1000 вопросов и ответов по гинекологии Березовская Елена
809. В течение какого периода идет развитие рака шейки матки?
Процесс возникновения рака шейки матки медленный и длится в среднем 13–15 лет — от момента появления признаков легкой дисплазии до развития карциномы. Поэтому поспешное оперативное лечение всех женщин с легкими и умеренными дисплазиями, особенно нерожавших молодых женщин, часто проводимое без тщательного обследования, основано на необоснованном страхе из-за отсутствия знаний о природе возникновения и развития предраковых и раковых состояний эпителия шейки матки.
810. Какова роль ВПЧ в возникновении рака шейки матки?
Согласно данным науки, онкогенные типы ВПЧ находят в 99,7 % случаев рака шейки матки. Чаще всего это типы 16 и 18, реже 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68.
811. Как проявляется рак шейки матки?
Обычно рак шейки матки протекает без каких-либо признаков, и в большинстве случаев его диагностируют с помощью цитологических мазков и кольпоскопии. У некоторых женщин могут наблюдаться кровянистые выделения после половых контактов. Иногда женщины жалуются на дискомфорт во влагалище, а также болезненность при мочеиспускании. С разрастанием опухоли могут появляться другие, весьма нехарактерные признаки: боль внизу живота, боль в ногах, запоры и др. Распространенные формы рака шейки матки характеризуются поражением печени, легких, лимфатических узлов.
812. Какое обследование проходит женщина при подозрении на рак шейки матки?
Обследование женщины с подозрением на рак шейки матки должно включать цитологический мазок, кольпоскопию, биопсию пораженного участка, выскабливание канала шейки матки.
При подтверждении злокачественного процесса гистологическим исследованием биоптированных тканей проводят УЗИ органов малого таза, обследование кишечника (проктоскопию), а также мочевого пузыря (цистоскопию), чтобы иметь представление о распространенности процесса.
813. Какие существуют гистологические виды рака шейки матки?
Чаще всего (в 95 % случаев) рак шейки матки является злокачественным процессом плоского эпителия, то есть покровного слоя внешней части шейки матки. В остальных случаях рак может развиваться из железистых клеток (аденокарцинома), лимфатической ткани (лимфома), пигментных клеток (меланома) и крайне редко из других видов клеток. По степени распространения заболевания рак шейки матки подразделяется на 4 стадии.
814. Как проводят лечение рака шейки матки?
Существует несколько видов лечения рака шейки матки: хирургическое, медикаментозное, радиологическое.
Чаще всего лечение назначают комбинированное, включающее в себя несколько видов лечения. Ранняя или начальная стадия лечится консервативными методами хирургии: криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное прижигание.
Рак шейки матки в 1–3 стадии лечат полным удалением матки. Медикаментозное лечение проводится с использованием химиотерапии (платинол и др.) и вакцин против ВПЧ. Более запущенные стадии рака лечат радиоактивным облучением (внешняя и внутренняя радиация). Все виды лечения могут сопровождаться побочными эффектами, как незначительными, так и серьезными.
Поскольку обследование и лечение данного вида заболевания вызывает у женщин сильный стресс, тревогу и депрессию, помощь психотерапевта во многих случаях крайне необходима.
Женщина нуждается также в улучшении питания, увеличении объема пищи, и в этом ей могут помочь консультации диетолога.
815. Какой прогноз выживаемости после лечения рака шейки матки?
Своевременная диагностика и лечение этого злокачественного процесса значительно повышают выживаемость женщин. Уровень выживаемости в течение 5 лет во многом зависит от стадии рака и составляет:
• 1-я стадия — 90 %
• 2-я стадия — 60–80 %
• 3-я стадия — 50 %
• 4-я стадия — меньше 30 %.
Женщины, перенесшие или имеющие рак шейки матки, в обязательном порядке должны наблюдаться онкологическим гинекологом в течение длительного периода жизни.
816. Как предупредить развитие рака шейки матки?
Зная факторы риска, которые способствуют развитию рака шейки матки, каждая женщина должна если не устранить их полностью из своей жизни, то хотя бы по возможности уменьшить.
Периодические осмотры у врача с забором цитологического мазка помогают выявить рак шейки матки на ранних стадиях, когда лечение более эффективно, а значит, и лучший прогноз на будущее.
Вакцины против ВПЧ можно использовать молодым женщинам от 9 до 26 лет при отсутствии патологических изменений в клетках эпителия шейки матки, а также и отсутствии ВПЧ-инфекции (то есть существующие профилактические вакцины при наличии вируса папилломы человека применять нельзя). К сожалению, эти вакцины весьма дорогостоящие и многие молодые женщины не могут позволить себе такой вид профилактики.
Наилучший профилактический эффект имеют прививки тогда, когда их вводят девушкам, не начавшим половую жизнь.
Рак матки
817. Как часто встречаются опухоли внутренних половых органов и рак матки?
Рак органов малого таза встречается у 15 % женщин. Наиболее распространенным является рак эндометрия, или, как его часто называют женщины, рак матки. В некоторых странах рак эндометрия встречается чаще, чем рак шейки матки и яичников. Поскольку рак эндометрия диагностируют в настоящее время чаще на ранних сроках, смертность от этого вида заболевания значительно понизилась.
818. Какие существуют виды злокачественных опухолей матки?
Статистика показывает, что 94–95 % всех злокачественных опухолей матки составляет рак (карцинома) эндометрия, то есть рак внутренней выстилки матки, из них 60 % — аденокарциномы эндометрия. Существует несколько других видов карцином. Разные виды сарком (поражает соединительную ткань и не привязана к какому-либо органу) составляют от 4 до 6 % случаев. Трофобластическая болезнь, включая хорионэпителиому, является особым видом злокачественного процесса, который чаще всего возникает после беременности и родов.
819. Какой средний возраст женщин, у которых обнаруживают рак эндометрия?
Рак эндометрия — это заболевание женщин, находящихся в климактерическом периоде. Средний возраст женщин составляет 60 лет. До 40 лет рак эндометрия составляет 5 % всех случаев, в основном у женщин с выраженными факторами риска.
820. Как часто встречается саркома и лейомиосаркома матки?
Злокачественная опухоль матки, саркома, встречается крайне редко (приблизительно в 2 случаях на 100 000 женщин) и составляет до 6 % случаев всех злокачественных опухолей матки. Лейомиосаркома приходится на 25 % всех сарком матки.
821. Какой средний возраст женщин, которым диагностируют лейомиосаркому?
Наиболее часто лейомиосаркому находят у женщин в возрасте от 45 до 55 лет.
822. Какие существуют факторы риска развития рака матки?
Факторами риска по развитию рака матки являются:
• ожирение (более 14 кг от идеального веса)
• отсутствие беременностей и родов (чаще возникают саркомы)
• бесплодие
• сахарный диабет
• гипертония (высокое кровяное давление)
• атипическая гиперплазия эндометрия
• раннее начало менструаций
• поздняя менопауза (после 52 лет)
• наследственные факторы
• длительное применение препаратов эстрогена
• лечение рака молочных желез тамоксифеном
• употребление большого количества жиров
• радиационная терапия или облучение органов малого таза.
823. Все ли гиперплазии эндометрия переходят в рак эндометрия?
Риск перехода простых гиперплазий эндометрия в рак эндометрия составляет всего 2–3 % случаев. Поэтому разговоры о том, что у каждой женщины гиперплазия эндометрия закончится развитием онкологического процесса, весьма преувеличены и необоснованны. Опасность представляют атипические гиперплазии эндометрия, которые в 30 % случаев предшествуют возникновению рака эндометрия.
824. Какие факторы уменьшают риск развития рака матки?
825. Как проявляется рак матки?
Основным признаком рака эндометрия являются маточные кровотечения. Однако наблюдаются они только у 10–20 % женщин на ранних стадиях заболевания.
Поскольку кровотечение возникает у женщин в постменопаузе, существует ряд других состояний, которые могут сопровождаться кровянистыми выделениями в этот период жизни женщин. В первую очередь врачи всегда должны исключить рак матки и рак шейки матки. Около 5 % случаев рака эндометрия диагностируется случайно при профилактическом осмотре женщин. Остальные 90–95 % случаев диагностируются при обращении женщин к врачу с жалобами на кровянистые выделения и кровотечения, и, к сожалению, это происходит тогда, когда злокачественный процесс распространен на органы малого таза.
Саркомы матки протекают скрыто и часто без симптомов.
Половина женщин с лейомиосаркомой испытывают обильные кровотечения. Некоторые женщины могут жаловаться на боли внизу живота, увеличение размеров живота, усиленные выделения из влагалища. Если у женщины происходит быстрый или резкий рост фиброматозного узла, то такая женщина должна быть обследована для исключения или подтверждения диагноза лейомиосаркомы.
826. Какими путями распространяется рак матки?
Распространение опухоли происходит местно прорастанием в соседние органы, по кровеносным и лимфатическим сосудам, и с циркуляцией внутрибрюшной жидкости.
В зависимости от величины опухоли и ее распространения рак матки делят на четыре стадии. Однако то, что видят врачи до хирургического обследования и лечения, называют клиническими стадиями рака.
Хирурги, определяющие распространение злокачественного процесса в брюшной полости на соседние органы при лапаротомии, говорят о хирургических стадиях, что помогает создавать более достоверный прогноз в каждом индивидуальном случае.
827. Как проводится диагностика рака эндометрия?
Провести диагностику рака эндометрия не всегда легко. Использование маркеров злокачественного процесса СА-125 не привело к желаемым результатам, хотя этим методом пользуются для контроля динамики лечения чаще, чем с диагностической целью.
Влагалищное УЗИ, проводимое у женщин в постменопаузе, позволяет определить толщину эндометрия. Если эта толщина превышает 4 мм, тогда женщине могут предложить дополнительные методы обследования. Биопсия эндометрия, которую можно провести амбулаторно, получила широкое признание среди врачей.
С помощью диагностической биопсии эндометрия можно выявить до 90 % случаев рака эндометрия.
Раньше всем без исключения женщинам проводили диагностическое выскабливание при подозрении на рак эндометрия. Такой вид диагностики не только сопряжен с болью, психической травмой, но также может привести к большему распространению ракового процесса через поврежденные в процессе выскабливания кровеносные и лимфатические сосуды.
Диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием тканей эндометрия проводится в ряде случаев, часто учитывая результаты других методов диагностики (например, у женщин с толщиной эндометрия более 5 мм, при наличии длительного кровотечения, существует нескольких факторов риска).
Гистероскопия применяется для осмотра внутренних стенок полости матки, проведения прицельной биопсии участков, подозрительных на рак, а также позволяет осмотреть канал шейки матки.
МРТ, рентгенография органов малого таза и грудной клетки, ряд других методов обследования могут помочь в определении распространенности злокачественного процесса.
828. Какая толщина эндометрия допустима для женщин в климактерическом периоде, проводящих терапию эстрогенами?
Допустимая толщина эндометрия у таких женщин составляет не более 8 мм.
829. Какие существуют методы диагностики лейомиосаркомы?
К сожалению, цитологическое исследование, биопсия эндометрия, УЗИ, включая доплер-исследования, и другие диагностические методы не являются надежными и точными методами диагностики лейомиосарком. МРТ является обнадеживающим методом диагностики, однако неинформативно при выявлении ранних стадий опухолевого процесса. Чаще всего лейомиосаркомы диагностируются после операции удаления матки или фиброматозного узла.
830. Какие существуют виды лечения рака матки?
В современной медицине существуют медикаментозное, хирургическое и радиологическое лечение рака матки. Однако медикаментозное и радиологическое лечение применяется чаще в комбинации с хирургическим или после такового лечения и реже самостоятельно.
Медикаментозное лечение включает применение цитостатиков (химиотерапия) и гормонов.
В некоторых случаях радиационная терапия проводится до хирургического лечения для остановки распространения злокачественного процесса и уменьшения размеров опухоли, что позволяет провести хирургическое лечение более успешно.
Хирургическое лечение часто является диагностическим методом определения распространенности процесса, при котором не только удаляется матка с яичниками, но и ряд лимфатических узлов.
Часто точное определение стадии заболевания проводится с помощью лапаротомии. Такая операция должна проводиться опытным онкологическим хирургом.
831. Каков прогноз при диагностировании рака матки?
Чем раньше диагностирован рак матки и проведено соответствующее лечение, тем более благоприятный прогноз. Выживаемость женщин в течение 5 лет зависит от стадии рака эндометрия:
Прогноз заболевания также зависит от степени дифференциации раковых клеток, от наличия факторов риска и возраста женщины. Выживаемость женщин с саркомами ниже выживаемости женщин с раком эндометрия и составляет в среднем до 20–25 % в течение 5 лет (для 1-й стадии — до 50 %). По некоторым данным, эти цифры могут быть еще меньше.
Рецидивы злокачественного процесса матки встречаются часто, особенно в течение первых двух лет, поэтому женщины должны наблюдаться у онколога и проходить плановые осмотры каждые 3–4 месяца.
832. Можно ли использовать заместительную гормональную терапию после лечения рака эндометрия?
Этот вопрос чрезвычайно спорный. Некоторые врачи считают, что заместительную гормональную терапию можно рекомендовать женщинам с первой стадией заболевания после успешного хирургического лечения. Однако эта область медицины еще должна быть изучена детальнее.
833. Что такое трофобластическая болезнь и как она возникает?
Трофобластическую болезнь часто называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая взаимосвязь этого вида заболевания с беременностью (гестация — та же самая беременность, только ее срок определяется количеством полных недель вынашивания, которые прошли с даты первого дня последней менструации до того момента, когда была перерезана пуповина новорожденного).
Существует доброкачественная ГТБ и злокачественная ГТБ, хотя сейчас чаще делят заболевания, которые входят в понятие ГТБ, на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки).
В группу ГТБ входят: простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenoma destruens), хориокарцинома (хориоэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки.
Инвазивные заболевания ГТБ, включающие все заболевания, кроме простого пузырного заноса, называют также гестационной трофобластической неоплазией, подчеркивая их связь с опухолевидными злокачественными процессами. Пузырный занос называют мольной беременностью, потому что он возникает чаще всего в период беременности и может быть частичным или полным.
Трофобластическая болезнь возникает из клеток трофобласта (ткани плаценты), вызывая их отек и разрастание (пролиферацию).
Если плод живой и разрастание трофобласта частичное, такой вид пузырного заноса называют частичным или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 2 % случаев. При полном пузырном заносе плод гибнет, и разросшийся отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки. Такой вид пузырного заноса может также прорастать сквозь стенку матки и распространяться на соседние органы.
Во многих случаях болезнь прогрессирует в хориокарциному (около 20 % случаев) — одну из самых злокачественных опухолей. Эта опухоль метастазирует в легкие, печень, мозг и другие органы за считаные недели.
834. Как часто встречается гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ)?
Частота возникновения пузырного заноса, особенно в странах Европы, включая Украину, за последние 10–15 лет повысилась значительно. Пузырный занос возникает в 1 случае на 120–200 беременностей и родов (по сравнению с 1 случаем на 4000–5000 беременностей два десятилетия тому назад). Половина случаев хориокарциномы возникает после пузырного заноса, 25 % случаев — после аборта и 25 % — после родов. В медицинской литературе зафиксировано не более 200 случаев трофобластической опухоли плацентарной стороны.
835. Какова причина возникновения ГТБ?
В прошлом было немало спекуляций, что причинами возникновения пузырного заноса могут быть внешние причины — экологические изменения. С развитием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным набором хромосом плодного яйца. При полном пузырном заносе кариотип трофобласта (и плода) — 46, XX или 46, ХУ (10–15 % случаев), когда дефектная яйцеклетка, не имеющая хромосомного набора женщины, оплодотворяется одновременно двумя нормальными сперматозоидами мужчины. При неполном пузырном заносе кариотип — 69, XXУ в результате оплодотворения дефектных яйцеклетки и сперматозоидов.
836. Какие существуют признаки ГТБ?
Если женщина беременна, то чаще всего кровянистые выделения и кровотечения являются единственным признаком ГТБ. Врачи обычно ставят угрозу прерывания беременности и без предварительного обследования назначают огромное количество препаратов, стараясь «сохранить» беременность. Иногда у беременных женщин может быть ярко выраженная тошнота, повышенное давление. Размеры матки или незначительно опережают сроки, или соответствуют норме. У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто. Развитие хориокарциномы случается не только в период беременности, после абортов и родов, но и по истечении длительного периода времени.
Женщина может жаловаться на нерегулярные кровотечения, которые многие врачи принимают за ановуляторные, назначают гормональную терапию, упуская время своевременной диагностики и лечения.
Иногда женщины жалуются на отсутствие менструации (аменорея), выделения «странных пузырьков» из влагалища. Тест на беременность в этом случае будет положительным, но плода в полости матки нет. Врачи подозревают в этом случае внематочную беременность и предлагают женщине пройти лапароскопию, что весьма необоснованно. Яичники часто увеличены, и врачи могут обнаружить кисты яичников в 20 % случаев (лютеиновые кисты). При поражении легких женщина может жаловаться на постоянный кашель, иногда с примесью крови.
837. Как диагностируют ГТБ?
При подозрении на ГТБ женщине необходимо измерить уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) в сыворотке крови и разведенной моче, поскольку именно плацентарная ткань вырабатывает этот гормон. Если женщина беременна, эти уровни будут превышать допустимые нормы (обычно выше 100 000 мМЕ/мл). После прерывания нормальной беременности (аборт) и родов уровень ХГЧ понижается к нормальным уровням в течение 8–10 дней (в моче его определить практически невозможно). Если уровень ХГЧ растет после понижения или не понижается, оставаясь одинаковым (плато), необходимо провести дополнительное обследование для исключения ГТБ. Из-за кровотечений у женщин может развиться анемия, которую можно подтвердить общим анализом крови. Если есть метастазы в печени, уровни печеночных энзимов будут повышены. С помощью УЗИ у некоторых женщин можно обнаружить разросшийся трофобласт (признак снежной бури), отсутствие плода, увеличенные с яичниками лютеиновые кисты яичников.
Распространенные формы ГТБ характеризуются изменениями в легких, печени, ЖКТ, почках, головном мозге, что можно определить с помощью МРТ, КТГ, рентгенографии.
838. Какие существуют методы лечения ГТБ?
Еще 25 лет тому назад из-за ГТБ, особенно ее злокачественных форм, женщины умирали очень быстро (практически «сгорали» за считаные недели). Сегодня это заболевание излечимо почти в 100 % случаев.
Если у женщины обнаружен пузырный занос, трофобластическую ткань и продукты концепции необходимо удалить из полости матки острым выскабливанием как можно быстрее.
Содержимое матки посылается на гистологическое исследование для выяснения, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Одновременно измеряют уровень ХГЧ в сыворотке крови. После эвакуации простого пузырного заноса уровень ХГЧ возвращается в норму у 80 % женщин довольно быстро, обычно в течение 8–12 недель. У 20 % женщин уровень ХГЧ останется без изменений или повысится, поэтому таким пациенткам рекомендована химиотерапия. Благодаря химиотерапии метотрексатом ГТБ излечима почти в 100 % случаев даже при наличии распространенных метастазов. ВОЗ предлагает использовать специальную балльную систему для составления прогноза и выбора правильной тактики профилактического лечения больных ГТБ. Чаще всего после пузырного заноса женщины, ХГЧ которых пришел в норму в течение 8–12 недель, в лечении метотрексатом не нуждаются. Однако такие пациентки должны наблюдаться у онколога, постоянно измеряя уровень ХГЧ, и предохраняться от беременности не менее 6–12 месяцев. Применение КОК у таких женщин не противопоказано. Благодаря химиотерапии удаление матки у женщин с ГТБ практически не проводится. У 1 % женщин может возникнуть рецидив ГТБ после года нормальных показателей ХГЧ. 80 % женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии снижают уровень фертильности до 45–50 %. Повторный пузырный занос возникает при последующих беременностях в 1–2 % случаев.
Рак яичников
839. Что такое рак яичников?
Рак яичников — это обобщенное название злокачественных опухолей яичников, являющихся одной из лидирующих гинекологических причин смерти женщин. Поскольку 90 % всех опухолей эпителиального происхождения, приведенные ниже вопросы покрывают данную группу опухолей яичника.
840. Какова частота возникновения рака яичников?
Существуют данные, что у одной из 55 женщин (1,8 %) может развиться злокачественная опухоль яичников. 90 % этих опухолей эпителиального происхождения. Это одно из лидирующих заболеваний женщин, сопровождающееся высоким уровнем смертности.
841. Какой средний возраст женщин, которым диагностируют рак яичников?
Заболевание нетипично для женщин моложе 40 лет. Большинство случаев рака яичников (РЯ) приходится на возраст 50–75 лет. Пик заболевания — возрастная группа 75–79 лет. Наибольшая частота заболевания (17,2 на 100 000) обнаруживается у евреев европейского происхождения.
842. Какие существуют факторы риска развития рака яичников (РЯ)?
У женщин, которым диагностирован рак груди в возрасте до 40 лет, риск возникновения рака яичников повышен в три раза по сравнению с теми женщинами, рак груди которым был диагностирован в более старшем возрасте.
Часто женщины с РЯ уже страдают раком других органов и систем (молочной железы, желудочно-кишечного тракта, кожи — меланома). Приведенные данные требуют длительного клинического изучения. Половина женщин, у которых развился распространенный (инвазивный) РЯ, проходили курс лечения бесплодия в прошлом. Другая половина такого лечения не проводила. Поэтому утверждать, что существует зависимость между препаратами, применяемыми для лечения бесплодия, и развитием РЯ, не оправданно.
Предполагается, что многие диетические факторы повышают риск возникновения РЯ: повышенное употребление животных жиров; повышенное употребление молочных продуктов женщинами, имеющими дефицит галактозы, страдающими недостатком витамина Д. Вопрос о кофе противоречив и требует дальнейшего исследования.
Появилось немало публикаций, что у полных женщин повышен риск возникновения рака яичников. У женщин, пользующихся порошком талька (трисиликат магния) для диафрагм и гигиенических прокладок, наблюдается повышенный риск заболевания РЯ, хотя объяснения этому факту ученые пока еще не нашли.
Данные о радиационном облучении и возникновении РЯ весьма противоречивы. Не найдено тесной связи между возникновением рака РЯ и такими вирусными заболеваниями, как корь, ветрянка, грипп. Нерожавшие женщины и женщины с искусственным бесплодием имеют почти в 2 раза больше шансов заболеть РЯ, чем рожавшие.
843. Какова причина заболевания раком яичников?
Причина возникновения РЯ до сих пор неизвестна. Считается, что в 5–10 % случаев этот вид рака связан с наследственностью (гены BRCA1, BRCA2 и HNHCC) и передается аутосомно-доминантным путем. 40 % женщин с наследственным синдромом рака яичников заболевают РЯ. Однако прогноз у таких женщин намного лучше, чем у которых не обнаружено наследственного звена в возникновении РЯ.
844. Влияет ли прием гормональной контрацепции и других видов гормонной терапии на развитие рака яичников?
Не найдено никакой негативной ассоциации между гормональной заместительной терапией у женщин в постменопаузе и возникновением РЯ. Гормональные контрацептивы (таблетки) проявляют защитную функцию в отношении развития РЯ, которая может продолжаться несколько лет после прекращения приема гормонов.
845. Как проявляется рак яичников?
В начальных стадиях рак яичников протекает бессимптомно месяцами и даже годами. Иногда женщина жалуется на боль внизу живота, вздутие живота, влагалищные кровотечения, нерегулярные менструации, изменения в работе кишечника. Во время осмотра врач может обнаружить опухолевидное образование в малом тазу. Поздние стадии рака могут проявляться скоплением жидкости в брюшной полости, плевральным выпотом, закупоркой кишечника. Существует четыре стадии рака яичников.
846. Можно ли заранее прогнозировать заболевание раком яичников и что собой представляют опухолевые маркеры?
Во всем мире идет поиск определенных веществ, которые можно обнаружить в организме человека до того, как обнаружится раковое поражение органа другими методами диагностики. Наличие таких веществ является определенным сигналом пациенту и врачу для проведения специфической диагностики на ранних стадиях серьезного заболевания. Такие маркеры могут быть найдены в моче, крови, ряде тканей организма и вырабатываться клетками опухоли или же другими тканями под влиянием роста опухоли. Опухолевые маркеры используются в современной медицине для скрининга здорового населения с целью выявления рака на ранних стадиях, как дополнительное средство подтверждения диагноза рака, для прогнозирования заболевания и контроля эффективности лечения.
В гинекологии существует около 20 опухолевых маркеров, но многие из них исследуются в экспериментальных условиях.
Для злокачественных опухолей разной природы используют виментин, кератин, СА-125, АФП, CEA, S-100, LeuM1, SMA и ряд других. СА-125 — это самый распространенный маркер, повышенный уровень которого может быть обнаружен при ряде опухолей органов репродуктивной системы. Определение опухолевого маркера СА-125 в плазме крови вместе с трансвагинальным УЗД представляют собой многообещающий метод диагностики РЯ на ранних стадиях (обширные исследования по этому вопросу проходили в Хьюстоне, США, в течение нескольких лет). Однако повышенный уровень этого маркера может наблюдаться при раке груди, поджелудочной железы, легких, прямой кишки. Новый анализ крови по определению специфических липидных регуляторов (лизофосфолипидов) разрабатывается в ряде онкологических клиник Америки и Канады. Повышение уровня данных веществ непосредственно связано с ростом опухоли в яичниках в 93 % случаев.
847. Какими методами диагностируют рак яичников?
Гинекологический осмотр женщины чаще всего неинформативный, потому что в большинстве случаев рак яичника выявить невозможно, особенно у полных женщин. У около 50 % женщин рак яичников диагностируют на поздних стадиях.
Наиболее популярными методами диагностики рака яичников являются УЗИ с гистологическим исследованием удаленных лапаротомически опухолей яичников.
Однако УЗИ может выявить только опухолевидные образования яичников (кисты, кистомы) без их дифференциации. Лапароскопия при подозрении на РЯ не рекомендуется (или должна быть серьезно обоснована), поскольку может привести к быстрому распространению болезни (метастазированию). Аспирация содержимого кисты или проводниковая биопсия также не приветствуется. Компьютерная томография и исследование магнитным резонансом — довольно дорогостоящие методы диагностики для обнаружения РЯ и не всегда эффективны. Дополнительно необходимо провести рентген грудной клетки, проктоскопию и ряд других обследований.
848. Какие существуют современные методы лечения рака яичников?
Выбор метода лечения рака яичников зависит от стадии заболевания и распространенности процесса, поражения метастазами других органов и систем органов. На ранних стадиях рекомендовано хирургическое удаление яичников. Часто после оперативного лечения проводят химиотерапию. Если молодая женщина с РЯ намерена в будущем иметь детей, то вполне допустима операция по удалению только пораженного яичника (ранние стадии РЯ) с сохранением здорового яичника и матки. Обширные исследования японских ученых посвящены химиотерапии РЯ после хирургического удаления яичников.
Лучшими препаратами для лечения РЯ считаются препараты платины (цитоксан, рубекс, платинол и др.), особенно комбинация двух-трех препаратов вместе.
Изучается возможное применение платинола в профилактических целях у женщин высокой группы риска. Таблетированный гикамтин, вполне возможно, станет важным средством в лечении РЯ и рака легких. Исследования продолжаются.
Радиационная терапия РЯ (послеоперационная) имеет хорошие результаты у больных с хорошо дифференцированной формой рака в 1-й стадии заболевания.
Результаты улучшаются при комбинации радиационного лечения с химиотерапией. Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) предлагает для лечения распространенного РЯ интервальные курсы химиотерапии цисплатином и циклофосфамидом (6 месяцев) с (или без) последующим хирургическим удалением опухоли яичников после третьего курса химиотерапии.
849. Какой прогноз выживания больных раком яичников?
Уровень выживаемости зависит от стадии заболевания и своевременности проведенного лечения. В течение 5 лет после проведенного лечения выживают 73 % женщин с первой стадией заболевания, 45 % со второй, 21 % с третьей и меньше 5 % женщин с распространенной формой рака (четвертой).
Статистика выживания больных раком яичников
850. Какие существуют меры профилактики рака яичников?
Специальных мер профилактики рака яичников не существует, однако беременности, роды и употребление КОК значительно понижают риск развития этого заболевания. С прогностической целью у группы повышенного риска развития рака яичников целесообразно периодически проводить измерение опухолевых маркеров. Для женщин с наследственной историей РЯ, возраст которых старше 35 лет и которые завершили детородный процесс, большинство врачей рекомендует двухстороннее удаление яичников с профилактической целью, что уменьшает риск заболевания раком яичников на 90 %.
Глава 11. Гинекологические проблемы девочек
Сращение половых губ у девочек
851. Насколько опасно сращение малых половых губ у девочек?
Сращение половых губ (адгезия, синехии, слипание) является весьма распространенным и неопасным состоянием среди девочек. Многие врачи говорят матерям таких девочек, что причина сращения — это несоблюдение гигиены и наличие половой инфекции. Но большинство девочек имеют хороший уход с соблюдением гигиены половых органов. Из-за страхов, что их ребенок имеет дефект развития половых органов, родители согласны на любые хирургические вмешательства. Пороки развития наружных половых органов встречаются крайне редко. Если такой порок исключен, само сращение половых губ не является опасным состоянием для ребенка и не грозит ему нарушениями фертильности в будущем. Иногда сращение малых половых губ может сопровождаться симптомами со стороны мочевыделительной системы (в 20–40 % случаев), особенно при присоединении инфекции. Чаще всего сращение половых губ возникает у девочек в возрасте от 6 месяцев до 6 лет.
852. Какие существуют причины сращения половых губ у девочек?
Сразу после рождения у девочек половые губы не сомкнуты, потому что часть эстрогенов матери попадает через плаценту в организм девочки. В течение 3–6 месяцев уровень эстрогенов понижается. На фоне низкого уровня эстрогенов, под влиянием мочи, накапливаемой в подкладках и пеленках, происходит раздражение кожных покровов малых половых губ, и они могут слипаться. К раздражающим веществам относят следующие: моча, кал, инфекция, ванны с пенками, глисты (острицы), синтетические и парфюмерные мыла и порошки, контактный дерматит, тугое белье, травма наружных половых органов. В некоторых случаях причиной слипания половых губ может быть травма наружных половых органов в результате сексуального злоупотребления (уровень педофилии значительно вырос в странах бывшего СССР).
853. Какое обследование необходимо провести у девочек со сращением малых половых губ?
Обследование таких девочек весьма простое:
• осмотр детского гинеколога
• общий анализ мочи
• анализ кала на глисты.
Очень редко проводят другие методы обследования в зависимости от сложности случая.
854. Какие меры необходимо предпринять в случае обнаружения сращения половых губ у девочки?
При обнаружении сращения малых половых губ у девочки родителям необходимо объяснить, что с ростом ребенка уровень эстрогена в организме начнет повышаться, что приведет к самопроизвольному расхождению половых губ. Осмотр детским гинекологом может исключить пороки развития половой системы. По данным многих исследований самостоятельное расхождение половых губ наблюдается почти у 95–98 % девочек без всякого лечения.
Искусственное разъединение малых половых губ у девочек до 6 лет необходимо проводить только при наличии воспалительного процесса в мочевом пузыре.
Многие врачи предлагают не проводить лечение у девочек возрастом до 10 лет при отсутствии жалоб и признаков мочеполовой инфекции. Осмотр девочки необходимо проводить каждые 6 месяцев.
855. Какие существуют виды лечения сращения малых половых губ?
Если родители настаивают на лечении, им необходимо объяснить, что существует консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение. Часто сами врачи предлагают провести хирургическое рассечение половых губ, пугая родителей чрезвычайно негативными последствиями, если лечение не будет проведено безотлагательно. Однако практика показывает, что в течение 12–24 месяцев наблюдения большинство девочек в лечении не нуждаются.
Хирургическое рассечение половых губ должно быть проведено при полном обезболивании, часто с применением наркоза, иначе испытанная боль оставит огромный негативный след в жизни девочки.
Введение тампонов, особенно с медикаментами, во влагалище после хирургической процедуры строго не рекомендуется. Важно знать, что в 20 % случаев происходит рецидив.
Большинство врачей предлагают воспользоваться консервативным методом лечения, если в этом есть необходимость. Для этого применяют крем с эстрогенами, и эффективность такого лечения составляет 90 %. Гормональное лечение проводят в течение двух недель по определенной схеме. У многих девочек наблюдается изменение цвета половых губ (пигментация), отечность половых губ и промежности, набухание молочных желез, очень редко кровянистые выделения из влагалища.
Нерегулярные менструальные циклы
856. Когда начинаются менструальные циклы у подростков и какие факторы влияют на их начало?
За последние 150 лет возраст девушек, у которых начинаются менструации, значительно «помолодел».
Средний возраст появления менархе (первого менструального кровотечения) зависит от расовой принадлежности, питания, места жительства (город, сельская местность), наследственных факторов, веса тела и других факторов. Около 30 лет тому назад средний возраст составлял около 14,5 лет во многих странах, однако теперь эти показатели понизились до 12,4 лет.
Около 10 % девочек начинают менструировать с 11 лет, а у 90 % подростков менструации начинаются в 13 лет. К 15 годам 98 % девочек имеют менструации.
857. Можно ли считать нерегулярные менструальные циклы нарушениями менструального цикла у девочек-подростков?
Девочки-подростки, их родители и, к сожалению, некоторые врачи не знают, является ли нерегулярность менструальных циклов в подростковом возрасте проявлением патологии или нормы.
Чаще всего результаты гормональных обследований отличаются от показателей норм для взрослой женщины, тем не менее врачи не принимают во внимание возраст девочек, а назначают длительное гормональное лечение, которое не только не улучшает ситуацию, но чаще усугубляет ее. Поэтому важно проводить тщательный анализ результатов собеседования, осмотра и обследования для принятия решения о лечении или простом наблюдении подростка.
858. В чем заключается трудность обследования девочек с нерегулярными менструальными циклами?
Если между девочками-подростками и их родителями нет контакта, основанного на доверии, многие проблемы подростков, в том числе связанные с функцией репродуктивной системы, остаются вне обсуждения. Девочки скрывают о том, пропущен ли месячный цикл, как часто меняются прокладки, какова длительность менструального цикла. Часто дополнительную информацию о половом развитии девочки-подростки получают от своих ровесниц, а не от родителей и врачей.
859. Что такое телархе?
Телархе — это нагрубание молочных желез, начало их роста, что является признаком начала полового созревания. Менархе (первая менструация) начинается обычно через 2–3 года после появления телархе.
860. Какой должна быть продолжительность первого менструального цикла у девочек-подростков?
За последние два десятилетия проведено очень много исследований на тему менструальных циклов и их нарушений у девочек-подростков. Согласно данным ВОЗ, у 38 % девочек менструальный цикл от менархе до второй менструации длился более 40 дней, у 10 % — более 60 дней и у 20 % — 20 дней. Длительность первой менструации составляет от 2 до 7 дней.
Продолжительность менструального цикла у девочек-подростков
861. Должна ли происходить овуляция у девочек-подростков?
Раньше ошибочно считалось, что если у девочек не происходит овуляция, то это является патологией, которую необходимо лечить как можно быстрее.
Если менструации начинаются в 12 лет, доказано, что такие подростки будут иметь ановуляторные циклы в течение года и больше.
Ановуляция — это нормальное явление для девочки-подростка. На установление регулярных овуляторных циклов уходит от 8 до 12 лет.
Большинство менструальных циклов длятся от 21 до 45 дней. Первые три года после наступления менструации циклы длятся более 28–35 дней, но с возрастом они становятся короче, регулярнее и чаще сопровождаются полноценным созреванием яйцеклетки.
Нормой считаются следующие колебания циклов у подростков:
• первый год после менархе — 23–90 дней
• четвертый год — 24–50 дней
• седьмой год — 27–38 дней.
Ановуляторные циклы связаны с тем, что гипоталамо-гипофизарный центр у девочек-подростков еще незрелый. В связи с этим индивидуальный менструальный цикл восстанавливается не раньше 19–20 лет.
Длительность менструации составляет 3–7 дней, и девочка меняет обычно 3–6 прокладок в день.
862. Когда нерегулярные менструальные циклы у девочек-подростков можно считать нарушением цикла?
Читать бесплатно другие книги:
