Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний Голдакр Бен

К этому моменту мы установили, что врачи и пациенты были брошены на произвол судьбы рядом должностных лиц и организаций, которые по нашим ожиданиям должны были занять нашу сторону и решить проблему пропавших данных, так как их отсутствие приносит большой вред здоровью пациентов всего мира. Мы увидели, что правительства разных стран не предпринимают никаких действий против тех, кто отказывается публиковать результаты проведенных исследований, притворяясь, будто они уже обнародованы. Также не предпринимается никаких действий на государственном уровне против компаний, которые не регистрируют клинические исследования. Мы увидели, что редакторы медицинских журналов продолжают публиковать данные незарегистрированных исследований, притворяясь, будто бы эта регистрация имела место. Мы увидели, что комитеты по этике не настаивают на публикации всех данных, несмотря на то что их декларируемая цель — защищать пациентов. И мы увидели, что профессиональные органы не предпринимают никаких действий против того, что явно выглядит как нарушение правил проведения исследований, несмотря на наличие фактов, доказывающих, что проблема сокрытия информации разрослась до масштабов эпидемии.⁶⁶

В то время как публикуемые научные данные грубо искажаются, хотелось бы надеяться, что есть хотя бы один орган, куда могут обратиться пациенты и врачи, чтобы получить доступ к результатам: правительственные ведомства по надзору за распространением медикаментов. Они получают большие объемы данных от фармацевтических компаний во время сертификации их препаратов, и в число их обязанностей уж точно входит защита интересов пациентов и обеспечение их безопасности. Разве не так? Однако, как это ни грустно признавать, поведение служащих правительственных ведомств являет собой еще один пример нежелания помогать нам, так как в защите наших интересов отказали даже те, кто по закону обязан защищать их. В этом разделе мы рассмотрим три основных нарушения. Во-первых, госведомства не первые, кто получает информацию. Во-вторых, процесс передачи информации врачам и пациентам организован из рук вон плохо, а данные передаются не в полном объеме, лишь крупицы. Наконец, если вы пытаетесь получить всю информацию, которую предоставила фармацевтическая компания в госведомство — все документы, длинные больничные формы, за каждой из которых стоит чья-то жизнь, — чиновники начинают чинить вам препятствия, блокируют доступ и тянут время по нескольку лет, даже если речь идет о лекарстве, которое оказалось вредным и неэффективным. Ни один из фактов, которые я изложу далее, никому не прибавит надежды и оптимизма.

Первое: информация утаивается от госведомств

Пароксетин — широко используемый антидепрессант из класса лекарств, известных под названием селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Вы узнаете больше об этом классе препаратов немного позже, но здесь я привел пароксетин в качестве примера для того, чтобы показать, как компании воспользовались предоставленной им вседозволенностью, начали утаивать информацию и нашли бреши в нашем несовершенном законодательстве, требующем раскрытия информации об экспериментах. Мы увидим, как GSK утаивает данные, которые раскрывают истинную сущность этого антидепрессанта, и даже факты, подтверждающие наличие у него вредных побочных эффектов, но, что важнее всего, мы увидим, что все эти действия компании абсолютно законны.

Чтобы понять, почему так происходит, сначала нам нужно изучить все уловки, используемые компаниями во время процесса получения сертификата на лекарство. Медицинские средства, попадающие на рынок, не применяются бессистемно при всяких расстройствах: для каждого конкретного случая использования лекарства, для лечения определенной болезни нужно получать отдельный сертификат на одно и то же средство. Так препарат может быть сертифицирован для лечения, например, рака яичника, но не иметь сертификата, разрешающего его использования при раке груди. Это не означает, что он неэффективен при лечении этого заболевания. Компания может располагать достоверными фактами, подтверждающими действенность препарата для лечения рака груди, но, возможно, она просто не стала тратить средства и усилия на получение официального сертификата, санкционирующего его использование при лечении еще одного заболевания. Однако врачи могут и без этого прописывать средство при раке груди, если уж им так хочется, так как лекарство имеется в наличии для выписки по рецепту, а на аптекарских складах лежат сотни коробок с таблетками, которые только и ждут своего часа. При этом в строгом понимании на препарат имеется только один маркетинговый сертификат, санкционирующий его использование лишь при раке яичника. В такой ситуации врач будет прописывать лекарство законно, но что называется «не по показаниям».

Очень распространена ситуация, когда получение сертификата на лекарство против конкретной болезни для выпуска препарата на рынок превращается в долгий и дорогой процесс. Если врачи знают, что есть средство, подтвердившее свою эффективность против какой-либо болезни в ходе грамотно проведенных клинических исследований, было бы глупо и жестоко с их стороны не прописать его просто потому, что компания не подала официальной заявки на сертификацию данного препарата против и другой болезни. Я опишу все основы этого процесса подробно чуть позже. Сейчас вам нужно знать лишь то, что использование любого препарата при назначении детям должно расцениваться как отдельный случай назначения, который официально разрешается после получения отдельного маркетингового сертификата, отличного от того, который регламентирует использование того же самого лекарства при лечении взрослых людей.

Такое требование обосновано во многих случаях, так как дети могут реагировать на лекарства иначе, чем взрослые, поэтому побочные и положительные эффекты могут быть очень разными, а значит, необходимо проводить отдельные исследования лекарства на более молодых пациентах. Но этот юридический казус имеет и свои недостатки. Получать сертификат на использование лекарства при каждой конкретной болезни — длительный и сложный процесс, который требует выполнения огромного объема бумажной работы и проведения ряда специальных исследований. Часто они бывают такими дорогими, что компании не тратят средств на получение лицензии, разрешающей назначать препарат детям, так как этот рынок обычно гораздо меньше.

Однако, как мы видели выше, как только лекарство появилось в аптеках страны для лечения какого-то одного конкретного заболевания, его можно прописывать абсолютно против чего угодно и кому угодно. Поэтому препарат, на который получена лицензия для использования при лечении взрослых, потом прописывается детям интуитивно, исходя из предположения, что он, по крайней мере, не принесет им вреда, или на основании результатов исследований, косвенно подтверждающих его эффективность при лечении детей. Но таких данных, очевидно, будет недостаточно для прохождения официальной процедуры для получения отдельного маркетингового сертификата на его использование при лечении болезней у детей. К тому же если речь идет о препарате, рынок которой так мал, компания не может тратить средства для получения отдельного сертификата, позволяющего прописывать лекарство детям.

Госведомства уже признали, что прописывание лекарств детям «не по назначению», без должного исследования, представляет собой серьезную проблему, и поэтому недавно они начали искать стимулы, которые подстегнули бы компании проводить дополнительные исследования и официально получать необходимые лицензии. Одним из таких стимулов может стать продление действия патента, что очень выгодно для производителей лекарств. Все лекарства переходят в разряд всеобщего достояния через 10 лет после появления на рынке и становятся чем-то вроде парацетамола — все могут их купить очень дешево. Если компания получает полугодовое продление патента на лекарство на каждый случай его использования, тогда с этого препарата можно будет получить большую прибыль. Это хороший пример прагматичного отношения госведомств к проблеме и образец творческого подхода к формированию предложений. Одно лишь лицензирование использования лекарства для лечения детей не принесет компании больших дополнительных средств, так как врачи уже и так прописывают им этот препарат даже без сертификата и наличия надежных подтверждающих данных, просто потому что других вариантов нет. Между тем шесть дополнительных месяцев патентного срока для популярного лекарства — значительный плюс, если «взрослый» рынок лекарства достаточно обширен.

Много споров возникает относительно того, ведут ли фармацевтические компании честную игру в торге с госорганами. Например, с тех пор как Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ предложило компаниям такую сделку, был выдан ряд педиатрических лицензий примерно на 100 лекарств, однако большинство из них применяются от болезней, которые не очень распространены у детей, такие как язва желудка или артрит. При этом было гораздо меньше заявок для менее выгодных препаратов, которые могут прописываться детям, таких как более современные лекарства, называемые «биологическими макромолекулярными соединениями». Вот такой вышел парадокс.

Когда GSK подала заявку на лицензированное использование пароксетина для лечения детей, необычная ситуация привлекла внимание общественности и властей, что вылилось в проведение самого долгого в истории Великобритании расследования в фармацевтической индустрии. О расследовании стало известно в 2008 году. Во время него выяснялось, можно ли привлечь компанию к уголовной ответственности.⁶⁷ Оказалось, что деяние компании — сокрытие важных данных, относящихся к безопасности и эффективности, которые врачи и пациенты должны были увидеть, — было просто неэтичным поступком и подвергало риску детей во всем мире, однако наше законодательство в этом отношении было настолько слабым, что GSK нельзя было обвинить в каком-либо преступлении.

Между 1994 и 2002 годами компания провела 9 исследований пароксетина на детях.⁶⁸ Первые два не выявили никакой эффективности, но компания не предприняла попыток проинформировать об этом покупателей при помощи внесения поправок в памятке на лекарство, которая высылалась всем врачам и пациентам. На самом деле после того как исследования были завершены, в документе, предназначенном для внутреннего использования управленческого персонала компании, говорилось: «Было бы неприемлемым с коммерческой точки зрения выступить с заявлением, что эффективность препарата не была продемонстрирована, так как это повредило бы репутации пароксетина». Через год после составления этой внутренней служебной записки было сделано 32000 назначений на пароксетин для лечения детей в одной только Великобритании. В то время как компания знала о неэффективности лекарства при лечении маленьких пациентов, она не торопилась сообщать об этом врачам, хоть и была в курсе относительно того, что его принимает большое количество детей. В течение последующих нескольких лет было проведено еще несколько исследований (9 в общей сложности), и ни одно из них не доказало эффективности лекарства при лечении депрессии у пациентов младших возрастов.

В дальнейшем положение только усугубилось. Дети не просто принимали препарат, который не оказывал на них никакого действия (и компания знала об этом), но и страдали от ряда побочных эффектов. Их наличие должно подразумеваться как само собой разумеющееся, так как любое действенное лечение оказывает побочные эффекты, и врачи принимали это в расчет наряду с предполагаемой пользой от препарата, которой в данном случае не было. Но никто не знал, насколько серьезными были побочные эффекты, потому что компания не сообщила врачам, пациентам или даже госведомствам о не очень хороших результатах при оценке вредных свойств препарата, о которых стало известно в ходе исследований. А все из-за лазейки в правилах (о ней речь пойдет ниже): фармацевтическим компаниям нужно было сообщать в госведомства о побочных эффектах, выявленных в ходе исследований, только применительно к конкретному использованию, которое заявлялось в форме на сертификацию препарата. Из-за того что использование пароксетина при лечении депрессии у детей разрешалось «не по назначению», без сертификата, у GSK на тот момент времени не было обязательств по закону сообщать кому-либо, что побочные эффекты были обнаружены.

Многих долгое время беспокоило то обстоятельство, что пароксетин может повышать вероятность совершения самоубийства, потому что люди, страдающие депрессией, и так склонны к суициду. Есть также основания полагать, что, когда пациенты впервые выходили из депрессии и оставляли за плечами вялость и безразличие к жизни, которые всегда сопровождают человека в периоды плохого настроения, в их жизни мог наступить период, во время которого они могли бы с большей вероятностью расстаться с жизнью, просто потому что при повторном приступе симптомы усиливались.

Кроме того, к счастью, самоубийство относительно редкое явление. Чтобы отследить такой побочный эффект, как повышенная склонность к суициду, вам нужно наблюдать за достаточно большим количеством людей, принимающих лекарство. К тому же суицид не всегда точно фиксируется в свидетельстве о смерти, так как коронеры и врачи неохотно выносят вердикт, который многие сочтут постыдным, поэтому сигнал, который вы попытаетесь обнаружить в данных исследования, будет не совсем явным. Суицидальные мысли или попытки самоубийства более распространены, чем сам добровольный уход из жизни, поэтому их легче обнаружить, однако их сложно заметить в собираемых ежедневно данных, так как информацию об этом часто не сообщают врачам, а там, где она есть, она закодирована всеми возможными способами. Из-за всех этих сложностей вам нужно иметь каждый фрагмент данных, который только можно получить, чтобы узнать, вызывают ли эти лекарства мысли о самоубийстве или суицидальное поведение у детей. И вам понадобится большое количество опытных специалистов с широким спектром умений, которые будут изучать данные и анализировать их.

В феврале 2003 года GSK неожиданно прислала в Агентство Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров пакет документов, где оценивалась вероятность совершения самоубийства вследствие приема пароксетина и приводился анализ побочных эффектов, сделанный в 2002 году во время проведения компанией исследований, история которых уходит в прошлое на 10 лет. Анализ показал, что повышенного риска совершения самоубийства не было. Однако это было неверно, пусть на тот момент и сложилась запутанная ситуация: данные исследований на детях были перемешаны с данными, собранными при исследованиях на взрослых, где было гораздо больше участников. В результате любые признаки повышенного риска совершения самоубийства среди детей, принимающих пароксетин, растворялись в общей массе данных.

Позднее в 2003 году GSK организовала встречу с Агентством Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров для обсуждения другого вопроса, имеющего отношение к пароксетину. В конце этого совещания представители GSK выпустили резюме, где сообщалось, что компания планировала подать позднее в этом году заявку на получение специального маркетингового сертификата, позволявшего прописывать препарат детям. При передаче документа было сказано, что Агентство по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров, возможно, пожелает узнать, что компания уделила внимание изучению вопроса безопасности лекарства: повышенный риск совершения суицида среди детей, страдающих депрессией и принимавших пароксетин, был сопоставлен с вероятностью возникновения этого же явления у пациентов, получавших плацебо.

Это была чрезвычайно важная информация о побочных эффектах, которую предоставили после чудовищной задержки, да еще и неофициально, в такой недопустимой форме. В GSK знали, что препарат прописывается детям, а также то, что он вызывает побочные эффекты у этой группы пациентов, однако компания решила не раскрывать нелицеприятные данные. Когда они все же были предоставлены, информация не преподносилась как сигнал о явной опасности средства для детей, который требовал срочного вмешательства соответствующего департамента госведомства. Вместо этого информация была представлена в виде неофициальной сводки, где приводились рекомендации по использованию лекарства в будущем. Несмотря на то что документ был вручен не той команде специалистов, сотрудники Агентства по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров, присутствовавшие на совещании, сумели распознать всплывшую новую проблему. Последовала бурная реакция: были проведены анализы, и в течение месяца было выслано письмо всем врачам, где им советовали не прописывать пароксетин пациентам младше 18 лет.

Как могло так произойти, что наши системы получения данных от компаний оказались настолько плохими, что производители лекарств могут просто скрыть важную информацию, доказывающую, что препарат не просто неэффективен, но крайне опасен? Проблема имеет две стороны: во-первых, обеспечение доступа госведомств, во-вторых, обеспечение доступа врачей.

Нет никакого сомнения, что в законодательстве есть ряд пробелов, и мы с тревогой увидели, с какой радостью GSK воспользовалась ими. Как я уже упомянул, компания не была обязана по закону передавать информацию, потому что назначение лекарства детям выходило за рамки, обозначенные выданной официально лицензией, даже если в GSK и знали, что препарат прописывается всем пациентам. На самом деле, из девяти проведенных компанией исследований в Агентство по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров были переданы результаты только одного, потому что только оно одно проводилось на территории Великобритании.

После этого случая Агентство по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров и Евросоюз изменили законодательство, хоть и внесли в него не вполне адекватные поправки. Они обязали компании передавать данные о безопасности лекарства, даже если они относились к его использованию в случаях, не упомянутых в лицензии, и тем самым ликвидировали лазейку, которой воспользовался производитель пароксетина. Удивительно, но данное требование не относилось, например, к исследованиям, проведенным за пределами Евросоюза.

Данный случай свидетельствует о наличии проблемы — одной из тех, что лейтмотивом проходят через весь раздел книги: для того, чтобы оценить достоинства и недостатки лекарства, ученому нужны все данные. Информация по некоторым из проведенных GSK исследований была частично опубликована, но этого не достаточно. Мы уже знаем, что, если нам предлагаются только отобранные компанией данные, у нас создается ложная картина. Кроме того, нам нужна дополнительная информация по другой, более простой причине. Именно она заставляет нас собирать как можно больше данных. Дело в том, что сигналы об опасности часто очень слабы, неявны и трудноуловимы. Суицидальные мысли и планирование самоубийства редки для детей, даже если они страдают депрессией и принимают пароксетин, поэтому нужны сведения, собранные от большого числа пациентов, чтобы после их сопоставления можно было различить в общем объеме данных сигнал об опасности. В случае с пароксетином она становится очевидной, когда побочные эффекты, замеченные во время всех исследований, сводятся вместе и анализируются.

Вслед за этим вскрывается и другой явный изъян в текущей системе: результаты этих исследований, данные о степени опасности лекарства и его эффективности, предоставляются в госведомство тайно, а чиновники проводят закрытые заседания и выносят решение. Это очень большая проблема, так как для изучения таких сложных вопросов всегда требуется несколько голов. Я не думаю, что работающие в Агентстве по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров люди недоброжелательно настроены или некомпетентны. Я знаю многих из них и могу сказать, что они достаточно умны и приятны в общении. Но мы не должны доверять им проведение анализа данных обособленно, как не должны поручать одной-единственной организации анализировать набор каких-нибудь сведений автономно, без участия других экспертов. Нужно иногда разрешать посторонним смотреть себе через плечо, проверять свою работу, нужно создавать условия соревнования, предлагать здоровую критику, чтобы работа выполнялась быстрее и лучше и т. д.

Сложившаяся ситуация выглядит даже хуже той, когда ученые отказывались делиться данными первичного исследования, так как, по крайней мере, в научной статье содержалось много информации о том, что было сделано и как. Вся работа госведомства сводится лишь к выпуску набросанного на скорую руку краткого резюме: что-то вроде «Побочные эффекты есть» или «Побочных эффектов нет». Такая манера работать противоречит научным методам, а ведь только на них одних и можно полностью положиться. Здесь каждый ученый объясняет, как была подтверждена эффективность и безопасность препарата, делится с коллегами методами и результатами и позволяет другим решать, согласны ли они с тем, как были обработаны и проанализированы данные.

Однако при определении степени безопасности и эффективности лекарств, выполнении одного из наиболее важных анализов, которые делаются в науке, мы полностью пренебрегли правилами проведения исследования: мы позволили, чтобы все происходило за закрытыми дверями, так как фармацевтические компании решили никому не предоставлять результаты своих клинических исследований, кроме госведомств, и делать это негласно, втайне от всех. Итак, наиболее важная работа в доказательной медицине, в рамках которой приходится устранять проблемы, обычно решаемые только сообща, выполняется одной организацией и при этом тайно.

Эта нездоровая и извращенная секретность выходит даже за пределы госведомств. NICE, Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи, наделен полномочиями выпускать рекомендации о том, какие виды лечения наиболее экономически выгодные и какие работают эффективнее всего. Эта организация находится в том же положении, что и мы с вами: у нее нет абсолютно никакого юридического права обладать доступом к данным о безопасности или эффективности лекарства, если компания не хочет предоставлять их, и даже если у госведомств уже есть такие данные. Для согласований исследований по одной технологии и по одному лекарству они просят компанию предоставить всю информацию, которой та сочтет нужным поделиться. Если речь идет о лечении, касающегося всех сфер медицины, они более щепетильны насчет того, что публикуется в журналах. В итоге даже в Национальный институт могут быть высланы искаженные, отредактированные и урезанные данные.

Иногда администрации Национального института удается получить доступ к дополнительным, неопубликованным данным фармацевтических компаний. Это та информация, которую нельзя видеть врачам и пациентам, несмотря на то что именно они принимают решение, прописывать ли лекарства или принимать их. Однако когда Институт, наконец, все же получает такую информацию по неофициальному каналу, она часто предоставляется на условиях строгой конфиденциальности, что приводит к выпуску и публикации весьма странных документов. Например, на следующей странице вы можете увидеть один из документов, выпущенных Национальным институтом здравоохранения, в котором обсуждаются достоинства препарата под названием «Луцентис». Это чрезвычайно дорогое лекарство, одна доза которого стоит больше 1000 фунтов стерлингов и вводится иглой в глаз при состоянии под названием острая макулодистрофия.

Как вы видите, резолюция Национального института по оценке эффективности препарата подверглась редакции. Жирным черным цветом были заштрихованы не только данные по эффективности лечения препаратом, чтобы ни врач, ни пациент не увидели, что там было напечатано, но и названия некоторых исследований, поэтому читатель даже не знает об их существовании и не имеет сопоставительной информации о них. Беспокоит больше всего то, что, как вы видите, последний пункт, где идет речь о побочных эффектах, также заштрихован. Я специально привел здесь всю страницу целиком, потому что опасался, что, если я сделаю по-другому, документ будет выглядеть слишком странно и читатель не поверит мне. Такой строгий контроль за предоставлением данных ведется не всегда, и не всегда в ответ на запросы высылают документы в таком виде. Однако случай говорит об абсурдности сложившейся ситуации, существование которой нельзя не признать: официальные документы, выпущенные серьезными ведомствами, подаются в таком виде, что их невозможно прочитать обычному человеку.⁶⁹

Так почему бы нам всем — врачам, пациентам и Национальному институту — не предоставить свободный доступ к информации по исследованиям, которой обладают госведомства? Именно об этом я и спросил Кента Вудса из Агентства Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров и Ханса Георга Эйхлера, директора Европейского медицинского агентства в 2010 году. И тот, и другой независимо друг от друга дали один и тот же ответ: людям, не входящим в число сотрудников госведомств, нельзя доверять такую информацию, потому что они могут неверно интерпретировать ее либо намеренно, либо по причине некомпетентности. И тот, и другой в разное время (хотя я догадываюсь, что они часто общаются друг с другом на вечеринках) рассказали о случае с комбинированной вакциной для профилактики кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы, приведя ее в качестве классического примера, как СМИ могут спровоцировать массовую панику при отсутствии каких-либо фактов и создать опасную ситуацию в обществе. А что если они опубликуют необработанные данные оценки безопасности лекарства, а люди, не умеющие правильно анализировать информацию, увидят в цифрах то, чего там нет, и это заставит пациентов перестать принимать лекарство, от которого зависит их жизнь?

Я соглашусь с тем, что такой риск существует, но я также уверен, что приоритеты, расставленные моими респондентами, неправильны. Я думаю, что преимущества совместной работы, когда много людей одновременно трудится во имя разрешения жизненно важных проблем, огромны, а желание обезопасить себя от паникеров — не оправдание для сокрытия данных. Фармацевтические компании и госведомства также говорят, что мы уже можем получить всю информацию, которая нам нужна, на сайте госорганов в форме резюме. Мы скоро увидим, что это неправда.

Второе: госведомства мешают получить доступ к данным, которые у них имеются

Когда производителей лекарств начинают обвинять в сокрытии информации, они часто возмущаются и заявляют, что уже предоставили все данные, которые нужны врачам и пациентам, чтобы выбрать лекарство для лечения. «Мы отсылаем все данные в госведомства, — говорят они. — Вы можете получить всю информацию у них». Сходным образом реагируют и госведомства, представители которых вам скажут: «Нужно всего лишь посетить наш сайт, где вы легко найдете все нужные вам данные». В действительности же и те, и другие ведут запутанную игру, а врачам и ученым, пытающимся найти информацию по лекарству, приходится идти обходными путями, по крупицам собирая данные, которые трудно найти и которые подчас нещадно искажены.

Во-первых, как мы уже с вами знаем, в госведомствах есть данные не по всем исследованиям, а теми, которые у них имеются, они не желают делиться. В сводных документах предоставляется информация по ранним исследованиям, проведенным для получения разрешения для выпуска лекарства на рынок, но только по тем случаям использования этого препарата, на которые выдана лицензия. Даже если в госведомстве есть данные по безопасности использования лекарства в случаях «не по назначению» (вспомните приведенный выше пример с пароксетином), чиновники все еще не сделали информацию этих клинических исследований достоянием общественности. Она так и лежит себе спокойно в папочках в каком-нибудь офисе.

Возьмем, к примеру, дулоксетин — еще один препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Он очень распространен, и обычно прописывается как антидепрессант. При клинических исследованиях, во время которых проверяли эффективность лекарства применительно к совсем другому заболеванию (им лечили недержание), имели место несколько явных случаев самоубийств.⁷⁰ Это важная и интересная информация. В Управлении по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ провели изучение этого вопроса и пришли к выводу, что необходимо оценить, был ли значительным риск совершения суицида при приеме лекарства. Но вы не найдете всего этого на сайте ведомства, потому что дулоксетин никогда не лицензировался как средство для лечения недержания.⁷¹ Данные исследований использовались Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ только в качестве информации к размышлению для сотрудников ведомства. Это обычная ситуация.

Но даже если вам и позволено увидеть результаты исследований, хранящиеся в госведомствах, найти эту информацию на их общественных сайтах чрезвычайно сложно. Функция поиска на сайте Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ обычно не работает, а подача информации на страницах организована бессистемно и из рук вон плохо: встречается много пропусков в тексте, слишком мало данных для проверки, были ли исследования спланированы таким образом, чтобы принести результаты в пользу спонсора. Еще раз повторимся, что частично и здесь из-за всех этих недочетов, из-за обыкновенной небрежности, халатности и некомпетентности невозможно получить доступ к основной информации, которая нам нужна. Производители лекарств и госведомства отрицают это. Они говорят: если вы поищете на сайте, то все там найдете. Так давайте попробуем быстро пройтись по всем этапам поиска по интернет-ресурсам государственных служб. Случай, о котором я хочу рассказать, был описан три года назад в JAMA в качестве полезной иллюстрации того, каким хаотичным стал сайт Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ.⁷² Попробуем сделать то же самое сегодня, чтобы узнать, что ничего не изменилось.

Итак, давайте, например, попытаемся найти результаты всех имеющихся в наличии в Управлении по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ исследований, которые проводились для изучения свойств лекарства под названием прегабалин, применительно к случаям, когда препарат использовался как обезболивающее средство для диабетиков, чьи нервы уже поражены болезнью (это состояние называется диабетическая периферическая нейропатия). Нам хотелось бы увидеть рецензию Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ, выпущенную по данному случаю использования препарата. Это документ в формате PDF, где содержатся данные обо всех исследованиях. Но если попробовать искать словосочетание «рецензия на прегабалин», скажем, на сайте Управления, вы получите в ответ на такой запрос около сотни документов. Ни один из них не имеет ясного заголовка и ни один из них не является рецензией Управления на результаты исследований прегабалина. Если вы введете номер заявки, уникальный идентификатор для каждого документа Управления, система не выдаст вам вообще ничего.

Если повезет, вам удастся попасть на страницу «Лекарства» на сайте Управления. Введя слово «прегабалин», вы получите три заявки, поданные в Управление. Почему три? Потому что есть три разных документа, относящихся к трем разным случаям, при которых может применяться прегабалин. На сайте Управления не говорится, о каком состоянии идет речь в каждом из трех документов, поэтому вам придется выяснить это самому методом проб и ошибок. Это не так просто, как кажется. Прямо передо мной лежит нужный документ — рецензия по применению прегабалина для лечения диабетической периферической нейропатии. В нем почти 400 страниц, но до 19-й страницы нигде не упоминается о диабетической периферической нейропатии. В начале нет ни пояснительной записки, ни титульного листа, ни содержания — ни одной подсказки о том, что это может быть за документ. Содержание документов, которые отсканированы и подшиты в один гигантский файл, постоянно меняется, они перескакивают с одной темы на другую.

Если вы новичок или не очень разбираетесь в компьютерах, то можете подумать, будто перед вами находятся материалы в электронном виде, сохраненные в формате PDF, который специально разработан для удобства обмена электронными документами. Любой пользователь знает, что, если вы хотите найти какой-либо текст в электронном документе, это легко сделать при помощи команды «Найти». Вводите, например, словосочетание «диабетическая периферическая нейропатия», и компьютер тут же находит фразу. Так ведь нет! В отличие от всех остальных серьезных правительственных документов мира, файлы в формате PDF, размещенные на сайте Управления, представляют собой ряд фотографий страниц текста, а не сам текст. Это означает, что вы не сможете ничего найти по ключевой фразе. Вместо этого вам придется кропотливо и вдумчиво читать все подряд страницу за страницей.

Я могу продолжать. Пойдем дальше. На 17-й странице есть что-то вроде содержания, однако номера страниц в нем указаны неверно. На этом закончим, пожалуй. Невозможно понять, для чего вся эта запутанность и хаос. Ведь проблемы с поиском документов вызваны не техническими накладками, возникшими при проведении клинических исследований, а ведомству едва ли потребуется много средств, чтобы исправить все недочеты. Проблема ясна, решить ее просто, но никто ничего не делает, и самое оптимистичное объяснение, которое можно предложить — все это следствие безалаберности и халатного отношения к работе.

Это просто настоящее несчастье. Если вам удастся раскопать этот документ и расшифровать его, вы обнаружите, что он полон ужасных перлов. Здесь вы найдете идеальные примеры ситуаций, когда компания-производитель лекарств использовала сомнительные статистические методы для планирования и анализа исследования, вследствие чего результаты с самого начала должны были преувеличить эффективность лекарства.

Например, в пяти исследованиях прегабалина много пациентов выбыло из участия в них. Это обычная вещь при проведении исследований, в чем вы вскоре убедитесь, и сами увидите, как часто это случается, потому что в процессе лечения многие понимают, что на них препарат не действует или проявляются тяжелые побочные эффекты. Во время таких исследований вы измеряете интенсивность боли через регулярные временные интервалы. Но если несколько пациентов выбывает, то встает вопрос: какое значение боли указать в таблице результатов для них? Мы знаем, что выбывающие из исследований люди чаще всего чувствуют себя хуже всех при приеме лекарства.

Фармацевтическая компания Pzer решила использовать метод переноса данных последнего наблюдения, что означает только одно: наши подозрения начинают оправдываться. Вы берете последнее значение интенсивности боли, которую больные испытывали при приеме лекарства на момент перед выбытием, и указываете это значение во всех остальных клеточках, оставшихся пустыми, после того как пациенты перестали приходить на последующие консультации с врачом.

Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ не согласилось с таким подходом. Там подчеркнули, и вполне обоснованно, что стратегия компании Pzer может заставить лекарство выглядеть более привлекательно, чем оно есть на самом деле. Для более честной картины нам стоит принять, что выбывшие перестали принимать препарат из-за побочных эффектов, поэтому значения интенсивности боли для них должны отражать реальность, которая свидетельствует о том, что они никогда не получат облегчения от этого лекарства при обычном использовании. Правильный уровень боли, который нужно зафиксировать для них, та боль, которая наблюдалась в начале исследования, до того как они начали принимать препарат (этот метод называется переносом данных основного исходного уровня). Анализ был переделан должным образом и стал выглядеть более скромно, так как была выработана более объективная точка зрения на эффективность лекарства. В результате выяснилось, что использование метода переноса последнего наблюдения завышало данные по снижению боли почти на четверть.

Так вот в чем уловка! Результаты четырех из пяти этих исследований были затем опубликованы в научных журналах с экспертными оценками специалистов. В таких изданиях врачи обычно ищут факты, потверждающие, действует ли лекарство или нет (данные одного исследования не были опубликованы вовсе). Во всех четырех опубликованных работах при анализе результатов использовался метод переноса данных последнего наблюдения, мошеннический метод, который завышает полезные свойства лекарства. Никто из авторов исследования не признает, что метод последнего наблюдения — техника, при помощи которой завышается эффективность препарата.

Вы теперь понимаете, почему так важно иметь доступ ко всей информации, которую только можно добыть по каждому исследованию лекарства. Однако от нас не только скрывают данные по клиническим исследованиям. В самих использованных во время работы методах встречаются подчас серьезные огрехи. Дьявол прячется в мелочах, поэтому в мире проводится много сомнительных исследований, как мы вскоре увидим. В них могут встречаться такие ошибки, которые трудно выявить даже при тщательном изучении полных научных работ, не говоря уже о кратких неинформативных сводках, что выпускают государственные ведомства по контролю за распространением лекарств. Кроме того, мы очень скоро увидим, как часто встречаются несоответствия между сводками Управления и тем, что на самом деле случилось во время исследований.

Чтобы доказать это, нам нужно раздобыть более подробные материалы по каждому исследованию. Такие документы называются отчетами о клиническом исследовании (ОКИ). Отчет разбит на несколько частей и иногда включает несколько тысяч страниц, однако такие документы достаточно полны, чтобы читатель мог реконструировать точно, что происходило со всеми участниками эксперимента. Изложенные в них данные также помогут вам узнать, где искать тела. Производители лекарств предоставляют отчеты о клиническом исследовании в Управление — но только для формально лицензированных случаев использования лекарства, — поэтому и любая фармацевтическая компания, и госведомство должны быть рады передать их нам.

Скоро мы увидим, что произойдет, если попросить их об этом.

Третье: госведомства не желают делиться отчетами о проведении исследований, которые у них есть

В 2007 году исследователи из Nordic Cochrane Centre работали над составлением систематического обзора по двум очень популярным средствам для похудения — орлистату и римонабанту. Систематический обзор, как вы уже знаете, это высокоточная сводка фактов, раскрывающих степень эффективности препарата. Такие обзоры чрезвычайно важны, так как с их помощью мы лучше всего можем увидеть истинные свойства лекарства, включая побочные эффекты. Но для составления систематического обзора необходим доступ ко всем имеющимся фактам. Если чего-то не хватает, в особенности если нелицеприятные данные намеренно сокрыты, а получить доступ к ним трудно, то создастся искаженная картина действия препарата.

Исследователи знали, что данные исследований, которые они смогли отыскать в опубликованных научных статьях, были, скорее всего, неполными, так как отрицательные результаты обычно предпочитают не печатать. Но они также знали, что в Европейском медицинском агентстве(ЕМА), органу по надзору за использованием лекарственных средств, должна иметься хоть какая-то информация, так как производители лекарств обязаны отсылать отчеты об исследовании препаратов в госведомства, когда продвигают свою продукцию на рынок. Поскольку государственные ведомства и службы должны действовать в интересах пациентов, исследователи из Nordic Cochrane Centre подали заявку в ЕМА с запросом протоколов исследований и отчетов об исследованиях. Это было в июне 2007 года.

В августе был получен ответ от ЕМА. Чиновники решили не предоставлять отчеты для этих исследований, ссылаясь на раздел собственного устава, который требовал защищать коммерческие интересы и интеллектуальную собственность фармацевтических компаний. Исследователи ответили на это послание почти в тот же день, когда пришло письмо из госведомства. «В отчетах не содержится ничего такого, что повредит чьим-то коммерческим интересам, — написали они. — Но если бы даже в них и содержалась информация подобного рода, не могли бы служащие ЕМА объяснить, почему они думают, что коммерческие интересы фармацевтических компаний должны быть превыше здоровья пациентов?»

Здесь нужно сделать передышку и подумать, при чем тут ЕМА. Это ведомство, которое сертифицирует и контролирует продажу лекарств во всей Европе с целью защиты общественного здоровья. Врачи и пациенты могут принимать значимые решения относительно назначения препаратов, только если у них есть доступ ко всем данным. ЕМА обладает такими данными, но организация решила, что интересы фармацевтических компаний важнее общественных. Поговорив со многими людьми из сферы госконтроля, я могу вам открыть завесу тайны и рассказать, какие умонастроения царят в кулуарах госведомств. Контролирующие государственные ведомства, насколько я понял из опыта общения с их представителями, искренне верят в то, что если они видели все данные и приняли на основании результатов их анализа решение, то этого должно быть достаточно: врачам и пациентам не нужно видеть и изучать документ, так как чиновники сделали всю работу за них.

Такой образ мышления свидетельствует о непонимании чиновниками разницы между решениями, которые принимают они, и теми, что принимают врачи. В отличие от сложившегося у них мнения, будто бы хорошие лекарства лицензируются и попадают на рынок, а плохие — нет, все обстоит совсем не так. Госведомство решает вопрос, принесет ли вообще хоть какую-то пользу обществу в целом появление данного конкретного лекарства на прилавках аптек, пусть даже эта польза будет незначительной, не вполне определенной и ограниченной определенными обстоятельствами. Пороговые критерии для оценки полезных свойств лекарств очень низкие, и как мы увидим, много лекарств, имеющихся сегодня на рынке (на самом деле их подавляющее большинство), покупаются весьма редко.

Врачу же нужно изучить ту же самую информацию, которой владеет госведомство, чтобы принять абсолютно другое решение: поможет ли это лекарство пациенту, сидящему перед ним? Тот простой факт, что лекарство сертифицировано для лечения людей, не означает, что оно особо эффективное или что оно лучшее в своем роде. На самом деле в каждой клинической ситуации процесс принятия решения относительно того, какое средство лучше давать больному, очень долог и сложен. Может быть, одно лекарство не помогло пациенту, поэтому вы хотите попробовать другое, из другого класса препаратов. Может быть, у вашего пациента почечная недостаточность, поэтому вы не хотите прописывать ему самый распространенный препарат, потому что он вызывает побочные эффекты у людей с больными почками. Может быть, вам нужно такое лекарство, которое не взаимодействует с другими препаратами, что принимает ваш пациент.

Все эти сложные обстоятельства заставляют нас признать обоснованность наличия большого количества лекарств на рынке: даже если некоторые из них в целом менее действенны, они могут оказаться полезными при определенных обстоятельствах. Однако для принятия решения нам нужно изучить всю имеющуюся в наличии информацию по лекарству. В госведомствах не должны думать, что если они сертифицировали какое-то лекарство, значит, мы можем смело прописывать его, не беспокоясь больше ни о чем. Врачам и пациентам эти данные нужны так же сильно, как и чиновникам из государственных органов по надзору за распространением лекарств.

В сентябре 2007 года представители ЕМА подтвердили специалистам из Cochrane, что они не собираются делиться с ними отчетами об исследованиях по орлистату и римонабанту. Было предоставлено объяснение, что существует политика никогда не передавать кому-либо данные, предоставленные в ведомство в рамках процедуры сертификации лекарства. Появилась серьезная проблема. Эти лекарства для похудения прописывались в огромных количествах по всей Европе, однако врачи и пациенты не могли получить доступ к важной информации, поэтому не знали, эффективны ли препараты, насколько серьезны побочные эффекты, какой из двух более действенный и пр. Множество важных вопросов осталось без ответов. Из-за информационного вакуума, который был намеренно создан ЕМА, пациенты подвергались потенциальной опасности, принимая прописанный врачами препарат.

Исследователи обратились в Европейское бюро по гражданским правам с двумя жалобами. Во-первых, ЕМА не предоставило достаточно убедительных причин отказа доступа к данным, а во-вторых, сухой отказ, мотивированный будто бы необходимостью защищать коммерческие интересы фармацевтических компаний, был необоснованным, так как результаты клинических исследований не содержали материалов коммерческого характера, кроме данных по безопасности и эффективности лекарства, а именно к ним врачи и пациенты и хотели получить доступ. Исследователи пока еще не знали, что это было только начало битвы за информацию, которая будет длиться больше трех лет и в конце которой ЕМА будет опозорено на весь мир.

ЕМА потребовалось больше четырех месяцев на составление ответа, и в течение следующего года оно лишь подтвердило свою позицию: с точки зрения госведомства, любая информация, раскрытие которой может «косвенно повредить или ущемить коммерческие интересы отдельных компаний», считается конфиденциальной коммерческой информацией. В письме говорилось, что отчеты об исследовании могут содержать данные о коммерческих планах использования лекарства. Исследователи ответили, что такое маловероятно, но в любом случае данное обстоятельство представляется ученым крайне значимым, так как имеет отношение к более важному и злободневному вопросу: «Одним из вероятных последствий позиции ЕМА может стать то, что пациенты начнут умирать, а их будут лечить некачественными и потенциально опасными лекарствами». Исследователи назвали позицию ЕМА несостоятельной с точки зрения этики. «И более того, — говорилось в письме ученых далее, — в коллективе сотрудников ЕМА наблюдается заметный конфликт интересов: эти данные могут быть использованы для того, чтобы поставить под вопрос правильность точки зрения организации на пользу и вред от этих лекарств». ЕМА так и не смогло объяснить, каким образом врачи и пациенты при предоставлении им доступа к исследовательским отчетам могут повредить чьим-то коммерческим интересам и почему они, эти интересы, считаются более важными, чем здоровье людей.

Затем через два года после начала переписки ЕМА неожиданно сменило пластинку. Чиновники вдруг начали утверждать, что отчеты об исследованиях содержат важные личные данные участвовавших в экспериментах пациентов. Этот аргумент никогда не поднимался ЕМА ранее, однако и он далек от правды. В некоторых разделах отчетов действительно могла содержаться информация, где встречаются личные данные отдельных пациентов, у которых наблюдалась необычная реакция на прием лекарства или побочные эффекты, но все они были собраны в одном приложении, которое можно было убрать из отчета.

Заключение Европейского бюро по гражданским правам было предельно простым и понятным: ЕМА не удалось предоставить официальное приемлемое или даже связное объяснение, почему оно отказывает исследователям в доступе к этой важной информации. Судья вынес предварительный вердикт о плохой организации дел в администрации ЕМА, и, несмотря на то что он не был уполномочен излагать дальнейшие соображения по поводу несостоятельности отговорок, предоставленных ЕМА, он все же решил пойти на это. Составленный им отчет был обличающим. ЕМА попросту не смогло ответить на серьезное обвинение в сокрытии информации по клиническим исследованиям, а его действия идут вразрез с общественными интересами и приносят вред здоровью пациентов. Судья также сообщил, что он сам просмотрел все отчеты об исследованиях лично и не нашел в них ни коммерческой конфиденциальной информации, ни каких-либо сведений о коммерческой разработке препаратов. Утверждения ЕМА о том, что удовлетворение просьбы приведет к созданию необычайно большой нагрузки на сотрудников организации, также не соответствует действительности, и трудности, связанные с выполнением такой просьбы, явно преувеличены. В особенности, подчеркнул судья, удаление личных данных пациентов там, где они встречаются, будет очень простой задачей. Судья постановил, что ЕМА должно передать данные или предоставить убедительное объяснение, почему они не могут быть предоставлены. Удивительно, но ЕМА, государственное ведомство, контролирующее распространение лекарств во всей Европе, снова отказалось передать документы. В течение всего этого времени люди подвергались ненужным мучениям, а некоторые даже, возможно, умерли из-за недостатка информации по лекарству. Однако выходки ЕМА становились все эксцентричнее, а вся история больше напоминала сюрреалистический фильм. Обнародование даже не вполне значимых данных о проведении исследований, утверждало ЕМА, на основе которых при чтении отчетов и протоколов можно интуитивно догадаться о сути экспериментов, делало компанию уязвимой с коммерческой точки зрения и влияло на ее намерения и планы. Это утверждение сохраняло силу, по мнению ЕМА, даже если лекарства уже были выпущены на рынок, а информация была получена во время последних клинических исследований, на финальном этапе коммерческого процесса разработки лекарства. Исследователи назвали отговорку оппонентов извращением фактов. Они знали, что чаще всего скрываются отрицательные данные, так что любая другая компания, увидев негативную информацию об этих лекарствах, c меньшей вероятностью выпустит конкурента на рынок, если выяснилось, что эффективность препарата оказалась более скромной, чем предполагалось первоначально.

На этом дело не закончилось. В ЕМА категорически отвергли мысль, что жизни людей угрожала опасность. Чиновники заявили, что бремя доказательств ложится на плечи исследователей, которые и должны продемонстрировать правильность своей точки зрения. Да простит меня читатель, но я усматриваю в таком заявлении пренебрежительное отношение к себе как врачу, особенно принимая во внимание то, что описано в следующем абзаце. Совершенно очевидно, что если врачи не могут определить, какое лечение лучше, то они будут принимать неправильные решения, подвергая пациентов ненужному риску. Более того, совершенно очевидно, что чем больше ученых выдаст свое компетентное и честное суждение по данным, открытым для всеобщего изучения, тем больше вероятность определить степень вреда и пользы от вмешательства, и такой подход гораздо эффективнее подхода, которого придерживается госведомство, когда просто выдает краткую резолюцию на препарат вроде «Эффективен» или «Неэффективен». Все это относится к таким лекарствам, как орлистат и римонабант, однако то же самое можно сказать практически о любом препарате, и вскоре мы рассмотрим много случаев, когда ученые замечали вредные свойства лекарств, которые госведомства обошли вниманием.

Затем в 2009 году один из двух препаратов, римонабант, был изъят с рынка на основании, что он вызывает психические расстройства и ведет к самоубийству. Это произошло во время разгара битвы между ЕМА и исследователями. Чиновники пытались доказать их неправоту, когда те утверждали, что сокрытие информации вредит пациентам.

И тут вдруг ЕМА неожиданно заявило, что структура исследования методом случайной выборки сама по себе является конфиденциальной информацией.

Осмелюсь напомнить вам, если вы забыли, что первое упоминание о проведении клинического исследования можно встретить в Библии (Даниил 1:12), и хотя основные понятия, подходы к ним были со временем усовершенствованы и видоизменены, все исследования, по сути дела, представляют похожие друг на друга эксперименты, единообразные во всех отношениях, а основные постулаты проведения современных исследований были разработаны еще, по крайней мере, полвека назад. Нет никакого смысла в заявлении, что данные о порядке проведения рандомизированного клинического исследования являются коммерческой, конфиденциальной информацией или же запатентованным изобретением, относящимся к сфере интеллектуальной собственности.

Все действо превращалось в фарс. У исследователей развязались руки. ЕМА нарушало Хельсинкскую декларацию, международный кодекс этики врачей, где говорится, что каждое лицо, участвующее в исследовании, обязано сделать данные исследований доступными для общественности. Исследователи знали, что в опубликованных статьях содержатся только привлекательные результаты, и об этом же знали и в ЕМА. Пациенты продолжат умирать, если ЕМА будет и дальше утаивать данные. Они не имели никакой значимой коммерческой ценности. Те краткие сводки, которые ЕМА выпускало для публикации, были составлены неграмотно, в них встречались неточности. ЕМА было соучастником эксплуатации пациентов с целью получения коммерческой выгоды.

Был август 2009 года. Исследователи боролись больше двух лет за получение доступа к данным по двум часто прописываемым лекарствам. Они боролись с той самой организацией, которая должна по сути своей защищать пациентов и заниматься охраной общественного здоровья. Они были не одни. Группа издателей бюллетеня Presсrire из Франции пыталась в то же самое время получить доступ к документам по римонабанту, хранящимся в ЕМА. В ответ им выслали какие-то бесполезные материалы, включая исключительно примечательный «Отчет о конечной оценке» из шведского агентства, которое выдало разрешение на продажу лекарства гораздо раньше. Вы можете ознакомиться полностью с этим документом онлайн. Хотя нет. Вы не можете этого сделать. На следующей странице вы увидите то, что прислали ученым в ответ на просьбу предоставить научный анализ лекарства. Именно так выглядел документ, который предоставило ЕМА в самый уважаемый медицинский журнал Франции.⁷³ Думаю, что все говорит само за себя — это форменное издевательство. Хочется лишь добавить, что присланные «материалы» состояли в общей сложности из 60 страниц, которые все выглядели одинаково.

Тем временем Cлужба здравоохранения Дании передала свыше 56 отчетов об исследовании в компанию Cochrane (хотя им требовалось еще). Жалоба от фармацевтической компании, протестовавшей против передачи, была отклонена правительством Дании, которое не усмотрело в своих действиях ни признаков раскрытия коммерческой информации (в отчетах ее не было), ни значительного увеличения административной работы (ее объем был минимальным) и не увидело в методике проведения рандомизированного исследования коммерческой тайны (смехотворная мысль). Наступил настоящий хаос. ЕМА, которое было ответственно за составление журнала регистрации клинических исследований EudraCT, инструмент обеспечения прозрачности, который был засекречен, пошло на очень сильный конфликт с общественностью.

Похоже, что организация была готова сделать все возможное, лишь бы не предоставлять информацию врачам и пациентам. Как мы увидим, к сожалению, при таком уровне секретности у них на каждый случай припасены дежурные отговорки.

Однако мы подошли к концу истории с ЕМА. Организация все же передала полный комплект итоговых отчетов об исследованиях судье, напомнив ему, что вся информация в них, включая содержание каждого тома, была коммерческой тайной. Когда судья просмотрел предоставленные ему документы, его конечный вердикт появился незамедлительно и звучал однозначно: в отчетах нет ни коммерческой информации, ни конфиденциальной патентной информации. «Передайте все материалы для общественного пользования немедленно», — заявил он. ЕМА очень неохотно и не сразу согласилось установить конечный срок передачи данных исследователям, докторам и пациентам, которым они были нужны. Итоговое постановление судьи было опубликовано в конце ноября 2010 года.⁷⁴ Первоначальная жалоба была подана в июне 2007 года. Три с половиной года шла борьба. Чиновники из ЕМА чинили препятствия, приводили ложные аргументы, и все для того, чтобы не был удален с рынка один из препаратов, который приносил вред здоровью пациентов и все это время находился в продаже.

После того как этот инцидент был улажен, нужно было произвести определенные изменения в ЕМА. Организацию заставили изменить подход к работе с внешними организациями, в результаты чего в соответствии с новой политикой доступ к отчетам об исследованиях стало получить легче (это окно закрыли в 2013 году, о чем будет написано в Послесловии). Однако даже политика предоставления доступа к отчетам не давала возможности получить право на ознакомление со всеми материалами исследований: в ЕМА часто не было многих разделов в некоторых из отчетов, не было документов по всем случаям использования лекарств, на которые организация выдала лицензию. В ЕМА были только записи за прошедшие несколько лет, однако этого было совершенно недостаточно, потому что в современной медицине используются лекарства, которые выпускались на рынок в течение нескольких десятков лет. Об этом пробеле стало известно после первой заявки, сделанной исследователями Cochrane, которые выиграли битву с омбудсменом. Первой группой лекарств, по которым исследователи попытались получить больше документов, стали антидепрессанты. С них лучше всего начать проверку, так как эти лекарства были в центре внимания из-за своих сомнительных свойств на протяжении многих лет. При этом нам стоит помнить, что дефицит данных об исследованиях наблюдается в каждой сфере медицины. Далее случилось даже еще нечто более странное, чем трехлетняя битва с ЕМА за обладание информацией об орлистате и римонабанте.

Исследователи выслали запрос в ЕМА, но там им ответили, что данные лекарства сертифицировались в то время, когда маркетинговое лицензирование происходило в разных странах и не выполнялось централизованно в ЕМА. После завершения процедуры лицензирования копии сертификатов, разрешающих продажу того или иного препарата на рынке, рассылались по миру. Информация, которую хотели получить исследователи, хранилась в MHRA, Агентстве Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров, поэтому им следовало отправить копию запроса именно туда. Исследователи написали в MHRA письмо, затребовали отчеты по препарату флуоксетин и принялись терпеливо ждать. Наконец пришел ответ. Агентство Великобритании сообщило, что оно было бы радо предоставить ученым такую информацию, однако была одна проблема: документы были уничтожены в шредере.⁷⁵

Это было сделано, как объяснили в британском ведомстве, в соответствии с политикой хранения материалов исследований, которая предписывала хранить только те документы, которые представляли научную, историческую или политическую ценность, а уничтоженные материалы не подпадали под эти критерии. Давайте-ка прервемся и подумаем, что это за критерии такие, в соответствии с которыми были уничтожены важные документы. Антидепрессивные препараты, относящиеся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, неоднократно были в центре нескольких скандалов в связи сокрытием производителями важных данных, и одного этого уже должно было быть достаточно. При этом можно еще вспомнить о том, что говорилось в начале этой главы: один из препаратов данной группы — пароксетин — стал объектом беспрецедентного четырехлетнего расследования, во время которого решался вопрос, можно ли было выдвинуть против компании-производителя обвинения в уголовном преступлении. Это расследование обстоятельств появления на рынке пароксетина было самым крупным, которое только проводило Агентство Великобритании по контролю за оборотом лекарств и медицинских товаров в связи с проверкой безопасности лекарства. Кроме того, оригинальные отчеты об исследованиях содержат чрезвычайно важную информацию по эффективности и безопасности препаратов, однако в MHRA все равно уничтожили их, полагая, что они не представляют научной, исторической или политической ценности.⁷⁶

Оставлю вас на этой грустной ноте.

Сага о пропавших данных — длинная и запутанная история. В числе ее участников миллионы людей со всего света, которые рискуют своим здоровьем, а также несколько крупных игроков, которые буквально бросили нас на произвол судьбы. Поскольку мы уже почти подошли к концу, настал момент собрать вместе данные, с которыми мы ознакомились.

Исследования проводятся часто, но их результаты не публикуются, поэтому ни врачи, ни пациенты не могут ознакомиться с ними. Публике становятся известны только результаты половины проведенных исследований, а информация по тем из них, во время которых были получены отрицательные данные, исчезает в два раза чаще, чем данные по исследованиям, принесшим положительные результаты. Это означает, что факты, на которые мы опираемся при принятии решения в медицине, систематически искажаются с целью завышения эффективности лекарств, которые мы принимаем. Поскольку нет никакого другого способа, как можно было бы компенсировать недостаток пропавших данных, у нас нет возможности узнать истинную ценность и опасность препаратов, которые прописывают нам врачи.

• Это нарушение правил проведения научных исследований, сравнимое с должностным преступлением, и подобное происходит по всему миру. Существование проблемы признано повсеместно, но никто ничего не делает, чтобы исправить создавшуюся ситуацию.

• Комитеты по этике позволяют компаниям и независимым исследователям, которые уже имеют в своем послужном списке зафиксированные случаи непубликации данных, проводить и дальше исследования лекарств на людях.

• Администрация университетов и комитеты по этике допускают заключение договоров с фармацевтическими компаниями, в которых ясно говорится, что всеми данными распоряжается спонсор.

• Журналы регистрации исследований не ведутся.

• Научные журналы продолжают издавать результаты исследований, которые не были зарегистрированы, хоть и притворяются, что все было наоборот.

• Правительственные ведомства обладают информацией, которая может сыграть важную роль в улучшении качества лечения пациентов, однако систематически саботируют процесс передачи данных.

• Система обмена информационными сводками налажена плохо, качество самих резолюций, составленных на основе имеющейся в ведомстве информации, оставляет желать лучшего.

• Чиновники странным образом мешают людям получить больше информации.

• Фармацевтические компании не предоставляют результаты исследований даже в госведомства.

• Правительства не принимают законов, которые заставляли бы производителей лекарств публиковать данные.

• Профессиональные органы врачей и ученых не сделали ничего для решения проблемы.

Нужно немного подождать, потому что в следующем разделе я расскажу вам еще более ужасные истории.

Правительства стран всего мира потратили миллиарды фунтов стерлингов на резервные закупки препарата под названием «Тамифлю». В одной только Великобритании было потрачено несколько сотен миллионов фунтов стерлингов — общая цифра точно еще неизвестна, — и на сегодняшний момент запасов лекарства у нас достаточно, чтобы вылечить 80 % всего населения нашей страны, если вдруг произойдет вспышка птичьего гриппа. Мне очень жаль, если читатель болеет гриппом, поскольку болеть всегда неприятно, однако вынужден признать, что мы потратили такую кучу денег не для того, чтобы сократить время ваших мучений на несколько часов в случае пандемии, хотя при помощи «Тамифлю» можно сделать и это, так как препарат достаточно эффективен. Мы потратили сотни миллионов фунтов стерлингов, чтобы сократить число осложнений — эвфемизм, который используют в медицине вместо слов «пневмония» и «смерть».

Много людей думает, что «Тамифлю» действительно спасает от осложнений. Департамент здравоохранения и cоцобеспечения США утверждает, что это лекарство спасает жизни и сокращает количество госпитализируемых пациентов. По мнению Европейского медицинского агентства, «Тамифлю» сокращает вероятность возникновения осложнений. Такого же мнения придерживается и Австралийское агентство по контролю за распространением лекарств. Интернет-сайт компании Roche сообщает, что препарат сокращает вероятность осложнений на 67 %.⁷⁷  Однако где доказательства того, что «Тамифлю» на самом деле способен на все это? Поиск ответов на вопросы вроде этого — хлеб насущный для компании Cochrane Collaboration. Вы помните, что это крупная, независимая, некоммерческая международная организация ученых, которая занимается составлением систематических обзоров важных вопросов в медицине и выпускает сотни работ каждый год. В 2009 году все были обеспокоены возможностью пандемии гриппа, в связи с чем было потрачено много денег на закупку препарата «Тамифлю». Из-за этого правительства Австралии и Великобритании попросили группу организации Cochrane, занимающуюся острыми респираторными инфекционными заболеваниями, обновить выпущенный ею ранее обзор этого лекарства.

Обзоры компании постоянно обновляются, так как со временем поступает новая информация, по мере публикации результатов новых исследований. Обзор, сделанный в 2008 году, показал, что «Тамифлю» в самом деле сокращает число осложнений. Однако после того как японский педиатр по имени Кейджи Хайяши сделал одно интересное замечание, наши представления о том, как должна работать доказательная медицина, кардинальным образом изменились. Революцию в нашем сознании произвела не публикация и даже не письмо. Японский врач просто оставил сообщение на сайте компании Cochrane под обзором о «Тамифлю».

«Вы собрали данные всех исследований, — пояснил он, — однако ваше положительное заключение основано на данных лишь одной-единственной научной работы, выбранной из ряда тех, которые вы цитируете. Это мета-анализ, выполненный неким Кайзером и проведенный при спонсорстве фармацевтических компаний. В работе Кайзера собраны результаты десяти предыдущих исследований, но из этих десяти только два были опубликованы в научных журналах. По остальным восьми информация была взята вами из краткой сводки, второстепенного источника, принадлежащего фармацевтической компании. На эти данные нельзя полагаться в полной мере».

В случае если для кого-то из читателей не стало все очевидным, хочу сказать, что именно это и есть наука во всем своем великолепии. C обзором Cochrane можно легко ознакомиться на сайте организации. В нем ясно, понятно и доходчиво объясняются методы, которые использовались при изучении данных исследований и при их анализе, поэтому всякий подготовленный читатель может разложить всю информацию по полочкам и понять, на основе чего были сделаны представленные в работе выводы. Cochrane предоставляет читателям возможность критиковать свою работу. И что важно, вся эта критика не пропадает зря, а достигает ушей людей, которые умеют слушать. Один из таких Том Джефферсон, глава группы Cochrane, занимающейся острыми респираторными инфекционными заболеваниями, и ведущий автор обзора 2008 года. Он тут же понял, что сделал ошибку, слепо поверив данным Кайзера, о чем и не преминул тут же сообщить, не ища оправданий и отговорок. После этого он занялся добычей информации в свойственной ему открытой деловой манере. Началась трехгодичная битва, которая до сих пор не окончена, однако благодаря ей был сделан важный вывод: всем исследователям просто необходимо иметь доступ к отчетам о клинических исследованиях.

Сначала исследователи из Cochrane написали авторам, указанным в работе Кайзера, и попросили их предоставить больше информации. В ответ им сказали, что у команды, которая занималась этим вопросом, больше нет запрашиваемых файлов, поэтому ученым нужно связаться с представителями компании Roche, производителя «Тамифлю». Исследователи отправили запрос на предоставление данных в эту организацию. Вот тут-то и начались проблемы. В Roche сказали, что готовы передать некоторые данные, однако исследователям из Cochrane придется подписать соглашение о конфиденциальности. Для любого серьезного ученого такое предложение неприемлемо, так как он не сможет подготовить систематический обзор, который был бы достаточно открыт и прозрачен. Более того, в предложенном к подписанию соглашении также затрагивались важные этические вопросы. От команды исследователей Cochrane требовалось намеренно скрывать информацию от читателя. В документе присутствовала статья, где говорилось, что после ее подписания исследователям нельзя будет обсуждать условия данного соглашения о конфиденциальности. И более того, им будет запрещено публично признавать, что такое соглашение когда-либо существовало. Roche потребовала заключить тайный договор с тайными условиями, который требовал не разглашения данных исследования при обсуждении вопросов безопасности и эффективности лекарства, которое принимали сотни тысяч людей по всему миру. Джефферсон попросил предоставить объяснение, но так и не получил ответа.

Затем в октябре 2009 года компания изменила тактику. Roche была готова передать данные, однако настаивала на том, чтобы мета-анализ был проведен в каком-либо другом месте. Компания якобы передала отчеты об исследованиях другой организации, поэтому они не могут быть предоставлены Cochrane. Сразу было понятно, что это просто уловка: нет никаких причин, которые мешают нескольким группам работать над одним и тем же вопросом. На самом деле все должно происходить наоборот: ведь воспроизведение результатов исследования — краеугольный камень науки. Отговорка фармацевтической компании не имела смысла. Джефферсон попросил предоставить объяснение, но снова так и не получил ответа.

Через неделю Roche без предупреждения выслала семь коротких документов, каждый объемом около десяти страниц. В них содержались выдержки из внутренних документов компании по каждому из клинических исследований, которые рассматривались в мета-анализе Кайзера. Это было начало. Однако в присланных документах не было достаточно информации, позволявшей исследователям Cochrane оценить достоинства лекарства или же частоту возникновения побочных эффектов или полностью понять, какие методы были использованы при исследованиях.

В то же время становилось все понятнее, что в информации по данному лекарству были заметны странные несоответствия. Во-первых, наблюдалась значительная несогласованность на уровне общих выводов, сделанных различными организациями. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ заявляло, что положительного эффекта по уменьшению количества осложнений не наблюдалось, в то время как Центр контроля за распространением заболеваний (ответственный за общественное здоровье в США — его сотрудники носят красивую униформу голубого цвета в память о том времени, когда приходилось работать в порту) сообщал, что препарат снижал количество осложнений. Японское ведомство не делало никаких заявлений по осложнениям, а ЕМА сказало, что лекарство было эффективно против них. В обычной ситуации можно было бы ожидать, что все эти организации станут петь оды производителю лекарств с одной партитуры, потому что у всех должен быть доступ к одинаковым данным. Конечно, всегда есть вопросы, по которым имеются значительные разногласия, особенно когда речь идет о не до конца понятных и спорных моментах. Именно поэтому врачи и исследователи должны иметь доступ ко всей информации о лекарстве, чтобы они могли выносить по нему собственные суждения.

Тем временем, в соответствии с концепцией плюрализма мнений, на официальном сайте Roche говорилось абсолютно другое и в других терминах, в зависимости от того, какой была резолюция местного госведомства. Наверное, наивно ожидать единообразия при предоставлении данных от фармакологической компании, однако из этой истории и многих других становится понятно, что высказывания официальных представителей производителей лекарств зависят от того максимума выгоды, что они смогут получить в каждой стране, а не от единообразного обзора фактов.

В любом случае теперь, когда их интересы оказались ущемлены, исследователи Cochrane также начали замечать наличие странных несоответствий в частоте возникновения нежелательных побочных явлений в различных базах данных. Глобальная база данных Roche содержала 2466 психоневротических нежелательных явлений, из которых 562 были классифицированы как «серьезные». Однако база данных Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ за тот же период содержала только 1805 нежелательных явлений в целом. Правила варьировались в зависимости от необходимости, что нужно было сообщить, кому и где, но даже при таком допущении данные все равно выглядели странно.

В любом случае, так как Roche отказала в доступе к информации, необходимой для проведения качественного обзора, команда исследователей Cochrane пришла к выводу, что им придется исключить все неопубликованные данные работы Кайзера из их анализа, так как содержащаяся в ней информация не может быть проверена обычными способами. Люди не могут принимать решение о лечении и закупках на основе исследований, если методы и результаты не до конца понятны. Дьявол прячется в деталях, как мы увидим в главе 4, посвященной обману в клинических исследованиях, поэтому мы не можем слепо верить, что каждое исследование представляло собой честную проверку эффективности лечения.

Это особенно важно в случае с «Тамифлю», потому что есть причины полагать, что эти исследования не были идеальными и что опубликованные отчеты по меньшей мере содержат не всю информацию. При более внимательном изучении, например, становится ясно, что для исследований были отобраны нетипичные пациенты, поэтому результаты не могут применяться к обычным больным гриппом, у которых наблюдаются характерные симптомы этого заболевания, такие как кашель, слабость и т. д. Обычно мы не делаем анализ крови больным гриппом, однако если такие тесты и проводятся — в целях контроля, — тогда даже в сезон наибольшего количества регистрации случаев гриппа только один из трех «гриппующих» на самом деле оказывается заражен вирусом инфлюэнцы, а большую часть года — только один человек из восьми. Остальные болеют чем-то другим (это может быть обычная простуда).

Две трети участников исследований, упомянутых в работе Кайзера, имели положительную пробу на грипп. Это необычно большая цифра, которая означает, что эффективность лекарства будет преувеличена, так как оно испытывалось на идеальных пациентах. Им с наибольшей вероятностью станет лучше от лекарства, которое избирательно действует только на вирус гриппа. В обычной жизни, применительно к которой будут применяться результаты этих исследований, врачи будут давать лекарство всем пациентам, проявляющим симптомы «гриппоподобной» инфекции. Ведь в обычной клинике ставят лишь приблизительный диагноз. У многих из пациентов не будет вируса инфлюэнцы, и это означает, что в реальной врачебной практике эффективность от «Тамифлю» будет менее ярко выражена, и все больше людей будут принимать лекарство, при этом не болея в действительности гриппом. Это в свою очередь означает, что побочные эффекты будут проявляться все сильнее по сравнению с полезными свойствами лекарства. Поэтому мы боремся за то, чтобы обеспечить проведение исследований в обычных, привычных и реальных для пациентов условиях. Если этого не делать, то результаты исследований не могут быть применены к повседневной жизни.

Итак, обзор Cochrane был опубликован в декабре 2009 года без данных Кайзера вместе с пояснением, почему результаты работы Кайзера не были включены в исследование. Сразу после этого компания развернула бурную деятельность. Roche разместила небольшие выдержки у себя на сайте и пообещала предоставить полные отчеты об исследованиях (до сих пор этого не было сделано).

Информация, размещенная Roche, была неполной, однако с этого момента для ученых Cochrane начался новый этап, во время которого они узнали гораздо больше о действительных данных, собранных во время проведения исследований, и о том, чем они могут отличаться от данных, открытых для врачей и пациентов в форме опубликованных кратких научных работ. Сутью каждого исследования являются чистые, необработанные данные: каждое значение кровяного давления каждого пациента, заметки врачей, описание различных необычных симптомов, заметки исследователей и т. д. Опубликованный научный труд представляет собой краткое описание исследования, составленное обычно в установленной форме: введение, описание методов, сводка с важными результатами и, наконец, описание сильных и слабых сторон структуры исследования и значения результатов для клинической практики.

Отчет о клиническом исследовании — это промежуточный документ, который стоит между этими двумя работами. Он может быть достаточно большим и содержать иногда несколько тысяч страниц.⁷⁸ Каждый работник фармацевтической индустрии хорошо знаком с этими документами, однако врачи и пациенты редко слышат даже их названия. В них содержится более детальная информация по таким аспектам, как точный план статистического анализа данных, подробное описание побочных эффектов и т. д. Отчет о клиническом исследовании состоит из разных разделов или модулей. Roche предоставила лишь Модуль 1 и только по семи из десяти отчетов об исследованиях, которые запросила Cochrane. В этих модулях содержится недостающая важная информация, включая план анализа, данные по случайному выбору элементов, протокол исследования (и список отклонений от него) и т. д. Но даже этих модулей было достаточно для возникновения опасений относительно того, стоит ли абсолютно доверять научным статьям. Могут ли они дать полную картину того, что происходило с пациентами во время клинических исследований?

Например, при изучении двух работ из десяти опубликованных, что были включены в обзор Кайзера, можно заметить следующее. В одной говорится: «Побочных эффектов, вызванных приемом лекарства, не наблюдалось», а в другой даже не упоминается о побочных эффектах. Однако в документах Модуля 1, относящихся к этим двум исследованиям, перечисляются десять серьезных побочных эффектов, три из которых, возможно, были вызваны «Тамифлю».⁷⁹

В другой опубликованной работе, авторы которой называют ее исследованием, «Тамифлю» сравнивается с плацебо. Плацебо — пустая таблетка, не содержащая никаких активных веществ, которая по внешнему виду ничем не отличается от настоящего лекарства. Однако в отчете о клиническом исследовании этой работы сказано, что испытываемый препарат был в серо-желтых капсулах, а плацебо — в серо-белых. Таблетки плацебо также содержали дегидрохолевую кислоту, химическое вещество, которое вызывает опорожнение желчного пузыря.⁸⁰ Никто не знал, почему это происходит, и об этом даже не было упомянуто в статье, однако, похоже, данное плацебо вовсе не было такой уж бездейственной пилюлей-пустышкой.

Составление простого списка всех исследований, проведенных с лекарством, имеет большое значение, если мы не хотим получить только лишь пристрастно отобранную сводку результатов исследований препарата, однако в случае с «Тамифлю» сделать это оказалось просто невозможно. Например, Roche Shanghai сообщил Cochrane о крупном исследовании (ML16369), однако в Roche Basel, похоже, даже не знали о его существовании. При этом, составив список всех исследований, исследователи смогли выявить конкретные несоответствия. Например, результаты самого масштабного «Этапа 3» — одного из самых крупных исследований, которое проводится для получения разрешения на выпуск препарата на рынок, — никогда не публиковались, и о них редко упоминается в юридических документах[3].

Были и другие странные несоответствия. Почему, например, результаты одного из исследований «Тамифлю» были опубликованы в 2010 году, через 10 лет после их завершения?⁸² Почему в некоторых отчетах об исследованиях сообщается о совершенно разных авторах в зависимости от того, где они обсуждались?⁸³ И так далее.

Борьба за данные продолжилась. В 2009 году Roche пообещала, что «полные отчеты об исследованиях также будут размещены на сайте с паролем в течение следующих нескольких дней для врачей и ученых, проводящих анализы». Обещание не было выполнено. Затем началась странная игра. В июне 2010 года Roche заявила: «Извините, а мы думали, у вас уже есть все, что нужно».

В июле фармацевтическая компания заявила, что беспокоится о соблюдении конфиденциальности информации личного характера, относящейся к пациентам. Эта отговорка уже знакома нам после изучения эпопеи с ЕМА. Заявление звучало по меньшей мере странно: большинство самых важных частей этих документов не содержит никаких данных, которые могли бы считаться конфиденциальным. Вопрос об этом почти никогда не стоит. Полный протокол исследования и план анализа были составлены еще до того, как исследователи заговорили о пациентах. Roche так и не объяснила, почему необходимость сохранить информацию личного характера, относящуюся к пациентам, мешает компании выпустить отчеты о проведении исследования. Компания просто не давала их, и все.

Затем в августе 2010 года Roche начала выдвигать еще более странные требования, заставляя вновь задуматься о том, что фармацевтические компании наделены исключительным правом контролировать предоставление доступа к информации, которая нужна врачам и пациентам всего мира, чтобы принимать верные решения относительно лечения. Во-первых, производитель лекарств настаивал, чтобы исследователи Cochrane выслали полный план работ по анализу информации. Исследователи согласились и разместили протокол на сайте. Такое действие — абсолютно стандартная практика для Cochrane, и ее следует внедрить в каждой прозрачной организации, так как открытый доступ к подобного рода документам позволяет каждому заинтересованному лицу выдвинуть свое предложение о внесении каких-либо изменений в программу работ до начала анализа. Замечаний к документу было немного, так как все отчеты Cochrane составляются в соответствии с достаточно строгой инструкцией. Roche продолжала упорствовать и отказывалась предоставить отчеты об исследовании (по иронии судьбы к ним относились также и собственные протоколы компании — тот самый документ, который Roche потребовала от Cochrane опубликовать, что и было немедленно сделано).

К тому моменту минул год с тех пор, как Roche отказывалась публиковать отчеты об исследованиях. Неожиданно компания начала выдвигать странные жалобы личного характера. Она утверждала, что некоторые исследователи Cochrane делали ложные заявления о компании, о выпускаемых ею лекарствах, однако при этом отказалась уточнить, кто именно делал их, о чем в них конкретно шла речь и где все произошло. В заявлении Roche говорилось: «Некоторые члены Cochrane Group, принимавшие участие в составлении обзора на ингибиторы нейраминидазы, вряд ли были полностью беспристрастными при выполнении порученной им работы, а непредвзятое отношение так же необходимо исследователю, как и оправдано». Сложилась совершенно необычная ситуация, когда компания полагает, что ей позволено мешать независимым исследователям получать доступ к данным, которые должны быть открыты для всех. При этом Roche в очередной раз отказалась передать отчеты об исследованиях.

Затем компания пожаловалась, что члены Cochrane начали ставить в копию рассылки журналистов при отправке ответных сообщений сотрудникам Roche. Я был одним из тех, кому начали приходить копии электронных писем от Cochrane к Roche, и считаю, что это было правильное решение со стороны исследователей. Отговорки фармацевтической компании становились все более странными, а ее обещание предоставить все отчеты об исследованиях так и не было выполнено. Понятно, что умеренное давление со стороны одних только исследователей научных журналов могло лишь в незначительной мере повлиять на Roche изменить свою первоначальную позицию и все же предоставить данные. А ведь решаемый вопрос имел отношение к охране общественного здоровья не только применительно к конкретному случаю с «Тамифлю», но и в связи с более масштабной проблемой сокрытия компаниями и госведомствами данных, в результате чего здоровью пациентов наносился непоправимый вред.

А компания тем временем совершала все более экстравагантные выходки. В январе 2011 года Roche объявила, что Cochrane уже были предоставлены все необходимые данные. Это заявление было далеко от правды. В феврале фармацевтическая компания заявила, что все исследования, по которым была затребована информация, были опубликованы (имелись в виду научные статьи, в которых, как выяснилось, данные по «Тамифлю» искажались). Затем Roche сообщила, что она больше ничего передавать не будет, заявив следующее: «У вас уже есть вся необходимая информация для проведения обзора». Но это также было далеко от действительности. Компания все продолжала удерживать материалы, которые она публично пообещала предоставить «в течение нескольких дней», о чем было сказано в декабре 2009 года, полутора годами ранее.

В то же самое время Roche продолжала выдвигать несостоятельные аргументы, которые мы уже слышали раньше: принимать решения относительно опасности и эффективности препарата входит в обязанности госведомства, а не ученых. Это заявление несостоятельно по двум причинам. Во-первых, мы знаем на примере других лекарств, что даже госведомства не всегда видят все данные исследований. В январе 2012 года Roche заявила, что «она предоставила данные всех клинических исследований в полном объеме в службы здравоохранения всего мира, чтобы они рассмотрели их в рамках процесса лицензирования лекарства». Однако ЕМА не получило информации по крайней мере по 15 исследованиям. Это произошло потому, что ЕМА никогда не просило предоставить их. Все вышеупомянутое подводит нас к осознанию важного факта: госведомства тоже не являются непогрешимыми. Они делают грубые ошибки и выносят решения, которые должны быть открыты для обсуждения и критики многими учеными со всего мира. В следующей главе мы рассмотрим больше примеров, как госведомства могут ошибиться, вынося решения за закрытыми дверями, а здесь я приведу случай, который хорошо демонстрирует эффективность совместной работы нескольких ученых.

Росиглитазон — новая разновидность лекарства от диабета. Многие исследователи и пациенты возлагали на него большие надежды, полагая, что препарат будет безопасным и эффективным.⁸⁴ Диабет — распространенная болезнь, и все больше людей заболевают ею каждый год. Организм диабетиков плохо контролирует уровень сахара в крови, а лекарства вместе с изменением пищевых привычек помогают отрегулировать этот параметр. Всегда приятно видеть анализ крови с пониженными показателями сахара, который можно сделать и в лаборатории, и дома, однако контроль уровня сахара не самоцель для врачей: его понижают в надежде на то, что это поможет уменьшить вероятность возникновения более серьезных проблем, таких как сердечный приступ и летальный исход. И то, и другое считается достаточно большой угрозой для диабетиков.

Росиглитазон впервые появился на рынке в 1999 году и тотчас же разочаровал медиков своей неэффективностью. В первый же год после выпуска лекарства доктор Джон Бьюз из Университета Северной Каролины сообщил на двух научных заседаниях о повышенном риске сердечного приступа. Производитель лекарства, компания GSK, связалась с ним напрямую в попытке заткнуть ему рот, а затем обратилась к главе департамента, в котором работал Бьюз. На него начали оказывать давление, заставляя ученого подписать ряд юридических документов. Короче говоря, после долгой бумажной волокиты, которая длилась несколько месяцев, в 2007 году Комитет США по финансам выпустил отчет, в котором охарактеризовал отношение к доктору Бьюзу со стороны фармацевтической компании как запугивание. Однако нас больше интересуют данные по эффективности и безопасности препарата. В 2003 году группа контроля за лекарствами Уппсалы (отделение ВОЗ) связалась с GSK относительно необычно большого количества спонтанных отчетов, где сообщалось о связи росиглитазона с сердечными приступами. GSK провела два внутренних мета-анализа собственных данных в 2005 и 2006 годах. Было обнаружено, что риск действительно присутствовал, но, несмотря на то что и в GSK, и в Управлении по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ уже были эти результаты, никто не потрудился сделать открытое заявление в связи с обнаруженными негативными свойствами препарата, а сами результаты не публиковались до 2008 года.

В течение всей этой волокиты лекарство принимали многие пациенты, однако и врачи, и больные узнали о проблемах, которые оно вызывает, только в 2007 году, когда кардиолог профессор Стив Ниссен совместно с коллегами опубликовал результаты примечательного мета-анализа. По ним было видно, что у принимающих росиглитазон пациентов вероятность возникновения проблем с сердцем была выше на 43 %. Поскольку диабетики и так подвержены повышенному риску возникновению сердечных заболеваний, такая находка была чрезвычайно ценной. Результаты исследования Ниссена были подтверждены в более поздней работе, а в 2010 году препарат либо был изъят с рынка, либо его продажа была ограничена по всему миру.

Однако я хочу заострить внимание не на том, что препарат нужно было запретить раньше, поскольку, как бы абсурдно это ни звучало, врачам часто приходится прописывать менее действенные препараты в качестве последнего средства. Например, у пациента наблюдается идиосинкразическая реакция (побочные эффекты) на прием самого эффективного лекарства, и он больше не может его принимать. В таком случае стоит попробовать прописать менее эффективный препарат, если он лучше, чем ничего.

Проблема состоит в том, что подобные совещания по лекарствам проходят за закрытыми дверями, а данные видят одни только чиновники госведомств. На самом деле анализ Ниссена вообще смогли провести только благодаря необычному решению суда. В 2004 году, когда GSK попалась на сокрытии данных по пароксетину, свидетельствовавших о том, что лекарство вызывало тяжелые побочные эффекты у детей, в Великобритании было проведено беспрецедентное расследование, длившееся четыре года, о чем уже сообщалось ранее. Однако в США тот же самый проступок привел к судебному разбирательству по обвинению в мошенничестве. В ходе урегулирования компании присудили наряду с выплатой приличного штрафа также опубликовать данные клинических исследований у себя на сайте.

Когда данные по росиглитазону появились в открытом доступе, профессор Ниссен обнаружил тревожащие факты, подтверждающие вредные свойства лекарства, и опубликовал их для врачей. Именно это должны были сделать госведомства, но не делали, несмотря на то что вся необходимая информация находилась в их распоряжении уже несколько лет. (Перед тем как статью прочитали врачи, Ниссен случайно наткнулся на группу представителей GSK, обсуждающих его еще неопубликованную работу, которую они раздобыли по каким-то неофициальным каналам.)⁸⁵

Если бы эта информация находилась в свободном доступе с самого начала, госведомства более ответственно относились бы к принимаемым ими решениям, но врачи и пациенты, скорее всего, не согласились бы с ними и сделали свой выбор, основанный на анализе фактов. Поэтому нам и нужен более открытый доступ к полному архиву отчетов о клинических исследованиях и отчетов об исследованиях всех лекарств, и очень странно, что в головы сотрудников Roche могла закрасться мысль о том, что они вольны выбирать, каким исследователям предоставить право ознакомиться с документами по «Тамифлю», а каким отказать.

К удивлению всех, в объявлении, опубликованном в апреле 2012 года госведомствами Великобритании и Европы, сообщалось о том, что правительственные органы готовы согласиться на предоставление данных в больших объемах. Информация по некоторым исследованиям может быть передана в ограниченном количестве, в определенном объеме, по предоставлении ходатайства, но при определенных обстоятельствах и к назначенному сроку.⁸⁶ Прежде чем радоваться, нужно вспомнить, что это очень осторожное высказывание, вырванное у чиновников после жестоких боев, о которых уже шла речь. Озвученное намерение еще не воплощено в жизнь, и к нему нужно относиться скептически, помня о нарушении обещаний различными компаниями и ведомствами, которые так часто грешили сокрытием данных. В любом случае у госведомств не всегда есть все данные, однако их заявление звучит интересно.

Два основных аргумента против такой практики — если мы примем слова чиновников за чистую монету — очень интересны, потому что снова возвращают нас к итоговой проблеме: из-за нехватки данных здоровью пациентов наносится большой вред. Во-первых, в госведомстве озабочены тем, что некоторые ученые и журналисты могут использовать информацию из отчетов об исследованиях для проведения необъективных или некачественных обзоров. На это я могу сказать только одно: «Да и пусть себе проводят». Проведенные непрофессионально анализы данных будут публично раскритикованы и выброшены в мусорную корзину.

Когда впервые была опубликована статистика смертности по больницам Великобритании, врачи были напуганы тем, что большинство может неправильно интерпретировать предоставленные цифры и несправедливо осудить медиков, так как в одной больнице смертность может быть выше только потому, что она является центром передовых технологий, куда принимают более тяжелых пациентов, чем в соседнюю клинику. К тому же в лечебных учреждениях всегда будут наблюдаться колебания в уровне смертности, в результате чего статистика некоторых больниц будет выглядеть более или менее привлекательней просто из-за случайного стечения обстоятельств. Сначала до некоторой степени опасения чиновников были обоснованы. Поднялась шумиха, в народе рассказывали истории, так как люди неправильно воспринимали результаты. Сейчас большей частью шумиха улеглась, и многие дилетанты вполне способны признать, что неумелый анализ этих цифр может сбить непрофессионала с толку. Применительно к данным по лекарствам, когда сокрытие информации создает риски для пациентов и когда столько ученых желают провести качественный анализ, а другие рады покритиковать их, открытие доступа — единственный выход для решения проблемы.

Но, во-вторых, ЕМА говорит об угрозе конфиденциальности данных пациентов, и в этой отговорке они надеются найти спасение и победить в соревновании с исследователями.

До сего момента я рассказывал о доступе к отчетам об исследованиях и информационным сводкам параметров пациентов, полученных во время исследований. Нет никаких оснований полагать, что такая информация представляет какую-то угрозу для персональных данных людей, а в случае, когда есть отдельные фрагменты текста, при помощи которых можно установить личность пациента — длинные медицинские описания побочного эффекта у какого-то конкретного человека, наблюдавшегося во время исследований, — такая информация может быть легко изъята из отчета, так как подобные фрагменты представляют собой отдельные части документа. Такие отчеты о клинических исследованиях, несомненно, должны быть открыты для общего пользования без всяких исключений, и такое требование должно быть применено и к прошлым исследованиям, которые были проведены десятилетия назад, на заре проведения исследований.

Однако все исследования, в конечном счете, проводятся на конкретных пациентах, и результаты исследований хранятся и используются для проведения сводного анализа в конце эксперимента. Хотя я никогда бы не предложил размещать такую информацию на открытом интернет-ресурсе (можно будет легко установить личность пациентов по особенностям их истории болезни), все же удивительно, что данными о состоянии участников исследования почти никогда не делятся с учеными.

Предоставление данных по отдельным пациентам, участвовавшим в клинических исследованиях, а не итоговые сводные результаты исследования, предпочтительнее с точки зрения многих важных аспектов. Во-первых, это гарантия защиты от проведения сомнительного, некачественного, непрофессионального анализа. Так, например, во время проведения компанией VIGOR клинических исследований препарата «Виокс» (Vioxx) было сделано странное отчетное решение.⁸⁷ Целью исследования было сравнить «Виокс» со старым, дешевым обезболивающим, чтобы узнать, реже ли новый препарат вызывает проблемы с желудком (на это надеялись) и провоцирует ли он больше сердечных приступов (этого опасались). Однако дата окончания подсчета количества сердечных приступов была установлена значительно раньше, чем дата, когда переставали регистрировать болезни желудка. В результате вредные свойства препарата стали выглядеть менее значительными по сравнению с его пользой, однако это не было прямо сказано в отчете, что привело к шумному скандалу, когда несоответствие, наконец, заметили. Если бы были предоставлены данные по конкретным пациентам, подобного рода ухищрения было бы гораздо легче заметить. Кроме того, в данной ситуации компании стали бы реже играть в подобные игры.

Время от времени, случайно и все реже и реже исследователям все же удается раздобыть первичные данные и провести проверку аналитического исследования, которое уже было выполнено, а его результаты — опубликованы. Дэниэлу Койну, профессору медицины из Университета Вашингтона, повезло. После четырехлетней борьбы он раздобыл данные по основному клиническому исследованию эпоэтина, препарата, который прописывается пациентам на почечном диализе.⁸⁸ Оригинальная научная статья, опубликованная 10 годами ранее, переключала внимание читателя с одних данных исследования, описанных в протоколе (позднее мы увидим, как в результате этого завышается степень эффективности препарата), на другие, делая на них акцент, в результате чего изменилась основная стратегия статистического анализа (еще один огромный источник искаженных данных). Койн смог провести анализ исследования так, как исследователи первоначально намеревались это сделать и как это описано в протоколе. Когда работа была закончена, профессор обнаружил, что авторы исследования значительно завысили силу полезных свойств лекарства. Это был особенный результат, как он сам признает: «Как бы странно это ни звучало, но теперь я единственный автор публикации по спрогнозированным первичным и вторичным, самым весомым результатам исследования по эпоэтину на пациентах на диализе». С моей точки зрения, нам требуется маленькая армия специалистов, которые будут делать то же самое — проводить повторный анализ данных всех исследований, которые были проанализированы неправильно, так что методы отличались от первоначально заявленных в протоколе.

Обнародование данных также окажется полезным и в других аспектах. Наличие информации позволит проводить больше исследовательских анализов данных и устанавливать, например, связан ли прием препарата с каким-либо конкретным неожиданным побочным эффектом. С новой информацией также можно будет проводить осторожный «анализ данных для подгрупп», чтобы понять, полезен препарат в принципе для пациентов определенного типа. Наибольшая мгновенная польза от предоставления открытого доступа к данным — комбинирование данных отдельных пациентов в мета-анализ, что выльется в получение более точных результатов, чем может дать работа с конечными сводными результатами, приводящимися в конце статьи. Давайте представим, что один отчет подтверждает увеличение продолжительности жизни больных на три года благодаря основному эффекту от противоракового препарата, а в другом отчете эта цифра составляет семь лет. При объединении этих двух отчетов в мета-анализ вы столкнетесь с проблемой. Но если вы делаете мета-анализ и имеете доступ к данным по каждому пациенту с информацией по лечению и датами смерти для всех них, вы можете провести чисто комбинированный расчет для пациентов, продолжительность жизни которых увеличилась на три года.

Именно подобного рода работа ведется в области исследования рака груди, где небольшой группе обаятельных и талантливых ученых удалось внедрить передовую практику более простого сотрудничества между коллегами. Сводки, которые они публикуют, представляют собой плод совместного труда многих людей, работающих с большим количеством пациентов, в результате чего на свет появляются высокоточные отчеты для врачей и пациентов.

Все говорит только о пользе совместной обработки данных в таких больших масштабах. Вот, например, список авторов, трудившихся над научной работой, напечатанной в журнале Lancet в ноябре 2011 года: в статье приводится обширный и необычайно полезный мета-анализ результатов лечения рака груди с использованием данных по каждому из пациентов, которые сведены вместе с 17 различных исследований. Список авторов напечатан четвертым кеглем (хотя я думаю, что его не будет видно при переводе книги в электронный формат), потому что в нем перечислены 700 исследователей. Я набрал имя каждого из них вручную.

Именно так должны проводиться исследования в медицине. Полный список людей, принимавших участие в процессе, свободный доступ к информации и сведение данных вместе. Плюс к этому — предоставление наиболее точной информации, которую мы только можем себе позволить, сообщение об истинных решениях, чтобы не подвергать пациентов лишним страданиям и не укорачивать срок их жизни.

Но мы еще очень, очень далеки от этого.

Необходимо как можно скорее расширить доступ к данным клинических исследований. В дополнение к мероприятиям, перечисленным выше, нужно внести также ряд других незначительных изменений, благодаря которым нужную информацию будет гораздо проще найти, в результате чего качество лечения пациентов возрастет.

1. Результаты всех исследований лекарств, проведенных с участием людей, должны размещаться в открытом доступе в течение одного года после их завершения. Они могут быть предоставлены в форме сводной таблицы, если статья об исследовании не публиковалась в научном журнале. В связи с этим необходимо создать орган, который будет следить за тем, были ли опубликованы результаты исследований в течение 12 месяцев или нет. Нужно также создать в срочном порядке первичное законодательство, где будут предусмотрены строгие санкции за нарушение положений о предоставлении данных исследований, за соблюдением которого будут следить правительства всех стран мира. По моему мнению, санкции должны представлять собой штрафы, а также сроки тюремного заключения для тех, кто будет признан виновным в сокрытии данных, поскольку в результате их действий здоровью пациентов наносится большой вред.

2. Все систематические обзоры, такие как обзоры компании Cochrane, где сведены вместе результаты нескольких исследований по какому-либо клиническому вопросу, должны также включать раздел, где будет приведен список исследований, которые, по информации исследователей, были проведены, но информация по ним до сих пор не предоставлялась. В разделе должно указываться следующее: по каким завершенным исследованиям не были предоставлены данные; сколько пациентов участвовало в каждом исследовании; названия организаций и лиц, которые отказываются предоставлять данные; действия, предпринятые исследователями для получения информации от таких фирм и лиц. Добыть всю эту дополнительную информацию будет несложно, так как составители обзора в любом случае будут пытаться получить доступ к такого рода данным. Тщательное документирование всех событий привлечет внимание к проблеме, благодаря чему врачам и общественности будет проще понять, кто несет ответственность за причинение вреда здоровью пациентов в каждой отрасли медицины.

3. Все отчеты о клинических исследованиях и информация об исследованиях лекарств с участием людей также должны находиться в открытом доступе. Для выполнения этого условия не потребуется много средств. Единственное, что нужно сделать, — найти одну бумажную копию отчета, отсканировать его и разместить в Сети, предварительно удалив всю информацию личного характера по пациентам. Мы знаем о существовании большого объема важных данных, которые на текущий момент удерживаются фармацевтическими компаниями, из-за чего у врачей сложилось неверное представление о действии широко распространенных препаратов. Многие из таких документов мертвым грузом лежат в пыльных архивах фармацевтических компаний и государственных ведомств. Нам нужно законодательство, чтобы заставить производителей лекарств передать нам всю важную информацию. Наше бездействие стоит многих человеческих жизней.

4. Нам нужно разрабатывать новые методы научных исследований, чтобы ученым было проще выделять сводную информацию из всех этих документов, поскольку содержащиеся в них данные очень подробны по сравнению с теми, которые приводят в научных статьях. Группа ученых из Cochrane, работавшая над обзором по «Тамифлю», достигла больших успехов в этой области, учась в процессе деятельности, но для ведения грамотной работы нужны толково составленные инструкции.

5. Нам нужно работать со всеми участниками процесса, на которых возложены обязательства предоставлять важные данные по пациентам, когда это только возможно, создать удобные банки данных в Сети⁸⁹ и упрощенные системы, при помощи которых уполномоченные старшие исследователи могут подать заявку на предоставление им доступа, чтобы затем на основе этих данных провести сводный анализ и повторную проверку результатов, которые приводились в уже опубликованных научных статьях.

Во всем этом нет ничего трудного или невозможного. Кое-что из вышеперечисленного — исключительно техническая проблема, и я прошу прощения за это. Проблема отсутствующих данных — очень больной вопрос и несколько необычный. При нашем многолетнем попустительстве в медицине сложилась такая традиция, когда стало нормальным не предоставлять информацию, а в результате этого мы как будто ослепли и поэтому не замечаем ненужных страданий и смертей, которые случаются по вине людей, не предоставляющих нужные данные. Люди, которым мы должны были доверить решение таких закулисных проблем — государственные ведомства, политики, ученые старшего звена, организации по защите прав пациентов, профессиональные органы, университеты, комитеты по этике, — практически бросили нас на произвол судьбы. По этой причине мне и пришлось изложить все обнаруженные мною факты в надежде, что вы найдете в себе силы, чтобы держаться дальше и вести борьбу.

Если у вас есть какие-либо мысли относительно того, как можно все исправить и как можно получить доступ к данным исследования — политическим путем или при помощи технических уловок, — прошу сообщить мне об этом, отправив сообщение онлайн.

Глава 2

Откуда берутся лекарства?

Откуда берутся лекарства?

Такова история скрываемых данных. В оставшейся части книги мы обсудим, как фармацевтические компании формируют у врачей неправильное представление о действии лекарств, снабжая их необъективными данными и проводя скрытые маркетинговые мероприятия. Я расскажу, как исследования превращаются в фарс из-за серьезных изъянов в методике и как государственные ведомства не осуществляют должный контроль в сфере распространения медикаментов. Но сначала нужно понять, как изначально создаются лекарства и как они вообще появляются на прилавках аптек. Это грязный бизнес, искусство, сравнимое с черной магией, и его секреты держатся в тайне от врачей и пациентов. На каждом шагу здесь расставлены ловушки, участники этой системы руководствуются странными мотивациями, а ужасные истории об эксплуатации людей можно услышать от каждого. Именно из этих темных сфер и появляются лекарства.

От лабораторных исследований до таблетки

Лекарство — это молекула, которая оказывает какой-нибудь положительный эффект на определенный орган или систему человеческого организма.¹ К счастью, недостатка в таких молекулах не испытывается. Некоторые из них можно найти в природе, а именно — выделить из растений, что вполне резонно, так наш молекулярный состав похож на структуру представителей флоры. Иногда медики просто выделяют нужную им молекулу из конкретных видов, но обычно к ним еще добавляют дополнительные элементы, или наоборот, удаляют некоторые из них в ходе сложного химического процесса в надежде на то, что удастся либо увеличить потенциал действия лекарства, либо уменьшить интенсивность его побочных эффектов.

Часто у ученых уже есть некоторое представление о механизмах функционирования человеческого организма, на которые нужно воздействовать, и в большинстве случаев речь идет о копировании принципа работы, который лежит в основе действия существующего лекарства. Например, в нашем организме есть энзим под названием циклооксигеназа, который участвует в выработке молекул, сигнализирующих о начале воспаления. Если блокировать действие этого энзима, то можно уменьшить боль. Есть много лекарств, действующих именно по этому принципу, включая аспирин, парацетамол, ибупрофен, кетопрофен, фенопрофен и так далее. Если вам удастся найти новую молекулу, блокирующую действие циклооксигеназы, и эта молекула будет работать в пробирке, то, скорее всего, она будет действовать точно так же и в организме животного, а если это так, то она, вероятно, поможет снизить боль и у человека. Если ничего опасного не произошло с животными или людьми за определенный период после того, как они приняли лекарство, блокирующее действие вышеупомянутого энзима, то ваш новый препарат, вероятнее всего (но не обязательно), будет безопасным.

Разработка нового лекарства, которое действует по совершенно другому принципу, гораздо более рискованное предприятие, так как такой препарат непредсказуем и с очень большей степенью вероятности может не оправдать себя на каком-либо этапе исследования из описанных выше. Однако создание такого нового лекарства может стать значительным рывком вперед в науке и медицине. Мы рассмотрим достоинства и недостатки копирования и изобретения лекарств позднее.

Один из способов разработки лекарств — процесс под названием «скрининг», одно из самых нудных занятий, которое только можно придумать для молодого сотрудника научной лаборатории. Сотни, может быть, даже тысячи молекул, незначительно отличающихся друг от друга формой и размерами, синтезируются в надежде, что они окажут какое-либо положительное воздействие на конкретный участок нашего организма. Затем нужно разработать лабораторный метод, который позволит понять, вызывает ли это лекарство изменения, которые вы ожидали увидеть — блокирование действия энзима, например, — после чего необходимо проверять все лекарства одно за другим, измеряя силу их действия, до тех пор, пока не найдется подходящее. В течение этого процесса генерируется много ценных данных, но потом они либо просто уничтожаются, либо запираются в архивах какой-нибудь фармацевтической компании.

Когда вы нашли какое-то вещество, которое действует в пробирке, вы даете его подопытному животному. На этом этапе нужно фиксировать много различных данных. Какое количество лекарства наблюдается в крови у подопытного животного после того, как оно попало к нему в организм? Если концентрация действующего вещества незначительная, то вашим пациентам придется проглотить лошадиную дозу препарата, чтобы он подействовал, что очень непрактично. Как долго лекарство остается в крови перед тем, как распадется в организме? Если этот период составляет 1 час, то пациентам придется принимать по таблетке каждый час, то есть 24 раза в сутки, что также не представляется возможным. Можно посмотреть, во что превращается молекула нового лекарства, после того как она расщепляется в организме, и проверить, не являются ли эти продукты распада опасными веществами.

В то же время нужно уделить внимание проверке токсичности лекарства — особенно важный аспект, из-за которого иногда лекарство нельзя использовать совсем. Вам также захочется узнать уже на ранних стадиях разработки, вызывает ли новое лекарство, например рак, чтобы отказаться от него, как можно раньше, если подтвердятся самые худшие опасения. И тем не менее, иногда все же можно создать и такое токсичное лекарство, если предполагается, что пациент будет принимать его лишь в течение нескольких дней. Также может быть создан препарат, который действует на репродуктивную систему, но если он предназначен, скажем, для лечения болезни Альцгеймера, то данное обстоятельство вызывает меньше опасений (я подчеркиваю, что опасений такие препараты вызывают меньше, хоть все же и вызывают их, так как пожилые люди тоже занимаются сексом).

На этом этапе применяют много стандартных методов. Например, чтобы ответить на вопрос, вызывает ли ваше лекарство рак у лабораторных животных, ученым придется потратить несколько лет, но даже если такую проверку необходимо провести для получения лицензии из государственного ведомства, сходные ранние тесты производятся сначала в пробирке. Один из примеров — тест Эймса, который позволяет очень быстро понять, вызывает ли лекарство мутации у бактерий, просто наблюдая, на какой питательной среде они чувствуют себя более комфортно.

Стоит заметить на этом этапе, что почти все лекарства, оказывающие нужный эффект, также обладают нежелательными токсичными свойствами при определенной, завышенной дозе. Это закон жизни. Структура человеческого организма очень сложна, однако его формируют лишь около 20000 генов, поэтому множество строительных блоков, из которых состоит наше тело, используются многократно, и это означает, что вещество, воздействующее на определенный участок организма человека, может также в большей или меньшей степени воздействовать и на другой участок при приеме более значительных доз препарата.

Таким образом, сначала необходимо провести тесты на животных и лабораторные исследования, чтобы узнать, действует ли лекарство на другие параметры организма, такие как электрическая проводимость сердца, что сделает его неподходящим для людей. Придется также выполнить ряд различных отсеивающих тестов, чтобы узнать, оказывает ли препарат действие на основные рецепторы клеток, реагирующие на лекарственные средства, на почки и легкие грызунов, на сердце собаки, на ее поведение, и провести различные анализы крови. Нужно изучить продукты распада лекарства в клетках животных и человека, и если получатся разные результаты, можно попробовать испытать препарат на других видах животных.

Затем препарат дается все в более больших дозах животным, пока они не погибнут или пока у них не появятся ярко выраженные симптомы отравления. На основе этого можно узнать максимально допустимую дозу у различных видов (обычно это грызуны, например, крыса, мышь и пр., или другие животные, чаще собака), а также лучше понять, какой эффект производят дозы, близкие к летальным. Прошу прощения, если это звучит жестоко, но я считаю, что поскольку страдания зверей сведены к минимуму, то испытывать действие лекарств на них допустимо. Вы можете согласиться со мной или нет, но в любом случае просто постарайтесь не думать об этом.

Если пациенты будут принимать препарат в течение долгого промежутка времени, нужно особенно тщательно изучить действие, которое он оказывал на животных при длительном употреблении, поэтому его придется давать лабораторным крысам или собакам по крайней мере в течение месяца. Это важная часть исследования, ведь когда исследователь впервые начнет проводить испытания на людях, он не сможет давать своим пациентам лекарство дольше того срока, в течение которого его принимали подопытные животные.

Ученому может не повезти. Всегда есть вероятность, что создастся такая ситуация, когда лекарство не вызовет никаких побочных эффектов у животных, но будет токсично для людей. Такое явление не очень распространено, но иногда все же встречается. Так, практолол был лекарством, использовавшимся как бета-блокатор, очень действенный против многих болезней сердца, а его молекула выглядит почти точно так же, как и молекула пропранолола, который широко распространен и достаточно безопасен. Но неожиданно практолол стал вызывать так называемый слизисто-кожно-глазной синдром — ужасное расстройство. Поэтому нам нужно собрать много данных по всем лекарствам, чтобы отслеживать подобные случаи как можно раньше.

Как вы уже поняли, процесс создания и исследования лекарств очень долгий и дорогой, но даже после всех проверок вы не можете быть уверены в том, что принимаете эффективный и безопасный препарат, когда он попадает вам в руки, потому что он еще никогда не давался ни одному человеку. Принимая во внимание невероятность получения нужной комбинации свойств при разработке лекарств, я считаю чудом тот факт, что они вообще действуют. Еще большим чудом я считаю то, что мы смогли разработать безопасные лекарства и что такое создание лекарственных препаратов оказалось технически возможным.

Ранние исследования

Итак, наступил волнующий момент, когда исследователь готов в первый раз дать лекарство людям. Обычно для таких исследований набирается группа здоровых добровольцев, около 10 человек, которые в условиях стационара начинают принимать препарат в возрастающих дозах, а ученый замеряет все параметры организма, такие как работа сердца, концентрация препарата в крови и пр.

Обычно сначала дается одна десятая от обычной дозы, не вызывающей побочных эффектов, размер которой был определен при наблюдении за животными, показавшими наибольшую чувствительность к препарату. Если после приема лекарства добровольцы чувствуют себя нормально, доза удваивается, потом утраивается и т. д. На этом этапе исследователю хочется надеяться, что лекарство вызывает побочные эффекты только при приеме высоких доз, если вообще вызывает их, и конечно, хотелось бы думать, что такие нежелательные явления возникнут при приеме гораздо больших доз препарата, чем требуется для оказания полезного эффекта на организм. Размер эффективной дозы определяется при исследованиях на животных. Из всех лекарств, которые доходят до этого этапа исследований («Этап 1»), только 20 % будут лицензированы и выпущены на рынок.

Иногда — к счастью, довольно редко — на этом этапе могут произойти непредвиденные и ужасные события. Вы помните случай с TGN1412, когда группе добровольцев был дан совершенно новый препарат, который действовал на пути передачи сигналов по иммунной системе. Для них все закончилось реанимацией и ампутацией пальцев на руках и ногах. Это показательный пример, демонстрирующий, что не стоит давать лекарство одновременно всем испытуемым, если оно непредсказуемо и принадлежит к новому классу препаратов.

Большинство новых лекарств представляют собой более традиционные молекулы, и самое неприятное, что они могут вызывать, это тошноту, головокружение, головную боль и т. д. Исследователю также понадобится несколько человек для контрольной группы, которые будут принимать таблетку-пустышку, не содержащую никакого лекарства, чтобы можно было определить, действительно ли все эти реакции вызваны приемом препарата или же все симптомы — просто следствие тревоги и страха подопытных.

Тут читатель может спросить: да какой же сумасшедший позволит отдать собственное тело для проведения таких экспериментов? Я с вами солидарен в этом вопросе. Существует, конечно, давняя и благородная традиция в науке проводить эксперименты на себе. Могу даже привести пример из жизни: есть у меня приятель, который устал кормить своих комаров всякими хитрыми искусственными способами, поэтому он просто засовывал руку в инсектарий и давал насекомым вволю насытиться, таким образом, можно сказать, что он написал докторскую диссертацию кровью, причем своей собственной. Однако когда ученый проводит свой собственный эксперимент, он лучше знает, чем рискует. А вот чем руководствуются люди, соглашающиеся принять участие в первых клинических исследованиях лекарств на человеке? Неужели слепой верой в науку и законодательство?

В США до 80-х годов такого рода исследования часто проводились на заключенных. Вы можете возразить, что с тех пор количество случаев принуждения лиц, отбывающих срок, к участию в исследованиях все же значительно снизилось. Сегодня участие в качестве «подопытного кролика» в клинических исследованиях — источник легких денег для молодых, здоровых людей, которым особо выбирать не приходится. Порой это студенты, безработные, а иногда и того хуже. До сих пор в научной среде не могут разрешить важный этический вопрос: могут ли такие люди дать осознанное согласие на предложения подобного рода, если им очень нужны деньги, а за участие в эксперименте предлагают хорошее вознаграждение?²

Тут создается неловкая, щекотливая ситуация. Плата за участие таких людей в исследованиях не должна быть высокой, чтобы снизить вероятность возникновения «неправильной мотивации», ненужной тяги риску или к действиям, которые могут принести вред здоровью, и ограниченная сумма вознаграждения в принципе может послужить хорошим защитным механизмом. Однако, принимая во внимание реальные условия, в которых живут большинство участников «Этапа 1», я бы настоял на том, чтобы им все же платили хорошо. В 1996 году общественности стало известно, что компания Eli Lilly набирала кандидатов для участия в клинических исследованиях среди бездомных алкоголиков в местной ночлежке.³ Один из директоров фармацевтической корпорации заявил: «Эти люди сами жаждут помочь обществу».

Это, конечно, крайний случай, но и при самом лучшем раскладе добровольцы приходят всегда из менее обеспеченных слоев общества, что создает такую ситуацию, когда лекарства, которые все мы принимаем, испытываются — грубо говоря — на бедных. В США быть бедным означает не иметь медицинской страховки, что поднимает другой интересный вопрос. В Хельсинкской декларации, кодексе этики, согласно которому должны проводиться все мероприятия в медицине, говорится, что проведение исследования оправдано, если популяция, откуда набирают участников, сможет извлечь пользу из его результатов. Под этими словами подразумевается, что, например, новое лекарство против СПИДа не должно испытываться на жителях африканских стран, которые никогда не смогут позволить себе купить такой дорогой препарат. Однако и безработным, не имеющим медицинской страховки гражданам США также не доступны дорогие медикаменты, поэтому непонятно, какую пользу это исследование принесет им. Более того, большинство агентств не лечат пострадавших бесплатно, и никто не предоставит им компенсации за страдания и за потерю заработной платы. Это странный мир, о существовании которого научному сообществу поведали ученый, специалист по этике Карл Эллиот и антрополог Роберт Абади, который жил некоторое время с участниками «Этапа 1» исследований, собирая материал для написания докторской диссертации.⁴ Представители фармацевтических компаний употребляют по отношению к участникам клинических исследований термин «оплачиваемые волонтеры», который представляется мне оксюмороном. Производители лекарств также делают вид, будто бы подопытным не платят за участие, а просто компенсируют им потраченное на исследования время и расходы на дорогу. Сами участники не испытывают подобных иллюзий.

Оплата часто колеблется от 200 до 400 долларов в день. Исследования могут длиться несколько недель или дольше, а добровольцы порой принимают участие в нескольких экспериментах в год. Деньги — ключевое звено процесса, а оплата часто осуществляется по завершению исследований, поэтому подопытные смогут получить деньги полностью при условии прохождения через все этапы эксперимента, если только они не докажут, что выбыли из процесса из-за наличия серьезных побочных эффектов. У участников, как правило, мало экономических альтернатив, особенно в США, а перед исследованиями им обычно выдаются многостраничные формы с малопонятным содержанием, в которых сложно ориентироваться и которые трудно понять.

Работая «подопытным кроликом» на полную ставку, как это делают многие, можно иметь доход, превышающий даже размер минимальной заработной платы. Для многих из «кроликов» участие в исследованиях лекарств и в самом деле самая настоящая работа, только она не узаконена, здесь нет правил и уставов, которые закрепляют права и обязанности. Наверное, именно поэтому многие чувствуют себя неловко, если такая «работа» становится их основной профессией и источником дохода; в результате возникают новые проблемы. Участники исследований неохотно жалуются на плохие условия, потому что хотят участвовать и в других исследованиях в будущем. По этой же причине они не обращаются к адвокатам. Никому не хочется выбыть раньше времени из числа участников из-за страха потерять источник дохода, даже когда исследования становятся неприятными и болезненными. Один из участников назвал все происходящее «экономикой умеренных пыток» (умеренно жестокая экономика). «Вам платят не за то, чтобы вы делали свою работу. Вам платят за то, чтобы вы терпели».

Если у вас возникнет желание исследовать этот скрытый от посторонних глаз мир, могу порекомендовать вам маленький журнал под названием Guinea Pig Zero («Подопытный кролик № 0»), который распространяется в виде ксерокопий. Всем, кто привык думать, что медицинские исследования проводятся врачами в белоснежных халатах, пишущими красивым почерком изящные отчеты и разносящими их по офисам в здании из стекла и металла, статьи из этого журнала раскроют глаза на неприглядную правду жизни.

На парней лекарства действуют сильнее, чем на девушек. Эфедрин не такой уж и сильный препарат. Он что-то вроде узаконенного наркотика. Потом нам повысили дозу, и тут с людьми начало твориться что-то неладное. Я поняла это, когда парни повалились на матрасы. Мы, девушки, похоже, были более устойчивы к этому лекарству. Номеру два стало так худо, что после того, как раздали дозы, он спрятал таблетки под койку. Координатор даже в рот ему заглянул, но тому все равно удалось вывернуться. Из-за этого после следующей дозы номеру второму стало хуже во много раз. До конца исследования ему больше ни разу не удалось обмануть координатора.⁵

Журнал «Подопытный кролик № 0» публиковал материалы расследований смертей людей, имевших место во время «Этапа 1», советы для участников и длинные, заумные рассуждения об истории движения «подопытных кроликов» или, как сами участники исследования называют то, чем они занимаются, «нашей кровавой, ссаной работе». На страницах журнала можно найти иллюстрации грызунов, лежащих на спинках с термометрами в анусах, или с готовностью подставляющих свои животы под скальпели. Цель публикации всех этих материалов — не просто впустую покритиковать медиков или дать советы, как сломать систему. Добровольцы создали свою систему «учетных карточек участников исследований» и даже обсуждали возможность создания профсоюза:

Есть необходимость создать свод стандартных требований, которые будут изложены на независимом форуме участников клинических исследований, чтобы мы, добровольцы, могли контролировать все, что с нами делают в боксах трущобных клиник, и гарантировать всем, что исследования не принесут никому из нас вреда.

Эти учетные карточки были информативны, трогательны и забавны, но, как можно было догадаться, эта выдумка пришлась не по душе фармацевтическим компаниям. Когда три такие карточки попали в руки сотрудников журнала Harper’s, все закончилось иском по обвинению в клевете, после чего газетчикам пришлось принести извинения. Сходная история произошла после выхода в колонке новостей Bloomberg статьи в 2005 году, в которой более десятка врачей, ученых и правительственных чиновников утверждали, что фармацевтические компании не обеспечивают участникам клинических исследований нормальной защиты. По их словам, три нелегальных иммигранта из Латинской Америки признались, что подвергались угрозам со стороны клиники, на которую они жаловались. Их пугали депортацией.

Конечно, мы не можем полагаться исключительно на альтруистические чувства людей, чтобы популяризовать в обществе участие в клинических исследованиях. Однако даже когда альтруизм и имел место, исторически он проявлялся в экстремальных или необычных обстоятельствах. Например, до заключенных в исследованиях лекарств принимали участие идейные уклонисты от военной службы. Они носили одежду, кишащую блохами, чтобы заразиться тифом, и участвовали в «Большом голодном эксперименте», чтобы помочь врачам союзников понять, как нужно лечить узников концлагерей, страдавших от недоедания (некоторые голодающие совершали жестокие акты самокалечения).⁶ Сейчас вопрос стоит не о том, считаем ли мы мотивации участников исследований и законодательство приемлемыми. Нам нужно признаться самим себе, на самом ли деле мы слышим об этом впервые или же просто все это время не хотели замечать происходящего и заметали не понравившиеся нам факты под ковер. Вероятно, вы представляли себе, что все исследования проводятся в университетах, и 20 лет назад такая точка зрения, возможно, и была бы актуальной. Но с недавнего времени исследования все чаще и чаще проводятся сторонними компаниями, обычно вдали от университетов, в маленьких частных клиниках, принадлежащих организациям, которые заключают договоры субподряда с фармацевтическими компаниями. Эти организации разбросаны по всему миру, но за ними все равно следят структуры, созданные для улаживания этических и процессуальных вопросов, возникающих при проведении крупных институтских исследований, а не в среде малого бизнеса. В США в частности можно приобрести лицензию в каком-нибудь Институтском наблюдательном совете по сходной цене, так что если в одном комитете по этике вам не понравилось предложение или дали от ворот поворот, вы просто идете в другой.

Это очень интересный аспект медицины. «Этапы 2 и 3» тоже проводятся сторонними организациями, но прежде чем перейти к ним, нужно рассказать, что эти этапы собой представляют.

«Этапы 2 и 3»

Итак, в ходе эксперимента на нескольких здоровых людях, которых принято называть в широких кругах «добровольцами», исследователь установил, что его лекарство в целом безопасно. Теперь его нужно дать пациентам, страдающим заболеванием, которое исследователь намеревается лечить, чтобы понять, действует оно или нет.

Это мероприятие проводится в рамках «Этапов 2 и 3» клинических исследований перед тем, как лекарство попадет на рынок. Граница между «Этапами 2 и 3» очень размыта, однако в широком смысле во время «Этапа 2» исследователь дает лекарства группе пациентов в количестве примерно 200 человек и пытается собрать информацию по результатам лечения, побочным эффектам и величине доз за короткий срок. В это время можно будет в первый раз проверить, действительно ли ваше гипотензивное средство понижает кровяное давление при приеме пациентами, страдающими гипертензией. И точно так же можно будет впервые узнать о самых распространенных побочных эффектах.

На «Этапе 3» лекарство дается уже большей группе пациентов, где количество человек колеблется от 300 до 2000. Исследователь снова регистрирует результаты приема препарата пациентами, побочные эффекты, уточняет дозировку. Важнее всего, что «Этап 3» представляет собой рандомизированное контролируемое исследование, во время которого новое лекарство сравнивается с каким-нибудь другим препаратом. Как вы вскоре увидите, во всех предварительных исследованиях, проводимых до выпуска медикаментов на рынок, участвует сравнительно небольшое количество людей, и это приводит к тому, что редкие побочные эффекты регистрируются очень нечасто. К этому вопросу мы еще вернемся несколько позже.

И здесь самое время снова задать вопрос: «Кто все эти пациенты и откуда они взялись?» Понятно, что состав группы участников исследований не может быть репрезентативным и не отражает в полной мере многообразия всех пациентов по ряду различных причин. Во-первых, нам нужно рассмотреть мотивы, которые заставляют людей принимать участие в подобного рода мероприятиях. Было бы прекрасно думать, что все мы признаем важность исследования для общества и что все исследования действительно являются общественно значимыми. К сожалению, во время большинства исследований тестируются лекарства, представляющие собой копии продуктов других компаний, так что инновация задумана всего лишь для того, чтобы принести прибыль фармацевтической компании, а не чтобы сделать скачок вперед в медицине и найти новые способы лечения пациентов. Людям сложно разобраться, в самом ли деле исследование, в котором им предлагают принять участие, представляет собой важный научный эксперимент, направленный на решение значимого клинического вопроса, и в связи с этим можно понять, с какой неохотой пациенты соглашаются стать «подопытными кроликами». В любом случае состоятельные пациенты из развитых стран мира менее расположены принимать участие в исследованиях и отказывают от них почти поголовно. Ввиду этого феномена возникает несколько интересных вопросов как этического, так и практического характера.

В США, где у миллионов людей нет средств на оплату медицинских услуг, клинические исследования часто преподносятся как возможность бесплатно посетить врача, сделать рентген, сдать кровь для анализа и пройти лечение. В одном исследовании авторы проверили наличие медицинской страховки у людей, согласившихся участвовать в клинических испытаниях, и у тех, кто отказался.⁷ Среди участников встречались разные люди, но все равно согласившиеся стать «подопытными кроликами» в семь раз чаще не имели медицинской страховки. В другом исследовании изучались стратегии, направленные на увеличение количества участников клинических испытаний благодаря набору среди выходцев из Латинской Америки, представителей населения, получающих низкую зарплату и плохое медобслуживание, по сравнению со среднестатистическим американцем.⁸ 96 % из них согласились участвовать. Это показатель значительно выше ожидаемого.

Результаты этих работ отражают реалии, о которых вы уже читали в разделе об «Этапе 1» клинических исследований. Только бедные люди соглашаются предоставить свой организм для исследований. При этом снова встает тот же самый этический вопрос: участники исследований должны набираться среди представителей общества, которым полученные в ходе данных исследований результаты принесут реальную пользу. Если участники не застрахованы, а лекарства могут купить только счастливые обладатели медицинской страховки, тогда вопрос о том, какую пользу принесут результаты «подопытным кроликам», не стоит.

Однако селективный отбор участников клинических исследований из числа бедных слоев населения в США — достаточно тривиальное явление по сравнению с другой новой тенденцией, о которой многие пациенты, а также многие ученые и врачи совершенно ничего не знают. Клинические исследования лекарств все чаще и чаще проводятся в других странах мира с несовершенным законодательством, плохим качеством медобслуживания, рядом проблем в медицине и, в некоторых случаях, с совершенно другим этническим составом населения.

КИО и проведение исследований по всему миру

Контрактные исследовательские организации, занимающиеся проведением клинических исследований, — очень новое явление в медицине. Тридцать лет назад их практически не было, а сейчас насчитывается сотни КИО по всему миру, с общим доходом 20 млрд долларов (по данным 2010 года), что составляет около трети всех расходов фармацевтической индустрии на научные исследования.⁹ КИО проводят большинство клинических исследований для производителей лекарств, и в 2008 году ими было выполнено более 9000 исследований, где участвовало более 2 млн людей из 115 стран мира.

В связи с растущей коммерциализацией научно-исследовательских мероприятий возникает много новых опасений. Во-первых, как вы уже знаете, компании часто оказывают значительное давление на ученых, которым они выделяют фонды, мотивируя их не публиковать неудовлетворительные результаты и поощряя выставлять и методы, и выводы исследования в лучшем свете, подавать информацию под другим углом зрения. Когда ученые пытаются противиться и не соглашаются, угрозы производителей лекарств превращаются в мрачную реальность. Что может возразить работник или исполнительный директор КИО компании, которая оплачивает все счета, если весь персонал знает, что успешное будущее исследовательской организации на рынке зависит от того, насколько она готова пойти навстречу пожеланиям требовательного клиента?

Также интересно заметить, что растущая коммерциализация этой сферы подвигла многих практикующих врачей держаться подальше от проведения клинических исследований, даже когда они устраиваются более независимой организацией. Трое британских ученых недавно признались, что им становится трудно подыскать врачей, согласных заниматься набором пациентов для проведения исследования, заказанного Европейским медицинским агентством, но оплаченного компанией Pzer. «Протоколы проведения исследования написали ученые, они же проводят все работы, а все данные принадлежат управляющим комитетам (на них фармакологические компании не имеют никакого влияния), которые также контролируют процесс анализа информации и решают вопрос о публикации результатов. Спонсором выступает университет. Деньги дают производители лекарств, которые никак не участвуют ни в проведении исследования, ни в сборе данных, ни в интерпретации результатов».¹⁰ Британские врачи и Фонд первичной медицинской помощи Великобритании посчитали исследование коммерческим и воздержались от предоставления пациентов для него. Они были не единственными, кто поступил подобным образом. Медицинский совет Дании также полагает, что такого рода исследования являются коммерческими, а значит любая организация, участвующая в них, должна заявить о своем интересе, что еще больше снизит количество желающих предоставить свой организм для опытов. Тем временем в США количество случаев обращения к частным окружным врачам для проведения исследований возросло необычайно, а размер оплаты за оказание такого рода услуг сегодня приближается к 1 млн долларов в год для наиболее предприимчивых работников медицины.¹¹

Чтобы познакомиться с реальным миром КИО, где имеют значение одни только коммерческие соображения, можете почитать, как их услуги преподносятся в рекламе, предназначенной для фармацевтических компаний, и вы увидите, насколько далеки цели таких организаций от нужд пациентов и духа объективного научного исследования. Quintiles, самая крупная фармацевтическая компания, предлагает своим клиентам оказать содействие производителям лекарств, чтобы помочь им «лучше узнать свойства какого-либо препарата, доказать его эффективность и повысить его привлекательность в глазах главных акционеров компании».¹² «Вы потратили сотни миллионов долларов и многие годы на разработку вашего лекарства. Теперь перед вами открываются привлекательные перспективы и, возможно, появляется больше потребностей для демонстрации безопасности и эффективности препарата при использовании его в глобальных масштабах». Известны также факты, когда КИО и производители лекарств заключают контракт о совместном несении рисков в случае получения неудовлетворительных результатов, что еще больше повышает возможность возникновения конфликта интересов.

Все эти улики неопровержимы. Они свидетельствуют о том, что все компании преследуют коммерческие интересы, а все их действия направлены на получение банальной прибыли. Они, конечно, иногда изобретают что-нибудь новое, однако их основная цель — повысить привлекательность продукта компании, чтобы чиновники государственных ведомств, врачи и пациенты проглотили лекарство как можно скорее. Это не идеальная ситуация для науки. Но это и не мошенничество. Все просто обстоит не так, как должно быть в идеале.

Было бы неправильно полагать, что такие перемены в традициях проведения клинических исследований произошли из-за того, что производители лекарств возлагают большие надежды на КИО: будто бы благодаря их участию результаты будут более привлекательными, чем в других случаях. КИО привлекательны потому, что работают эффективно, быстро, сконцентрированы на изучаемой проблеме, а их услуги обходятся дешево. В особенности их гонорар невысок, потому что они, как и многие другие компании из разных отраслей, могут проводить все работы в более бедных странах. Как объяснил бывший исполнительный директор GSK в своем недавнем интервью, проведение клинических исследований в США обходится в 30000 долларов на каждого пациента, в то время как КИО может провести их в Румынии всего за 3000 долларов.¹³ Поэтому GSK стремится провести половину всех исследований в странах, где это обойдется дешевле, и такая тенденция наблюдается во всем мире.

В прошлом только 15 % всех клинических исследований проводились за пределами США. Теперь в других странах их проводится больше половины. Средняя скорость роста числа исследований в Индии — 20 % в год, в Китае — 47 %, в Аргентине — 27 % и так далее. И все потому, что такие государства просто более привлекательны для КИО в плане ведения бизнеса, так как выполнить исследования здесь обходится дешевле. В то же время интенсивность проведения исследований в США падает на 6 % в год, а в Великобритании — на 10 % в год.¹⁴ В результате этих тенденций сегодня много исследований проводится в развивающихся странах, где требования к проведению подобных работ менее строгие, а стандарты обеспечения клинических условий для пациентов ниже. В связи с этим возникают вопросы относительно достоверности данных и значимости результатов исследований для населения развитых стран, а также вопросы этического характера. Именно над их решением государственные ведомства стран всего мира бьются вот уже много лет.

Есть много курьезных случаев вольного обращения с данными исследований в бедных странах, и понятно, что соблазн произвести манипуляции с цифрами гораздо выше в той стране, где за клинические исследования участникам платят намного больше, чем они огут заработать у себя в регионе. Также возникают трудности с соблюдением требований законодательства двух разных стран или с обеспечением коммуникации между людьми, говорящими на разных языках, имеются сложности при переводе историй болезни пациентов, особенно когда речь идет о непредвиденных побочных эффектах. Выезды на объект для проверки условий проведения исследований могут организовываться плохо, да и все страны разнятся по уровню коррупции в широких кругах общества. Также местные власти могут быть слабо ознакомлены с административными требованиями в части обеспечения достоверности и сохранности данных, что всегда было камнем преткновения между фармацевтическими компаниями и правительственными ведомствами развивающихся стран.¹⁵

Нужно хорошо понимать, что это лишь незначительные проблемы, касающиеся обеспечения достоверности и сохранности данных. Известны случаи, когда проведенные в развивающихся странах клинические исследования приносили положительные результаты, однако те же исследования, проведенные в другом месте, не подтверждали наличия какой-либо пользы от лекарства. Впрочем, насколько я знаю, до сегодняшнего момента было проведено очень мало исследований по сравнению результатов клинических испытаний, проведенных в бедных странах, с испытаниями, выполненными в США и Западной Европе. Это означает, что мы не можем сделать никакого вывода относительно достоверности данных. Я бы также предложил кому-нибудь из читателей заняться освоением этого почти нетронутого поприща, так как исследовательский отчет по этой теме, несомненно, будет стоит того, чтобы быть опубликованным. Основным препятствием при выполнении такой работы станет получение доступа к большей части основной информации. При проведении одного обзора статей в ведущих медицинских журналах, сообщавших о центрах по проведению исследований, обнаружилось, что менее 5 % согласились поделиться данными по количеству людей, принявших участие в тестировании лекарств в каждой стране.¹⁶

Не следует также забывать и о вопросе выборочных публикаций с пристрастно отобранными результатами, когда исчезают данные по целым исследованиям. В предыдущей главе вы увидели, как пропадают без вести данные, не удовлетворяющие компанию-спонсора. Европейские и американские исследователи, занимающие прочные позиции на научном олимпе, сталкивались с трудностями при отстаивании права опубликовать свои материалы, а иногда даже вступали в прямые столкновения с фармацевтическими компаниями. Трудно представить, что в развивающихся странах, где коммерческие исследования являются беспрецедентным источником инвестиций для отдельных врачей, учреждений и сообществ, люди осмелятся пойти на такие конфликты. Особенно беспокоит то, что журналы регистрации исследований, где должна фиксироваться программа проведения исследований до их начала, во многих странах часто ведутся небрежно. О самих исследованиях, проводимых в развивающихся странах, или же о данных из новых мест международному сообществу становится известно уже после того, как работы завершены.

Однако при проведении исследований в странах с таким пестрым этническим составом возникает еще одна проблема. Люди и качество оказываемых медицинских услуг не везде одинаковы в разных государствах планеты. Известно — и мы увидим это немного позже, — что исследования обычно проводятся на очень нерепрезентативных, «идеальных» пациентах, которые зачастую болеют не так сильно, как настоящие больные, и принимают гораздо меньше лекарств. При проведении исследований в развивающихся странах эти несоответствия могут усугубляться еще сильнее. Среднестатистический житель Берлина или Сиэтла, страдающий повышенным кровяным давлением, может принимать сразу несколько препаратов в течение многих лет. А при сборе данных, подтверждающих эффективность препарата для жителей Румынии или Индии, оказывается, что больные часто не принимают вообще никаких других лекарств, так как лечение такого уровня, которое на Западе давно превратилось в обычную практику оказания медицинских услуг, в других странах для многих недоступно. Можно ли переносить результаты, полученные при исследовании лекарств на таких пациентах, на американских больных, страдающих тем же самым недугом, но принимающих различные таблетки горстями? Будут ли такие результаты точными применительно к жителям США?

Кроме различий в качестве оказываемых медицинских услуг есть также различия, обусловленные социальными условиями подопытных. Разве пациенты из Китая, у которых диагностировали депрессию, могут быть приравнены к калифорнийцам, у которых в амбулаторной карте стоит такой же диагноз? К тому же есть и генетические различия. Возможно, вы знаете из разговоров с друзьями за кружкой пива, что метаболизм лекарств у людей с Востока отличается от метаболизма медикаментов у жителей Запада. Если при определенной дозе препарат вызывает побочные эффекты у жителей Ботсваны, можно ли полагаться на эти данные применительно к пациентам из Токио?¹⁷ Также есть и тонкости культурного плана, которые следует принимать во внимание. Проведение исследований похоже на езду по улице с двусторонним движением. Это способ создать новые рынки в таких странах, как, например, Бразилия, путем изменения норм ведения клинической практики и ожиданий пациентов. Иногда это хорошо, однако исследования могут внушить людям иллюзию на получение лекарств, которые они не смогут себе позволить. Проведение исследований привлекает хороших врачей, лишая клиники многих районов специалистов, в результате чего нарушается ситуация на рынке труда, в то время как бывшие терапевты становятся исследователями. Подобным же образом, благодаря проведению исследований, Европа переманивает из развивающихся стран врачей и медсестер, получивших качественное образование, стимулируя иммиграцию хороших специалистов.

Но больше беспокойства, чем что-либо другое, вызывает то обстоятельство, что при проведении исследований в странах третьего мира всегда встает остро ряд вопросов, имеющих отношение к этичности проводимого эксперимента и предоставлению осознанного согласия пациентов на участие.¹⁸ Плата, которую предлагают участникам в развивающихся странах, может превышать средний годовой доход подопытных. В некоторых странах сложилась традиция, будто «доктор лучше знает, что прописать», поэтому в таких областях пациенты с большей готовностью примут от врача необычное или экспериментальное лекарство просто потому, что оно было рекомендовано человеком в белом халате, у которого, отметим, есть весомый финансовый интерес давать пациентам такой препарат, так как ему платят за каждого привлеченного к исследованиям человека. Информация о лекарстве и риски часто не сообщаются людям в явной форме, поэтому они могут не знать, что принимают новое лекарство или просто плацебо. Не всегда можно проверить, осознал ли пациент последствия своего выбора, хорошо ли он был проинформирован о них на момент принятие решения. Стандарты осуществления контроля за соблюдением этических моментов также могут быть разными. При опросе исследователей в развивающихся странах 50 % из них сказали, что при проведении эксперимента их вообще не контролировал ни один из комитетов по этике.¹⁹ При обзоре научных публикаций о проведении исследований в китайских журналах обнаружилось, что только 11 % ученых упомянули о разрешениях комитетов по этике и лишь 18 % обсуждали с пациентом возможные последствия участия в испытаниях, прежде чем получить его согласие.²⁰ Как видим, с этической точки зрения условия проведения исследований очень отличаются от тех, что приняты в Европе и США. Международные организации попытались обеспечить должные стандарты, сравнимые с теми, что действуют на Западе, но непонятно, достигли ли они каких-либо успехов в этой области.²¹ Более того, осуществлять надзор в этой области особенно проблематично, так как исследования часто используются для рекламы лекарства, после того как оно появилось на рынке, а бумаги по ним не включаются в пакет документов, представляемый в госорган для лицензирования препарата, что означает, что они менее подвержены контролю в части соблюдения принятых на Западе стандартов.

Исследования, проводимые КИО в развивающихся странах, также ставят вопрос о честности, с которым мы уже сталкивались ранее при обсуждении «Этапа 1». Предполагается, что люди, участвующие в исследованиях, должны набираться из числа представителей сообщества, которое извлечет наибольшую пользу из результатов исследований. Есть несколько возмутительных случаев, особенно отмечавшихся в Африке, подтверждающих, что это не так. Ужасней всего то, что иногда имевшийся в наличии эффективный препарат не выдавался людям по указанию фармацевтической компании в рамках проведения исследования лекарств.

Наиболее резонансный случай произошел в Кано (Нигерия) во время эпидемии менингита, когда компания Pzer проводила исследования свойств антибиотика под названием «Трован». Новый экспериментальный антибиотик сравнивался в рамках рандомизированного исследования с другим антибиотиком, который давался в малых дозах и эффективность которого была известна. 11 детей умерло. Примерно столько же смертей было зарегистрировано в каждой группе. Что важнее всего, пациентов в явной форме не предупредили об экспериментальной направленности лечения. Более того, они не знали, что в наличии был другой, более эффективный препарат в офисе организации «Врачи без границ», в расположенном через дорогу здании.

Компании Pzer удалось успешно оправдаться в суде. Ее представитель заявил, что не существует международных норм, в соответствии с которыми требуется осознанное согласие пациента на участие в исследовании экспериментального лекарства, тестируемого в Африке, поэтому все дела, относящиеся к данному случаю, должны рассматриваться только в Нигерии. Ужасно, когда компания так относится к проведению клинических исследований экспериментальных лекарств. Впрочем, к Pzer взгляды общественности обратились вновь в 2006 году, после того как Министерство здравоохранения Нигерии выпустило отчет о проведении исследования. В нем говорилось, что компания Pzer нарушила законодательство Нигерии, конвенцию Евросоюза по правам ребенка и Хельсинкскую декларацию.

Все это произошло в 1996 году и вдохновило писателя Джона Ле Карре на создание романа «Преданный садовник». Вы можете подумать, что 1996 год — это так давно, но весомые факты при рассмотрении таких вопросов всплывают не сразу, а при решении спорных судебных дел уходит много времени, чтобы докопаться до правды. Компании Pzer удалось полностью урегулировать дело в суде только в 2009 году, а новая информация, проливавшая свет на то, что представляла собой эта долгая сага, появилась на сайте WikiLeaks среди дипломатических телеграмм в 2010 году.²²  В одной из телеграмм консульства США описывается встреча, имевшая место в Абудже в американском посольстве в 2009 году, между региональным менеджером компании Pzer и государственными чиновниками США. Во время этой встречи в форме свободной беседы обсуждалась информация, компрометирующая чиновника правительства Нигерии, вовлеченного в судебное разбирательство. По словам представителя Pzer (регионального менеджера), фармацевтическая компания наняла детективов для расследования связей генерального федерального прокурора Майкла Аондоакаа с коррупционными структурами с целью его разоблачения, чтобы потом надавить на него и заставить снять федеральные обвинения с компании. Он сказал, что следователи Pzer передавали информацию в местные СМИ. Ряд порочащих репутацию госчиновника статей, где вскрылись «мнимые» связи Аондоакаа с коррумпированными структурами, был опубликован в феврале и марте. Лиггери сообщил, что у Pzer есть и другая компрометирующая информация на Аондоакаа и что окружение чиновника давит на него, заставляя отозвать иск из-за страха появления новых статей.²³

Страницы: «« « 12345678 » »»