Обучение моторным навыкам детей с ДЦП. Пособие для родителей и профессионалов Мартин Зиглинда

Если вы прочитали предыдущие главы, вы, возможно, задумались, как дети с ДЦП и подобными заболеваниями вообще могут овладеть навыками крупной моторики, которые им нужны. Если их сложности, связанные с мышечным тонусом, патологическими двигательными стереотипами, нехваткой моторного контроля, мышечной слабостью, патологической чувствительностью и замедленным развитием, вытекают из травмы мозга или дефекта развития центральной нервной системы, что же может помочь им преодолеть эти проблемы? На этот вопрос существуют два ответа:

1. Мозг может в определенной степени восстановиться после травмы.

2. Родители и специалисты могут обучить детей самым эффективным способам овладения и тренировки моторных навыков.

Нейронная пластичность

При рождении мозг младенца еще не полностью сформирован. В течение первого и второго года жизни он растет, меняется, формируются нейронные связи в его коре. Таким образом, возможно, что поврежденные клетки будут заменены новыми. Если использовать стимуляцию и тренировки, вероятность этого еще больше возрастет. Такая способность мозга – адаптироваться и восполняться – называется нейронной пластичностью.

При замедлении роста мозга уменьшается и нейронная пластичность. Однако новые исследования показывают, что некоторая способность к восстановлению наблюдается на протяжении всей жизни человека. Даже если травмирована центральная нервная система взрослого человека, поврежденные нервные клетки могут быть полностью или частично заменены другими. Особые тренировки, которые должны начаться, как только это будет возможным после травмы, увеличивают вероятность такого процесса.

Физиотерапия и обучение моторным навыкам

Другой способ, с помощью которого дети с ДЦП могут овладеть основными моторными навыками, такими как сидение или ползание, – это тренировки. Методика этих тренировок совершенствовалась годами. Есть несколько источников информации, которые служат для ориентировки специалистов, когда они работают с детьми или дают советы их родителям и учителям. Один из этих источников – стремительно расширяющаяся база знаний под названием «обучение моторным навыкам». Другие представляют собой концепции и техники, разработанные специалистами, близко знакомыми с характеристиками, проблемами и потенциалом детей с ДЦП и подобными заболеваниями моторно-двигательного аппарата.

Обучение моторным навыкам

Учителя физкультуры, а также спортивные тренеры специализируются на обучении детей и взрослых огромному количеству моторных навыков, которые мы называем спортом. Дети учатся плавать, кататься на коньках и лыжах, танцевать, ездить верхом, выполнять гимнастические упражнения, играть в теннис и т. д. Они не рождаются со способностями выполнять все эти навыки, а овладевают ими в процессе постоянных тренировок.

То, насколько быстро и хорошо человек овладевает новым видом спорта, зависит от ряда факторов. Одаренность, мотивация и возможности для тренировок очень важны. Но также многое зависит от того, как человека обучают. Ученые изучают, как люди овладевают новыми моторными навыками и как их лучше этому обучить. По мере того как исследователи задавались вопросами, изучали их, получали ответы и приходили к заключениям, они делали новые выводы и выходили на новый уровень понимания. В результате развилась целая исследовательская область – наука обучения моторным навыкам.

Эта наука исследует то, как здоровый человек обучается физическим навыкам. Применимо ли это знание к людям с неврологическими проблемами? Можно ли его применить к детям с ДЦП? Некоторые исследования пытались ответить на этот вопрос (Торп и Валвано, 2002). На данный момент четкого ответа не существует. И в то же время сделан основной вывод: заключения, достигнутые в области обучения моторным навыкам, могут также объяснить, как дети с ДЦП овладевают основными моторными навыками (Шамвей-Кук и Вуллакотт, 2001). Следующий раздел представляет некоторые из этих открытий.

1. Обучение новому моторному навыку – активный процесс

Этот процесс включает в себя поиски эффективного, постоянного решения моторной проблемы. Что это означает? Допустим, ваш ребенок умеет сидеть, но не умеет приземляться из положения сидя. Ему нужно решить моторную проблему: как опуститься на пол легко и при этом контролируя свои движения. Маленький ребенок решит эту задачу просто: повернется на бок и обопрется обеими ладонями о пол. Теперь руки у него находятся в удачном положении для того, чтобы он смог мягко опустить корпус и соскользнуть на живот, не ударившись. Специалист покажет вам, как помочь ребенку совершить эту последовательность движений. По мере того как вы будете следовать этим инструкциям дома, ваш ребенок познакомится с этой последовательностью, и мышцы его рук могут стать сильнее, так как он будет на них опираться. Но по-настоящему он сможет освоить навык только в том случае, если будет сам участвовать в решении проблемы. Например, если у него возникнет потребность передвинуться (например, на полу лежит игрушка, с которой он хочет поиграть), при этом от вас он получит лишь небольшую помощь, а сам приложит максимум усилий, можно будет сказать, что он принял участие в решении проблемы и овладении моторным навыком.

2. Мотивация – важный фактор в обучении моторным навыкам

Прежде чем вы начнете практиковаться с ребенком, подумайте о способах его мотивировать. Например, когда ваш ребенок с удовольствием сидит и играет, это неудачное время, чтобы начать тренировку, – у него не будет мотивации. Вместо этого подождите, когда ему надоест игра, и подготовьте новую интересную игрушку, чтобы положить ее на пол. Только если он хочет быть на полу, у него появится мотивация, чтобы выучить и попытаться исполнить последовательность движений, которая приведет к приземлению на пол из положения сидя. Обучение не происходит без мотивации.

3. Активные самостоятельные исследования окружающего пространства способствуют обучению моторным навыкам

Чем больше позволяется ребенку заниматься активными исследованиями и поиском решения моторных проблем, тем большим количеством моторных навыков он овладеет и тем лучше это у него получится. Возможно, вы полагаете, что, помогая вашему ребенку плавно и идеально приземлиться на пол из положения сидя, вы улучшаете процесс его обучения. На самом деле это не так. Обучение будет идти, если вы постелите на пол дополнительный коврик и позволите ребенку сделать как можно больше самостоятельных попыток. Движения его могут быть рваными, им будет не хватать изящества и скорости, но не нужно переживать по этому поводу: со временем он этому научится. Обучение моторным навыкам подразумевает множество повторов, прежде чем можно будет ожидать эффективности и гладкости. Не забывайте о том, сколько раз вы сами в свое время пытались попасть ракеткой по мячу, прежде чем овладели этим навыком.

4. Ребенку может помочь чей-то пример

В качестве образца для ребенка может выступить брат или сестра – они могут показать, как выполняется какое-то движение, например приземление из положения сидя. Или вы можете показать это на кукле. Если вы будете это делать, акцентируйте внимание на достижении цели, в данном случае – соскальзывании на живот и дотягивании до игрушки. Исследования показали, что именно так дети учатся лучше всего. Эффект будет выше, если в начале обучения наблюдать за тем, как кто-то с трудом пытается овладеть навыком, нежели смотреть, как модель делает это гладко и ловко.

5. Вариативность помогает овладению навыками

На первых порах ваша постоянная и неизменная помощь облегчит вашему ребенку выполнение новой последовательности движений. Однако как только ваш ребенок улучшит владение навыком, начинайте разнообразить подходы. Попробуйте не всегда помогать ему одним и тем же способом. Не всегда кладите игрушку, которую он хочет, в одно и то же место. Чем разнообразнее будет практика, тем лучше ваш ребенок овладеет новым навыком.

6. Практикуйте навык, пока он не будет освоен хорошо

Если ваш ребенок один раз успешно переместился из сидячего положения на живот, это еще вовсе не значит, что он освоил навык. Поощряйте тренировки, пока навык не будет освоен как следует. Только после этого ребенок будет всегда в состоянии его выполнять. Если навык освоен недостаточно хорошо, ребенок может его утратить. Навык будет считаться хорошо освоенным, когда ребенок станет приземляться из положения сидя на пол с легкостью и делать это самостоятельно во время игры. Теперь навык прочно войдет в его моторный репертуар.

7. Освоение одного навыка может помочь вашему ребенку освоить другой

Исследователи обнаружили, что чем лучше освоен какой-либо навык и чем в большем количестве вариаций он отработан, тем больше вероятность того, что он поможет освоить другой навык. Вероятность переноса одного навыка на другой тем выше, чем больше они похожи друг на друга. Например, если ребенок хорошо научился перемещаться из положения сидя на пол, он может довольно-таки быстро научиться отталкиваться от пола и садиться. Это происходит потому, что те и другие движения имеют общие компоненты и овладение одним навыком помогает освоить другой.

8. Некоторые навыки могут негативно отразиться на освоении других

Двухлетний ребенок может научиться перемещаться из положения сидя на полу, медленно перекатываясь назад. Однако это действие не поможет ему овладеть похожим навыком принятия сидячего положения. Если ребенок попытается сесть, используя перекатывание, он не достигнет успеха. Даже обычно развивающийся ребенок учится садиться таким образом в возрасте между пятью годами восьмью месяцами и шестью годами (моторная шкала развития Пибоди, 2000). Ребенок с ДЦП точно не сможет выполнить это раньше. А вот принятие положения сидя и выход из него с помощью опоры на выставленные вперед и в стороны ладони осваивается обычно развивающимися детьми в возрасте от семи до девяти месяцев. Соответственно и у детей с ДЦП больше шансов на успех при использовании именно этого метода.

9. Некоторые похожие моторные навыки нужно осваивать отдельно

Исследователи обращают внимание на то, что некоторые моторные навыки отличаются друг от друга куда больше, чем можно было бы подумать. Например, вам может казаться, что сидеть на стуле и сидеть на полу – это один и тот же навык. В обеих ситуациях человек способен сидеть – на стуле либо на полу. На самом деле это не всегда соответствует действительности. Сидение на стуле и сидение на полу могут быть отдельными навыками. Нужно учиться овладевать ими по отдельности.

Специализация обучения и перенос знаний из одной области в другую – взаимосвязанные понятия. На данный момент мы пока не знаем, как они применяются во множестве практических ситуаций. Будущие исследования нам это покажут.

10. Ваша ответная реакция способствует овладению навыками

Благодаря вашей ответной реакции (вашему отклику) ребенок получает информацию о том, как он выполнил задание. Отклик может принимать множество форм. Когда ваш ребенок перемещается из положения сидя в положение лежа на животе, он учится новым ощущениям: повернуть тело слегка в бок, перенести вес тела на руки, согнуть их и коснуться пола животом. Он заметит, что дотянулся до игрушки, с которой ему хочется поиграть. Он увидит улыбки на лицах родителей и их аплодисменты. Все это – отклик, который ему поможет.

Большинство родителей любят откликаться вербально. Им нравится поощрять и хвалить своих детей. Исследователи задались вопросом, как часто следует давать вербальный отклик, и обнаружили, что постоянный вербальный отклик не так эффективен, как периодический. В начале освоения навыка вербальный отклик и вовсе может отвлечь ребенка от выполнения задания. Так что, если вы чувствуете побуждение поговорить со своим ребенком и поощрить его, делайте это не постоянно, а время от времени. С другой стороны, любящая улыбка и одобряющий кивок будут всегда кстати.

11. Не просите ребенка слишком быстро хвастаться новым навыком

Исследователи выяснили, что хорошо освоенный навык становится еще лучше после того, как ребенок его продемонстрирует перед аудиторией, тогда как новый в этой ситуации может ухудшиться. Это объясняет, почему ребенок может не справиться с новым навыком на глазах у дедушки с бабушкой или физиотерапевта. После дальнейших тренировок и улучшения владения навыком ситуация должна измениться.

12. Чем больше практики, тем лучше

Чем больше практики вы сможете предоставить ребенку, тем большему он научится. Это логично – и исследования в области овладения моторными навыками это подтверждают.

Сколько вам следует тренировать навык с ребенком? Следует ли вам практиковаться с ним в перемещении из положения сидя на пол, потом дать время поиграть – и приняться за практику снова? Или вам нужно заниматься в течение долгих периодов, практически не прерываясь? Если вы тренируете с ребенком ползание, нужно ли вам позаботиться, чтобы он полз только на маленькие расстояния – или нужно поощрять его продолжать ползти как можно дальше?

Исследователи осветили все эти проблемы. Они обнаружили, что это нормально – тренироваться в течение длительных периодов, почти не прерываясь. Это называется концентрированной тренировкой. Даже если человек устает после множества повторений и начинает выполнять задание хуже, чем раньше, обучение все равно происходит. На самом деле иногда концентрированная тренировка приносит больше плодов, чем тренировки, прерываемые на более длительные периоды времени.

Часто ребенок поначалу неохотно отрабатывает новый навык – но со временем ему начинает это нравиться. Каждый раз, когда это происходит, давайте ему тренироваться столько, сколько ему хочется: знайте, что он при этом обучается. Если после множества повторений он устает и начинает выполнять задание хуже, знайте, что он все равно учится. Однако в целях его безопасности стоит за ним внимательно следить. И не забывайте хвалить и обнимать его в конце занятия (не в промежутках – это отвлечет его от процесса обучения).

13. Спросите физиотерапевта, как часто нужно практиковаться с ребенком в течение недели

Оптимальное количество времени, которое должны занимать упражнения, зависит от их вида. Упражнения на растягивания нужно выполнять каждый день. К счастью, растягивание не занимает много времени. В зависимости от того, сколько растягиваний нужно вашему ребенку, упражнения будут занимать от 5 до 15 минут (подробнее о растягивании см. главу 15). Силовые упражнения максимально эффективны, если их выполнять 3–4 раза в неделю. При отработке навыков равновесия не обязательно придерживаться особого расписания. Однако время, уделенное заданию, имеет значение. Чем больше будет практики, тем большему научится ребенок. Если вы сомневаетесь по поводу продолжительности и частоты занятий, посоветуйтесь с физиотерапевтом.

Физиотерапия для детей с ДЦП

Десятилетия назад, прежде чем ученые начали изучать результаты различных подходов в терапии, физиотерапевты поняли из своего опыта – из истории успехов и неудач – как помогать детям с ДЦП и подобными заболеваниями. Опытные терапевты делились своими наблюдениями и тем самым вносили вклад в повышение эффективности терапии. Одним из таких специалистов была Берта Бобат. Пятьдесят лет назад, работая в лондонской больнице, миссис Бобат заметила, что ее пациенты, лежавшие на спине, как это было принято в то время в больницах, испытывают большие затруднения при сеансах терапии. Миссис Бобат, отзывчивая, одаренная и энергичная, начала их перемещать в разные положения, поддерживая и помогая своими большими, сильными руками. В результате дети, с которыми она работала, начинали удерживать голову или двигать руками, чего не могли делать, лежа на спине. Миссис Бобат восторженно поделилась своими наблюдениями с мужем, врачом Карелом. Вместе они разработали новый способ работы с детьми с ДЦП, который назвали «нейроразвивающая терапия» (НРТ; Neurodevelopmental Treatment).

Бобаты посвятили всю свою дальнейшую жизнь улучшению и оттачиванию своего метода и обучали физиотерапевтов по всему миру. Множество терапевтических технологий, используемых физиотерапевтами в наши дни, впервые были введены в действие Бертой Бобат. Но некоторые из принципов НРТ были изменены или заменены по мере развития научной мысли.

Эта книга не ставит своей целью описать нейроразвивающую терапию или какой-либо другой подход к лечению. Вместо этого нижеследующее является попыткой суммировать все терапевтические компоненты, которые сейчас признаны лучшими в физиотерапевтическом лечении детей с ДЦП и подобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Весовая нагрузка – принятие веса на руки и ноги – побуждает мышцы к работе. Когда вы опираетесь на руки и они принимают вес верхней части вашего тела, мышцы рук и плеч работают, чтобы удержать его. Когда вы стоите и ваш вес приходится на ноги, за удержание отвечают мышцы ног, бедер и спины. Физиотерапевты используют эту реакцию, чтобы укрепить мышцы детей с гипотонусом. Даже если ребенок слишком слаб, чтобы удерживать себя в вертикальном положении, весовая нагрузка при поддержке взрослого будет для него полезна. Усилия, прилагаемые им, чтобы удержаться на ногах или опереться на руки, будет иметь укрепляющий эффект.

У детей с гипертонусом весовая нагрузка может вызвать слишком сильную реакцию. Их руки и ноги могут напряженно распрямиться – будут работать все мышцы конечностей, а не только те, которые нужны для удержания веса. Такой тип реакции на весовую нагрузку бесполезен для моторного развития. Если руки напряженно вытянуты, ребенок не может согнуть их в локтях. А сгибание рук в локтях необходимо – например, когда ребенок сидит на полу, опирается на руки и хочет опуститься на живот. Точно так же, если ребенок стоит на вытянутых ногах, он не сможет согнуть колени или лодыжки – и соответственно не сможет сесть или пойти.

Специалисты обнаружили, что, когда дети с ДЦП принимают весовую нагрузку с хорошей осанкой, их мышцы реагируют менее напряженно. Так, при весовой нагрузке на руки физиотерапевты помогали детям поместить раскрытые ладони вниз и удерживать плечи в правильной положении, не задирая их наверх и не отводя назад. Благодаря этому суставы ладони, локтя и плеча оказывались на одной линии – и мышечная реакция становилась более адекватной. После определенного количества тренировок дети могли научиться контролировать сгибание локтей, перемещать вес с одной руки на другую и т. д.

Когда физиотерапевты помогают детям принять правильное положение стоя на полу (ступни прямые, пальцы смотрят вперед или чуть наружу, бедра и корпус прямые или чуть наклонены вперед), ноги детей не распрямляются напряженно – в работе участвуют в основном те мышцы, которые нужны для удержания веса. При условии постоянных тренировок они могут научиться слегка сгибать колени и снова их выпрямлять, перемещать вес с одной ноги на другую и т. д.

Существует множество правильных положений тела, в которых становятся возможными весовые нагрузки: коленно-локтевое, полулежа на боку, в приседе и полуприседе, стоя на коленях и т. д. Умение перемещать вес – очень важное: оно способствует улучшению координации и делает ребенка физически сильнее. Положение тела влияет и на то, какие именно мышцы растягиваются. Физиотерапевты обучают правильным положениям тела, в которых возможны весовые нагрузки, как родителей, так и специалистов, работающих с детьми. Чтобы облегчить выполнение упражнений на весовые нагрузки, далее в книге приводятся иллюстрации.

Способность переносить вес означает, что вам удается перемещать вес своего тела с одной его части на другую. Попытка станцевать чечетку – легкий способ испытать перенос веса. Вы стоите, переносите вес тела на одну ногу и делаете удар об пол другой. И так, стуча по очереди то одной ногой, то другой, вы можете заметить, как вес вашего тела постоянно перемещается с одной ноги на другую. Посмотрите, как кто-то другой танцует чечетку, и вы легко заметите, как этот человек осуществляет перенос веса. Очень часто вы переносите вес тела, даже не замечая этого. Возможно, вас это удивит, но все движения включают в себя определенный перенос веса, часто едва заметный. Вы переносите лишь столько веса, сколько вам нужно. Таким образом вы сохраняете равновесие при движении. Чем лучше у вас развита способность переносить вес, тем быстрее ваши движения и тем лучше они скоординированы.

Когда перенос веса не контролируется, движения получаются резкими. Человек, который не может контролировать перенос веса в положении стоя, потеряет равновесие и упадет.

Дети сначала учатся переносить вес лежа на полу. Навык, наиболее очевидно требующий переноса веса, – это переворачивание. Как только дети становятся способны переворачиваться самостоятельно, они с удовольствием начинают этим заниматься. Они могут научиться переворачиваться снова и снова – и таким образом перемещаться по полу туда, куда им хочется.

Когда дети садятся, они медленно учатся контролировать перенос веса и равновесие в положении сидя. Поначалу ребенок очень тихо и спокойно сидит на полу. Вам захочется это закрепить. Пока он спокойно играет, он учится контролировать маленькие переносы веса. Легче всего контролировать маленькие и медленные переносы. По мере их освоения он может овладеть более быстрыми и большими. Также имеет значение направление переносов. Легче всего переносить вес вперед; на бок сложнее; переносы веса назад и те, что включают в себя поворот корпуса, самые сложные в положении как сидя, так и стоя.

Физиотерапевты отрабатывают с детьми незначительные переносы веса на движущихся поверхностях. Например, в положении лежа или сидя на фитболе даже малейшие движения приводят к небольшим переносам веса. То же самое относится к качающейся доске. Эти занятия тренируют навык переноса веса, который позже дети смогут применить в других ситуациях. Помимо этого ребенок должен научиться самостоятельно переносить вес и контролировать этот навык в определенных ситуациях.

Подводя итог, можно сказать, что обучение контролируемому переносу веса позволяет вашему ребенку двигаться самостоятельно. Множество занятий, представленных в этой книге, подготавливают вашего ребенка к переносу веса или помогают вам отрабатывать определенные навыки переноса веса, которым вы хотите обучить вашего ребенка.

Можно воспринимать части ноги – бедро, колено, голень, стопу – как цепь. Части этой цепи объединены и двигаются вместе. Рука тоже представляет собой подобную цепь. Плечо, предплечье, кисть, пальцы – все они объединены и двигаются сообща. Когда часть цепи, которая находится дальше всего от тела, зафиксирована, это называется замкнутой кинетической (двигательной) цепью.

Когда вы приседаете, ваши стопы не двигаются – они зафиксированы на полу. Когда вы лежите на животе и отжимаетесь от пола на руках, ваши ладони прижаты к полу и не двигаются. Приседания, подтягивания, отжимания – все это примеры упражнений в замкнутой кинетической цепи.

При открытой кинетической цепи самые удаленные от тела части находятся в свободном положении. Когда вы бьете ногой по мячу, ваша стопа свободно двигается – так же, как ваша рука, когда вы к чему-то тянетесь. Удар ногой, шаги вперед, дотягивание – все это примеры движений в открытой кинетической цепи.

При выполнении движения в открытой кинетический цепи ваш ребенок должен контролировать направления движений каждого сустава. Например, при броске мяча ему нужно контролировать направления движений плечевого, локтевого и кистевого суставов, а также открыть пальцы в нужное время, чтобы мяч мог полететь вперед. Сжатие мяча ладонями – действие в замкнутой кинетической цепи – гораздо более простое движение. Направления движений всех суставов предопределены, и движение на выходе вряд ли будет варьироваться. При выполнении череды движений – поочередно сжать мяч, слегка отпустить, снова сжать – мышцы рук ребенка учатся работать вместе предсказуемым образом.

Физиотерапевты часто используют замкнутые кинетические цепи в обучении основным положениям тела и движениям. Патологические рефлексы и непроизвольные движения с меньшей вероятностью будут влиять на упражнения в замкнутых кинетических цепях. Таким образом, становится возможным обучение контролируемым и координируемым двигательным стереотипам.

Упражнения в замкнутых кинетических цепях могут тренировать навыки, которые требуют переноса веса и удерживания веса в правильных положениях. Эти упражнения особенно полезны. Они тренируют координированную работу мышц, укрепляют правильные положения, усиливают мышцы и зачастую одновременно их растягивают. Упражнения типа «Сесть – встать – сесть» и «Присесть – встать – присесть», описанные и проиллюстрированные в главе 12, как раз являются примерами того, как тренировать правильные положения, координировать движения и одновременно растягивать и укреплять мышцы ног ребенка.

Упражнение «Качание на больших руках» в главе 8 – пример тренировки мышц рук в замкнутой цепи – комбинирует весовую нагрузку в правильном положении тела и контролируемый перенос веса. Это упражнение показывает вам, как помочь ребенку оттолкнуться и удерживать положение, в то время как вы его раскачиваете из стороны в сторону, обеспечивая небольшой перенос веса. Это усиливает мышцы рук и способствует лучшей координации. В то же время упражнение укрепляет мышцы, которые сгибают кисть и пальцы.

Упражнения в замкнутой кинетической цепи очень полезны для детей. Но чтобы ребенок мог играть и ходить, физиотерапевтам нужно отрабатывать с ними также движения в открытой цепи. Как это можно сделать? Если ваш ребенок производит патологические движения руками и не может дотянуться до игрушки, можно ли с этим справиться? Если его ноги перекрещиваются каждый раз, когда он пытается сделать шаг, может ли он научиться выполнять это действие лучше?

Специалисты обнаружили, что контролировать движения помогает стабилизация суставов. Стабилизация суставов означает, что физиотерапевт удерживает сустав близко к телу и контролирует движения ребенка. Например, физиотерапевт удерживает и направляет плечевой сустав, когда ребенок тянется к игрушке; или он удерживает и направляет бедренный сустав, когда ребенок делает шаг.

Каким образом это помогает? Внимательно наблюдая за движениями рук детей, специалисты заметили, что патологический двигательный стереотип начинается в плече. Когда ребенок тянется к игрушке, его плечи движутся вверх и назад. Из-за этого движение начинается неверно. Если помочь ребенку занять правильное положение: сесть, расслабить плечи и стабилизировать плечо тянущейся руки – можно направить руку так, чтобы она двигалась более адекватно. Постоянно тренируясь и много раз повторяя эти движения, дети понемногу учатся дотягиваться до игрушки без посторонней помощи.

Стабилизация суставов при движениях ног имеет сходный принцип. Физиотерапевт помогает ребенку занять правильное положение: встать, держась за параллельные перекладины ходунков. Поддерживая бедра, врач стабилизирует стоящую ногу и направляет шагающую. Шаг в сторону отрабатывается похожим способом: стоящая нога стабилизируется, а вторая направляется на движение вбок.

Искусная и правильная стабилизация суставов – очень полезный инструмент физиотерапевтов. Они используют его при необходимости и перестают, как только эта необходимость отпадает. Вне зависимости от того, когда и как осуществляется стабилизация суставов, цель у нее всегда одна – помочь ребенку научиться делать полезное движение самостоятельно, без посторонней помощи.

Есть в стабилизации суставов и определенные недостатки. Чтобы ее осуществлять, нужны специальная подготовка, мастерство и опыт. Поэтому не так-то просто обучить этому умению родителей и других специалистов, работающих с детьми. Даже если родители овладеют техникой, которая сможет помочь их ребенку, они заметят, что занятие это занимает много времени и может быть утомительным. Например, стабилизация бедра ребенка и направление его шагов – очень тяжелая физическая работа.

Еще одна проблема с этой техникой заключается в том, что дети могут привыкнуть к ней и начать на нее полагаться. Вместо обретения независимости они могут стать зависимыми от подобной помощи физиотерапевта или родителей. Поэтому нужно так же хорошо планировать постепенный отказ от мануальной стабилизации суставов, как и ее введение.

Сустав может стабилизироваться положением тела. В положении лежа на правом боку правое плечо крепко прижато телом. Левое стабилизировано благодаря воздействию силы тяжести. Ладони ребенка лежат близко одна к другой. Физиотерапевты используют положение лежа на боку, чтобы стимулировать навыки мелкой моторики у маленького ребенка, который еще не может контролировать мышцы плеч и соответственно не может играть в положении лежа на спине или лежа на животе. Когда физиотерапевт помещает погремушку в одну ладонь, ребенок может двигать ею, трясти, держать обеими руками или перекладывать из одной руки в другую. Таким образом, ребенок учится использовать руку и добивается координации движений кисти руки и пальцев.

Эти техники используются, чтобы помочь детям с ДЦП «диссоциировать», или изолировать, движения. Диссоциация – термин, который используется физиотерапевтами, чтобы описать движение одной части тела отдельно от остальных. Если ваш ребенок двигает головой, грудью и руками и при этом не двигает бедрами и ногами – это значит, что он диссоциирует верхнюю часть тела от нижней. Если он двигает одной рукой, не двигая остальным телом, – значит, он в состоянии диссоциировать движение рукой.

Вашему ребенку можно помочь двигать только одной частью тела с помощью использования стабилизационной техники. Упражнение «Бей одной ногой», описанное в главе 12, – пример того, каким образом стабилизация помогает ребенку контролировать движение одной ногой зараз.

Изоляция движения означает, что ребенок контролирует конкретное движение, как, например, сгибание указательного пальца при нажатии на кнопку клавиатуры. Возможно, физиотерапевту нужно будет стабилизировать кисть ребенка, его ладонь и остальные пальцы, прежде чем он научится этому движению. Движение ногой в сторону без сгибания колена или поворота ноги – другой пример изолированного движения.

Большая часть общих стабилизационных техник не представляет собой особой сложности. Физиотерапевты могут научить родителей ребенка или его учителя применять такие техники. Специальные приспособления: скобы, лангеты, ремни, мешки с песком, жилеты с отягощением и, в последнее время, даже костюмы – все это также можно использовать, чтобы обеспечить стабилизацию и помочь детям лучше контролировать движения.

Как и стабилизация суставов, общие стабилизационные техники используются во время обучения; однако как только необходимость в них утрачивается, их использование прекращается. Их цель – помочь ребенку стать независимым от помощи других людей.

Есть ограничения в пользе, приносимой стабилизационными техниками. Они помогают, когда ребенку нужно научиться новому движению, но не в том случае, когда ему нужно обрести контроль над положением тела. Давайте посмотрим на следующую ситуацию: вы хотите обучить ребенка бить по мячу правой ногой. Вы поддерживаете его, когда он стоит на левой ноге, просите сконцентрироваться на правой и бить. Благодаря вам ребенку легко и весело бить по мячу, и у него получается. Он учится замахиваться ногой и бить. Теперь вы просите его ударить по мячу без вашей поддержки – и, возможно, у него не получится. Причина в том, что без вашей поддержки он не сможет достаточно долго стоять на левой ноге, чтобы бить правой. Ваш ребенок выучил движение (удар по мячу), но не освоил контроль над работой конечностей в этом положении тела (кратковременное стояние на одной ноге).

Чтобы у ребенка был дальнейший прогресс, вам нужно использовать упражнения и занятия, которые тренируют умение контролировать положение тела в пространстве и равновесие. Для решения этой задачи пригодятся упражнения из главы 14 под заголовком «Дополнительное время на стояние для слабой ноги». Другой выход – научить ребенка самостабилизации, чтобы он мог бить по мячу без вашей помощи.

Самостабилизация означает, что дети учатся стабилизировать сустав или свое положение самостоятельно. Есть множество способов, с помощью которых дети могут себя стабилизировать. В упомянутой выше ситуации вашему ребенку можно предложить прислониться к стене левым боком и ударить по мячу правой ногой. Или он может держаться за что-нибудь неподвижное – например, за дверной косяк или за поручень; либо опираться рукой о стену, либо просто коснуться стены одним пальцем, чтобы стабилизировать свое положение. Теперь вам не требуется его поддерживать – он делает это сам, и вы можете стать его партнером в игре «отбей мяч». После тренировок ребенок может постепенно научиться обходиться без дополнительной опоры и в конце концов начать бить по мячу ногой, ни за что не держась.

Обычно физиотерапевты применяют техники самостабилизации при обучении ребенка группе функциональных навыков. Физиотерапевт может попросить ребенка опереться одной рукой о скамейку или о колено, когда он нагибается, чтобы подтянуть другой рукой носок. При пользовании туалетом его можно научить держаться рукой за настенный поручень, а другой снимать и натягивать белье и одежду.

Когда ребенок осваивает навык раскрашивания или письма, физиотерапевт может научить его одной рукой держаться за прочно прикрепленную к столу перекладину: при ее удерживании плечо ребенка будет подтягиваться немного вперед. Правильное положение плеч в данной ситуации поможет стабилизировать верхнюю часть тела – и ему будет легче контролировать движения рабочей руки.

Есть множество ситуаций, в которых дети могут научиться самостабилизации. Эта полезная техника легко осваивается дома и в школе. Физиотерапевты могут постепенно и все чаще сочетать осуществляемую ими стабилизацию суставов с обучением ребенка навыкам самостабилизации. Таким образом специалистам, по мере овладения ребенком нужными движениями, будет легче прекращать свое вмешательство, так как их подопечный сможет справиться со стабилизацией сам.

Каким должно быть соотношение времени, которое физиотерапевты затрачивают на подготовку ребенка к овладению функциональными навыками, в сравнении с временем на их оттачивание?

Предположим, что физиотерапевт работает над улучшением равновесия ребенка в сидячем положении. Если он сосредоточится именно на этой задаче (то есть на подготовке к овладению функциональными навыками), ему имеет смысл, используя различное оборудование, добиваться улучшений в этом направлении. Ведь как только ребенок научится контролировать перенос веса, это поможет ему играть или выполнять самостоятельно какие-либо действия в сидячем положении, а также принимать это положение и выходить из него.

А может, терапевту следует как можно скорее приступить непосредственно к отработке функциональных навыков? В таком случае ему придется сосредоточиться на тренировке функциональных действий, таких как одевание в сидячем положении, или учить ребенка принимать положение сидя и выходить из него. Кажется, в этом есть немалый смысл: ведь как только ребенок овладеет этими навыками, он сможет одновременно улучшить равновесие и научиться контролировать перенос веса.

Какой же из этих подходов окажется лучше и быстрее даст результаты? Этот вопрос до сих пор является предметом для дискуссий и изучений (Кетелаар, 2001, Ал Экстром, 2005). На данный момент однозначного ответа на него не существует.

Для родителей детей с ДЦП и подобными заболеваниями функциональный прогресс очень важен. Вы радуетесь, когда ваш ребенок справляется с заданием во время сеанса физической терапии. И в то же время вы по-настоящему счастливы, когда ваш ребенок пытается самостоятельно забраться в автомобильное сиденье и выбраться из него. Ваш ребенок научился чему-то, что облегчит его жизнь.

Физическая терапия существует не только для того, чтобы научить вашего ребенка ходить. Цель физиотерапевта – научить вашего ребенка быть самостоятельным во всех повседневных делах. Не стесняйтесь просить своего физиотерапевта о помощи в решении каких бы то ни было двигательных проблем, с которыми сталкивается ваш ребенок.

«Дорога к независимости» для детей с ДЦП

«Если ему столько нужно освоить, как он когда-нибудь сможет стать самостоятельным?» Наверняка вы не раз задавали себе этот вопрос. Да, ребенку с ДЦП и подобными заболеваниями приходится специально овладевать очень многими навыками. Но вместо того, чтобы волноваться о завтрашнем дне, лучше посмотреть на сегодняшний. Оценивайте каждый день сам по себе, цените каждое небольшое продвижение и радуйтесь большим достижениям вашего ребенка.

«Дорога к независимости» включает в себя глобальные достижения, к которым вам с ребенком нужно стремиться. Каждое поможет ребенку делать что-то самостоятельное – и заложит фундамент для овладения другими навыками. Начальные навыки, приведенные ниже, перечислены в той последовательности, в которой дети обычно ими овладевают. Первый навык иногда бывает пропущен детьми, которые могут играть со своими руками в положении лежа на спине или в детском креслице. Вы можете увидеть, что два из перечисленных начальных навыков выделены курсивом. Это сделано не случайно: на них основываются многие последующие навыки.

Удерживать голову и смотреть по сторонам, опираясь на руки в положении лежа на животе, очень важно: овладение этим навыком означает, что ребенок контролирует движения головой, что он обрел некоторую силу и равновесие в плечах и ему нравится лежать на животе. Возможно, ваш ребенок овладел этим навыком легко. Если же нет, вам стоит предоставить ему всю необходимую помощь. Уделите этому особое внимание и потратьте на тренировки необходимое время – и вы добьетесь успеха. Подробнее об этом вы сможете прочитать в главах 6 и 8.

«Зайчик» из положения лежа на животе, когда ребенок подтягивает обе ноги и опирается на обе руки, еще один навык, выделенный в предлагаемой ниже схеме курсивом. Принятие положения «зайчика» – самый легкий способ для детей с ДЦП и подобными заболеваниями поднять свое тело с поверхности. Чем быстрее ваш ребенок овладеет этим навыком, тем лучше. Когда он будет самостоятельно принимать это положение по многу раз на день, сила и координация мышц корпуса, плеч и рук у него улучшится. В процессе тренировки этого навыка ребенок сможет переносить вес и удерживать равновесие, что было бы невозможно, если бы он просто играл, лежа на животе.

Навыки среднего уровня перечислены группой. Последовательность, в которой ими овладевают, значительно варьируется от ребенка к ребенку. Первыми приводятся навыки сидеть и стоять, держась за перекладину, так как их нужно тренировать раньше всего. В главе 12 объясняется, зачем это нужно. Навыки сидеть и стоять на коленях перечислены следом. Над этими навыками лучше работать одновременно. Дети с гипотонусом могут демонстрировать устойчивый прогресс в сидении на полу, в то время как у детей с гипертонусом это может вызывать большие сложности (подробнее см. в главе 10). Зато у детей с гипертонусом может лучше получаться стоять на коленях. Одновременная отработка навыка сидеть и способов стоять на коленях обеспечит максимальный прогресс ребенка, в то время как отработка навыка стоять на коленях уже после того, как ребенок научится сидеть, может его замедлить.

Обучение таким навыкам, как отталкиваться для того, чтобы встать, переступать вдоль мебели и подниматься по лестнице с посторонней помощью, перечислены во второй группе навыков среднего уровня, куда также помещены навыки хождения со вспомогательными предметами или с помощью другого человека. Эти навыки также необходимо тренировать одновременно. Они улучшают силу и координацию мышц ног (подробнее см. в главе 12).

Высшие навыки начинаются с навыка стоять без поддержки. Самостоятельное удержание равновесия в положении стоя – ключ ко всем высшим навыкам. Как только ваш ребенок научится стоять, ни за что не держась, можно будет начинать отрабатывать навык ходьбы без помощи рук.

«Дорога к независимости» поможет вам получить общее представление о том, как дети с ДЦП и подобными заболеваниями могут овладеть навыками крупной моторики. Она не сообщает и не предсказывает последовательность, в которой именно ваш ребенок может ими овладеть: развитие его крупной моторики будет зависеть от его индивидуальных возможностей и особенностей развития.

Начальные навыки:

• Соединяет ладони и играет в положении лежа на боку (рис. 4.1).

• Удерживает голову посередине, соединяет ладони и играет в детском креслице (рис. 4.2).

• Удерживает голову и смотрит по сторонам в положении лежа на животе с опорой на руки (рис. 4.3).

• Поднимает ноги от пола и переворачивается из положения лежа на спине (рис. 4.4).

• Играет и двигается на животе (рис. 4.5).

• Сидит, опираясь на обе руки (рис. 4.6).

• «Зайчик» из положения лежа на животе: ребенок подтягивает к животу обе ноги и опирается на обе ладони (рис. 4.7).

Рис. 4.1

Рис. 4.2

Рис. 4.3

Рис. 4.4

Рис. 4.5

Рис. 4.6

Рис. 4.7

Навыки среднего уровня I:

• Сидит и стоит, держась за перекладину (рис. 4.8, а и б).

• Подтягивается из положения «зайчик», встает на колени у коробки и играет (рис. 4.9).

• Сидит с небольшой опорой на руки и играет (рис. 4.10).

• Играет в положении «зайчик» (рис. 4.11).

• Играет, сидя на пятках, самостоятельно принимает это положение и выходит из него (рис. 4.12).

• Сидит без опоры на руки, самостоятельно принимает данное положение и выходит из него (рис. 4.13).

Рис. 4.8

Рис. 4.9

Рис. 4.10

Рис. 4.11

Рис. 4.12

Рис. 4.13

Навыки среднего уровня II:

• Ползает, опираясь на ладони и колени (рис. 4.14).

• Хорошо сидит на скамейке или стуле (рис. 4.15).

• Подтягивается с помощью мебели и встает, играет и переступает (рис. 4.16).

• Ходит с ходунками (рис. 4.17).

• Ходит с костылями (рис. 4.18).

• Ходит по лестнице с помощью другого человека.

Рис. 4.14

Рис. 4.15

Рис. 4.16

Рис. 4.17

Рис. 4.18

Высшие навыки:

• Стоит без поддержки (рис. 4.19).

• Ходит без поддержки (рис. 4.20).

• Ходит вверх и вниз по лестнице, поднимается и опускается с бордюра, может бегать.

Рис. 4.19

Рис. 4.20

Часто задаваемые вопросы

Какое время займет у нашего сына обучение каждому навыку? Следует ли нам с ним отрабатывать зараз только один навык?

Все зависит от конкретного ребенка и конкретных осваиваемых навыков. Ваш сын может овладеть несколькими новыми навыками довольно быстро, однако овладение другими может занять недели и даже месяцы.

Лучше работать одновременно сразу над несколькими навыками. Как уже упоминалось, возможно, вам стоит поработать одновременно над навыками сидения и стояния на коленях – и в тот же день попрактиковаться в навыке стоять с помощью рук. Однако иногда лучше сконцентрироваться на чем-то одном – и тренировать этот навык снова и снова (речь о концентрированных тренировках пойдет далее). Все зависит от обстоятельств. Физиотерапевт вашего ребенка даст вам совет исходя из вашей текущей ситуации и объяснит, какие навыки в настоящий момент нужно отрабатывать более тщательно.

Нужно ли дочери ползать, чтобы научиться ходить? Нужно ли ей ходить с ходунками, прежде чем она сможет ходить без них?

Дети с задержкой развития или ДЦП могут научиться ходить с ходунками без освоения навыка ползания. И в то же время ползание поможет девочке: научит ее координировать движения рук и ног при передвижении; укрепит мышцы бедер, плеч и рук. Немногие дети могут самостоятельно ходить, не научившись сначала ползать. Исключение – это дети с гемиплегией, чьи руки серьезно повреждены из-за ДЦП. Такие дети не могут ползать, но смогут научиться самостоятельно ходить.

Что касается второго вопроса, то не все дети с ДЦП начинают ходить с ходунками – однако многие.

У нашего сына гемиплегия. Только одна сторона его тела поражена из-за ДЦП. Как у него будут развиваться навыки крупной моторики?

Ваш сын будет рассчитывать прежде всего на здоровые руку и ногу. В результате он сможет овладеть большинством навыков почти так же быстро, как дети без ДЦП, пока не придет время осваивать навык ходьбы. Теперь патологический мышечный тонус, нехватка координации, слабость пораженной ноги могут отсрочить начало его хождения. Однако со временем он овладеет навыком самостоятельной ходьбы.

Лучше всего для мальчика начать заниматься физической терапией как можно раньше. С ее помощью он станет максимально использовать свои слабые руку и ногу, не будет ими пренебрегать. Хотя детям с гемиплегией ползать не обязательно, тренировка этого навыка многое им дает. Чем больше ваш сын будет ползать, тем более сильными и скоординированными станут его пораженные рука и нога. Преимущества, полученные от ползания, он сможет использовать всю жизнь.

Если вашему ребенку поставили диагноз ДЦП, вам, возможно, сказали, что задержка его развития вызвана ущербом, нанесенным нервной системе. Мозг посылал неверные сигналы мышцам, что приводило к их неправильной работе. Суставы и кости вашего ребенка были изначально такие же, как у обычных детей. Хоть это и соответствует действительности, по мере взросления у детей с ДЦП могут развиться проблемы с суставами и костями, которые могут быть такими же серьезными, как задержка в овладении навыками крупной моторики.

Возможные проблемы с мышцами

«Если ребенок родился с хорошими суставами и костями, почему это меняется по мере его взросления?» Это связано с особенностями роста мышц и костей. Кости имеют зоны роста, которые изменяются по мере взросления ребенка. У мышц таких зон роста нет, но с другой стороны, они становятся длиннее, когда их растягивают. По мере того как кости растут и ребенок двигается, мышцы растягиваются и тоже растут. Таким образом, длина мышц, как правило, соответствует длине костей. Так и должно быть: мышцы правильной длины работают лучше всего.

Давайте используем в качестве примера рост бицепса. Бицепс – это мышца плеча, которая бугрится при сгибании локтя. Один конец бицепса крепится к плечу и верхней части руки (плечевой кости), другой – к кости предплечья (лучевой кости). Когда локоть выпрямлен, бицепс растянут. По мере роста костей руки бицепс все сильнее растягивается каждый раз, когда локоть выпрямлен. Это растягивание вызывает рост бицепса.

Однако когда растут кости руки у ребенка с ДЦП, рост бицепса может не соответствовать росту костей. Это происходит, если ребенок не может полностью выпрямить локоть из-за спастичности мышц, которые его сгибают, либо из-за нехватки силы и контроля над мышцами, выпрямляющими локоть, либо вследствие патологических рефлексов – а может, имеет место комбинация этих трех факторов. Таким образом, бицепс не дорастает до полного размера. Нормального растягивания с посланием от костей: «Эй, мы растем, не отставай!» – не происходит. Таким образом, бицепс не растет, даже если удлиняются кости руки.

В то же время трицепс – мышца-антагонист бицепса, находящаяся снизу, – постоянно растягивается из-за согнутого локтя. Соответственно эта мышца становится длиннее, чем нужно. ДЦП, таким образом, является вторичной причиной, по которой мышцы не могут нормально расти. Первопричина здесь – недостаток подвижности суставов. ДЦП – причина, по которой ваш годовалый малыш не может распрямить свои локти, но вы можете распрямить их за него. И если вы будете делать это каждый день, вы поможете расти его бицепсам, как им положено. Ежедневное растягивание воспрепятствует укорочению мышц.

Польза от растягивания, которое препятствует укорочению мышц, огромна. Мышцы правильной длины работают лучше всего. Они сильнее мышц, которые слишком короткие или слишком длинные. Мышцы правильной длины легче тренировать – соответственно и ребенку будет легче осваивать новые навыки. Короткие мышцы не только хуже работают, они мешают освоению навыков и ежедневному уходу за детьми с ДЦП. Слишком короткий бицепс не позволит распрямляться локтю – а это воспрепятствует принятию веса на руки и овладению такими необходимыми навыками, как удержание равновесия с помощью выставленных рук и ползание. К тому же согнутые руки будут мешать одевать ребенка.

Плечевые бицепсы, а также мышцы задней поверхности бедра, внутренней части бедра и икроножные мышцы с наибольшей вероятностью укоротятся, если не использовать их как нужно. Это большие, сильные мышцы, которые работают на два сустава. Бицепс, например, не только сгибает плечи, но также помогает поднимать руки в плечевых суставах. Мышцы задней поверхности бедра сгибают колени и помогают выпрямлять бедра. Мышцы внутренней поверхности бедра сводят ноги вместе и также помогают сгибать колени. Икроножные мышцы прижимают ступни к полу и также помогают сгибать колени.