Время демографических перемен. Избранные статьи Вишневский Анатолий

Затяжной характер отставания России по продолжительности жизни от большинства развитых, а теперь все чаще и от развивающихся стран, нарастание этого отставания, масштабы сопряженных с ним демографических и экономических потерь, острота порождаемых им проблем – все это кажется трудно объяснимым и заставляет задуматься не просто об отдельных причинах сохраняющегося многие десятилетия неблагополучия, а о несостоятельности всей российской модели охраны народного здравия.

И причины, и проявления этой несостоятельности многообразны.

Незавершенный эпидемиологический переход

Самая общая причина заключается в том, что в России долгое время пробуксовывает эпидемиологический, или санитарный переход – фундаментальная социально-демографическая трансформация, модернизирующая всю структуру причин смерти и за счет этого обеспечивающая современный устойчивый рост продолжительности жизни. Этот переход начался давно, в том числе и в России, следом за другими странами она довольно успешно прошла первый его этап, но до сих пор не может преодолеть качественно отличающийся от первого второй этап перехода.

Если на предыдущем этапе главные усилия были направлены, прежде всего, на снижение смертности от инфекционных и других острых болезней, то новый этап был связан со снижением и перераспределением в сторону старших возрастов смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, других хронических болезней, таких как диабет, язва желудка и кишечника, хронические болезни мочевыделительной системы и т. д., а также с повсеместным снижением смертности от внешних причин. Соответственно были переориентированы и усилия здравоохранения. Осознание новых задач, отвечающих наступившему этапу эпидемиологического перехода (иногда говорят о «втором эпидемиологическом переходе» или «второй эпидемиологической революции») позволило большинству развитых стран начиная с 1960х годов выработать новую стратегию действий.

На этом этапе система здравоохранения и население как бы меняются местами – инициатива переходит к населению, поскольку источники опасности для здоровья и жизни сегодня часто находятся вне зон прямого влияния медицины: в питании, окружающей среде, привычках, поведении и стиле жизни. Соответственно и новая стратегия борьбы со смертью требует, чтобы население не ограничивалось пассивным принятием проводимых органами здравоохранения мер (эпидемиологического надзора, массовой вакцинации и т. п.), но проявляло заинтересованную индивидуальную активность, направленную на оздоровление среды обитания, собственного образа жизни, заботу о своем здоровье, искоренение вредных и внедрение полезных привычек и т. п.

Это в значительной мере и произошло в западных странах, что, в свою очередь, потребовало соответствующих перемен и в медицинской науке, системах здравоохранения и т. п. Стала развиваться эпидемиология неинфекционных заболеваний и даже внешних причин заболеваний и смерти, изменились требования к профессиональной подготовке специалистов здравоохранения, которые не только не обязаны быть хорошими клиницистами, но даже, напротив, должны иметь «неклиницистское» мышление, ибо хороший клиницист эффективен при общении с пациентом, но может оказаться беспомощным при решении задач на уровне всего населения. Намного выросла информированность населения об опасностях, грозящих здоровью и жизни людей, о способах предотвращения этих опасностей.

Новая стратегия понималась очень широко, требовала ужесточить охрану окружающей среды, укрепить защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней, борьбу с вредными и опасными привычками, по сути, в значительной степени изменить весь образ жизни людей. Конечно, не все необходимые изменения были полностью реализованы даже и в самых благополучных странах, тем не менее там очень многое было сделано, и вся деятельность по охране и восстановлению здоровья, оттеснению смерти к более поздним возрастам оказалась на новом этапе.

К сожалению, Россия все еще топчется в самом начале второго этапа эпидемиологического перехода. Основные направления борьбы со смертью по-прежнему связываются с патерналистскими усилиями системы здравоохранения, торжествует медикалистский подход, когда главных успехов ожидают от внедрения новейших методов лечения, развития высоких медицинских технологий и т. п. В то же время в жизнеохранительном поведении населения мало что меняется, и оно оказывается главным препятствием на пути снижения смертности.

Недостаточность ресурсов

Эпидемиологический переход – широкий социальный процесс, который, конечно, предполагает глубокую перестройку всей системы здравоохранения, но не сводим к ней. По сути, он означает изменение всей шкалы общественных приоритетов. Очевидные успехи в борьбе с ранней смертностью, явный экономический и социальный выигрыши, которые они несут, в свою очередь, способствуют повышению ценности здоровья и жизни в общественном сознании, оправдывают и даже делают необходимыми растущие затраты на их сохранение.

Достижения западных стран были бы невозможны, если бы в этих странах не было осознано, что на современном этапе развития за сохранение долгой и здоровой жизни надо платить. Период относительно дешевого здравоохранения, когда быстрый и значительный эффект давали массовые санитарно-гигиенические мероприятия, сплошная вакцинация, стремительное распространение антибиотиков и т. п., ушел в прошлое. По достижении ожидаемой продолжительности жизни в 60–70 лет каждый новый отвоеванный год жизни требует все бо льших усилий, а значит и затрат.

Рис. 19. Общие душевые затраты на здравоохранение в долларах США по паритету покупательной способности (левая шкала) и превышение ожидаемой продолжительности жизни, равной 60 годам для мужчин и 70 годам для женщин, в годах (правая шкала), 2005 г.

Это подтверждается графиком на рис. 19, где душевые затраты на охрану здоровья в разных странах сопоставлены с числом лет жизни, выигранным по сравнению с уровнем е(0) = 60 лет для мужчин и е(0) = 70 лет для женщин. Чем ниже душевые затраты, тем меньше это превышение. Правда, российские показатели на графике выглядят даже хуже, чем могли бы быть при нынешних затратах.

Успехи тех стран, где в последние десятилетия смертность быстро снижалась, а продолжительность жизни увеличивалась, опирались на значительный рост как государственных, так и частных, а соответственно и совокупных расходов на охрану и восстановление здоровья.

В США доля затрат на охрану здоровья в ВВП ыросла с 5 % в 1960 г. до 16,2 % в 2007 г.[109], при значительном росте самого ВВП. 8–10 % ВВП, расходуемые на охрану здоровья (большей частью из государственных средств), – уровень, типичный сегодня для богатых европейских стран (рис. 20).

Россия тратит на охрану здоровья значительно меньшую часть своего ВВП. В 2008 г. государственные расходы на здравоохранение и физическую культуру[110] в России составили 3,7 % ВВП – это уровень США 1980 г., но в США в то время еще 5,2 % ВВП тратилось на те же цели частными плательщиками, так что общие расходы на здравоохранение достигали 8,8 %. В России же оплата населением медицинских и санаторно-оздоровительных услуг и его расходы на приобретение лекарств в 2008 г., по официальным данным, добавила только 1,6 % ВВП, что повысило общие затраты до 5,3 % ВВП. При этом после трех лет роста (2005–2007) в 2008 г. эта доля снова сократилась (рис. 21).

Рис. 20. Общие затраты на здравоохранение в некоторых европейских странах, % к ВВП, 1970–2008 гг.

Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.

При этом необходимо учитывать, что в европейских странах, США или Японии каждый процент ВВП намного весомее, чем в России, так что абсолютная величина затрат на охрану здоровья в расчете на душу населения в них заметно выше, чем в России, и быстро растет (рис. 22).

После 1990 г. быстрый рост затрат на здравоохранение демонстрирует большинство стран Восточной Европы. Сопоставимые данные об этих затратах по всем странам имеются в базе данных ВОЗ, но последние данные по России в этой базе почему-то приводятся только за 2000 г. (рис. 23). За более поздний период – до 2005 г. – имеется только оценка экспертов ВОЗ, представленная на рис. 24. Из нее следует, что хотя душевые затраты на охрану здоровья в России выросли, ее положение в ранжированном по этому показателю списке и без того плохое (седьмое от конца в списке из 35 стран Европейского региона, представленных на графике) в 1998 г., к 2005 г. даже ухудшилось – она передвинулась на пятое от конца место.

Рис. 21. Доля затрат на здравоохранение в ВВП. Россия, 2000–2008 гг., %

Источники: Здравоохранение в России 2005: стат. сб. М.: Росстат, 2006; Здравоохранение в России 2009: стат. сб. М.: Росстат, 2009.

Рис. 22. Общие затраты на здравоохранение в некоторых странах Европейского региона ВОЗ в расчете на душу населения, долл. США по паритету покупательной способности, 1979–2007 гг. (в скобках – рост за весь период, раз)

Примечание. Греция – 1980–2007; Израиль – 1984–2006; Италия – 1988–2007; Люксембург – 1979–2006; Португалия – 1979–2006; Франция – 1980–2007 гг.

Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.

Рис. 23. Общие затраты на здравоохранение в некоторых странах Восточной Европы в расчете на душу населения, долл. США по паритету покупательной способности, 1990–2007 гг.

Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.

Данные Росстата свидетельствуют о довольно быстром росте затрат на охрану здоровья в России в номинальном выражении – с 2000 по 2008 г. они выросли с 1827 до 15 531 руб. на душу населения в год, или в 8,5 раза (рис. 25). Но если сравнить эти 15,5 тыс. руб. с соответствующими затратами в 2007 г., например в Греции (2,7 тыс. долл. ППС), Великобритании (3 тыс. долл.), Германии и Франции (3,6 тыс. долл.) или Норвегии (4,8 тыс. долл. ППС), то российские затраты на охрану здоровья выглядят более чем скромными.

Конечно, все не сводится к деньгам, есть другие, в частности, социокультурные, поведенческие факторы, которые могут сильно влиять на смертность независимо от уровня финансирования здравоохранения, его обеспеченности материальными ресурсами и т. п. Но они могут как компенсировать (до известной степени, конечно) бедность системы здравоохранения, так и, напротив, усиливать ее негативный эффект, что, возможно, и имеет место в России.

В любом случае, сегодня рассчитывать на достижение в России тех же показателей здоровья и смертности, что и в странах, в которых затраты на нужды здравоохранения десятилетиями превышают российские в разы, было бы нереалистично. Уже советский опыт показал, что экстенсивный рост некоторых ключевых характеристик системы здравоохранения – количества медицинского персонала, числа больничных коек и т. п., – не подкрепленный более быстрым ростом финансирования, позволяющим повышать зарплату медицинского персонала и совершенствовать инфраструктуру здравоохранения, был мало эффективным. Отчетные показатели системы здравоохранения улучшались (а иногда и ухудшались) на глазах, но это никак не влияло на продолжительность жизни россиян (рис. 26).

Рис. 24. Общие затраты на здравоохранение в России и некоторых странах Европейского региона ВОЗ в расчете на душу населения, долл. США по паритету покупательной способности в 1998 и 2005 гг., по оценке ВОЗ

Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.

Рис. 25. Общие затраты на здравоохранение в России (затраты из консолидированного бюджета на здравоохранение и спорт плюс платные медицинские и санаторно-оздоровительные услуги населению и расходы на приобретение лекарств), 2000–2008 гг., руб.

Источник: Здравоохранение в России. 2009: стат. сб. М.: Росстат, 2009.

И сейчас обеспеченность врачами или больничными койками в России, как правило, намного выше, чем в странах с низкой смертностью, отставание же по продолжительности жизни остается огромным (рис. 27, 28).

Неэффективность системы здравоохранения связана, по-видимому, не только с его недофинансированием и отсутствием современной стратегии действий, но и с несовершенством действующих принципов управления и организации, которые не обеспечивают обратной связи этой системы с обществом и не позволяют эффективно распорядиться даже теми средствами, которые имеются. Вопрос о реформировании системы здравоохранения стоит давно, но задуманные реформы пробуксовывают, и многие механизмы, без которых в современных российских условиях невозможно добиться улучшения здоровья и снижения смертности, не внедряются.

Главная проблема, которую надо решить, – это обеспечение эффективной обратной связи между теми, кто финансирует, кто лечит и кого лечат. На Западе чаще всего ее решение основывается на совместной разработке этими сторонами программ развития здравоохранения в сочетании с использованием принципа «деньги следуют за пациентом» и, в той или иной степени, принципа соучастия потребителей медицинских услуг в их оплате. При этом вопрос о государственных гарантиях медицинской помощи не ставится под сомнение, речь идет лишь о выборе наиболее эффективных механизмов предоставления таких гарантий.

Рис. 26. Изменение численности врачей и среднего медицинского персонала, числа больничных коек и ожидаемой продолжительности при рождении в России, 1960–2008 гг., 1960 = 1

Источник: Российский статистический ежегодник за разные годы. Здравоохранение в России 2009. М., 2009.

Западные схемы организации охраны здоровья не идеальны, они постоянно подвергаются критике, но все же, судя по результатам, достаточно эффективны и предоставляют определенные гарантии человеку, нуждающемуся в медицинской помощи. В России сейчас как раз такие четкие гарантии отсутствуют, а те, что установлены законом, – часто декларативны.

Все это лишний раз свидетельствует о необходимости кардинального изменения положения дел в российском здравоохранении. Его ключевыми проблемами остаются финансовая необеспеченность и неконкретность государственных гарантий оказания медицинской помощи, обусловливающие плохую защиту населения от рисков затрат на лечение в случае заболеваний; значительное неравенство в распределении бремени расходов на медицинскую помощь и в ее доступности для населения с разным уровнем дохода и живущего в разных регионах и типах населенных пунктов.

Рис. 27. Число жителей на одного врача (в скобках – ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов), 2006 г.

Источник: Российский статистический ежегодник 2009. М., 2009. Табл. 26.16.

Рис. 28. Число жителей на одну больничную койку (в скобках – ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов), 2007 г.

Источник: Российский статистический ежегодник 2009. М., 2009. Табл. 26.16.

Недостаточность финансовых ресурсов и материального оснащения медицинских учреждений сочетается с избыточностью коечного фонда, низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов, наличием структурных диспропорций между различными видами и уровнями оказания медицинской помощи. Для адекватного ответа вызовам времени необходимы масштабные институциональные преобразования в сфере здравоохранения. Все эти вопросы здесь не рассматриваются, направления необходимых преобразований обсуждаются в опубликованных в последние два года специальных докладах Государственного университета – Высшей школы экономики[111].

Однако есть одна проблема, связанная с работой системы здравоохранения, на которой нельзя не остановиться.

Неопределенность приоритетов

При том положении дел в области здоровья и смертности, какое сложилось в России, перелом неблагоприятных тенденций требует упорных целенаправленных действий многих государственных и общественных институтов. Для того чтобы эти действия были успешными, они должны быть объединены общей стратегией, определяющей цели и инструменты политики по борьбе с устранимой смертностью, ее запрос на ресурсы, методы контроля реализации стратегии и т. п. Сама проблема, по своему характеру, требует консенсуса всех общественных сил, участвующих в ее решении, а это также предполагает наличие объединяющей всех стратегической идеи.

Выработать такую стратегию – значит прежде всего определить приоритеты. Выше уже говорилось о необходимости пересмотра всех общественных приоритетов – учитывая всегда существующую ограниченность сил и средств, следовало бы прежде всего четко определить значение вызова кризиса смертности среди других вызовов, на которые российскому обществу придется отвечать в обозримой перспективе.

Однако даже если приоритетность самой проблемы и будет признана на высшем политическом уровне, чего, как нам представляется, пока нет, переход к ее решению требует нового определения приоритетов на следующем, практическом уровне, среди конкретных задач по снижению смертности.

Это предполагает правильную постановку диагноза, выявление главных проб лемных узлов, основных источников потерь, реальных перспектив их устранения и только после этого – выбор направления приоритетных действий. Ключевую роль в выработке конкретной стратегии действий по снижению смертности играет анализ причин смерти, причем всей их структуры. Ее-то и необходимо изменить, поставив под контроль как минимум те ее компоненты, которые уже сейчас находятся под контролем в странах с низкой смертностью и поэтому могут рассматриваться как устранимые в первую очередь.

По сути, в установлении такого контроля и заключается возобновление движения по пути «второго эпидемиологического перехода».

Между тем, насколько можно судить по заявлениям ответственных лиц и доступным документам, именно на этапе диагностики, оценки существующей ситуации, достигнутых успехов и нерешенных проблем обнаруживаются большие пробелы, которые делают невозможной и выработку адекватной стратегии. Существующая ситуация часто оценивается весьма поверхностно, с использованием некорректных, искажающих картину, а то и просто неверно понимаемых показателей[112], причем игнорируется не только научная аналитика, но и официальные, регулярно публикуемые данные Росстата. При этом следует отметить, что для серьезной диагностики требуется и намного больше исследований, и более полная, нежели собираемая сейчас, статистическая информация. Но поскольку ведомствами, отвечающими за охрану здоровья, не востребовано и то, что имеется, трудно ожидать с их стороны активности, направленной на развитие научных исследований или совершенствование государственной статистики, хотя это и входит в круг их прямых обязанностей.

Некачественный анализ, если не его полное отсутствие, имеет далеко идущие практические последствия, сказывается на определении конкретных целей, направлении усилий, распределении средств.

Например, все время подчеркивается, что «основной причиной смерти в России остаются болезни системы кровообращения» и поэтому главные усилия надо направлять на борьбу с этими болезнями, реализуются специальные программы по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с инфарктами миокарда и инсультами головного мозга и т. п. Хотя в самом общем виде все это верно, в подобных рассуждениях отсутствует понимание российской специфики, что не может не снижать эффективности предпринимаемых усилий.

Болезни системы кровообращения – главная причина смерти во всех странах, и ничего плохого в этом нет. От чего-то же люди должны умирать, и для среднестатистического россиянина лучше умирать от этой причины, чем от любой другой. В нынешних условиях умерший от нее мужчина живет в среднем больше, чем умерший от рака, на 3,1 года, от болезней органов дыхания – на 7,3 года, от болезней органов пищеварения – на 13 лет, от внешних причин – на 24,5 года, от инфекционных болезней – на 24,8 года. Соответствующие разрывы для женщин – еще больше: 10,7; 11,5; 14,8; 27,9; 35,3 года[114].

Рис. 29. Различия в среднем возрасте смерти от различных причин между Россией (2008 г.) и странами «западной модели»[113] с высокой продолжительностью жизни (число лет, на которое в России этот возраст ниже)

Неприятная специфика российской смертности от болезней системы кровообращения заключается в том, что средний возраст смерти от них, будучи самым высоким, по сравнению с другими причинами смерти в России, в свою очередь, намного ниже, чем средний возраст смерти от этой причины в других странах. Вообще говоря, эта особенность характерна для российской смертности почти от всех групп причин смерти (рис. 29). Но она особенно важна для тех из них, которые уносят наибольшее количество жизней, прежде всего именно для болезней системы кровообращения – в условиях смертности 2008 г. 508 из 1000 родившихся мальчиков и 674 из 1000 родившихся девочек имеют шанс умереть от этой причины. На Западе эта причина смерти потеснена другими – с более высоким средним возрастом смерти (например, болезнями органов дыхания). Но у нас средний возраст смерти от других причин еще ниже, чем от болезней системы кровообращения, хотя и от них у нас умирают очень рано. Как следует из рис. 29, средний возраст смерти от болезней системы кровообращения в России у мужчин почти на 12 лет, а у женщин – почти на 8 лет ниже, чем на Западе. А это означает, что российская специфика не в том, что люди вообще умирают от этих болезней, а в том, что слишком многие умирают от них в молодых возрастах, причем особенно это характерно для мужской части населения. Резкие отличия от западного стандарта у мужчин проявляются уже в возрасте 25–29 лет и потом стремительно нарастают.

Очевидно, что стратегия борьбы со смертностью от болезней системы кровообращения вообще и борьбы с этой смертностью у молодых мужчин не может быть одинаковой. В частности, во втором случае высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний очень часто ассоциирована со злоупотреблением алкоголем и вообще гораздо теснее связана с образом жизни, чем когда речь идет о пожилых людях, у которых главный вклад в развитие болезней системы кровообращения вносят естественные возрастные изменения. Соответственно внутри общей стратегии противостояния смертности от болезней системы кровообращения должна быть выработана специальная стратегия борьбы с ранней смертностью от этой причины, и ввиду огромных потерь, в значительной степени предопределяющих отставание России по продолжительности жизни, именно она должна быть приоритетной. Главной составляющей этой стратегии должно стать не развитие высоких медицинских технологий, хотя, конечно, нужно и оно, а профилактика, направленная на изменение образа жизни и на улучшение всего социального климата, от которого зависит благополучие и самочувствие наиболее активной части населения России.

Второй ключевой пример связан с недооценкой губительной роли внешних причин и выдвижением на приоритетные места других причин смерти. В частности, в последнее время много говорится о неблагоприятной ситуации с онкологическими заболеваниями и смертностью от них, о якобы идущем повышении этой смертности, необходимости развивать национальную онкологическую программу и т. д.

Было бы странно возражать против борьбы с раком и смертностью от него, тем более что эта борьба становится все более и более успешной. Здравоохранение всех стран рассматривает смертность от онкологических заболеваний как одно из главных направлений своей деятельности, и Россия в этом смысле не может быть исключением. И все же надо ясно понять, что сегодня отнюдь не смертность от рака определяет катастрофические, на фоне других стран, показатели российской смертности.

Непонятно, откуда взялось утверждение о росте у нас онкологической смертности. К такому выводу можно прийти на основе анализа обычных коэффициентов смертности, однако они дают искаженное представление о ситуации из-за своей зависимости от меняющейся возрастной структуры. Корректную оценку дают стандартизованные по возрасту показатели, и они указывают на продолжающееся снижение смертности от этой причины (рис. 30).

Тенденции смертности от онкологических заболеваний в России в основном совпадают с общеевропейскими, и Россия не слишком сильно отличается от них по достигнутому уровню, чего, к сожалению, нельзя сказать о другой группе причин смерти – о так называемых «внешних причинах» (рис. 31 и 32).

Рис. 30. Обычный и стандартизованный коэффициенты смертности от онкологических заболеваний. Россия, 1980–2008 гг., на 100 тыс. жителей

Именно высокая смертность от внешних причин – наряду с высокой ранней смертностью от болезней системы кровообращения – вторая главная составляющая катастрофического российского отставания по продолжительности жизни. Потери, которые Россия несет от этой группы причин, ничуть не меньше, чем потери от онкологических заболеваний, и в то же время несравнимо больше, чем соответствующие потери в других странах. И то и другое обстоятельства – прямое указание на то, что именно борьба с внешними причинами должна сейчас стать одним из главных приоритетов российской системы «сбережения народа», но именно этого-то как раз и не происходит.

Отдельные разрозненные инициативы и меры на некоторых направлениях борьбы с внешними причинами ничего не решают, выбор этих направлений ничем не обоснован, а эффективность мер невелика.

Например, в утвержденной в 2007 г. Концепции демографической политики РФ на период до 2025 г. в числе основных задач по снижению смертности названо сокращение смертности в результате дорожно-транспортных происшествий, и в последнее время в выступлениях ответственных лиц именно борьба со смертностью от этой причины называется в качестве одного из главных приоритетов. Хотя не вполне ясно, почему из всех внешних причин, в принципе устранимых, выделены именно дорожно-транспортные происшествия, на долю которых в 2006 г. пришлось всего около 10 % всех смертей от внешних причин, можно согласиться с тем, что это – достаточно серьезная причина смерти. В мире по числу жертв она действительно наиболее опасная из всех внешних причин смерти, и если в России это не столь очевидно, то лишь потому, что у нас очень высока смертность от других внешних причин, таких как самоубийства, убийства, случайные отравления алкоголем, повреждения с неопределенными намерениями (рис. 33). Кроме того, это очень важная причина инвалидизации населения, так как на один случай смерти от ДТП приходится во много раз больше выживших, но получивших травмы (в России, по оценкам, – в 8 раз[115]).

Рис. 31. Стандартизованные коэффициенты смертности от злокачественных новообразований и внешних причин в России и европейских странах, 1980–2008 гг., на 100 тыс. жителей

Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.

Рис. 32. Стандартизованный коэффициент смертности от злокачественных новообразований и внешних причин, травм и отравлений в России и европейских странах, 2006 г., на 100 тыс. жителей

Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.

Рис. 33. Структура внешних причин смерти в 2008 г. Источник: Демографический ежегодник России 2009. М.: Росстат, 2009. Табл. 6.2.

Но в какой мере российское общество, его государственные органы готовы к эффективной борьбе с ДТП и их последствиями? В мире эта проблема все лучше осознаётся и как одна из центральных для сохранения здоровья и жизни людей, и как немаловажная для экономики. По некоторым оценкам, экономическое бремя дорожно-транспортных происшествий достигает 3 % ВВП[116]. Не удивительно, что на исследования и разработки по проблемам транспортного травматизма в мире расходуется больше средств, чем на исследования и разработки по туберкулезу[117]. На дорожно-транспортные происшествия давно перестали смотреть как на «случайность», усилия, направленные на их предотвращение и ослабление их негативных последствий, тщательно продумываются, структурируются. На это уже несколько десятилетий направлена работа многочисленных научных центров, таких, например, как Шведский национальный институт дорожно-транспортных исследований, Лаборатория дорожных исследований Великобритании (ТРЛ Лтд.), Нидерландский институт исследований дорожно-транспортной безопасности (СВОВ), исследовательские центры при университетах в США, Австралии, Великобритании, Германии и т. д. Занимаются этим и правительственные организации, например, в США – Национальная администрация безопасности движения на шоссейных дорогах (НХТСА) и Национальный центр предотвращения и контроля травм при Центрах контроля и профилактики заболеваний.

В России, видимо, считается, что с ДТП и их последствиями можно справиться без всяких исследований, исходя из одного лишь здравого смысла депутатов и чиновников. Совсем не смешно выглядит длившаяся десятилетиями и ничем не кончившаяся анекдотическая история попыток создать исследовательский центр по безопасности дорожного движения в системе МВД. Еще в 1954 г. в составе Научно-исследовательского института криминалистики (НИИК) МВД СССР был образован отдел безопасности движения (из пяти человек). В 1962 г. в отделе оперативной техники и связи Научно-исследовательского института милиции (НИИМ) МВД РСФСР была создана группа безопасности движения. В 1965 г. в составе Научно-исследовательского института милиции при МООП РСФСР снова создан отдел проблем безопасности движения. В 1974 г. образован Всесоюзный научно-исследовательский институт безопасности дорожного движения (ВНИИБД) МВД СССР со своей лабораторной базой, вычислительным центром, типографией и научной библиотекой. В 1985 г. утвержден Всесоюзный научно-исследовательский институт безопасности дорожного движения (ВНИИБД) МВД СССР, а в его составе образована научно-исследовательская лаборатория по разработке проблем обеспечения безопасности дорожного движения. В 1988 г. Распоряжением Совета Министров СССР создан Научно-исследовательский центр по безопасности дорожного движения (ВНИЦБД) МВД СССР (на правах института). В 1992 г. на базе упраздненного ВНИЦБД МВД СССР образован Научно-исследовательский центр Госавтоинспекции МВД России (на правах института)[118].

Где все эти институты и центры? Где результаты их работы? Где специалисты, которые могут объяснить, почему в России, имеющей 196 автомобилей в личном пользовании на 1000 жителей, смертность от ДТП составляет 25,2 на 100 тыс. населения, а в Финляндии, при 540 автомобилях на 1000, – всего 7,2 на 100 тыс. (при этом финны полагают, что у них 23,9 % всех смертей от ДТП связаны с употреблением алкоголя, а мы оцениваем эту долю всего в 9,7 %)[119].

Повторим, ДТП – лишь одна и не самая главная из внешних причин смерти, которые наносят демографическому благополучию страны не меньший, а в определенном смысле и намного больший урон, чем даже такая страшная болезнь, как рак. Вполне можно сказать, что невероятно высокая смертность от внешних причин – это раковая опухоль нашего общества. Казалось бы, давно надо было создать какие-то серьезные центры, подобные тем, которые заняты изучением и лечением онкологических заболеваний и немало в этом преуспели. В стране, которая претендует на то, что строит общество, основанное на знании, весь огромный пласт накопившихся социально-гигиенических проблем пытаются расковырять с помощью подручного материала, не затратив на это ни копейки, полагаясь на обыденный здравый смысл людей, которые считают себя специалистами по всем вопросам.

Особо следует остановиться на давней советско-российской болезни – злоупотреблении алкоголем.

По мнению большинства экспертов, влияние «алкогольного фактора» на обе главные составляющие российской сверхсмертности – раннюю смертность от болезней системы кровообращения и смертность от внешних причин – огромно. Ответ же системы здравоохранения, да и всего общества на этот социальный порок совершенно неадекватен. Отдельные разрозненные меры, которые иногда предлагаются, не только не могут решить проблему алкоголизма, но способны лишь дискредитировать борьбу с пьянством, что уже не раз бывало. В стране нет продуманной алкогольной политики, нет специалистов, способных ее выработать, нет исследований, на которые они могли бы опираться, а ситуация с потреблением алкоголя зачастую представляется в непроверенном и искаженном виде.

В литературе не раз отмечалось, что беспокойство вызывает не столько количество потребляемого в России алкоголя, сколько его структура и тенденции ее изменения. Во многих странах такой же, как в России, уровень потребления не сопровождается аномально высокой мужской смертностью и огромным разрывом в продолжительности жизни мужчин и женщин. Рассматривая связь мужской сверхсмертности со структурой алкогольного потребления, исследователи выделили страны «пивного», «винного» и «водочного» поясов и показали, что смертность, особенно мужская, тем выше, чем более крепкие напитки преобладают в массовом потреблении. Высокое содержание этанола в относительно небольшом объеме крепких напитков означает принятие «ударных доз», которые зачастую приводят к сильной интоксикации, чреватой многими неприятными, нередко летальными последствиями. Отсюда делается вывод, что «для решения проблемы катастрофической смертности следует принять меры, направленные на радикальное уменьшение доли водки и самогона в структуре потребления россиян». Этот взгляд подтверждается недавним опытом ряда стран (например Польши), в которых изменение структуры потребления алкоголя сопровождалось значительным снижением смертности и ростом продолжительности жизни.

Изменение структуры алкогольного потребления – гораздо более доступная и эффективная мера, нежели нереалистичный и коррупциогенный «сухой закон» и другие подобные меры, хотя оно и не исключает определенных административных ограничений на продажу алкогольных напитков в определенное время, в определенных местах или определенным группам населения, на рекламу спиртного и т. п. – но только в качестве дополнительных мер. Однако все это предполагает разработку и последовательное проведение целостной и продуманной антиалкогольной политики, а не периодические всплески не очень просвещенного антиалкогольного энтузиазма.

Пока такой политики в России не существует, а смысл некоторых действий на государственном уровне не всегда понятен. Так, в недавнее время прошла активная кампания по борьбе с «пивным алкоголизмом», что не слишком вяжется с идеей вытеснения крепких спиртных напитков пивом и вином, как это сделали другие страны. Даже если пиво – зло, из двух зол надо выбирать меньшее. В Чешской Республике – чемпионе по потреблению пива – ожидаемая продолжительность жизни мужчин на 11,5 года выше, чем в России.

Надежной статистики алкогольного потребления в России нет, но даже имеющаяся официальная информация неверно интерпретируется. Например, в проекте официальной Концепции развития системы здравоохранения, разработанном Минздравсоцразвития России, утверждается, что «с 1990 по 2006 г. потребление алкоголя на душу населения в РФ выросло не менее чем в 2,5 раза. В основном это произошло за счет увеличения потребления пива (в структуре продажи алкогольных напитков доля пива возросла с 59 % в 1990 г. до 76 % в 2006 г.)»[120]. В этом утверждении воспроизводятся официальные данные Росстата, но искажается их смысл. В них речь идет об увеличении в 2,5 раза (за 1990–2008 гг. – в 2,6 раза) не потребления алкоголя, а объема продаж жидкости, в которой растворен алкоголь, в основном за счет роста потребления пива. При этом неверно выбран год отсчета – в 1990 г. учтенный объем продаж пива был даже ниже, чем в 1980 г., когда пиво было дефицитным товаром. Если же сравнивать с 1995 г., когда восстановился уровень продаж пива начала 1980х годов и наметился его рост, то объем продаж пива в декалитрах к 2008 г. вырос вдвое, но при этом почти на 40 % сократился объем продаж водки (тоже в декалитрах). Рост же потребления абсолютного алкоголя все это время менялся мало и к 2008 г. даже снизился, правда, незначительно (рис. 34).

Некоторые эксперты полагают, что снижение смертности в последние годы связано с какими-то позитивными подвижками в потреблении алкоголя, хотя никаких доказательств этого предположения пока нет, как, впрочем, нет и исследований, способных его подтвердить или опровергнуть.

Неумеренное потребление алкоголя – лишь одна, хотя и исключительно важная черта образа жизни россиян, ответственная за их высокую смертность. Борьба с алкоголизмом, конечно, необходима, так же, как и с наркоманией, курением, нерациональным питанием, несчастными случаями. Хотя такая борьба не исчерпывает, разумеется, всего того, что следует сделать для преодоления российского кризиса смертности, если бы удалось добиться прорыва хотя бы на этих важнейших направлениях, высокая смертность в России стала бы, наконец, отступать.

Рис. 34. Продажа алкогольных напитков в России, 1970–2008 гг.,млн дкл Источник: Российский статистический ежегодник, 2009. М.: Росстат, 2009. Табл. 20.20.

Социокультурная архаика

Эпидемиологический переход – модернизационный процесс, причем в первую очередь не технологический, а социальный, тесно связанный с другими направлениями социальной модернизации.

Хотя непосредственная ответственность за низкие показатели здоровья и продолжительности жизни россиян лежит на системе здравоохранения, которую, видимо, надо понимать значительно шире, чем просто область деятельности одного особого ведомства (например Минздравсоцразвития России), даже и при самом расширительном ее толковании она – лишь часть общества и отражает его нынешнее состояние.

Коренные причины сегодняшнего неблагополучия со «сбережением народа» связаны с долговременными особенностями развития России в советский и постсоветский периоды. В странах, добившихся значительного снижения смертности, десятилетиями, если не столетиями, шли значительные перемены в образе жизни большинства населения, без которых невозможно выработать ни массового жизнеохранительного поведения современного типа, ни государственной политики, адекватной условиям нового этапа эпидемиологического перехода. Россия же в основном оставалась в стороне от этих перемен, сама их необходимость не осознавалась или осознавалась недостаточно.

В стране по разным причинам сохранялись, а то и культивировались черты образа жизни, несовместимые с требованиями нового этапа борьбы с нездоровьем и смертью. В советский период низкий уровень жизни, постоянный дефицит потребительских товаров и услуг, бедность продовольственного рациона, нехватка жилья, неразвитость инфраструктуры досуга, несовершенная техника безопасности делали невозможными или, во всяком случае, ограничивали те изменения в образе жизни и поведении людей, которые позволили добиться столь значительного снижения смертности в западных странах в последние десятилетия XX в. Нерациональное питание, вредные привычки, другие опасные для здоровья черты образа жизни не были преодолены тогда и не преодолены до сих пор. А именно их преодоление должно стать одним из главных направлений борьбы за снижение смертности.

Однако на этом направлении пока нет больших успехов, что, скорее всего, связано с особенностями социальной структуры российского общества, прежде всего с неразвитостью его средних слоев. Именно эти слои во всем мире выступают в качестве носителя стереотипов поведения и связанных с ними ценностей, благоприятствующих сохранению здоровья и продлению жизни, вырабатывают стиль жизни, способствующий борьбе с нездоровьем и ранней смертностью. Принципы и ценности нового жизнеохранительного поведения издавна вызревали по мере развития европейской буржуазии и постепенно становились достоя нием все более массовых средних городских слоев. Как отмечает один из исследователей, еще в XIX столетии на Западе, по мере распространения буржуазных домохозяйств среднего класса, женщины из этого социального слоя приобрели роль «домашних менеджеров», которые первыми приняли на себя ответственность за то, чтобы вводить в практику потоки новых медицинских и санитарных советов[121]. Когда пришло время, эти слои не только сами оказались подготовленными к выработке и усвоению новых поведенческих стереотипов, но повлияли на поведение и других слоев общества, стали образцом для них.

Анализ социальной дифференциации смертности в России показывает, что и у нас есть слои, по своему жизнеохранительному поведению аналогичные европейскому среднему классу. Это – социальные группы, характеризующиеся более высоким уровнем образования и занятые преимущественно умственным трудом (российские «белые воротнички»).

В последние годы был выполнен ряд исследований, позволяющих судить об особенностях смертности этих слоев. В частности, было показано, что падение продолжительности жизни взрослых россиян, как мужчин, так и женщин, между 1970 и 1989 гг. в основном определила динамика смертности лиц, занятых физическим трудом, тогда как динамика смертности занятых умственным трудом либо увеличивала продолжительность жизни населения, либо, во всяком случае, не снижала ее[122]. В периоды роста смертности у лиц с высшим образованием ухудшение ситуации было минимальным, в то же время в благоприятные периоды рост продолжительности жизни в населении с высшим образованием происходил примерно так же, как в менее образованных группах. Анализ структуры смертности по причинам смерти в зависимости от уровня образования по данным за 1989 г. показал, что различия между высшими и низшими образовательными группами сопряжены с теми же причинами смерти, которые определили рост смертности в России после 1965 г. и отличие смертности в России от экономически развитых стран[123]. Связь между уровнем смертности и принадлежностью к определенным социальным слоям прослеживается не только для взрослого населения, но и для детей, что не удивительно, ибо здоровье и смертность детей не могут не быть связанными с особенностями поведения их родителей[124].

Показательны и упоминавшиеся выше относительно благоприятные тенденции смертности населения Москвы, которая выделяется на общероссийском фоне не только уровнем (что, конечно, тоже важно), но и стилем жизни, более близким к европейским стандартам.

Однако во всей России модернизация социальной структуры все еще идет медленно, средние слои не столь развиты и многочисленны, как на Западе, и их поведение не стало достаточно убедительным образцом для большинства населения. В своей повседневной жизни оно лишь отчасти ориентируется на современные общекультурные, гигиенические и т. п. стандарты, а отчасти все еще сохраняет верность традиционным представлениям о правилах бытового поведения, питания, использования досуга, заботы о здоровье детей и т. п. Неблагоприятная динамика смертности на протяжении последних десятилетий определяется в основном ее динамикой в группах населения, занятых физическим трудом и имеющих более низкий уровень образования. Отрыв большинства населения по показателям смертности от наших «средних слоев» остается еще очень большим. Если бы эти слои стали более многочисленными и смогли послужить авторитетным примером, образцом для подражания для других групп населения, одно это привело бы к очень серьезным улучшениям показателей смертности и продолжительности жизни всех россиян.

Поэтому одной из главных предпосылок кардинального решения проблемы смертности в России и преодоления ее отставания от большинства развитых стран остается продолжение и завершение реформ, ориентированных на модернизацию социальной структуры российского общества, развитие средних слоев, а значит, и на создание либеральной экономической и политической среды, в которой они только и могут существовать.

Может ли дать ответ на демографические вызовы иммиграция?

Невозможность обеспечить в обозримом будущем положительный естественный прирост населения России, а тем более восполнить за счет внутренних ресурсов значительную убыль трудовых ресурсов в ближайшие годы резко повышает значение для страны притока людских ресурсов извне, иммиграции. В этом состоит ключевая особенность нынешнего этапа демографического развития России, крайне необычная для нее, ибо на протяжении последнего столетия Россия чаще отдавала население – в «дальнее» или «ближнее» зарубежье, – нежели принимала выходцев оттуда.

Правда, уже с середины 1970х годов Россия имела устойчивое положительное сальдо миграции в обмене с бывшими республиками СССР. Однако это была не столько иммиграция, сколько репатриация – возвращение на историческую родину выходцев из России, ранее выезжавших в Казахстан, Среднюю Азию, Закавказье, или их потомков. Этот процесс ускорился после распада СССР. егистрируемый миграционный прирост за 1992–2007 гг. оценивается в 5,8 млн человек, но, судя по его этническому составу, это была, в основном, возвратная миграция (рис. 35).

Следует, однако, иметь в виду, что основная масса возвратных мигрантов прибывала в 1990е годы, сейчас этот поток практически иссяк. Обмен населением между Россией и бывшими республиками СССР, интенсивный в советское время, впоследствии резко сократился, вначале в основном за счет выбытия из России, что и обеспечило значительный миграционный прирост ее населения, а затем и за счет прибытий, что привело к снижению миграционного прироста примерно до уровня советского времени (рис. 36). Сейчас мобильные ресурсы «соотечественников», готовых мигрировать в Россию, невелики. Поэтому политика «возвращения соотечественников», сохраняя свой гуманитарный смысл поддержки людей, желающих вернуться на свою историческую родину, с точки зрения ее вклада в масштабные миграции, которые могут рассматриваться как один из ответов на вызовы депопуляции, не имеет перспективы.

Кроме регистрируемой, в основном постоянной миграции есть еще плохо учитываемая временная миграция, в основном трудовая, которая едва ли может рассматриваться в контексте решения демографических проблем России.

Между тем крупномасштабное привлечение иммигрантов в Россию несомненно способно в той или иной степени противодействовать ее демографическому упадку. Это следует хотя бы из того, что миграционный приток компенсировал примерно половину естественной убыли населения России, наблюдавшейся с 1992 г., а в 2009 г. даже перекрыл естественную убыль и обеспечил пусть и небольшой, но прирост населения страны.

Рис. 35. Этнический состав миграционного прироста населения России за 1992–2007 гг.

Рис. 36. Миграционный обмен между Россией и другими бывшими республиками СССР за три периода одинаковой продолжительности, тыс. человек

Однако, учитывая неизбежную перспективу нарастания естественной убыли, нынешних масштабов иммиграции будет недостаточно для ее компенсации – потребуется их значительное увеличение. В частности, рассуждая теоретически, можно было бы попытаться «отремонтировать» российскую возрастную пирамиду и хотя бы частично закрыть провалы в ее нижней части (см. рис. 1 на с. 165) за счет привлечения мигрантов 1990х годов рождения. Это могло бы стать реальным, хотя и очень нестандартным актом демографической политики, позволяющим заложить более прочное демографическое, да и экономическое будущее России. За 1990–1999 гг. в России родилось на 9 млн человек меньше, чем за 1980–1989 гг., и компенсировать столь большую разницу с помощью миграции едва ли возможно. Но возместить хотя бы часть ее можно, и это еще не поздно сделать, поскольку речь идет о поколениях, которые сейчас находятся в возрасте от 10 до 20 лет.

Разумеется, решение столь необычной задачи (в ответ на столь же необычную и опасную ситуацию) предполагает разработку и реализацию очень непростой и достаточно затратной программы, обеспечивающей, помимо всего прочего, минимизацию рисков, неизбежно связанных с приемом большого количества мигрантов. Насколько российское общество и его политическая элита готовы к активным действиям на этом направлении, сказать трудно. Сейчас в общественном мнении преобладают скорее антимигрантские и даже мигрантофобские настроения и предрассудки. Но ставки весьма серьезны, и если это будет осознано, возможно, представители политической элиты рискнут пойти против течения, и общественные настроения изменятся.

В определенном смысле, «миграционный ответ» на нарастающую депопуляцию – самый реальный, но в то же время сопряженный с немалыми рисками. Массовая иммиграция, особенно если речь идет о мигрантах из культурно отдаленных стран и регионов, способна породить множество проблем, связанных со взаимодействием местного и пришлого населения, и стать источником серьезных социальных, этнических, конфессиональных и т. п. конфликтов.

Конфликтного развития ситуации можно избежать, если обе стороны проблемы (неизбежность иммиграции и ее выгодность, с одной стороны, и связанные с нею риски – с другой) будут своевременно осознаны, и удастся выработать эффективные стратегии и тактику приема крупных масс мигрантов и их интеграции в российский социум.

Одним из важных факторов такой интеграции может стать российская система образования. Та же самая причина, которая делает желательным миграционный приток молодежи (провал в нижней части российской возрастной пирамиды), обусловливает избыточность мощностей сложившейся системы учебных заведений, создает проблемы трудоустройства преподавателей и т. д. В результате возникает определенная взаимодополнительность: становящиеся избыточными возможности системы образования могут быть использованы для «перековки» мигрантов, их встраивания в российский социум.

В случае приема большого числа мигрантов, основной их поток неизбежно будет направляться в экономически наиболее развитые регионы, в крупные города, где и сосредоточены основные мощности образования. Они могут быть использованы для решения задач разных ступеней образовательной системы.

На ступени среднего образования – это обучение русскому языку и приведение образования детей и подростков из семей мигрантов в соответствие с требованиями образовательного стандарта. Возможно, это – самая главная задача, потому что в ходе ее решения уже на относительно ранних стадиях социализации формируются поколения людей, которые впоследствии могут стать полноценными гражданами России.

На ступени профессионального образования может решаться задача профессиональной подготовки и переподготовки взрослых мигрантов по наиболее дефицитным рабочим специальностям в сочетании с повышением уровня общего образования, необходимого для профессиональной подготовки. Большие возможности имеются и у высшего и послевузовского образования – как в смысле подготовки кадров высокой квалификации для России, так и в смысле их подготовки для стран выхода мигрантов, что также немаловажно с точки зрения выстраивания устойчивых отношений со странами, включенными в систему долговременных миграционных связей с Россией.

Еще одна задача, в решении которой может и должна принять активное участие система образования, – воспитание у молодежи толерантности, развитие навыков жизни в полиэтническом и поликонфессиональном обществе, которое формируется в случае приема крупных миграционных потоков.

Поскольку речь идет об очень сложных социальных процессах, управлять которыми крайне трудно, а большого опыта интеграции мигрантов в России нет, едва ли можно надеяться на то, что проблемы интеграции мигрантов окажутся легкими и будут решены в короткое время. В этих условиях экспертное сообщество обязано предупредить и общество, и власть, что очень многие социальные и политические проблемы, а соответственно и угрозы внутренней стабильности и национальной безопасности ближайших десятилетий, будут связаны именно с иммиграцией. Противодействие этим угрозам (подчеркнем: не самой иммиграции, а связанным с нею угрозам) возможно, но оно требует общественного консенсуса в отношении всей миграционной проблематики, которого пока не существует.

Конкретные масштабы миграционного притока, или чистой миграции (иммиграция минус эмиграция), даже на ближайшие одно-два десятилетия прогнозировать трудно, хотя бы потому, что неизвестны нынешние ее объемы, значительная, возможно, бльшая часть миграционного потока остается в тени. Кроме того, имеется значительный элемент неопределенности, связанный с тем, что потребность в иммиграции в известной степени зависит от того, как будут эволюционировать рождаемость и смертность, а в еще большей мере – от управленческих решений, миграционной политики. Кроме того, пока недостаточно хорошо осознаны различия между постоянной и временной иммиграцией, соотношение между которыми тоже зависит от целей и методов миграционной политики, не выработана долговременная миграционная стратегия.

Объективнопотребность в миграции задается масштабами убыли всего и трудоспособного населения – и то и другое будет измеряться многими сотнями тысяч человек в год. Даже если рассматривать в качестве цели миграционной политики полную компенсацию этой убыли, обеспечить прием такого количества людей в качестве постоянных жителей России сейчас едва ли возможно (по разным соображениям). Следовательно, значительную часть иммигрантов должны составлять временные гастарбайтеры, причем часть из них может рассматриваться в качестве кандидатов в постоянные с перспективой получения российского гражданства. Кроме того, сколь либеральной ни была бы политика в отношении иммигрантов, какие-то ограничения на въезд в страну или в праве на работу, какая-то система квотирования неизбежно будут существовать, и какая-то часть желающих будет отсекаться, а часть отсеченных будет пытаться преодолеть возникающие барьеры незаконным путем. В этом смысле нелегальная иммиграция – обязательный спутник легальной. Таким образом, сама иммиграция имеет сложную структуру, что предполагает и достаточно сложную систему регулирования миграционных процессов, установления количественных соотношений между различными категориями мигрантов, их отслеживания и т. п.

Сейчас все эти вопросы в России очень слабо изучены, даже задача такого изучения по-настоящему никогда не ставилась, что уже само по себе указывает на недооценку проблемы и связанных с нею угроз. Особо следует отметить, что даже когда миграционные проблемы оказываются в поле зрения исследователей, законодателей или политиков, рассматриваются почти исключительно внутриполитические их аспекты, и совершенно не учитывается глобальная проблема растущего миграционного давления Юга на Север и роль успешного или неуспешного ответа принимающих стран на этот, по сути, мирный внешний вызов как фактора их международного влияния.

Пока вопрос о том, какой вклад может внести иммиграция в ответ на стоящие перед Россией демографические вызовы, остается открытым.

1. Эпидемиологический переход, эпидемиологическая революция, санитарный переход

Концепция эпидемиологического перехода была сформулирована американским демографом Абделем Омраном в 1971 г. в статье «Эпидемиологический переход: теория эпидемиологии демографических изменений» [Omran 1971][127].

Термином «эпидемиология» в его привычном значении обозначается наука, изучающая закономерности возникновения и распространения болезней. Этот смысл восходит, вероятно, еще к Гиппократу и его учению об эпидемиях и относится к области медицины. В рамках самой медицины его значение менялось, получая расширительное толкование. Поначалу речь шла только об инфекционных болезнях, но затем стали говорить и об эпидемиологии неинфекционных заболеваний, эпидемиологии травматизма. Этот термин употребляется и за пределами медицины, например, говорят об эпидемиологии преступлений. Такое более редкое словоупотребление не противоречит смыслу древнегреческого слова  – имеющий всенародное распространение, – не относящемуся непосредственного к медицине. Омран также трактовал термин «эпидемилогический» в расширительном смысле, как указывающий на сущность любых массовых явлений, и полагал, что «многие эпидемиологические методы, применение которых до сих пор ограничивалось рассмотрением особенностей здоровья и заболеваемости, могут быть с успехом применены и к исследованию других массовых явлений» [Ibid.: 509].

Согласно концепции Омрана, эпидемиологический переход – это исторический сдвиг от эпохи, когда смертность в решающей степени зависела от эпидемий и голода, а средняя продолжительность жизни людей колебалась в пределах от 20 до 40 лет, через промежуточную эпоху, когда факторы кризисной смертности, прежде всего эпидемии, утрачивают свою прежнюю роль, смертность снижается, а продолжительность жизни повышается примерно до 50 лет, к эпохе болезней, обусловленных старением организма (дегенеративных болезней) или человеческой деятельностью (degenerative and man-made diseases) [Omran 1971: 516], когда «ожидаемая продолжительность жизни достигает небывалого уровня 70 лет и выше» [Ibid.: Tab. 4].

На этой последней стадии «по мере того, как начинают преобладать дегенеративные и хронические заболевания, растут количество психических заболеваний, наркомания, число несчастных случаев, опасность радиации и других явлений, связанных с неблагополучным состоянием окружающей среды» [Ibid.: 516].

Таким образом, в концепции Омрана уже содержится указание на то, на борьбе с какими причинами смерти необходимо сосредоточить усилия после того, как инфекционные заболевания – главный источник высокой смертности в прошлом – в основном поставлены под контроль. По-видимому, направление размышлений Омрана было подсказано ситуацией, сложившейся в развитых странах в 1960е годы, когда рост ожидаемой продолжительности жизни в этих странах замедлился и в экспертной среде появилось сознание того, что возможности прежней стратегии борьбы за повышение продолжительности жизни, ориентированной прежде всего на установление контроля над инфекционными заболеваниями, исчерпываются и эта стратегия нуждается в переосмыслении.

Омран был не единственным, кто осознал необходимость выработки новой стратегии борьбы за дальнейшее удлинение человеческой жизни. Почти одновременно с его статьей American Journal of Public Health опубликовал передовую статью под названием «Эпидемиологическая революция», в которой говорилось, что новая эпидемиология расширяет понимание своих задач, выходя за пределы ограниченной области инфекционных заболеваний и включая в круг своих интересов все причины болезней, инвалидности и смерти [Editorials… 1972: 1440].

В этой статье, автором которой был американский гигиенист Милтон Террис, упор делается, скорее, на революцию в эпидемиологическом мышлении. Но несколько позднее М. Террис, излагая свою концепцию более подробно, четче указывает на произошедшие за последнее столетие объективные изменения в самой структуре заболеваемости благодаря установлению контроля над инфекционными заболеваниями, что составило смысл первой демографической революции и подвело к новой «большой и трудной задаче: ни много ни мало осуществить вторую эпидемиологическую революцию и спасти буквально миллионы мужчин и женщин от предотвратимых болезней, инвалидности и смерти» [Terris 1976: 1159]. «В ходе первой эпидемиологической революции органы здравоохранения достигли чудес профилактики инфекционных заболеваний… То же самое может быть верно для второй эпидемиологической революции в профилактике неинфекционных заболеваний» [Ibid.: 1156]. Хотя здесь говорится о заболеваниях, из общего контекста ясно, что Террис имеет в виду все неинфекционные причины, он с самого начала отмечал, что теперь эпидемиолог должен включать в круг своих интересов не только болезни, но и насильственные причины смерти – несчастные случаи, убийства и самоубийства [Editorials… 1972: 1440].

Неинфекционные причины болезней и смерти имеют различную природу. Часть из них обусловлена, по преимуществу, эндогенными факторами, неотделимыми от возрастных изменений человеческого организма, что делает борьбу с такими причинами особенно сложной, а успехи в этой борьбе – ограниченными. Главные возможности здесь связаны, видимо, с тем, что эндогенные факторы человеческого долголетия никогда не бывают отделены непроницаемой перегородкой от экзогенных, – человек никогда не живет изолированно от природной и социальной среды. Сроки исчерпания данного ему от природы ресурса долголетия не могут не зависеть от условий труда и отдыха, питания, лечения, привычек и т. д. Влияя на эти условия, можно, до известной степени, противостоять старению, преждевременному износу его организма, «ремонтировать» его. Но за счет этого можно лишь оттеснить смерть к более поздним возрастам, сама же смертность от эндогенно обусловленных причин в принципе неустранима.

Иначе обстоит дело с другой частью неинфекционных причин смерти, которые зависят преимущественно от экзогенных, внешних факторов и обрывают жизнь вполне здоровых людей задолго до того, как оказывается исчерпанной их естественная жизнеспособность. Эти факторы, как и в случае с инфекционными болезнями, могут быть поставлены под контроль. Такой контроль, вероятно, не может быть абсолютным, но в принципе обусловленная средовыми факторами смертность устранима. Едва ли не основную массу экзогенно обусловленных и потому устранимых смертей составляют смерти от внешних причин.

По разным причинам, возможно, в силу медицинской традиции, сложившейся в период успешной борьбы с инфекционными заболеваниями, задачи и успехи второй эпидемиологической революции часто также воспринимаются прежде всего через призму борьбы с болезнями. Отмечая несомненные достижения последних десятилетий в снижении смертности, обычно основное внимание обращают на успехи в борьбе с неинфекционными заболеваниями, прежде всего сердечно-сосудистыми. Подчеркивается, что начало снижения смертности во второй половине XX в. стало «краеугольным камнем в истории медицины» [De Flora et al. 2005: 896], говорят о кардиоваскулярной революции как о главном эпидемиологическом изменении [Mesle, Vallin 2002: 444], об успехах в борьбе с раком и т. п. О снижении же смертности от внешних причин смерти говорится гораздо меньше.

Между тем снижение рисков, связанных с внешними причинами смерти, – очень важная составляющая второй эпидемиологической революции. Не случайно, рассматривая 10 ведущих причин смерти, которые в ходе этой революции необходимо поставить под контроль прежде всего, Террис на одно из первых мест – после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний – ставит внешние причины смерти.

«Несчастные случаи – особенно трагичная причина смерти, потому что их жертвами очень часто становятся дети и молодые люди. Сейчас это ведущая причина смерти в возрасте до 35 лет. Для всех возрастов она занимает четвертое по значимости место; если бы им уделялось внимание, соответствующее их значению для здоровья нации, они, несомненно, могли бы быть исключены из списка десяти ведущих причин смерти. Эпидемиологические исследования углубили наше понимание хозяина, агента, и окружающей среды в различных видах несчастных случаев и указали на превентивные меры, которые могут и должны быть использованы» [Terris 1976: 1156].

Любопытно, что Террис не ссылается на Омрана, а в демографической литературе, обильно цитирующей Омрана, нет никаких упоминаний о Террисе. Однако оба они, видимо, независимо друг от друга, четко указывали на то, что мир вступил в новую эру – эпоху борьбы с неинфекционными причинами смерти, и оба отмечали, что речь идет не только о болезнях, но и о том, что в современных терминах называется «внешними причинами смерти».

Впоследствии особая самостоятельная роль внешних причин смерти была осознана еще лучше, что привело к выделению их в отдельную группу – все причины смерти были подразделены на (i) инфекционные болезни, причины материнской и перинатальной смертности и смертности, обусловленной плохим питанием, (ii) неинфекционные болезни и (iii) внешние причины смерти [Murray, Lopez 1996: 14].

Согласно концепции Омрана, изложенной в его базовой статье 1971 г., эпидемиологический переход заканчивается эой дегенеративных и рукотворных болезней и причин смерти, что вполне соответствует картине, наблюдаемой сегодня, по крайней мере в развитых странах. Эта эра и рассматривалась как последний этап эпидемиологического перехода, первые шаги новой эры в странах Западной и Северной Европы Омран датирует в основном второй половиной XIX в. (Первый этап – это «практически все еще досовременные модели заболеваемости и смертности»; последний – снижение детской смертности, которая «в Англии неуклонно падает с конца 19 века» [Omran 1971: 517, 524].) Если попытаться сопоставить его трактовку с трактовкой Терриса, то, видимо, первую эпидемиологическую революцию Терриса можно рассматривать как ранний этап этой эры, закончившийся в развитых странах к середине XX в. Согласно Террису, осознание новой ситуации наметилось в 1940е годы, и, хотя он и в 1970е годы полагал, что «имеющиеся достижения, возможности, равно как стратегия и тактика, необходимые для реализации второй эпидемиологической революции, не только не поняты; они почти не обсуждаются» [Terris 1976: 1155], судя по последующим результатам, в это время новая стратегия борьбы за снижение смертности уже становилась реальностью.

Позднее в литературе стали появляться предложения разных авторов, включая и самого Омрана [Omran 1998], детализировать предложенную им периодизацию, добавив еще несколько стадий или даже в принципе изменить сам подход к их классификации. Предлагают, например, добавить четвертую стадию – «отсроченных дегенеративных заболеваний», поскольку умирать от них будут все позднее и позднее, а «продолжительность жизни увеличится до восьми десятилетий, а возможно и более» [Olshansky, Ault 1986: 386]. Но поскольку сам Омран изначально говорил о достижении на третьей стадии перехода ожидаемой продолжительности жизни «70 лет и выше» [Omran 1971, Tab. 4], что не исключает 80 лет и выше, то едва ли это добавление можно считать серьезным основанием для выделения еще одной стадии. А тем более его нет, поскольку в концепции Омрана важны все же не количественные, а качественные характеристики – на третьей стадии определяющими становятся дегенеративные и рукотворные заболевания, и пока в этом смысле ничего не изменилось.

Другие авторы, считая идею простого добавления еще одной фазы к периодизации Омрана спорной, присоединяются к идее рассматривать эпидемиологический переход как часть более общего «санитарного перехода» [Mesle, Vallin 2002: 444], с тем чтобы «объединить в более широком представлении о санитарном переходе первую (описанную Омраном) фазу роста продолжительности жизни в основном за счет снижения смертности от инфекционных болезней и вторую фазу, определяющуюся снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и оставить открытой дверь для последующих фаз» [Ibid.]. Омран возражал против «переименования» концепции, исходя из своего широкого толкования эпидемиологии, которая «содержит в себе возможности научного анализа влияния экономических, социальных, демографических, здравоохраненческих, технологических и экологических изменений на здоровье… Здоровье – зависимая переменная от эпидемиологии, а не наоборот» [Omran 1998: 99].

Впрочем, и авторы идеи санитарного перехода не отказываются от представлений об эпидемиологическом переходе, а лишь дополняют их. Санитарный переход, поясняют они, состоит из собственно эпидемиологического перехода, т. е. долговременных изменений в здоровье населения, «включая изменение моделей заболеваемости, инвалидности и смертности», о чем писал Омран, и из перехода в здравоохранении (health care transition), который представляет собой появление моделей социального ответа на эти изменения [Frenk et al. 1991: 23]. Не касаясь сейчас вопроса о несколько иной, чем у Омрана, интерпретации рядом авторов эпидемиологического перехода, – трактовке его, в первую очередь, не как ключевого звена общего демографического перехода, а как ключевого события в процессе долговременного снижения смертности, не обязательно всегда связанного с демографическим переходом [Вишневский 2014: 13] (справедливо и то и другое), отметим, что идея санитарного перехода может быть полезна для анализа ситуации со смертностью в России.

Обычно эта ситуация трактуется как проявление незавершенности эпидемиологического перехода [Вишневский, Школьников 1997: 12–15; Демографическая модернизация… 2006: 257–259, 382–395; Вишневский 2009: 56–63], обусловленной догоняющим характером советской модернизации, или даже как «обратный эпидемиологический переход» [Семенова 2005]. Но, может быть, правильнее говорить именно о незавершенном санитарном переходе, о ненайденных моделях социального ответа на требования времени, порожденные изменившимися моделями заболеваемости и смертности. Именно осознание этих требований, отразившееся, в частности, в обобщениях Омрана и Терриса на рубеже 1960–1970х годов, привело к выработке во многих странах (но, к сожалению, не в России) новой стратегии охраны здоровья и жизни, соответствующей новым условиям. Эта стратегия стала практическим ответом на реальные задачи борьбы со смертностью, вышедшие на первый план после того, как были одержаны решающие победы в борьбе с инфекционными болезнями, и, хотя эти болезни еще не полностью исчезли, они утратили свою прежнюю роль. Она и позволила осуществить предсказанную Террисом вторую эпидемиологическую революцию, возможно, еще не завершившуюся.

2. Решены ли задачи второй эпидемиологической революции?

Со времени пионерных обобщений Омрана и Терриса прошло несколько десятилетий, и сейчас можно судить о том, действительно ли наступила предсказанная ими эра и насколько эффективными оказались усилия по установлению контроля над неинфекционными причинами смерти.

В 1960е годы ситуацию со смертностью, как в успешных западноевропейских странах, так и в тогда еще не столь значительно отстававшей от них России, в решающей степени определяла (как определяет и сейчас) «большая четверка» причин смерти: болезни системы кровообращения, новообразования, болезни органов дыхания и внешние причины. В 1970 г. совокупный вклад четырех классов причин в стандартизованный коэффициент смертности от всех причин в странах Западной Европы был близок к 80 %, и в последующие годы даже увеличивался, а в России уже тогда достигал 90 % (рис. 1).

Соответственно задачи борьбы со смертностью сводились и все еще сводятся прежде всего к снижению смертности от этих четырех классов причин. Если судить по динамике стандартизованного коэффициента смертности, то эти задачи в западноевропейских странах решались весьма успешно, стандартизованный коэффициент смертности от трех из четырех главных классов причин смерти демонстрирует почти синхронное снижение, столь быстрое, что и впрямь можно говорить о новой эпидемиологической революции. Только о смертности от рака этого сказать пока нельзя: ее снижение началось позднее, и ее уровень до сих пор не слишком сильно оторвался от уровня начала 1970х годов, хотя в последние два десятилетия заметные позитивные подвижки есть и здесь (рис. 2).

В России события развивались по-другому. При значительном структурном сходстве между западноевропейскими странами и Россией, уровни смертности от указанных причин в 1970 г., а тем более их последующая динамика очень сильно различались.

Рис. 1. Совокупный вклад болезней системы кровообращения, новообразований, болезней органов дыхания и внешних причин в стандартизованный коэффициент смертности от всех причин в 15 странах[128], входивших в ЕС до мая 2004 г., и в России

Источники: База данных ВОЗ «Health for АЛ», Росстат.