Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Верткин Аркадий

10.3. Острая боль в животе

Боль в животе – одна из частых жалоб в отделении неотложной медицинской помощи. Боль в животе может быть симптомом многих заболеваний: терапевтических – таких, как сердечная недостаточность (застой в печени), инфаркт миокарда, а также любых хирургических заболеваний брюшной полости, при которых диагноз не всегда ясен в начале заболевания и формируется уже в процессе наблюдения.

Наиболее важные задачи при острой боли в животе

Установить локализацию и характер боли. Боль, локализованная по центру живота, наиболее вероятно происходит из желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишки. Сильная боль, иррадиирующая в спину, заставляет думать либо об остром панкреатите или глубокой пептической язве, либо об аневризме брюшной аорты. Боль в правой половине живота может исходить из печени, желчного пузыря или аппендикса. Боль почечного происхождения, начинаясь в пояснице, часто иррадиирует в передние области или в пах. Перфорация или острая ишемия части желудочно-кишечного тракта с самого начала сопровождается появлением острой сильной и разлитой боли в животе. Боль, которая приходит и отступает волнообразно (колика), может развиться при остром гастроэнтерите, но может также наблюдаться при непроходимости кишечника – в этом случае она неуклонно нарастает. При подозрении на непроходимость необходимо исключить ущемление грыжи – болезненное образование в паховой области. Сильная разлитая боль в животе может быть следствием перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, аневризмы аорты и мезентериального тромбоза.

Патофизиология

Выраженность и интенсивность острых болей в животе зависят от заболеваний, симптомом которых они являются, от пола и возраста больных, метаболических нарушений и др. Острая абдоминальная боль может быть связана с метаболическими расстройствами у больных с диабетическим кетоацидозом, надпочечниковой недостаточностью, хронической свинцовой интоксикацией и острой перемежающейся порфирией и т.д.

Висцеральная боль возникает при возбуждении рецепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль передается по спинномозговым афферентным путям. Нейрон, реагирующий на болевые раздражения, находится в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток входят в спинной мозг в составе задних корешков и заканчиваются в сером веществе на нейронах задних рогов. Они получают информацию и от нервных волокон, что лежит в основе феномена иррадиации висцеральной боли. Далее нейроны достигают ретикулярной формации и моста зрительного бугра головного мозга. Затем возбуждение передается в лимбическую систему, в передние отделы коры головного мозга, где происходят осознание и анализ ощущения боли.

Висцеральную боль отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний по сравнению с кожей и мышцами. Соответственно зоны восприятия висцеральной боли размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной областями. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки – в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза – в гипогастральную. При этом висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию. Характерны сопутствующие вегетативные реакции – слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, особенно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли, например при желчной, кишечной или почечной колике, беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет. Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По своему характеру боль соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Оцените цвет, температуру и влажность кожных покровов, отметьте возможную их желтушность.

• Установите локализацию и характер боли в животе.

• Отметьте выраженность боли.

• Отметьте возможное напряжение брюшной стенки и признаки перитонита.

• Выясните, не отмечалась ли подобная боль ранее.

• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.

• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.

• Уточните у пациента наличие стула.

Первая помощь

• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).

• Установите катетер в периферическую вену.

• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Измерьте ЦВД.

• Проведите термометрию.

• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.

• Проведите контроль водно-электролитного баланса.

• Подготовьте больного к рентгенологическому исследованию грудной клетки и брюшной полости.

• В случае необходимости транспортируйте пациента в отделение реанимации.

• Оцените выраженность боли. У больных с сильной болью в животе кожа часто имеет серую окраску и покрыта липким потом. Часто они ведут себя беспокойно, не могут спокойно лежать и в то же время не переносят малейшего движения (острый перитонит) или, кроме того, страдают от кишечных колик. Боль при патологии пищевода или пептической язве редко бывает сильной, по крайней мере, до тех пор, пока не развиваются такие осложнения, как перфорация. Боль при заболеваниях желчного пузыря и остром панкреатите в большинстве случаев очень сильная.

• Исследуйте симптомы шока. Сильная боль в животе с признаками шока – тахикардией, гипотонией и увеличением ЧДД заставляет предположить развитие катастрофы в полости живота (перфорация, острая ишемия тонкой кишки, разрыв аневризмы или острый панкреатит). Таким образом, увеличение ЧСС, нарастание интенсивности боли и падение почасового диуреза являются признаками неминуемого бедствия в брюшной полости. Этим больным показано проведение реанимационного пособия, рентгенографии брюшной полости и экстренной консультации хирургом.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.

• По назначению врача введите антибиотики и водно-солевые растворы.

• Мониторируйте насыщение крови пациента кислородом.

• Следите за частотой дыхания пациента.

• Измеряйте водный баланс, отражайте его в специальной карте.

• Установите мочевой катетер.

• Контролируйте диурез пациента.

• Исследуйте напряжение передней брюшной стенки и признаки перитонита. Наиболее убедительными признаками перитонита являются локализованная боль при кашле, доскобразное напряжение передней брюшной стенки и явно недостаточные, вялые кишечные шумы. Больной категорически не хочет двигаться, кажется оглушенным, его часто рвет. Если перитонит развивается в течение нескольких дней, клиническая картина может быть менее драматичной: увеличение живота, его диффузная болезненность при пальпации и отсутствие кишечных шумов. Наиболее частыми причинами перитонита являются перфорация пептической язвы и острый аппендицит. На фоне острого перитонита могут развиваться симптомы сепсиса – гипотония, быстрый нитевидный пульс, похолодание и мраморность кожи конечностей.

• Приготовьте пациента к реанимации. Пациентам с острым животом, особенно перитонитом, требуется интенсивная терапия в рамках подготовки к оперативному лечению. Пациенту необходимо дать кислород, в/в ввести жидкости, провести интубацию и установить мочевой катетер. В том случае, если предварительный диагноз и план лечения уже сформулированы, пациента необходимо адекватно обезболить, возможно, путем в/в введения опиатов.

Дополнительные задачи при острой боли в животе

– Пересмотреть результаты анализов мочи. Мочевая инфекция является одной из самых частых причин абдоминальных симптомов: от дискомфорта в надлобковой области вследствие растяжения мочевого пузыря до почечной боли в пояснице. Внимательно посмотрите на пробу мочи – если она мутная и сильно неприятно пахнет, мочевая инфекция вероятно существует.

– Пересмотреть записи о дефекации. Для выяснения причины боли в животе у больного чрезвычайно важно выяснить характер дефекации. Кишечная непроходимость приводит к полному отсутствию стула: нет ни позывов, ни выделений. Колика, протекающая с диареей, заставляет думать о гастроэнтерите или колите, особенно если в стуле есть примесь крови. В карте важно точно отразить характер предшествующих дефекаций. При лечении диареи информация об объеме и характере стула приобретает для больного жизненно важное значение в процессе принятия решения об объеме заместительной инфузионной терапии. Основными причинами такой серьезной проблемы, как кровавая диарея, являются: тяжелый колит, инфекционный энтерит и, у пожилых – острый ишемический колит. В любом случае свежие пробы фекалий должны быть отосланы для экстренного лабораторного исследования.

10.4. Аппендицит

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Аппендицит может случиться у каждого человека независимо от возраста. Если аппендицит не лечить, гангрена и перфорация разовьются в течение 36 часов.

Патофизиология

• Аппендицит развивается вследствие обструкции просвета аппендикса и последующего инфицирования его стенки. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка.

• Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, присутствующих в нем в нормальных условиях. По мере возрастания внутрипросветного давления уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что, в свою очередь, приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизированной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз.

• В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной раздражаются ее соматические болевые рецепторы, и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте живота. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит к перфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости.

