Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Верткин Аркадий
ввести роторасширитель и восстановить проходимость верхних дыхательных путей в режиме умеренной гипервентиляции.
Больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии акушерского стационара для реанимационной помощи и скорейшего родоразрешения.
Превентивные меры
Профилактические меры проводятся у пациенток группы риска развития данной патологии. К факторам риска относятся: нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, патология почек, заболевания эндокринной системы, инфекционные заболевания, сочетанная патология внутренних органов. Профилактика гестоза в группе риска должна начинаться с началом II триместра беременности. При этом организуется рациональный режим отдыха и питания.
Медикаментозная профилактика направлена на оптимизацию функции нервной системы, печени, почек, обменных процессов. Важно обеспечить нормальное состояние свертывающей системы крови. Продолжительность курсов медикаментозной профилактики составляет в среднем 3 – 4 недели.
12.5. Преждевременные роды
Преждевременными являются роды, которые произошли в 28–37 недель беременности, а масса плода при этом составляет от 1000 до 2500 г.
Однако в настоящее время, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода.
Патофизиология
• Большое место среди причин преждевременных родов занимают осложнения беременности: токсикозы и гестозы, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода и др. Преждевременному наступлению родов способствует также перерастяжение матки при многоплодии или многоводии. Преждевременные роды часто наблюдаются у женщин с проявлениями общего и полового инфантилизма, нарушениями менструального цикла. В анамнезе встречаются указания на частые инфекционные болезни в детском возрасте, невынашивание предшествующих беременностей (самопроизвольные аборты, преждевременные роды), искусственные аборты.
• Преждевременные роды могут быть вызваны искусственно (индуцированные) в связи с тяжелой патологией беременной и даже смертью плода. Для их возбуждения применяют окситоцин, простагландины (простагландины могут вводиться внутривенно, интра– и экстраамниально). В ряде случаев (например, отсутствии эффекта от родовозбуждения) прибегают к кесареву сечению.
Факторами риска преждевременных родов являются: низкий социально-экономический уровень, неустроенность семейной жизни, молодой возраст, злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками; перенесенные ранее аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши; инфекции мочевых путей; воспалительные заболевания половых органов; тяжелые соматические заболевания; нарушения строения и функции половых органов. Большое значение в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение беременности. Особое внимание следует также уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным во время данной беременности.
При преждевременных родах легкие плода не достигают еще необходимой зрелости, что не позволяет в достаточной степени обеспечить дыхательную функцию новорожденного. Добиться ускорения созревания легких с помощью лекарственных средств не всегда возможно. Вследствие этого исход родов для новорожденного в подобной ситуации наиболее неблагоприятный.
При преждевременных родах при сроке беременности 28–33 недели легкие плода в эти сроки также еще не являются достаточно зрелыми, однако назначение определенных медикаментозных средств в целом ряде случаев позволяет добиться ускорения их созревания.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациентки. Отметьте наличие или отсутствие гипервентиляции.
• Просмотрите карту ведения беременности.
• Прослушайте сердечный ритм плода.
• Определите положение плода относительно таза матери.
Симптомы преждевременных родов
Различают угрожающие и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой. При начавшихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки). шейка матки при этом укорачивается и раскрывается. Нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод.
Для преждевременных родов характерно: преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, неправильное положение и предлежание плода, аномалия родовой деятельности – быстрые или стремительные роды или, наоборот, увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки нормально расположенной плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; инфекционные осложнения в родах и в послеродовом периоде; гипоксия плода, респираторный дистресс-синдром новорожденного.
Первая помощь
• Уложите пациентку на левый бок.
• При возникновении симптомов, указывающих на возможность преждевременных родов, лечение должно быть дифференцированным, так как при угрожающих преждевременных родах может быть проведено лечение, направленное на сохранение беременности, а при начавшихся родах такое лечение уже неэффективно. Для снижения возбудимости матки и снижения ее сократительной активности назначают: постельный режим; успокаивающие средства; спазмолитические препараты. Для снижения непосредственно сократительной активности матки назначают сульфат магния, партусистен, гинипрал.
• Для лечения беременных, у которых отмечаются угрожающие преждевременные роды, можно использовать и немедикаментозные физиотерапевтические средства, такие, как электрорелаксация матки с помощью воздействия на нее переменного синусоидального тока.
• При угрозе преждевременных родов важным является и профилактика дыхательных нарушений (респираторного дистресс-синдрома) у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациентки.
• Следите за состоянием плода.
Успокоительными средствами и анальгетиками старайтесь не злоупотреблять, помните, что их действие может отрицательно сказаться на здоровье плода.
• Окажите эмоциональную поддержку пациентке.
Превентивные меры
• Наблюдение в женской консультации с ранних сроков беременности (до 12 недель).
• Физический и эмоциональный покой.
• Полноценное сбалансированное питание.
В женских консультациях необходимо организовать наблюдение за беременными из группы риска по невынашиванию беременности. Следует разъяснять опасность острых инфекционных болезней беременной, профессиональных вредностей, курения и приема алкоголя. Большое значение имеет тщательное обследование женщин, у которых в прошлом были преждевременные роды, устранение причины прерывания предшествующей беременности, осуществление в случае необходимости реабилитационных мероприятий до наступления беременности. На всем протяжении беременности производят тщательный контроль над ее течением, а в срок прерывания предыдущей беременности женщину госпитализируют в акушерский стационар и назначают патогенетическую терапию.
12.6. Преждевременный разрыв плодных оболочек
Преждевременное излитие околоплодных вод – осложнение беременности, характеризующееся разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод до ачала родовой деятельности.
Если преждевременный разрыв плодного пузыря произошел незадолго до предполагаемой даты родов, врач может просто подождать начала родов или приступить к их стимуляции, чтобы избежать риска развития внутриматочной инфекции. Если же разрыв околоплодного пузыря произошел на достаточно раннем сроке беременности и риск заражения сведен к минимуму, женщине могут прописать специальные препараты (антибиотики, токолитики и стероиды), чтобы продлить беременность как можно дольше. Также часто проводят ультразвуковые обследования для наблюдения за состоянием ребенка.
Патофизиология
• При доношенной беременности преждевременное излитие вод наблюдается чаще в тех случаях, когда предлежащая часть плода не опускается в малый таз и не образуется пояс соприкосновения, разделяющий околоплодные воды на передние и задние – при узком тазе, тазовых предлежаниях, поперечных и косых положениях плода, выраженном разгибательном предлежании головки плода. При этом большое количество околоплодных вод перемещается в нижние отделы плодного пузыря, что способствует растяжению плодных оболочек и их разрыву. При недоношенной беременности причина заключается в несостоятельности шейки матки и нижнего сегмента матки, что ведет к провисанию плодного пузыря и преждевременному разрыву плодных оболочек. Преждевременному разрыву плодных оболочек способствуют их воспалительные и дистрофические изменения, недостаточная эластичность.
• При доношенной беременности нередко вслед за излитием околоплодных вод развивается родовая деятельность. Роды часто более продолжительные и болезненные, сопровождаются слабостью родовых сил, развитием гипоксии плода. При длительном безводном промежутке (период от момента излития околоплодных вод до рождения плода) часто возникают хориоамнионит (воспаление плодных оболочек – хориона и амниона), эндометрит.
• Диагноз подтверждают с помощью амниоскопии, которую проводят при сформированной шейке матки. В случае раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании плодный пузырь не определяется. Диагностическое значение имеет также обнаружение при микроскопии в выделениях из влагалища элементов, содержащихся в околоплодных водах (волос плода, частиц первородной смазки и др.).
• Акушерская тактика определяется сроком беременности, состоянием беременной и плода, а также причинами преждевременного излития околоплодных вод.
• В случае недоношенной беременности акушерская тактика зависит также от наличия или отсутствия инфекции. При выявлении признаков инфекции назначают антибиотики, создают гормональный фон и проводят родовозбуждение. При отсутствии признаков инфекции и сроке беременности до 35 нед. показаны выжидательная тактика и лечебные мероприятия, направленные на пролонгирование беременности. С целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденного назначают глюкокортикоиды. При пролонгировании беременности необходимы тщательный контроль над состоянием женщин (термометрия, анализы крови, бактериологические исследования влагалищного содержимого) и профилактика инфекции (стерильные подкладные пеленки, частые подмывания и др.). Следует также контролировать состояние плода, проводить мероприятия, направленные на предотвращение гипоксии плода и нарушений маточно-плацентарного кровообращения. При высоком риске внутриутробного инфицирования назначают антибиотики. При выраженном маловодии, когда матка плотно обхватывает плод, беременность пролонгируют не более чем на 10–12 дней, так как при более длительном выжидании могут возникать деформации скелета плода.
Первичный осмотр
• Прослушайте сердцебиение плода.
• Определите гестационный возраст плода, используя дату первого дня последней менструации или данные УЗИ.
• Пропальпируйте матку, чтобы определить размеры плода.
• Проверьте наличие признаков инфекции у матери – лихорадка, выделения из влагалища, эмбриональная тахикардия.
Околоплодные воды
Околоплодные воды – ОВ (синоним: амниотическая жидкость, плодные воды) – жидкая биологически активная среда, окружающая плод и обеспечивающая наряду с другими факторами его нормальную жизнедеятельность.
Околоплодные воды секретируются амнионом, частично пополняются пропотевающей из кровеносных сосудов беременной жидкостью и мочой плода.
Обычно ОВ прозрачные или слегка мутноватые. В них обнаруживают чешуйки эпидермиса, частички первородной смазки и пушковые волосы плода. В состав ОВ входят белки, липиды, углеводы, микроэлементы, гормоны, ферменты, иммуноглобулины, групповые антигены, соответствующие группе крови плода, вещества, действующие на свертывание крови, и др.
Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение: обеспечивают свободные движения плода, защищают его от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между стенкой матки и телом плода, участвуют в обмене веществ плода. Во время родов нижний полюс плодного пузыря, заполненный ОВ, способствует нормальному раскрытию шейки матки. При полном или почти полном раскрытии шейки матки на высоте одной из схваток плодные оболочки разрываются и передние ОВ, расположенные ниже пояса соприкосновения (области соприкосновения предлежащей части плода с нижним сегментом матки), изливаются. Задние ОВ, находящиеся выше пояса соприкосновения, изливаются при рождении плода. Возможно несвоевременное излитие ОВ: преждевременное, или дородовое, и раннее – до полного раскрытия шейки матки. В ряде случаев ОВ после полного раскрытия шейки матки не изливаются, что связано с чрезмерной плотностью плодных оболочек или с малым количеством вод.
Большое клиническое значение имеют многоводие и маловодие. Многоводие (количество ОВ превышает 2 л) рассматривают как нарушение секреторной и резорбционной функции амниона. Многоводие может наблюдаться при сахарном диабете, нефрите, сердечно-сосудистых заболеваниях беременной, а также при внутриутробном инфицировании и пороках развития плода. Обычно оно развивается в середине или во второй половине беременности. Различают острое и хроническое многоводие. Острое многоводие характеризуется быстрым накоплением ОВ, приводящим к резкому увеличению матки, сдавливанию соседних органов; сопровождается одышкой, недомоганием, ощущением тяжести и боли в животе, отеками нижних конечностей. При хроническом многоводии количество ОВ увеличивается постепенно, перечисленные выше симптомы менее выражены. При остром многоводии беременность нередко прерывается преждевременно, при хроническом в большинстве случаев роды наступают в срок. При остром и хроническом многоводии уровень перинатальной смертности и частота возникновения пороков развития плода выше, чем при нормальном количестве околоплодных вод.
Диагностика многоводия не представляет трудностей и основывается на клинических данных (несоответствие величины матки сроку беременности, напряженность и повышенный тонус стенок матки, симптом флюктуации при легком постукивании по стенке матки, повышенная подвижность плода) и результатах ультразвукового исследования плодного пузыря.
При хроническом многоводии допустимо продолжение беременности до предполагаемого срока родов; применение с лечебной целью диеты, антибиотиков в большинстве случаев не эффективно. При остром многоводии, особенно в случае нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также при выявлении у плода пороков развития необходимо досрочное родоразрешение. Для этого осторожно пунктируют плодный пузырь и медленно выпускают ОВ (по игле или катетеру), чтобы избежать отслойки плаценты, выпадения мелких частей плода, пуповины. После излития ОВ объем матки уменьшается, стенки ее уплотняются, появляются или усиливаются схватки. После рождения плода с целью профилактики гипотонического маточного кровотечения назначают средства, стимулирующие мускулатуру матки.
Маловодие (количество ОВ менее 0,5 л) встречается реже, чем многоводие. Оно может быть связано с недостаточным развитием амниотического эпителия и снижением его секреторной функции либо с повышением способности амниона к резорбции. Нередко маловодие наблюдается при пороках развития плода, плацентарной недостаточности, самопроизвольных выкидышах. Беременные с маловодием жалуются на почти постоянные боли в животе, усиливающиеся во время движения плода. Размеры матки нередко меньше, чем должны быть при предполагаемом сроке беременности. Маловодие неблагоприятно влияет на развитие плода, нередко отмечаются задержка развития, деформация костей, возможна внутриутробная гибель плода. Роды чаще, чем при нормальном количестве ОВ, наступают преждевременно, нередко осложняются слабостью родовой деятельности, медленным раскрытием маточного зева, болезненными схватками. В родах показано раннее вскрытие плодного пузыря для профилактики преждевременной отслойки плаценты и уменьшения продолжительности родов.
Первая помощь
• Излитие околоплодных вод на любом сроке беременности является показанием для госпитализации в акушерский стационар.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациентки, следите за состоянием плода.
• Предупредите пациентку о необходимости отказаться от половых сношений.
• Окажите эмоциональную поддержку.
• Прогноз зависит от срока беременности, осложнений, состояния здоровья беременной и плода.
Превентивные меры
• Необходимо раннее выявление аномалии родовой деятельности и их своевременная коррекция.
• В акушерском стационаре женщине должен быть назначен постельный режим с возвышенным положением таза.
12.7. Эктопическая беременность
Эктопическая (внематочная) беременность – имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки.
Классификация
Международная классификация болезней предлагает следующую градацию внематочной беременности:
A. Абдоминальная (брюшная) беременность.
Б. Трубная беременность:
1) беременность в маточной трубе;
2) разрыв маточной трубы вследствии беременности;
3) трубный аборт.
B. Яичниковая беременность.
Г. Другие формы внематочной беременности.
Более чем в 95% случаев эктопической беременности (ЭБ) плодное яйцо локализуется в маточных трубах. По клиническому течению различают: прогрессирующую и нарушенную (по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы) трубную беременность.
Факторы риска возникновения эктопической беременности
Выделяют две группы факторов, которые способствуют появлению ЭБ: аномалии оплодотворения и нарушение перемещения оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.
К аномалиям оплодотворения относят случаи использования вспомогательных репродуктивных технологий, которые увеличивают риск возникновения ВБ в 4 раза. При этом многократно возрастает частота совокупной маточной и внематочной беременности.
Факторы, нарушающие перемещение оплодотворенной яйцеклетки:
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• искусственные аборты;
• миграция оплодотворенной яйцеклетки: во время оперативного вмешательства обнаруживается желтое тело в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности. Возможна как внешняя (через брюшную полость), так и внутренняя (через полость матки) миграция оплодотворенной яйцеклетки;
• до 4,5 раза увеличивают частоту эктопической беременности некоторые средства контрацепции: внутриматочные контрацептивы (ВМК), содержащие прогестерон или снижающие перистальтику маточных труб под воздействием прогестерона;
• сужение маточных труб вследствие врожденных дефектов, доброкачественных опухолей или кист трубы, миомы матки в области трубного угла, эндометриоза труб с формированием спаек;
• перенесенные операции на маточных трубах увеличивают частоту ЭБ. Риск возникновения ЭБ возрастает при хроническом сальпингите. При этом поражаются обычно обе маточные трубы;
• у курящих женщин ВБ развивается в 2 – 3 раза чаще, чем в популяции, что связано с повреждающим действием никотина на мерцательный эпителий маточных труб и нарушением перистальтики труб.
Клиническая картина
При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.
Первичный осмотр
• Выясните, нет ли периодически возникающих болей в нижних отделах живота (что может свидетельствовать о кровотечении в брюшную полость), с иррадиацией в прямую кишку, крестец, ногу.
• Уточните, не иррадиируют ли боли в положении на спине в область ключицы.
• Расспросите, не появляются ли во время приступа болей головокружение, обморочное состояние и рвота.
• Узнайте, нет ли постоянных тянущих болей, чувства тяжести в низу живота, давления на прямую кишку.
• Уточните наличие сомнительных и вероятных признаков беременности.
• Выясните, есть ли признаки анемии, тахикардия, гипотония.
При разрыве маточной трубы в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно массивное, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения.
Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает:
• кровотечение, обычно массивное (внутрибрюшное);
• боль внизу живота, иррадиирующую в прямую кишку;
• головокружение;
• слабость;
• бледность кожных покровов;
• обморочное состояние.
При продолжающемся кровотечении возникает геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений зависит от дефицита ОЦК.
Тактика на догоспитальном этапе
Клиническая картина может варьировать от незначительной боли в низу живота со скудными кровяными выделениями из влагалища до геморрагического шока с гемоперитонеумом. В связи с этим у всех женщин репродуктивного возраста при болях в низу живота на фоне задержки менструации в первую очередь исключают внематочную беременность.
При подозрении на эктопическую беременность показана экстренная госпитализация. На догоспитальном этапе запрещено вводить обезболивающие препараты. При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации.
Глава 13
Острые состояния при травме
13.1. Осмотр пациентов с травмами
Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA – The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.
Первичный осмотр
Первичный осмотр начинается с оценки:
• дыхательных путей (А);
• дыхания (В);
• кровообращения (С).
Рекомендуются дополнительные параметры осмотра:
• неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);
• условия окружающей среды (Е).
Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.
А – перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:
• иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть поврежден шейный отдел позвоночника;
• проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;
• выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;
• произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.
Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.
В – при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:
• использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?
• слышны ли дыхательные пути билатерально?
• заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?
• есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?
Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.
Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.
C – при оценке состояния кровообращения необходимо:
• проверить наличие периферической пульсации;
• определить кровяное давление пациента;
• обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?
• кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?
• вспотел ли пациент?
• есть ли явное кровотечение?
Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.
Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.
Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.
D – при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б – реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.
Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.
E – для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для правоохранительных органов.
Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом, подогревать растворы для внутривенного введения.
Помните, что первичный осмотр – быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.
В таблице 8 приведен алгоритм действий при первичном осмотре пациентов с травмой.
Таблица 8
Первичный осмотр пациентов с травмой
Вторичный осмотр
После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках. Затем:
– устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;
– получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);
– используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово– или мочетечении);
– используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;
– с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке.
Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.
Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и добрые интонации помогут успокоить пациента.
Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства.
Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.
Памятка «последовательность сбора информации у пациента»
• Субъективно: что говорит пациент? Как произошел инцидент? Что он помнит? Какие жалобы он предъявляет?
• Аллергоанамнез: страдает ли пациент аллергией, если да, то на что? Носит ли он при себе памятку для врачей (в виде браслета с гравировкой, выписку из истории болезни или медицинскую карту с противопоказаниями к лекарствам и проч.) на случай оказания экстренной помощи?
• Лекарства: принимает ли пациент какие-либо лекарства постоянно, если да, то какие? Каке лекарства он принимал последние 24 часа?
• Анамнез: какие заболевания перенес пострадавший? Были ли ему проведены хирургические вмешательства?
• Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?
• События, приведшие к травмам: как случился инцидент? К примеру, автомобильная авария могла произойти в результате перенесенного за рулем инфаркта миокарда, или пациент получил повреждения в результате падения во время обморока или головокружения.
13.2. Травма грудной клетки
Травма грудной клетки может произойти вследствие многократных переломов ребер, переломов грудины из-за хирургической операции в данной области. Травма грудной клетки влечет за собой нарушение функции дыхания. Состояние опасно для жизни.
Патофизиология
• Из-за переломов ребер грудная клетка становится подвижной.
• Когда пациент делает вдох, грудная клетка смещается, дыхание затрудняется.
• Далее нарушения дыхания становятся все более серьезными, состояние пациента ухудшается.
emp1
Первичный осмотр
• Осмотрите область повреждения. Отметьте движение груди при дыхании.
• Оцените дыхательный статус пациента, отметьте наличие или отсутствие одышки.
• Прослушайте легкие, отметьте, прослушивается ли дыхание на стороне повреждения.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров, отметьте уровень гипоксии.
• Прослушайте сердечный ритм.
Первая помощь
• Уложите пациента на кровать в положении Фаулера.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, в случае необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
• Зафиксируйте положение пациента, чтобы случайные движения не причиняли дополнительную боль.
• Проведите обезболивание (дайте анальгетики).
• Определите степень гипоксии.
Последующие действия
• Отметьте наличие/отсутствие признаков пневмоторакса/гемоторакса.
• Введите внутривенно солевой (физиологический) раствор.
• В случае необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.