О чем говорят врачи? Как понимать рекомендации доктора и результаты анализов Звонков Андрей
Паратгормон (ПТГ) — гормон паращитовидной железы, главная задача которого — извлекать кальций из костей, если его концентрация в крови уменьшается. Обычно это происходит на фоне активной физической работы и при недостаточном поступлении в организм с пищей, в частности с молочными продуктами и рыбой.
Увеличенное содержание ПТГ говорит об активном вымывании кальция и угрозе развития остеопороза. Норма: 8–4 нг/л.
Кальцитриол — провитамин D3 (становится таковым в коже под действием света).
Он гормоном не является, но контролирует обмен кальция и фосфора, обеспечивает в почках обратное всасывание этих ионов в кровь из первичной мочи[82]. Норма: 25–45 пг/мл (60–108 пмоль/л).
Остеокальцин — маркер остеосинтеза (высвобождается при активной закачке кальция в кости). Его недостаток свидетельствует о развитии остеопороза.
Норма:
• для детей — 39,1–90,3 нг/мл;
• для женщин — 10,7–32,3 нг/мл;
• для мужчин — 14,9–35,3 нг/мл.
Тиреокальцитонин — гормон паращитовидной железы.
Антагонист (противник) паратгормона. Главная его работа — закачивание кальция в кости и активация роста остеобластов (клеток — структурных элементов костей). Норма: менее 150 пг/мл (нг/л).
Состояние симпатико-адреналовой системы (САС)
Гормоны мозгового вещества надпочечников (катехоламины, КА)[83] регулируют тонус сосудов, имеющих мышечный слой в стенке. Действуют очень быстро. Но пока их концентрация высока — сосуды сужены, а как она только снижается — сосуды расширяются. Этим они отличаются от ангиотензина. Кроме того, в период стресса КА стимулируют расщепление гликогена в печени и повышение содержания сахара в крови. Оттого их и называют гормонами стресса.
Катехоламины частично уменьшают болевую реактивность. Подчеркну: не чувствительность, а именно реактивность — особое психологическое восприятие боли во время шока или под действием метамфетаминов. Как известно, эти вещества, стимулируя гиперпродукцию адреналина, истощают САС настолько, что возможен тяжелый коллапс (критическое снижение артериального давления, ослабление работы сердца и даже смерти). Именно в связи с риском коллапса торпидная фаза шока (после эректильной) считается опасной для жизни. Поэтому инструкция предписывает медикам, сталкивающимся с травматическим шоком, обязательно вводить обезболивающие, даже наркотические, чтобы предотвратить развитие торпидной фазы.
В исключительных случаях, при отсутствии близкой медпомощи, для профилактики шокового состояния допустимо использовать алкоголь. Обычно достаточно 50–100 мл водки, чтобы добиться обезболивающего эффекта.
Нормы содержания следующие:
• адреналина в крови — меньше 88 мкг/л;
• норадреналина в крови — 104–548 мкг/л;
• адреналина в моче — до 20 мкг/сут;
• норадреналина в моче — до 90 мкг/сут;
• метанефринов общих в моче — 2–345 мкг/сут;
• норметанефринов общих в моче — 30–440 мкг/сут.
Последние два вещества являются продуктами превращения адреналина и норадренлина. Их повышенное содержание в моче свидетельствует о вероятном росте опухоли надпочечника — феохромоцитоме.
Функция поджелудочной железы
Инсулин вырабатывается особыми клетками поджелудочной железы. Был первым человеческим гормоном, искусственно синтезированным в промышленных масштабах (до этого использовался инсулин, добываемый из свиней). Норма: 3–17 мкЕД/мл.
Избыток инсулина обычно характерен для морбидного[84] ожирения и предшествует развитию инсулинрезистентного (невосприимчивого к инсулину) сахарного диабета. Так, у больных с ожирением уровень этого гормона может быть в два и даже два с половиной раза выше нормы.
С-пептид — побочный продукт синтеза инсулина. Его сниженное содержание в крови свидетельствует об уменьшении производства инсулина и возможном сахарном диабете. Норма: 0,5–3,0 нг/мл.
Глюкагон — гормон поджелудочной железы, антагонист инсулина по отношению к глюкозе. Если инсулин загоняет глюкозу в клетку, где митохондрии сжигают ее и получают АТФ, то глюкагон, наоборот, подобно адреналину, сперва дожидается, пока организм потратит собственный запас крахмала — гликогена, а потом запускает синтез глюкозы из подручных материалов. В частности, он способствует расщеплению запасов жира. В отличие от адреналина, он работает не в период стресса, а когда нужна энергия на повседневные нужды, но извне ее не поступает. На какое-то время глюкагон начинает расходовать НЗ, хранящийся в печени. Норма: 60–200 пг/мл.
Соматостатин — антагонист соматотропина (гормона роста). Используется как лекарственный препарат при некоторых заболеваниях, связанных с избыточным синтезом СТГ. Норма: 10–25 нг/л.
Панкреатический пептид (ПП) — регулирует активность поджелудочной железы и стимулирует выработку желудочного сока. Может играть роль в диагностике и прогнозе гастрита с повышенной кислотностью и воспаления слизистой 12-перстной кишки. Норма: 13–75 пг/мл.
Эритропоэтин (ЭП) — гормон, вырабатываемый почками в ответ на сниженный уровень кислорода в крови, которая в них поступает. А это происходит при недостаточном содержании кислорода в атмосфере или нарушенном усвоении кислорода легкими в результате воспаления или разрушения их внутренней поверхности (например, из-за курения или работы в пыльной атмосфере; профзаболевания шахтеров — силикоз, антракоз). ЭП увеличивает синтез эритроцитов и, как следствие, гемоглобина. Применяется в качестве лекарства при анемиях для стимуляции костного мозга, а также при хронической почечной недостаточности в период проведения гемодиализа и после трансплантации, если приходится использовать химиопрепараты, препятствующие отторжению тканей.
Норма:
• для мужчин — 5,6–28,9 ЕД/л;
• для женщин — 8,0–30,0 ЕД/л.
Антидопинговое агентство ВАДА признало эритропоэтин допингом и запретило спортсменам использовать его во время соревнований, а также в период подготовки к ним.
Гормоны щитовидной железы
Общий тироксин — ТЗ и Т4. По сути, это один и тот же гормон (тироксин) в предшествующей и окончательной формах.
Уровень ТЗ изменчив в течение суток, он активнее, чем Т4. Но изучение уровня Т4 важнее в диагностическом плане. Поэтому, чтобы проверить работу щитовидной железы, рекомендуется делать анализ на Т4: это дешевле и точнее.
Нормы:
• свободный Т4 — 10,3–24,5 пмоль/л;
• свободный ТЗ — 2,3–6,3 пмоль/л.
(Тиреотропный гормон) ТТГ — гормон гипофиза, регулирующий работу щитовидной железы.
Снижение его уровня при повышенном содержании Т4 говорит о гипертиреозе.
Если же растут оба показателя, стоит сделать анализ в другой лаборатории, потому что кто-то врет: или реактив, или лаборант. Норма: 0,4–4 мкМЕ/мл.
Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТПО). Очень важный показатель, только характеризующий не уровень гормонов, а наличие аутоиммунного тиреоидита (АИТ) — воспаления щитовидой железы с последующим развитием гипотиреоза[85]. Норма: меньше 35 МЕ/мл.
Исследование кишечного содержимого
Говоря «по-русски», речь идет о фекалиях. Нужное исследование? В нынешнее время его роль довольно существенно сузилась.
Сегодня кал проверяют на яйца гельминтов и на скрытую кровь, а также на бактериальный состав (в последнем случае важно пишут: «Бактериологическое исследование кала»).
Что ищет и надеется найти врач в кишечном содержимом и какое диагностическое значение оно имеет? В былые времена анализ кала, как и анализы крови и мочи, входил в обязательный комплекс обследования. Сейчас с этим попроще. Интерес к калу обостряется во время кишечных инфекций, при подозрении на наличие червей. И еще, может быть, если нет возможности забраться через анус в толстую кишку и изучить ее слизистую вооруженным глазом на предмет полипов и язвочек (кал на скрытую кровь). В вопросе же о значимости бактериологического исследования кала (на дисбактериоз) мнения медиков расходятся.
Начнем с червей. В норме их быть не должно.
При макроскопическом и микроскопическом исследовании лаборант узнает, чем питался пациент и какие процессы протекают в кишке. Брожения или гниения? Чего больше — дрожжевых грибов или гнилостных бактерий? Изучая пищеварение, так сказать, с конца, врач обычно узнает о болезнях толстой кишки. Кроме бактерий, грибов и остатков пищи, лаборант может заметить кусочки ее слизистой оболочки — ворсинки, которые иногда опадают, как осенние листья, — и судить о наличии колита или опухоли.
Нужно ли делать такой анализ? Да, если у врача есть подозрения и сомнения. Поверьте, интерес к фекалиям у профессионала — это не блажь. Прежде чем отправить пациента в кабинет эндоскописта для прохождения довольно дорогостоящей колоноскопии, врачу понадобится провести исследование кала. А, скажем, при наличии жалоб на болезненность по ходу толстой кишки, перед тем как поставить диагноз СРТК (синдром раздраженной толстой кишки), медик изучит ее содержимое и затем направит на эндоскопию.
Общее исследование кала называется копрологией, или копрограммой. Оно помогает диагностировать заболевания органов пищеварения и оценить результаты их лечения. Копрограмма включает физико-химические показатели и данные микроскопических исследований. При этом учитываются следующие параметры.
Количество. Меньше нормы бывает при запорах. Больше нормы — при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке, колите с поносом, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишок.
Консистенция. Плотный, оформленный кал бывает в норме, а также при недостаточности желудочного пищеварения; мазевидный — при нарушении секреции поджелудочной железы и отсутствии поступления желчи; жидкий — при недостаточном переваривании в тонком и толстом кишечнике; кашицеобразный — при бродильной диспепсии; пенистый — при бродильной диспепсии; овечий — при колите с запором.
Цвет. Черный или дегтеобразный — при желудочно-кишечных кровотечениях; темно-коричневый — при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; светло-коричневый — при ускоренной эвакуации из толстой кишки; красноватый — при колите с изъязвлениями; желтый — при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии; светло-желтый — при недостаточности поджелудочной железы; серовато-белый — при непоступлении желчи в кишечник.
Запах. Гнилостный — при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника; зловонный — при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи, повышенной секреторной функции толстой кишки; слабый — при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации из тонкой кишки; кислый — при бродильной диспепсии.
Реакция (рН). Слабощелочная — при недостаточности переваривания в тонкой кишке; основная — при недостаточности желудочного пищеварения, нарушении секреции поджелудочной железы, колите с запорами, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; резкоосновная — при гнилостной диспепсии; резкокислая — при бродильной диспепсии.
Стеркобилин — продукт превращения билирубина, входящий в состав желчи. Отсутствие стеркобилина в кале (ахоличный кал) свидетельствует о закупорке камнем или сдавлении опухолью общего желчного протока. Уменьшение количества стеркобилина наблюдается при вирусных гепатитах или частичной закупорке общего желчного протока. Повышение уровня стеркобилина возникает в результате гемолиза (разрушения) эритроцитов, например при гемолитических анемиях или усиленном желчеотделении. В отличие от билирубина, реакция на стеркобилин в норме положительная.
Билирубин. Появляется при усиленной перистальтике и ускоренной эвакуации из кишки, при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (подавление микрофлоры кишечника при дисбактериозах).
Характерно, что у новорожденных и детей грудного возраста с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения имеют характерный зеленоватый цвет. Реакция на билирубин остается положительной до пятимесячного возраста, затем параллельно с билирубином начинает определяться стеркобилин в результате восстанавливающего действия нормальной бактериальной флоры толстой кишки. К шести-восьми месяцам в кале определяется только стеркобилин.
Выявление в кале взрослого человека неизмененного билирубина указывает на то, что нарушен процесс восстановления билирубина в кишечнике под действием микробной флоры. Самые частые причины: во-первых, подавление жизнедеятельности бактерий кишечника под влиянием больших доз антибиотиков (дисбактериоз кишечника); во-вторых, резкое усиление перистальтики кишечника.
Растворимый белок. Определяется при гнилостной диспепсии, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, кровотечениях, воспалительных процессах.
Мышечные волокна. Обнаруживаются в первую очередь при недостаточности желудочного пищеварения, нарушении секреции поджелудочной железы и процессов всасывания в кишечнике. Наличие мышечных волокон в кале сопровождается картиной гнилостной диспепсии.
Соединительная ткань. Присутствует при недостаточности желудочного пищеварения и при функциональной недостаточности поджелудочной железы.
Нейтральный жир. Обнаруживается при недостаточной секреторной функции поджелудочной железы.
Жирные кислоты. Обнаруживаются при отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, бродильной диспепсии, недостаточной секреции поджелудочной железы или ускоренной эвакуации из толстой кишки.
Крахмал. Определяется при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения.
Мыла. Присутствуют в кале в избыточном количестве при всех состояниях, перечисленных для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.
Йодофильная флора. Обнаруживается при недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, нарушении секреции поджелудочной железы.
Переваримая клетчатка. Выявляется при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, недостаточной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.
Слизь. Определяется при колите с запорами, изъязвлениями, при бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функции толстой кишки.
Эритроциты. Выявляются при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Скрытая кровь — при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.
Лейкоциты. Обнаруживаются при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов при параинтестинальном абсцессе указывает на его прорыв в кишечник, при наличии опухоли — на ее распад.
Кристаллы Шарко-Лейдена. Выявляются при амебной дизентерии и попадании в кал эозинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия).
Кристаллы гемосидерина. Выявляются после кишечных кровотечений.
Лямблии. Вегетативная форма и цисты присутствуют при лямблиозе. Обычно вегетативная форма обнаруживается только при профузных поносах или после действия сильных слабительных.
Дизентерийная амеба (Entamoeba hystolytica). Вегетативная форма и цисты обнаруживаются при амебной дизентерии только в свежих фекалиях.
Balantidium coli. Вегетативная форма и цисты присутствуют при балантидиазе[86].
Глава 7
Немного о грустном, или Что такое онкомаркеры
Есть темы, которые не приносят радости. И к некоторым вопросам, которые задают знакомые, я всегда отношусь настороженно.
Случай из жизниВ юности, когда я учился в медучилище и полагал себя корифеем, разбирающимся во всех вопросах (синдром молодого специалиста), мне позвонил бывший одноклассник, с которым мы крепко дружили в школьные годы. Он спросил:
— Андрей, скажи, 80 % ожогов второй-третьей степени — это очень серьезно?
Я, к тому времени уже посещавший занятия по хирургии (а в рамках этого курса нам немного давали и комбустиологию — лечение ожогов), беспечно и с авторитетностью в голосе выдал:
— Да это полная… задница! С этим не выживают. Да ты сам посуди: такая поверхность, да еще глубина поражения! Там почки накрылись! А возраст какой?
Он ответил:
— Семьдесят пять лет… — и добавил: — Это мой дед.
Больше он мне никогда не звонил. В 19 лет мы не понимаем простых вещей. Как приятно ощущать себя опытным специалистом! Но как тяжело из-за этого терять друзей.
Теперь, когда мне звонят с вопросами «А ПСА — это что такое? А когда в три раза выше нормы, это очень серьезно?» или «Что такое „холодный“ узел в щитовидке?», я первым делом спрашиваю: «У кого? Как обнаружили? Где делали? Что беспокоит? Это было целевое исследование или диспансерный скрининг?[87]», а затем думаю, как бы помягче объяснить серьезность результата.
Онкомаркеры (ОМ). Что они собой представляют? Откуда взялись и почему им сейчас придают такое важное значение в профилактике онкологических заболеваний?
Итак, онкомаркеры — специфические вещества, которые обнаруживаются в крови или моче больных раком. Обычно это белки мембраны раковой клетки, которая погибла под ударами цитотоксичных ядов, выделенных «нормальными киллерами» — NK-клетками, палачами из «управления клеточного надзора» (так в шутку можно назвать систему клеточного контроля иммунитета (СКК). В общем, СКК следит за появлением в организме раковых клеток и быстренько их уничтожает. А онкомаркеры — белки-рецепторы, которые позволяют иммунитету выявить раковую клетку. Собственно, логика этого процесса и навела в свое время Г. И. Абелева и Л. А. Зильбера на мысль: если иммунитет отыскивает раковую клетку, а главное — отличает от здоровой, что мешает подобрать нужный реактив и тоже находить если не саму клетку, то вещества, которые из-за нее появляются в крови?
Первым из онкомаркеров был обнаружен альфа-фетопротеин (альфа-ФП) — белок, вырабатываемый плацентой у беременных. У небеременных он указывает на злокачественную опухоль яичника. Норма: до 15 нг/мл. Повышенное содержание альфа-ФП может быть признаком:
• первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы);
• метастазов других злокачественных опухолей в печень (при раке молочной железы, прямой и сигмовидной кишки, легких);
• тератокарциномы желточного мешка, яичника или яичек (эмбрионального рака).
Кроме того, уровень альфа-ФП может повышаться и не при раковых заболеваниях, хотя столь же серьезных: циррозе печени, остром гепатите, хронической почечной недостаточности. А при беременности это намекает на вероятные пороки развития плода[88].
Простато-специфический антиген (ПСА, PSA). Один из самых точных маркеров рака простаты. Увеличение его уровня от анализа к анализу указывает на активность роста клеток, а значит, является абсолютным показанием для удаления органа. Биопсия простаты может не обнаружить атипичной ткани из-за того, что объем опухоли очень мал и попасть в нее иглой не всегда удается. Норма: до 4 нг/мл.
ВажноПовышенное содержание ПСА означает, что пациент носит в себе «бомбу с часовым механизмом», которая «взорвется» метастазами. И это повод для операции. Не экстренной, а плановой. Но делать ее нужно как можно скорее, если анализы подтвердили, что опухоль растет. Любые промедления и отсрочки, попытки лечиться народными средствами: мочой молодых поросят и ядами гремучих змей с левого берега Аму-Дарьи, алтайскими травками и бортовым медом таежных пчел — все это прямая дорога в хоспис и на кладбище. Извините за прямоту.
Раково-эмбриональный антиген (РЭА). Его синтез у взрослых подавлен почти полностью (норма: до 0,5 нг/мл), и повышенный уровень указывает на возможный рак в пищеварительной трубке[89]. Если точнее, это может быть рак:
• желудка, толстой кишки, прямой кишки;
• в меньшей степени — легких, молочных желез;
• возможно или как подтверждение к специфическим онкомаркерам — яичников, матки, простаты.
Стандартный антиген 125 (СА-125). Маркер антигена рака яичников. Как и ПСА, не намекает, а достоверно указывает на наличие и рост опухоли, что является показанием к срочной плановой операции. Если значение параметра находится на верхней границе или чуть выше нормы, это означает, что необходимо регулярно делать УЗИ органов малого таза и контрольные анализы на СА-125 и РЭА. Норма: 0–30 МЕ/мл.
Онкомаркер СА 15–3. Специфический онкомаркер рака молочной железы. Норма: 0–22 ЕД/мл. Концентрация более 30 МЕ/мл указывает на патологию и требует немедленной маммографии, УЗИ и в целом повышенного внимания к молочным железам (не только со стороны противоположного пола, хотя именно это внимание иногда помогает обнаружить уплотнение в груди).
Данный онкомаркер эффективен в определении рецидивов рака молочной железы после удаления и успешных курсов химиотерапии.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Норма: 0–5 МЕ/мл. Значение более 10 МЕ/мл у женщин наблюдается при трофобластических опухолях (особенно при хорионкарциноме яичника или плаценты), а у мужчин — при раке яичек. Любые результаты, превышающие норму, требуют специального обследования с биопсией органов, в которых может развиваться опухоль.
UBC (Urinary Bladder Cancer). Маркер рака мочевого пузыря. Высокоспецифичный тест, эффективный на ранних стадиях. Абсолютное показание для цистоскопии и диагностической резекции мочевого пузыря. UBC определяют в моче, находящейся в мочевом пузыре не менее трех часов. Норма: 0,12 10-4 мкг/мкмоль. При злокачественном поражении мочевого пузыря концентрация UBC повышается до 20,1–110,5 10-4 мкг/мкмоль.
Онкомаркеры — это не всегда рак.
Да, это намек, а в случаях с ПСА или СА-125 — весьма «толстый» намек. Но, во-первых, нужно обследоваться и убедиться в наличии опухоли. А во-вторых, стоит проверять не один онкомаркер, а несколько, чтобы опровергнуть сомнения или убедиться, что опухоль все-таки очень вероятна. Каким сочетаниям надо уделять внимание?
• Рак желудка: РЭА и СА-242.
• Рак поджелудочной железы: СА-242 и СА 19–9.
• Рак яичек: АФП и ХГЧ.
• Одновременное повышение показателей СА 19–9, РЭА и альфа-ФП свидетельствует о метастазах в печень, что достоверно подтверждается УЗИ или МРТ.
Глава 8
Как понимать электрокардиограмму
Казалось бы, зачем немедику понимать то, что не всем медикам понятно? Чтобы прояснить этот момент, расскажу вам одну историю.
Случай из жизниЗвонит мне как-то знакомая дама лет шестидесяти и с неподдельной тревогой в голосе вопрошает:
— Андрей, у тебя есть знакомый кардиолог?
— Найду, конечно, а зачем? Может, я могу помочь?
— Я тут получила заключение ЭКГ. Там такие ужасы написаны.
— Ну, прочитай мне эти ужасы, — говорю я, а самого невольно тянет улыбнуться; хорошо, что она не видит.
И вот она зачитывает:
— Там немного циферок, и вот словами: «Ритм синусовый, шестьдесят семь в минуту, отклонение электрической оси влево, изменения миокарда левого желудочка, единичные желудковые[90] экстрасистолы». И там еще «пэ-ку» и «ку-эр-эс». А вот еще: «Признаков ишемии не обнаружено».
— И что тебя напугало?
— Да все! Где тут синус? Все такое остренькое! Никакой синусоиды нет. И еще эти изменения миокарда. Ты скажи, я скоро умру?
Как мне хотелось пошутить, поерничать! Удержался. Объяснил знакомой, что все описанные в ЭКГ параметры абсолютно нормальны и никаких проблем в сердце не обнаружилось. Вроде она успокоилась. Но я понял, что непременно должен объяснить немедикам, как понимать заключение ЭКГ.
Помните, я говорил, что очень важно знать норму: тогда и патологию легче обнаружить. В случае с электрокардиограммой это как никогда верно. Потому что вариантов нормы здесь не меньше, чем патологий.
Как вы понимаете, обучать диагностике я не собираюсь. Отвечу лишь на самые частые вопросы и разберу случай, который описал выше.
Тонкости ЭКГ
ЭКГ — это метод измерения и записи электрической активности сердца, которая изображается в виде графика — кривой на миллиметровой ленте. На графике по одной оси откладывается время, а по другой — вольты, или, точнее, милливольты. Вот как выглядит ЭКГ (рис. 1).
Рис. 1
Рис. 2
Как видите, синусоиды тут действительно нет, а вот синусовый ритм (рис. 2) есть. Откуда взялся этот термин? От синусового узла, в котором вырабатываются импульсы, отображенные на картинке.
Почему врач в заключении написал: «Ритм синусовый»? На рисунке видны зубцы различной формы. Если читать слева направо, получится: P — «пэ», Q — «ку», R — «эр», S — «эс» и Т — «тэ». Таков полный комплекс одного сокращения сердца, отраженный записью его электрической активности[91]. Наличие зубцов P и Q — а главное, равное во всех комплексах расстояние между ними — и указывает, что ритм синусовый. То есть стартовые сигналы на сокращение вырабатываются именно в синусовом[92] узле. И это совершенно нормально.
Теперь перейдем к фразе «отклонение электрической оси влево». Я не стану загружать читателя математикой, физикой и биологией, хотя понятие ЭОС родилось на стыке этих наук. Как я уже говорил, при работе сердца выраатываются электрические импульсы. Они одновременно снимаются с рук и ноги. То есть при регистрации стандартной ЭКГ (в том виде, в каком она возникла еще в первой половине XX века) вокруг сердца образуется что-то вроде воображаемого треугольника, на плоскости которого тенью ложится график ЭКГ. Этот треугольник образован сторонами: I — правая рука — левая рука; II — левая нога — правая рука; III — левая рука — левая нога.
Вот как выглядит треугольник Эйнтховена, названный так в честь создателя метода ЭКГ (рис. 3).
Рис. 3
Обратите внимание на черную стрелку, изображенную поверх сердца. Это вектор электрической силы. А идущие от стрелки тени — проекции, опущенные на стороны треугольника. Соотношение пропорций этих теней и определяет электрическую ось сердца. Если стрелка смотрит строго вниз — это вертикальное положение ЭОС; если отклонена правее (в сторону правой ноги), то и ЭОС отклонена вправо; если направлена почти горизонтально направо — то ЭОС отклонена резко вправо; если повернута больше в сторону левой руки — это нормальное положение; если в сторону левого плеча — ЭОС горизонтальна; а если выше левого плеча — ЭОС отклонена влево.
Теперь вы понимаете, откуда берется это выражение. А что оно означает? Электрическая активность сердечной мышцы зависит от количества здоровых клеток миокарда и формы сердца. Так, если клетки повреждены в результате каких-либо болезней: миокардита, эндокардита, инфаркта, хронической ишемии, то очевидно, что ось будет повернута в сторону здоровых тканей. И понятно, что у человека, перенесшего инфаркт в левом желудочке, ЭОС будет сдвинута к вертикали или вправо, а вот у больного ожирением или атлета-бодибилдера из-за гипертрофии миокарда ЭОС, наоборот, отклонится к горизонтали или резко влево. К слову, у дамы, мне звонившей, имелся изрядный лишний вес. Значит, для нее отклонение ЭОС влево — это норма.
Сотрудники «скорой» или врач-кардиолог, впервые рассматривая вашу кардиограмму, просят показать старые. Их интересует изменение ЭОС за прошедшее время.
Если отклонения — поворота «стрелки» — не наблюдается, то ничего плохого не случилось.
А вот если ЭОС за последние полгода или год сильно изменила направление, явно имеется какая-то патология в сердце, и нужно с ней разбираться.
Изменения миокарда левого желудочка. В этой фразе не содержится ровным счетом никакой существенной информации. Это все равно как новостях говорят: «Президент сделал важное сообщение». И все. Ни где, ни какое, ни о чем. Просто «сделал». Возникает вопрос: зачем тогда врач это написал? Для объема. Чтобы побольше было написано. Вроде как он посмотрел ЭКГ и узрел изменения в миокарде левого желудочка, но никому не скажет какие. Так есть они или нет? А если нет, то для чего пугать «важным правительственным сообщением»?
Дело в том, что изменения, конечно, есть. Куда им деться? Но они не фатальны и не имеют какого-либо клинического значения. Это, к примеру, та самая гипертрофия миокарда или небольшое, на границе нормы, замедление внутрижелудочковой проводимости. Мог врач не писать этой фразы? Мог. Но он поглядел на возраст, вспомнил тучную пациентку и понял, что нужно что-нибудь добавить.
Единичные желудочковые экстрасистолы (ЕЖЭС). А вот эта фраза имеет смысл. Она означает, что у пациентки на ЭКГ выловлены редкие сокращения, импульсы которых зародились и привели к сокращению только желудочков. Проще говоря, в этот момент сократилась только нижняя часть сердце. Невпопад.
Что такое экстрасистола? Если перевести буквально, то «систола» — это «сокращение», а «экстра» — «внеочередное». Желудочковая — место, где она возникла и которое сократилось.
Это опасно? Если ЭС единичная — нет. Если групповые — да. У любого здорового человека в течение суток пролетает до 2000 ЭС. Он их обычно не замечает. В чем опасность групповых и слишком частых ЭС?
Вот как выглядит ЕЖЭС на ЭКГ (рис. 4).
Рис. 4
Кажется, большая такая, сильная. На деле совсем не так. Несмотря на силу электрического импульса, из-за несвоевременности сокращения, ненаполненности сердца выброс получается слабый, причем настолько, что по пульсу его невозможно уловить. В случае с единичными ЭС это никакой угрозы жизни и здоровью не несет.
Совсем иная ситуация изображена на рис. 5.
Рис. 5
Как видите, тут «вылетели» четыре желудочковые экстрасистолы подряд, а значит, произошло четыре малоэффективных сокращения. Заметит человек такие перебои в работе сердца? Необязательно. Подобные группки могут появляться не слишком часто, и на кровообращении это никак не отразится. А в чем тогда опасность? В том, что они вообще возникают.
Со временем они могут стать гораздо более частыми, и в какой-то момент сердце вдруг сорвется в крупноволновую фибрилляцию, а по сути — остановится, то есть перестанет качать кровь (рис. 6, 7).
Рис. 6
Рис. 7
Таким образом, запись о единичных ЭС нужна для того, чтобы при снятии следующей ЭКГ врач знал о том, что раньше они уже возникали. Теперь, если вдруг появятся «группки», это не проскочит мимо внимания кардиолога.
«Признаков ишемии[93] не обнаружено». Сразу успокою: фраза означает, что все в порядке, инфаркта нет. Тогда зачем об этом упоминать? Опять для объема, как в случае с «изменениями в миокарде»? Вовсе нет. Видимо, пациентка пришла к участковому врачу, прижимая руку к левой груди, и сообщила, что у нее «болит сердце». Немедикам неведомо, что сердце прячется посередине груди, а совсем не слева. Оно лишь развернуто влево. Если с ним что-то приключается, то боль возникает не в области молочной железы или подмышки, а ближе к грудине.
Однако жалоба на сердце прозвучала. Пациентка еще пожаловалась на одышку и частые боли где-то… непонятно где: то в левом плече, то в шее, то в лопатке, то в желудке. В общем, болит сердце — и все тут! ЭКГ нужно делать. Тем более что после прошлой съемки минуло уже полгода. Естественно, в такой ситуации кардиолог обязан отразить в заключении ЭКГ, есть ли в миокарде участки сниженного питания или нет. И он пишет: «Признаков ишемии не обнаружено».
Что такое ишемия? На русский язык это слово можно перевести одновременно и как голодание, и как недостаток кислорода. Ведь кровь несет и питание, и кислород для его сжигания. И если какие-либо ткани и клетки недополучают еды и кислорода из-за сужения сосуда, такое состояние называется ишемией. Она бывает не только в сердце, а где угодно. Если вдруг перекроется почему-то артерия, питающая палец, — разовьется ишемия пальца. Но мы говорим об ЭКГ и о сердце. Ишемия миокарда — мышцы сердца или ее участка — на ЭКГ отображается изменениями формы импульса.
На рис. 8 вы можете увидеть горизонтальный участок кривой между зубцами S и — его называют «Сегментом S-T». Если какая-нибудь часть сердца недополучает питания, этот сегмент начинает опускаться.
Рис. 8
Если бы на ЭКГ моей знакомой врач увидел такую картину (которая, как правило, сопровождается жалобами на боли в сердце при физической нагрузке или в покое), он написал бы: «Есть признаки ишемии миокарда в таких-то отделах» — и, я думаю, сразу предложил бы госпитализироваться. Подобные изменения очень тревожны и указывают на весьма вероятное развитие инфаркта миокарда в скором времени. Как правило, на это указывает такая ЭКГ, как на рисунке.
Что еще стоит знать читателю?
В некоторых описаниях ЭКГ можно встретить фразу: «Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)»[94]. На ЭКГ это выглядит так (рис. 9):
Рис. 9
Ранняя реполяризация желудочков — это ЭКГ-феномен, который не является патологией. Хотя картинка на первый взгляд весьма тревожная, она исчезает после нагрузок: нескольких приседаний или тета на велоэргометре. Этот синдром характерен для людей, занимающихся спортом и имеющих гипертрофию[95] миокарда левого желудочка. Случаются курьезы, когда тучные люди, впервые сделавшие ЭКГ и обнаружившие СРРЖ, ложились в больницу, чтобы исключить серьезные патологии[96].
Сегмент P-Q. Он очень важен. Дело в том, что зубец Р — это импульс запуска сокращения предсердий, а вот QRS — это импульс сокращения желудочков. Другими словами, Р — своеобразный стартер для QRS. И задержка ответа желудочков на сокращение предсердий говорит о нарушении проводимости или блокаде. В случае с удлинением интервала P-Q речь идет о предсердно-желудочковой (или, как ее называют на латыни, атриовентрикулярной (АВ, AV) блокаде. Это серьезная патология.
Так, если отмечается АВ-блокада 1-й степени (небольшое удлинение интервала при сохранении синхронизации сокращений[97]), это настораживает кардиолога, и он ставит пациента на учет. АВ-блокада имеет несколько степеней тяжести (рис. 10–12) и в самом тяжелом варианте проявляется периодическими остановками сердца с потерей сознания — синдромом МЭС (Морганьи — Эдемса — Стокса).
Рис. 10
Рис. 11
Рис. 12
АВ-блокада является абсолютным показанием для установки искусственного специального кардиостимулятора, который работает от одного до трех лет[98] с последующей заменой батареи.
Из очень распространенных нарушений сердечного ритма укажу мерцательную аритмию (МА). Она подразделяется на приступообразную, или пароксизмальную, и постоянную, или нормосистолическую. Особенность ЭКГ при МА — отсутствие выраженного зубца Р. Точнее, эти импульсы настолько частые и невыразительные, что как бы размазываются по всей ЭКГ. Выискивать их бессмысленно.
Характерной картиной при МА является отсутствие интервалов Р-Q, а также неравномерность сокращений: работа сердца то ускоряется почти до 100 ударов в минуту, то замедляется до 50 (рис. 13, 14).
Рис. 13
Рис. 14
МА — довольно нехорошее заболевание. Главная опасность в том, что неравномерный ток крови — условие для повышенного тромбообразования. То есть человеку с постоянной формой МА требуется регулярно контролировать свертывание крови и применять специальные препараты, замедляющие свертывание (антикоагулянты).
Приступообразная МА тоже опасна. Во-первых, во время приступа сокращения сердца теряют эффективность; чаще всего МА сопровождается еще и слишком частым сокращением желудочков — тахикардией. Во-вторых, регулярные срывы ритма могут привести к «стрельбе» кусочками тромбов из левого предсердия. То есть больные с МА — вероятные кандидаты на инсульты, инфаркты, тромбозы артерий в разных органах и частях тела (кроме легких).
Большое сердце — не метафора, а тревожный знак
Большие люди умирают рано. Это не просто слова — это грустная статистика, и связана она с весом. Я неслучайно использовал слово «большие», а не «толстые», поскольку дело не только в жире, но и в избыточной мышечной массе. И проблема тут общая — гипертрофия, увеличение массы и объемов сердца.
Многие крупные мужчины «в самом расцвете сил» пали жертвами синдрома внезапной смерти. Она часто приходит ночью, во сне. Но может также настигнуть на ходу, или в покое, или за столом. Сердце однажды вдруг останавливается, и никого не оказывается рядом, чтобы хотя бы попытаться его запустить. Так умер известный американский актер Майкл Кларк Дункан (Джон Коффи из фильма «Зеленая миля»). Так умер спортсмен Владимир Турчинский (Динамит).
Смерть Владимира Турчинского отчасти коснулась меня и моей профессии, потому что некомпетентные журналисты, жаждущие откопать «жареную» тему, связали гибель спортсмена с назначенным ему курсом плазмафереза. Скандал вокруг этой темы вынудил меня написать статью по следам разговора с одним из вменяемых журналистов, умеющих не только слушать, но и думать, а также понимать сказанное.
Бычье сердце
Известно, что любой спорт, относящийся к силовым (там, где присутствуют гипернагрузки), весьма негативно отражается на здоровье атлета. Что происходит с организмом?
Как мы знаем из курса физиологии, постоянные нагрузки приводят к гипертрофии — разрастанию. Это касается не только мышц, но и сосудов, их питающих, и нервов, ими управляющих. Ведь понятно, что при росте одной только мышечной массы возникают постоянный голод, недостача кислорода, а при замедленном росте нервных волокон запаздывает реакция. Поэтому гипертрофию можно разделить на два типа: физиологическую — рабочую и ускоренную — спортивную или даже косметическую, когда спортсмена интересуют не функциональные способности организма, а его презентационные качества — внешний вид.
Имеются в виду анаболические стероиды?
В первую очередь. Ведь чем отличается гипертрофия физиологическая от спортивной — анаболической? Если в первом случае рост мышечной массы идет за счет размножения клеток-миоцитов и увеличения в них миофибрилл, а пропорционально росту ткани идет рост сосудов и нервной иннервации, то при ускоренном росте, стимулированном анаболиками, количество клеток почти не растет — увеличивается число миофибрилл в клетках, увеличиваются сами миоциты в объеме, а это не одно и то же. Внешне такие люди могут выглядеть схоже, однако в кровообращении, в реакции эндокринной и нервной систем имеются большие отличия.
Насколько эти отличия существенны для человека?
Отличия проявляются в первую очередь в выносливости. Ведь рабочая гипертрофия говорит сама за себя: это результат образа жизни и труда. Организм не просто вынужден быть выносливым — он рос в этой зависимости. Я не скажу, что это безвредно. Но все-таки это физиологичнее, чем искусственно надутые мышцы спортсменов, увлекающихся стероидами. Прежде всего очевидно, что правильное развитие всех систем обеспечивает функционирование организма «без ошибок». Да, масса тела велика, сердцу приходится работать с удвоенной нагрузкой, но скорость газообмена в тканях, нормально снабжающихся кровью, значительно выше. Избыточная масса тела — а у спортсменов-экстремалов и бодибилдеров она, хоть и не за счет ожирения, все равно избыточная — приводит к повышенной нагрузке на сердце.
Избыточная масса есть и у спортсменов? Не только у полных?
Конечно. Просто мышцы — нужная ткань, а жир — балластная. Но избыток массы тела все равно есть. Как есть и повышенная потребность в кислороде, а следовательно — и постоянная нагрузка на сердце, даже в покое. С годами эта нагрузка приводит к гипертрофии сердца, а не только мускулатуры рук и ног. Ведь очевидно: если есть стимуляция роста мышц, то и сердечная мышца ей подчинена. Процесс гипертрофии, который наблюдается при приеме анаболиков, происходит и с мышцей сердца. То есть мышечная масса этого органа растет: при рабочей гипертрофии — за счет размножения клеток, а при анаболической — за счет увеличения их объема, тогда как число клеток не растет.
В чем же суть этих отличий?
Прежде всего в том, что при росте массы сердца за счет увеличения его объема растет и такая система, как проводящая. То есть комплекс клеток, управляющих автоматической работой сердца и проведением импульсов в предсердия и желудочки.
При рабочей гипертрофии проводящая система растет вместе с мышечной тканью за счет размножения клеток, то есть скорость проведения импульсов не изменяется.
А вот при анаболической гипертрофии надутая мышечная ткань растаскивает клетки проводящей системы. При этом увеличивается сопротивление и, как следствие, — замедление импульсов. При расшифровке ЭКГ это указывается как «нарушение внутрижелудочковой проводимости». И хотя у здоровых и сильных спортсменов большинство врачей поначалу воспринимают это как норму, на самом деле это тревожный звоночек.
Что же тревожного? Чем опасен этот признак?
Если скорость проведения замедлена, но не вышла за пределы физиологической нормы, в общем, ничем страшным это не грозит. Но, как вы понимаете, электрофизиология — лишь один из методов диагностики, а генерация импульсов, их проведение — только надводная часть айсберга под названием гипертрофия миокарда. Как и весь организм, сердце питается глюкозой и жиром, дышит кислородом и должно хорошо снабжаться кровью. Рассказывая о гипертрофии мышц, я неслучайно упомянул, что мышцы нужно снабжать кровью и сосуды должны расти вместе с мышечной тканью. При анаболической гипертрофии миокарда сосуды растут медленнее сердечной мышцы. Ведь рост сосудов зависит не от массы сердца, а от количества клеток. А у спортсменов, принимающих анаболики, число клеток меньше. То есть сосудов, питающих сердце, недостаточно.
И какая связь между проводящей системой и кровоснабжением сердца?
Читать бесплатно другие книги:
