Почему я отвлекаюсь. Как распознать синдром дефицита внимания у взрослых и детей и что с ним делать Хэлловэлл Эдвард
• История межличностных отношений. Сложно ли пациенту удерживать связи — как во время разговора, так и в длительных отношениях? Любит ли он общение? Есть ли тенденция к межличностному непониманию? Его невнимательность часто путают с безразличием?
• Перед первым визитом к специалисту стоит свериться (или сверить историю ребенка) со списками критериев в таблице I, таблице II и Критериями Юты.
Формальные диагностические критерии для СДВ у детей приведены в стандартном психиатрическом руководстве DSM — III-R (Diagnostic and Statistical Manual — «Диагностическое и статистическое руководство») и подытожены в таблице I.
Приведенные критерии относятся к детям и прошли статистическую оценку — это значит, что они были протестированы на различных группах детей в сравнении с другими критериями, чтобы проверить, какие факторы наиболее информативны при дифференциальной диагностике СДВ. Эти критерии включены в диагностический справочник по психиатрии.
Официальные, статистически подтвержденные критерии диагностики СДВ у взрослых пока отсутствуют: само существование этого синдрома во взрослой популяции признано сравнительно недавно. Однако на основе нашего клинического опыта (сотни взрослых больных синдромом дефицита внимания) мы предлагаем критерии постановки диагноза СДВ у взрослых, которые приводим в таблице II. Это сокращенная версия симптомов, рассмотренных в третьей главе.
Кроме перечисленных выше критериев рекомендуется оценить себя по Критериям Юты, разработанным Полом Вендером.
К каким бы диагностическим критериям вы ни обращались, мы не перестаем повторять, что нельзя заниматься самодиагностикой. Хотя информация и примеры, приведенные в этой книге, могут подсказать, что вы, ваш ребенок или родственник больны СДВ, для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний важна врачебная оценка.
3. Анализ возможных диагнозов
При постановке диагноза врач обязан исключить другие заболевания, которые могут выглядеть как СДВ, а также поискать потенциальные сопутствующие проблемы. Часто диагноз СДВ упускают из виду, потому что он маскируется чем-то иным, например злоупотреблением алкоголем и наркотиками, депрессией, тревожностью. Также диагноз может быть поставлен неправильно, если эти симптомы связаны с другими заболеваниями, например гипертиреозом.
В таблице IV перечислены некоторые заболевания, которые могут напоминать СДВ и нуждаются в проверке при постановке диагноза, а также ряд заболеваний, которые могут сопутствовать СДВ или маскировать его. Хотя некоторые диагнозы в списке могут показаться незнакомыми, его можно использовать как ориентир и уточнить у врача.
В большинстве случаев проверка на предмет этих заболеваний требует врачебной оценки. Возможно, понадобятся определенные анализы крови, например исследование функции щитовидной железы, или другие диагностические методы, например электроэнцефалография. Однако это показано не всегда и должно быть назначено врачом.
Хотя полноценное обсуждение дифференциальной диагностики — списка возможностей, которые надо обязательно рассмотреть перед подтверждением диагноза, — требовало бы более глубоких знаний медицины, чем предполагает эта книга, следует учитывать некоторые критерии, приведенные ниже.
ТАБЛИЦА I
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ (СОГЛАСНО DSM — III-R)
Внимание: критерий можно засчитывать, только если описанное в нем поведение выражено у пациента значительно сильнее, чем у большинства людей того же психического возраста.
1. Наличие как минимум восьми из следующих пунктов в течение как минимум шести месяцев.
1. Часто, сидя, крутит руками или ногами либо вертится (у подростков и взрослых может быть ограничено субъективным ощущением беспокойства).
2. С трудом может усидеть на месте, когда требуется.
3. Легко отвлекается на внешние стимулы.
4. Едва дожидается хода в игре или групповых ситуациях.
5. Часто отвечает, не дожидаясь конца вопроса.
6. С трудом выполняет полученные инструкции.
7. С трудом удерживает внимание на задачах и игровых действиях.
8. Часто переключается с одного незавершенного дела на другое.
9. Практически не умеет играть тихо.
10. Часто излишне много говорит.
11. Часто перебивает и вмешивается.
12. Невнимательно слушает, что ему говорят.
13. Часто теряет вещи в школе и дома.
14. Часто участвует в физически опасных действиях, не учитывая возможных последствий.
Обратите внимание: пункты перечислены в порядке убывания дискриминативности[38]согласно данным общенационального полевого испытания критериев DSM — III-R для расстройств социального поведения.
2. Начинается до семилетнего возраста.
3. Не соответствует критериям первазивного расстройства развития[39].
ТАБЛИЦА II
ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ У ВЗРОСЛЫХ
Внимание: критерий можно засчитывать, только если описанное в нем поведение выражено у пациента значительно сильнее, чем у большинства людей того же психического возраста.
1. Хроническое нарушение как минимум двенадцати из следующих пунктов.
1. Ощущение невыполнения поставленных целей, недостижения результатов (независимо от того, насколько это соответствует действительности).
2. Сложности с самоорганизацией.
3. Хроническая прокрастинация: человек не может взяться за дело.
4. Проблемы с последовательностью. Многие проекты ведутся одновременно.
5. Склонность говорить не задумываясь, не учитывая время и уместность высказывания.
6. Частый поиск сильных стимулов.
7. Нетерпимость к скуке.
8. Легкая отвлекаемость, сложности с концентрацией внимания, склонность отключаться посреди страницы или разговора. Часто эта черта сочетается с периодической способностью сверхсосредоточиваться.
12. Импульсивность в словах или действиях, например импульсивная трата денег, смена планов, карьеры, внедрение новых схем и тому подобного, горячность.
13. Склонность к бесконечному ненужному беспокойству, поиску поводов для волнения, перемежающаяся с невниманием или пренебрежением к действительным опасностям.
14. Ощущение опасности.
15. Лабильность настроения, особенно когда больной не сосредоточен на другом человеке или проекте.
16. Физическая или когнитивная беспокойность.
17. Склонность к зависимостям.
18. Хронически заниженная самооценка.
19. Неспособность к точному самонаблюдению.
20. В семейном анамнезе — синдром дефицита внимания, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, злоупотребления алкоголем и наркотиками и другие нарушения контроля импульсов или настроения.
2. СДВ в детстве. (Его могли не диагностировать, однако анализ истории пациента должен показать соответствующие признаки и симптомы.)
3. Ситуацию нельзя объяснить другими соматическими или психиатрическими заболеваниями.
ТАБЛИЦА III
КРИТЕРИИ ЮТЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ У ВЗРОСЛЫХ
• Наличие в детском возрасте СДВ с дефицитом внимания, двигательной гиперактивностью, а также одной из следующих характеристик: проблемы с поведением в школе, импульсивность, чрезмерная возбудимость и приступы гнева.
• Во взрослом возрасте — устойчивые проблемы с вниманием и двигательная гиперактивность, а также два из следующих пяти симптомов: аффективная лабильность, вспыльчивость, непереносимость стресса, неорганизованность и импульсивность.
ТАБЛИЦА IV
ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ СОПУТСТВОВАТЬ СИНДРОМУ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ, НАПОМИНАТЬ ИЛИ МАСКИРОВАТЬ ЕГО
• Тревожное расстройство.
• Биполярное расстройство и мания.
• Кофеинизм (чрезмерное потребление кофе или колы).
Как уже было сказано в шестой главе, посвященной подтипам СДВ, синдром дефицита внимания часто скрывается за другими диагнозами, например депрессией, алкоголизмом, употреблением марихуаны и кокаина, игроманией и прочими упомянутыми выше заболеваниями. Эти диагнозы могут маскировать лежащий в основе СДВ или их сложно от него отличить. Чтобы распутать этот узел, очень полезно проанализировать детство пациента. Есть ли свидетельства наличия СДВ в детском возрасте? Если да, то наблюдаемый симптом, скажем злоупотребление алкоголем и наркотиками, может и заглушать причину — СДВ.
Сложнее отличить те состояния, которые развиваются на основе синдрома дефицита внимания естественным образом. Поведение таких больных может напоминать так называемые личностные расстройства. Например, при пассивно-агрессивном типе личности человек не может проявить агрессию прямо и вместо этого выражает ее пассивно, через бездействие и отсутствие реакции. Он не скажет руководителю, что не согласен с ним, а пропустит назначенную встречу. Он не объяснит жене, что сердится на нее, а с головой уйдет в чтение газеты. Вместо того чтобы конкурировать за желанную работу, «забудет» вовремя подать заявление. Мы традиционно рассматриваем пассивно-агрессивное поведение с точки зрения психодинамики и пытаемся психотерапией помочь пациентам разобраться в себе, найти страхи, мешающие прямому выражению агрессивных чувств. Однако забывчивость, опоздания, сложности с подстройкой к разговору — самая суть СДВ, и пассивная агрессия может быть в действительности вызвана им.
Аналогично СДВ может стать причиной поведения, напоминающего нарциссическое, когда человеку, говоря упрощенно, сложно уделять внимание другим. Такие люди выглядят поглощенными собой, озабоченными собственным местом в мире, неспособными к подлинному состраданию и любви. Если эти проблемы можно связать с ранними этапами жизни, когда человек переживал депривацию, нарциссизм действительно вероятен, и правильным лечением будут психотерапия и психоанализ. Если же неспособность уделять другим внимание связана с СДВ, эти методы не помогут, и потребуется специальная терапия этого синдрома, чтобы убрать «нарциссические» симптомы и помочь человеку нормально взаимодействовать с окружающими.
Критически важно провести дифференциальную диагностику как можно раньше. Можно потерять много времени, пытаясь вылечить пациента от заболевания, которого у него нет, или оставив без внимания истинный диагноз.
4. Дополнительное психологическое тестирование
Когда врач рассмотрит анамнез (ваш или вашего ребенка), поставит диагноз и исключит другие заболевания, он должен решить, проводить ли психологическое тестирование.
Психологическое тестирование может быть очень полезно, чтобы прояснить любые сопутствующие затруднения при обучении и выявить другие проблемы, которые могли не проявиться при анализе истории, например скрытую депрессию, проблемы с самовосприятием, скрытые расстройства мышления и психозы. Так, проективное тестирование позволяет определить, что испытуемый неосознанно проецирует на тестовый стимул. Классический пример проективного тестирования — интерпретация пятен (в частности, знаменитый тест Роршаха). Человека, которого тестируют, просят посмотреть на ряды стандартизированных чернильных пятен. То, что он видит в них — порождения его воображения, — может обнажить скрытые аспекты подсознания. Иногда люди «узнают» сцены невероятного насилия или разрушения; они могут бороться со сдерживаемым гневом или подавленными воспоминаниями о травмирующем обращении. Иногда пациенты сочиняют о пятнах невероятно грустные истории. Это может указывать на скрытую депрессию. Если человек не видит в пятнах ничего, кроме хаоса и нераспознаваемых форм, это может свидетельствовать о проблемах с обработкой информации и даже о невыявленном психозе.
Психологическое тестирование также может предоставить данные, подтверждающие диагноз СДВ. Результаты по некоторым шкалам тестов Векслера на умственные способности (WISC у детей и WAIS у взрослых) у больных СДВ обычно низкие.
В так называемую нейропсихологическую батарею для СДВ входят и другие тесты на внимательность. Какой именно применить, зависит от врача, проводящего испытания. Это не жесткий набор, а скорее ряд тестов, из которых пациент может выбирать. Тестирование такого рода — больше искусство, чем наука. Психолог принимает решение в зависимости от поставленной задачи. Если проблема и исследовательская задача заключаются в СДВ, некоторые специалисты применяют тест, в ходе которого испытуемому предлагают десять секунд смотреть на абстрактный рисунок, а потом воспроизводить его по памяти. Другие используют так называемый тест на непрерывную деятельность, в котором человек должен следить за паттерном вспышек. Когда появляется заранее определенный паттерн, надо нажать кнопку; если паттерн не появляется, нажимать не надо. Иногда вы нажимаете кнопку, когда не нужно, а иногда должны нажать, но не делаете этого — все зависит от бдительности. Тест призван оценить продолжительность концентрации внимания и импульсивность: правильные нажатия служат мерой внимания, а неправильные — импульсивности. Однако этот тест далеко не безупречен. На результаты могут значительно повлиять внешние факторы, например мотивация и настроение человека, условия в помещении, где проводится тест, легкость обслуживания машины.
Другие специалисты применяют TOVA (Test of Variables of Attention) — тест вариабельности внимания: испытуемый должен реагировать на различные формы, высвечивающиеся на экране, в условиях, аналогичных тесту на непрерывную деятельность. Наконец, есть тест Эриксена и тест Go/No-Go. Тест Эриксена — это задача на интерференцию реакции, которая проверяет, насколько правильно человек способен отреагировать на стрелку, смотрящую в противоположном от окружающих стрелок направлении (в отличие от случаев, когда все стрелки направлены одинаково). Тест Go/No-Go — когда пациент должен выполнить действие только при определенном условии.
Какой бы тест ни был избран, цель — количественно оценить внимание, отвлекаемость и импульсивность. Однако никакая схема тестирования не может окончательно исключить или подтвердить наличие у пациента синдрома дефицита внимания. Она может лишь подкрепить или уменьшить клинические доказательства в пользу этого диагноза.
Здесь уместно настоятельно предостеречь от излишнего доверия психологическим тестам. Часто люди слишком сильно полагаются на них при диагностике СДВ, что, однако, считается грубейшей ошибкой, поскольку результат порой бывает ложноотрицательным. Это значит, что тесты показывают отсутствие заболевания у многих больных СДВ людей.
Дело в том, что сама процедура тестирования может стать «лекарством» от синдрома дефицита внимания, стерев симптомы на некоторое время. Три лучших способа скорректировать СДВ — это занятия один на один, сильная мотивация и новизна. При личном общении больные синдромом дефицита внимания обычно могут сосредоточиться, хотя в группе — например, на уроке, на рабочем месте или вечеринке — легко отвлекаются. В обстановке сильной мотивации симптомы СДВ часто пропадают. А новое, необычное, незнакомое место может стимулировать человека с СДВ до такой степени, что вызовет концентрацию внимания. Процедура психологического тестирования дает испытуемому все три «лекарства» сразу. Она проходит один на один с психологом, который устно инструктирует пациента по ходу теста и тем самым не позволяет отключиться. Испытуемый, как правило, сильно мотивирован и пытается «не провалиться». Кроме того, ситуация очень стимулирует новизной. Эти факторы, вместе взятые, делают обстановку прохождения теста практически идеальным «лекарством» от этого заболевания, но далеко не идеальным местом для его выявления. Следует с большим скепсисом относиться к результатам тестов, которые не показали наличия СДВ, если клинические, «живые» данные поддерживают этот диагноз.
Часто история человека настолько сложна, что никто не подозревает у него наличия синдрома дефицита внимания. Пациентка — назовем ее Андреа — пришла ко мне и поведала о трехлетней истории непонимания и обид, которые она пережила в психиатрической системе. Как-то июньским утром ее привезли в отделение неотложной помощи с головокружением. Обследование затянулось: были проведены всевозможные исследования, включая рентгеновское и МРТ, взяты различные анализы крови, метаболические исследования, тесты на иммунную функцию и даже на беременность. Когда соматических причин приступа головокружения обнаружено не было, женщину направили в отделение психиатрии.
Из-за серии недоразумений ее сочли агрессивной и склонной к суициду. Потом, почти как в кино, последовала трагикомическая история: одно неверное заключение повело за собой другое. Войдя в кабинет психиатра, Андреа тут же заявила, что она не сумасшедшая. Психиатр, оказавшийся формалистом, кивнул и записал ее слова. Это рассердило женщину:
— Почему вы за мной записываете? Может, лучше со мной поговорить, а?
— Вас в жизни часто игнорируют? — поинтересовался психиатр.
К концу обследования Андреа настолько вышла из себя, что схватила со стола пепельницу и пригрозила, что выкинет в окно, если ее немедленно не выпустят.
— Пожалуйста, не надо, — спокойно заметил психиатр.
— Как вы можете быть таким спокойным? — возмутилась Андреа. — Вы что, не видите, что я вся на нервах?
— Да, я вижу, что вы нервничаете.
— Так что вы тут расселись? — продолжала шуметь Андреа. — Ноль эмоций! Ноль реакции! Может, мне сказать, что у меня склонность к самоубийству? Может, вы тогда отреагируете?
Психиатр действительно отреагировал: женщину в принудительном порядке госпитализировали в психиатрическое отделение на основании потенциальной агрессии и суицидального поведения.
К моменту, когда недоразумение разрешилось, у Андреа сформировалась довольно сильная неприязнь к психиатрии. Но ей по-прежнему нужна была помощь. Хотя головокружение больше не возникало, после госпитализации появился ряд жалоб, которые беспокоили ее мужа. Он переживал, что она стала нервной, забывчивой и ненадежной. Он был озабочен ее переменами настроения и вспыльчивостью. Его смущало, что она непоследовательно ведет себя с детьми, но прежде всего то, что она слишком много пьет.
Андреа с мужем записались на парную терапию: их отношения начали портиться. Симптомы не проходили, а муж все сильнее уставал от этой ситуации.
Полгода они прожили отдельно, и в итоге женщина сама обратилась в отделение лечения алкоголизма. Она чувствовала себя ужасно виноватой в размолвке и действительно начала бесконтрольно пить. Консультант проанализировал ее историю и допустил возможность СДВ. До этого подобный вопрос не поднимался. Здесь нет ничьей вины: в то время о синдроме дефицита внимания практически никто не знал. Но врач оказался в курсе: его сына лечили от СДВ, и он много читал на эту тему.
— Когда он описал симптомы, — призналась мне Андреа, — я почувствовала, как будто меня помиловали. Внезапно оказалось, что есть объяснение и оно необязательно сводится к невротичности. Я прочла все, что смогла найти. Все сходилось. Прочитала старые школьные отчеты и действительно увидела в них множество упоминаний о том, что я неусидчивая и очень мечтательная.
— Что было после этого? — спросил я.
— Когда я рассказала мужу про СДВ, он тоже согласился, что это вполне вероятно. Даже если бы лекарства были не такими эффективными, как на самом деле, я рада, я выбралась из психиатрического кошмара. Наконец мне поставили правильный диагноз.
Если вам кажется, что вы больны СДВ, прежде всего проконсультируйтесь у человека, имеющего опыт работы с этим состоянием. Профессионально распознать СДВ, возможно, смогут детские психиатры, неврологи, психологи и педиатры. Обязательно спросите, есть ли у консультанта опыт в диагностике и лечении СДВ, и если да, то у детей, взрослых или и тех и других. Самое главное здесь — не звания и степени, а то, насколько значителен опыт диагностики. В какой-то момент надо привлечь врача-непсихиатра, чтобы проверить, не упущено ли какое-то соматическое заболевание. Если нейропсихологическое тестирование целесообразно, его должен проводить человек с ученой степенью в клинической психологии. Убедитесь, что он обучен проводить его и имеет опыт работы с СДВ и затруднениями при обучении.
Поскольку СДВ у взрослых — сравнительно новое «открытие», бывает сложно найти клинициста с опытом лечения этого заболевания. Ниже в этой главе и в конце книги вы найдете списки полезных ресурсов. Также хорошим отправным пунктом поисков может стать медицинский вуз в вашем районе. Помогут медицинские и психиатрические общества, психологические ассоциации.
* * *
Приведенные ниже вопросы дают представление, о чем будет спрашивать опытный диагност. Это не тест для подтверждения диагноза, но вопросы помогут читателю лучше прочувствовать, что такое синдром дефицита внимания, и в целом понять, следует ли искать профессиональной помощи для постановки фактического диагноза.
Чем больше утверждений, с которыми вы согласны, тем вероятнее, что вы больны СДВ. Поскольку любой человек согласится с некоторым количеством пунктов и мы не установили какой-то шкалы для оценки, опросник следует использовать только на неформальной основе.
1. Вы левша или амбидекстр.
2. У вас в семье кто-то употребляет алкоголь или наркотики, страдает депрессией или маниакально-депрессивным психозом.
3. У вас переменчивое настроение.
4. В школе или на работе окружающие считают, что вы не достигаете того, чего можете.
5. Вам сложно начать что-то делать.
6. Вы часто барабаните пальцами, притопываете, вертитесь, ходите взад-вперед.
7. Вы часто обнаруживаете, что, задумавшись, перечитываете абзац или всю страницу.
8. Вы часто «отключаетесь».
9. Вам сложно расслабиться.
10. Вы очень нетерпеливы.
11. Вы беретесь за много проектов одновременно. Можете сравнить себя с жонглером, у которого в воздухе на шесть шариков больше, чем он в состоянии поймать.
12. Вы импульсивны.
13. Вы легко отвлекаетесь.
14. Даже если вы легко отвлекаетесь, бывает так, что вы сосредоточены, как лазерный луч.
15. Вы страдаете хронической прокрастинацией.
16. Бывает так, что вы в восторге от проекта, а потом не можете последовательно им заниматься.
17. Вам сложнее, чем другим, сделать так, чтобы вас поняли.
18. Вы очень рассеянны: иногда можете выйти из комнаты, чтобы что-то взять, а когда дойдете до места, не помните, зачем шли.
19. Вы курите.
20. Вы много пьете.
21. Если когда-нибудь пробовали кокаин, он не давал эйфорию, а помогал сосредоточиться и успокоиться.
22. Вы часто меняете волну радиостанции в автомобиле.
23. Вы мучаете пульт от телевизора, постоянно переключая программы.
24. Вы чувствуете одержимость: внутри вас как будто мотор, который вы не можете замедлить.
25. В детстве вас называли мечтателем, ленивым, не от мира сего, импульсивным, несносным или просто плохим.
26. Неспособность длительно поддерживать разговор мешает вам в романтических отношениях.
27. Вы всегда на ходу, даже когда по-настоящему этого не хочется.
28. Вы не любите стоять в очереди сильнее, чем большинство людей.
29. Вы от природы не способны сначала читать инструкции, а потом делать.
30. У вас взрывной темперамент.
31. Вам приходится постоянно следить за собой, чтобы не сболтнуть лишнего.
32. Вы любите азартные игры.
33. Когда кто-то никак не может перейти к сути дела, у вас внутри все вскипает.
34. Вы были гиперактивным ребенком.
35. Вас притягивают очень напряженные ситуации.
36. Вы часто пытаетесь делать сложные вещи, а не то, что вам дается легко.
37. У вас хорошо развита интуиция.
38. Вы часто попадаете в какую-то ситуацию, хотя совершенно этого не планировали.
39. Вам легче потерпеть бормашину стоматолога, чем составлять списки и следовать им.
40. Вы хотите организовать жизнь лучше, но всегда оказываетесь на краю хаоса.
41. Вы чувствуете «зуд», который нельзя унять, аппетит к чему-то большему, но не знаете, к чему именно.
42. Вы можете назвать себя гиперсексуалом.
43. Человек, который оказался больным взрослой формой СДВ, представил следующую необычную триаду симптомов: употребление кокаина, частый просмотр порнографии и пристрастие к кроссвордам. Даже если у вас нет этих симптомов, вы можете его понять.
44. Вы склонны к зависимостям.
45. Вы флиртуете чаще, чем хотите на самом деле.
46. Дома вы росли в обстановке хаоса, без ограничений.
47. Вам сложно переносить одиночество.
48. Вы часто боретесь с депрессивными настроениями с помощью какого-либо потенциально вредного компульсивного поведения, например трудоголизма, чрезмерных трат, переедания, злоупотребления спиртным.
49. У вас есть дислексия.
50. В вашей семье были случаи СДВ или гиперактивности.
