9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин Березовская Елена
У женщин, чья трудовая деятельность связана с физическими нагрузками, длительным пребыванием на ногах, поднятием тяжестей, повышается риск преждевременных родов и задержки роста плода. Таким женщинам рекомендуется сменить работу.
Противопоказаниями к занятиям физкультурой являются следующие состояния и заболевания:
• выраженные сердечно-сосудистые и легочные заболевания;
• функциональная недостаточность шейки матки;
• многоплодная беременность;
• повторное кровотечение во втором и третьем триместрах;
• предлежание плаценты (после 26 недель);
• предыдущие преждевременные роды;
• разрыв плодных оболочек;
• преэклампсия и выраженная гипертония беременных.
Существуют также относительные противопоказания: выраженная анемия беременных, аритмия, хронический бронхит, высокая степень ожирения, курение, низкий вес тела, неконтролируемая гипертония беременных, задержка роста плода и др. В этих случаях ответ на вопрос о том, можно ли женщине заниматься физкультурой, зависит от степени проявления того или иного осложнения беременности.
Один из критериев, который будущая мать обязательно должна учитывать, выбирая вид физической активности, – это безопасность. Некоторые виды спорта: хоккей, футбол, баскетбол, горные лыжи, конный спорт и др. – сопряжены с повышенным риском падений и травм (ударов, ушибов и т. д.). Беременным женщинам следует избегать любых подобных упражнений. Скажем, плавать в бассейне полезно, а вот прыжки с трамплина, ныряние и погружение на глубину (скуба-дайвинг) при беременности противопоказаны.
Чем больше срок беременности, тем выше нагрузка на организм, поэтому нельзя дополнительно напрягать его интенсивными физическими упражнениями. Наоборот, ближе к родам двигательную активность следует уменьшить. Необходимо прекратить занятия физкультурой и обратиться к врачу, если появились такие симптомы, как влагалищное кровотечение, одышка, головокружение, головная боль, боль в грудной клетке, мышечная слабость, боль и выраженная отечность одной или двух ног, уменьшение шевелений плода, подтекание околоплодных вод и др.
После родов организм матери приходит в норму в течение четырех-шести недель. Соответственно, возобновлять занятия физкультурой в том же объеме, что и до беременности, можно лишь по завершении этого периода, если он протекал без осложнений.
Несколько слов о клизмах, бритье и шоколаде
В отдельных странах домашние роды практикуются довольно широко, но на Западе, да и у нас они редки: большинство женщин рожают в лечебных учреждениях, обычно в родильных домах. А в каждом роддоме свои правила и требования, обязательные для всех. Одни из них рациональны, другие давно устарели и нуждаются в кардинальном пересмотре. Однако перемены всегда происходят медленно, поэтому независимо от того, согласны вы с правилами лечебного учреждения или нет, придется им подчиняться.
О посевах из носа в поисках стафилококковой инфекции мы с вами уже говорили. Увы, если результаты окажутся плохими (или будут вовсе отсутствовать), женщину могут направить в обсервационное отделение, которого многие боятся больше психиатрической больницы или тюрьмы.
Почему? Потому что пребывание в обсервационном отделении свидетельствует о «непригодности» женщины к нормальным родам, из-за чего страх перед «родовыми ужасами» только усиливается. Попадая туда, будущая мать чувствует себя чуть ли не прокаженной. За границей беременных женщин меньше всего волнует, в каком отделении они будут рожать, и, честно говоря, во многих больницах и родильных домах нет отделений обсервации. Существуют специальные палаты, а также раздельные родильные комнаты и операционные, где могут рожать женщины с активной инфекцией или с другими проблемами, при которых требуется особый режим ведения родов. Никто не боится оказаться под наблюдением (обсервацией). Наоборот, женщины благодарны врачам и остальному медперсоналу за дополнительную заботу. Они не опасаются, что могут чем-нибудь заразиться, поскольку знают: для профилактики любых инфекций будут приняты все необходимые меры.
Пребывание в лечебном учреждении, даже непродолжительное, может наложить негативный отпечаток на жизнь женщины, оставив в ее душе память о страхе, отвращении, унижениях, беспомощности, которые она испытала в больничных стенах. К сожалению, для нашего медперсонала беременная женщина – всего лишь очередная посетительница, нуждающаяся в профессиональной помощи. А моральная поддержка и учет нужд роженицы нередко стоят на последнем месте.
Первые минуты пребывания в родильном отделении часто сопровождаются двумя неприятными процедурами: клизмой и бритьем волос на наружных половых органах. Во многих странах они стали историей и больше не практикуются.
Клизма (или энема) используется, чтобы освободить кишечник от каловых масс. Раньше предполагалось, что благодаря этому головка плода опускается ниже в малый таз, схватки усиливаются, продолжительность родов укорачивается, а также уменьшается загрязнение промежности и лобка каловыми массами. Однако в реальности все иначе. Клизма усиливает моторику кишечника, что закономерно. При этом выделяется ряд веществ, стимулирующих сокращение мышц толстого кишечника, и активируются нервные центры поясничного отдела спинного мозга.
Но, как показали исследования, продолжительность родов и частота инфицирования промежности и новорожденного после применения клизмы не уменьшаются. Наоборот, данная процедура имеет ряд негативных побочных действий: нередко возникают раздражительность слизистой прямой кишки, воспаление кишечника и более серьезные осложнения. Выделения после клизмы труднее поддаются очищению, чем натуральные. Большинство женщин испытывают стыд и предпочитают отказаться от клизмы, хотя это желание не всегда выполняется.
Бритье области промежности и лобка – еще одна процедура, через которую роженицы в отдельных странах проходят до сих пор. У меня, например, о ней остались весьма неприятные воспоминания. Несмотря на то что я привезла с собой в роддом новое лезвие, санитарка решила сэкономить на мне (лезвия в то время были в дефиците) и взяла старое, которым пользовалась для бритья не одной женщины. Никто 20 лет назад не думал об ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах или других болезнях, которые могут передаваться через инструменты и порезы кожи. Брили меня насухо, грубо, даже не протерев кожу дезинфицирующим раствором. Уверена, через это прошли миллионы женщин.
Да, современные женщины сами регулярно сбривают волосы в зоне лобка как дань моде. Но для чего это нужно перед родами? Считалось, что такая процедура поможет обнаружить разрывы и другие виды травм после родов, облегчит наложение швов, если они понадобятся, ускорит заживление рубцов. Исследований на эту тему мало, и в основном они проводились еще в начале прошлого столетия. Оказалось, что родовую травму бритье не предотвращает, как и не улучшает процесс заживления рубцов. Наоборот, порезы могут привести к осложнению послеродового периода. Раздражение кожи и вероятная инфекция тоже могут причинить женщине много дискомфорта. Поэтому в большинстве стран отказались от бритья половых органов и лобка перед родами.
Очень много слухов посвящено питанию роженицы. Собираясь в роддом, я взяла с собой две плитки шоколада: в то время бытовало мнение, будто женщине в процессе родов требуется большое количество энергии, которую способен обеспечить именно шоколад. Действительно, женщина нуждается в энергии и силе. Поскольку роды порой длятся много часов и даже целые сутки, столь серьезная нагрузка может привести к резкому истощению и обезвоживанию организма. Однако шоколад здесь не поможет.
Существует и противоположный миф. До сих пор среди медперсонала и беременных женщин популярно мнение о том, что в родах нельзя ничего есть и даже пить: «ничего в рот». Раньше такой запрет объяснялся тем, что необходимо предотвратить случайное попадание пищи в дыхательные пути (аспирация) во время потуг, а также при оперативном вмешательстве в случае осложнений. Действительно, много лет назад, когда при кесаревом сечении и ряде других процедур применяли общий наркоз, аспирация была серьезной угрозой. Врачам приходилось ждать от 20 минут до 3 часов, чтобы желудок женщины освободился от содержимого, если она поела незадолго до начала родов. Иногда промедление было опасным и для ребенка, и для матери, если требовалось срочное кесарево сечение.
Современное акушерство относится к приему пищи до и во время родов спокойнее, но с осторожностью. В некоторых учреждениях женщинам в неактивной фазе родов разрешается принимать пищу, чаще всего жидкую. В активной фазе, когда частота и интенсивность схваток увеличиваются, у большинства рожениц нет аппетита. Но важно поддерживать водно-солевой баланс, поэтому по мере необходимости следует пить воду.
Внутривенные вливания физиологического и других растворов чаще всего не оправдывают себя, так как могут быстро нарушить водно-солевой баланс и уровень сахара в крови не только женщины, но и ребенка. Поэтому капельницы всегда должны назначаться по строгим показаниям.
Иногда для быстрого опорожнения желудка прибегают к ряду процедур. Следует помнить, что желудок освобождается от содержимого в течение 40 минут – 2 часов (это зависит от количества и консистенции пищи), поэтому при возникновении схваток с приемом пищи желательно повременить.
Роды – неважно, первые или повторные, – являются новым опытом для женщины, так как они всегда протекают по-разному.
Устранение стресса перед родами и в ходе родов – важный фактор, способствующий благополучному их завершению и появлению на свет здорового ребенка. Поэтому роженице желательно избегать лишних эмоциональных и других нагрузок. Но если требования лечебного учреждения нельзя назвать бережными по отношению к женщине, ей стоит самой настроиться на положительный исход родов и поменьше волноваться.
Что надо брать с собой в роддом?
Советую задать этот вопрос врачу женской консультации, который вас наблюдал на протяжении беременности, или поинтересоваться в лечебном учреждении, где вы планируете рожать. Истории о том, что женщине приходится брать в роддом не только гигиенические принадлежности, но и постельное белье, подушку, одеяло, всевозможные лекарства и многое другое, весьма распространены на постсоветском пространстве. Женщины боятся оказаться не подготовленными к родам. А их мужья и близкие, вместо того чтобы быть рядом и поддерживать роженицу морально, бегают по магазинам и прочим инстанциям, собирая вещи согласно списку, предоставленному лечебным учреждением или просто «доброжелателями». Помимо всего прочего, будущие мамы переживают, что если все пункты длинного списка не будут выполнены, то медицинский персонал отнесется пренебрежительно и роды пройдут с осложнениями. Взятки, «подарки», «вознаграждения» и другие подношения врачам – еще одна сторона нашей действительности, и к этому многие женщины готовятся заблаговременно.
В западных лечебных учреждениях чаще всего никаких списков не существует: даже если женщина окажется в больнице без документов и личных вещей, в помощи ей не откажут. Во многих больницах есть магазины, где можно приобрести все необходимое для роженицы и новорожденного. Но большинству из вас придется рожать в других условиях, поэтому обязательно уточнить в роддоме, что, помимо документов и предметов личной гигиены, следует взять с собой.
В большинстве родильных домов России, Украины и других постсоветских государств визиты родных и друзей запрещены до самой выписки женщины, а связь осуществляется через передачи. Во многих зарубежных и единичных наших роддомах по желанию роженицы разрешается присутствие при родах мужа или другого близкого человека, а также свободное посещение молодой матери в приемные часы всеми желающими, как и нахождение близких людей в палате без особых ограничений, за исключением случаев, когда женщине и ребенку необходима изоляция.
Дорогие читательницы, даже если вам придется рожать «по старинке», не переживайте. Старайтесь быть собранными и требовательными. Внимательно следите за всем, что врачи вводят в ваш организм.
Искоренить правила и требования, которые были введены еще в эпоху Советского Союза, не так уж просто: для этого должны поработать Министерство здравоохранения, персонал медицинских учреждений и общество в целом, ведь беременные женщины являются его частью. Надеяться, что это случится очень скоро, не приходится. Остается одно: рассчитывать на себя и верить в положительный исход.
Глава 21
Нормальные роды
Вот уже почти 20 лет я слышу от многих врачей-соотечественников, что нормальных родов давно нет и что сейчас все рожают с осложнениями. Наши женщины, измученные беременностью и родами, тоже рассказывают страшные истории, которые можно издать отдельной книгой под названием «Очевидное-невероятное». Боль, разрывы, кровотечение – только маленькая часть неприятностей, которых ждут и с которыми сталкиваются роженицы.
Однако, наблюдая за иностранными роженицами, разговаривая с зарубежными коллегами, анализируя данные статистики по разным странам, я никак не могу согласиться с тем, что нормальных родов не осталось. Почему-то иностранки боятся родов гораздо меньше и рожают обычно без серьезных осложнений и разрывов. Хотя, конечно, везде есть свои особенности.
Исход беременности и рождение здорового потомства во многом зависит от знаний и навыков медперсонала.
Я долго не могла понять, чем же наши женщины отличаются от западных? Почему на их долю выпадает столько мук и испытаний? Оказалось, что наши женщины могут рожать вполне нормально, если врачи изменят отношение к ним и тактику ведения родов, а также скорректируют понятие нормы. Агрессивное отношение к родам закономерно порождает и их осложнение. Медперсоналу необходимо изучить механизм и периоды родов, чтобы правильно их вести.
Только со временем я осознала, сколько грубых ошибок допустили врачи, когда я рожала. Лишь чудом мои дети родились живыми и здоровыми. А ведь всего, что мне довелось пережить, особенно в процессе первых родов, можно было спокойно избежать. Увы, за последние 20 лет картина не изменилась. Наоборот, медперсонал стал злее, а знаний у него не прибавилось.
Чем страдают наши люди? Спешкой. Все куда-то торопятся, совершенно не задумываясь над тем, насколько это рационально и полезно. Женщины спешат забеременеть – любым способом, но только не естественным, потому что на природное зачатие ни у кого нет времени и терпения. Не успели забеременеть, как бросаются проходить многочисленные тесты и обследования в поисках «ужасных» инфекций и прочих проблем. В итоге от нервных потрясений у многих замученных женщин беременность прерывается. Будущие матери бездумно принимают тонны ненужных лекарств, избавляющих от чего угодно, а заодно и от беременности.
И вот настает долгожданный момент родов, но врачи опять спешат: зачем ждать? Они долго что-то «ищут» во влагалище, растягивая шейку матки пальцами. Они назначают «плановый» срок родов вместо того, который предопределен природой. Они вскрывают плодный пузырь, давят на живот, ставят капельницы…
Женщины очень боятся разрывов, особенно разрывов шейки матки. Оказывается, их практически не бывает, если родовые пути готовы к родам и никто не форсирует прохождение ребенка через них. Профилактика разрывов шейки матки – это бережное отношение к роженице, это классическое акушерское правило «руки прочь от матки», в том числе от шейки матки.
Однако дело не только в ошибках медперсонала. Еще одна причина того, что нормальные роды становятся все более редкими, – возраст рожениц. Многие женщины беременеют и рожают после 30–35 лет, когда их организм зачастую ослаблен перенесенными заболеваниями. Да и дети у них могут быть слабее, чем у матерей помоложе. Тем не менее у большинства женщин – даже в возрасте 40–45 лет – роды могут быть нормальными.
Давайте разберемся, что же современное акушерство понимает под нормальными родами.
Бытует мнение, что матка готовится к родам заблаговременно. Уже на ранних сроках беременности мышцы матки периодически сокращаются, что женщина может ощущать как кратковременное затвердение внизу живота. С 24–25 недель сокращения учащаются, особенно при смене положения тела, движениях плода, прикосновениях к животу. Чем ближе к родам, тем больше таких сокращений, а кроме того, увеличивается их интенсивность. Но это еще не подготовка к родам – это всего лишь проявление нормальной физиологической активности матки.
В последние недели беременности возможны ложные схватки (схватки Брэкстона Хикса), которые отличаются от истинных своей нерегулярностью. Ложные схватки не приводят к укорочению и открытию шейки матки. Обычно они не такие сильные, как истинные схватки, хотя могут быть болезненными. Боль также появляется в области поясницы, промежности, внизу живота.
За две-четыре недели до родов ребенок опускается в полость малого таза, хотя у некоторых женщин это может произойти намного раньше. А у повторнородящих ребенок чаще всего опускается непосредственно перед родами. Обычно женщина замечает изменение формы живота, у нее учащаются позывы к мочеиспусканию.
Шейка матки, которая на протяжении беременности выполняла роль замка, не позволяя плоду появиться на свет преждевременно, тоже готовится к родам. Она начинает размягчаться, укорачиваться и приоткрываться. Это постепенный процесс, длящийся от нескольких дней до нескольких недель.
Из канала шейки матки выходит шеечная пробка. Как она выглядит? Приблизительно так же, как и слизистые пробки в носу. В большинстве случаев шеечная пробка исчезает незаметно для женщины (например, во время мочеиспускания или дефекации). Иногда она бывает окрашена в розовый или коричневый цвет, имеет прожилки крови, а ее выход может сопровождаться кровянистыми выделениями, обычно весьма скудными. В норме слизистая пробка отходит после 36 недель, то есть от нескольких дней до нескольких недель до родов.
Роды – это физиологический процесс. Природа позаботилась о том, чтобы женщина могла родить здоровое потомство и чтобы роды прошли нормально. Всегда настраивайтесь на легкие нормальные роды.
Роды – довольно длительный процесс, который делится на периоды. Правильная тактика врачей и акушерок, как и действия самой роженицы, зависят от этих периодов. Кстати, не всегда схватки свидетельствуют о начале родов, поэтому на данном этапе может не требоваться госпитализация женщины и наблюдение за ней в больничных условиях.
Если преждевременно отошли воды, возникло кровотечение, повысилось давление, появились сильные боли внизу живота, следует без промедления направиться в родильный дом.
Механизм возникновения родов до сих пор во многом остается загадкой, хотя продвижение плода по родовым путям изучено довольно хорошо. Родовыми путями называются внутренние и наружные половые органы, которые участвуют в рождении ребенка: канал шейки матки, влагалище и его преддверие образуют своего рода трубу, по которой продвигается ребенок, периодически поворачивая, сгибая и разгибая головку и туловище. Природа устроила так, что, несмотря на большие размеры плода (по сравнению с малым тазом, влагалищем, шейкой матки), он продвигается оптимальным образом, активно помогая матери. Образно выражаясь, роды – это симфония на двоих, в которой и ребенок, и мать участвуют одинаково, действуя гармонично и слаженно. Нельзя нарушать их взаимодействие грубым вмешательством, иначе результаты могут быть плачевными. То есть роды из нормальных превратятся в патологические, как принято говорить в медицине.
В 95 % случаев ребенок рождается головкой, и тогда говорят о головном предлежании. О тазовом предлежании, когда ребенок рождается ягодицами или ножками, мы поговорим в соответствующей главе.
В каком положении рожать легче и быстрее?
Это спорная тема. В большинстве стран женщины традиционно рожают в положении лежа на спине или полулежа (полусидя). Логично, что поза матери должна влиять на скорость продвижения плода по родовым путям, однако этому вопросу уделяется чрезвычайно мало внимания, так как в акушерстве всегда хватало куда более актуальных проблем.
Положение лежа на спине опасно тем, что матка может сдавливать магистральные сосуды женщины, в первую очередь нижнюю полую вену, а это чревато побочными эффектами. Частая смена положения тела поможет предотвратить сдавливание нижней полой вены.
Схватки и раскрытие шейки матки эффективнее в положении лежа на боку или стоя. Однако нет доказательств, что положение лежа или полулежа ухудшает протекание родов.
Многие женщины сильно устают в родах и между схватками предпочитают расслабляться. Поэтому во многих зарубежных лечебных учреждениях роженице вплоть до полного раскрытия шейки матки разрешается выбирать то положение тела, которое наиболее комфортно для нее.
В период потуг чаще всего используется поза (положение), которая считается рекомендуемой в том или ином роддоме.
Обезболивание в родах
Какая женщина не мечтает родить легко, безболезненно и быстро? Художественные фильмы, в которых есть эпизоды родов, оставляют жуткое впечатление: неистовые крики женщины, ее тяжкое дыхание, итоговый крик новорожденного сильно воздействуют на зрителей, особенно на девушек и молодых женщин. Посмотрев нескольких таких картин, будущие матери начинают со страхом в голосе спрашивать: «Неужели все так ужасно?»
Помню, однажды в роддоме крупная и вполне крепкая женщина при каждой схватке кричала так громко, что ее голос напомнил раскаты грома. Я подошла и спросила, неужели боль настолько невыносима, что невозможно удержаться? А ведь роды только начинались и терпеть крики несколько часов, пока женщина не родит, было бы пыткой для всех, кто находился в родильном отделении. Женщина пожала плечами и ответила: «Так все кричат. Мне подруга сказала, что чем больше я буду кричать, тем больше воздуха получит ребенок». Объяснение меня рассмешило. Оказывается, дело было далеко не в боли. И кстати, женщина заблуждалась: при крике воздух выходит из дыхательных путей, создавая звук, а не входит в них. Соответственно, ребенок не получает больше воздуха (кислорода), так как мы не дышим во время крика.
Каждая женщина имеет право рожать без боли. И ее желание должно быть удовлетворено. Важно только помнить, что роды при всей их сложности (на первый взгляд) – это нормальное завершение беременности. По сравнению с беременностью, а тем более с человеческой жизнью, они длятся недолго. Да, они требуют сил и энергии, сопровождаются многими неприятными ощущениями, дискомфортом, но чаще всего завершаются счастливым моментом – появлением ребенка, чего мать и ждала все девять месяцев.
Первые роды, как утверждает большинство матерей, всегда болезненнее, чем последующие. Замешан ли здесь психологический компонент – страх перед неизвестным, или влияет неподготовленность родовых путей (что маловероятно), трудно сказать. Но, скорее всего, ощущение боли в родах – это результат комбинации многих факторов.
Мой опыт общения с роженицами, да и собственный опыт свидетельствуют о том, что роды могут быть совершенно безболезненными и мало того – вполне приятными, если воспринимать их как нормальный физиологический процесс. Однако большинство женщин задолго до родов и даже до беременности принимаются задавать вопросы об обезболивании в родах, и многие заранее знают, что попросят «эпидуралку», чтобы лишний раз не мучиться. Некоторые планируют кесарево сечение, потому что так якобы легче: уснул, проснулся, и все дела – получай ребенка. О том, насколько опасны эпидуральная анестезия, которой сейчас злоупотребляют, и кесарево сечение, врачи зачастую умалчивают. Но мы с вами обязательно поговорим об этом.
Женщины по-разному воспринимают роды, в том числе боль в родах, поэтому не может быть одной-единственной схемы обезболивания и универсальных советов, которые подошли бы всем. Если мои первые роды были затяжными, болезненными, истощающими, то вторые показались песней: они прошли быстро, спокойно и без боли, несмотря на крупного ребенка. На собственном опыте я убедилась: роды действительно могут быть безболезненными. Но в чем здесь секрет и как сделать безболезненными любые роды, я не знаю. И никто не знает, хотя теорий и предположений высказано много. Очевидно, все начинается с головы – с нашего мозга и восприятия происходящего.
Так или иначе, боль в родах – чрезвычайно актуальная тема, вокруг которой сложилось немало мифов. Женщины готовы за любую цену покупать «чудо-приспособления» или «чудо-препараты», лишь бы не испытывать боли.
Существует две большие группы методов обезболивания в родах:
• немедикаментозное обезболивание;
• медикаментозное обезболивание.
Каждая из них имеет преимущества и недостатки, которые мы сейчас подробно рассмотрим.
Немедикаментозные методы обезболивания
В бывшем Советском Союзе была разработана и определенное времени применялась уникальная система психологической подготовки к родам, в ходе которой женщины изучали механизмы возникновения боли и знакомились с нелекарственными методами ее купирования. Позднее систему взяли на вооружение зарубежные медики, забыв, правда, о стране ее происхождения. Методику незначительно переработали, дополнили, и сейчас как врачи, так и будущие матери уделяют ей все больше внимания. Интерес к ней возрос еще и потому, что накопилось немало данных о серьезных побочных эффектах и осложнениях медикаментозного обезболивания.
В операционной:
– Сестра, наркоз.
– Какой?
– Наш, местный.
– Баю-баюшки-баю…
Если учесть пути возникновения и передачи боли во время родов, то все немедикаментозные методы обезболивания можно разделить на несколько подгрупп:
• методы, которые уменьшают раздражение нервных болевых рецепторов;
• методы, которые активируют другие участки чувствительных рецепторов, притупляя болевую реакцию;
• методы, которые меняют процесс передачи сигнала от головного мозга к периферическим органам.
Прежде чем роженица отреагирует на боль, сигналы от болевых рецепторов должны поступить в нервные сплетения поясничной области, потом – в спинной мозг, а оттуда по специальным путям – в головной мозг, который их проанализирует и распознает как болезненные ощущения. Чем меньше болевых сигналов или чем больше других сигналов от других частей тела поступает в мозг, тем слабее боль. На этом и основаны многочисленные техники немедикаментозного обезболивания в родах.
Самая простая из них – частая смена положения тела. В одних позах роженицы могут ощущать меньше боли, а в других – больше. Это связано с тем, что со сменой положения тела меняется соотношение между плодом, шейкой матки, малым тазом, а значит, определенные группы болевых рецепторов могут раздражаться слабее и не столь продолжительно.
Роженице рекомендуется как можно чаще менять положение тела и выбирать наиболее комфортные позы.
В реальности медперсонал часто ограничивает движения роженицы: капельницы, электронное наблюдение за сердцебиением плода, другие процедуры не позволяют женщине менять положение тела настолько часто, насколько это может облегчить боль.
В первом периоде родов ни одна из поз не дает преимуществ в уменьшении боли или быстром продвижении плода по родовым путям. Даже медикаментозное обезболивание не всегда является эффективным. Наоборот, усиление боли может быть признаком неправильного вставления головки. В таком случае боль послужит сигналом для врача: тот должен будет тщательно осмотреть женщину и срочно сменить тактику ведения родов.
Сдавливание определенных участков поясницы, бедер руками может незначительно ослабить болевые ощущения.
В прошлом для уменьшения боли в родах часто применялись наложение горячих и холодных компрессов, полотенец, подушек, прокладок, контрастные, горячие или холодные ванны и душ. Нередко использовались грелки, заполненные льдом, кубики льда, специально замороженный гель и другие приспособления для охлаждения разных участков тела: промежности, ануса, живота. В некоторых лечебных учреждениях такой метод обезболивания применяется до сих пор.
Традиционный метод, который используют столетиями, – погружение роженицы в прохладную или теплую ванну с ароматическими веществами, способствующими расслаблению и успокоению (вместо ванны иногда принимают душ). С этой целью во многих зарубежных роддомах созданы специальные мини-бассейны, которые пользуются большой популярностью. В одних лечебных учреждениях женщинам разрешают находиться в воде в первом периоде родов, в других – во втором, в третьих – в любом. Вопросы о температуре воды, о продолжительности пребывания в ней и другие технические нюансы остаются спорными, поэтому рекомендации основаны скорее на теоретических предположениях, чем на практическом опыте.
Слишком горячая вода может вызвать повышение кровяного давления, перегрев женщины и даже гибель ребенка.
Еще не так давно активно популяризовались роды в воде, но клинические исследования показали, что такие роды небезопасны для матери, а особенно для ребенка. Все виды животных, начиная с рептилий, производят потомство на суше, и в этом заложен глубокий смысл. Физиология человека близка к физиологии животных, поэтому рождение потомства в воде с точки зрения природы является шагом назад, а не вперед. Следовательно, данный метод не может быть безопасным.
Нахождение в воде почти до начала потуг уменьшает болевые ощущения и не повышает уровень осложнений ни у матери, ни у ребенка. Впрочем, исход родов при этом не улучшается. Однако непосредственно рождение ребенка должно происходить вне воды.
Нередко для уменьшения боли прибегают к различным видам массажа, в том числе к точечному, вибрационному, а также применяют массажные приспособления и приборы. Дело в том, что на теле человека имеются чувствительные точки, воздействуя на которые можно ослабить или устранить боль в родах.
Для этой же цели используют рефлексотерапию и акупунктуру (иглоукалывание). Существует несколько техник иглоукалывания, позволяющих уменьшить боль в родах. Иногда рефлекторные точки стимулируют не иглами, а специальными приспособлениями или пальцами. Данный метод, очень похожий на точечный массаж, называют акупрессурой.
Для обезболивания родов применяют чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭСН). Это безопасный метод, причем воздействие можно остановить в любое время без вреда для женщины и ребенка. Чрескожную электростимуляцию нервов чаще используют в других отраслях медицины: в хирургии, травматологии, невропатологии. С помощью специальных электродов и генератора слабым электрическим током стимулируют определенные участки на коже поясницы, бедер, живота. Чтобы предотвратить негативное влияние электрических разрядов на плод, не рекомендуется прикреплять электроды к низу живота. Для акушерства это новый вид обезболивания, требующий дальнейшего изучения.
Ароматерапия – древний раздел нетрадиционной медицины, широко распространенный на Востоке и в последние годы набирающий популярность на Западе. Запахи способны влиять на состояние человека, вызывая в нем те или иные эмоции, успокаивая или раздражая, потому что восприятие запахов тоже связано с передачей нервных сигналов в головной мозг. В ароматерапии часто используют масла таких растений, как лаванда, эвкалипт, роза, ромашка, шалфей и др. Их применяют по-разному: как средство для массажа или ароматизатор для воды, в виде свечей или теплых компрессов, которые накладывают на виски и лоб роженицы. Недостаток ароматерапии – вероятность аллергической реакции у женщины, а также повышенная чувствительность к запахам, которая может проявляться тошнотой, рвотой, головной болью.
Эффективно снимают родовую боль подкожные инъекции стерильной воды в область поясницы. Сейчас к этой технике прибегает все больше врачей и акушерок, так как она вполне безопасна. Четкого научного объяснения тому, как действует данный вид обезболивания, пока что не существует. Возможно, срабатывает как плацебо.
Чтобы отвлечь внимание от болевых ощущений, используются всяческие раздражители: звуковые, световые, тактильные и др. Создано немало техник аутотренинга, гипноза, внушения, позволяющих уменьшить или устранить боль во время родов. На многих курсах подготовки к родам женщин обучают дыхательным упражнениям. Хотя не доказано, что специальная техника дыхания непосредственно уменьшает боль, однако концентрация внимания на выполнении дыхательных упражнений действительно помогает. Во многих зарубежных учреждениях роженице разрешено слушать музыку или смотреть фильмы и телепередачи, если это облегчает ее состояние.
Печально, но наши женщины практически незнакомы с большинством из перечисленных техник обезболивания. В эпоху Советского Союза считалось, что избавлять роженицу от боли даже как-то стыдно, не по-коммунистически: женщина была обязана стойко выносить страдания, не требуя от медперсонала сочувствия.
Западным роженицам в этом плане повезло гораздо больше: за рубежом поиском новых методов обезболивания занималось и занимается множество самых разных специалистов. При этом многие женщины добровольно испытывали на себе техники, средства и приспособления, которые могли помочь им уменьшить болевые ощущения в родах, благодаря чему заграничные научно-исследовательские и лечебные учреждения накопили колоссальный материал, достойный изучения и анализа.
Вот уже почти полтора столетия для обезболивания родов используются гипноз и самогипноз. Оказывается, гипноз не только успокаивает роженицу, но и понижает ее кровяное давление, а также нормализует сердечный ритм.
Техники самогипноза и аутотренинга можно использовать с самого начала родов, что значительно облегчает их протекание. Когда появились эффективные обезболивающие лекарства, к гипнозу стали прибегать реже, а современные врачи практически ничего не знают о его применении при родах. Однако он остается безопасным и действенным методом обезболивания, и возможно, со временем его популярность вернется. Преимущество гипноза в том, что беременных женщин можно обучать ему задолго до родов.
Не менее популярными в прошлом столетии были музыкотерапия и аудиоанальгезия, когда для уменьшения боли во время родов использовались разные мелодии или звуки.
Часто аудиоанальгезию сочетали с другими методами обезболивания, что благоприятно влияло на ход родов. К сожалению, исследований на эту тему очень мало, но все имеющиеся данные весьма обнадеживающие. Очевидно, аудиоанальгезия заслуживает большего внимания со стороны врачей и рожениц, и, возможно, в будущем ее станут применять чаще.
Медикаментозные методы обезболивания
С появлением обезболивающих препаратов методы немедикаментозного обезболивания постепенно уходят в историю. И дело вовсе не в их неэффективности. Просто у рожающей женщины вряд ли найдется достаточно терпения и желания, чтобы перепробовать несколько этих методов подряд (а ведь их очень много), прежде чем найдется именно тот, который окажется наиболее эффективным в ее случае. Ей хочется получить облегчение быстро, без особых затрат сил и энергии, пусть даже не без риска для своего здоровья и здоровья ребенка. Поэтому современные роженицы и врачи предпочитают медикаментозные методы обезболивания в родах.
В старину для обезболивания использовали алкогольные напитки: вино, пиво, ром, коньяк, виски. Об этом есть записи в средневековых рукописях. С появлением лекарственных препаратов алкоголь перестали применять при родах.
Самым популярным медикаментозным методом обезболивания в последние 20 лет является эпидуральная анестезия (в народе – «эпидуралка» или «перидуралка»). Этот вид обезболивания относят к региональной анестезии: лекарственное вещество вводится в эпидуральное пространство спинного мозга, то есть в область, прилегающую к твердой оболочке спинного мозга. Эпидуральная анестезия позволяет устранить боль, снизить чувствительность и расслабить мышцы. Для нее может применяться несколько видов анальгетиков, а также ряд других препаратов, которые дополняют анальгетики или же уменьшают их побочные эффекты.
Несмотря на свою популярность, эпидуральная анестезия имеет немало противопоказаний, не всегда эффективна, может сопровождаться побочными эффектами и осложнениями. Это серьезное медикаментозное вмешательство, и, прежде чем к нему прибегнуть, важно решить, насколько такой вид обезболивания необходим женщине. Она должна знать о проблемах, которые могут возникнуть в ходе родов и после них из-за применения «эпидуралки».
От времени введения обезболивающего вещества и от его дозы зависит, будет ли достигнут желаемый результат. При слишком раннем проведении эпидуральной анестезии эффект обезболивания может пройти преждевременно, задолго до окончания родов.
Каковы побочные эффекты и осложнения эпидуральной анестезии?
Роды у женщин с эпидуральной анестезией затягиваются, второй период длится дольше, чаще возникает необходимость инструментального вмешательства (щипцы, вакуум), повышается частота кесарева сечения. У рожениц чаще понижается кровяное давление (гипотония), начинается головная боль, может произойти задержка мочеиспускания, расстройство дыхательной функции. Реже бывают осложнения со стороны кожи спины, аллергические реакции на препараты, вводимые в эпидуральное пространство.
После родов у некоторых женщин возможны хронические боли в спине, головные боли, нарушения в работе мочевого пузыря, потеря чувствительности в нижних отделах живота и ногах.
Для обезболивания родов применяются и другие виды лекарственных препаратов – местно или системно (в виде внутримышечных, внутривенных инъекций). Действуют они по-разному: одни понижают чувствительность, другие успокаивают, третьи вызывают сонливость. Конечно, все препараты, вводимые в организм матери, оказывают определенное влияние и на ребенка, что может повлечь проблемы в адаптации ребенка к окружающей среде.
Еще реже стала применяться ингаляционная анестезия, основанная на вдыхании закиси азота или других лекарственных веществ. Эффективность такого обезболивания невысока, а побочных эффектов много.
Несмотря на огромный арсенал средств, который можно использовать для обезболивания родов, следует помнить, что любое вмешательство в ход родов, пусть даже с благими намерениями, может закончиться серьезным осложнением. Поэтому всегда необходимо учитывать не только желание женщины избавиться от боли, но и противопоказания к применению того или иного вида обезболивания. Чем ближе механизм обезболивания к природным процессам, тем меньше у него побочных эффектов.
Пик увлечения эпидуральной анестезии в Европе и Америке миновал, и все больше женщин предпочитают безопасные (натуральные) методы обезболивания. Тем не менее, если боль трудно переносить и она вызывает слишком сильный дискомфорт, желательно воспользоваться быстрыми и эффективными методами обезболивания.
По всему миру до сих пор ведутся поиски обезболивающих препаратов, приспособлений и приборов, которые могут облегчить процесс родов.
Три периода родов
Первый период: схватки
Современное акушерство делит весь процесс родов на три периода. Иногда их называются стадиями. В свою очередь, первый период имеет две фазы: скрытую (латентную) и активную. Такое деление связано со скоростью раскрытия шейки матки. В каждой фазе от медперсонала требуется разный подход к ведению родов.
Скрытая фаза первого периода родов характеризуется наличием схваток, не всегда регулярных, размягчением и укорочением шейки матки. В это время шейка матки медленно раскрывается. Постепенно схватки усиливаются, становятся регулярными, интервал между ними укорачивается, а их продолжительность увеличивается.
Если плодный пузырь целый и состояние плода нормальное, в этой фазе женщина может находиться как под наблюдением в роддоме, так и дома. Поскольку данный этап порой длится несколько часов, важно обеспечить роженице полноценный отдых. Практика, когда женщину вынуждают ходить якобы для того, чтобы головка опускалась и ребенок быстрее продвигался по родовым путям, основана на мифе и приносит больше вреда, чем пользы. Например, у меня после десяти часов хождения по коридорам роддома не осталось сил на то, чтобы тужиться и рожать.
Роды не должны протекать в суматохе. И тем более не следует все время ходить по коридорам или палате. Наоборот, женщина должна как можно больше отдыхать в этот период, чтобы понапрасну не тратить энергию и силы.
Активная фаза первого периода родов наступает после того, как шейка матки расширится до 3–4 см, и заканчивается полным ее раскрытием (10 см). Эта фаза длится в среднем около 3–4 часов, хотя иногда может протекать быстрее или медленнее. На данном этапе родов важно внимательно следить за состоянием плода и его дальнейшим опущением и продвижением по родовому каналу. Именно с этого периода в некоторых случаях начинают стимулировать роды, вводя лекарственные препараты, усиливающие сокращение матки (об этом читайте в главе, посвященной стимуляции и индукции родов).
Нормой считается открытие шейки матки на 1,5–2 см в час.
Женщины боятся преждевременного разрыва плодных оболочек, поскольку думают (и часто так объясняют врачи), что роды будут «сухими», а значит, тяжелыми. Хотя плодный пузырь и участвует в раскрытии шейки матки, но только до определенного момента – обычно в латентной фазе первого периода. Когда шейка матки приоткрывается на 3–4 см, плодный пузырь и околоплодные воды, наоборот, могут задерживать продвижение плода по родовым путям. Поэтому, если с началом активной фазы плодный пузырь не вскрылся самостоятельно, его вскрывают искусственно. Вскрывать его раньше нельзя, потому что может нарушиться весь процесс родов, а также откроются ворота для заражения ребенка и матки микрофлорой влагалища.
Даже если разрыв плодного пузыря произошел до начала родовой деятельности или до активной фазы первого периода родов, отчаиваться не нужно, как и не стоит бояться «сухих» родов. Очень редко околоплодные воды отходят полностью: головка ребенка прилегает к стенкам малого таза, закрывая собой практически все «щели», и большая часть околоплодных вод остается в плодном мешке.
Нередко индукцию или стимуляцию родов проводят слишком рано, когда еще нет активной родовой деятельности. Если состояние плода в норме, что можно определить с помощью электронного мониторинга его сердцебиения, то желательно позволить роженице хорошо отдохнуть в течение нескольких часов. Такой отдых порой кардинально меняет весь ход родов: схватки становятся регулярными, продуктивными, и женщина рожает без применения медикаментов.
Второй период: потуги
Второй период родов длится от момента полного раскрытия шейки матки (пять пальцев, или 10 см) до рождения ребенка – обычно не более 45 минут, изредка дольше. Этот период сопровождается потугами, в связи с чем его часто называют периодом потуг.
Это один из самых опасных этапов, в первую очередь для ребенка, так как проследить за его состоянием сложно. Длительный период потуг чреват осложнениями в виде асфиксии (удушья) плода, а также повышенным риском травмы родовых путей.
Как правильно тужиться?
Многих – как рожениц, так и медиков-акушеров – интересует вопрос, какая техника потуг наиболее эффективна и проста в исполнении. В какой позе легче тужиться? Существуют ли приспособления для облегчения второго периода родов?
Как показывает многовековая практика, универсальной эффективнейшей техники потуг не существует, хотя в каждой стране, да и в каждом лечебном учреждении на этот счет могут быть разные мнения. Выяснилось, что женщины, не подготовленные к родам и не умеющие тужиться, и женщины, специально обученные правильной задержке дыхания при потугах, рожают одинаково. Наоборот, при длительной задержке дыхания (больше 10 секунд) может понизиться уровень кислорода в крови матери, а значит, и в крови ребенка.
Если вы спросите, как правильно тужиться, то классический ответ сможете найти в пособиях по акушерству или в книгах для будущих матерей, которые активно издавались в последнее столетие. Однако это лишь теоретические рекомендации, пусть и широко применяемые на практике. Согласно же клиническим исследованиям, хоть и немногочисленным, такого понятия, как «правильно тужиться», не существует. Все женщины индивидуальны и реагируют на роды по-разному, так что иногда очень трудно определить, правильно ли роженица тужится. Но если при каждой попытке потуг наблюдается хотя бы незначительное продвижение ребенка по родовым путям, это уже показатель того, что роды прогрессируют и ребенок рождается!
Когда необходимо начинать тужиться?
Традиционный ответ звучит так: когда шейка матки открыта полностью и когда женщина ощущает давление на промежность (что-то давит, распирает). Но сказать, открыта шейка матки или нет, может только врач или акушерка после осмотра. И хотя полное открытие шейки матки предохранит шейку от разрывов, потуги при неполном открытии, но близком к полному, не всегда опасны и не всегда закончатся разрывами. Кроме того, у многих женщин отсутствует ощущение давления в области промежности во втором периоде родов. Дожидаться, пока это ощущение появится, чтобы только после этого начать тужиться, нельзя. Поэтому ближе к периоду потуг желательно поддерживать тесный контакт с врачом или акушеркой и прислушиваться к рекомендациям медицинского персонала.
За всю историю человечества было создано немало приспособлений для облегчения второго периода родов. Некоторые из них примитивны и анекдотичны, а кое-какие даже опасны для матери и новорожденного. Современное акушерство опирается на опыт прошлого, достижения науки и понимание процессов, происходящих в организме роженицы. Не все тайны беременности и родов изучены, тем не менее прогресс в понимании их механизма значителен.
Учитывая, что роды требуют от матери немалых энергетических затрат, современные врачи рекомендуют роженице использовать каждую минуту рационально, то есть с комфортом. Нередко бывает, что в первом периоде родов женщина расходует слишком много сил, мечась по комнате из-за переживаний или по совету акушерки, а когда настает время потуг, она уже не в состоянии не то что тужиться, но и вообще дышать. И тогда ребенка «выдавливают» всеми допустимыми, а чаще запрещенными, методами. Во многих зарубежных учреждениях фактор нерациональной траты сил и энергии устранен, поэтому и частота осложнений гораздо ниже, чем на постсоветской территории.
В какой позе лучше тужиться?
Положение роженицы во втором периоде тоже, оказывается, не играет существенной роли. Одним женщинам легче тужиться, сидя на корточках, другие предпочитают положение полулежа, третьи тужатся стоя. Впрочем, ученые выяснили, что при вертикальном положении тела (стоя, сидя) период потуг чуть короче и сопровождается меньшей болью, чем при горизонтальном (лежа) или любых других.
Зачастую положение роженицы во втором периоде родов продиктовано требованиями, принятыми в лечебном учреждении. Но если женщина испытывает значительный дискомфорт, стоит позволить ей самой выбрать оптимальную позу, в которой будет легче тужиться. При родах необходима кооперация матери и медицинского персонала, что позволяет снизить напряжение и стресс до минимума.
Во второй период проводится подготовка промежности к рождению головки и предупреждение разрывов промежности. Для этого используется несколько способов.
У нас наиболее популярна классическая техника, когда акушерка (врач) при помощи пальцев и ладони определенным приемом старается уменьшить натяжение кожи промежности во время потуг.
Во многих странах распространена другая тактика, при которой акушерка не касается промежности, а лишь наблюдает за ее состоянием. Оказывается, у этих двух противоположных методов одинаковая эффективность.
В ряде лечебных учреждений проводят массаж промежности, прикладывают теплые грелки для улучшения кровотока, прибегают к другим манипуляциям, но все они неэффективны и являются скорее самодеятельными, чем научно обоснованными.
Зачем нужна эпизиотомия?
Во многих случаях делают эпизиотомию – искусственный разрез промежности по срединной линии или сбоку. В этом нуждаются две трети первородящих женщин. Зачем в действительности проводят эпизиотомию? Основная ее цель – уменьшение разрывов родовых путей, в частности промежности, и косвенно профилактика повреждений прилегающих тканей и органов: мочевого пузыря, прямой кишки. Но, как любое оперативное вмешательство, эпизиотомия имеет недостатки и может сопровождаться осложнениями. Парадоксально, но эпизиотомия – самая распространенная процедура, применяемая при родах, хотя проводить ее начали без серьезного научного обоснования, подтверждающего ее пользу и необходимость.
При эпизиотомии общее обезболивание (наркоз) неуместно и всегда достаточно местной анестезии.
Эпизиотомия проводится практически в последние минуты второго периода родов, когда ткани промежности уже значительно растянуты. Искусственное расширение выходного отверстия, через которое рождается ребенок, намного безопаснее, чем самопроизвольный разрыв промежности. Такие травмы сопровождаются существенным повреждением прилегающих тканей, сильным кровотечением, и заживают они медленнее.
В современном акушерстве рекомендуется применять эпизиотомию строго по показаниям, но в процессе родов порой трудно определить момент, когда можно уверенно заявить, что эпизиотомия в данном случает строго показана. Обычно врач или акушерка принимает решение о проведении эпизиотомии спонтанно.
Жесткая выжидательная тактика, как и проведение эпизиотомии всем роженицам подряд, подверглась значительной критике со стороны медицинских кругов и общественности и больше не практикуется.
Головка ребенка рождается благодаря нескольким потугам. Поэтому, если головка уже на выходе, женщине часто предлагают несколько раз хорошенько потужиться, а не ждать, когда потуга будет сопровождаться новой схваткой. Но, опять же, техника ведения родов во многом зависит от опыта медицинского персонала.
Туловище рождается намного легче и быстрее головки, за исключением редких случаев, когда приходится извлекать ребенка с помощью специальных маневров. С рождением ребенка начинается третий период родов – отслойка и рождение последа.
Некоторым женщинам потуги противопоказаны, тогда прибегают к оперативным родам (щипцы, вакуум, кесарево сечение). Например, при каждой схватке матка сжимается и в общее кровяное русло роженицы попадает 300–500 мл крови, увеличивая нагрузку на сердце почти на 30 %. При этом систолическое давление может повышаться на 35 мм рт. ст. Для здоровой женщины такие нагрузки не опасны: она, конечно, утомляется в родах, но не подвергается большому риску осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. А вот для женщин, страдающих гипертонией, болезнями сердца и сосудов и рядом других заболеваний, период потуг, да и сами роды могут быть опасными.
Третий период: рождение последа
В советских лечебных учреждениях практиковалась весьма жесткая тактика ведения третьего периода родов, которая, к сожалению, кое-где распространена до сих пор. Не успевала женщина родить ребенка, как пуповину сразу же перерезали, причем матери не позволяли даже коснуться малыша – «первое свидание» происходило через 6–8 часов или даже спустя сутки, а то и позже. Последа ждали 10–15 минут, после чего его вручную извлекали из полости матки без всякого обезболивания, хотя это болезненная процедура, которая может вызвать у роженицы болевой шок. Объяснялась такая спешка профилактикой кровотечений, хотя в результате организму женщины наносился больший ущерб. Естественно, в истории родов показания к ручному удалению плаценты были красиво обоснованы, чтобы ни один проверяющий не усомнился в правильности действий врача или акушерки.
Действительно, третий период родов опасен тем, что велика вероятность кровотечения. Однако зачастую его как раз и провоцирует вечно куда-то спешащий медицинский персонал. На данном этапе необходимо внимательно наблюдать за состоянием женщины и за выделениями из влагалища, а для этого требуется терпение, которого не хватает многим медицинским работникам, тем более что ребенок уже извлечен.
Третий период родов длится от часа до четырех, но чаще всего – от 5 до 15 минут.
Если состояние матери нормальное и признаки кровотечения отсутствуют, рекомендуется ждать до одного часа, перед тем как приступить к искусственному извлечению последа из матки и родовых путей. На практике женщине начинают вводить различные лекарства, сокращающие матку, давят на переднюю стенку живота, пробуют сжимать и массировать матку, дергают за пуповину.
Существует два кардинально разных метода ведения третьего периода родов: физиологический (выжидательный) и активный. Ни у одного из них нет преимуществ перед другим, оба имеют плюсы и минусы и применяются в зависимости от подготовки и опыта медицинского персонала.
За рубежом введение препаратов, вызывающих сокращение матки, подвергается серьезной критике как метод предотвращения кровотечений, и во многих лечебных учреждениях от него отказались. Выбор препарата зависит от рекомендаций, которых придерживаются в конкретном роддоме. В течение нескольких десятилетий испытывались окситоцин, эргометрин, синтометрин, простагландины, комбинация нескольких препаратов, но ни один из них не обладает преимуществом в профилактике кровотечения.
Спорным остается вопрос о том, сколько должно пройти времени, прежде чем можно будет перевязать (перерезать) пуповину и отсоединить ребенка от плаценты без вреда для него и матери. На этот счет высказывались разные мнения. Так, предполагалось, что чем раньше перевязать пуповину, тем лучше: якобы ребенок не потеряет кровь, которая может «утечь» в плаценту. Выдвигалась и обратная гипотеза: лучше перевязывать пуповину как можно позже, благодаря чему ребенок получит дополнительную кровь из плаценты. Ни одна из теорий себя не оправдала.
Как можно быстрее перевязывать пуповину необходимо у недоношенных детей, а также у тех, которые родились в состоянии гипоксии-асфиксии, то есть когда нужно принять срочные меры для спасения ребенка. В остальных случаях перевязка пуповины не является приоритетом, и это можно сделать в течение 1–2 минут после рождения ребенка, иногда позже.
Об отслойке последа и его готовности к рождению свидетельствует несколько признаков, за которыми следят акушеры. Обычно он выходит легко и безболезненно. Иногда врачи рекомендуют стимуляцию сосков для быстрой отслойки плаценты: предполагается, что благодаря этому приему в шишковидном теле (гипофизе) вырабатывается окситоцин, который стимулирует сокращения матки и ускоряет отделение и рождение последа. Но, как показывает практика, стимуляция сосков не предотвращает послеродовые кровотечения, из-за чего редко применяется в современном акушерстве.
В норме у женщины при естественных родах через влагалище теряется 300–500 мл крови, а при кесаревом сечении – 800–1000 мл.
Природа позаботилась о предотвращении крупной кровопотери. Непосредственно перед родами кровь женщины «густеет», то есть становится более вязкой, за счет веществ, которые усиливают процесс образования тромбов и повышают свертываемость крови. Для здоровых беременных женщин такие изменения не представляют опасности. А вот тех, у кого имеются нарушения свертываемости крови и велик риск тромбообразования, врачи должны наблюдать с особой тщательностью.
Плацента тоже вырабатывает вещества, которые повышают свертываемость крови. Как только начинается отделение последа, они в большом количестве поступают в сосуды матки, суживая и закрывая их тромбами, что помогает предотвратить лишнюю потерю крови.
Кровотечение – наиболее опасное осложнение третьего периода родов.
Самая частая причина кровотечения – наличие остатков плаценты в полости матки, из-за чего та не может как следует сократиться после родов. Еще несколько десятилетий назад во многих западных роддомах практиковалось рутинное ручное исследование полости матки, но сейчас оно проводится исключительно по строгим показаниям.
При ручном удалении остатков плаценты из полости матки должно применяться качественное обезболивание: общее, эпидуральная анестезия и др. В крайнем случае, если провести обезболивание невозможно, используются медикаменты, уменьшающие ощущения матери.
В наши дни остатки плаценты, как правило, удаляют не вручную, а с помощью вакуумного аппарата. Это весьма эффективная процедура.
После продолжительных родов, особенно если плод крупный, и в ряде других случаев наблюдается плохая сокращаемость мышц матки (атония), что может усиливать кровотечение.
Еще одна причина кровотечения – выворот матки. Это крайне редкое осложнение родов, которое чаще всего возникает по вине медиков: слишком сильно тянут за пуповину, стараясь извлечь плаценту, которая не успела отслоиться. Чем быстрее матка вернется в нормальное положение, тем ниже вероятность ее травматизации и развития других серьезных осложнений.
К редким осложнениям беременности и родов относится так называемая placenta accreta и другие разновидности данного состояния: placenta percreta, placenta increta. При этом детское место срастается с внутренней выстилкой матки, а иногда внедряется в стенку матки. Решать эту проблему должен опытный врач, а в некоторых случаях не обойтись без оперативного вмешательства.
Таким образом, каждый период родов имеет свою специфику и может быть опасен как для ребенка, так для и матери. Поэтому на протяжении всего процесса родов женщина и медицинский персонал должны действовать в высшей степени слаженно.
Эти «страшные» щипцы
Уже не одно десятилетие в странах бывшего СССР существует миф о том, что акушерские щипцы сдавливают головку ребенка, из-за чего такие дети затем отстают в умственном развитии. Обвиняют щипцы и в развитии серьезного заболевания новорожденных – детского церебрального паралича.
Неужели акушерские щипцы действительно такие «страшные»? Могу вас заверить: если их применять по показаниям и правильно, то они куда безопаснее кесарева сечения. Кстати, на Западе к акушерским щипцам, которые там применяют довольно часто, отношение вполне спокойное.
Щипцы использовались еще 1500 лет до нашей эры, в основном для извлечения мертвого плода из матки. А живой ребенок впервые родился при помощи щипов в Англии в 1600 году. С тех пор этот инструмент претерпел многочисленные усовершенствования: за четыре столетия было создано более 700 видов и форм щипцов.
Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей (ветвей, ложек), при этом в форме левой и правой ветвей, в том числе замка, могут иметься отличия. Ветвь, которую врач берет левой рукой и вводит с левой половины таза, называют левой. Другую, соответственно, правой. В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона – Феноменова.
Механизм действия акушерских щипцов включает в себя два действия: сжатие и извлечение. Назначение щипцов – плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса силой врача. Конфигурация ложек, а также замок между ними позволяют удерживать головку, не сдавливая ее слишком сильно, чтобы не навредить ребенку.
До 10 % влагалищных родов заканчиваются оперативным родоразрешением: наложением щипцов или применением вакуум-экстракции (выведение ребенка из родового канала с помощью вакуумного аппарата).
В целом 3 % всех родов являются щипцовыми или вакуумными. Многие врачи сегодня предпочитают вакуум-экстракцию, и все меньше врачей обладают навыками наложения щипцов.
Чаще всего используют выходные щипцы: их применяют, когда головка плода уже достигла выхода из родового канала. Крайне редко в современном акушерстве пользуются полостными щипцами, которые применяют, когда головка еще находится в родовом канале.
С какой целью используют акушерские щипцы?
В первую очередь щипцы применяют, когда требуется как можно быстрее извлечь ребенка.
Щипцы накладывают при затяжном втором периоде родов (больше одного-двух часов).
При некоторых состояниях матери необходимо исключить потуги (второй период родов) или укоротить его (сердечно-сосудистые, легочные заболевания и др.).
Те же показания существуют и для вакуумной экстракции плода.
Наложение акушерских щипцов требует соблюдения определенных условий (положение плода, полное открытие шейки матки, отсутствие плодных оболочек), а также специальных навыков от врача. Так, в ходе ряда исследований выяснилось, что раньше в США наложение акушерских щипцов заканчивалось неудачей приблизительно в четверти случаев – в основном из-за отсутствия у врачей соответствующих навыков. Несмотря на такую статистику, сегодня в большинстве стран наложение щипцов считается безопасной операций, хотя и сопровождающейся осложнениями.
Благодаря усовершенствованной технике наложения щипцов частота разрывов родовых путей и кровотечений значительно снизилась. Опять же количество осложнений во многом зависит от того, правильно или неправильно проведена операция, то есть от опыта врачей.
Неправильное наложение щипцов сопровождается появлением синяков и кровоподтеков на лице ребенка и других частях головы. Повреждение лицевого нерва бывает редко.
Ни акушерские щипцы, ни вакуум-экстрактор не являются причиной детского церебрального паралича. Не найдено также связи между этим заболеванием и дистоцией плечиков, затяжными родами и другими видами патологических родов.
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Приблизительно 3 % всех беременностей сопровождается таким осложнением, как преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРО). Обычно под этим диагнозом подразумевают разрыв плодных оболочек при отсутствии родовой деятельности. Если он произошел до 37 недель беременности, то говорят о преждевременном разрыве оболочек при недоношенной беременности (ПРО-НБ).
Читать бесплатно другие книги:
