Психология поведения жертвы Малкина-Пых Ирина

14. Идите играть вместе с тем, у кого нет проблем с азартными играми.

15. Не усугубляйте положение – не пытайтесь отыграть проигрыши.

16. Когда идете играть, не берите с собой кредитные и банковские карточки.

17. Установите себе лимит времени на игру.

18. Принимайте собственные решения по поводу азартных игр – не играйте потому, что другие так хотят.

19. Не используйте азартную игру как способ избежать негативных чувств или ситуаций.

20. Если вы озабочены своим пристрастием к азартной игре, поговорите с тем, кому вы доверяете.

Для изоляции игроголика от привычного окружения целесообразна госпитализация на 2–3 месяца, во время которой для купирования сопутствующего депрессивного синдрома обычно применяется литий, а также начинается психодинамическая терапия. Используется также имажинативная (лат. imago – образ) десенситизация, когда больной представляет, как он воздерживается от игры в различных провоцирующих ситуациях. Пациенту также дают парадоксальное предписание играть в соответствии со строгим режимом, разработанным терапевтом. Эффективна групповая психотерапия, направленная на работу с образами и эмоциями, а также с проблемами общения, поскольку аддикты обычно испытывают значительные затруднения в этих сферах.

Лечение начинается с 2 – 3-недельного курса индивидуальной поддерживающей терапии, направленной на преодоление фазы разочарования. Затем с пациентом и его семьей заключают контракт, согласно которому он обязуется сделать все возможное для избежания срыва. Проводится групповая терапия, фокусированная на коррекции манипулятивного поведения и выработке мотивации к участию в сообществе «Анонимных игроков», с помощью которого пациент решает свои финансовые и семейные проблемы.

В работе с патологическими игроками учитывают следующие терапевтические мишени: 1) навязчивые мысли об игре, влечение к атмосфере игры. При неудовлетворении этих влечений возникает чувство дискомфорта, внутреннего напряжения; 2) игра может быть попыткой превратить депрессию в радость, оживить себя в ситуации риска, разрядиться, найти повод для плохого настроения (не везет в игре); 3) сверхценная идея быстрого и легкого обогащения; 4) реализация фактора веры, надежды на выигрыш; 5) авторитетная группа, разделяющая взгляды на риск, надежду и мифы о выигрыше; 6) перенос значимой жизнедеятельности в атмосферу игры, неопределенного исхода, риска, с появлением чувства насыщенности и значимости бытия (Онг, 2002).

А. Щербаков с соавторами (2003) описывают четыре этапа психодрамы игровой зависимости: 1. Создание личного мифа о собственном болезненном состоянии, с обозначением Провокатора и Судьбы. 2. Работа с генограммой: интрапсихическое дистанцирование от семейного наследия. 3. Разыгрывание истории о собственном Большом марафоне. 4. Проработка раннего детского опыта и сегодняшних проблем.

В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина (2003) разработали поэтапную программу терапии при этом состоянии. Диагностический этап включает постановку диагноза, определение стадии игровой зависимости, выяснение индивидуальных особенностей фаз игрового цикла. Психообразовательный этап посвящен осознанию невозможности вернуть свое первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры. Клиенту рассказывают о причинах и симптомах заболевания, его течении и методах лечения, типичных ситуациях, провоцирующих срыв, а также о вариантах отношений с окружающими при отказе от игры. Клиенту предлагают живо вообразить свою жизнь, в которой никогда не будет игры. При этом его желание играть резко усиливается, он осознает, насколько трудно и сколь необходимо контролировать его. Этап создания стратегий контроля над импульсом к игре направлен на понимание того, что: 1) с момента игрового срыва клиент не в состоянии проконтролировать свое поведение; 2) отсутствие осознаваемого желания играть не равнозначно способности контролировать игровой импульс. Клиент учится осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Контроль над игровым поведением достигается путем выработки способности замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении. Регуляция состояний транса достигается благодаря пониманию того, каким образом клиент вводит себя в состояние транса после принятия решения играть и как он может контролировать этот процесс. Работа над ошибками мышления заключается в выявлении иррациональных установок, связанных с игрой, в анализе мотивов поведения, касающихся игры и ее последствий. Этап планирования – это создание программы ближайших жизненных задач: выплата долгов, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Для профилактики срыва важно обсудить причины прежних срывов и выработать мотивацию контролировать игровое поведение и шире – овладеть навыками эмоциональной саморегуляции.

Основные цели психотерапии при игровой зависимости следующие:

1) подавление желания играть на осознанном и подсознательном уровнях;

2) контроль над поведением вне игры и, в частности, недопущение нарастания азарта и других состояний психофизического напряжения;

3) изменение субъективного отношения к игре с пристрастного сначала на негативное, а потом и нейтрально-безразличное;

4) коррекция всех ошибок логического мышления игрока, а именно:

а) ошибок желания. Они возникают из-за выраженного желания играть, субъективно-пристрастного отношения к игре и крайней значимости результата (выигрыша). За азарт и бурные эмоции по поводу выигрышей и проигрышей игрок расплачивается конечным фиаско и зависимостью. Из-за зависимости происходит аберрация восприятия игры с возникновением неоправданных надежд (иллюзий игрока);

б) ошибок познания, познавательной деятельности – когнитивных ошибок (тактики подлавливания крупного выигрыша; иллюзии выбора и безошибочного прогноза);

в) ошибок веры – иррациональных убеждений (например, безусловной веры в свои способности, успехи, фарт, везение, удачу, счастливый случай).

