Большая энциклопедия диабетика Ахманов Михаил
Еще несколько слов о последних сомнительных новациях в лечении сахарного диабета. Прошел слух, что инсулин обнаружен в оленьих рогах и скоро фармацевты наделают из них чудо-таблеток. Не верьте этому бреду! С недавних пор на диабетических выставках в Москве можно повстречать дельцов, которые предлагают больным исключительно соевую диету, или воду, заряженную «положительной энергетикой», или пирамидки и фильтры из минерала шунгита, предохраняющие от недугов и вредного влияния «геопатогенных» зон. Это такая же чушь, как и оленьи рога с инсулином.
Кроме дельцов, на выставках стали появляться непризнанные «ученые», конкуренты Захарова и К, которым в точности известно, как навсегда избавиться от диабета. Обычно их открытия изложены в брошюрках на двадцать страниц, и один такой «ученый» предлагал Михаилу Ахманову свою брошюру всего за сотню долларов.
Чем мошенник отличается от ученого? Жадностью и наглостью.
Глава 22
Кое-что вдохновляющее
После мрачных историй, рассказанных в предыдущей главе, нам хотелось бы поднять настроение читателя и с этой целью напомнить, что диабет нечто большее, чем болезнь. Это явление нашей жизни, имеющее давнюю историю, с которым сейчас связаны целые отрасли промышленности, большие научные коллективы, библиотеки книг на многих языках, система обучения, государственные программы, а главное — десятки миллионов людей, знакомых с этим недугом не по наслышке. Можно сказать, что диабет обладает своим информационным полем, хранящим не только научные труды и пособия по самообучению, но сведения о человеческих судьбах, примеры самоотверженности и героизма, память о трагических или смешных событиях и даже собственные легенды и фольклор.
Давайте приобщимся к этим любопытным фактам и вспомним, что юмор и бодрость духа — тоже необходимые элементы успешного лечения.
Здесь мы перечислим людей с диабетом I или II типа, достигших выдающихся успехов в своей профессии или добившихся известности, пришедшей к ним несмотря на болезнь. По поводу известных личностей в среде диабетиков и врачей-эндокринологов ходят самые забавные слухи; так, говорят, что диабетом больны красавица Шерон Стоун и другая «кинозвезда» — Сильвестр Сталлоне, и что великий футболист Пеле — диабетик с ранней юности. Не будем опровергать или подтверждать эти сведения, но заметим, что три названные персоны имеют нечто общее с теми, кто перечислен в нашем списке. Их объединяет одно — не столько заболевание, общая беда, сколько настойчивое, упорное стремление к поставленной цели. Их пример доказывает, что диабет — не помеха для успешной карьеры, для творчества и для достижения самых высоких пиков в жизни, не исключая даже спорт. Действительно, среди этих людей есть признанные красавицы (ничем не уступающие Шерон Стоун) и выдающиеся спортсмены (почти столь же знаменитые, как Пеле), есть политики и ученые, врачи и писатели, актеры и гениальные певцы. Их немало; и при этом мы должны предупредить читателей, что наш список далеко не полон, так как в него включены лишь те люди, которые когда-либо упоминали публично о своей болезни, или такие упоминания имеются в книгах других авторов. В связи с этим обстоятельством мы не указываем несколько громких имен, известных каждому гражданину России и СНГ, а в некоторых случаях — всему мировому сообществу или, по крайней мере, всем культурным людям нашей планеты. Есть среди этих неназванных персон политический лидер, решительно изменивший в восьмидесятых годах судьбу нашей страны, есть великая певица, чей голос знаком каждому россиянину на протяжении полувека, есть петербургский актер, любимец театралов и кинозрителей. Есть и другие; но мы, как уже говорилось, не будем называть их, а ограничимся приведенными ниже именами. Отметим, что сведения, помеченные «звездочкой», взяты нами из статей и интервью, опубликованных в московском журнале «ДиаНовости».
Вероятно, самым известным диабетиком для россиян навсегда останется наш великий певец Федор Иванович Шаляпин (1873–1938 гг.). Он болел диабетом II типа, однако дожил до шестидесяти пяти лет. Мы не имеем сведений о том, пользовался ли он инсулином (хотя в тридцатых годах этот препарат уже существовал), но принимать таблетки он наверняка не имел возможности — их тогда просто не существовало. Для снижения сахара крови врачи рекомендовали Шаляпину физические нагрузки — в частности, колоть дрова перед едой.
Диабетиком был еще один крупный деятель русского искусства, современник Шаляпина Сергей Павлович Дягилев (1872–1929 гг.). Известно, что он не лечился инсулином, который в середине двадцатых годов еще был редкостью. Умер Дягилев в Венеции, не дожив даже до шестидесяти лет, и смерть его связана с диабетом — перед кончиной он сильно похудел, и кожу покрывали многочисленные язвы.
Однако не у всех диабетиков в девятнадцатом веке и на рубеже двадцатого жизнь была столь короткой. Французскому художнику Полю Сезанну (1839–1906 гг.) диабет сильно досаждал, однако не эта болезнь явилась причиной его смерти в 67 лет, а жестокая пневмония, случившаяся с ним осенью 1906 г., когда Сезанн, писавший этюды, попал под ливень, промок и озяб. Другой великий француз, классик научно-фантастического жанра Жюль Верн (1828–1905 гг.), прожил долгую, наполненную интенсивной работой жизнь. Диабет сказался на его зрении — в старости он очень плохо видел.
Юрий Никулин, один из самых знаменитых и любимых в нашей стране артистов, в зрелые годы болел диабетом. Трудно найти более талантливого и жизнерадостного человека, сохранившего энергию юности до самых последних лет.
Николай Озеров, спортсмен и известный всей стране спортивный комментатор, болел диабетом II типа.
Фридрих Дюрренматт, родившийся в 1921 году, является классиком швейцарской литературы и одним из крупнейших драматургов двадцатого века. Кроме того, он известный романист, автор таких произведений детективного жанра, как «Судья и его палач», «Авария», «Подозрение», «Правосудие» и других. Высказывание Дюрренматта о своей болезни звучит так: «Если б у меня не было сахарного диабета, здоровье давно бы меня доконало».
Бобби Кларк (Роберт Игл Кларк) — канадец, знаменитый хоккеист, звезда Национальной хоккейной лиги и команды «Филадельфия Флайерс», победитель в кубке Стенли в 1973–1974 и 1974–1975 гг. — болен инсулинозависимым диабетом I типа с тринадцати лет.
Хоккей был его страстью, и Бобби не пожелал бросать любимое занятие: играл в хоккей около тридцати пяти лет, а затем стал менеджером одной из хоккейных команд США. Из прочих его достижений известно, что в одном из матчей он «вырубил» нашего Валерия Харламова, что за всю спортивную карьеру он не получил ни одной серьезной травмы и что он является одним из первых диабетиков, начавших использовать глюкометр. Он утверждает, что спорт и рациональное питание помогли ему преодолеть болезнь.
Пер Зеттерберг родился в Швеции, заболел диабетом в девятнадцать лет, что не помешало ему стать профессиональным футболистом (он выступает за один из бельгийских клубов). Многие спортсмены не любят говорить о своих болезнях, но Зеттерберг не относится к их числу: он не скрывает, что болен диабетом. Для молодых диабетиков Швеции он стал своего рода символом упорства, мужества и силы.
Гарри Мэббат — еще один профессиональный футболист, на этот раз британский. Диабетом заболел в семнадцать лет, делает ежедневно четыре инъекции инсулина. Тем не менее с успехом сражается за Англию в международных матчах.
Вейд Вильсон, тоже известный футболист, игрок Национальной футбольной лиги США. Сражался десять сезонов за «Миннесота Викингз» и вышел в финал нацинального чемпионата в 1988 году.
Брет Майклс, певец известной американской рокгруппы «Poison» («Яд» или «Отрава»), заболел диабетом в шестилетнем возрасте. Он переносит значительные физические и эмоциональные нагрузки и для контроля своего состояния обычно измеряет сахар крови шесть — десять раз в день. Видимо, этот человек полон оптимизма, поскольку его рекомендации для молодых людей таковы: жить и не вешать нос.
* Алексей Лизунов, московский художник и талантливый молодой модельер, болен диабетом. Модельер — достаточно хлопотливая профессия: творческая работа, демонстрации мод, презентации, ночные клубы, а в них — торты, пирожные и горячительное… Но главное для Алексея — его труд, и ради этого он жертвует соблазнами. Приведем его высказывания (со ссылкой на газету «ДиаНовости»): «Когда человек захочет, он может все»; «Я понял, что должен стать главным режиссером не только своих дел, но и своей Судьбы»; «Если здоровый человек может позволить себе „ничегонеделанье“, то больной должен каждый день заново отвоевывать себя у природы».
Пирс Энтони (Пирс Энтони Диллингем Джейкоб) — известный американский писатель-фантаст, родившийся в 1936 году и создавший за тридцать шесть лет своей литературной карьеры около сотни романов, получивший престижные литературные премии в 1967 и 1977 годах, хорошо известен в нашей стране — его произведения «Хтон», «Фтор», «Макроскоп», «Расколотая бесконечность», «Голубой адепт», «Заклинание для хамелеона» неоднократно публиковались на русском. Одной из последних таких публикаций является шеститомник «Миры Пирса Энтони» издательства «Полярис», к которому писатель приложил нечто вроде автобиографической повести. В ней Пирс Энтони рассказывает о своей жене и дочерях, о своих лошадях, своих романах, своем жилище в болотах Флориды, своих спортивных достижениях и о своем диабете.
Аксель Хирш, немецкий врач и писатель, автор книги «Преодолеть диабет», которая завоевала популярность как в Германии и России, так и во многих других странах. В октябре 1997 года он посетил Петербург и имел многочисленные встречи с активистами Петербургского диабетического общества. Вот что говорит о нем сотрудник общества Наталья Романова в статье, опубликованной в газете «Диабет»: «Удивительно тонкий психолог, он рассказывал нашим врачам о собственном опыте работы с диабетиками. Объяснял, что задача психолога состоит не в разрешении проблем, а в указании пациенту путей, ведущих к их разрешению». И еще: «Хирш уравновешен, уверен в себе, спокоен, жизнерадостен. Несмотря на то, что ему около 50, выглядит гораздо моложе». А вот впечатления Татьяны Евтихеевой, координатора Веймарской инициативы: «Замечательный человек! Очень приятный в общении, с неисчерпаемым чувством юмора».
Понтус Юханссон — известный шведский спортсмен, обладатель пяти золотых медалей, завоеванных в национальных чемпионатах по бейсболу. Юханссон полагает, что, пока он ест вовремя, болезнь не создает помех его тренировкам и спортивной карьере.
Не уступают Юханссону и два американских спортсмена: Джим Хантер, игравший за клуб «Оэкленд Атлетикс» и признанный самым выдающимся бейсболистом 1987 года, и Эд Кранипул, тоже бейсболист, игравший за «Нью-Йорк Митс» в 1962–1979 гг. (правда, он заболел после окончания своей спортивной карьеры).
Михай Волонтир, наш известный и прекрасный киноартист, болен диабетом I типа. Вероятно, самую серьезную свою роль он сыграл в фильмах «Цыган» и «Возвращение Будулая», но мы бы хотели напомнить о другой его работе, о боевике «Зона особого внимания». Только физически сильный, выносливый человек может играть так, как играет в этой кинокартине Волонтир. И диабет ему не помеха.
Ян Линдблад, швед, был знаменитым фотографом и снимал природные пейзажи. Он объездил практически весь мир и временами жил в таких условиях, которые давно позабыты в цивилизованных странах.
Лотта Моссберг, телевизионная журналистка из Швеции, заболела диабетом в тот период, когда вынашивала второго ребенка. Она лечится инсулином и регулярно проверяет уровень сахара — особенно перед выходом в эфир, когда на нее смотрят миллионы телезрителей. Лотта не без юмора сравнивает свой диабет с третьим ребенком, который всегда при ней и требует постоянного внимания и заботы.
Диабет не помешал успешной карьере и другой телезвезды — Мэри Тайлер Мур.
Николь Джонсон, двадцатичетырехлетняя «мисс Америка» 1998 года, заболела в девятнадцать лет, что не помешало ей закончить факультет журналистики во Флориде. За время болезни она завоевала титул «мисс Виргиния» и трижды боролась за звание «мисс Флорида». Сейчас американская королева красоты считает диабет лучшим, что случилось с ней в жизни, так как болезнь научила ее преодолевать трудности.
* Александр Николаевич Яковлев, наш известный дипломат и политик, заболел диабетом в зрелых годах. По заключению врачей, его диабет носит не наследственный, а стрессовый характер, то есть «спусковым механизмом» в данном случае явились сильные и регулярные эмоциональные перегрузки, что не удивительно для российского политика. В интервью журналу «ДиаНовости» А.Н. Яковлев рассказал о своей болезни, отметив, что переход на диету от прежнего чрезмерно обильного питания дался ему без больших хлопот и не вызвал психологических трудностей; теперь он ощущает, что ест столько, сколько необходимо в его возрасте.
Отметим, что диабетом болели многие крупные политические деятели, и среди них — Н.С.Хрущев и Ю.А.Андропов, два президента Египта Гамаль Абдель Насер и Анвар Садат, президенты Сирии и Турции, короли Камбоджи и Саудовской Аравии, премьер-министры Израиля и Таиланда, но всех превзошел энергией, долголетием и жизнелюбием югославский лидер Иосип Броз Тито (1892–1980 гг.), страдавший диабетом и атеросклерозом и тем не менее проживший 88 лет. Среди политиков-диабетиков у Тито есть только один достойный конкурент — чилийский диктатор Пиночет. Один из читателей, пожилой диабетик, сообщил нам любопытную информацию о больных номенклатурного уровня в СССР. Сведения о состоянии здоровья высокопоставленных лиц, особенно членов политбюро, считались секретными, обслуживающий персонал давал подписку о неразглашении, нарушители наказывались весьма строго. Суслов, второе лицо в партийной иерархии после Брежнева, был диабетиком (I тип); заболел он будто бы во время событий 37-го года. Суслов являлся весьма дисциплинированным больным, придерживался строгой диеты, ел мало, не пил спиртного; в помощники подбирал таких же диабетиков — вероятно, с ними ему было проще общаться. Прожил он очень долгую жизнь и умер от почечной недостаточности. В аппарате политбюро имелись и другие важные лица с диабетом, для поддержания которых была создана специальная служба. В ее задачу входило снабжение продуктами с особых пригородных хозяйств и лекарствами — разумеется, зарубежными (в СССР датский инсулин получали только больные определенного ранга).
* Элла Фицджералд, великая чернокожая певица, ставшая своеобразным символом американской джазовой музыки, прожила 79 лет и скончалась в 1996 году в своем доме в одном из районов Лос-Анджелеса.
Поклонники называли ее «первой леди американской песни»; она получила больше десятка музыкальных премий и записала больше двухсот музыкальных альбомов. Элла Фицджералд выступала на сцене до семидесяти четырех лет; затем начали прогрессировать осложнения, вызванные диабетом, и великая певица потеряла ноги. Это, конечно, трагедия… Но вспомним, что она прожила очень долгую жизнь, и диабет и другие болезни не помешали раскрыться ее замечательному таланту.
* Владимир Николаевич Страхов, 67-летний академик, заболел диабетом II типа после шестидесяти лет.
Дважды объявлял голодовки: двухдневную — в 1996 году, и двухнедельную — в декабре 1996 — январе 1997 года; их целью являлось добиться от правительства средств на заработную плату сотрудникам Института физики Земли, которым руководил академик Страхов.
В период голодовки сахар у него держался на уровне 2,6–2,8 ммоль/л, то есть был на пределе гипогликемии.
Акция академика Стахова — наиболее героический поступок из всех, известных нам, к которому были бы причастны диабетики.
* В газете «ДиаНовости» рассказывается еще о двух ученых, медиках и докторах наук: эндокринологе Борисе Иосифовиче Шмушковиче и практикующем хирурге Николае Сергеевиче Дмитриеве. Оба они заболели ИЗСД более тридцати лет назад, жизнь их не была безоблачной, но в науке они добились всего, чего желали.
О диабете доктор Б.И.Шмушкович говорит так: «Диабет — это тяжелая болезнь, вынуждающая вести определенный образ жизни, требующая строгости и цепкого внимания к себе, а также знаний. И тому, кто их приобрел, диабет совсем не страшен».
Упомянутые выше артисты, спортсмены, писатели, ученые и политические деятели относятся к людям, которые всегда на виду и могут, в определенном смысле, служить эталоном активной и успешной жизни для «рядовых» диабетиков. Но иногда судьбы так называемых «рядовых», обычных и ничем не знаменитых, не менее интересны — хотя бы тем уже, что эти личности живут сейчас, рядом с нами, обитают в российских селах, городках и городах и пишут нам, авторам этой книги. Кто они? Офицер, у которого заболела маленькая дочка, жена молодого бизнесмена, внезапно настигнутого диабетом, инженер-строитель, программист, пятнадцатилетняя школьница, женщина-агроном, женщина-врач… Письма приходят с Алтая, из Москвы, Петербурга, Астрахани, Новгорода, из Рязанской, Саратовской, Ростовской, Тюменской областей… Мы не можем привести эти письма и поведать о жизни их авторав в диабетическом учебнике, но послания наших читателей так интересны — а иногда поразительны! — что Михаил Ахманов составил из них уже упоминавшуюся книгу «Диабет — не приговор». В ней рассказано не о диабете, а о том, как люди уживаются с этой болезнью, кто им помогает и кто мешает. Надеемся, что эта книга будет интересна читателям.
В заключение раздела коснемся судьбы одного из гениев прошлого и загадки его болезни. В девятнадцатом веке в Индии жили два великих религиозных деятеля и гуманиста — Учитель Шри Рамакришна (1836–1886 гг.) и его верный последователь Свами Вивекананда (1863–1902 гг., мирское имя Нарендранатх Датта). В восемнадцатилетнем возрасте Вивекананда явился к Рамакришне, сделавшись его учеником; через несколько лет, будучи совсем еще юным, он заболел диабетом — возможно, в результате потрясения, вызванного смертью Учителя. Что было дальше? Странствия по Индии — пешком, в зной, в ливни и грозы, скудное питание, бесконечная изнуряющая дорога, попытки постижения божества… Вивекананде суждено было стать мыслителем, религиозным реформатором, великим йогом, поэтом и ученым, явившим западному миру древнюю мудрость Индии. Известность пришла к нему после выступления на Всемирном парламенте религий в 1893 г. в Чикаго; затем он объездил с лекциями множество городов Америки и Европы, вернулся в Индию в 1897 году национальным героем и через пять лет умер от диабета.
Но прожил он с этой болезнью лет пятнадцать, если не больше. Как? Каким образом? Ведь до открытия инсулина оставалось еще несколько десятилетий, а заболел Вивекананда в юности — значит, надо полагать, его недуг являлся диабетом I типа. Может быть, его спасли долгие тяжкие странствия по равнинам Индии, скудная пища, отречение от благ мирских? Может быть, он знал какие-то таинственные приемы йоги, помогавшие преодолеть болезнь? Ни тот, ни другой вариант не исключается, но вероятнее всего, недуг Вивекананды относился к одной из тех редких разновидностей, которые мы сегодня называем диабетом моди-типа или детским диабетом II типа.
В этом разделе мы собираемся коснуться некоторых диабетических традиций и крылатых выражений, которые уже приобрели статус поговорок. Мы надеемся, что читатель уже достаточно знает о диабете, чтобы вникнуть в суть этих высказываний.
Итак, о традициях. 14 ноября отмечается Всемирный День диабетика, впервые проведенный в 1991 году. Готовьтесь к этой дате заранее; к ней обычно приурочены выставки и другие мероприятия, на которых можно познакомиться с новыми лекарствами и продуктами, купить учебную дитературу, получить консультации у опытных врачей. 14 ноября выбрано не случайно: в этот день родился Фредерик Бантинг.
Символ людей с диабетом — маленький смешной ежик с растопыренными колючками. Колючки напоминают иглы шприцов для ввода инсулина — необходимый инструмент, которым пользуются больше половины больных.
Самая важная диабетическая поговорка звучит так: У КАЖДОГО — СВОЙ ДИАБЕТ.
Это отнюдь не значит, что каждый диабетик — сам по себе; это напоминание об одной из главных особенности недуга — его коварстве и многоликости. Действительно, у каждого — свой диабет: кто-то заболел в детстве, сделал десятки тысяч уколов инсулином, но, научившись контролировать болезнь, вырос крепким и сильным, стал великим артистом или чемпионом спорта; кто-то заболел в зрелых годах, не нуждается в лекарствах, а только лишь в одной диете, но болезнь так его согнула, что он полагает: жизнь кончена, пора собирать чемоданы. А кто-то заболел в старости, и диабет добавился к прочим его недугам, но превыше всего для этого человека был долг — долг перед совестью и людьми; и он этот долг исполнил, став героем. Есть такие люди, и о некоторых из них мы рассказали в предыдущем разделе. Верно сказано: у каждого — свой диабет и своя судьба.
Коварство болезни отмечено и в таком «диагностическом признаке»: ПРИ ДИАБЕТЕ НИЧЕГО НЕ БОЛИТ.
В самом деле ничего не болит, и многие больные неплохо чувствуют себя при высоких сахарах. Но когда заболит, нередко бывает поздно: это значит, что начались диабетические осложнения, грозящие слепотой, гангреной, нефропатией, инсультом или инфарктом. К сожалению, многие в это не верят и, пока не болит, живут, не обращая внимания на свой диабет.
Вот случай, произошедший в Петербургском диабетическом центре. Пришел туда молодой бизнесмен К.
лет тридцати пяти — вернее, не сам пришел, а притащили его друзья или жена, которых, вероятно, заболевание К. тревожило больше, чем его самого. Врач, осмотрев больного и изучив анализы (а сахара были 15–18 ммоль/л), пришел к выводу, что К. необходимо срочно переводить на инсулин. Кроме того, больному полагалось сделать еще целый ряд анализов — биохимический и клинический анализ крови, пробу Реберга и так далее; анализы сложные и дорогие, но даже для бизнесменов их делают по направлению Диабетического центра без всякой оплаты. Больной К., однако, заявил, что чувствует себя отлично, ничего у него не болит и заниматься всякой чепухой — анализами, диетой, обучением методике уколов и обращению с глюкометром — он не намерен. И с тем удалился.
Прошло года полтора, и он опять появился в центре, поскольку там делают лазерную коагуляцию сетчатки глаза. У К. началась ретинопатия, необратимый процесс, который, к сожалению, можно лишь замедлить или приостановить, но не обратить вспять. Несколько месяцев врачи пытались спасти его глаза, но это не удалось, и молодой человек потерял зрение. Однако бизнесмены не любят терять, и К. заявил, что подаст в суд на Диабетический центр — по той причине, что медики своевременно не разъяснили ему всю серьезность ситуации.
Но в суд он все-таки не подал — может быть, устыдился.
КТО БОЛЕН ДИАБЕТОМ, ОТ РАКА НЕ УМРЕТ.
Действительно, диабет не провоцирует раковых заболеваний, а образ жизни диабетических больных, здоровое питание, самодисциплина и режим снижают вероятность подобного исхода. Диабетики умирают в основном от сердечно-сосудистых болезней, неизбежных в старости, и такая кончина, если сравнить ее со смертью от рака или нефропатии, кажется благословением божьим.
Врачи этого не скрывают. У ж е не скрывают, так как в прежние времена проблема тяжелых диабетических осложнений обходилась в литературе для диабетиков стыдливым молчанием — дабы не травмировать больных. Но правда должна быть известна, поскольку лишь в этом случае можно избежать страшных последствий диабета. Сейчас выросло новое поколение врачей, которые ничего не таят от пациентов, готовы их учить и давать спасительные советы. Будем же благодарны им за это.
Разумеется, мы говорим о хороших врачах. Хватает, однако, и плохих, и по их поводу в медицинской среде ходит пара иронических поговорок. Есть, например, такая: ЭНДОКРИНОЛОГ — ЭТО ТЕРАПЕВТ-НЕУДАЧНИК.
Суть ее вот в чем. Терапевты — наиболее распространенная медицинская специальность; терапевты имеются в каждой поликлинике, они бегают по вызовам и лечат нас от гриппа и простуд, бронхитов, ангин, мигреней, сердечных болей, пищевых отравлений и множества иных недугов. Словом, терапевты — чернорабочие медицины, и если врач не может быть даже терапевтом, то тогда он идет в эндокринологи. Терапевт все-таки что-то должен делать — измерить больному давление, поставить градусник, послушать хрипы в бронхах, заглянуть в горло и, наконец, выписать бюллетень. Эндокринологу и того не надо; он прищурится на бумажки с анализом ваших сахаров и скажет: «Диету нарушаем? Ну-ну! А не хотите вместо трех яблочек в день тарелку вареной капусты?» Другая поговорка касается самой тяжелой формы диабета, когда уровень глюкозы может колебаться в течение суток от 3 до 30 ммоль/л, так что больной находится попеременно в состояниях гипо — и гипергликемии. Как указано в главе 2, такая форма болезни называется лабильным диабетом, от латинского слова «labilis», что означает «неустойчивый». Однако многие толковые врачи оспаривают ее существование и полагают, что при известных усилиях можно наладить любой диабет и привести его к компенсации. Эти медики говорят: НЕТ ЛАБИЛЬНОГО ДИАБЕТА, НО ЕСТЬ ЛАБИЛЬНЫЕ ВРАЧИ.
Вот еще одна из основных заповедей, жизненно важная при диабете I типа; ее не стоит забывать и пожилым людям — особенно тем, кто кроме диеты лечится таблетками. Звучит она так: ДИАБЕТИК НИКОГДА НЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ ГОЛОДНЫМ.
Для здорового человека голод — вполне естественное чувство, и здоровый человек может терпеть его час, или десять часов, или сутки, или две-три недели. Для диабетика чувство голода — первый признак надвигающейся гипогликемии; он должен тут же есть, ибо в ближайшие пять-десять минут может потерять сознание и впасть в гипогликемическую кому.
Однако, как показывает опыт многих и многих больных, разумный человек, контролирующий свой диабет, может избежать опасности, прожить достойную жизнь и достичь всего, о чем мечтает и к чему стремится. И поэтому лозунг сегодняшнего дня таков: ДИАБЕТ — НЕ БОЛЕЗНЬ, А ОБРАЗ ЖИЗНИ.
Под конец еще раз напомним высказывание Фридриха Дюрренматта, швейцарского драматурга, диабетика и очень умного человека: ЕСЛИ БЫ У МЕНЯ НЕ БЫЛО САХАРНОГО ДИАБЕТА, ЗДОРОВЬЕ ДАВНО БЫ МЕНЯ ДОКОНАЛО.
Мы полагаем, что Дюрренматт говорит о самодисциплине, благодаря которой многие диабетики добиваются большего и живут дольше, чем иные «здоровые люди». Диабет меняет жизнь человеческую не только в худшую сторону: слабый сдается, а сильный, терпеливый и упрямый находит больше выигрышных билетов.
Конечно, диабет — это тяготы, неприятности, ограничения и горе. Конечно, лучше быть здоровым, чем больным. Но бывает так, что драгоценный дар здоровья мы тратим с поразительной беспечностью — и об этом тоже напоминает нам Дюрренматт.
Интервью писателя Михаила Ахманова корреспонденту петербургской газеты «Диабет» Александру Грушину.
Корр.: Михаил Сергеевич, поводом к этому интервью послужило известие о том, что в одной из американских газет опубликована рецензия на ваши диабетичекие книги. Эта газета — специализированное издание для диабетиков? Ахманов: Нет. Я даже не назвал бы ее вполне американской, так как мои книги упомянуты в «Новом русском слове», самой крупной русскоязычной газете США, выходящей в Нью-Йорке. Это многоцелевое издание, в нем есть медицинские страницы, на которых иногда помещают статьи о диабете, а также раздел «Книжный клуб». Вот в этом разделе, в номере от 15 сентября 2000 г., и сообщалось о моих книгах. Газета перепечатала предисловие к одной из них, сопроводив его несколькими лестными словами в мой адрес и сообщением о том, что книгу можно приобрести в редакции за четыре доллара. Большие деньги, однако! У нас в России мои книги продаются в три-пять раз дешевле.
Корр.: Доводилось ли вам самому бывать в Соединенных Штатах и встречаться с американскими диабетиками? Ахманов: Бывать доводилось. В мае — июне 1992 года я был приглашен с докладом на международную конференцию по рентгеновской дифрактометрии, и научный институт, в которой я работал, смог оплатить эту поездку. Я прилетел в Нью-Йорк, отправился оттуда на конференцию в Вашингтон и немного познакомился с этими двумя городами. Но с американскими диабетиками я впервые встретился не в США, а в России, в Петербурге, в начале этого года.
Корр.: И как это случилось? Ахманов: Когда нас посетил Сэм Вентворт, американский врач-эндокринолог, с которым я до того поддерживал контакт с помощью компьютерной переписки. Доктор Вентворт — замечательная личность, хорошо известная в «диабетических кругах»; он устраивает летние лагеря в Штатах для американских и российских подростков, больных диабетом, и сам неоднократно бывал в России. В этот раз он приехал с группой американских ребят и девушек в Москву, а затем перебрался в Петербург, прихватив с собой московских подростков. В центре нашего Диабетического общества была устроена встреча, на которой я мог поглядеть разом на молодых диабетиков Америки, Москвы и Петербурга. Этим тинейджерам было от 14 до 18 лет.
Корр.: Каковы ваши впечатления? Ахманов: Сказать по правде, я был поражен! И наши, и американские ребята — крепкие и симпатичные, а среди девушек были настоящие красавицы. В больницах я, к сожалению, повидал другую молодежь, таких подростков, глядеть на которых было тягостно, а временами — страшно. Ну, что тут скажешь? Разное отношение к своему заболеванию, и разный результат… Корр.: Значит ли это, что с диабетом в Штатах дела обстоят о'кей? Ахманов: Отнюдь! Прежде всего потому, что больных диабетом в США очень много, 16 миллионов, или 5 % населения. Как говорил мне доктор Вентворт, он специально привозит американских подростков в Россию, чтобы они увидели, в каких условиях существуют наши диабетики. Это своеобразная психотерапия; поглядев, как туго нам приходится, молодые американцы начинают серьезнее относиться к своей болезни. Конечно, им живется легче, о них лучше заботятся, у них всегда есть инсулин и прочие лекарства, но диабет такая болезнь, когда в первую очередь сам больной должен позаботиться о себе.
Корр.: Вы сказали, что американским диабетикам живется легче. В чем это выражается? Ахманов: Прежде всего, в гораздо большей социальной защищенности. В Штатах есть национальная Диабетическая ассоциация '28ADA — American Diabetes Assotiation), объединяющая больных, врачей и медсестер, а также множество частных фондов. Поводы к их созданию иногда самые невероятные. Например, Эйден Бейл, пожилой диабетик на инсулине, устроил марафон на 6500 километров, пересек пешком Североамериканский континент, после чего сделался известным человеком и, я думаю, разбогател; затем он на собственные средства создал Исследовательский диабетический фонд. Четыре юные девушки из Калифорнии, больные инсулинозависимым диабетом, сколотили рок-группу под названием «ПампГелс» (буквальный перевод — «Девушки с помпой», но речь тут идет о помпе для ввода инсулина); они добились немалого успеха и часть своих гонораров отчисляют на нужды диабетиков. Кроме того, фонды создают и ученые — существует, например, фонд Чарльза Кило, крупного специалиста по диабету, известного нам по превосходной книге «Что такое диабет? Факты и рекомендации».
Корр.: Но, вероятно, и американское правительство не забывает о своих диабетиках? Ахманов: Разумеется. Попробовало бы забыть! Диабетики быстро показали бы любому президенту, где раки зимуют! Корр.: Вы шутите? Ахманов: Отнюдь. Как я говорил, в Соединенных Штатах 16 миллионов диабетиков. Но у больных детей есть родители, у лиц активного возраста — супруги, а у пожилых — взрослое потомство. Значит, с диабетом в Америке соприкасаются в той или иной степени 40–50 миллионов человек. Они избиратели, и они в значительной мере оценивают деятельность своего правительства по тому, какое внимание и какие ассигнования уделяются диабетикам. К тому же эти люди отлично организованы — у них есть ADA, мощнейшая ассоциация, и различные фонды; следовательно, они представляют огромную политическую силу. Столь большую, что демократы и республиканцы в сравнении с ними — просто мелочь.
Корр.: Так вы намекаете… Ахманов: Да-да, именно это я и хочу сказать! Америкой правят вовсе не миллиардеры и всякие там империалисты-монополисты, а диабетики и их друзья и родичи! И когда очередной кандидат в президенты борется за голоса «цветного» населения Штатов, речь идет именно о голосах диабетиков.
Корр.: Невероятно! Ахманов: Но факт. Как выяснилось в последние годы, склонность к диабету обусловлена не только наследственностью, но также расой. В целом у чернокожих и краснокожих американцев эта болезнь встречается в два-три раза чаще, чем у представителей белой расы. Причины этого явления пока неясны, но факт установлен вполне достоверно — например, четверть чернокожих американок старше 50 лет — диабетички.
«Цветное» население США составляет сейчас 36–37 миллионов, и практически каждый из этих людей (если он сам не болен) имеет родственника-диабетика. Приплюсуем сюда белых и индейцев, и вывод ясен: если американские власти попробуют ущемить диабетиков, те снесут в Потомак здание Конгресса вместе с Белым домом.
Корр.: Такая ситуация — сладкий сон для российских диабетиков… Ахманов: Увы! Но я не призываю расправиться с Кремлем или с нашим Белым Домом, а надеюсь на более гуманное решение вопроса.
Корр.: Какое же? Ахманов: Очень простое: чем больше доходы у наших властьимущих, тем слаще они едят и тем больше толстеют. Взгляните на наших политиков и олигархов — люди они весьма упитанные! А ожирение с немалой вероятностью ведет к диабету. Я полагаю, что чем больше диабетиков в высших эшелонах власти, тем лучше; тогда есть надежда, что они будут более милосердны к нуждам собратьев по несчастью.
Корр.: Вернемся, однако, к Соединенным Штатам.
Ваши соображения о том, что ими правят диабетики, носят несколько умозрительный характер. А есть ли какие-то факты, подтверждающие особый статус диабетиков? Ахманов: Конечно, такие факты есть. Например, в США диабетики получают бесплатно не только инсулин и другие лекарства, но также глюкометры, а иногда и полоски к ним. Собственно, если вы — диабетик, врач выдаст вам все, что положено, и еще столько же, лишь бы вы не имели к нему претензий.
Корр.: В самом деле? Ахманов: Уверяю вас. Я получил свой первый глюкометр из Штатов лет двенадцать тому назад, когда эти приборы были весьма редкими и дорогими, и получил совершенно бесплатно. История этого такова.
В Нью-Йорке живет мой дядюшка, которому тогда исполнилось 62 года. Он решил снабдить меня глюкометром, но подобное приобретение было дяде не под силу, ведь он — малообеспеченный эмигрант-пенсионер. И вот дядюшка съел вечером десяток пирожных, а утром нанес визит своему врачу и заявил, что у него прорезался диабет. Никакого диабета у него, конечно, нет и не было; у него аденома. Но тощаковый сахар был слегка повышен, и врач выписал дяде глюкометр.
Так, на всякий случай… А дядя переправил глюкометр мне с одним из своих знакомых. Разве это не демонстрирует власть и возможности диабетиков? Корр.: Пожалуй. Но мне хотелось бы задать вам еще один вопрос: как обстоят в Соединенных Штатах дела с обучающей литературой? Ахманов: На мой взгляд, неважно. Я буду говорить далее не только о Штатах, но вообще о книгах для диабетиков на английском. Лучшей — поистине блестящей! — книгой я считаю упоминавшийся выше труд Кило, однако это не популярное пособие, а издание, рассчитанное на подготовленного читателя. Кроме того имеется «American Diabetes Association. Complete Guide to Diabetes» — «Полное руководство для диабетиков, изданное Американской диабетической ассоциацией». Большой гроссбух на 455 страниц, размерами 21–26 см, солидного веса, который предназначен для взрослых больных и является базовым учебником.
Но полезного текста в нем меньше, чем в нашей «Настольной книге», просто бумага плотная и шрифт крупный; к тому же даны инструкции — делай так и делай этак, а объяснений мало, не говоря уж о психологической поддержке больных.
В 1998 г. в Англии вышла удачная книга, написанная шведским врачом Рагнаром Ханасом: «Insulindependent Diabetes in Children, Adolescents and Adults.
How to become an expert on your own diabetes» — «Инсулинозависимый диабет в детстве, юности и взрослом возрасте. Как стать экспертом по вашему диабету».
Это издание объемом в 268 страниц содержит полезную информацию по различным аспектам диабетического заболевания. Что же касается пособий, которые написаны Норой Танненхаус, Полой Бриско, Крис МакЛафлин, Брэкенриджем и Долинаром и переведены на русский, то они представляются мне или примитивными, или недостаточно подробными — их объем всего лишь 150–200 страниц, в них мало объяснений и примеров, отсутствуют важные практические рекомендации. Может быть, наши издатели, мало понимающие в диабетических проблемах, выбирали для перевода случайные, а не лучшие книги? Может быть… Но в целом мои впечатления таковы: или авторы убоги, или читатели ленивы и не хотят узнать о многих полезных вещах.
Корр.: Возможно, стоило бы перевести на английский и издать в США ваши книги? Ахманов: Проект, к сожалению, нереальный. Мой представитель консультировался по данному вопросу в США, и ответ был таким: к этой кормушке чужих не пускают.
Корр.: Что это значит? Ахманов: В США подобные книги выпускаются под эгидой ADA или крупных фармацевтических фирм и, как праило, выдаются диабетикам бесплатно. Для авторов и издателей это означает гарантированный сбыт, что-то вроде нашего госзаказа на школьные учебники, и в этой области, как я понял, конкуренция не допускается. Книги заказывают или крупным специалистам, или определенным персонам, близким, как говорится, «к телу». Гонорары, видимо, приличные, и платят их своим, а не чужим. Ну и бог с ними! Я пишу не для американцев, а для россиян, моих соотечественников.
Корр.: Позвольте поблагодарить вас, Михаил Сергеевич, за интересное интервью. Что бы вы хотели пожелать в заключении нашим читателям? Ахманов: Был такой американский писатель-фантаст Роберт Хайнлайн; прожил он долгую жизнь, удостоился признания, писал хорошие книги, а диабетом, насколько я знаю, не болел — в отличие от Фридриха Дюрренматта, Хемингуэя и Жюля Верна. Но был Хайнлайн еще философом и просто умным человеком и говорил он так: «Если ты не любишь себя самого, другим ты тоже не понравишься». И еще говорил: «Любая свобода стоит того, что за нее заплачено». И еще: «Живи и учись… Иначе долго не протянешь».
Эти его изречения я бы советовал хорошо запомнить больным диабетом — всем больным, и молодым, и старым.
Часть 6
Перспективы и надежды
Глава 23
Теория и практика компенсации диабета с использованием программноматематических средств
Эта глава адресована читателям, которые владеют необходимым математическим аппаратом, чтобы разобраться с изложенными в ней соображениями. Хотя мы напишем не слишком много формул, однако будем комментировать процесс компенсации диабета на математическом языке, дабы знающие и понимающие его могли лучше уяснить ситуацию.
Итак, в качестве эталона мы имеем здоровую поджелудочную железу — систему, автоматически и с высокой точностью реагирующую на концентрацию глюкозы в крови и секретирующую необходимое количество инсулина. Соответствующую кривую естественной суточной секреции инсулина обозначим F=F(t), где t — время, а F — содержание инсулина в крови. Пример функции F(t) дан на рисунке 8.2, график 1. Конкретный вид этой кривой зависит от двух факторов, изменяющих сахар крови: от физической нагрузки и поступления в организм углеводов (их количества, времени их поступления и скорости всасывания). F(t) — эталонная функция, характеризующая здоровую поджелудочную железу.
Рассмотрим случай диабета I типа, когда естественная секреция инсулина отсутствует, и отбросим вначале факторы физической нагрузки и неоднозначности действия внешнего инсулина. Примем также некую идеальную модель питания, когда человек, не испытывающий физических нагрузок (кроме самых необходимых и минимальных), ест в строго определенное время четыре или пять раз в сутки и за каждый прием пищи поглощает строго определенное количество углеводов. В этих идеализированных условиях мы имеем единственную переменную величину: набор искусственных инсулинов, каждый из которых характеризуется определенными функциями действия f(t0, t), где t0 — параметр, определяющий время введения инсулина, а t — текущее время. Примеры этих функций представлены на рисунке 8.2, на графиках 2–8, при t0=0. Набор данных функций, который мы обозначим Ф, конечен, но их имеется не пятьдесят разных видов, а гораздо больше: напомним еще раз, что с точки зрения математики функции для одного и того же инсулина, введенного в разное время, подобны, но сдвинуты по оси времени (то есть с формальной точки зрения это разные функции). Сколько же их? Если считать, что инъекции инсулина разрешены только в дневные часы и могут делаться в любой из временных точек с 8 утра до 23 вечера со скважностью один час, то каждая из приведенных на рисунке 8.2 функций (при t=0, что соответствует 8 утра) порождает еще пятнадцать, сдвинутых по оси t на один, два и так далее часа. Эта дискретизация, разумеется, условна, но позволяет оценить общее количество функций базиса — в данном случае их порядка восьмисот. Чтобы окончательно формализовать обозначение базисных функций, вынесем зависимость от параметра t0 из скобок и запишем Ф = { fj(t) }.
Наша задача: с помощью двух — семи функций из набора Ф аппроксимировать эталонную функцию F(t): где Сj — вес функции fj или, иными словами, j-я доза соответствующего инсулина Напомним, что проблема аппроксимации некой реальной функциональной зависимости с помощью набора базисных функций (обычно заданных математически) является широко распространенной задачей, возникающей в науке и технике. Она решается с помощью метода наименьших квадратов (МНК), с помощью которого можно определить весовые коэффициенты С. Стандартные базисы, которые используются в этом случае — степенной ряд и ряд Фурье — позволяют минимизировать отклонение между левой и правой частями написанного выше выражения и добиться того, что эталонная функция F(t) с высокой точностью представляется с помощью суммы базисных функций, умноженных на весовые коэффициенты. Но высокая точность достигается путем суммирования большого количества членов, то есть разложения F(t) с использованием большого количества базисных функций. В нашем случае это невозможно, так как нельзя делать десятки инъекций инсулина в день.
Итак, если в разложение для F(t) включены две функции, то этот случай соответствует инсулинотерапии с двумя инъекциями пролонгированного инсулина утром и вечером; если включены семь функций, то этот случай соответствует базис-болюсной терапии, когда утром и вечером делаются инъекции смешанным инсулином и в течение дня совершаются еще три подколки «коротким» инсулином. Формально, как уже отмечалось, задача сводится к определению коэффициентов Сj с помощью метода наименьших квадратов и может быть легко решена.
Однако насколько хорошим будет такое решение? Мы могли бы вычислить отклонение между эталонной функцией и аппроксимирующей ее, но в этом нет необходимости: мы сразу можем сказать, что в случае базис-болюсной терапии качество будет вполне приемлемым, а при двух инъекциях пролонгированного инсулина — более низким. Данный вывод следует из вида функций нашего базиса и вида F(t): эталонная функция содержит резкие пики и области плавного «фона», и ее никак нельзя удовлетворительно аппроксимировать парой функций с широкими горбами (см. рис. 8.2, график 3).
Получается, что базис-болюсная терапия — наилучший из выходов? Очень сомнительно! Напомним, что мы рассматривали задачу аппроксимации в идеализированных условиях, а теперь нужно ввести реальные параметры: неоднозначность действия инсулина (зависимость от точки инъекции, температуры и прочих неясных обстоятельств); неизбежные ошибки в питании (ошибки в математическом смысле — то есть разброс количества поглощенных углеводов и скоростей их всасывания); физические нагрузки, влияние которых невозможно учесть с достаточной точностью. Три указанных фактора в каждый момент времени являются величинами неопределенными, но к тому же они действуют одновременно, и влияние их суперпозиции — это, образно говоря, неопределенность в квадрате.
Мы можем учесть их только эмпирически — и, разумеется, довольно грубо.
Итак, каковы же выводы? 1. Мы в принципе не можем добиться стопроцентной компенсации диабета «ручным способом», поскольку эта задача сводится к попытке аппроксимации естественной (но уже не эталонной!) функции F(t), которая строго не определена и зависит от параметров, которые нам в точности неизвестны — питания и физической нагрузки. Функции базиса, с помощью которых мы пытаемся приблизиться к F(t), тоже «плывут», они тоже строго не определены (неоднозначность действия внешнего инсулина). К тому же, по условиям задачи, мы не можем использовать много базисных функций — ведь каждый член в приведенном выше разложении означает укол шприцом.
2. В виду неясности ситуации, описанной в предыдущем пункте, мы не можем качественно промоделировать своими силами, с помощью инсулина, диеты и режима, тонкий механизм функционирования поджелудочной железы. Условно говоря, там, где нужен компьютер, мы крутим рукоять старинного арифмометра.
3. Но арифмометр тоже способен давать результаты — пусть не с такой скоростью и не с такой точностью, как современный компьютер. Мы не можем добиться идеальной компенсации диабета, но мы способны приблизиться к ней — не предельно близко, но все же на такое расстояние, когда риск из-за ошибок аппроксимации минимален — при существующем уровне медицины. Совершенно очевидно, что ошибки аппроксимации будут тем меньше, чем меньше влияние неопределенных и неучтенных факторов, которыми мы в какой-то степени способны управлять, — питания и физических нагрузок. Если хотите, считайте данный вывод математическим обоснованием необходимости диеты, режима и всех процедур контороля заболевания.
Сейчас дела обстоят именно так, но это не означает, что песня закончилась минорной нотой.
В последние годы имеет место ряд попыток компенсации диабета с помощью программ, рассчитывающих дозу инсулина, необходимую для погашения определенного количества пищи. Такие программы созданы за рубежом, но мы рассмотрим отечественный вариант — если понимать под Отечеством нашу страну в недавнем прошлом. Эта оговорка необходима, так как Юрий Петрович Кадомский, автор программы «Диабет 2000», живет в Риге. Ему немногим более пятидесяти лет, он офицер в отставке, инженер; кроме того, он опытный диабетик, что позволило ему создать разумный алгоритм подсчета компенсационных доз инсулина.
Хотя компьютерный вариант компенсации диабета могут использовать только самые «продвинутые» больные, такой опыт и, особенно, объективная оценка его результатов представляются нам очень интересными. Конечно, у каждого свой диабет, но тем важнее выяснить, будет ли достигнута компенсация в любом, даже в самом сложном случае болезни, с помощью строгого и методичного расчета доз инсулина в зависимости от питания, индивидуальных особенностей организма и физических нагрузок. В первом разделе этой главы мы утверждали, что идеальная компенсация недостижима, но данный вывод не стоит абсолютизировать — ведь между «идеальным» и «удовлетворительным» имеется достаточно большой зазор, в котором лежит понятие очень хорошей компенсации. Мы полагаем ее такой, когда подавляющую часть времени вы компенсированы практически так же, как здоровый человек (не отказывая себе при этом ни в чем), и лишь изредка, в непредвиденных ситуациях, ваш сахар выходит за рамки 3,3–7,8 ммоль/л. Возможно, один из путей к подобной компенсации лежит через компьютерные программы.
Мы благодарим Ю.П.Кадомского, который сделал краткое описание своей методики расчетов и предоставил его нам для публикации в книге. Этот материал приводится ниже в несколько сокращенном виде.
ПРОГРАММА «ДИАБЕТ 2000». В настоящее время стали появляться компьютерные программы, позволяющие рассчитывать дозы короткого инсулина для компенсации пищи. Одной из таких программ является «Диабет 2000». При разработке программы автор исходил из следующих посылок: 1. Сахарный диабет не лечится, но он компенсируется. То, что организм не способен вырабатывать, ему необходимо получать извне, но в строго определенных дозах. Чем точнее эти дозы — а значит, чем точнее имитация работы здоровой поджелудочной железы, — тем меньше больной человек отличается от здорового.
Краеугольным камнем компенсации диабета является точный расчет компенсационных доз и их соответствие поступающим с пищей углеводам.
2. На сахар крови влияют не только углеводы, но и другие компоненты питания — белки и жиры. Учет лишь одних углеводов не позволит достичь точной компенсации.
3. Диабет индивидуален; иными словами, у каждого свой диабет. Следовательно, и подход к расчету доз должен быть индивидуальным, базирующимся на особенностях конкретного организма и конкретного диабетического заболевания.
4. Точность расчетов напрямую зависит от точности вводимых исходных данных. Ориентация на «средние» яблоки, картофелины, ложки и т. д. не дает необходимой точности в расчете дозы инсулина.
5. Расчет доз не должен ограничиваться лишь случаем простых продуктов с известными характеристиками (т. е. с известным количеством белков, жиров и углеводов в 100 граммах продукта). Наш рацион состоит из сложных многокомпонентных блюд, представляющих собой смеси простых продуктов, приготовленных по соответствующему рецепту. Следовательно, должна быть возможность расчета доз и для них.
6. Разные продукты по-разному влияют на сахар крови — как количественно, так и по времени. Например, глюкоза и фруктоза являются простейшими углеводами, но их влияние на уровень сахара крови совершенно разное. Следовательно, при расчете дозы надо учитывать гликемические индексы продуктов.
7. Естественно, в расчетах должны приниматься во внимание виды применяемых инсулинов и их особенности.
8. Хотя расчет производится на компьютере, человек не должен быть постоянно к нему привязан. В самом деле, не возьмешь ведь с собой компьютер, отправляясь в гости, на рыбалку, на пикник или прогулку по городу, которая должна закончиться в кафе.
Изложенные выше соображения были реализованы в программе «Диабет 2000», написанной на объектно-ориентированном языке высокого уровня Visual Basic 6.0 под операционные системы Windows 98\ME \2000\XP.
Расчет компенсационных доз производится на основании следующих исходных данных: характеристик продуктов, которые пользователь программы желает употребить в пищу. При этом под характеристиками понимается не хлебная единица, а содержание белков, жиров и углеводов в 100 граммах продукта. Эти общепринятые характеристики приведены в различных справочниках, кулинарных книгах, на упаковках и т. д.; веса каждого продукта в граммах; индивидуальных компенсационных коэффициентов, учитывающих потребности конкретного больного в инсулине и зависящих от тяжести и стажа болезни, способности или неспособности поджелудочной железы вырабатывать собственный инсулин и ряда других факторов.
В программе приняты два компенсационных коэффициента: коэффициент К1, являющийся основой для расчета доз в случае продуктов, богатых углеводами. Смысл коэффициента: К1 характеризует количество инсулина, необходимого для компенсации одной ХЕ. Эта величина у каждого своя, и она требует определения на этапе настройки программы; коэффициент К2, являющийся основой для расчета доз в случае продуктов, практически не содержащих углеводы, но богатых белками и жирами. Смысл коэффициента: К2 характеризует количество инсулина, необходимого для компенсации 100 ккал. Этот коэффициент также индивидуален и требует определения на этапе настройки программы.
Определение компенсационных коэффициентов производится опытным путем. Для определения К1 следует взять монокомпонентный продукт, богатый углеводами (например, хлеб или гречневую кашу), после чего производится подбор дозы инсулина, необходимой для компенсации определенного количества этого продукта, измеренного в ХЕ. Условием компенсации является приведение сахара крови к исходному значению через определенное время (для обычных «коротких» инсулинов — через 3,5–4 часа). Это означает, что вся съеденная пища компенсирована полностью и без перебора. Затем введенная доза делится на количество ХЕ, и получается коэффициент К1 — количество инсулина, нужное для компенсации одной ХЕ. Аналогичным образом определяется коэффициент К2 на продукте, не содержащем углеводы (разница лишь в том, что в случае К2 учитывается калорийность съеденного продукта). Более детально процедура настройки рассмотрена на сайте автора http:// juri.dia.ru. В начале использования программы коэффициенты автора равнялись соответственно '31.7 и 0.7, а через два с половиной года, после достижения стабильной компенсации, они уменьшились до 0.8 и 0.1.
Другим важным источником данных для расчета являются характеристики продуктов, хранящихся в базе данных. В настоящий момент вместе с программой поставляется обширная база данных, охватывающая характеристики множества продуктов. Разумеется, ее можно расширять и корректировать; при этом объем базы данных не ограничен ничем, кроме гастрономических пристрастий пользователя. Кроме простых продуктов с известными характеристиками предусмотрен ввод многокомпонентных блюд с заранее неизвестными характеристиками. На этапе ввода программа сама сделает анализ рецептов этих блюд, рассчитает их характеристики и внесет блюда в базу данных. В дальнейшем, на основе этого анализа, программа будет применять к тому или иному блюду нужный алгоритм расчета.
Последним исходным данным является количество продукта, которое пользователь желает съесть и для которого надо рассчитать дозу. Этот параметр зависит от точности определения веса продукта или блюда, так что на первом этапе пользования программы необходимы бытовые весы. В дальнейшем, по мере приобретения опыта расчетов, нужда в них постепенно отпадает.
Как уже отмечалось выше, на компенсацию влияет вид применяемого инсулина или комбинации инсулинов. Так, автор одновременно использует «короткий» хумулин Р и «сверхбыстрый» хумалог. В этом случае программа рассчитает не только общую компенсационную дозу, но и даст рекомендации по пропорциям разделения этой дозы по видам инсулина.
Рассмотрим работу с программой — например, в том случае, когда пользователь решил пообедать (при этом не важно, сколько пищи он собрался съесть). Его задача такова: сообщить компьютеру, что именно и в каком количестве он желает съесть, нажать кнопку «Расчет» и моментально получить компенсационную дозу. Фактически для этого надо лишь «нащелкать» мышкой в расчетную таблицу нужные продукты из базы данных и указать их количество. Программа рассчитывает не только компенсационную дозу, но и характеристики трапезы: количество в ней ХЕ, белков, жиров и углеводов, их процентное распределение, распределение килокалорий по компонентам пищи. Разумеется, предусмотрена оперативная коррекция компенсационных коэффициентов, зависящая от внешних факторов (времени суток, физической нагрузки). Для определения компенсационных доз в отрыве от компьютера имеется возможность сделать расчеты заранее и распечатать их (такие предварительные расчеты производятся по базе данных для фиксированного количества продуктов 25 г, 50 г, 75 г и т. д. Подобную распечатку можно взять с собой в гости, за город, в ресторан и тому подобные места. Определение доз с помощью распечатки менее точно, чем дома, но все же точнее, чем «на глаз».
В заключение необходимо отметить, что программа русскоязычная и распространяется автором бесплатно. Подробнее с ней можно ознакомиться на упоминавшемся выше сайте http://juri.dia.ru. Там же имеется форум, где обсуждается использование программы, даются рекомендации и ответы на вопросы пользователей и где можно скачать программу с ее подробным описанием. В описании рассмотрена не только технология использования программы, но и другие моменты, касающиеся диабета.
Глава 24
Ближайшие и отдаленные перспективы
Развитие любой науки, в том числе — медицинской, эволюционно-революционный процесс: идет время, накапливаются знания, происходит взрыв; потом — новый период плавного развития — и новый взрыв. Открытие инсулина в 1921 году — это взрыв или, как говорилось в главе 19, первая революция в лечении диабета, до которой больные с ИЗСД были обречены на неминуемую гибель. Создание сахароснижающих препаратов в 1956 году — следующий взрыв; эта вторая революция позволила многим людям с диабетом лечиться диетой и таблетками, без инъекций инсулина. Внедрение в медицинскую практику широкой гаммы инсулинов и новых пероральных лекарств, выпуск шприцов, шприц-ручек и глюкометров — третий взрыв, растянувшийся на несколько лет; он обеспечил диабетикам не просто жизнь, а жизнь активную и достойную. Закономерен вопрос: чего же еще мы ожидаем от очередных революций? Вероятно, их тоже будет не меньше трех, и первая уже не за горами. Вспомните, в разных местах нашей книги мы говорили о работах по созданию перорального инсулина — то есть такого препарата, который не вводился бы с помощью шприца, а имел бы вид таблетки, которую можно глотать, или представлял собою вдыхаемый спрей. Это в колоссальной степени облегчило бы жизнь больных диабетом, разом аннулировав шприцы, шприц-ручки, флаконы и гильзы с жидким препаратом инсулина. Это имело бы огромное значение для тех, кому необходимо перейти на инсулин, но они боятся уколов, медлят, рискуют остатками здоровья и жизнью. Воистину это стало бы революционным преобразованием — особенно в том случае, если был бы создан не только пероральный инсулин, но и неинвазивный глюкометр.
Впрочем, заметим, что такой глюкометр и пероральный инсулин явились бы революцией скорее для больных, чем для врачей. Эти открытия изменят способ контроля и форму введения инсулина, но не суть последней процедуры; по-прежнему остается вопрос выбора инсулинотерапии, по-прежнему пациенты с ИЗСД будут подвержены гипогликемии и кетоацидозу, и, разумеется, не исчезнет нужда соблюдать диету и режим.
Информация о том, что пероральный инсулин вотвот будет создан — или уже создан, — временами появляется в диабетичесих изданиях либо бродит среди больных и врачей в качестве некоего оптимистического слуха. Так, в начале 1998 года в газете «ДиаНовости» появилось сообщение о том, что группа американских и японских специалистов, работающих над этой проблемой, находится уже на половине пути к успеху. Этой командой разработана гелевая капсула, содержащая инсулин и покрытая, как можно предполагать, многослойной защитной полимерной оболочкой. Капсула попадает в желудок, и в его кислой среде первый слой оболочки начинает постепенно растворяться. Затем капсула перемешается в тонкий кишечник, где среда менее кислая и агрессивная; здесь, вероятно, открывается доступ к внутреннему пористому защитному слою, через который начинает просачиваться инсулин. После этого препарат всасывается в кровь через стенки тонкого кишечника. В 2001 году в десятом номере журнала «Профиль» промелькнула небольшая заметка о создании российскими учеными перорального препарата рансулин, в котором молекулы инсулина соединены с полимерным гелем, который «транспортирует» инсулин через пищеварительную систему и предохраняет его от разрушения. В заметке, однако, упоминалось, что завершена лишь первая фаза клинических испытаний препарата, а о том, насколько успешны испытания, не было сказано ничего.
Но дело не стоит на месте, и мы рады сообщить читателям, что пероральные инсулины короткого действия уже созданы. Над этой проблемой трудятся несколько крупных компаний (в частности, «Эли Лилли», «Ново Нордиск», «Пфайзер»), и на конференциях Американской Диабетической Ассоциации в 2001 и 2002 годах был представлен ряд обнадеживающих докладов. Один из этих новых препаратов, получивший название оралин, является спреем, в котором инсулин соединен с защитным полимером; лекарство поступает через рот и быстро всасывается через слизистую щек. Имеются данные о применении оралина совместно с метформином для лечения ИНСД, причем результаты весьма положительные. Сообщения об аэрозольном (вдыхаемом) инсулине представлены компанией «Пфайзер»; этот препарат заменяет «короткий» инсулин, и его уже испытали на нескольких сотнях больных диабетом I типа. Данная информация вполне достоверна, но не нужно ее переоценивать — новые лекарственные формы инсулинов дойдут до нас только через несколько лет, после долгих и тщательных испытаний.
Имеется еще один путь для совершенствования инсулина. Представьте себе препарат с несколькими пролонгаторами действия, причем каждый пролонгатор «выключается» в определенное время, высвобождая определенную дозу инсулина. Например, таким образом: в 9 часов утра вы вводите 40 ЕД, и десять единиц медленно разворачиваются в течение суток, обеспечивая необходимый «фон», восемь единиц действуют практически сразу — для завтрака, четыре — через три часа, для ланча, восемь — еще через четыре, для обеда, восемь — через пять часов, для ужина, и последние две — для перекуса перед сном. Иными словами, мы получаем инсулин или смесь инсулинов, в которой промоделирован процесс естественной секреции в зависимости от времени суток. «Многопиковый» инсулин с вложенной в него программой! Отчего бы и нет? Ведь найден же способ продления действия «короткого» инсулина! Но все-таки сколь удивительными ни оказались бы новые препараты, с их помощью не решить главной проблемы: своевременного и адекватного инсулинного отклика на уровень глюкозы крови. Обеспечивая отклик шприцом или таблеткой, а не иным, более совершенным способом, мы остаемся рабами своего лекарства, а в более широком смысле — заложниками и невольниками болезни. Возможны ли тут радикальные решения? Да, безусловно. Видимо, это будет второй взрыв — или прорыв — в способах выживания при диабете, обусловленный достижениями в сфере электроники.
Первый шаг в этом направлении — инсулиновый дозатор (помпа или наружный насосик) — уже сделан, причем довольно давно. Представьте себе прибор размером с сигаретную пачку с капсулой для хранения инсулина, который вы носите на поясе в области живота; в нем имеется трубка с иглой (катетером), постоянно введенной под кожу (что, конечно, его большой недостаток) и таймер (измеритель времени), который можно программировать — и, в соответствии с заданной программой, он сам введет вам в нужное время нужную дозу. Это еще не искусственная поджелудочная железа, но уже полный аналог того «запрограммированного» многопикового инсулина, о котором мы говорили выше (этим прибором, кстати, пользуется Николь Джонсон, «мисс Америка-98», упомянутая в главе 22).
Впрочем, как полагают специалисты, вряд ли за таким дозатором будущее; ведь он — всего лишь усовершенствованная шприц-ручка, и не подходит для спортсменов и людей, занятых физическим трудом: игла раздражает кожу, а наличие отверстия в коже увеличивает вероятность инфекции. В России к этому добавляется еще одна проблема — с обслуживанием. Нам известны двое петербуржцев, получивших такой прибор в подарок от фирмы-производителя, но не использующих его в настоящее время. Причина проста — необходимо покупать за рубежом дорогостоящие капсулы с инсулином.
Чтобы создать искуственную поджелудочную железу (ИПЗ), необходимо избавиться от внешнего программирования; такой прибор, снабженный компьютером, должен как настоящая железа с а м знать, когда и сколько ввести инсулина. Главной проблемой в данном случае является не автоматическая инъекция инсулина, а определение сахара крови — не зная этого, компьютер ИПЗ не сумеет рассчитать потребную в данный момент дозу инсулина. А в этом-то и заключается вся суть дела — ведь ИПЗ должен обеспечить точно такую же автоматическую обратную связь глюкоза — инсулин, какая осуществляется поджелудочной железой.
Мы уже знакомы с методами анализа сахара крови, и поэтому упомянутая выше проблема может показаться нам неразрешимой. Анализы проводятся наполовину химическим методом, и для них, в той или иной степени, нужны тест-полоски и другие специальные реактивы — а также человеческие руки. Можно ли выполнить данный анализ полностью автоматическим путем? Без вмешательства человека? Да еще при условии, что прибор-анализатор должен быть небольшим?.. Крайне сомнительно.
Вспомним, однако, что смысл анализа, произведенного человеком, заключается в том, чтобы получить видимый глазами результат, то есть число. Компьютеру число тоже понятно — и, получив его, компьютер может рассчитать нужную дозу инсулина и дать команду на инъекцию. Но это наш, человеческий способ мышления, плохая попытка заставить компьютер воспроизвести наши манипуляции с глюкометром и шприцом.
А зачем это, собственно, нужно? Ведь поджелудочная железа никаких чисел не определяет и работает не по дискретно-цифровому, а по аналоговому принципу.
Это значит, что количество глюкозы в крови напрямую, без всякой оцифровки, инициирует секрецию определенного количества инсулина — то есть «потенциал» глюкозы порождает адекватный отклик «потенциала» инсулина. Такие процессы в электронике давно известны и носят название аналоговых.
Итак, ИПЗ можно создать, а раз можно, то ее и создали — лет пятнадцать назад. Пятнадцать лет! Этот факт вас несомненно поразит. Вы спросите — где же эта искусственная поджелудочная железа? Почему вы никогда не видели подобного прибора? Лишь потому, что он слишком велик и несовершенен — либо мал, дорог, но опять-таки несовершенен.
Прибор «Стационарная искусственная поджелудочная железа» — «Биостатор» фирмы «Майлз» (США — Германия) представляет собой установку в виде чемоданчика с откинутой крышкой, и носить его с собой постоянно нельзя. «Биостатор» содержит три основных блока: анализатор с датчиком глюкозы и системой непрерывного взятия крови; управляющий компьютер (к которому, в старом варианте прибора, подключалось печатающее устройство, а в современной модификации — монитор); насос с системой для оперирования с растворами инсулина и глюкозы. Словом, если вы захотите воспользоваться этой ИПЗ, то вам придется возить ее с собой на тележке.
Разумеется, «Биостатор» предназначен не для этого. С его помощью ликвидируют острые состояния при диабете, к нему подключают больных с лабильным течением болезни, нормализуя им сахара. Осуществляется такая операция за 3–7 приемов, и время каждого подключения составляет от четырех часов до суток.
Для индивидуального использования предназначен другой прибор, который называется «Искусственная бета-клетка» (ИБК). По внешнему виду ИБК представляет собой пластинку размером 2х2 сантиметра, которая имплантируется в воротную вену больного (воротная вена — один из крупных кровеносных сосудов).
Прибор состоит из пяти функциональных блоков: сенсора, чувствительного к сахару крови, микрокомпьютера, блока питания (батарейки), насоса для введения инсулина и резервуара с высококонцентрированным инсулином. Уже это краткое описание порождает ряд вопросов: на сколько хватает инсулина?.. на сколько хватает батарейки?.. какова цена такого устройства?..
сколь часто его следует заменять?.. Ответим, что прибор, разработанный в начале восьмидесятых годов, был довольно несовершенен: его ресурсов хватало на небольшой срок, операцию по вживлению приходилось повторять часто, а кроме того существовала проблема тканевой несовместимости — то есть внешнее покрытие ИБК не соответствовало тканям человеческого организма, что вызывало реакцию отторжения. В наше время некоторые вопросы уже сняты, и современный ИБК может функционировать в организме больного в течение трех-пяти лет. Но стоит такой прибор очень дорого, и применять его в массовых масштабах пока что нельзя.
Мы полагаем, что третий прорыв в лечении диабета будет наиболее радикальным и многообещающим, связанным не с электроникой, а с достижениями в области физиологии. Возможно, будет найден способ восстановления активности бета-клеток (то есть полного или частичного излечения диабета); возможно, будут разработаны надежные методы по имплантации чужеродных бета-клеток или по замене поджелудочной железы. Такие операции уже выполняются на протяжении ряда лет и состоят в том, что больному пересаживают половину здоровой железы от донора. Процедура очень непростая и дорогая, причем основной проблемой, возникающей при операциях такого рода, является иммунологическая несовместимость тканей — организм больного отторгает чужеродную железу, не желает признавать ее своей.
Вариант имплантации выглядит почти фантастическим, но не будем забывать, сколь актуальна данная проблема: ведь кроме диабета существуют и другие заболевания поджелудочной железы, и самое страшное из них — рак. Так что не одним диабетикам может понадобиться новая поджелудочная железа. Вы спросите, откуда же ее взять? Свиная вряд ли подойдет, да и чужая человеческая тоже, тем более что на всех диабетиков не напасешься половинок желез от доноров. Но вспомните об опытах по клонированию, информация о которых все чаще проскальзывает в СМИ. В чем их значение и смысл? Конечно же, не в том, чтобы создать копию овцы или даже человека в любом из возможных вариантов, от разумного и равноправного двойника до бессмысленного биоробота. Главная задача — научиться клонировать человеческие органы, чтобы их пересадка не вызывала отторжения из-за несовместимости тканей. Трудно прогнозировать, когда будут разработаны подобные методы, когда они станут надежными, сравнительно дешевыми и доступными, но рано или поздно это случится.
Чтобы добавить вам оптимизма (особенно людям молодым, которым еще жить и жить), прибегнем к следующей аналогии. Природный рубин, извлеченный из копей, — драгоценный камень, который стоит очень дорого, тысячи долларов за крупный экземпляр. Но мы давно научились выращивать искусственные рубины и другие драгоценные камни; искусственный рубин (корунд) называется так лишь потому, что создан человеком, но это самый настоящий рубин, с той же кристаллической решеткой и тем же самым химическим составом, что и природный камень. Вдобавок хорошие корунды лучше природных рубинов — в них меньше трещинок, инородных включений и т. д. (собственно, по этим трещинкам и включениям опытный ювелир и отличает природный камень от искусственного). Во всем остальном эти кристаллы адекватны, но природный — редкость, а искусственные делают сотнями килограммов и цена им — рубль в базарный день. Этот пример не единственный; во многих случаях мы, люди, сумели не только воспроизвести природные процессы, но и получить в результате очень качественную и очень дешевую продукцию.
Теперь рассмотрим два других направления, упомянутых выше и связанных с имплантацией бета-клеток или восстановлением их активности. Имплантация чужеродных бета-клеток уже осуществляется: пересаживают свиные бета-клетки, которые вводятся путем инъекции. Бета-клетки внедряются в переднюю брюшную стенку, живут и дают инсулин — правда, недолго, от двух месяцев до пяти лет; затем клетки погибают. Однако больной получает облегчение, и метод имплантации при дальнейшем его совершенствовании может оказаться решением нашей проблемы. Например, в плане клонирования — ведь вырастить бета-клетку всетаки проще, чем целую поджелудочную железу.
Что касается самого радикального метода лечения, связанного с восстановлением активности собственных бета-клеток, то над этой задачей работают во многих институтах, но говорить об успехе еще рано (хотя, по мнению специалистов, полная победа над диабетом будет достигнута к 2015 году). Можно сказать лишь одно: у детей, подростков и молодых больных есть реальный шанс навсегда избавиться от диабета в срок своей жизни.
Завершая книгу, коснемся проблемы неинвазивного глюкометра. Описывая «Глюковоч» в главе 16, мы отметили, что данный прибор не может заменить глюкометр, однако его сравнение с уже существующими методами позволяет сделать некоторые выводы. Прежде всего вспомним, какие есть возможности для «домашнего анализа» сейчас и какова цена вопроса.
Во-первых, существуют полоски для определения сахара в моче. Достоинства способа: дешевый и безболезненный. Недостатки: низкая точность (только качественный результат), анализ требует уединения.
Во-вторых, существуют полоски для определения глюкозы крови. Недостатки: инвазивный анализ (то есть болезненный), низкая точность (30–40 % ошибки, в лучшем случае полуколичественный результат), высокая цена (стоимость полоски около 0,4 доллара).
В-третьих, существует глюкометр. Достоинство: точность (количественный результат). Недостатки: инвазивный анализ, высокая цена (100 долларов — глюкометр, 0,5 доллара — полоска).
В-четвертых, появился «Глюковоч». Достоинство: непрерывный мониторинг в течение половины суток.
Недостатки: их много, и они перечислены в главе 16.
Итак, пока что глюкометр лучше всего — прибор надежный, точность высокая, и теперь, после появления «Глюковоча», можно сказать, что он не самый дорогой. Однако заметим, что «глюкометрическая эйфория» давно прошла, и в настоящий момент мы ясно видим недостатки глюкометра. Разумеется, хорошо, что он есть, раз нет ничего лучшего. Однако необходим более совершенный прибор, предназначенный для неинвазивного мониторинга глюкозы. Это гипотетическое устройство должно отвечать следующим требованиям: а) Нужен постоянный и непрерывный мониторинг — то есть желательно иметь прибор наподобие часов: взглянул на табло и увидел, какой сейчас сахар крови.
б) Прибор должен быть неинвазивным — то есть не требовать прокола пальца, не причинять боли. А любой глюкометр — сущий кровосос! Если, как положено, делать анализ 4–5 раз в день, то пальцы скоро будут исколоты.
в) Анализы дороги: 2–2,5 доллара в день, 60–75 долларов в месяц — даже по западным меркам это дорого, а по российским, китайским, индийским просто нереально. Есть, конечно, богатые страны, где глюкометры и полоски выдают бесплатно, но держав таких немного, и на самом деле за все платит налогоплательщик. Мы же с вами хотим иметь прибор без расходного материала в виде полосок — такое устройство, в котором заменяется лишь батарейка.
Над таким неинвазивным глюкометром, позволяющим делать дешевый анализ путем прикладывания к нему пальца, запястья или другой части тела, которую не стыдно обнажить в публичном месте, трудятся в разных странах и компаниях уже лет десять. Один из способов состоит в том, что разработчики пытаются выяснить, существует ли четкая зависимость между электрическими параметрами крови и уровнем глюкозы в ней. Есть надежда, что такой прибор появится на рынке в ближайшие три — пять лет.
Приложение
Рецепты блюд для диабетиков
В основе многих мучных диабетических блюд лежит тесто или жидковатая смесь, главными компонентами которой являются: ржаная («черная») мука, творог, яйца и щепотка соды (чтобы изделие «поднялось» при приготовлении). Варьируя эти составляющие, добавляя к ним тот или иной ингредиент, можно получить огромное разнообразие блюд — от всевозможных блинчиков и оладий до пиццы и сладкого кекса. Ржаную муку можно смешивать с пшеничной; вместо содового теста можно приготовлять дрожжевое, вместо творога использовать для острых блюд натертый сыр, но лучше — брынзу или сыр сулугуни; для придания тесту вязкости можно использовать не цельные яйца, а только белок (напомним, что в яичном желтке много холестерина); можно выпекать изделия на сковороде в растительном масле, а можно печь их в духовке. В любом случае приготовление блюд не занимает много времени.
Напомним, что, готовя блины, пироги, пельмени, вареники и домашнюю лапшу, вы можете смешивать пшеничную и ржаную муку, а в некоторых случаях добавлять в тесто отруби. Но будьте осторожны с отрубями — на поверхности зерна концентрируются пестициды, которыми обрабатывают поля, а также афлотоксины, продукт жизнедеятельности плесневого грибка.
Даже прокаливание отрубей в духовке (5–7 минут при температуре 110 градусов) не избавляет их от пестицидов. Поэтому, если вы употребляете отруби, вы должны иметь уверенность, что это — чистый продукт.
Напомним еще одно обстоятельство, связанное с картофелем: кое-кто считает, что при вымачивании сырого картофеля в воде из него уходит крахмал, и тогда картофель не так сильно поднимает сахар. Это не так.
Не надо вымачивать картофель; ешьте его вареным и жареным, но считайте по хлебным единицам.
Ниже даны некоторые конкретные рецепты мучных блюд. Обратите внимание на рецепты, помеченные «звездочкой»: они предоставлены нам кафедрой технологии и организации питания Санкт-Петербургского торгово-экономического института. Надеемся, что вам понравятся эти блюда.
1. ОСТРЫЕ ОЛАДЬИ С ЛУКОМ. Мелко покрошить репчатый лук и чеснок, добавить творог (натертый сыр, брынзу), ржаную муку, яйца, соль, красный перец, соду.
Тщательно перемешать, растирая творог — так, чтобы смесь имела консистенцию очень густой сметаны, в которую внедрены частицы нарезанного лука и чеснока.
Выпекать на сковороде в растительном масле — из расчета одна столовая ложка смеси на одну оладью. Если соды добавлено немного, изделие имеет вид небольших поджаристых оладий; если соды положить больше, оладьи поднимутся сильней и станут похожими на небольшие картофелины.
На одну порцию: 2 ст. ложки нарезанного лука, 2 зубчика нарезанного чеснока, 2–3 ст. ложки творога, 2 ст. ложки ржаной муки, одно яйцо, по щепотке соли, красного перца, соды. Рекомендуется на завтрак; содержание углеводов в одной порции — 2 ХЕ.
2. НЕСЛАДКИЙ КЕКС. Ржаную муку перемешать с сухим молоком, добавить соль, соду, яйца и снова перемешать; полученное тесто выложить на сковородку и выпекать в духовке около часа. Такой кекс заменяет хлеб, на нем можно делать бутерброды.
Рецептура: 2 стакана ржаной муки, 1/2 стакана сухого молока, 1/2 ст. ложки соды, 1/2 ст. ложки соли, яйца — 4 шт.
3. СЛАДКИЙ КЕКС. Ржаную муку перемешать с сухим молоком, добавить соль, соду, яйца, немного ксилита, изюм или мак; можно добавить немного творога.
Массу снова перемешать; полученное тесто выложить на сковородку и выпекать в духовке около часа. Такой кекс очень вкусен в свежем виде. Заправку можно разнообразить, добавляя вместо изюма или мака мелко нарезанные свежие яблоки; можно посыпать кекс сверху натертой на терке ксилитной шоколадной конфетой.
Рецептура: 2 стакана ржаной муки, 3/4 стакана сухого молока, 1/2 ст. ложки соды, щепотка соли, яйца — 6 шт., творог — 2–3 ст. ложки, изюм — 2–3 ст. ложки.
4. ПЕЧЕНЬЕ С ТВОРОГОМ. Приготовить тесто, тщательно перемешав ржаную муку, творог, маргарин — с добавкой ксилита и соли. Тесто охладить в холодильнике. Раскатать тесто толщиной 1 см, вырезать печенья формочкой или рюмкой, выложить на противень, выпекать 10–15 мин.
Рецептура: 2 стакана ржаной муки, 250 гр. маргарина, 1 ст. ложка ксилита, щепотка соли, 100–150 г творога. Можно добавить ваниль и изюм. Печенье нужно съесть в течение двух-трех дней; свежее оно очень вкусно, но быстро черствеет.
5. ОТКРЫТЫЙ ПИРОГ (ТИПА ПИЦЦЫ). Приготовить тесто из ржаной муки с молоком (сметаной) и яйцами, с добавкой соли и соды. Тесто не должно быть крутым, а таким, которое слегка липнет к пальцам. Смазать большую сковородку растительным маслом и выложить на нее тесто — слой теста должен быть толщиной 1 см. Чтобы тесто не липло к пальцам, смазать его растительным маслом. Приготовить заправку и выложить ее поверх теста — слой заправки должен быть 1–2 см. Края теста слегка защипнуть, заправку посыпать сверху тертым сыром. Выпекать в духовке 30–40 мин., есть свежим и теплым.
Надо отметить, что разнообразие этого блюда потрясающе; в зависимости от заправки вы получите совершенно разный вкус. Мы приводим рецепт самой простой заправки, но для нее можно использовать мясные консервы, копченую рыбу, креветки, грибы, различные сорта сыра и так далее. Это блюдо, приготовленное в домашних условиях, значительно превосходит скудную пиццу из магазина. Разумеется, его можно делать из пшеничной муки или из смеси пшеничной и ржаной муки.
Рецептура: 2 стакана ржаной муки, 1/2 стакана молока, 1/2 ст. ложки соды, соль — по вкусу, яйца — 4–5 шт.
Заправка — обычный салат с вареной колбасой, крутым яйцом, консервированным горошком и луком; можно добавить майонеза и немного измельченной вареной картошки. В заправку добавляется сырое яйцо, чтобы она имела вязкую консистенцию и хорошо запеклась.
6. КОРЖИКИ РЖАНЫЕ. Их готовят так же, как обычные молочные коржики, но пшеничную муку заменяют ржаной. Для обогащения грубой клетчатки к ржаной муке можно добавить пшеничные отруби (1/10 от массы муки), предварительно прогретые в духовке (5–7 минут при температуре 110–120 градусов). В тесто можно добавить морковное или яблочное пюре (1/7 от массы муки). В зависимости от добавок можно приготовить следующий ассортимент коржиков: ржаные; ржаные с пшеничными отрубями; ржаные с яблочным пюре; ржаные с морковным пюре; ржаные с пшеничными отрубями и яблочным пюре; ржаные с пшеничными отрубями и морковным пюре.
Для приготовления теста размягченный маргарин сбивают с сахарозаменителем (например, с ксилитом) до полного его растворения, добавляют яйца и молоко, соду, ванилин, яблочное или морковное пюре, а затем всыпают муку или смесь муки с отрубями. Тесто следует замешать быстро, в течение пяти минут; затем раскатать в виде пласта толщиной 6–7 мм, вырезать коржики круглой формы (8–9 см диаметром), уложить на противень, смазать взбитым яйцом и выпекать 10–12 минут при температуре 200–220 градусов.
Рецептура (на десять коржиков по 75 г): 3 стакана ржаной муки, '31 стакан сахарозаменителя (в виде песка), 100 г маргарина, одно яйцо, 1/2 стакана молока, 1/2 чайной ложки соды, ванилин — на кончике ножа.
7. БИСКВИТ РЖАНОЙ. Готовят так же, как обычный бисквит, но пшеничную муку заменяют на ржаную (с возможной добавкой пшеничных отрубей — 1/10 от массы муки, а также морковного или яблочного пюре — 1/7 от массы муки). Как и в случае коржиков, можно приготовить шесть вариантов бисквита — в зависимости от добавок.
Для приготовления теста яйца с сахарозаменителем взбивают до увеличения в объеме в 2,5–3 раза. В конце взбивания добавляют муку в два-три приема; при использовании пюре, его кладут в смесь и взбивают все вместе. Тесто быстро разливают в формы, смазанные маслом и покрытые бумагой. Формы следует заполнять не более чем на 3/4 высоты, чтобы тесто при подъеме не перевалилось через борта. Выпекать 40–45 минут при температуре 200 градусов.
Рецептура (на 500 г бисквита): 1,5 стакана ржаной муки, 1 стакан сахарозаменителя, яйца — 7 штук, ароматизаторы.
8. РУЛЕТ РЖАНОЙ С КСИЛИТОМ. Яйца взбивают до увеличения в объеме в 2,5–3 раза; затем осторожно, чтобы не осела пена, в два-три приема соединяют с ржаной мукой, смешанной с ксилитом и ароматизаторами. Тесто выливают на противень, покрытый калькой или промасленной бумагой, размазывают слоем 2–3 мм и выпекают 10–15 минут при температуре 200–220 градусов. Готовый бисквит выстаивают при температуре 15–20 градусов до использования, затем бумагу удаляют, готовый пласт смазывают фруктовой начинкой и свертывают в виде рулета.
Рецептура (на 500 г рулета): 1,5 стакана ржаной муки, 1 стакан ксилита, яйца — 7 штук, 1 стакан фруктовой начинки, ароматизаторы.
9. ТВОРОЖНЫЕ КЕКСЫ НА ПШЕНИЧНОЙ МУКЕ С КСИЛИТОМ ИЛИ СОРБИТОМ. Размягченное сливочное масло и сахарозаменитель взбивают 10–15 минут, добавляют творог и продолжают взбивать до получения однородной массы. Затем добавляют яйца, соду (можно добавить отруби и яблочное пюре), тщательно перемешивают, всыпают муку и замешивают тесто в течение 3–5 минут. Тесто раскладывают в смазанные маслом формочки и выпекают 55–60 минут при температуре 160–180 градусов.
Рецептура (на 1 кг кексов): 2 стакана пшеничной муки, 1,5 стакана ксилита или сорбита, яйца — 4 штуки, масло — 150 г, творог — 200 г, сода — на кончике ножа.
10. ШАРЛОТКА С ЯБЛОКАМИ. Это сладкое блюдо готовят из пшеничной муки и с сахаром, но сахара берется немного и его, в принципе, можно заменить ксилитом. Тесто готовится так: нужно взбить яйца с сахаром до образования устойчивой пены, потом засыпать муку и замесить тесто, которое имеет жидковатую консистенцию. Яблоки очистить от кожуры и серединной части и мелко нарезать. Растопить в глубокой сковороде сливочное масло и затем охладить сковороду. В сковороду высыпать нарезанные яблоки и залить их тестом (не перемешивая). Печь в духовке около сорока минут, до появления коричневой корочки. Готовность проверить спичкой — проколоть корочку и посмотреть, не пристает ли тесто к спичке.
Рецептура: один стакан пшеничной муки, половина стакана сахара, четыре яйца, пять-шесть яблок, 50 г масла.
11. КАЛИТКИ, ИЛИ КОЛЯДКИ (блюдо карельской кухни). Для них готовят тесто из ржаной муки грубого помола, содержащей большое количество отрубей, которые играют роль разрыхлителя. Обычный рецепт: 1 кг ржаной муки, 400–450 г молока и 8 г соли. Существует более сложная рецептура: 1 кг ржаной муки, 450 г сметаны, три яйца, 6 г соды и 8 г соли. Для приготовления теста по второму рецепту смешивают сметану, яйца и соль и добавляют муку, смешанную с содой.
После замеса тесто надо выдержать не менее 20–30 минут, затем нарезать на порции, раскатать, начинить и выпекать в духовке.
Можно готовить калитки из смеси ржаной и пшеничной муки. В качестве начинки используют грибы с луком, творог, брынзу, картофель, каши, ягоды и т. д. Форма калиток столь же разнообразна, как и их начинка; они могут быть круглыми, овальными, треугольными, четырехугольными, с загнутыми или защипанными краями.
Читать бесплатно другие книги:
