Детское сердечко Парийская Тамара
«Ребенок К., 13 лет, поступил в больницу с жалобами на быструю утомляемость, слабость и боли в ногах, частые головные боли, с предварительным диагнозом – вегетодистония. Мальчик родился в срок с весом 3000 г. Родители молодые, здоровые, у дяди ребенка – коарктация аорты. Ребенок рос и развивался нормально, болел редко. Шум в сердце был впервые выслушан в 4 года, расценен как нормальный (функциональный). С 8 лет появились головные боли, которые к 12 годам участились. В 13 лет впервые было обнаружено повышение артериального давления, которое было воспринято как проявление вегетодистонии. При поступлении в больницу обнаружилось повышенное артериальное давление на руках – 140/90 мм рт. ст., а на ногах давление определить не удалось. Пульс – 88 ударов в минуту, хорошо определялся на руках, но с трудом улавливался на бедренной артерии. Вдоль грудины выслушивался грубый систолический шум. Был поставлен диагноз – коарктация аорты. Ребенок успешно прооперирован».
Как можно было понять из предыдущих описаний, диагностика коарктации аорты является довольно простой: повышенное давление в верхней части тела и пониженное – в нижней. Но число диагностических ошибок при этом пороке достигает 50–70 %! Чем это можно объяснить? В первую очередь недостаточной осведомленностью в этом вопросе педиатров о клинических проявлениях порока и неполным обследованием детей. Вспомните, измерял участковый врач артериальное давление на руках и ногах вашему ребенку? Скорее всего, ваш ответ будет отрицательным. Средняя продолжительность жизни при неоперированном КА – 30 лет. От 50 до 90 % детей погибают в течение первого года жизни. Порок лечится только оперативным путем. Поэтому грамотные родители, к каковым вас после прочтения этой книги можно будет причислить, сами, не полагаясь ни на кого, внимательно наблюдают за своим ребенком и при появлении тени сомнения в его здоровье настаивают на проведении полного и качественного обследования.
Врожденные пороки сердца «синего» типа у детей раннего возраста
Как вы уже могли понять, в группу врожденных пороков сердца «синего» типа у детей раннего возраста входят пороки, имеющие различные анатомические дефекты, но основным общим их проявлением является цианоз (синюшность). Цианоз развивается с первых дней жизни ребенка и сопровождается тяжелым состоянием из-за больших нарушений кровообращения.
В «синюю» группу входят следующие врожденные пороки сердца:
1) транспозиция магистральных сосудов (отхождение аорты от правого желудочка сердца, а легочной артерии от левого);
2) общий артериальный ствол (порок, при котором единый крупный сосуд отходит от основания сердца);
3) атрезия трехстворчатого клапана (порок, при котором отсутствует сообщение между правым желудочком и правым предсердием);
4) синдром леводеленности – синдром гипоплазии левых отделов сердца (включает группу тесно связанных между собой аномалий сердца, характеризующихся недоразвитием левых полостей сердца, атрезией – заращением или стенозом аортального и (или) митрального отверстия и гипоплазией аорты).
Все дети, имеющие эти пороки, должны быть как можно раньше проконсультированы кардиохирургом для решения вопроса о сроках и методах оперативного лечения порока.
Дети с такими пороками должны быть прооперированы в раннем возрасте (до 1 года). В настоящее время достижения кардиохирургии, особенно российской, дают возможность оказать помощь почти всем детям, и 97 % детей, прооперированных вовремя, становятся совершенно здоровыми. Они проживают столько же, сколько их сверстники, родившиеся со здоровыми сердцами, и так же качественно (Л. Бокерия, 2009).
Помочь ребенку с врожденным пороком сердца можно только при полном взаимопонимании родителей, педиатра – кардиолога и кардиохирурга и четкой преемственности между кардиологом и хирургом. Это тот случай, когда хирургическое и консервативное лечение неотъемлемо дополняют друг друга. Кардиолог ставит первичный диагноз врожденного порока сердца, при необходимости проводит консервативное лечение с целью профилактики и лечения недостаточности кровообращения, дает родителям рекомендации по правильной организации двигательного режима, диетотерапии, осуществляет профилактические мероприятия для предупреждения развития осложнений. Если осложнений избежать не удалось, то кардиолог проводит их лечение, а также лечение сопутствующих заболеваний. От кардиолога зависит своевременность направления ребенка на консультацию к кардиохирургу. После операции ребенок вновь попадает под наблюдение кардиолога, и основной его задачей становится добиться полной реабилитации маленького пациента. Вместе с родителями врач поможет адаптироваться «заново рожденному» к различным нагрузкам, выбрать профессию и найти свое место в жизни.
Профилактика врожденных пороков сердца
Вы можете спросить: как уберечь своего ребенка от участия в этой «порочной лотерее»? Конечно, 100 %-ной гарантии рождения здорового ребенка не даст никто, даже Господь Бог. Но на 99 % здоровье будущего ребенка все-таки находится в руках его родителей, в первую очередь матери. Поэтому от женщины и ее образа жизни зависит, попадет ее будущий ребенок в «группу повышенного риска» или нет.
Совершенно недостаточно за 1–2 года до предполагаемого срока родов прекращать прием алкоголя, употребление табака и тем более наркотиков! Если девочка-девушка-женщина хочет, чтобы у нее когда-нибудь родился здоровый ребенок, она не должна впускать эти страшные привычки в свою жизнь вообще! Ничто не проходит бесследно для репродуктивного здоровья. Если чувство ответственности перед будущими детьми возникло у женщины «не с пеленок», а пришло с возрастом, то необходимо без долгих раздумий порвать со всем, что может испортить жизнь ей и ее потомству. Чем раньше это произойдет, тем лучше!
Расставшись с факторами очевидного риска, женщина должна начать более внимательно относиться к своему здоровью. В первую очередь это касается имеющихся у нее хронических заболеваний: их нужно тщательно и полностью вылечивать.
Помните, мы упоминали о том, что около половины матерей детей с ВПС перенесли вирусные заболевания в начале беременности? Будущая мать должна постараться предохранить себя от заболевания гриппом и своевременно сделать профилактическую прививку, не слушая демагогов, которые пугают народ «прививочными страшилками».
Если женщина работает на вредном производстве, имеет дело с лаками, красками и другими химическими веществами, ей необходимо строго соблюдать все меры профессиональной защиты, не пренебрегать ими ни до, ни во время беременности.
Беременная женщина не только не должна сама курить, но и не быть пассивным курильщиком – то есть не должна находиться в накуренном помещении или рядом с курильщиком.
Беременной женщине рекомендуются частые и длительные прогулки. Они защитят ее от развития гипоксемии и гипоксии (снижения количества кислорода в крови и в тканях).
Категорически необходимо исключить контакт беременной женщины с больными краснухой, особенно в первые три месяца беременности. Впервые предположение о значении краснухи как причины возникновения врожденных пороков сердца было высказано офтальмологом Греггом, который, наблюдая большую эпидемию краснухи, заметил, что если беременные женщины болели краснухой в первую половину беременности, то у многих из них дети рождались с врожденными пороками сердца, врожденным поражением глаз (двусторонней катарактой), врожденной глухотой. Впоследствии было выявлено, что возникновение врожденных пороков развития наблюдалось даже у тех детей, матери которых на ранних сроках беременности имели контакт с больными краснухой, не заболев сами. Частота возникновения пороков сердца у детей, матери которых на ранних сроках беременности болели краснухой, по данным ряда авторов, составляет 80-100 %.
Одной из причин, способствующей формированию врожденных пороков сердца, по-видимому, являются и медицинские аборты. Из 180 наблюдаемых нами детей с ВПС 38 % родились от повторной беременности, которой предшествовал аборт. При современном огромном выборе средств предохранения от нежелательной беременности сознательно доводить ситуацию до аборта может только безответственная и равнодушная женщина.
Беременная женщина с большой осторожностью должна подходить к использованию различных лекарственных препаратов, применять их только строго по медицинским показаниям и назначению врача. Если при простудных заболеваниях можно обойтись без лекарств, надо использовать народные средства – чай с малиной, с брусникой и др. В последние месяцы беременности не рекомендуется применять в качестве лечебного средства аспирин и индометацин. Употребление этих лекарств также может способствовать формированию ВПС.
Риск рождения ребенка с ВПС особенно велик в семьях, в которых мать или близкие родственники имеют эту патологию. Поинтересуйтесь «историей болезней» в своей семье, и если обнаружили, что прецедент ВПС присутствовал, то обязательно поставьте об этом в известность своего гинеколога. Таким беременным женщинам целесообразно пройти УЗИ сердца плода – пренатальную эхокардиографию. Этот метод позволяет с высокой степенью точности (98 %) диагностировать у плода ВПС, если он имеет место. Эта информация даст врачу-кардиологу возможность еще до рождения ребенка составить план его лечения.
АРИТМИИ
Существует достаточно большой комплекс заболеваний сердца, объединенных под термином и понятием «аритмии». Что это такое?
Аритмия – это нарушения ритма сердца. Ритм – это три и более сокращений сердца, идущих подряд. В физиологических условиях синусовый узел вырабатывает определенное число импульсов, заставляющих сердце сокращаться.
Число сердечных сокращений у ребенка изменяется с возрастом. У новорожденного оно равняется 140–130 ударам в минуту, к 1 году – до 125–120 ударов в минуту, в 5 лет – 100, у школьников – 80–72 удара в минуту. Такой ритм называется синусовым, номотропным.
При аритмии работа сердца нарушается из-за изменения частоты, последовательности или силы сердечных сокращений. Соответственно, вариаций нарушений несколько – синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, отказ синусового узла.
Аритмии могут наблюдаться у детей любого возраста и по совершенно разным причинам. Возникновение их может быть связано с функциональными расстройствами нервной системы – вегетодистонией, неврозами, психопатией. Они могут появиться на фоне заболеваний сердца – при миокардитах (воспалениях сердечной мышцы), пороках сердца и других заболеваниях. В 53 % случаев аритмии обусловлены органическими поражениями сердца. У 47 % детей нарушения ритма носят функциональный характер.
Нарушение сердечного ритма может возникнуть и у здоровых детей при воздействии эмоциональных и внешних факторов – физических перегрузок, жары, страха, испуга, радости и др.
Все аритмии делятся на группы:
1) тахикардии (учащение сердечного ритма):
– наджелудочковые (синусовая, предсердная, узловая, мерцание и трепетание предсердий);
– желудочковые (желудочковая тахикардия, мерцание желудочков, трепетание желудочков);
2) брадикардии (урежение сердечного ритма):
– наджелудочковые (синусовая, отказ синусового узла, синоаурикулярная блокада, узловой ритм);
– желудочковые (атриовентрикулярная блокада 1, 2 и 3-й степени);
3) собственно аритмии (экстрасистолия и сложные нарушения ритма).
Синусовая тахикардия (ускоренный синусовый ритм)
Синусовая тахикардия – это учащение сердечных сокращений в состоянии покоя на 20–40 ударов в минуту при сохранении правильного ритма. Многие испытывали на себе это состояние повышенного сердцебиения, не так ли? Синусовые тахикардии бывают физиологические, патологические и лекарственные.
Физиологические синусовые тахикардии могут быть врожденными и приобретенными.
При врожденных тахикардиях учащенный сердечный ритм наблюдается на протяжении всей жизни. Обычно у таких детей в школьном возрасте число сердечных сокращений устанавливается в пределах 100–120 ударов в минуту, а в более старшем возрасте – до 90 ударов в минуту. Диагноз врожденной тахикардии может быть поставлен только после исключения всех других возможных причин, вызывающих тахикардию. Если ничего другого не обнаружено, то лечения такая тахикардия не требует. В случае если ребенок планирует заниматься спортом, то перед выбором вида занятий необходима консультация врача спортивной медицины для определения оптимальной спортивной нагрузки.
Физиологическая приобретенная синусовая тахикардия может возникнуть у ребенка при повышенной физической нагрузке, при эмоциональных переживаниях (радости, страхе, боли). Физиологические тахикардии часто бывают спутниками вегетодистонии. Дети, как правило, не замечают тахикардию, но иногда жалуются на неприятные ощущения в области сердца. Чтобы исключить подозрения на другие заболевания и определить характер тахикардии, родителям рекомендуется сделать ребенку электрокардиограмму.
Лечение тахикардии полностью зависит от основного заболевания. При неврогенных тахикардиях при необходимости применяют препараты, успокаивающие нервную систему, – валериану, настойку пустырника или боярышника.
Патологические синусовые тахикардии развиваются на фоне заболеваний сердца – врожденных и приобретенных пороков сердца, миокардитов и других болезней с развитием сердечной недостаточности. В этом случае их лечение – это лечение основного заболевания.
Лекарственные синусовые тахикардии могут возникнуть в результате действия на организм ряда лекарственных препаратов – атропина, адреналина, кофеина, глюкокортикоидных гормонов (преднизолона и др.). Если вы обратили внимание, что после употребления какого-нибудь препарата у ребенка участилось сердцебиение, обязательно сообщите об этом лечащему врачу. Он примет решение о дальнейшем применении, отмене или замене лекарства.
Синусовая брадикардия (медленный синусовый ритм)
Синусовая брадикардия – урежение сердечного ритма до менее 100 сокращений в минуту у детей первого года жизни и до менее 80–50 сокращений у детей старшего возраста.
Наблюдается физиологическая брадикардия во время сна, отдыха, у детей, занимающихся спортом. Возможна врожденная синусовая брадикардия, наблюдаемая в отдельных семьях. При такой брадикардии ребенок обычно хорошо себя чувствует, жалоб нет, и лечения не требуется. Брадикардия в таких случаях является индивидуальной особенностью работы сердца ребенка.
Патологические брадикардии могут развиться при ряде заболеваний – опухоли мозга, менингите, черепно-мозговой травме, при гипотиреозе (понижении функции щитовидной железы). Чтобы избавиться от такой брадикардии, необходимо вылечить ребенка от основного заболевания.
Неврогенные брадикардии могут быть проявлением вегетодистонии. У таких детей при редком пульсе могут быть жалобы на головную боль, головокружение, боли в области сердца, слабость, ощущение недостатка воздуха (духоту). Родители должны внимательно отнестись к таким проявлениям, сделать ребенку электрокардиограмму и отвести его на консультацию к кардиологу. Таким детям показано лечение препаратами атропина – настоем красавки, каплями Зеленина (в дозе столько капель на прием, сколько ребенку лет, 2–3 раза в день). Рекомендуется крепкий чай, кофе.
Синусовая брадикардия может возникнуть при приеме ряда лекарств – сердечных гликозидов, обзидана, избыточном приеме препаратов калия. В таких случаях необходима отмена препарата или уменьшение его дозы и обязательное информирование лечащего врача о реакции ребенка.
Синусовая аритмия (нерегулярный синусовый ритм)
Синусовая аритмия характеризуется чередованием периодов учащения и урежения сердечных сокращений из-за неравномерного генерирования импульсов возбуждения в синусовом узле.
Различают два вида синусовой аритмии – дыхательную (респираторную) и не связанную с дыханием (нереспираторную). При дыхательной аритмии при вдохе частота сердечных сокращений увеличивается, а при выдохе – уменьшается. Дыхательная аритмия особенно хорошо выявляется во время сна. Прислушайтесь, как спит ваш ребенок. Возникновение такой аритмии связано с колебаниями тонуса вегетативной нервной системы. Лечения в этом случае не требуется. Нереспираторная аритмия обычно наблюдается при заболеваниях сердца. В этом случае она проходит при вылечивании основного заболевания.
Экстрасистолия
Экстрасистолия – преждевременное сокращение сердца в целом или его частей, возникающее под влиянием эктопического импульса, исходящего из любого места проводящей системы сердца.
Характерный признак экстрасистолии – появление после нее паузы между экстрасистолой и последующим сокращением сердца. Эта пауза возникает из-за того, что несвоевременный импульс застает желудочки в фазе невозбудимости, и они не сокращаются. Но к следующему импульсу возбудимость желудочков восстанавливается, и возникает полное сердечное сокращение. Экстрасистолия является одним из наиболее частых нарушений ритма сердца. Она наблюдается у детей всех возрастов, но наиболее часто ее обнаруживают в промежутке от 2 до 4 лет и в возрасте 10–15 лет.
«Ассортимент» экстрасистол чрезвычайно разнообразен. В первую очередь они делятся на органические и функциональные.
Органические экстрасистолы возникают при миокардитах, миокардиодистрофиях, пороках сердца и других заболеваниях. Функциональные, неврогенные экстрасистолы наблюдаются у детей с практически здоровым сердцем при вегето-сосудистой дистонии, при неврозах, у легковозбудимых детей. Часто они возникают у детей, имеющих очаги хронической инфекции – хронический тонзиллит, кариозные зубы и др. Появлению экстрасистол может способствовать множество факторов: физическая нагрузка, недостаток кислорода в окружающем воздухе, жара, интоксикация, лихорадка.
В зависимости от того, где расположен очаг, генерирующий импульсы, различают синусовые, предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы.
Экстрасистолы могут быть одиночными и групповыми (бигемения – при ней экстрасистола чередуется с нормальным синусовым сокращением, тригемения – экстрасистолы регистрируются через каждые два обычных сокращения сердца).
Экстрасистолы делятся на лабильные и стабильные. Лабильные экстрасистолы покоя появляются только в спокойном лежачем положении и исчезают, когда ребенок встает. Лабильные экстрасистолы появляются только после физической нагрузки. Стабильные экстрасистолы сохраняются как в покое, так и после нагрузки.
Конечно, взрослые пациенты с экстрасистолией жалуются на перебои в работе сердца, но многие дети их не ощущают и ни на что не жалуются. Отклонение можно определить по пульсу и при выслушивании (аускультации) сердца. Чтобы выяснить характер экстрасистол, необходимо сделать электрокардиограмму и проконсультировать ребенка у врача-кардиолога. Лечение экстрасистолии зависит от наличия или отсутствия патологического процесса в сердце, характера экстрасистол и состояния вегетативной нервной системы.
При экстрасистолах покоя, возникающих у здоровых детей и протекающих без жалоб, антиаритмические препараты не нужны. Таким детям необходимо просто вести здоровый образ жизни, заниматься физкультурой, больше времени проводить на воздухе, правильно питаться. В меню обязательно включить продукты, богатые калием, – овощи, бананы, изюм, курагу.
При экстрасистолах напряжения ребенку необходимо создать оптимальные условия для учебы и отдыха, а также рекомендуется применение успокаивающих средств – препаратов валерианы и пустырника. При наличии миокардита назначается противовоспалительная терапия и препараты, улучшающие обменные процессы в сердечной мышце (витамины группы В, препараты калия, милдронат и др.).
Специальная антиаритмическая терапия требуется при групповых или частых экстрасистолах, сопровождающихся жалобами ребенка. При применении антиаритмических препаратов необходимо помнить об их отрицательном эффекте – отмена препарата нередко ведет к возврату аритмии, а длительное применение препарата обычно малоэффективно и сопряжено с различными осложнениями.
При экстрасистолии, возникшей на фоне хронических очагов инфекции (хронического тонзиллита и др.), необходимо провести лечение очагов инфекции с применением кардиотрофической терапии.
Функциональные экстрасистолии обычно проходят у детей к возрасту 13–15 лет. Дети, у которых наблюдались единичные экстрасистолы, могут без ограничений заниматься физкультурой, но в отношении серьезных занятий спортом им необходима консультация врача-кардиолога.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия – это нарушение сердечного ритма, которое характеризуется значительным учащением сердечных сокращений при нормальной их последовательности и возникает в виде приступов (пароксизмов).
Обычно число сердечных сокращений при пароксизмальной тахикардии бывает свыше 150–200 ударов в 1 минуту. Причины возникновения пароксизмальной тахикардии различны: врожденные пороки сердца составляют 5 %; другая сердечная патология – 20–25 %; 50–70 % пароксизмальной тахикардии развивается у детей без явных заболеваний сердечно-сосудистой системы, но нередко с расстройствами вегетативной и / или центральной нервной системы.
Первый приступ пароксизмальной тахикардии у ребенка может возникнуть во время какого-нибудь острого заболевания – ОРВИ, пневмонии и др. Повторные приступы часто появляются на фоне повышенной температуры тела, под влиянием отрицательных эмоций или под воздействием возбуждающих факторов – бурной игры с детьми, участия в кроссе, соревнованиях или чем-то в этом роде. Причиной пароксизмальной тахикардии могут быть и травмы сердца.
Проявления пароксизмальной тахикардии во многом зависят от возраста ребенка, длительности приступа, общего состояния здоровья и характеризуются внезапным и значительным учащением деятельности сердца. Дети могут жаловаться на то, что «сердце выпрыгивает из груди». Число сердечных сокращений при приступе у детей старшего возраста составляет свыше 150–200 ударов в минуту, у детей грудного возраста до 250–300 ударов в минуту. В начале приступа дети старшего возраста жалуются на неприятные ощущения и боли в области сердца, резкую слабость, головокружение, сердцебиение. Некоторые дети, инстинктивно предчувствуя приступ, ложатся в постель, испытывают чувство страха. Грудные дети в начале приступа беспокойны, у них появляется кашель, одышка, судороги, холодный пот. Длительность приступа может колебаться от нескольких минут до нескольких часов и суток. Приступы могут неоднократно повторяться в течение дня. У детей раннего возраста кратковременные приступы длительное время могут оставаться незамеченными. Если приступ длится более 48 часов, то у детей появляются признаки сердечной недостаточности.
Предварительный диагноз пароксизмальной тахикардии устанавливается по внешним признакам. Для подтверждения диагноза и определения формы тахикардии необходимо провести ребенку электрокардиографическое исследование.
Вот пример из жизни на тему возможности развития приступа пароксизмальной тахикардии.
Девочка Т., 8 лет. Во время прогулки на нее напала большая собака и пыталась ее укусить. Девочка очень испугалась и убежала домой. Дома она пожаловалась, что у нее сильно стучит сердце и кружится голова. Родители сразу отвезли ребенка в больницу, там ее осмотрел врач, и была сделана электрокардиограмма. На ЭКГ обнаружилась суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии, частотой 197 ударов в минуту. Приступ продолжался около 2 часов и прошел после применения лекарств (препараты калия, седуксен). На ЭКГ, снятой после прекращения приступа – синусовый ритм с частотой 90 ударов в минуту. Из опроса родителей при поступлении в больницу было выяснено, что девочка росла здоровой, болела редко, но всегда была легко возбудимой, склонной к невротическим реакциям. Приступ пароксизмальной тахикардии возник у нее впервые. Никаких других отклонений выявлено не было. Девочка была отпущена домой с рекомендацией в течение 10 дней принимать панангин и настойку валерианы. Родителям было рекомендовано в дальнейшем периодически наблюдать ребенка у кардиолога и проконсультироваться у невропатолога. В этом случае непосредственной причиной развития приступа пароксизмальной тахикардии стал сильный испуг у девочки, изначально склонной к невротическим реакциям.
Пароксизмальная тахикардия успешно лечится. Процесс делится на два этапа: сначала купируется приступ, потом ведется курс лечения, направленный на предупреждение других приступов.
Если у вашего ребенка случился приступ, похожий по признакам на пароксизмальную тахикардию, его необходимо уложить, успокоить, дать выпить настойку валерианы, корвалол или валокордин из расчета по 2 капли на год жизни.
Так как у многих детей приступ возникает при сдвиге в вегетативной нервной системе, то можно получить лечебный эффект при использовании так называемых вегетативных проб, направленных на возбуждение блуждающего нерва. Этот способ называется «прием Вальсальвы» и состоит в следующем. Во время глубокого вдоха ребенок должен натужиться при закрытом носу, согнув ноги в коленях и прижав их к животу. Эти мероприятия проводят у детей старшего возраста, находящихся в положении лежа и при глубоком дыхании.
Иногда удается снять приступ с помощью глотания твердых кусочков хлеба, питья маленькими глотками холодной воды, вызыванием рвоты (надавливая черенком ложки на корень языка).
При неэффективности этих средств, если приступ продолжается более 1 часа, необходима срочная госпитализация. Вызывайте «Скорую помощь». Ребенку сделают ЭКГ и уточнят форму пароксизмальной тахикардии, выявят наличие или отсутствие электрокардиографических синдромов, таких как синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW) и других.
Приступы пароксизмальной тахикардии особенно часто возникают у детей, имеющих явный или скрытый синдром WPW. Все дети, у которых хоть однажды был зафиксирован приступ пароксизмальной тахикардии, должны находиться под наблюдением врача-кардиолога, который при необходимости назначает лечение во «внеприступном» периоде.
Внимание родители!
Никогда не занимайтесь самостоятельным лечением своих детей! Обязательно отведите ребенка на ЭКГ и консультацию специалиста, если даже приступ с описанными выше симптомами прошел быстро и не потребовал госпитализации!
Детям, имеющим приступы пароксизмальной тахикардии, можно рекомендовать только занятия физкультурой. Занятия спортом надо исключить из-за излишних физических и психоэмоциональных нагрузок, которые могут привести к возникновению приступа.
Мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий)
Мерцательная аритмия – это такое своеобразное состояние, при котором предсердная мускулатура не сокращается как единое целое, одновременно, а по поверхности предсердий пробегает множество очень мелких волн. Работа желудочков при этом также становится беспорядочной.
При мерцательной аритмии происходит полная электрическая дезорганизация сердечной деятельности. Сокращения сердца чередуются как попало: и по силе, и по последовательности.
Причинами мерцательной аритмии у детей являются обычно органические заболевания сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, тяжелые миокардиты) или тяжелые интоксикации. Мерцательная аритмия – довольно редкое заболевание (1,5 % от всех сердечных патологий), но она относится к жизнеугрожающим аритмиям и даже может быть причиной внезапной смерти ребенка.
Выделяют две формы мерцательной аритмии – пароксизмальная, которая может продолжаться от нескольких секунд до суток, и хроническая, которая продолжается от 48 часов до 7 дней и дольше.
В зависимости от частоты сердечных сокращений выделяют три формы мерцательной аритмии. Их признаки определяются тем заболеванием, на фоне которого они возникают.
1) При тахиаритмической форме дети жалуются на сердцебиение, головокружение, иногда одышку.
2) При брадиаритмической форме жалобы могут отсутствовать.
3) При пароксизмальной форме мерцание появляется в виде приступов и связано или с физической нагрузкой, или с эмоциональным напряжением. Жалобы при приступе такие же, как при тахиаритмической форме. При длительном приступе развиваются симптомы недостаточности кровообращения.
Для уточнения диагноза и определения формы мерцательной аритмии необходимо сделать ЭКГ. На ЭКГ специалист увидит все характерные признаки – отсутствие предсердного зубца Р, вместо него множественные Р-волны, нерегулярные желудочковые комплексы. В последнее время для оценки нарушений внутрисердечной деятельности используют эхокардиографическое исследование. Дети с диагнозом «мерцательная аритмия» должны находиться под постоянным наблюдением врача-кардиолога. Необходимо тщательное лечение основного заболевания.
Посмотрим, как может развиваться мерцательная аритмия, на примере такой истории болезни.
«Больная А., 15 лет, поступила в больницу в связи с ухудшением состояния – появлением слабости, одышки, сердцебиения, субфебрильной температуры. Диагноз – ревматизм, повторная атака, активная фаза, эндомиокардит, комбинированный митральный порок сердца, НК-2 Б. Девочка болеет ревматизмом с 7-летнего возраста, после первой атаки заболевания сформировался порок сердца. При поступлении состояние тяжелое, жалуется на слабость, потливость, периодические подъемы температуры тела до 38 оС. Ухудшение наступило месяц тому назад после отдыха на море – девочка много купалась, загорала.
При обследовании обнаружены симптомы эндомиокардита, развившегося на фоне порока сердца. На ЭКГ определилась мерцательная аритмия. После проведения курса противоревматической терапии и лечения недостаточности кровообращения мерцательная аритмия прошла, восстановился нормальный ритм сердцебиения».
Нарушения проведения импульса в сердце (блокады сердца)
Блокада сердца – это нарушение, при котором прохождение импульса возбуждения по проводящей системе сердца встречает препятствие на своем пути. Тогда импульс не пройдет совсем в расположенные ниже его источника отделы сердца либо пройдет с задержкой.
В зависимости от проведения импульса выделяют три степени блокад:
1-я степень – все импульсы проходят на нижележащие отделы сердца, но с замедлением;
2-я степень – отсутствие проведения отдельных импульсов;
3-я степень – ни один импульс не проходит через место блока.
При полном отсутствии проведения импульса блокада называется полной, в других случаях – неполной.
Блокады могут быть врожденными и приобретенными, органическими и функциональными.
По устойчивости (длительности) блокады делят на острые (транзиторные), интерметирующие (перемежающиеся) и хронические (постоянные).
В зависимости от места блока выделяют блокады синоаурикулярные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые.
Причиной блокады могут быть как органическое заболевание сердца, так и функциональные расстройства вегетативной нервной системы.
Как при таком разнообразии типов блокад сердца разобраться, имеет место это отклонение у вашего ребенка или нет?
Ответ простой: при малейшем отклонении в состоянии здоровья ребенка, которое может быть истолковано как проявление нарушения сердечной деятельности, необходимо сделать ему ЭКГ. Сложность состоит в том, что внешне, например, неполные блокады практически ничем не проявляются. Только изредка дети могут жаловаться на головокружение, которое чаще всего расценивается как проявление вегетодистонии. Но обычная ЭКГ позволяет оценить сокращения сердца лишь в момент исследования, в то время как блокады могут возникать и периодически. Поэтому для их выявления используют так называемое холтеровское мониторирование.
Лечение блокад зависит от происхождения этого нарушения. При органических заболеваниях сердца необходимо тщательное их лечение. При функциональных блокадах, связанных с усилением действия блуждающего нерва, назначаются препараты атропина, эфедрин, изадрин. Обратите внимание на то, что при блокадах противопоказано применение препаратов калия. Все лечение назначает только врач! Врожденные блокады обычно не отражаются на качестве жизни ребенка и не требуют лечения.
Остановимся отдельно на атриовентрикулярной (A-V) – предсердножелудочковой блокаде 3-й степени, или полной, A-V блокаде. Она характеризуется полным прекращением проводимости предсердий и желудочков, когда ни один синусовый импульс до желудочков не доходит. В результате, и предсердия, и желудочки сокращаются каждые от своего центра, находящегося по разные стороны от области блока. Ритм их сокращений правильный, но не зависимый друг от друга – «каждый дует в свою дуду». Частота предсердных сокращений высокая, а желудочки сокращаются в медленном ритме – 40–60 в минуту.
Атриовентрикулярная блокада особенно часто возникает при ревматических поражениях сердца, при ВПС, кардиомиопатиях, иногда у спортсменов. При полной А-V блокаде могут возникнуть приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Как это выглядит? Сначала появляется головокружение, слабость, ребенок бледнеет, затем быстро развивается цианоз (синюшность), потеря сознания, могут возникнуть судороги. Пульс и сокращения сердца во время приступа отсутствуют. Приступ возникает из-за временного прекращения кровообращения и развития анемии мозга. Продолжительность приступа может быть от нескольких секунд до 1–2 минут. Приступ Морганьи – Адамса – Стокса – жизнеугрожающее состояние, он может закончиться смертью ребенка.
Во время такого приступа нужно делать непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, создать приток свежего воздуха. В домашних условиях, при появлении слабости, головокружения, целесообразно дать ребенку изадрин в таблетках – 1/2-1 таблетку под язык. Если в семье есть ребенок с полной атриовентрикулярной блокадой, то в домашней аптечке необходимо обязательно иметь изадрин в таблетках по 0,005 г.
Если у ребенка наблюдался приступ – это является абсолютным показанием к имплантации «водителя ритма» – специального устройства, которое будет генерировать импульсы в правильном режиме. Имплантация электростимулятора показана и тем больным, у которых число сердечных сокращений менее 40–45 ударов в 1 минуту. Дети, у которых был приступ Морганьи – Адамса – Стокса, а также у которых имплантирован электростимулятор, должны постоянно находиться под наблюдением врача-кардиолога.
Врожденная полная А-V блокада проявляется резко выраженной брадикардией уже с рождения ребенка. У новорожденного обнаружение брадикардии с урежением пульса до 80 ударов в минуту дает возможность подумать о врожденной блокаде, и для ее подтверждения или отклонения необходимо сделать ЭКГ.
У детей после года с врожденной блокадой сердечный ритм устанавливается на уровне 40–60 ударов в минуту. Дети с полной А-V блокадой должны находиться на щадящем режиме. Они могут заниматься только лечебной физкультурой. Также таким малышам назначаются периодически курсы витаминотерапии и кардиотрофических препаратов.
Фетальные аритмии
Фетальные аритмии – это аритмии, обнаруженные у плода. Благодаря использованию метода пренатальной электрокардиографии и эхокардиографии появилась уникальная возможность точной регистрации сердечного ритма плода с 10-й по 41-ю неделю внутриутробного развития (гистации). Нормальный фетальный ритм составляет от 120 до 160 ударов в минуту. Если частота сердечных сокращений плода 100 ударов в минуту и менее – это расценивается как брадикардия, а если более 180 ударов в минуту – это тахикардия.
Частота возникновения фетальных аритмий колеблется от 0,6 до 2 %, причем их выявление зависит главным образом от квалификации врача, наблюдающего беременную женщину. В 10 % случаев фетальные аритмии приводят к ухудшению состояния плода, вплоть до его гибели (Шарыкин, Кравцова, 2005).
Метод комплексной эхокардиографии позволяет точно установить характер аритмии у плода, а назначение матери специальных лекарств, как правило, дает положительные результаты. Для своевременного выявления фетальных аритмий беременная женщина должна в течение всей беременности находиться под тщательным наблюдением врача женской консультации.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
Синдром преждевременного возбуждения желудочков (Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
Об этом синдроме уже упоминалось выше, в главе о пароксизмальной тахикардии. Остановимся теперь на нем более подробно.
Cиндром ВПВ (WPW) – это состояние преждевременного возбуждения. Оно наблюдается у 0,3–0,5 % людей, чаще у мальчиков и мужчин. В основе синдрома лежит врожденная аномалия строения сердца – наличие врожденных дополнительных проводящих путей в сердечной мышце.
В 20–30 % случаев синдром ВПВ сочетается с заболеваниями сердца – врожденными пороками сердца, кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана. У остальных 70–80 % детей с ВПВ органического заболевания сердца выявить не удается, синдром ВПВ развивается на фоне вегетативной дисфункции нервной системы. У части больных внешне синдром ВПВ может ничем не проявляться и определяется только на ЭКГ. У 40–50 % больных при этом синдроме наблюдаются аритмии – пароксизмальная тахикардия, реже мерцательная аритмия.
Диагноз синдрома ВПВ ставится только по результатам электрокардиографического исследования. На ЭКГ проявляются классические признаки синдрома ВПВ – уменьшение интервала P-R, расширение комплекса QRS за счет волны дельта на восходящем колене желудочкового комплекса, вторичные изменения сегмента S-T.
Если синдром ВПВ не сопровождается развитием аритмии, то его лечить не нужно. Но такому ребенку следует избегать воздействий, которые могут спровоцировать развитие аритмии вообще, – больших физических нагрузок, эмоциональных стрессов и др.
При возникновении приступов аритмии врач-кардиолог проводит лечение, используя обычно препарат верапамил (аналог изоптин). При частых и плохо переносимых приступах аритмии или при неэффективности лекарственной терапии применяется хирургическое лечение.
Внутрисердечная радиочастотная абляция – хирургическое разрушение патологических дополнительных проводящих путей – самый эффективный радикальный способ лечения синдрома ВПВ, в 98 % случаев приводит к полному выздоровлению.
Синдром удлиненного интервала Q-Т
Синдром удлиненного интервала Q-Т является свидетелем электрической нестабильности миокарда и может быть предшественником развития мерцательной аритмии (фибрилляции или трепетания желудочков), реже – желудочковой пароксизмальной тахикардии.
Внешне этот синдром может проявляться приступами потери сознания и даже внезапной смертью.
Синдром удлиненного интервала Q-Т диагностируется только по результатам ЭКГ, и диагностика его довольно проста – измеряется интервал от начала зубца Q до окончания зубца Т и сопоставляется с его нормальным значением. Этот синдром впервые описали Романо (1963) и Уорд (1964), и в их честь синдром получил название – синдрома Романо – Уорда.
Выделяют врожденные и приобретенные варианты синдрома.
Врожденный синдром возникает из-за мутации ряда генов. Заболевание может передаваться по наследству. Особо стоит обращать внимание на приступы потери сознания и случаи внезапной смерти у родственников ребенка.
Приобретенный синдром удлиненного интервала Q-Т может возникнуть при лечении ребенка некоторыми антиаритмическими средствами (хинидин, новокаинамид, амидарон, соталол), при применении ряда противомикробных препаратов (эритромицин, кетоконазол и др.).
Способствуют возникновению удлиненного интервала Q-Т инфекционно-токсические заболевания, гипокалиемия, поражения ЦНС. Факторами, провоцирующими приступы, могут стать большие физические нагрузки, эмоциональное напряжение, длительное стояние в душном помещении и др.
При врожденном варианте синдрома приступы возникают у детей в возрасте 2–7 лет, но сроки начала приступов могут и варьировать от первого года жизни до 14–16 лет.
Внешне приступ проявляется следующим образом: сначала возникают неприятные ощущения или боли в области сердца, сердцебиение или замирания сердца, головокружение, резкая слабость, звон в ушах, потемнение перед глазами. У отдельных больных детей эта стадия отсутствует, а сразу внезапно наступает потеря сознания, и ребенок падает. Часто при этом падении больной может получить травму. Часто такие приступы путают с эпилептическими припадками.
Во время обморока у ребенка наблюдается бледность кожи, липкий холодный пот, частое поверхностное дыхание, брадикардия (урежение ритма) с числом сердечных сокращений до 35–48 в минуту или реже тахикардия (учащение ритма) – пульс 120–180 в минуту. Возможны судороги, непроизвольное мочеотделение, прикус языка. Продолжительность потери сознания составляет 1–2 минуты, реже до 3 минут.
В отличие от эпилептического припадка при синкопальном приступе сознание возвращается сразу и полностью, амнезии (потери памяти) нет. В последующем за приступом периоде, который продолжается от 5 минут до 1 часа, у ребенка отмечаются резкая слабость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца.
Между приступами нарушение ритма отсутствует и на ЭКГ определяется только удлиненный интервал Q-Т. Как правило, все обмороки у одного ребенка развиваются по одному сценарию. Велика вероятность повторных (до 3–4 раз) обмороков при попытке ребенка встать.
Частота приступов также индивидуальна и колеблется от 1–2 раз в год до нескольких раз в сутки. С возрастом обмороки могут учащаться.
Помимо классических синкопальных приступов у больных детей могут наблюдаться приступы без потери сознания, но с внезапным прекращением движений, болью в сердце. Во время приступа возможна внезапная смерть из-за тяжелых расстройств сердечного ритма. Из-за большого сходства синкопальных приступов с эпилептическими частота ошибочных диагнозов при этом синдроме достигает 20 %.
Внимание родители!
Всем детям с обморочными состояниями в анамнезе (истории болезни) необходимо сделать ЭКГ. Целесообразно сделать ЭКГ и всем больным эпилепсией для исключения у них синдрома удлиненного интервала Q-Т. Дети с синдромом удлиненного интервала Q-Т должны находиться под постоянным наблюдением врача-кардиолога.
При наличии приступов потери сознания необходимо длительное лечение ребенка с применением бета-адреноблокаторов, проведение метаболической и антиоксидантной терапии.
Без тщательного лечения, проводимого врачом, прогноз исхода заболевания неблагоприятный. В специальной литературе приводятся данные о том, что через 15 лет после первого приступа синкопе выживаемость больных, не получавших лечения, составила 45 %, а при систематическом лечении – 90 %. Делайте выводы.
РЕВМАТИЗМ (Острая ревматическая лихорадка)
Кто из вас не слышал о заболевании «ревматизм»? Конечно, слышали. Но насколько хорошо вы представляете себе, что это такое, чем грозит и как защитить ребенка от этой напасти? Давайте разберемся поподробнее.
Общие сведения о ревматизме
Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – это системное инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, сосудов, суставов и вовлечением в патологический процесс других органов.
Заболевание обычно развивается у детей, имеющих генетическую предрасположенность, на фоне инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А.
По новой Международной классификации болезней термин «ревматизм» заменен на термин «острая ревматическая лихорадка» (ОРЛ), которая расценивается как инфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита. Это осложнение проявляется в виде воспалительного заболевания соединительной ткани. Воспаление может возникнуть в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозгу (хорея) и коже (кольцевая эритема, ревматические узелки).
Заболевание чаще наблюдается у детей младшего школьного возраста (7-10 лет). Ревматизмом чаще болеют дети в тех семьях, в которых уже имеются родственники, больные ревматизмом. Есть ряд факторов, способствующих развитию ревматизма: перенесенные инфекции, наличие очагов хронической стрептококковой инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, хронический отит и др.), охлаждение организма.
Заболевание ревматизмом обычно развивается у ребенка через 2–3 недели после перенесения острой стрептококковой инфекции. Ослабленный общий иммунитет у ребенка и наличие аллергии организма на стрептококк могут стать базой для развития заболевания.
Ревматизм развивается волнами, с повторными приступами, поэтому принято различать «острую ревматическую лихорадку», если заболевание возникло впервые, и «повторную ревматическую лихорадку».
Внешне ревматизм проявляется следующим образом. Заболевание обычно начинается остро, с общего недомогания, слабости, повышения температуры до 37,4-37,8 оС, иногда до 38,5 – 39,5 оС. Часто у ребенка появляются жалобы на боли в суставах, иногда на боли в животе.
Ревматический полиартрит (воспаление суставов) в начале болезни обнаруживается у 60 % детей. Чаще всего поражаются коленные, голеностопные и лучезапястные суставы. Они становятся отечными, горячими на ощупь, резко болезненными при движении. Суставы воспаляются симметрично, на обеих ногах или руках. В качестве лечения врач назначает антиревматические средства, которые дают быстрый положительный эффект. Уже через 3–7 дней их применения боли и отечность проходят без следа. Функция суставов полностью восстанавливается.
Иногда наблюдается отдельно полиартралгия, когда имеется только болезненность суставов.
Ревматический кардит – это обобщенное понятие поражений сердца при ревматизме. Чаще всего поражается миокард, миокардит – воспаление миокарда при остром ревматизме наблюдается у 65-100 % больных, в 49 % случаев он сочетается с воспалением эндокарда – эндокардитом.
Ревматический миокардит обычно протекает нетяжело. Больной ребенок может жаловаться на неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, иногда перебои, одышку при физической нагрузке. Врач при обследовании ребенка обнаруживает ослабление 1-го тона и появление нежного систолического шума в области верхушки сердца. Границы сердца не изменяются или не резко расширены влево.
Ревматический эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца) может присоединиться к поражению миокарда на 2-3-й неделе болезни. При этом состояние больного достаточно сильно ухудшается, может появиться или усилиться одышка. Врач наблюдает усиление систолического шума, он становится более грубым, приобретает дующий характер и имеет большую зону распространения. Заболевание может иметь весьма серьезные последствия: при тяжелом течении ревматического эндокардита у 15–17 % больных наступает деформация клапанов и формируется порок сердца.
При остром ревматизме могут появляться различные кожные высыпания:
1 – кольцевая эритема наблюдается у 5 % больных. Сыпь возникает в виде светло-розовых колец неправильной формы, слегка приподнимающихся над поверхностью кожи, с резко очерченными краями, не сопровождается зудом. Располагаются высыпания чаще на плечах, груди, реже на животе. Сыпь носит мимолетный характер – она быстро появляется и так же быстро может исчезнуть, но затем опять появиться вновь;
2 – узловая эритема – появляются высыпания розово-багрового цвета, приподнимающиеся над поверхностью кожи в виде узелков размером 0,5–2 см на уплотненном основании, болезненные при ощупывании. Узелки располагаются на передней и боковых поверхностях голени, тыльной стороне стоп, проходят через 2–4 недели;
3 – ревматические узелки – сыпь округлой формы величиной с яблочную косточку, твердые, безболезненные образования, которые обычно располагаются над костными выступами, кожа над ними не изменена. Узелки исчезают через 1–3 недели, но могут сохраняться и до 2 месяцев.
Хорея – еще один синдром, сопутствующий ревматизму и характеризующийся появлением беспорядочных, отрывистых, нерегулярных движений – «дискоординации». Она может быть единственным признаком острого ревматизма или сочетаться с кардитом. Хорея возникает у 10–15 % детей. Первые ее признаки – эмоциональная нестабильность ребенка, плаксивость, снижение успеваемости в школе, нарушение почерка, гримасничанье. Затем через 1–2 недели у ребенка возникают непроизвольные и нецеленаправленные движения – проливает жидкую пищу, не может застегнуть пуговицу, завязать шнурки, плохо ходит или не может сидеть, ходить. Сила мышц снижается настолько, что временами создается впечатление паралича. Средняя продолжительность хореи составляет 2–3 месяца, при легком течении симптомы могут исчезнуть через 3–5 недель. Хорея имеет тенденцию к затяжному или рецидивирующему (возвратному, повторяющемуся) течению.
При острой ревматической лихорадке присутствуют определенные изменения в анализах крови – появляется умеренный лейкоцитоз (в крови повышается количество лейкоцитов), ускоренная СОЭ – часто выше 30 мм/час, появление С-реактивного белка, повышения уровня фибриногена, гамма– и/или альфа-глобулинов, титров антистрептолизина-О и др.
Как уже говорилось, ревматизм характеризуется хроническим волнообразным течением, то есть возможностью возникновения повторного заболевания. К сожалению, при каждом повторном заболевании наблюдается дальнейшее поражение сердца – развитие эндокардита, панкардита (одновременное воспаление миокарда, эндокарда и перикарда), формирование приобретенных пороков сердца.
Если вы заметили какие-нибудь из вышеописанных симптомов у вашего ребенка, его надо немедленно уложить в постель и вызвать врача. Ребенок, больной ревматизмом, должен своевременно получать лечение, предписанное врачом. Никогда не занимайтесь самолечением!
Лечение острой фазы заболевания и длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение возникновения повторной ревматической лихорадки, проводит специальный врач-кардиоревматолог.
В основе лечения ревматизма находится комплексная терапия, направленная на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение развития или прогрессирования порока сердца.
Лечение следует осуществлять поэтапно:
1-й этап – лечение в стационаре.
Больному ребенку назначают щадящий режим, диету, обогащенную витаминами и калием (в питании должны присутствовать овощи и фрукты, богатые калием, – картофель, морковь, изюм, курага и др.), лекарственное лечение, лечебную физкультуру, которую определяют индивидуально с учетом особенности течения заболевания, и прежде всего тяжести поражения сердца. В связи со стрептококковой природой заболевания медикаментозное лечение проводят пенициллином в течение 12–14 дней, с последующим назначением бициллина-5 – препарата того же пенициллинового ряда, но продленного действия. В качестве противовоспалительной терапии назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые применяют не менее 1–1,5 месяца до устранения признаков воспалительного процесса. В группу НПВП входят – индометацин, бруфен, вольтарен, найз и др. Используют также и салицилаты, например, аспирин. При тяжелом течении заболевания применяется гормональная терапия – обычно назначается преднизолон.
2-й этап – долечивание в местном кардиоревматическом санатории.
3-й этап – диспансерное наблюдение в поликлинике.
Если все этапы лечения проведены полностью и качественно, то риск возникновения повторных ревматических лихорадок у ребенка значительно снижается.
Профилактика ревматической лихорадки
Как родители могут защитить своего ребенка от заболевания ревматической лихорадкой?
Специалисты делят профилактику ревматической лихорадки на первичную и вторичную.
Первичная профилактика направлена на предупреждение развития ревматизма и включает в себя мероприятия, направленные на укрепление иммунитета.
В первую очередь иммунитет ребенка обеспечивает полноценное питание с правильным соотношением в рационе белков, жиров и углеводов. Каких бы новомодных диет ни придерживались взрослые члены семьи, на детей это распространяться не должно! Ребенку обязательно надо ежедневно давать мясо или рыбу, овощные салаты с растительным маслом, ежедневно в питании должно присутствовать сливочное масло, овощи, фрукты, крупяные изделия. Обязательно надо давать ребенку различные кисломолочные продукты, куриные яйца.
Необходимо соблюдение правильного режима дня, чередование нагрузки и отдыха. С маленькими детьми нужно обязательно ежедневно гулять, а более старших, хоть насильно, но отрывать от телевизоров и компьютеров и отправлять дышать свежим воздухом. Полезны различные водные процедуры – регулярный прохладный душ, в летнее время купание в реке, озере, море, в зимнее время занятия в плавательном бассейне. Полезны занятия физкультурой и спортом.
У детей необходимо своевременно выявлять и лечить очаги хронической инфекции – хронический тонзиллит, отит, синусит, кариозные зубы. Важным является правильное лечение ангин. Что под этим подразумевается? Катаральная ангина обычно хорошо поддается лечению препаратами пенициллина. Их применяют 3–5 дней и часто на этом заканчивают лечение. Такие меры снимают острую лихорадку, подавляя стрептококк, но оставляют его в жизнеспособном, т. е. потенциально опасном, состоянии.
Для достижения стойкого бактерицидного эффекта требуется антибактериальная терапия на протяжении 9-10 дней, особенно это важно для детей из семей, в которых имеются больные ревматизмом. Детям, переболевшим ангиной, перед выпиской в школу желательно сделать общий анализ крови, чтобы убедиться в полном долечивании заболевания.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного развития заболевания ревматизмом. Для подавления стрептококковой инфекции используются препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-5, первые введения которого осуществляются еще в стационаре, а затем рекомендуется введение бициллина-5 1 раз в 2–4 недели круглогодично в течение 5 лет.
В качестве иллюстрации развития острой ревматической лихорадки может служить такая выписка из истории болезни ребенка.
«Мальчик Б., 12 лет, поступил в больницу с жалобами на резкие боли в животе, с подозрением на аппендицит. После осмотра хирургом диагноз аппендицита был снят, и с предположительным диагнозом «ревматизм» больной был положен в соматическое отделение. Из анамнеза известно, что мальчик рос и развивался нормально, болел редко. Мать ребенка в детстве перенесла ревматизм. За 10 дней до настоящего заболевания ребенок перенес нетяжелую катаральную ангину, в течение 3 дней принимал парацетамол, состояние быстро улучшилось, и на 7-й день мальчик был выписан в школу. Накануне заболевания, возвращаясь домой из плавательного бассейна, мальчик очень замерз. Вечером он плохо себя почувствовал, появилась слабость, головная боль. Мальчик выпил чай с медом и лег спать. На следующее утро самочувствие ребенка было плохим – температура тела поднялась до 37,5 оС, появилось общее недомогание, слабость, боли в коленных суставах и сильные боли в животе разлитого характера. Днем температура повысилась до 38,5 оС, боли в животе продолжали беспокоить, и мальчик был госпитализирован. При осмотре врач обнаружил, что коленные суставы опухли, горячие на ощупь, движения в них ограничены и болезненны. Живот мягкий, при ощупывании болезненный. Кожа бледная, температура тела 38,8оС, пульс 120 в минуту, число дыханий 27 в минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. В анализе крови увеличено количество лейкоцитов до 12 000, СОЭ 45 мм/час. Был поставлен диагноз – острая ревматическая лихорадка, миокардит, полиартрит, абдоминальный синдром».
Таким образом, в данном случае непосредственной причиной развития ревматизма явилась стрептококковая инфекция. Она активизировалась в результате плохого лечения ангины у ребенка, наследственно предрасположенного к развитию заболевания. Способствовал возникновению болезни и фактор охлаждения ребенка.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Приобретенные пороки классифицируются следующим образом.
По расположению пораженных клапанов:
1) пороки митрального (двустворчатого) клапана;
2) пороки аортального клапана;
Читать бесплатно другие книги:
