Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей Романчук Олег

Как упоминалось в предыдущей главе, СДВГ предопределяется биологически детеминированной недостаточной зрелостью функций лобной коры полушарий головного мозга. Именно такая концепция СДВГ как расстройства самоконтроля разработана Barkley и представлена в его монографии «СДВГ и природа самоконтроля» (Barkley, 1997 a), а также в более позднем руководстве «СДВГ: пособие по диагностике и терапии» (Barkley, 2006).

Функции лобной коры состоят в первую очередь в общем контроле, регуляции, программировании и организации поведения человека (так называемые исполнительные функции). Лобная кора – своего рода «центральный командный пункт», который на основе анализа и синтеза информации принимает решение и дает руководство к действию (Fuster, 1997). При рождении функции лобных долей у ребенка еще не сформированы. По мере возрастного, биологического созревания головного мозга и приобретения опыта они совершенствуются, что проявляется в развитии способностей человека руководить своим поведением, чувствами, желаниями; анализировать сложные ситуации, принимая продуманные решения; ставить цели, выстраивать и воплощать план их достижения.

Если мы посмотрим на поведение маленького ребенка, то увидим, что он действует под влиянием обстоятельств, «импульсивно», не осмысливая правил и последствий своих действий. Если маленький ребенок чего-то хочет – он немедленно стремится это получить и соответственно действует. Если ему в существующей ситуации что-то неприятно – он изо всех сил старается этого избежать. Поведение, таким образом, практически полностью определяется тем, что есть «здесь и сейчас» и, соответственно, приятными или негативными свойствами этого опыта. Именно поэтому поведение маленьких детей столь непостоянно, можно сказать, что не они определяют свое поведение, а оно является реакцией на то, что происходит в окружающей среде. Именно поэтому их поведением относительно легко управлять при условии, что у вас есть чем их заинтересовать, на что переключить внимание, вы можете «заговорить» их, перенаправить на что-то новое и интересное.

Однако постепенно с возрастом, обретением опыта и биологическим созреванием коры головного мозга поведение ребенка меняется, все больше развивается способность сознательно руководить своим поведением, а не только импульсивно реагировать на внешние стимулы. Ребенок приобретает способность, прежде чем реагировать, останавливаться и осмысливать наилучший вариант своей реакции и действовать продуманно.

Способность лобной коры временно притормаживать импульсы очень важна. Она дает ребенку (и взрослому человеку) время, необходимое для того, чтобы связать существующую ситуацию с прошлым опытом, а также заглянуть в будущее, чтобы спрогнозировать отдаленные последствия своих действий. Появляется возможность вспомнить главные цели, существующие правила, а также связать свои действия с ожиданиями других людей, осмыслить возможное влияние этих действий на окружающих. Таким образом, по мере взросления (что, несомненно, предусматривает и приобретение определенного социального опыта, а не только биологическое созревание) поведение ребенка становится все менее импульсивным и все более управляемым и организованным согласно его целям, внутренним ценностям, приоритетам, социальной ответственности и т. п. Ребенок постепенно приобретает способность к самомотивированию, управлению собственным поведением. Это совсем не означает, что импульсы пропадают и что импульсивность в поведении полностью исчезает, при определенных обстоятельствах (например, таких как усталость, алкогольное опьянение, сильные эмоции, сильные соблазны и т. п.) поведение взрослых может быть импульсивным и соответственно в чем-то «детским».

Созревание исполнительных функций лобной коры связано также, как уже отмечалось, со способностью планировать свое поведение – то есть ставить цели, разрабатывать план их воплощения; концентрироваться на задачах и приводить этот план в действие, не отходя от внутренних директив; противостоять соблазнам делать что-то другое или не делать запланированное; придерживаться временных графиков и т. д. К этому же можно отнести и способность отслеживать выполнение плана, и в случае возникающих неудач или проблем эффективно анализировать ситуацию и искать альтернативные пути решения, при этом фокусироваться на отдаленной цели и поддерживать собственную мотивацию, идти к ней вопреки трудностям и испытаниям. Такая способность к самоорганизации, саморегуляции и самомотивации дает нам возможность достигать как маленьких, так и больших целей в жизни и быть не заложниками обстоятельств, а «кузнецами собственной судьбы».

Важнейшая функция лобной коры состоит в контроле внимания – мы можем выбирать, на чем нужно сосредоточиться, сконцентрироваться, можем произвольно удерживать внимание, вопреки соблазнам переключиться на что-то более «легкое и интересное». С этим связана и роль лобной коры в анализе и синтезе информации – становясь взрослее, мы все меньше действуем под влиянием первого впечатления, более системно анализируем ситуацию, ищем информацию, которой недостает, проверяем факты, вспоминаем прошлый опыт и обращаемся за дополнительными сведениями в «архив памяти». И лишь после этого на основе взвешенного, максимально объективного восприятия ситуации принимаем решение относительно действий. В этом заключаются различия между эмоциональными, импульсивными реакциями на ситуацию и взвешенным ответом.

Эта функция лобной коры также дает возможность человеку управлять своими эмоциями (речь идет не о вытеснении эмоций или их обесценивании). У маленького ребенка эмоции могут полностью владеть им – например, когда он неудовлетворен, то может впасть в истерику, когда чего-то боится – его охватывает неконтролируемый страх. Эквиваленты такой незрелой эмоциональности можно увидеть у людей зрелого возраста – например вспышки гнева с полной потерей объективного восприятия реальности и осознания последствий собственных действий, что с точки зрения нейропсихологии может интерпретироваться как временная потеря «высших» функций коры головного мозга. Таким образом, сама «биологическая взрослость» не всегда означает наличие эмоциональной зрелости – с созреванием лобной коры мы получаем лишь возможность научиться владеть своими чувствами. Если эта возможность реализуется, то мы можем контролировать чувства, не вытесняя их. К примеру, когда мы ощущаем злость, лучше удержаться от ее грубого, агрессивного выражения и постараться действовать конструктивно, прояснить ситуацию и с уверенностью отстоять ту позицию, которая нам кажется правильной. Или же, когда мы чувствуем себя обиженными, мы можем внутренне переосмыслить обиду, и, поняв действия другого человека, стремиться освободиться от негативных эмоций, простить. Конечно, и в зрелом возрасте не всем и не всегда удается овладеть негативными эмоциями и освободиться от них, но именно способность лобной коры посылать «тормозные» сигналы в другие отделы головного мозга, более связанные с автоматическими, импульсивными реакциями и аффективной сферой (подкорковые образования, лимбическую систему), является предпосылкой способности руководить чувствами, мудро с ними жить, а не быть их жертвой.

В умении регулировать собственные эмоции большую роль играет внутренняя речь – способность как «слышать», то есть сознавать собственные чувства и мысли, с ними связанные, так и влиять на них путем «конструктивных» внутренних диалогов. Так же, как разговор с другом может помочь нам «остыть» и найти эмоциональное равновесие, так и внутренний диалог, то есть способность не только к монологу, но и к конструктивной внутренней поддержке, а иногда противостоянию, – помогает нам в развитии эмоциональной саморегуляции. Внутренняя речь важна и в других аспектах саморегуляции поведения, и она также является одной из функций лобной коры.

Таким образом, все эти функции лобной коры являются важными для саморегуляции, для способности руководить своим поведением. Постепенное биологическое созревание функций идет на протяжении всего детства и подросткового возраста. Тем не менее зрелость лобной коры есть лишь предпосылка к развитию самоконтроля – другим весомым фактором в его развитии является социальный и жизненный опыт человека (в частности, стиль воспитания в семье), характер формирования его личности. Отсутствие биологической предпосылки к развитию самоконтроля при СДВГ является главной причиной поведенческих нарушений, тогда как социальный опыт и психологические факторы могут отрицательным или положительным образом отражаться на личностном развитии ребенка и усиливать, или же, наоборот, уменьшать проблемы.

Важно отметить, что у детей с СДВГ исполнительные функции лобной коры не отсутствуют полностью, неверно и представление о том, что эти функции не будут развиваться с возрастом. Процесс возрастного созревания идет, но в сравнении с ровесниками степень развития функций будет всегда несколько ниже. Также необходимо понимать, что для многих ситуаций в жизни данные функции не являются необходимыми, наоборот, чрезмерный рациональный контроль может осложнять быстрые, интуитивные, спонтанные, творческие, эмоциональные реакции. Поэтому, как это ни парадоксально, особенностью СДВГ является то, что наличие этого расстройства, создавая ребенку ряд проблем и трудностей, в определенных ситуациях дает ребенку преимущества, особые возможности и способности. Таким образом, мы можем говорить и о положительных сторонах СДВГ.

Итак, рассмотрим, как недостаточная зрелость лобной коры будет приводить к нарушению разных исполнительных функций, связанных с организацией и регуляцией собственного поведения.

Нарушение импульс-контроля

Как уже упоминалось, одной из основных функций лобной коры является притормаживание некоторых импульсов для того, чтобы дать время для анализа ситуации и выбора наиболее адекватных действий, отвечающих целям человека. Обычно мы взвешиваем разные варианты действий, анализируем их возможные последствия. И конечно, сдерживаем те импульсы, которые могут привести к негативным последствиям, и выбираем оптимальные для нас и других. Например, если мы видим нужный нам автобус, подъезжающий к остановке на противоположной стороне улицы, импульс побуждает немедленно бежать, но лобная кора напоминает, что нужно посмотреть направо и налево, чтобы не попасть под колеса автомобиля. Если во время разговора мы вспоминаем что-то очень важное и хотим немедленно это сказать, обычно мы все же ждем, когда собеседник завершит свою мысль, так как понимаем, что ему будет неприятно, если его перебить. У детей с СДВГ эта способность притормаживать импульсы выражена значительно слабее, чем у ровесников, а потому обусловливает целый ряд разных проблемных аспектов их поведения.

Дети с СДВГ вообще очень нетерпеливы, им трудно ждать подходящего времени для реализации желания, все должно осуществиться немедленно. Следовательно, они иногда «срываются», стараются получить что-то раньше других, не дождавшись своей очереди, разумеется, это часто вызывает негативную реакцию окружающих. По этой же причине таким детям трудно играть, если нужно ждать своей очереди – часто из-за нарушения правил их исключают из игры, а потом и вообще перестают приглашать.

Когда детей с СДВГ что-то интересует, им трудно сдержаться и не начать исследовать объект интереса немедленно, не спрашивая разрешения и т. п. Они часто берут чужие вещи, в силу неосторожности могут их нечаянно повредить, сломать, потерять, из-за чего наталкиваются на негативную реакцию.

Если таким детям чего-то очень хочется, они, как правило, действуют согласно своему желанию, хотя раньше и были предупреждены о запрете или имели негативный опыт. Например, зная, что нельзя есть пищу, предназначенную для праздничного стола, не могут противостоять силе желания. Потом им действительно может быть стыдно, они могут искренне извиняться… Конечно, в разном возрасте соблазны могут быть разными, но родителям важно сознавать, что лучший метод помощи – следить за ребенком более внимательно, и учитывая, что его способность к саморегуляции существенно снижена, не оставлять детей наедине с «искушениями».

Если детям с СДВГ не хочется что-то делать и появляется желание бросить это занятие, хотя оно может быть и очень важным, – им также трудно противостоять. А потому они классически либо «срезают углы» (например, делают домашнее задание кое-как – лишь бы скорее), либо вообще бросают задание. Поэтому такие дети испытывают большие трудности с тем, чтобы делать что-то малоинтересное и не очень приятное (домашнее задание, работу по дому, уборку и т. п.), и часто бросают, не доводят дело до конца или же вообще оказывают сопротивление. В этом случае необходимо уметь либо сделать задание интересным, либо найти дополнительный метод поощрения, который вызовет мотивацию к действию (например, если сделаешь качественно уроки, посмотришь мультфильм).

Импульсивность в общении может проявляться чрезмерной болтливостью, стремлением доминировать в разговоре, склонностью перебивать других, «интрузивностью» (то есть надоедливостью, склонностью вмешиваться во все, независимо от того, желают ли с тобой общаться) и т. п. Это может служить причиной серьезного дефицита социальных и коммуникативных навыков у ребенка с СДВГ и даже социальной изоляции ребенка.

Импульсивность приводит также к тому, что ребенок часто не учитывает опасность – он просто не успевает о ней вспомнить, осознать ее. А потому дети с СДВГ действуют бесстрашно и чрезмерно рискованно, попадают в неприятные истории. Соответственно у них повышен риск несчастных случаев. Статистически дети с СДВГ получают вдвое больше серьезных травм, чем ровесники; подростки с СДВГ в четыре раза чаще становятся виновниками дорожно-транспортных происшествий; риск незапланированной беременности и инфицирования венерическими заболеваниями в подростковом возрасте у лиц с СДВГ также выше (Barkley, 1996).

Слабость импульс-контроля служит причиной трудностей детей с СДВГ во всех тех ситуациях, где нужно придерживаться установленных правил, инструкций и т. п. Следовательно, дети и взрослые с СДВГ являются частыми нарушителями правил, от простых (например, отвечать лишь с разрешения учителя), до значительно более сложных, социальных (например нести ответственность за взятые на себя обязательства). Важно подчеркнуть, что проблема детей с СДВГ не в том, что они не знают правил, а в том, что они не успевают их вспомнить и часто не в состоянии эффективно применить в тот момент, когда необходимо. Часто ребенок вызывает неприязнь взрослых, поскольку снова и снова делает то, что ему запретили, – но в большинстве случаев СДВГ (не осложненных другими психологическими расстройствами) он делает это неумышленно, он просто «охвачен порывом»: «я знаю ответ на вопрос учительницы, я хочу сказать!», не успевает остановиться, чтобы напомнить себе о правиле и вспомнить предыдущее замечание, и снова – в который раз – выкрикивает ответ, не подняв руку, не получив разрешение…

Быстрые импульсивные действия обусловливают то, что в поспешности дети и взрослые с СДВГ часто действуют неосторожно, необдуманно, неосмысленно. Они берутся решать задачу, не прочитав до конца условие, – и, конечно, шансы на правильный ответ невысоки. Аналогично и в более широких масштабах не дочитав до конца условия жизненной «игры», они предлагают быстрое решение, а когда видят «результат», осознают, что это совсем не то, чего они желали… Из-за ненадлежащего осмысления информации и скорости реакций их также легко втянуть в разные «сомнительные дела», обмануть, подговорить, манипулировать их действиями – и этим иногда могут воспользоваться другие лица со злыми намерениями…

Импульсивность проявляется не только в действиях, но и в мыслях – мышление таких детей тоже может быть слишком быстрым, хаотичным. Им трудно сосредоточенно, хорошо обдумать какой-то вопрос или задание – и они легко перескакивают на более, с их точки зрения, интересные и захватывающие мысли. Это частично обусловливает проблемы со «снами наяву», а также с сосредоточением внимания, выполнением домашних заданий и значительно более сложных жизненных задач. Взрослые люди с СДВГ описывают свое мышление как «симптом конфетти» – когда в голове возникает, подобно вспышке фейерверка, сразу много мыслей, и они успевают лишь непродуктивно перескакивать с одной на другую без единого плодотворного конечного результата.

Слабая способность к самоторможению обусловливает и классические трудности переходов от одного занятия к другому, особенно от более увлекательного к менее приятному, характерные для детей с СДВГ. Для родителей подобные переходы, моменты смены деятельности (ребенку нужно возвращаться с прогулки домой и делать уроки, или же оторваться от игры, чтобы идти мыть руки и ужинать и т. п.) часто бывают стрессогенными. Впрочем, понимание слабости «системы тормозов» в этой сфере помогает осознать необходимость особых подходов и спокойного, методического их применения. Например, в связи с тем, что «тормозной путь» удлинен, ребенка нужно заранее предупреждать, сколько времени у него осталось. При этом необходимо, чтобы предупреждение было четким и, возможно, неоднократным, а говорить лучше одновременно с установлением зрительного контакта. Можно переспросить ребенка, хорошо ли он вас услышал, порой нужно применять и дополнительный внешний контроль – например, самостоятельно выключить после согласованного времени телевизор и т. п. Понимание особенностей ребенка с СДВГ помогает не только найти дополнительные компенсаторные стратегии, позволяющие эффективно руководить его поведением, но и, что очень важно, спокойно, без отрицательных эмоций взаимодействовать с ребенком.

Нарушение прогнозирования, планирования и самоорганизации поведения

Обобщая, можно сказать, что импульсивность значительно осложняет детям с СДВГ возможность осмысленно решать разные жизненные задачи и проблемы. С опытом и зрелостью мы приобретаем способность к каждой жизненной задаче подходить в какой-то мере как к школьной задаче: внимательно изучать условие, ставить цель, вспоминать предыдущий опыт и правила решения такого типа проблем, рассматривать разные варианты решений, их возможные положительные и отрицательные последствия, соотносить их с нашими жизненными приоритетами, оценивать реальность их воплощения и т. п. – и тогда действовать на основе плана, сознавая, что если он будет неэффективным, его нужно модифицировать. Человек в любом возрасте нуждается в умении решать специфические жизненные проблемы: конфликты в отношениях, выбор профессии, принятие важных финансовых решений и т. д. Это умение предусматривает способность руководствоваться отдаленными последствиями наших действий, а не только сиюминутными желаниями и возможностью их немедленного удовлетворения.

В этой сфере дефицит самоконтроля детей с СДВГ, возможно, наиболее ощутим. Неспособность остановиться, прежде чем действовать, приводит к тому, что большинство их ответов на проблему – скорее первая эмоциональная реакция или первая пришедшая в голову мысль, но отнюдь не тщательно обдуманная стратегия действий. Такой подход часто не столько решает проблемы, сколько создает их. Даже приобретенный отрицательный опыт не предостерегает ребенка от повторения собственных ошибок. И дело не в том, что он не в состоянии сделать выводы на основе опыта. Дети с СДВГ нередко просто не успевают применить выводы – реакция возникает быстрее, чем лобная кора успевает воспользоваться «архивом памяти».

В связи с этим можно сказать, что действия детей с СДВГ часто не связаны со временем, или, как говорят нейропсихологи, у детей очень «узкое окно внутреннего времени» – они не успевают ни заглянуть в прошлое, ни спрогнозировать будущее. То есть одна из причин недостатка самоконтроля в том, что они становятся заложниками обстоятельств «здесь и сейчас» и их деятельность определяется лишь немедленными или очень близкими во времени факторами, которые могут тем или иным образом мотивировать их поведение. Часто от родителей таких детей можно слышать похожие отзывы: «Они видят только то, что перед носом, и не думают о завтрашнем дне». Это очень точно отвечает метафоре «узкое окно внутреннего времени» – дети и взрослые с СДВГ настолько захвачены тем, что есть здесь и сейчас, что словно не видят того, что будет завтра, не видят проблем, которые могут возникнуть, не замечают, как «сгущаются тучи», – и многие жизненные «ураганы» застают их врасплох. Поэтому в тех сферах, где необходимо работать на отдаленные последствия, противостоять соблазнам немедленных поощрений ради достижения более важных отдаленных вознаграждений, у детей и взрослых с СДВГ дефицит самоорганизации поведения будет приводить к негативным последствиям.

Если ребенок с СДВГ не получит внешней помощи от родных, педагогов, чтобы работать на отдаленные цели и противостоять соблазнам «немедленных наслаждений», со временем неудачи могут привести к целому ряду серьезных вторичных трудностей. Проблемы с учебой, проблемы в межличностных отношениях из-за несоблюдения социальных обязанностей и безответственные действия, в зрелом возрасте проблемы на работе из-за невыполнения своих обязанностей могут накапливаться, накладываться одни на другие, превращая жизнь в заколдованный круг потерь, отчуждений и разочарований. Безответственное поведение такого человека может приводить к его стигматизации («эгоистичный», «безответственный» и т. п.) и усиливать социальную изоляцию. Согласно статистическим данным, у тех детей, которые не получили надлежащей помощи, понимания и поддержки, риск столкнуться в зрелом возрасте с серьезными проблемами (безработицей, одиночеством, бедностью, несчастными случаями из-за чрезмерно рискованного поведения, ухудшением физического и психического здоровья и т. п.) довольно высок (Weiss, Hechtman, Weiss, 1999).

Осознание одного из центральных дефицитов при СДВГ – наличия «узкого окна внутреннего времени» – помогает понять механизм влияния на поведение детей: чтобы руководить их поведением, взрослым необходимо быть близко к ребенку, обеспечивать тщательное наблюдение за его поведением и организовывать такую систему поощрений и наказаний, которая действует в измерении «здесь и сейчас», мотивируя ребенка к соответствующим действиям. Ребенок с СДВГ нуждается в немедленных, частых и сильных, то есть значимых для него, поощрениях и санкциях – и только это может удержать его поведение в нужном русле. Собственно, на этом и построена вся поведенческая терапия – один из основных методов помощи детям с СДВГ – и правильное применение этих принципов обусловливает ее положительный эффект. Например, ребенка могут очень мало мотивировать к выполнению уроков слова о том, что полученные знания пригодятся ему в зрелом возрасте. Но если он знает, что за каждый хорошо и своевременно выполненный урок он получает один жетон, а когда насобирает пять жетонов, то может использовать их вечером, выбрав из «меню наград» просмотр любимого мультфильма, игру с отцом в настольный хоккей и т. п. уже сегодня – это действительно мотивирует. Другой способ – сделать уроки интересными, захватывающими, чтобы ребенок смог открыть радость познания и это стало его немедленным вознаграждением. Таким образом, базовый принцип эффективного и позитивного управления поведением ребенка с СДВГ заключается в следующем: мы руководим поведением ребенка лишь настолько, насколько мы контролируем немедленные следствия этого поведения: желательное поведение должно сопровождаться сильными, частыми, немедленными поощрениями, а нежелательное – такими же наказаниями.

Конечно, это отнюдь не означает, что ребенок с СДВГ никогда не научится самоконтролю, не будет способен усвоить правила поведения, действовать с мыслью о будущем и т. д. Дети с СДВГ также развивают самоконтроль, овладевают правилами – просто это им дается труднее, чем ровесникам. Можно сравнить этот процесс с прыжками в высоту – таким детям нужно значительно больше попыток и больше тренировки, чтобы научиться брать определенную высоту, а некоторые «высоты» они самостоятельно не преодолеют, чтобы их взять, нужна внешняя помощь. Так же, как курсанту-водителю нужен инструктор, у которого есть дополнительная педаль торможения, как детям с ДЦП, которые не могут самостоятельно ходить, нужна коляска – так для многих детей с СДВГ (по крайней мере на некоторое время) необходима система поведенческого руководства с немедленной системой поощрений и наказаний. Она компенсирует биологически обусловленную слабость внутренних «тормозов» и «узкое окно внутреннего времени». Но с возрастным созреванием мозга и обретением жизненного опыта это окно может расширяться и способность к самоконтролю улучшаться.

Ключевыми функциями лобной коры являются структурирование, планирование, временной мониторинг собственной деятельности человека. Соответственно дети с СДВГ испытывают типичные трудности во всех тех ситуациях, где им нужно организовать свою деятельность согласно внутреннему плану, следить за временным и поэтапным внедрением этого плана. Для них характерны проблемы с организацией времени и с ощущением времени вообще. Им трудно организовать самостоятельное и своевременное выполнение уроков или домашней работы, собраться в школу и т. п. В зрелом возрасте они могут испытывать трудности на работе, в финансовых вопросах, в ведении домашнего хозяйства, и т. п. Неэффективный контроль приводит к хаотичному стилю жизни с постоянными опозданиями, затягиванием времени, откладыванием дел.

Таким образом, для детей с СДВГ чрезвычайно важна (ввиду дефицита способности к самоорганизации и временного контроля собственной деятельности) помощь родителей, педагогов и четкая, предсказуемая, «видимая» внешняя структура: система «таймеров», будильников, напоминаний, «самоорганайзеров» и т. д. Это своего рода компенсаторные костыли, которые делают возможной эффективную, организованную во времени деятельность детей, подростков, взрослых с СДВГ…

Еще одной проблемой детей с СДВГ является дефицит внутренней речи. Как показали исследования (см. Barkley, 1995. С. 49–51), такие дети меньше пользуются внутренней речью для управления собственным поведением. Как правило, в процессе самоконтроля внутренняя речь необходима. Она дает возможность продумать возможные последствия поведения, рассмотреть разные варианты действий и выбрать оптимальный, напомнить самому себе правила, которые необходимо применить в этой ситуации, и соответственно дать себе инструкции к действию. Однако импульсивность реакции на внешние ситуации, отсутствие торможения не дает ребенку необходимого времени для того, чтобы «услышать» свою внутреннюю речь. Недостаточное использование внутренней речи является одним из центральных нейропсихологических дефицитов детей с СДВГ. Как следствие, проблемы в поведении таких детей связаны и с неумением соблюдать правила. Это обусловлено не тем, что ребенок не знает правил или намеренно решил ими пренебречь, а тем, что он не успевает их вспомнить и применить раньше, чем он уже среагировал на ситуацию. Это же касается и выполнения указаний, которые дают взрослые ребенку – переставая повторять про себя с помощью внутренней речи инструкцию, ребенок с СДВГ часто не выполняет данные ему поручения, бросает их на полпути, вообще забывает о них. Недостаточное использование инструкций в форме внутренних обращений частично обусловливает и трудности в сфере эмоционального самоконтроля – детям часто трудно сдержать свою злость, успокоиться и т. п. Обучение эффективному применению самоинструкций с помощью когнитивной терапии – один из важных методов помощи старшим детям с СДВГ (после 8—10 лет). Он заключается, в частности, в выработке и тренировке способности эффективно использовать внутреннюю речь – как для самоконтроля, так и для решения проблем самообладания и др. Интересны экспериментальные данные Barkley (1996. С. 530), показавшие, что при выполнении контрольных работ прослушивание через наушники записанных на аудиоплеер самоинструкций существенно улучшало результат детей. Таким образом, еще одним эффективным методом воздействия на поведение детей с СДВГ является частое напоминание правил, четко и лаконично выраженных, а также их визуализация в форме, аналогичной «знакам дорожного движения» (например, краткие лозунги над письменным столом: «Когда делаешь уроки – сосредоточься!» – и т. п.), что помогает не потерять инструкции и правила.

Метафорически недостаточную самоорганизацию поведения можно приравнять к езде на автомобиле, в котором руль «гуляет», а тормоза очень слабые. Со слабой системой «руля и тормозов» они часто совершают «аварии», которые их самих отнюдь не делают счастливыми. Многие дети с СДВГ сознают этот дефицит самоконтроля и могут воспринимать его как дефект. К примеру, один мальчик попросил: «У меня мозги какие-то глупые, не слушаются меня, – вы не можете их заменить?» Другой мальчик на консультации на тестовый вопрос о трех мечтах ответил: «Не разливать больше молоко, не злить маму, не злить папу…» Можно лишь вообразить, каким подавленным он должен был чувствовать себя от постоянных укоров за разлитое молоко и другие «провинности», чтобы мечтать только об этом… Большинство проступков детей с СДВГ совершается неумышленно. По выражению Barkley, «проблема детей с СДВГ не в том, что они не знают, как правильно себя вести, а в том, что они не могут вести себя так» (Barkley, 1995. С. 42).

Нарушение контроля внимания и анализа информации

Типичные проблемы с сосредоточением внимания заключаются не столько в том, что дети с СДВГ не могут быть сконцентрированными, сколько в их неспособности на протяжении продолжительного времени удерживать внимание на важном, особенно если оно малоинтересное и не стимулирующее. Это подтверждается, в частности, тем, что такие дети могут продолжительное время быть сосредоточенными и внимательными, когда играют в компьютерные игры или смотрят захватывающий мультфильм и т. п. – их внимание не отвлекается и в целом они не делают ошибок, например, играя в компьютерные игры, а могут, в силу скорости своих реакций быть успешными игроками. Проблема появляется тогда, когда ребенку нужно продолжительное время концентрироваться на чем-то малоинтересном для него – например, на том, что говорит учитель на уроке, на выполнении домашнего задания и т. п. В таких ситуациях противостоять желанию искать новые, более интересные впечатления ребенок часто не в состоянии. В связи с этим появляются трудности с концентрацией, ошибки по невнимательности, отвлечение на посторонние факторы, невыполнение заданий и т. д. Такого ребенка приходится все время «перефокусировать»… Одна мама сказала, что она выполняет постоянную роль «сосредоточителя внимания» своего ребенка при выполнении домашнего задания. И это довольно типично – родители должны постоянно концентрировать внимание ребенка, иначе он может часами безрезультатно сидеть за столом над одним заданием, – кажется, ребенок «где-то витает»… Все малоинтересные, скучные задания самостоятельно ребенок выполнить не может – и здесь необходимо либо сделать задание интересным, либо ассистировать в роли «сосредоточителя внимания», либо повысить мотивацию путем дополнительного «приза» в случае успешного выполнения задания.

Соответственно существует и противоположная проблема – когда ребенок с СДВГ сосредоточен на чем-то для него интересном, ему трудно «отключить» внимание от этого и переключиться на что-то другое. Поэтому такие дети часто не слышат, когда к ним обращаются, если они в это время заняты чем-то интересным. Из-за своей невнимательности они часто пропускают важную информацию, указания к действию, теряют вещи, забывают важные факты, вещи, дела, обязанности и т. п. Один взрослый человек с СДВГ сравнил свои проблемы с ездой в сильный дождь на автомобиле, в котором не работают дворники-стеклоочистители: «Ты не можешь разглядеть до конца, что происходит, получаешь лишь фрагменты информации и все время чувствуешь себя растерянным, потому что ощущаешь, что пропустил какой-либо важный дорожный знак или указатель…» Неудивительно, что дети с СДВГ часто «блуждают» как в социальных отношениях (говорят о так называемой социальной слепоте или же близорукости), так и в учебе и других видах деятельности и т. д. А если вспомнить, что в этом автомобиле еще и тормоза слабые, и руль «гуляет»…

Внимание детей с СДВГ очень слабо контролируется «центральным командным пунктом» (лобной корой), и вместе с тем им руководят наиболее сенсорно привлекательные в плане новизны и стимуляции аспекты ситуации. Соответственно снижена способность активно руководить собственным вниманием, сосредоточить его на важнейших аспектах ситуации (особенно если они не очень интересны) и удерживаться от отвлечения на второстепенные стимулы (особенно если они более интересны). А если учесть и другую нейропсихологическую характеристику детей с СДВГ – большой сенсорный голод, потребность в «сильных» впечатлениях и способность быстро «насыщаться», то можно предсказать, насколько серьезными могут быть проблемы с внимательностью в ситуациях, «скучных» для ребенка, – например на уроке. Основной рекомендацией может быть лишь интересная, «мультисенсорная», с «частой сменой кадров» презентация учебного материала на уроке, активное привлечение детей, четкая структура с частым изменением заданий и видов деятельности. И только второстепенное (но тоже существенное) значение имеет стратегия уменьшения посторонних раздражителей – например, посадить ребенка за первую парту, не возле окна и т. п. Как показали исследования (обзор в Goldstein, Goldstein, 1998. С. 557), даже в условиях сенсорно «стерильного» кабинета, если стиль преподавания не будет интересным и стимулирующим, ребенок будет отвлекаться: если не будет на что отвлечься снаружи, внимание перенесется во внутренний мир, мир воображения…

Другой проблемой является весьма эмоциональное и субъективное восприятие реальности. Если подкорковые образования обеспечивают первичную обработку информации с целью выявления, например, угрозы и мгновенных реакций инстинктивного характера, то лобная кора обычно проводит углубленный анализ с целью достоверно исследовать все аспекты ситуации, отличить эмоциональную, субъективную реакцию от объективной действительности, и тогда соответственно действовать. Для этого чрезвычайно важно «притормаживать» первые импульсы, чтобы быть в состоянии, прежде чем действовать, оценить ситуацию объективно, обратиться к прошлому опыту, уже имеющейся информации, провести анализ, оценить разные варианты развития ситуации и т. д. Например, если мы внезапно ощутим толчок в спину на улице появится инстинктивное желание либо сразу развернуться и ударить в ответ, либо убежать. Это подкорковая реакция. Но затем включится кора и даст команду сначала оглянуться и исследовать, что произошло: например, мы увидим, что сзади на нас кто-то упал, что нас не ударили, а просто зацепили при падении и соответственно угрозы нет. Для детей с СДВГ обычно характерна бурная «подкорковая» реакция – они бы сразу бросились в драку или убежали, не выяснив, в чем дело. Проблема многих детей с СДВГ, как уже говорилось, состоит в «реактивных» действиях, действиях под влиянием эмоций, которые предшествуют объективному, корковому уровню анализа информации. Например, на уроке учительница, идя между партами, подошла к мальчику с СДВГ и тихо, мягко положила ему на плечо руку. Реакция была сильной, инстинктивной, на уровне реакций наших биологических предков – мальчик мгновенно укусил ее за руку. Следствие: испуганная учительница, вызов мальчика и родителей к директору: «Кто из него вырастет, да это уже запрограммированный психопат!» и т. п. На самом деле сам мальчик искренне не понимал, почему он так поступил: ведь его реакция была моментальной и более быстрой, чем его мысли…

В связи с таким характером реакций поведение детей с СДВГ часто бывает чрезмерно эмоциональным и незрелым, а их реакции – несоответствующими ситуации. Именно с такими «подкорковыми» реакциями связана склонность детей с СДВГ к эмоциональным «взрывам» – часто агрессивным, с плачем, криками. Причем причиной таких реакций может быть исключительно искаженное, эмоциональное восприятие действительности, намерений других людей и т. п., соответственно такие дети нуждаются в помощи, чтобы постепенно учиться более целостно и объективно видеть действительность и более компетентно в ней действовать…

Нарушение контроля эмоций

Нарушение эмоциональной саморегуляции, как уже не раз упоминалось выше, является еще одной нейропсихологической характеристикой детей с СДВГ. Среди ровесников они отличаются силой и скоростью развития эмоций. Ребенок в один момент из спокойного состояния может перейти в крайне озлобленное, или же наоборот – в безмерно приподнятое. Обусловливает такую гиперэмоциональность детей с СДВГ, в частности, слабое регулирующее влияние лобной коры на те отделы головного мозга, которые связаны с эмоциональной сферой (лимбическая система и подкорковые образования). Эта эмоциональность во многих аспектах жизни может иметь положительное значение – дети и взрослые с СДВГ могут быть «эмоциональными донорами», заражающими других своими положительными эмоциями, энтузиазмом, жизнелюбием. Но когда ребенок застревает на отрицательных эмоциях, то наоборот, его жизнь и жизнь окружающих осложняется… Гиперэмоциональность становится наиболее проблемной при таких отрицательных чувствах, как злость, раздраженность, неудовлетворенность и т. п. Слабость регуляции эмоций, неразвитость способности иначе посмотреть на ситуацию, настроить себя на успокоение и более адекватную эмоциональную, когнитивную и поведенческую реакцию может осложнять выход из состояния отрицательного аффекта. Находясь под властью сильных, неуправляемых эмоций, например злости, ребенок может совершить немало плохих поступков, наговорить несправедливых слов, прибегнуть к насилию… На протяжении всей жизни многие дети и взрослые с СДВГ испытывают проблемы с контролем над своими агрессивными эмоциями и их деструктивными последствиями как в социальных отношениях, так и в других сферах жизни. А сильная, неуправляемая злость имеет свойство «помрачать» сознание, заставляет необъективно воспринимать ситуацию как чрезмерно враждебную – и соответственно импульсивно действовать. В состоянии такой сильной злости люди с СДВГ могут прибегать к физической агрессии, направленной на других, на вещи, а порой и на себя самих. Последствия агрессивного поведения – как немедленные, так и отдаленные – весьма ощутимы для самого человека. Наличие такого поведения является одним из отрицательных прогностических факторов относительно будущего ребенка с СДВГ. В частности, причиной исключения ребенка из школы нередко становится агрессивное поведение; действия, подпадающие под уголовную ответственность, могут быть также совершены под влиянием гнева, в аффективном состоянии. Причем склонность к вспышкам гнева и агрессивного поведения во многих случаях отнюдь не говорит об озлобленности ребенка как состоянии его души. Один из наших пациентов, 10-летний Андрей, сменил за время учебы пять школ, несмотря на хорошую успеваемость. Главной причиной исключения были агрессивные действия. В целом он добрый, искренний мальчик, но, по словам родителей, его очень легко «завести» и спровоцировать – и тогда он становится просто неуправляемым в своей злости.

Нарушение контроля над двигательной активностью, процессами возбуждения/ торможения

Другая сфера, которой недостает регулирующего влияния лобной коры, – сфера двигательной активности, а также в целом система регулирования процессов активизации/успокоения. Дети с СДВГ, как уже упоминалось, имеют низкий порог сенсорного насыщения – а значит, постоянно ощущают сенсорный «голод», нуждаются во впечатлениях, активности, стимуляции. Они значительно быстрее начинают скучать, поэтому для них важна частая смена активности. Соответственно импульс к движению и исследованию окружающего им также очень трудно сдержать.

Этим обусловлен один из наиболее известных симптомов СДВГ – двигательная гиперактивность. Хотя он и стал визитной карточкой детей с СДВГ, в действительности патогенетически он не является основным симптомом этого расстройства. Более того, с возрастом симптом двигательной гиперактивности больше, чем все другие симптомы, подвергается редукции, смягчению, ослаблению.

Двигательная гиперактивность проявляется в потребности находиться в постоянном движении, ребенок не может длительное время сидеть на одном месте, его везде много, он все переворачивает, всюду лезет. Дети с СДВГ шумные, крикливые – они не только много двигаются, но и много говорят, интенсивно взаимодействуют со средой – с людьми, игрушками, предметами и т. п. По классическому сравнению, эти дети, будто игрушка с заведенным «моторчиком», – безостановочные… Их невозможно удержать на месте, заставить спокойно сидеть. Одна мама, обратившаяся к нам за консультацией, так описала 5-летнего Ваню: «Когда мы выходим во двор – он летит, не оглядываясь, будто собачка, сорвавшаяся с цепи. Удержать его невозможно. Добиться послушания невозможно. На игровой площадке он может расталкивать детей, из-за него постоянно кто-то плачет, потому что упал или ударился. Мы ему объясняем, что нужно быть осторожным с детьми – где там. То же, когда приходится лезть на горку или лесенку – сколько мы ни объясняем, что нужно пропустить других детей, ждать своей очереди, – он кивает головой и делает по-своему. Мы так устали от замечаний и взглядов в нашу сторону, что вообще перестали ходить с ним на площадку. Ходим в лес…»

Понятно, что особые проблемы гиперактивность будет создавать в школе и других общественных местах, где нужно спокойно сидеть (театр, транспорт и т. д.). Типичные замечания в школе: на уроке вертится, встает с места без разрешения, залезает под стол, на парту, на перемене бегает, переворачивает стулья и т. п.

То же касается излишней говорливости – они громкие, не замолкают, перебивают, не могут сидеть молча и т. д. Конечно, у каждого ребенка СДВГ имеет свою особую форму и выглядит по-своему – не все разговорчивы, как и не все агрессивны и т. д., но этот симптом довольно типичен.

Гиперактивность связана с повышенной возбудимостью таких детей – реакции возникают у них очень быстро и интенсивно, причем на относительно слабые раздражители. Двигательная гиперактивность является лишь одним из аспектов общей гиперреактивности и слабости саморегуляции. Слабость тормозной способности лобной коры обусловливает классический дисбаланс процессов возбуждения и торможения в пользу первых.

С гиперреактивностью связана еще одна особенность детей с СДВГ – они легко поддаются влиянию. А если вспомнить трудности с отделением объективных фактов от эмоциональных впечатлений, то можно понять, почему эти дети так часто становятся жертвами чужих манипуляций, почему их так легко «использовать» в своих целях – спровоцировать, подговорить на негативные действия, в том числе и криминальные. Гиперреактивность «притягивает» всех тех, кто стремится спровоцировать детей или посмеяться над ними и т. п. Возможно, именно поэтому дети с СДВГ часто становятся жертвами насмешек, преследований, провокаций – своего рода «козлами отпущения» в социально нездоровой среде.

Все эти особенности – недостаточную эффективность лобной коры как «центрального командного пункта», слабость ее регулирующей функции и т. п. – можно объяснить как самому ребенку с СДВГ, так и его родным, используя для этого точные, понятные метафоры. В работе нашей клиники мы часто даем детям с СДВГ (а многие из них, кстати, мечтают стать «гонщиками-профессионалами» в зрелом возрасте) такое метафорическое видение их нейропсихологических особенностей: «Каждый человек – как автомобиль, у каждого человека свои особенности. И ты знаешь, что автомобили бывают очень разные: быстрые спортивные машины, медленные грузовики. Так же есть дети более активные и менее активные. Это не означает, что какие-то из них лучше, а какие-то хуже, просто так же, как автомобили, разные люди имеют разные способности и разные ограничения – таким образом, мы, люди, различаемся, и потому можем дополнять друг друга. Так же и у тебя есть много способностей и сильных сторон (здесь мы обычно называем конкретные характеристики), но есть и определенные ограничения. У тебя, как и у многих детей, похожих на тебя, «хорошо работает педаль газа, но слабые тормоза». И из-за этого могут часто случаться аварии (здесь тоже приводятся конкретные примеры). Поэтому для того, чтобы безопасно ездить и никого не обижать, тебе важно научиться ездить по правилам и уметь, когда нужно, тормозить…» Родителям мы объясняем их роль, проводя параллель с действиями инструктора вождения, а систему управления поведением ребенка обозначаем как «дополнительную систему тормозов в автомобиле».

Осознание нейропсихологических особенностей ребенка с СДВГ чрезвычайно важно как для родителей и специалистов, так и для самого ребенка. Только на осознании может быть выстроена эффективная концепция воспитания, обучения и помощи детям с СДВГ.

Выводы

• Симптоматика СДВГ обусловлена недостаточной зрелостью функций лобной коры – «центрального командного пункта» человека.

• Недостаточная зрелость лобной коры приводит к расстройствам разных исполнительных функций, связанных с организацией и регулированием собственного поведения: импульс-контроля; планирования, прогнозирования и организации поведения с учетом отдаленных последствий и в соответствии с целями; эмоциональной саморегуляции, контроля внимания и анализа информации, регулирования двигательной активности, процессов возбуждения/ торможения.

• Нейропсихологические особенности детей с СДВГ могут не только приводить к проблемам, но в определенных ситуациях давать ребенку преимущества.

• Из знания нейропсихологических особенностей расстройства вытекает обоснованная концепция терапии и воспитания, а потому понимание патогенеза СДВГ чрезвычайно важно для оказания им эффективной помощи.

• Научные знания патогенеза и нейропсихологических особенностей детей с СДВГ важно изложить в виде простых, понятных метафор, которые помогут специалистам, родителям, детям эффективнее применять основные принципы помощи.

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания имеет много лиц. Вопреки объединяющей патогенетической составляющей СДВГ – нарушению самоконтроля – у разных детей, в разном возрасте, в разных социальных контекстах он будет проявляться очень по-разному и приводить к разным последствиям.

Ситуативная вариабельность симптомов

Прежде всего следует отметить, что поведение ребенка с СДВГ очень вариабельно, непостоянно, и в разных средах один и тот же ребенок может вести себя очень по-разному. Это вполне понятно с точки зрения патогенеза – поскольку поведение ребенка контролируется не внутренними правилами, а является реакцией на внешние стимулы и факторы «здесь и сейчас», в зависимости от комбинации этих стимулов и факторов поведение ребенка будет очень разным: в одной среде симптомы СДВГ будут сильно выражены и поведение ребенка будет «проблемным», а в другой нет.

Чем меньше ограничений и требований накладывает среда на поведение ребенка, тем менее проблемным будет поведение ребенка: отсюда и трудности в классе на уроке, и порой никаких серьезных проблем на игровой площадке. Чем более интересной и «стимулирующей» будет среда, тем больше ребенок будет сфокусирован и заинтересован, а соответственно и меньше создаст проблем. Именно поэтому дети с СДВГ могут часами играть в компьютерные игры или смотреть что-то интересное по телевизору, не испытывая никаких затруднений с сосредоточением внимания и не создавая значительных проблем своим поведением другим. Поэтому неудивительно, что родители порой не в силах устоять перед соблазном разрешить ребенку проводить много времени за компьютерными играми или перед телевизором – «хотя бы в доме тихо!». А несосредоточенность ребенка за уроками они иногда воспринимают не как проявление неспособности сконцентрировать внимание («ведь телевизор смотрит он сосредоточенно!»), а как проявление лени и нежелания учиться. Поведение становится менее проблемным в ситуации немедленного вознаграждения/наказания, при дополнительном напоминании правил и помощи в самоорганизации со стороны взрослых. Таким образом, можно сказать, что проблемное поведение и симптомы СДВГ будут проявляться меньше при определенных условиях: новая, интересная и «стимулирующая» среда, индивидуальное внимание взрослого, немедленное подкрепление. В таких ситуациях ребенок с СДВГ может в целом мало чем отличаться от других детей. И наоборот, противоположные характеристики среды, а также такие факторы, как усталость ребенка, плохое настроение, скучное, монотонное, неинтересное задание будут создавать предпосылки к манифестации дефицита самоконтроля у ребенка и приводить к проявлениям проблемного поведения.

Такая вариабельность симптомов СДВГ приводит иногда к противоречиям в оценке наличия у ребенка расстройства как специалистами, так и родителями. Так, на консультации у врача, где новая среда, внимание один на один и т. д. – ребенок может не проявлять никаких симптомов СДВГ, и врачи ошибочно считают, что «все в порядке, а проблемы у родителей, так как они предъявляют завышенные требования к ребенку». Может возникнуть конфликт между учителями и родителями, так как проблемное поведение нередко ярко выражено на уроке и значительно менее заметно дома. Похожие разногласия в восприятии ребенка возникают порой между мужем и женой. Отец, который приходит домой поздно и не делает с ребенком домашних заданий, может не видеть проблем в поведении и обвинять мать и учителей в излишней тревожности или в том, что они слишком много хотят от ребенка.

Классификация подтипов

Выделение подтипов отображает тот клинический факт, что у разных детей симптомы расстройства выражены по-разному, иногда одна группа симптомов может быть значительно более выраженной, чем другая. В диагностической классификации DSM-IV выделяют три подтипа расстройства на основе наличия или отсутствия симптомов из групп гиперактивности-импульсивности и дефицита внимания. В классификации МКБ-10 не допускается существование «неполных» подтипов СДВГ с наличием лишь отдельных групп симптомов, и диагностические критерии гиперкинетического расстройства в данной классификации соответствуют диагностическим критериям только комбинированного подтипа по DSM-IV. Мы будем использовать классификацию DSM-IV.

Подтипы СДВГ в классификации DSM-IV

1. Комбинированный – с наличием выраженных симптомов как гиперактивности-импульсивности, так и дефицита внимания;

2. С доминирующей гиперактивностью-импульсивностью – присутствуют выраженные симптомы этого спектра, но минимально проявляются либо отсутствуют вообще симптомы нарушения внимания;

3. С доминирующим дефицитом внимания – наоборот, значительно выражены лишь симптомы нарушения внимания.

Дети с разными подтипами СДВГ имеют разные клинические характеристики, в частности, слегка различающиеся профили коморбидных расстройств и различный риск развития вторичных проблем.

По данным исследований (Faraone, Biederman, Weber, 1998), дети с комбинированным подтипом имеют более высокие показатели коморбидных расстройств поведения, а также тревожных расстройств и депрессии. По сравнению с ними дети, которые имеют подтип с доминирующей невнимательностью, имеют похожие показатели тревожных расстройств и депрессии, но гораздо более низкие показатели коморбидных расстройств поведения. Для детей с доминирующей гиперактивностью-импульсивностью характерны высокие показатели экстернализованных расстройств, но более низкие – тревожных расстройств и депрессии. Для детей с комбинированным подтипом и подтипом с доминирующей невнимательностью характерны более высокие показатели проблем с учебой, чем для детей с доминирующей гиперактивностью-импульсивностью.

Таким образом, можно сделать вывод, что синдром гиперактивности-импульсивности больше связан с риском развития проблем с оппозиционным, агрессивным и антисоциальным поведением, а синдром дефицита внимания – с тревожными расстройствами, депрессией и проблемами с учебой. Из всех подтипов самым тяжелым является комбинированный, который прогностически связан с развитием проблем, характерных для двух других групп.

Несколько отличны и общие данные. Так, распространенность комбинированного подтипа в группах мальчиков и девочек составляет 3:1, а подтипа с доминирующими нарушениями внимания 1:1, общая распространенность тоже отличается – первый подтип встречается в 3–4 раза чаще (Barkley, 1996. С. 91).

В настоящее время ведется научная дискуссия относительно того, являются ли подтипы СДВГ (более всего эта дискуссия касается подтипа с доминирующим дефицитом внимания) формами одного расстройства, или это разные по природе расстройства. Так, Barkley (1996. С. 86–92) выдвинул гипотезу о том, что третий подтип (с доминирующим дефицитом внимания) является другим психиатрическим расстройством, которое характеризуется:

• нарушением способности фокусировать внимание и «регистрировать входящую информацию» (в отличие от трудностей с удержанием внимания при СДВГ) – эти дети словно находятся в «когнитивном тумане», они «полуприсутствуют», «летаргичны», не до конца осознают то, что происходит вокруг;