Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей Романчук Олег

По своей значимости школа является второй после семьи средой обитания ребенка. Из всех поведенческих и эмоциональных расстройств у детей СДВГ, наверное, более всего отражается на функционировании ребенка в школе; можно сказать, что симптомы этого расстройства ярче всего проявляются именно в школе. И это понятно, поскольку поведение ребенка во время учебы более всего определяется требованиями среды (необходимость продолжительного сосредоточения внимания, ограничение двигательной активности, восприятие информации прежде всего визуально и на слух), и проблемы с самоконтролем выходят на первое место. При отсутствии надлежащего понимания и помощи учебные, поведенческие и социальные проблемы ребенка с СДВГ могут быстро прогрессировать и со временем приводить к серьезным вторичным последствиям – социальной изоляции, недостаточному усвоению учебной программы, заниженной самооценке и т. п. С другой стороны, поддержка учителей и одноклассников может стать могущественным ресурсом помощи ребенку и его родным в преодолении проблем.

Основные факторы успешности ребенка с СДВГ в школе

(по Rief, Heimburge, 2005)

1. Вера учителя в ученика, хорошие взаимоотношения между ними.

2. Предсказуемость, организованность и структурированность среды.

3. Сотрудничество и эффективная коммуникация между родителями и учителями.

4. Эффективное командное сотрудничество между специалистами по СДВГ (врач, психолог и т. д.), учителями, работниками школы (администрация, школьный психолог и т. д.) и родителями.

5. Интерактивные, творческие, интересные методы преподавания.

6. Развитие способностей ребенка, раскрытие его сильных сторон, принятие во внимание компетенций, присущих детям с СДВГ.

7. Применение эффективных методов управления поведением ребенка в школе.

8. Поощрение сотрудничества между учениками, командности, взаимопомощи.

9. Гибкость учителя, его готовность и желание находить соответствующий педагогический подход и стиль преподавания, который отвечает особенностям каждого ребенка.

10. Помощь ребенку в развитии навыков самоорганизации и «умения учиться».

11. Информированность учителя относительно специфики СДВГ.

12. Уменьшение объема домашнего задания.

13. Уменьшение объема письменных заданий на уроках; предоставление детям с СДВГ большего времени на выполнение задания.

14. Поддержка со стороны школьной администрации.

В этой главе освещены основные принципы помощи ребенку и его семье со стороны педагогов. Многое из того, о чем говорилось в предыдущей главе, относится и к управлению поведением ребенка в школе, поэтому некоторые базовые утверждения будут лишь коротко повторены.

Роль учителя в помощи детям с СДВГ

Прежде всего следует отметить, что роль учителей является определяющей в своевременном выявлении СДВГ. Это особенно касается учителей младшей школы – ведь

именно они могут первыми заметить симптомы СДВГ у ребенка, и обеспечить раннюю диагностику и своевременную помощь. В старшей школе часто случается так, что из-за недостаточной информированности общества многим детям диагноз СДВГ не ставится вообще, их не направляют за надлежащей помощью, к ним не применяют соответствующие стратегии помощи в школе. Именно поэтому учителям средней и старшей школы так важно знать особенности симптомов СДВГ у этих возрастных категорий и уметь увидеть их через «наслоение» вторичных проблем и сопутствующих расстройств.

Учителя должны быть хорошо осведомлены о проблематике СДВГ, знать «школьную симптоматику» и уметь деликатно обратить внимание родителей на проблему и объяснить им особенности их ребенка – без осуждения, но так, чтобы помочь им осознать особые потребности ребенка и мотивировать их к обращению за помощью к компетентным специалистам. Роль учителей также очень важна в первичном просвещении родителей. Учителя проводят немало времени с ребенком, и если между ними и родителями сложились позитивные взаимоотношения, есть доверие, родители могут быть более открытыми по отношению к педагогам. При этом учителям нужно быть предельно осторожными, чтобы, обсуждая с родителями особенности ребенка, неосмотрительно не «навесить на него ярлык». В такой беседе важно подчеркнуть, что СДВГ – особенность ребенка, которая создает ему ряд трудностей, а потому он нуждается в специфической помощи и поддержке, но, несмотря на это, у ребенка есть много положительных качеств, способностей, и в целом он положительно воспринимается учителями. Такой разговор об особенностях ребенка может сблизить родителей и учителей, укрепить доверие между ними, способствовать формированию эффективного партнерства. Однако учителям не следует самостоятельно ставить диагноз, желательно делегировать эту функцию компетентным специалистам ввиду риска ошибки – ведь, как уже упоминалось, двигательная гиперактивность и невнимательность могут быть симптомами многих других детских расстройств.

Содействие своевременному выявлению СДВГ и организации надлежащей помощи ребенку – лишь один из аспектов роли учителя. Учитель является ключевой фигурой при непосредственном воплощении стратегий помощи – он способствует положительному личностному и социальному развитию ребенка, раскрытию его способностей и талантов, успешной учебе, обеспечению соблюдения соответствующих правил поведения в школе и в коллективе ровесников. Конечно, обучение и воспитание детей с СДВГ – нелегкая задача для педагогов: необходима не только высокая мотивированность, но и специфические знания, и профессиональная компетентность, и немалые энергетические затраты. От позиции педагога многое зависит в жизни ребенка, значение этой помощи в определении сценария развития ребенка трудно переоценить… К сожалению, сейчас можно рекомендовать педагогам лишь зарубежные учебники, посвященные этой тематике (DuPaul, 2003; Pfiffner, 1996; Rief, 2005; Barkley, 1996)[10], но хочется надеяться, что вскоре в Украине появятся наработки и исследования отечественных педагогов, ведь интеграция зарубежного опыта в систему украинского образования не всегда реальна и целесообразна. Впрочем, важны не только учебники, но и качественное обучение, тренинги для педагогов, а также возможность консультативной и методической поддержки.

Важно, чтобы учителя четко понимали свои задачи и видели свою работу с ребенком в контексте его развития, подготовки к взрослой жизни. Вместе с тем общие цели должны быть индивидуализированы и направлены на достижение конкретных задач в работе с каждым ребенком.

Цели учителей в работе с детьми с СДВГ и их родителями

Способствовать социальному развитию ребенка, его успешной интеграции в коллектив ровесников.

Способствовать успешному обучению ребенка, развитию у него мотивации к учебе и «умения учиться».

Способствовать уменьшению проблемного поведения и развитию самоконтроля у ребенка.

Способствовать развитию у ребенка положительной самооценки, веры в себя, раскрытию его способностей и т. д.

Поддерживать родителей и помогать им воспитывать ребенка.

Роль отношений между учителем и ребенком

Необходимо, чтобы между учителем и ребенком установились позитивные отношения. Это фундамент воспитания и поведенческого руководства, поэтому учителю важно знать ребенка, понимать его трудности, различать поведенческие проблемы и личность ребенка, верить в него, стремиться помочь. Понятно, что этим вещам по учебнику не научишься, это скорее личностные характеристики учителя, его педагогическая позиция. Возможно поэтому родители, как правило, понимают: выбирая учебное заведение для своего ребенка, нужно искать не столько школу, сколько Учителя… От отношения учителя к ребенку зависят отношения, которые сложатся между ними, и как следствие – мотивация ребенка к сотрудничеству, учебе, надлежащему поведению и т. д.

Сказанное отнюдь не уменьшает значимости определенных действий и усилий учителя по построению позитивного взаимодействия с ребенком – ведь хорошие отношения не образуются сами собой, их надо строить и оберегать… Существуют вполне конкретные пути построения хороших взаимоотношений:

• Ежедневное личное приветствие ребенка.

• Использование разных возможностей для общения (например, во время перерыва можно подойти к ребенку и спросить: «Как настроение? Как прошли выходные?» и т. п.)

• Невербальные выражения хорошего отношения (например, можно слегка погладить, похлопать по плечу за успешное выполнение задания и т. п.)

• Внимательность к ребенку, доброжелательность, поддержка.

• Внимание к успехам ребенка (в том числе и перед классом), его положительным качествам, способностям.

• Избегание унизительной критики, некорректных форм высказывания замечания и т. п.

• Эмоциональное, интересное проведение уроков с привлечением детей, их активным участием в уроке, поощрением сотрудничества.

Сотрудничество с родителями ребенка

Учитель общается с родителями всех своих учеников, однако сотрудничество с родителями детей с СДВГ должно быть более интенсивным, а поэтому очень важно выстроить партнерские отношения, базирующиеся на взаимном уважении, доверии и общем желании помочь ребенку в преодолении трудностей. По мнению Barkley (2006. C. 584), эффективное партнерство родителей и педагогов является главным условием социальной и учебной успешности школьника с СДВГ. Конечно, для такой работы учителям необходимы элементы навыков психологического консультирования, ведь эта задача не всегда бывает легкой и требует определенного опыта и компетентности. В отношениях с родителями, как и в любых отношениях, неизбежно будут возникать конфликтные ситуации, следовательно, учителям нужны также и навыки конструктивного решения конфликтов. К сожалению, часто при наличии нерешенных конфликтов в отношениях возникают противостояние и враждебность, взаимные обвинения и претензии. Это патовая ситуация, и она отнюдь не способствует объединению усилий ради помощи ребенку.

Учителю следует много общаться с родителями ребенка с СДВГ, чтобы согласованно работать над общими воспитательными целями, которые всегда шире, чем просто успешная учеба – это и контроль поведения, и интеграция ребенка в коллектив, и развитие положительной самооценки, социальных навыков и т. п. В процессе общения учитель может оказать поддержку родителям в содействии полноценному развитию ребенка. К консультированию родителей и ребенка учитель может привлекать школьного психолога, социального педагога, он может быть объединяющим звеном между родителями и специалистами, которые работают с ребенком в школе и вне ее. Некоторые методы управления поведением, о которых будет говориться ниже, требуют общих согласованных действий родителей и учителей.

Учитель может также консультировать родителей по вопросам выполнения домашних заданий, назначения дополнительных занятий, преодоления проблем с самоорганизацией, трудностей в отношениях с ровесниками и т. п., передавая им свои знания и опыт. Из всех специалистов учителя, пожалуй, наиболее интенсивно и продолжительно сопровождают ребенка в его развитии, и важный компонент этого сопровождения – работа с родителями.

Организация среды

Поведение детей с СДВГ определяется факторами внешней среды в значительно большей степени, чем внутренними инструкциями, правилами и т. д, а потому главный способ влияния на поведение такого ребенка – соответствующая организация внешней среды.

А значит, задача учителя – стать архитектором благоприятной для ребенка среды.

Все, что говорилось в предыдущей главе об организации домашней среды, актуально и для среды школьной. Разумеется, в школе меньше возможностей осуществлять радикальные преобразования, поэтому следует творчески модифицировать классное помещение в пределах возможного.

Прежде всего желательно, чтобы ребенок сидел ближе к учителю и подальше от возможных источников отвлечения внимания (окно, шкаф и т. д.). С близкого расстояния учителю легче контролировать поведение и направлять ребенка в нужное русло. Наиболее частая ошибка – ребенка сажают за последнюю парту («пусть делает что хочет, только не мешает проводить урок»). В этом случае без внешней помощи со стороны учителя ребенок скорее всего не сможет надлежащим образом работать и вести себя на уроке. Хорошо, когда ребенок сидит с ровесником, который может служить моделью, образцом надлежащего поведения, и, наоборот, посадить рядом двух детей с поведенческими проблемами – это катастрофа.

Понятие организации среды выходит за пределы сугубо физического пространства и должно отвечать следующим требованиям:

• среда должна быть четко структурированной, понятной и предсказуемой для ребенка и функционировать согласно четким правилам;

• в среде должны присутствовать четкие указательные знаки и напоминания ребенку о необходимом поведении;

• в благоприятной среде то, то важно, должно быть максимально интересным – и таким образом способствовать уменьшению проблем с вниманием;

• в благоприятной среде желательное поведение должно поддерживаться немедленными, частыми и значимыми для ребенка поощрениями, а проблемное – приводить к таким же негативным последствиям;

• среда должна быть организована по принципу предусмотрения и опережения проблем.

Очень важно, чтобы принципы организации среды были понятны ребенку, основные правила поведения были четкими, видимыми, наглядно воплощенными (на стене или на парте); чтобы ребенок хорошо понимал, почему эти правила важны и знал последствия их соблюдения или нарушения.

Наличие четких пунктов распорядка школьного дня также может значительно облегчить функционирование ребенка. Поскольку ребенок с СДВГ нуждается во внешних знаках, подсказках и сигналах, направляющих его поведение, важно, чтобы эти «знаки» присутствовали в достаточном количестве, а учитель мог быть эффективным «регулировщиком». Физическое приближение к ребенку дает учителю возможность через зрительный контакт, соответствующие жесты направлять его к желательному поведению без лишних слов. На парте ученика можно разместить пиктограммы («будь внимательным», «работай» и т. п.) – и тогда учитель в случае необходимости может просто указать ученику на символическую картинку. Можно использовать и более общие способы, адресованные всем ученикам, – например, если в классе слишком шумно, включить и выключить свет, зазвонить в маленький колокольчик и т. п.

Часто простого присутствия, физического приближения к ученику бывает достаточно для того, чтобы он «пришел в себя» и начал делать то, что следует. Чтобы эффективно влиять на поведение учеников, учитель должен быть мобильным и иметь возможность свободно передвигаться по классу во время урока.

Стратегии уменьшения проблем с вниманием

Основной способ уменьшения невнимательности – сделать уроки интересными, захватывающими. Проблемы с вниманием у детей с СДВГ возникают не потому, что они не могут сконцентрироваться, а потому, что им тяжело удержать внимание на чем-то неинтересном.

Когда ребенок смотрит мультфильм, он сконцентрирован. И мы понимаем, почему: яркие картинки, интересный сюжет, частая смена кадров, музыкальное сопровождение и т. д. Чтобы ребенок был сосредоточен на работе, урок должен строиться, как мультфильм, – быть структурированным, наглядным, с интересным сюжетом и последовательным развертыванием событий, с частой сменой занятий, возможностью активного привлечения детей. Оптимален мультисенсорный способ подачи информации, яркий, эмоциональный и т. д. Вместе с тем, чтобы не перевозбудить ребенка с СДВГ, важно выдерживать четкие правила поведения на уроке и часто поощрять (например, похвалой, улыбкой, жестом) за хорошее поведение, внимательность и активность.

В процессе проведения урока учитель может использовать маленькие «хитрости»: интриговать детей открытыми вопросами, использовать юмор, рассказывать истории и приводить интересные примеры. Если учитель ведет урок с энтузиазмом, увлеченно, эмоционально – это тоже делает урок более ярким, театральным, снижает невнимательность. Активное привлечение детей к работе, диалог с ними, использование наглядности, ярких раздаточных материалов, интересных заданий, подаваемых маленькими порциями – тоже эффективные тактики. Для сосредоточения внимания на необходимом тексте можно использовать выделение цветом или проекцию луча маленького фонарика. Одним из ключей к удержанию внимания гиперактивных детей является фактор новизны, а потому интересное построение урока, элемент сюрприза, смена деятельности будут способствовать концентрации. Полезно использовать аудио– и визуальные «собиратели внимания»: зазвонить в колокольчик, хлопнуть в ладони, поднять вверх руку, включить/выключить свет, указать на пиктограмму и т. п. Рекомендуется также менять виды деятельности – от тех, где внимание сосредоточено на материале и лице учителя, к работе в группах, парах и т. п. Короткая физкультминутка в середине урока (без перевозбуждения!) также может оказаться чрезвычайно полезной. Альтернативой могут быть также музыкальная минутка, упражнения на воображение и т. п. Когда видно, что ученик с СДВГ устал и находится «на грани», можно дать ему какое-то «особое» индивидуальное задание, которое предусматривает возможность подвигаться и переключиться, отдохнуть – принести журнал, подать мел и т. п. Другой способ удовлетворения потребности ребенка в движении – разрешение во время урока держать, мять в руках определенный бесшумный предмет (пластилин, резиновое кольцо) – конечно, если это не мешает проводить урок.

Эффективное средство повышения внимательности – использование современных технологий обучения – компьютерных заданий, учебных фильмов, слайдов и т. п. У многих детей с СДВГ во время работы с учебными заданиями на компьютере проблем с вниманием почти не возникает. Кроме того, работа за компьютером облегчает выполнение письменных заданий детям, имеющим сопутствующую дисграфию.

Еще один важный способ поддержания внимания – мультисенсорная (полимодальная) подача материала. Часть детей лучше воспринимает информацию зрительно, часть – на слух, а для других (в частности, большая часть детей с СДВГ попадает в эту группу) оптимален тактильно-кинестетический способ восприятия. Поэтому целесообразно использовать разные формы подачи учебного материала и работы с ним: и вербальные (рассказ, песня, стихотворение), и зрительные (диаграммы, схемы, рисунки, фильмы), и тактильно-кинестетические (наглядность, конструкторы, подвижные игры, драматизации, эксперименты, полевые выезды и т. п.). Учитель может учитывать индивидуальные особенности детей и соответственно группировать их для выполнения определенных заданий.

Нельзя забывать и об индивидуальном подборе заданий для ребенка с СДВГ: иногда они могут быть несколько меньше по объему, предлагать их следует поочередно или же на выбор. Важно часто поощрять ребенка за внимательность, активность, в случае же отвлечения – жестом или словом перенаправить на работу.

Соответствие заданий и учебной программы возможностям ребенка также влияет на уровень его внимательности, ведь причиной учебных трудностей могут быть недиагностированные интеллектуальные нарушения или специфические расстройства учебных навыков. В этих случаях особо важен подбор индивидуальной учебной программы.

Внимание ребенка с СДВГ обычно значительно лучше в ситуации один на один, поэтому можно рекомендовать дополнительные индивидуальные занятия, а также привлекать одноклассников или старшеклассников для помощи ребенку (в некоторых школах действуют системы, в которых старшеклассники становятся своего рода «репетиторами» и наставниками для учеников младших классов, имеющих трудности с учебой).

Принципы управления поведением детей с СДВГ в школе

При управлении поведением ребенка с СДВГ в школе работают те же принципы, что и дома. Учитель должен понимать: такой ребенок нуждается в большем индивидуальном внимании, в более интенсивном наблюдении и регулировании поведения. Именно поэтому рекомендуется, чтобы ребенок сидел ближе. Учитель – как регулировщик, направляющий автомобили. Отсюда четкие, выразительные указания и правила; отсюда частый зрительный контакт; структурированность, предсказуемость хода урока. Как и дома, в школе важны проактивный подход – то есть действие на опережение проблемного поведения, и частые, немедленные и эффективные действия в ответ на желательное/проблемное поведение.

Разумеется, далеко не всегда учитель может предоставить необходимое количество внимания и помощи одному ребенку с СДВГ, ведь в классе много других детей, и все они тоже имеют свои потребности. Именно поэтому учителям важно обладать минимальным «пакетом» вмешательств для СДВГ, которые представлены в этой главе и позволяют уменьшить поведенческие проблемы ребенка, часто являющиеся причиной серьезного стресса для учителей, «срыва» уроков и т. п. Учителя намного больше мотивированы испытать стратегии и техники управления поведением, когда сознают, что, хотя в начале требуются дополнительное время и усилия для их внедрения, в дальнейшем они значительно улучшают ситуацию в классе и позволяют педагогам работать более эффективно. Отзывы учителей львовских школ, которые начали внедрять эти методы, подтверждают, что они не только помогают уменьшить проблемное поведение ребенка с СДВГ на уроках и улучшить успеваемость, но применимы и ко всем детям, улучшая качество педагогического процесса в целом.

Очень важно, чтобы другие дети понимали – если ребенку с СДВГ уделяется особое внимание со стороны учителя, – это лишь потому, что он испытывает определенные трудности и нуждается в помощи. Можно объяснить, что ребенок с СДВГ ведет себя так не намеренно, его проблемы вызваны чрезмерной активностью.

Следующий важный принцип. Дети с СДВГ нуждаются в частых, немедленных эффективных поощрениях за хорошее поведение и санкциях за проблемное. И здесь, как и дома, важна систематичность и последовательность. Причем начинать нужно всегда с поощрений и на них полагаться в первую очередь. Конечно, спектр поощрений в школе не столь широк, как дома, но можно творчески подойти к делу и найти подходящие варианты. Прежде всего это устная похвала, жест поощрения. Она оказывает существенное влияние на ребенка. Припоминаю, как одна девочка пришла на повторную консультацию с радостным восклицанием: «Меня сегодня похвалили на математике!» Для того чтобы учитель выработал привычку «ловить» моменты хорошего поведения и устно хвалить детей, Barkley (2006. С. 559) предлагает целый перечень техник напоминания и мотивирования: от жетонов, которые нужно перекладывать из одного кармана в другой за каждую похвалу, до смайликов-напоминаний на стенах, вибрации таймера и т. п.

Учитель может использовать и письменную похвалу в дневнике, выражение благодарности родителям – устно, по телефону, на родительском собрании (они в этом так нуждаются – ведь часто им кажется, что педагоги воспринимают их ребенка лишь в негативном свете!). Также можно (что часто применяется в младшей школе) наклеивать «смайлики» или ставить «штампики» за хорошее поведение, внимательность, активность на уроке. Можно ввести систему баллов, которые превращаются в определенные привилегии в школе или дома. В школе, конечно, сложнее, но, например, привилегией, заработанной за определенное количество баллов, может быть разрешение поиграть после уроков в баскетбол, в интересную игру в компьютерном классе. Важный источник социального поощрения – ровесники. За особенные успехи и старание весь класс может поаплодировать (и, конечно, не только ребенку с СДВГ), пожать руку.

Принципы поощрения желательного поведения должны, по возможности, распространяться на весь класс, чтобы не вызвать отрицательных реакций у ровесников из-за «особого статуса» ребенка с СДВГ и мотивировать всех детей. Можно применять и методы поощрения класса в целом. Например, баллы, которые зарабатывают ученики, могут складываться в общий банк – и когда будет достигнута определенная сумма, весь класс получает какую-нибудь привилегию. Такими коллективными привилегиями могут быть общая прогулка, игра, вечеринка, или другое привлекательное для всех занятие. Похожую функцию могут выполнять для учеников младшей школы (и для дошкольников) материальные альтернативы баллам – например, можно складывать камешки в вазу до ее полного заполнения за каждый урок без значительных нарушений поведения и т. п., или же продвижение на один шаг вперед по нарисованной дорожке до достижения конечной цели, которой может быть опять-таки какая-либо общая привилегия. Большой плюс таких приемов в том, что они способствуют поощрению желательного поведения друг у друга, превращают класс в команду, и желательное поведение ребенка с СДВГ в этом случае получает выразительное подкрепление со стороны ровесников, а проблемное – не находит поддержки (вспомним, что один из механизмов развития и закрепления проблемного поведения – социальное поощрение со стороны ровесников, например «клоунада» на уроках). Конечно, введение коллективных привилегий не исключает применения индивидуализированной системы – в частности, балльная система может действовать и индивидуально, и каждый из учеников может заработать баллы, которые в конце недели будут преобразованы в индивидуальные привилегии и т. п. Промежуточными между индивидуальными и коллективными могут быть групповые привилегии, когда дети работают в подгруппах, своего рода мини-командах, и соответственно зарабатывают совместно привилегию для своей команды.

Еще одна интересная техника: за надлежащее поведение учитель записывает имя/фамилию ребенка на листочек и бросает в специальный сундучок, – а в конце дня или недели разыгрывается определенная привилегия путем вытягивания одного из листочков с именем. Плюс этой техники в том, что она позволяет использовать ограниченное количество привилегий для мотивирования большого количества учеников, ведь все понимают, что чем больше листочков с их именем попадет в сундучок, тем больше у них шансов на успех в лотерее. Другая техника – «игра в хорошее поведение»: класс делится на две подгруппы, каждое замечание ученику из подгруппы заносится в соответствующий групповой лист на доске. В конце урока или дня, если обе группы набрали меньше, чем определенное критическое число замечаний (например 4), обе получают право на определенную привилегию; если же обе перебрали лимит, то та группа, которая набрала меньше, получает право на привилегию, но уже на более короткий промежуток времени или в меньшем объеме. Привилегиями могут быть какие-то интересные игры, занятия, доступ в игровую комнату, небольшое уменьшение объема домашнего задания и др. Плюс этой техники: ее можно применять каждый день и она не требует от учителя много времени и усилий. Похожие техники описаны довольно широко (см. Rief, Heimburge, 2005), однако суть не столько в конкретных приемах – их учителя и дети могут изобретать и модифицировать самостоятельно, – сколько в общей организации среды с четкими правилами, моделированием желательного поведения и общей атмосферой его поощрения.

Разумеется, не всегда учителя могут физически реализовать такую систему поощрений в школе. Поэтому возможным эффективным дополнением или альтернативой школьных поощрений может быть вариант получения поощрений дома за заработанные в школе баллы.

Такая система работает подобно домашней системе поощрений/наказаний, описанной в предыдущей главе. Но особенностью ее является то, что учитель каждый день оценивает поведение, активность, внимательность ребенка на уроке, а родители дома на основе установленных «нормативов» вознаграждают ребенка или же наказывают в случае ненадлежащего поведения. Мы предлагаем родителям завести специальный дополнительный дневник, где в зависимости от особенностей проблем, с которыми сталкивается ребенок в школе, учителя оценивают в баллах (0 – плохо, 1 – удовлетворительно, 2 – хорошо, 3 – отлично и т. п.) поведение ребенка.

Например:

Варианты могут быть разные: может ставиться общая оценка, если какая-то проблема наиболее выражена, оценивается лишь она (например, агрессивное поведение на перемене, выполнение требований учителя и т. п.); система оценивания тоже может быть произвольной – за каждый урок или за день вообще (первый вариант лучше при необходимости частых поощрений). Учитель должен сообщать ученику об оценке и сопровождать ее похвалой либо пожеланием лучшего поведения на следующем уроке. Такую систему легче ввести в младшей школе, когда класс ведет один учитель. В старшей школе родители могут поощрять ребенка за наличие классной работы, отсутствие замечаний по поведению и негативного устного отзыва учителей, за оценки, которые частично отображают старательность ребенка, и т. п. И наоборот, наличие замечаний должно последовательно сопровождаться негативными последствиями дома (например, вечер без прогулки, телевизора и развлечений). При балльной системе родители должны установить дифференцированную систему поощрений и наказаний: определенная сумма баллов – определенные поощрения; количество, меньшее минимума – санкции (например, 35 баллов за день – 30 минут мультфильмов, 45 баллов – 1 час, меньше 20 баллов – лишение прогулки и т. п.). Баллы могут суммироваться и накапливаться на какое-то ценное вознаграждение; или при достижении максимальной планки, которая должна быть примерно на 5 % выше типичного дневного «показателя» и постоянно понемногу подниматься – выбор ежедневного вознаграждения из меню и т. п.

Простой вариант поощрения родителями хорошего поведения в школе – договоренность об определенной привилегии сразу после занятий (поход на площадку, лакомство и т. п.) в зависимости от того, как оценит поведение и активность ребенка учитель. Это актуально большей частью для младших школьников, когда родители каждый день забирают ребенка из школы и встречаются с учителем.

Существенные нарушения установленных правил должны сопровождаться немедленными эффективными санкциями. Все, что говорилось о наказании в предыдущей главе, касается и школы – следует применять этот метод корректно, без злоупотреблений. Важно помнить, что методы управления поведением базируются прежде всего на поощрении желательного поведения и не все формы отрицательного поведения должны быть наказуемы. На минимальные нарушения можно просто не реагировать. И лишь при повторении или более серьезном нарушении ребенок предупреждается о возможном наказании в случае, если поведение не изменится, и только после этого следует конкретное действие. Важно, чтобы ученик ощущал, что учитель настроен твердо и решительно: ненадлежащее поведение повлечет за собой конкретное негативное последствие. При этом учитель должен применять санкцию или порицание спокойно, твердо, без эмоционального унижения ученика. Санкции в школе могут быть следующими: устные или письменные замечания, угол или потеря привилегии (например, возможности побегать в коридоре на перемене или участия в каком-то интересном мероприятии), оставление за партой во время перерыва (определенное количество минут, отвечающее количеству замечаний за нарушение правил поведения на уроке), или же дополнительная работа по завершении уроков. Можно применять и промежуточную систему регистрации замечаний – завести карточку, где учитель ставит соответствующий знак (например, тучка для младших школьников), а затем определенное количество замечаний приводит к конкретным следствиям – письменное замечание домой, потеря нескольких минут привилегированных занятий и т. п. Подобным образом действует система, когда ребенку или группе детей «авансом» начисляется определенная система баллов. Каждое замечание ведет к потере баллов. В конце дня в зависимости от количества баллов, которые остались, есть возможность получить ту или иную привилегию, но привилегии разбиты на группы более желательных и менее ценных согласно оставшемуся количеству баллов.

Другой метод, о котором уже упоминалось выше: отрицательные баллы или замечания в дневнике при условии применения балльной системы должны превращаться в специфические негативные последствия дома. Учителям важно сотрудничать с родителями и быть уверенными, что замечания помогают решить поведенческие проблемы, а не усиливают их; что родители применяют методы управления поведением дома. Как уже упоминалось, патологические формы наказания (физическое насилие, эмоциональное отвержение, осуждение ребенка и др.) приносят больше вреда, чем пользы, поэтому учителям и родителям важно быть партнерами и совместно применять единые подходы к воспитанию. Если родители испытывают трудности, нуждаются в дополнительной помощи, учителя могут консультировать их или же направлять на специализированные программы помощи детям с поведенческими расстройствами.

При серьезных поведенческих нарушениях (драки, обман и т. п.) необходимы более суровые санкции – например, вызов к директору, «домашний арест», продолжительное лишение привилегий и т. п. Однако и в этом случае недопустимы запугивание и отвержение ребенка.

Внимание к поведению ребенка необходимо не только на уроках, но и во время перемен, ведь часто именно тогда происходят разные инциденты. Должны быть разработаны правила и методы мониторинга и регулирования поведения во время перемен; наилучший способ управления поведением – действие на опережение.

При яркой выраженности поведенческих проблем необходимы специальные меры как дома, так и в школе, выработка целевых программ поведенческой терапии (часто дополнительно и индивидуальной, и семейной), направленных на отдельные симптомы. Это задача квалифицированных специалистов – психологов, психотерапевтов. Чрезвычайно важную роль могут сыграть школьные психологи, владеющие навыками поведенческой терапии. В сложных случаях учителям важно приобщать психологов к выработке целевых программ под конкретные поведенческие проблемы ребенка. Для реализации программ, как правило, необходимо интенсивное сотрудничество с родителями, их ежедневные визиты в школу и т. п. Соответственно разрабатываются индивидуальные цели для ребенка, подписываются поведенческие контракты, осуществляется тщательный мониторинг, подбираются эффективные поощрения/наказания. Важен также детальный анализ проблемного поведения, определение факторов, его провоцирующих и выработка стратегий его предупреждения. При тяжелых формах СДВГ часто возникает необходимость в применении медикаментов. Ребенок может нуждаться в переводе в другой класс или школу, где, например, меньшее количество детей в классе (большей частью в частных школах), есть дополнительный ассистент для ребенка (в классе работают одновременно два педагога или же есть учитель, который имеет опыт работы с детьми с СДВГ и соглашается принять ребенка в класс). Разумеется, перевод ребенка в другую школу не может быть общей рекомендацией. Хотя, к сожалению, часто происходят случаи откровенного давления на родителей, требования забрать ребенка из школы, поскольку он создает трудности – понятно, что это скорее попытка избавиться от проблемы, чем стремление действительно помочь ребенку.

Однако, с другой стороны, важно понимать, что в отдельных случаях дети с СДВГ и сопутствующими поведенческими расстройствами, в частности с оппозиционным, агрессивным, антисоциальным поведением, являются настоящим вызовом для учителей в их педагогической работе, и чтобы эффективно справляться с поведением таких детей, реализовывать учебные и воспитательные цели, нужна серьезная поддержка психологов. Необходимо также привлечение администрации; эффективное сотрудничество со специалистами сферы психического здоровья, работающими с детьми с поведенческими расстройствами. Дополнительная поддержка, привлечение команды специалистов крайне необходимы для эффективной помощи этим детям.

В отдельных случаях детям с тяжелыми формами СДВГ и сопутствующими поведенческими расстройствами необходимо пребывание в терапевтической среде специальных учреждений для детей с поведенческими расстройствами. В таких специальных учебных программах созданы надлежащие условия, работает команда компетентных специалистов, способных обеспечить терапию для этой категории детей. Такие специальные учреждения/программы эффективно работают во многих странах. Они позволяют достичь существенных изменений, и через год-два занятий по такой программе можно пробовать реинтегрировать ребенка в обычную школу.

Кооперативное обучение

Учителю важно помочь ребенку с СДВГ найти свое место в коллективе, где ценится личность, где каждый имеет свои способности и ограничения, а потому дети дополняют друг друга и вместе могут стать дружной командой. Следует избегать отрицательных ярлыков, сравнений и т. п., поощрять сотрудничество и взаимопомощь между детьми, стремиться к осознанию того, что хорошая команда достигает наилучшего результата при условии, что каждый играет как можно лучше, но вместе с тем без «звездной болезни». Речь идет о том, что получило название кооперативной модели обучения – модели, которая помогает детям путем поощрения сотрудничества между ними открыть радость и богатство совместной деятельности, а соответственно строить дружбу между детьми, способствовать развитию взаимопомощи, здоровой самооценки, просоциальных навыков. Кооперативная модель – противовес распространенным в обществе тенденциям индивидуализма, конкуренции и антагонизма. При таких тенденциях люди соревнуются между собой и видят друг в друге скорее конкурентов, угрозу себе, чем возможность взаимопомощи – «или я выиграю и ты проиграешь, или ты выиграешь, тогда проиграю я». Девиз кооперативной модели – «мы оба выиграем, если будем сотрудничать, и вместе мы можем достичь значительно большего, чем каждый по отдельности».

Такая модель требует соответствующей организации обучения и педагогического процесса вообще. Необходимо создать детям возможность работать в подгруппах на общие цели, а также учиться сотрудничать, быть членом команды. Поэтому учебные задания превращаются в общую работу над определенным проектом с привлечением каждого, распределением обязанностей, взаимопомощью. Это дает детям возможность не только получить опыт работы в команде, но и учиться важным социальным навыкам и сразу же применять их. Эти навыки (общения, взаимопомощи, совместного решения проблем, преодоления конфликтов и т. п.) подробно описаны в следующей главе. Роль учителя в этом случае – не только помогать детям усваивать академическую программу, но и учить их необходимым социальным навыкам путем создания соответствующих условий, моделирования, объяснения, поощрения к их применению. В этом смысле класс является идеальным местом, поскольку это и есть повседневная среда жизни ребенка и именно здесь социальные навыки играют основную роль.

Школьный класс является своего рода прототипом общества, и если ребенок с СДВГ сможет приобрести опыт положительных отношений в дружеском коллективе, отыскать свое место в нем, ощутить радость отношений, ощущения команды – это станет предпосылкой его будущей социальной адаптации. Учителю важно понимать, что он (и школа в целом) не только дает ребенку академические знания, но и учит его жизни – умению строить отношения с людьми, сотрудничать, создавать атмосферу взаимоуважения, соблюдения прав каждого, осознания ответственности друг перед другом. В широком смысле образование и есть формирование человека, культивирование ценностей гуманизма, демократии, справедливости. И если вспомнить, что опаснейший вариант развития ребенка с СДВГ – антисоциальный, то можно понять, какая большая ответственность лежит на педагогах. От них действительно зависит судьба не только ребенка, но и всего общества.

Помощь в развитии навыков обучения, самоорганизации и управления временем

Как уже не раз отмечалось, одним из основных дефицитов детей с СДВГ является нарушение способности к самоорганизации и планированию собственного поведения. Именно этот дефицит часто лежит в основе учебных трудностей гиперактивных детей. Поэтому помощь детям в самоорганизации и планировании, содействие выработке этих навыков – важнейшая задача педагога.

Учителям важно направлять внимание учеников на упорядочение их рабочего места, на надлежащую запись

домашних заданий, планирование необходимых действий, их временую организацию. Следует помочь ученикам выработать систему самоорганизации – научить их записывать задания, определять приоритеты, составлять временные планы, придерживаться запланированного. Особую трудность для учеников с СДВГ представляет решение долгосрочных, больших по объему заданий – им нужно помочь научиться разделять большое задание на части и выполнять их по очереди, придерживаясь определенных временных рамок. Существенная роль в выполнении таких заданий принадлежит и родителям, поэтому учителям и родителям важно сотрудничать. Учитель должен контролировать процесс записи домашних заданий (для этого, например, в конце урока можно дать ученикам задание проверить соседа по парте – записано ли у него домашнее задание), а родители – отслеживать выполнение домашнего задания, собирание портфеля к следующему дню. В этом детям помогут так называемые списки для проверки – перечень того, что необходимо взять – ребенок должен проверить и отметить в списке, все ли он взял/сделал. Для предупреждения проблем с забыванием можно использовать методы самонапоминаний: разного рода записки, прикрепленные на видном месте, таймер, системы напоминаний мобильного телефона или компьютера и т. п. Также важна помощь детям в формировании ощущения времени – рекомендуется не только иметь наручные часы, использовать таймер, но и применять другие видимые символы времени, такие как песочные часы, письменные подсказки на доске о том, сколько минут остается до завершения контрольной и т. п.

Поскольку детям с СДВГ трудно своевременно выполнять тот объем заданий, который обычно доступен большинству ровесников, рекомендуется уменьшать объем письменных заданий как на уроке, так и дома.

Ребенку нужна помощь и в развитии умения учиться. В него входит умение определять учебную цель («почему я это хочу знать?»), выбирать учебный материал, организация самого процесса обучения, конспектирование, самопроверка, повторение и т. п. Сюда же можно отнести и стратегии запоминания материала, мнемотехники и т. п.

Индивидуальная программа обучения

Переводить ребенка в другую школу или адаптировать учебную программу к его возможностям имеет смысл лишь тогда, когда у него наблюдается сопутствующая интеллектуальная недостаточность или же выраженные изолированные нарушения развития школьных навыков – чтения, письма, математических операций. Очень важно своевременно их выявить (а у 40 % детей с СДВГ они присутствуют), поскольку тогда ребенок нуждается в специализированном подходе в обучении в соответствии с принципами специального образования детей с особыми потребностями. Применение специальных подходов в преподавании часто улучшает качество обучения ребенка с СДВГ и в обычной школе – это касается как методов представления материала, использования дидактических материалов, компьютерных технологий, так и соответствующего подбора заданий во время классной работы и в качестве домашнего задания. Дети с СДВГ, даже не имея нарушений школьных навыков, нередко испытывают серьезные трудности в овладении письмом, чтением, математикой. Применение современных технологий преподавания этих предметов в младшей школе, а также специально разработанных для таких детей методик преподавания (см. Rief, Heimburge, 2005) помогает значительно улучшить успеваемость детей, а соответственно и их самооценку, и мотивацию к обучению, и прогноз развития.

В завершение главы о помощи детям с СДВГ в школе следует еще раз подчеркнуть исключительную роль личности педагога, его жизненной и педагогической философии. Никакие техники не будут работать, если за ними не стоят вера в ребенка, любовь и желание помочь ему в личностном становлении…

Linda Haughey, мать трех сыновей с СДВГ, так подытоживает свои размышления о роли учителя в судьбе ребенка: «Ничто не может заменить личность учителя, любящего свою работу и действительно желающего помочь детям на их жизненном пути. Верьте в вашу способность изменить будущее детей. Имейте мужество добиваться изменений. Отмечайте уникальность и неповторимый дар каждого ребенка. Все это так чудесно обобщает выражение, которое я когда-то прочитала на стене в учительской: «Влияние учителя не ограничено во времени, оно простирается в вечность. И никто не может знать, как далеко распространяется оно…» (Rief, Heimburge, 2005. С. 324).

Выводы

• Школа – вторая по значимости после семьи среда в жизни ребенка, и ее влияние на его будущее может быть определяющим.

• Учителям очень важно понимать природу расстройства и особенностей детей с СДВГ, а также уметь применять принципы и методы управления поведением.

• Учителя нуждаются в тесном сотрудничестве с родителями и установлении стратегического партнерства с ними с целью помощи детям с СДВГ в преодолении учебных, поведенческих и социальных трудностей.

• Роль учителей является определяющей в раннем выявлении СДВГ, в направлении родителей и ребенка на специализированные программы помощи. Важны партнерство и согласованное сотрудничество между специалистами, осуществляющими эти программы, родителями и педагогами.

• На основе патогенетической концепции управления поведением разработаны конкретные принципы и техники обучения и воспитания детей с СДВГ в школе.

• В воспитании детей с СДВГ педагогам необходимо целостно подходить к развитию ребенка и оказывать содействие выявлению всех его компонентов – успеваемости, социальной компетентности, самоконтроля, положительной самооценки и т. п.

• Чрезвычайно важной задачей педагогов является помощь ребенку с СДВГ в его интеграции в коллектив ровесников и в социальном развитии, в случае положительной динамики это становится предпосылкой его полноценной социальной интеграции.

• Для большей части детей с СДВГ характерны специфические нарушения развития школьных навыков, интеллектуальная недостаточность; важно своевременно их диагностировать с целью оптимизации учебной программы и выбора оптимального для развития ребенка учебного заведения.

• Личность учителя и характер его отношений с ребенком являются основой педагогического влияния. Иногда именно учитель играет определяющую роль в судьбе ребенка, помогая ему выбрать оптимальный путь развития и самореализации.

Психофармакотерапия при СДВГ остается одним из наиболее противоречивых вопросов несмотря на то, что является одним из наиболее исследованных, и большинство «мифов», касающихся применения лекарственных средств, легко опровергаются с помощью исследований. Мы не приводим детального анализа результатов исследований, поскольку это отдельная большая работа, которая выходит за рамки данного руководства. Однако все рекомендации приводятся на основе утвержденных протоколов психофармакотерапии Европейской и Американской ассоциаций детской и подростковой психиатрии, Американской ассоциации педиатрии. Эти протоколы составлены в результате анализа доказательств эффективности тех или других препаратов, применяемых при лечении СДВГ. Наличие доказательной базы – обязательное требование современных подходов в психофармакотерапии психических расстройств. Эффективность и безопасность препарата должна быть доказана в результате экспериментальных исследований с наличием контрольной группы для сравнения, применения плацебо с целью исключения плацебо-эффекта и субъективности в оценке динамики симптомов. При такой схеме исследования учителя и родители, оценивающие изменения в поведении ребенка, не знают, принимает ребенок изучаемый препарат или нет, а если принимает, то – плацебо это или психофармакологическое средство. Такие строгие требования обусловлены необходимостью реально понять, безопасен ли определенный препарат, помогает он или нет, а если помогает, то за счет чего: плацебо-эффекта, или собственно фармакодинамических свойств препарата. На основе данных таких исследований специалисты и родители могут делать вывод о целесообразности применения психофармакотерапии. А при СДВГ этот вопрос особенно важен, так как речь идет преимущественно о продолжительной психофармакотерапии; имеет значение не только финансовый аспект – трата средств на препараты, которые не помогают, но и возможные риски, связанные с побочным действием лекарств при длительном их применении и др. Именно поэтому в современной детской психиатрии делается такой большой упор на назначение только тех препаратов (причем по строго определенным алгоритмам), эффективность и безопасность которых доказаны.

К сожалению, в Украине принципы доказательной медицины еще только внедряются и эффективность большинства медикаментозных препаратов, применяемых в отечественной практике при лечении детей с СДВГ (прежде всего это седативные, ноотропные и нейрометаболические средства), научно не доказана. По крайней мере автор не нашел ссылок на эти препараты ни в одном из современных терапевтических протоколов и авторитетных учебников по педиатрической психофармакотерапии (Bezchlibnyk-Butler, Virani, 2004; Kutcher, 2002; Green, 2007), ориентированных на принципы доказательной медицины. То же касается и конвенционных нейролептиков, широко применяемых в Украине, при том что их вообще не рекомендуется применять при СДВГ, поскольку они имеют побочные действия: «Риск, связанный с применением нейролептиков, обычно значительно превышает их возможную пользу» (Goldstein, Goldstein, 1998. С. 664). И в то же время до сих пор отсутствуют психостимуляторы – наиболее эффективные при СДВГ препараты, которые за границей применяются уже на протяжении шести десятилетий, и их эффективность и безопасность доказана большим количеством исследований. Недоступен в Украине и другой, более современный препарат первого выбора[12] – атомоксетин.

Подчеркнем, что в этой главе представлен лишь сжатый обзор основных положений психофармакотерапии СДВГ. Проведение медикаментозной терапии поведенческих расстройств требует соблюдения всех современных принципов ее применения в детском возрасте, которые детально описаны в базовых учебниках по детской психофармакотерапии и специализированных руководствах по лечению СДВГ (Bezchlibnyk-Butler, Virani, 2004; Kutcher, 2002; AACAP, 1997, 2002; Banashevski, Coghill, Santosh et al, 2004; Taylor, Doepfner M, Sergeant et al, 2004; Goldstein, Goldstein, 1998; Barkley, 1996; Green, 2007).

Психофармакотерапия СДВГ – единственный метод лечения, который напрямую действует на причины расстройства и уменьшает его симптомы путем повышения концентрации нейромедиаторов норадреналина и дофамина в центральной нервной системе, что улучшает функционирование лобной коры. Согласно современным данным об этиологии СДВГ, эффективны лишь те препараты, которые регулируют активность этих нейромедиаторов.

Эффективность проявляется в уменьшении импульсивности, гиперактивности детей, улучшении концентрации внимания, регуляции эмоций. Наблюдается снижение признаков других патогенетических дефицитов, а также вторичных следствий расстройства в основных сферах жизни ребенка. Таким образом, психофармакотерапия способствует уменьшению поведенческих и социальных проблем в семье и школе, улучшению успеваемости. Вследствие этого улучшается функционирование ребенка (а также подростков и взрослых с СДВГ) во всех сферах жизни. Очевидно, что, улучшая исполнительные функции, медикаменты не влияют напрямую на среду, а потому отнюдь не заменяют необходимых психосоциальных вмешательств, особенно в случаях дисфункциональности социальной среды. Поэтому очень важно понимать, что в случаях, когда показана психофармакотерапия, она должна проводиться в комплексе с остальными видами помощи семье – психологическим просвещением родителей и учителей, мероприятиями в школе и т. п., но не изолированно.

Психофармакотерапия при СДВГ носит заместительный характер – она компенсирует сниженную концентрацию дофамина и норадреналина в нервных синапсах фронтальной коры головного мозга. Лекарственная терапия дает эффект лишь во время ее использования, она не вылечивает, а только нормализует активность нейромедиаторов (так же, как компенсаторное введение инсулина при сахарном диабете не ликвидирует болезнь, а нормализует обмен веществ). Это не означает, что медикаментозное лечение должно быть пожизненным, – с биологическим созреванием центральной нервной системы выраженность симптомов расстройства уменьшается. Кроме того, эффект дают и психосоциальные вмешательства. Поэтому целесообразность продолжения приема лекарств необходимо регулярно пересматривать: временно отменять препараты и наблюдать за поведением ребенка в соответствующий период. Иногда, несмотря на наличие симптомов СДВГ, обусловленные ими проблемы и нарушения не настолько значительны, чтобы продолжать психофармакотерапию. Однако в ряде случаев необходимо длительное, многолетнее проведение медикаментозной терапии.

Показания к психофармакотерапии при СДВГ

Важно осознавать, что диагноз СДВГ сам по себе не является показанием к психофармакотерапии. Согласно современным протоколам медикаментозное лечение рекомендуется в следующих случаях:

1. В школьном возрасте (включая и подростков с СДВГ) психофармакотерапия показана при формах СДВГ умеренной и выраженной степени тяжести со значительными вторичными нарушениями функционирования – она может применяться как единственный метод терапии или же комбинированно с поведенческой терапией и другими психосоциальными вмешательствами (комбинированная терапия особенно важна в случаях сопутствующей семейной дисфункции и наличия коморбидных расстройств у ребенка), или же при легких формах после осуществления поведенческих вмешательств при их недостаточной эффективности.

2. Психофармакотерапия не показана в дошкольном возрасте (3–6 лет) за исключением тех случаев, когда выраженность симптомов СДВГ создает серьезные проблемы и препятствует нормальному развитию ребенка, его социальной адаптации и т. д. Тогда медикаменты применяются после проведения комплекса психосоциальных вмешательств, включая поведенческую терапию при недостаточной эффективности последних.

Окончательное решение о применении психофармакотерапии принимают родители. Часто они с предубеждением относятся к лекарственной терапии и отказываются от нее. В этих случаях важно просвещение родителей, предоставление им информации «за и против». Если родители отказываются, вопреки тому что имеются показания к назначению лекарств, важно уважать их решение и предложить пакет психосоциальных вмешательств, а если эффект последних окажется недостаточным, возвратиться к вопросу назначения лекарств.

Основные препараты для лечения СДВГ

С учетом силы эффекта, безопасности и выраженности побочных действий все препараты можно разделить на несколько групп:

1. Препараты первого выбора, рекомендованные как наиболее эффективные и безопасные. К ним относятся психостимуляторы и атомоксетин.

2. Препараты второго выбора – лекарства, эффективность которых тоже довольно высока, однако установлена лишь частично, или же «профиль» симптомов побочного действия препарата менее благоприятен. К этой группе относятся прежде всего трициклические антидепрессанты (в частности имипрамин), антидепрессант велбутрин, агонисты центральных альфа2-адренорецепторов клонидин и гуанфацин.

3. Препараты третьего выбора – лекарства, эффективность которых установлена лишь частично, находятся в процессе исследования, или же профиль побочного действия этих препаратов делает менее безопасным их применение. Они могут применяться для лечения СДВГ, сопровождаемого определенными сопутствующими расстройствами, а также в случаях непереносимости либо неэффективности препаратов предыдущих групп. К препаратам третьего выбора относятся ингибиторы моноаминооксидазы, венлафаксин, буспирон, карбамазепин, рисперидон и некоторые другие. Распространенная в Украине практика применения конвенционных нейролептиков (например сонапакса) у детей с СДВГ не считается целесообразной, более того, она указана в протоколах как нежелательная (Barkley, 2006. С. 672).

Современные протоколы психофармакотерапии при СДВГ (Pliszka, Hughes, Corners et al., 2006; AACAP, 2007) включают лишь препараты первого и второго выбора. Начинать следует с психостимуляторов как наиболее эффективных на сегодняшний день препаратов (они уменьшают симптомы СДВГ на 90 %; 70 % детей чувствительны к терапевтическому действию психостимуляторов метилфенидата, амфетаминов, и до 85 % при поочередной пробе обоих препаратов). Рекомендуется начинать с метилфенидата либо с амфетамина (первая стадия), при неэффективности одного из них на второй стадии испытать тот, который не применяли в начале. При неэффективности обоих на третьей стадии предлагается применение атомоксетина (60 % снижение симптомов СДВГ; 60 % детей чувствительны к терапевтическому действию; 40 % тех детей, которые не реагируют на психостимуляторы, дают положительный результат на атомоксетин).

Протокол психофармакотерапии СДВГ

(по Pliszka, Hughes, Corners et al., 2006)

1-я стадия: психостимуляторы – метилфенидат или амфетамины

2-я стадия: тот из препаратов, который не применялся на 1-й стадии

3-я стадия: атомоксетин

3-А стадия: атомоксетин + психостимуляторы

4-я стадия: трициклические антидепрессанты или велбутрин

5-я стадия: тот антидепрессант, который не применялся на 4-й стадии

Атомоксетин может применяться и как стартовый – в частности, при сопутствующих тиках, тревожных расстройствах, рискованных злоупотреблениях психостимуляторами и др.

При частичном эффекте стимуляторов/атомоксетина предлагается комбинированное применение этих препаратов (стадия 3-А), хотя сейчас такая практика мало распространена и нет достаточного количества данных о ее безопасности и эффективности.

При неэффективности обеих групп препаратов первого выбора предлагается переход на четвертую стадию, на которой рекомендуется применять один из антидепрессантов из группы трициклических (например имипрамин) или велбутрин. При недостаточном или отсутствующем эффекте на 5 стадии предлагается ввести тот из антидепрессантов, который не применялся на 4 стадии. И при неэффективности этих стратегий на шестой стадии предлагается применение альфа-агонистов (клонидин или гуанфацин). Первоочередной выбор антидепрессантов перед альфа-агонистами связан с их несколько более высокой эффективностью (70 % редукции симптомов СДВГ по сравнению с не более чем 50 % у альфа-агонистов). Тем не менее в клинических ситуациях, по нашему мнению, альфа-агонисты (в частности гуанфацин) могут быть применены и перед антидепрессантами в силу их большей безопасности (трициклики имеют риск кардиотоксичности, а велбутрин в Украине доступен лишь в формах, предназначенных для взрослых) и более благоприятного профиля симптомов побочного действия, а также и в силу их возможной эффективности относительно коморбидных расстройств (в частности, альфа-агонисты эффективны при тиках, тревожных расстройствах, агрессивном поведении). При неэффективности всех препаратов первого и второго выбора рекомендуется консилиум с целью принятия решения о выборе стратегии дальнейшего лечения.

Принципы психофармакотерапии СДВГ

1. Психофармакотерапия должна осуществляться в контексте партнерских отношений врач – родители, необходимо просвещение родителей, окончательное решение принимается именно ими на основе всей информации «за и против».

2. Психофармакотерапия должна применяться по показаниям согласно современным протоколам, разработанным на основе данных доказательной медицины.

3. Психофармакотерапия должна применяться в контексте психосоциальных вмешательств, а не изолированно как единственное средство помощи.

4. Обязательное условие проведения психофармакотерапии – информированность родителей и ребенка относительно механизма действия лекарства, ожидаемого результата, возможных побочных эффектов и т. п.

5. Психофармакотерапия должна учитывать индивидуальные особенности ребенка, наличие противопоказаний, коморбидных расстройств и т. д.

6. Чтобы психофармакотерапия была эффективной, необходимо принимать лекарства с учетом рекомендуемых доз, режима и продолжительности приема и т. п.

7. Психофармакотерапия должна сопровождаться адекватной оценкой ее эффективности и безопасности. При необходимости может быть произведена отмена либо замена препарата, изменена доза и т. п.

8. В ходе психофармакотерапии необходимо отслеживать возможные побочные действия лекарства и корректировать дозы, режим приема и пр. с целью минимизации побочных эффектов.

9. Решение о продолжительности и необходимости прекращения либо продолжения психофармакотерапии должно регулярно пересматриваться.

10. В случае отсутствия значительных проблем вне школы на время каникул можно устраивать временные «каникулы» и в медикаментозной терапии. С началом нового учебного года можно некоторое время понаблюдать, насколько выражены проблемы ребенка в школе, и тогда принимать решение о необходимости продолжения лечения.

Психостимуляторы – препараты первого выбора при лечении СДВГ, они уже шесть десятилетий эффективно применяются для лечения этого расстройства. Свыше 200 исследований однозначно подтвердили их безопасность и эффективность (см. обзор в Taylor, Doep-fner, Sergeant et al., 2004; Kutcher, 2002). Это наиболее употребляемые в детской психиатрии медикаменты.

Механизм действия психостимуляторов состоит в блокировании обратного захвата катехоламинов пресинаптическими нервными окончаниями (путем блокирования белка-транспортера). Вследствие этого повышается концентрация как норадреналина, так и дофамина в синаптической щели. Кроме того, один из подвидов психостимуляторов – амфетамины – стимулирует высвобождение дофамина из пресинаптических везикул, таким образом, дополнительно увеличивая концентрацию последнего в синаптической щели. Некоторые различия в механизме действия подвидов психостимуляторов объясняет тот факт, что в случаях резистентности к одному подклассу возможна терапевтическая реакция на другой. Именно поэтому рекомендуется при неэффективности метилфенидата или амфетаминов, прежде чем переходить на другой класс лекарств, попробовать тот из психостимуляторов, который не использовался прежде.

По фармакокинетическим свойствам большинство психостимуляторов являются лекарствами, которые быстро адсорбируются, они начинают действовать уже через 20–30 минут с пиком эффекта через 1–2 часа с момента приема и прекращением действия через 3–4 часа. Такие свойства обусловливают необходимость двух-, трехкратного приема в день, что создает значительные неудобства – ведь обеспечить прием препарата в школе сложно организационно, а кроме того, необходимость принимать лекарство может стать основанием для стигматизации детей. Именно такие трудности обусловили появление современных препаратов длительного действия, предусматривающие однократный прием препарата утром. На данный момент применение длительно действующих препаратов стало стандартом фармакотерапии СДВГ. К ним относится, в частности, и Concerts, которая содержит метилфенидат и с помощью специального механизма осмотического высвобождения обеспечивает равномерную концентрацию метилфенидата в плазме на протяжении 12 часов. Это позволяет эффективно контролировать симптомы СДВГ как во время обучения в школе, так и в вечернее время дома. Равномерность концентрации предотвращает возможные «прыжки» концентрации лекарства, что часто имеет место при приеме форм кратковременного действия и приводит к колебаниям симптомов СДВГ на протяжении дня. Постепенное, плавное высвобождение метилфенидата уменьшает также проявление симптомов побочного действия, и в целом переносимость психостимуляторов длительного действия лучше – только 1 % детей, принимавших препарат, перестали принимать его в связи с симптомами побочного действия (по сравнению с 3 % у детей, которые принимали формы быстрого действия). Разработана также форма замедленного высвобождения для подвида амфетаминов – Adderall XR.

Рис. 2. Механизм действия психостимуляторов

Высокая эффективность психостимуляторов объясняется тем, что их непосредственное фармакодинамичес-кое действие связано с коррекцией обмена дофамина и норадреналина в головном мозге, нарушение которого является доказанным патогенетическим фактором в происхождении симптомов СДВГ. Исследования показали (см. обзор у Barkley, 2006. С. 615–617), что психостимуляторы дают следующий терапевтический эффект:

• Они уменьшают симптомы СДВГ (импульсивность, невнимательность, гиперактивность), что ведет к улучшению поведения ребенка как дома, так и в школе.

• Как следствие – улучшается взаимодействие между родителями и ребенком, уменьшается уровень конфликтов, оппозиционного поведения.

• Улучшается поведение ребенка в школе, уменьшаются учебные проблемы, связанные с невнимательностью, повышается продуктивность учебной деятельности.

• Уменьшение симптомов СДВГ ведет к улучшению социального взаимодействия ребенка с ровесниками, родителями и учителями.

• Психостимуляторы снижают уровень импульсивной агрессии у детей с СДВГ, уменьшают склонность к эмоциональным взрывам. Как следствие, уменьшается частота конфликтов между детьми и их социальным окружением.

Психостимуляторы эффективны не только в группе детей школьного возраста, но и среди подростков и взрослых с СДВГ. Они эффективны и в дошкольном возрасте (3–6 лет), но чувствительность дошкольников к их терапевтическому действию несколько ниже, а симптомы побочного действия наблюдаются несколько чаще. Терапевтическая доза для дошкольников обычно значительно ниже, чем для школьников (0,25—0,7 мг/кг/сутки для дошкольников в сравнении с 0,5–2 мг/кг/сутки для школьников). Психостимуляторы с успехом применяются и для уменьшения симптомов СДВГ у детей с интеллектуальной недостаточностью легкой степени. При более выраженных степенях умственной отсталости они малоэффективны и могут наоборот усиливать дезорганизацию поведения. Эффективность психостимуляторов ниже, а частота побочных действий выше и в группе детей с расстройствами спектра аутизма, поэтому в подобных случаях следует назначать препараты с особой осторожностью. У детей и подростков с психотическими расстройствами, а также биполярным расстройством психостимуляторы могут спровоцировать психотический эпизод или эпизод мании – поэтому детям этой группы они противопоказаны. Детям и подросткам с коморбидным СДВГ и биполярным расстройством назначать психостимуляторы можно лишь после медикаментозной стабилизации биполярного расстройства на препаратах нормотимного действия (вальпроаты, литий, карбамазепин, атипичные нейролептики и др.).

Несмотря на то, что психостимулянты являются безопасным и эффективным лекарством, вокруг них существует множество мифов и контраверсийных взглядов.

Основные мифы о психостимуляторах

1. Психостимуляторы являются наркотиками, вызывают у ребенка «наркотическое» состояние, приводят к зависимости. В действительности психостимуляторы могут быть использованы подростками и взрослыми в высоких дозах (в несколько раз превышающих терапевтические для детей) с целью достижения состояния «эйфории». Однако детям для лечения СДВГ назначают небольшие дозы, которые не приводят к такому состоянию. Только у незначительной части детей при применении более высоких доз может наблюдаться эйфорическое состояние, но это случается редко и корректируется снижением дозы. Люнгитюдные исследования (см. обзор в Taylor, Doepfner, Sergeantet al., 2004) опровергли миф о том, что дети, принимающие психостимуляторы, вырастут наркоманами, – напротив, они имеют меньшую степень риска употребления психоактивных веществ в подростковом и зрелом возрасте, чем дети с СДВГ, которые не принимали психостимуляторов.

Страницы: «« « 1234567 » »»