5) формирование четкого понимания клиентом невозможности в конечном итоге остаться в выигрыше при наличии зависимости;

6) подавление болезненного, компульсивного (неудержимого) характера игры;

7) осознание неэффективности всей игровой деятельности по критериям выбора, принятия решения и по результату;

8) совершенствование механизмов принятия решения в плане переработки информации состояния в информацию управления (Ивченко и др., 2002);

9) выявление абсурдности, нелепости, бессмысленности азартной игры на деньги как целостной практической деятельности, переключение на другие виды деятельности, приносящие ранее зависимому человеку не меньшие удовольствия, чем прежний игровой наркотик.

5.9.6. Консультирование при нарушениях пищевого поведения

При ожирении курсы похудания, как правило, неэффективны, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-эмоционального поведения, чтобы гиперфагия и избыточный вес перестали быть необходимостью. Успехи терапии низки потому, что игнорируют баланс наслаждения клиента, которому в целом приятнее сохранять избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50 % больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, иногда в виде диффузного страха.

Среди причин неуспеха психотерапевтического лечения ожирения можно выделить:

чисто симптоматический подход с разъяснением органических и функциональных нарушений. Он е только не адекватен проблеме больного с ожирением, но нередко имеет следствием то, что он в конце концов чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергнутым;

отсутствие тщательного анализа поведения, его условий и мотивации при лечении поведенческого нарушения;

трудности при преодолении социологических факторов, например, семейных или национальных привычек к употреблению высококалорийной пищи;

клиенты гораздо чаще не выполняют назначения психотерапевта, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздражает терапевта, который склонен предполагать, что клиент, не следующий предписаниям, не готов к сотрудничеству. Во многих работах, однако, показано, что клиент часто не в состоянии понять или запомнить указания терапевта, поскольку они слишком сложны, но не осмеливается просить разъяснения или повторения.

Как привлечь клиента к сотрудничеству и к соблюдению предписаний? Важнее всего его активное участие в терапии. Для этого психотерапевт должен сначала установить контакт с клиентом. Чем лучше он сможет понять клиента, тем легче это удастся. Терапевт должен понять, насколько глубоко клиент затронут потерей, ставшей привычной, как найти возможность совладания с конфликтом и получения удовольствия другими способами. Затем следует создать план индивидуального лечения с учетом всех обстоятельств. Клиенту необходимо дать возможность экспериментировать с непривычным для него пищевым поведением.

Большинство авторов свидетельствуют об эффективности поведенческой психотерапии, направленной на изменение неадекватных поведенческих стереотипов (Бройтигам и др., 1999). Принцип похудения чрезвычайно прост – ограничить потребление калорий, в первую очередь – жиров (Гинзбург и др., 1997). Самое трудное – воплотить этот принцип на практике. Программа поведенческой психотерапии включает пять элементов (Uexkull, 1990):

1. Письменное описание поведения во время еды. Клиенты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали, о чем говорили. Первая реакция клиентов на эту утомительную и отнимающую много времени процедуру – ропот и недовольство. Однако обычно спустя две недели они отмечают ощутимый положительный эффект от ведения подобного дневника. Например, один коммерсант, проводящий много времени в дороге, впервые начал анализировать, что он злоупотребляет едой в основном только в автомобиле, где у него заготовлены большие запасы сладостей, орешков, картофельных хлопьев и пр. Осознав это, он убрал из автомобиля съестное и смог после этого значительно похудеть.

2. Контроль над стимулами, порождающими желание поесть. Это выявление и устранение провоцирующих еду стимулов: легкодоступных запасов высококалорийной еды, сладостей. Количество таких продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к ним делать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию поесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие, как сельдерей или сырая морковь. Стимулом к еде может быть также определенное место или время суток. Например, многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах Павлова по выработке условного рефлекса у собак, включение телевизора служит своеобразным условным стимулом, ассоциирующимся с едой. Чтобы сократить и контролировать излишние условные стимулы, клиенту советуют есть только в одном месте, даже если речь идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего таким местом служит кухня. Целесообразно также создать новые стимулы и усилить их исключительное воздействие. Например, клиенту можно посоветовать использовать для еды отдельную изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цвета. Клиентов просят использовать эту посуду даже для самых незначительных приемов пищи и перекусов. Некоторые клиенты даже берут свои столовые приборы с собой, если едят вне дома.

3. Замедление процесса еды. Клиентов учат навыку самостоятельно контролировать прием пищи. Для этого их просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусочек не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше начинать удлинять паузы в конце еды, тогда это переносится легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются раньше. Клиенты учатся также отказываться во время еды от всех посторонних занятий, таких как чтение газеты или просмотр телепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу, и, конечно же, избегать разговоров за столом.

4. Усиление сопутствующей активности. Клиентам предлагается система формальных поощрений за изменение своего поведения и похудение. Клиенты получают очки за каждое достижение: за ведение дневника, подсчет глотков и кусков, паузы во время еды, прием пищи только в одном месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно заработать, если, несмотря на большое искушение, им удалось найти альтернативу еде. Тогда все предшествующие очки могут, например, удвоиться. Накопленные очки суммируются и превращаются при помощи членов семьи в материальную ценность. Для детей это может быть поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы. Очки можно переводить также в деньги.

5. Когнитивная терапия. Клиентам предлагают спорить с собой. Терапевт помогает подыскать подходящие контраргументы в монологе клиента. Например, если речь идет о похудении, то в ответ на утверждение: «нужно так много времени, чтобы похудеть», контраргумент мог бы звучать так: «но я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Относительно способности к похудению сомнение может быть таким: «у меня никогда ничего не получалось, почему должно получиться сейчас?». Контраргумент: «все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа». Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возражение: «я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды», контраргумент может быть таким: «а это и не реально. Я просто буду стараться делать это пореже». Для мыслей о еде: «я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада», можно предложить контраргумент: «стоп! такие мысли только фрустрируют меня, лучше подумать о том, как я загораю на пляже» (или о любой другой деятельности, которая особенно приятна). Если возникают отговорки: «в моей семье все полные, у меня это наследственное», контраргумент мог бы быть: «это осложняет похудение, но не делает его невозможным; если я выдержу, то добьюсь успеха».

На всех этапах лечения могут использоваться элементы нейролингвистического программирования. НЛП способствует «подстройке» к клиенту и повышению эффективности взаимодействия.

Для лечения анорексии предлагается огромное множество терапевтических мер (Garner, Garfinkel, 1997; Jasper, Maddocks, 1992; Vandereycken et al., 1987; Cash, 1997). Уже это само по себе, а также и противоречия между отдельными рекомендациями позволяет думать о малой эффективности существующих подходов. Обычно рекомендуется лечение в специальных центрах с командой взаимодействующих профессионалов, которые применяют комбинации из различных терапевтических мероприятий (Kohle, Simons, 1979). Наиболее выраженный эффект дает семейная терапия (Weber, Stierlin, 1989).

Специалисты по поведенческой терапии перешли от оперантного обусловливания к интегрированному воздействию. Этот метод включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором – лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение анорексиков, т. к. «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится невозможным преодолеть фазу сопротивления». Терапия проходит трудно, в том числе из-за отсутствия осознания болезни у клиентов. Это «обмен ударами» с врачом, в котором клиент легко обеждает, достигая минимального веса (Ziolko, 1971). В стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности.

В начале лечения методом поведенческой терапии проводится фаза компенсаторного питания. Если ситуацию не удается изменить поведенческими методами, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Терапия основана на принципе оперантного кондиционирования пищевого поведения. Больных изолируют, ситуация питания меняется из-за присутствия терапевта. В начале лечения больного награждают за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).

Наряду с поведенческими подходами применяют телесно-ориентированные методы лечения, которые позволяют провести коррекцию искаженных представлений о внешности, оптимальном весе, режиме питания и физической активности. Успешно используются также методы гештальттерапии, транзактного анализа, арттерапии, психодрамы, танцевальной терапии (Малкина-Пых, 2004а).

Как и при других психосоматических заболеваниях, для выбора адекватного лечения в каждом отдельном случае булимии следует принимать во внимание особенности больного – возраст, мотивацию, способность к адекватной самооценке, физическое и психическое состояние, тяжесть личностного расстройства, злоупотребление алкоголем, опасность суицидов и т. д. Представители разных школ сообщают об эффективности практически любого лечения – от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от феминистических групп до стационарной или пролонгированной амбулаторной терапии.

Сравнительные данные о показаниях и прогнозах при различных методах лечения можно представить следующим образом (Lacey, 1985; Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1992; Ricca et al., 2000). Амбулаторное лечение, при котором клиент остается в обычных условиях, адекватно для большинства больных женщин и часто достаточно эффективно. Стационарное лечение для страдающих булимией показано только в тех случаях, когда в картине болезни на первый план выступают выраженные аномальные черты личности, суицидальные тенденции, злоупотребление алкоголем и т. п. При пищевом поведении, причиняющем ущерб организму, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться раскрытием неосознанных ранних переживаний. Как и при других нарушениях питания и формах наркомании, противопоказана непрямая раскрывающая психотерапия. Методом выбора являются системоцентрированные конфронтирующие и структурированные вмешательства и активное ведение лечения, направленное на преодоление симптомов. Успех лечения стабилизируется последующими защищающими, сопровождающими и при необходимости раскрывающими формами лечения.

Контролируемые методы когнитивно-поведенческого лечения с последующим катамнестическим исследованием дали положительные результаты, которые не были достигнуты при применении других методов (Fairburn, 1985; Fairburn et al., 1986; Fairburn et al., 1993; Spangler, 1999; Wilson, 1999; Ricca et al., 2000).

При многих формах психотерапии лечение проходит через следующие этапы:

1. В одной или нескольких диагностических беседах с клиенткой оценивают ее пищевое поведение – обычно хаотичное, скрываемое от других и от самой себя – во всех его деталях: число приемов пищи, ее количество, приготовление к еде, ситуации, в которых возникало такое поведение, и предшествующее этому настроение, а также затем эмоциональный фон нынешней жизненной ситуации с ее трудностями и конфликтами, внешними и внутренними обстоятельствами.

2. Клиентке предлагается новый режим приема пищи в форме письменной программы с четкой регуляцией частоты и времени приема, количества и вида пищи. Для этого в дневнике, который клиентка ведет ежедневно, отмечаются все детали питания.

3. На специально выделенной странице тетради описываются важнейшие события дня, настроение и, прежде всего, ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, и их связь с эмоциональным состоянием.

4. Развитие общей жизненной ситуации, а также симптоматика рецидивов булимии обсуждаются один раз в неделю в индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом (женщиной или мужчиной). План питания и жизни на следующую неделю составляется с учетом физиологической потребности. Клиентка взвешивается в присутствии психотерапевта, который, таким образом, «документирует» ее ответственность за свое состояние.

5. Далее начинается групповая работа вместе с другими клиентками, страдающими булимией. Этот этап лечения длится более 10 недель; ежедневная работа индивидуально или в группах – или комбинируя эти методики. После 10-недельной интенсивной программы необходимо проводить индивидуальную работу, постепенно все увеличивая интервалы между встречами (через несколько недель, затем – месяцев), но всегда в твердо установленные сроки. То обстоятельство, что кто-то ими постоянно интересуется и разделяет с ними ответственность за прогресс, служит для клиентки большой поддержкой. Как показывают многочисленные наблюдения, булимические приступы могут возникать вновь при кризисных ситуациях.

Для лечения булимии применяется такой метод, как терапия испытанием. Клиентку помещают в условия «соблазна»: отправляют в ресторан или магазин, битком набитый лакомствами, заставляют примерять купальники в бутиках и активно делать все то, что обычно вызывает приступы обжорства, но просят не поддаваться искушению. Так она обретает силу противостоять своим желаниям.

Психотерапия межличностных отношений лечит причины булимии, лежащие во взаимоотношениях. Терапевт исследует роль пищевого поведения клиентки в борьбе со стрессом. Если обжорство наступает, когда она должна испытывать гнев, значит, она «заедает» свои чувства вместо того, чтобы выразить их (открытое проявление гнева кажется опасным или невозможным). Рвота также может заменять выражение глубоко спрятанных чувств.

Применяются и другие методы лечения. Например, семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает положительные результаты. Успешно используются также методы гештальттерапии, транзактного анализа, арттерапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии, нейролингвистического программирования, позитивной психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии (Малкина-Пых, 2004).

Для изменения пищевого поведения в процессе психотерапии необходимо следовать следующим общим принципам: выработка мотивации к здоровому питанию, четкая постановка и формирование программы похудения, визуализация и конкретизация цели, обязательное составление плана, ведение пищевого дневника, быстрое или постепенное изменение пищевых привычек, настрой на веру в успех и выработка уверенности в себе, психологическая защита в ситуации возможного нарушения диеты (соблазн, эмоциональное напряжение).

5.9.7. Консультирование и психотерапия при созависимости

При консультировании созависимого клиента консультант имеет дело с человеком, который считает, что его проблемы – следствие разрушительного поведения другого, а поэтому видит цель работы в изменении партнера, кого-то из детей или даже родителей. Чаще всего обратившийся не подозревает, что является созависимым и сам нуждается в психотерапии. Соответственно, он редко берет на себя ответственность за участие в проблеме и прилагает активные усилия для ее разрешения (Емельянова, 2004).

С другой стороны, мировой опыт психотерапии показывает, что вся жизнь человека напрямую связана с комплексом устоявшихся семейных взаимоотношений. Стремясь изменить образ жизни клиента, психотерапевт сталкивается с противоречивыми явлениями: все члены семьи нацелены на помощь «проблемному» родственнику и в то же время каждым своим шагом саботируют его конструктивные изменения.

Оказавшись в трудной ситуации «запроса по изменению другого», консультант не может «заставить» такого клиента пройти полный курс семейной или хотя бы индивидуальной психотерапии, хотя и должен использовать любую возможность подробно объяснить клиенту, почему это необходимо. Но точно так же он не может согласиться менять «другого».

Работа психолога с созависимым клиентом зависит от уровня, на котором клиент готов работать.

Информационный уровень подразумевает предоставление психологической информации, чтобы сделать клиента более грамотным.

Уровень оказания помощи при переживании острого кризиса . Созависимые люди довольно часто оказываются в ситуации кризиса. В этом они мало отличаются от других людей. Вместе с тем они склонны к «застреванию» в кризисном состоянии и переживают его, как правило, намного острее. Любая ситуация, нарушающая статус-кво, несущая неопределенность, требующая выбора, принятия на себя ответственности за результат и ошибки, переживается как кризисная, так как требует серьезных изменений в привычном укладе жизни и моделях взаимоотношений. Но подобные изменения воспринимаются созависимыми клиентами как невозможные, поскольку в основе их устоявшихся моделей отношений лежит мощная защита от чувства несостоятельности и высокой тревожности. Именно поэтому они практически всегда нуждаются в кризисной психологической поддержке.

Уровень выработки решения в ситуации трудного выбора . Выбор – это не только обретение чего-либо, это еще и отказ от какой-то другой возможности. Необходимость сказать «нет» очевидной возможности всегда более или менее фрустрирует человека, что затрудняет принятие решения. Это особенно касается созависимых клиентов, бессознательные потребности которых требуют полного контроля над ситуацией. Выбор дается им нелегко. Они склонны ускользать от решения, одновременно настаивая на нем. Они горят нетерпением стабилизировать ситуацию, но при этом находят множество причин для того, чтобы отказаться от ответственности. Или, наоборот, под влиянием невыносимой тревожности импульсивно бросаются производить какие-то изменения, не продумав последствий. От консультанта тут требуется умение не только выстраивать в стройную логическую цепочку хаотичный набор информации, предоставляемой клиентом, но и стимулировать его применить найденное в рамках сеанса решение на практике.

Уровень получения коммуникативных навыков . Здесь основное содержание работы заключается в репетициях, тренировках и ролевых играх, незаметно переходящих в область когнитивной психотерапии. Обсуждение причин неудач при взаимодействии с «трудным» членом семьи неизбежно ведет к исследованию неконструктивных способов общения и к анализу чувств, переживаемых клиентом, его деструктивных установок и паттернов жизненного сценария. И здесь он, не будучи настроен на такую работу, может остановить психолога, который в этом случае еще какое-то время продолжает оставаться тренером – до того момента, пока клиент не удовлетворится полученными навыками или не почувствует себя готовым к новому «погружению».

Уровень психотерапевтической глубины содержит в себе самые большие возможности, и если клиент и консультант, наконец, добрались до него, то это само по себе – уже достижение. Зато и профессионализма от психолога он требует немалого. Этот уровень тесно связан со всеми предыдущими формами менее глубокой психологической работы, которые могут естественно перетекать в психотерапию. С другой стороны, это длительное и совершенно особое взаимодействие клиента и консультанта.

Успешность продвижения от уровня к уровню зависит от нескольких факторов:

1) чувства ответственности за разрешение проблемы;

2) готовности активно разрешать свою часть проблемы;

3) глубины и жесткости причин созависимости;

4) развития зависимости члена семьи, которая, в свою очередь, усугубляет деструктивность созависимости, поскольку люди, склонные к созависимости, часто выбирают партнеров, ведущих деструктивный образ жизни (алкоголиков, наркоманов).

Как правило, созависимые клиенты не умеют брать на себя ответственность вообще, в том числе и за возникновение проблем. Все они убеждены, что их благополучие полностью зависит от изменений значимого другого. А способ давления на него избирают в соответствии с личными склонностями.

Одни чувствуют себя беспомощными жертвами и передают ответственность за изменение ситуации «проблемному» члену семьи, а затем психологу, ожидая, что:

«проблемный» член семьи «сам все поймет и исправится» (психолог необходим для получения сочувствия и внимания);

психолог окажет воздействие на «проблемного близкого» в нужном направлении.

Другие чувствуют себя всемогущими и берут на себя ответственность за судьбы близких, но именно за изменение ситуации и свое благополучие предлагают отвечать вначале «проблемному» члену семьи, а затем психологу. Они:

хотят самостоятельно поменять «отбившегося от рук», и им нужен инструктаж о методах воздействия (а фактически – о методах эффективной манипуляции и давления);

ожидают, что психолог выполнит их указания и окажет влияние на «проблемного близкого» в нужном направлении.

«Всемогущие» клиенты высказывают определенные требования по «исправлению» близкого человека, поскольку, как им кажется, знают, что конкретно должен сделать психолог, и предъявляют требования к его активности. Они готовы «стараться». И если им не предоставляют чудодейственные способы «исправления» и «влияния», обвиняют консультанта в непрофессионализме.

Какую бы позицию ни занимал клиент – жертвы или «всемогущего», – если он собирается решать проблему путем изменения близкого, по сути он не берет на себя ответственность за свое участие в развитии проблемы. Он «заказывает» изменение партнера психологу. При этом он всегда готов описать, как именно должен измениться значимый другой, исходя из собственных представлений о «хорошем» человеке, в соответствии со своими потребностями и возможностью «употреблять» партнера. Разумеется, сам он этого не осознает.

Дело осложняется еще и тем, что партнер (или другие близкие) действительно может вести деструктивный образ жизни, и в таком случае желание его «исправить» выглядит весьма резонно. Объяснение, что изменить другого без его собственного желания и усилий невозможно, просто не принимается. К сожалению, опыт показывает, что созависимые клиенты нередко так и остаются на позициях «заказчика». Иногда они готовы идти даже на насильственные методы, но доказать им, что насилие не может созидать, а способно лишь разрушить личность – и насильника, и его жертвы, – как правило, довольно трудно.

Тем не менее, среди обратившихся есть и такие, которые занимают указанные позиции лишь по причине незнания или заблуждений, предубеждений, основанных на мифах. С такими клиентами вполне возможна конструктивная работа. При этом от консультанта требуется умение распознать «заказчика» и уметь в процессе беседы перевести его в позицию «клиента». «Клиент» – это психически здоровый человек, который обращается к психологу, чтобы разрешить свою проблему. При этом он предполагает или сразу указывает на свою роль в происхождении проблемы. Он считает себя ответственным за ее разрешение и готов ради этого действовать.

«Заказчик» – это человек, который заказывает консультанту изменение другого человека в нужном направлении и не видит своей роли в происхождении проблемы. Он считает, что необходимо изменить другого человека так, чтобы его («заказчика») это устраивало. Почти всегда такой человек стремится переложить на психолога ответственность за решение проблемы.

Чтобы сделать «заказчика» «клиентом», консультанту необходимо рассмотреть ситуацию с точки зрения чувств собеседника, задавшись вопросами:

Что именно волнует клиента в той или иной ситуации?

Чем именно для него неудобна, неприятна или непереносима сложившаяся ситуация?

Что для него самое плохое в сложившихся отношениях?

Что было бы для него лучшим выходом?

Что именно он предпринимал для решения проблемы? и т. д.

Возможно и еще одно из состояний клиента. «Гость» – это человек, которого привели на консультацию или заставили посетить психолога для решения проблемы, котоую сам человек не считает своей или не собирается ее решать. Такой клиент – жертва давления окружающих, однако он может не пойти в своей жертве дальше посещения психолога. У него может быть своя осознанная позиция относительно проблемы, которую его заставляют решать, или относительно тех людей, которые желают его изменить. Особенно часто «гостями» становятся подростки или супруги. Работать с таким клиентом чрезвычайно тяжело, однако возможно. Для этого необходимо выразить сочувствие и принять нежелание клиента работать с психологом. А затем поинтересоваться, есть ли в сложившейся ситуации нечто, интересующее его самого.

Итак, задача консультанта, в первую очередь, состоит в том, чтобы определить, с кем он имеет дело – с «гостем», «заказчиком» или «клиентом». Эффективной может быть только работа с «клиентом».

К сожалению, очень часто обратившиеся по поводу деструктивных отношений с близким, в том числе и в случаях созависимости, ограничиваются одной консультацией либо посещают психолога регулярно, иногда на протяжении длительного времени, но так и не приходят к каким-либо позитивным изменениям.

Обычно это тот, кто:

1) хочет получить информацию о том, можно ли «исправить» «проблемного близкого» и где это можно сделать;

2) собирается получить готовый рецепт по решению проблемы;

3) считает, будто психолог обладает неким «волшебным набором» средств, которые сами по себе все изменят;

4) хочет получить нравственную, социальную, моральную оценку происходящего;

5) имеет скрытую цель доказать, что, несмотря на все старания, его проблему просто невозможно решить;

6) имеет вторичную выгоду от существования проблемы и ищет внимания, а не решений.

Как уже было показано, созависимые клиенты, становясь на позицию «заказчика», то есть желая изменить другого человека, стремятся получить «готовый рецепт», а именно – способы манипуляции, с помощью которых они смогли бы изменить желания, вкусы, систему ценностей другого человека. Консультант может прямо сказать клиенту, что его запрос невыполним. И это вполне приемлемый способ для того, чтобы исключить «зависание» и приостановить деструктивные попытки изменить другого. Но опыт показывает, что ничего, кроме разочарования и усилившегося отчаяния созависимого, такой ответ не дает. Поэтому конструктивнее предложить сначала исследовать ситуацию, чтобы затем сообща поискать возможности достижения целей. Тут консультант может применять следующий алгоритм работы.

1. Перевести «заказчика» в «клиенты». Необходимо выяснить, что хочет получить обратившийся в результате влияния на своего близкого. При ответе на этот вопрос полезно остановиться на том, уверен ли клиент, что ожидаемый результат действительно достижим именно с помощью его влияния на «проблемного» партнера или члена семьи (для краткости тут мы будем обозначать его аббревиатурой ПП). Лучше всего постараться убедить его в том, что никто не меняется по чужой воле. Но именно по той же причине у консультанта это может не получиться.

Тогда можно продолжить исследование, задавая вопросы:

Кем является клиент по отношению к ПП, на которого собирается влиять для его «изменения»?

В чем причина того, что за помощью обращается «благополучный» партнер (или член семьи), а не тот, у кого проблемы?

Считает ли ПП, что у него есть проблемы?

Каким образом и в какой степени проблемы ПП касаются обратившегося?

Что составляет проблему ПП?

Что больше всего волнует обратившегося в поведении, образе жизни ПП?

Что он уже делал для того, чтобы ПП отказался от «проблемного» поведения?

Насколько успешными были его попытки?

Как он объясняет неудачу этих попыток?

Каковы его реальные возможности повлиять на ПП?

2. Обсудить цели и возможности влияния более подробно, рассмотрев при этом следующие вопросы:

Насколько клиент отделяет свои цели от целей ПП?

Что он знает об интересах, склонностях, способностях ПП?

Что он знает об особенностях темперамента и характера ПП?

Что он знает о круге общения ПП?

Что он знает о прежних и настоящих жизненных целях ПП?

Что он знает о личной жизни ПП: его взаимоотношения с противоположным полом, душевные привязанности, дружба, вражда?

Что он знает о внутренних психологических проблемах, убеждениях, переживаниях ПП?

Что он знает об особенностях взаимоотношений с окружающими и моделях поведения ПП?

Как правило, обратившиеся с трудом отвечают на эти вопросы. Таким образом, поднимается проблема об отсутствии понимания, подлинного внимания и эмпатии во взаимоотношениях обратившегося и ПП.

3. Изучить стиль отношений с «проблемным» партнером, затронув следующие вопросы:

психологическая территория и суверенитет человека;

разделение ответственности во взаимодействии с близкими (свобода и ответственность, права и ответственность, зависимость и подчинение и т. п.);

партнерство, то есть равноправие в отношениях;

самоценность и равнозначность ценности жизни каждого человека: не может быть жизни, более значимой и менее значимой (речь идет о том, что созависимые часто делают свою жизнь приложением к жизням других или, наоборот, считают жизни других людей приложением к своей);

треугольник «спасательства» (спасатель – жертва – преследователь), закономерности «перетекания» ролей;

установление близких взаимоотношений: что мешает установлению близких отношений? что помогает? что необходимо изменить? какие шаги необходимо предпринять?

Если удается изменить позицию клиента, вопрос о манипулятивном влиянии отпадает. Но клиенту и консультанту необходимо приготовиться к длительной работе, так как интеллектуальное понимание еще не решает все проблемы, да и ПП может систематически разрушать все благие порывы созависимого, поскольку не собирается «перевоспитываться».

Созависимые клиенты часто проявляют следующие особенности мышления.

Эгоцентризм в рассуждениях: все события в окружающем мире происходят вокруг ради клиента и по его поводу; все, что делает партнер или другие члены семьи, по его мнению, нацелено исключительно на то, чтобы досадить ему, противостоять ему, показать ему его ненужность, ничтожность и т. д.

Мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и логической аргументации.

Разговор строится в режиме монолога как размышление вслух, ответы собеседника не влияют на стиль и содержание речи.

Эмоции, поступки, мотивы другого человека не понимаются, не рассматриваются при принятии решений (отсутствие эмпатии).

Собственное состояние понимается плохо, часто отсутствует реальное представление о его причинах.

Ярко проявляется пессимистическая модель мышления: негативное воспринимается как постоянное, глобальное и закономерное, происходящее по вине (то есть по причине неумелости, бестолковости, бессилия и т. п.) клиента или «проблемного» члена семьи; положительное воспринимается как временное, случайное, произошедшее по причине незаслуженного везения.

Мысли и фразы структурируются с позиции жертвы, ответственность за свое состояние передается окружающей среде и социуму. Фразы строятся с пассивной Я-функцией: «меня это угнетает», «он со мной не считается», «они меня не замечают», «она часто ссорится со мной».

Обилие иррациональных установок, то есть инкорпорированных убеждений, носящих нереалистичный и нелогичный характер.

Отсутствует четкое представление о собственных желаниях и целях.

Часто ставятся нереалистичные цели, в том числе и как задачу терапии. Распространено обобщенное и туманное формулирование целей. Например: «Хочу, чтобы мои близкие были счастливы, тогда и я буду счастлива».

Как правило, созависимые люди склонны создавать отношения, в которых происходит:

«растворение» одного из партнеров, например, при склонности к самоуничижению;

«поглощение» партнера (окружение «заботой», ведущей к чувству зависимости и беспомощности, установление тотального контроля, лишение человека права на самоопределение, на собственные желания и т. п.), например, при комплексе мучничества, склонности к контролю, власти и доминированию, садистских наклонностях;

использование партнера в качестве «зеркала» для подтверждения мифа о собственной непревзойденности, необычайности и т. п., например при нарциссизме; использование партнера для подтверждения способности вызывать к себе любовь, обычно при невротической потребности в любви.

Тут легко просматривается склонность к бессознательному созданию жизненных сценариев, в которых партнер избирается в соответствии с личностными качествами, позволяющими играть отведенную ему роль. Поскольку сценарий, в сущности, не зависит от конкретного партнера, а нуждается лишь в соответствующем наборе свойств личности, то смена партнеров не ведет к выходу из сценария (без соответствующей проработки).

Подобные созависимые отношения никогда не приносят удовлетворения, и в то же время их крайне трудно прервать, и это приводит к состоянию бессилия и беспомощности, и следовательно, к хронической подавленности и депрессии.

Основная задача терапии в данной ситуации – отслеживание и осознавание паттернов сценарного поведения, связанного с созависимыми отношениями (в которых партнер используется для заполнения нарушенной структуры Я), выбор нового способа взаимодействия и постепенное освоение навыков автономного поведения. Наиболее подходящим психотерапевтическим направлением для проработки сценарного поведения является транзактный анализ (см. раздел 2.1 главы 2 настоящего справочника).

Для того чтобы вывести внутренние конфликты и причину амбивалентности чувств и желаний на уровень сознания, а также стимулировать развитие позитивного отношения к себе и принятия себя, очень эффективной бывает работа с субличностями клиента в рамках психосинтеза (см. раздел 2.3 главы 2 настоящего справочника).

Работа с субличностями особенно эффективна, когда необходимо:

изменить негативное отношение к себе на принятие себя;

снизить интенсивность постоянной самокритики;

в случае амбивалентных чувств и желаний осознать внутренний конфликт, мешающий принять решение и ему следовать.

Такую субличность, как Жертва, можно исследовать отдельно. Мысленно посадив свою Жертву перед собой, клиент может провести диалог на тему: «Жертва, для чего ты хочешь оставаться обиженной? Что это дает тебе?». Пересев затем на место Жертвы и приняв ее позу, клиент может говорить от имени Жертвы. Консультант помогает ему формулировать вопросы к данной субличности. Важно при этом вести себя по отношению к ней не враждебно и не осуждающе, а принимая ее. Нужно понять, какую пользу она хочет принести «хозяину», чего она добивается таким путем и в чем ее ошибка, то есть чего она не достигает своими методами.

Переходя от работы с субличностями к обстоятельствам реальной жизни, важно:

рассмотреть особенности проявления позиции Жертвы в конкретных ситуациях;

очертить поведенческие паттерны так, чтобы они стали легкоузнаваемыми;

научиться заменять их конструктивным поведением.

Осознание клиентом своего позитивного опыта – очень важная часть работы. Положительное отношение к себе, вера в себя, самоуважение тесно связаны с самореализацией. Кроме того, именно движение к собственным целям помогает выйти из «беспросветной» погруженности в проблемы близких и начать жить полноценной жизнью.

5.10. Метод сказкотерапии в психотерапии зависимости

Данный тренинг основан на материалах книги Зинкевич-Евстигнеевой (2002).

Основная идея использования метода сказкотерапии при работе с зависимостями заключается в том, что с помощью психотерапевтических и медитативных сказок можно снять напряжение и позитивное воздействовать на уровне жизненных ценностей. Для этого не обязательно подбирать и сочинять сказки, в которых есть прямое указание на наличие зависимости. Как уже говорилось, возникновение зависимости, среди прочих причин, связано с определенным нравственным недоразвитием. И эта «глубинная проблема» является предметом сказкотерапии зависимостей. Другими словами, данный вид психотерапии химических зависимостей связан, прежде всего, с формированием нравственной зрелости и «здоровых» ценностных ориентаций.

В связи с этим использование сказкотерапии, с одной стороны, не имеет ограничений, но, с другой стороны, может быть недостаточно эффективным при сформированной зависимости. Сказкотерапия – прекрасный метод профилактики. Однако в ситуации осознания и принятия клиентом своей проблемы сказкотерапия также может быть эффективным средством индивидуальной и групповой терапии. Сказкотерапия зависимости дает шанс духовного излечения, а также эффективна при поддержке близких зависимого человека и служит профилактическим целям.

Современная сказкотерапия касается трех аспектов:

диагностического;

воздействия;

профилактического, развивающего.

Для воздействия в сказкотерапии применяется пять видов сказок:

художественные;

дидактические;

психокоррекционные;

психотерапевтические;

медитативные.

В сказкотерапии зависимостей используется в большей степени аспект воздействия, связанный главным образом с психотерапевтическими и медитативными сказками.

Психотерапевтические сказки, с одной стороны, создаются психологом как метафорическое изложение истории жизни клиента. С другой стороны, они заимствованы из богатого художественного наследия и несут в себе нравственные ценности и показывают способы выхода из кризиса. Для каждой стадии сказкотерапии зависимостей подбираются специальные художественные и психотерапевтические сказки. Примеры таких сказок приведены ниже.

Медитативные сказки создаются психологом для снятия психоэмоционального напряжения (медитативные сказки первого вида), насыщения бессознательного положительными созидательными образами (медитативные сказки второго вида), для раскрытия личностных ресурсов клиента (медитативные сказки третьего типа).

Выделяют семь стадий терапевтического консультирования в контексте сказкотерапии зависимостей:

1 стадия – поддержка клиента и его близких, убеждение;

2 стадия – проблематизация, усугубление кризисного состояния;

3 стадия – осмысление жизненного опыта;

4 стадия – актуализация и подпитка личностных ресурсов клиента;

5 стадия – формирование конструктивного созидательного альтруизма;

6 стадия – профилактика срыва;

7 стадия – формирование созидательной жизненной программы.

Основные задачи первой стадии терапевтического консультирования следующие:

стабилизация психоэмоционального состояния близких клиента;

снижение уровня тревоги по поводу предстоящего лечения (если консультирование проводится в реабилитационном центре);

создание положительных перспектив;

формирование мотивации лечиться.

Если главная цель – профилактика зависимостей, основное внимание можно уделить анализу жизненных ценностей, передаваемых через сказки и притчи.

Принципы подбора сказок для первой стадии сказкотерапии зависимостей:

1) наличие «проблемного» героя. Герой находится в сложном состоянии из-за серьезной проблемы. Любые попытки разрешить проблему известными ему способами не приводят к успеху и даже могут усугублять ситуацию;

2) наличие в сказке доброго совета, исходящего от мудрого персонажа. Герой встречает доброго советчика, но не может сразу принять его совет из-за внутренней неготовности к его осуществлению;

3) доверие к происходящему. Только доверие героя естественной динамике собственного процесса и добрым намерениям тех, кто его окружает и желает помочь, приводят к решению проблемы;

4) чудесная трансформация героя. Внутреннее изменение героя меняют его внешность и мировоззрение. Он осознает ценность данного ему ранее доброго совета;

5) вера окружающих в созидательное начало героя. Окружающие персонажи большей частью доброжелательны и стремятся ему помочь, кто словом, кто делом, кто своей верой.

Таким образом, для этой стадии подбираются сказки и притчи только с однозначно хорошим концом (то есть благоприятность конца должна быть очевидна, независимо от уровня развития, образования, мировззрения и религиозных ценностей клиента).

Начальное напряжение главного героя символизирует сложное психоэмоциональное состояние клиента и его близких, оказавшихся перед лицом практически неразрешимой проблемы. Появление в сказке доброго советчика символизирует психолога, который видит решение в дальней перспективе. Сомнение главного героя в состоятельности доброго совета символизирует внутреннюю неготовность клиента к предстоящей работе и сомнения близких. Усугубление тяжелого состояния героя, чувство безысходности отражают актуальное психоэмоциональное состояние клиента. Изменения в мировосприятии и мировоззрении героя указывают на перспективы терапии.

На первой стадии сказкотерапии важна идея трансформации, которая станет возможной в результате работы клиента над собой. Подбираемые сказки не рисуют радужные картины, они предупреждают о сложностях, испытаниях и неприятностях. В контексте обсуждения сказок эти темы обязательно проговариваются с клиентом.

Алгоритм работы со сказкой:

1) обсуждение мыслей и чувств клиента, возникших в ответ на сказку;

2) ответы на вопросы для размышления и обсуждения (приведены в конце каждой сказки);

3) интерпретация «сказочных уроков». Каждая сказочная ситуация несет в себе один или несколько жизненных уроков. В совместной работе с клиентом происходит их «расшифровка» и интерпретация с позиции вопросов, значимых для клиента;

4) выполнение некоторого практического задания, навеянного сказкой и ее обсуждением. Таким заданием может быть игра. Этот завершающий встречу шаг необходим для символического закрепления воздействия.

Вторая стадия сказкотерапии зависимости тесно перекликается с первым шагом программы «12 шагов». Первый шаг – это признание, что человек не в силах справиться с зависимостью, признание своего истинного состояния. И чем глубже это убеждение, тем серьезнее работа. Первый шаг состоит из двух частей: бессилие перед зависимостью и признание того, что зависимость начала управлять жизнью. Очень важно прийти к «моменту истины», то есть признать, например, что: «Вчера я напился не потому, что моя любимая команда проиграла. И не потому, что дочь принесла в дом блохастого щенка и я поссорился с женой. Я напился не потому, что мой начальник сделал мне выговор, и не потому, что вчера отмечался „Всемирный день спасения утопающих“. Я напился потому, что не мог не напиться». К этому убеждению можно прийти, только честно признав свое истинное состояние. Такова и задача второй стадии сказкотерапии зависимостей – убедить человека в серьезности проблемы и в состоянии бессилия перед предметом зависимости.

В программе «12 шагов» поясняется, что значит бессилие перед алкоголем. Для этого человеку предлагается честно ответить на вопросы:

1. Бывают ли у вас настойчивые мысли о выпивке? Например: сильное желание пойти туда, где вам представится возможность выпить. Или: вы с нетерпением ждете конца рабочего дня, чтобы можно было «спокойно» выпить. И прочее.

2. Были ли у вас неудачные попытки контролировать выпивку? Например: вы пытались перейти на легкие напитки, но в конце концов однажды напились тем, что было под рукой. Или: вы пытались пить только по субботам и воскресеньям, не пить во время работы, не пить дома при детях или, наоборот, пить только дома, но не на улице или с друзьями в «забегаловке».

3. Бывали ли у вас когда-нибудь «провалы» в памяти? Например: вы в пьяном виде упали, вас избили или вы ударили кого-нибудь, но вы не помните, как все произошло.

Программа поясняет также, в чем проявляется потеря контроля над своей жизнью:

1. Семейная жизнь. Финансовые трудности в связи с зависимостью, нежелание заниматься домашними делами, отчужденность детей, скандалы в доме.

2. Работа. Дисциплинарные взыскания по поводу прогулов или грубых ошибок, похмелье в рабочее время, нежелание работать.

3. Здоровье. Проблемы с памятью, бессонница, приступы депрессии, учащенное сердцебиение, тошнота, слабость, проблемы с желудком.

4. Сексуальная жизнь. Страх перед половым контактом в трезвом состоянии, страх перед неудачей, неразборчивость в связях, супружеская неверность.

5. Поведение, угрожающее собственной жизни или жизни окружающих. Попытки самоубийства, провоцирование скандалов и драк, езда в автомобиле в нетрезвом состоянии с детьми или знакомыми и пр.

Если на первой стадии терапевтического консультирования доминировала идея поддержки, то теперь задача психолога показать клиенту весь ужас создавшегося положения. На этой стадии «отрезвляющий ужас» может стать мощным терапевтическим средством.

Принципы подбора и создания сказок для второй стадии терапии таковы: