Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Верткин Аркадий
• Подготовьте материал для клинико-биохимического и клинико-инструментального исследования. Это наиболее достоверные методы диагностики при отравлениях, служащие не только для уточнения диагноза, но и для определения природы яда, его количества в организме.
• Проведите верификацию причины острого отравления.
Первая помощь
• Проведите первичные и неотложные мероприятия.
• Выполните очистку желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, слизистых оболочек от токсического вещества.
• Примените антидоты.
Антидотная терапия
Антидоты (противоядия) – вещества, способные уменьшать токсичность яда путем физического или химического воздействия на него или конкуренцией с ним при действии на ферменты и рецепторы. В зависимости от механизма действия выделяют несколько групп антидотов:
• Сорбенты – антидоты, действие которых основано на физических процессах (активированный уголь, вазелиновое масло, полифепан).
• Антидоты, обезвреживающие яд путем химического взаимодействия с ним (перманганат калия, гипохлорид натрия), что приводит к образованию менее токсичных веществ.
• Противоядия, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы или образующие в организме соединения, обладающие высоким сродством к яду (реактиваторы холинэстеразы, налоксон, нарканти), комплексообразователи (унитиол, трилон Б, тетацин-кальций, пентацин), метгемоглобинобразователи (амилнитрит, натрия нитрит, метиленовый синий), последние применяются при отравлении синильной кислотой и цианидами. К этой группе относят и функциональные антагонисты (атропин-прозерин).
• Иммунологические противоядия, применяемые при отравлении животными и растительными ядами (противозмеиная, противоботулиническая, антидигоксиновая и др. сыворотки).
Замедление всасывания ядов из желудочно-кишечного тракта достигается применением сорбентов, обволакивающих и связывающих средств.
Активированный уголь является универсальным антидотом. Он сорбирует яды и препятствует их всасыванию благодаря высокой поверхностной активности. Применяют в дозе 0,2–0,5 г/кг массы тела измельченным в водной взвеси.
Белая глина применяется до 100 г на прием.
Взбитый яичный белок, белковая вода 3 яичных белков на 1 л воды, яичное молоко (4 сырых яйца, взбитых в 0,5 молока), растительные слизи, желе. Обволакивающие средства образуют нерастворимые альбуминаты с солями тяжелых металлов.
Унитиол содержит две сульгидрильные группы, вступает в реакцию с тиоловыми ядами, образуя нетоксичные, растворимые в воде вещества, которые выводятся с мочой. Он является антигипероксидантом, уменьшает переписное окисление липидов при острых отравлениях. Обладает антиаритмическим действием, особенно на фоне интоксикаций.
Применяют унитиол при острых и хронических отравлениях соединениями мышьяка (осарсол, новарсенол, мышьяковистый ангидрид), ртути, хлора, висмута. Эффективен при отравлении сердечными гликозидами, при алкогольной интоксикации и токсических гепатитах.
Вводят унитиол внутривенно и внутримышечно по 5 мл 5%-ного раствора из расчета 1 мл на 10 кг массы тела (3–4 раза в сутки в течение 3–4 дней).
Натрия тиссульфат (натрия гипосульфит) оказывает антитоксическое, противовоспалительное и денсенсибилизирующее действие. Применяется при отравлении препаратами мышьяка, ртути, солями йода, брома, а также синильной кислотой и цианидами.
Налорфин (анторфин, анаркон, нарконти, налоксон) по химическому строению близок к морфину. Его эффективность при отравлении наркотиками связана с тем, что он является их конкурентным антагонистом и связывается в организме с теми же рецепторами, препятствуя взаимодействию их с наркотиками.
Налорфин применяется при угнетении дыхания и сердечной деятельности, вызванных наркотиками. Внутривенное введение более эффективно. Общая доза взрослому не должна превышать 8 мл 0,5%-ного раствора (0,04 г). Большие дозы могут вызвать тошноту, головную боль, сонливость. У наркоманов введение налорфина может вызвать явления абстиненции.
Выпускают налорфин в виде 0,5%-ного раствора в ампулах по 1 мл (для взрослых) и 0,05%-ного раствора в ампулах по 0,5 мл (для новорожденных).
• Примите меры по ускорению элиминации токсинов.
• Проведите ситуационную и синдромальную терапию.
Последующие действия
• Главными остаются реанимационные принципы АВС.
• Примите меры по устранению гипотензии:
– надежный внутривенный доступ (желательно посредством катетера);
– инфузия изотонического раствора NaCl (200 мл); если получен положительный эффект, инфузию продолжают изотоническими солевыми или коллоидными (синтетическими) растворами;
– поддержка сосудистого тонуса катехоламинами – допамином (3–5 мкг) или норадреналином (0,05–0,1 мг), последний более эффективен при интоксикации трициклическими антидепрессантами (таких больных согласно статистике довольно много в последнее время), а также при отравлениях фенотиазинами и некоторыми другими веществами;
– при сочетании гипотензии с брадикардией применяют атропин (0,5–1 мг), такую дозу можно вводить трижды;
– при сопутствующем кардиотоксическом эффекте отравляющих веществ (например, трициклических антидепрессантов) антидотные свойства проявляет раствор бикарбоната натрия (1–2 ммоль/кг), который можно начать вводить на догоспитальном этапе.
• При наличии у больного гипертонического криза следует принять обычные меры по снижению артериального давления не менее чем на 10–20%.
• Определите уровень сознания пациента. При IV степени нарушения сознания пациентам в первую очередь вводят раствор глюкозы.
Следует помнить, что без предварительного определения уровня гликемии крови гипертонический раствор глюкозы больным в коме применяется только в том случае, если нет ее очаговой симптоматики. Глюкозу нежелательно вводить при высоком риске церебральной ишемии, остром инсульте, тяжелой гипотензии, а также больным после сердечно-легочной реанимации. Для этих категорий пострадавших возможная польза глюкозы перекрывается ее неблагоприятным воздействием на пострадавшие нейроны ЦНС (так называемая глюкозотоксичность).
• Потенциальным алкоголикам, истощенным пациентам в коме показано применение тиамина (100 мг) на догоспитальном этапе – с целью профилактики энцефалопатии.
• Больным в коме с депрессией дыхания рекомендован налоксон (0,4–2 мг), наркоманам (при наличии следов инъекций и других характерных признаков) для избежания острого абстинентного синдрома первоначально вводят меньшую дозу (0,1–0,2 мг), при необходимости повторяют введение, увеличивая дозу. Налоксон вводят внутривенно, если нет доступа к периферическим венам, как это нередко бывает у инъекционных наркоманов, можно ввести препарат в интубационную трубку, внутримышечно или подкожно.
• Около 90% отравлений – пероральные, поэтому очень важно удаление токсических веществ из желудочно-кишечного тракта. Промывание желудка эффективно в первые 1,5–2 часа после отравления, в тяжелых случаях – и в более поздние сроки.
Больной должен быть в сознании или интубирован. Промывание желудка у больного в коме без предварительной интубации трахеи неминуемо приведет к аспирации желудочного содержимого, а впоследствии – к синдрому Мендельсона.
• Применение активированного угля эффективно лишь в первый час после отравления и бесполезно при отравлениях веществами, содержащими железо, литий, алкоголь. С осторожностью следует применять активированный уголь при поражении бензином, кислотами и щелочами, так как он может вызвать тошноту и рвоту, повторное, более глубокое поражение пищевода, попадание содержимого в дыхательные пути.
• При поражении глаз после оказания догоспитальной помощи пострадавший нуждается в срочном осмотре офтальмологом.
Таблица 9
Симптоматика отравлений и неотложная помощь у детей
Превентивные меры
• При приеме лекарств необходимо соблюдать дозировку и меры предосторожности (не принимать вместе с лекарствами алкоголь, успокоительные средства и т.д.).
• Родителям следует держать лекарства и прочие опасные для жизни вещества в недоступном месте.
• Людям, совершившим попытку самоубийства, необходимо наблюдаться у врача-психиатра, также следует пройти психологическую реабилитацию.
16.3. Септический шок
Септический шок вызывается вследствие воздействия на организм инфекционного заболевания.
Патофизиология
• Бактерии попадают в организм вследствие каких-либо нарушений в защите организма либо через медицинские приборы, например внутривенные, внутриартериальные, мочевые катетеры, либо вследствие ножевых и пулевых ранений.
• Бактерии являются источником эндотоксинов, вызывающих воспалительный процесс в организме.
• Вследствие вазодилатации, сужения сосудов и увеличения капиллярной проходимости уменьшается системное сосудистое сопротивление, возникает микроэмболия и происходит повышение сердечной продукции.
• В этот момент пациент находится в гипердинамической фазе шока.
• После этого начинает развиваться гиподинамическая фаза – эндотоксины стимулируют рост гистамина, происходит дальнейшее увеличение каппилярной проходимости. Снижается миокардиальная функция.
• Происходит сбой в работе органов.
Первичный осмотр
• В гипердинамической фазе оцените:
повышение сердечной продукции;
периферийную вазодилатацию;
уменьшенное системное сосудистое сопротивление;
состояние кожных покровов (розовая кожа, теплая, сухая);
характер дыхания (глубокое, равномерное);
редкие мочеиспускания;
пульс;
нормальное или высокое кровяное давление.
• В гиподинамической фазе оцените:
уменьшение сердечной продукции;
периферийное сужение сосудов;
увеличение системного сосудистого сопротивления;
неадекватное обеспечение тканей кислородом;
состояние кожи (бледная, цианотичная, холодная, липкая);
сниженное сознание, притупление болевой чувствительности;
характер дыхания (поверхностное, учащенное);
редкие мочеиспускания;
нерегулярный, нитевидный пульс или его отсутствие;
гипотонию;
хрипы в легких;
повышенную сердечную продукцию.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости к ИВЛ.
• Уложите пациента в кровать в положении Фавлера.
• Постоянно следите за работой сердца.
• По показаниям врача примените:
жаропонижающие, чтобы уменьшить лихорадку;
антибиотики, чтобы уничтожить болезнетворные организмы;
внутривенные растворы, коллоиды, компоненты крови, чтобы поддержать внутрисосудистый объем;
вазопрессоры (допамин и артеренол), чтобы улучшить обливание и поддержать кровяное давление;
моноклональные антитела, эндотоксин и интерлейкин для противодействия инфекции, спровоцировавшей шок.
Последующие действия
• Возьмите кровь на анализ для определения правильной антибиотикотерапии.
• Изолируйте пациента от любых возможных объектов инфицирования (удалите внутривенные и мочевые катетеры, если они были поставлены пациенту).
• Постоянно проверяйте признаки жизни пациента, в том числе температуру, сердечную продукцию.
• Сделайте анализ крови.
• Подготовьте пациента к томографии и рентгену груди.
• Установите мочевой катетер.
• Следите за количеством потребляемой/выделяемой жидкости.
• Обеспечьте пациенту покой.
• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
• Прекратите или сократите дозу иммунодепрессивных лекарств.
Превентивные меры
• Проведите с пациентами беседу о необходимости личной гигиены.
• Будьте внимательны и осторожны, используя стерильные материалы и приборы.
16.4. Анафилактический шок
Анафилактический шок – тяжелое, угрожающее жизни больного патологическое состояние, развивающееся при контакте с некоторыми аллергенами. Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.
Патофизиология
• Остро наступает уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками.
• Кожные покровы становятся холодными, влажными и цианотично-бледными.
• В связи с уменьшением кровотока в головном мозге и других органах появляются беспокойство, затемнение сознания, одышка, нарушается мочеотделение.
• Степень выраженности анафилактического шока зависит от быстроты развития сосудистого коллапса и нарушения функции головного мозга.
Первичный осмотр
• Проверьте, какой аллерген мог попасть в организм больного в течение 24 часов до появления признаков анафилактического шока.
• Оцените дыхательный статус пациента, отметьте наличие или отсутствие одышки, чиханья, зуда в носу, признаков гортанного отека.
• Оцените уровень сознания пациента, неврологический статус.
• Отметьте наличие первых признаков анафилактического шока, таких, как диафорез, крапивница.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров, включая кислородную насыщенность.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или трахеостомии и ИВЛ.
• Под наблюдением врача введите адреналин, при необходимости введение нужно повторять каждые 5–20 минут (если пациент в сознании, адреналин вводят подкожно, если без сознания – внутривенно).
• Если у пациента остановилось сердце, необходимо начать кардиопульмональную реанимацию.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Следите за появлением признаков шока.
• Вставьте мочевой катетер.
• Следите за потреблением/выделением жидкости в час.
• По показаниям врача введите пациенту соляной раствор, альбумин, плазму, чтобы увеличить внутрисосудистый объем и нормализовать давление.
Латексная аллергия
Аллергия, вызванная контактом с латексом, довольна распространена. Одной из причин резкого увеличения числа случаев аллергии к латексу является широкое использование латексных перчаток среди медицинских работников.
Для латексной аллергии наиболее типичны различные кожные сиптомы. Респираторный синдром варьирует от реакций раздражения до латекс-индуцированной бронхиальной астмы. Астма чаще встречается у тех, чей контакт с латексом измеряется часами (работники операционных, рабочие, занятые на переработке резины). Самая тяжелая реакция на латекс – анафилактический шок. Типичны острое начало, резкая артериальная гипотония, коллапс, нарушение дыхания и потеря сознания.
Если вы подозреваете у пострадавшего реакцию на латекс, изолируйте источник аллергии, далее действуйте согласно инструкциям врача.
• Введите внутривенно:
– вазопрессоры, такие, как норадреналин и допамин, чтобы стабилизировать кровяное давление;
– кортикостероиды, чтобы уменьшить воспаление;
–бронхолитики и кортикостероиды через небулайзер
для снятия отека гортани.
Если терапия не снимает отек гортани, производят срочную трахеотомию.
Превентивные меры
• Проведите с пациентами беседу о самых распространенных аллергенах и возможностях избегать контакта с ними.
• Если пациент должен принять лекарство, на которое возникает аллергическая реакция, необходимо постепенно увеличивать дозу антигена или заранее ввести кортикостероиды.
• Пациент с аллергией в анамнезе перед приемом новых лекарств должен сначала пройти тест на чувствительность к препарату.
16.5. Ацидоз дыхательный
Дыхательный (респираторный, газовый) ацидоз развивается при гиперкапнии, обусловленной нарушениями внешнего дыхания или наличием высокой концентрации CO2 во вдыхаемом воздухе (например, при нахождении в замкнутых помещениях, шахтах, при неисправностях дыхательной аппаратуры).
Патофизиология
• Дыхательный ацидоз – серьезное осложнение при быстрой анестезии или отравлении лекарствами, такими, как опиаты.
• Количество вдохов/выдохов может снижаться как постепенно, так и резко.
• Если не устранить причины ацидоза и не начать лечение, задержка углекислого газа в организме и гипоксемия могут привести к ацидозу.
Первичный осмотр
• Оцените доступность воздухоносных путей.
• Оцените качество дыхания, отметьте, если у пациента меньше 12 вдохов в минуту, имеется одышка, признаки кислородного голодания.
• Проверьте, мог ли пациент получить передозировку успокоительных средств или опиатов.
• Прослушайте легкие на наличие хрипов.
• Оцените уровень сознания пациента и его психическое состояние (перевозбуждение, безразличие).
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, уменьшения кислородной насыщенности.
• Проверьте пульс.
• Осмотрите кожные покровы пациента, отметьте наличие или отсутствие цианоза, бледности.
Первая помощь
• Уложите пациента на кровать в положение Фавлера.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или трахеостомии и ИВЛ.
• В случае необходимости сделайте искусственное дыхание и проведите кардиопульмональную реанимацию.
• Постоянно следите за сердечной деятельностью.
• В случае необходимости назначьте антагонисты опиата или успокоительных средств.
• Сдайте кровь на анализ ее газового состава.
• Сделайте ЭКГ.
• Сдайте кровь на токсикологический анализ.
• По показаниям врача сделайте введение:
внутривенно физиологического раствора для увеличения внутрисосудистого объема и нормализации кровяного давления;
антиаритмических препаратов, чтобы предупредить развитие аритмии вследствие гипоксии;
флумазенила и налоксона в качестве антагонистов успокоительным и опиатам.
Следите за реакцией на флумазенил и налоксон у пациентов, которые долгое время лечились трициклическими антидепрессантами и бензодиазепином.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Проверьте результаты анализа газового состава крови.
• При необходимости выполните трахеальную санацию.
• Вставьте мочевой катетер.
• Следите за потреблением/выделением жидкости каждый час.
• Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию грудной клетки.
• Обеспечьте пациенту покой.
Превентивные меры
• Устраните возможные причины возникновения дыхательного ацидоза.
• Следите за тем, чтобы у пациентов в больнице не было доступа к лекарствам.
16.6. Гиперкальциемия
Гиперкальциемия – это повышенное содержание кальция в плазме крови.
Патофизиология
• Гиперкальциемия обычно возникает из-за увеличенного всасывания кальция.
• Гиперпаратиреодизм – самая частая причина развития гиперкальциемии. При этом состоянии выделяется чрезмерное количество гормона паращитовидной железы, также увеличивается и содержание кальция.
• Вторая причина гиперкальциемии – рак. Кости разрушаются, выделяется вещество, которое, так же как и гормон парощитовидной железы, приводит к повышению кальция в плазме крови.
• Еще одна причина гиперкальциемии – частые переломы.
• Ацидоз увеличивает ионизацию кальция.
• Наркотики и некоторые лекарства также могут привести к гиперкальциемии.
Первичный осмотр
• Определите уровень сознания пациента.
• Проверьте качество дыхания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипертонии.
• Изучите историю болезни пациента, спросите о наличии анорексии, тошноте, рвоте, усталости.
• Пропальпируйте живот пациента для исключения внутрибрюшной боли.
• Сделайте электрокардиограмму, отметьте наличие или отсутствие аритмий.
• Отметьте, есть ли признаки обезвоживания.
Признаки обезвоживания у взрослого:
• ксеростомия, сухость во рту;
Читать бесплатно другие книги:
