Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Верткин Аркадий

6.1. Нервная анорексия

В основе болезни лежит неотступное стремление похудеть, которое больные реализуют применением диеты, физических упражнений, а нередко и клизм, слабительных, рвоты. В результате снижения веса перестраиваются обменные процессы, возникает аменорея, наступают психические изменения. Чаще нервная анорексия возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин.

Патофизиология

• нервная анорексия – психическое заболевание, при котором наблюдается патологическое желание снижения веса, сопровождающееся сильным страхом развития ожирения.

• Обычно больные, страдающие нервной анорексией, добиваются потери веса двумя путями: ограничения приема пищи (потеря веса достигается путем жестких диет со снижением количества принимаемой еды с каждым днем и сочетается с чрезмерным занятием спортом) и очищения организма (путем всевозможных процедур: промывание желудка, клизмы, искусственно спровоцированной рвоты после принятия пищи).

• Основными симптомами анорексии являются: прогрессирующая потеря веса, панический страх поправиться, отрицание необходимости поддержания весового минимума, каким бы низким он ни был, постоянное ощущение полноты, в частности определенных частей тела, атипичный способ питания (есть стоя, разделять еду на мелкие куски), нарушение сна, чувство вины при голодании и приеме пищи, изоляция от общества, депрессия.

• Как следствие данного заболевания могут возникнуть определенные нарушения на физиологическом уровне: бледность кожи, ощущение холода, нарушение менструального цикла, аритмия, постоянная слабость, мышечные спазмы, а также повышенная раздражительность, необоснованный гнев, обида на других.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие у него гипотонии, брадикардии.

• Отметьте сильную (до 25%) потерю веса пациента, не зависящую от какой-либо иной болезни.

• Узнайте у пациента, есть ли у него страх растолстеть.

• Спросите, применял ли пациент в больших дозах слабительные, клизмы, мочегонные средства.

• Оцените психическое состояние пациента (присутствие депрессивных мыслей и пр.).

• Узнайте о наличии аменореи, усталости, бессонницы.

Первая помощь

• Примите меры по предотвращению возможного самоубийства пациента.

• Возьмите клинический анализ крови.

Экстренная помощь сводится прежде всего к коррекции водно-электролитных расстройств. Если концентрация калия в сыворотке становится меньше 3 мэкв/л, то возможны нарушения ритма сердца, в том числе угрожающие жизни. Поэтому обязательно восполняют дефицит калия.

• Выполните ЭКГ в 12 отведениях.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Ежедневно взвешивайте пациента.

• Окажите эмоциональную поддержку.

• Порекомендуйте родственникам пациента не обсуждать при нем еду.

• Направьте пациента и его родственников на прием к психотерапевту.

Превентивные меры

• Объясните, что раннее выявление признаков нервной анорексии очень важно для последующего лечения.

• В семье необходимо прививать знания о сбалансированном, правильном питании.

6.2. Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство протекает с чередованием субдепрессии, депрессии, гипомании, мании. Между аффективными эпизодами возможно практически полное выздоровление (интермиссия).

Патофизиология

• Большую роль в развитии заболевания играют наследственное предрасположение и конституциональные факторы. Чаще всего заболевают лица циклоидного и психастенического склада. Определенное значение имеют также дисфункция подбугорной области и патология эндокринной системы. Женщины болеют чаще мужчин. Первые приступы могут возникать в пубертатном периоде. В большинстве случаев болезнь начинается на 3 – 5-м десятилетии жизни.

Первичный осмотр

• Оцените психическое состояние пациента – кажется ли он раздражительным, возбужденным.

• Отметьте способность пациента контролировать свою речь и поступки.

• Узнайте у пациента об уменьшении потребности во сне, увеличении физической активности, чрезмерной сексуальности.

• Отметьте наличие у пациента гиперболизированного чувства собственного достоинства, «важности», превосходства над окружающими.

• Отметьте странности в поведении пациента – стремление одеваться в пестрые, вычурные наряды, злоупотребление косметикой, необдуманную трату денег.

• Отметьте у пациента ускоренную речь, перескакивание с одной мысли на другую.

• Отметьте, есть ли у пациента признаки недоедания, плохой личной гигиены.

• У пациента в подавленном состоянии следует спросить о чувстве безнадежности, апатии, вины, усталости, нарушениях сна, головной боли, наличии тяжести в руках и ногах.

• Оцените вероятность нанесения вреда самому себе.

Первая помощь

• Примите меры для обеспечения безопасности пациента (исключите возможность суицида).

• Лечение депрессивных состояний проводят антидепрессивными средствами (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флюоксетин, сертралин, циталопрам; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – дулоксетин, милнаципрам, венлафаксин).

• При резистентных к психотропным средствам депрессиях возможно проведение электросудорожной терапии.

• Маниакальные состояния купируются нейролептиками (аминазин – 100–300 мг/сут, галоперидол – 6–20 мг/сут) в сочетании со стабилизаторами настроения (карбамазепин).

• При явлениях маниакального возбуждения показано в/м введение препаратов (аминазин, галоперидол, оланзапин).

Последующие действия

• Следите за соблюдением высококалорийной диеты.

• Помогите пациенту ставить перед собой реалистические цели.

• Окажите эмоциональную поддержку.

• Выслушивайте пациента с должным вниманием, реагируйте на его поведение спокойно.

• Следите за появлением побочных действий, таких, как диарея, судороги, рвота, сонливость.

• В случае необходимости помогите пациенту сесть и выполнить правила личной гигиены.

Превентивные меры

Предотвратить заболевание невозможно, но согласие пациента на лечение и проведение профилактических мероприятий после выздоровления во многом сокращает рецидив заболевания.

6.3. Депрессия

Проявления депрессии очень разнообразны и варьируют в зависимости от формы заболевания. Ниже перечислены наиболее типичные признаки этого расстройства.

Наиболее типичные проявления депрессии

Эмоциональные проявления

• Тоска, страдание, угнетенное, подавленное настроение, отчаяние.

• Тревога, чувство внутреннего напряжения, ожидание беды.

• Раздражительность.

• Чувство вины, идеи самообвинения.

• Недовольство собой, снижение уверенности в себе, снижение самооценки.

• Снижение или утрата способности переживать удовольствие от ранее приятных занятий (ангедония).

• Снижение интереса к окружающему миру.

• Утрата способности переживать какие-либо чувства (в случаях глубоких депрессий).

• Депрессия часто сочетается с тревогой о здоровье и судьбе близких, а также со страхом показаться несостоятельным в общественных местах.

Физиологические проявления

• Нарушения сна (бессонница ночью, сонливость в дневные часы).

• Изменения аппетита (его утрата или переедание).

• Нарушение функции кишечника (запоры).

• Снижение сексуальных потребностей.

• Снижение энергии, повышенная утомляемость при обычных физических и интеллектуальных нагрузках, слабость.

• Боли и разнообразные неприятные ощущения в теле (например, в сердце, в области желудка, в мышцах).

Поведенческие проявления

• Пассивность, трудности вовлечения в целенаправленную активность.

• Избегание контактов (склонность к уединению, утрата интереса к другим людям).

• Отказ от развлечений.

• Алкоголизация и злоупотребление психоактивными веществами, дающими временное облегчение.

Ассоциативные нарушения

• Трудности сосредоточения, концентрации внимания.

• Трудности принятия решений.

• Преобладание мрачных, негативных мыслей о себе, о своей жизни, о мире в целом.

• Мрачное, пессимистическое видение будущего с отсутствием перспективы, мысли о бессмысленности жизни.

• Мысли о самоубийстве (в тяжелых случаях депрессии).

• Наличие мыслей о собственной ненужности, незначимости, беспомощности.

• Замедленность мышления.

Для постановки диагноза «депрессия» необходимо, чтобы часть перечисленных симптомов сохранялась не менее двух недель.

Патофизиология

• Часто депрессии возникают на фоне стрессов или длительно существующих тяжелых травмирующих ситуаций. Иногда они возникают без видимых причин.

• Депрессия может сопутствовать соматическим заболеваниям (сердечно-сосудистым, желудочно-кишечным, эндокринным и т.д.). В таких случаях она существенно утяжеляет течение и прогноз основного соматического заболевания. Однако при своевременном выявлении и лечении депрессии отмечается быстрое улучшение психического и физического самочувствия.

• Депрессии могут возникать в виде единичных, разных по тяжести эпизодов болезни или протекать длительно в виде повторяющихся обострений.

• У некоторых пациентов депрессия носит хронический характер – продолжается в течение многих лет и приводит к их инвалидизации.

• Иногда депрессия ограничивается в основном телесными симптомами без отчетливых эмоциональных проявлений. При этом клинические и лабораторные обследования могут не выявлять каких-либо органических изменений. В таких случаях необходима консультация врача-психиатра.

• К биологическим механизмам развития депрессий относят прежде всего специфические нарушения нейрохимических процессов (обмена нейромедиаторов, таких, как серотонин, норадреналин, дофамин и др.). Эти нарушения, в свою очередь, могут быть наследственно обусловлены.

Первичный осмотр

• Узнайте у пациента о наличии проблем, потерь, бессоннице. Отметьте полное равнодушие к жизни, проблемы с концентрацией внимания, нерешительность, неспособность четко мыслить.

• Спросите у пациента о наличии анорексии, запорах или диарее, потере аппетита, увеличении веса.

• Узнайте, есть ли у пациента мысли о самоубийстве.

Первая помощь

• Обеспечьте безопасность пациента (предотвращение попыток самоубийства).

• Возьмите кровь и мочу на анализ для определения использования лекарственных препаратов, вызывающих психические нарушения.

• По назначениям врача начните медикаментозное лечение.

Адекватная терапия позволяет в большинстве случаев полностью избавиться от симптомов депрессии. Основным классом лекарственных препаратов для лечения депрессий являются антидепрессанты. Основными преимуществами антидепрессантов новых поколений являются улучшение переносимости, уменьшение побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при передозировке. К новым антидепрессантам относятся флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин, тианептин, миансерин, моклобемид, милнаципран, дулоксетин, миртазапин, венлафаксин и др. Доза препарата определяется индивидуально для каждого пациента. Антидепрессанты не вызывают привыкания в отличие от препаратов класса бензодиазепиновых транквилизаторов (феназепам, реланиум, элениум, тазепам и др.) и используемых в нашей стране корвалола, валокордина.

Психотерапия является не альтернативой, а важным дополнением к медикаментозному лечению депрессий. В отличие от медикаментозного лечения, психотерапия предполагает более активную роль пациента в процессе лечения. Психотерапия помогает больным развить навыки эмоциональной саморегуляции и в дальнейшем более эффективно справляться с кризисными ситуациями, не погружаясь в депрессию.

• Поощряйте желание пациента выражать свои чувства.

Превентивные меры

Повторное возникновение депрессии может быть предотвращено благодаря профилактическим мерам, соблюдению правильного режима работы и отдыха, отказом от употребления наркотиков, алкоголя, кофеина.

6.4. Шизофрения

Шизофрения – психическое заболевание с длительным хроническим течением, приводящее к типичным изменениям личности (шизофреническому дефекту). Для этого заболевания характерна своеобразная дискордантность (расщепление, разобщенность) мышления, эмоций и других психических функций. Шизофренические изменения личности выражаются в нарастающей замкнутости, отгороженности от окружающих, эмоциональном

оскудении, снижении активности и целенаправленной деятельности, утрате единства психических процессов и своеобразных нарушениях мышления. Эти болезненные изменения психики называют еще дефицитарной или минус-симптоматикой, так как они лежат в основе формирующегося дефекта личности больного.

Патофизиология

• Клиническая картина шизофрении представлена большим спектром психопатологических проявлений. Наиболее типичными являются нарушения мышления и эмоций. При расстройствах мышления больные жалуются на невозможность сосредоточить мысли, трудности в усвоении материала, неуправляемый поток мыслей, закупорку или остановку мыслей, параллельные мысли. В то же время для них характерна способность улавливать особый смысл в словах, предложениях, художественных произведениях. Они могут создавать новые слова (неологизмы), использовать при изложении своих мыслей и в творчестве определенную символику, только им понятную абстракцию. В речи их бывает трудно уловить смысл в связи с витиеватым, логически непоследовательным изложением мыслей. У больных с длительным неблагоприятным течением болезни может отмечаться разорванность речи (потеря смысловой связи между отдельными частями предложения) или ее бессвязность (набор слов).

• У больных могут отмечаться навязчивые мысли (возникающие помимо воли человека и чуждые его личности, осознаваемые как болезненные. Избавиться от таких мыслей самостоятельно он не может). Это навязчивое воспроизведение в памяти дат, имен, терминов, навязчивый счет, навязчивые страхи, представления, рассуждения. У больных могут возникать бредовые идеи, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции (больного невозможно разубедить).

• Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности.

• Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся как к чужим людям, называя их по имени-отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки.

• Характерными для больных шизофренией являются своеобразные двигательно-волевые нарушения (кататонические). Больной может находиться в состоянии кататонического ступора (полной заторможенности). Такие больные могут долго (иногда недели) лежать в позе с согнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами, не реагируя на окружающих, не отвечая на вопросы, не выполняя никаких действий.

• Одним из наиболее неблагоприятных, злокачественных синдромов является гебефрения – возбуждение с дурашливостью, манерностью, вычурностью движений и речи. Больные кривляются, гримасничают, дразнятся, искажают слова, отпускают различные шутки. Поведение их неуправляемо и непредсказуемо. Это состояние часто сменяет кататоническое возбуждение.

Первичный осмотр

• Отметьте наличие или отсутствие у пациента двойственного отношения к себе и окружающим, апатии, эмоциональных нарушений, мании величия, бредовых идей преследования, галлюцинаций, отсутствие интереса к жизни.

Первая помощь

• Примите меры безопасности, исключите возможность попытки суицида.

• Дайте пациенту препараты, назначенные врачом.

До сих пор нет радикального метода лечения и профилактики шизофрении, так как неизвестны причины ее возникновения. Однако при правильном лечении болезнь может протекать мягко и даже ограничиться всего одним приступом (хотя это, конечно, зависит и от формы шизофрении). При этом только психиатр может правильно подобрать подходящий препарат, дозировку и продолжительность лечения. Лечение острых приступов необходимо проводить в стационаре, в стадии ремиссии пациенты лечатся дома, однако необходим постоянный контроль, так как очень часто больные отказываются принимать препараты.

• Не шутите с пациентом. Подбирайте слова и фразы, простые и понятные для понимания.

• Перед каждой манипуляцией объясняйте пациенту цель и последовательность своих действий.

• Объясните пациенту необходимость приема препаратов.

Последующие действия

Проведение психотерапевтических и лекарственных воздействий по назначению психиатра, направленных на лечение заболевания и профилактику обострения.

Превентивные меры

Повторения приступов шизофрении можно избежать, строго соблюдая лечебные предписания врача.

7.1. Коагулопатия, вызванная антикоагулянтами

Коагулопатия – собирательное обозначение болезненных состояний, обусловленных нарушениями физиологических механизмов свертывания крови.

Патофизиология

• У пожилых пациентов риск возникновения коагулопатии выше из-за нарушений кровоостанавливающих механизмов и ухудшения работы печени и почек.

• Риск возникновения коагулопатии, вызванной приемом антикоагулянтов, выше при больших дозировках и при сочетании с некоторыми другими лекарствами, например аспирином.

Первичный осмотр

• Узнайте у пациента о наличии у него усталости, слабости.

• Проверьте показатели жизненно важных параметров, акцентируя внимание на наличие тахикардии и гипотонии.

• Отметьте наличие внешних признаков кровоизлияний.

• Оцените уровень сознания пациента.

Первая помощь

• По указаниям врача прекратите прием препарата или уменьшите его дозировку.

• Введите кортикостероиды и компоненты крови для остановки кровотечения.

• Контролируйте с помощью анализа крови уровень протромбина, гемоглобина, гематокрита.

• Следите за возможным развитием последующего кровотечения.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте показатели жизненно важных параметров пациента, отмечайте наличие или отсутствие тахикардии, гипотонии.

• Объясните пациенту, что необходимо принимать лекарство в такой дозировке, в какой прописано врачом, и ни в коем случае не изменять дозу самостоятельно.

• Объясните пациенту необходимость следить за своим состоянием и при первых признаках коагулопатии обращаться за врачебной помощью.

• Посоветуйте пациенту консультироваться с лечащим врачом по поводу приема любых лекарственных средств и витаминов, даже тех, которые продаются без рецепта.

Превентивные меры

• Посоветуйте пациентам, принимающим антикоагулянты, использовать мягкую зубную щетку и безопасную бритву во избежание травмирования.

• Убедите пациента сделать свой дом и быт безопасными, исключить пользование различными травмирующими предметами.

• Посоветуйте пациентам, принимающим антикоагулянты, не употреблять в пищу чрезмерное количество зеленых овощей, так как витамин К, содержащийся в таких продуктах, может противодействовать эффектам антикоагулянтов.

• Терапия антикоагулянтами должна проводиться под постоянным наблюдением врача и контролем анализов.

7.2. Идиопатическая тромбоцитопения

Идиопатическая тромбоцитопения (ИТ) является одним из частых нарушений тромбоцитарного звена свертывающей системы крови. Следует учитывать, что дефицит тромбоцитов приводит к нарушению трофики эндотелиальной выстилки сосудов, что будет приводить к нарушению и сосудистого звена системы свертывания крови. ИТ развивается в результате воздействия антитромбоцитарных антител. Основным местом их выработки является селезенка. Селезенка же и является основным местом разрушения нагруженных антителами тромбоцитов. В меньшем объеме тромбоциты разрушаются в печени и лимфатических узлах.

Патофизиология

• ИТ чаще всего возникает в возрастной группе до 20 и после 50 лет. Женщины болеют чаще мужчин. Этиологический фактор, повлекший за собой развитие заболевания, остается, как правило, не установленным. Отмечается связь возникновения с вирусной или, реже, с бактериальной инфекцией. Прослеживается четкая связь развития заболевания с приемом фармакологических препаратов, например пероральных диуретиков (гидрохлортиазид, фуросемид), а также хинидина, индометацина, бутадиона, сульфаниламидных препаратов.

Первичный осмотр

• Просмотрите историю болезни пациента и отметьте, есть ли в анализе крови низкое содержание тромбоцитов.

Клиническая картина заболевания

Началу клинических проявлений может предшествовать вирусная инфекция или прием фармакологического препарата, но очень часто заболевание начинается исподволь, без явной связи с каким-либо событием.

Характерным проявлением заболевания является геморрагический диатез. Для кровоточивости этого типа характерно появление на коже и слизистых оболочках мелких безболезненных, без признаков воспаления мелкоточечных геморрагических высыпаний – петехий или пятнистых (диаметром около 1–2 см), не напряженных, не расслаивающих ткани геморрагий – синячков. Появление петехий и синячков легко провоцируется минимальным травмированием микрососудов – трением одежды, легкими ушибами, инъекциями.

Также при этом типе кровоточивости могут возникать повторные носовые кровотечения, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, метроррагии, гематурия.

Спонтанные кровотечения при тромбоцитопении обычно начинаются со слизистых оболочек, особенно полости рта и десен. Типична локализация геморрагических высыпаний на нижних конечностях и нижней половине туловища, главным образом по передней поверхности брюшной стенки. Особенно часто геморрагии впервые появляются в местах сжатия или трения кожи одеждой. Появление кровоизлияний на верхней половине туловища и особенно на лице, слизистой ротовой полости, в конъюнктиве является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой вероятности кровоизлияния в головной мозг.

Страницы: «« « ... 89101112131415 » ... »»