• Традиционно считается, что аппендицит эволюционирует из простого воспаления к перфорации и последующему абсцедированию за период в 2–3 дня, причем перфорация наступает через 24–36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6 °С, лейкоцитоз выше 14,000 и генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска, как мужской пол, дети раннего возраста, старики и такая анатомическая особенность, как ретроцекальное расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут возникать независимо друг от друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место бессимптомное протекание вплоть до перфорации; иногда симптомы могут наблюдаться больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя, как правило, чем дольше наблюдаются симптомы аппендицита, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как, например, у новорожденных с болезнью Гиршпрунга.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, увеличение температуры.

• Отметьте наличие/отсутствие боли в эпигастрии, сопровождаемой анорексией, тошнотой, рвотой.

• Отметьте наличие/отсутствие симптома Мак-Бернея – болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку в точке Мак-Бернея ( признак аппендицита).

Первая помощь

• Ограничьте употребление твердой пищи и жидкости.

• Назначьте внутривенное вливание жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание.

При аппендиците нельзя прикладывать горячую грелку к низу живота или делать клизму, это может привести к разрыву аппендикса.

• Отправьте на анализ кровь пациента (особо важно отметить уровень лейкоцитов).

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• Если аппендицит осложнен перитонитом, необходимо вставить назогастральную трубку, чтобы уменьшить тошноту и рвоту.

Установка назогастаЛьного зонда

Установка назогастрального зонда требует от врача соответствующего опыта, а от больного – желания сотрудничать. С больным проводят беседу, объясняя ему цель и характер процедуры. Обильно смазанный зонд осторожно вводят через ноздрю в носоглотку. Больного просят делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают в глотку, пищевод и дальше в желудок. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна сумме расстояний от мечевидного отростка грудины до кончика носа и от кончика носа до мочки уха. О попадании зонда в желудок судят по появлению в приемнике желудочного содержимого. Определить положение зонда можно с помощью аускультации: при введении воздуха через зонд над эпигастральной областью выслушиваются характерные звуки.

• Чтобы уменьшить боль, положите пациента в положение Фаулера.

• По показаниям врача введите внутривенно антибиотики.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• По указаниям врача применяйте обезболивающие средства.

• Часто поворачивайте пациента, чтобы предотвратить легочные осложнения.

• Помогите пациенту начать ходить после операции (в течение 24 часов).

• Следите за появлением признаков осложнений. При перитоните необходимы разрез и дренаж.

Превентивные меры

При жалобах на боль в брюшной области необходима немедленная медицинская квалифицированная помощь, так как при аппендиците очень важно предотвратить разрыв воспаленного аппендикса.

10.5. Инфаркт кишечника

Инфаркт кишечника – очаги омертвения в кишечнике, возникшие в результате нарушения доставки крови по питающим его артериям.

Редким осложнением атеросклероза артерий кишечника является развитие в них тромбоза в результате закрытия их просвета. При тромбозе мелких ветвей артерий кишечника благодаря развитию обходного кровообращения может не наблюдаться тех грозных явлений, которые возникают при закрытии просвета крупных артерий, в последнем случае образуются инфаркты кишечника.

Патофизиология

• Уменьшенный кровоток приводит к судорогам.

• Изнуренный судорогами организм не может получить достаточно кислорода и питательных веществ.

• Возникает отек, может произойти некроз тканей.

• Дальнейшее развитие процесса может привести к перитониту или формированию нарыва.

• Инфаркт кишечника может быть вызван тромбозом вследствие инфаркта миокарда, атеросклероза, цирроза печени, гиперкоагуляции, эндокардита.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии и гипотонии.

• Оцените степень боли в животе.

• Узнайте у пациента о наличии рвоты, кровавого поноса, потере веса.

• При возможности подготовьте пациента к проведению ангиографии и томографии, которые могут показать область инфаркта.

• Измерьте температуру тела пациента.

Первая помощь

• Подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и, при необходимости, ИВЛ.

• Отправьте кровь пациента на анализ.

• Установите внутривенный катетер.

• По назначению врача введите пациенту:

вазоактивные вещества, такие, как допамин;

антикоагулянты, такие, как гепарин.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• По указаниям врача введите пациенту анальгетики, чтобы уменьшить боль, и антибиотики для борьбы с инфекцией.

• Следите за появлением признаков тромбоэмболии.

• У пациентов, принимающих антикоагулянты, может возникнуть кровотечение. Необходимо следить за появлением признаков кровотечения, чтобы быстро его остановить.

Превентивные меры

• Необходимо вести пропаганду о пользе поддержания уровня холестерина в норме.

• Пациентам с эндокардитом нужно тщательно подбирать терапию.

10.6. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

О кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается либо в пищеводе, либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке (ДПК).

Патофизиология

Наиболее частыми причинами кровотечений для взрослых являются: язва двенадцатиперстной кишки; эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки; варикозно расширенные вены пищевода у больных с портальной гипертензией при патологии печени и при остром тромбозе в системе портальной вены; язва желудка; разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода – синдром Маллори – Вейсса; эрозивно-язвенный эзофагит; опухоли пищевода, желудка и ДПК (особенно нисходящего отдела); ангиома (пищевода, желудка, ДПК). К редким причинам кровотечений могут быть отнесены: врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (существует большое количество различных синдромов, общим для которых является наличие в слизистой или подслизистой оболочке аномальных кровеносных сосудов – синдром Рандю – Ослера, у больных с различными заболеваниями, такими, как пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, радиационные поражения, хронические заболевания печени, коллагенозы и др.); дивертикулы; хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулез, сифилис, грибковые поражения); острые инфекционные процессы (в том числе и острый геморрагический гастрит, флегмоны желудка); ишемические поражения (сосудистые, гематологические, в том числе те, что приводят к тромбозу, тромбоэмболии); радиационные поражения (часто в связи с облучением после операции по поводу опухолей); инородные тела и травмы; острые повреждения слизистой (лекарственные, токсические, коррозионными веществами), стрессорные язвы (развивающиеся у больных, находящихся в критических ситуациях), кровотечения в ранние сроки после резекции желудка.

В некоторых случаях кровотечение протекает легко (например, у молодого человека появляется светлая кровь при повторной рвоте) и больной может быть выписан домой очень скоро. В большинстве случаев кровотечение из верхнего отдела ЖКТ останавливается самопроизвольно, состояние больного соответствует средней тяжести и не требует проведения экстренной эндоскопии. Однако у ряда пациентов кровотечение может принять угрожающий жизни и осложненный характер, что может потребовать участия в медицинских мероприятиях различных специалистов: гастроэнтерологов, радиологов, хирургов или педиатров.

Важно помнить, что клиническая картина кровотечения может зависеть от возраста больного: молодой человек может потерять более 500 мл крови, прежде чем у него появятся какие-либо объективные симптомы кровопотери. Аналогичная кровопотеря в пожилом возрасте может быть причиной тяжелых осложнений.

Оценка степени тяжести кровопотери базируется на совокупности клинических и лабораторных данных. Выделяют три степени кровопотери:

– I степень – легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия – до 100 ударов в минуту, АД – в норме, ЦВД – 5 – 15 см вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин – не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК – до 20% от должного, метаболического ацидоза нет;

– II степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс – до 120 ударов в минуту, систолическое АД – не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – не меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобин – от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК – от 20 до 29%, компенсированный метаболический ацидоз;

– III степень – тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс – больше 120 ударов в минуту, АД – ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – 0, олигурия, гемоглобин – меньше 80 г/л, дефицит ОЦК – 30% и более, метаболический и дыхательный ацидоз.

Известны три заболевания, которые могут отрицательно влиять на исход кровотечения:

• печеночная недостаточность (нарушение тромбообразования, варикозные вены пищевода, энцефалопатия);

• почечная недостаточность (ухудшается при острой кровопотере и снижении почечного кровотока);

• сердечная недостаточность (увеличивает риск осложнений гемотрансфузии и заместительной терапии при кровопотере).

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Оцените цвет и влажность кожных покровов.

• Оцените примерное количество кровопотери.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Уточните, имели ли место рвота кровью, «кофейной гущей», не было ли мелены.

• Выясните, не отмечает ли пациент шума в ушах, мелькания «мушек» перед глазами, сердцебиения.

• Уточните, не было ли у пациента обмороков.

• Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.

• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.

• Отметьте возможную олигурию.

• Расспросите, нет ли у пациента болей в животе (боль в животе несвойственна для кровотечений из ЖКТ!).

• Уточните, не было ли кровотечений в анамнезе.

• Проведите пальцевое исследование прямой кишки.

• Объясните пациенту необходимость воздержаться от приема пищи и напитков до проведения экстренной эндоскопии.

Первая помощь

• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).

• Определите группу крови и резус-фактор.

• Возьмите анализ крови на свертываемость (коагулограмму).

• Установите катетер в периферическую вену.

• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Измерьте ЦВД.

• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.

• Проведите контроль водно-электролитного баланса.

• Подготовьте пациента к проведению эндоскопии.

• По назначению врача проведите гемотрансфузию или введение плазмозамещающих жидкостей.

• Подготовьте пациента к интубации и ИВЛ.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Каждые 4 часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.

• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.

• Следите за появлением возможных признаков переизбытка переливаемой жидкости (компонентов крови), например выбухание яремной вены.

• Следите за возможными признаками рецидива кровотечения (уровень АД, тахикардия, обморок).

• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

Около 60 – 70% из всех язв желудка и более 80% язв двенадцатиперстной кишки вызваны инфицированием желудка. Эрадикация агента, вызвавшего язву желудка и двенадцатиперстной кишки, H. рylori, ускоряет рубцевание острой язвы и уменьшает риск рецидива ее у больных, перенесших кровотечение. После стабилизации состояния после состоявшегося кровотечения на 7 дней необходимо назначить пациенту амоксициллин, омепразол и кларитромицин.

Острый эрозивный гастрит и дуоденит часто развивается у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин. Необходимо уведомлять пациентов о возможных осложнениях принимаемой ими терапии.

Синдром Мэллори – Вейсса – развитие острых трещин слизистой оболочки пищевода и кардии желудка, часто случается с молодыми больными после обильного употребления спиртного. Необходимо проведение антиалкогольной пропаганды.

Оценка риска у пациента с кровотечением

Возраст. Группу высокого риска образуют больные старше 60 лет: смертность при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ в 20 раз выше среди пациентов пожилого возраста.

Причина кровотечения для оценки риска неблагоприятного исхода менее важна (например, язва желудка или рак желудка). Важно помнить, что у пожилых:

• гемостаз склерозированной артерии менее надежен;

• фоновое заболевание сердца может усугублять тяжесть кровопотери.

10.7. Кровотечение из варикозных вен пищевода

Варикозно расширенные вены пищевода являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюкс-эзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: иктеричность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, «печеночные» ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаками портальной гипертензии являются расширение подкожных вен брюшной стенки в виде «головы медузы», выраженный геморрой. Разрыв расширенных вен пищевода приводит к массивному кровотечению. Если кровотечение не остановить, больной может умереть в течение 30 минут. Повторные кровотечения часто приводят к летальному исходу.

Патофизиология

• Кровопотеря до 500 мл может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями.

• При кровопотере, превышающей 1000 мл, обычно изменяются артериальное давление и пульс – в зависимости от положения тела пациента (постуральные изменения); переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается снижением систолического артериального давления по крайней мере на 10–20 мм рт. ст. и повышением частоты пульса на 20 ударов в минуту и более.

• Острая кровопотеря объемом 2000 мл часто сопровождается развитием геморрагического шока. Пациенты при этом бледные, покрыты липким потом, возбуждены; систолическое артериальное давление в положении лежа < 90 мм рт.ст.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента.

• Оцените качество сознания пациента.

• Оцените жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, тахипноэ, уменьшение кислородной насыщенности, гипотонию.

• Проверьте пульс.

• Оцените примерное количество кровопотери.

• Оцените состояние кожных покровов пациента.

Первая помощь

• При необходимости выполните кардиопульмональную реанимацию.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ.

• Прочистите дыхательные пути пациента.