О чем говорят врачи? Как понимать рекомендации доктора и результаты анализов Звонков Андрей
К любому анализу добавляются комментарии. Термины «анизоцитоз», «пойкилоцитоз», «токсогенная зернистость» указывают на постоянное воздействие различных токсинов (что может объясняться и лекарственной терапией, например слишком долгим приемом антибиотиков, химиопрепаратов, анальгетиков) и, по сути, отражают наличие искаженных, поврежденных, измененных клеток костного мозга как в красной, так и в белой крови.
Появление в анализе «телец Жоли» и «колец Кебота» указывает на возможные патологические процессы в костном мозге, связанные с вероятным развитием онкозаболеваний крови. Само по себе обнаружение этих структур еще ни о чем не говорит, кроме того, что требуется более детальное обследование крови, пункция и мазок костного мозга, лейкоцитов.
Клинический анализ мочи
Количество. Кто-то ухмыльнется: «Ничего себе параметр!» Но это важно: если в анализе 100 мл, вероятнее всего, мочеиспускание свободное, достаточное по объему и человек наполнил емкость без проблем. А если он принес всего 10 мл — скорее всего, больше не получилось. И это уже должно насторожить[48].
Цвет. Привыкли, что моча всегда желтая? Действительно, нормальный цвет — соломенно-желтый. Но она бывает и светлая, как вода, и бурая, и темно-коричневая, и красная. Окраска, а точнее, ее отклонение от нормы указывает на проблемы в мочевыводящих путях и почках. Коричневый, ореховый цвет намекает на заболевание печени и избыток в моче желчных пигментов (билирубина), бурый — на воспаление мочевого пузыря (цистит), особенно если имеется боль при мочеиспускании, а мочи в анализе мало. Красный свидетельствует о попадании в мочу крови. Отчего? Тут несколько причин — от камушка в лоханке, который повредил слизистую, до распада опухоли.
Прозрачность. В норме моча должна быть прозрачной, мутность указывает на наличие примесей. Каких? Это скажет отдельное исследование. Для общего анализа главное — прозрачная моча или мутная.
Три рассмотренных параметра начали исследовать раньше всего — можно сказать, с древнейших времен. Еще до изобретения микроскопа и специальных реактивов. Если мочи достаточно много, она светло-желтая и прозрачная, вероятнее всего, почки работают нормально и с мочевыделением проблем нет. Любые отклонения говорят о наличии проблем. Детальным исследованием и постановкой диагноза пусть займутся специалисты. Вам же — если вы вдруг столкнетесь с необходимостью самостоятельно обследовать больного — хватит и этой «троицы», чтобы понять, есть ли серьезные нарушения в работе выделительной системы.
Относительная плотность. Это показатель насыщенности мочи солями, белком, сахаром и кислотами, то есть веществами, которые должны или не должны присутствовать в ней. Ясное дело: чем моча ближе по составу к воде, тем плотность ниже, а чем сильнее она напоминает бульон или сироп — тем выше. Норма: 1010–1035. Данный параметр указывает на состав воды в организме, на фильтрационную способность почек и на реабсорбцию (обратное всасывание нужных веществ из мочи). Он не сообщает, что имеется в моче, а лишь говорит, какова моча. По степени информативности это довольно средний показатель, который без углубленного изучения состава не имеет большого значения. Ну жидкая моча или, наоборот, плотная — и что? За счет чего он такая? Вот что важно. В общем, если параметры выходят за пределы, плохо. Но если они нормальные, это еще ничего не значит. Человек может тяжело болеть, но ОП будет оставаться в пределах нормы.
Реакция. Для ее определения нужен реактив — лакмус, точнее, лакмусовая бумажка. Если она окрашивается синим, моча щелочная, если краснеет — кислая, если остается светло-розовой — нейтральная. Для чего это надо знать? Кислотность мочи отражает содержание органических кислот в крови. И хотя по составу моча далека от крови, в норме она должна быть кислой. Если нейтральная или щелочная — значит, что-то в организме неладно. Так, если моча стала щелочной, скорее всего, имеется воспалительный процесс, причем не локальный, а весьма объемный, который приводит к интоксикации. Некоторое время после перенесенного инфекционного заболевания моча сохраняет щелочную реакцию. Но если человек вроде бы давно выздоровел, а моча все никак не «покислеет», это должно насторожить. Видно, интоксикация не прекратилась, где-то имеется достаточно значимый очаг хронической инфекции. Аналогичная ситуация наблюдается и у онкологических больных. Раковая опухоль — источник интоксикации.
Белок. Этот показатель обнаруживается при помощи специальных реактивов и имеет количественное значение. Белка в моче быть не должно. Когда кровь проходит через почки и фильтруется, образуется первичная моча, по составу близкая к плазме крови, — в ней белок еще есть. Но после окончательной обработки (реабсорбции) образуется вторичная моча. Так вот, белок из первичной мочи должен уходить полностью. И если он все-таки остался, это говорит о том, что:
• в почках нарушен механизм реабсорбции и белок не поступает обратно в кровь;
• в почках или мочевыделительном участке имеется воспалительный процесс и белок попадает в мочу со слизистых оболочек лоханки, мочеточника или мочевого пузыря;
• посуда, в которую собрали мочу, была грязной (или в нее плюнули: в слюне тоже есть белок). Белок частенько оказывается в женских анализах из-за неряшливости.
В норме может быть до 0,033 % белка (как артефакт). Но если нет никаких клинических признаков, которые давали бы основание для появления белка в моче (к ним относятся обильная мясная пища накануне, большие физические нагрузки, долгое нахождение в неудобной позе — стояние на коленях), то анализ стоит переделать.
Белок в моче указывает на почечную недостаточность, а высокое его содержание — на то, что он теряется из крови. Нельзя оставлять без внимания показатель от 0,1 и выше, ведь это означает, что с каждым литром мочи человек теряет 1 г белка. А это очень много!
Если обнаружился высокий уровень белка в моче, стоит обратить внимание на наличие отеков. Если кожа нормальная и нет никаких намеков на характерные безбелковые отеки, вероятнее всего, анализ ошибочный.
ВажноНе стоит слепо верить результатам анализов. Всегда сопоставляйте их с жалобами, клиникой, другими показателями. Не стесняйтесь сомневаться в верности данных. Лаборанты тоже люди — они могут и ошибиться, и перепутать реактивы, и допустить описку. В автоматические анализаторы может залезть компьютерный вирус и испортить все циферки.
Глюкоза. Раньше писали «сахар». Глюкоза — моносахарид, который всегда есть в крови; норма — от 3,3 до 6,6 ммоль/л. Но в моче глюкозы быть не должно. Вообще. Существует специальный почечный порог: если концентрация сахара в крови не превышает 10 ммолль/л, то он не попадает в мочу. Но если такой уровень будет держаться долго, то глюкоза просочится, профильтруется в мочу. Таким образом, в анализе должна быть цифра 0. Наличие глюкозы в моче недвусмысленно сообщает о наличии сахарного диабета.
Кстати, встарь мочу даже пробовали: нет ли сладкого привкуса? Умные, опытные врачи выставляли блюдечко с мочой на окно и наблюдали за мухами. Или брали два куска кожи и смазывали мочой, потом складывали и ждали. Если кожа склеилась — значит, сахар есть. И только в XX веке научились определять его концентрацию.
Кетоновые тела. Раньше писали проще и понятнее: «ацетон». Но все же в моче не совсем ацетон, а так называемые обломки жирных кислот — кетоны. Они тоже указывают на диабет и, что еще важнее, на развитие очень серьезного состояния — кетоацидоза. Тяжелой интоксикации. Если человек болен диабетом и получает инсулин, наличие кетоновых тел в моче говорит, что инсулина мало — нужно добавить. То есть надо брать ноги в руки и мчаться к эндокринологу. Не стыдно даже «скорую» вызвать. Потому что присутствие кетонов намекает, что недалеко и до диабетической комы. А могут ли кетоновые тела появиться без диабета? Да. Например, после сильного запоя или продолжительного голодания, к которому нередко прибегают полные люди. Распад жира всегда сопровождается выбросом кетоновых тел в кровь и появлением их в моче. Так что, если в моче есть кетоны и при этом нет глюкозы, следует задуматься. Возможно, в анализ вкралась ошибка. Или человек, сдавший его, голодал накануне.
Реакция на кровь. Вы можете подумать: «Неужели так не видно?» Порой не видно. В отдельных случаях примеси крови настолько незначительны, что не изменяют окраски мочи. Чтобы их выявить, требуется специальный реактив, который уловит следы гемоглобина и железа. В норме, как вы понимаете, крови в моче быть не должно. Если же она есть, нужно в первую очередь обследовать почки. Отчего появляется кровь в моче? Из-за камня в почке или опухоли. Обычно то и другое обнаруживают благодаря УЗИ. Но бывает и наоборот: сначала человек сдал анализ, и лаборант отметил реакцию на кровь. Это прозрачный намек: бегом на УЗИ!
Билирубин, уробилиноиды, желчные кислоты. Эти три показателя однозначно сообщают, что есть проблемы с печенью: гепатит, цирроз, опухоль, желчекаменная болезнь с механической желтухой, эхинококк. Все, что может привести к разрушению клеток печени и снижению ее работоспособности. Обычно данные показатели не обнаруживаются у цветущих, здоровых людей, а лишь подтверждают тяжесть течения заболевания у печеночных больных.
Индикан. Очень забавный параметр. Далеко не все врачи и лаборанты знают, зачем он нужен. Индикан указывает на высокую концентрацию в крови индола — вещества, которое образуется при гниении белка, протеинов. Индикан может появиться в моче у обжоры, который слопал целого быка. Или у человека, фактически гниющего изнутри. В общем, это устаревший параметр, который не имеет существенного значения для диагностики. Он сохранился на бланке как анахронизм.
Теперь переворачиваем бланк и видим результат микроскопического исследования мочи и ее осадка.
Эпителий. Наличие в моче эпителия свидетельствует о воспалении. Тип эпителия указывает на место воспаления: плоский соответствует мочеточнику, переходный — мочевому пузырю, почечный — почке (что ясно из названия). Единицы в поле зрения допустимы в норме.
Лейкоциты. Воспаление без этих клеток не обходится. При острых процессах их много, при хронических и вялотекущих — мало. Единицы в поле зрения — норма.
Эритроциты. Это, как вы помните, клетки крови. В норме их быть не должно, хотя иногда они могут появляться в единичном числе. Но когда эритроцитов много, следует обратить внимание на их вид. Если они измененные, значит, пришли сверху, из почки, и моча успела их изрядно потравить и обесцветить. А вот если неизмененные — кровушка свеженькая, вероятнее всего, из мочеточника, мочевого пузыря или даже уретры. Что делать? Думаю, обратиться к урологу. Сами-то вы вряд ли справитесь с кровотечением.
Цилиндры. Вот уж над чем вам не стоит ломать голову. В норме их нет. При заболеваниях почек цилиндры указывают на распространенность воспаления и поражения. Пожалуй, подробнее растолковывать ни к чему. Этот показатель важен специалистам. Сами по себе при здоровых почках цилиндры не появятся. Если нет никаких признаков воспаления, а цилиндры почему-то отмечены, переделайте анализ: вероятно, запись ошибочна.
Слизь. Тоже свидетельствует о воспалении, в том числе недавно перенесенном. Характерна для цистита и уретрита. Слизь вырабатывается эпителием и служит для смачивания. Если мочеточник и мочевой пузырь и так все время смочены, то уретру смачивать стоит, чтоб не слиплась. Это шутка… отчасти. Бокаловидные клетки в основном имеются в эпителии мочеиспускательного канала, и после любого уретрита они еще долго выделяют слизь. Ситуация похожа на ту, что происходит в носу при простуде. Неслучайно ведь народ называет уретрит «мужским насморком».
Соли. В моче содержится три вида солей: ураты (соли мочевой кислоты); фосфаты (соли ортофосфорной кислоты); оксолаты (соли щавелевой кислоты). Их наличие косвенно намекает на состав камней, обнаруженных в почках при проведении ультразвукового или рентгеновского исследования. Но не всегда. Как показывает практика, бывает, что солей много одних, а камень совсем другой. Причина проста. Соли — параметр нынешний. То есть сегодня в моче больше одних, а, допустим, через неделю — других. Частенько это зависит от еды и питья. В то же время образование камня связано не столько с пищей, сколько с нарушением минерального обмена в организме. И хотя логика указывает на явную связь между видом солей и составом камней, в реальности это не факт.
Бактерии. Что это за показатель, может быть непонятно только тому, кто вообще не знает такого слова. Незначительное число бактерий (единицы в поле зрения) в норме допустимо, хотя и нежелательно. Такой вариант характерен скорее для женщин, чем для мужчин. Если бактерий много или они «сплошь в поле зрения», то это не моча, а гной. И тогда воспалительных явлений просто не может не быть.
Считается, что моча стерильна. А значит, присутствие в ней любых бактерий говорит либо о заносе извне (грязная посуда), либо о нарушении элементарной гигиены мочевыводящих путей.
Анализ мочи по Нечипоренко
Однажды уролог и онколог Александр Захарович Нечипоренко[49], исследуя мочу пациентов, обратил внимание, что она какая-то «неравномерная»[50] — каждый день разная. И в одной из своих работ он предложил, чтобы все пациенты сдавали мочу одинаковым образом: в одно время — утром (после сна) — первые и последние несколько миллилитров сливали в унитаз (мужчинам это проще), а среднюю порцию мочи направляли прямо в стерильную посуду. Думаю, читатель, прочитав методику сбора мочи, пожал плечами и сказал про себя: «А я всегда примерно так и сдаю».
В чем смысл такого анализа? Дело в том, что Нечипоренко, занимаясь воспалениями почек и почечных лоханок (пиелонефритами), отрабатывал методику поиска скрытых воспалений мочевыделительной системы. И его интересовала моча из средней порции, то есть не содержащая ни смыва из уретры (там живут свои бациллы), ни осадка из мочевого пузыря.
Особенность анализа еще и в том, что все элементы, обнаруженные в моче, подсчитываются по особой методике (напоминающей подсчет элементов крови). И нормы их содержания отличаются от аналогичных норм для обычного анализа мочи. Например, то, что там подсчитывается в «единицах в поле зрения», тут имеет значения от 1000 и больше.
Итак, что ищет лаборант в анализе мочи, собранной по Нечипоренко?
Лейкоциты. До 2000 в 1 мл — норма, больше — воспаление[51].
Эритроциты. До 1000 в 1 мл — норма, если больше — серьезное воспаление с кровотечением.
Цилиндры (Ц). Норма — менее 20 гиалиновых Ц в 1 мл. Обнаружение любых других видов цилиндров является патологией.
Этот показатель нуждается в пояснении. Повышение гиалиновых Ц указывает на воспаление в почечной лоханке — пиелит; в сочетании с лейкоцитами — на гнойный (бактериальный) пиелит; а если в этой компании обнаруживаются в изрядном количестве эритроциты (измененные и неизмененные), то уж стопроцентно — на острый гнойный пиелонефрит. Последний может развиться или сам по себе (стрельнула инфекция из какого-нибудь очага, например из миндалин при хроническом тонзиллите), или при мочекаменной болезни (тут и так все очевидно: больной от почечной колики без рулетки высоту потолков измеряет, по стенам бегает, как Человек-паук, мочи у него мало, и она цвета мясных помоев), или вследствие восходящей инфекции (у женщин часто бывает переход от цистита к пиелонефриту).
ВажноНаличие любых других цилиндров (помимо гиалиновых): зернистых, восковидных, эритроцитарных и эпителиальных — говорит о серьезных патологических процессах, развивающихся в почках. Если лаборант укажет «ед. в п. зр.», советую анализ переделать. Если же надпись «ед. в п. зр.» повторится — бегом к урологу или нефрологу. А если цилиндров окажется больше — обратитесь к врачу немедленно.
Проба трех стаканов[52]
Не думайте, что этот анализ имеет отношение к уринотерапии[53]. Он назначается, если анализ по Нечипоренко обнаружил и подтвердил наличие воспаления в почках.
Как правильно собрать мочу для трехстаканной пробы?
1. Воздержитесь от мочеиспускания в течение пяти часов.
2. Подмойте теплой водой (без мыла!) наружные половые органы.
3. Соберите мочу в три емкости: в первую примерно 1/5 от общего объема мочеиспускания, во вторую — 3/5, в последнюю — 1/5[54].
4. Еще теплую мочу как можно скорее отправьте в лабораторию для исследования.
Что обнаружится в этих трех стаканах? И что, собственно, ищется?
• Повышение уровня лейкоцитов в 1-й порции мочи при нормальном анализе во 2-й и 3-й свидетельствует о воспалении в мочеиспускательном канале. Оно может быть вызвано любым инфекционным агентом.
• Повышение уровня лейкоцитов в 3-й порции при нормальных показателях в 1-й и 2-й свидетельствует о простатите.
• Повышенный уровень лейкоцитов во всех трех порциях говорит о наличии воспаления в почках (пиелонефрит) или мочевом пузыре (цистит).
• Повышение лейкоцитов в 1-й и 3-й порциях при норме во 2-й указывает на высокую вероятность сочетанного воспаления простаты и уретры (простатит + уретрит).
Анализ мочи по Зимницкому
Завершая разговор о видах исследования мочи, расскажу еще об одном анализе. Когда врачу очень хочется оценить, как у больного в целом работают почки, назначается проба по Зимницкому[55], проще говоря — «суточная моча». Тогда медсестра, словно официант, выставляет на тумбочке восемь бутылок, ласково приговаривая: «И чтобы все завтра утречком были полные!» Утреннюю порцию пациент сдает как обычно или мочится в унитаз, а вот начиная со второй старательно заполняет все емкости, как уж у него получается. В придачу к бутылочкам понадобятся часы и блокнот, поскольку пациент должен не просто собирать «бесценную влагу», но и записывать, когда он ходил в туалет и сколько в течение дня потребил жидкости (количество капельниц врач сам узнает).
В отличие от трехстаканной пробы, эту мочу нужно хранить в холодильнике (естественно, не там, где лежат продукты). Вообще, желательно опорожнять мочевой пузырь в очередную емкость не когда хочется, а в определенное время; на бутылях даже проставлены рекомендованные часы: 9:00, 12:00, 15:00, 18:00, 21:00, 24:00, 03:00, 06:00. Если в указанный час моча не пошла, бутылка остается пустой, о чем делается запись.
Главная задача анализа — определить концентрацию веществ, растворенных в моче. Мы все замечаем, что в течение суток моча может отличаться по цвету и запаху. Объем мочи при мочеиспусканиях, равно как и их частота, также бывают разным.
Измерив плотность мочи, врач получает возможность определить общую концентрацию веществ в ней. Нормальной считается плотность, равная 1005–1035 г/л. Ее повышение свидетельствует об увеличении растворенных в моче органических веществ, снижение — об уменьшении.
Нормы анализа:
• общий объем суточной мочи — 1500–2000 мл;
• отношение потребленной жидкости к объему выделенной мочи (суточный диурез) — 65–80 %;
• объем дневной мочи — 2/3, ночной — 1/3;
• показатель плотности мочи в одной или нескольких бутылках — более 1020 г/л;
• показатель общей средней плотности суточной мочи (после смешивания всех восьми проб) — менее 1035 г/л.
Результаты пробы по Зимницкому позволяют подтвердить такие диагнозы, как сахарный диабет, пиелонефрит, почечная недостаточность[56].
Биохимический анализ крови
До последних десятилетий это исследование в основном делали в больничных условиях. А я застал еще ту пору, когда посмотреть подробную «биохимию» у больного было невозможно — довольствовались лишь некоторыми параметрами. Многие этапы исследования сейчас устарели: например, сулемовая и тимоловая пробы в наши дни не проводятся. И наоборот, холестерин анализируется более подробно, чем раньше.
О чем говорят результаты данного анализа?
Общий белок
Название говорит само за себя. Анализ показывает количество общего белка (ОБ), растворенного в плазме крови. Надо сказать, что белки разделяются на альбумины и глобулины (они получили названия благодаря форме, которую принимают под действием реактивов во время исследования). Таким образом, общий белок представляет собой сумму альбуминов и глобулинов. Но так как в бланке анализов нет параметра «глобулины», он получается как бы методом исключения, остатка, т. е. вычитания из общего белка альбуминов. Чтобы впоследствии не возвращаться к глобулинам — кратко объясню, что это такое и имеют ли они диагностическое значение.
Нормальный показатель ОБ — 50–85 мг%[57], или 6–8 г на литр плазмы (в пересчете на цельную кровь концентрация белка колеблется от 3,5 до 5 %)[58].
Недостаток ОБ в крови указывает на ряд проблем, из которых на первом месте — истощение на фоне голодания, на втором — тяжелая онкология, на третьем — эндокринные заболевания надпочечников, при которых синтезируется мало собственных кортикостероидных гормонов (кортизола) или нарушена функция гипофиза (это железа в головном мозге, которая управляет практически всей эндокринной системой). На четвертое место можно поставить почечную недостаточность[59], при которой белок теряется с мочой.
Избыток белка — гиперпротеинемия — развивается по разным причинам. Например, вследствие системных заболеваний, сопровождающихся нарушением белкового обмена. Если причина избытка ОБ неочевидна и пациент ни на что не жалуется, то нужно или пересмотреть анализ, или тщательно обследовать человека, чтобы выявить скрытые врожденные или приобретенные системные заболевания.
Глобулины
Лишний ОБ может возникать из-за глобулинов, которых существует четыре типа: альфа-1 — 2–2,5 мг%; альфа-2 — 1,5–5 мг%; бета — 2–4 мг%; гамма — 9–11 мг%. Эти названия глобулины получили в ходе древнего исследования (которое еще в 1980-е было довольно популярным) — электрофореза белковых фракций. Сейчас он считается устаревшим и клинического значения не имеет, а раньше биохимические лаборатории гордились наличием жутко дорогого анализатора ЭФБ.
Общее значение глобулинов в норме — 15–23 мг%.
Что такое глобулины? Для начала буквально пару слов скажу об альбуминах: это строительный материал для клеток. Иначе говоря, это хранилище и динамический запас необходимых аминокислот, из которых клетки строят и ремонтируют себя, из которых состоят ферменты, антитела, различные биологически активные вещества — БАВ (или БАФ[60]). А глобулины — все остальные белки. В частности, антитела (специфические и неспецифические[61]), вырабатываемые клетками иммунной системы. Кроме них, к глобулинам относятся вещества, прямо или косвенно участвующие в воспалении (этот процесс все время идет в разных местах организма). Они так и называются — медиаторами воспаления. Еще один представитель этого вида белков, являющийся посредником в иммунных реакциях, — комплемент[62] (не комплимент). Его роль в работе иммунитета весьма значительна.
Помимо этих белков, есть и другие, назовем их абсанинами и преципитинами[63] — по типу реакций, благодаря которым их обнаружили (эти белки обнаруживали при воспалении и даже считали признаком какого-либо особого заболевания, например — сифилиса).
Зная количество ОБ и альбумина, можно понять, сколько процентов осталось глобулинам. Ненадолго займемся арифметикой: если количество общего белка — 75 мг%, альбумина — 40 мг%, значит, на долю глобулинов приходится аж 35 % от общего объема, а это много. Увидев такие цифры и сопоставив их с жалобами, состоянием пациента, результатами других анализов, врач должен сделать вывод о протекающем в организме серьезном воспалительном либо опухолевом процессе.
Вот так незаметно мы и перешли ко второму параметру «биохимии» крови, который отражен на бланке.
Альбумин
Норма — 35–55 мг% (г/л). Как я уже говорил, альбумин — это хранилище аминокислот, из которого клетки берут нужные им «кирпичики». Мы получаем альбумин из пищи — в основном из животных и частично из растительных белков, которые поступают в организм с пищей, всасываются в кишечнике, превращаются в транспортную форму в печени и в таком виде циркулируют в плазме крови.
Альбумины выполняют роль не только строительного материала, но и регулятора водного давления в трех основных резервуарах: крови, межклеточном пространстве (МКП)[64], клетке. При этом концентрация альбумина и глобулинов (то есть общего белка) в крови должна примерно равняться совокупной концентрации белков как в МКП, так и внутри клетки. Давление воды в русле крови, регулируемое белком, жирами (липидами) и солями, называется коллоидно-осмотическим давлением. Это важнейший параметр, который не позволяет тканям высыхать или отекать.
ВажноПри абсолютном отказе от белковой пищи альбумины в течение некоторого времени могут полностью синтезироваться в организме. Но ему это тяжело дается, для него это стресс, большие затраты энергии, ситуация «из ряда вот. Впрочем, ненадолго — на 40–50 дней в году, не более, — от животной пищи можно отказываться, если, конечно, человек здоров. Тогда это будет не вредно и даже полезно. Как вы поняли, я говорю о периодах поста.
Глюкоза
Она же сахар крови. От капиллярной глюкозы (той, что содержится в крови из пальца) отличается чуть меньшей концентрацией (на 12,5–15 %). Но разница настолько незначительна для диагностики, что на нее не обращают внимания. Так, если в крови, взятой из пальца, сахар равен 7,2 ммоль/л, то в плазме может быть 6,2–6,5.
Концентрация глюкозы указывает на то, как данное вещество расходуется в организме. А точнее, она косвенно свидетельствует о достаточном количестве инсулина — гормона, который подобно ключику отпирает двери в клетках для молекул глюкозы.
Если концентрация глюкозы выше нормы все время — и до, и после еды, — значит, инсулина в организме не хватает, и это прямо указывает на наличие сахарного диабета[65].
Если же глюкозы в крови слишком мало и даже после еды ее концентрация остается ниже нормы, значит, или имеется опухоль инсулинома, которая выделяет инсулин, или сахар не всасывается в кишечнике из-за нехватки в пищеварительном соке амилазы — фермента, расщепляющего крахмал. При этом неминуем понос.
Недостаток глюкозы в крови всегда отражается на работе мозга: если остальные органы и ткани могут обходиться без сахара, то мозг — нет. Он сластена.
Холестерин
Одним словом, это жир. От жира в привычном понимании (то есть сала) холестерин отличается тем, что растворим в воде. А для этого он связывается с белком. На время, которое требуется, чтобы перенести его из кишечника после всасывания или из печени после синтеза туда, где он нужен.
Правильно было бы назвать эту часть биохимического анализа «Липопротеиды» (буквально — «жиробелки»). Холестерин — лишь особый вид липопротеидов, синтезируемый в печени исключительно для использования в качестве строительного или ремонтного материала. Но традиционно так сложилось, что данный параметр стали называть «Холестерин общий».
Общий холестерин — совокупное количество липопротеидов. Этот показатель начали исследовать одним из первых, как только создали реактивы для определения количества жира в сыворотке. Он отражает способность печени утилизировать жир, всасываемый в кровь, и вырабатывать собственные липопротеиды, применяемые для строительства клеточных мембран[66]. Норма: 2,9–8,8 ммоль/л.
Триглицериды (ТГ). Это чистый жир в прямом смысле слова: одна молекула глицерина и на ней три молекулы жирных кислот. Вся конструкция сцеплена с белком, который на время обеспечивает салу растворимость в воде. Когда ТГ попадают в клетку — либо жировую (на склад), либо рабочую, например мышечную, — специальный фермент отрезает белковую молекулу, и она возвращается в кровь, а жир тратится по назначению. Количество ТГ влияет на вязкость крови, косвенно указывает на активность жирового обмена и работу печени. Их уровень может увеличиваться при жировом гепатозе (когда клетки печени забиты жиром). Этот параметр всегда повышается после употребления в пищу жирного мяса. А вот существенное снижение ТГ говорит о повышенном расходе жиров и о том, что некие процессы сжигают энергию. Если человек не спортсмен-циклик[67], то можно предположить рост какой-нибудь весьма недоброй опухоли. Норма: 1,7–5,6 ммоль/л.
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Собственно, всю эту часть анализа (на холестерин) можно разделить на две части: триглицериды и липопротеиды. Как я уже говорил, ТГ — это запасы энергии. А ЛП — это стройматериалы. ЛП высокой плотности — нормальные высококачественные «кирпичи», сделанные по идеальной технологии, без спешки. Чем ниже плотность ЛП, тем хуже их строительные свойства. Так, ЛПВП можно сравнить с ровненькими, полированными кирпичами, одинаковыми и по размеру, и по форме, а ЛПНП (см. ниже) — с плодами труда пьяных кирпичников, у которых отсутствует даже представление о прямой линии, в структуре таких изделий полно включений и трещин, из-за чего кирпичи разваливаются и крошатся в руках. Норма: 0,9–1,9 ммоль/л.
Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). В общем, понятно, что это плохие «кирпичи». В норме допускается их незначительное количество, потому что куда от брака денешься? А вот увеличение уровня ЛПНП указывает на то, что печень суматошно штампует брак и выбрасывает его в кровь. Именно они, а также липопротеиды очень низкой плотности — по сути, «обломки кирпичей» — откладываются на стенках сосудов в тех местах, где клетки выстилающей поверхности по разным причинам разрушены. Снижение количества ЛПНП подчинено общим законам: расход жиров связан или с голоданием, или с активным их потреблением, то есть с наличием опухоли. Норма: 1,7–4,0 ммоль/л.
Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). Это самые мелкие и легкие липопротеиды, этакое «кирпичное крошево», которое не может использоваться в качестве стройматериала. При атеросклерозе они играют ту же роль, что и груды строительного мусора на дороге (в нашем случае — в сосуде). Норма: 0,13–1,6 ммоль/л.
Коэффициент атерогенности (КА). Параметр, который вычисляется с использованием всех показателей, полученных в лаборатории с помощью реактивов. Это отношение ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП и ТГ. Проще говоря, КА показывает, велик ли риск развития атеросклероза[68] у человека. Норма: 2–2,5.
Билирубин
Пигмент желтого цвета. Когда его слишком много в составе желчи, она приобретает темно-коричневый, почти черный оттенок. Если по каким-либо причинам билирубин попадает в кровь и оттуда — в ткани, то окрашивает их в желтый цвет: иногда веселенький канареечный, иногда с легким оттенком лайма — с зеленцой, а порой серо-желтый (в сочетании с анемией — нехваткой гемоглобина). По цвету кожи и слизистых оболочек, а также по развернутому анализу крови можно понять, что же случилось с печенью.
Общий билирубин — это весь пигмент, который проникает в плазму и придает ей желтоватую окраску. Он состоит из двух видов билирубина: прямого и непрямого (или связанного и свободного). Чем они отличаются? Чтобы это понять, нужно выяснить, откуда они взялись. Постараюсь объяснить как можно проще.
Билирубин образуется из гема. Это «голова» гемоглобина — особое вещество довольно сложной структуры. К гему прицеплены четыре белковых хвостика, а в его середине покоится атом железа, который придает гему красный цвет и непосредственно участвует в захвате кислорода и углекислого газа. Откуда же берется билирубин? Из селезенки, где хоронят старые эритроциты: там с них сдирают «шкуру» — капсулу, а от гема отгрызают белковые цепочки и отправляют в печень. После размыкания кольцевой структуры гема, собственно, и получается билирубин.
Норма общего билирубина: 8,5–20,5 мкмоль/л.
Прямой (связанный) билирубин в печени связывается с белком. Это промежуточное состояние. Если количество данного вещества растет, значит, по каким-то причинам печень не может избавиться от желчи. Для механической желтухи (она возникает или вследствие камней в желчных протоках, или из-за опухоли, которая их пережимает) характерно повышение именно уровня прямого билирубина. Норма: 4,3 мкмоль/л.
Непрямой (свободный) — это билирубин, не связанный с белком в клетках печени, потому что туда он еще не добрался. Он вышел из селезенки, но, придя к печени, вдруг узнал, что там его совсем не ждут, потому что печень или воспалилась из-за гепатита (А, В, С, Дельта или Е), или превратилась в кусок непонятно чего, называемого циррозом. Так что повышение уровня непрямого билирубина чаще всего указывает на воспаление печени или цирроз. Однако есть немало других заболеваний, при которых данный показатель возрастает. Они не имеют отношения к печени — это различные анемии и отравления, ведущие к разрушению клеток крови. Норма: до 17,1 мкмоль/л.
Добавлю, что количество билирубина может увеличиваться при заболеваниях крови, сердца, легких. Но все-таки наиболее часто он повышается при болезнях печени либо при нарушении ее функции на фоне других болезней.
Ферменты
Ферменты присутствуют во всех клетках. Наличие их в крови связано с тем, что клетки в организме регулярно гибнут и их содержимое попадает в кровь. Это естественный процесс, если все не выходит за рамки нормы.
Трансаминаз
Повышение уровня трансаминазы (ТА) дает врачам основания предположить, что имеются проблемы с печенью. Здесь уместно будет сделать небольшое «лирическое отступление»: как правило, ни один анализ не определяет диагноз, а лишь подтверждает его, помогает медикам установить причину недомогания. Поэтому, если вдруг результаты биохимического анализа крови показали повышенное значение ферментов, но при этом человек, чью кровь исследовали, ни на что не жаловался и не демонстрировал никаких симптомов, то можно прийти к таким выводам:
• анализ ошибочный;
• анализ верный, но обследуемый — «партизан» и не сознается в том, что у него есть жалобы;
• имеет место скрытый процесс, который таким образом намекнул о себе, но пока не дал никакой клиники. Требуется дополнительное обследование.
Почему повышенное содержание ТА свидетельствует о проблемах с печенью? Потому что статистика указывает именно на это. С другой стороны, если человек перенес размозжение тканей (например, при синдроме длительного сдавления) и у него все трансаминазы взлетели до заоблачных значений, очевидно, что дело совсем не в печени.
Собственно трансаминаз две — АЛТ и ACT.
АЛТ — аланинаминотрансфераза и ACT — аспартатаминотрансфераза. Норма: для мужчин — до 41, для женщин — до 31 ед./л.
В клетках трансаминазы работают с аминокислотами. Увеличение этого показателя указывает не на небольшое повреждение клеточной мембраны, а на полное разрушение клетки вместе с ядром. Поэтому повышение уровня ТА при воспалении, где бы оно ни было, ясно дает понять, что ткань отмирает и новая на ее месте вряд ли вырастет.
Ферменты-маркеры
ГГТ (гамма глютамилтранспептидаза) — занимается прикреплением аминокислот, их перемещением. Норма: до 32 для женщин и 49 — для мужчин. Повышение уровня этого фермента в крови обычно указывает на поражение клеток печени, например при гепатитах или отравлении. Но если печень никак не заявляет о своей болезни, а, напротив, об этом заявила поджелудочная железа или почки, то весьма вероятно, что ГГТ попадает в кровь именно из указанных органов. Как и в случае с ТА, высокое значение этого параметра говорит о полном разрушении клеток.
КФК (креатинфосфокиназа) — фермент, участвующий в образовании энергии АТФ. Норма — 10–110 ME. Больше всего КФК в мышечных клетках, то есть в скелетной мускулатуре и сердце. Следовательно, повышение его уровня указывает на разрушение клеток мышечной ткани. Например, когда врачи видят клиническую картину инфаркта миокарда, но он никак не проявляет себя на ЭКГ, то большое содержание КФК в крови подтверждает диагноз.
ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — веселый фермент, его не любят тренеры и спортсмены. Норма — 0,8–4,0. Он расщепляет молочную кислоту, которая образуется при неполном распаде глюкозы и забивает мышцы после тренировок, причиняя боль. Повышенный уровень ЛДГ указывает на перетренированность, на то, что клетки разрушились. То есть в них накопилось столько молочной кислоты, что она, притянув к себе много воды, вызвала разрыв клеточной мембраны и попадание ЛДГ в кровь. Также содержание фермента увеличивается при различных болезнях печени, почек, кишечника. Ее превышение указывает не только на гибель клеток, но и на недостаток кислорода в тканях, когда его не хватает для полного расщепления глюкозы до углекислого газа и воды.
ЩФ (щелочная фосфатаза) — участвует в переносе фосфора через клеточную стенку. Норма: до 240 для женщин, 270 — для мужчин. Фосфор, как и кальций, в огромном количестве хранится в костях, а работает в мышцах. Он нужен для синтеза АТФ и все время расходуется, поэтому его запасы нужно постоянно пополнять. При нехватке фосфора в пище он вымывается из костей, а при достаточном поступлении — закачивается обратно. Таким образом, ЩФ обеспечивает вымывание и закачивание фосфора. Это фермент-насос. Его очень много в костях, мышцах, печени, а также в слизистой тонкой кишки, потому что именно здесь он добывает фосфор из пищи и отдает организму.
Избыток ЩФ подтверждает, что в организме имеются проблемы с минеральным обменом и фосфора не хватает. Если при анализе обнаруживается, что его содержание в норме, а количество ЩФ тем не менее повышено, значит, она активно выводит минерал из костей. Следовательно, не за горами остеопороз и выпадение зубов.
Почему анализ на ЩФ входит в комплекс исследований при диспансеризации? Дело в том, что при ряде заболеваний клинические проявления отсутствуют, а уровень ЩФ выходит за пределы нормы. Так, этот параметр может указывать на опухоль костной ткани, метастатическое поражение скелета, остеодистрофию, миеломную болезнь, лимфогранулематоз, рахит, гиперпаратиреоз[69].
Липаза — фермент, расщепляющий жир. Норма: 0–190 ед/л. Превышение его уровня в крови указывает на заболевание поджелудочной железы. Редко бывает так, что липаза выше нормы, а больной не замечает панкреатита или опухоли поджелудочной железы. Поэтому анализ подтверждает диагноз.
Амилаза — фермент, расщепляющий крахмал до глюкозы (откусывает молекулы глюкозы от молекулы крахмала). Его много в панкреатическом соке, который выливается в 12-перстную кишку. Содержание амилазы в крови должно быть очень невысоким — 28–150 ед./л, а для амилазы поджелудочной железы нормальный показатель — до 50 ед./л. Избыток фермента в крови и моче указывает на самопереваривание поджелудочной железы. И если пациент выживет, то его удел — инсулинозависимый сахарный диабет.
Креатинин
Это конечный продукт креатин-кининовой реакции при работе мышц, в которой участвует фермент КФК (см. выше). Креатинин содержит много азота и, попадая из мышц в кровь, удаляется из организма с потом или через почки с мочой. Поэтому рост данного показателя говорит о неправильной, плохой работе почек, то есть о развитии почечной недостаточности. Норма: для мужчин — 62–106 мкмоль/л, для женщин — 44–80 мкмоль/л.
Мочевина
Конечный продукт переваривания — белкового обмена. Мочевины в организме образуется очень много, и она постоянно выводится с мочой и потом. Поскольку в молекуле мочевины содержится два иона аммиака, она придает моче аммиачный запах. А когда нарушается работа почек, этот запах исходит от кожи человека. Мочевина очень токсична, если ее концентрация в крови выходит за пределы нормы. Норма: 2,5–7,5 ммоль/л.
Креатинин и мочевина — маркеры (определители) такой опасной болезни, как хроническая почечная недостаточность (ХПН)[70].
Фибриноген
Это белок, который выделяется печенью и клетками соединительной ткани — фибробластами. Он присутствует в крови и в любую секунду готов превратиться в другой белок — фибрин, который служит структурной основой тромбов и соединительной ткани. Фибрин — живой «пластырь», которым организм затыкает образующиеся отверстия и заклеивает раны. Повышение фибриногена в сыворотке крови указывает на острое или хроническое воспаление. Избыток фибриногена повышает и вязкость крови. Недостаток характерен для цирроза печени, дефицита витамина В12, миелолейкоза. Норма: 2–4 г/л.
С-реактивный белок[71]
Или СРБ (произносится как «цэ эр бэ»). Относится к белкам активной фазы (БАФ), то есть фазы воспаления, и наряду с СОЭ (см. выше) подтверждает наличие бактериального воспаления (а не вирусного). Норма: меньше 0,5 мг/л.
Превышение нормального уровня СРБ свидетельствует о хроническом или остром воспалительном процессе. Анализ не указывает место воспаления, но однозначно сообщает, что оно имеется, и весьма серьезное. А нарастание значения СРБ — признак обострения процесса, его расширения.
Электролиты
Это ионы, из-за чего их обозначают со знаком + или —. Наиболее часто проверяют уровень:
• калия (К+) — 3,5–5,5 ммоль/л;
• натрия (Na+) — 123–140 ммоль/л;
• кальция (Ca++) — 2,15–2,65 ммоль/л;
• хлора (Cl-) — 95–107 ммоль/л.;
• железа (Fe++) — 14,3–22,5 ммоль/л.
Иногда смотрят:
• фосфор (P-) — 0,81–1,45 ммоль/л;
• магний (Mg++) — 0,8–1,2 ммоль/л.
Калий и натрий. Эти показатели характеризуют работу почек. По снижению или накоплению калия врач может определить эффективность мочегонных, а критическое падение его уровня означает угрозу нарушения сердечного ритма, появления аритмий. Недостаток, как и избыток, натрия приводит к отекам, хотя и разным. Поэтому очень важно поддерживать эти два параметра в норме, о чем хорошо знают больные с ХПН, которые регулярно проходят гемодиализ и еженедельно или даже ежедневно контролируют содержание калия, натрия и хлора в крови.
Железо. Его недостаток приводит к анемии, снижению гемоглобина, а избыток — к образованию очень вредного вещества гемосидерина, которое накапливается в печени, почках, легких и ухудшает их работу.
Кальций, фосфор, магний. Они составляют основу скелета (который является их хранилищем), а кроме того, активно участвуют в работе мышечной ткани. Эти минералы поступают в организм с пищей, закачиваются в костях и по мере надобности берутся оттуда, если в продуктах их не хватает.
Есть только два анализа, которые способны диагностировать нехватку кальция в организме: анализ на ионизированный Са++ и на паратгормон (гормон паращитовидной железы). Последний выкачивает кальций из костей. А закачивает кальций в кости, когда его там не хватает, другой гормон — кальцитонин. При недостатке кальция и фосфора в пище и, как следствие, в крови увеличивается выброс паратгормона, который забирает кальций со «склада» (из костей), так что концентрация данных элементов все время вроде бы в норме, хотя иногда после длительных физических нагрузок опускается до нижней границы. При этом появляются болезненные судороги в мышцах, которые быстро проходят после еды, отдыха. Но если кальция продолжает не хватать в пище, то его содержание в костях продолжает уменьшаться.
Большую роль в регуляции закачивания кальция играют женские половые гормоны, синтез которых снижается с наступлением климактерического периода. Происходит ли то же самое у мужчин? В гораздо меньшей степени. Но к старости остеопороз подкарауливает и их.
К дефициту указанных минералов также приводят нарушение их всасывания в кишечнике, отказ от молочных продуктов, хронический панкреатит или перенесенный панкреанекроз. В таких случаях без добавления в пищу ферментов[72] кальций в кровь и кости не попадет.
Анализ на гормоны внутренней секреции
Разговор о железах внутренней секреции стоит начать с гипофиза — небольшой горошины в основании мозга. Гипофиз через гипоталамус (зона под таламусом — затылочными буграми) получает команды от мозга. Поэтому механизмы регуляции обмена веществ в клетках и тканях называются нейроэндокринными, что объясняет связь нервной, вегетативной и эндокринной (гормональной) систем.
Гипоталамо-гипофизарная связь обеспечивает производство множества гормонов, управляющих работой остальных желез внутренней секреции[73]. К их числу относятся шишковидная, щитовидная; паращитовидная[74], вилочковая; надпочечники; яичники или семенники, а также сердце, почки, печень, кишечник. Наверняка еще немало будет открыто тканей и органов, обладающих эндокринной способностью[75].
Анализ крови на содержание гормонов не является широко распространенным. Лишь некоторые гормоны входят в список скрининговых — диспансерных. Обычно это гормоны половые и щитовидной железы. А при бесплодии у женщин проверяют уровни пролактина и андрогенов (мужских половых гормонов). Я не думаю, что стоит детально разбирать редкие анализы, поэтому остановимся на самых востребованных.
Гипофиз имеет две доли. Передняя выделяет следующие тропные гормоны, или тропины.
Адренокортикотропный гормон (АКТГ). Норма: утром (в 8:00) — до 22 пмоль/л; вечером — 6 пмоль/л (пикомоль на литр).
Тиреотропный гормон (ТТГ). Норма для взрослых: 0,2–3,2 мМЕ/л.
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Норма для женщин:
• фолликулиновая фаза — 4–10 ЕД/л;
• фаза овуляции — 10–25 ЕД/л;
• лютеиновая фаза — 2–8 ЕД/л;
• период менопаузы — 18–150 ЕД/л.
Норма для мужчин: 2–10 ЕД/л.
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) регулирует активность половых гормонов. Причем у женщин он стимулирует выработку эстрогенов, а у мужчин — тестостерона. Недостаток ЛГ приводит к снижению либидо[76] и бесплодию. Избыток способствует преждевременному половому созреванию или чрезмерному — до маниакальности — либидо. Используется при ЭКО[77] как медикамент в качестве гормонозаместительной терапии и подготовки организма женщины для подсаживания яйцеклетки.
Норма для женщин:
• фолликулиновая фаза — 1 -20 ЕД/л;
• фаза овуляции — 26–94 ЕД/л;
• лютеиновая фаза — 0,61–16,3 ЕД/л;
• период менопаузы — 13–80 ЕД/л.
Норма для мужчин: 2–9 ЕД/л.
Соматотропный гормон (СТГ, соматотропин) — гормон роста. У детей и подростков стимулирует рост костей скелета, у взрослых способствует накоплению мышечной массы. Как и мелатонин, замедляет старение. Больше всего выделяется ночью. Бесконтрольное увлечение СТГ с целью накачать мышцы может привести к утолщению костей, увеличению языка и появлению невралгических болей вследствие сдавливания нервов.
Норма:
• для взрослых мужчин — до 2 нг/мл;
• для взрослых женщин — до 10 нг/мл.
Пролактин (ПЛ) — гормон, регулирующий лактацию и активность яичников. При высоком уровне блокирует овуляцию. Отсюда вытекает теория, согласно которой в период грудного вскармливания женщины статистически часто не способны забеременеть. Однако, как показывает практика, это далеко не обязательное условие.
Норма для не беременных женщин: 61–512 мМЕ/л.
Норма для беременных женщин:
•. 12 нед. — 500–2000 мМЕ/л;
•. 13–28 нед.-2000–6000 мМЕ/л;
•. 29–40 нед.-4000–10 000 мМЕ/л.
Норма для мужчин: 58–475 мМЕ/л.
Кстати, чем раньше после пробуждения берется кровь на анализ, тем точнее результат[78].
Антидиуретический гормон (вазопрессин) регулирует обратное всасывание воды в почках. Отсюда и название (от «анти» — «против», «диуретический» — «мочегонный»). При его недостатке развивается несахарный диабет (от лат. diabetus — «мочеизнурение»), то есть не связанный с повышенным содержанием глюкозы в крови. Норма зависит от осмолярности (осмотической активности — способности тянуть на себя воду) плазмы, этот фактор учитывается при оценке результатов анализа.
Ренин. Вырабатывается клетками почек. Первый в цепи регуляции артериального давления; изменяет тонус артерий — периферическое сопротивление сосудов.
Норма:
• при взятии крови лежа — 2,1–4,3 нг/мл;
• при взятии крови стоя — 5,0–13,6 нг/мл.
Ангиотензин 1. Второй из той же цепочки. Вся система так и называется — ренин-ангиотензиновой (РАС)[79]. Превращение осуществляет специальный ангиотензинпревращающий фермент (АПФ)[80]. Норма: 11–88 пг/мл.
Ангиотензин 2. Третий элемент цепочки РАС. Собственно, он и сужает артерии, имеющие в своей стенке мышечный слой.
Норма:
• в венозной крови — 6–27 пг/мл;
• в артериальной крови — 12–36 пг/мл.
Альдостерон — гормон коркового вещества надпочечников, кортикостероид, минералокортикоид (то есть регулирует минеральный обмен). В основном ориентирован на регулирование содержания в плазме крови натрия (a+) и (калия К+). Через них косвенно участвует в регуляции артериального давления. Норма для взрослых: 100–400 пмоль/л (4–15нг/дл).
Мелатонин[81] — гормон эпифиза (шишковидной железы), регулятор суточных и сезонных ритмов. Его больше вырабатывается зимой, чем летом, и ночью, чем днем (в 30 раз). Мелатонин подавляет активность многих гормонов, участвующих в размножении, а благодаря подавлению гормонов надпочечников влияет на артериальное давление. Замедляет старение, усиливает активность иммунитета, противостоит развитию атеросклероза. Норма: утром — 20 нг/мл; вечером — 55 нг/мл.
Кстати, бессонница у стариков связана со снижением активности эпифиза и количества мелатонина.
Состояние гормональной системы регуляции кальция
Читать бесплатно другие книги:
