Большая энциклопедия диабетика Ахманов Михаил
Теперь рассмотрим профилактические меры, к которым относятся: 1. Чистка зубов после каждого приема пищи. Чистить зубы следует мягкой зубной щеткой, чтобы не повредить десен. Остатки пищи из межзубных промежутков нужно удалять при помощи зубочистки (деревянной, а не пластмассовой или металлической) или специальной зубной нити.
2. Массаж десен, выполняемый для улучшения в них кровообращения. Его рекомендуется выполнять после чистки зубов; можно просто потереть десны пальцами, а можно приобрести специальный массажер.
3. Выбор подходящей зубной пасты — по совету стоматолога.
4. Регулярное посещение зубного врача — для того, чтобы снять зубной налет и проверить состояние ротовой полости.
5. Аккуратное обращение с твердой пищей и любыми предметами, которые способны поранить десны.
6. Использование фторсодержащих препаратов. Доказано, что фторсодержащие вещества значительно снижают вероятность заболевания кариесом. С этой целью в ряде стран и в некоторых регионах России производится фторирование питьевой воды и молока.
Кроме того, выпускаются фторсодержащие таблетки и пасты.
Грибковые заболевания (микозы) поражают в первую очередь кожу и ногти; самым распространенным из них являются микозы стоп, обычно сопровождающиеся поражением ногтевых пластин. К сожалению, мы начинаем обращать внимание на свои ногти и состояние кожи лишь тогда, когда нас не пускают в плавательный бассейн, пристально изучают в бане или не торопятся протянуть руку при встрече. Что же случилось? — задаете вы традиционный вопрос и начинаете рассматривать свою кожу и ногти. И видите, что, например, ваши ногти (чаще всего — на больших пальцах и мизинцах ног) претерпели серьезные изменения. Если на ногтевых пластинах появились продольные беловато-желтоватые полоски, то, как говорит один из наших известных политиков, «процесс уже пошел». На более поздних стадиях вы можете наблюдать изменение цвета, формы и структуры ногтей: их поверхность становится неровной, структура — рыхлой, цвет — желтовато-серым; ногти начинают крошиться, а затем происходит их отслоение от ногтевого ложа.
Меняется и кожа на стопах. Она шелушится, принимает красноватый оттенок, между пальцев ног появляются трещинки, которые зудят и доставляют неприятные ощущения при ходьбе. Состояние кожи на стопах может ухудшаться в весенне-летний период, а при длительном заболевании возникают мелкие, с рисовое зернышко, пузырьки, которые вскоре сливаются в более обширные пузыри. Подобное состояние кожи способно влиять на общее самочувствие: оно сказывается повышением температуры, слабостью, недомоганием, увеличением паховых лимфоузлов. Иногда содержимое возникших пузырьков принимает мутный беловатый оттенок, и это значит, что к вашим проблемам добавилась еще одна — вторичная инфекция. В течение следующих пяти — семи дней пузыри вскроются, образуя ярко-красные эрозии, которые необходимо срочно залечить — во избежание более серьезных неприятностей со стопами, описанных в предыдущих разделах этой главы. Другой вариант грибкового поражения стоп характеризуется покраснением кожи, ее повышенной сухостью и шелушением. Этот процесс распространяется с нижней поверхности стопы на боковую и на свод стопы; на фоне красной отечной кожи возникает обильное шелушение, похожее на рассыпанную муку, появляются болезненные трещины на пятках. Затем поражаются ногти на пальцах рук и кожа на кистях.
Такова картина типичного грибкового заболевания, которому, разумеется, подвержены не только диабетики. Однако напомним, что при диабете возможно замедление циркуляции крови в ногах и стопах и повышенная восприимчивость кожи к грибковым инфекциям. При высоком уровне глюкозы в крови она выделяется не только с мочой, но также с потом; следовательно, на ступнях и в межпальцевых промежутках имеет место влажная теплая среда, обогащенная сахаром, — идеальное место для размножения и роста различных возбудителей инфекции и в первую очередь — грибков. Вероятность подобного заболевания для диабетика выше, чем для здорового человека, поэтому надо соблюдать необходимые меры предосторожности.
Грибковые заболевания: лечение и профилактика Профилактические меры были перечислены выше, в том разделе, где говорится об уходе за ступнями. К ним можно добавить следующее: 1. Не позволяйте никому (в первую очередь — гостям) пользоваться своими домашними тапками, и сами не пользуйтесь чужой обувью.
2. Регулярно меняйте обувь или хотя бы стельки в ней.
3. Обеззараживайте обувь. Для этого существуют специальные зарубежные средства и более дешевый домашний способ: смочите бумагу в уксусе, скомкайте ее, заложите внутрь обуви, и поместите обувь на сутки в полиэтиленовый пакет, плотно его завязав.
4. Если же вы все-таки заболели, то приготовьтесь к тому, что лечение будет дорогостоящим и долгим (от шести месяцев до года). Существуют старые способы борьбы с грибковыми заболеваниями — размягчение ногтя специальным препаратом, его частичное или полное удаление и регулярная обработка ногтевого ложа противогрибковыми мазями, пока ноготь не отрастет. Более современным методом является пероральный прием лекарств (низорала, орунгала или ламизила в таблетках) в течение трех — шести месяцев.
Эти средства излечивают больных с вероятностью 70–90 %, но применять их следует только под медицинским наблюдением, регулярно контролируя состояние печени. Курс лечения стоит 150–200 долларов, и все перечисленные выше препараты могут вызывать такие неприятные эффекты, как потеря аппетита, тошнота и рвота. Ни в коем случае не применяйте их самостоятельно! 5. Помимо таких мощных средств, как таблетки низорала, орунгала и ламизила, существуют лосьоны, шампуни, кремы и мази на их основе и другие лекарственные средства наружного применения — батрафен, дактарин, декамин, дигиотримазол, кандид, клотримазол, лоцерил, травоген и десятипроцентная настойка йода. Эти средства гораздо дешевле таблеток, но менее эффективны. Применять их также следует только по назначению врача.
Главной такой особенностью — и, добавим, весьма деликатной и неприятной проблемой — является импотенция. Ее причины, как у диабетиков, так и у лиц, не страдающих диабетом, до сих пор не вполне ясны. Лет двадцать назад медики полагали, что в девяти из десяти случаев импотенции в ее основе лежат психологические обстоятельства, и лишь у десяти процентов больных импотенция связана с органическими (физическими) расстройствами. Затем мнение врачей радикально изменилось; многие из них стали полагать, что в подавляющем большинстве случаев причина импотенции лежит в сфере органических расстройств.
Существуют два основных вида этого заболевания: импотенция, связанная с потерей эрекции полового члена (эректильная импотенция) и с нарушением способности к семяизвержению. Прежде всего рассмотрим, как возникает эрекция, с чем связан этот тонкий процесс, регулируемый нервной системой. При половом возбуждении происходит сокращение вен, по которым кровь истекает из полового члена, просвет их уменьшается, поступающая по артериям кровь наполняет половой орган, и он набухает и твердеет. Очень часто неспособность к эрекции связана именно с тем, что вены не сокращаются должным образом, что ведет к оттоку крови. Процесс сокращения вен, как сказано выше, регулируется нервной системой, и поражение нервных окончаний (т. е. уже рассмотренная нами полинейропатия) является наиболее распространенной причиной импотенции при диабете. Есть и другие причины: сосудистые заболевания и, как следствие, сужение артерий, снабжающих половой орган кровью; отсутствие адекватного отклика вен на нервную стимуляцию (в том случае, когда диабетическая нейропатия еще не наблюдается). Обычно мужчины страдают импотенцией вследствие диабета после пятидесяти лет, но при наличии сосудистых осложнений это бедствие может постигнуть их и в более раннем возрасте.
Насколько излечимы и обратимы подобные явления? Этот вопрос еще не ясен; предполагается, что импотенцию все же можно излечить, как у здоровых людей, так и у диабетиков, если только ее причиной не является поражения нервов. Однако следует заметить, что импотенция не влияет на способность мужчины испытывать наслаждение при половом акте, что большинство диабетиков, страдающих импотенцией, к этому вполне способны, и, следовательно, речь идет о способности осуществить соитие и доставить удовольствие партнерше. С этой целью разработаны несколько типов протезов, которые применяются в медицинской практике довольно давно, с начала семидесятых годов. Мы не будем детально описывать эти устройства; отметим лишь, что у больных имеется возможность использовать протезирование и жить практически нормальной и полнокровной сексуальной жизнью.
Выше мы отметили, что диабет может вызывать расстройство половой функции у мужчин, но его влияние на женский организм многообразней и шире. Вполне понятно, что это связано не с одними лишь сексуальными проблемами, но и с тем, что женщина подчинена природой менструальному циклу и является, образно говоря, сосудом для созревания новой жизни.
В случае компенсированного диабета у женщин не наблюдается расстройств менструального цикла и инфекционных заболеваний мочеполовой системы, но повышенный уровень глюкозы крови может способствовать возникновению и быстрому развитию различных инфекций, в том числе — влагалищных (вагинита, вызываемого грибком). Сравнительно с мужчинами у женщин короче мочеиспускательный канал, а это означает, что болезнетворные микроорганизмы и грибки легче проникают в мочевой пузырь; кроме того, наличие сахара в моче создает благоприятные условия для быстрого роста дрожжевых, бактериальных и других микроорганизмов. Инфекционные мочеполовые болезни весьма часто поражают пожилых женщин с некомпенсированным диабетом, так как мочевой пузырь опорожняется у них не полностью, а насыщенная сахаром моча, как уже говорилось, представляет собой подходящую среду для развития грибков и бактерий.
Что касается сексуальной функции, то в настоящий момент не имеется достоверных данных о влиянии диабета на эту интимную сторону жизни. Одни медики полагают (на основании проведенных опросов), что примерно треть больных диабетом женщин неспособны испытывать оргазм, другие считают, что подобных проблем не существует. Однако известно, что повышение сахара крови неизбежно ведет к пониженной влагалищной секреции (сухости влагалища, или вагинизму), в связи с чем половой акт затруднен, а вероятность мочеполовых инфекций возрастает. В таком случае необходимо использовать специальные кремы и мази.
Для женщин в репродуктивном возрасте наиболее важным вопросом является вынашивание здорового потомства. Отметим, что эта проблема почти всегда возникает у женщин, больных ИЗСД, так как диабетом II типа страдают лица в возрасте сорока — пятидесяти лет и старше, то есть женщины, успевшие родить детей до возникновения болезни. Диабет I типа не мешает женщине забеременеть и, при условии компенсированной болезни, не является непреодолимым препятствием для рождения здорового ребенка. Правила в этом случае таковы: 1. Диабет должен быть компенсирован до момента и в момент зачатия. Это чрезвычайно важно, так как развитие плода начинается сразу после оплодотворения яйцеклетки, и именно этот период определяет отсутствие или наличие врожденных отклонений у будущего ребенка.
2. Диабет должен быть компенсирован (т. е. сахар должен поддерживаться на нормальном уровне) в течение всего периода беременности.
При выполнении этих условий у ребенка не больше возможностей получить диабет, чем у потомства здоровой женщины.
Рассмотрим, что происходит в организме больной диабетом во время беременности.
Сразу же после оплодотворения начинается интенсивное деление клеток, в ходе которого образуются органы и ткани эмбриона. Этот процесс, называемый дифференцировкой, завершается к четвертому месяцу беременности; в это время плод особенно чувствителен к любым внешним воздействиям — к некоторым лекарствам, алкоголю, никотину и, разумеется, к повышенному уровню глюкозы крови. По завершении дифференцировки некомпенсированный материнский диабет способен вызвать у плода ожирение, что приводит к трудным родам. Кроме того, возможны и другие негативные последствия. Повышенный уровень глюкозы в крови матери (напомним, что эта кровь течет и в кровеносных сосудах эмбриона) приводит к тому, что поджелудочная железа будущего ребенка начинает усиленными темпами вырабатывать инсулин, чтобы снизить уровень сахара до нормы. Данный процесс не прекращается сразу же после родов, когда связь с организмом матери уже потеряна, а усиленное производство инсулина в организме младенца ведет к аномальному понижению сахара крови, то есть к уже известной нам гипогликемии, в результате чего возникает повреждение мозга. Таким образом, у женщин с некомпенсированным диабетом часто рождаются крупные (последствие ожирения!) младенцы с мозговыми нарушениями (последствие гипогликемии).
Итак, для больной диабетом женщины беременность и роды являются серьезной проблемой, а это значит, что ей необходимо тщательно контролировать свой диабет и находиться под постоянным медицинским наблюдением. Изменение питания и дозы инсулина и их влияние на сахар крови должны обязательно отслеживаться 4–6 раз в день, и в подобной ситуации глюкометр совершенно незаменим. Обычно в первые три месяца беременности доза препарата и питание не меняются, но с четвертого по девятый месяц, когда плод растет и требует большего питания, врач постепенно увеличивает дозу инсулина (иногда она становится вдвое больше, чем до беременности). Затем, во время родов и после них, в течение нескольких дней потребность в инсулине снижается, и, наконец, организм матери возвращается к нормальному функционированию.
Повышенный сахар в период беременности (особенно с четвертого по шестой месяц) может привести к кетоацидозу, чреватому для женщины самыми губительными последствиями, вплоть до смерти. Пожалуй, длительный кетоацидоз — самая грозная опасность, подстерегающая беременных с некомпенсированным диабетом; в этом случае, если удается спасти мать, плод гибнет с очень высокой вероятностью.
Несмотря на все описанные выше опасности, трудные роды, возможность выкидыша, рождения недоношенного ребенка или младенца, страдающего врожденной патологией, мы хотим подчеркнуть, что диабет не лишает женщин ни супружеских радостей, ни шанса произвести на свет здоровое потомство. Главным условием для этого является лишь одно: строгий контроль за своим заболеванием.
Несколько слов о так называемом «диабете беременных», или вторичном (гестационном) диабете, который развивается у вполне здоровых женщин. В чем его причины? Для нас понятно, что беременность — своеобразное «испытание на прочность» женского организма, так как в этот период сердце будущей матери перекачивает больше крови, ей требуется больше питательных веществ, ее гормональная система перестраивается, и все органы функционируют с большим напряжением. Повышаются требования и к поджелудочной железе, которая может не справиться с возникшей дополнительной нагрузкой; результат — временное увеличение сахара в крови. Такая ситуация обычно свидетельствует о слабости поджелудочной железы и ее ограниченных возможностях — иными словами, о риске возникновения первичного диабета. Женщина получает как бы предупреждение; впоследствии она должна следить за весом, беречься от инфекционных заболеваний и стрессов, то есть от факторов, вызывающих неизлечимый первичный диабет. Что же касается лечения временного диабета, возникшего при беременности, то оно осуществляется так же, как в случае ИЗСД, — с помощью инъекций инсулина, диеты, правильного режима питания и постоянного контроля.
Цель в этом случае прежняя: нормализовать сахара и не повредить зреющему в материнском чреве эмбриону.
В заключение главы пополним наш список важнейших терминов: ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — поражение нервных окончаний, вследствие чего теряется чувствительность к прикосновению и боли.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ — общий термин, означающий сосудистые нарушения вследствие диабета («ангио» означает «сосуд»).
РЕТИНОПАТИЯ — поражение мелких кровеносных сосудов глазного дна, пронизывающих сетчатку («ретина» — сетчатка).
НЕФРОПАТИЯ — поражение мелких кровеносных сосудов в почках, приводящее к изменению их основной функции по очистке крови от вредных веществ («нефрос»— почка).
ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — поражение нервных окончаний в любой части тела, вследствие чего теряется чувствительность к прикосновению и боли.
АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ — изменение нервов в области определенного органа (например, в области сердца, что ведет к тахикардии).
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА — ноги, на которых, вследствие диабета, наличествуют кожные изменения, изменения в суставах и нервных окончаниях (не обязательно язвы; первый признак такой стопы — частичная потеря чувствительности).
ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — прижигание лазерным лучом измененных участков сетчатки глаза, чтобы процесс ее разрушения не пошел дальше.
ПАРОДОНТ — ткани, которые окружают и поддерживают зубы; к пародонтальным тканям относятся десны и костная ткань челюсти.
АЛЬБУМИН — белок, составная часть крови; альбумин удерживает воду в крови.
МИКОЗЫ — общее название различных заболеваний, вызываемых паразитическими грибками.
Часть 4
Контроль диабета
Глава 15
Контролируемые параметры
Итак, мы приступаем к завершающей стадии нашего обучения — к вопросам контроля диабета. Вы уже знаете очень много, наш дорогой читатель: вам известны функции поджелудочной железы, вы понимаете характер своего заболевания, вы изучили все, что положено, об инсулинах, сахароснижающих препаратах и методиках их применения, вы ознакомились с понятием диеты, со свойствами продуктов, витаминов и минеральных веществ, вам ведомы опасности, подстерегающие диабетика — кетоацидоз, гипогликемия, хронические осложнения. Итак, теперь мы можем поговорить о контроле.
Но разве мы не говорили о нем прежде? Конечно, говорили — начиная с седьмой главы. Когда мы рассказывали про антидиабетические препараты и способы их применения, про питание и режим, про острые и хронические осложнения, мы всюду касались вопросов, как использовать те или иные лекарства и продукты, что и когда нужно есть, как справляться с ситуацией слишком высоких или слишком низких сахаров, как уберечь свои глаза, ноги, почки и сердце. Неважно, каким термином мы назовем совокупность этих сведений — лечение или контроль; как отмечалось в главе седьмой, эти понятия неразделимы, и мы давно уже приобщились к ним. Но повторение — мать учения, поэтому напомним еще раз: Лечение и контроль диабета являются единым и неразрывным комплексом мер, направленных на поддержание вашего организма в нормальном состоянии, насколько это возможно в условиях полной или частичной инсулинной недостаточности. Лечение и контроль прежде всего означают, что вы помогаете своей поджелудочной железе или трудитесь вместо нее, стараясь поддержать сахар в крови на том же уровне, что у здорового человека. Когда это удается, ваш диабет считается скомпенсированным. Лечение и контроль диабета включают различные процедуры и анализы, одни из которых вы должны делать ежедневно, другие — раз в два-три дня или раз в неделю (но самостоятельно), а третьи совершаются раз в шесть месяцев, в поликлинике или больнице.
Теперь, когда вы добрались до главы 15, смысл приведенных выше слов стал вам гораздо яснее. Вы уже знаете, что не следует добиваться точно таких же показателей сахаров, как у здорового человека, а лучше поддерживать уровень глюкозы в крови чуть более высоким (чтобы избежать частых гипогликемий); равным образом вы понимаете, что нельзя добиться идеальной компенсации диабета, но нужно максимально приблизиться к ней; вам ясна важность компенсации — ибо это единственный надежный способ избежать хронических осложнений, не сделаться инвалидом, сохранить свою жизнь на долгие годы. Значит, теперь вы готовы к восприятию совершенно конкретных и практических вещей: что контролировать и как контролировать. Иными словами, мы можем поговорить о различных анализах, об аналитических методах и приборах, о планировании физических нагрузок и тому подобных материях. Но прежде давайте вспомним, что говорилось в главе седьмой о параметрах контроля диабета.
1. Контроль за признаками надвигающегося состояния гипер — и гипогликемии. Это главный момент, так как гипер — и гипогликемия грозят диабетику большими неприятностями. В случае гипергликемии они наступают сравнительно медленно (часы или дни), а при гипогликемии — очень быстро (минуты).
Эти вопросы мы разобрали в главах 12 и 13; вы уже знаете симптомы кетоацидоза и гипогликемии и представляете, как бороться с этими острыми состояниями. Тут вашим верным помощником будет глюкометр, а также тест-полоски для определения сахара в крови и анализа мочи на сахар и ацетон — о чем говорится в следующих трех пунктах.
2. Контроль уровня глюкозы в крови путем проведения анализов с помощью полосок или глюкометра.
Следовательно, вы должны знать, какие существуют глюкометры и как ими пользоваться. Не лишней будет и информация о том, как осуществляется анализ крови на сахар в лабораториях поликлиник и больниц.
3. Контроль уровня глюкозы в моче путем проведения анализов с помощью полосок.
Необходимо знать виды соответствующих тест-полосок и уметь ими пользоваться.
4. Контроль наличия в моче ацетона путем проведения анализов с помощью полосок.
Необходимо знать виды соответствующих тест-полосок и уметь ими пользоваться.
5. Контроль за давлением крови, осуществляемый с помощью тонометра — прибора для измерения артериального давления.
Вы должны ориентироваться в нормальных показателях давления крови, знать стабилизирующие давление препараты и, желательно, уметь пользоваться измерительными приборами.
6. Контроль за весом.
Вы должны ориентироваться в нормальных показателях веса, уметь рассчитывать индекс массы тела (ИМТ), знать способы снижения веса (в том числе составление низкокалорийной диеты).
7. Контроль за физическими нагрузками.
Это очень важный и непростой вопрос; теперь, когда вы представляете действие инсулина и сахароснижающих препаратов, а также роль питания, мы можем его рассмотреть и дать вам некоторые рекомендации.
8. Контроль за уровнем гликированного гемоглобина. Анализ показывает степень компенсации диабета за два последних месяца.
9. Контроль холестерина и его фракций и другие сложные анализы, которые нельзя осуществить в домашних условиях.
Мы ознакомимся с этими анализами и поясним их смысл, а сейчас напомним, что КОНТРОЛЬ ДИАБЕТА ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕЖДЕ ВСЕГО САМОКОНТРОЛЕМ.
Если вы осуществляете контроль, у вас, разумеется, должны существовать результаты контроля — в виде записей и цифр. Значит, вам необходимо вести дневник, что всегда рекомендуется диабетикам — особенно тем, кто получает инсулин. Удобнее всего вести дневник на компьютере, так как компьютер позволяет сочетать и использовать всевозможные формы дневника, пополнять данные, строить таблицы и т. д. Но личный компьютер доступен не всем, поэтому мы ограничимся традиционным дневником, который можно вести в тетради, а лучше — в большой конторской книге.
Что же мы будем в нем отмечать? Как минимум четыре группы сведений: 1. Дату, наименование и дозу препарата, суточные показатели уровня глюкозы в крови, количество съеденных хлебных единиц (с их раскладкой по приемам пищи), вес и «внештатные» ситуации — вроде признаков гипогликемии и причин, вызвавших ее. Это очень важная группа сведений; она позволяет вашему врачу выработать рекомендации насчет дозы инсулина, режима и состава питания, влияния на ваш организм тех или иных продуктов и физических нагрузок. Без этих сведений вы и ваш врач — как без глаз и без рук.
2. Информация о приеме препаратов, предохраняющих от осложнений и рекомендованных вам врачом: что принимали, когда принимали, какую дозу и по какой схеме. Без этих сведений вы запутаетесь; ведь вам надо принимать дважды в год (а то и чаще) множество поддерживающих лекарств: витаминные комплексы, инъекции витаминов, трентал, глазные капли, настои трав, возможно — какие-то сердечные или противоастматические препараты, или лекарства, стабилизирующие давление. С помощью записей второй группы вы будете знать, когда наступил срок для приема того или иного лекарства.
3. Результаты сложных анализов и исследований, проведенных в больнице и поликлинике — например, ваши кардиограммы, клинический или биохимический анализы крови и так далее. Не во всех случаях такие анализы выдаются вам на руки (например, в больнице все подшивается в вашу медкарту), но вы можете попросить, чтобы вам выдали анализ на день-два, чтобы снять с него копию на ксероксе. Эти копии вложите в свой дневник.
4. Сведения о пребывании в больницах — когда и где были, какие лечебные процедуры и анализы вам делали, каковы результаты и рекомендации врачей. Сюда же можно добавить ксерокопию справки, которую вы получите в больнице. Разумеется, полезно записать все нужные адреса и телефоны — больниц, аптек, магазинов, медицинских фирм и т. д.
Сведения третьей и четвертой групп очень помогут вашему врачу, когда вы поступите в больницу или посетите поликлинику. Если вы живете в большом городе, где эндокринологические отделения есть в нескольких больницах, то можете попасть в то или иное из них — особенно при срочной госпитализации. Чтобы всякий раз вас не начинали лечить заново, врачу полезно ознакомиться, кто, где и как лечил вас прежде.
После этих предварительных замечаний дадим стандартные формы дневника для записи сведений первой и второй групп.
В представленном дневнике приведены подлинные данные одного из пациентов. Дозы инсулина отмечаются по времени (можно не записывать их ежедневно, если доза не меняется). Сахар крови измерялся натощак, в восемь часов утра, а затем — в двенадцать, шестнадцать и двадцать часов, через два часа после завтрака, обеда и ужина (естественно, каждый больной записывает здесь свои времена, соответствующие подъему и приемам пищи). С помощью дневниковых записей можно судить о дозе введенного инсулина и предыдущем приеме пищи, а также об уровне сахара перед очередным приемом пищи — и, в случае неприятностей, принять своевременные меры (съесть больше или меньше углеводов). Если нет изменений в питании и уровне физической нагрузки, нет заболеваний и самочувствие хорошее, можно не замерять сахар четыре раза в день, а делать лишь выборочные анализы.
Равным образом, можно не записывать количество ХЕ на каждый прием пищи, а давать суммарную величину за день. В последнюю графу заносятся особые ситуации — гипогликемия, появление ацетона, прием алкоголя и т. д. Здесь можно отмечать результаты сложных анализов — например, гликированный гемоглобин (HbA1 = 8,1 %).
Различия между двумя формами дневников сразу бросаются в глаза. При ИНСД, как отмечалось раньше, важно контролировать не количество хлебных единиц, а калорийность пищи, ограничивать животные жиры и потребление продуктов, богатых холестерином.
Поэтому дневник для больного диабетом II типа включает такие параметры, как вес, калорийность и АД (артериальное давление). Сахар в крови необходимо измерять тогда, когда нет хорошей компенсации, при изменении схемы лечения. Когда компенсация достигнута, можно пользоваться полосками для определения сахара в моче (если тест-полоска не изменяет цвет, то сахар крови меньше 10 ммоль/л).
Возможны иные формы дневников, отличающиеся от стандартных. Например, взгляните на записи, которые ведет Михаил Ахманов.
Таблица 15.3. Форма дневника для записи результатов анализа крови в течение суток при двух инъекциях инсулина
ИНСУЛИН: хумулин Р и хумулин Н 1998 год
ДОЗА: 9.00 — 4 ЕД хум. Р + 24 ЕД хум. Н 20.00 — 2 ЕД хум. Р + 14 ЕД хум. Н ВЕС: 82,5 кг
РЕЖИМ ПИТАНИЯ: 10.00 12.00 15.00 18.00 21.00 23.00
3 ХЕ 2 ХЕ 4 ХЕ 1 ХЕ 4 ХЕ 2 ХЕ
ВСЕГО 16 ХЕ
Примечания: 1. Значения сахара крови даны в ммоль/л.
2. В таблице приводятся реальные данные.
Таблица 15.4. Форма дневника для записи сведений о приеме препаратов
Как следует из таблицы 15.3, больным осуществлялся не ежедневный контроль, а выборочный, раз в тричетыре дня. Измерения уровня глюкозы производились: натощак в 9.00 утра, перед первой инъекцией инсулина; в 12.00 — через два часа после завтрака, перед ланчем; в 20.00 — перед второй инъекцией инсулина; в 23.00 — перед вечерним перекусом и сном. Нарушения режима, диеты и изменение дозы инсулина отмечались в примечаниях.
Итак, вы, наверное, уже поняли, что можете сами сконструировать себе тот или иной дневник, в зависимости от методики приема препарата, частоты измерений и собственного желания. Главное — не в форме; главное — чтоб вы не забывали контролировать сахар в крови или в моче и вели аккуратные записи.
Глава 16
Методы и приборы для контроля диабета
Основой контроля диабета являются простые анализы, которые вы можете регулярно проводить в домашних условиях, определяя концентрацию глюкозы в крови или моче. По технике — то есть по тем приемам, которые вам необходимо освоить, чтобы получить результат, это действительно простые анализы. А по сути? Тут можно задаться вопросом, как мы вообще проводим количественный анализ, определяя концентрацию конкретного вещества в смеси нескольких соединений. Например, воздух — смесь газов; как определить, сколько в нем кислорода и сколько азота? Например, железная руда — смесь окислов и солей железа, и в ней присутствуют FeO, FeS и еще что-то; как определить, сколько в руде железа? Например, наша кровь: это жидкость очень сложного состава, включающая плазму, красные кровяные тельца (эритроциты), белые кровяные тельца (лимфоциты и лейкоциты), а также глюкозу, кислород, холестерин и множество иных веществ, которые кровь доставляет к нашим органам; как же определить, сколько в крови глюкозы? Несмотря на различие методов и исследуемых объектов, количественный анализ осуществляется двумя основными способами: или химическим, или спектральным. Химический метод более традиционен, его разработали в старину, применяли в восемнадцатом и девятнадцатом столетиях, и применяют до сих пор.
Спектральный метод — детище двадцатого века.
Химический метод предполагает создание реактивов, чувствительных к определенному химическому соединению, и методик анализов, то есть приготовления пробы исследуемого вещества, использования реактивов и оценки результатов произошедших химических реакций. Возможно, следует поместить пробу в большой сосуд, добавить строго отмеренные дозы реактивов из той, другой и еще из третьей пробирки, нагреть (в вытяжном шкафу, иначе задохнешься от испарений), потом плеснуть пять с половиной миллилитров серной кислоты или окиси меди, охладить, профильтровать, выпарить до сухого остатка, а остаток взвесить на весах — и тогда мы получим искомое, поделив вес остатка на вес исходной пробы. Сложно, не так ли? Однако вспомним, что мы все-таки живем в двадцать первом веке, и современная химия умеет делать многое без алхимической кухни. Да и в старину знали совсем простые и надежные способы анализов — хотя бы с лакмусовой бумажкой: опустите ее в раствор, и если она окрасится в красный цвет, значит, раствор кислотный, а если в синий — щелочной. По интенсивности окраски можно судить о концентрации кислоты или щелочи — правда, очень приблизительно.
Спектральный метод гораздо совершеннее: достаточно сжечь щепотку вещества или получить его спектр каким-нибудь иным способом, и по интенсивности спектральных линий мы можем количественно оценить концентрацию того или иного компонента смеси.
Напомним, что каждый компонент, каждое индивидуальное химическое соединение или элемент обладают своим характерным спектром, по которому можно их узнать и определить их содержание в сложном растворе, в смеси газов или в твердом веществе. Имеется великое множество приборов, работающих по спектральному или дифракционному принципу и позволяющих выполнить количественный анализ неорганических и органических веществ. Есть оптические, инфракрасные и рентгеновские спектрометры, есть дифрактометры и квантометры, есть месбауэровские и массспектрометры, и т. д. Одни — величиной с чемоданчик, другие — размером с автобус, но оба эти варианта, как и все промежуточные, нам не подходят.
Есть, правда, совсем простые устройства, которыми нас осчастливили оптики. Например, экспонометр к фотоаппарату: крохотный приборчик, измеряющий интенсивность падающего света. Экспонометром он называется оттого, что позволяет определить экспозицию съемки, но по принципу действия принадлежит к фотометрам — приборам, измеряющим силу света (фотон — квант света, воспринимаемого нашим зрением электромагнитного излучения). Наверное, вы помните, что световой диапазон включает семь основных цветов, и каждый оттенок цвета характеризуется своей длиной волны (разумеется, речь идет об электромагнитных волнах). Наибольшие длины волн у красного света и его оттенков, затем идут оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий и фиолетовый, самый коротковолновый. Можно создать прибор, совсем несложный и миниатюрный, который будет измерять интенсивность определенного цвета или окрашенной поверхности и сообщать ее нам в виде числа. Раз можно, значит, такой прибор был создан — и даже не один.
Такие устройства называют спектрофотометрами и колориметрами (от английского слова «color» — цвет).
Вспомнив немного физику, вернемся к нашей проблеме и рассмотрим принцип «работы» тест-полосок и глюкометров, используемых для контроля диабета.
Начнем с полосок. Они пропитаны специальными реактивами, чувствительными в одном случае к глюкозе в крови или в моче, а в другом — к ацетону в моче. В зависимости от концентрации глюкозы или ацетона полоска, если опустить ее в мочу или капнуть на нее кровью, принимает определенный цвет; ее окраску мы сравниваем с цветовой шкалой, нанесенной на футлярчик, в котором хранятся полоски, и таким образом определяем концентрацию сахара или ацетона. Это чисто химический метод анализа, по принципу лакмусовой бумажки.
Существуют следующие виды тест-полосок (см. таблицу 16.1): — для определения уровня глюкозы в крови; — для определения уровня глюкозы в моче; — для определения уровня ацетона в моче; — комбинированные, для определения уровней глюкозы и ацетона в моче.
На последних полосках имеются две чувствительные зоны индикации — для глюкозы и для ацетона.
Определение глюкозы основано на ферментативной реакции, определение ацетона — на реакции Легала.
Рассмотрим для примера полоски «Диабур-Тест 500» производства немецкой фирмы «Берингер Маннхайм ГмбХ». Картонная упаковка содержит футляр с полосками (50 штук) и инструкцию на русском языке. На боковой части футляра нанесены две цветовые шкалы, используемые для определения сахара в моче при концентрациях меньше 1 % и больше 1 %.
Для проведения анализа необходимо сделать следующее: 1. Приготовить пробу: тщательно вымыть посуду, набрать в нее свежую мочу, перемешать ее, осторожно вращая и потряхивая сосуд. Использовать для анализа мочу, простоявшую более четырех часов, нельзя.
2. Открыть футляр, достать полоску (не касаясь пальцами зоны индикации), плотно закрыть футляр.
3. Опустить полоску на одну секунду в мочу — так, чтобы зона индикации была смочена.
4. Удалить капли мочи с полоски — для этого провести полоской по краю сосуда с мочой.
5. Подождать две минуты, пока не закончится реакция. В результате зона индикации окрасится в определенный цвет.
6. Сравнить окраску зоны индикации с цветовыми шкалами, определив тем самым концентрацию сахара в моче.
Большим удобством полосок «Диабур» является возможность их использования в струе мочи. Однако любые полоски, предназначенные для опредения глюкозы в моче или крови, позволяют выполнить анализ только «на глазок», так как цветовых градаций немного, и мы сопоставляем окраску полоски со шкалой зрительно — то есть можем допустить ошибку. Значит, полоски обеспечивают не количественный, а полуколичественный или приблизительный анализ (этого, кстати, достаточно для больных диабетом II типа). Тест-полоски для анализа мочи более дешевы (стоимость одной полоски примерно 0,1 доллара), к тому же каждую можно разрезать вдоль и использовать для двух анализов. Однако с их помощью мы можем проконтролировать только высокие значения глюкозы — ведь сахар попадает в мочу лишь тогда, когда его содержание в крови выше почечного порога. Тест-полоски для анализа крови значительно дороже (стоимость одной полоски примерно 0,4 доллара), зато они позволяют оценить содержание глюкозы в крови во всем диапазоне от низких до высоких сахаров. Для использования этих полосок (так же, как и для анализов с помощью глюкометра) необходимо иметь ланцет, прокалывать палец и выдавливать капельку крови.
Таблица 16.1. Характеристика некоторых тестполосок
Примечания: 1. Можно также встретить тест-полоски фирм «Байер Диагностикс» («Глюкостикс»), «Бетачек» (полоски «Бетачек»), российские «Биоскан», «Уриглюк», Глюкоурихром-ДвБП-М и другие.
2. Упаковка полосок (50 шт.) для определения глюкозы и ацетона в моче стоит около пяти долларов, а для определения глюкозы в крови — около двадцати долларов.
При использовании глюкометра точность результата анализа тоже не является идеальной, но все-таки ошибка гораздо меньше, чем в случае визуальной оценки изменения цвета тест-полоски. В настоящий момент существует множество глюкометров, выпускаемых различными фирмами в России и за рубежом (таблица 16.2), но большая часть из них устроена по одному и тому же принципу и относится к приборам, которые мы выше назвали колориметрами и спектрофотометрами. Принцип их работы таков: сам глюкометр никакой глюкозы крови не измеряет, а лишь более точно, чем человек, анализирует цвет полоски.
Давайте рассмотрим, что представляет собой простейший глюкометр. Это небольшой приборчик, размером с ладонь, помещенный вместе с ланцетом в футляр, который удобно носить с собой. На лицевой стороне прибора находятся три основных элемента: прорезь, в которую нужно ввести тест-полоску; табло или экранчик, на котором индицируются надписи-инструкции и результат анализа; большая кнопка. Где-нибудь сбоку есть еще одна кнопка — для выставления кода партии полосок, переключения прибора в режим русского текста и других вспомогательных функций. Сзади находится крышка отсека с батарейками, которые следует менять примерно раз в год.
Управляться с глюкометром гораздо проще, чем с современным телевизором, но эта процедура все-таки требует определенных навыков. Кроме самого глюкометра с батарейками, в комплект входят инструкция на русском языке, ланцет, устроенный по типу авторучки — для того, чтобы прокалывать кожу, контрольная полоска и контрольный раствор для тестирования прибора, и полоски для анализов. Без этих полосок ваш глюкометр не сможет ничего определить; следовательно, тест-полоски, как батарейки и иглы для ланцета, являются расходным материалом. Батареек хватает надолго, одной ланцетной иглой можно пользовать десять-пятнадцать и более раз, а вот одна полоска предназначена только для одного анализа, и эти полоски вам придется регулярно покупать — без них в вашем глюкометре не больше смысла, чем в пустой тарелке без еды. Полоски продаются в цилиндрических баночках-футлярчиках по 25 или 50 штук; к глюкометру каждой фирмы выпускаются свои полоски. Если нет гарантий в свободном приобретении полосок к данному конкретному глюкометру, его не стоит покупать — это будет пустой тратой крупной суммы денег. До настоящего времени в Россию надежно и аккуратно поставляются лишь полоски к глюкометрам фирм «ЛайфСкэн» (корпорация «Джонсон и Джонсон») и «Берингер Маннхайм» (ныне — «Рош Диагностика»).
Отметим, что полоски с нанесенным на них химическим реактивом — деликатное изделие; даже для одной и той же модели глюкометра полоски немного различаются, и поэтому каждую конкретную партию обозначают своим кодовым номером, который указывается на футлярчике с полосками — например, КОД 7 или КОД 12. Перед использованием данной партии полосок следует установить на глюкометре нужный код (это очень просто; как именно — сказано в инструкции).
Итак, рассмотрим процедуру анализа крови на сахар с помощью глюкометра, предполагая, что нужный код уже установлен.
1. ПОДГОТОВКА.
а) достаете глюкометр из футляра и размещаете его на столе; рядом кладутся ланцет и футлярчик с полосками; б) пальцы той руки, откуда будет браться кровь, моете с мылом, греете под струей теплой воды, насухо вытираете и несколько раз энергично встряхиваете кистью. Согревание и встряхивание необходимы, чтобы кровь прилила к пальцам; если вы этого не сделаете, вам придется с силой выдавливать из пальца каплю крови. Если руки холодные, вы, быть может, ничего не выдавите; в) взводите ланцет (как им пользоваться, описано в инструкции к прибору), открываете футлярчик с полосками и достаете одну полоску, не касаясь пальцами зоны индикации (она же — точка теста). Футляр тут же закрываете, чтобы предохранить полоски от воздействия воздуха.
2. АНАЛИЗ.
Нажимаете кнопку на глюкометре, и он начинает высвечивать в окошке инструкции на русском языке. В случае простейшего глюкометра «One Touch Basic» («Ван Тач») фирмы «ЛайфСкэн» последовательность инструкций будет такой:
Рис. 16.1. «Акку-Чек Актив»
Дадим вам несколько полезных советов в части обращения с глюкометром.
1. О необходимости нагреть руку и потрясти ею мы уже упоминали. Сделайте это обязательно; если в тот момент, когда полоска уже введена и глюкометр требует УСТАНОВИТЬ ПРОБУ, кровь из пальца у вас не пойдет, вы начнете нервничать. А, собственно, зачем?..
Глюкометр ждет вас целых пять минут; за это время можно согреть пальцы под теплой водой, вытереть их, сделать новый прокол и выдавить необходимую каплю. Вы можете также выключить глюкометр, вытащить полоску, аккуратно отложить ее в сторону и начать все сначала. Так что не спешите и не нервничайте: глюкометр — очень удобный прибор! 2. Не бойтесь прокалывать кожу ручкой-ланцетом, это не больно — гораздо менее чувствительно, чем прокол тем ланцетом, которым пользуется медсестра в поликлинике, когда берет у вас кровь для анализа.
Чем сильнее прижмете головку ручки-ланцета к коже, тем глубже получится прокол. Кроме того, ручка-ланцет имеет несколько градаций — соответственно для прокола более тонкой и более толстой кожи.
3. Очень существенный момент — куда колоть. Вопервых, почему в пальцы? Потому, что из ранки на пальце удобнее всего нанести каплю крови на точку теста. Скажем, если кольнуть в колено, то с такой задачей не справится ни один гимнаст. Во-вторых, в какие пальцы колоть? В мизинец, безымянный и средний на левой или правой руке. Можно в указательный и большой, но эти пальцы считаются «рабочими», то есть больше всего заняты в повседневных делах (в них мы держим авторучку, ложку и так далее). В-третьих, куда именно колоть? Понятно, что в кончик пальца, но вот куда именно — сбоку или в мякоть (в подушечку)? Лучше всего колоть слева или справа в зону между подушечкой и ногтем, отступив от края ногтевого ложа на 3–5 мм.
4. Самый важный и ответственный момент — нанесение пробы на точку теста. Точка теста — кружок на тест-полоске диаметром 4 мм, не слишком маленький, но и не слишком большой. И вот на него-то вы должны капнуть каплю крови — хорошую каплю! В инструкции к глюкометру «Ван Тач» подробно объясняется, к а к о й должна быть эта капля: круглой, выпуклой, блестящей, полностью закрывающей точку теста. Как же этого добиться? Во-первых, оперируйте с глюкометром при ярком свете, чтобы все хорошо видеть (и, разумеется, в очках — если вы носите очки). Во-вторых, прокалывайте только сухую кожу, на влажной капля расплывется.
В-третьих, проколов палец, поднесите его к глюкометру (на сантиметр к точке теста, проколом вниз), а другим пальцем этой же руки коснитесь корпуса глюкометра — это позволит вам надежнее зафиксировать проколотый палец над точкой теста. Только после этого начинайте выдавливать кровь из пальца — так, чтобы капля свисала вниз. Если ваш проколотый палец развернут проколом вбок, свисающей капли не получится — кровь растечется по коже. Повторяем: палец держите проколом вниз и давите! Когда сформируется свисающая капля крови, начинайте двигать палец к точке теста, придерживаясь другим пальцем за корпус глюкометра — это обеспечит более точное «попадание в яблочко». Коснитесь кончиком капли зоны теста и поднимите руку — капля останется на полоске, в нужном месте. Проделав этот фокус несколько раз, вы убедитесь, что удобнее всего выдавливать кровь из левой боковинки безымянного пальца, «опираясь» мизинцем о корпус глюкометра.
5. Научившись делать анализ себе самому, потренируйтесь на своих домашних. Вы убедитесь, что труднее попасть чужим пальцем в точку теста, чем своим собственным.
Теперь вернемся к теории и уточним, что же, собственно говоря, измеряет глюкометр. В большинстве этих приборов совмещены два аналитических метода, химический и спектральный. В функциональном смысле полоски для глюкометра ничем не отличаются от тест-полосок для определения уровня глюкозы в крови: в том и в другом варианте зоны индикации покрыты реактивом, принимающим определенный цвет в зависимости от концентрации сахара. Но в первом случае изменение цвета оценивает глюкометр-колориметр, а во втором — мы сами, по цветовой шкале на упаковке полосок. Разумеется, глюкометр выполняет такую оценку точнее и, вдобавок, дает численный результат. В инструкции к глюкометру «Ван Тач» («One Touch Basic») принцип действия прибора описан так: «После нанесения крови на полоску компоненты последней реагируют с кровью, образуя голубую окраску, интенсивность которой затем считывается и измеряется оптикой глюкометра». Ну вот, теперь вы понимаете, что означает эта фраза.
Коснемся еще нескольких моментов, связанных с глюкометрами фирмы «ЛайфСкэн». Название прибора «One Touch Basic» можно перевести так: «Одно касание, основная модель». Этот глюкометр «держит» в своей внутренней памяти только один результат предыдущего измерения, так что вам необходимо записывать его показания в дневник. Имеются более совершенные модели «One Touch II», «One Touch Profile» («Ван Тач Профиль») и «One Touch Basic Plus» («Ван Тач Плюс»); эти приборы снабжены памятью, в которой хранятся результаты предыдущих анализов, причем «One Touch Profile» позволяет вести «электронный» дневник. Приборы исключительно надежны, о чем красноречиво говорят сроки гарантии; к тому же нет никакой необходимости куда-то идти и ставить свой прибор на гарантию; где бы он ни был приобретен, сведения о покупателе будут переданы в российские представительства фирмы (главное находится в Москве), и вскоре вы получите официальное уведомление о том, что ваш прибор поставлен на гарантию, что он будет заменен на новый в случае неполадок и что телефон «горячей линии» в Москве (095) — 755-83-53, а в Петербурге (812) — 346-75-60. (Здесь мы сообщаем новые номера телефонов московского и петербургского представительств компании «ЛайфСкэн» и, несколько далее, компании «Рош Диагностика»).
Последняя разработка компании «ЛайфСкэн» — миниатюрный глюкометр «SmartScan» («СмартСкэн») размером в треть ладони, который вместе с ланцетом и полосками можно носить в кармане. Характеристики этого прибора даны в таблице 15.2, однако следует отметить некоторые его важные моменты: 1. Для «СмартСкэна» необходимы особые полоски — они гораздо меньше размером, чем полоски для глюкометров «Ван Тач», и более жесткие по фактуре. Тестполоска «СмартСкэна» является электродом.
2. «СмартСкэн» включается не кнопкой, а тест-полоской, когда ее вводят в приемную щель.
3. Для анализа нужна очень маленькая капля крови.
4. Принцип работы «СмартСкэна» таков: активная зона на тест-полоске снабжена мембраной, которая отделяет плазму крови; глюкоза, содержащаяся в плазме, вступает в реакцию с химическими компонентами полоски, вызывая слабый электрический ток; сила тока измеряется прибором и представляется в виде результата анализа. Так как «СмартСкэн» измеряет уровень глюкозы в плазме крови, результат на 12–15 % выше, чем при использовании «Ван Тач» и других глюкометров, работающих по принципу колориметра.
Обратимся теперь к приборам компании «Рош Диагностика», которая образовалась в 1997 г. в результате слияния двух известных фирм — «Ф.Хоффманн Ля Рош» и «Берингер Маннхайм». Как и «ЛайфСкэн», эта компания активно работает на российском рынке и выпускает следующие приборы: «Glucotrend» и «Glucotrend II» («Глюкотренд»), «Accu-Chek Easy», «Accu-Chek Active» и «Accu-Chek Plus» («Аккучек»), «Accutrend» («Аккутренд»).
Рассмотрим особенности «Глюкотренда»: 1. Прибор очень компактен (размером в половину ладони, его можно носить в кармане).
2. Код партии полосок устанавливается исключительно просто — для этого надо ввести в специальный паз крохотную кодовую пластинку, которая находится в футляре с полосками.
3. Ланцет для пробивания кожи имеет 11 градаций.
4. Для анализа требуется очень маленькая капля крови, так как индикаторная зона полоски устроена по капиллярному принципу. Кровь можно наносить на любую часть индикаторной зоны, даже сбоку. Можно вначале нанести кровь на полоску, а потом вставить ее в глюкометр.
Перечисленные выше достоинства сохранены в последней, наиболее совершенной модели «Рош Диагностика» — глюкометре «Аккучек Актив» (см. рис.
16.1). На лицевой поверхности этого прибора находятся: экран (в верхней части), прорезь для введения полоски (в нижней части), две клавиши, помеченные буквами M и S (под экраном). Порядок действий при анализе таков: 1. Вскрыть упаковку с полосками и кодовой пластинкой; вставить пластинку в прибор.
2. Достать полоску и тут же закрыть упаковку (контейнер, в котором хранятся полоски). Нельзя оставлять контейнер открытым, так как полоски могут испортиться (это общее правило для всех полосок и любых глюкометров).
3. Нажимать клавиши не нужно — как и в случае «СмартСкэна» вы вводите полоску в прорезь, и глюкометр включается автоматически. На экране появляется трехзначное число, код упаковки — например «540».
Этот код можно сравнить с тем, который указан на контейнере (они должны совпадать), и убедиться, что прибор функционирует правильно, и что вы не забыли вставить нужную кодовую пластинку. С одной стороны на тест-полоске изображены две стрелочки — они показывают, в каком направлении вводить полоску в прорезь прибора. Делать это надо аккуратно — полоска гибкая, но прочная, и вдвигается в прорезь с небольшим усилием, до щелчка.
4. На экране появляется схематическое мигающее изображение капельки крови, что соответствует команде: «Нанесите пробу — каплю крови — на индикаторную зону полоски». Это нужно сделать в течение двух минут, и здесь имеются две возможности.
5а. Не вытаскивая полоску из прибора, вы наносите на нее (в нужное место) капельку крови. Нужное место — это маленький оранжевый квадратик (активная зона), заполненная рыхлым на взгляд веществом. Желательно коснуться каплей крови центра квадратика, но можно наносить пробу и с края — рыхлый субстрат легко впитывает кровь. Если все сделано правильно, вы услышите звуковой сигнал — знак того, что начинается измерение.
5б. Извлеките полоску из глюкометра, приблизьте ее к пальцу с каплей крови, нанесите кровь и снова вставьте полоску в прибор. На все эти операции у вас есть 20 секунд. За пять секунд до истечения этого срока начнут подаваться звуковые сигналы с интервалом в одну секунду, чтобы вас поторопить.
6. Идет измерение. На экране появляется символ песочных часов. Если вы не вытаскивали полоску из прибора, измерение занимает пять секунд, в противном случае — десять.
7. Следует звуковой сигнал, и на экране появляется результат, который будет записан в память прибора вместе с датой и временем проведения анализа. После того, как использованная полоска будет извлечена из прибора, он автоматически выключится.
Клавиша S на панели прибора позволяет осуществлять различные установочные операции: включить или заблокировать звуковой сигнал, установить дату и время, указать формат их вывода на экран. Клавиша M (Memory) позволяет перейти в режим просмотра памяти («записной книжки»), в которой хранится до двухсот результатов анализа с датами и временем. Просмотр этого массива производится с помощью нажатий клавиши S.
Сообщаем телефоны представительств компании «Рош Диагностика» в Москве: (095) — 258-27-90, и в Петербурге: (812) — 279-90-28, (812) — 279-91-78. Кроме того, по всем вопросам, связанным с глюкометрами этой компании, можно звонить в Москву, в информационный центр «Здоровье под контролем» по телефону: 8 — (800) — 200-88-99. Звонок бесплатный из любого города и поселка России.
Выше мы рассмотрели приборы двух компаний «Рош Диагностика» и «ЛайфСкэн», так как эти глюкометры наиболее распространены в России. Их розничная стоимость примерно одинакова и колеблется около 100 долларов; стоимость упаковки с 50 тест-полосками составляет 25–30 долларов, и, следовательно, цена одной полоски не меньше 0,5 доллара. Фирмой «Рош Диагностика» выпускается также прибор «Аккутренд», который позволяет определять как глюкозу крови (диапазон 1,1–33,3 ммоль/л, время определения — 12 секунд), так и уровень холестерина (диапазон 3,88–7,75 ммоль/л, время определения — 180 секунд).
Этот анализатор стоит, разумеется, дороже обычного глюкометра — 175 долларов. Гарантия на приборы «Рош Диагностики» пожизненная, гарантийный срок у «ЛайфСкэн» составляет 5–7 лет, но на самом деле это тоже пожизненная гарантия — если с глюкометром чтото случается, вам его заменяют на более современную модель.
В 2000 году Михаил Ахманов произвел сравнение по точности измерений глюкометров «Ван Тач» и «Глюкотренд». Результаты (даны в ммоль/л) были вполне удовлетворительны: Отечественные глюкометры, насколько нам известно, производятся двумя фирмами: «Биоприбор» (глюкометры «Глюкофот БП-М» и «Глюкохром М») и «Элта» (глюкометр «Сателлит»). За пять лет, прошедших с момента первого издания «Настольной книги диабетика», «Сателлит» завоевал в России если не популярность, то несомненную известность — по крайней мере, о нем знают многие наши читатели. Кое-кто предпочитает «Сателлит» зарубежным приборам, так как в эксплуатации он вдвое дешевле, чем изделия «Рош Диагностики» и «ЛайфСкэн». Это большое достоинство «Сателлита»; кроме того, фирма «Элта» дает теперь пожизненную гарантию на свой прибор — значит, отвечает за его качество. Справки о глюкометре «Сателлит» можно навести в Москве по телефонам: (095) — 490-62-84 и (095) — 490-63-97.
Современные глюкометры являются многофункциональными приборами, позволяющими не только определять уровень глюкозы крови, но также вести «электронный» дневник. Это означает, что в памяти прибора размещаются результаты десятков, а в некоторых случаях — сотен измерений, каждое из которых помечено соответствующей датой и временем. Кроме того анализ можно сопроводить словесным пояснением — например, таким: «натощак», «до завтрака», «после обеда», «ночью» и т. д. В некоторых моделях предусмотрено занесение в память дозы инсулина и времени инъекции, расчет среднего уровня глюкозы за последние 14 дней, вывод информационных сообщений и подача звуковых сигналов. Практически любой глюкометр можно настроить на язык пользователя — русский, английский, немецкий и др.
Отметим наконец, что все используемые в настоящее время способы определения глюкозы крови требуют прокола кожи и взятия пробы и по этой причине называются инвазивными (от латинского слова «invasio» — «вторжение»). Хотя описанный в разделе 4 «Глюковоч» не нуждается в подобной процедуре, это тоже инвазивный прибор, так как он «вытягивает» клеточную жидкость через кожу. Во многих странах ведется работа над неинвазивными приборами, о которых будет рассказано в последней главе нашей книги.
Взгляните теперь на таблицу 16.2 и ознакомьтесь с глюкометрами различных фирм.
Таблица 16.2. Характеристика некоторых глюкометров
Примечания: 1. Можно также встретить глюкометры следующих фирм: «Берингер Маннхайм» — «Reflolux»; «Берингер Ингельхейм» — «Diascan»; «Медисенс» — «Exactech», «Medisense», «Precision»; «Бетачек» — «Betachek LYNX»; «КДК Корпорейшн» (Япония) — «GT-1620»; «Электроника» (Венгрия) — «Gluco Care».
2. Глюкометры «Glucometer Elite» и «Glucocard», представленные в таблице, с точки зрения эксплуатации являются самыми простыми и удобными — эти приборы не имеют ни одной кнопки, включаются введением тест-полоски и обладают другими любопытными особенностями. Например, каждая их тест-полоска упакована отдельно, так что использование одной полоски не оказывает никакого влияния на срок хранения остальных.
В 2002 году в США появился в продаже новый прибор для контроля диабета — «Глюковоч» или глюкометрические часы. Полное название этого устройства выглядит так: «GlucoWatch G2 Automatic Glucose Biographer», выпускаемый американской фирмой «Cygnus Inc». Мы, авторы книги, и некоторые пациенты имели возможность ознакомиться с «Глюковочем» — вероятно, с первым экземпляром, появившимся в Петербурге. Отметим сразу, что больших надежд на переворот в измерениях сахара крови, связанных с этим прибором, питать не следует.
Рис. 16.2. «Глюковоч»
Внешне «Глюковоч» похож на большие наручные часы из пластика, которые закрепляются на руке с помощью ремешка (см. чертеж на рис. 16.2, примерно в натуральную величину). На лицевой стороне расположены экран 1 (дисплейная панель) и четыре кнопки управления 2–5, противоположная сторона закрыта крышкой. Крышка снимается, в прибор вставляют батарейку и чувствительный элемент (сенсор — AutoSensor), затем закрепляют его на руке. Основные части сенсора — контактирующие с кожей «уши» 6 (Ears) и два диска 7.
Принцип работы «Глюковоча» таков: с помощью очень слабого электрического тока датчики — «уши» вытягивают глюкозу из клеток кожи; эта глюкоза поступает в диски сенсора и измеряется там; результат пересчитывается в глюкозу крови, выдается на экран и, вместе с датой и временем анализа, записывается в память прибора. Измерения следуют через каждые 10 минут в течение 13 часов, то есть «Глюковоч» может обеспечить постоянный мониторинг больного.
Кнопка 2 служит для включения прибора, нажатие кнопки 3 указывает, что пользователь хочет что-то изменить в режиме работы, кнопки 4 и 5 позволяют просматривать «вверх» и «вниз» массив результатов измерений, занесенных в память (напомним, что такая же функция есть у большинства современных глюкометров). Четыре управляющие кнопки позволяют реализовать ряд дополнительных операций, подробно описанных в инструкции пользователя. Одна из таких возможностей — подача звукового сигнала при высоком и низком сахаре. В последнем случае «Глюковоч» играет роль будильника, предупреждающего о ночной гипогликемии во время сна. Прибор позволяет избежать болезненных проколов и, по последним данным, может использоваться даже детьми.
На этом, пожалуй, достоинства «Глюковоча» заканчиваются и начинаются недостатки, которых довольно много: 1. Реально прибор нельзя использовать круглые сутки, так как перед каждой установкой сенсора его необходимо калибровать в течение двух часов. Операция калибровки непростая и заключается в том, что прибору необходимо «настроиться» на кожу пользователя.
2. В десяти процентах случаев калибровка «не проходит» — возможно потому, что кожа пользователя слишком «грубая» или на его руках имеется волосяной покров, который необходимо сбривать.
3. При каждом новом 13-часовом цикле измерений необходимо не только заменять сенсор с батарейкой и проводить калибровку, но также менять позицию, в которой прибор расположен на руке. На руке взрослого человека (до локтя) таких позиций может быть шесть (см. рис. 16.2 — по три с одной и другой стороны). Две руки — 12 позиций, 24 часа калибровки и 12–13 циклов измерения; иными словами, рук хватает примерно на неделю.
4. Прибор капризен и может сам собой отключаться.
При его испытаниях зимой в Петербурге были выявлены две такие ситуации: прибор отключался на холоде (когда испытатель выходил из дома на улицу) и в метро.
5. Производители утверждают, что ощущение покалывания, возникающее в тот момент, когда глюкоза «вытягивается» из кожи, безболезненно. Это так, но оно неприятно, особенно если пользователь «Глюковоча» вспотел. Возникает зуд, хочется почесаться, а снимать прибор нельзя. То есть, конечно, можно, но в этом случае следует заменить сенсор с батарейкой и провести калибровку заново.
6. Бывает так, что глюкоза крови сильно колеблется, и прибор регулярно подает звуковой сигнал. Днем это повышает уровень тревоги, а ночью просто не дает спать. Типичная ситуация такого рода — гипогликемия и рост глюкозы крови после ее купирования.
7. Прибор дорог, и его эксплуатация тоже стоит недешево: цена «Глюковоча» 300–400 долларов, цена сенсора и батарейки — 6 долларов, стоимость суточного мониторинга — примерно 12 долларов.
8. Прибор не только капризен и дорог, но также сложен в эксплуатации, и его нельзя освоить с такой же легкостью, как глюкометр. У наших петербургских испытателей сложилось мнение, что прибор вообще нельзя освоить без помощи специалиста — инструкция пользователя сложна и содержит 112 страниц. Заметим, что, например, в инструкции на глюкометр «Аккучек» тоже более ста страниц, но это книжечка размером в ладонь, текст имеется лишь на семидесяти страницах (остальное — картинки), и объем текста — 8–10 строк на страницу. В случае Глюковоча мы имеем дело с полнометражной книгой на английском языке.
9. Наконец, последнее и, возможно, самое существенное — точность. Разумеется, данные, полученные с помощью «Глюковоча», менее точны, чем измерения на глюкометре, но это не самое неприятное. Изменение уровня глюкозы в клеточной жидкости происходит с запозданием относительно изменения глюкозы крови, и в результате «Глюковоч» отстает от истинного положения дел примерно на 10 минут. При быстро меняющихся сахарах (повышение сахара после купирования гипогликемии) отмечена следующая ситуация: «Глюковоч» показывает 2 ммоль/л (т. е. гипогликемию), тогда как показания «Аккучека» — 6 ммоль/л (т. е.
момент гипогликемии уже пройден и началось повышение сахара); следующее показание «Глюковоча» — 6 ммоль/л, тогда как на самом деле сахар 13 ммоль/л (показание «Аккучека»).
В то же время при стабильном сахаре показания не слишком отличаются: например, 5,6 ммоль/л по «Глюковочу» и 6 ммоль/л по «Аккучеку».
Отмеченный недостаток не столь важен при повышении глюкозы, но при ее понижении таит несомненную опасность — нельзя фиксировать гипогликемию с опозданием на 10 минут, особенно во сне.
Вывод: «Глюковоч» не может заменить глюкометр.
Рассмотрим в общих чертах, как определяют концентрацию глюкозы в крови и моче и концентрацию ацетона в моче в лабораторных условиях, то есть в больнице и поликлинике. Эти способы более сложны и точны, чем применяемые в домашних условиях, но их основой также являются специфические химические реакции — иногда со скромной добавкой физических методов.
Определение концентрации глюкозы основано либо на ее восстанавливающих свойствах (методы Хагедорна-Йенсена, Крицелиуса, Фолина-Ву и так далее), либо на свойстве изменять цвет при взаимодействии с определенными реактивами (метод Фрида и Гофльмайера и других — тот же принцип «лакмусовой бумажки», который рассмотрен нами в начале этой главы).
В последнем случае для экспрессных анализов нередко применяют индикаторные пластинки или полоски, аналогичные тем, которые используются для глюкометров — например, полоски «Декстронал» (производства бывшей ГДР) или «Декстростикс» (английского производства). Процедура анализа такова: на покрытую реактивом часть полоски наносится кровь, затем ее равномерно распределяют в зоне индикации, через минуту смывают водой и оценивают интенсивность окраски — или визуально, по шкале цветности, или с помощью колориметра. Ошибка при визуальной оценке может составлять от 1,6 до 2,2 ммоль/л.
Более совершенные способы анализа реализуются с помощью специальных аппаратов — например, «Экзана-Г», сочетающего химический и электрохимический методы. Не вдаваясь в физико-химические подробности, отметим, что «Экзан-Г» позволяет исследовать тридцать образцов в час и измерить глюкозу крови в пределах 0,5–30 ммоль/л с пятипроцентной ошибкой.
Значит, если определено значение 10 ммоль/л, сахар находится в пределах 9,5–10,5 ммоль/л. Более точным считается анализатор «Бекман», но все же любой метод дает ошибку, и это вполне естественно — ведь абсолютно точных измерительных приборов в принципе не существует. Кроме того, концентрация сахара в крови, взятой из различных частей тела и даже пальцев одной руки, непостоянна; так, в венозной крови содержание глюкозы на 0,3–0,8 ммоль/л отличается от показателей в артериальной и капиллярной. Вот еще одна причина, по которой кровь берут из пальца — это позволяет унифицировать процесс взятия пробы и получить сопоставимые результаты анализов.
Естественно, нас интересует вопрос, с какой же точностью измеряет сахар крови глюкометр и насколько его показания совпадают с результатами лабораторных анализов. Эти исследования проводились Михаилом Ахмановым, одним из авторов данной книги, с помощью прибора «One Touch Basic». Проверка на повторяемость результатов производилась путем трехкратного измерения уровня глюкозы в течение пяти-шести минут, причем пробы брались из одного и того же пальца. Результаты при этом были таковы (приводим в качестве примера): 15,3 16,4 15,6 — среднее '315,8 ± 0,6 16,9 17,3 16,3 — среднее 16,8 ± 0,5.
Таким образом, в диапазоне более 10 ммоль/л относительная ошибка составила 3 %, а исследования в диапазоне 4–10 ммоль/л дали ошибку 2 %. Это отличный результат, который полностью согласуется с мнением медиков: наивысшая точность достигается в диапазоне нормальных сахаров 4–10 ммоль/л; при уровне сахара меньше 4 ммоль/л глюкометр немного занижает результат, а при концентрации больше 10 ммоль/л — немного завышает.
Сравнение с лабораторным методом («Экзан») показало следующее:
На первый взгляд результаты очень странные — как говорится, ни в какие ворота не лезут. В первом и третьем случаях зафиксировано блестящее совпадение, во втором, третьем, седьмом и даже восьмом — более или менее терпимое, но результаты под номером шесть и особенно пять — чистая загадка! Впрочем, разрешается она просто и связана с недобросовестностью лаборантки, то ли не вымывшей пробирку, то ли допустившей иную ошибку при анализе. Так что верьте своему глюкометру; он вам не солжет — разумеется, если вы научились с ним обращаться.
Что касается определения сахара и ацетона в моче в лабораторных условиях, то оно тоже производится с помощью индикаторных полосок или таблеток: например, для определения сахара служат полоски «Глюкотест», а наличие ацетона и его концентрацию определяют с помощью индикаторных таблеток «Биохимреактив». Определения уровня глюкозы в крови и в моче имеют несколько разный смысл, в зависимости от периода, за который собрана моча. Это вполне понятно: ведь измерение сахара крови носит характер сиюминутного анализа, и если измерять глюкозу в моче, собранной чуть раньше или позже того момента, когда производился анализ крови, мы получим примерно сопоставимые результаты. Но если моча накапливалась в течение 12 часов или целых суток, ее анализ даст интегральный (обобщенный) результат.
Итак, мы рассмотрели приборы и основные методы, используемые для контроля диабета. Теперь необходимо поговорить о том, как пациенты и медики-профессионалы применяют все эти средства, чтобы получить информацию о течении болезни, то есть заняться вопросами стратегии и тактики. Они изложены в следующей главе.
Глава 17
Стратегия и тактика контроля диабета
Под стратегией контроля диабета мы будем понимать мероприятия редкого или длительного характера — лечебные процедуры, осуществляемые два-три раза в год, меры предохраненения от хронических осложнений и сложные анализы, дающие интегральную информацию о состоянии организма — например, С-пептидный тест или анализ на гликированный гемоглобин. Под тактикой контроля в данном контексте понимаются те действия, которые необходимо совершать ежедневно или раз в три-четыре дня — например, текущие анализы сахара крови. Разумеется, это деление отчасти условно, так как некоторые мероприятия являются одновременно и тактическими, и стратегическими. Скажем, вы поставили себе задачу сбросить лишний вес; для этого вы должны предпринимать ежедневные усилия в части диеты и физической нагрузки (тактика), но результата вы добьетесь не скоро, и, следовательно, вся проблема приобретает как бы стратегический характер. Ну что ж, условимся считать такие вопросы тактико-стратегическими и приступим к делу.
Контроль диабета — это прежде всего контроль гипогликемии и гипергликемии. В тактическом смысле вы должны быстро ликвидировать эти острые состояния, как только они возникли, в стратегическом — стремиться, чтобы они случались как можно реже. В последней рекомендации можно усмотреть парадокс: ведь мы уже подчеркивали, что состояния гипогликемии неизбежны и что они случаются тем чаще, чем лучше компенсирован диабет. Скажем в свое оправдание, что жизнь полна парадоксов, и хоть возможность гипогликемии — реальный факт, вы должны сделать все, чтобы ее избежать — во всяком случае, своевременно купировать. Все рекомендации по борьбе с кетоацидозом и гипогликемией даны в главах 12 и 13, а сейчас мы напомним вам три основные заповеди: 1. ВЫ ДОЛЖНЫ ТВЕРДО УСВОИТЬ, КАКИМИ ПРОДУКТАМИ И В КАКОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ НЕОБХОДИМО КУПИРОВАТЬ ГИПОГЛИКЕМИЮ.
2. ВЫ ДОЛЖНЫ ВСЕГДА ИМЕТЬ ПРИ СЕБЕ ЭТИ ПРОДУКТЫ — ДОМА, НА РАБОТЕ, НА УЛИЦЕ, В ТРАНСПОРТЕ; ИМЕТЬ НА РАССТОЯНИИ ПРОТЯНУТОЙ РУКИ.
3. ЕСЛИ ВЫ ПОЧУВСТВОВАЛИ ПЕРВЫЕ СМУТНЫЕ ПРИЗНАКИ ГИПОГЛИКЕМИИ, А ПОД РУКОЙ НЕТ ГЛЮКОМЕТРА, ЧТОБЫ ИЗМЕРИТЬ САХАР И УТОЧНИТЬ СИТУАЦИЮ, НАЧИНАЙТЕ ЕСТЬ БЕЗ ВСЯКИХ КОЛЕБАНИЙ.
Читать бесплатно другие книги:
