Дар психотерапии Ялом Ирвин

Глава 40. Обратная связь: куйте, когда железо остыло

Новая пациентка, Бонни, входит в мой кабинет. Ей сорок. Она привлекательна. У нее ангельский лик, и ее лицо излучает свет так, как будто только что было тщательно очищено. Хотя она пользуется популярностью, и у нее много друзей, она говорит мне, что ее всегда все бросают. Мужчины рады оказаться с ней в постели, но неизменно предпочитают уйти из ее жизни по прошествии нескольких недель. «Почему? — спрашивает она. — Почему никто не воспринимает меня всерьез?»

В моем кабинете она всегда беззаботна и восторженна, напоминая мне оживленного экскурсовода или милого махающего хвостом щенка. Она оставляет впечатление юного ребенка — чистого, любящего веселье, искреннего, но, главным образом, ненастоящего и неинтересного. Достаточно легко понять, почему остальные не воспринимают ее всерьез.

Я уверен, что мои наблюдения очень важны и что я должен воспользоваться ими в процессе терапии. Но как? Как я смогу сделать это, не причинив ей боли и не заставив ее закрыться? Не вызвав защитной реакции? Один из принципов, который снова и снова оказывается полезным, заключается в том, чтобы ковать, когда железо уже остыло — иными словами, дать ей обратную связь об этом поведении, когда она будет вести себя иначе.

Например, однажды, рассказывая о свадьбе своей младшей сестры, она горько расплакалась. Жизнь проходила мимо нее; все ее подруги выходили замуж, в то время как она не делала ничего, только старела. Быстро взяв себя в руки, она начала радостно улыбаться и извинилась за то, что «была ребенком» и позволила себе так опуститься в моем кабинете. Я воспользовался этой возможностью, чтобы рассказать ей, что извинения не только не нужны, но напротив, особенно важно для нее поделиться со мной своим отчаянием.

«Я ощущаю себя гораздо ближе к вам сегодня, — сказал я. — Вы выглядите гораздо более настоящей. Как будто бы теперь я действительно знаю вас лучше, чем когда-либо».

Молчание.

«Что вы думаете, Бонни?»

«Вы имеете в виду, что я должна перестать сдерживаться, чтобы вы почувствовали, что знаете меня?»

«Я вижу, как вам это представляется. Позвольте мне объяснить. Когда вы приходите в мой кабинет, у меня появляется чувство, что вы искритесь и развлекаетесь; но каким-то образом я чувствую, что очень далек от настоящей вас. В это время вы находитесь в возбуждении, которое очаровательно, но оно же становится преградой, разделяющей нас. Сегодня все иначе. Сегодня я чувствую, что действительно связан с вами — и у меня есть подозрение, что это именно тот тип связи, который вам нужен в ваших социальных отношениях. Скажите, моя реакция кажется вам странной? Или знакомой? Кто-нибудь уже говорил вам нечто подобное? Возможно ли, что то, что я сейчас говорю, имеет какое-либо отношение ко всему, что происходит с вами в других взаимоотношениях?»

Другая связанная с этим техника задействует возрастные этапы. Иногда я воспринимаю пациента в той или другой возрастной категории и стараюсь найти приемлемый способ для того, чтобы поделиться этим с пациентом, обычно объясняя что-то, когда ощущаю, что пациент находится в подходящей возрастной категории. Некоторые пациенты находят эту концепцию особенно значимой и часто могут следить за собой, отмечая, на сколько лет они себя чувствуют в течение данного сеанса.

Глава 41. Разговаривайте о смерти

Страх смерти всегда лежит у поверхности. Он преследует нас в течение всей жизни, и мы создаем защитные барьеры — многие из которых основаны на отрицании — с тем, чтобы помочь нам справиться с осознанием смерти. Но мы не можем не думать об этом. Страх смерти проникает в наши фантазии и сны. Внезапно проявляется в каждом кошмаре. В детстве, когда мы были поглощены мыслями о смерти, одна из самых главных задач, связанных с общим развитием, заключалась в том, чтобы справиться со страхом забвения.

Смерть незримо присутствует на каждом курсе терапии. Не замечать ее присутствия означало бы, что она слишком ужасна для того, чтобы ее обсуждать. Но большинство терапевтов избегает прямого обсуждения смерти. Почему? Некоторые — потому, что не знают, что с этим делать. «Какой в этом смысл? — говорят они. — Давайте лучше вернемся обратно к невротическому процессу, туда, где мы можем что-то предпринять». Другие — сомневаются в том, что смерть имеет какое-либо отношение к терапевтическому процессу, и следуют совету великого Адольфа Мейера, советующего не чесать там, где не чешется. Другие же просто отказываются привнести в терапию то, что вызывает еще большую тревогу у и без того тревожных пациентов (а также и у терапевтов).

Но все же существует несколько здравых причин, по которым мы должны в рамках курса терапии смотреть в лицо смерти. Прежде всего, держите в уме то, что терапия — это глубокое и всестороннее изучение образа и значения жизни другого; принимая во внимание центральную роль смерти в нашем существовании и то, что жизнь и смерть взаимозависимы, как вообще возможно не замечать ее? С самого начала письменной истории люди осознали, что все увядает, что мы ужасаемся этому увяданию и что мы должны найти такой путь, чтобы жить вопреки страху и увяданию. Психотерапевты не могут позволить себе игнорировать важнейший вывод многих великих мыслителей — для того, чтобы научиться хорошо жить, нужно научиться хорошо умирать.

Глава 42. Смерть и улучшение жизни

Большинство работников психического здоровья, склонных к умиранию, во время своего обучения получили совет прочитать рассказ Толстого «Смерть Ивана Ильича». Иван Ильич, бюрократ и низкая душа, умираете агонии, и случайно в конце своей жизни он озарен поразительным инсайтом: он осознает, что плохо умирает, потому что плохо жил. Его инсайт порождает невероятное личное изменение, и в последние дни жизнь Ивана Ильича наполнена миром и осмысленностью, которой он никогда не достигал прежде. Во многих других великих литературных трудах содержится похожее послание. Например, в романе «Война и мир» протагонист автора, Пьер, преображается из-за отмены расстрела в последнюю минуту. Скрудж в «Рождественской песне» внезапно становится новым человеком не из-за святочного веселья; скорее его перерождение происходит в тот момент, когда дух будущего позволяет ему взглянуть на собственную смерть и на то, как незнакомые люди ссорятся из-за его имущества. Послание во всех этих работах просто и основательно: хотя материальная сторона смерти разрушает нас, сама идея смерти может нас спасти.

В те годы, когда я работал со смертельно больными пациентами, я наблюдал, как многие из них, сталкиваясь со смертью, претерпевали значительные и позитивные личностные изменения. Они ощущали, как становятся мудрее; переоценивали свои жизненные приоритеты и перестали уделять внимание жизненным тривиальностям. Как будто бы рак исцелял невроз — казалось, что фобии и травматические межличностные тревоги просто растаяли.

Мои студенты всегда наблюдали за группами пациентов, страдающих от рака, которые я вел. Обычно в учебном институте группы соглашаются на наблюдение, но делают это достаточно неохотно и очень часто с какой-то затаенной обидой. Но этого не скажешь о моих группах смертельно больных пациентов! Напротив, они приветствовали возможность поделиться тем, чему они научились. «Но как же жалко, — слышал я, как сокрушались многие пациенты, — что мы должны были ждать того момента, когда наши тела поражены раком, чтобы научиться жить».

Хайдеггер рассуждал о двух формах существования: повседневной и онтологической. В повседневной форме мы поглощены и отвлечены материальным окружением — мы полны удивления от того, каковы вещи. В онтологической форме мы сконцентрированы на существовании как таковом — иными словами, мы исполнены удивления, что вещи есть. При существовании в онтологической форме — области вне повседневных забот — мы пребываем в состоянии особой готовности к личному изменению.

Но как мы переходим от повседневной формы к онтологической? Философы часто говорят о «пограничном опыте» — необходимом опыте, который выводит нас из состояния «повседневности» и приковывает наше внимание к самому «бытию». Одно из самых сильных пограничных переживаний состоит в конфронтации со своей собственной смертью. Но как же использовать пограничный опыт в ежедневной клинической практике? Каким образом терапевт получает необходимое средство для изменения, доступное в онтологической форме у пациентов, не ожидающих близкой смерти?

Каждый курс терапии усыпан множеством переживаний, которые, хотя и менее драматичны, но все же могут эффективно изменить ракурс. Тяжелая утрата, смерть другого человека, выступает пограничным опытом, сила которого слишком редко используется в терапевтическом процессе. Слишком часто в работе с тяжелой утратой мы в значительной степени фокусируемся исключительно на потере, на незавершенной ситуации во взаимоотношениях, на задаче отделить себя от мертвого и снова войти в поток жизни. Хотя все эти шаги очень важны, мы не должны игнорировать и то, что смерть другого помогает каждому из нас совершенным и мучительным образом конфронтировать со своей собственной смертью. Годы назад, изучая феномен тяжелой утраты, я обнаружил, что многие из супругов, переживших утрату, пошли дальше простого восстановления и возвращения на уровень жизни, предшествующий утрате: они достигли нового уровня зрелости и мудрости.

В дополнение к смерти и утрате в курсе каждого вида терапии возникает множество других возможностей для рассуждения, относящегося к проблеме смерти. Если же такие проблемы никогда не возникают, я убежден, что пациент просто следует скрытым установкам терапевта. Смерть и смертность образуют линию горизонта для всех бесед о старении, физических изменениях, жизненных этапах и многих значительных событиях жизни, таких, как основные годовщины, отправление детей в колледж, феномен пустого гнезда, уход на пенсию, рождение внуков. Объединение с группой может быть особенно действенным катализатором. Каждый пациент обсуждает в то или иное время газетные заметки о несчастных случаях, преступлениях, некрологах. А потом — ив каждом кошмаре есть явственный отпечаток смерти.

Глава 43. Как говорить о смерти

Я предпочитаю разговаривать о смерти напрямую и основываясь на фактах. В начале терапевтического курса я считаю для себя обязательным познакомиться с мыслями моих пациентов о смерти и задать такие вопросы, как: когда вы впервые осознали смерть? С кем вы это обсуждали? Каким образом взрослые в вашей жизни отвечали на ваши вопросы? Чьи смерти вы пережили? Посещали ли вы похороны? Религиозные верования, рассматривающие смерть? Как ваше отношение к смерти изменилось в течение вашей жизни? Яркие фантазии и сны о смерти?

Я подхожу к пациентам с острым страхом смерти одним и тем же непосредственным образом. Спокойное основанное на фактах изучение очень часто оказывается обнадеживающим. Часто бывает очень полезным проанализировать чувство страха и спокойно спросить о том, что именно в смерти страшит пациента. Ответы на этот вопрос обычно включают в себя страх самого процесса умирания, заботы об оставшихся в живых, тревоги о загробной жизни (которые, тем самым, превращают смерть в неограниченное сроком событие) и тревоги о забвении.

Если терапевты показывают свою собственную невозмутимость в обсуждении смерти, их пациенты станут поднимать эту тему гораздо чаще. Например, Дженисс, тридцатидвухлетней матери троих детей, два года назад удалили матку. Озабоченная тем, чтобы иметь больше детей, она ревновала других молодых матерей, была зла, когда ее приглашали на сборища друзей, и из-за глубокой черной зависти окончательно разорвала все отношения со своей лучшей подругой, которая была беременна.

Наши первые сеансы были посвящены ее неослабевающему желанию иметь больше детей и тому влиянию, которое это желание оказывало на многие области ее жизни. На третьем сеансе я спросил ее, может ли она представить, о чем бы она думала, если бы не была постоянно поглощена мыслью о том, чтобы иметь больше детей.

«Позвольте мне показать вам», — сказала Дженисс. Она раскрыла свою сумочку, вытащила оттуда мандарин, очистила его, предложила мне дольку (которую я принял) и съела остальное.

«Витамин С, — сказала она, — я съедаю четыре мандарина в день».

«А почему витамин С так важен?»

«Оберегает меня от умирания. Умирание — вот ответ на ваш вопрос, вот о чем я бы думала. Я все время думаю о смерти».

Смерть преследовала Дженисс с того времени, как ей исполнилось тринадцать. Тогда умерла ее мать. Исполненная злобы к своей матери за то, что та заболела, она отказалась посещать ее в больнице в последние недели ее жизни. Сразу после этого она запаниковала, опасаясь, что кашель является симптомом рака легких, и не принимала заверения реанимационных врачей. Из-за того, что ее мать умерла от рака груди, Дженисс прилагала все усилия, обвязывала грудную клетку и спала на животе для того, чтобы замедлить рост груди. Ее жизнь была отмечена тем, что она предала свою мать, а потому она верила в то, что, посвящая себя детям, она тем самым компенсировала бы отсутствие заботы о матери. Что в равной степени было и гарантией того, что она сама не умрет в одиночестве.

Держите в уме также и то, что тревоги по поводу смерти очень часто выдаются за сексуальные. Секс является великим нейтрализатором смерти, абсолютным жизненным антитезисом смерти. Некоторые пациенты, особенно уязвимые перед лицом великой угрозы смерти, внезапно становятся невероятно озабоченными мыслями о сексе. (Существуют ТАТ [Тематические Апперцетивные тесты], которые демонстрируют увеличивающееся сексуальное содержание у пациентов, больных раком). Французское выражение, обозначающее оргазм — la petite mort («маленькая смерть»), подразумевает оргазменную потерю себя, которая уничтожает боль раздельности — одинокое Я исчезает в возникнувшем Мы.

Однажды я консультировал пациентку со злокачественным раком брюшной полости из-за того, что она влюбилась в своего хирурга до такой степени, что ее сексуальные фантазии вытеснили страхи, связанные со смертью. Когда ей, например, было назначено очень важное МРИ (магнитно-резонансное исследование), где он должен был присутствовать, мысли о том, что именно надеть, так занимали ее, что она совершенно забыла, что ее жизнь висит на волоске.

Другой пациент, «вечный ребенок», математик-вундеркинд с огромным потенциалом, оставался по-детски непосредственным и привязанным к матери и в свои взрослые годы. Необычайно одаренный в области генерации блестящих идей, в импровизированном мозговом штурме, в том, чтобы быстро схватить суть новых запутанных сфер изучения, он никогда не мог принять решения закончить проект, построить карьеру, семью или хозяйство. Страх смерти не был осознанным, но вторгся в нашу беседу через один из его снов:

«Мы с матерью находимся в большой комнате, которая напоминает комнату нашего старого дома, но вместо одной из стен там был пляж. Мы прогуливаемся по пляжу, и моя мать убеждает меня в том, чтобы зайти в воду. Я не хочу этого делать, но все же нахожу для нее маленький стульчик, и захожу в воду. Вода очень темная, и очень скоро, по мере того как я погружаюсь все глубже, до самых плеч, волны начинают превращаться в гранит. Я просыпаюсь, весь в поту и задыхаясь».

Этот образ гранитных волн, накрывающих его, впечатляющий образ ужаса, смерти и погребения помог нам понять его нежелание оставить свое детство и мать и полностью войти во взрослую жизнь.

Глава 44. Беседуйте о смысле жизни

Все мы, человеческие существа, являемся созданиями, ищущими смысл. Созданиями, которые имели несчастье попасть в мир, лишенный внутреннего смысла. Одна из наших главных задач состоит в изобретении такого смысла, который был бы достаточно значим, чтобы поддержать жизнь и осуществить хитрый маневр отрицания нашего авторства этого смысла. Вместо этого мы приходим к заключению, что он уже был «вон там» в ожидании нас. Постоянно продолжающийся поиск значимых смысловых систем часто приводит к кризисам смысла.

Гораздо больше индивидов, чем осознают терапевты, прибегают к терапии из-за тревоги о смысле жизни. Юнг писал о том, что одна треть его пациентов консультировалась с ним по этой причине. Жалобы принимали самые различные формы: например, «Моя жизнь никак не обоснована», «У меня ни к чему нет страсти», «Почему я живу? С какой целью?», «Несомненно, в жизни есть некое более глубокое значение», «Я чувствую себя настолько опустошенным — телевизор каждый вечер заставляет меня сознавать, сколь бессмысленна, столь бесполезна моя жизнь»,

«Даже сейчас, в пятьдесят, я все еще не знаю, чем хочу заниматься, когда вырасту».

Однажды мне приснился сон (описанный мной в книге «Мамочка и смысл жизни»), в котором, борясь со смертью в больничной палате, я внезапно оказался на развлекательном парковом аттракционе (Комнате Ужасов). Как только повозка почти въехала в черную пасть смерти, я вдруг заметил мою мертвую мать в толпе смотрящих и позвал ее: «Мамочка, мамочка, ну как я тебе?»

Сон, и особенно мой крик — «Мамочка, мамочка, ну как я тебе?» — преследовал меня долгое время не из-за образов смерти во сне, но из-за его мрачного подтекста, относящегося к смыслу жизни. Я спрашивал себя, возможно ли то, что я потратил всю свою жизнь на единственную цель — получить одобрение моей матери? Из-за того, что у меня были напряженные отношения с матерью и я совершенно не ценил ее одобрение при жизни, этот сон был еще более животрепещущим.

Кризис смысла, отраженный в этом сне, подтолкнул меня взглянуть на свою жизнь под другим углом. В истории, которую я написал сразу же после этого сна, я веду разговор с призраком своей матери для того, чтобы залечить разрыв между нами и понять, как переплетались и противоречили друг другу смыслы наших жизней.

На некоторых эмпирических семинарах используются методики для стимулирования рассуждения о смысле жизни. Наверное, самым простым было бы спросить у участников, какую надгробную эпитафию они хотят увидеть на своих могилах. Большинство таких расспросов о смысле жизни приводит к обсуждению таких проблем, как альтруизм, гедонизм, преданность делу, производительность, творчество, самореализация. Многие чувствуют, что проекты смысла жизни приобретают более существенное значение, если находятся за пределами нашего «я» — иными словами, направлены на что-то или кого-то вне нас, например, любовь к благому делу, человеку, божественной сущности.

Недавний успех молодых миллионеров, сделавших состояния на высоких технологиях, часто порождает жизненный кризис, который может свидетельствовать о наличии систем смысла жизни, которые не выходят за пределы собственного «я». Многие такие индивиды начинают свою карьеру с незамутненным видением — делать ее, зарабатывать кучу денег, жить разнообразной жизнью, добиться уважения коллег, рано выйти на пенсию. И беспрецедентное число молодых людей на четвертом десятке поступают именно так. Но затем возникает вопрос: «Что теперь? Как же быть с остальной частью моей жизни — следующими сорока годами?»

Многие связанные с высокими технологиями молодые миллионеры, которых я встречал, продолжают делать все то же самое: организовывают новые компании, пытаются повторить свой успех. Зачем? Они говорят себе, что должны доказать, что это не чистое везение, что они могут делать это сами, без помощи партнера или наставника. Они поднимают планку. Чтобы почувствовать, что они сами и их семьи теперь обеспечены, они больше не нуждаются в одном или двух миллионах в банке — им нужно пять, десять, даже пятьдесят миллионов, чтобы почувствовать себя в безопасности. Они осознают бессмысленность и иррациональность получения еще больших денег, когда у них уже больше, чем они могут потратить за всю свою жизнь. Но это не останавливает их. Они осознают, что отнимают время, которое могли бы провести в своих семьях, со всем тем, что близко их сердцу, но они просто не могут бросить эту игру. «Деньги просто валяются там, — говорят они мне. — Все, что надо сделать, так это подобрать их». Они должны совершать сделки. Один настоящий предприниматель, занимающийся недвижимостью, рассказал мне о своем страхе, что он просто исчезнет, если остановится. Многие чувствуют скуку — даже самое слабое дуновение скуки гонит их обратно к игре. Шопенгауэр писал, что желание само по себе никогда не выполнимо — как только претворяется одно, появляется другое. И любая короткая отсрочка, период мимолетной пресыщенности немедленно перерастает в скуку. «Каждая человеческая жизнь, — сказал он, — мечется между болью и скукой».

В отличие от моего подхода к другим экзистенциальным первичным тревогам (смерти, изоляции, свободе), я нахожу, что лучше всего не подходить к смыслу жизни напрямую. Нам следует погрузиться в один из множества возможных смыслов, особенно уделяя внимание основе, выходящей за пределы «я». Важен только конечный результат, и нам, терапевтам, лучше всего идентифицировать и помогать удалять препятствия на пути его достижения. Вопрос о смысле жизни, как учил Будда, решается не наставлением. Нужно погрузиться в пучину жизни и позволить вопросу уплыть.

Глава 45. Свобода

Выше я описал четыре первичные тревоги, четыре фундаментальных факта существования — смерть, изоляцию, бессмысленность, свободу, которые при конфронтации могут вызывать глубокую тревогу. Взаимосвязь между свободой и тревогой не столь очевидна на интуитивном уровне, потому что с первого взгляда кажется, что свобода содержит в себе только позитивные значения. В конце концов, разве на протяжении всего своего развития западная цивилизация не стремилась к обретению политической свободы, не боролась за нее? Однако свобода имеет и темную сторону. Рассматриваемая с ракурса самосоздания, выбора, воли и действия, свобода психологически сложное понятие, насыщенное тревогой.

В глубочайшем смысле мы ответственны за самих себя. Мы являемся, по выражению Сартра, авторами своего «я». Посредством нашего выбора, наших действий или бездействия, мы, в конце концов, создаем самих себя. Мы не можем избавиться от этой ответственности, этой свободы. По словам Сартра, «мы обречены на то, чтобы быть свободными».

Наша свобода простирается даже глубже, чем замысел нашей собственной жизни. Более двух столетий тому назад Кант научил нас тому, что мы ответственны за придание формы и содержания не только внутреннему, но также и внешнему миру. Мы сталкиваемся с внешним миром только после его преобразования при помощи нашего неврологического и психологического аппарата. Действительность — это совершенно не то же самое, что представлялось нам в детстве. Мы не проникаем внутрь (и, в конце концов, уходим из) совершенного мира. Вместо этого мы играем центральную роль в конституировании этого мира — и мы создаем его, хотя он и представляется нам независимой от нас действительностью.

А значимость темной стороны свободы для тревоги и для клинической работы? Один ответ можно обнаружить, если посмотреть вниз. Если мы все — основные создатели мира, тогда где же твердая почва под нами? Что под нами? Ничто, Das Nichts, как сказали бы немецкие экзистенциалисты. Пропасть, бездна свободы. И с осознанием этого небытия в центре существования приходит глубокая тревога.

Так, хотя термин свобода и отсутствует на терапевтических сеансах, равно как и в учебниках по психотерапии, его производные — ответственность, воля, желание, решимость — заметные составляющие всех психотерапевтических стремлений.

Глава 46. Помогая пациентам принять ответственность

Пока пациенты упорствуют в своей уверенности, что все их основные проблемы являются результатом чего-либо вне их влияния — действий других людей, слабых нервов, социальных несправедливостей, генов — тогда терапевты ограничены в том, что они способны предложить. Мы можем сострадать, предлагать более приемлемые методы ответа на удары и несправедливость жизни; мы можем помочь пациентам достичь спокойствия или научить их более действенно менять свое окружение.

Но если мы ожидаем более значительной терапевтической перемены, мы обязаны поддержать пациентов в принятии ответственности — другими словами, в постижении того, как они сами способствуют своему страданию. Например, пациентка может описать ряд ужасающих жизненных случаев в одиноком мире: мужчины жестоко обращаются с ней, друзья предают ее, работодатели эксплуатируют, любовники обманывают. Даже если терапевт убежден в достоверности описанных событий, приходит время, когда нужно обратить внимание на роль самого пациента в последовательности событий. В сущности, терапевт должен сказать: «Даже если 99 процентов от негативных событий, произошедших с вами, — это вина кого-то другого, я хочу взглянуть на оставшийся один процент — часть, за которую несете ответственность вы. Мы должны посмотреть на вашу роль, даже если она и невелика, потому что именно здесь я могу оказать вам наибольшую помощь».

Уровень готовности принять ответственность невероятно различается от пациента к пациенту. Некоторые быстро приходят к пониманию своей роли в собственном разочаровании; другие находят признание ответственности столь сложным, что это составляет главную часть терапии, и в случае, если этот шаг сделан, терапевтическое изменение может произойти само по себе, без каких-либо усилий.

Каждый терапевт разрабатывает методику, помогающую облегчать признание ответственности. Порой, работая с часто эксплуатируемым пациентом, я подчеркиваю, что у каждого эксплуататора должен быть свой эксплуатируемый — то есть, если они снова и снова оказываются в роли эксплуатируемого, в этом случае в этой роли должно быть нечто привлекательное и для них. Что это может быть? Некоторые терапевты считают обязательным для себя поставить пациентов перед таким вопросом: «Что вы получаете от этой ситуации?»

Формат групповой терапии предлагает особенно удобное средство для того, чтобы помочь пациентам осмыслить свою личную ответственность. Все пациенты начинают работу в группе на равных основаниях, и уже через несколько недель или месяцев каждый участник формирует для себя определенную межличностную роль в этой группе — роль, подобную той, которую он занимает в его/ее внешней жизни. Более того, группа причастна к тому, как каждый участник формирует эту межличностную роль. Эти шаги гораздо более очевидны, если восстановлены здесь-и-сейчас, чем в том случае, когда терапевт пытается реконструировать их из ненадежного рассказа самого пациента.

Акцент терапевтической группы на обратной связи дает начало последовательности «ответственность — признание»:

1. Члены группы узнают, как другие видят их поведение.

2. Затем они узнают, какие чувства у других вызывает их поведение.

3. Они узнают, как их поведение формирует мнение других людей о них.

4. Наконец, они узнают, что первые три этапа формируют их собственное мнение о себе.

Таким образом, процесс начинается с поведения пациента и завершается пониманием того, как каждый участник оценивается остальными и самим собой.

Эта последовательность может лечь в основу сильных интервенций группового терапевта. Например: «Джо, давайте взглянем, что происходит с вами в этой группе. Вот вы здесь. После двух месяцев вы чувствуете себя не слишком хорошо — несколько участников нетерпимо настроены по отношению к вам (или испуганы вами, или избегают вас, или чувствуют злость или раздражение, или ощущают себя соблазненными или преданными). Что же произошло? Эта ситуация вам знакома? Не хотите ли вы рассмотреть вашу роль в том, что вызвало все это?»

Индивидуальные терапевты также используют преимущества данных «здесь-и-сейчас» и указывают на ответственность пациента в терапевтическом процессе — например, опоздания пациента, утаивание информации и чувств, забывчивость фиксировать свои сны.

Признание ответственности является важнейшим первым шагом в терапевтическом процессе. Когда личности понимают свою роль в создании затруднений в собственной жизни, они также осознают, что они и только они имеют возможность изменить эту ситуацию.

Взгляд назад на чью-либо жизнь и признание ответственности за то, что они сделали с собой, может привести к немалому огорчению. Терапевт обязан предвидеть это огорчение и попытаться смягчить его. Я часто заставляю пациентов представить свое будущее и рассмотреть, как они смогут жить сейчас так, словно вот уже пять лет они оглядываются на свою жизнь без снова и снова охватывающего их чувства сожаления.

Глава 47. Никогда (почти никогда) не принимайте решения за пациента

Несколько лет назад Майк, тридцатитрехлетний врач, консультировался со мной из-за неотложной дилеммы: у него было временное совладение на побережье Карибского моря, и он собирался поехать туда на месяц в отпуск. Но существовала одна проблема — огромная проблема. Он пригласил двух женщин составить ему компанию, и обе согласились — Дарлен, его постоянная подружка, и Патриция, блестящая женщина, с которой он познакомился за пару месяцев до этого. Как ему следовало поступить? Тревога парализовала его.

Он описывал мне свои отношения с двумя женщинами. Дарлен, журналистка, была королевой школьного бала в средней школе. Он встретился с ней вновь на собрании выпускников школы несколько лет назад. Он нашел ее прекрасной и соблазнительной и влюбился, не сходя с места. Хотя Майк и Дарлен жили в разных городах, последние три года у них был бурный роман. Они ежедневно разговаривали по телефону и проводили вместе выходные и отпуска.

В последние месяцы, однако, страсть несколько поутихла. Майк чувствовал, что Дарлен привлекает его меньше, их сексуальная жизнь зачахла, а телефонные беседы казались отрывочными. К тому же ее обязанности журналиста требовали частых поездок, так что очень часто ей было сложно выехать на выходные и просто невозможно быть ближе к нему. А Патриция, его новая знакомая, представлялась воплощением мечты: педиатр, элегантна, обеспечена, живет на расстоянии полмили, и более чем готова быть с ним.

Казалось, что здесь нечего особенно анализировать. Я воспроизвел описания двух женщин, интересуясь между тем: «В чем проблема?» Решение казалось столь очевидным — Патриция была именно тем, что ему нужно, а с Дарлен было связано столько сложностей — да и конечный срок так быстро приближался, что я ощущал сильнейший соблазн встрять и сказать ему, чтобы он смирился и огласил свое решение, единственное разумное решение, которое могло быть принято. В чем заключалась причина промедления? Зачем нужно было усложнять положение бедной Дарлен, жестоким и совершенно бессмысленным образом обманывая ее?

И хотя я избежал ловушки и не сказал ему открыто, как следует поступить, мне удалось донести до него свое мнение. У нас, терапевтов, есть свои маленькие хитрости — такие заявления, как: «Интересно, что мешает вам действовать в соответствии с тем решением, которое вы, как кажется, уже приняли». (И интересно, чтобы на этом свете делали терапевты без слова «интересно»?) Вообще-то, так или иначе, я оказал ему огромную услугу (и это в течение всего трех быстро прошедших сеансов!), подвигнув его на написание неизбежного письма Дарлен и отплытие в сторону пылающего карибского заката вместе с Патрицией.

Однако он не пылал очень долго. В последующие несколько месяцев происходило нечто странное. Хотя Патриция продолжала оставаться женщиной его мечты, Майку становилось не по себе от ее настойчивости в отношении близости и взаимных обязательств. Ему не нравилось то, что она дала ему ключи от своей квартиры и заставила его ответить ей тем же. И потом, когда Патриция предложила ему жить вместе, Майк отказался. На наших сеансах он начал напыщенно рассуждать о том, насколько он ценил свое личное пространство и уединение. Патриция была действительно необыкновенной женщиной, без каких-либо недостатков. Но он ощущал вторжение в свой мир. Он не хотел жить с ней или с кем-либо еще, и вскоре они расстались.

Пришло время, Майк начал искать других отношений, и однажды он показал мне объявление, которое вывесил в службе виртуальных знакомств. В нем точно определялись особенные черты той женщины, с которой он хотел бы познакомиться (красота, приблизительный возраст и биография). Он описывал тот вид отношений, который был ему нужен (всестороннее, но независимое соглашение, в котором он и она сохраняли бы свое собственное пространство, часто говорили по телефону и проводили бы вместе выходные и отпуска). «Вы знаете, док, — сказал он тоскливо, — звучит точно как Дарлен».

Мораль этой предостерегающей истории заключается в том, чтобы с опаской относиться к позывам вмешаться и принять решение за пациента. Это всегда плохая идея. Как иллюстрирует эта виньетка, у нас не только нет магического кристалла, но мы еще и работаем с ненадежными сведениями. Информация, которую предоставляет нам пациент, не только искажена, но еще и изменяется по мере того, как проходит время или меняются отношения с терапевтом. Неизбежным образом возникают новые неожиданные факторы. Если, как это было в этом примере, информация, которую предоставляет пациент, всячески склоняет к принятию конкретных действий, то в этом случае пациент по целому ряду причин нуждается в поддержке для принятия особенного решения, которое может, а может и не быть самым толковым из всех возможных поступков.

Я стал особенно скептически настроен в отношении рассказов пациентов о вине супругов. Снова и снова у меня был опыт встречи с одним из супругов, и я был поражен отсутствием общих черт между человеком, сидящим передо мной, и тем, о ком я слышал в течение многих месяцев. Что обычно пропускается в рассказах о семейных разногласиях, так это роль пациента в этом процессе.

Для нас гораздо лучше полагаться на более достоверные данные — данные, не воспринимаемые через пристрастное изложение пациента. Существуют два особенно полезных источника гораздо более объективных наблюдений: сеансы с парами, на которых терапевт может посмотреть на взаимодействие между партнерами и фокусирование внимания на терапевтических взаимоотношениях здесь-и-сейчас, где терапевты могут видеть, какой вклад делают пациенты в их межличностные отношения.

Одно предостережение: иногда, когда доказательство того, что пациент стал жертвой насилия со стороны другого, слишком сильно и так очевидна необходимость решительных действий, — на терапевте лежит обязанность оказать всевозможное влияние, чтобы отстоять принятие конкретных решений. Я делаю все возможное, чтобы отговорить женщину, явно пережившую физическое насилие, от возвращения в то окружение, в котором она наверняка будет задета еще сильнее. Отсюда и оговорка «почти никогда» в заглавии этого раздела.

Глава 48. Решения: Via Regia в экзистенциальную суть

Вмешательство для того, чтобы принять решения за пациентов, — это хороший способ потерять их. Пациенты, которые знают, что не могут и не будут ничего делать, — это несчастные пациенты. Выражают ли они свое негодование контролем над ними или чувствуют себя неадекватно, дрожат от одной мысли расстроить своего терапевта, результат часто один и тот же — они бросают терапию.

Однако, помимо возможности технической ошибки, существует даже более существенная причина не принимать решения за пациентов: есть куда лучший способ поступать с дилеммами в области принятия решений. Решения представляют собой Via Regia, королевскую дорогу, в богатую экзистенциальную область — сферу свободы, ответственности, выбора, сожаления, желания и воли. Для того чтобы довольствоваться преимущественно поверхностным советом, нужно отказаться от возможности исследовать эту область вместе с вашим пациентом.

Из-за того, что дилеммы, связанные с принятием решений, разжигают тревогу свободы, многие заходят достаточно далеко, чтобы только избежать активных решений. Потому-то некоторые пациенты ищут способ избавиться от решений и посредством хитростей заставляют доверчивых терапевтов снять с себя бремя решений.

Или же они заставляют других людей принимать решения за них: каждый терапевт консультировал пациентов, которые заканчивают отношения, так плохо обращаясь со своими партнерами, что те предпочитают уйти. Другие надеются только на какой-нибудь явный проступок со стороны другого: например, одна моя пациентка, находящаяся в невероятно разрушительных отношениях, сказала мне: «Я не в состоянии заставить себя закончить эти отношения, но я молю о том, чтобы поймать его в постели с другой женщиной — тогда я могла бы оставить его».

Один из первых моих шагов в терапии представляет собой помощь пациентам в принятии ответственности за свои поступки. Я пытаюсь помочь им понять, что они принимают решения, даже не решившись, или заставив другого принять решения за них. Как только пациенты принимают это исходное условие и начинают отдавать себе отчет в собственном поведении, тогда тем или иным способом я ставлю основной вопрос терапии: «Вы удовлетворены этим?» (Удовлетворены как природой этого решения, так и способом его претворения.)

Рассмотрим, например, женатого мужчину, состоящего в связи на стороне. Он отдаляется от своей жены и так плохо обращается с ней, что именно она, а не он сам принимает решение разорвать этот брак. Я приступаю к тому, чтобы раскрыть его паттерн отречения от своих решений, паттерн, который приводит его к ощущению, что им управляют внешние события. До тех пор, пока он отрицает свои собственные действия, настоящая трансформация маловероятна, потому что его внимание будет направлено на изменение окружающей среды вокруг, а не на его внутренние перемены. Только когда этот пациент осознает свою ответственность за разрушение брака, а кроме того, поймет, что именно он решил разорвать его, тогда я обращу его внимание на то, насколько он удовлетворен тем, как именно он принял это решение. Поступал ли он хорошо по отношению к своей партнерше в течение столь долгих лет, к матери своих детей? О чем он будет сожалеть в будущем? Будет ли он уважать сам себя?

Глава 49. Сконцентрируйтесь на сопротивлении решению

Почему решения сложны? В романе Джона Гарднера «Грендел» протагонист, поставленный в тупик тайнами жизни, советуется с мудрым священником, который произносит две простые фразы, четыре ужасающих слова: все уходит, и альтернативы исключены.

«Альтернативы исключены» — эта концепция лежит в основе столь многих сложностей при принятии решений. Для каждого «да» должно быть свое «нет». Решения очень дороги, потому что они сопровождаются отречением. Этот феномен привлекал многие великие умы на протяжении столетий. Аристотель представлял голодную собаку, которая не в состоянии выбрать между двумя равно привлекательными порциями пищи, а средневековые схоласты писали о буридановом осле, который умер от голода между двумя одинаково сладко пахнущими охапками сена.

В 42-й главе я описал смерть как пограничный опыт, способный подтолкнуть личность от повседневного состоянии разума к онтологическому состоянию (состоянию бытия, в котором мы осознаем, что существуем), в котором только и возможно изменение. Решение является другим пограничным опытом. Оно не только сталкивает нас с той степенью, до которой мы создаем себя сами, но также с ограничением наших возможностей. Принятое решение отрезает нас от других возможностей. Выбор в пользу одной женщины, одной карьеры или одной школы означает отказ от других возможностей. Чем больше мы встречаемся с нашими пределами, тем быстрее мы должны отказаться от; мифа о нашей личной уникальности, безграничного потенциала, неуязвимости и невосприимчивости к законам биологической судьбы. Именно по этим причинам Хайдеггер обращался к смерти как к невозможности дальнейшей возможности. Путь к решению может быть трудным из-за того, что он ведет в область одновременно конечности и неосновательности — сферам, пропитанным тревогой. Все уходит, и альтернативы исключены.

Глава 50. Облегчение осведомленности с помощью советов

Хотя мы и помогаем пациентам справиться с дилеммами принятия решений, главным образом поддерживая их в признании собственной ответственности и раскрывая глубокое сопротивление выбору, каждый терапевт использует ряд других облегчающих методик.

Иногда я предлагаю совет или рекомендую определенную манеру поведения не как средство присвоения решения пациента, но с тем, чтобы встряхнуть укоренившееся мнение или паттерн поведения. Например, Майк, тридцатичетырехлетний ученый, мучился над тем, следует ли ему посетить своих родителей в ходе близящейся профессиональной поездки. Каждый раз, когда он решался на это в течение нескольких последних лет, у него непременно происходила ссора с грубым отцом, обыкновенным рабочим, который негодовал, что ему приходится встречать его в аэропорту, и ругал за то, что тот не мог арендовать машину.

Его последняя поездка вызвала столь безобразную сцену в аэропорту, что он сократил свое посещение и отбыл, даже не поговорив снова с отцом. Однако он хотел увидеться с матерью, с которой был близок и которая соглашалась с ним в оценке отца как грубого и бестактного скряги.

Я посоветовал Майку посетить родителей, но сказать отцу, что он настаивает на том, чтобы арендовать машину. Майк был шокирован моим предложением. Его отец всегда встречал его в аэропорту — такова была его роль. Наверное, его отец может обидеться, если почувствует себя ненужным. Кроме того, зачем выбрасывать деньги не ветер? У него не было никакой надобности в машине, когда он приезжал в дом родителей. Зачем же платить за машину, которая будет стоять там в течение нескольких дней?

Я напомнил ему, что его зарплата как исследователя была в два раза больше, чем у его отца. И если он так волновался о том, что его отец будет обижен, почему бы не попытаться осторожно поговорить с ним по телефону, объяснив причины, по которым он хочет взять машину в аренду.

«Телефонный разговор с моим отцом? — сказал Майк. — Это невозможно. Мы никогда не говорим по телефону. Когда я звоню, я разговариваю только с матерью».

«Так много правил. Так много установленных семейных правил, — удивился я. — Вы говорите, что хотите изменить свои отношения с отцом? Чтобы это произошло, необходимо, чтобы изменились некоторые семейные правила. Чем вы рискуете, раскрыв все в беседе — по телефону ли, лично или в письме?»

Наконец пациент поддался моим уговорам и уже в своем стиле и собственным голосом приступил к изменению взаимоотношений со своим отцом. Изменение одной части семейной системы всегда отражается на других частях, и в этом примере на несколько недель его мать сменила отца в качестве главной семейной проблемы. В конце концов, это также было разрешено; семья постепенно сблизилась, и Майк остро осознал ту роль, которую он играл в создании дистанции, существующей между ним и его отцом.

Другой пациент, Джеред, не мог предпринять необходимые шаги, чтобы обновить свою грин-кард. Хотя я знал, что существовали потенциально насыщенные динамические проблемы, лежащие в основе его промедления, их изучение могло и подождать. Ведь если бы он продолжал бездействовать, ему бы пришлось оставить страну, бросив не только многообещающее исследовательское предприятие и цветущие романтические отношения, но также и терапию. Я спросил его, нужна ли моя помощь с подачей заявления на грин-кард.

Он сказал, что помощь действительно нужна. После чего мы составили точный порядок и схему действий. Он пообещал, что в течение двадцати четырех часов пошлет мне по электронной почте копии своих просьб к бывшим профессорам и работодателям для написания характеристик и в свое следующее посещение, через семь дней, занесет законченное заявление в мой офис.

Эта интервенция оказалась действенной, чтобы разрешить кризис с грин-карт, и позволила нам переключить наше внимание на значение его промедления, его чувств по поводу моего вмешательства, его желания, чтобы я принял решение за него, и необходимость, чтобы за ним наблюдали и поддерживали.

В другом примере фигурирует Джей, жаждущий разорвать отношения с Мэг, женщиной, с которой он был очень близок в течение нескольких лет. Она была близкой подругой его жены и помогала ухаживать за ней в течение ее терминальной болезни, а затем поддерживала его во время страшного трехлетнего отчаяния из-за тяжелой утраты. Он держался Мэг и жил с ней в этот период, но как только он переборол свое горе, то осознал, что они были абсолютно несовместимы, и после еще одного болезненного года нерешительности он попросил ее съехать.

Не желая, чтобы она стала его женой, он все же был безмерно благодарен ей и предложил бесплатную квартиру в принадлежавшем ему здании. Впоследствии у него был ряд непродолжительных отношений с женщинами. Всякий раз, когда один из этих романов заканчивался, он так мучился из-за изоляции, что снова возвращался к Мэг, пока ему не подворачивался кто-либо более подходящий. Одновременно он продолжал делать Мэг тонкие намеки, что, наверное, в конце концов, они снова могут стать парой. Мэг реагировала на это, отложив свою жизнь и пребывая в состоянии постоянной готовности для него.

Я предположил, что его нечестные действия по отношению к Мэг повинны не только в том, что она застряла в жизни, но также и в его собственном подавленном настроении и чувстве вины. Он, однако, отрицал, что действовал нечестно, и в качестве доказательства приводил свою щедрость в отношении Мэг, когда он предложил ей освобожденную от арендной платы квартиру. Я указал на то, что, если бы он действительно хотел проявить щедрость по отношению к ней, почему бы не сделать это так, чтобы не привязывать ее к нему — например, компенсировать это полностью наличными или выписать дарственную на квартиру. Несколько последующих конфронтационнных сеансов привели к тому, что он признался самому себе и мне, что эгоистично препятствовал ее уходу — он хотел держать ее поблизости, как поддержку, в качестве средства от одиночества.

В каждом из этих примеров совет, который я предлагал, сам по себе не подразумевал последнего решающего шага, но был лишь средством, побуждающим к исследованию: правил семейных систем, значения и выгоды промедления и зависимых желаний, природы и последствий нечестности.

Очень часто именно сам способ предложения совета, помогает больше, нежели конкретное содержание самого совета. Например, один врач консультировался со мной из-за болезненного промедления. У него были серьезные проблемы с его больницей из-за того, что он не мог заполнять медицинские карты, что привело к тому, что горы из нескольких сотен карточек пылились в его кабинете.

Я использовал все, чтобы мобилизовать его. Я посещал его кабинет, чтобы оценить размеры задания. Я просил его приносить карты и диктофон в мой кабинет, так что я мог делать предложения по поводу его техники диктовки. Мы смоделировали еженедельную схему диктовки, и я звонил ему, дабы выяснить, придерживается ли он ее.

Ни один из этих особых приемов ни принес никаких результатов, но, тем не менее, его тронул сам процесс — иными словами, то, что моя забота о нем была столь велика, что вышла за пределы моего кабинета. Последующее улучшение наших взаимоотношений, в конце концов, способствовало хорошей терапевтической работе, которая закончилась тем, что он открыл собственные методы, чтобы справиться со своими задолженностями.

Глава 51. Облегчение решений — другие приемы

Как и у любого терапевта, у меня есть любимые мобилизующие приемы, выработанные за годы практики. Иногда я нахожу полезным подчеркнуть нелепость сопротивления, основанного на прошедших и уже необратимых событиях. Однажды я встречался с сопротивляющимся пациентом, застрявшим в жизни. Он упорно обвинял свою мать в событиях, которые произошли за десятилетия до этого. Я помог ему постигнуть всю нелепость его позиции, попросив его повторить несколько раз такое заявление: «Мама, я не собираюсь меняться до тех пор, пока ты не будешь обращаться со мной иначе, чем тогда, когда мне было восемь лет». Время от времени я использовал этот прием весьма эффективно (с вариациями в формулировках, само собой, дабы соотноситься с исключительной ситуацией пациента). Иногда я просто напоминаю пациентам, что рано или поздно они должны будут избавиться от жажды обладать лучшим прошлым.

Другие пациенты говорят, что не могут действовать потому, что не знают, чего именно они хотят. В таких случаях я пытаюсь помочь им выявить и проанализировать свои желания. Это может быть утомительным, и, в конце концов, многие терапевты просто устанут и захотят крикнуть: «Неужели вы никогда ничего не хотели?» Карен Хорни порой говорила, наверное, испытывая сильное раздражение: «Вам когда-нибудь приходила мысль спросить себя, что вы хотите?» Некоторые пациенты не чувствуют, что у них есть право желать чего-либо. Другие пытаются избежать боли утраты, избавившись от желаний. («Если я никогда не буду желать, я никогда больше не буду разочарован».) Третьи скрывают свои желания в надежде, что взрослые вокруг них смогут сами догадаться, чего им хочется.

Изредка индивиды способны осознать, что желание у них появляется только тогда, когда они лишаются чего-либо. Иногда я нахожу очень полезным для тех, кто запутался в своих чувствах по отношению к другому, представить (или изобразить в ролевой игре) телефонный разговор, в котором этот другой разрывает отношения с ним. Что они чувствуют в этот момент? Печаль? Обиду? Облегчение? Эйфорию? Можем ли мы в таком случае позволить этим чувствам поведать об их упреждающем поведении и решениях?

Порой я оживляю пациентов, которые колеблются в принятии решения, цитируя строчку из «Падения» Камю, всегда глубоко действующую на меня: «Поверьте мне, не брать то, чего не желаешь, — самая трудная вещь на свете».

Я испробовал много путей, чтобы помочь пациентам увидеть себя в более объективном свете. Как я узнал от моего супервизора, Льюиса Хилла, иногда оказывается очень полезным ход с изменением перспективы. Я привлекаю пациента в качестве своего собственного консультанта следующим образом:

«Мэри, я немного завяз в работе с одной из моих пациенток, и я бы хотел услышать ваш совет; наверное, вы сможете предложить что-нибудь полезное. Я вижу умную, чуткую, привлекательную сорокапятилетнюю женщину, которая говорит мне, что у нее абсолютно чудовищный брак. В течение долгих лет она планировала оставить своего мужа, когда ее дочь отправится в колледж. Это время уже давно пришло и прошло, но, несмотря на то, что она глубоко несчастна, она остается в той же самой ситуации. Она говорит, что ее муж не любит ее и вербально оскорбляет ее. Однако она не хочет даже просить его принять участие в супружеской терапии, так как решила оставить его и, если он изменится во время семейной терапии, ей будет сложнее сделать это. Но прошло уже пять лет с тех пор, как дочь оставила дом, а она все еще там, и ничего не изменилось. Она не начнет супружескую терапию и не уйдет от него. Интересно, тратит ли она ту единственную жизнь, которая у нее есть, на то, чтобы только наказать мужа. Она говорит, что хочет, чтобы он сам сделал ход. Она хочет застать его в постели с другой женщиной (или другим мужчиной — а она подозревает и это). И тогда она сможет уйти».

Естественно, Мэри быстро узнала в пациентке себя. Когда она слышит, как ее описывают со стороны в третьем лице, это может позволить ей прийти к большей объективности в своей ситуации.

Глава 52. Проводите терапию как продолжающийся сеанс

Я встречался на терапии с Ролло Мэем в течение двух лет. Он жил и работал в Тибуроне, а я — в Пало-Альто, примерно на расстоянии семидесятипятиминутной поездки на машине. Я думал, что смогу с успехом использовать регулярные поездки, слушая пленку с записью терапевтического сеанса предыдущей недели. Ролло дал согласие на мои записи, и вскоре я обнаружил, что прослушивание записи чудесным образом способствует терапии, так как я быстрее погружался в более глубокую работу над важными темами, которые возникали на предыдущих сеансах. Это оказалось столь полезным, что с тех пор я регулярно записывал сеансы тех пациентов, которым требуется длительное время, чтобы добраться до моего кабинета. Время от времени я делаю то же самое с пациентами, которые живут недалеко, но у которых есть некоторая особая неспособность вспоминать предыдущий сеанс — наверное, кроющаяся в великом непостоянстве аффекта или коротких разобщенных эпизодах.

Этот специфический метод демонстрирует важную грань терапии — а именно то, что терапия работает лучше всего, если по своей форме приближена к марафону. Терапевтические часы, которые существуют в разрыве один от другого, гораздо менее эффективны. Использование каждого часа терапии для разрешения кризисов, развившихся за неделю, представляется особенно неэффективным способом работы. Когда я только начал работать в этой сфере, я слышал, как Дэвид Гамбург, профессор психиатрии в Стэнфорде, в шутку обращался к психотерапии как «циклотерапии». И действительно, следует сказать кое-что в пользу этого мнения, ибо мы последовательно участвуем в «тщательной проработке». Мы раскрываем новые темы, некоторое время работаем с ними, подвигаемся к другим проблемам, но регулярно и повторно возвращаемся к тем же самым темам, каждый раз углубляя исследование. Этот циклический аспект психотерапевтического процесса сравним с заменой колеса у машины. Мы кладем ключ на болт, равным образом закрепляем каждый по очереди, пока не возвращаемся к первому, затем повторяем процесс, пока колесо оптимально не встает на свое место.

Я очень редко начинаю сеансы сам. Как и многие другие терапевты, я предпочитаю вместо этого подождать пациента. Я хочу знать его или ее «точку настойчивости» (по выражению Мелани Клейн). Однако в том случае, если я сам начинаю сеанс, то неизменно обращаюсь к последней встрече. И, если это была особенно важная, или эмоциональная, или усеченная встреча, я могу начать так: «На прошлой неделе мы обсуждали много важных вопросов. Интересно, с какими чувствами вы ушли домой».

Мое намерение, конечно же, состоит в том, чтобы связать текущий сеанс с предыдущим. Практика написания резюме для терапевтической группы и отправка его по почте членам групп перед каждой следующей встречей служит той же самой цели. Порой группы начинают работу с того, что спорят по поводу резюме. Они указывают, что видели все совершенно иначе или что теперь у них есть понимание, отличное от понимания терапевта. Я приветствую это разногласие потому, что оно уплотняет непрерывность сеансов.

Глава 53. Конспектируйте каждый сеанс

Если от терапевтов требуется стать историками терапевтического процесса и уделять внимание непрерывности сеансов, то из этого следует, что они обязаны вести некую хронику событий. Направленная забота и опасность судебной тяжбы, двойная напасть, которая ныне угрожает структуре психотерапии, привели к одному позитивному моменту: они заставили терапевтов вести регулярные записи.

В древние времена, когда еще существовали секретари, я систематически диктовал, а затем расшифровывал детальные отчеты о каждом сеансе. (Большая часть материала для этой и других книг почерпнута из этих записей.) Сегодня сразу же по окончании сеанса мне требуется несколько минут, чтобы занести в компьютер основные проблемы, обсуждаемые на каждом сеансе, мои чувства вместе с незавершенными делами каждого часа. Я всегда организую свое расписание таким образом, чтобы выделить необходимое время на то, чтобы перечитать записи перед следующим сеансом. Если мне кажется, что нет ничего значительного, чтобы это записать, — это само по себе является важной информацией и, вероятно, означает, что терапия застаивается, и мы с пациентом не открываем ничего нового. Многим терапевтам, встречающимся с пациентами несколько раз в неделю, нет большой нужды вести детальные записи, потому что сеансы более отчетливо сохраняются в памяти.

Глава 54. Стимулируйте самонаблюдение

Терапевтическое предприятие представляет собой упражнение в изучении самого себя, и я настоятельно призываю пациентов пользоваться возможностью расширить наше исследование. Если пациент, который всегда чувствовал себя неуютно на общественных встречах, рассказывает мне, что получил приглашение на грандиозную вечеринку, я всегда реагирую на это так: «Чудесно! Это превосходная возможность узнать себя! Только на этот раз контролируйте себя — и непременно запишите некоторые соображения после, чтобы мы смогли обсудить на следующем сеансе».

Посещения родителей выступают особенно богатыми источниками информации. Следуя моим советам, многие пациенты проводят длительные и глубокие беседы с сиблингами, чем когда-либо до этого. А любой вид воссоединения обычно представляет собой золотоносную жилу данных — как и любая возможность пересмотреть старые взаимоотношения. Я наставляю пациентов попытаться получить обратную связь от других — как они воспринимались или воспринимаются. Я знаком с одним пожилым человеком, который, встретив кого-то из своего пятого класса, узнал, что та помнит его как «прелестного мальчика с черными как смоль волосами и озорной улыбкой». Он разрыдался, услышав это. Сам он ощущал себя невзрачным и неуклюжим. Если бы кто-нибудь, кто угодно, только сказал ему тогда, что он прекрасен, то это, как ему казалось, изменило бы всю его жизнь.

Глава 55. Когда плачет ваш пациент

Как вы поступаете, если ваш друг плачет в вашем присутствии? Обычно вы пытаетесь утешить его. «Ну, ну», должно быть, говорите вы ему в утешение. Или же можете обнять вашего друга, или сбегать за салфетками, или найти какой-то другой способ, чтобы помочь ему обрести контроль и перестать плакать. Терапевтическая ситуация, однако, требует нечто большего, чем утешение.

Из — за того, что рыдание обозначает вход в более глубокие закутки чувственного мира, задача терапевта заключается не в том, чтобы быть вежливым и помочь пациенту прекратить плакать. Как раз наоборот — вы можете захотеть воодушевить своих пациентов на погружение еще глубже. Вы можете просто заставить их поделиться своими мыслями: «Не пытайтесь покинуть это пространство. Оставайтесь там. Пожалуйста, продолжайте говорить со мной; попробуйте облечь ваши чувства в слова». Или вы можете задать вопрос, часто используемый мною: «Если бы ваши слезы могли говорить, что бы они сказали?»

Психотерапия может восприниматься как переменная очередность эмоционального самовыражения и аффективного психоанализа. Другими словами, вы стимулируете эмоциональное самовыражение, но всегда предлагаете свои размышления о выраженных эмоциях. Эта очередность гораздо более заметна при групповой терапии из-за того, что в обстановке группы пробуждаются сильные эмоции, но она заметна и при индивидуальной встрече, особенно когда пациент плачет. Поэтому, когда это происходит, я сначала погружаю пациента в содержание и значение рыдания, а затем обязательно анализирую сам процесс рыдания, особенно постольку, поскольку он относится к «здесь-и-сейчас». Потому я исследую не только чувства, относящиеся к самому действию вообще, но и к тому, как это — плакать в моем присутствии.

Глава 56. Оставляйте себе время между пациентами

Я думаю, что многие терапевты, чья практика зависит от быстрого течения экономической необходимости, пропустят этот совет, но все же вот он.

Не обманывайте самого себя и пациента, не оставляя достаточно времени между сеансами. Я всегда веду детальные записи каждого сеанса и никогда не начинаю сеанс без обращения к ним. В моих записях часто отмечены незаконченные дела: темы и вопросы, которые нужно рассмотреть, или чувства между мной и пациентом, которые не были основательно проработаны. Если вы относитесь к каждому сеансу серьезно, то же самое будет делать и пациент.

Некоторые терапевты составляют свое расписание столь сжато, что у них нет вообще никакого перерыва между пациентами. Даже десяти минут, на мой взгляд, недостаточно, если вы тратите большую часть этого времени, отвечая на телефонные звонки. У меня никогда не бывает менее десяти минут, и я предпочитаю пятнадцать минут для того, чтобы сделать записи, перечитать написанное и поразмышлять между приемом пациентов. Пятнадцатиминутные интервалы вызывают затруднения: пациентам должно быть назначено странное время — например, без десяти минут час или десять минут второго — но все мои пациенты приняли это совершенно спокойно. Это также удлиняет ваш рабочий день и может уменьшить ваш доход. Но оно стоит того. Авраам Линкольн сказал, что если бы у него было восемь часов для того, чтобы срубить дерево, он бы потратил несколько из них на то, чтобы наточить свой топор. Не будьте дровосеком, который слишком торопится, чтобы наточить свой топор.

Глава 57. Открыто выражайте свои сомнения

Обычно, когда я нахожусь в затруднении, что ответить пациенту, это происходит из-за колебаний между двумя или более различными взглядами. Я уверен, что вы никогда не ошибетесь, открыто выразив ваши сомнения. Вот некоторые примеры.

«Тед, позвольте мне прервать вас. Сегодня меня охватывают два противоположных чувства: с одной стороны, я знаю, насколько важна история вашего конфликта с начальником, и также я знаю, что вы обижаетесь, когда я вас перебиваю; но, с другой стороны, у меня есть сильнейшее ощущение, что сегодня вы уходите от чего-то важного».

«Мэри, вы говорите, что не верите в то, что я полностью честен с вами, что я слишком тактичен и деликатен по отношению к вам. Я думаю, что вы правы: я действительно немного сдержан. Меня часто охватывают сомнения: с одной стороны, я желаю быть более естественным с вами, но с другой — из-за того, что я чувствую, что вы легко ранимы и придаете моим словам чрезмерное значение, я очень, очень осторожно отношусь к собственным словам».

«Пит, меня терзают сомнения. Я знаю, что вы хотите обсудить со мной Элли: я ощущаю сильное желание сделать это и не хочу расстраивать вас. Но, с другой стороны, вы сами понимаете, что отношения с ней не имеют никакого смысла, что для вас это не годится, что это никогда не сработает. Мне кажется, что мы должны пройти в стороне от Элли и попытаться обнаружить большее, то, что подогревает вашу безрассудную страсть. Описания деталей вашего взаимодействия с Элли заняли так много недавних сеансов, что у нас осталось мало времени для более глубокого изучения. Я предлагаю сократить время обсуждения Элли, скажем, до десяти минут на каждом сеансе».

«Майк, я не хотел бы избегать вашего вопроса. Я знаю, вы чувствуете, что я ухожу от ваших личных вопросов. Я не хочу делать этого и обещаю, что еще вернусь к ним. Но я чувствую, что более полезным для нашей работы будет для начала рассмотреть причины, стоящие за ними».

И еще один, последний пример. Сьюзен решилась проконсультироваться со мной, когда была на грани расставания с мужем. После нескольких месяцев продуктивной терапии она стала чувствовать себя лучше, изменились и ее отношения с мужем. На одном из сеансов она описала их недавний разговор во время физической близости, в котором она процитировала одно мое замечание (немного исказив его), и это рассмешило их. Обоюдные насмешки надо мной помогли им сблизиться.

Как тут реагировать? У меня было несколько возможностей. Во-первых, это событие показывало, насколько они близки с мужем — гораздо ближе, чем они были на протяжении очень долгого времени, наверное, нескольких лет. Мы долго и напряженно работали, чтобы достичь этого, и я мог бы выразить мою радость по поводу ее прогресса. Или же я мог бы ответить на ее искажение моего замечания. Или я мог бы отметить то, как она вообще управлялась с треугольниками — у нее был хорошо установившийся паттерн невероятной тревоги в трехсторонних отношениях, включая сюда и эдипов комплекс — она, ее муж и сын; она и два друга; а теперь она, ее муж и я. Но доминировало чувство, что она неподобающим образом вела себя по отношению ко мне, и мне это не понравилось. Я знал, что она чувствовала благодарность по отношению ко мне, но, тем не менее, решила опошлить наши отношения для того, чтобы улучшить отношения с мужем. Но было ли это чувство оправданно? Не вкладывал ли я личную обиду в то, что было лучшим для пациента с профессиональной точки зрения?

В конце концов, я решился раскрыть каждое из этих чувств и свои сомнения, сопутствующие их выражению.

Мое раскрытие привело нас к плодотворному обсуждению нескольких важных проблем. Она мгновенно поняла, что наш треугольник был микрокосмом и что ее другие друзья должны были испытывать чувства, близкие к моим. Да, действительно, ее муж ощущал, что я угрожаю ему, и потому она хотела успокоить его, посмеявшись надо мной. Но, наверное, также справедливым было то, что она неосознанно разжигала его ревность? И действительно, не могла ли она дать ему искреннее опровержение и в то же самое время поддержать целостность своих отношений со мной? То, что я озвучил свои чувства, открыло проблему ее укоренившейся и порочной практики противопоставлять одного человека другому.

Глава 58. Посещайте своих пациентов

Я нанес несколько визитов моим пациентам. Слишком мало — ибо, без исключения, каждый из них оказался полезным. Каждое посещение дало мне новое знание особенностей моих пациентов, о которых я никогда не узнал бы другим образом — об их увлечениях, поглощенности работой, их эстетической чувствительности (выражающейся в меблировке, украшениях, произведениях искусства), их привычках, книгах и журналах у них дома. У одного пациента, жалующегося на отсутствие друзей, был особенно неряшливый дом, который демонстрировал его невосприимчивость к чувствительности его гостей. Молодая, привлекательная, холеная женщина, которая нуждалась в помощи из-за своей неспособности строить позитивные отношения с мужчинами, проявляла очень мало заботы об интерьере своего дома: густо заляпанные ковры, дюжина картонных коробок со старыми письмами, оборванная мебель — так что меня совсем не удивило, что ее гости быстро делали отсюда ноги.

Посетив дом другой пациентки, я впервые узнал, что она держит дюжину кошек и что ее дом настолько пропах кошачьей мочой, что она не могла принимать гостей. Посещая дом грубого, бестактного мужчины, я, к своему изумлению, обнаружил стены с образцами изысканных пейзажей и каллиграфии.

Обсуждение, предшествующее посещению, также может быть особенно продуктивным. Пациенты могут находиться в тревоге по поводу такого обнажения; они могут колебаться, должны ли они сделать домашнюю уборку или позволить вам увидеть дом аи nature.[7] Одна пациентка была очень обеспокоена и некоторое время противилась моему посещению. Когда я увидел ее квартиру, она казалась чрезвычайно смущенной, так как показала мне стену с сувенирами, полученными от прошлых любовников: ярмарочные куклы, корешки от билетов в оперу, снимки с Таити и из Акапулько. Ее смущение? У нее было сильное желание добиться моего уважения ее интеллектуальных способностей, а потому ей было стыдно, что я увидел ее в плену прошлого. Она знала, что глупо было вечно грезить о прошлых любовниках, и чувствовала, что я разочаруюсь в ней, когда увижу, насколько сильно она мешает сама себе.

Другой пациент, пребывающий в глубоком горе, так часто рассказывал об эффекте присутствия и фотографиях своей жены, что я предложил посетить его дом. Я нашел его заполненным материальными напоминаниями о его жене, включая и стоящий в центре гостиной старый протертый диван, на котором она скончалась. Стены были усеяны ее фотографиями — либо сделанными ею, либо теми, на которых она была запечатлена, — и книжными шкафами, заполненными ее книгами. Самое главное: в этом доме было столь мало от него — его вкуса, его интересов, его настроения! Посещение оказалось очень значительным для пациента в том, что касалось процесса — ведь я заботился о нем достаточно, чтобы выйти из своего кабинета, — и возвестило об этапе принципиальных изменений, так как пациент объявил, что ему нужна моя помощь в изменении дома. Вместе мы проработали схему и подход к ряду изменений в доме, которые одновременно облегчали и отражали прогресс работы над горем.

Другие же демонстрировали столь мало заботы о самих себе, словно не заслуживали ни красоты, ни удобства. Один пациент, к моему великому удивлению, оказался тезавратором сотен старых журналов и телефонных книг, кучами разбросанных по всему дому — факт, о котором я бы никогда не узнал иным образом. Пациентка одного из моих студентов, которая также была тезавратором, в конце концов, после двух лет терапии согласилась на посещение терапевта с такими словами: «Вы должны пообещать мне, что не будете кричать». Ее замечание свидетельствует о том, что разрешение на посещение стало сигналом, показывающим, что она искренне начала процесс изменения.

Домашние визиты являются значительными событиями, и я не намереваюсь утверждать, что начинающие терапевты легко предпринимают такой шаг. Сначала нужно создавать границы и уважать их, но когда того требует ситуация, мы должны быть готовы к тому, чтобы легко приспосабливаться, быть созидательными и индивидуализированными в предлагаемой нами терапии. С другой стороны, однако, интересно, почему традиция домашнего посещения, столь распространенная в здравоохранении, сейчас кажется дерзкой и рискованной. Я рад, что происходят изменения — начиная с семейных терапевтов, которые гораздо чаще назначают сеансы в домах своих пациентов.

Глава 59. Не придавайте объяснениям слишком большого значения

В вышеописанном эксперименте, когда мы с пациенткой записывали наши взгляды на каждый терапевтический сеанс, я узнал, что мы помнили и оценивали разные аспекты этого процесса. Я дорожил моими интеллектуальными объяснениями, а на нее они не оказывали никакого влияния. Она же ценила мельчайшие личные действия, относящиеся к нашим взаимоотношениям. Большинство из опубликованных рассказов о психотерапии «из первых рук» указывают на некоторое противоречие: терапевты придают гораздо большее значение интерпретации и инсайтам, чем пациенты. Мы, терапевты, слишком переоцениваем содержание интеллектуальной охоты за сокровищами; так случилось с самого начала, когда Фрейд привел нас к неудачному старту двумя своими притягательными, но обманчивыми метафорами.

Первая состояла в образе терапевта-археолога, кропотливо чистящего щеткой пыль погребенных воспоминаний с тем, чтобы открыть правду — что же на самом деле происходило в юные годы пациента: изначальные травмы, изначальное место, базовые события. Вторая метафора — это образ «головоломки». Нужно найти только последний утраченный фрагмент, полагал Фрейд, и тогда вся «головоломка» будет разгадана. Многие его истории дел читаются как тайны, и читатели настойчиво продвигаются вперед, предвидя колоритную развязку, в которой все загадки найдут свое разрешение.

Естественно, наш энтузиазм в интеллектуальной охоте передается нашим пациентам, и мы наблюдаем или представляем их озарения, вызванные нашими интерпретациями. Ницше писал: «Мы даже представляем, как выражение лица того, с кем мы разговариваем, совпадает с блестящей мыслью, которую, как нам кажется, мы высказали». Фрейд безболезненно скрыл свой энтузиазм в отношении интеллектуальных решений. Не один из его бывших пациентов описывал привычку Фрейда подходить к коробке «победных сигар», дабы отметить особенно проницательную интерпретацию. И популярные средства массовой информации в течение длительного времени представляли этот ошибочный взгляд на терапию общественности. Голливуд достаточно характерно изображает психотерапевтов, которые преодолевают многие препятствия, следуют по неверным следам, преодолевают похоть и опасности, чтобы прийти, в конце концов, к невероятно проясняющему и спасительному инсайту.

Я не хочу сказать, что интеллектуальное предприятие не имеет никакого значения. Как раз напротив, но вовсе не потому, почему мы думаем. Мы желаем удобства абсолютной истины, ибо не в состоянии вынести безысходного отчаяния непостоянной действительности. По словам Ницше: «Истина — иллюзия, без которой некоторые виды просто не выжили бы». Миропомазанные, какими мы являемся, с врожденной необходимостью искать решения, наполняться гештальтом, мы цепко держимся за веру в то, что объяснение, некое объяснение, в принципе, возможно. Оно делает мир приемлемым, помазывая нас неким чувством контроля и власти.

Но имеет значение не содержание интеллектуального сокровища, но сама охота, которая сопряжена с задачей совершенной терапии, предлагающей нечто каждому участнику: пациенты наслаждаются вниманием, уделяемым самому подробному описанию их жизни, а терапевт очарован процессом решения загадки чьей-либо жизни. Красота этого состоит в том, что процесс охоты держит пациента и терапевта тесно связанными, пока прорастает настоящий фактор изменения — терапевтические отношения.

На практике невероятная сложность лежит в звене между интеллектуальным проектом и отношениями «терапевт — пациент». Чем больше терапевты узнают о жизни пациента, его прошлом и настоящем, тем больше они внедряются в нее и становятся близкими и более благожелательными свидетелями. Кроме того, многие интерпретации эксплицитно направлены на улучшение отношений «терапевт — пациент» — повторно терапевты концентрируются на обнаружении и объяснении препятствий, блокирующих встречи между ними и их пациентами.

На самом фундаментальном уровне отношение между инсайтом и изменением остается загадкой. Хотя мы как должное воспринимаем то, что инсайт ведет к изменению, эта последовательность никоим образом не установлена эмпирическим путем. На самом деле, очень многие опытные, внимательные психоаналитики подняли вопрос о том, что возможна обратная последовательность — иными словами, что инсайт следует за изменением, нежели предшествует ему.

И, наконец, держите в уме афоризм Ницше: «Нет истины, есть только интерпретация». Потому, даже если мы предлагаем некий элегантно упакованный инсайт экстраординарного, мы должны осознавать, что это конструкт, одно из объяснений, а не единственно возможное объяснение.

Рассмотрим отчаявшуюся вдову, которая не могла справиться со своим одиночеством и отсутствием пары, но, тем не менее, противилась любому потенциально новому отношению с мужчиной. Почему? За несколько месяцев исследования мы пришли к нескольким объяснениям:

— она опасалась того, что проклята. Каждого мужчину, которого она любила, постигла безвременная кончина. Она избегала близости для того, чтобы защитить мужчину от ее плохой кармы;

— она опасалась, что если мужчина станет слишком близок с ней, он сможет рассмотреть ее и обнаружить ее глубокую безнравственность, бесстыдство и всепожирающую ярость;

— если она действительно позволила бы себе полюбить другого, это стало бы окончательным признанием того, что ее муж на самом деле умер;

— любовь к другому мужчине представляла бы собой предательство: означала бы, что ее любовь к мужу не была столь глубокой, как ей казалось;

— она пережила слишком много утрат и не могла бы смириться еще с одной. Мужчины были слишком слабыми; каждый раз, когда она смотрела на очередного мужчину, она видела череп, мерцающий под его кожей, и ее одолевали мысли о том, что скоро он станет мешком сухих костей;

— она никак не могла смириться со своим бессилием. Порой, когда муж сердился на нее, она была опустошена его злостью. Она была решительно настроена, чтобы это никогда больше не повторилось, никогда не давать никому такой власти над собой;

— жизнь вместе с одним мужчиной означала бы отказ от всех других мужчин, и она не желала отказываться от своих возможностей.

Какое из этих объяснений истинно? Какое из них правильное? Одно? Или несколько? Все? Каждое из них представляет собой различный конструкт: существует столько объяснений, сколько и объяснительных систем. В то время ни одно не оказалось решающим. Но сам поиск объяснений держал нас занятыми, и наша занятость, в конце концов, принесла результат. Пациентка сделала решающий шаг и отважилась сблизиться со мной, а я не уклонился от нее. Я не был разрушен ее яростью, я остался близок с ней, я держал ее за руку, когда она совсем падала духом, я остался в живых и не пал жертвой проклятой кармы.

Глава 60. Приемы, ускоряющие терапию

Группы терапии или личностного роста в течение десятилетий использовали ускоряющие или «размораживающие» приемы. Среди тех, которые я нахожу полезными, присутствует «доверительное падение», когда группа образует круг вокруг участника, который с закрытыми глазами падает назад с тем, чтобы быть пойманным членами группы. В упражнении «совершенно секретно» каждый из участников записывает на одинаковых листах бумаги без каких-либо идентификационных знаков свой главный секрет, который, как им кажется, было бы рискованно открыть. Затем эти листы распределяются заново, и каждый член оглашает главный секрет кого-то другого и рассказывает, как он бы себя чувствовал, если бы это был его секрет. Другой прием заключается в том, чтобы показывать избранные моменты из записей предыдущего собрания. Или, в студенческих группах, члены меняются ролями с лидером группы и критически оценивают друг друга. Или, чтобы прервать длительное изначальное молчание, лидер может предложить быстрый «опрос по кругу», в котором члены раскрывают некоторые из своих ассоциаций во время молчания.

Все эти «размораживающие» или ускоряющие техники являются лишь первым этапом упражнения. В каждом примере лидер группы должен произвести опрос, должен помочь членам групп собрать данные, порожденные упражнением: например, их отношение к доверию, эмпатии и самораскрытию.

Один из наиболее сильных приемов, используемых мной (в группах пациентов, больных раком, так же как и в дидактическом окружении для широкой аудитории), это упражнение «кто я?». Каждый член получает восемь листочков бумаги, на каждом из которых он должен написать ответ на вопрос «кто я?». (Некоторые вероятные ответы: жена, женщина, христианин, библиофил, мать, врач, спортсмен, сексуальное существо, бухгалтер, художник, дочь и тому подобное.) Затем каждый участник раскладывает листочки в порядке от самого периферийного до самого важного (то есть близкого к чьей-либо сути).

После этого членам предлагается поразмыслить над листочками, начиная с самого второстепенного, и представить, что бы для них означало избавление от этой части индивидуальности. Сигнал (колокольчик или что-то подобное) каждые несколько минут подвигает их к следующему листочку, и после того, как колокольчик звенит восемь раз и все листочки пройдены, процедура изменяется, и участники заново определяют каждый из аспектов своей индивидуальности. В беседе, следующей за упражнением (существенной для этого упражнения, как и для всех других), члены обсуждают проблемы, с которыми они столкнулись: например, проблемы индивидуальности и собственной сути, опыт высвобождения, фантазии о смерти.

В целом я нахожу эти ускоряющие методы менее необходимыми или полезными при индивидуальной терапии. В некоторых терапевтических подходах — например, гештальт-терапии — применяются многие из этих упражнений, которые при разумном использовании могут облегчить терапию. Но также справедливо и то, что некоторые молодые терапевты совершают ошибку, разрабатывая массу упражнений и придерживаясь их для того, чтобы стимулировать терапию, даже если кажется, что они ее замедляют. Начинающие терапевты обязаны понять, что временами нужно просто сидеть в тишине, иногда в молчаливом сообществе, иногда просто ожидая, когда мысли пациентов обретут подходящую форму, чтобы быть выраженными.

Однако в соответствии с высказыванием, что нужно изобретать индивидуальную терапию для каждого пациента, бывают подходящие времена, когда терапевт разрабатывает некое упражнение, которое подходит нуждам конкретного пациента.

В этом тексте я останавливаюсь на ряде подобных приемов: посещение дома, ролевые игры или просьба сочинить свою эпитафию. Я также прошу пациентов принести старые семейные фотографии. Я чувствую себя более близким к пациентам, когда разделяю с ними некоторые образы важных фигур их прошлого, а их память о значительных минувших событиях и чувствах невероятно стимулируется старыми фотографиями. Время от времени бывает полезно попросить пациентов написать письмо (чтобы разделить его со мной и не обязательно отправлять) к кому-либо, с кем у них осталось важное незаконченное дело — например, недоступным или мертвым родителем, бывшей женой, ребенком.

Самой распространенной техникой, используемой мной, является неформальная ролевая игра. Если, например, пациентка говорит о своей неспособности противостоять своему партнеру в каком-либо вопросе — допустим, что она тревожится по поводу недельного отпуска на море с другом, потому что каждый день ей требуется время, чтобы в одиночестве помедитировать, почитать или подумать. Я могу предложить короткое ролевое упражнение, в котором она играет своего друга, а я, соответственно, ее, с тем чтобы показать, как она может обратиться с этой просьбой. В других случаях я мог бы сделать нечто противоположное: играть другого человека, дабы она отрепетировала свои слова.

Иногда полезна техника пустого стула, разработанная Фрицем Перлзом. Я рекомендую некоторым пациентам с сильным самоуничижающим внутренним голосом поместить свою осуждающую самокритичную часть на пустой стул и поговорить с ней, затем поменяться стульями и играть роль судьи, выражающего критические замечания в отношении выявленного «я». Опять же, я подчеркиваю, подобные техники весьма полезно использовать не как самоцель, но с тем, чтобы генерировать данные для последующего изучения.

Глава 61. Терапия как генеральная репетиция жизни

Многие терапевты съеживаются, когда слышат, что критики характеризуют их работу как «покупку дружбы». Хотя в этом заявлении и содержится зерно правды, оно не заслуживает того, чтобы съеживаться. Дружба между терапевтом и пациентом представляет собой необходимое условие в процессе терапии — необходимое, но не достаточное. Психотерапия — это не замена жизни, но ее генеральная репетиция. Другими словами, хотя психотерапия и требует тесных взаимоотношений, эти отношения не являются целью — это средства для достижения цели.

Близость терапевтических отношений служит многим целям. Она предлагает пациентам безопасное место, чтобы раскрыть себя как можно полнее. Даже более — она предлагает им опыт принятия и понимания после глубокого раскрытия. Она обучает социальным навыкам: пациент узнает, чего требуют близкие отношения. А также начинает понимать, что близость возможна, даже достижима. А самое, наверное, важное, представлено в наблюдении Карла Роджерса, сказавшего, что терапевтические отношения служат внутренним ориентиром, к которому пациенты могут возвращаться в своем воображении. Однажды достигнув этого уровня близости, они могут лелеять надежду и даже ожидать подобных взаимоотношений.

Мы часто слышим о пациентах (как в групповой, так и в индивидуальной терапии), которые, будучи превосходными пациентами или членами группы, все же не меняются в своих внешних жизнях. Они могут хорошо контактировать с индивидуальным терапевтом или быть ключевыми членами групп — самораскрывающимися, трудолюбивыми, ускоряющими взаимодействие, — но, тем не менее, не применять все то, чему они научились, в их внешней ситуации. Иначе говоря, они используют терапию в качестве замены, а не репетиции жизни.

Это различие может оказаться полезным при принятии решения о прекращении терапии. Поведенческого изменения в терапевтической ситуации явно недостаточно: пациенты должны переносить это изменение на свое жизненное окружение. На последних этапах терапии я очень активно занимаюсь тем, чтобы удостовериться в переносе познанного. Если я считаю это необходимым, я начинаю активно давить на пациента, чтобы проверить его новое поведение в работе, социальном и семейном окружениях.

Глава 62. Используйте изначальную жалобу как рычаг

Не теряйте связи с изначальными жалобами пациентов. Как иллюстрирует следующая виньетка, причины начала терапии, оглашенные на первом сеансе, могут сослужить вам хорошую службу в течение сложных фаз терапии.

Пятидесятипятилетняя женщина-терапевт нуждалась в моей консультации из-за безвыходного положения в своей работе с Роном — сорокалетним ученым, занимающимся клинической психологией, с которым она встречалась в течение нескольких месяцев. Незадолго до этого Рона отвергла женщина, с которой у него было несколько свиданий, после чего он стал более требовательным на терапевтических сеансах и настоял на том, чтобы терапевт держала его за руку и ободряюще обнимала его. С тем, чтобы поддержать свой случай, он принес мою книгу «Мамочка и смысл жизни», в которой я описывал целительный эффект держания руки скорбящей вдовы. Рон надувал губы, отказывался пожать руку в конце сеанса и составил список недостатков терапевта.

Терапевт чувствовала себя все более неуютно, смущенно, чувствовала, что ею манипулируют, и была раздражена инфантильным поведением Рона. Каждый подход, предпринятый ею, чтобы улучшить это положение, проваливался, и, будучи напуганной глубиной ярости пациента, она собиралась завершить терапию.

В процессе наблюдения мы рассмотрели изначальную причину, по которой Рон приступил к терапии, — проработка своих взаимоотношений с женщинами. Привлекательный мужчина, легко заводящий отношения с женщинами, Рон проводил большинство вечеров со своими приятелями по бару, подцепляя женщин на одну ночь и быстро двигаясь к другим. В тех редких случаях, когда он находил женщину исключительно привлекательной и желал продолжить отношения с ней, его незамедлительно бросали. Он не вполне понимал, почему это происходило. Но, по его мнению, им наскучивала та настойчивость, с которой он каждый раз получал все то, чего хотел. Именно из-за этих проблем он и выбрал женщину-терапевта.

Эта информация пролила свет на терапевтический тупик и дала нам важный инструмент для работы. Препятствия, возникшие между пациентом и терапевтом, не были неудачным осложнением в ходе терапевтического процесса. Это было неизбежное и существенное развитие. Конечно же, Рон потребовал бы слишком многого от терапевта. Конечно же, он унизил бы ее, и, конечно же, она бы пожелала оставить его. Но как повернуть это на пользу терапии?