Дар психотерапии Ялом Ирвин

Глава 63. Не бойтесь дотронуться до вашего пациента

В самом начале моего обучении психиатрии в Университете Джонса Хопкинса я посетил аналитическую конференцию, на которой один из участников дискуссии на полном серьезе критиковал молодого терапевта, представляющего дело, за то, что после завершения сеанса он помог своей пациентке (пожилой даме) надеть пальто. За этим последовало длительное жаркое обсуждение. Некоторые менее строгие члены конференции согласились с тем, что, хотя ошибка терапевта была очевидна, солидный возраст пациентки и бушующая вьюга на улице нивелировали серьезность нарушения.

Я никогда не забуду ту конференцию и даже сейчас, десятилетия спустя, мы со знакомым терапевтом-резидентом, с которым остались друзьями, все еще шутим о злополучной проказе с пальто и бесчеловечном виде терапии, который она представляла. Годы практики и дополнительного опыта потребовались, чтобы преодолеть вред от столь сурового обучения.

Один из таких коррективных случаев произошел, когда я разрабатывал методы ведения поддерживающих групп для пациентов, больных раком. После того, как моя первая группа встречалась в течение нескольких месяцев, одна из участниц предложила иной способ завершения встречи. Она зажгла свечу, попросила нас соединить руки, а затем ввела группу в направляемую медитацию. Я никогда не держался за руки пациентов до этого, но в той ситуации у меня не было другого выбора. Я присоединился к ним и сразу же, как и все, почувствовал, что это был воодушевляющий способ завершать наши встречи, и на протяжении нескольких лет мы заканчивали каждый сеанс подобным образом. Медитация успокаивала и укрепляла, но именно касания наших рук особенно тронули меня. Искусственные границы — пациент и терапевт, больной и здоровый, умирающий и живущий — испарились, ибо все мы чувствовали себя объединенными общей принадлежностью к человечеству.

Я считаю обязательным для себя дотрагиваться до каждого пациента на каждом сеансе — рукопожатие, касание за плечо, обычно в конце каждого сеанса, когда я сопровождаю пациента до двери. Если пациент хочет подержать мою руку дольше или хочет, чтобы я приобнял его, я отказываю, только если существует какое-либо непреодолимое препятствие — например, опасения, связанные с сексуальными чувствами. Но, каким бы ни был контакт, я обязательно спрошу на следующем сеансе — наверное, что-нибудь незамысловатое, вроде: «Мэри, наш последний сеанс закончился иначе — вы держались за мою руку обеими руками довольно долго (или «вы просили обнять вас»). Мне кажется, что вы испытали какое-то сильное чувство. Что вы можете вспомнить об этом?» Я убежден, что у большинства терапевтов есть свои собственные тайные правила касания. Десятилетия назад, например, пожилая, исключительно опытная женщина-терапевт рассказала мне, что в течение многих лет ее пациенты всегда завершали сеанс, целуя ее в щеку.

Прикасайтесь. Но убедитесь в том, что касание стало зерном для межличностной мельницы.

Если пациент находится в глубоком отчаянии из-за, скажем, рецидива рака или другого ужасного жизненного события и просит во время сеанса подержать его за руку или приобнять его, я скорее бы отказался помочь пожилой женщине, выходящей в снежную пургу, накинуть пальто. Если я не могу найти иного пути облегчить боль, то могу спросить, что он/она хотел/а бы получить от меня в этот день — посидеть в молчании, задавать вопросы и более активно вести сеанс? Поставить мой стул ближе? Подержать за руку? Насколько я могу, я стараюсь отвечать любящим человечным образом, но позже, как всегда, спрашиваю о том, какие чувства вызвали мои действия, и делюсь своими чувствами. Если я озабочен тем, что мои поступки могут быть расценены как сексуальные, я делюсь чувствами открыто и поясняю, что хотя сексуальные чувства могут испытываться в терапевтических отношениях и должны выражаться и обсуждаться, однако им совершенно не нужно следовать. Нет ничего важнее чувства безопасности, которое испытывает пациент во время терапевтического сеанса.

Само собой, я никогда не настаиваю на контакте. Если, например, пациент уходит в гневе, отказавшись от рукопожатия, я с уважением встречаю его желание дистанцироваться. Более глубоко встревоженные пациенты временами могут переживать сильнейшие идиосинкразические чувства в отношении касаний, и если я не уверен по поводу этих чувств, то спрошу об этом открыто: «Должны ли мы сегодня как обычно пожать руки? Или же лучше этого не делать?» Во всех этих примерах я обязательно изучу это происшествие на следующем сеансе.

Эти общие вопросы служат сигнальными огнями терапии. Дилемма касаний обычна для терапии, но, когда они случаются, очень важно, чтобы терапевты не были скованы никакими сомнениями и смогли, как показывает следующий пример, быть отзывчивыми, ответственными и созидательными в своей работе.

Женщина средних лет, с которой я встречался около года, потеряла большую часть волос из-за радиотерапии опухоли мозга. Она была весьма озабочена своим внешним видом и часто отмечала, какой отвратительной другие нашли бы ее без парика. Я спросил, как, по ее мнению, отнесся бы к этому я. Ей казалось, что я также поменял бы свое отношение к ней и нашел бы ее столь отталкивающей, что просто удрал. Я сказал, что не могу представить, как мог бы сбежать от нее.

В течение следующих недель она забавляла себя мыслями о том, чтобы снять парик в моем кабинете, и на одном из сеансов объявила, что время пришло. Она сделала большой вдох и, попросив меня не смотреть, сняла парик и с помощью своего карманного зеркальца привела в порядок оставшиеся клочки волос. Когда я обернулся и вновь посмотрел на нее, то на мгновение, всего лишь мгновение был ошеломлен тем, как внезапно она постарела, но быстро соединил этот образ с сущностью того замечательного человека, которого знал, и у меня появилась фантазия пропустить пальцы сквозь оставшиеся волосы. Когда она спросила меня о моих чувствах, я поделился этой фантазией. Ее глаза наполнились слезами, и она потянулась за салфетками. Я решился пойти дальше. «Может, попробуем?» — спросил я. «Это было бы замечательно», — ответила она. Так что я подвинулся к ней и погладил ее волосы и кожу. Хотя этот опыт длился всего несколько мгновений, он стал неизгладимым для нас обоих. Она победила свою болезнь, и годы спустя, обратившись ко мне снова уже из-за другой проблемы, отметила, что момент, когда я дотронулся до ее головы, стал сверхъестественным, невероятно утверждающим действием, коренным образом изменившим ее негативное восприятие себя.

Сходное признание я получил от вдовы, которая была в таком отчаянии, что часто приходила в мой кабинет слишком измученной, чтобы говорить, но была глубоко успокоена, просто держась за мою руку. Гораздо позже она отметила, что это стало поворотным моментом в терапии: это по4 могло ей обрести основу и почувствовать связь со мной. Моя рука, сказала она, выступала в роли спасательного круга, мешающего ей погрузиться в отчаяние.

Глава 64. Никогда не вступайте в половые связи с пациентами

Высокий процент нарушений сексуального характера в последние годы стал серьезной проблемой, конечно, не только в психотерапии, но во всех ситуациях, где присутствует различие в правах: священничество, вооруженные силы, корпоративная и политическая работа, медицина, образовательные институты — да что угодно. Хотя подобные нарушения составляют важную проблему для каждой из этих сфер, они имеют особое значение в сфере психотерапии, где тесные и близкие отношения столь существенны для процесса и где сексуальные отношения губительны для обеих сторон, как для терапевта, так и для пациента.

Психотерапия вдвойне страдает от подобных нарушений. Не только пациенты оказываются преданными из-за нанесенного им существенного вреда — возникающая в результате отрицательная реакция чрезвычайно пагубна для сферы в целом. Терапевтов заставляют практиковать, уделяя внимание защите. Профессиональные организации наставляют практикующих врачей быть предельно осторожными. Они предупреждают не только насчет необычной близости, но даже какого-либо подобия близости, поскольку профессиональные юристы знают — дыма без огня не бывает. Другими словами, нам рекомендуют принять точку зрения «фотоснимка» — то есть избегать любых моментов, которые, будучи вырванными из контекста, могут показаться подозрительными. Терапевтам советуют избегать; неформальных отношений; не использовать имена, не предлагать чай или кофе, не работать больше пятидесятиминутного сеанса и не назначать представителям противоположного пола последний на этот день сеанс (все это нарушения, в которых я признаю себя виновным). В некоторых клиниках также применяется запись сеансов на видео с тем, чтобы гарантировать безопасность пациентов. Я знаком с одним терапевтом, который после того, как его незаслуженно преследовали в суде, теперь отвергает любой физический контакт с пациентами, даже рукопожатие.

Это все опасные результаты. Если мы не восстановим равновесия в этой сфере, то пожертвуем самой сутью психотерапии. Именно по этой причине я и написал предыдущий фрагмент, посвященный касаниям. И для того, чтобы гарантировать, что студенты не впадут в ошибку, приравнивая терапевтическую близость к сексуальной, я спешу предложить следующие соображения по поводу нарушений сексуального характера.

Сильные сексуальные чувства неизбежны в терапевтической ситуации. А как же иначе, принимая во внимание необыкновенную близость между пациентом и терапевтом? У пациентов систематически развиваются чувство любви и/или сексуальное влечение к их терапевту. Динамика такого позитивного переноса часто максимально определена. В частности, пациенты оказываются беззащитными в очень редкой для них, доставляющей удовольствие и очаровывающей ситуации. Каждое их высказывание изучается с большим интересом, каждое событие их прошлой и настоящей жизни исследуется, о них заботятся, их выхаживают, безоговорочно принимают и поддерживают.

Некоторые просто не знают, как следует реагировать на подобную щедрость. Что они могут предложить взамен? Многие женщины, особенно те, у кого занижена самооценка, убеждены, что единственным настоящим даром, который они могут предложить, является сексуальный дар. Без секса — преимущества, от которого они могли зависеть в своих прошлых отношениях — они могут предвидеть исключительно потерю интереса и окончательное расставание с терапевтом. У других, у тех, кто возвышает терапевта, ставя его на воображаемую величественную сказочную позицию, также может возникнуть желание соединиться с чем-то великим, чем-то большим, чем они сами. А другие могут бороться за любовь с незнакомыми пациентами в практике терапевта.

Все эти тенденции должны стать частью терапевтического диалога: тем или иным способом они создали сложность для пациентки в его/ее жизни, и то, что они проявились в «здесь-и-сейчас» терапевтического сеанса — это: благо, а не беда. Поскольку ожидать влечения к терапевту необходимо, этот феномен, как и все другие события терапевтического часа, должны быть рассмотрены и осмысленны. Если терапевты находят, что они сами возбуждены пациенткой, то это возбуждение составляет данные о поведении пациентки (принимая во внимание то, что терапевт уверен в своих реакциях).

Терапевты не доставляют пациентам-мазохистам радость, истязая их. Точно так же он или она не должны быть сексуально вовлечены в отношения с пациентами, жаждущими секса. Хотя большинство сексуальных нарушений происходит между мужчинами-терапевтами и пациентками (именно поэтому я использую местоимение «он» для обозначения терапевта в этом рассуждении), подобные проблемы и искушения относятся и к женщинам-терапевтам, и к гомосексуалистам.

Терапевты, у которых есть своя история ощущения собственной непривлекательности, могут почувствовать воодушевление и утратить равновесие, видя, как жадно их добиваются пациентки. Помните, что чувства, возникающие в терапевтической ситуации, относятся больше к роли, нежели к личности: не следует воспринимать благоговение перед вами в результате переноса как знак вашей неотразимой личной привлекательности или обаяния.

Некоторые терапевты сталкиваются с трудностями, поскольку ведут неполноценную сексуальную жизнь или живут в слишком большой изоляции, чтобы иметь подходящие и необходимые сексуальные контакты. Очевидно, что было бы серьезной ошибкой рассчитывать на практику как на возможность подобных контактов. Для терапевтов очень важно делать все необходимое, чтобы выправить свою ситуацию — будь то индивидуальная терапия, супружеская терапия, службы знакомств, компьютерные знакомства: все что угодно. Когда я встречаюсь с такими терапевтами в терапии или при супервизорстве, я хочу сказать им и часто говорю — любая альтернатива, включая посещение проститутки, предпочтительнее пагубного выбора сексуального сближения с пациентками; я хочу сказать им и часто говорю, что нужно найти способ удовлетворить свои сексуальные нужды с одним из миллиардов партнеров во всем мире: кем угодно, за исключением своих пациентов. Это не просто профессиональный или моральный выбор.

Если же терапевт не может найти разрешения несдержанным сексуальным импульсам и не способен или не хочет получать помощь от личностной терапии, тогда, на мой взгляд, ему вовсе не следует практиковать.

Сексуальное нарушение пагубно и для самих терапевтов. Преступившие терапевты, стоит им честно проанализировать свои чувства, понимают, что они действуют ради собственного удовлетворения, а не на благо своего пациента. Терапевты, глубоко приверженные служению людям, наносят большой вред себе и своим глубочайшим моральным принципам. В конце концов, они платят высочайшую разрушительную цену не только во внешнем мире — в форме гражданского порицания, и наказания, и широкого осуждения, но в духовной сфере — в форме неотступно преследующих их чувств стыда и вины.

Глава 65. Ищите проблемы годовщин и жизненных этапов

Некоторые даты могут иметь огромное значение для очень многих пациентов. В результате многолетней работы с людьми, перенесшими утрату, я стал аккуратно относиться к эффекту и силе реакции на годовщины. Многие люди, пережившие утрату, чувствовали, как на них накатывают волны отчаяния, которые совпадают с датами кончины их супругов: например, датой определенного диагноза, смертью или похоронами. Не так уж редко пациент сознательно не отдает себе отчета в точных датах — феномен, всегда казавшийся мне убедительным доказательством, если таковое требуется, влияния бессознательного на сознательные мысли и чувства. Такие реакции на годовщины могут не ослабевать в течение многих лет, даже десятилетий. В профессиональной литературе содержится много удивительных исследований, документирующих реакцию на годовщины, такие, как повышенный процент психиатрической госпитализации людей, реагирующих на годовщины смерти родителей пусть даже десятилетия спустя.

Некоторые знаменательные даты дают простор для терапевтического опроса самыми разными способами. Дни рождения, особенно значительные дни рождения, могут стать открытым окном для экзистенциальных тревог и привести к более внимательному созерцанию жизненного цикла. В зрелом возрасте празднования дней рождения всегда, как мне кажется, представляются сладко-горькими событиями, подразумевающими скрытую жалобу. На некоторых влияют дни рождения, которые знаменуют собой то, что они пережили своих родителей. Даты ухода на пенсию, годовщины свадьбы или развода и многие другие памятные дни говорят индивиду о неумолимом беге времени и быстротечности жизни.

Глава 66. Никогда не пренебрегайте «терапевтическим волнением»

Хотя я всегда подчеркиваю, что психотерапия — это созидательный и спонтанный процесс, очерченный уникальным стилем каждого практикующего врача и приспособленный для каждого пациента, — некоторые универсальные правила все-таки существуют. Одним из таких правил является непременное изучение относящейся к сеансу тревоги. Если пациент ощущает тревогу во время сеанса, после сеанса (по дороге домой или позже, размышляя об этом сеансе) или в процессе подготовки к следующему сеансу, я считаю обязательным для себя уделить внимание этой тревоге.

Хотя иногда тревога может возникать из-за содержания терапевтической беседы, в большинстве случаев она является результатом процесса — чувств, связанных с отношениями между пациентом и терапевтом.

Например, один пациент рассказал, что ощутил тревогу, входя в мой кабинет:

«Почему? Что заставляет вас тревожиться по приходу сюда?» — спросил я.

«Я испуган. Я чувствую, что здесь я словно качусь по тонкому льду».

«А что равнозначно тому, чтобы провалиться под лед, в нашей терапии?»[8]

«Что вы устанете от моих жалоб и нытья и не захотите увидеться со мной снова».

«Это, наверное, здорово все для вас усложняет. Я заставляю вас выражать все терзающие вас мысли. Это само по себе тяжело, но вы добавляете еще кое-что — вы должны еще и думать о том, как бы не обременить или не разочаровать меня».

Или другая пациентка:

«Я не хотела приходить сегодня. Всю неделю я была так огорчена тем, что вы сказали мне, когда я взяла салфетку».

«Что же такого я сказал?»

«Что вы сыты по горло моими жалобами и тем, что я не принимаю вашу помощь».

«Я помню, что сказал нечто совершенно другое. Вы плакали и, желая утешить вас, я потянулся, чтобы предложить вам бумажный платок. Я был поражен тем, как быстро вы рванулись, чтобы взять его самой — как если бы вы избегали принять что-то от меня, — и пытался подтолкнуть вас к изучению ваших чувств о неприятии моей помощи. Но это никоим образом не осуждение или выражение «сыт вами по горло».

«У меня действительно есть некоторые проблемы с принятием помощи от вас. Я думаю о том, что количество заботы у вас ограничено — только сто очков, — и я не хочу использовать все».

Если у пациента развивается тревога во время сеанса, я превращаюсь в детектива и, заручившись поддержкой пациента, стремлюсь досконально определить, когда именно возникло ощущение дискомфорта. Ведь волнение не падает на нас произвольно, как дождь, оно вполне объяснимо; у него есть свои причины, которые могут быть обнаружены (а потому предупреждены и контролируемы).

Подчас, когда я подозреваю, что возможна замедленная реакция на события этого часа, то в конце сеанса предлагаю мысленный эксперимент, включающий проекцию на будущее:

«У нас еще есть несколько минут. Но интересно, если вы откинетесь на спинку стула, закроете глаза и представите, что сеанс закончен, а вы направляетесь домой, о чем вы будете думать или что будете чувствовать? Как вы оцениваете наш сегодняшний сеанс? Какие чувства вы будете испытывать в отношении меня или нашего сегодняшнего общения?»

Глава 67. Доктор, избавьте меня от тревоги

Если пациент отягощен тревогой и просит или даже умоляет ее облегчить, я часто нахожу полезным спросить: «Скажите, что было бы наилучшим ответом для вас? Что в точности я должен произнести, чтобы вы почувствовали себя лучше?» В этот момент, конечно же, я обращаюсь не к рацио, скорее к детской части пациента, и интересуюсь не-цензурированными свободными ассоциациями.

На подобный вопрос одна из пациенток ответила так: «Я хочу, чтобы вы сказали мне, что я самая прекрасная, самая совершенная девочка в мире». Затем я произнес в точности то, что она просила, и мы вместе изучили успокаивающий эффект моих слов так же, как и другие ее чувства: неловкость за детские желания, сильное раздражение, что она должна подсказать мне, что говорить. Это упражнение в самоуспокоении порождает некий парадокс: своей просьбой произнести магические слова пациентка брошена в юное, зависимое состояние разума, но в то же самое время вынуждена признать независимость, изобретая те самые слова, которые могут успокоить ее.

Глава 68. Как быть палачом любви

Мне не нравится работать с пациентами, которые влюблены. Наверное, всему виной зависть — я тоже нуждаюсь в волшебстве. Наверное, это происходит потому, что любовь и психотерапия принципиально несовместимы. Хороший терапевт сражается с мраком и алчет озарения, тогда как романтическая любовь подкрепляется тайнами и разрушается обследованием. Я ненавижу быть палачом любви.

Парадокс: хотя эти строки, открывающие «Палача любви», говорят о моих трудностях при работе с влюбленными пациентами, тем не менее именно они побудили многих влюбленных пациентов проконсультироваться со мной.

Конечно, у любви немало форм, и эти строки относятся только к тому особенному типу любовного эксперимента: ослепляющее, измученное, завороженное состояние разума, целиком и полностью овладевающее личностью.

Обычно подобное ощущение восхитительно, но временами безумная страсть вызывает больше страданий, чем удовольствия. Иногда любовь недостижима: например, когда одна или обе стороны состоят в браке и не желают разрушать его. Иногда любовь безответна: один любит, а другой избегает контакта или хочет только секса. Иногда предмет любви совершенно недоступен: учитель, бывший терапевт, супруг подруги. Часто любовь настолько поглощает, что он/она посвящает все свое время, ожидая короткого взгляда любимого/ой, при этом игнорируя все остальное: работу, друзей, семью. Любовник/ца, состоящий/ая в связи на стороне, может уйти от своего/ей супруга/и, может избегать близости для того, чтобы утаить секрет, может отказываться от супружеской терапии, может намеренно осложнять супружеские отношения только для того, чтобы нивелировать свою вину и оправдать связь.

Какими бы разнообразными ни были обстоятельства, опыт всегда один и тот же: любящий идеализирует любимую, обуян ею, часто не желает ничего, кроме как провести остаток жизни, наслаждаясь ее близостью.

Для того чтобы развить эмпатические отношения с влюбленными пациентами, вы не должны терять из вида то, что их чувства совершенно чудесны: восторженное блаженное слияние; растворение одинокого «я» в восхитительном «мы» может быть одним из величайших переживаний в жизни пациента. В таких случаях рекомендуется показывать, что вы понимаете состояние их души, воздерживаясь при этом от критики золотого ореола, окружающего их возлюбленного.

Никто никогда еще не выразил эту дилемму лучше, чем Ницше, который, вскоре после того, как «очнулся» от страстной (но целомудренной) любовной истории с Лу Саломе, написал:

«Однажды воробей пролетел надо мной, и… мне показалось, что я видел орла. Сейчас весь мир занят тем, что доказывает мне, насколько я не прав — существует даже должный европейский слух об этом. Ну, кто же более не прав? Я, «обманутый», как говорят они, из-за крика этой птички проживший целое лето в высшем мире надежды — или те, кого никто не обманывает?»

Так что следует быть очень деликатным с чувством, позволяющим парить в «высшем мире надежды». Цените наслаждение пациента, но помогайте ему приготовиться к его концу. А конец всегда наступает. У романтической любви есть одна истинная особенность: она никогда не остается — эфемерность является частью природы ослепленного любовного состояния. Но будьте осторожны, пытаясь приблизить его гибель. Не пытайтесь соперничать с любовью (как и с сильными религиозными убеждениями) — эти поединки вам не выиграть (а определенно существует сходство между влюбленностью и ощущением религиозного экстаза: один пациент рассказывал мне о своем «состоянии Сикстинской капеллы», другой описывал свою любовь как божественное непреходящее состояние). Будьте терпеливы — позвольте клиенту обнаружить и выразить понимание нерациональности его чувств или разочарование в своем возлюбленном/ой. Когда подобные проявления возникают, я очень тщательно запоминаю слова пациента. Если и когда он снова вступит в такое состояние и будет идеализировать возлюбленного, я смогу напомнить ему эти слова.

В то же самое время я исследую этот опыт так же глубоко, как и любое другое эмоциональное состояние. Я говорю такие вещи, как: «Как это чудесно для вас… не правда ли, это все равно, что снова вернуться к жизни? Легко понять, почему вы не хотите отказаться от этого. Давайте посмотрим, что любовь позволила вам сейчас почувствовать?.. Расскажите мне о вашей жизни за несколько недель до того, как это чувство нахлынуло на вас. Когда вы в последний раз испытывали любовь, подобную этой? Что случилось с тем чувством?»

Гораздо выгоднее фокусироваться на состоянии влюбленности, чем на объекте любви. Именно это ощущение, эмоциональное состояние любви столь непреодолимо. Фраза Ницше «Любят свое желание, а не желаемого» — оказалась очень ценной для меня в процессе работы с пациентами, терзаемыми любовью.

Так как большинство людей знает (хотя и пытается не знать этого), что чувство не будет длиться вечно, я пытаюсь аккуратно привнести некую долгосрочную перспективу, дабы помешать пациенту принять любое необратимое решение на основе чувств, которые, возможно, окажутся быстротечными.

Выясните цели терапии в самом начале ваших встреч. Какого рода помощь необходима. Очевидно, есть нечто дисфункциональное в ощущении пациента, иначе он бы с вами не консультировался. Просит ли пациент помощи для выхода из отношений. Я часто вызываю образ весов и интересуюсь соотношением удовольствия и неудовольствия (или счастья и несчастья), доставляемых отношениями. Подчас листок с подсчетом помогает проиллюстрировать соотношение, и я прошу пациентов заполнить колонку, по нескольку точек в день, отмечая то количество раз, когда они думают о возлюбленном, или даже число минут или часов, когда они предаются этому занятию. Пациенты порой поражаются этим подсчетам, тем, сколь большая часть их жизни расходуется на одинаковые повторяющиеся мысли и, напротив, сколь мало они з^аствуют в реальной жизни.

Иногда я пытаюсь предложить пациенту взглянуть на это под другим углом, обсудив природу и различные формы любви. Вечно актуальная монография Эриха Фромма «Искусство любви» — весьма ценный источник как для пациента, так и для терапевта. Я часто представляю зрелую любовь как любовь к человеку и его развитию, и большинство из клиентов солидарны с этим взглядом. В чем же, в таком случае, заключается особенная природа их любви. Страстно ли влюблены они в того, кого в глубине души не уважают, или в того, кто плохо с ними обращается! К сожалению, встречаются и те, чья любовь только усиливается, если к ним плохо относятся.

Если они хотят, чтобы вы помогли им выйти из отношений, вы можете напомнить им (и самому себе), что освобождение тяжело и медленно. Время от времени индивид почти мгновенно выходит из состояния безумной страсти, так, как герои «Сна в летнюю ночь» пробуждаются от колдовства, но по большей части они мучаются тоской по любимому долгие месяцы. Иногда годы, даже десятилетия, проходят перед тем, как они смогут встретить или даже подумать об этом другом без приступов желания или тревоги.

Завершение отношений — также не размеренный поступательный процесс. Нередки регрессы — а ничто так не способствует регрессу, как очередная встреча с возлюбленным. Пациенты предлагают много рациональных объяснений для подобного нового контакта. Они настаивают на том, что все уже в прошлом и что сердечная беседа, кофе или обед с бывшим возлюбленным поможет им многое прояснить, поможет понять, в чем они заблуждались, поможет создать прочную зрелую дружбу или даже попрощаться как зрелым личностям. Ничто из этого, вероятнее всего, не произойдет. Обычно восстановление индивида задерживается, точно так же, как малейшая ошибка отбрасывает назад восстанавливающегося алкоголика.

Не переживайте из-за регрессов — некоторым безумным страстям суждено длиться долгие годы. Причина не просто в слабой воле; что-то в этом опыте трогает пациента до самых глубоких пластов. Попытайтесь понять решающую роль одержимости желанием во внутренней жизни личности. Я убежден, что одержимость любовью часто служит фактором, отвлекающим внимание, отводящим взгляд пациента от более мучительных проблем. Рано или поздно я надеюсь прийти к вопросу: «О чем бы вы думали, если бы не были одержимы».

Глава 69. Как вести историю

В самом начале обучения студенты-психотерапевты учатся некоторым систематическим приемам ведения истории. Эти схемы всегда включают такие предметы, как жалобы пациента, наличие болезней и его биографию (включая сюда семью, образование, физическое здоровье, предыдущий опыт терапии, знакомства и т. д.). Пошаговый метод собирания информации дает очевидные преимущества. Например, врачей обучают избегать любых упущений, составляя историю и проводя физический осмотр в соответствии со строго заведенным порядком, состоящим в систематическом обзоре системы органов (нервной системы, желудочно-кишечной системы, половой и мочевой системы, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательной системы).

Некоторые ситуации в терапевтической практике требуют систематического подхода в составлении истории — например, в течение нескольких первых сеансов, когда терапевты стремятся быстро войти в контекст жизни пациента; ограниченная во времени консультация; или когда следует собирать данные быстро, чтобы представить краткое изложение для коллег. Однако когда терапевты становятся опытнее, они редко следуют систематической контрольной таблице. Собирание фактов становится интуитивным и автоматическим процессом. Оно не предшествует терапии, но само составляет неотъемлемую часть терапии. Как сказал бы Эрик Эриксон, «ведение истории — это проведение истории в жизнь».

Глава 70. История суточного планирования пациента

Несмотря на то, что я полагаюсь на интуитивное собирание материала, существует один весьма плодотворный вопрос, который я озвучиваю на первом или втором сеансе: «Пожалуйста, расскажите мне в деталях о вашем обычном дне».

Я убеждаюсь в том, что мы обсудили все, включая привычки в еде и привычки, связанные со сном, видения снов, отдых, периоды дискомфорта или радости, точные задачи на работе, употребление алкоголя и наркотиков, даже чтение, любимые фильмы и телевизионные передачи. Если этот вопрос детально разобран, терапевт может получить информацию, которая часто отсутствует в других системах ведения истории.

Я слушаю о самых разных предметах: привычки в еде, эстетические предпочтения, развлечения на досуге. Особенное внимание я уделяю тому, как «населены» жизни моих пациентов. С кем они регулярно контактируют. Чьи лица видят. С кем ведут телефонные беседы или говорят лично в течение недели. С кем вместе принимают пищу!

Например, в недавних начальных беседах этот вопрос позволил мне узнать о действиях, о которых иначе я не узнал бы и после нескольких месяцев: два часа компьютерного пасьянса в день; три часа каждую ночь под чужим именем в сексуальных Интернет-чатах; невероятное промедление на работе и последующее чувство стыда; суточное расписание столь тщательное, что я был утомлен, выслушивая его; продолжительные ежедневные (иногда ежечасные) телефонные звонки женщины среднего возраста своему отцу; длинные телефонные разговоры женщины нетрадиционной ориентации с ее бывшей любовницей, которую она ненавидела, но с которой не могла расстаться.

Просьба о подробном описании жизни пациента не только ведет к богатому материалу, который в противном случае был бы утрачен, но также дает быстрый старт процессу, связывающему вас с пациентом. Подобное напряженное обсуждение незначительных каждодневных действий быстро увеличивает чувство близости между терапевтом и пациентом, столь необходимое в процессе изменения.

Глава 71. Как населена жизнь пациента?

В очень ценном исследовании межличностных отношении психолог Рутеллен Иосселсон применила механизм «солнечной системы» при помощи бумаги и карандаша, предложив своим подопечным представить себя как точку в центре страницы, а людей в своей жизни как объекты, окружающие их на различных расстояниях. Чем ближе точка к центру, тем значительней отношения. За этим заслуживающим особого внимания исследованием через промежуток в несколько лет последовали позиционные изменения в окружающих спутниках. Хотя этот метод может быть слишком обременительным для повседневного клинического использования, тем не менее он представляет собой превосходную модель для визуализации межличностных примеров.

Одна из моих основных задач при первых контактах состоит в том, чтобы понять, как населена жизнь пациента. Многое из этой информации может быть получено во время проверки ежедневного расписания пациента. Однако я обязательно проведу доскональный обзор всех людей, которые занимают важное место в жизни пациента, так же как и изучу любые межличностные контакты, имевшие место во время недавнего показательного дня. Я также считаю весьма полезным узнать обо всех лучших друзьях пациента, прошлых и настоящих.

Глава 72. Как беседовать со Значительным Другим

Ни разу в жизни я не пожалел о разговоре с некоей значительной фигурой в жизни моих пациентов — обычно с супругом или партнером. В конце каждой подобной беседы я непременно спрашивал себя: «Почему я ждал так долго?» или «Почему бы не делать этого почаще?» Когда я слышу, как пациенты описывают Значительных Других, у меня создается некий мысленный образ человека, и я часто забываю, что моя информация сильно искажена, так как пропущена через несовершенное и подобострастное видение пациента. Но когда я встречаюсь со Значительными Другими, они материализуются, и я более полно проникаю в жизнь моего пациента. Из-за того, что я встречаю партнера моего пациента в такой необычной ситуации, я знаю, что в действительности не «вижу» его/ее, но дело не в этом — суть в том, что образ Другого позволяет мне добиться более богатой встречи с моим пациентом. Более того, партнер может предоставить новую перспективную и ценную информацию о пациенте.

Обычно Значительные Другие видят угрозу в приглашении встретиться с терапевтом своего партнера. Партнер ценит то, что терапевт, составляющий свое мнение о них, в высшей степени предан своему пациенту. Но существует стратегия, почти всегда продуктивная, которая помогает нивелировать угрозу и, в принципе, очень эффективна для того, чтобы убедить партнера прийти на сеанс. Научите вашего пациента следующим образом:

«Джон, пожалуйста, скажите X, что она могла бы помочь мне быть более полезным вам. Мне хотелось бы получить от нее обратную связь о вас — особенно в отношении того, какие перемены в вас были бы для нее желанными. Это не изучение ее, но разговор о ее наблюдениях, связанных с вами».

Кроме этого, я советую, чтобы и сеанс проводился подобным образом. Так как я предпочитаю не иметь тайн, скрытых от моих пациентов, я всегда разговариваю со Значительным Другим в присутствии моего пациента. Раскрывайте обратную связь партнера и его предложения изменений, которые могут произойти с пациентом, а не проводите личную беседу с партнером. Вы получите достаточно сложный образ партнера просто из того, как он/она дает вам обратную связь.

И я рекомендую вам не превращать такой сеанс в сеанс супружеской пары. Когда ваша основная верность принадлежит одному члену пары, тому, с кем вы связаны терапевтическими обязательствами, вы не тот человек, который должен лечить пару. Если вы попытаетесь проводить супружескую терапию, будучи уже обремененным конфиденциальной информацией, полученной от одного из партнеров, вы скоро окажетесь затянутым в скрытное, двуличное поведение. Супружеская терапия лучше всего осуществляется другим терапевтом, который одинаково лоялен к обоим участникам.

Глава 73. Изучайте предыдущий опыт терапии

Если у моих пациентов был предшествующий опыт терапии, я непременно проведу его детальное исследование. Если терапия бьиа неудовлетворительной, пациенты почти всегда рассказывают об отсутствии обязательств со стороны их предыдущего терапевта. Они скажут, что тот был слишком отстраненным, не вовлеченным, не поддерживающим, слишком обезличенным. Мне ни разу не довелось услышать, чтобы пациент жаловался на то, что терапевт был слишком открытым, чересчур поддерживающим или близким (с исключением, конечно, тех примеров, когда пациент и терапевт находились в сексуальной связи).

Когда вы знакомитесь с ошибками предыдущего терапевта, вы сможете попытаться их избежать. Делайте это открыто, время от времени задавая прямые вопросы. Например: «Майк, мы уже провели с вами четыре сеанса, и, наверное, стоит проверить, как у нас дела. Вы рассказывали о ваших чувствах к доктору X, вашему предыдущему терапевту. Интересно, как это все сочетается со мной. Вы не могли бы подумать, возникали ли у вас сходные чувства по отношению ко мне, и не кажется ли вам, что я двигаюсь в сторону аналогичных непродуктивных паттернов».

Если у пациента в прошлом был успешный курс терапии (и по целому ряду причин он не смог продолжить его с тем же самым терапевтом), я уверен в важности изучения положительных аспектов той терапии, чтобы включить их в вашу текущую работу. Не ждите, что рассказы об успешной или неуспешной терапии останутся статичными: обычно они изменяются так же, как и взгляды пациентов на прошлые события. С течением времени пациенты могут начать вспоминать позитивные эффекты терапии, которую они сначала поносили.

Глава 74. Разделяйте тень полумрака

Что мне вспоминается о семи сотнях часов, которые я провел на кушетке во время моего первого психоанализа? Моим ярчайшим воспоминанием о психоаналитике Оливии Смит, молчаливой, сдержанной слушательнице, является один день, когда я представил себя на ее суд за жадное предвкушение денег, которые я должен унаследовать после смерти своих родителей. Я был особенно хорош, критикуя самого себя, когда вдруг, совершенно несвойственным для себя образом, она принялась за дело и вынесла суровый приговор одной фразой: «Просто так мы созданы».

Не то что бы она обратилась ко мне с утешением. Хотя я бы приветствовал это. И она не нормализовала мои исходные импульсы. Нет, здесь было что-то еще: это было слово мы. Это обобщение подразумевало, что мы с ней похожи, что и у нее есть темная сторона.

Я высоко ценил ее дар. И я проходил то же самое множество раз. Я стремился нормализовать темные импульсы моих пациентов любым возможным способом. Уверяю, я подражал Оливии Смит, используя «мы», я указывал на повсеместность некоторых чувств или импульсов, я отсылал пациентов к соответствующему материалу (например, в отношении сексуальных чувств я обычно предлагаю работы Кинси, Мастере и Джонсон или отчет Хаит).

Стремитесь к нормализации теневой стороны любым возможным способом. Нам, терапевтам, следует быть открытыми к нашим собственным темным, постыдным частям, и если мы поделимся ими, это поможет пациентам прекратить самобичевание за свои собственные реальные или воображаемые проступки.

Однажды после того, как я выразил свое восхищение одной пациентке за ту материнскую заботу, которой она окружает двух своих детей, ей стало очевидно неловко, и она сурово заявила, что собирается рассказать мне что-то, чем она никогда не делилась ранее. Она сказала, что после того, как произвела на свет своего первого ребенка, у нее было сильное желание просто уйти из больницы и бросить там новорожденного. Несмотря на сильное желание стать матерью, она не могла вынести мысли о том, что нужно отказаться от многих лет свободы. «Покажите мне мать, у которой не было подобных чувств, — сказал я. — Или отца. Хотя я люблю своих детей, — продолжал я, — бесконечное число раз я был глубоко обижен их вторжением в другие области и интересы моей жизни».

Выдающийся британский психоаналитик Д.У. Уинни-котт был особенно смел, делясь своими темными импульсами. И один мой коллега при лечении пациентов, озабоченных гневом на своих детей, часто обращается к одной статье Уинникотта, в которой названы восемнадцать причин, по которым матери ненавидят своих детей. Уинникотт также приводит примеры недружелюбных колыбельных, которые матери поют своим детям, к счастью, не понимающим слов. Например:

Баю-баюшки-баю, спи, малыш, на макушке дерева. Чуть подует ветерок, колыбель качнется, Ветвь обломится, колыбель рухнет вниз. Упадут малыш и колыбель, баю-баюшки-баю.

Глава 75. Фрейд не во всем был не прав

Порка Фрейда уже давно стала модной. Ни одному современному читателю не удается пройти мимо недавней резкой критики, которой подверглась психоаналитическая теория за то, что была настолько же устаревшей, как и отжившая культура, из которой она появилась. Психоанализ обвиняют в том, что он представляет собой псевдонауку, которая основана на устаревшей научной парадигме и заслонена недавними достижениями в нейробиологии снов и генетике шизофрении и эмоциональных расстройств. К тому же критики провозглашают, что это типично мужская фантазия человеческого развития, изобилующая дискриминацией женщин и созданная на основе искаженных историй дел и неаккуратных, а иногда и воображаемых наблюдений.

Эта критика была столь распространенной и разрушительной, что дошла даже до учебных терапевтических программ: целое поколение практикующих психиатров получило образование с осуждающим и, в целом, неосведомленном взглядом о человеке, чьи идеи составляют саму основу психотерапии.

Позвольте предложить здесь мысленный эксперимент. Представьте, что вы пребываете в отчаянии из-за потерпевших крах отношений. Вас осаждают ненавистные пренебрежительные мысли о женщине, которую вы идеализировали многие месяцы. Вы не можете не думать о ней, вы чувствуете себя глубоко, возможно, смертельно раненным, и обдумываете самоубийство — чтобы не только покончить с вашей болью, но и наказать женщину, вызвавшую ее. Отчаяние навязчиво преследует вас, несмотря на все попытки утешения со стороны ваших друзей. Каков будет ваш следующий шаг.

Скорее всего, вы будете склоняться к консультации с психотерапевтом. Ваши симптомы: депрессия, злость, навязчивые мысли — все это не только указывает, что вам необходима терапия, но и на то, что она окажет на вас благотворное влияние.

Теперь попробуем отклониться от этого опыта. Вообразите, что вы испытываете те же самые симптомы, но более ста лет назад, скажем, в 1882 году, и живете в Центральной Европе. Что бы вы предприняли. В точности та же проблема стояла передо мной несколько лет назад, когда я работал над романом «Когда Ницше плакал». По фабуле требовалось, чтобы Ницше увиделся с терапевтом в 1882-м (тот самый год, когда он находился в глубоком отчаянии из-за завершения своих отношений с Лу Саломе).

Но кто стал бы терапевтом Ницше. После глубокого исторического исследования стало очевидным, что в 1882-м, всего лишь 120 лет назад, не было подобного сзодества. Если бы Ницше обратился к врачу, ему бы сказали, что любовные томления не являются медицинской проблемой, и посоветовали отправиться на лечение в Мариенбад или один из других источников минеральных вод в Европе. Или он мог бы обратиться к симпатизирующему священнику за религиозной консультацией. Практикующие светские терапевты. Ни одного! Хотя у Либольта и Бернхейма и была своя школа гипнотерапии в Нанси, Франция, они не предлагали психотерапию саму по себе, но только гипнотическое избавление от симптома. Еще только предстояло изобрести сферу светской психотерапии; она ждала прихода Фрейда, который в 1882 году был обычным аспирантом-клиницистом и еще не вступил в область психиатрии.

Фрейд не только сам изобрел психотерапию, но и сделал это одним наскоком. В 1895 году (в «Исследованиях истерии», сочиненных в соавторстве с Джозефом Брейером) он написал поразительно предвидящую статью о психотерапии, которая служит прототипом для многих изменений, произошедших за последующие сто лет. В ней Фрейд закладывает основы нашей области: ценность инсайта и глубокого самоанализа, и самовыражения; существование сопротивления, переноса, вытесняемых из сознания травм; использование снов и фантазий, ролевых игр, свободных ассоциаций; необходимость обращаться к характерным проблемам, равно как и к симптомам; и абсолютная необходимость доверительных терапевтических отношений.

Я считаю эти вопросы столь действенными для образования терапевта, что в течение десятилетий в Стэнфордском университете я читал курс по осмыслению роли Фрейда, в котором я особенно фокусировался на двух моментах: прочтении текстов Фрейда (а не вторичных источников) и оценке того исторического контекста, в котором создавались эти работы.

Довольно часто популяризаторы бывают весьма полезными для студентов, читающих работы мыслителей, которые не могли писать ясно (или предпочитают намеренное затемнение смысла) — например, такие философы, как Гегель, Фихте или даже Кант, или в области психотерапии — Салливан, Фенихель или Фэйрбэйрн. Но с Фрейдом все иначе. Хотя он и не получил Нобелевскую премию за вклад в науку, он был награжден премией Гете за свои литературные достижения. Во всех текстах Фрейда его проза искрится даже сквозь покров перевода. И действительно многие клинические истории напоминают истории мастерского рассказчика.

В своем курсе я особенно концентрируюсь на первых текстах: «Исследованиях истерии», избранных эпизодах «Интерпретации снов» и «Трех эссе о теории сексуальности» — ив общих чертах рассказываю об историческом контексте их создания — иными словами, о психологическом Zeitgeist[9] конца XIX века — что позволяет студенту осознать, насколько революционными были его инсайты.

Еще одно соображение: мы не должны недооценивать достижения Фрейда на основе принципов, разработанных различными фрейдистскими психоаналитическими институтами. У Фрейда было много последователей, жадных до некоей ритуальной ортодоксальности, и многие психоаналитические институты заняли консервативную и статичную позицию по отношению к его работе, весьма не согласующуюся с его собственным вечно изменяющимся созидательным и новаторским характером.

В своем собственном профессиональном развитии я был чрезвычайно двойственно настроен по отношению к традиционным учебным психоаналитическим институтам. Мне казалось, что консервативная психоаналитическая позиция моих дней переоценивала важность инсайта, особенно в том, что касалось психосексуальных эволюционных проблем, и, более того, не отдавала отчета в важности человеческой встречи в рамках терапевтического процесса. (Теодор Рик писал: «Сам дьявол не смог бы напугать многих психоаналитиков больше, чем использование слова «я».) Вследствие этого я принял решение не поступать в психоаналитический институт и, оглядываясь на мою карьеру, считаю это одним из самых лучших решений в моей жизни. Столкнувшись с сильнейшим чувством профессиональной изоляции и неуверенности, я, тем не менее, получил свободу преследовать свои собственные интересы и размышлять безо всяких ограничительных предрассудков. Сегодня мое восприятие психоаналитической традиции значительным образом изменилось. Несмотря на то, что мне по-прежнему не нравятся многие внешние атрибуты и идеологические позиции психоаналитических институтов, все же эти институты часто выступают единственным оптимальным вариантом, единственным местом, где лучшие и ярчайшие умы нашей области обсуждают технические психодинамические вопросы. Кроме того, на мой взгляд, недавно произошло благотворное развитие в психоаналитической мысли и практике: я имею в виду появление быстрорастущего интереса к психоанализу и литературе по интерсубъективности и психологии двух лиц, которое отражает новое осознание драматической роли фундаментального столкновения с другими людьми в процессе изменения. В значительной степени прогрессивные психоаналитики борются за большую искренность и раскрытие в своих отношениях с пациентами.

Так как «управляемая забота» стимулирует более краткое обучение (и потому снижение затрат посредством снижения вознаграждения за труд терапевта), терапевтам более чем обычно необходимо дополнительное клиническое обучение для выпускников. Психоаналитические институты (которые можно широко определить как фрейдистские, юнгианские, межличностные, экзистенциональные) предлагают, безусловно, более содержательное и всестороннее динамическое обучение психотерапии для специалистов. Кроме того, культура института противостоит изоляции, неотъемлемой части терапевтической практики, предлагая сообщество равных умов, группу коллег, которые сталкиваются с похожими интеллектуальными и профессиональными трудностями.

Наверное, я чересчур паникую, но мне кажется, что в дни безжалостной атаки на сферу психотерапии психоаналитические институты могут стать последним бастионом, хранилищем собранной психотерапевтической мудрости, подобно тому, как церковь в течение многих столетий являлась хранилищем философской мудрости и единственной областью, где обсуждались серьезные экзистенциальные вопросы: цель и ценности жизни, нравственность, ответственность, свобода, смерть, общность, взаимосвязь. Безусловно, существуют сходства между психоаналитическими институтами и религиозными институтами прошлого, и очень важно, чтобы мы не повторяли тенденции некоторых религиозных институтов подавлять любые другие проявления глубокомысленного рассуждения и предписывать, о чем разрешается думать мыслителям.

Глава 76. КБТ — это совсем не то, что нахваливали… или Не нужно бояться призрака эпт

Концепция ЭПТ (эмпирически проверенная терапия) в недавнем прошлом оказала огромное влияние — до настоящего времени негативное — на область психотерапии. Только те виды терапии, которые были эмпирически проверены — в действительности это означает краткую когнитивно-бихевиористскую терапию (КБТ) — оправдывались многими компаниями, предоставляющими «управляемую заботу». Психологические аспирантуры, наделяющие степенями доктора и магистра, изменяют вид учебного плана с тем, чтобы сконцентрироваться на обучении ЭПТ; экзамены на лицензию заверяют, что психологи должным образом преисполнены осознанием превосходства ЭПТ; и крупные федеральные агентства, финансирующие психотерапевтические исследования, с особенным расположением смотрят на исследования ЭПТ.

Все эти тенденции вызывают протест у многих опытных старших клиницистов, каждый день ощущающих собственную уязвимость перед администраторами «управляемой заботы», которые настаивают на использовании ЭПТ. Старшие клиницисты стоят перед очевидной лавиной научного доказательства, «подтверждающего», что их собственный подход менее эффективен, чем предлагаемый юными (и недорогими) терапевтами, предоставляющими мануализированную КБТ в поразительно короткие сроки. Они нутром чуют, что это неправильно, и даже подозревают присутствие какого-то волшебства, но у них нет доказательного, обоснованного ответа, и, в целом, они сложили оружие и попытались вернуться к своей работе, надеясь, что этот кошмар скоро закончится.

Недавние метапсихоаналитические публикации восстанавливают некий баланс. (Я основываюсь на великолепном обзоре и психоанализе Уэстона и Моррисона.) Во-первых, я настоятельно советую клиницистам помнить, что непроверенные виды терапии — это не то же самое, что несостоятельные. Исследование, если оно финансируется, должно иметь ясную цель, сравнимую с исследованием действенности медикаментов. В соответствии с планом требуется включать в исследование «чистых» пациентов (другими словами, пациентов с одним-единственным расстройством, без симптомов любой другой диагностической группы — тип пациента, который не часто встретишь в клинической практике), интервенцию краткой терапии, и могущий быть воспроизведенным, предпочтительно мануализированный (иными словами, сокращенный до вида пошагового учебника) вид лечения. Подобный план в большей степени благоприятствует КБТ и исключает большинство традиционных видов терапии, которые основаны на близких отношениях терапевта и пациента, строящихся на искренности и фокусирующихся на спонтанном развитии здесь-и-сейчас.

Многие неверные предположения строятся на основе исследования ЭПТ: что долговременные проблемы могут быть излечены в процессе краткой терапии; что у пациентов есть только один поддающийся определению симптом, о котором они могут точно сообщить в самом начале терапии; что элементы плодотворной терапии отделимы друг от друга; и что систематический процедурный учебник может позволить минимально обученным людям эффективно заниматься психотерапией.

Анализ ЭПТ (Уэстон и Моррисон) указывает на куда менее впечатляющие результаты, чем принято считать. Совсем немногие пациенты завершают терапию в конце первого года и почти никто после двух лет. Ранняя позитивная реакция на ЭПТ (которую можно найти в любой терапевтической интервенции) привела к искажению общего видения ее эффективности. Она не приносит значительных доходов, а процент пациентов, которым становится лучше, удивительно низок. Нет ни одного доказательства, что приверженность терапевта учебникам находится в позитивной связи с улучшением — на самом деле, существует зтсазание на прямо противоположное. В целом, результаты исследования ЭПТ распространились гораздо дальше научного доказательства.

Натуралистическое изучение клинической практики ЭПТ показывает, что краткая терапия вовсе не так уж и кратка: клиницисты, которые занимаются краткими видами ЭПТ, наблюдают пациентов в течение гораздо большего количества часов, чем декларируют представленные исследования. Исследование указывает (и это никого не удивляет) на то, что острое страдание может быть быстро облегчено, но хроническое страдание требует гораздо более продолжительной терапии и характерного изменения самого длинного терапевтического курса.

Я не могу не поднять еще один вредоносный вопрос. У меня было сильное подозрение (подтвержденное только эпизодически), что практикующие ЭПТ врачи, когда им самим требуется личностная психотерапевтическая помощь, не ищут короткой когнитивно-бихевиористской терапии, но вместо этого обращаются к хорошо обученным, опытным, динамичным, не использующим учебников терапевтам.

Глава 77. Сны — используйте, используйте, используйте

Почему многие молодые терапевты избегают работать со снами? Мои подопечные дают мне самые разные ответы. Многих устрашает природа литературы, которая посвящена снам: столь обширная, сложная, загадочная, умозрительная и противоречивая. Студентов часто сбивают с толку книги, посвященные символам во снах, и едкие испарения, источаемые дискуссиями между фрейдистами, юнгианцами, гештальтистами и визионерами. Помимо этого, также существует быстро развивающаяся литература по новой биологии снов, которая иногда настроена к работе над снами позитивно, а иногда отрицательно, объявляя сны чисто случайными и бессмысленными созданиями.

Других разочаровывает и удручает сама форма снов — их мимолетная, таинственная, экстравагантная и сильно искаженная природа. У некоторых, из числа тех, кто работает в рамках краткосрочной терапии с помощью «управляемой заботы», просто не хватает времени на работу со снами. Наконец, и, наверное, это важнее всего, многие молодые терапевты не обладают достаточным опытом зондирующей личностной терапии, которая сама извлекает пользу из работы со снами.

Я считаю, что подобное невнимательное отношение ко снам плачевно и может стать большой потерей для завтрашних пациентов. Сны могут оказать бесценную помощь при эффективной терапии. Они представляют собой новое острое формулирование глубочайших проблем пациента, только выраженное на другом языке — языке визуальных образов. Опытные терапевты всегда опирались на сны. Фрейд считал их «королевской дорогой к бессознательному». И хотя я согласен с этим, как и покажу ниже, не это является основной причиной, по которой я нахожу сны полезными.

Глава 78. Полная интерпретация сна? Забудьте об этом!

Из всех заблуждений, относящихся к работе со снами, которые есть у молодых терапевтов, самым мучительным является представление, что сон обязательно необходимо объяснять полностью и в деталях. Эта идея никоим образом не способствует терапевтической практике, и я наставляю моих студентов отказаться от нее.

Фрейд сделал одну бесстрашную и выдающуюся попытку полной интерпретации в своей значительной работе, «Интерпретация снов» (1900), где он тщательно проанализировал один из своих снов о женщине по имени Ирма, которую направил к своему другу и коллеге на операцию. Со времени публикации сна об Ирме многие теоретики и клиницисты выдвинули новые интерпретации, и даже сейчас, сто лет спустя, оригинальные точки зрения на этот сон продолжают появляться в психоаналитической литературе.

Даже если было бы возможно дать полную интерпретацию сна, это совершенно необязательно принесло бы пользу терапевтическому сеансу. В моей собственной практике я придерживаюсь прагматического подхода ко снам и использую их любым способом, каким я только могу облегчить терапию.

Глава 79. Используйте сны прагматически: грабеж и добыча

Фундаментальный принцип, лежащий в основе моей работы со снами, заключается в том, чтобы извлечь из них все, что может продвинуть и ускорить терапию. Разграбляйте сон, уносите из него все, что кажется ценным, и не волнуйтесь об опустошенном остове. Рассмотрим такой кошмарный сон, который приснился одной пациентке после первого сеанса:

«Я все еще училась на юридическом факультете, но пыталась рассмотреть дело в открытом большом переполненном зале суда. Я все еще молодая женщина, но мои волосы были коротко подстрижены, и я была одета в мужской костюм с сапогами. Мой отец, облаченный в длинную белую мантию, предстал перед судом по обвинению в изнасиловании, а я была обвинителем, рассматривающим его дело. Я знала, что это самоубийство, потому что в конце концов он выследит меня и убьет за то, что я сделала с ним».

Сон разбудил ее в три часа и был столь пугающим и таким настоящим, что, ужасаясь возможного вторжения, она помчалась по дому, закрывая запоры на всех окнах и дверях. Даже когда она рассказывала мне об этом сне три дня спустя, она все еще испытывала тревогу.

Как же нам разграбить этот сон в терапевтических целях. Прежде всего, посмотрите на определенное время. Так как мы только начинали терапию, моя первостепенная задача состояла в том, чтобы выковать сильный терапевтический союз. Поэтому мои вопросы и соображения фокусировались главным образом на тех аспектах сна, которые имели отношение к вовлеченности и безопасности в терапевтической ситуации. Я задавал такие вопросы, как: «Что, по-вашему, стоит за тем, что вы отправляете своего отца под суд? Интересно, может это быть связано с тем, о чем вы рассказывали мне на первом сеансе терапии. Ощущаете ли вы опасность, выражая себя свободно в этом кабинете? А ваши мысли по поводу того, что зал суда был открытым и переполненным? Интересно, у вас есть тревоги или сомнения по поводу частного характера и конфиденциальности наших встреч?»

Заметьте, что я не пытался интерпретировать сам сон. Я не спрашивал о многих любопытных аспектах этого сна: путаница с ее полом, ее одежда, белая мантия на ее отце, его обвинение в изнасиловании. Я прикрепил к ним ярлыки и убрал на хранение. Наверное, я смогу вернуться к этим образам на будущих сеансах, но на первом этапе терапии у меня совершенно иные приоритеты: я должен уделить внимание фрейму терапии: доверию, безопасности и конфиденциальности.

Другому пациенту после нашего первого сеанса приснился следующий сон:

«Я отправился в универмаг, чтобы купить все необходимое для поездки. Однако там не было некоторых нужных мне вещей. Они находились внизу, в подвале, и я начал спускаться вниз по темной и неустойчивой лестнице. Это было страшновато. Вдруг я увидел ящерицу. Это было хорошим знаком: я люблю ящериц — они сильные, они не изменились за миллион лет. Позднее я поднялся наверх в поисках моей машины, которая была окрашена во все цвета радуги. Но она исчезла — быть может, ее украли. После чего на месте для стоянки я увидел свою жену, но мои руки были заняты тюками, и мне хотелось поскорее подойти к ней или сделать что-нибудь, хотя бы помахать ей. Ее родители также были там. Они были пигмеями и пытались развести костер на месте для стоянки».

Пациент, суровый и неинтроспективный сорокалетний мужчина, долго сопротивлялся терапии и согласился проконсультироваться со мной, только когда его жена пригрозила бросить его, если он не изменится. Его сон, очевидно, был навеян началом терапии, которая часто изображается в снах как поездка или путешествие. Он чувствовал, что не готов к терапевтическому предприятию, потому что вещи, которые были ему необходимы, лежали в подвале (то есть в глубинах, его бессознательном). А добраться туда очень сложно и страшно (лестница в темноте ужасна и неустойчива). Более того, он сопротивляется терапевтическому предприятию: ведь он восхищается ящерицами, которые не изменились за сто миллионов лет. Или, может быть, он двойственно настроен по отношению к изменению — его машина сомнительного радужного цвета, но он не может найти ее.

Моя задача на открывающих терапию сеансах. Помочь ему заняться терапией и преодолеть свое сопротивление. Потому я сконцентрировался только на тех составных частях сна, которые имели отношение к началу терапии: символ путешествия, его чувство неподготовленности и несоответствия требованиям, темная неустойчивая лестница, спуск, ящерица. Я намеренно не спрашивал о других аспектах сна: его жена и его трудности в общении с ней и ее родителями, которые, превратившись в пигмеев, зажгли костер на месте стоянки. Дело не в том, что эти аспекты не были существенными: на последующих сеансах нам предстояло потратить значительное время, изучая его отношения с женой и родителями, — но на втором сеансе терапии перед нами стояли другие проблемы, которые нужно было разрешить немедленно.

Этот сон, между прочим, иллюстрирует важный аспект понимания феномена, который Фрейд описал в «Интерпретации снов». Заметьте, что сон имеет дело с несколькими абстрактными идеями — началом психотерапии, страхом изучения личного бессознательного, чувством несоответствия, неуверенностью в том, что перемены необходимы. Однако сны (за исключением редко встречающегося слухового опыта) представляют собой визуальные феномены, и отдел сознания, отвечающий за производство снов, должен найти способ превратить абстрактные идеи в визуальную форму (путешествие, неустойчивая лестница, спускающаяся в подвал, ящерица, машина всех цветов радуги).

Другой клинический пример. Сорокапятилетний мужчина, находящийся в глубоком горе после того, как за четыре года до этого скончалась его жена, очень часто видел сны и рассказывал долгие, сложные и захватывающие истории в течение каждого сеанса. Требовалась сортировка: время не позволяло исследовать все сны. И мне приходилось выбирать только те, что могли облегчить нашу работу над хроническим патологическим горем. Рассмотрим два таких сна:

«Я находился в моем летнем доме, и моя жена тоже была там, но очень смутно — просто присутствие на заднем плане. У дома была крыша иного рода, дерновая крыша, из которой рос высокий кипарис — прекрасное дерево, однако из-за того, что оно угрожало всему дому, мне пришлось срубить его».

«Я был дома и чинил крышу, делая что-то вроде украшения на ней, когда я почувствовал сильное землетрясение и увидел силуэт города, сотрясающегося вдали. Я увидел, как упали два близнеца-небоскреба».

Эти сны, очевидно, относились к его горю: его ассоциации с «дерном», так же как и с «украшением» крыши, соотносились с могилой и надгробной плитой его жены. Это достаточно обычное явление, когда жизнь предстает в снах в качестве дома. Смерть его жены и его нескончаемое горе символизировал кипарис, который угрожал всему дому и который потому следовало срубить. Во втором сне смерть его жены представлена как землетрясение, разрушавшее два близнеца-небоскреба: супружескую пару. (Этот сон, к слову сказать, случился за годы до террористического нападения на Всемирный торговый центр.) В терапии мы очень долго работали над проблемой примирения с тем, что завершилось его супружество, в котором он прожил долгие годы, что его жена действительно умерла и что он должен выкинуть это из головы, постепенно отделиться от своей жены и изменить свою жизнь. Помощь, предоставленная его снами, оказалась очень действенной в процессе терапии — они показывали ему, что пришло время свалить дерево и обратить свое внимание на живых.

Иногда сон пациента содержит образы столь сильные, столь определенные, включающие так много пластов значения, что они врезаются в мою память, и я обращаюсь к ним снова и снова в течение последующего курса терапии.

Например:

«Я стояла на веранде своего дома, глядя в окно на отца, сидящего за столом. Я вошла внутрь и попросила у него денег на бензин. Он полез в карман и, протягивая мне пачку банкнот, указал на мою сумочку. Я открыла кошелек и обнаружила, что он уже доверху забит деньгами. Затем я сказала, что мой бензобак пуст, а он вышел к машине и показал на счетчик, говорящий, что бензобак полон».

Самая главная тема этого сна заключалась в противопоставлении пустоты и полноты. Пациентка хотела получить что-то от своего отца (и от меня, так как комната во сне по форме сильно напоминала мой кабинет). Но она не могла понять, чего именно. Она просила денег и бензина, но ее кошелек был набит деньгами, а бензобак полон. Сон демонстрировал охватывающее ее чувство пустоты, как и ее веру в то, что у меня была сила заполнить ее, если бы она только смогла задать верный вопрос. Потому она настойчиво требовала от меня самых разных вещей: комплиментов, уточнений, специального лечения, подарков на дни рождения — только чтобы знать, что я ценю ее выше остальных. Моя задача в терапии состояла в том, чтобы перенаправить ее внимание от получения даров на богатство ее собственных внутренних ресурсов.

Другая пациентка видела себя во сне как горбуна и, изучая свой внешний вид в зеркале, пыталась отделить крепко держащийся горб, который в конце концов трансформировался в кричащего ребенка, ухватившегося за ее спину и вонзающего в нее свои длинные ногти. Образ ее внутреннего кричащего, назойливого ребенка сильно помог в ее будущей терапии.

Другая пациентка, чувствующая себя в ловушке из-за необходимости заботиться о своей престарелой и очень требовательной матери, увидела во сне, как ее тело обретает форму инвалидной коляски.

Третьему пациенту, который начинал терапию с потерей памяти о событиях первых десяти лет жизни и с отсутствием какого-либо любопытства о своем прошлом, приснился сон о том, как он гулял вдоль побережья Тихого океана и обнаружил реку, текущую в обратном направлении, от океана. Он пошел вдоль реки и вскоре нашел своего мертвого отца, жалкого бездомного человека, стоящего перед входом в пещеру. Немного дальше он увидел своего деда в такой же ситуации. Пациента преследовал страх смерти, и образы сна в виде реки, текущей вспять, свидетельствовали о его попытке разорвать неизбежный бег времени — пойти назад сквозь время и найти своих мертвых отца и деда все еще живущими. Он очень стыдился своей слабости и провала своей семьи, а сон открыл важную часть работы как над стыдом, обращенным в прошлое, так и ужасом перед повторением.

У другого пациента был жуткий кошмар:

«Я гулял вместе с дочерью, и внезапно она начала погружаться. Она исчезала в зыбких песках. Я поспешил открыть мой рюкзак, чтобы вынуть камеру, но никак не мог расстегнуть «молнию». И моя дочка исчезла, погрузившись целиком. Слишком поздно. Я не мог спасти ее».

Второй сон той же ночью:

«Моя семья вместе со мной была захвачена в доме неким стариком, убившим много людей. Мы закрыли тяжелые ворота, а затем я пошел поговорить с убийцей, у которого было удивительно знакомое лицо и который был одет как член королевской семьи. Я сказал: «Я не хочу обижать вас, но в данных обстоятельствах вы должны уважать наше нежелание впускать вас внутрь».

Пациент посещал терапевтическую группу, и незадолго до этих сновидений был атакован несколькими членами, которые сказали ему, что он ведет себя как камера, снимающая группу, наблюдатель, не принимающий личного участия и не приносящий свои чувства в группу. Между прочим, очень часто следующий сон той же самой ночи выражает ту же самую проблему, но языком других образов. (Фрейд называл подобные сны парными.) В нашей терапевтической работе мы приступили, как и во всех других примерах, к скрупулезной работе над теми частями сна, которые соответствовали текущему этапу терапии — на этом примере, недостаток вовлеченности и ограничивающий аффект, — и не стали пытаться разобрать сон во всей его полноте.

Глава 80. Овладевайте некоторыми навигационными приемами работы со снами

Существует множество хорошо испытанных вспомогательных средств работы со снами. Во-первых, убедитесь в том, что они вас действительно интересуют. Я считаю обязательным спросить о снах на первом же сеансе (часто в контексте изучения паттернов сна). В особенности я интересуюсь повторяющимися снами, кошмарами или другими яркими снами. Сны, случающиеся в предыдущие ночи или несколько предыдущих ночей, обычно несут больше плодотворных ассоциаций, нежели давние.

В конце первого сеанса, когда я готовлю пациента к терапии (см. главу 27), я делаю несколько замечаний о значении снов. Если пациент говорит, что не видит снов или не помнит их, то я даю стандартный совет: «Держите блокнот рядом с кроватью. Утром или ночью набросайте любую часть сна, которую помните. Утром вспомните сон перед тем, как открыть глаза. Не обращайте внимания на предательский внутренний голос, говорящий, чтобы вы не беспокоились о том, чтобы записать сон, потому что он столь ярок, что вы ни за что не забудете его». При таком беспрестанном побуждении в конце концов (иногда месяцы спустя) даже самые непокорные пациенты начнут вспоминать сны.

Хотя обычно я не веду записей во время сеанса (кроме нескольких начальных встреч), я всегда фиксирую описания снов — часто они очень сложные и включают небольшие, но очень содержательные детали. Кроме того, важные сны могут возникать в обсуждении снова и снова в ходе терапевтического курса, и потому очень полезно иметь о них подробные записи. (Некоторые терапевты считают обязательным просить пациента рассказать сон во второй раз, потому что расхождения между двумя описаниями могут дать знать о ключевых моментах во сне.) Я нахожу, что просьба повторить сон в настоящем времени часто оживляет его и погружает пациента обратно в сон.

Обычно мой первый вопрос посвящен эмоциям, связанным со сном. «Какие чувства вы испытываете в различных фрагментах сна? Каков эмоциональный центр сна?» Затем я прошу пациентов выбрать части сна и свободно ассоциировать с его содержанием. Или я сам могу выбрать многообещающие части сна, чтобы они поразмыслили над ними. «Просто в течение пары минут, — говорю я им, — подумайте о… (некоторой части сна) и позвольте своему разуму свободно парить. Думайте вслух. Говорите все, что приходит вам в голову. Никакой цензуры. Не пренебрегайте мыслями, которые кажутся глупыми или неуместными».

И, конечно, я спрашиваю о релевантных событиях дня, предшествующего сну (о «дневном осадке»). Я всегда находил очень полезной формулировку Фрейда — сон заимствует стандартные блоки из дневного осадка, но для того, чтобы образы стали достаточны для включения в сон, они должны быть усилены старыми выразительными эмоционально окрашенными тревогами.

Порой очень полезно бывает рассмотреть все фигуры сна как аспекты сновидца. Гештальт-терапевт Фриц Перлз, использующий ряд сильных техник в работе со снами, считал, что все во сне демонстрирует некий аспект сновидца, и просил сновидца говорить от лица каждого объекта во сне. Я помню, как лично наблюдал эффективную работу Перлза с человеком, которому приснилось, что его машина не заводится из-за не работающей свечи зажигания. Он попросил сновидца играть разные роли: машины, свечи зажигания, пассажиров — и озвучить каждого из них. Эта интервенция пролила свет на его промедление и ущербное противодействие; по его собственному определению, он не хотел пойти дальше в жизни, и Перлз помог ему изучить другие непройденные тропы и другие незамеченные жизненные возможности.

Глава 81. Узнайте о жизни пациента из его снов

Другое ценное использование снов не имеет ничего общего с бессознательным или с распутыванием искаженного сна или обнаружением его смысла. Сон — удивительно богатый гобелен, сотканный из самых значительных воспоминаний о прошлом. Простой отбор этих воспоминаний часто может стать ценным подспорьем. Рассмотрим такой сон:

«Я лежу в больничной палате. Сестра завозит коляску, покрытую старыми газетами, и ребенка с пунцовым лицом. «Чей это ребенок» — спрашиваю я. «Никому не нужен», — говорит она. Я поднимаю его, и содержимое его пеленки выливается на меня. Я кричу: «Мне он не нужен, мне он не нужен».

Ассоциации пациентки с двумя эмоционально окрашенными моментами этого сна: пунцовый младенец и ее крик «мне он не нужен» — видятся мне очень богатыми и глубоко информативными. Она размышляла о пунцовых детях, а затем подумала о желто-синих детях. Пунцовый ребенок заставил ее задуматься об аборте, который у нее был, когда она была еще в подростковом возрасте, и о той ярости родителей, когда те отказались разговаривать с ней и лишь настояли на том, чтобы она нашла работу после школы и держалась подальше от неприятностей. Затем она подумала о девочке, которую знала в четвертом классе. Она была голубым, то есть грустным ребенком, и в прошлом перенесла операцию на сердце, а затем исчезла, больше не вернувшись в школу. Наверное, она умерла, но, так как учителя пациентки никогда не упоминали о ней, она в течение долгих лет содрогалась от мысли о смерти как о внезапной случайности, уничтожающей без следа. «Голубой» также означал депрессию и заставлял вспоминать о ее хронически подавленных младших братьях. Она никогда не хотела иметь братьев и отказывалась разделить с ними комнату. И затем она подумала о «желтом ребенке» и острой форме гепатита, которым она заболела, когда ей было двенадцать, и как она чувствовала себя брошенной всеми друзьями все время, проведенное в больнице. Желтый ребенок напомнил ей о рождении ее сына и о том, как она была испугана, когда он после рождении заболел желтухой.

Другая эмоциональная сторона сна — ее крик «мне он не нужен» — также включала множество скрытых значений: ее муж не хотел, чтобы она рожала; ее собственное чувство нежеланности для своей матери; то, как ее отец десятки раз сидел на ее кровати и уверял ее, что она желанное дитя; ее собственный отказ от двух младших братьев. Она вспоминала, как, будучи десятилетней белой девочкой, пошла в недавно интегрированную преимущественно черную школу в Бронксе, где была «нежеланна» и подвергалась нападкам со стороны других учащихся. Даже несмотря на то, что школа была опасна, ее отец, атторней по гражданским правам, поддерживал интеграцию и отказался перевести ее в частную школу: еще один пример того, думала она, как ее родители не считались ни с ней, ни с ее интересами. И, что было наиболее уместным для нашей работы, она чувствовала, что нежеланна мне; она считала свою нужду во мне столь глубокой, что должна была скрывать ее, чтобы мне все это не надоело и я не решил освободить себя от ее лечения.

Если бы не ее сон, большинство из этих эмоционально окрашенных воспоминаний никогда не проявились бы в ходе нашей терапии. Сон предоставил материал для недель плодотворного обсуждения.

Личности, появляющиеся в снах, часто могут быть составными фигурами — они не выглядят как какие-то конкретные личности, но в них присутствуют части многих людей. Я часто прошу пациентов, если они все еще мысленно представляют сон и человека, сфокусироваться на его лице и высказаться по спонтанной ассоциации. Или же я могу предложить им закрыть глаза и позволить лицу трансформироваться в другие лица и описать мне, что они видят. Таким образом я часто узнаю обо всех типах исчезнувших индивидов: дядях, тетях, лучших друзьях, бывших любовниках, учителях, которые играли некую важную, но забытую роль в жизни пациента.

Иногда бывает полезно отвечать спонтанно, выразить некоторые из ваших собственных свободных ассоциаций со сном. Конечно, это может повлиять на работу, ведь только ассоциации пациента, а не ваши ведут к более полному видению сна, но так как я озабочен продвижением в терапевтической работе, а не некими умозрительными полными интерпретациями сна, это меня совершенно не волнует. Рассмотрим, например, следующий сон:

«Я нахожусь в вашем кабинете, но он гораздо больше. Ваши кресла кажутся больше и поставлены очень далеко друг от друга. Я стараюсь подобраться поближе, но вместо того чтобы идти, я ползу к вам по полу. Вы также сидите на полу. Затем мы продолжаем разговаривать, а вы держитесь за мои ступни. Я говорю вам, что не хочу, чтобы вы нюхали мои ноги. Затем вы прикладываете мою ступню к вашей щеке. Это мне нравится».

Пациентка многого не могла объяснить в этом сне. Я поинтересовался тем, почему я нюхаю ее ноги, и она описала свои страхи, что я бы увидел ее темную неприятную сторону и отверг ее. Но остаток сна представлялся ей таинственным и трудным для понимания. После чего я выразил свою реакцию: «Маргарет, это кажется мне очень детским сном — большая комната и мебель, вы ползете ко мне, мы оба сидим на полу, я нюхаю ваши ноги, прижимаю их к своей щеке — вся обстановка сна заставляет меня думать, что он представлен с точки зрения маленького ребенка».

Мои комментарии затронули некую важную струну, ибо по дороге домой на нее нахлынули забытые воспоминания о том, как они с матерью часто массировали друг другу ноги во время долгих сокровенных разговоров. У нее были весьма проблемные отношения с матерью, и в течение многих месяцев терапии она стояла на том, что ее мать была безжалостно далека от нее, и у них практически не было моментов физической близости. Сон рассказал нам совершенно иное и знаменовал новый этап терапии, в котором она переформулировала прошлое и представила своих родителей в более мягких, более человечных тонах.

Другой сон, огласивший и начавший новую фазу терапии, был изложен пациентом, который не помнил большую часть своего детства и был любопытным образом нелюбопытен по отношению к своему прошлому.

«Мой отец был все еще жив. Я пришел в его дом и разглядывал старые конверты и записные книжки, которые не должен был открывать до его смерти. Но затем я заметил зеленое мерцание, появляющееся время от времени. Я мог видеть его прямо сквозь один из запечатанных конвертов. Это было словно мерцание от моего телефона».

Пробуждение любопытства пациента и звонок из его внутреннего «я» (мерцающий зеленый свет), который наставляет его обратить свой взгляд на отношения с отцом, в этом сне вполне очевидны.

Последний пример сна, открывающего новые перспективы для терапии:

«Я собиралась одеться на свадьбу, но нигде не могла найти платье. Мне дали груду деревянных фрагментов, чтобы построить свадебный алтарь, но я не представляла, как это сделать. Затем моя мать заплела мои волосы в косы. После чего мы сидели на диване, и ее голова была столь близка к моему лицу, что я могла чувствовать ее усы. Затем она исчезла, а я осталась одна».

У пациентки не было никаких сколько-нибудь значительных ассоциаций с этим сном: особенно со странным образом кос (с которыми она никогда не сталкивалась) — до следующего вечера, когда лежа в кровати и засыпая, она внезапно вспомнила, что у Марты, давно забытой, но лучшей подруги в первых трех классах, были косы! Она рассказала об эпизоде, произошедшем в третьем классе, когда учитель вознаградил ее за хорошую классную работу, дав ей возможность украсить класс к Хэллоуину и разрешив выбрать другого ученика, чтобы помочь ей. Думая, что было бы неплохо расширить свои знакомства, она выбрала другую девочку, а не Марту.

«Марта больше никогда не разговаривала со мной, — сказала она печально, — а ведь это была моя последняя лучшая подруга». Затем она перешла к истории своего жизненного одиночества и всех потенциальных близостей, которые она тем или иным образом саботировала. Другая ассоциация (к образу головы, близкой к ней) была связана с ее учительницей в четвертом классе, наклонившей свою голову очень близко к ней, словно собираясь прошептать что-то нежное, но вместо этого прошипела: «Зачем ты это сделала?» Усы во сне напомнили о моей бороде и ее страхе чрезмерной близости со мной. Повторение того же следующей ночью — это пример ассоциированных воспоминаний, также достаточно распространенного феномена.

Глава 82. Уделяйте внимание первому сну

Со времен работы Фрейда, вышедшей в 1911 г. и посвященной первому сну в психоанализе, терапевты с особенным уважением относились к первому сну пациента в терапии. Этот начальный сон, по убеждению Фрейда, часто бесценное свидетельство, предлагающее исключительно показательный взгляд на ключевые проблемы, потому что ткач снов внутри бессознательного пациента все еще наивен и избавлен от охраны. (Исключительно по риторическим причинам Фрейд иногда говорил об отделе памяти, разрабатывающем сны, словно это был независимый гомункул.) В дальнейшем, когда способности терапевта к интерпретации снов становятся очевидными, наши сны делаются более сложными и сбивающими с толку.

Вспомните предвидение двух первых снов в главе 79. В первом женщина-прокурор преследовала своего отца за изнасилование. Во втором мужчина, собирающийся в долгое путешествие, запасался провизией в универмаге, в котором ему нужно было спуститься по темной лестнице. Вот некоторые другие.

Пациентка, муж которой умирал от опухоли мозга, увидела этот сон перед первым терапевтическим сеансом:

«Я все еще хирург, но также и аспирантка, изучающая английской язык. В мою подготовку к курсу включены два разных текста, один древний и один современный, но с одинаковыми названиями. Я не готова к семинару, потому что не прочитала ни одного из них. И, что особенно важно, я не прочитала древний, первый текст, который подготовил бы меня ко второму».

Когда я спросил ее, знала ли она название текстов, она сказала: «Да, конечно, я помню их очень отчетливо. Каждая книга, и древняя, и новая, была озаглавлена «Гибель невинности».

Чрезвычайно предвидящий сон дал общее представление о нашей будущей работе. Древний и современный тексты? Она была уверена, что знала, что они собой представляют. Древний текст — это смерть ее брата в дорожном происшествии двадцатью годами ранее. Надвигающаяся смерть ее мужа представлялась современным текстом. Сон рассказал нам, что она не сможет справиться со смертью мужа, пока не смирится с потерей брата, потерей, которая повлияла на всю ее жизнь, которая взорвала все невинные мифы юности о божественном провидении, безопасности дома, присутствии справедливости во вселенной, чувстве порядка, диктующего, что старое уступает место молодому.

Первые сны часто выражают ожидания пациента или страхи перед предстоящей терапией. Мой собственный первый сон в психоанализе и после сорока лет свеж в моей памяти:

«Я лежу на врачебном столе, готовясь к обследованию. Простыня слишком мала, чтобы должным образом прикрыть меня. Я могу видеть, как сестра втыкает иголку в мою голень. Внезапно раздается взрывной шипящий, булькающий звук — ППИПППППТПТ».

Значение центрального эпизода сна — громкий свист (ПШШШШ) — немедленно стал понятен мне. Еще ребенком я страдал от хронического синусита, и каждую зиму моя мать вела меня к доктору Дэвису для отсасывания гноя из пазух и промывки. Я ненавидел его желтые зубы и единственный рыбий глаз, всматривающийся в меня через дырочку круглого зеркала, прикрепленного к его голове, которое обычно носят отоларингологи. Я хорошо помню те посещения: то, как он засовывал канюлю в пазушный канал, я чувствую острую боль, затем слышу оглушительный свист (ПШШШШШ), когда впрыснутый солевой раствор выходит из моей пазухи. Я помню, как наблюдал за волнующим, отвратительным наполнением хромированного полукруглого лотка для слива и думал, что часть моих мозгов вытекает вместе с гноем и слизью.

Все страхи приближающегося психоанализа выразились в этом сне: что я буду раскрыт (слишком маленькая простынка), а он болезненно проникнет в меня (введение иглы), что я сойду с ума, мне промоют мозги, и я буду страдать от серьезного повреждения длинной твердой части тела (выраженной как большая берцовая кость).

Одной пациентке в ночь накануне ее первого сеанса приснилось, что я разобью все окна в ее доме и сделаю обезболивающий укол в сердце. Наше обсуждение обезболивающего укола выявило то, что, хотя она была очень успешным ученым, у нее был сильный соблазн отказаться от своей карьеры и попытаться стать художником. Она опасалась, что моя терапия заставит художника в ее сердце заснуть и принудит продолжить более рациональный, но нечувствительный жизненный путь.

Эти сны напоминают нам о том, что неправильные представления о терапии очень глубоки и навязчивы. Не позволяйте внешним факторам сбить вас с толку. Вы должны предполагать, что у новых пациентов есть страхи и смущение по отношению к терапии, а потому позаботьтесь о том, чтобы приготовить каждого пациента к курсу психотерапии.

Глава 83. Особенно внимательно рассматривайте сны, затрагивающие терапевта

Из всех предложенных пациентами снов, мне кажется, нет более ценных для терапевтического предприятия, чем сны, в которые вовлечен терапевт (или его некий символический дублер). Подобные сны раскрывают огромный потенциал для терапевтического вознаграждения и, как показывают следующие примеры, заслуживают заботливого отношения.

Пациенту снилось следующее:

Я нахожусь в вашем кабинете, и вы мне говорите: «Вы странная птица. Я никогда не встречал никого, подобного вам».

Как обычно, я спросил об общей атмосфере сна. «Теплый и уютный», — ответил он. Этот пациент со множеством необычных ритуальных навязчиво-маниакальных практик, характерным образом недооценивал многие свои активы: свой ум, широкий спектр знаний и интересов, преданность служению людям.