Психология поведения жертвы Малкина-Пых Ирина

В связи с этим существует четыре стратегии терапии, позволяющие достиь этой цели (Ениколопов, 1998):

поддержка адаптивных навыков Я (одним из наиболее важных аспектов тут является создание позитивного отношения к терапии);

формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств);

снижение избегания (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт);

наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии – изменить смысл, который клиент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у клиента ощущение «контроля над травмой»).

Психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом необходимо помнить, что терапевтические отношения с клиентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта: недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть – имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает интенсивные эмоциональные реакции и у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму.

В работе Горовица (Horowitz, 1998) рассмотрены пять стадий актуального состояния клиента (фазы его реакции на травматическое событие):

1) длительное стрессовое состояние в результате травматического события;

2) проявление невыносимых переживаний: наплывы чувств и образов; парализующее избегание и оглушенность;

3) застревание в неконтролируемом состоянии избегания и оглушенности;

4) способность воспринимать и выдерживать воспоминания и переживания;

5) способность к самостоятельной переработке мыслей и чувств.

Каждой фазе реакции клиента на травматическое событие соответствуют последовательные цели психотерапии, соответственно.

1. Завершить событие или вывести клиента из стрессогенного окружения. Построить временные отношения. Помочь клиенту в принятии решений, планировании действий (например, в устранении его из окружения).

2. Снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и переживаний.

3. Помочь клиенту в повторном переживании травмы и ее последствий, а также в установлении контроля над воспоминаниями и в осуществлении произвольного припоминания. В ходе припоминания оказывать помощь клиенту в структурировании и выражении переживания; при возрастающей доверительности отношений с клиентом обеспечить дальнейшую проработку травмы.

4. Помочь клиенту переработать его ассоциации и связанные с ними представления и эмоции, касающиеся Я-образа и образов других людей. Помочь клиенту установить связь между травмой и переживаниями угрозы, паттерном межличностных отношений, Я-образом и планами на будущее.

5. Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию.

Психотерапия посттравматического расстройства, независимо от конкретно избранного метода лечения, характеризуется рядом особенностей. Прежде всего, следует иметь в виду высокие показатели прерывания терапии при работе с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50 % случаев). В отличие от других расстройств, клиенты с ПТСР после 2–3 встреч не приходят в терапию. Для клиентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено.

Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия клиента. Он не в состоянии вновь довериться кому-либо, из боязни повторной травмы (Janoff– Bulman, 1985). Это особенно справедливо в отношении того, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению; чувство отчуждения от людей, не переживших подобной травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к клиенту. Клиенты с ПТСР неспособны поверить в свое излечение, а малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения.

Для клиентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием роли реципиента психотерапевтической помощи. Причины, обусловливающие эти трудности, заключаются в следующем:

1. Клиенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». На такое их стремление влияют также и ожидания окружающих, которые считают, что клиенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако подобные ожидания, естественно, не оправдываются.

2. Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: клиенты сохраняют убеждение в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т. д.) и что последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.

3. Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но клиент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).

4. Некоторые клиенты борются за получение юридической или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого своего права.

Исходя из этого, психотерапевту следует стремиться к реализации определенных конкретных целей уже при самом первом контакте с клиентом, страдающим ПТСР. Такими целями являются: создание доверительного и надежного контакта; информирование клиента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовка клиента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности – к необходимости вновь вернуться к болезненным травматическим переживаниям.

Разработан подход психотерапевтического обучения, который включает в себя шесть компонентов (Юрьева, 2002):

коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных представлений относительно стрессовой реакции;

обеспечение доступа к информации об общей природе стрессовой реакции;

фокусировка на роли чрезмерного стресса в развитии заболевания;

обучение клиента самостоятельному осознанию проявлений стрессовой реакции и характерных симптомов ПТСР;

развитие у клиента способности к самоанализу для идентификации характерных для него стрессоров;

объяснение позиции: клиент активный участник терапии.

Основные предпосылки успешной работы с клиентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность клиента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается клиентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению борьбы клиента за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет клиента рассказывать об ужасных событиях, не демонстрируя собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значения спонтанно возникших тем и не переводит разговор на «нейтральные» темы, которые прямо не связаны с травматическим страхом. В противном случае у клиента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и клиент будет чувствовать себя непонятым. Травматический перенос отражает не только опыт ужаса, но также и опыт беспомощности. Ветераны войны не смогут доверять терапевту до тех пор, пока они не убедятся, что он способен выслушать подробности военных историй.

Терапевтическая работа с людьми, страдающими ПТСР, включает три стадии. Центральной задачей, стоящей перед терапевтом на первой стадии, является установление безопасной атмосферы. Основная задача второй стадии – это работа с воспоминаниями и переживаниями. Основная задача третьей стадии – включение в обыденную жизнь. В процессе успешного восстановления можно распознать постепенный переход от настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированности к интеграции травматических воспоминаний, от выраженной изоляции к выстраиванию социальных контактов.

Наиболее распространенными терапевтческими ошибками являются:

избегание травматического материала;

несвоевременная и стремительная проработка травматического опыта, пока еще не создана атмосфера безопасности и не построены доверительные терапевтические отношения.

Избегание травматических воспоминаний ведет к прерыванию терапевтического процесса. В то же время слишком стремительное обращение к ним также приводит к нарушению процесса исцеления.

На второй стадии терапии клиент рассказывает историю травмы. Он рассказывает ее полностью, в деталях. Herman (1997) описывает «нормальную память» как активную, которая «рассказывает истории». «Травматическая память», в противоположность этому, бессловесная и застывшая – «молчаливая».

Восстановление «травматической истории» начинается с обзора событий, которые предшествовали травме, и обстоятельств, которые определили «травматическую ситуацию».

Некоторые исследователи говорят о важности ранней истории жизни клиента, которая позволяет восстановить «чувство течения и непрерывности» жизни и связи ее с прошлым. Терапевт помогает клиенту говорить о важных отношениях, идеях, фантазиях, трудностях и конфликтах, предшествовавших травматическому событию. Это создает контекст, в котором значение травматического опыта в жизни данного станет понятным человека (Danieli, 1988).

Повествование должно включать в себя не только описание события, но также реакции на него человека и значимых других. Повествование, которое не включает образы и ощущения тела, является неполным и нетерапевтичным. Истории записываются клиентом. Записи историй читаются вместе. Описание эмоциональных реакций должно быть столь же подробным, как и описание фактов.

Терапевт играет роль свидетеля и союзника, он помогает нормализовать реакции клиента, облегчает процесс повествования, помогает обозначать реакции и разделяет с клиентом эмоциональную ношу.

Клиент рассказывает о травматической истории ради интеграции, а не просто ради выражения чувств. Процесс реконструкции травматической истории направлен на трансформацию, а для этого необходима актуализация элементов травматического опыта «здесь и сейчас» (Molica, 1988).

Две наиболее детально разработанные техники, направленные на трансформацию травматической (молчаливой) памяти, это:

прямой рассказ или свободное изложение;

«формализованная исповедь».

«Свободное изложение» является поведенческой техникой, разработанной для того, чтобы помочь клиенту преодолеть ужас, связанный с травматическим событием. Подготавливая клиента к сессиям, его учат, как справляться с тревогой, используя техники релаксации и успокаивающие образы (визуализация). Затем терапевт и клиент внимательно готовят историю, тщательно описывая детали травматического события. Эта история включает четыре основных элемента: контекст, факты, эмоции и значение. Если имело место несколько событий, то разрабатываются сюжеты для каждого из них. Когда история завершена, клиент выбирает последовательность презентации истории, двигаясь от более легких к более сложным элементам. Во время сессии клиент громко рассказывает терапевту свою историю в настоящем времени, а терапевт поощряет клиента выражать свои переживания как можно полнее.

Метод исповеди был впервые описан чилийскими психологами (Cienfuegos, Monelli, 1983), которые опубликовали свои работы под псевдонимами, в целях собственной безопасности. Центральной идеей этой терапии является создание детального и глубокого описания травматического опыта клиента. Во-первых, записываются сессии, и таким образом, готовиться описание. Затем клиент и терапевт вместе работают над документом. В процессе этой работы клиент имеет возможность собрать разрозненные воспоминания в целостное свидетельское признание. Датские терапевты (Agger, Jensen, 1990) усовершенствовали эту технику. Они предложили, чтобы клиент читал исповедь вслух и чтобы терапия завершалась формальным ритуалом, во время которого документ подписывается клиентом как истцом, а терапевтом как свидетелем. Необходимо 12–20 еженедельных сессий, чтобы завершить эту работу.

Гипноз и другие техники можно использовать для создания измененных состояний сознания, в которых диссоциированный травматический опыт более доступен. Но какие бы техники ни применялись, базовыми остаются следующие правила:

локус контроля остается за клиентом;

время, скорость и структура сессии должны быть таковыми, чтобы «открывающие» (те, которые обращены к травматическому опыту) техники интегрировались в процесс психотерапии.

Клюфт (Kluft, 1989), занимавшийся терапией «множественной личности», сформулировал правило «трети». Если «тяжелая работа» должна быть сделана, она должна занимать первую треть сессии – или ее следует отложить. Интенсивное исследование происходит во второй трети сессии, в то время как последняя треть предназначена для того, чтобы клиент обрел внутреннее равновесие.

Терапевтические отношения с клиентом, страдающим ПТСР, обладают следующими характерными особенностями:

1. постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру;

2. повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях);

3. создание надежного окружения во время проведения терапии;

4. адекватное использование ритуалов, которые удовлетворяют потребности клиента в безопасности;

5. до начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для усиления психотерапевтического воздействия;

6. обсуждение возможных источников опасности в реальной жизни клиента и их нейтрализация.

Фундаментальное правило терапии ПТСР – принимать тот темп работы и самораскрытия клиента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку домашние поддерживают у клиента избегающие стратегии поведения.

Сильнее всего доверие нарушено у жертв насилия или злоупотребления (например, насилие над детьми, изнасилование, пытки). Такие клиенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно терапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия терапевт должен показать, что он признает трудности, пережитые клиентом; в любом случае сначала терапевт должен заслужить доверие клиента. Сильно травматизированные клиенты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты); терапевт должен реагировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходим потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение, основанное на новом понимании происшедшего и на новых возможностях совладания с травматическими переживаниями.

Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической работы с клиентами, страдающими ПТСР, – это психологические трудности, которые испытывает сам психотерапевт в процессе работы. Прежде всего, он должен быть интеллектуально и эмоционально готовым к столкновению со злом и трагичностью мира. Можно выделить две основные стратегии поведения психотерапевтов – избегание (обесценивание) и сверхидентификация.

Первая крайняя реакция со стороны терапевта – избегание или обесценивание: «Нет, такого клиента я не вынесу!». Собственные чувства терапевта (страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать рассказ клиента; возможно возникновение недоверия к отдельным деталям. Терапевт сидит с отсутствующим выражением лица, демонстрируя нежелание или неспособность воспринять рассказ о травме, поверить и переработать его. Подобная установка ведет к тому, что терапевт не задает никаких вопросов относительно деталей и конкретных переживаний, как бы дистанцируясь от проблем клиента. Подобное защитное поведение является фундаментальной ошибкой в терапии травматизированных клиентов. Нежелание терапевта касаться отталкивающих (с точки зрения общепринятой морали) биографиеских фактов жизни клиента все более отдаляет их друг от друга, тем самым усиливая «заговор молчания», что в итоге может привести к развитию хронической формы ПТСР.

Сверхидентификация – другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения или мести и обусловленная «избытком» эмпатии. В результате чрезмерной эмпатии терапевт может выйти за рамки профессионального общения. Принимая на себя роль товарища по несчастью или по борьбе, он существенно ограничивает возможность дать клиенту коррективный эмоциональный опыт. Опасность такой позиции состоит в том, что любое развенчание иллюзий, неизбежное в терапии, может оказать разрушительное влияние на терапевтические отношения.

Реакции неуверенности у терапевта обусловлены его смущением или опасением усилить травматизацию, боязнью вызвать декомпенсацию у клиента при расспросе о содержании и деталях пережитой травмы. При сексуальных травмах подобная реакция терапевта объясняется его стыдливостью, поэтому, когда клиент сообщает, что ему трудно говорить на эту тему, терапевт склонен соглашаться. Рассказ клиента о травме может вызвать у терапевта нарушения контроля: он не в состоянии собраться с мыслями, у него выступают слезы на глазах. У клиента появляются сомнения в действиях терапевта, поскольку последний не способен вынести его рассказ. Однако большинство клиентов могут выдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он снова возвращается к своей профессиональной роли. Таким образом, слишком сильная эмоциональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая.

Работа с травматизированными клиентами требует большого эмоционального вклада от терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства – вторичного ПТСР или вторичной травмы (Danieli, 1994).

Конкретная форма психотерапии остается предметом выбора для большинства людей, переживших психотравму. В конечном счете, травматизация разрушает когнитивные Я-схемы жертвы и ее взгляд на мир; воссоздание разрушенного бывает болезненным. Самые различные уровни психотерапевтических техник могут оказаться эффективным форматом работы: выслушивание, консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия.

Иногда эффективно применение поддерживающих техник и симптоматического облегчения в рамках психотерапии, где учитывается культура пострадавших (van der Veer, 1993). Скажем, попытка преодолеть чувство вины, утраты контроля и бессилия – с чем работают западные психотерапевты – может оказаться бесплодной у человека иной культуры. Однако такие понятия, как стыд, потеря репутации, вера, судьба, порицание более значимы в восточных странах. Например, утрата контроля (для западных психологов – основное последствие травматизации) может основываться на обусловленной культурой уверенности в контроле над тем, чем человек владеет. Отсюда акцент на личной ответственности индивида и чувство вины. В противоположность этому, на Востоке вера в карму, судьбу, связь с семьей и предками определяет совсем другой взгляд на мир. Поэтому психотерапевт, получивший образование на Западе, обнаружит, что ему сложно понять иную социально-культуральную среду и систему верований, что заметно снижает эффективность его работы с клиентом иного происхождения.

Существует и такой подход, как «логотерапия» (Frankl, 1959), который заключается в том, чтобы найти смысл в случившемся. Оказывается, что как только найден смысл, большинство клиентов быстро выздоравливает. Культурные и религиозные убеждения, например, доктрины кармы или смысла страдания, свойственные буддистам и индуистам, тут имеют важное значение. Следует пытаться привлекать к сотрудничеству в качестве котерапевтов или союзников традиционные ресурсы, например священнослужителей, монахов, целителей.

Групповая терапия – наиболее часто применяемый формат терапии для клиентов, переживших травматический опыт. Она нередко используется в сочетании с разными видами индивидуальной терапии. Не существует каких-либо специальных рекомендаций, позволяющих выбрать оптимальный вид групповой терапии, тут можно использовать группы различных направлений: (а) группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний (работа «там и тогда»); (б) группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой (работа «здесь и теперь»). Обзор многочисленных направлений групповой терапии, который охватывает когнитивно-бихевиоральные, психолого-образовательные, психоаналитические и психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений, арт-терапии и множество других, можно найти в литературе (Allen, Bloom, 1994).

Какие бы методы групповой терапии ни использовались при работе с клиентами с ПТСР, эта работа всегда направлена на достижение определенных терапевтических целей, которые кратко можно определить следующим образом:

1) повторное эмоциональное переживание травмы в безопасном пространстве поддерживающей группы, разделение этого переживания с терапевтом и группой (при этом терапевту не следует форсировать процесс);

2) общение в группе с людьми, имеющими похожий травматический опыт, что дает возможность уменьшить чувства изоляции, отчужденности, стыда и усилить чувства принадлежности, уместности, общности, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы;

3) возможность наблюдать за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов на фоне социальной поддержки терапевта и членов группы;

4) совместное обучение методам совладания с последствиями личной травмы;

5) возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства), что позволяет преодолеть ощущение собственной неценности («мне нечего предложить другому»), устранение чувства изолированности и негативных самоуничижительных мыслей;

6) приобретение опыта новых взаимоотношений, помогающих участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более адаптивным образом.

Принципы и методы групповой терапии описаны во многих работах, например: Рудестам (1998); Ялом (2000).

3.3.3.1. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движения глаз (ДПДГ)

Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний с помощью движения глаз (ДПДГ) – это метод, предложенный Ф. Шапиро в 1987 г. (Шапиро, 1998). В настоящее время данный метод вызывает достаточно большое число споров. Известны случаи, когда в терапии травмы двадцатилетней давности улучшение состояния достигалось в течение одной сессии. Считается, что метод пригоден в основном для лечения случаев единичной травматизации, таких, например, как травма, полученная в результате автокатастрофы, однако имеется опыт применения терапии и для лечения агорафобии и депрессии, панических симптомов. Сама же Шапиро предостерегает от того, чтобы преувеличивать эффективность этого метода.

Существуют данные о том, что ДПДГ с успехом применяется для лечения посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий, жертв насилия, катастроф и стихийных бедствий, а также при фобиях, панических и диссоциативных расстройствах. С первых лет его использования ДПДГ показал высокую эффективность у ветеранов военных конфликтов, которые в ходе терапии смогли освободиться от тягостных навязчивых мыслей и воспоминаний, кошмарных сновидений и других проявлений ПТСР (Ромек и др., 2004).

В основе метода лежит представление о существовании у всех людей особого психофизиологического механизма – адаптивной информационно-перерабатывающей системы. При ее активизации происходит спонтанная переработка и нейтрализация любой травмирующей информации, причем этому сопутствуют позитивные изменения в когнитивной сфере, эмоциях и поведении. Тяжелые психические травмы и стрессы могут блокировать деятельность системы. В этих случаях воспоминания о травме и связанные с ними представления, аффективные, соматовегетативные и поведенческие реакции не получают адаптивного разрешения, они продолжают храниться в центральной нервной системе в изолированном состоянии. Негативная информация как бы «замораживается» и длительное время сохраняется в первоначальном, непереработанном виде за счет изоляции нейронных сетей мозга, обеспечивающих доступ к этим воспоминаниям, от других ассоциативных сетей памяти. При этом не происходит нового научения, так как соответствующая психотерапевтическая информация не связывается с изолированной информацией о травмирующем событии (Шапиро, 1998). В результате негативные эмоции, образы, ощущения и представления из прошлого клиента проникают в его настоящее, вызывая сильный душевный и физический дискомфорт. Предполагается, что движения глаз или другие стимулы, используемые при ДПДГ, запускают процессы, которые активизируют ускоренную переработку травматического опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрыми движениями глазных яблок (БДГ-сна). Ряд исследователей считают, что фаза БДГ-сна является тем периодом, когда бессознательный материал, в том числе связанный со стрессами, подвергается адаптивной переработке (Winson, 1993). Повторные ночные кошмары с пробуждениями, характерные для клиентов, страдающих ПТСР, прерывают и искажают БДГ-сон, а вызывающий сильное беспокойство дисфункциональный материал остается непереработанным.

Использование в ходе проведения процедуры ДПДГ повторяющихся серий движений глаз, вероятно, приводит к разблокированию изолированной нейронной сети мозга, где хранится травматический опыт, который, в свою очередь, подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитивной переработке. Воспоминания, имеющие высокий отрицательный эмоциональный заряд, переходят в нейтральную форму, а соответствующие им представления и убеждения клиентов приобретают конструктивный характер.

ДПДГ может применяться при ПТСР как самостоятельный метод психотерапии либо как один из этапов лечебного воздействия, направленный на быстрое устранение наиболее тягостных переживаний и симптомов, связанных с перенесенными в прошлом психическими травмами. В зависимости от поставленных целей и задач количество сеансов ДПДГ может варьировать от 1–2 до 6 – 16 при продолжительности каждого сеанса от 60 до 90 минут. Средняя частота сеансов 1–2 раза в неделю. Стандартная процедура ДПДГ включает восемь стадий:

1.  Оценка факторов безопасности клиента, изучение его истории болезни и планирование психотерапии . Основной критерий отбора клиентов для ДПДГ – их способность справляться с высоким уровнем беспокойства, которое может возникать во время сеанса при переработке воспоминаний о травме, а иногда и между психотерапевтическими сессиями. Поэтому важно правильно оценить личностную устойчивость клиента и уровень возможного эмоционального дискомфорта, который могут привнести неблагоприятные жизненные обстоятельства (семейный кризис, финансовые проблемы, потеря работы и т. п.). В большинстве случаев следует вначале оказать человеку психотерапевтическую поддержку в разрешении текущих проблем и лишь затем переходить к переработке прошлых психических травм. Для обеспечения максимальной безопасности на стадии подготовки целесообразно обучить клиента приемам нейтрализации эмоционального стресса: упражнению по созданию в безопасного воображаемого места; технике светового потока; самостоятельному использованию движений глаз или нервно-мышечной релаксации.

Если психотерапевт принимает решение об использовании ДПДГ, необходимо провести анализ всей клинической картины расстройства и выделить специфические цели, требующие переработки. В некоторых случаях клиента, страдающего ПТСР, можно излечить с помощью ДПДГ при переработке конкретных воспоминаний, связанных с травмой. Однако значительно чаще целью воздействия становятся как травмирующие события прошлого, так и нынешняя ситуация, стимулирующая болезненные симптомы и дезадаптивное поведение. Важный этап психотерапии – работа с будущим, которая предполагает создание в воображении клиента «положительного примера» и закрепление новых адаптивных форм поведения и эмоционального реагирования.

Тут можно выделить четыре основные цели воздействия для ДПДГ:

1) воспоминания о действительно произошедшем травмирующем событии;

2) любые другие тягостные навязчивые воспоминания, даже если они отличаются от реально произошедших событий;

3) кошмарные сновидения;

4) различные внешние или внутренние раздражители, которые напоминают о травме и вызывают связанные с ней эмоции, мысли и поведенческие реакции (например, звуки, похожие на выстрел, и т. п.).

Для полноценного разрешения травматических переживаний и достижения стабильного клинического эффекта в качестве цели поочередно избирается каждый из четырех вышеперечисленных элементов.

2.  Подготовка. Стадия подготовки предполагает установление продуктивных терапевтических отношений с клиентом и создание атмосферы безопасности и доверия. Необходимо кратко разъяснить клиенту смысл ДПДГ-терапии.

На этой же стадии определяется способность клиента выполнять движения глаз. В ДПДГ используют несколько различных видов движений глаз. Задача психотерапевта состоит том, чтобы определить наиболее комфортные движения для конкретного клиента. Следует учесть, что боль в глазах при выполнении движений требует немедленного прекращения процедуры с последующей консультацией окулиста для выявления возможных противопоказаний к нагрузкам на глазодвигательные мышцы.

Задача психотерапевта – вызывать у клиента движения глаз от одного края визуального поля до другого. Такие полные двухсторонние движения выполняются с максимально возможной скоростью, но при этом следует избегать чувства дискомфорта. Обычно два пальца руки психотерапевта используются как точка фокусировки взгляда клиента. При этом психотерапевт держит пальцы вертикально, с ладонью, обращенной к клиенту, на расстоянии 30–35 см от его лица. Далее пальцы начинают медленно, а затем все быстрее двигаться горизонтально от правого края визуального поля до левого, указывая клиенту направление движений глаз. Таким образом подбирают оптимальную скорость движения, расстояние до пальцев, высоту, на которой держится рука, и т. п. Если при выполнении тестирования обнаруживается, что клиенту трудно следить за пальцами (происходит сбой движений, остановка или появляется непроизвольная моторика), достаточно попросить его просто надавить пальцами на глазные яблоки. В большинстве случаев это помогает восстановить контроль за движением глаз. Затем можно проверить эффективность других вариантов движений глаз: диагональных, круговых или в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успокаивающее действие и особенно полезны для снижения беспокойства или чувства тошноты, а также при головокружении.

Обычно в ходе ДПДГ-терапии применяются серии, состоящие из 24 циклов движений глаз (туда и обратно – 1 цикл); в зависимости от конкретной реакции клиента и скорости переработки травматического материала серии могут быть увеличены до 36 циклов, а при возникновении эмоционального отреагирования – еще больше.

Для клиентов с повреждением зрения или ощущающих дискомфорт при движениях глаз используются достаточно эффективные альтернативные формы стимуляции (постукивание по рукам или звуки). Психотерапевт ритмически и с такой же скоростью, как при проведении серии движении глаз, постукивает поочередно по лежащим на коленях и обращенным кверху ладоням клиента. При звуковой стимуляции психотерапевт поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха клиента.

Для снижения уровня беспокойства перед началом переработки, во время и между сеансами полезно обучить клиента технике «Безопасное место». Ему предлагают вспомнить ситуацию, где он чувствовал себя спокойно, в полной безопасности. При этом важно сосредоточиться на образе безопасного места, почувствовать возникающие при этом позитивные эмоции и приятные физические ощущения. Психотерапевт суггестивными техниками способствует усилению воображаемых образов, чувства комфорта и душевного покоя. Кроме того, положительная реакция клиента усиливается, если на фоне погружения в приятные воспоминания он совершит от 4 до 6 серий движений глаз. Можно предложить клиенту назвать ключевые слова, подходящие к образу безопасного места («деревья», «озеро», «запах леса», «покой» и т. п.), и повторять их про себя, соединяя с соответствующими картинами, звуками и ощущениями. При этом он ощущает чувство полной безопасности, которое психотерапевт подкрепляет дополнительными суггестиями и серией движений глаз (4–6 циклов). В последующем, при необходимости снизить эмоциональное напряжение, клиент может самостоятельно вернуться в воображении в это безопасное место.

Сильные отрицательные эмоции, которые иногда возникают в ходе сеанса ДПДГ, также могут потребовать передышки и усиления чувства безопасности, что достигается его обращением к приятным и успокаивающим событиям прошлого.

На стадии подготовки клиенту объясняют, что во время сеанса он будет контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, приподняв руку или подав другой условный сигнал. Установление сигнала «стой» служит дополнительным фактором безопасности. Фактически две первые стадии относятся лишь к первому сеансу ДПДГ. В дальнейшем психотерапевт начинает каждый сеанс с оценки состояния клиента и анализа достигнутых результатов, а затем переходит сразу к третьей стадии.

3. Определение предмета воздействия . На этой стадии психотерапевт определяет цель воздействия. Как указывалось выше, при лечении больных с ПТСР вначале это будут реальные травмирующие события (боевые действия, катастрофы и т. д.), затем переработке подвергают навязчивые мысли и другие негативные воспоминания, кошмарные сновидения и любые факторы, оживляющие болезненные переживания прошлого.

После идентификации связанного с травмой воспоминания клиенту предлагают избрать образ, который лучше всего этому соответствует (отражает самую неприятную часть произошедшего события). Затем выявляются убеждения по поводу травмирующего инцидента, снижающие самооценку. Клиента просят выразить словами те неприятные болезненные представления о себе, которые в настоящее время соответствуют хранящейся в памяти информации о психической травме. Высказывать это негативное убеждение о себе (отрицательное самопредставление) клиент должен в настоящем времени, с использованием местоимения «я». Например: «Я плохой человек»; «Я не заслуживаю уважения»; «Я не могу доверять самому себе»; «Я делал что-то плохое»; «Я заслуживаю смерти»; «Я ничтожество» и т. п.

Следующий шаг – определение желаемого положительного, конструктивного самопредставления, которое клиент хотел бы иметь в настоящий момент, когда он вспоминает о травмирующей ситуации. Например: «Я хорош такой, как я есть»; «Я заслуживаю уважения»; «Я могу доверять самому себе»; «Я контролирую себя»; «Я сделал лучшее, что мог»; «Я могу справиться с этим» и т. п.

Позитивное представление позднее используется для замены отрицательного представления на пятой стадии – инсталляции. Введение положительного самопредставления стимулирует когнитивное переструктурирование (переоценку) травмирующих событий и облегчает формирование более адекватного отношения к ним. На третьей стадии положительное самопредставление оценивается по семибалльной Шкале соответствия представлений (ШСП), где 1 балл – полное несоответствие, а 7 баллов – полное соответствие позитивному представлению о себе. Клиент дает оценку, не опираясь на логические построения, а исходя из интуитивного ощущения того, насколько далеко положительное самопредставление отстоит от сегодняшнего взгляда на пережитое. Если эта оценка не выше 1 балла по ШСП, психотерапевт должен взвесить, насколько реалистичны пожелания клиента, и вместе с ним уточнить или изменить положительное самопредставление.

На следующем этапе клиент определяет негативные эмоции, которые вызывает у него картина травмирующего события и повторение слов, соответствующих отрицательному представлению. После того как эти эмоции названы, психотерапевт предлагает клиенту оценить уровень беспокойства, причиняемого воспоминаниями, по Шкале субъективного беспокойства (ШСБ), где 0 – состояние полного спокойствия, а 10 – максимальное беспокойство (наихудшее из того, что можно представить). На этом же этапе определяется локализация и интенсивность дискомфортных телесных ощущений, сопутствующих травмирующему воспоминанию. В дальнейшем изменение ощущений в теле будет одним из важных индикаторов переработки травматического материала.

4.  Десенсибилизация. На данной стадии ведется работа над снижением негативных эмоций клиента при воспоминании о травме до 0 или 1 балла по ШСБ. При проведении десенсибилизации клиенту предлагают вспомнить картину события. Далее психотерапевт просит его следить глазами за движениями пальцев и одновременно удерживать образ, отражающий самую неприятную часть воспоминания, произнося про себя отрицательное самопредставление («Я плохой человек» и т. п.) и отмечая ощущения, которые возникают в теле. Если клиент испытывает трудности с визуализацией травмирующего эпизода, он может просто о нем думать в ходе выполнения движений глаз. После каждой серии клиенту говорят: «А теперь отдыхайте. Сделайте вдох и выдох. Пусть все идет, как идет (забудьте об этом)». Затем его спрашивают: «Что происходит сейчас?» или: «Что вы ощущаете в теле? Что приходит в голову?». Важно, чтобы клиент сообщал об изменениях зрительных образов, звуков, мыслей, эмоций и телесных ощущений, которые являются индикатором происходящей переработки дисфункционального материала.

В ряде случаев сосредоточение на травмирующем событии на фоне серии движения глаз, что чередуется с отдыхом, приводит к уменьшению эмоционального и физического дискомфорта, а воспоминания постепенно утрачивают болезненный характер. Психотерапевт контролирует эффект переработки травмирующего материала, время от времени задавая клиенту вопрос: «На сколько баллов Шкалы беспокойства вы оцениваете свое состояние сейчас?» Необходимо добиваться снижения уровня беспокойства по ШСБ до 0–1 балла.

Нередко в процессе работы наблюдается кратковременное усиление негативных эмоций и ощущений или наступает отреагирование. В случае отреагирования клиент как бы заново переживает ситуацию психической травмы, испытывая при этом прежние мысли, эмоции и ощущения. При ДПДГ, в отличие от гипноза, не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку клиент сохраняет двойную фокусировку – как на осознавании прошлого, так и на чувстве безопасности в настоящем. В случае отреагирования стоит увеличить количество непрерывных движений глаз до 36 циклов и более, психотерапевт стремится завершить его в ходе одной серии. Часто это удается, поскольку отреагирование в ходе сеанса ДПДГ происходит в 4–5 раз быстрее, чем в трансе, а клиент при этом перескакивает от одного ключевого момента события к другому. После завершения отреагирования дальнейшая работа продолжается в обычном порядке.

Возможен другой вариант, когда после двух идущих подряд серий движений глаз клиент не отмечает никаких изменений в своем эмоциональном состоянии, образах, мыслях и ощущениях. Первое, что необходимо делать в таком случае, – сменить направление движений глаз. Отсутствие новых изменений после попыток использования двух или трех различных направлений движений свидетельствует о заблокированной переработке, что требует применения дополнительных стратегий, описанных ниже.

В случаях, когда при обращении к травмирующему эпизоду у клиента возникают новые отрицательные идеи и представления, перед началом очередной серии ему предлагают сосредоточиться на этих негативных мыслях и связанных с ними телесных ощущениях, после чего следует повторять серии движений глаз до нейтрализации негативных переживаний. Если клиент начинает высказывать более адаптивные суждения о пережитом, их следует закрепить в сознании, предложив сосредоточиться на позитивных мыслях во время последующих серий, а затем снова обратиться к первоначальной цели (воспоминание о травме, отрицательное самопредставление, дискомфортные ощущения и эмоции).

В ходе переработки основного травматического материала на фоне очередной серии движений глаз в сознании клиента могут всплывать дополнительные воспоминания, ассоциативно связанные с психической травмой. Такие воспоминания являются фокусом для проведения следующей серии. Если одновременно возникает несколько воспоминаний, клиенту предлагают сосредоточиться на том, что его сильнее всего беспокоит. Ветераны войны, страдающие ПТСР, нередко предъявляют все новые и новые воспоминания, которые последовательно возникают у них во время каждой серии движений глаз. Для того чтобы десенсибилизация происходила успешно, необходимо подвергать переработке весь ассоциативный материал (эпизоды боевых действий; негативные воспоминания, непосредственно не связанные с войной; отдельные звуки или ощущения в теле и т. п.), который может стать доступным осознанию при работе с конкретным травмирующим событием, избранным в качестве цели.

Каждое из вновь приходящих воспоминаний становится фокусом для воздействия во время очередной серии движений глаз. Когда цепь ассоциаций истощается и ничего нового не приходит в голову, клиента просят возвратиться к первоначальной цели для выполнения дополнительных серий движений глаз. Если при обращении к травмирующему событию (цели сеанса) в ходе выполнения 2–3 серий движений глаз другие воспоминания, новые переживания и идеи не появляются, а уровень беспокойства клиента не превышает 1 балла (оптимальный вариант – 0 баллов) по ШСБ, можно переходить к следующей стадии – инсталляции.

Следует отметить, что всплывшее в сознании дополнительное воспоминание иногда бывает чрезвычайно беспокоящим и дискомфортным. В таком случае оно может быть избрано целью для следующего сеанса ДПДГ. Однако полномасштабная работа с новой целью должна начинаться лишь после завершения переработки предыдущего воспоминания, связанного с травмой.

5.  Инсталляция. Цель этой стадии – связать желаемое положительное самопредставление с избранной в качестве цели информацией, связанной с травмой, что ведет к повышению самооценки клиента.

Сначала следует попросить клиента заново, после проведения десенсибилизации, оценить первоначальное положительное представление о себе с точки зрения его привлекательности: «Остаются ли уместными слова… (приводится положительное самопредставлеиие) – или вы чувствуете, что сейчас адекватнее будет другое положительное высказывание?» На этом этапе клиенты нередко уточняют или полностью изменяют значимое для них представление. Далее клиенту предлагают подумать о первоначальном травмирующем событии и об этих словах, а затем ответить на вопрос: «Насколько истинными вам кажутся сейчас эти слова: от 1 – полностью не соответствуют до 7 – полностью соответствуют правде (истинны)?». После этого клиенту следует направить внимание одновременно на картину события (думать о нем) и на положительное представление. После серии движений глаз психотерапевт спрашивает: «А теперь – насколько истинными, в баллах от 1 до 7, кажутся вам эти слова, если вы думаете о травмирующем событии?» Цель психотерапевта состоит в проведении такого количества движений глаз, которое необходимо для усиления положительного самопредставления до 7 баллов. Когда это удается, серии движений повторяют до тех пор, пока уместность и истинность представления не достигнут максимума, а затем переходят к стадии сканирования тела.

Нередко из-за неполной переработки других воспоминаний и негативных убеждений, ассоциативно связанных с избранным в качестве цели травмирующим событием, уровень соответствия положительного представления не превышает 4–5 баллов. С учетом временных рамок сеанса работу с дополнительными воспоминаниями переносят на другую сессию, а процедуру ДПДГ ведут к завершению, минуя стадию сканирования.

6.  Сканирование тела. Стадия посвящена устранению возможного остаточного напряжения или дискомфортных ощущений в теле.

Когда положительное представление на стадии инсталляции достигает 7 баллов по ШСП (или 6 баллов, если это экологично для конкретного клиента), начинают сканирование. Клиенту предлагают закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное воспоминание и положительное представление, мысленно пройтись по различным частям своего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. Клиент сообщает вслух обо всех местах, в которых он обнаружит какое-либо напряжение, зажатость или другие неприятные ощущения. Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию движений глаз. При возникновении комфортных ощущений выполняют дополнительную серию для усиления позитивных чувств. В случае, когда клиент сообщает о неприятных ощущениях или мышечном напряжении, их перерабатывают с помощью очередных серий движений глаз, пока дискомфорт не снизится. Иногда телесное напряжение, вскрытое при сканировании тела, может повлечь за собой новую цепь негативных ассоциаций, для переработки которых потребуется время.

7. Завершение . Стадия направлена на возвращение клиента в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена переработка дисфункционального материала. Если в конце сеанса клиент проявляет признаки беспокойства или продолжает отреагирование, психотерапевту следует применить гипноз или управляемую визуализацию (техника «Безопасное место» и т. п.), чтобы вернуть его в комфортное состояние.

Если травматический материал переработан не полностью, велика вероятность продолжения переработки после окончания сеанса. При этом клиент может испытывать тревогу, о чем его следует предупредить. Целесообразно предложить клиенту запомнить (записать) беспокоящие его воспоминания, сновидения, мысли и ситуации, которые возникают между сеансами. Впоследствии они могут стать новыми целями воздействия ДПДГ-терапии.

8. Переоценка . Переоценка проводится перед началом каждого нового сеанса ДПДГ. Психотерапевт вновь возвращает клиента к ранее переработанным целям и оценивает реакцию клиента для определения того, сохраняется ли эффект лечения. Новый дисфункциональный материал можно подвергнуть переработке только после того, как произойдет полная интеграция психических травм, подвергшихся лечению ранее.

Стратегии, используемые при заблокированной переработке

Примерно в половине случаев применение стандартной процедуры ДПДГ приводит к завершению процесса переработки и излечению даже наиболее тяжелых психических травм. Однако если переработка соответствующего материала тормозится, ее можно стимулировать с помощью ряда дополнительных приемов:

1. Изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движений глаз, постепенное смещение их траектории то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Больший успех дает сочетание этих приемов.

2. Сосредоточение клиента на всех телесных ощущениях сразу или только на наиболее дискомфортных (отбросив образ и представление), в то время как характер движений глаз систематически изменяется.

3. Стимуляция открытого выражения подавленных эмоций, невысказанных слов или свободного проявления всех движений, ассоциирующихся у клиента с тем или иным физическим напряжением в теле. При этом выполняются серии движений глаз.

4. С началом очередной серии движений клиенту предлагают надавить пальцем или всей рукой на то место тела, где локализуются дискомфортные ощущения. Увеличение давления может привести к уменьшению негативных ощущений либо к появлению новых образов и мыслей, так или иначе связанных с травмирующим воспоминанием. Появившийся ассоциативный материал затем становится предметом воздействия.

5. Изменение точки фокусировки во время выполнения последующих серий движений. Клиента просят сосредоточиться на другой части образа травмы либо сделать образ более ярким, уменьшить или увеличить его, превратить в черно-белый и т. д. Можно предложить клиенту припомнить звуковой стимул, вызывающий наибольшее беспокойство, и сконцентрироваться на нем.

6. В сложных случаях применяется когнитивное взаимопереплетение. Эта стимулирующая стратегия соединяет адаптивную информацию, исходящую от психотерапевта, с материалом, появляющимся в процессе психотерапии.

Существует несколько вариантов взаимопереплетения:

Психотерапевт сообщает клиенту новую информацию, которая способствует лучшему понимнию драматических событий прошлого и той роли, которую клиент в них играл. Затем клиенту предлагают думать о сказанном и проводят серию движений глаз.

Переопределение травмирующей ситуации через обращение к значимым для клиента лицам.

Использование метафор (аналогий) в форме притч, вымышленных историй или примеров из жизни, контекстуально соответствующих проблеме клиента. С помощью аллегорических историй можно провести параллели с реальной ситуацией клиента, дать скрытые подсказки для наиболее адаптивного ее разрешения. Введение метафорической информации может осуществляться как на фоне движений глаз, так и без них. После чего клиенту предлагают поразмышлять обо всем услышанном на фоне следующей серии движений глаз.

Сократический диалог, в ходе которого психотерапевт задает ряд последовательных вопросов. Отвечая на них, клиент постепенно приходит к определенному логическому умозаключению. После чего ему предлагают подумать об этом и проводят серию движений глаз.

Применение указанных приемов даже в трудных случаях способствует полной переработке и нейтрализации травматического материала и устранению основных клинических проявлений ПТСР.

3.3.3.2. Ослабление травматического инцидента (ОТИ)

Автор методики – Франк Джербод. Техника ослабления травматического инцидента состоит в просмотре, визуализации, повторном переживании происшедшей травмы (без прерываний, интерпретаций и ободрения). Это может быть просмотр одного обособленного события или серии событий, обобщенных одной темой (основное или тематическое ОТИ), которая ведет к сути травмы. При помощи этого метода происходит когнитивная переоценка события (Ромек и др., 2004).

Терапевт тут занимает нейтральную позицию. Клиент в этом методе – обозреватель, терапевт – фасилитатор, а процесс называется словом «просмотр». Необходимыми условиями для работы является достаточно бодрое состояние клиента в начале сеанса, доверие к терапевту и готовность разрешать проблему. Одна из задач психотерапевта – обеспечить клиенту безопасное терапевтическое окружение, а также убедиться в том, что он хочет работать с проблемой. Место для терапии должно быть изолированным, чтобы ходу работы ничего не мешало. Процедура может занять много времени, но ни психотерапевт, ни клиент не должны торопиться.

Общение с клиентом схематично, четко определено, не предполагает никаких интерпретаций. Психотерапевт нейтрален, он принимает без комментариев все, что бы клиент ни говорил. Психотерапевт не должен позволять себе оценку ни в каком виде. Возможно, клиент начнет угрожать психотерапевту, но и в этом случае не должно быть никаких обсуждений. Даже если у психотерапевта возникают эмоциональные реакции, их не следует проявлять. У клиента может быть сильная эмоциональная реакция, он может захотеть остановиться – психотерапевт должен его поддержать, чтобы он продолжал работу, помочь ему вновь встретиться с тем, что он пережил во время травматического события. Задача терапевта – довести сессию до успешного завершения.

Техника проведения ОТИ очень простая. Терапевт объясняет основные правила и описывает процедуру: «Вам нужно следовать инструкции и делать то, что я скажу. Мы должны работать, не прерываясь. Ваша задача – вспомнить эпизод, пройти через него многократно. Работаем до результата, остановимся, когда почувствуете себя лучше. Возможно, вам захочется со мной что-либо обсудить, спросить совета, но этого мы не будем делать. Я не буду давать советы, не буду вас оценивать. Что было, то было. Сейчас перед нами стоит задача, чтобы эти воспоминания не мешали жить. Мы не будем подробно обсуждать ваш случай, я объясню, что нужно делать. Вам не следует с кем-либо обсуждать то, что произойдет на сеансе».

Процедура ОТИ

Вспомните травматический инцидент. Представьте себе, что вы об этом смотрите фильм на видео. Просмотрите событие и скажите:

1 шаг. Когда это произошло?

2 шаг. Где это произошло?

З шаг. Как долго это длилось? Если это цепочка событий, вспомните первое.

Когда вы определите, как долго длилось событие, то:

4 шаг. Вернитесь к началу инцидента.

5 шаг. Включите кнопку «видео», начните просмотр. (Если необходимо, закройте глаза.) Что вы представляете, видите, чувствуете? Кратко расскажите об этом.

6 шаг. Просмотрите событие, пройдите через инцидент до конца. Дайте мне знать, когда завершите просмотр.

7 шаг. Скажите, что произошло? Что вы представляете, видите, слышите, чувствуете? Кратко расскажите.

8 шаг. Вам нужно пройти через этот эпизод много раз. Это похоже на повторный просмотр фильма, когда его смотришь несколько раз и замечаешь все больше деталей и менее эмоционально реагируешь. Скажите вслух «начало», когда вернетесь к началу эпизода, просмотрите эпизод вновь. Можете рассказать то, что захотите, можете рассказать только о новых деталях, которые вы замечаете при повторном просмотре. Когда закончите просмотр, опять возвращайтесь в начало. Пройдите все до конца.

9 шаг. После того, как вы несколько раз просмотрите «видео», я хочу узнать, лучше вам или хуже. Инцидент становится легче или тяжелее?

Если клиент говорит, что легче, необходимо начать сначала; если тяжелее или без изменений, спросите: «Может, инцидент начался раньше?» При положительном ответе следует попросить обратиться к более раннему эпизоду, пройдя шаги 5–8.

Если клиент не может вспомнить более ранние эпизоды, следует его спросить, есть ли в его воспоминаниях что-либо, напоминающее ситуацию травмы? Если ответ положительный, терапевт просит клиента вспомнить это событие, свои чувства, мысли. В этом случае следует повторить шаги 1–8.

Когда у психотерапевта создается впечатление, что клиент достиг «финала», он задает вопросы типа: «Как инцидент представляется вам теперь? Сознаете ли, какие решения вы принимали во время события? Есть ли что-либо, что вы хотели бы спросить или сказать до конца сессии?»

Как узнать, что можно закончить процедуру ОТИ? Обычно можно наблюдать изменение эмоциональных и вегетативных реакций. Кроме этого, клиент при каждом просмотре замечает больше деталей, делает больше комментариев, высказывает больше суждений. Можно задать вопрос, стало ли ему легче? Если стало хуже, то либо событие произошло раньше, либо есть еще травматичные события, которые связаны с прорабатываемым.

Если психотерапевту приходится работать с неопределенным запросом, например: «Я боюсь быть среди людей», необходимо предложить клиенту просмотреть последний случай, когда он испытывал это чувство, затем возвращаться к первичной травме.

3.3.3.3. Нейролингвистическое программирование (НЛП)

Теория и практика НЛП подробно описаны во многих работах, как новых, так и ставших уже классическими (Альдер, 1998, 2000; Андреас, Андреас, 1999 а, б; Андреас и др. 2000; Бэндлер, 1998; Бэндлер, Гриндер, 1992, 1994; Гриндер, Бэндлер, 1996; Дилтс, 1997, 1998; О’Коннор, Сеймор, 1997; Мак-Дермотт, О’Коннор, 1998, и др.). НЛП занимается исследованием структуры субъективного опыта – того, как клиент строит свой уникальный внутренний мир.

НЛП построено на двух фундаментальный принципах.

1.  Карта не есть территория . Человек никогда не может постичь всей полноты действительности. То, что мы познаем – лишь наше восприятие действительности. Как правило, сдерживает нас или побуждает идти вперед не сама действительность, а наша «карта» – отражение этой действительности. Таким образом:

a) Люди реагируют на свое собственное восприятие реальности.

b) Каждый человек обладает своей собственной индивидуальной «картой мира». Никакая отдельная карта – отражение мира – не является подлинной или настоящей в большей степени, чем любая другая.

c) Смысл коммуникации заключается в реакции, которую она вызывает, независимо от намерений коммуникатора.

d) Наиболее «мудрые» и «дружественные» карты – те, которые предоставляют наиболее широкий и богатый выбор возможностей, а не те, что являются наиболее «подлинными» или «точными».

e) Люди уже обладают (по крайней мере, потенциально) всеми ресурсами, необходимыми для эффективных действий.

f) Любое поведение представяет собой выбор лучшего варианта из имеющихся на данный момент, исходя из возможностей и способностей человека, определяемых его моделью мира.

g) Изменения происходят при высвобождении или приведении в действие подходящих ресурсов в рамках конкретного контекста, благодаря обогащению «карты мира» данного человека.

2.  Жизнь и сознание являются системными процессами . Следовательно:

a) Процессы, происходящие в человеке и при взаимодействии человека с окружающей средой, являются системными.

b) Невозможно полностью изолировать какую-либо часть системы от всей остальной системы. Люди не могут не оказывать влияния друг на друга. Взаимодействия между людьми образуют такие цепи обратной связи, что человек на самом себе испытывает результаты воздействия его поступков на других людей.

c) Системы являются самоорганизующимися и стремятся к естественному состоянию равновесия и стабильности. Нет поражений – есть только обратная связь.

d) Никакая реакция, опыт или поступок не имеют смысла вне контекста или помимо отклика, который они за собой влекут. Любое поведение, опыт или реакция могут служить ресурсом или ограничивающим фактором, в зависимости от того, насколько они согласуются с остальной системой.

e) Не все взаимодействия в системе происходят на одном и том же уровне. То, что является позитивным на одном уровне, может оказаться негативным на другом. Весьма полезно отделять свой поступок от собственного Я, то есть положительные намерения, функцию, убеждения и т. п., вызывающие данный поступок, от самого поступка.

f) Любое поведение (на определенных уровнях) имеет «позитивное намерение». Оно воспринимается или воспринималось как положительное и приемлемое в том контексте, где оно зародилось, и с точки зрения человека, совершившего действие. Гораздо легче и продуктивней реагировать на «благое намерение», чем на проблемное поведение.

g) Окружающая обстановка и контексты меняются. Одно и то же действие не всегда приводит к одному и тому же результату. Для успешной адаптации и выживания необходима гибкость. Уровень гибкости пропорционален вариативности остальной части системы. По мере усложнения системы требуется все большая степень гибкости.

h) Если ваши действия не находят ожидаемого отклика, необходимо варьировать свое поведение, пока вы не достигнете желаемого.

Все модели и техники НЛП основываются на сочетании этих двух принципов. Между миром и представлением об этом мире («картой») существует неустранимое различие. Мудрость, этика и экология не проистекают из обладания единственной правильной или точной «картой мира», ибо ее создание превосходит человеческие возможности. Задачей, скорее, является создание возможно более подробной и точной карты, которая отдавала бы должное системной природе и экологии нас самих и мира, в котором мы обитаем.

Экология в терминологии НЛП – это забота о целостности взаимосвязей между личностью и окружающей средой, динамическое равновесие элементов в системе. В отношении внутренней среды экология – это уравновешенность взаимосвязей между личностью и ее мыслями, поведением, способностями, ценностями и убеждениями.

Применению техник НЛП, как и любому практическому навыку, трудно обучиться по книгам (это касается не только клиентов, но и терапевтов). Ниже излагаются только основные понятия НЛП, имеющие отношение работе с ПТСР. Если вас заинтересует применение НЛП, рекомендуем пройти обучение на соответствующих курсах.

Репрезентативные системы

Мы используем свои органы чувств внешним способом, чтобы воспринимать мир, и внутренним способом, чтобы «репрезентировать» (представлять) переживания самим себе. В НЛП те пути, по которым мы получаем, храним и кодируем информацию в своем мозге: картинки, звуки, ощущения, запахи и вкусы – известны как репрезентативные системы.

Репрезентация определяет, как организован наш опыт и как мы описываем мир: в ощущениях (кинестетика), в зрительных образах (визуальная система), звуках (аудиальная система), как набор знаний (рациональная или дискретная система) или более редко используемых сенсорных ощущениях типа запаха и вкуса. Наше внутреннее описание мира находит свое отражение в тех словах (предикатах), которые мы используем при общении, нашей мимике и жестах. Собеседник будет нас слышать и понимать вне зависимости от нашего набора предикатов (мы можем говорить, что «я вижу, что происходит» или «я чувствую, как идут дела» или «что-то мне подсказывает, что надо»), но эмоционально для собеседника более значима информация, описанная в специфичных для него предикатах. Анализируя нашу лексику, собеседник может использовать более значимые для нас слова, и мы быстрее договоримся.

У каждого есть предпочтение того или иного канала для поступления новой информации: кто-то предпочитает прочитать текст сам, кто-то обсудить со «знающим» человеком, а третий, пока «сам не попробует», никому не поверит.

Предпочтение того или иного канала для поступления новой информации определяет ключевую репрезентативную систему, «канал» доступа, используя который, мы сможем донести всю необходимую информацию. Чаще всего, но не всегда, ключевая система является также системой, используемой в организации внутреннего опыта (ведущая репрезентативная система). Соответственно, в зависимости от ведущей системы людей можно разделить на группы: «кинестетическую», «визуальную», «аудиальную» и «рациональную» («дискретную», основанную не на сенсорном опыте, а на «знании», «понимании» и т. д.).

Визуальная, аудиальная и кинестетическая системы являются первичными репрезентативными системами. Вкусовая и обонятельная системы не являются столь важными и часто включаются в кинестетическую систему. Они часто играют роль мощных и быстро устанавливаемых связей с картинками, звуками и ощущениями.

Легко обнаружить, когда человек думает картинками, звуками или ощущениями. Мы систематически передвигаем свои глаза в различных направлениях в зависимости от того, как мы думаем (рис. 4.1). Глазные сигналы доступа являются сигналами, которые позволяют нам понять, как люди получают доступ к информации. Существует определенная внутренняя связь между движениями глаз и репрезентативными системами, поскольку одни и те же паттерны распространены во всем мире.

Когда мы визуализируем что-то из прошлого опыта, наш взгляд перемещается вверх и влево. Во время конструирования картинки из слов или в то время, когда мы пытаемся «вообразить» себе нечто такое, чего никогда раньше не видели, глаза поднимаются вверх и вправо. Глаза перемещаются по горизонтали влево, когда мы вспоминаем звуки, и по горизонтали вправо – при конструировании звуков. При получении доступа к ощущениям типично движение глаз вниз и вправо. Когда мы разговариваем сами с собой, глаза чаще всего находятся внизу слева. Расфокусированный взгляд прямо перед собой, когда собеседник смотрит на вас, но не видит, тоже говорит о визуализации.

Рис. 4. I. Глазные сигналы доступа

Субмодальные характеристики

Существует три основных способа мышления: с помощью звуков, картинок и ощущений, – но это лишь первый шаг. Если вы хотите описать виденную ранее картинку, то существует масса деталей, которые вы могли бы уточнить. Была ли она цветной или черно-белой? Это фильм или слайд? Далеко она или близко? Такого рода детализация делается независимо от того, что изображено на картинке. Аналогичным образом можно описать звук как высокий или низкий, близкий или далекий, громкий или тихий. Ощущения могут быть сильными или слабыми, тяжелыми или легкими, притупленными или острыми. Эти различения в литературе по НЛП называются субмодальностями. Если репрезентативные системы являются модальностями – способами описания мира, то субмодальности – это кирпичики, из которых строятся эти восприятия, то, из чего состоят картинки, звуки и ощущения.

Ниже приводится список наиболее часто встречающихся субмодальностей.

Визуальные: Ассоциированная (вижу своими собственными глазами) или диссоциированная (вижу себя со стороны). Цветная или черно-белая. В рамке или без нее. Глубина (двух– или трехмерная). Местоположение (слева или справа, вверху или внизу). Расстояние от меня до картинки. Яркость. Контрастность. Резкость (размытая или сфокусированная). Движение (фильм или слайд). Скорость (быстрее или медленнее обычного). Количество (отдельная сцена или множество образов). Размер.

Аудиальные: Стерео или моно. Слова или звуки. Громкость. Тон (мягкий или жесткий). Тембр (наполненность звуков). Местоположение источника звука. Расстояние до источника. Длительность. Непрерывность или дискретность. Скорость (быстрее или медленнее обычного). Чистота (чистый или приглушенный).

Кинестетические: Локализация. Интенсивность. Давление (сильное или слабое). Степень (насколько велико). Текстура (шероховатый или гладкий). Тяжесть (легкий или тяжелый). Температура. Длительность (как долго это длится). Форма.

Это далеко не полный список наиболее общих субмодальных различий, которые делают люди. Субмодальности можно рассматривать как наиболее фундаментальный операционный код человеческого мозга.

Наиболее существенной характеристикой субмодальностей является ассоциированность/диссоциированность восприятия. При ассоциацировании мы воспринимаем себя субъектом, а ситуацию объектом действия, это полный контакт с ощущениями, поступающими по всем сенсорным каналам (репрезентативным системам), полное проживание эмоций в данной ситуации. Диссоциация – восприятие себя в ситуации как объекта наблюдения, видение, слышание себя со стороны (фокусировка внимания на одной или двух репрезентативных системах; отсутствие информации, поступающей по кинестетической системе).

Для выполнения многих техник НЛП клиенту необходимо научиться мысленно представлять себе «живые картины», включающие максимально возможное число субмодальностей.

Якорение

Это важный прием НЛП, используемый во многих техниках. Якорение – это процесс, посредством которого клиент связывает определенное событие, как внутреннее (образ, мысль), так и внешнее (звук, слово, поднятие руки, интонация, прикосновение), с определенной реакцией или состоянием и запускает ее проявление. Якоря могут возникать естественным образом или устанавливаться намеренно.

Положительный якорь – якорь, вызывающий ресурсное состояние (приятное переживание).

Отрицательный якорь – якорь, вызывающий проблемное состояние (неприятное переживание).

При установке якоря следует пользоваться тремя принципами:

1. Якорем может быть прикосновение, движение, звук.

2. Якорь ставится незадолго до пика переживания. В момент пика его нужно постепенно убирать. Это очень важно – только в этом случае мозг свяжет состояние и внешнее событие.

3. Следует воспроизводить якорь чрезвычайно точно: точно такой же звук или слово, произнесенное с точно такой же интонацией, точно такое же движение или прикосновение.

При обучении клиента технике якорения ему нужно помочь – показать образцы поз и движений, подать звуковой сигнал в нужный момент и т. д. В дальнейшем клиент должен устанавливать и воспроизводить якоря (в первую очередь – тактильные) самостоятельно.

Тактильные якоря , которые ставятся прикосновением, – одни из самых надежных и удобных в установке. Аудиальный якорь обычно трудно удерживать, от визуального клиент может отвернуться или закрыть глаза, а прикосновение ощущается всегда. Поэтому отработку установки якорей начинают именно с тактильных. Хорошо поставленный тактильный якорь обычно органично вписывается в ситуацию, является естественным и незаметным. Самое важное при установке – помнить значение якорей. Рекомендуется положительные (ресурсные) якоря ставить одной рукой, отрицательные – другой. Обучая клиента технике установки якорей, следует помнить, что некоторые люди неприязненно относятся к прикосновениям. Два других вида якорей используют в тех случаях, когда клиент по каким-либо причинам не способен установить тактильный (кинестетический) якорь.

Визуальные якоря. Визуальным якорем может быть характерное движение, положение в пространстве (например, «поза гипнотизера», мимика). Большинство якорей желательно удерживать продолжительное время, и если поставить якорь на какой-нибудь забавный жест, для того чтобы этот якорь удерживать, его придется часто повторять. Обычно рекомендуется использовать такие позы или положения в пространстве, которые нельзя использовать случайно.

Аудиальные якоря. Для удобства можно разделить все аудиальные якоря на два типа: голосовые и «звуковые». Голосовые ставятся определенным характерным голосом: интонации, высота, скорость и т. п. Эту высоту или скорость следует применять только для якорения и воспроизведения якоря. Звуковые якоря ставятся с помощью подручных предметов (дудочка, колокольчик и т. д.).

Вызов состояния. Самая важная задача при работе с якорями – не сама установка якоря, а получение состояния, которое потом можно использовать.

При установке якоря можно прямо попросить клиента войти в нужное вам состояние или предложить ему вспомнить ситуацию, в которой он испытывал это состояние. Можно подстроиться и повести клиента в нужное состояние, а потом помочь ему поставить якорь.

Модели изменения в нейролингвистическом программировании Нейролингвистическое программирование – это, прежде всего, стратегия, нацеленность на результат. Для этого в НЛП используются разнообразные модели.

Модель «НС-ЖС». По своей сути модель «НС-ЖС» проста и эффективна. Стартуя в исцеление, вы находитесь в вашем настоящем состоянии (НС) – болезненном и проблемном. Если вы действительно хотите не просто уйти от проблемного состояния, а прийти к здоровью, ваша цель – желаемое состояние здоровья (ЖС) – тот результат, которого вы хотите добиться. Для того чтобы это продвижение осуществилось, вам нужны:

1) точное знание, куда вы идете – результат должен быть определен и описан;

2) ресурсы – любые средства, которые можно задействовать для достижения результата: физиология, состояния, мысли, чувства, стратегии, переживания, люди, события или вещи;