Дар психотерапии Ялом Ирвин

Глава 18. Работа над проблемами здесь-и-сейчас

До сих пор мы останавливались на том, как узнать основные проблемы пациента здесь-и-сейчас. Но что нам делать после того, как это произошло? Как мы можем применить эти наблюдения здесь-и-сейчас в терапевтической работе?

Пример. Вернемся к вышеописанной сцене — ситуации со сломанным замком и моей пациенткой, которая вертела его в руках каждую неделю и всегда извинялась за то, что не может закрыть дверь.

«Нэнси, — сказал я, — очень любопытно, что вы извиняетесь передо мной. Так, как будто бы в том, что моя дверь сломана, а я медлю с ремонтом, есть и ваша вина». «Вы правы. Я знаю. И все же я продолжаю это делать».

«Есть какие-нибудь предположения, почему?» «Мне кажется, это связано с тем, насколько важны вы для меня и насколько важна для меня терапия, и потому я стараюсь сделать так, чтобы никоим образом не обидеть вас».

«Нэнси, вы можете предположить, что я чувствую каждый раз, когда вы извиняетесь?» «Наверное, это раздражает вас».

Я кивнул. «Не буду отрицать. Но вы слишком быстро сказали это — так, как будто подобная ситуация знакома вам. Стоит ли за этим какая-то история?» «Я неоднократно слышала это раньше, — сказала она, — например, это сводит с ума моего мужа. Я знаю, что раздражаю многих, но все же продолжаю так поступать».

«Своими извинениями и вежливостью вы достигаете того, что раздражаете других. Более того, несмотря на то, что вы знаете это, вы все равно не можете остановиться. Но в результате вы сами должны что-то получать от этого. Интересно, что бы это могло быть?»

Этот разговор и последующие сеансы развились в нескольких плодотворных направлениях, особенно в области ее ярости по отношению ко всем: ее мужу, родителям, детям и мне. Педантичная в своих привычках, она открыла, насколько неисправная ширма нервировала ее. И не только дверь, но также и мой заваленный стол, нагроможденный беспорядочными грудами книг. Она также заявила, сколь нетерпелива по отношению ко мне из-за того, что мы не работаем быстрее.

Пример. После нескольких месяцев терапии, Луиза, пациентка, очень критично настроенная по отношению ко мне — к обстановке кабинета, схеме в бледных цветах, постоянному беспорядку на моем столе, моей одежде, неформальной и неполной форме моих счетов — рассказала мне о своих новых романтических отношениях. По ходу своего рассказа она отметила:

«Неохотно, но я все же должна признать, что чувствую себя лучше».

«Я поражен вашим «неохотно». Почему «неохотно»? Вам трудно сказать позитивные вещи обо мне и о нашей совместной работе. Что вы скажете на это?» Нет ответа. Луиза молча пожимает плечами. «Просто поразмышляйте вслух, Луиза, все, что приходит на ум».

«Ну, однако, у вас и самомнение. Не могу даже представить ничего такого». «Продолжайте». «Вы выиграете. Я проиграю».

«Выиграете и проиграете? Мы что же, сражаемся? И за что идет это сражение? А подразумеваемая война?» «Не знаю, просто какая-то частичка меня всегда там, всегда насмехается над людьми, ищет их отрицательную сторону, видит, как они сидят в куче своего собственного дерьма».

«То же самое и со мной? Я вспоминаю, как критичны вы всегда были по отношению к моему кабинету. А также к дорожке. Вы никогда не упускали случая сказать что-нибудь о грязи, но не о распускающихся цветах». «То же самое происходит все время с моим другом — он приносит мне подарки, а я не могу не думать о том, сколь мало он заботится об обертке. Мы поссорились на прошлой неделе из-за того, что он испек мне хлеб, а я едко высказалась о чуть-чуть поджарившейся корке». «Вы всегда даете право голоса этой вашей стороне. А сторона, ценящая, что он испек хлеб для вас, сторона, которой нравлюсь я и которая ценит меня, остается безмолвной. Ауиза, давайте вернемся к началу нашей беседы — вашему замечанию, что вы «неохотно» признаете, что вам лучше. Интересно, если бы вы сняли оковы со своей позитивной части, что бы вы сказали мне напрямую, без" неохотно"?» «Я вижу кружащихся акул».

«Просто подумайте о нашем разговоре. Что вы представляете?» «Как я целую вас в губы».

На нескольких сеансах после этого мы изучили ее страхи перед близостью, жажду слишком многого, нереализованные ненасытные желания, любовь к отцу, ее страхи, что я удеру, если узнаю, сколь многого она хочет от меня. Заметьте в этой виньетке, что я основывался на событиях прошлого. Работа здесь-и-сейчас не обязательно строго аисторична, так как может включать в себя любые события, которые произошли в ходе ваших взаимоотношений с пациентом. Как выразился Сартр, «самоанализ — это всегда размышление о прошлом».

Глава 19. Здесь-и-сейчас стимулирует терапию

Работа в «здесь-и-сейчас» представляется всегда более захватывающей, нежели работа с более абстрактным или историческим фокусом. Это особенно заметно при групповой терапии. Рассмотрим, например, исторический эпизод в групповой работе. В 1946 году штат Коннектикут финансировал семинарские занятия с тем, чтобы проработать расовые напряженности, возникающие на рабочем месте. Небольшие группы во главе с выдающимся психологом Куртом Левином и командой социальных психологов приняли участие в обсуждении проблем с общим тезисом «Проваливайте домой», которые были подняты участниками. Лидеры и наблюдатели в группах (без членов групп) проводили ночные постгрупповые собрания, в ходе которых они обсуждали не только содержание, но также и «процесс» сеансов. (Nota bene: содержание относится к действительным словам и выраженным концепциям. «Процесс» — к самой природе взаимоотношений между личностями, которые выражают эти слова и концепции.)

Скоро распространились слухи об этих вечерних встречах персонала, а двумя днями позже члены групп попросили присутствовать на них. После длительного колебания (такая методика была абсолютно новой) было дано согласие, и члены групп получили возможность наблюдать, как лидеры и исследователи обсуждают их самих.

Существует несколько опубликованных отчетов об этом очень важном собрании, на котором была выявлена значимость «здесь-и-сейчас». Все согласились, что это встреча держала участников в напряжении; члены групп были поражены, услышав, как обсуждают их самих и их поведение. Скоро они уже не могли оставаться молчаливыми и стали прерывать выступающих такими комментариями, как «Нет, это совсем не то, что я говорил», или «Как я это сказал», или «Что я имел в виду». Специалисты в общественных областях осознали, что они наткнулись на важную для образования (а также и для терапии) аксиому: мы узнаем лучше всего о самих себе и своем поведении через личное участие во взаимодействии, совмещенном с наблюдениями и анализом этого взаимодействия.

При групповой терапии различие между группой, обсуждающей расовые проблемы, и группой, занимающейся здесь-и-сейчас — то есть обсуждением непосредственно самого процесса, — достаточно очевидно: группа здесь-и-сейчас более возбуждена, члены более заинтересованы, и всегда, если у них спросить (либо посредством собеседований, либо использования исследовательского аппарата), ответят, что группа получается более живой тогда, когда концентрируется на процессе.

В двухнедельных лабораториях, проводимых в течение десятилетий в Бетеле, штат Мэн, скоро стало понятно, что значение и очарование процессных групп — названных сначала обучающими чувствительности (то есть межличностной чувствительности), Т-группами (тренинг), а затем «группами-семинарами» (термин Карла Роджерса) в заинтересованности и энтузиазме их членов. Т-группы «поглотили остальную часть лаборатории» — другие группы (теоретические, прикладные и группы решения проблем) перестали казаться значительными. Люди хотят взаимодействовать друг с другом, стремятся давать и получать прямую обратную связь, жаждут понять, как они воспринимаются другими, хотят избавиться от всех внешних преград и стать близкими.

Много лет тому назад, пытаясь развить эффективную модель для группы краткой терапии при внимательной стационарной опеке, я посетил десятки групп в больницах по всей стране и обнаружил, что группы неплодотворны — и все по одной и той же причине. Собрание каждой группы использовало формат принципов «очередности» или «регистрации», состоящих из последовательного обсуждения некоторого события тогда-и-там — например, опыт галлюцинаций, прошлые суицидальные склонности или причины для госпитализации — в то время как другие члены молча слушали их, часто безо всякого интереса. В конце концов, в монографии о стационарной групповой терапии я сформулировал подход «здесь-и-сейчас», направленный на работу с подобными необычайно возбужденными пациентами, который, как мне кажется, резко увеличил степень соучастия членов.

Аналогичное наблюдение применимо и в индивидуальной терапии. Вне всякого сомнения, терапия действует более активно тогда, когда фокусируется на взаимоотношениях терапевта и пациента. В книге «С каждым днем все ближе» описывается эксперимент, в ходе которого мы с пациенткой составляли краткое описание каждого сеанса терапии. Самое поразительное, что всякий раз, когда мы читали и обсуждали наши наблюдения — иными словами, когда мы фокусировались на «здесь-и-сейчас», — последующие сеансы терапии получались очень живыми.

Глава 20. Используйте в качестве информации свои собственные чувства

Одна из важнейших задач в терапии состоит в том, чтобы обращать особое внимание на наши сиюминутные чувства — они представляют собой очень точные данные. Если во время сеанса вам скучно или вы раздражены, если вы смущены, сексуально возбуждены, или выключены вашим пациентом, в этом случае вам следует воспринять все это как ценную информацию. Именно поэтому я придаю такое значение личностной терапии для самих терапевтов. Если вы сможете прийти к глубокому познанию себя, избавитесь от большинства ваших мертвых зон и получите хороший опыт, будучи пациентом, вы начнете понимать, насколько скука или смущение в действительности ваши, а насколько эти чувства вызваны пациентом. Очень важно делать это различие, ведь если именно пациент вызывает вашу скуку во время сеанса, то мы можем с уверенностью предположить, что он действует подобным же образом и на других в другом окружении.

Так что вместо того, чтобы пугаться скуки, приветствуйте ее и ищите способ для того, чтобы превратить ее в терапевтическое преимущество. Когда она появилась? Что именно в поведении пациента заставляет вас скучать? Когда я сталкиваюсь со скукой, я могу сказать что-нибудь вроде:

«Мэри, позвольте мне сказать. В последние несколько минут я заметил, что чувствую себя изолированным от вас, отчасти дистанцированным. Я не уверен, почему это происходит. Но знаю, что чувствую себя иначе, чем в начале сеанса, когда вы описывали свои эмоции, утверждая, что не получаете от меня всего того, что бы хотели, или на последнем сеансе, когда вы гораздо больше говорили от всего сердца. Любопытно, на каком уровне находится ваша связь со мной сегодня? Близки ли ваши чувства к моим? Давайте попытаемся разобраться в том, что происходит».

Несколько лет назад я лечил Мартина, успешного предпринимателя, который в день терапии должен был отправиться в деловую поездку и потому попросил меня перенести его сеанс на другой день недели. Я не мог устроить этого, не нарушив своих планов, и сказал Мартину, что нам придется пропустить сеанс и встретиться в обычное время через неделю. Но позднее, размышляя об этом, я осознал, что я бы безо всяких колебаний изменил свое расписание Для любого из моих пациентов.

Почему же я не стал этого делать для Мартина? Просто потому, что не жаждал встретиться с ним. Было что-то в его придирчивости, что утомляло меня. Он беспрестанно критиковал меня, обстановку в моем кабинете, отсутствие парковки, мою секретаршу, оплату, и всегда начинал сеансы с разбора моих ошибок, совершенных на предыдущей неделе.

Мое чувство утомленности Мартином имело громадные последствия. Изначально он решил прибегнуть к терапии из-за серии неудавшихся романов с женщинами, ни одна из которых, как ему казалось, не дала ему достаточно: ни одна из них не была в полной мере удовлетворена своей справедливой частью счетов за ресторан, или бакалею, или подарками на день рождения, равноценным полученным от них. (Учтите, что его доходы в несколько раз превышали доходы его пассий.) Когда они предпринимали совместные поездки, он настаивал на том, чтобы каждый из них положил одинаковую сумму в «банку для путешествий», и все путевые расходы, включая бензин, парковку, ремонт машины, чаевые, даже газеты, оплачивались из этих денег. Более того, он часто расстраивался из-за того, что его подружки полностью не выполняли свои обязанности по вождению, планированию поездки или изучению карты. В конце концов скаредность Мартина, его одержимость идеей абсолютной справедливости и его бесконечное осуждение утомляли всех его женщин. И он поступал точно так же по отношению ко мне! Это очень хороший пример самоактуализирующегося пророчества — он настолько боялся быть брошенным всеми, что его поведение приводило к этому. Мое понимание этого процесса позволило мне избежать осуждающей реакции (то есть не принимать это на свой счет), но осознать, что это был паттерн, который он повторял много раз и который он, в глубине души, хотел изменить.

Глава 21. Внимательно формулируйте высказывания здесь-и-сейчас

Высказывания в формате «здесь-и-сейчас» представляют собой уникальный аспект терапевтических взаимоотношений. Существует несколько видов человеческих ситуаций, за исключением поддержки, в которых нам разрешено обсуждать непосредственное поведение другого. Это освобождает, даже воодушевляет — то есть это именно то, из-за чего опыт семинарских групп оказался столь неотразимым. Но это также и рискованно, так как мы не привыкли давать и получать обратную связь.

Терапевты должны научиться облекать свои высказывания в форму, которая выражала бы их заботу и выглядела приемлемой для пациентов. Рассмотрим обратную связь, связанную со скукой, которую я привел в пример в предыдущем разделе: я старался не употреблять слово «скучный» в беседе с моим пациентом; это неплодотворное слово; оно выглядит как обвинение и может (или должно) вызывать высказанную или нет реакцию вроде «Я не плачу вам за то, чтобы вы здесь развлекались».

Гораздо предпочтительнее использовать такие слова, как «дистанцированный», «закрытый» или «изолированный»; они придают оттенок вашего желания стать ближе, более вовлеченным и более заинтересованным. И нашим клиентам сложно на что-либо здесь обидеться. Другими словами, говорите о том, что вы чувствуете, а не о том, что делает пациент.

Глава 22. Все сойдет для мельницы «здесь-и-сейчас»

Все, что происходит здесь-и-сейчас, — зерно для мельницы терапии. Иногда лучше всего предложить пояснение непосредственно; в другие моменты лучше просто запомнить это событие и вернуться к нему позднее. Если, например, пациент в отчаянии плачет, гораздо лучше оставить вопрос «здесь-и-сейчас» до других времен, чтобы вернуться к этому происшествию позднее и сказать для этого: «Том, я бы хотел вернуться к прошлой неделе. Произошло нечто необычное: вы доверили мне гораздо больше ваших чувств и заплакали у меня на глазах в первый раз. Скажите, чем это было для вас? Что вы чувствовали, переступая преграды? Позволив мне увидеть ваши слезы?»

Помните, пациенты не просто плачут или демонстрируют свои чувства в пустоте — они совершают это в вашем присутствии, и именно изучение эпизода в контексте «здесь-и-сейчас» позволяет вам проникнуть в самую суть выражения чувств.

Или рассмотрим пациента, который может быть потрясен во время сеанса и, что обычно ему не свойственно, просит обнять его в конце. Если мне кажется, что это правильно, я обнимаю пациента, но на каком-то этапе, обычно на следующем сеансе, непременно возвращаюсь к этой просьбе и объятиям. Держите в уме то, что плодотворная терапия состоит из переменной последовательности: за воскрешением в памяти и ощущением эмоции следуют психоанализ и интеграция аффекта. Сколько нужно ждать, чтобы начать психоанализ эмоционального события. — вопрос клинического опыта. Часто, когда затронуты глубокие чувства — тоска, печаль, ярость, любовь, — лучше всего подождать, пока это чувство не остынет, а защитная реакция не уменьшится. (См. главу 40, «Куй, когда железо остыло».)

Джейн была очень сердитой, глубоко деморализованной женщиной, которая после нескольких месяцев терапии приобрела достаточную уверенность во мне, чтобы раскрыть глубину своего отчаяния. Снова и снова я был настолько тронут, что искал способ дать ей какое-то утешение. Но мне это никогда не удавалось. Каждый раз, когда я пытался это сделать, я уходил покусанным. Но она была столь хрупкой и столь гиперчувствительной к воспринимаемой критике, что я ждал много недель для того, чтобы поделиться этим наблюдением.

Все — в особенности эпизоды с повышенной эмоциональностью — подойдет для мельницы. Многие неожиданные события или реакции, происходящие во время терапии: терапевты могут получать агрессивные письма или звонки от пациентов, они могут быть не в состоянии предложить утешение, необходимое пациентам, они могут казаться всеведущими, им никогда не задают вопросы или всегда оспаривают их мнение, они могут опаздывать, делать ошибки в счетах, даже назначать двум пациентам одно и то же время. Хотя я чувствую себя неловко, проходя все эти эксперименты, я также ощущал уверенность в том, что, если я надлежащим образом подойду к ним, то смогу обратить их в нечто полезное в терапевтической работе.

Глава 23. Проверяйте «здесь-и-сейчас» на каждом сеансе

Я стараюсь интересоваться «здесь-и-сейчас» на каждом сеансе, даже если он был очень плодотворным и прошел без проблем. Я всегда говорю в конце часа: «Давайте на минутку посмотрим, как мы сегодня». Или: «Какие-нибудь чувства о том, как мы сегодня работаем и какие отношения сегодня между нами?» Или «Перед тем как мы прервемся, давайте взглянем на то, что происходит между нами». Или, если я чувствую трудности, я могу сказать что-то вроде: «Перед тем, как закончить, давайте проверим наши взаимоотношения сегодня. Порой вы говорили о том, что чувствуете себя очень отдаленным от меня, иногда же, напротив, весьма близким. Как вы оцениваете сегодняшний сеанс? Какое расстояние между нами сегодня?» В зависимости от ответа я могу и дальше исследовать преграды во взаимоотношениях или невысказанные чувства ко мне.

Я начинаю с этого паттерна даже в начале самого первого сеанса, даже до того, как большая часть истории встроена в наши отношения. На самом деле, особенно важно начать устанавливать стандарты уже на ранних сеансах. На первой встрече я точно спрошу, как пациенты решились прийти ко мне. Если они были направлены кем-либо, коллегой или другом, я хотел бы узнать, что им сказали обо мне, каковы их ожидания, а затем, как эти ожидания соотносятся с их восприятием меня на первом сеансе. Для этой цели я обычно говорю что-нибудь вроде: «Первый сеанс — это двустороннее собеседование. Я интервьюирую вас, но это дает также и вам возможность составить свое мнение обо мне и высказать свои взгляды на то, как мы будем работать вместе». Это имеет смысл, и пациент обычно соглашается. Затем я всегда довожу ситуацию до конца вопросом: «Не могли бы мы взглянуть на то, к чему вы пришли на данный момент?»

Многие мои пациенты приходят ко мне, прочитав одну из моих книг, и, следовательно, в рамках «здесь-и-сейчас» необходимо спросить об этом. «Что конкретно было в этой книге, что привело вас ко мне?» Как настоящая беседа со мной соотносится с вашими ожиданиями? Есть ли какие-либо переживания по поводу того, что ваш терапевт еще и писатель? Какие вопросы вы хотели бы задать мне в связи с этим?»

С того самого времени, как я описал истории моих пациентов в книге («Палач любви») много лет назад, я думаю о том, что новые пациенты, которые консультируются со мной, могут опасаться, что я напишу о них. Потому я заверяю пациентов в полной конфиденциальности и убеждаю, что я не написал ни строчки о пациентах, не спросив предварительно их разрешения и не засекретив их личность. Но через некоторое время я убедился, что опасения пациентов совершенно иного характера — в целом, они гораздо менее озабочены тем, что про них напишут, нежели тем, что они недостаточно интересны для того, чтобы я написал о них.

Глава 24. В чем вы обманули меня?

Часто в процессе курса терапии пациенты могут описать примеры измышлений из своей жизни — какое-то событие, когда они либо скрыли, либо исказили информацию о себе. Внимательно слушая «здесь-и-сейчас», я нахожу такой прием великолепной возможностью спросить о том, как они обманули меня в течение курса терапии. Всегда присутствует какая-то скрытность, некоторая информация удерживается из-за чувства стыда, из-за того, что это разрушило бы их особенный образ. Обсуждение такого рода вымыслов почти всегда приводит к плодотворной дискуссии в терапии — часто это обзор истории терапевтических взаимоотношений и возможность переработать и точно регулировать не только отношения, но и другие важные темы, которые возникали в терапии до того.

Обычная стратегия внимательного анализа заключается в том, чтобы просто пристально изучать весь материал сеанса для выделения подтекста и, если возможно, воспользоваться шансом и вступить в исследование терапевтических взаимоотношений.

Глава 25. Чистый экран: забудьте об этом! Будьте искренни

Одной из первых моделей, постулирующей идеальные отношения между терапевтом и пациентом, была ныне устаревшая концепция «пустого экрана», где терапевт оставался нейтральным и более или менее безымянным в надежде, что пациенты будут проецировать на этот чистый экран глубокие искажения перехода. Когда искажение (живая манифестация ранних отношений с родителями) становилось доступным для изучения в процессе психоанализа, терапевт мог более точно реконструировать предшествующую жизнь пациента. Если бы терапевт выражал себя как отдельного индивидуума, было бы гораздо сложнее (как считалось) найти место для проецирования.

Но забудьте о чистом экране! Это не является сейчас (да и не было никогда) хорошей моделью для плодотворной терапии. Идея использования текущих искажений для восстановления прошлого была частью старого, теперь уже забытого, видения терапевта как археолога, терпеливо соскребающего пыль десятилетий, чтобы понять (а затем неким таинственным образом исправить) изначальную травму. Гораздо лучшей моделью мне представляется идея понимания прошлого для того, чтобы понять настоящие взаимоотношения терапевта и пациента. Но ни один из этих взглядов не заслуживает принесения в жертву аутентичной человеческой встречи в психотерапии.

Следовал ли сам Фрейд модели «чистого экрана»? Практически никогда. Мы знаем это из его рассказов о терапии (см., например, описания терапии в «Исследованиях истерии») или описаний пациентов об опыте их психоанализа с Фрейдом.

Подумайте о Фрейде, предлагающем своему пациенту «торжественную» или «победную» сигару после того, как он завершил особенно проницательную интерпретацию. Подумайте о том, что он не давал пациентам быстро переходить к другим темам, приостанавливал их, чтобы вместе насладиться приятным переживанием проясняющего ин-сайта. Психиатр Рой Гринкер описал мне случай, произошедший во время его психоанализа с Фрейдом, когда собака Фрейда, всегда присутствующая во время терапии, в разгаре сеанса направилась к двери. Фрейд поднялся и выпустил ее наружу. Несколькими минутами позже собака стала скрестись в дверь, чтобы зайти снова. Тогда Фрейд поднялся, открыл дверь и сказал: «Видишь, он не мог слушать весь этот сопротивляющийся бред. Теперь он пришел обратно, чтобы дать тебе еще один шанс».

В «Исследованиях истерии» Фрейд смело вторгается в жизнь своих пациентов. Он делал им сильные предложения, он вмешивался (на их стороне) в дела с членами их семьи, он умудрялся следить за социальными функциями, чтобы увидеть своих пациентов в ином окружении, он советовал пациенту посетить кладбище и поразмышлять у надгробной плиты о мертвом сиблинге.

Ранняя модель «чистого экрана» в 1950-х получила дальнейшее развитие из непредвиденного источника, когда родилась модель ненаправленной терапии Карла Роджерса, ориентирующая терапевтов на то, чтобы предлагать минимальное управление процессом, часто сводя интервенции к повторению последней фразы пациента. По мере того как Карл Роджерс взрослел как терапевт, он очень скоро полностью предал забвению эту не связанную обязательствами концепцию собеседования в технике «последнего предложения» в пользу гораздо более человечного стиля. Тем не менее пародии, извращение и неправильное понимание ненаправленного подхода преследовали его до конца жизни.

В групповой терапии совершенно очевидно, что одной из задач терапии является демонстрация поведения, модели которого постепенно следуют члены группы. То же самое, пусть и с меньшим напряжением, происходит и при индивидуальной терапии. Литература, посвященная результатам терапии, обстоятельно поддерживает точку зрения, согласно которой раскрытие терапевта порождает раскрытие клиента.

В течение долгого времени я был очарован прозрачностью терапевта и проводил многочисленные эксперименты с самораскрытием в различных форматах. Наверное, этот интерес возник из моего опыта групповой терапии, где особенно строги требования к прозрачности терапевта. У групповых терапевтов — сложный набор задач, поскольку они обязаны не только внимательно прислушиваться к нуждам каждого пациента в отдельности, но и уделять внимание созданию и поддержанию закрытой социальной системы — маленькой группы. Потому они просто обязаны следить за нормальным развитием — особенно стандартов самораскрытия, которые необходимы для успешного опыта небольшой группы. У терапевта нет более эффективного способа построения поведенческих норм, чем личностное моделирование.

Многие из моих собственных экспериментов с самораскрытием терапевта возникали как реакция на наблюдение за терапевтическими группами, проводимыми студентами. Учебные программы по психотерапии редко предлагают студентам возможность увидеть сеансы индивидуальной терапии — терапевты настоятельно рекомендуют уединение и близость, являющиеся неотъемлемой частью терапевтического процесса. Но почти все учебные программы по групповой терапии предусматривают групповое наблюдение либо сквозь одностороннее зеркало, либо с помощью видеозаписи. Групповые терапевты, конечно, должны иметь разрешение на наблюдение, и члены групп обыкновенно дают свое разрешение, хотя и делают это весьма неохотно. Характерно, что участники возмущаются наблюдением и часто говорят, что чувствуют себя как «подопытные кролики». Они интересуются, уделяет ли терапевт большее внимание членам групп или же наблюдающим студентам, и им часто очень любопытно, что наблюдатели (и лидеры) говорят о них в постгрупповой беседе.

Для того чтобы избавиться от этого неудобства при групповом наблюдении, я просил членов групп и студентов меняться комнатами после каждой встречи: члены группы переходили в комнату для наблюдения, где и наблюдали за мной и студентами, обсуждающими группу. Члены группы на следующем собрании столь сильно реагировали на наблюдение за постгрупповой дискуссией, что очень скоро я изменил формат, пригласив участников в конференц-зал для наблюдения за дискуссией и для того, чтобы отвечать на высказывания студентов. Скоро члены групп дали обратную связь студентам не только по поводу содержания их высказываний, но также и по поводу процесса — например, то, что они были слишком почтительны к лидеру или более осторожны, холодны и скованны, чем терапевтическая группа.

Я применил точно такую же модель в ежедневных группах для больных с острыми случаями, находящихся под стационарной опекой, в которых разделил групповую встречу на три части: 1) одночасовая встреча пациентов; 2) десятиминутный сеанс «мешанины» (лидеры и наблюдатели излагают своими словами содержание сеанса, окруженные наблюдающими членами группы) и 3) финальный десятиминутный большой круг, в котором члены высказывают свою реакцию на замечания наблюдателей. Исследовательский опрос выявил, что большинство членов групп воспринимают последние двадцать минут как наиболее полезную часть встречи.

В другом формате личностной прозрачности я регулярно составлял детальный импрессионистский обзор групповых амбулаторных встреч и посылал их по почте участникам перед следующим собранием. Данная методика восходит к 1970-м, когда я начал вести группы для пациентов-алкоголиков. В то время динамичная групповая терапия для алкоголиков имела плохую репутацию, и большинство консультантов, работающих с такими пациентами, приняли решение предоставить их лечение в руки организаций Анонимных Алкоголиков. Я решился попробовать еще раз, но применить интенсивный формат «здесь-и-сейчас» и передвинуть фокус дискуссии от хронического алкоголизма к выделению межличностных проблем, которые побуждают пить. (От всех членов группы требовалось принимать участие в организации АА или любой другой программе, которая бы контролировала потребление алкоголя.)

Фокус «здесь-и-сейчас» оживил группу. Встречи имели волнующий и интенсивный характер. К сожалению, слишком интенсивный! Это спровоцировало сильное волнение участников, у которых, как у многих алкоголиков, были серьезные проблемы с тем, чтобы сдерживать себя и справляться с волнением любым способом, кроме непосредственного действия. Члены групп очень скоро начали испытывать желание выпить после встреч, говоря, что: «Если мне еще раз доведется высидеть на встрече, подобной последней, по дороге домой я обязательно загляну в бар».

Так как мне казалось, что встречи «здесь-и-сейчас» попали в цель и помогали справиться с насущными проблемами каждому члену группы, я старался развить некоторый способ уменьшения угрозы и возбуждения сеансов. Я применил целый ряд методик.

Во-первых, программа «здесь-и-сейчас», написанная на доске для каждого собрания, содержала следующие наименования:

Помочь Джону и Мэри продолжить изучение различий между ними, но при этом обращаться друг с другом менее угрожающим и обидным образом. Помочь Полу использовать часть времени группы, чтобы поговорить о себе.

Во-вторых, мы применяли видеозаписи избранных фрагментов встреч.

В-третьих, после каждой встречи я диктовал и отправлял по почте резюме, которое подразумевало не только повествование о содержании каждого сеанса, но было также и самораскрывающим. Я описывал мои ощущения в группе: мое замешательство, удовольствие от некоторых моих дополнений, досаду от сделанных мной ошибок, или проблемы, которым я не придал никакого значения, или писал о членах, которых, как мне казалось, я игнорировал.

Из всех этих методов наиболее плодотворным оказалось еженедельное резюме. И с тех самых пор я взял на вооружение как обычную практику в группах, собирающихся раз в неделю, отсылать по почте обстоятельный обзор всем членам группы перед следующей встречей. (Если у меня был напарник, то мы по очереди занимались составлением такого обзора.) У такого обзора немало самых разных преимуществ — например, он усиливает последовательность терапевтической работы, возвращая группу к темам, затронутым на предыдущем собрании, — но здесь я обращаюсь к этой практике, так как она предоставляет возможность для самораскрытия терапевта.

«Множественная терапия» представляет собой другой формат обучения, основанный на раскрытии и применяемый мной в течение нескольких лет. В этом формате два руководителя и пять студентов (психиатрических врачей-ординаторов, приписанных к клинике для прохождения специализации) беседовали с одним пациентом в течение шести сеансов. Но вместо того, чтобы фокусировать внимание исключительно на пациенте, мы старались изучить сам групповой процесс, включая такие проблемы, как манера студентов задавать вопросы, их взаимоотношения друг с другом и с преподавателями, степень соперничества или эмпатии в группе. Естественно, принимая во внимание нынешний экономический кризис в здравоохранении, у множественной терапии нет экономического будущего. Однако в качестве обучающей методики она выявила несколько следствий личностного раскрытия терапевтов: это хороший пример моделирования для пациентов, который стимулирует их собственное раскрытие, ускоряет терапевтический процесс, показывает уважение терапевтов к терапевтическому процессу благодаря готовности лично участвовать в нем.

Вспомним эксперимент, в ходе которого я и пациентка по имени Джинни обменивались нашими импрессионистскими резюме после каждого сеанса. Этот формат также выглядит перспективным упражнением для прозрачности терапевта. Пациентка столь сильно идеализировала меня, ставила меня на столь высокий пьедестал, что искренняя встреча между нами была просто невозможна. Потому в своих записях я намеренно пытался раскрыть мои самые человеческие чувства, все ощущения, испытанные мною: мое огорчение, раздражение, моя бессонница, мое тщеславие. Это упражнение, использованное в начале моей карьеры, облегчило процесс терапии и в значительной степени освободило меня в последующей терапевтической работе.

Весьма смелый эксперимент в прозрачности терапевта, на долгое время захвативший меня, был проведен Шандором Ференци (1873–1933), венгерским психоаналитиком, членом узкого психоаналитического круга Фрейда, который, наверное, находился в наиболее тесных отношениях, как профессиональных, так и личных, с Фрейдом.

Фрейд, более склонный к теоретическим проблемам применения психоанализа для понимания культуры, по существу, был пессимистически настроен в отношении терапии и редко работал с методами, которые могли бы улучшить терапевтическую технику. Из всех психиатров этого узкого круга именно Шандор Ференци беспрестанно и смело искал технические инновации.

Он никогда не был более смел, чем в своем радикальном эксперименте на прозрачность в 1932 г., описанном в его «Клинических дневниках». Здесь он максимально возможным образом расширил пределы самораскрытия терапевта, участвуя в «обоюдном психоанализе»: формат, в котором он вместе с одной из его пациенток (тоже психотерапевтом, находящейся под его наблюдением в течение некоторого времени) по очереди анализировали друг друга.

В конце концов Ференци разочаровался и прекратил эксперимент по двум основным соображениям: 1) конфиденциальности — представляющейся проблемой из-за того, что истинное участие в методе свободной ассоциации требовало от него разделять любую мимолетную мысль о других пациентах и 2) оплаты — Ференци беспокоился о вознаграждении. Кто кому должен платить?

Его пациентка не разделяла его разочарования. Она чувствовала, что процедура облегчила терапию и что Ференци не хотел продолжать из-за страха признаться, что влюбился в нее. У Ференци было прямо противоположное мнение. «Нет, нет и еще раз нет», — говорил он; настоящая причина кроется в его нежелании выказать то, что он ненавидел ее.

Отрицательная реакция Ференци на его попытки самораскрытия кажутся случайными и довольно устаревшими. В моем романе «Лжец на кушетке» воссоздается попытка повторить этот эксперимент в современной терапии. Протагонист психиатр твердо настроен быть абсолютно прозрачным с пациенткой, которая, по сюжету вымышленной истории, ведет двойную игру. Одно из моих основных намерений в этом романе — подтвердить, что аутентичность терапевта, в конце концов, окажется спасительной даже в худших обстоятельствах — то есть при клинической встрече с интриганом-псевдопациентом.

Глава 26. Три вида самораскрытия терапевта

Желание терапевта оставаться непроницаемым и скрытым от пациента приводит в обратным результатам. У вас есть все основания раскрывать себя пациенту и ни одного — что-либо утаивать от него. Но всякий раз, когда я обращаюсь с этим вопросом к терапевтам, я встречаюсь со значительным неудобством, которое частично происходит из неточности термина «самораскрытие». Самораскрытие терапевта — не единая сущность, но целая группа поведений, некоторые из которых неизменно облегчают терапию, а некоторые — весьма проблематичны и могут привести к обратным результатам. Некоторая ясность может прийти с выделением трех областей раскрытия терапевта: 1) механизм терапии; 2) чувства здесь-и-сейчас; 3) личная жизнь терапевта. Давайте рассмотрим каждую из них поочередно.

Глава 27. Механизм терапии — будьте прозрачны

Великий инквизитор в «Братьях Карамазовых» Достоевского провозгласил, что люди всегда жаждали «чуда, тайны и авторитета». На протяжении всей истории целители знали это и скрывали свою практику под завесой секретности. Обучение и практика шаманов всегда были окутаны тайной, в то время как врачи Запада в течение столетий использовали приспособления, предназначенные для того, чтобы вселять страх и увеличивать эффект плацебо: белые халаты, стены, усыпанные дипломами престижных колледжей, и рецепты, выписанные на латыни.

На страницах этой книги я предлагаю диаметрально противоположную точку зрения на процесс излечения. Создание откровенных отношений с пациентами, по самой своей природе, требует того, чтобы мы отказались от силы, обретаемой от триумвирата чуда, тайны и авторитета. Психотерапия настолько внутренне сильна, что достигает очень многого благодаря полному раскрытию процесса и разумному обоснованию лечения. Психотерапевтические исследования убедительно доказывают, что терапевт должен заботливо готовить новых пациентов, рассказывая им о психотерапии — о ее основных предположениях, обосновании и о том, что следует сделать каждому клиенту для увеличения собственного прогресса.

Пациенты уже несут на себе бремя изначальной тревоги, которая и приводит их к терапии, и потому не имеет никакого смысла погружать их в процесс, который может вызвать побочную тревогу тем, что они оказываются в неопределенной социальной ситуации без каких-либо руководящих указаний для правильного поведения или участия. Поэтому очень мудро систематически подготовить пациентов для процесса психотерапии.

Подготовка новых пациентов оказывается в особенности плодотворна при групповой терапии, потому как ситуация взаимодействия в группе выглядит внутренне чуждой и пугающей. Новые члены, особенно без опыта участия в группе, часто тревожатся из-за особенностей небольшой группы: группового давления, степени близости, общей интенсивности. Обеспечение структуры, ослабляющей тревогу, и объяснение процедурного руководства — непременные условия при групповой терапии.

Подготовка к индивидуальной терапии также существенна. Хотя у многих наверняка был опыт тесных взаимоотношений, вряд ли это были взаимоотношения, требующие от пациента полностью доверяться другому, открывать все, ничего не утаивая, исследовать все нюансы своих чувств, не получая при этом осуждающей оценки. В первых беседах я объясняю важнейшие базовые правила, включая конфиденциальность, необходимость полного раскрытия, важность снов, необходимость терпения. Из-за того, что фокус «здесь-и-сейчас» может показаться пациентам необычным, я поясняю его основную идею. Если же новый пациент описал трудности во взаимоотношениях (а это касается почти всех пациентов), я, например, могу сказать:

«Очевидно, что одна из сфер, к которой нам следует обратиться, — это ваши отношения с другими. Для меня сложно понять точную природу ваших проблем в отношениях, потому что я, само собой, знаком с другими людьми в вашей жизни только через ваше восприятие. Иногда ваши описания могут быть непреднамеренно пристрастны, и мне кажется, я смогу стать более полезным для вас, анализируя только те отношения, о которых я обладаю наиболее точной информацией — отношения между вами и мной. Именно поэтому я часто буду просить вас изучить то, что происходит между нами».

В двух словах — я предлагаю абсолютное раскрытие механизма терапии.

Глава 28. Раскрывая чувства здесь-и-сейчас, будьте осмотрительны

Для того чтобы создать искренние отношения с пациентом, очень существенно раскрывать ваши чувства к пациенту в непосредственный момент. Но раскрытие здесь-и-сейчас ни в коем случае не должно быть беспорядочным; прозрачность не должна быть самоцелью. Делая все ваши заявления, вы должны мысленно задавать себе такой вопрос: действует ли это раскрытие в интересах пациента? Вновь и вновь в этой книге я буду возвращаться к тому, что самым ценным источником данных являются ваши собственные чувства. Если в течение сеанса вы чувствуете, что пациент отстраняется, что он робок, кокетлив, пренебрежителен, испуган, состязателен, по-детски непосредственен или следует любому другому из мириад поведений, возможных между людьми, тогда это и есть информация, ценная информация. Тогда вы должны найти возможность обратить эту информацию в терапевтическое преимущество, как это показано на моих примерах раскрытия, когда я чувствовал себя отстраненным от пациента, или более близким, или более вовлеченным, или раздраженным повторяющимися извинениями за манипуляции с коробкой салфеток.

Клиническая зарисовка. Один пациент, как правило, описывал проблемные случаи из своей жизни, но очень редко позволял мне довести их до логической развязки. Я часто чувствовал себя отстраненным. Мне было очень любопытно, что же все-таки произошло, например, когда он спорил со своим начальником из-за зарплаты? Какая реакция была у его друга, когда он отказался дать тому в долг? Провел ли он в жизнь свой план пригласить на свидание соседку своей бывшей подружки? Наверное, частично мое любопытство объяснялось страстью к подглядыванию, возникало из моего желания узнать, чем закончились эти истории. Но, кроме того, я чувствовал, что в моей реакции содержится очень важная информация о пациенте. Ставил ли он когда-нибудь себя на мое место? Размышлял ли о том, что мне любопытна его жизнь? Наверное, он чувствовал, что безразличен мне. Наверное, он представлял меня своего рода машиной без какого-либо любопытства и собственных желаний.

В конце концов, мы обсудили все мои чувства (и догадки), и мое раскрытие способствовало тому, что он обнаружил свое желание не видеть во мне живого человека с тем, чтобы не открыть мои недостатки и, соответственно, не потерять уверенность во мне.

Клиническая зарисовка. Один из пациентов постоянно испытывал сильное ощущение противозаконности и стыда во всех своих личных и деловых контактах. Здесь-и-сейчас на наших терапевтических сеансах его плывущая по течению вина часто возникала, когда он осуждал себя за неаутентичное поведение в наших взаимоотношениях. Он ненавидел себя за то, что пытался поразить меня своими интеллектуальными способностями и эрудицией. Например, он обожал языки, и хотя английский был его вторым языком, он получал удовольствие от овладения всеми его нюансами и признавался, что часто искал в словаре специальные или причудливые слова, чтобы использовать их в нашей беседе. Я немного боялся его самоосуждения. В какой-то момент я смог ощутить силу его вины и самокритики, так как в какой-то мере я был его соучастником: мне всегда доставляла удовольствие его игра словами, и, без сомнения, я стимулировал его поведение. Я подыгрывал ему, а затем обращался к нам обоим, восклицая: «Но я не покупаюсь на это. Все-таки, в чем же преступление? Мы хорошо работаем вместе и какой вред от нашей совместной интеллектуальной игры?»

Один талантливый терапевт (Питер Ломас) описал следующее взаимодействие с пациентом, который начал сеанс в характерной для него манере, с отчаянием говоря о своем одиночестве.

Терапевт: «Не кажется ли вам, что я также могу быть одинок? Я сижу сейчас здесь, в этой комнате, а вы ушли в себя. Неужели вы не понимаете, что я не хочу этого, что я хочу лучше узнать вас?»

Пациент: «Нет, как это возможно? Я не могу поверить в это. Вы самодостаточны. Я вам не нужен». Терапевт: «Что заставляет вас думать, что я самодостаточен? Почему я обязательно должен отличаться от вас? Я так же нуждаюсь в людях, как и вы. И мне необходимо, чтобы вы прекратили сторониться меня». Пациент: «Не знаю даже, что я могу дать вам. Я ощущаю себя ничем. Я ничего не сделал в своей жизни». Терапевт: «Но ведь мы любим людей не за их достижения, но за то, что они из себя представляют. Вы так не думаете?»

Пациент: «Да, это справедливо».

Терапевт: «Так почему вы не верите, что другие могут любить вас за то, что вы из себя представляете?»

Терапевт рассказал, что это взаимодействие поразительным образом уменьшило пропасть между ним и пациентом. Пациент завершил сеанс фразой: «Это жестокий мир», но это было сказано не в смысле «бедный несчастный я», но в смысле «это жестокий мир для вас и меня, не так ли? Для меня и вас, и для всех, живущих в нем?»

Глава 29. Будьте осторожны, раскрывая личную жизнь терапевта

Раскрытие в двух первых областях — механизме терапии и «здесь-и-сейчас» (надлежащим образом обставленное) — кажется прямолинейным и в целом понятным. Но по поводу третьего типа раскрытия, а именно раскрытия личной жизни терапевта, разгорается жаркая полемика.

Если бы раскрытие терапевта было измерено в континууме, я уверен, что был бы вознесен на самый верх. Однако у меня никогда не было ощущения, что я раскрываю слишком многое. Напротив, я всегда облегчаю терапию, когда делюсь какой-либо гранью своей жизни.

Много лет назад, когда скончалась моя мать, я полетел в Вашингтон на ее похороны и провел часть времени с сестрой. В то время я вел амбулаторную группу, и мой напарник, молодой психиатрический практикант, не знал, как поступить, а потому просто сказал группе, что я отсутствую из-за смерти в семье. Встречи групп снимались на видеокамеру для исследования и учебных целей, и по возвращении через неделю я посмотрел запись встречи — плодотворный, очень оживленный сеанс.

Что же делать на следующей встрече? Так как у меня не было никаких сомнений в том, что утаивание смерти моей матери нанесло вред групповому процессу, я принял решение быть абсолютно прозрачным и дать группе все, чего она требовала. Ведь если группа активно избегает некоторой глобальной проблемы, никакая другая проблема не будет рассмотрена плодотворно — это аксиома.

Я открыл встречу, сообщив им о смерти моей матери, и ответил на все их вопросы. Некоторые хотели узнать детали смерти и похорон, другие спрашивали о том, как я справляюсь с этим, интересовались моими отношениями с матерью и сестрой. Я отвечал им всем совершенно откровенно и рассказал, например, о моих противоречивых отношениях с матерью и о том, как я решил жить в Калифорнии самостоятельно, чтобы нас разделяли три тысячи миль. Я сказал им, что во многом она была тиранкой, но лишилась клыков по мере того, как старела. В последние несколько лет наши отношения стали гораздо ближе, а я превратился в почтительного сына. Наконец, группа спросила, могут ли они сделать что-нибудь для меня на этой встрече. Я ответил, что не уверен в этом, потому что я и без того постоянно говорил о смерти матери, обсуждая ее с друзьями и семьей. В конце концов, я заметил, что уверен в том, что у меня достаточно сил, чтобы эффективно работать в группе, после чего мы вернулись к групповым делам и провели необычайно плодотворную встречу.

Годы спустя я использовал видеозапись этого собрания для того, чтобы преподавать групповой процесс. Я уверен в том, что мое раскрытие не только устранило потенциальное препятствие в группе, но и в том, что мое моделирование самораскрытия оказало освобождающее воздействие на ее участников.

Другой пример, описанный мною в истории «Семь продвинутых уроков в терапии горя» («Мамочка и смысл жизни»), содержит похожий инцидент. Незадолго до того, как я должен был встретиться с пациенткой, пережившей утрату, мне позвонили, чтобы сообщить о смерти моего шурина. Так как моя пациентка была хирургом, переживающей кризис (после смерти мужа и отца), а у меня было время перед тем, как ехать в аэропорт, я решил встретиться с ней, начав сеанс с того, что сообщил ей о случившемся и сказал, что, тем не менее, я решил прийти на встречу с ней.

Она разразилась гневной тирадой, обвинив меня в попытке сравнить ее горе со своим. «И позвольте заметить вам, — добавила она, — что если я появляюсь в операционной ради моих пациентов, то тогда вы просто обязаны прийти, чтобы встретиться со мной». Это событие оказалось очень действенным для терапии — мое откровение способствовало тому, что она раскрыла свою яростную печаль, что открыло новый насыщенный этап в нашей работе.

Давным-давно один мой коллега работал с пациентом, который потерял ребенка, умершего от рака. Длинный курс терапии оказался полезным, но не вполне успешным. Мой коллега, также потерявший ребенка двадцатью годами раньше, не решился разделить это горе с пациентом. Много лет спустя этот пациент снова связался с ним, и они возобновили терапию. Терапевт, которого продолжала преследовать его утрата и который потратил годы на сочинение длинной статьи о смерти ребенка, принял решение поделиться написанным. Это раскрытие, которое в данном случае было неожиданным для пациента, оказалось крайне полезным для ускорения терапевтической работы.

Если пациенты хотят узнать, женат ли я, есть ли у меня дети, понравился ли мне какой-нибудь фильм, читал ли я такую-то книгу или чувствовал ли себя неловко во время нашей случайной встречи на нейтральной территории, я всегда отвечаю им прямо. Почему нет? Что в этом плохого? Как можно, оставаясь столь скрытным, добиться искренности в отношениях с другим человеком?

Вернемся в последний раз к пациенту, который критиковал меня за то, что я использовал хороший ресторан как ориентир для указания пути к моему кабинету, но не упомянул расположенную по соседству закусочную «Тако». Я решил ответить откровенно: «Ну, Боб, вы правы! Вместо того чтобы сказать: «Поверните направо у "Фрески"», — я мог бы сказать: «Поверните направо, когда увидите закусочную" Тако"». А почему я принял то решение, которое принял? Я уверен, что просто потому, что я скорее ассоциирую себя с более изысканным рестораном. Я бы чувствовал себя неуютно, говоря «поверните у закусочной "Тако"». Опять же, чем вы рискуете? Я всего лишь признаю то, что он прекрасно знал и без меня. И только после моего признания мы смогли перейти к важной проблеме, чтобы изучить его желание смутить меня.

Таким образом, раскрытие терапевта никоим образом не мешает процессу изучения персональных проблем пациента. Делайте и то и другое! Некоторые терапевты считают обязательным для себя отвечать на вопрос следующей тирадой: «Я буду рад ответить вам, но сначала я бы хотел узнать как можно больше о причинах этого вопроса». Иногда я сам использую этот подход, но все же довольно редко нахожу преимущество в том, чтобы настоять на таком порядке («Сначала скажите вы, а затем я вам отвечу»). Если я занимаюсь с новым пациентом, то часто стараюсь просто создать модель раскрытия и сохранить это происшествие в памяти, чтобы вернуться к нему позднее.

Если случаи, когда пациент задает вам вопросы, очень редки, вы можете проанализировать сам факт вопроса как зерно для мельницы и вернуться к нему позже. Выбор определенного времени также необходимо учитывать. Часто терапевт может принять решение подождать до конца взаимодействия, иногда даже до следующего сеанса, а потом уже спросить: «Мне кажется, что нечто необычное произошло на прошлой неделе: вы задавали мне личные вопросы. Не могли бы мы вернуться к этому моменту? Что для вас значил этот обмен? Что помогло вам подойти ко мне иначе? Что вы думаете о моем ответе?»

Глава 30. Раскрытие личной жизни — предостережения

Одно из глубочайших опасений терапевта по поводу личного раскрытия заключается в том, что этому не будет конца, что стоит однажды приоткрыть дверь, как пациент потребует еще и еще, пока не выпытает самые глубокие и постыдные тайны. Эти опасения беспочвенны. По моим ощущениям, подавляющее большинство пациентов принимают то, что я предлагаю, и не требуют большего или неприятного для вас раскрытия, а затем приступают к непосредственной терапии, как в ситуации с терапевтической группой, узнавшей о смерти моей матери.

Однако необходимы и предосторожности: помните, что, хотя у пациентов и есть право на конфиденциальность, у терапевтов его нет. И никто не вправе требовать ее от пациентов, которые в будущем могут консультироваться с другим терапевтом и должны иметь возможность свободно обсуждать самые разные вопросы. Если есть какая-то информация, которую вы бы не хотели выносить на свет, не Делитесь ею во время терапии. Многие терапевты даже еще более внимательны и заботятся о том, чтобы не делиться каким-либо личным материалом, который вне контекста может быть неправильно истолкован и оказаться постыдным.

Но не позволяйте этому соображению ограничить вашу работу и заставить вас быть чрезмерно осторожным и до такой степени закрытым, что вы утратите собственную действенность. Вы не сможете защитить себя так, чтобы пациенты не представили вас в искаженном виде своему следующему терапевту. Держите это в уме каждый раз, когда вы слышите, как пациенты описывают возмутительное поведение предыдущего терапевта. Не следует машинально приходить к заключению, что предыдущий терапевт был глупым или же преследовал преступные намерения. Гораздо лучше слушать, эмпатировать и ждать. В конце концов, пациент поможет вам понять подоплеку подобных действий терапевта, которые будут представлены совершенно в ином свете.

Однажды я направил жену одного моего пациента к моему коллеге и близкому другу. Но по прошествии нескольких месяцев мой пациент попросил меня дать другое направление, потому что мой коллега вел себя очень дурно: он настаивал на том, чтобы обнюхивать жену пациента, и говорил об источаемом ею аромате. Обнюхивать пациентов? Это звучало столь загадочно, что я забеспокоился о своем друге и очень осторожно спросил его об этом происшествии. Он рассказал мне, что у него действительно существовали обонятельные проблемы с его пациенткой: она обыкновенно пользовалась духами с приятным, но таким тяжелым запахом, что некоторые другие пациенты жаловались и даже настаивали на том, чтобы их приняли в другой день или в другом кабинете!

Бывают такие случаи, когда, для того чтобы спасти терапию, следует принимать трудные решения. Один мой коллега рассказал мне о случае, когда долговременная пациентка пришла на сеанс глубоко взволнованной из-за признания подруги в том, что у нее была связь с терапевтом. Как должен был реагировать терапевт? Мой коллега, верный честности, проглотил пилюлю и сказал своей пациентке, что у него действительно была «небольшая интрижка» на один уик-энд с этой женщиной более двадцати лет назад и что с тех пор они не встречались. Его раскрытие сильно повлияло на нее и оживило последующую терапию. Они погрузились в обсуждение важных, ранее не обсуждаемых проблем, таких, как ее ненависть к другим пациентам, которых она воспринимала как соперников в борьбе за его внимание, ее восприятие себя как неизбранной, неженственной и непривлекательной.

Другой пример: один мой подопечный, который был геем, но скрывал это, рассказал мне о неприятной проблеме, возникшей в первый месяц терапии. Один из его пациентов-гомосексуалистов, увидев его занимающимся в спортивном зале, популярном среди геев, напрямую спросил его о сексуальной ориентации. Мой студент, чувствуя себя очень неловко, ушел от ответа, сфокусировав внимание на проблеме, почему пациент спрашивает об этом. Неудивительно, что пациент отменил следующий сеанс и никогда больше не вернулся к терапии. Значительные секреты, которые просто нельзя утаить, наносят вред терапевтическому процессу. Превосходные терапевты-гомосексуалисты, с которыми я знаком, открыты в своей сексуальной ориентации при общении со своей нетрадиционно-ориентированной клиентурой и готовы к тому, чтобы быть открытыми со своими клиентами нормальной ориентации, если это существенно для терапии.

Глава 31. Прозрачность и универсальность терапевта

Важнейшим терапевтическим фактором в групповой терапии выступает универсальность. Многие пациенты, начиная терапию, ощущают себя исключительными в своем несчастье; они убеждены в том, что только у них есть мысли и фантазии столь ужасные, запретные, садистские, эгоистичные и сексуально извращенные. Раскрытие подобных мыслей другими членами группы превосходно умиротворяет и дает великолепный опыт: «Добро пожаловать в человечество».

В индивидуальной терапии наши пациенты раскрывают многие чувства, которые испытываем и мы, терапевты, и у вас есть и время, и место для того, чтобы поделиться ими. Если, например, пациентка говорит о чувстве вины из-за того, что после пары часов, проведенных с ее пожилым отцом, у нее появляются мурашки по всему телу от нетерпения, я могу поделиться моим личным рекордом при посещении моей матери, составляющим около трех часов. Или если пациент обескуражен тем, что после двадцати часов терапии не происходит никаких улучшений, я, не колеблясь, обращаюсь к этому количеству как к «капле в море», рассматривая мои собственные сотни часов лечения на нескольких курсах терапии. Или же, если пациенты ошеломлены напряженностью перехода, я рассказываю о подобных чувствах, испытываемых мной, когда я сам проходил терапию.

Глава 32. Пациент будет противиться вашему раскрытию

Моя ремарка чуть выше о том, что самораскрытие терапевта не раззадоривает аппетитов пациентов и не заставляет их расширять свои требования дальнейшего раскрытия, на самом деле представляется даже преуменьшением. Очень часто имеет место прямо противоположное — пациенты четко дают понять, что они возражают против того, чтобы узнать больше о личной жизни терапевта.

Те, кто желает чуда, тайны и авторитета, не склонны заглядывать под внешние атрибуты терапевта. Их вполне успокаивает сама мысль, что эта мудрая и всемогущая фигура поможет им. Несколько моих пациентов вспомнили метафору из «Волшебника из страны Оз» для того, чтобы описать свой осмысленный выбор блаженного верования в то, что терапевт знает дорогу домой — ясную надежную тропу из мира боли. Никоим образом они не хотят заглядывать за занавес и видеть потерянного и смущенного волшебника-шарлатана. Одна пациентка, колеблющаяся между «оволшебниванием» и очеловечиванием меня, описала дилемму «Оз» в стихотворении под названием «Дороти сдается»:

Пациенты хотят видеть терапевта всемогущим, безгранично надежным и вечным. Некоторые мои пациентки, много раз встречавшиеся с ненадежными мужчинами, опасаются моей (и вообще мужской) слабости. Другие боятся, что я кончу тем, что и сам стану пациентом. Одна пациентка, чей курс терапии я подробно описал в «Мамочке и смысле жизни», избегала смотреть на меня или спрашивать у меня о чем-либо личном даже тогда, когда я появился на сеансе на костылях после операции на колене. Когда я спросил об этом, она объяснила:

«Я не желаю, чтобы в вашей жизни было повествование».

«Повествование? — спросил я. — Что вы имеете в виду?»

«Я хочу, чтобы вы были вне времени. Повествование же имеет начало, середину и конец — особенно конец».

Она перенесла смерть нескольких важных людей в своей жизни — ее мужа, брата, отца, крестника — и была напугана возможностью еще одной потери. Я ответил, что не смогу помочь ей, если у нас не будет человеческих встреч; мне было нужно, чтобы она воспринимала меня как реальную личность, и потому я заставлял ее задавать мне вопросы о моей жизни и моем здоровье. Когда она ушла из моего кабинета в тот день, ее преследовала навязчивая мысль: «Следующие похороны, на которых я буду присутствовать, — похороны Ирва».

Глава 33. Избегайте нечестной заботы

Что собой представляет нечестная забота? Этот термин в ранние дни психоанализа применялся для обращения к заботе перехода — внезапному радикальному улучшению в пациенте, основанному на волшебстве, которое развивалось из иллюзорного представления о силе терапевта.

Одинокая сорокапятилетняя женщина очень часто уходила из моего кабинета, озаренная глубоким ощущением здорового благополучия, которое сохранялось в течение нескольких дней после каждого сеанса. Сначала я мог только приветствовать облегчение после месяцев беспросветного отчаяния. Равно как и с одобрением относиться к ее проницательным замечаниям в отношении меня: множество инсайтов, которые я предложил ей, мое невероятное предвидение. Но очень скоро, когда она описывала, как между сеансами она оборачивалась мною, как волшебной защитной мантией, как она воодушевлялась смелостью и гармонией, просто слушая запись моего голоса на моем автоответчике, я чувствовал себя все более и более неуютно из-за всех этих шаманских сил.

Почему? Прежде всего я знал, что я попустительствую регрессии, не обращая внимания на то, что ее улучшение построено на зыбком песке и что, как только я исчезну из ее жизни, ее прогресс испарится. Я также испытывал неловкость из-за ненастоящей и неаутентичной природы наших взаимоотношений. Трещина между нами росла по мере облегчения ее симптомов.

В конце концов я занялся этой проблемой и объяснил пациентке, что большая часть ее переживаний по поводу наших отношений была вызвана ею самой — то есть я был к этому не причастен. Я рассказал ей все: что в действительности я не был наброшен на ее плечи подобно волшебной мантии, что я не делился теми прозрениями, которые она пережила во время наших сеансов, что мне нравилось быть столь значительным для нее, но в то же время я чувствовал себя обманщиком. Вся магическая помощь, полученная от меня? Нет, это она, а не я, была волшебницей, она, в действительности помогающая самой себе.

Мои слова, как позже она призналась мне, были сильными, жестокими и дезориентирующими. Однако к тому времени она достаточно изменилась, чтобы использовать идею, что ее улучшение было вызвано не моей силой, но источниками внутри нее самой. Более того, в конечном счете, она пришла к пониманию того, что мои комментарии не были отрицанием, но, напротив, приглашением относиться ко мне ближе и честнее.

Наверное, иногда мы должны давать «чудо, тайну и авторитет» во времена сильнейшего кризиса или тогда, когда нашим главным приоритетом становится облегчающая работа над приспособлением пациента к терапии. Но если нам приходится заигрывать с ролью волшебника, я советую вам, чтобы этот период был как можно более коротким, дабы помочь пациенту совершить быстрый переход к более искренним терапевтическим отношениям.

Пациентка, ранее идеализировавшая меня в терапии, одной ночью видела два сна: в первом при приближении торнадо я повел ее и остальных наверх через пожарный выход, который в конце концов заканчивался кирпичной стеной. Во втором сне мы вместе сдавали экзамен, и никто из нас не знал ответов. Я приветствовал эти сны, потому что они говорили пациенту о моих пределах, моей человечности, о том, что я должен стремиться к преодолению тех же самых фундаментальных проблем жизни, что и она.

Глава 34. Как вести пациентов дальше, чем зашли вы сами

Часто, встречаясь с пациентом, который борется с одной из тех невротических проблем, что преследовали и меня, я спрашиваю себя, могу ли я провести моего пациента дальше, чем прошел я сам.

Существует две противоположные точки зрения: более старая, традиционная психоаналитическая точка зрения, менее очевидная сегодня, заключается в том, что только терапевт, который сам подвергся глубокому психоанализу, может сопровождать пациентов к окончательному разрешению невротических проблем, в то время как мертвые зоны клиницистов с нерешенными невротическими проблемами ограничивают помощь, которую они способны предложить.

Один из афоризмов Ницше выражает противоположный взгляд: «Некоторые не могут освободиться от своих собственных цепей, но, тем не менее, могут спасти своих друзей». Взгляд Карен Хорни на самоактуализирующуюся силу (несомненно, возникший под влиянием работы Ницше) уместен здесь: если терапевт убирает препятствия, пациенты естественным образом развиваются и осознают свой собственный потенциал, иногда достигая более высокого уровня интеграции, чем у помогающего им терапевта. Я нахожу этот взгляд более соответствующим моему опыту. Действительно у меня часто были пациенты, чье изменение и чья смелость приводили меня в восхищение.

В мире письменности существует значительный корпус аналогичных данных. Некоторые из наиболее значительных lebens-philosophers (философов, имеющих дело с проблемами, заложенными в существовании) были одинокими терзающимися личностями. Для начала можно рассмотреть Ницше и Шопенгауэра (невероятно изолированных, страдающих душ), Сартра (злоупотребляющего алкоголем и наркотиками, эксплуатирующего других и лишенного чувствительности) и Хайдеггера (который глубоко писал об аутентичности, но поддержал дело нацистов и предал своих собственных коллег, включая своего учителя, Гуссерля).

То же самое наблюдение будет релевантным и для многих ранних психологов, чьи эпохальные достижения оказались столь полезными для других: Юнг, не образец для межличностных умений, сексуально эксплуатировал пациентов, так же как и многие из членов узкого круга Фрейда: например, Эрнест Джонс, Отто Ранк и Шандор Ференци. Можно рассмотреть также и поразительное число противоречивых черт всех ведущих институтов психоаналитики, члены которых, несмотря на свое знание дела в помощи другим, в то же самое время характерным образом демонстрируют такую незрелость, раздражительность и неуважение друг к другу, что возникают все новые расколы с институтами, давшими им жизнь.

Глава 35. Помощь вашего пациента

В пьесе «Чрезвычайное происшествие» психоаналитик Гельмут Кайзер рассказывает историю о жене, которая посещает терапевта и умоляет помочь ее мужу, психиатру, находящемуся в глубочайшей депрессии и готовому убить себя. Терапевт отвечает, что, конечно же, он был бы рад помочь, и предлагает ее мужу позвонить, с тем чтобы назначить встречу. Женщина отвечает, что в этом и кроется проблема: ее муж отрицает свою депрессию и отказывается обращаться за помощью. Терапевт поставлен в тупик. Он говорит женщине, что даже не представляет, как он сможет помочь кому-либо, кто не хочет посоветоваться с ним.

Женщина объясняет свой план. Она убеждает психиатра консультировать ее мужа, притворяясь его пациентом, и постепенно, по мере их встреч, найти способ излечить его.

Эта и другие истории вместе с моим клиническим опытом составили замысел моего романа «Когда Ницше плакал», в котором Фридрих Ницше и Иозеф Брейер одновременно (и тайком) стали терапевтами и пациентами друг для друга.

Я убежден, что помощь, полученная от пациентов, является общим местом для всех терапевтов. Юнг часто говорил о возрастающей силе раненого целителя. Он даже заявлял, что терапия работает лучше всего, когда пациент приносит совершенный целебный бальзам для раны терапевта, и что если терапевт не изменится, то и пациент не сможет измениться. Наверное, раненые целители более действенны потому, что способны сопереживать ранам пациента; наверное, из-за этого они глубже и с большей личной вовлеченностью принимают участие в целительном процессе.

Я знаю, что не раз начинал терапевтический сеанс, испытывая тревогу, а заканчивал его, чувствуя себя значительно лучше, даже не уделяя какого-либо внимания своему внутреннему состоянию. Я думаю, что помощь приходила ко мне по разным каналам. Иногда это результат плодотворной работы, и я чувствовал себя лучше благодаря использованию моих способностей и опыта с целью помочь другому. Иногда это следует за выходом из себя и вовлечением в контакт с другим. Близкое взаимодействие всегда оказывает благотворное влияние.

Особенно часто я сталкивался с этим феноменом в процессе групповой терапии. Много раз я начинал сеансы терапевтических групп, ощущая беспокойство из-за какой-либо личной проблемы, и заканчивал встречу, чувствуя значительное облегчение. Исцеляющая обстановка хорошей терапевтической группы почти осязаема, и немало хорошего происходит, когда мы попадаем в ее ауру. Скотт Рутан, выдающийся групповой терапевт, однажды сравнил терапевтическую группу с мостом, построенным во время сражения. Хотя в процессе строительства возможны некоторые потери (то есть выпадения из группы), возведенный мост многим помогает попасть в лучшее место.

Все это побочные продукты того, как целители выполняют свою работу, периоды, когда целитель тайком получает кое-что от удачной терапии.

Иногда терапия целителя бывает более выражена и прозрачна. Даже несмотря на то, что пациент не призван лечить терапевта, бывают случаи, когда терапевт пребывает под бременем печалей, которые трудно утаить. Тяжелая утрата, наверное, наиболее распространенная печаль, и многие пациенты стремятся поддержать терапевта, перенесшего утрату, как это произошло в уже упоминаемом мною примере о реакции терапевтической группы на смерть моей матери. Я также помню всех моих индивидуальных пациентов, которые в то время по-человечески пытались подбодрить меня — и не только для того, чтобы я настроился на действенную терапию.

После выхода в свет «Палача любви» я получил отрицательный отзыв в «The New York Times Book Review», a затем, через неделю, положительную рецензию в ежедневном выпуске «New York Times». Некоторые мои пациенты оставили мне сообщения или же в начале следующего сеанса спросив меня, видел ли я положительный отзыв, сопереживали по поводу отрицательного. В другом случае, после особенно гадкого интервью в газете, одна пациентка напомнила мне, что в эту газету на следующий день следует заворачивать рыбу.

Гэрри Стэк Салливан, влиятельный американский теоретик психиатрии, известен тем, что однажды описал психотерапию как обсуждение личных проблем двух людей, один из которых более тревожный, чем другой. И если терапевт испытывает больший патологический страх, чем пациент, то он становится пациентом, а пациент — терапевтом. Более того, самолюбие пациента кардинальным образом поднимается, если он ощущает себя помощником терапевта. У меня было несколько возможностей помочь важным фигурам в моей жизни. В одном случае я сумел предложить утешение отчаявшемуся наставнику, а затем был призван помочь его сыну. В другом — я часто консультировал и подбадривал пожилого мужчину, который сам в прошлом был терапевтом, наблюдал его на протяжении длительной болезни и был удостоен чести находиться рядом с ним в момент смерти. Несмотря на выявление слабости моих старших наставников, этот опыт помог мне обогатить и укрепить себя.

Глава 36. Стимулируйте самораскрытие пациента

Самораскрытие является непременным компонентом психотерапии. Ни один пациент не извлекает пользу из терапии без самораскрытия. Это одна из тех непременных составляющих терапии, которые мы замечаем только в случае их отсутствия. Многое из того, что мы делаем в терапии, включая безопасное окружение, установление доверия, изучение фантазий и снов, служит цели стимулирования самораскрытия.

Когда пациент делает решительный шаг, достигает новых значительных областей и открывает нечто новое, нечто исключительно сложное для обсуждения — нечто потенциально неловкое, позорное или обличающее, — тогда я считаю для себя обязательным сконцентрироваться на процессе такого комментария так же, как на его содержании. (Держите в уме то, что процесс относится к природе отношений между людьми во взаимодействии.) Другими словами, в некоторой точке, часто после полного обсуждения содержания, я стараюсь обратить свое внимание на само действие самораскрытия пациента. Во-первых, я забочусь о чутком отношении к такому раскрытию и говорю о том, как я воспринимаю готовность пациента довериться мне. Затем я переключаю свое внимание на его решение поделиться со мной этим материалом именно сейчас.

Структура «вертикальное раскрытие/горизонтальное раскрытие» может помочь прояснить этот момент. Вертикальное раскрытие относится к всестороннему раскрытию содержания раскрытия. Если раскрытие имеет дело, скажем, с сексуальным возбуждением от ношения одежды противоположного пола, тогда терапевт может развить вертикальное раскрытие, спросив об истории ношения такой одежды или отдельных ее деталей и обстоятельствах, сопутствующих такой практике, — иными словами, что носит пациент, какие фантазии присутствуют, единичный ли это опыт или постоянный и так далее.

Горизонтальное раскрытие, с другой стороны, это раскрытие самого акта раскрытия. Для того чтобы облегчить горизонтальное раскрытие, мы задаем такие вопросы, как «Что дало вам возможность обсудить это сегодня? Насколько тяжело это было для вас? У вас возникало желание поделиться этим на предыдущих сеансах? Что же останавливало вас? Думаю, что, раз здесь только вы и я, это должно быть связано с вашим предчувствием по поводу моей реакции. (Пациенты обычно соглашаются с этой не требующей доказательств истиной.) Какую реакцию вы ожидали? Какой ответ с моей стороны вы увидели сегодня? Вы хотели бы задать какие-либо вопросы о моем ответе?»

В групповой терапии процесс самораскрытия вклинивается в особенно напряженный фокус из-за того, что различия между членами групп совершенно очевидны. Со значительным единодушием члены групп могут оценивать своих одногруппников в соответствии с уровнем их прозрачности. В конце концов, группы становятся нетерпеливы по отношению к сдержанным членам, и их неготовность к раскрытию становится основным фокусом внимания в группе.

Часто участники нетерпеливо реагируют на долго откладываемые раскрытия. «Теперь вы рассказываете нам о связи, в которой вы находились последние три года, — говорят они. — Но как насчет той сумасбродной истории, которую вы плели нам последние шесть месяцев? Посмотрите на время, которое мы потеряли — все те встречи, в ходе которых мы считали, что ваш брак разрушается исключительно из-за холодности вашей жены и отсутствия у нее интереса к вам». Этот процесс требует действенной интервенции от терапевта, потому что пациенты не должны быть наказаны за откровение, неважно, насколько затянутое. То же самое касается индивидуальной терапии. Всегда, когда вы хотите сказать «черт побери все эти потраченные часы, почему же вы не сказали мне этого раньше», — это самое время для того, чтобы прикусить язык и перенести фокус на факт, что пациент в итоге все-таки выработал доверие, чтобы открыть эту информацию.

Глава 37. Обратная связь в психотерапии

Окно Джохари, уязвимая личностная парадигма, используемая в учебных группах лидеров и членов групп в отношении самораскрытия и обратной связи, также может предложить очень многое и для индивидуальной терапии. Ее странное название представляет собой объединение (Джо + Гарри) имен двух людей, впервые описавших ее — Джо Луфта и Гарри Инграма. Обратите внимание на четыре ячейки: общественное, слепое, тайное, неосознанное.

Ячейка 1 (известное для себя и других) — общественное «я».

Ячейка 2 (неизвестное для себя и известное другим) — слепое «я».

Ячейка 3 (известное для себя и неизвестное другим) — тайное «я».

Ячейка 4 (неизвестное для себя и других) — неосознанное «я».

Ячейки варьируются по размеру в зависимости от индивидов: некоторые клетки большие у некоторых индивидов, уменьшенные у других. В процессе терапии мы стараемся изменить размер четырех клеток. Мы пытаемся помочь общественной клетке вырасти за счет трех остальных и уменьшить «тайное «я», так как пациенты посредством процесса самораскрытия делятся своим сокровенным — сначала терапевту, а затем целесообразно другим подходящим фигурам в своей жизни. И, конечно, мы надеемся уменьшить размер неосознанного «я», помогая пациентам изучить и лучше познать глубочайшие пласты самих себя.

Но мы особенно направлены — как в индивидуальной, так и групповой терапии — на вторую ячейку, слепое «я». Цель терапии — усилить изучение реальности и помочь индивидам увидеть себя такими, какими их представляют другие. Именно через действие обратной связи ячейка слепое «я» становится существенно меньше.

В групповой терапии обратная связь главным образом передается от участника к участнику. При групповых сеансах люди плотно взаимодействуют между собой, благодаря чему накапливаются значительные данные о межличностных паттернах. Если занятия в группах проводятся надлежащим образом, то участники получают важную обратную связь от других членов группы о том, как они воспринимаются ими. Но обратная связь — это очень тонкий инструмент, и участники скоро поймут, что она приносит наибольшую пользу, если:

1. Основывается на наблюдениях здесь-и-сейчас.

2. Следует как можно ближе за порождающим ее событием.

3. Фокусируется на особых наблюдениях и чувствах, вызванных у слушателя, а не на догадках или объяснениях мотивации говорящего.

4. Получающий рассматривает обратную связь вместе с другими членами для того, чтобы получить всеобщее заключение.

В двухличностной системе индивидуальной терапии обратная связь менее разнообразна и обширна, но, тем не менее, это эффективная часть терапевтического процесса. Именно посредством обратной связи пациенты становятся лучшими свидетелями своего собственного поведения и учатся ценить влияние своего поведения на чувства других.

Глава 38. Давайте обратную связь эффективно и осторожно

Если у вас есть некоторые впечатления здесь-и-сейчас, кажущиеся уместными для решения главных проблем вашего пациента, вы должны развить методику, дабы высказывать свои наблюдения приемлемым для пациента способом.

В начале курса терапии я нахожу полезными следующие шаги: во-первых, я заручаюсь поддержкой пациента и спрашиваю у него разрешения предложить мои наблюдения здесь-и-сейчас. Затем я объясняю, что эти наблюдения напрямую соотносятся с теми причинами, по которым пациент прибег к терапии. Например, на одном из первых сеансов я могу сказать:

Я, возможно, способен помочь вам понять, что разрушает взаимоотношения в вашей жизни, изучив то, что происходит в отношениях между нами. Даже несмотря на то, что наши взаимоотношения — это не дружба, многое совпадает, особенно близкий характер нашей беседы. Если я смогу предложить несколько наблюдений, которые помогут бросить свет на то, что происходит между вами и другими, я бы хотел выделить их. Согласны?

Вряд ли пациент отвергнет это предложение, и теперь, после заключения такого контракта, я чувствую себя смелее, не столь навязчивым, давая обратную связь. Как правило, такое соглашение является неплохой идеей, и я могу напомнить о нашем контракте в том случае, если в результате обратной связи возникнет какая-либо неловкость.

Рассмотрим, к примеру, трех пациентов:

Тэд — в течение нескольких месяцев говорит мягким голосом, избегая моего взгляда.

Боб — активный энергичный главный администратор, приходит на каждый сеанс с составленной программой, ведет конспект сеанса и просит меня повторить многие мои утверждения, чтобы не пропустить ни одного слова. Сэм — говорит много и сбивчиво, все время рассказывает длинные, отклоняющиеся от темы бессмысленные истории.

Все три пациента говорили об огромной сложности, испытываемой ими при построении близких отношений, и на каждом примере их поведение здесь-и-сейчас было очевидным образом соотносимо с их проблемами в отношениях. Задача, в каждом примере, состояла в том, чтобы найти наиболее приемлемый способ поделиться моими впечатлениями.

«Тэд, я прекрасно осознаю, что вы всегда избегаете моего взгляда. Конечно же, я не знаю, почему вы смотрите в сторону, но знаю, что это побуждает меня говорить с вами очень осторожно, так, как будто бы вы очень хрупки, и ощущение вашей хрупкости заставляет меня внимательно взвешивать все, что я говорю. Я убежден, что эта осторожность мешает мне быть с вами спонтанным и чувствовать себя ближе к вам. Мои слова удивляют вас? Вы слышали что-то подобное раньше?»

«Боб, позвольте поделиться с вами моими чувствами. Ваши конспекты и программа, которую вы приносите на сеансы, говорят о том, как много вы работаете, чтобы с максимальной пользой провести это время. Я ценю ваше отношение и то, как вы готовитесь, но в то же самое время эти действия оказывают определенное влияние и на меня. Я прекрасно осознаю, что наши встречи носят скорее деловой, нежели личный характер, а также я часто чувствую, что меня настолько досконально исследуют и оценивают, что это подавляет мою спонтанность. Я нахожу, что я гораздо более осторожен с вами, чем мне бы хотелось. Возможно ли то, что вы подобным же образом влияете и на других?»

«Сэм, позвольте мне прервать вас. Вы весь в длинной истории, и я начинаю чувствовать, что вы забыли обо мне — я не понимаю, как она относится к нашей работе. Многие ваши истории невероятно интересны. Вы хороший рассказчик, и я увлечен вашими повествованиями, но в то же самое время они оказываются преградой между нами. Истории не позволяют мне приблизиться к вам, мешают более глубокой встрече. Вы когда-нибудь слышали от других нечто подобное?»

Обратите внимание на формулировку каждого из ответов. В каждом я следовал своим наблюдениям за поведением, которое я видел, и тем, как это поведение заставляло меня чувствовать. Я стараюсь избегать догадок о том, что пытается сделать пациент — другими словами, я не говорю о том, что пациент пытается избежать меня, не смотря мне в глаза, или контролировать меня своими записями, или развлекать меня длинными историями. Если я сфокусируюсь на моих собственных чувствах, в таком случае я с гораздо меньшей вероятностью вызову защитную реакцию — ведь это, как-никак, мои чувства, которые не могут быть оспорены. Я также заявляю о своем желании быть ближе к пациентам и узнать их лучше, и что рассматриваемое поведение отдаляет их от меня и может отдалить, в том числе, и от других.

Глава 39. Усиливайте восприимчивость к обратной связи, используя «частички»

Еще несколько советов об использовании обратной связи. Избегайте обобщенной обратной связи; вместо этого старайтесь сделать ее фокусированной и точной. Избегайте давать простые ответы, утвердительно отвечая на общие вопросы пациентов о том, нравятся ли они вам. Вместо этого приумножьте полезность вашего ответа, развивая его и останавливаясь на тех аспектах личности пациента, которые притягивают вас и тех, что отталкивают.

Часто использование «частичек» оказывается весьма полезным методом, помогающим снизить защитную реакцию. Взглянем, например, на пациента, всегда задерживающего оплату своего счета. Всякий раз, обсуждая это, он чувствует мучительную неловкость и предлагает множество неудачных отговорок. Я нахожу полезным использование следующей формулировки: