Почему я отвлекаюсь. Как распознать синдром дефицита внимания у взрослых и детей и что с ним делать Хэлловэлл Эдвард

Большинство людей, обнаруживших у себя синдром дефицита внимания, будь то дети или взрослые, страдают от сильной душевной боли. Они чувствуют смущение, унижение, занимаются самобичеванием. Ко времени постановки диагноза многие больные уже не верят в себя. Многих постоянно не так понимают. Многие были не у одного и не двух специалистов, но так и не нашли настоящей помощи и отчаялись.

Больные СДВ могут вообще забыть, что такое хорошее самочувствие, и потерять последнюю надежду, что все будет хорошо. Часто они нуждаются в необычайной стойкости и находчивости (и подобных качеств у них немало).

И тем не менее их умение надеяться и мечтать беспредельно. В большей степени, чем обычные люди, больные СДВ обладают развитым воображением и способностью видеть будущее. Их мысли и мечты всегда гипертрофированы. Они могут малейшую возможность превратить в судьбоносный шаг. Случайную встречу легко сделают роскошным свиданием.

Как и большинство мечтателей, они очень сильно воспринимают удары по своим мечтам. Но их планы рушатся так часто, что они начинают сторониться надежды.

В болезни же любая надежда начинается с диагноза, а при СДВ, в большей степени, чем при других заболеваниях, уже сама постановка диагноза оказывает мощный терапевтический эффект. Стены, возведенные многими годами непонимания, начинают рушиться, когда ясна причина проблем.

Как правило, диагноз просто указывает, как лечить больного, однако при СДВ он сам по себе в значительной степени становится лечением и приносит огромное облегчение. Представьте, например, что близорукий человек никогда не слышал о близорукости и годами считал нечеткое зрение и связанные с ним проблемы в учебе результатом недостаточных стараний или моральной порочности. Можете вообразить, какое облегчение он почувствует, обнаружив, что есть такое состояние, как близорукость, и что оно никак не связано со стараниями и моралью, а просто это заболевание нервной системы? То же самое с синдромом дефицита внимания. Диагноз освобождает человека.

Все остальное лечение логически вытекает из понимания диагноза.

Просвещение

Когда диагноз поставлен, нужно как можно больше о нем узнать. Чем больше вам известно об этом заболевании, тем лучше получится спланировать лечение, чтобы удовлетворить свои потребности, и тем понятнее станет прошлое, если посмотреть на него через призму СДВ. Эффективное лечение часто требует радикального пересмотра самовосприятия. Понимание многочисленных форм, которые принимает СДВ, поможет не только определить, как синдром повлиял на вас, но и объяснить это окружающим — родным, друзьям, коллегам, учителям.

Возможность информировать окружающих крайне важна. Синдром дефицита внимания оказывает глубокое социальное воздействие: он влияет на семью, внутреннюю жизнь, работу, учебу в школе. Больному нужно уметь объяснить людям, с которыми выпало жить рядом, что происходит у него в душе. Так, если получится донести суть СДВ до руководителя и он поймет и посочувствует, у вас появится шанс значительно улучшить условия труда. Аналогично, если вы сумеете по-человечески объяснить диагноз своей второй половинке, отношения перейдут в совершенно новую фазу. В целом способность грамотно отстаивать свои интересы крайне важна для успешной жизни с синдромом дефицита внимания: значит, нужно как можно больше узнать об этой болезни.

По мере того как вы узнаёте об СДВ, вы меняете самого себя. Знание — сила, поэтому у вас появится мощь, которой раньше не было. Новое знание станет частью вашей личности и тихо, незаметно начнет менять вас в новом направлении.

Лечение синдрома дефицита внимания — это не пассивный процесс: болезнь не получится вылечить без усилий. Напротив: надо быть активным, работать и учиться.

У взрослых процесс самообразования незамысловат. Читайте, посещайте лекции, общайтесь со специалистами и другими больными СДВ — и постепенно узнаете о синдроме столько, сколько можно. Однако если болеет ребенок, у родителей и учителей обычно возникает множество вопросов. Что из этого надо говорить ему? В каком возрасте можно считать его достаточно большим, чтобы посвятить в суть СДВ? Должны ли другие дети в классе знать, что их одноклассник болен этим синдромом? А если ребенок решит, что такой диагноз означает только то, что он глупый? Какую информацию ему надо знать о лекарствах?

Все это сложные вопросы, и единственно правильного ответа на них нет. Тем не менее, основываясь на обширном опыте работы с детьми, семьями и школами, я пришел к выводу, что лучше всего руководствоваться следующим принципом: говорите правду.

Если говорить правду и ребенку, и в школе, это поможет избежать стигматизации[44] синдрома дефицита внимания. Это поможет сделать такое состояние нормальным в глазах окружающих. Чтобы передать информацию самым простым и наиболее точным образом, не надо требовать от человека о чем-то умалчивать и изобретать инфантильные эвфемизмы. Вместо того чтобы выдумывать завуалированную версию правды, лучше говорите как есть, и вы покажете, что нечего скрывать, бояться и стыдиться. Ребенок и так видит все насквозь, к тому же появляется привкус секретности и опасности.

Я обычно рассказываю ребенку об СДВ в присутствии одного или обоих родителей. Определенного сценария нет, но введение в синдром дефицита внимания может звучать, например, следующим образом (учтите, что я часто останавливаюсь, чтобы ответить на вопросы, и стараюсь, чтобы парочку задал ребенок. Читать больным СДВ детям монологи — пустая трата времени: они через два предложения перестанут слушать):

«Джимми, ты знаешь, вы с мамой и папой пришли ко мне, чтобы поговорить, как у тебя дела дома и в школе. Я кое-что узнал, и мне кажется, смогу тебе помочь. Мы с тобой говорили, как ты воспринимаешь школу, и ты тогда сказал, что очень сложно быть внимательным и слушать, что нравится смотреть в окно, сложно спокойно сидеть и ждать в очереди, сложно поднимать руку и т. д. Честно говоря, я тебя хорошо понимаю. Знаешь почему? Потому что у нас с тобой такая штука, которая называется “синдром дефицита внимания”.

Синдром дефицита внимания, или просто СДВ, — это что-то вроде близорукости, когда человеку нужно носить очки. Только близорукость у нас в глазах, а СДВ — в том, как мы думаем. Нам нужны очки для наших мыслей, чтобы было легче сосредоточить внимание, чтобы не мечтать так много и не перескакивать с темы на тему, чтобы быть не такими забывчивыми, чтобы легче собираться по утрам и после занятий.

Если у тебя СДВ, это не значит, что ты глупый. Есть много очень умных людей, у которых было то же самое, — Томас Эдисон, Вольфганг Моцарт, Альберт Эйнштейн, актер Дастин Хоффман. Слышал про него? Просто нам нужна специальная помощь, вроде очков, чтобы сделать как можно больше. Это не конкретно очки, а другие вещи, которые помогают сосредоточиться и собраться. Иногда выручают списки, напоминания и расписания. Иногда помогает репетитор или тренер. Иногда надо принимать таблетки.

СДВ есть у многих других детей. Если кто-то тебя спросит об этом — сам решай, говорить или нет, но не забывай, что здесь нет ничего плохого. Это же нормально, если кто-то носит очки?»

Я пытаюсь объяснять все как можно проще и честнее и верю в то, что говорю: если человек болен СДВ, в этом нет плохого и стыдиться тут нечего. Большинству детей нужно некоторое время, чтобы привыкнуть к своему диагнозу. Поначалу они обычно стесняются и испытывают дискомфорт, однако, по моему опыту, чем раньше открыто поговорить на эту тему и четко прояснить все вопросы, тем раньше ребенок примет это состояние как еще один элемент повседневной жизни.

То же самое я советую школьным учителям. Говорите правду. Если ребенок проходит специальное лечение от СДВ, другим детям надо об этом рассказать и объяснить, в чем дело: они все равно заметят, если что-то происходит, и даже могут знать, в чем причина. В противном случае придется окутать лечение пеленой тайны. Я советую прежде всего получить разрешение у родителей и самого ребенка, а затем объяснить детям, что такое синдром дефицита внимания и почему их однокласснику требуется особое отношение: например, он сидит ближе всех к учителю, пишет контрольные без ограничения по времени, получает разрешение выходить из кабинета, когда чувствует излишнее возбуждение или надо принять лекарство; получает индивидуальные домашние задания и т. д. Поскольку индивидуальный подход в любом случае нужно согласовать с больным СДВ ребенком, а другие дети так или иначе это увидят, лучше дать им точное объяснение, а не позволять появляться искаженным слухам. Более того, почти наверняка это не единственный ребенок в классе с СДВ или какой-то еще формой нарушения обучаемости. Чем раньше сложится понимание, что собой представляют эти болезни, тем раньше к ним начнут нормально относиться. Так будет лучше для всех.

Десять советов родителям и учителям, как объяснять СДВ детям

1. Говорите правду. Это центральный, руководящий принцип. Во-первых, больше узнайте об СДВ сами, а потом перескажите своими словами, чтобы было понятно ребенку. Не надо вручать ему книгу или отправлять за объяснением к специалисту. Когда вы узнали об этом заболевании, объясните его сначала себе, а потом ребенку. Говорите прямо, честно и доходчиво.

2. Точно формулируйте мысли. Не выдумывайте пустых терминов, употребляйте слова правильно. Ребенок будет носить ваше объяснение с собой, куда бы ни направился.

3. Объясняя суть СДВ детям, сравнивайте этот синдром с близорукостью. Это точная и нейтральная метафора.

4. Отвечайте на вопросы. Поощряйте ребенка спрашивать. Не забывайте, что не на все детские вопросы у вас найдется ответ. Не бойтесь признаться, что вы чего-то не знаете, но потом обязательно разберетесь и объясните. Хороший источник информации — книги, написанные специалистами по СДВ. Загляните, например, в Hyperactive Children, Adolescents, and Adults («Гиперактивные дети, подростки и взрослые») Пола Вендера и Attention Deficit Hyperactivity Disorder («Синдром дефицита внимания и гиперактивности») Рассела Баркли или свяжитесь с CHADD (Children with Attention Deficit Disorders — «Дети с синдромом дефицита внимания») — общенациональной организацией, занимающейся просвещением родителей, учителей и специалистов по вопросам синдрома дефицита внимания.

5. Не забудьте объяснить ребенку, что СДВ не глупость, не отсталость, не дефективность, не изъян характера и т. д.

6. Приведите в пример образцы для подражания из истории (например, Томаса Эдисона) или из личного опыта, например какого-то члена семьи (может быть, маму или папу).

7. Если возможно, поставьте окружающих в известность, что ребенок болен СДВ. Расскажите об этом его одноклассникам (предварительно согласовав с ребенком и родителями), проинформируйте родственников. Посыл должен быть тот же самый: скрывать и стыдиться нечего.

8. Предупредите ребенка, что диагноз нельзя использовать как отговорку. Сообразив, что такое СДВ, большинство детей проходят через попытки использовать болезнь в качестве оправдания. СДВ — это объяснение, но не оправдание. Отвечать за свои поступки все равно придется.

9. Просвещайте других. Рассказывайте о заболевании другим родителям и ученикам. Говорите с родственниками. Самое мощное оружие в борьбе за надлежащее обращение с ребенком — знание. Распространите знание так далеко, как только можете. В мире очень много невежества и неверной информации об этом синдроме.

10. Потренируйтесь с ребенком отвечать на вопросы других людей, особенно сверстников. Главный принцип все тот же: говорить правду. Можно попробовать ролевые игры: разыграйте сценку, где кто-то дразнит ребенка, и заранее отрепетируйте решение ситуации.

Структура

Новое понимание самого себя, которое дарят правильный диагноз и самообразование, естественным образом перестраивает и меняет структуру жизни человека как внутри, так и снаружи. Принимая СДВ во внимание и пытаясь избавиться от устоявшегося негативного самовосприятия, человек пересматривает и трансформирует образ собственного «я». Это внутреннее изменение структуры. Кроме того, он меняет свою повседневную жизнь, вводя элементы организации и контроля. Это внешнее реструктурирование.

Создание структуры — центральный элемент лечения СДВ. Слово «структура» звучит обыденно и, наверное, вызывает в воображении блеклые образы чертежей и каких-то каркасов, однако результативность этой методики бывает ошеломительна. Благодаря структуре можно выразить талант. Без нее любое дарование порождает лишь хаос. Подумайте, с какой жесткой структурой работал Моцарт. Ее тесные рамки помогали интенсивнее выразить гений великого композитора. Пятистопный ямб Шекспира, рифмованные куплеты Поупа[45], ритм бегуна на длинные дистанции, строгий отсчет времени поваром-импровизатором — любое творчество нуждается в структуре. Многие взрослые с СДВ не смогли воплотить серьезнейший потенциал, потому что оказались неспособны придать своей творческой энергии форму и направление.

Представьте себе ртуть в градуснике. Если вы когда-нибудь разбивали термометр, знаете, что произойдет: содержимое рассыплется маленькими капельками. Разум с СДВ разбегается во все стороны, как бисер, и структура — это сосуд, необходимый, чтобы вместить живое серебро, не дать ему оказаться и здесь, и там, и сразу везде. Структура позволяет разуму с СДВ найти себе наилучшее применение, а не распыляться.

Под структурой подразумеваются важные инструменты, например списки, напоминания, блокноты, ежедневники, системы документации, картотеки, доски объявлений, расписания, рецепты, ящики входящих и исходящих документов, автоответчики, компьютерные системы, обычные и наручные будильники. Структура — это и набор внешних мер контроля, которые человек внедряет, чтобы компенсировать ненадежность контроля внутреннего. Большинство людей с СДВ не могут на себя положиться, чтобы привести в порядок дела и не отклоняться от поставленной цели. Для них очень важна надежная внешняя система. Установить ее не значит быть скучным. На самом деле разработка действующей схемы может потребовать большой находчивости. Когда система создана, она будет успокаивать человека и подпитывать его уверенность в себе.

Мы особенно рекомендуем схему реорганизации жизни, которую назвали планированием паттернов. Эта система управления временем работает по тому же принципу, что и автоматическая оплата счетов: если составить расписание (перечисления денег или выделения времени), не придется планировать это в каждом отдельном случае. Все будет происходить само собой: вы вносите в расписание на неделю регулярные встречи и обязательства и посещаете их «на автомате». Благодаря этому освобождается время на планирование, и вы можете сосредоточиться на других делах. Мысль несложная, но она позволяет существенно снизить стресс, связанный с наведением порядка в жизни.

Следовать этому совету несложно. Сначала составьте список всех фиксированных затрат времени — регулярных задач, обязанностей и встреч, которые ждут вас на этой неделе. Затем постройте в календаре или ежедневнике сетку недели и внесите все эти дела в свой временной сегмент. Например, вы можете решить, что вещи из химчистки забираете по четвергам в 16:30, физкультурой занимаетесь в среду и пятницу в семь утра, банк посещаете в полдень по понедельникам и четвергам, а раз в две недели около шести вечера вторника — посещение профессионального семинара.

Очень скоро эти регулярные задачи укоренятся в вашем подсознании. Вечер четверга станет временем химчистки, и через некоторое время вы будете направляться туда почти не задумываясь. Среда и пятница — дни спорта: вам и не придется волноваться и тратить минуты на планирование, и всегда найдется время для упражнений. Вы заранее, без спешки, решаете, какие дела и обязанности достойны предварительного планирования и куда их поместить. Вы знаете, что сделаете их, и представляете когда. Это значит, что вам не придется каждый день гадать, когда пойти в химчистку, и пойдете ли вы вообще в банк, и как найти время на занятия спортом, и сможете ли когда-нибудь снова добраться до профессионального семинара.

Благодаря структурированию в вашей жизни станет намного больше порядка. Удивительно, как много энергии съедает планирование однообразных, ежедневных задач и как легко это сделать благодаря предложенной схеме.

Больные СДВ иногда всю жизнь не хотят заниматься самоорганизацией. Они избегают ее так же, как некоторые боятся пойти к стоматологу: постоянно откладывают, а проблема только усугубляется. Один человек восемь лет не платил налогов: не в знак протеста и не потому, что у него не было денег, а потому что не мог запланировать это дело. Еще одна женщина оказалась на грани развода из-за неспособности хоть что-то выбросить: ее дом был полон хлама. Другой мужчина терял десятки тысяч долларов в год на налоговых вычетах из-за укоренившейся привычки выбрасывать чеки. Проблемы с самоорганизацией есть у каждого, но людям с СДВ они мешают особенно.

По отношению к детям, больным СДВ, «мешают» — мягко сказано. Неспособность организовать свою жизнь может привести к краху не только больного СДВ ребенка, но и всю его семью. Неорганизованность — извечный и совершенно нормальный элемент любого детства. По крайней мере, хочется в это верить. У слишком аккуратного ребенка тоже есть свои проблемы. Однако ребенок с СДВ может впасть в другую крайность.

Однажды я лечил одиннадцатилетнего мальчика по имени Чарли. Он был просто копией Тома Сойера и, сам того не желая, доводил семью полнейшей неорганизованностью. Вместе с семьей мы нацелились на самые проблемные области. Кое-что особенно выводило из себя пятнадцатилетнюю сестру Молли: Чарли каждое утро оставлял в ванной беспорядок как раз перед тем, как туда входила Молли: на полу валялось нижнее белье, в самой ванной — грязное полотенце, на раковине — прилипшие капли зубной пасты, на зеркале — отпечатки, круг унитаза поднят (и часто свидетельствовал, что Чарли не снайпер), вода капала, а вентилятор выключен, поэтому пар все еще наполнял помещение. Молли тысячу раз просила брата так не делать, он всегда отвечал, что постарается исправиться, но ничего не менялось. Ей хотелось его убить или по крайней мере сильно покалечить.

После переговоров мы придумали план. Чарли с сестрой составили список из десяти пунктов, который мальчик должен проверять, прежде чем выйти из ванной. Они повесили этот список на двери внутри, чтобы Чарли точно его не пропустил. Каждое утро он должен был отмечать пункты в списке. Он сам добавил одиннадцатый, последний пункт, который радостно отмечал: «Все, можно выходить!» Этот простой план, маленький элемент структуры, сработал очень хорошо: брат с сестрой решили проблему, и Чарли остался цел и невредим.

Десять советов по структурированию и организации жизни ребенка с СДВ

1. Запишите проблему. Сядьте вместе с ребенком или всей семьей и обозначьте проблемные зоны: поведение за обеденным столом, в ванной, спальне, где-то еще. Хорошо определить и тем самым ограничить проблему, а не оставлять ее в царстве неопределенности.

2. Придумайте конкретные средства для каждой проблемной зоны.

3. Используйте конкретные напоминания: списки, расписания, будильники и т. д.

4. Хорошо ввести программу поощрения. Воспринимайте это не как взятку, а как стимул. Дети с СДВ — прирожденные предприниматели.

5. Обеспечьте постоянную обратную связь. Дети с СДВ часто сами не замечают, что делают. Не ждите, пока дом развалится на части, чтобы начать собирать его обратно.

6. При любой возможности возлагайте на ребенка ответственность. Например, если он уже достаточно большой, чтобы утром самостоятельно просыпаться, пусть за это отвечает. Если опоздает и его не отвезут в школу, пусть оплатит такси из карманных денег или другого дохода.

7. Не стесняйтесь хвалить и поддерживать ребенка. Больные СДВ просто расцветают в теплых лучах похвалы.

8. Касательно школы: подумайте, не стоит ли пригласить тренера или репетитора. Не надо отказываться от родительской роли и становиться в зависимости от ситуации инспектором, репетитором, будильником или учителем.

9. Дайте ребенку любые устройства, которые кажутся ему полезными. Спросите, как помочь. Экспериментируйте с разными планами и устройствами. Один ребенок, чтобы сделать домашнюю работу, заводил будильник каждые двадцать минут — делил задание на части. Другой пришел к выводу, что ему легче печатать на компьютере, а не писать. Третьему сосредоточиться на учебе помогали наушники. Главный принцип: все средства хороши (кроме незаконных и опасных).

10. Не забывайте: переговоры, а не борьба.

Психотерапия и тренинги

Больному СДВ бывает лучше начать лечение с установления отношений со специалистом, который разбирается и в этом синдроме, и в психотерапии.

Специалист при этом обязан помнить несколько моментов. Занимаясь неврологическими проблемами, он должен помочь справиться и с проблемами эмоциональными. Нельзя забывать об общих вопросах психотерапии: подтексте, неявных сигналах, глубинных мотивах, подавленных воспоминаниях и невыраженных желаниях. Психотерапевт должен отложить в сторону все априорные представления, вытекающие из диагноза, и постараться прежде всего узнать пациента таким, какой он на самом деле. Пациент должен почувствовать: его понимают. Это, наверное, кажется несложным, но достичь взаимопонимания в принципе очень непросто.

Необходимо жирно подчеркнуть красным карандашом: во время лечения ни в коем случае нельзя забывать, что пациент — это прежде всего личность, и лишь потом больной СДВ. Хотя симптомы синдрома дефицита внимания могут доминировать в клинической картине, нельзя допустить, чтобы они вытеснили человеческую суть. Такому пациенту, как и любому другому, нужно быть выслушанным и понятым, необходимо, чтобы в нем увидели человека со своей историей, неповторимыми привычками и вкусами, личным набором воспоминаний и дорогих сердцу вещей, а не просто очередного клиента, больного СДВ.

Хотя ваш психотерапевт, возможно, хорошо осведомлен о синдроме дефицита внимания, конкретно о вашей жизни он не знает ничего. Увлекательной психотерапию делает не то, что специалист знает, а то, чего он не знает. Он обязан хотеть и быть готовым узнать это от вас.

Чувство, что вас понимают, способно лечить раны лучше, чем любое лекарство, добрые слова или советы. Чтобы пациент это ощутил, психотерапевт должен найти время его выслушать и очень постараться не отвлекаться. Со временем и благодаря упорству вы с психотерапевтом будете слог за слогом, образ за образом формировать ощущение понимания самого себя — иногда впервые.

Когда контакт установлен или, вернее, пока формируется, реструктурировать жизнь человека очень помогает внешняя поддержка. Больным СДВ помощь бывает чрезвычайно полезна. Человек может совершенно не уметь организовывать, но, ощущая себя частью команды, добивается больших успехов.

Нам особенно нравится концепция тренера. Он необязательно должен быть психотерапевтом: это может оказаться друг или коллега — человек, который что-то знает об СДВ и готов ежедневно уделять пациенту 10–15 минут своего времени.

Кто такой тренер СДВ? Как следует из названия, он похож на обычного тренера, который стоит рядом со свистком на шее, выкрикивает слова поддержки, указывает, напоминает что-то игроку. Тренер иногда бывает надоедливым и не дает игроку расслабляться во время матча, а может и утешить, если игрок чувствует, что вот-вот сдастся. Прежде всего, тренер заставляет игрока сосредоточиться на текущей задаче и его подбадривает.

Тренер — особенно в начальной фазе, первой паре месяцев лечения — может помешать вернуться к прокрастинации, неорганизованности, негативному мышлению. Последнее — самое вредное и разрушительное. Лечение начинается с надежды, с душевного порыва. Тренер, человек со стороны, должен крикнуть больному, когда тот начинает возвращаться в старую негативную колею, и направить его по верному пути.

Советы тренеру

В начале лечения тренер должен проводить короткие (10–15 минут) ежедневные проверки, лично или по телефону. Разговор должен касаться и практических, конкретных вещей: какие у пациента планы? что ему предстоит сделать завтра? как он к этому готовится? И абстрактных: как пациент себя чувствует? как настроение? Вопросы можно задавать по следующей схеме:

• Помощь. Спросите, какого рода помощь нужна человеку. Узнайте, что у него нового, посмотрите, в чем именно его можно поддержать.

• Обязанности. Спросите, какие конкретно обязанности ждут человека и что он делает, чтобы к ним подготовиться. Задайте вопрос сами, иначе подопечный может забыть вам сказать.

• Планы. Спросите о текущих планах. Очень полезно напоминать больным СДВ о стоящих перед ними задачах. Они часто забывают о своих целях — в самом буквальном смысле — и перестают над ними работать. Если обладатели СДВ не знают, какие у них цели, попробуйте вместе сформулировать. Целеполагание создает своего рода защиту от бессмысленности действий, приближает человека к желаемому.

• Ободрение. Самая интересная часть работы тренера. Надо заниматься этим всерьез и не стесняться переборщить. Тренер вступает в битву с хаосом и негативными мыслями, и чем оптимистичнее он будет, тем лучше. Не дайте себя отпугнуть цинизмом. Негатив, накопившийся в течение всей жизни, уйдет не сразу.

Из-за проблем с самооценкой, тревожностью и депрессией, возникающих после появления СДВ, таким больным показана традиционная психотерапия. Хотя основную проблему лучше всего лечить структурированием, лекарствами и тренировкой, вторичные психологические проблемы могут потребовать текущей психотерапевтической помощи. Было бы неправильно лечить первичные проблемы с вниманием, отвлекаемость, импульсивность и беспокойство и не обращать внимания на порожденные ими серьезные проблемы с самооценкой, депрессию, сложности в семье и браке.

Занимаясь психотерапией взрослых больных, специалист должен помогать структурировать сеанс и проявлять активность. Фундаментальное правило психоанализа — пациент говорит, что ему приходит в голову, — при синдроме дефицита внимания может оказаться абсолютно бесполезным. В голову человеку приходит так много всего, что он не знает, с чего начать или где остановиться. Врача может захлестнуть поток, в котором будет не интересный материал из подсознания, а бесполезные сведения, рискующие превратить психотерапию в бесконечный бесцельный монолог, который раздражает и врача, и пациента.

Больному будет гораздо легче не сбиться с курса, если психотерапевт создаст некую структуру и обозначит направление. Если сложно начать, можно задать наводящие вопросы, например: «Как решается проблема с начальством?» Когда пациент начнет уходить в бесперспективную тему, психотерапевт может попробовать вернуть его к исходному предмету. Это бывает совсем не похоже на обычное поведение грамотного специалиста во время открытой, ориентированной на инсайт психотерапии: она как раз требует, чтобы клиент отклонялся от темы, контроль сознания ослабевал и открывалось то, что скрыто под поверхностью. Для пациентов с СДВ такой подход может оказаться вредным, потому что оба участника беседы потеряются в бессмысленном лабиринте, состоящем из неоконченных мыслей и образов.

Если вы больны СДВ, психотерапевт должен провести вас через ваши мысли и ассоциации, помогая расставлять приоритеты в порождениях психики, обращая внимание на то, что имеет отношение к делу, и игнорируя лишнее. Если в процессе потеряется жемчужина — это, конечно, плохо, но все равно лучше, чем весь курс терапии раскрывать пустые раковины.

Чтобы проиллюстрировать эту мысль, приведу пример. В начале сеанса один из пациентов, сорокадвухлетний мужчина, проходивший лечение от СДВ и депрессии, сказал: «Теперь я уверен, что средства жены мне больше не понадобятся». Уверенность в унаследованном женой состоянии была центральным вопросом психотерапии, так как пошатнуло чувство независимости и самооценку больного. Он строил планы на эти деньги только в воображении, поскольку семейный бюджет складывался из доходов обоих, а зарабатывали они примерно поровну.

В ответ я с интересом посмотрел на пациента и сказал:

— Правда? И почему же?

— Потому что у меня на работе произошел прорыв. В магазине пообещали оплатить мне специальное обучение, после которого я смогу возглавить отдел, вероятно, уже в этом году.

— Интересно, — сказал я, надеясь на развитие темы.

— Да. Кстати, хотел с вами поговорить насчет лифта в этом здании. Почему его никак не починят? Подниматься сюда через четыре пролета очень тяжело.

В этот момент мне надо было принять решение. Если бы я занимался пациентом без СДВ, скорее всего, промолчал бы или задал дополнительные вопросы про лифт, предполагая, что пациент подходит к важному смещению аффекта, выражая чувства в отношении меня, психотерапевта, через мысли по поводу лифта, и того, как ему трудно было прийти ко мне на сеанс. «Почему вы плохо заботитесь о своем здании, о лифте, о пациентах, обо мне? — мог он спрашивать меня. — Почему на вас нельзя положиться?» Или, в поисках воспоминаний и подсознательных фантазий, я мог бы спросить пациента, с чем у него ассоциируются лифты. Иногда такие вопросы приоткрывают старые воспоминания и вызывают совершенно новый, неожиданный поток материала. С другой стороны, пациент поднял вопрос сломанного лифта сразу же после того, как объявил о крупном успехе на работе, а это, несомненно, могло заставить меня поразмышлять, не чувствует ли он какого-то смущения в связи с повышением. Возможно, он думает, что должен что-то исправить — и в лифте, и в себе самом? Не сомневается ли он — намеками, которые часто использует подсознание, — окажется ли на «высоте» задания, заслуживает ли «подъема» в этой области или ему нужен дополнительный «лифт», может быть, с моей стороны? С другим пациентом я мог бы углубиться в любой из этих вариантов.

Однако в этом случае просто сказал: «Да, я понимаю, что это раздражает. На этой неделе обещали починить. Расскажите, пожалуйста, поподробнее, какие чувства у вас вызывают события на работе?» Кто-то может возразить, будто я упустил шанс, так как, по сути, сам вернул пациента к тому, что мне казалось важным. Однако я не хотел терять шанса, который мужчина предоставил в начале сессии, рассказав о возможном повышении.

Если бы этот человек ответил: «Нет, знаете, я хочу поговорить о лифте», — я, конечно, не стал бы возражать. Но он ничего не сказал и легко вернулся к разговору о своем повышении, как если бы прежде всего хотел поговорить об этом.

Мне пришлось решить, поднял он тему лифта по скрытым мотивам, к которым лучше присмотреться, или потому, что это пришло ему в голову без каких-то серьезных причин, например потому, что он отвлекся либо услышал шум поезда за окном или телефонный звонок в соседнем кабинете. Принимая решение, я взял на себя роль цензора и отсек отвлекающие факторы. Эту роль мне часто приходится играть, работая с пациентами, страдающими от СДВ. Риск, связанный с принятием решения за пациента, заключается в том, что я непреднамеренно игнорирую важный материал.

Психотерапевт обязательно должен принимать такого рода решения все время работы с больными СДВ. Даже если человек не страдает этим синдромом, врачу все равно приходится постоянно взвешивать то, что слышит, и обдумывать, на чем сосредоточиться, а мимо чего пройти мимо. Однако в случае c синдромом дефицита внимания необходимо вести себя активнее.

Кроме того, психотерапевт должен учитывать проблемы с восприятием, которые мешают пациенту разобраться в социальных ситуациях. Часто больные СДВ не к месту высказываются или странно ведут себя при общении. Иногда они кажутся зацикленными на себе и как будто не осознающими чужие потребности. Дейв, тридцатипятилетний мужчина с СДВ, стоял у офисного кулера и пил воду. К нему подошел коллега. «Привет, Дейв!» — сказал он, наливая воду. Тот не ответил. «Будь так любезен и в виде исключения сдай оценки вовремя, ладно? Ты сделал прекрасную работу». Дейв по-прежнему не отзывался. «Наверное, ты тут засиделся допоздна прошлым вечером?»

Дейв тем временем думал о том, как построить трехмерный овал в виде яйца для научного проекта дочери. Он выкинул стакан, заметил коллегу, что-то буркнул и ушел. Тот крикнул ему вслед: «Приятно было пообщаться!» Дейв не остановился. Для коллеги эта встреча стала очередным примером того, что Дейв со странностями.

Дело не в том, что Дейв эгоистичный и поэтому не услышал и не заметил коллегу. Просто мысленно он находился в другом месте. Его психотерапевту было бы важно узнать об этой склонности и дать ему практические рекомендации, как вести себя с людьми. Под советами я подразумеваю конкретные указания, например: «Стоя у офисного кулера, не забывайте, что к вам кто-то может подойти», или «Когда вы видите друга, недостаточно просто что-то проворчать», или «Дайте развернутый ответ», или «Во время разговора устанавливайте зрительный контакт и выслушивайте собеседника прежде, чем отвечать». Такого рода консультирование — конкретное, очевидное, возможно, даже нудное — может невероятно помочь больному СДВ. Такие люди иногда живут без друзей и плохо адаптируются в обществе просто потому, что не знают, как правильно себя вести. Они не понимают правил. Они не знают движений в этом танце. Их никогда не учили тому, что всем кажется привычным. Людям с синдромом дефицита внимания этой второй натуры может недоставать. Им нужны уроки правильного взаимодействия. «Считывать» ситуацию им иногда не менее сложно, чем читать текст. Опытному человеку эти уроки покажутся банальными, но пациенту с СДВ, который способен потеряться в разговоре так же, как в середине страницы, они могут подарить шанс установить контакт с окружающими.

Подчеркнув важность «тренировки», концентрации и направленной психотерапии, надо заметить, что работа, которую психотерапевт проводит с пациентом, не так проста, как может показаться. И лучше всего, чтобы тренировка была обманчиво простой. Основные рекомендации, прорабатываемые на одном занятии, напоминают своего рода регулирование дорожного движения — этот разговор остановить, тот направить жезлом в сторону… Однако тренировка способна оказаться тонкой, непредсказуемой и творческой методикой.

Отправной точкой для большинства больных СДВ, без сомнения, становится индивидуальная терапия, но крайне полезными могут оказаться и дополнительные формы психотерапии, особенно семейная, парная и групповая. Основные вопросы парных и семейных сеансов мы уже рассмотрели в предыдущих главах, поэтому здесь давайте поговорим только о групповой.

Группа — при любых проблемах, не только при синдроме дефицита внимания — удивительно мобилизует позитивное настроение. Под правильным руководством получается безопасная, экономичная и очень успешная разновидность терапии СДВ и у детей, и у взрослых. На самом деле индивидуальная терапия в детском возрасте может вообще проигнорировать реальные проблемы, потому что они проявляются только в коллективе. Ребенок может сидеть на индивидуальном сеансе и с удовольствием играть, совершенно не проявляя симптомов, которые приводят к большим затруднениям в повседневной жизни в школе и дома. В то же время групповая психотерапия может решить вопросы по мере их появления непосредственно в группе. Например, ребенок, который не может удержать внимание, если вокруг другие дети, на индивидуальной терапии не проявит этой черты. Или ребенок, который плохо себя ведет, если его просят поделиться с товарищами, не покажет этого на индивидуальном сеансе. В группе эти виды поведения проявятся.

Групповая психотерапия взрослых больных СДВ дает несколько преимуществ. Во-первых, это шанс встретиться и пообщаться людям, которые борются со схожими жизненными проблемами и фрустрациями.

Во-вторых, участники группы способны многому научить друг друга. Они могут рассказать о собственном опыте, поделиться советами и получить то же самое от других. В каком-то смысле лучший психотерапевт для больного СДВ — это другой больной СДВ, который знает проблему изнутри.

В-третьих, группа может дать участникам такую мощную поддержку и понимание, на какую не способен ни один психотерапевт. Теплый прием, который человек находит в группе, очень ободряет.

В-четвертых, группа может подарить колоссальную энергию. Это как резервуар горючего, из которого можно заправляться каждую неделю.

В-пятых, как и в детских группах, больные СДВ сообща могут точно воспроизводить проблемные ситуации и учиться с ними бороться — например, разыграть эпизод с Дейвом у кулера. Участники могут слушать друг друга по очереди, делиться мыслями, некоторое время молчать, замирать на месте. Они могут услышать отзывы, узнать, как их воспринимают окружающие. Научившись выносить напряжение этих чувств в группе, они применяют этот навык и во внешнем мире.

В-шестых, группы решают проблему потери связности. Многим больным СДВ сложно найти место, где они почувствуют себя частью чего-то большего, чем их собственная личность. Хотя они, как правило, отзывчивые и общительные люди, в душе у них иногда кроется сильное ощущение изоляции, одиночества и оторванности. Группа дает ощущение принадлежности, общности. После этого человеку проще почувствовать себя частью большого целого в других областях жизни.

Чтобы проиллюстрировать мощь групповой психотерапии, расскажу историю одной группы, которую я вел. Некоторое время назад я начал применять этот метод лечения ко взрослым пациентам с СДВ. Раньше и не слышал о таком подходе, но по указанным выше причинам идея показалась хорошей. Чтобы сформировать первую группу, я объявил о своей идее во время лекции. Из записавшихся отобрал десять человек, и мужчин, и женщин, и мы договорились встречаться раз в неделю.

Я не знал, чего ожидать. Коллеги, с которыми поделился своими планами, удивились: «Десять больных СДВ в одной группе? Да ты же с ними не справишься! Они вообще придут вовремя?»

Наступил вечер первой встречи. Я терпеливо ждал в своем кабинете. Занятия должны были продлиться с 19:00 до 20:15. В 19:15 еще ни один из десяти приглашенных не пришел. Я даже начал сомневаться: может, из-за своего СДВ сам указал им неправильную дату? В 19:20 появился первый. Он ворвался в кабинет и уже был готов извиняться за опоздание, но, обнаружив, что больше никого нет, расхохотался и воскликнул: «Ну а что вы хотели?» В итоге на первую встречу пришли семь человек. Еще трое прислали сообщение, что заблудились по дороге.

Но те, кто сумел до меня добраться, оказались самой замечательной группой, которую я когда-либо вел. Они тут же нашли общий язык, объединенные стремлением обрести взаимопонимание, рассказать свои истории, быть готовыми помочь друг другу.

Я дал группе базовые установки: «Пытайтесь приходить вовремя. Не начинайте неформально общаться друг с другом вне группы. Если вы должны пропустить сеанс, постарайтесь сообщить об этом заранее». Мы договорились встретиться двадцать раз с возможностью продления еще на десять недель, если участники того захотят. Я позвонил заблудившимся и передал им задание на следующую неделю.

На следующий сеанс пришли все и вовремя. Мы посмеялись над сложностями с ориентированием на местности, тем самым положив начало обыкновению по-доброму подтрунивать над проблемами СДВ, чтобы справиться с ними. «Просто чудо, что на этой неделе здесь собрались все, и к тому же вовремя!» Радость наполнила помещение, хотя мы даже не успели познакомиться. Они как будто интуитивно знали друг друга и понимали, насколько важным может оказаться их объединение. С самого начала они были готовы к взаимопомощи.

Пациенты начали делиться своими историями. Один за другим, спонтанно в кабинете звучали смешные и грустные рассказы. Участники переглядывались и кивали в знак одобрения и согласия, когда видели себя в рассказах других. Они казались людьми, которые всю свою жизнь чувствовали себя «другими» и только теперь обнаружили, что не одиноки. До слез хохотали, с искренним пониманием слушали о чужой боли, недоразумениях, фрустрациях, потерянных шансах, узнавали советы.

Мне вообще ничего не надо было делать. Когда один участник прерывал кого-то, остальные говорили: «Не перебивайте, пожалуйста! У нас всех тут СДВ, поэтому давайте уделять внимание каждому». Они заботились друг о друге на каждом сеансе. Я откинулся на спинку стула и время от времени отвечал на фактические вопросы об этом заболевании, но в целом группа делала всю работу сама. Когда из-за предыдущих договоренностей мне пришлось пропустить несколько встреч, группа просто собиралась у меня в кабинете.

За несколько недель у пациентов выработалось мощное чувство единства. Одна женщина, начинающая актриса, даже отказалась от роли, потому что репетиции совпадали по времени со встречами группы. Другой человек уехал в отпуск и прислал нам открытку. Участники договорились, что могут звонить друг другу в случае эмоционального кризиса. Я беспокоился, что это может привести к образованию подгрупп или нарушению конфиденциальности, но ничего подобного не произошло.

Когда настало время решать, продлевать ли занятия еще на десять недель, все были «за», но одна женщина призналась, что у нее нет на это денег. На следующей неделе я получил анонимное письмо: в конверт была вложена сумма, необходимая для оплаты дополнительных десяти недель занятий. Человек, написавший письмо, назвался «одним из участников группы СДВ для взрослых».

У меня возникла дилемма. Как поступить? Принести деньги в группу? Отдать их? А кому? Что если эта женщина на самом деле просто хотела изящно уйти? Может быть, нельзя грубым давлением заставить ее продолжать? Что если другие, не получившие такую «стипендию», почувствуют себя обманутыми? Что делать с любопытством? Группа может попытаться вычислить анонимного спонсора. А как быть с моим любопытством? Я обратился за советом коллеге с большим опытом групповой терапии. Он тоже немного растерялся, но посоветовал поднять этот вопрос на занятии и посмотреть, как с ним справятся участники.

На следующей встрече мы решили провести еще десять недель вместе, а затем остановиться. Тут я сообщил, что получил анонимное пожертвование, чтобы оплатить участие женщины, которая собиралась отказаться от занятий.

Участники лишь восхитились щедрым жестом, а потом перешли к другим темам. Я думал: «Как же так? Разве вам не интересно знать больше? Разве вы не видите в этом сложные, динамические вопросы? Разве не надо проанализировать последствия этого подарка?» Однако я не позволил себе развивать тему, и поэтому случай вошел в историю группы следующим образом: был получен щедрый подарок, который позволил всем заниматься еще десять недель в полном составе. У меня по-прежнему остаются те же вопросы, но я вижу в этом подарке прежде всего свидетельство того, как важно было участникам оставаться вместе и наконец-то чувствовать понимание.

Лекарственная терапия

В наши дни существуют лекарства, способные резко улучшить качество жизни человека, страдающего синдромом дефицита внимания. Эффективное средство дает поистине изумительные, революционные результаты. Однако лекарства не панацея. Они работают не всегда и в любом случае лишь облегчают, а не лечат синдром. Пациент должен принимать препарат под наблюдением врача и в рамках комплексной программы лечения, которая включает тщательную диагностическую оценку, просвещение по вопросам СДВ и сопутствующим проблемам с обучением, практические предложения по изменению образа жизни и управлению настроением, консультации, тренинг, психотерапию, а также, при необходимости, семейную или парную терапию.

Приведенная ниже информация по препаратам призвана стать дополнением к беседам с врачом или другим консультантом. Ни в коем случае нельзя принимать какие-то медикаменты, пока вы не уверены, что знаете все необходимое и вам комфортно проходить такой курс лечения.

Перед началом лекарственной терапии, естественно, нужно быть уверенным в диагнозе. После этого следует определить целевые симптомы, которые позволят объективно оценить эффективность препарата. Типичные целевые симптомы при синдроме дефицита внимания — сильная отвлекаемость, неспособность сосредоточиться, например на рабочей задаче, чтении книги, домашней работе, материале на уроке, а также импульсивные слова и действия, сложности с удержанием внимания во время разговора, плохая переносимость фрустраций, вспышки гнева, перепады настроения, сложности с самоорганизацией, хроническая прокрастинация, неумение расставлять приоритеты, субъективное внутреннее чувство шума и хаоса, желание резко менять темы и проекты, склонность волноваться, а не действовать, и другие симптомы, связанные с СДВ. Важно постараться определить их как можно конкретнее.

Когда у вас будет точный диагноз и определены целевые симптомы, возможно, вы решите применить лекарственные препараты.

Очень часто на начальной стадии лечения пациенты крайне неохотно пробуют медикаменты. Родители не хотят давать ребенку таблетки, а взрослые больные надеются справиться самостоятельно, без помощи каких-то неизвестных препаратов. Колебания могут быть сильными, и действовать обязательно надо осторожно.

Дети, особенно мальчики, часто уверены: принимать лекарства — как будто признать, что с тобой все не так; согласиться, что ты «отсталый», «сумасшедший», «дурак» — то есть заслуживаешь самых неприглядных ярлыков. Еще они часто полагают, что лекарство — это костыли, и лучше ими не пользоваться. Такая терапия нередко вызывает у них смущение и унижает, и важно проанализировать эти чувства и отреагировать на них мягко и уважительно. Могут потребоваться месяцы, даже годы, прежде чем ребенок — или взрослый — почувствует, что готов дать шанс лекарствам. Это совершенно нормально. Не надо навязывать таблетки, пока человек не готов к этому. Решение об их назначении ни в коем случае не должно быть односторонним. Это не место для борьбы. Диалог должен длиться столько, сколько нужно, вплоть до достижения консенсуса.

Конечно, пациент совершенно не обязан пробовать лекарства и должен принимать их только с полным пониманием возможных рисков и преимуществ. Однако часто человек отказывается от медикаментов из-за слухов и суеверий, не принимая во внимание научные факты. Вокруг многих препаратов, применяемых для лечения СДВ, множество ложной информации. «Ты из-за лекарства съедешь с катушек», — шепчет один другому. «Читал в газете, что таблетки превращают людей в маньяков-убийц!»; «Это такая школьная лоботомия!»; «Из-за этой таблетки ты превратишься в карлика!» Такие реплики, напоминающие заголовки желтой прессы, слышны постоянно. В них нет ни капли правды.

На самом деле препараты, используемые для лечения СДВ, при правильном применении совершенно безвредны и иногда потрясающе эффективны — как хорошо подобранные очки для близорукого. Но многие люди так и не доходят до рационального рассмотрения доказательств и принятия взвешенного решения. Вместо этого они категорически отвергают лекарства, как если бы голосовали против зла и греха, и тем самым подвергают себя или своих детей ненужной боли и отчаянию. Это как если бы человек с плохим зрением решил, что очки — это плохо и надо просто сильнее щуриться.

Хотя лекарства действуют не всегда, в случае успеха они творят чудеса. Понятно, если пациент отказывается от них осознанно, оперируя фактами. Но лишать себя медикаментозной терапии из предубеждения — ошибка. Информацию ниже мы приводим в надежде, что принятое решение будет как можно более компетентным.

С момента выхода первого издания изменилось не так уж много. Создавать новые эффективные препараты для головного мозга непросто, и мы по-прежнему ждем революционных разработок, которые решат связанные с ним проблемы.

Сегодня, как и ранее, есть два основных класса препаратов, одобренных FDA[46] для лечения синдрома дефицита внимания: стимуляторы и антидепрессанты. Дети и взрослые принимают одни и те же лекарства, и при правильной постановке диагноза некоторые препараты эффективны примерно в 80 % случаев. Чтобы подобрать правильное лекарство и дозу, может потребоваться несколько месяцев проб и ошибок, поскольку мы пока еще не умеем предсказывать, какое лекарство и в какой дозе поможет конкретному пациенту. Стоит проявить терпение и не сдаваться слишком рано, так как увеличение дозы или смена препарата часто дают совершенно иной результат.

Если препарат подействует, он поможет лучше сосредоточиваться, концентрировать усилия длительный период времени, снимет тревожность и фрустрации, уменьшит раздражительность и перепады настроения, сократит время растерянного невнимания, улучшит контроль импульсов и благодаря всему этому увеличит эффективность работы. Эти первичные результаты могут привести к вторичным: укрепление уверенности в себе, чувство благополучия и самооценки.

Лекарства действуют не всегда, и даже когда они эффективны, иногда приходится отменять их из-за непереносимости побочных эффектов. Однако в таких случаях немедикаментозные формы лечения также приносят значительную пользу.

Сначала давайте рассмотрим стимуляторы. Лекарства короткого действия сохраняют эффект примерно два-четыре часа, следовательно, нужно принимать их отдельными дозами в течение дня. Обычная схема приема — три раза в день: за завтраком, через четыре часа после завтрака или в обед, а затем примерно в четыре-пять часов дня. Стандартную схему можно менять. Главное, чтобы лекарство действовало, когда пациенту надо сосредоточиться, и чтобы между приемами проходило около четырех часов.

Однако недавно произошел серьезный прорыв — на рынке появилась эффективная форма пролонгированного действия. До внедрения в 2000 году препарата пролонгированные версии стимуляторов были не очень полезны, однако фармацевтические компании поработали над улучшенными брендовыми препаратами и дженериками[47], которые работают намного лучше, чем более старые препараты.

Эти новые лекарства особенно полезны при лечении детей, которые часто забывают принять таблетку в обед или не хотят, чтобы кто-то видел, как они это делают. Ранее детям, имевшим такие опасения, назначали пролонгированные формы стимуляторов. Предполагалось, что они будут действовать в течение восьми часов, однако во многих случаях продолжительность действия была меньше заявленной производителем.

Как подсказывает название, стимуляторы действуют на нейротрансмиттеры, активируя и стимулируя центральную нервную систему. При синдроме дефицита внимания это приводит к тому, что человеку становится легче сосредоточиться и не отключаться. Кроме того, стимуляторы выравнивают настроение.

Чтобы развеять распространенные заблуждения, следует перечислить, что стимуляторы не делают. Они не затуманивают чувства пациента. Они не вызывают привыкания в дозах, назначаемых при СДВ. Они далеко не всегда уничтожают креативность и «изюминку», которая есть у очень многих больных СДВ.

Однако побочные эффекты не исключены. Например, самыми частыми становятся плохой аппетит и бессонница. Может подняться давление. Все это зависит от дозы, и такого эффекта можно избежать путем ее снижения. В начале лечения порой появляются легкая тошнота и головная боль, но это обычно проходит за несколько дней. При угасании действия препарата человек иногда чувствует ухудшение или изменение настроения. К этому обычно можно приспособиться, меняя дозу и время приема. Препарат порой вызывает нервозность, сохраняя при этом терапевтический эффект. Иногда ее можно снять добавлением небольшой дозы бета-блокаторов.

Другие побочные эффекты встречаются намного реже. Это непроизвольные мышечные судороги и так называемый синдром Туретта, торможение роста у детей (которое компенсируется скачком роста после отмены препарата), изменение числа форменных элементов и веществ в крови (нормализуется после отмены препарата) и чувство дрожи и общие неприятные ощущения, которые также проходят после отмены. Побочные эффекты очень редки, и в целом это крайне безопасное лекарство, если принимать его под соответствующим наблюдением.

Можно принимать как брендовые препараты, так и дженерики, но, по нашему опыту, оригинальные варианты работают лучше.

Как и с другими лекарствами, терапевтическая доза для разных людей варьируется. Можно продолжать увеличивать дозу вплоть до появления побочных эффектов — потери аппетита, бессонницы и других — или пока не будет достигнут терапевтический эффект и целевые симптомы не уменьшатся.

Иногда препарат просто не действует, вне зависимости от дозировки. В других случаях его отменяют слишком быстро, еще до достижения правильной дозы и появления результата. Дозу можно увеличивать вплоть до появления нежелательных эффектов, однако после их обнаружения придется снизить или полностью прекратить прием препарата. В последнем случае можно попробовать другой стимулятор или иной класс лекарственных средств. Следует иметь в виду, что, если не действует один стимулятор, это еще не значит, что не поможет другой.

Часто лекарство неэффективно потому, что от него слишком рано отказались. Чтобы найти правильную дозировку и верную схему приема, могут потребоваться недели, даже месяцы. Иногда эффективна даже маленькая доза, но только в определенное время. Иногда небольшое повышение дозы дает совсем иной результат. Иногда добавление второго лекарства улучшает действие первого. Это может быть утомительно, как примерка многих пар обуви, но оно того стоит.

Сам человек, принимающий лекарство, не всегда осознает, что оно эффективно, но учителя, друзья, члены семьи, начальник замечают резкое улучшение сосредоточенности и производительности. При оценке эффективности следует учитывать свидетельства как минимум еще одного человека, а не только самого пациента. Поведение детей очень удобно изучать по анкетам, которые заполняет учитель. Для взрослых оценка гораздо менее формальна, но все равно должна быть объективной.

Хотя антидепрессанты и стимуляторы — совершенно разные вещества, они часто оказывают аналогичное действие на целевые симптомы СДВ. Иногда, если стимулятор не дает эффекта, поможет группа антидепрессантов, и наоборот.

У антидепрессантов есть несколько преимуществ перед стимуляторами. Во-первых, их, как правило, достаточно принимать всего раз в сутки, избегая необходимости вспоминать о таблетке несколько раз в день. (Как не забыть принять таблетку, которая должна помочь не забыть принять таблетку?) Во-вторых, они не провоцируют экстремальных эмоций, испытываемых некоторыми пациентами при приеме стимуляторов. Их действие часто более ровное, сглаженное. В-третьих, это не препараты строгого учета, поэтому выписывать их намного проще.

При лечении СДВ у детей и взрослых оказались полезными несколько других препаратов. К ним относятся трициклики.

Кроме того, есть различные дополнительные препараты, которые могут быть полезны для лечения побочных эффектов или улучшения действия основного лекарства. Мы уже упоминали о бета-блокаторах для лечения нервозности или тревоги, которую иногда вызывают стимуляторы.

Есть еще несколько лекарств, достойных упоминания. Многие женщины, страдающие от СДВ, чувствуют сильное ухудшение симптомов в предменструальном периоде. Как сообщила одна из пациенток: «Большую часть месяца я принимаю лекарства, и все нормально… но, когда жонглирую двенадцатью делами сразу и наступает ПМС, нормально жить становится просто невозможно».

Пока нет научных доказательств, связывающих предрасположенность к предменструальному синдрому с синдромом дефицита внимания, однако многие пациентки отмечают, что симптомы ПМС проявляются необычайно сильно. Возможно, это распространенная сопутствующая проблема. Она может мешать женщине справиться с ее СДВ и способна значительно усугубить уже имеющиеся тревожность, депрессию и перепады настроения. Добавление лекарств, связанных с метаболизмом серотонина, может оказаться очень полезным для больных женщин. Эти препараты способны облегчить типичные симптомы ПМС и урегулировать нейроэндокринный дисбаланс, ввергающий в хаос и без того расшатанную систему.

Если СДВ сопровождается депрессией, а часто именно так и есть, может оказаться довольно полезным дополнение лечения антидепрессантами. Не следует принимать антидепрессанты и стимуляторы одновременно: часто депрессия проходит вместе с симптомами СДВ. Однако если депрессия сохраняется, терапия антидепрессантами может помочь.

СДВ иногда сопровождается вспышками гнева, раздражения и даже агрессивного поведения. Есть целый ряд препаратов для лечения таких симптомов. Стабилизаторы настроения помогают контролировать эти всплески. Бета-блокаторы тоже могут уменьшить «взрывоопасность».

Лекарства, применяемые при лечении СДВ, собраны в таблице ниже.

Прием лекарств бывает связан с эмоциональными проблемами — это особенно проявляется у детей, но и у взрослых тоже. Многих пугает мысль, что надо принимать что-то «для мозгов» или давать такие препараты детям. Это вызывает в памяти картины серьезных психических заболеваний. Важно как можно более открыто обсуждать эти страхи и предубеждения.

Решение о приеме препаратов от СДВ должно основываться не на вере, а на научных фактах. Некоторые спрашивают: «Вы верите в применение лекарств для лечения СДВ?» — как будто это какой-то религиозный принцип. Мы подходим к вопросу рационально. Для большинства больных СДВ лекарства оказываются крайне полезны. Для некоторых неэффективны. Доказано, что вредят они очень немногим. Если диагноз СДВ поставлен точно, то лучшие научные данные, имеющиеся в нашем распоряжении, свидетельствуют, что пробовать лекарственную терапию стоит, но она может и не подействовать.

Перед тем как начинать медикаментозную терапию, полезно обсудить все, что пациент думает по этому поводу, а также предоставить ему как можно больше научной информации на эту тему. В отношении лекарств, применяемых для лечения СДВ, бытует много ложных представлений и откровенной дезинформации.

Напоследок необходимо подчеркнуть еще несколько моментов, связанных с лекарственной терапией. Медикаментами лечение СДВ не ограничивается. Это полезное и мощное дополнение, но его ни в коем случае нельзя считать полноценным лечением. Прием лекарств обязательно должен отслеживать врач. Категорически нельзя принимать препараты, если это вызывает какой-то дискомфорт. Уделите некоторое время тому, чтобы подготовиться к такой терапии: поговорите о ней, заранее получите ответы на свои вопросы, и тогда ваши шансы на успех значительно возрастут.

В этом разделе мы предлагаем краткие советы, практические подсказки, которые помогут жить с синдромом дефицита внимания и бороться с ним. Они были собраны нами за многие годы лечения больных СДВ, работы с их проблемами и жалобами. В основе советов — решения, найденные самими пациентами.

Когда вы будете читать этот список, наверное, обнаружите, что многие идеи уже применяете. Некоторые советы очевидны и необязательно относятся к людям с СДВ, а некоторые покажутся неподходящими в вашей ситуации. Но мы надеемся, что вы найдете для себя что-нибудь новое и полезное.

Когда человек читает эти подсказки впервые, ему не терпится тут же воплотить их в жизнь. Однако после первого всплеска энтузиазма и улучшений он обнаруживает, что старые привычки, связанные с СДВ, начинают понемногу возвращаться на свое место и последовательно пользоваться советами сложно, какими бы «правильными» они ни были. Как сказал один пациент: «Если бы я мог постоянно следовать этим советам, они мне были бы не нужны, и никакого СДВ у меня не было бы». Другой признавался: «Бывают дни, когда я могу следовать советам, а бывает, что не получается».

Тем не менее важно помнить, что эти подсказки — лишь часть программы лечения. Очень немногие больные СДВ способны самостоятельно последовательно их внедрить. Им нужна помощь человека, которого мы называем тренером, либо группы, психотерапевта, любого другого внешнего источника. Пусть вас не пугает, если поначалу будет сложно пользоваться всеми этими подсказками в жизни. Потребуются время, тяжелая работа, поддержка (и терпение) внешнего мира, но, со всеми оговорками, советы способны дать солидную практическую помощь.

Пятьдесят советов по управлению синдромом дефицита внимания у взрослых