Преодоление сопротивления в когнитивной терапии Лихи Роберт
Пациентка: Я никогда не думала, что он будет считаться с моими потребностями, поэтому не люблю говорить с ним об этом.
Терапевт: Ваши слова звучат так, словно вы предполагаете, что ни одна из ваших потребностей не будет удовлетворена, поэтому вы их не обсуждаете и поэтому они не удовлетворяются. Были ли в вашей жизни другие люди, с которыми все происходило точно так же?
Пациентка: С моей матерью. Ее больше интересовали собственные потребности. Когда я заговаривала о своих чувствах, она называла меня эгоисткой.
Приведенная выше беседа иллюстрирует то, как когнитивный терапевт может напрямую изучить проблемы переноса у пациента. Составление повестки дня является ассертивным действием. Оно выявляет у пациентки схемы валидации и эмоциональной депривации. Пациентка считает, что обсуждение ее потребностей на терапии закончится расстройством, точно так же она может осознать общность этой проблемы на примере мужа и матери (а также на примере своего работодателя и друзей). Ее уход от собственных потребностей побудил ее и терапевта провести несколько экспериментов по выработке ассертивности по отношению к мужу, работодателю и матери. Кроме того, она стала более ассертивной с терапевтом, настаивая на включении ее потребностей в повестку дня последующих сессий.
Третий паттерн отклонения пациента от собственной повестки дня подразумевает «отказ от помощи». Так, пациент составляет повестку дня, а затем сердится на терапевта за ее выполнение. Одна пациентка, постоянно неохотно занимавшаяся повесткой дня, наконец-то с ней согласилась – в данном случае речь шла о поисках работы. Когда терапевт начал это с ней обсуждать, она расстроилась еще сильнее.
Терапевт: Какие вакансии вас бы устроили?
Пациентка: Не знаю.
Терапевт: Чем вы занимались раньше?
Пациентка: Я работала администатором в офисе, а еще занималась телемаркетингом. Не знаю, что и делать. А у вас есть какие-то идеи?
Терапевт: А что вы думаете о том, чтобы продолжить заниматься привычной работой?
Пациентка: Я не хочу ничего делать. Мне все равно. Это того не стоит. Знаете, мои родители всегда на меня давят.
Терапевт: Вы сказали, что не хотите ничего делать. Каковы последствия такого убеждения?
Пациентка: Ничего не улучшится. И даже если улучшится, это все равно ничего не значит. Кстати, а почему мы об этом говорим?
Терапевт: Я думал, вы включили работу в повестку дня.
Пациентка: Это вы хотите о ней поговорить.
Такое общение привело к обсуждению тенденции пациентки просить помощи – у терапевта, у родителей, – а затем критиковать помогавших ей людей. После указания на это она еще больше раскритиковала терапевта.
Терапевт: Мне кажется, что вы сначала просите о помощи, а затем сердитесь, когда вам пытаются помочь. Что вас смущает в получении помощи?
Пациентка: Это означает, что я должна буду принять любую помощь. А она никогда не будет такой, как мне надо. Вы так говорите, чтобы решить вопрос.
Такое общение привело к обсуждению перфекционизма пациентки практически во всех сферах жизни и ее убеждения в обязанности быть идеальной, что противоречило ее убежденности в своей неспособности достигать целей. А значит, любая необходимость следовать повестке дня, в том числе собственной, приводила к увеличению тревоги и гнева, поскольку запускала ощущение депривации и инвалидации, а также осознание того, что у нее не будет «особого» положения, в котором, по ее мнению, она нуждается (и заслуживает). Таким образом, ее цель состояла в устранении любых повесток дня, включая собственную.
Совместная работа
Когнитивная терапия основана на идее объединения пациента и терапевта для изучения и модификации мыслей, поведения и чувств пациента. Бек (см.: Beck et al., 1979[18]; Padesky, 1996) подчеркивал важность взаимораскрытия в сократовском диалоге, в котором терапевт проводит пациента через ряд вопросов и ответов для выявления автоматических мыслей и допущений, а также изучения относящихся к ним логики и доказательств. От пациента ожидается честное обсуждение своих чувств и мыслей, работа с терапевтом для проверки их обоснованности.
Некоторые пациенты при обсуждении перепрыгивают с вопроса на вопрос, часто внезапно отклоняясь от темы. Бывают моменты, когда трудно понять суть рассказа пациента. Одна из моих пациенток начинала сессию с повестки дня, но затем принималась скакать туда-сюда по несвязанным темам, погружаясь в не относящиеся к делу детали и замечания по поводу разных, незнакомых мне людей из ее жизни. Я прокомментировал тот факт, что ее рассказы отклонялись от темы, из-за чего мне было трудно следить за ее мыслями, и поинтересовался о возможной причине.
Это привело к обсуждению того, что отец-алкоголик и нарциссическая мать пациентки, похоже, никогда не прислушивались к ее детским потребностям. А значит, ей было неизвестно, о чем стоит говорить, а о чем – нет, поскольку ее родителей, казалось, никогда ничего не интересовало. Единственное, о чем ей позволяли говорить в семье, – это рассказывать интересные истории. Этим же она продолжала заниматься на терапии (и в жизни). В дальнейшем ощущение того, что ее не слышат, усилилось холодностью мужа и его постоянной критикой в ее адрес. Мне удалось, не критикуя, высказать ей свое мнение: «Поскольку для меня важны ваши потребности и чувства, я хотел бы иметь возможность следить за теми важными моментами, которые вы пытаетесь до меня донести. Возможно, ввиду того, что вы намного лучше знакомы с деталями и вовлеченными в ситуацию людьми, вы можете забыть, что я не знаю столько же, сколько вы. Я намного лучше пойму вас, если вы сможете ограничить ваш рассказ сутью, чтобы я не потерял мысль. Так вы сможете почувствовать себя услышанной и понятой».
Такая валидация чувств и потребностей пациентки очень отличалась от пережитых ею отсутствия внимания или критики со стороны родителей и мужа. Впоследствии большая часть терапии была сосредоточена на выявлении ее потребностей, прав и обучении ассертивности без потребности в одобрении окружающих. На самом деле ее «пассивное» поведение не было никаким «сопротивлением», скорее оно отражало ее потребность в научении новым способам выражения своих основных потребностей. Как ни странно, ей, как и многим людям, которым трудно сформулировать собственные потребности, прекрасно удавалось удовлетворять потребности других.
Еще одним аспектом совместной работы является то, что и пациенту, и терапевту следует иметь возможность выражать друг другу свое мнение и давать рекомендации по изменению. Терапевт может поощрять такого рода общение во время сессий, запрашивая в конце них обратную связь напрямую либо с помощью специальных бланков самоотчетов (см.: Beck et al., 1979[19]; Burns, 1989[20]). Терапевтическое обоснование получения обратной связи от пациента заключается в том, что мнение пациента может помочь терапевту лучше адаптировать терапию к его специфическим потребностям. При выслушивании мнения пациента терапевту следует проявлять эмпатию и готовность помочь, а также побуждать пациента предлагать возможные стратегии решения проблем. Например, одна пациентка жаловалась на то, что слишком большую часть терапии занимало выявление и изменение ее мыслей и поведения, не оставлявшее ей достаточно времени для выражения своих эмоций. Терапевт спросил ее: «Как можно оптимально структурировать наши сессии, чтобы успеть сделать и то и другое?» Пациентка посоветовала разделить их на три части, посвятив каждую эмоциям, мыслям и новому поведению соответственно. Сопротивление изменениям можно уменьшить при налаженной непосредственной обратной связи и последующем использовании стратегии решения проблем.
Выполнение домашнего задания
Как я говорил в предыдущей главе, выполнение заданий по самопомощи можно улучшить, разбивая задания на простейшие единицы поведения. Терапевт может также смоделировать подходящее задание по самопомощи во время сессии, показав пациенту, как заполнять соответствующие бланки, или предложив ему заполнять их во время сессии под своим руководством. Задание на отработку определенного поведения (например, ежедневное записывание по одной мысли и ее оспаривание) может повысить выполняемость домашнего задания. Кроме того, его выполнение можно стимулировать путем получения подкреплений за сделанную работу.
Некоторые пациенты-перфекционисты могут рассматривать самопомощь как «тест», который они провалят, разочаровав тем самым терапевта. Такие проблемы можно решить, называя домашнее задание практикой и обучением, а не оценкой труда. Скажем, невыполнение домашнего задания является практикой в ничегонеделании – таким образом пациент может узнать, что произойдет, если он ничего не сделает (не выполняющим домашние задания пациентам я задавал на дом «ничего не делать», чтобы потом, в определенные дни недели, вместе выяснить, как они ощущали свою пассивность).
Когнитивный терапевт может использовать многие традиционные техники самопомощи для оценки автоматических мыслей, способствующих невыполнению домашних заданий. Не выполняющему задания пациенту можно предложить следующее.
Терапевт: Так. На прошлой неделе вы не сделали ни одного домашнего задания. Давайте поговорим об этом. В верхней части страницы напишите «Невыполненное домашнее задание». Давайте проанализируем издержки и выгоды такого решения. Каковы издержки и выгоды невыполнения домашнего задания?
Пациент: Издержки в том, что я не могу изменить свои негативные мысли и, вероятно, мне не станет лучше. Выгоды? Я не трачу свое время на то, что может не получиться. Я могу заняться другими вещами (подводит итог, что издержки перевешивают выгоды со счетом восемьдесят против двадцати процентов).
Терапевт: Хорошо. Попробуйте закончить предложение: «Думая о том, чтобы записать свои мысли и оспорить их, я медлю, потому что думаю…»
Пациент: Что это бесполезно. Это не поможет.
Терапевт: Хорошо. Конечно же, никто не хочет тратить время на бесполезные вещи. Но давайте посмотрим на эти мысли. На сколько процентов от нуля до ста, по вашему мнению, не поможет выполнение домашнего задания?
Пациент: Если я его не сделаю? На сто процентов!
Терапевт: Хорошо. Итак, вы считаете, что, если запишете свои мысли и попытаетесь их оспорить, в ваших чувствах не произойдет никаких изменений?
Пациент: Я знаю, это звучит глупо. Но дома я чувствую именно это.
Терапевт: Давайте посмотрим на доказательства. Чувствовали ли вы себя лучше когда-нибудь в прошлом, во время моих сессий или дома, записывая и оспаривая свои мысли?
Пациент: На самом деле, как правило, я чувствую себя немного лучше (переоценив затем свое утверждение о том, что самопомощь не помогает, на десять процентов).
Определенные автоматические мысли можно рассматривать как основу сопротивления выполнению домашних заданий. К ним относятся предсказания будущего («Это не поможет»), размышления по принципу «все или ничего» («Мне нисколечко не лучше»), обесценивание позитива («Это не такое большое изменение, как мне нужно»), навешивание ярлыков («Таким занимаются только неудачники»), эмоциональное обоснование («Мне просто не хочется этого делать») или сверхобобщение («Мне не стало лучше, когда я оспорил одну свою мысль, так что этого не произойдет и с другими мыслями»). Терапевт может оспаривать и проверять эти мысли, изучая издержки и выгоды каждого убеждения, рассматривая доказательства за и против, проводя «эксперименты» во время и вне сессий и спрашивая пациента, какой совет он дал бы другу. Примеры невыполнения домашнего задания и рациональных ответов на эти негативные мысли приведены в табл. 3.1.
Мы также можем оценить невыполнение заданий либо с точки зрения сопротивления схемы, либо с позиции расстройства личности пациента. В качестве примера рассмотрим следующее домашнее задание: «Запишите свои негативные мысли в левом столбце, а рациональные ответы – в правом». Каковы могут быть причины его невыполнения?
Таблица 3.1. Рациональные ответы на причины не делать домашнее задание
1. Особенный человек. Нарциссический пациент верит, что он уникальный и выдающийся, так что домашнее задание должно «соответствовать» его незаурядному эго. Зачастую в случае нарциссических, когнитивных и поведенческих интервенций – или при чтении популярных книг по когнитивной терапии – может показаться, что «это задание тривиально» и «мои проблемы гораздо сложнее и требуют более узкого и продвинутого подхода». Терапевт может посоветовать пациенту найти особый способ анализа своих мыслей, научившись подбирать рациональные ответы к своим особым мыслям и проблемам.
2. Эмоциональная регуляция. Пациенты, чья схема отражает проблемы эмоциональной регуляции, могут считать домашнее задание не соответствующим их эмоциональным потребностям, являющимся для них первостепенными. Таким образом, рациональный или ориентированный на решение проблем подход может не годиться для решения проблем сильных эмоций. Терапевт может сказать, что эмоции пациента настолько важны, что их легче всего понять, если пациент обуздает их и выразит наиболее эффективным образом. Это станет одной из целей домашних заданий.
3. Покинутость. Озабоченному проблемами покинутости и зависимости пациенту домашнее задание может показаться неподходящим, поскольку проблема рассматривается как полное отсутствие какого-то человека в жизни пациента или опасность его потери: «Каким образом запись моих мыслей поможет мне найти партнера?» Или же пациент может сказать: «Каким образом оспаривание моих убеждений удержит ее в наших отношениях?» Терапевт может указать на то, что больший контроль над настроением и поведением поможет пациенту построить лучшие отношения и успешнее жить в период их отсутствия.
4. Жесткие стандарты. Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством может стесняться выполнять задания по самопомощи, так как считает, что их стоит выполнять либо идеально, либо никак. Такие пациенты иногда звонят между сессиями, чтобы «уточнить», как следует выполнять домашнее задание. Кроме того, не приносящее идеального решения домашнее задание они считают бесполезным. Терапевт может указать им на то, что совершенство – цель пациента, но научение и практика – процесс. Пациента можно вдохновить научиться на своем несовершенном домашнем задании тому, что для прогресса не обязательно делать все идеально, что поможет ему модифицировать потребность быть совершенным во всем.
Непрерывность сеансов
Общим для сопротивления в терапии является отсутствие непрерывности лечения пациента. Конечно, существуют мешающие лечению практические моменты, например планирование и финансовые затраты, но многие пациенты демонстрируют двойственное отношение к лечению, просто опаздывая или не приходя на прием. В некоторых случаях пациент может попытаться продемонстрировать свою независимость или на самом деле желание наказать терапевта агрессивным отказом от присутствия на лечении. Особенно ярко это проявляется у пациентов, согласившихся с правилом оплаты прогулянных сессий, но все равно отказывающихся платить за пропуски.
С самого начала работы с пациентом терапевту следует озвучить свое ожидание непрерывности лечения, указав на необходимость еженедельных (в некоторых случаях дважды в неделю) встреч с пациентом. Если пациент выказывает нежелание проходить непрерывный курс лечения, терапевту следует выяснить причины этого, например: стоимость сессии, неудобство или амбивалентность. В некоторых случаях проблемы стоимости можно рассмотреть с помощью подхода, ориентированного на решение проблем. Например, пациент может ожидать, что обязательство непрерывности сессий означает обещание приходить на еженедельные сессии в течение многих лет, тогда как курс предусматривает всего десять сессий. Или же пациент может упустить из виду такие ресурсы, как страховка или личные сбережения, которые могут облегчить финансовое бремя терапии. Во многих случаях пациенту может потребоваться направление к более дешевому терапевту. Многие стыдятся раскрывать свои истинные финансовые возможности, опасаясь, что в таком случае будут меньше волновать терапевта. Многие считают, что менее дорогой терапевт хуже лечит. Такие вопросы можно решить сразу же: «Какие чувства возникают у вас при разговоре о финансовых возможностях?» или «Какие чувства возникают у вас по поводу посещения менее дорогого терапевта?»
Однако в тех случаях, когда непостоянное посещение пациентом сессий не связано с этими вопросами, проблему следует сразу же изучить: «Я заметил, что вы отменили несколько сессий. Мысль о еженедельной сессии вызывает у вас какие-то сложности?» Пациент может указать на практические проблемы – деньги, расписание или требования на работе и в семье, – и тогда терапевт вместе с пациентом могут изучить возможные решения этих вопросов. В отсутствие практических проблем терапевт может напрямую спросить: «Не возникают ли у вас из-за лечения смешанные чувства?» На это могут последовать различные ответы: «Я думаю, ваша терапия не работает», «Я думаю, что говорить о своих проблемах эгоистично», «Я не хотел бы слишком от вас зависеть», «Мой муж считает, что мне не следует к вам ходить». Одна пациентка, боявшаяся своей растущей зависимости от терапевта, одновременно страшилась его отказа от нее. Ее стратегия состояла в опозданиях (чтобы он «дожидался меня»), а в некоторых случаях пропусках целых сессий. Она сказала, что хочет, чтобы терапевт ощущал такую же потребность в ней, как и она в нем.
Оскорбительное или обольстительное поведение по отношению к терапевту
Оскорбительное поведение по отношению к терапевту
Некоторые пациенты отыгрывают свою патологию путем оскорбления терапевта. Оскорбление включает в себя физическое или сексуальное запугивание терапевта, угрозы судебными процессами, оскорбительные фразы, запугивание криками или воплями на сессиях, постоянные телефонные звонки с требованиями и угрозы неоплаты. Терапевту следует попытаться пресечь любое враждебное или унижающее его поведение при первом же его проявлении. Терапевты, боящиеся обидеть или потерять пациентов, могут быть нерешительными в установлении правил их поведения. А самоотверженные, даже с мазохистскими наклонностями терапевты считают, что собственные потребности и права не так важны, как требования пациента. Другой крайностью являются терапевты, отвечающие репрессиями или наказаниями на враждебность пациента. Эти терапевты, зачастую сами имеющие нарциссические проблемы, реагируют сарказмом, унижением и даже запугиванием.
Терапевты не привязаны к позорному столбу. Мы предназначаемся не для оскорблений. Позволяя пациентам вести себя по отношению к нам оскорбительно, мы принижаем себя и усиливаем патологическое, деструктивное поведение пациента.
Линехан[21] (1993) дала замечательные рекомендации по установлению границ отыгрывания пациентов, включая ограничения на телефонные звонки, угрозы самоубийства и отсутствие непрерывности посещаемости. В дополнение к ее превосходным рекомендациям я хотел бы добавить следующее. Во-первых, терапевты – люди, имеющие право работать в не оскорбляющих их условиях. Мы имеем право не подвергаться сексуальным, физическим и психологическим домогательствам. Во-вторых, пациенты имеют право на профессиональное лечение при условии выполнения ими определенных обязательств. Они включают в себя оплату услуг, запрет на злоупотребление телефонными звонками терапевту и употребление по отношению к нему (или обслуживающему персоналу) ненормативной лексики, а также запрет на домогательства в отношении терапевта на его рабочем месте. Например, пациентам, позволяющим себе унизительные, оскорбительные комментарии об этнической принадлежности, семье или религиозных убеждениях терапевта, следует сообщить об их неприемлемости. Можно изучить мотивацию для таких уничижительных комментариев, но такое поведение нельзя терпеть. Пациентам, обзывающим терапевта «сукой» или «шлюхой», следует сказать, что дальнейшее использование такой лексики приведет к прекращению сессии или всего лечения. Пациентов, начинающих физически запугивать терапевта, следует предупредить: «Думаю, что не смогу работать с людьми, выражающими свой гнев подобным образом. Я не в состоянии продолжать заниматься с вами, если вы не начнете выражать свой гнев более адекватным и контролируемым образом».
Пациент начал злоупотреблять звонками терапевту, часто оставляя сообщения на его автоответчике. Изначально терапевт говорил пациенту, что, хотя понимает важность его чувств, автоответчик следует использовать только при очень серьезных состояниях и неотложных вопросах. Пациент продолжал испытывать терпение терапевта, приходя на час раньше сессии, а затем задерживаясь в приемной еще на час. В связи с нарастанием интенсивности и регулярности такого поведения, а также отсутствием реакции пациента на установленные ограничения терапевт решил выдать ему список правил пациента: «Не допускаются телефонные звонки в перерыве между сессиями без крайней необходимости. Запрещается задерживаться в приемной дольше пятнадцати минут после сессии. Не допускаются обидные или оскорбительные выражения в адрес терапевта. Несоблюдение данных правил может привести к досрочному прекращению лечения».
Предъявление пациенту таких правил является деликатной, нелегкой задачей. Первый вопрос, на который следует ответить терапевту: «Не отыгрываю ли я свой гнев? Не пытаюсь ли я наказать пациента?» В приведенном выше примере терапевт признался себе в своем гневе, но понял, что подобные рекомендации необходимы, чтобы пациент был проинформирован о модели общепринятого поведения на приеме. Они помогут и пациенту, и терапевту. Ассертивность или установление правил терапевтом должны соответствовать поведению пациента. Многие пациенты начинают злиться, ставя под сомнение квалификацию, отзывчивость и методику терапевта. Однако оскорбительное и деструктивное поведение пациента требует соответствующей настойчивой реакции терапевта, включающей подробное описание запрещенного и принятого поведения, признание расстроенного состояния пациента и важности его чувств для терапии, а также прямое заявление о наличии собственных прав. Мне удобно говорить пациентам что-то вроде этого: «Я понимаю, что у вас есть потребность и право говорить о своих чувствах, но хочу сказать вам, что и у меня есть право на то, чтобы ко мне относились с уважением». Иногда пациенты заявляют: «Вы мой терапевт! Я плачу вам, чтобы вы это выслушивали!» Мой ответ таков: «Вы платите мне за мои профессиональные услуги, а не за свои оскорбления. Чтобы лечение было успешным, есть кое-что, что я хочу от вас. Я постараюсь дать вам наилучшее лечение, но вам стоит подумать о том, как сделать так, чтобы я захотел провести с вами такое лечение». Я часто спрашиваю пациентов: «Если бы вы были мной и у вас был пациент, который бы говорил или делал такие вещи, как бы вы поступили?» Следующий вопрос, который следует задать пациенту: «Кажется, у нас дилемма. Вы обращаетесь ко мне за помощью, а я хочу вам помочь. Но как такое ваше поведение поможет вам получить желаемое? Каким образом я захочу помочь вам, если вы меня оскорбляете? Соотносится ли такое поведение с вашими долгосрочными интересами?»
После озвучивания правил я предлагаю пациенту изучить свои негативные и позитивные чувства по поводу услышанного. Негативная реакция включает в себя следующие высказывания: «Вы жесткий. Вам все равно. Вас волнует только собственная персона. Вы как мой отец. Как я могу откровенно говорить о своих чувствах, если мне приходится думать о ваших?» Положительная реакция включает в себя следующее: «Знаю, что я потерял контроль. Я постараюсь себя контролировать». Один пациент с облегчением узнал, что терапевт хотел поговорить о его оскорбительном поведении, а не нападать на него и отказывать ему в лечении. В результате он расплакался на сессии, сказав, что всегда ожидал отвержения близкими людьми за свое дурное поведение. Использованный терапевтом сотруднический, но ассертивный подход помог пациенту сохранить терапевтические отношения.
Соблазняющее поведение по отношению к терапевту
Терапевты – люди, а отношения между пациентом и терапевтом – мощный эмоциональный опыт. У некоторых пациентов может возникнуть эротический перенос на терапевта. Возникшее влечение пациента к терапевту может быть естественным следствием привязанности двух людей друг к другу в сильных эмоциональных отношениях. Однако в большинстве случаев влечение является следствием возросшей зависимости пациента. Возможная активация схем пациента может привести к идеализации терапевта. Например, схема «обо мне позаботятся другие» может привести пациента к идеализации терапевта как человека, который спасет его от проблем. Избирательные знания пациента о терапевте и идеализированное отношение к нему не должны побуждать терапевта льстить своему эго, считая себя неотразимым. Обычно влечение больше говорит о пациенте, чем о терапевте.
В некоторых случаях эротический перенос может отражать попытку пациента соблазнить терапевта, чтобы свергнуть его с пьедестала. В этих случаях пациент может воспринимать терапевта как контролирующую, могущественную фигуру, которую он одновременно боится и желает. Фантазия может состоять в завладении терапевтом в виде любовника, чтобы его сила, таким образом, перешла к пациенту. Например, одна пациентка принимала сексуально соблазнительные позы перед своим терапевтом при обсуждении с ним того, как она становилась жертвой мужчин. Во время таких бесед она рассказывала, как ей нравилось быть стриптизершей, потому что это заставляло ее чувствовать себя сильной и высокомерной по отношению к мужчинам, «хотевшим, но не имевшим возможности получить меня». Как-то она в своей сексуально провокационной одежде наклонилась к терапевту и сказала: «Интересно, почему мужчины разрешают женщинам заниматься с ними оральным сексом? Это делает их такими уязвимыми». Такое провокационное, соблазнительное поведение привело терапевта к следующей интерпретации переноса: «Интересно, почему вы чувствуете потребность контролировать мужчин и заставлять их хотеть вас?»
Это привело к обсуждению ее переживаний из-за своей непривлекательности и лишнего веса в подростковом возрасте, когда она не нравилась ни одному парню. Она вспомнила ощущение постоянной необходимости компенсировать эти чувства, став соблазнительной. Пациентка призналась, что вышла замуж за мужчину, который, по ее мнению, нуждался в ней больше, чем она в нем. Она заявила, что поступила так, потому что всегда боялась, что ее бросят, так как она недостойна любви. Таким образом, потенциально соблазняющее поведение на сессии превратилось в продуктивное обсуждение ее сексуальных схем.
Некоторые пациенты нарушают границы надлежащего поведения, отпуская в адрес терапевта непристойные и недвусмысленные комментарии и даже напрямую домогаясь его. Изначально интерпретации переноса могут быть полезны, как в описанном выше примере. Однако в некоторых случаях поведение пациента продолжает быть провокационным и неприемлемым. В таких случаях необходимы ограничения. Пациенту-мужчине, продолжавшему сексуально домогаться терапевта-женщины рассказами о фантазиях с ее участием, которые возникали у него во время мастурбации, было сказано, что подобные рассказы на терапии неуместны. Когда пациент сказал, что мастурбировал с мыслями о ней в туалете в ее офисе, она заявила, что не сможет больше принимать его при продолжении такого поведения и признаний в таких мыслях и чувствах (кроме того, поскольку она работала в медицинском центре, то могла быть уверена в своей безопасности, ведь когда этот пациент приходил на сессии, в офисе всегда присутствовали другие сотрудники). Такое заявление было полезно для перехода терапии в более продуктивное русло и менее враждебное и неуместное поведение.
Иногда эротический перенос пациента нельзя убрать. Некоторым пациентам терапевт может настолько сильно напоминать знакомого – или любимого, – что они не могут контролировать свое поведение. В таких случаях следует обсудить эти вопросы напрямую: «Считаете ли вы, что эти чувства слишком сильны для продолжения нашей работы?» Пациент может утверждать, что сможет продолжать работу, но настоящей проверкой станет степень, до которой он воздержится от неподобающего поведения. Терапевт может заметить, что, хотя пациент и хочет измениться, у него это не получается. В таких случаях лучше передать пациента другому терапевту.
Расщепление переноса
Во время терапии пациенты часто обращаются за помощью более чем к одному специалисту. Зачастую они посещают практикующего психотерапевта и врача, который назначает им медикаментозное лечение[22]. В некоторых случаях второй терапевт может предоставлять другой вид лечения. Например, когнитивный терапевт может лечить пациента, посещающего психодинамического терапевта. В других случаях второй терапевт проводит терапию для пары или семьи. Недавно выписанный из больницы пациент может проходить групповую терапию в дневном стационаре. Рекомендуется поддерживать связь между терапевтами и пытаться скоординировать лечение. Однако при всех усилиях и лучших намерениях пациент может либо создать конфликт между терапевтами, либо оказаться в его эпицентре.
Распространенным источником расщепления переноса является случай, когда у пациента есть врач и психотерапевт. Пациент может решить, что существует два противоречивых взгляда на его «болезнь»: биологический и когнитивно-поведенческий. Я пытаюсь избежать этой путаницы, указывая пациенту на то, что, например, депрессия обычно является результатом ряда обстоятельств: биологических факторов, детского опыта, имеющихся отношений, стресса, вознаграждений и нашего мировоззрения. Вместо того чтобы рассматривать депрессию как полностью биологическую или полностью когнитивную, можно думать о ней как о взаимодействии обоих этих факторов. Пример
с гипертонией (повышенным давлением) помогает проиллюстрировать такое взаимодействие: «Если бы у вас была гипертония, то для контроля за ней вы могли бы сделать несколько вещей. Вы могли бы принимать лекарства, а также провести ряд изменений в своем образе жизни. Например, отказаться от алкоголя и курения, заняться спортом и похудеть или научиться расслабляться для снижения стресса. Каждая из этих вещей может оказаться полезной. И безусловно, вы можете использовать их все».
Однако в некоторых случаях пациент чувствует себя зажатым в тисках между придерживающимся биологического подхода врачом и работой на когнитивно-поведенческой терапии. Терапевту следует связаться с назначающим лекарства врачом и выяснить, что тот на самом деле говорит пациенту. Возможно, пациент неправильно доносит его позицию. В любом случае полезно сообщить врачу о словах пациента по поводу ненужности терапии. Одни врачи могут отказаться от своего однобокого взгляда, а другие – нет. Если врач считает терапию бесполезной, психотерапевту следует быть ассертивным. Ему нужно указать на то, что мнение врача создает проблемы для пациента и подрывает работу психотерапевта (некоторые не являющиеся врачами психотерапевты кажутся запуганными выписывающими рецепты врачами. Я считаю, что первостепенной целью является благополучие пациента, и если врач не придерживается того же мнения и требований профессиональной этики, это скорее проблема его, а не пациента).
Если психотерапевт обнаруживает, что врач не может удержаться от провокационных заявлений, ему следует обсудить на сессии чувства попавшего в эпицентр конфликта пациента. Из-за несогласия специалистов пациент может испытывать чувство вины или испуг. Автоматические мысли и допущения можно оспорить, сосредоточив внимание пациента на праве выбора лечения.
В некоторых случаях пациент может быть направлен на лечение терапевтом другого направления, например психодинамическим терапевтом. Когнитивному терапевту следует обсудить с другим терапевтом преимущества и недостатки наличия двух терапевтов. Исходя из моего опыта, это почти всегда недостаток. По возможности пациенту следует предоставить право прекращения другой терапии на время когнитивной терапии. Зависимые, избегающие, пассивно-агрессивные, пограничные и нарциссические пациенты особенно страдают от двойной терапии. Зависимый или избегающий пациент боится лишиться любого источника поддержки и потому чувствует себя неспособным выбрать нужный подход. Пассивно-агрессивный пациент может использовать одного терапевта в качестве средства противостояния «давлению» другого терапевта. Пограничные пациенты печально известны расщеплением переноса – иногда они превращают одного терапевта в «хорошего полицейского», а другого – в «плохого». Пациент может сказать: «Мой второй терапевт говорит, что ваша терапия несерьезна и не поможет» или «Другого терапевта действительно волнуют мои чувства». Нарциссический пациент может окружать себя «подхалимствующими» терапевтами, которые служат ему скорее публикой, а не источником изменений. Несколько лет назад ко мне на когнитивную терапию направили одну пациентку. Она уже посещала врача для назначения лекарств, проходила традиционное аналитическое лечение у психоаналитика и «регулярную терапию» у психодинамического терапевта. И теперь она хотела видеться со мной дважды в неделю на когнитивной терапии. На первой же сессии пациентка объявила, что не собирается выполнять никаких домашних заданий и что если ей и станет лучше, то только во время сессии. Терапия стала ее жизнью. Муж почти не обращал на нее внимания, а два ее терапевта, похоже, предоставили ей особые привилегии: продленные сессии, частые телефонные звонки и рассказы о подробностях своей частной жизни. Пациентка бросила когнитивную терапию со мной через две недели, очевидно осознав, что она не обеспечит ей суррогатную жизнь.
Такое расщепление переноса должно обсуждаться терапевтами. К сожалению, многие терапевты финансово зависят от пациентов и не стремятся поощрять их искать помощь в другом месте. Некоторые считают, что их подход лучше всех. Пациент оказывается в эпицентре страхов контрпереноса другого терапевта. Если конфликт между терапевтами нельзя уладить, когнитивный терапевт может изучить мнение пациента по поводу конфликта. Например, можно задать пациенту следующие вопросы.
«Каковы ваши мысли и чувства по этому поводу?»
«Каковы цели вашего лечения?»
«Какой итог вы бы предпочли? Чего бы вы хотели от меня и от доктора Джонса?»
«Каковы издержки и выгоды того, что вы скажете мне и доктору Джонсу, чего вы хотите?»
«Каковы издержки и выгоды решения отказаться на время от одной из терапий?»
У пациентов может возникать множество мыслей и чувств по поводу ощущения нахождения в эпицентре конфликта. Некоторые испытывают вину и смущение – например, они опасаются, что если они откажутся от одного врача, то его может не оказаться снова рядом, если с другим терапевтом ничего не получится. Другие пациенты боятся репрессий – критики и унижений со стороны терапевта. Третьим нравится находиться посередине: они чувствуют себя важными, нужными врачу и терапевту и контролирующими. Им может понравиться наблюдать, как два доктора «сражаются» за них. Это также может позволить им наказать одного из них, не неся за это прямой ответственности: «А другой врач говорит, что ваша когнитивная терапия – пустая трата времени».
Вину и смущение из-за расщепления переноса можно изучить, выяснив цель пациента: поддержать терапевта или улучшить свое состояние. Полезной интервенцией является техника двойных стандартов, поскольку пациенты зачастую гораздо охотнее поощряют ассертивность в других, чем практикуются в ней сами. Можно узнать о невыраженном или завуалированном гневе: «Во время терапии пациенты часто обнаруживают недовольство и разочарование в своем терапевте. Если вы испытываете такие чувства по отношению ко мне или другому доктору – это естественно. Не могли бы вы рассказать мне об этих мыслях и чувствах? Как вы относитесь к тому, чтобы рассказать нам о вашем гневе? Какого рода автоматические мысли вас посещают?» Некоторые пациенты считают невозможным напрямую выражать свой гнев одному врачу, если, конечно, не устроили так, чтобы «наготове» был другой.
Преждевременное прекращение терапии
Как правило, прекращение терапии кажется преждевременным терапевту, но не пациенту. Некоторые терапевты, боясь признать свое отвержение пациентом, могут давать этому нарциссическую интерпретацию: «Она прекратила лечение, потому что я вылечил ее от приступов паники за одну сессию!» Конечно, основной вопрос звучит так: «Что представляет собой преждевременное прекращение терапии?»
Тут нет определенных правил. Преждевременность прекращения может определяться рядом факторов, не все из которых обоснованны.
1. Пациент решил, что ему больше не требуется лечение.
2. Проявление симптомов у пациента снизилось.
3. Пациент больше не делает успехов.
4. Пациент правильно определил и оспорил свои когнитивные искажения и допущения.
5. Пациент в состоянии самостоятельно применять техники когнитивной терапии.
К сожалению, в реальном мире прекращение терапии может иметь больше общего с политикой здравоохранения, чем с терапевтическими целями.
Каждый из этих факторов имеет отношение к прекращению терапии. Пациенты могут думать о лечении по-разному, причем каждая из мыслей обоснованна.
Лечение – это кризисная интервенция.
Лечение – это уменьшение проявления симптомов.
Благодаря лечению приобретаются понимание и навыки самопомощи.
Лечение – это личностный рост.
Когда пациенты задумываются о прекращении терапии, следует поддержать их: «Прекрасно, что вы можете сказать мне о своем желании изменений. Давайте рассмотрим, с какими целями вы пришли сюда и насколько вы продвинулись в их достижении». Пациента можно вернуть к списку проблем, составленному на первых сессиях, или к проблемам, возникавшим в ходе лечения. Например, терапевт может сказать: «Давайте посмотрим на проблемы, над которыми вы хотели поработать в процессе лечения. Вы называли депрессию, тревогу, самокритику, прокрастинацию и отношения на работе. Давайте рассмотрим, какого прогресса вы добились в каждой из этих областей».
В некоторых случаях пациенту требовалась только кризисная интервенция. Это оправданная цель, но терапевт может спросить: «Есть ли какие-то факторы, объясняющие этот кризис, который может повториться?»
Желание преждевременного прекращения лечения может быть связано с целым рядом проблем схем: со страхом стать зависимым, убеждением в эгоистичности своего лечения и его незаслуженности, страхом выдать беспокоящую тему, страхом быть контролируемым и униженным, а также страхом быть брошенным и отвергнутым терапевтом. Например, одна пациентка думала о прекращении терапии, хотя понимала, что остается ряд важных вопросов, над которыми можно еще поработать. При рассмотрении издержек и выгод продолжения лечения она сказала, что боится стать слишком зависимой от терапевта и разочароваться, если он потеряет к ней интерес или не удовлетворит ее потребности. Это привело к дискуссии о том, что мать редко заботили ее потребности и это вылилось в убежденность о неважности собственных потребностей и эгоистичности своей терапии. Пациентка смогла переосмыслить продолжение лечения как упражнение в ассертивности, то есть в удовлетворении своих потребностей.
Другая пришедшая на лечение из-за панического расстройства пациентка сообщила о своем желании прекратить лечение, хотя все еще очень тревожилась и была несчастна в браке без сексуальных отношений с мужем. Рассматривая издержки и выгоды продолжения лечения, она упомянула о своей боязни стать слишком «эмоциональной» в отношениях с терапевтом. Когда мы изучали доказательства за и против этого убеждения, она рассказала, что много лет назад состояла в сексуальной связи с терапевтом и теперь боялась иметь чувства сексуального характера по отношению к любым авторитетным для нее врачам (что было особенно проблематично, так как она работала в больнице). Обсуждение страха возбуждения – и страха невозможности себя контролировать – закончилось разговором о ее способности бросать вызов чувству вины при мысли о прошлой связи с терапевтом. Это привело к тому, что она смогла начать совместные сессии со своим мужем, а также к улучшению их супружеских отношений.
И наконец, нарциссический пациент начал терапию, одновременно бросая вызов и идеализируя терапевта. По мере продолжения терапии он обсуждал чувства гнева и эмоциональной депривации к матери, с которой все еще жил. Однажды он начал сессию в оборонительной и сердитой манере, заставив терапевта задаться вопросом, не сделал ли он чего-то, что могло обидеть пациента. Пациент кричал: «Я брошу вас раньше, чем вы меня!» Когда терапевт сказал, что у него нет планов отказаться от пациента, и поинтересовался, что заставило его так подумать, пациент ответил: «Я стал от вас слишком зависим». На следующей сессии пациент сначала молчал, а когда терапевт спросил, о чем он думает, ответил: «Я сыт этим дерьмом по горло!» – и ушел. В действительности скрытый мотив пациента заключался в отвержении любого, от кого он начинал зависеть, поскольку пациент предполагал, что никто из его знакомых его терпеть не мог. К сожалению, он так и не вернулся на лечение, несмотря на все попытки терапевта с ним связаться.
Выводы
Я рассмотрел несколько аспектов процессуального сопротивления в когнитивно-поведенческой терапии. Сопротивление в терапии может принимать форму проблем, связанных с составлением повестки дня, совместной работой, выполнением домашних заданий, отсутствием непрерывности встреч, оскорбительным или соблазняющим поведением, расщеплением переноса с другими терапевтами и преждевременным прекращением терапии. Я предложил некоторые интервенции, которые могут оказаться полезны для решения каждой из этих проблем терапии.
Во второй части я расскажу о многомерной модели различных видов сопротивления. Конечно, любой из упомянутых мной здесь аспектов процессуального сопротивления имеет отношение к рассмотрению каждого из описанных в этой книге аспектов сопротивления. Однако, как я надеюсь, станет ясно, что клиницисту необходимо признать существование множества причин сопротивления изменениям. А значит, важно знать, какие процессы сопротивления запущены у пациента в данный момент времени.
Часть II
Аспекты сопротивления
Глава 4
Сопротивление валидации
Он же сказал ему: «Сын мой! Ты всегда со мною, и все мое твое, а о том надобно было радоваться и веселиться, что брат твой сей был мертв и ожил, пропадал и нашелся».
Лк. 15:31–32.
Испанский философ и писатель Мигель де Унамуно (1921) как-то заметил, что современную эпоху, по-видимому, характеризует убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью рациональности и технологии. И все же большая часть жизненных проблем не поддается решению, а многие ситуации, бесспорно, грустны и трагичны. Унамуно предлагает читателю следующую притчу: «Однажды на пути молодого человека встретился сидящий у дороги плачущий старик. Молодой человек спросил его: “Отчего ты плачешь, старик?” Старик ответил: “Мой сын умер. Я оплакиваю его смерть”. Молодой человек рационально возразил: “Но плач ничего не даст. Твой сын все равно мертв”. На что старик ответил: “Я плачу именно потому, что плач ничего не дает. Мы должны научиться плакать из-за ран, а не просто лечить их”».
Унамуно (1921) называет такое отношение «трагическим чувством жизни». Руководствуясь им, мы признаем, что, хотя и продолжаем искать решения, все равно сталкиваемся с потерями и дилеммами. В этом смысле мы являемся свидетелями страданий других. И придаем этому значение, делясь опытом дилемм. Литературный критик Джордж Штайнер в «Смерти трагедии» (1980) описывает такой момент безутешного горя. В пьесе Бертольда Брехта «Мамаша Кураж и ее дети»[23], постановку которой Штайнер увидел в Восточном Берлине, мамаша Кураж должна опознать тело мертвого сына. Она смотрит на него, мотая головой в «безмолвном отрицании». Тело уносят прочь, и Кураж отворачивается, широко раскрыв рот, словно крича, – но публика не слышит ни звука. Штайнер пишет: «Вырвавшийся наружу звук был настолько грубым и ужасным, что не поддается никакому описанию. Но на самом деле не было слышно ни звука. Ничего. Звук был абсолютной тишиной. Публика, поникнув головой, сидела в безмолвном молчании. Тяжесть потери была ошеломляющей – настолько огромной, что не существовало слов для ее выражения или описания».
Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты утверждают: ничто не ужасно, ничто по-настоящему не кошмарно, потому что все равно можно продолжать жить. Но и «ужасно» не означает, что нельзя продолжать жить. Так, слово «ужасный» подразумевает «внушающий благоговение»: ты остаешься один на один с переживанием, чувствуешь себя на мгновение меньше, ошеломленнее, потрясеннее, растроганнее. Смерть близких, собственная неибежная смерть и потеря значимых для нас отношений – это внушающие благоговение переживания. Следует различать «рациональное», «иррациональное» и «нерациональное»[24]. Переживание, внушающее нам благоговение, часто выходит за рамки рациональности и поэтому нерационально. Оно нелогично, оно проникновенно. Оно внушает ужас, страх и ошеломляет.
Именно этот аспект состояния человека, признание того, что «мы должны научиться плакать из-за ран, а не просто лечить их», является неотъемлемым компонентом действенной терапии и подлинных отношений. Переживая то, что кажется нам ужасным и кошмарным, мы часто находим утешение в сознании того, что другой человек понимает или по крайней мере пытается понять нашу боль.
Недостатки когнитивной терапии
Когнитивно-поведенческий подход в терапии часто подвергается критике как модель, недостаточно учитывающая эмоции пациента. Пациенты и терапевты психодинамической, клиент-центрирован-ной и экспириенциальной терапии утверждают, что когнитивный терапевт игнорирует потребность пациента в рассмотрении своих эмоций, а также в их понимании и валидации. Сопротивление валидации – это требование от терапевта понимания, эмпатии и заботы, при этом часто исключается решение проблем или рациональная перспектива.
Когнитивная модель основана на рациональном принципе, то есть на допущении, что люди мотивированы на изменение своих убеждений в соответствии с фактами и логикой. Этот основанный на оптимизме эпохи Просвещения рациональный принцип подразумевает, что «истина сделает вас свободными»[25]. При чтении профессиональных или популярных книг по когнитивной терапии складывается впечатление, что страдающие различными недугами люди просто рассматривают издержки и выгоды своих убеждений, изучают доказательства и меняются. Мысли и изменения кажутся упорядоченными, простыми и очевидными. Как и во многих моделях человеческой природы эпохи Просвещения, сформулированных, например, Дэвидом Юмом, Джоном Локком, Джоном Стюартом Миллем и Адамом Смитом, считается, что при решении проблем люди стремятся к удовольствию и эмпирическим исследованиям. Они движимы принципами удовольствия и боли, их убеждает рациональность.
Проблемы рассматриваются как ошибки, искажения и предубеждения, которые после корректировки перестают быть таковыми. Описание чьего-то мышления как «искаженного» вовсе не означает, что человек менее умен, чем тот, кто его описывает. Люди, считающие себя неполноценными, могут интерпретировать внимание терапевта к искажениям их мышления как инвалидацию.
Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты считают, что у всех проблем есть решение: выздоровление – лишь вопрос применения методик и техник терапевтической модели. Терапевт может вмешаться в процесс слишком быстро, задав вопрос: «Как вы можете решить эту проблему?» – не осознав в должной мере того, что проблема весьма важна для пациента. Как сказал мне один критически относящийся к когнитивному подходу коллега, «некоторые думают, что если нет решения, то нет и проблемы».
Теоретические подходы к эмпатии и валидации на терапии
Безусловно, существуют значимые теоретические, клинические и эмпирические исследования в поддержку важности проявления эмоций и эмпатии в терапии. Модели привязанности, подчеркивающие важность отношений надежной привязанности в развитии эмоциональной регуляции, предполагают развитие терапевтом надежных, предсказуемых отношений с пациентом, необходимых, чтобы тот ощущал, что его эмоции понимаются, возвращаются и ценятся терапевтом (см.: Bowlby, 1969[26]; Guidano & Liotti, 1983; Safran & Segal, 19190; Safran, 1998). В соответствии с моделями систем привязанности, например моделью Боулби, пациент будет настойчиво выражать мучающие его эмоции, пока терапевт не ответит ему эмпатией и поддержкой. Неспособность терапевта к выражению эмпатии приведет либо к нарастанию негативных эмоций, либо к уходу пациента из отношений.
Согласно Роджерсу[27], неврозы являются результатом несоответствия между идеальным и заниженным реальным «я» (самооценкой). Цель терапии – уменьшить такое несоответствие в представлении о себе посредством неосуждающего, безусловного позитивного отношения. Несмотря на убедительные доказательства того, что улучшение в терапии связано с восприятием пациентом эмпатии терапевта, Дерубейс и Фили (1990) обнаружили, что улучшению состояния пациента предшествовало восприятие им эмпатии со стороны терапевта. Это предполагает, что убежденность пациентов в том, что они по-настоящему волнуют терапевтов, возникает только после наступления у них улучшения: напомню, что мы любим помогающих нам людей и считаем, что мы им небезразличны.
С точки зрения объектных отношений недостаток эмпатии является почти неизбежным явлением во время терапии, приводя пациента к убеждению в том, что терапевт не может ему помочь[28]. Первоначальная идеализация терапии пациентом может вылиться в дихотомию другой крайности, то есть ценящего валидацию и эмпатию пациента может деморализовать их отсутствие. Кохут (1971, 1977) предположил, что на определенные расстройства личности, например на пограничное и нарциссическое расстройства, особенно влияет потребность в «отзеркаливании», то есть стремление к почти совершенной способности терапевта к эмпатии.
Линехан[29] (1993) предложила диалектическую модель валидации и изменения, утверждая, что пациент и терапевт сталкиваются с парадоксально явным конфликтом, согласно которому терапия требует изменений, но у пациента существует потребность в валидации «здесь и сейчас». Согласно Линехан, таким пациентам говорили противоречивые вещи – например, что они неспособны, но от них ожидают великих успехов. В отстаиваемом мной в этой книге подходе я попытался использовать «истину» диалектического подхода, чтобы помочь пациенту понять дилемму пациента и терапевта. Она подразумевает необходимость изменений, но также и необходимость валидации восприятия и чувств пациента. С этой точки зрения терапия вызывает способность уравновешивать внутреннее напряжение изменения и валидации.
Гринберг и Пайвио (1997) разработали экспериментальный подход, включающий в себя техники гештальт-терапии, клиент-центрирован-ную терапию и их собственную комбинацию когнитивной терапии. Они называют эту терапевтическую модель «эмоционально-фокусирован-ной терапией». Согласно Гринбергу и Пайвио, некоторые аффективные и тревожные расстройства могут возникать или поддерживаться нарушениями обработки эмоционального содержания (см. также: Foa & Kozak, 1991; Pennebaker, 1995; Kennedy-Moore & Watson, 1999; Wegner, 1989). Эти проблемы эмоциональной обработки включают в себя сверхконтроль (путем вытеснения или торможения аффекта) и недостаточный контроль (путем чрезмерного выражения эмоций или ощущения захлестывания ими). Гринберг и Пайвио утверждают, что активация связанного с негативными мыслями эмоционального содержания или эмоциональных схем может иметь важное значение для модификации глубинных мыслей и эмоций. Их подход подчеркивает выявление аффекта посредством экспериментальных техник, таких как стриминг, визуализация и реструктурирование как эмоциональных, так и когнитивных схем. Они подчеркивают важность эмпатии и валидации со стороны терапевта, поскольку это облегчает признание пациентом своих реальных эмоциональных потребностей.
Похожим образом Сафран и его коллеги (1998) подчеркивали важность терапевтического альянса, неотъемлемой частью которого являются эмпатия, сотрудничество и исцеление психотравм в терапевтических отношениях. Согласно когнитивной модели межличностной коммуникации Сафрана, прогресс пациента в терапии не сводится к рациональному оспариванию мыслей. Он также требует от терапевта и пациента работы по осознанию и восстановлению важных «разрывов» их терапевтического альянса. В центре внимания терапии находятся валидация, эмпатия и сотрудничество с пациентом для поддержания рабочих отношений. Я признаю важность такого терапевтического альянса для сосредоточения терапевта и пациента на удовлетворении эмоциональных потребностей пациента и его потребности в валидации. Эти аспекты терапевтического альянса имеют отношение к нескольким аспектам сопротивления – в частности, к валидации, эмоциональной дисрегуляции, ролям жертвы, сопротивлению схемы – и к вопросам контрпереноса, обсуждаемым в главах 11 и 12.
Однако чрезмерное внимание к валидации за счет исключения изменения может завести в терапевтический тупик. Например, некоторые пациенты могут рассматривать функцию терапии в целом как эмоциональную разрядку и валидацию. Исходя из этого терапевтическая сессия должна состоять из изложения пациентом своих жалоб и эмоций и обратной реакции терапевта в виде подтверждения того, насколько ужасна жизнь пациента. Целью терапии становится простое желание «быть понятым». Как я указываю далее в этой главе, такая модель эмоциональной разрядки и валидации может привести к поддержанию «сценария жертвы» на терапии: пациент снова и снова сосредотачивается на том, насколько трудна его жизнь, а терапевт становится слушателем и сторонником такого взгляда. В результате пациент ощущает себя понятым, но беспомощным для изменений.
Зацикленные на валидации пациенты часто убеждены в том, что несогласие с ними терапевта не только лишает валидации, но и является признаком предательства и враждебности. Рассмотрим следующие примеры.
Пациентка, госпитализированная до начала лечения по причине психотической депрессии и получавшая электросудорожную терапию, пришла на когнитивную терапию, где ей помогли справиться с большей частью ежедневной тревоги по поводу потери памяти. Однако, продолжая работать с терапевтом по связанным с ее работой проблемам, она утверждала, что тот не в состоянии понять ее переживаний, поскольку никогда не испытывал психотическую депрессию. Она злилась на него и просила направить ее к «терапевту, который в прошлом поборол собственный психоз». Зацикленность пациентки на валидации была настолько сильна, что, по ее мнению, понять и помочь ей мог только терапевт со схожей патологией.
Пациентка с пограничным расстройством личности, считавшая ситуацию на работе безнадежной, разозлилась, когда терапевт предложил некоторые возможные изменения ее трудовой жизни, например стать более ассертивной со своим руководителем и приобрести новые навыки и умения. Терапевт вызвал следующие автоматические мысли пациентки относительно ее гнева при предложении изменения: «Вы меня не понимаете. Я действительно в ловушке. Если вы этого не понимаете (и не соглашаетесь с этим), то не можете мне помочь. А если вы не можете мне помочь, то никто не сможет мне помочь. Если вы мне не помогаете, то я вас ненавижу, потому что вы собираетесь причинить мне боль».
Патологические стратегии для получения валидации
Требующие и не получающие валидации пациенты могут прибегать к различным стратегиям для получения ее от терапевта. Они включают в себя руминацию, нарастание интенсивности жалоб, обесценивание терапевта, эмоциональное дистанцирование, расщепление переноса и невыполнение домашнего задания.
Первая стратегия заключается в руминации по поводу ужасности своего положения. Повторяя свои жалобы и отказываясь выбрать другие темы для обсуждения, пациент надеется заставить терапевта признать, что все на самом деле очень плохо. Например, один пациент постоянно зацикливался на своих «финансовых проблемах», хотя был состоятельным человеком. Всякий раз, когда терапевт пытался указать пациенту на его финансовую обеспеченность, тот все больше погружался в страх нищеты.
Вторая стратегия состоит в нарастании интенсивности жалоб. Она может принимать форму повышения голоса (вплоть до криков на терапевта) либо доказывания того, что дела обстоят еще хуже, чем заявлялось вначале. Таким образом, пациент становится «инвестором» катастрофизации: «Если я докажу, что все ужасно, то вы поймете, как я себя чувствую».
Третья стратегия – попытка вызвать негативные чувства терапевта, наказав или обесценив его. Например, пациент может заниматься принижением терапевта: «Вы мне не помогаете», «Я напрасно выбрасываю на вас свое время и деньги», «Вы некомпетентны» или «Я не собираюсь возвращаться». Я заметил, что пациент, ощущающий себя некомпетентным, с большей вероятностью будет жаловаться на некомпетентность терапевта, а пациент, боящийся быть отвергнутым терапевтом, склонен первым его бросить.
Четвертая стратегия предполагает эмоциональное дистанцирование. Пациент может стать молчаливым на сессиях или вообще отказываться разговаривать. В отличие от пациентки, напрямую разряжающей свои эмоции, эмоционально дистанцирующаяся пациентка ведет себя так, словно говорит: «Если вы хотите узнать, что я чувствую, вам придется спросить меня». Гробовое молчание пациента или нежелание говорить отражают его убеждение в неспособности терапевта понять его чувства, а значит, «зачем напрягаться?».
Пятая стратегия получения валидации состоит в расщеплении переноса между двумя терапевтами или между терапевтом и кем-то из окружения пациента. Например, пациент, утверждающий: «Во время депрессии я не могу ничем заниматься», сообщает что прописывающий ему лекарства психиатр согласен с тем, что тот ничего не может делать во время депрессии. Или же пациент может сказать, что другой терапевт «действительно понимает меня, а вы – нет». Многие пациенты с сопротивлением валидации окружают себя друзьями, укрепляющими их убеждение в ужасности ситуации и помогающими им сосредоточиться на том, как плохо они себя чувствуют. Посредством заявления «Мой друг (терапевт, муж, жена) считает вашу терапию бесполезной» пациент может выражать собственные сомнения без необходимости их отстаивать.
И наконец, пациент с сопротивлением к валидации зачастую отвергает стандартные когнитивно-поведенческие интервенции и не выполняет домашних заданий. Попытки рассмотреть доказательства за и против его убеждения считает тривиальными, а анализ издержек и выгод называет бессмысленным, потому что «я так чувствую, и это не то, что я хочу». Пациент считает поведенческие задания нереалистичными, так как «вы не понимаете, что я действительно не могу измениться». Указания терапевта на наличие альтернативных способов рассмотрения ситуации считаются наивными, лишающими валидации, критичными и враждебными.
Лишение себя валидации
Сопротивление в когнитивно-поведенческой терапии может выражаться как через требование валидации, так и через отказ пациента принять собственные потребности. Лишение себя валидации является основным препятствием для терапии, поскольку последняя предназначена для удовлетворения потребностей. Человек, которому трудно определить и принять обоснованность своих потребностей, сочтет терапию как минимум бессмысленной, если не мешающей ему.
Кроме того, сверхрегуляция эмоций, особенно преднамеренные попытки подавить негативные чувства или образы, может способствовать продолжительной тревоге или депрессии пациента (см.: Greenberg & Paivio, 1997; Kennedy-Moore & Watson, 1999; Traue & Pennebaker, 1993). Так, Гринберг и Пайвио (1997) предлагают последовательный процесс: 1) позволение себе ранящих чувств, 2) их признание, а затем 3) осознание обоснованности своих неудовлетворенных потребностей. Таким образом, человек может подавлять ощущение униженности и оскорбленности и не признавать неудовлетворенную потребность в уважительном к себе отношении. «Эмоционально-фокусированная терапия» Гринберга и Пайвио обеспечивает контекст, в котором переработка эмоций посредством выявления и валидации может привести к появлению самозаверений вроде «меня нужно понимать» или «мне нужны доверительные отношения».
Многие люди, лишенные валидации в детстве, подростковом и взрослом возрасте, научились предвидеть инвалидацию. Поэтому они пытаются притупить или отрицать потребность в валидации. Такое принесение себя в жертву является попыткой избежать разочарования или наказания за наличие потребностей. Некоторые пациенты демонстрируют инвалидацию, называя себя «нытиками» или «жалобщиками», в то время как другие рассматривают терапию как «роскошь, которой не нужно себя баловать». Пациент может говорить о своих ожиданиях того, что терапевт будет считать его «плаксой» или «жалким», потому что он жалуется на свои потребности. Многие из этих пациентов считают себя тратящими слишком много денег и времени на терапию, «которая им в действительности не нужна». Когда листаешь истории болезни некоторых из них, поражает тот факт, как редко они обращались за психологической или медицинской помощью, несмотря на долгую историю депрессии и конфликтов в отношениях.
Многие из этих пациентов используют классические психодинамические защитные механизмы в виде изоляции, интеллектуализации и отрицания[30]. С помощью изоляции пациент выделяет чувство или потребность и убирает из него эмоциональную составляющую. Например, пациентка монотонным голосом говорит об отсутствии любви в браке, не отдавая себе отчет, что это может быть депривацией. Используя интеллектуализацию, пациент находит поверхностное объяснение, минимизирующее важность обычно мешающей другим людям потребности или события. Например, пациентка «рационализирует» оскорбительные реплики мужа в свой адрес, говоря, что у нее есть чем заняться и ей плевать на его произнесенные в расстроенных чувствах слова. Она может даже рассматривать свое объяснение как успешное применение когнитивной терапии. С помощью отрицания — самой примитивной из психологических защит – пациент просто подавляет любое ощущение важности потребности, вплоть до отказа от ее признания. Например, женщина утверждает, что ей не нужен секс в браке, потому что у нее нет никакого сексуального желания.
Вот некоторые из наиболее распространенных стратегий лишения себя валидации:
нежелание говорить о потребностях;
рассматривание потребностей как слабости;
использование когнитивно-поведенческой терапии в качестве защиты от потребностей;
извинение за потребности;
неспособность обрабатывать информацию о потребностях;
диссоциация;
попытки снизить ожидания;
соматизация.
Давайте кратко рассмотрим каждую из этих стратегий.
Нежелание говорить о потребностях
Пациентка может просто отказаться говорить о своих потребностях во время сессии. Она может замолчать, перейти к разговору о пустяках, обсудить кабинет или внешность терапевта или сменить тему при затрагивании ее потребностей. Терапевту следует быть внимательным к этим паттернам избегания и говорить о них напрямую: «Похоже, мы не говорим о ваших важных потребностях. Кажется, вы меняете тему, как только мы начинаем говорить о ваших отношениях с мужем. Что вы думаете о своих потребностях в этих отношениях? Что заставляет вас задуматься, когда мы говорим о ваших потребностях?» Некоторые пациенты отвечают, что разговоры о потребностях заставляют их испытывать грусть и тревогу, потому что они считают, что их потребности необоснованны или никогда не будут удовлетворены.
Рассматривание потребностей как слабости
Некоторые люди научились «справляться» со своими неудовлетворенными потребностями путем использования стратегии обороны или наступления. Они рассматривают личные потребности как слабость, уязвимость или неполноценность. Пациент, которому в детстве угрожала оружием мать, рассматривал прохождение терапии как признак своей неудачливости. Он стал мастером карате и считал себя физически неуязвимым (см.: Leahy, 1992, 1996a). Пациент считал эмоциональные потребности недостойными мужчины, его правило гласило: «Я никогда не должен быть уязвимым или слабым». Изучение этой схемы привело к осознанию пациентом того, что наличие собственных потребностей было связано в его мыслях с риском быть убитым. Он выбрал стратегию «антифобии», подвергая себя физической опасности, чтобы доказать себе свою неуязвимость.
Использование когнитивно-поведенческой терапии в качестве защиты от потребностей
К сожалению, когнитивная терапия часто поддается поверхностному, легкомысленному и ограниченному подходу к жизни. Некоторых пациентов, желающих избежать признания своей уязвимости и потребностей, привлекает ориентированный на практику подход когнитивной терапии. Кое-кто из них цитирует рациональные ответы вслух, как будто формальный подход к жизни сделает ее лучше. Пациент может весело заявить: «Я знаю, что навешиваю на себя ярлыки, называя себя “неудачником”». Несоответствие радостного распознавания правильного ответа наряду с обзыванием себя неудачником показывает, что пациент не хочет противостоять более серьезному, мешающему ему значению слова «неудачник». Некоторые пациенты выполняют домашнее задание как ритуал, во время которого они обретают «правильный» ответ: «Я не неудачник. У меня есть несколько аргументов “за”: у меня есть друзья и люди меня любят», что очень напоминает комедийного персонажа Стюарта Смолли из телешоу «Субботним вечером в прямом эфире». Отношение таких пациентов к своим потребностям поверхностно и легкомысленно, они редко разрешают себе плакать на сессиях и продолжают отношения, в которых их потребности остаются неудовлетворенными.
Терапевт может помочь таким пациентам, указав на то, что когнитивная терапия часто кажется несерьезной и поверхностной и пациенту следует осознавать риск тривиализации своих потребностей. Когда я спрашиваю пациента, каким образом его потребности обесценивались или высмеивались в более раннем возрасте, пациент может с удивлением (и тревогой) ответить: «Вы не должны говорить о детстве. Это фрейдистский подход!» Пациенту можно сказать, что когнитивная терапия значительно раздвинула свои границы, признав важность детского опыта. В действительности же вопрос, на который следует ответить, звучит так: «Что вас так расстраивает в теме, о которой мы будем говорить?»
Извинение за потребности
Некоторые пациенты извиняются за наличие у себя потребностей, считая их чрезмерными, неуместными и, что наиболее важно, отвратительными или жалкими в глазах других. Пациент может сказать: «Вы, наверное, думаете, что я неудачник, раз у меня депрессия» или «Я знаю, что это звучит так, словно я жалуюсь». Такие комментарии отражают ситуацию, когда другие постоянно лишают пациента валидации, веля ему «взрослеть» или «перестать так делать». Одна женщина колебалась между требованиями ободрения – например, посредством частых телефонных звонков между сессиями – и отрицанием своих потребностей в ходе сессии. Она часто перебивала свой рассказ словами «:Это нормально?», ставя под сомнение обоснованность своих потребностей. Она очень боялась говорить о своем гневе на меня, ожидая, что я не захочу ее больше лечить. Конечно же, проблемой в ее случае было доверие, что соответствовало противоречивым требованиям в семье в ее детстве. Мать указывала ей на чрезмерность и необоснованность ее потребностей, в то же время заявляя, что является единственным человеком, на которого она могла положиться.
Неспособность обрабатывать информацию о потребностях
Некоторые пациенты с трудом вспоминают только что сказанное, если речь шла об их потребностях. Например, одна очень умная пациентка не могла вспомнить, что только что сказал терапевт о ее потребности в любви и уважении. Терапевту пришлось повторить эти слова несколько раз, чтобы донести свою точку зрения. Некоторым склонным к самоуничижению и лишению себя валидации пациентам разговор о потребностях напоминает попытку заговорить на незнакомом языке. Эта неспособность является рудиментарной формой защитного механизма диссоциации, к рассмотрению которой я сейчас перейду.
Диссоциация
Диссоциация принимает различные формы, начиная от легкой неосведомленности о непосредственных раздражителях и заканчвая явным синдромом множественной личности. Несмотря на то что расщепление личности редко встречается в клинической практике, в терапии и вне ее распространены различные диссоциативные расстройства. Так, одна пациентка, казалось, «отключалась» во время сессий, ее внимание улетучивалось, она не реагировала на мои слова. Когда я сказал ей об этом, она ответила, что ей часто говорили нечто подобное. Мы решили понаблюдать, когда это происходит, и обнаружили, что такое случается при обсуждении ее потребностей в любви, понимании и сексе в браке. В ходе этих обсуждений мы рассмотрели издержки и выгоды отключения от таких дискуссий, это привело ее к наблюдению, что в детстве ее потребности редко удовлетворялись. Ей говорили, что она эгоистка и плакса. Пациентка предполагала, что «меня накажут за мои потребности». Я попросил ее понаблюдать во время терапии за тем, наказывают ли ее – или поддерживают, и выяснить, как она может отстоять их перед мужем отличным от опробованного на матери способом. Когда мы сильнее сосредоточились на диссоциации во время сессии и на отстаивании и признании потребностей за ее пределами, ее диссоциативные реакции уменьшились.
Снижение ожиданий
Некоторые пациенты пытаются избежать разочарования, снижая ожидание удовлетворения своих потребностей во время терапии. Пациент может сказать: «Я знаю, что вы слишком заняты», «Мои проблемы на самом деле пустяк по сравнению с проблемами других людей» или «На самом деле я не жду многого от терапии». Эти пациенты прожили жизнь, в которой другие люди постоянно лишали их валидации и не удовлетворяли их потребности. Поэтому у пациентов выработалось в целом низкое ожидание их удовлетворения. Когда пациент обнаруживает, что терапевт действительно подтверждает его потребности и пытается поддержать, даже когда тот злится, это вызывает диссонанс. Пациент может испытывать тревогу, опасаясь, что если начнет доверять терапевту больше, то станет более уязвимым и, следовательно, сильнее разочаруется впоследствии. Один пациент спросил: «Почему вы так добры ко мне?» – а затем заявил: «Я к такому не привык». Пациент может ощущать себя комфортнее в предсказуемом мире, в котором его потребности не удовлетворяются, и может даже попытаться спровоцировать терапевта на лишение себя валидации, тем самым позволив себе вернуться на знакомую почву инвалидации и отвержения.
Соматизация
В нашей культуре легче и более социально приемлемо обращаться за помощью в связи с физико-медицинскими, а не с психологическими проблемами. Существует множество причин для соматических жалоб, но одно из преимуществ сосредоточения на них состоит в том, что они являются «обоснованным» средством привлечения внимания. Склонный к самоуничижению и лишению себя валидации пациент может посчитать более приемлемым для себя обратиться к врачу по поводу мнимых нарушений работы сердца, беспокойства из-за возможного заражения венерическими заболеваниями и опасений по поводу рака, особенно когда медицинские показания для таких опасений близки к нулю. Гуидано и Лиотти (1983) рассматривают такие соматические проблемы как защиту пациента от осознания основных проблем схем уязвимости и от выработки у него понимания конфликтов в отношениях и психологических уязвимостей.
Компонентом соматизации является чрезмерный эффект плацебо у части этих пациентов. Некоторые склонные к соматизации и самоуничижению пациенты сообщают, что им «сразу же полегчало» после приема незначительной дозы антидепрессанта. Воспринимаемая (воображаемая) медицинская причина их проблем позволяет им иметь «обоснованную» потребность из-за биохимического дисбаланса, но имеет мало общего с их социальной депривацией и инвалидацией. Похожим образом эти же пациенты бывают весьма чувствительны к побочным эффектам лекарств, часто сообщая об ожидаемых побочных эффектах от следовых доз психотропных препаратов. Повторюсь: им привычнее жаловаться на побочный эффект, чем изучать свои потребности и то, почему они не удовлетворяются.
Клинические интервенции для сопротивления валидации
Терапевты часто считают сопротивление валидации разочаровывающим. Они называют сосредоточенных на поиске валидации пациентов «жалующимися», «отвергающими помощь», «пораженцами» или просто неприятными для работы. Некоторые терапевты просто сдаются и утверждают, что пациент не готов измениться. Альтернативный взгляд на проблему состоит в наблюдении за готовностью пациента к валидации. Возможно, изменения наступят позже.
Столкнувшись с сопротивлением валидации, терапевт может оказаться перед дилеммой: «Если я буду постоянно соглашаться с негативностью пациента, ничего не изменится, а если буду ее оспаривать, пациент сочтет, что я лишаю его валидации и враждебен к нему». Стратегия влияния на сопротивление валидации заключается не в его изменении, а в присоединении к нему.
Принятие сопротивления валидации
Желание пациента стать другим не изменит ситуацию. Пациент будет продолжать требовать валидации независимо от желания терапевта. Принятие сопротивления валидации похоже на постановку объективного диагноза. Это данность отношений. Некоторые терапевты жалуются на сопротивление валидации. Они считают, что «жалобы и нытье» пациенту не помогают. Но жалобы и нытье из-за сопротивления валидации никуда не денутся. Терапевт может свести к минимуму свою фрустрацию в отношении таких пациентов, осознав, что если он не примет потребности пациента в валидации, то пациент не примет терапию.
Некоторые терапевты сопротивляются сопротивлению валидации пациента. Они игнорируют его жалобы, а иногда даже молчат. Или же вместо решения проблем критикуют пациента за жалобы. Конечно, такая критика способствует убеждению пациента в том, что терапевт не понимает, насколько ему плохо. Следовательно, пациент жалуется еще сильнее. Попытки изменить пациента, которому к тому же нужно чувствовать себя получившим валидацию, часто приводят к тому, что пациент пытается доказать невозможность своего изменения.
Во-первых, для принятия сопротивления валидации терапевту следует научиться уважать потребность в ней. Являясь источником перемен, мы, вооруженные техниками и планами лечения, часто противостоим потребности пациента в валидации. Некоторые терапевты чувствуют себя подавленными, перегруженными или утомленными потребностями в валидации. Им понятна потребность в скорби и трауре, потребность в обряде прощания с любимым человеком, потребность в сострадании больному раком, но они не понимают потребности в валидации.
Во-вторых, терапевту на некоторое время следует отказаться от попытки изменить пациента. Изменение подразумевает способность отпустить прошлое. Говоря пациенту об изменении своих мыслей и чувств, мы просим его оставить их в прошлом за их непригодностью. Принятие этих мыслей и чувств вместо оспаривания подтверждает пациенту его ценность и авторитет как личности. Как я могу чувствовать ваше уважение к себе, если считаю, что мои чувства кажутся вам странными или тривиальными? Представьте, как бы чувствовал себя ребенок, если бы верил, что мать никогда не слышит его плача. Слишком поспешное желание изменить пациента может привести к тому, что тот будет думать, что терапевт не поможет его прогрессу, так как не знает, где или кем является пациент сейчас.
В-третьих, терапевту следует проявить настоящее любопытство к потребности в валидации. Слова «я принимаю потребность в вашей валидации в качестве моего пациента» могут интерпретироваться пациентом как «он будет терпеть мой невроз». Пациент не хочет, чтобы его воспринимали как необходимую, но неудобную и отнимающую время попусту неприятность. Однако, если терапевт занят развитием любознательности к валидации и может поделиться этим с пациентом, тот может поверить, что терапевт на его стороне. Сосредоточение внимания на любознательности вместо изменения или рациональности позволяет как терапевту, так и пациенту изучить, как пациент может получить валидацию, каким образом эта потребность приводит к фрустрации и что пациент испытывает по поводу этой потребности.
Читать бесплатно другие книги:
