Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей Романчук Олег

Степени тяжести

Хотя до сих пор ни в одной диагностической системе не выделены степени тяжести СДВГ, каждый клиницист осознает, что даже в пределах одного подтипа в одной возрастной группе степень выраженности симптомов и их первазивность (присутствие во всех сферах жизни ребенка) может быть очень разной. Это обусловлено, как уже упоминалось выше, этиологическим полиморфизмом СДВГ – у каждого ребенка биологическая почва расстройства своя, и клиническая картина также полиморфна по степени и характеру выраженности симптомов. Поэтому с точки зрения клиники и прогноза выделение степеней тяжести имеет смысл. Отдельные авторы-клиницисты предлагают рассматривать легкую, умеренную и выраженную по степени тяжести формы СДВГ (Terdal, Kennedy, Fusetti, 1993).

Вторичные проблемы и сопутствующие расстройства

СДВГ часто приводит к развитию вторичных проблем, и их наличие или отсутствие в значительной мере определяет прогноз. Можно сказать, что СДВГ – это своего рода катализатор реакций социальной среды, расстройство, в котором главные этиологические факторы – биологические, а главные прогностические – психосоциальные.

Так, прямыми непосредственными следствиями СДВГ являются проблемы по меньшей мере в нескольких сферах жизни ребенка: семья, отношения с ровесниками, поведение в школе и на улице, учеба. Но, конечно, степень выраженности этих проблем, да и вообще их наличие зависят не только от наличия СДВГ, но и от того, как реагирует социальное окружение на ребенка, помогает ли ему преодолевать вызванные расстройством ограничения. СДВГ – это своего рода «невидимые ограничения», и можно провести аналогию, например, с ребенком с ДЦП, который не умеет ходить, а потому пользуется коляской. Если такому ребенку удачно подобрали коляску, если нет архитектурных препятствий и школа адаптирована к его интеграции в обычный класс – такой ребенок будет иметь гораздо более высокие возможности академического обучения и социального развития, чем в условиях домашних занятий с учителями раз в неделю. Степень ограничений, вызванных расстройством, определяется не только самим расстройством, но и адаптацией среды, и другими факторами. Конечно, ограничения при ДЦП и СДВГ значительно различаются, поэтому сравнение очень условно.

В случае отрицательного взаимодействия с социальной средой у ребенка с СДВГ могут нарастать поведенческие проблемы в форме оппозиционного, агрессивного и, наконец, антисоциального поведения, могут быть значительно нарушены социальные отношения – как с родными, так и с ровесниками – соответственно, формируется дефицит социальных и коммуникативных навыков; нарастают академические неудачи в школе – и уже как следствие всего этого развивается негативная самооценка, нарушается развитие личности, возникают вторичные психиатрические расстройства.

Наличие сопутствующего, коморбидного психиатрического расстройства для детей и взрослых с СДВГ – скорее закономерность, чем исключение. По данным исследований (Gillberg, Gillberg, Rasmussen et al., 2004; Pliszka, 1998), по меньшей мере 85 % детей с СДВГ имеют хотя бы одно коморбидное расстройство, а 60 % – два.

Основные коморбидные (сопутствующие) расстройства в детстве

Расстройства поведения (40–60 %) – оппозиционное, агрессивное и антисоциальное поведение.

Расстройство развития речи и школьных навыков (25–40 %).

Тревожные и соматоформные расстройства (21–40 %).

Депрессия (16–26 %), биполярное расстройство[3].

Тики (до 20 %) – в том числе синдром Жилля де ля Туретта[4].

Расстройство развития координации движений (до 50 %).

Расстройства спектра аутизма, умственная отсталость, пограничная интеллектуальная недостаточность.

Энурез, расстройства сна.

В подростковом и зрелом возрасте добавляются:

Расстройства личности.

Злоупотребление/ зависимость от алкоголя и наркотиков.

Расстройства импульс-контроля.

Что касается возможных механизмов коморбидности, то можно рассматривать по крайней мере несколько:

1. Один этиологический фактор вызывает два расстройства (например, органическое поражение центральной нервной системы приводит к СДВГ и расстройству развития экспрессивной речи, или одни и те же генные и вызванные ими биохимические нарушения вызывают как синдром Жилля де ля Туретта, так и СДВГ).

2. Коморбидное расстройство является следствием, осложнением СДВГ и его вторичных проблем (расстройство поведения, депрессия, социальная фобия). Возможно также объединенное действие этих двух факторов.

3. Два разных этиологических фактора присутствуют одновременно и вызывают два разных психиатрических расстройства (например, генетический фактор обусловливает развитие у ребенка СДВГ, а злоупотребление матерью алкоголем во время беременности – легкую умственную отсталость).

Впрочем, какими бы ни были научные гипотезы, которые объясняют высокий индекс коморбидных расстройств при СДВГ, существуют очень важные, обусловленные ими клинические выводы: при СДВГ всегда нужно активно искать коморбидные расстройства, они часто определяют прогноз в отношении ребенка в большей степени, чем сам СДВГ. При других расстройствах необходимо всегда помнить о возможности СДВГ, который часто скрывается за маской сопутствующих проблем. Терапия должна быть направлена как на СДВГ, так и на коморбидные расстройства и быть специфической в каждом случае.

Гендерные особенности

Для СДВГ характерны определенные гендерные различия как в презентации симптомов, наличии вторичных проблем и сопутствующих расстройств, распространенности подтипов, так и в отношении клинических последствий, диагностики и терапии. Как уже упоминалось, долгое время считалось, что СДВГ является расстройством исключительно мальчиков, и только исследования, проводимые на протяжении двух последних десятилетий (Gaub, Carlson, 1997; Nadeau, Littman, Quinn, 1999; Nadeau, Quinn, 2002), показали, что у девочек оно в действительности распространено гораздо шире, чем казалось: в клинической популяции соотношение мальчиков и девочек с СДВГ находится в пределах от 9:1 до 6:1, при обследованиях в общей популяции – 3:1. Собственно, стереотип восприятия СДВГ как специфического расстройства мальчиков приводит к тому, что у девочек СДВГ часто не выявляется и соответственно им не оказывается надлежащая помощь, при том что последствия расстройства для них могут быть так же серьезны.

В приведенной ниже таблице подытожены данные исследований относительно гендерных отличий при СДВГ (Arcia, Conners, 1998; Gaub, Carlson, 1997; Biederman, Faraon, Mick et al., 1999).

Девочки

• Наблюдается больше вторичных осложнений по механизму интернализации – депрессия, социальная фобия, другие тревожные и соматоформные расстройства, проблемы с низкой самооценкой и т. п.

• Симптомы СДВГ проявляются менее экстернализованно и на первый план выходят симптомы невнимательности, проблемы с организацией деятельности, трудности в общении, проблемы с учебой. Трудности в социальных отношениях чаще приводят к социальной изоляции, преимущественно вербальной и косвенной агрессии в отличие от прямой физической агрессии у мальчиков.

• Чаще диагностируется подтип с доминирующейневнимательностью – соответственно чаще присутствуют сопутствующие расстройства школьных навыков и интеллектуальная недостаточность.

Мальчики

• Наблюдается больше вторичных осложнений по механизму экстернализации – агрессивное и антисоциальное поведение.

• Симптомы СДВГ экстернализованы – гиперактивность, импульсивность, проблемное поведение более заметно и, возможно, поэтому их родители чаще обращаются за помощью. Проблемы в социальных отношениях чаще решаются с помощью агрессивного поведения – соответственно родители обращаются за психиатрической помощью скорее потому, что больше обеспокоены агрессивным поведением, чем симптомами СДВГ.

• Чаще встречается комбинированный подтип, наблюдаются сопутствующие расстройства в форме агрессивного и антисоциального поведения.

Разумеется, это лишь статистические отличия, выявленные при сравнении больших групп детей. В действительности между девочками и мальчиками с СДВГ много общего. При этом у каждого ребенка независимо от пола свой индивидуальный вариант расстройства. Статистические гендерные различия не должны превратиться в еще один стереотип, который будет заслонять реальную индивидуальность каждого ребенка.

Проявления этого расстройства различны в разные возрастные периоды развития человека. Об этом подробнее говорится в следующем разделе.

Выводы

• СДВГ является полиморфным расстройством, которое имеет много проявлений.

• СДВГ характеризуется ситуативной вариабельностью, изменчивостью симптомов – и это обусловливает частые разногласия в восприятии проблем ребенка.

• В диагностической классификации DSM-IV выделяют три подтипа СДВГ, хотя до сих пор ведутся дискуссии о том, являются ли разные подтипы проявлением одного расстройства или скорее отдельными нозологическими единицами.

• С точки зрения клинической и прогностической ценности можно выделять разные по степени тяжести формы СДВГ: легкую, умеренную и выраженную.

• СДВГ часто приводит к развитию вторичных проблем – поведенческих, социальных, академических; однако наличие или отсутствие этих проблем обусловлено не только СДВГ, но и характером взаимодействия ребенка с социальным окружением, поддержкой, которую он получает, или, наоборот, ее отсутствием. Главные этиологические факторы СДВГ – биологические, а главные прогностические – социальные.

• СДВГ является расстройством с высоким индексом коморбидности, то есть наличия сопутствующих психиатрических расстройств. Об этом следует помнить в клинической практике, учитывая важность своевременного выявления и адекватной терапии коморбидных расстройств у детей с СДВГ.

• СДВГ у девочек часто бывает скрытым, проявляется несколько иначе, чем у мальчиков, однако не менее нуждается в соответствующем клиническом внимании и адекватной терапии.

Возрастная динамика СДВГ

Симптомы СДВГ различны в каждой возрастной группе, специфичны и вторичные последствия и проблемы, связанные с этим расстройством. В этой главе рассматривается возрастная динамика СДВГ, понимание которой очень важно для оказания соответствующей помощи лицам с СДВГ и их окружению.

Некоторые родители отмечают, что уже на стадии внутриутробного развития их ребенок был «гиперактивным» – много двигался, толкался и явно отличался от своих братьев или сестер. Иногда это бывает проявлением внутриутробной гипоксии, а иногда генетически заложенного темперамента.

На первом году жизни у некоторых (не у всех!) детей с СДВГ отмечаются признаки так называемого «тяжелого» темперамента. Эти дети много и интенсивно плачут, легко раздражаются, гипервозбудимы, плохо адаптируются к изменениям в режиме, у них часто доминирует плохое настроение, наблюдаются неурегулированные биологические ритмы сна, питания и высокий уровень активности. Признаки «тяжелого» темперамента, хотя и встречаются у детей с СДВГ чаще, наблюдаются и у детей без СДВГ. Тем не менее дети с «тяжелым» темпераментом представляют особую трудность для родителей, которые нуждаются в квалифицированной помощи, чтобы адаптироваться и найти правильный подход к ребенку. У части детей с СДВГ (тоже далеко не у всех) наблюдается ускоренное двигательное развитие, и родители отмечают, что ребенок «уже в 9 месяцев носился, как тайфун, по дому», «не пошел, а сразу побежал» и т. п.

Возрастной период от одного года до шести для многих родителей бывает наиболее трудным, поскольку типичные в это время для всех детей оппозиционность, негативизм, склонность к эмоциональным реакциям, умноженные на импульсивность и гиперактивность ребенка с СДВГ, создают настоящую «взрывную смесь».

Соответственно одна из главных задач родителей в это время – помощь ребенку в развитии самоконтроля, обучение социальным правилам поведения – особенно трудна, и без применения дополнительных, специфических для детей с СДВГ техник дисциплины родители могут ощущать себя несостоятельными в своей родительской роли.

Основные симптомы СДВГ у ребенка этого возраста – двигательная гиперактивность, «неуправляемость» и склонность к сильным эмоциональным реакциям. Двигательная гиперактивность обычно выражена более всего – именно от нее и от непослушания родители в этот период «сходят с ума». Дома, в транспорте, в общественных местах, на игровой площадке – ребенок неудержим в своей потребности двигаться, исследовать, искать новые впечатления и приключения. Родители, которым трудно «догнать» свое дитя, переживают стресс, поскольку ощущают напряжение, стараясь обезопасить ребенка, предотвратить несчастный случай или просто заставить его делать то, что нужно.

Именно в этот период двигательная гиперактивность часто не воспринимается родителями как «симптом», поскольку она типична для многих дошкольников (хотя и не в такой интенсивности, как при СДВГ). Это не создает значительных проблем, ведь взрослые обычно не ограничивают детей-дошкольников в возможности двигаться. Также скорее всего именно поэтому родители обычно не предъявляют жалоб и относительно нарушения внимания – ведь ребенок в этом возрасте достаточно редко оказывается в ситуации, где от него требовалась бы продолжительная концентрация и сосредоточенность. Однако при целевом опросе подобные проблемы обычно выявляются – например, отмечается, что ребенок очень мало интересуется книгами, быстро начинает скучать и отдает предпочтение более активным занятиям. Можно сказать, что симптомы СДВГ в этом возрасте являются гиперболизацией типичных для этого возраста характеристик поведения ребенка, а потому часто воспринимаются родителями как нечто преходящее. Они просто ждут, что к школе поведение ребенка изменится, и к специалистам не обращаются.

Другой типичной проблемой этого возраста является неуправляемое поведение ребенка. Как уже упоминалось, основной задачей родителей ребенка в возрасте от года до 6 лет является обучение малыша социальным нормам поведения, выработка кооперабельности – то есть умения сотрудничать с другими, в частности выполнять указания, придерживаться правил, учитывать социальные последствия своих действий и т. д. Термин «кооперабельность» в большей степени отвечает демократическим принципам воспитания, чем более привычный термин «послушание». При авторитарном стиле воспитания послушание (покорность из страха наказания) может быть целью для родителей, но отнюдь не отвечает требованию полноценного психологического развития ребенка. Развивая кооперабельность и самоконтроль у ребенка, родители сталкиваются с нелегкой задачей – проявлять мудрость, дисциплинируя ребенка. По своему происхождению слово «дисциплина» (лат. – disciplina) означает учение. Вопреки многочисленным попыткам научить ребенка понятиям «нет», «нельзя», «надо» и т. п., родители терпят неудачу за неудачей. Нарастает разочарование в ребенке («злой характер»), в себе («мы – плохие родители»), в методах обучения («ничего не помогает»), друг в друге («это она так разбаловала ребенка»), в роли родителей («если бы знали, что это так тяжело, не заводили бы…»). Таким образом, снижается самооценка родителей, наступают эмоциональные срывы. В отдельных случаях как следствие нервного истощения, раздражения и неэффективности «демократических» методов появляются попытки контролировать ребенка с помощью физического наказания или эмоционального шантажа, запугивания типа «отдадим тебя в милицию, в интернат, если будешь таким непослушным». Разумеется, это вносит серьезные проблемы в детско-родительские отношения и отнюдь не способствует улучшению поведения. И тогда наступает фаза разочарования во всех методах дисциплинирования – и та же дисциплина становится либо крайне непоследовательной, либо вовсе отсутствует. Возможностей научиться самоконтролю и социально приемлемому поведению у ребенка становится еще меньше, а при негативных отношениях с родителями у него может вообще исчезнуть основной социальный мотив к развитию самоконтроля. Ребенок займет оппозиционную, враждебную позицию: «меня не любят, не уважают, вот и я никого не буду уважать и буду действовать всем наперекор». Именно в этот период закладываются предпосылки куда более серьезных социальных проблем, которые могут проявиться уже в старшем возрасте…

В возрасте от года до шести ребенок склонен к сильным и частым эмоциональным реакциям – каждая фрустрация, столкновение с «нельзя», каждый отказ родителей выполнить его желание может вызвать бурную эмоциональную реакцию. Неудивительно, что родители часто сдаются, ощущая интенсивное давление с его стороны. Справиться с подобными реакциями ребенка, эффективно взаимодействовать с ним вместо того, чтобы мгновенно сдаться и отступить перед его волей – нелегкая задача для родителей, и помощь специалистов им очень нужна.

Возникают трудности в отношениях с ровесниками, в частности агрессивность в случае противостояния, отказа поделиться игрушкой и т. д. Осознание последствий и контроль собственного поведения в его социальном контексте детям с СДВГ дается не сразу и нелегко…

Ввиду того, что СДВГ имеет разные степени тяжести, проблемное поведение детей этого возраста с легкой формой СДВГ может не создавать значительных проблем, и тогда родители не осознают наличие расстройства у ребенка и не ощущают потребности в помощи. Некоторым родителям удается самостоятельно найти эффективные способы влияния на поведение ребенка, и они не испытывают значительных трудностей. Иногда с проблемами сталкиваются воспитатели дошкольных учреждений – случается, что именно воспитатели мотивируют родителей обратиться за профессиональной помощью. Психологи и воспитатели дошкольных учреждений имеют оптимальную возможность для раннего выявления СДВГ и эффективной помощи семье и ребенку, поэтому очень важна их осведомленность относительно современных подходов к оказанию такой помощи. При более тяжелой форме СДВГ выраженность симптомов и значительные трудности в воспитании ребенка заставляют родителей уже с раннего возраста искать профессиональной помощи, что позволяет – и это очень важно – своевременно и эффективно вмешаться в проблему, прежде чем появятся вторичные осложнения и дополнительные расстройства. К сожалению, иногда бывает и так, что родители сталкиваются с некомпетентными попытками помощи или же вообще с отрицанием существования трудностей, и это подрывает их доверие к специалистам и осложняет возможность продуктивного сотрудничества в будущем.

Следующий возрастной этап – 6—11 лет – основной в плане выявления СДВГ, ведь именно в это время ребенок идет в школу и сталкивается с большим количеством требований, и именно здесь, на фоне одноклассников, трудности и особенности ребенка с СДВГ не заметить сложно. Симптоматику этого возраста описывают все учебники и диагностические классификации, именно в этот период ярко проявляется диагностическая триада гиперактивность – нарушение внимания – импульсивность. Следствием наличия у школьника СДВГ становится проблемное поведение на уроках и в школе в целом, проблемы со школьной успеваемостью, а также в отношениях с одноклассниками и учителями. Родители испытывают стресс, связанный с замечаниями и вызовами в школу по поводу поведения и успеваемости, а также с необходимостью помощи ребенку при выполнении домашних заданий, отнимающей время и энергию. Осознание неудач собственного ребенка, его социальных трудностей (одиночество, отсутствие друзей, отчуждение и насмешки); того, что он не усваивает учебную программу – «хотя может», нарастание проблем в отношениях между ребенком и родителями обычно мобилизует родителей на поиск профессиональной помощи. Учителя младшей школы могут сыграть положительную роль в мотивировании родителей. От их личной, педагогической позиции и профессиональной компетенции в значительной мере зависит судьба ребенка. Именно школа по значению будет следующим после семьи фактором в определении прогноза будущего ребенка.

Рост требований в школе приводит к усилению стремления родителей дисциплинировать ребенка. Учителя ожидают, что родители будут влиять на процесс обучения и воспитания, и уже само родительское осознание невозможности отвечать этим ожиданиям нередко приводит к напряженности между родителями и ребенком, нарастанию внутрисемейных конфликтов.

Те трудности (социальные, академические, семейные), которые прогрессивно нарастают у части детей с СДВГ, не получающих надлежащей помощи и поддержки со стороны родителей и специалистов, нередко приводят к низкой самооценке, утрате веры в себя, в свои способности, в свою привлекательность как друга для ровесников – и, соответственно к потере учебной мотивации, к социальной изоляции, или, наоборот, к попыткам добиться благосклонности порой неприемлемыми методами. Непопулярность среди детей, низкая самооценка является психологической почвой для формирования проблемного поведения: агрессии (в частности, в школе по отношению к ровесникам), «клоунады» на уроках с целью привлечь внимание и завоевать популярность, старания «купить» дружбу подарками, деньгами, выносимыми тайком из дома, и т. п. Отвергнутый одноклассниками ребенок может оказаться в антисоциальном обществе, где «всех принимают», но с целью реализации корыстных целей старших детей и подростков, а то и взрослых с уже сформированной антисоциальной индивидуальностью. Как следствие совокупности этих факторов (а также и сопутствующих, например, проблемы, связанные с наличием психической патологии у родителей), у части детей с СДВГ в школьный период развиваются серьезные вторичные поведенческие проблемы – в частности, агрессивное и антисоциальное поведение.

Безусловно, вторичные расстройства и проблемы имеются далеко не у всех детей, тем более они не являются приговором и окончательным вердиктом для ребенка, они связаны прежде всего с недостаточным пониманием и отсутствием помощи со стороны социальной среды. Эффективные методики привлечения к оказанию помощи семьи и учителей могут предотвратить развитие вторичных осложнений и оказать содействие здоровому психологическому росту ребенка с СДВГ. Этот возрастной этап в становлении личности может быть ключевым не только по отношению к нарастанию проблем, но и по отношению к их эффективному решению, достижению успеха в разных сферах жизни и социальной интеграции ребенка.

Подростковый возраст расставляет свои акценты. С одной стороны, он является продолжением предыдущих этапов развития ребенка и соответственно продолжением проблем или, наоборот, опыта их преодоления. Кроме того, это возраст, который сам по себе содержит компонент неминуемой оппозиционности в отношении со взрослыми, а потому у подростка с СДВГ оппозиционность может проявляться с удвоенной силой. Поэтому для семьи и учителей это может быть особенно сложное время. Эмансипационные стремления подростка, его потребность вести себя независимо и совершать «взрослые», то есть запрещенные поступки, умноженные на неспособность индивида с СДВГ оценивать риск и последствия своих действий, могут приводить к новым проявлениям проблемного поведения – злоупотреблению алкоголем и наркотиками, вождению автомобиля без разрешения или в нетрезвом виде и др. Закономерно возрастает частота несчастных случаев, дорожно-транспортных происшествий, правонарушений. Другое проявление подросткового возраста – открытие и интеграция сексуальности – также в силу импульсивных, непродуманных действий может иметь для части подростков с СДВГ нежелательные последствия, в частности незапланированную беременность, венерические заболевания и т. д.

У тех детей, которые приобрели вторичные проблемы еще на предыдущих возрастных этапах, неудачи в академической и социальной сферах, сниженная самооценка, изолированность, опыт отторжения в подростковый период нередко приводят к развитию депрессии и связанному с ней злоупотреблению алкоголем/наркотиками или попыткам самоубийства. Исследования (Goldstein, Goldstein, 1998. С. 172–187) подтвердили повышенную частоту проблем такого характера у подростков с СДВГ; в частности, распространенность злоупотребления алкоголем и наркотиками составляет около 30 %. Соответственно и антисоциальное поведение может проявиться на этом этапе или же прогрессировать по степени тяжести. По статистическим данным, распространенность антисоциального поведения среди подростков с СДВГ составляет около 35 %.

Что касается самой манифестации симптомов СДВГ, то в подростковом возрасте происходит их определенный патоморфоз, модификация. В частности наблюдается значительное уменьшение двигательной гиперактивности. Возможно, именно на основе этого возник миф о том, что дети «перерастают» СДВГ. С учетом концепции патогенеза расстройства, где в центре стоит нарушение самоконтроля, становится понятно, что двигательная гиперактивность, хотя и является наиболее «видимым» симптомом и соответственно его «визиткой», отнюдь не представляет главную проблему. К сожалению, другие симптомы СДВГ хотя и могут смягчаться с возрастным созреванием головного мозга, все равно остаются. Это, в частности, касается импульсивности, проблем с самоорганизацией и планированием, нарушений внимания, нарушений эмоционального контроля. Продолжаются и обусловленные ими проблемы в социальных отношениях, в учебе и самоорганизации поведения в целом. Но значение этих проблем в подростковом возрасте, разумеется, уже меняется. Если учесть, что для подростка намного более важны, чем для ребенка младшего школьного возраста, отношения и самоутверждение в среде ровесников, то становится понятным, что непопулярность, одиночество, опыт отторжения или насмешек будут переживаться значительно тяжелее. Соответственно возрастает и риск агрессивного поведения или вхождения в антисоциальную группу. У части подростков это может приводить к более интернализо-ванным проблемам, например депрессии или социальной фобии и т. п. То же касается и учебных неудач: это уже не просто «остаться на второй год в первом классе», – для многих подростков эти неудачи означают отсутствие перспектив получения высшего образования, профессии и даже завершения обучения в средней школе…

В связи с несколько иной представленностью симптомов и в частности отсутствием выраженной двигательной гиперактивности, большинство подростков с СДВГ, у которых расстройство не было диагностировано в раннем возрасте, имеют мало шансов на то, что диагноз будет верно поставлен сейчас, и как следствие они вряд ли получат специфическую помощь. Если подростки с СДВГ и попадают в сферу охраны психического здоровья, то обычно с уже вторичными проблемами – депрессией, агрессивным поведением, злоупотреблением алкоголем и т. п. Понятно, что за маской этих расстройств заметить СДВГ и предоставить соответствующую помощь нелегко, и происходит это, к сожалению, нечасто…

Как уже упоминалось, СДВГ – пожизненное расстройство, его симптомы присутствуют и в зрелом возрасте. Лишь в трети случаев (при более легких формах СДВГ) это расстройство с возрастом теряет свою симптоматику, у остальных 70 % оно прослеживается на протяжении всей жизни. Несмотря на то, что СДВГ есть у 3 % взрослого населения, специфическую помощь получает лишь незначительная часть нуждающихся, что позволяет говорить об СДВГ как об одном из наиболее скрытых и замаскированных расстройств зрелого возраста. «Масками» этого расстройства становятся вторичные социальные и психиатрические проблемы. Несмотря на то, что зрелые люди с СДВГ при условии надлежащей поддержки и помощи могут жить полноценной жизнью, многие из них, вследствие отрицательного опыта, полученного в детстве, испытывают серьезные проблемы (Weiss, 1997; Goldstein, 1998; Barkley, 1996). Эти трудности являются следствиями не только СДВГ, но и вторичных социальных и психологических проблем – низкой самооценки, нарушения формирования личности и т. п. Часть взрослых с СДВГ в связи с неблагополучной социальной средой, в которой они росли, опытом неудач и отторжения, испытывают проблемы с социальной адаптацией – для них характерны асоциальное поведение, криминальные действия, жизнь «вне закона». У другой части возникают проблемы в сфере получения образования, работы и заработка: у них часто нет профессионального образования, и как следствие для них характерны низкооплачиваемая работа, частые смены мест работы, безработица, низкое социально-экономическое положение, бедность. Значительная часть взрослых с СДВГ испытывают трудности и в социальной сфере: переживают семейные проблемы или же вообще не заводят семью, у них отсутствуют близкие межличностные отношения, они испытывают одиночество или примыкают к «нездоровым» социальным группам… Понятно, что наличие таких проблем связано с возникновением вторичных (коморбидных) психиатрических расстройств – злоупотребления, зависимости от алкоголя и наркотиков, пристрастия к азартным играм, расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств личности; повышенного риска самоубийства и несчастных случаев, в частности дорожно-транспортных происшествий.

И снова важно подчеркнуть, что такая судьба не является неминуемой, при надлежащей помощи дети с СДВГ могут иметь счастливое будущее и в зрелом возрасте, несмотря на наличие симптомов расстройства, могут эффективно функционировать и в профессиональной сфере, и в социальной, и межличностной, и не иметь вторичных проблем с психическим здоровьем. Более того, и в зрелом возрасте многим можно помочь – в последние годы большое количество научных исследований и экспериментальных клинических программ сфокусированы на поиске эффективных путей помощи взрослым с СДВГ (Brown, 2000; Weiss, 1997; Hallowell, Ratey, 1995; Nadeau, Quinn, 2002).

Симптоматика СДВГ в зрелом возрасте также имеет свои особенности и выглядит «по-взрослому», хотя большинство симптомов является прямым продолжением предыдущих. «Взрослыми» проявлениями двигательной гиперактивности становятся высокий уровень активности, потребность постоянно что-то делать, не сидеть на месте, а также склонность часто менять положение тела, часто перебирать что-то руками, интенсивная жестикуляция и т. п. Проблемы с невнимательностью проявляются прежде всего в общении, а также в забывчивости, склонности терять, забывать вещи, неумении продолжительно и сосредоточенно работать над малоинтересным заданием. Так же, как и в детстве, малоинтересная работа будет сопровождаться многочисленными откладываниями, отвлечениями и попытками вообще ее избежать, переключиться на что-либо другое. Импульсивность будет проявляться склонностью перебивать собеседника, нетерпеливостью; чрезмерной эмоциональностью и «раскованностью» в общении («говорит не думая», «что на уме, то и на языке»); трудностью с самоорганизацией (типичен «хаотичный стиль жизни», безалаберность, неспособность поддерживать порядок), с ведением финансов (импульсивные, необдуманные затраты на второстепенные вещи, неспособность планировать, экономить) и домашнего хозяйства (несвоевременная оплата счетов, отсутствие порядка и т. п.); проблемами с соблюдением обязательств и импульсивным мышлением (неорганизованные, хаотичные мысли – «конфетти»). Типичные трудности с планированием и организацией своих действий проявляются также в невозможности «собраться», чтобы своевременно начать какое-то дело (часты опоздания, затягивание, задержки) и довести его до конца, вообще неумением планировать и эффективно использовать время, «владеть» временем. Соответственно возникают проблемы как на работе, так и в межличностных отношениях. Чрезмерная болтливость, склонность доминировать в разговоре, перебивать, скакать с темы на тему; невнимательность в разговоре; забывчивость и безответственность, невыполнение обещаний или обязательств; чрезмерная эмоциональность (в частности, проблемы с контролем злости, склонность чрезмерно бурно реагировать на фрустрации) – все это существенно осложняет межличностные отношения. Зачастую такие люди подвергаются осуждению и отторжению, поскольку их особенности воспринимаются другими как проявления «эгоизма и безответственности». Соответственно часто возникают проблемы в супружеской жизни, в установлении и сохранении дружеских и производственных отношений.

СДВГ – это «невидимые ограничения», а потому многие люди не понимают, что часть своих проблем человек с СДВГ не контролирует и даже не осознает. В случае же заниженной самооценки он часто может не воспринимать критику, проецировать вину на других, только усугубляя конфликты и отталкивая от себя других.

Однако в зрелом возрасте, как и в любом другом, наличие СДВГ может создавать и определенные преимущества – об этом будет больше сказано далее.

Выводы

• Симптоматика СДВГ имеет возрастную специфику, на каждом возрастном этапе наблюдаются свои особенности ее проявления.

• В раннем детстве часть детей с СДВГ имеет признаки так называемого трудного темперамента.

• Дошкольный возраст ребенка иногда является наиболее стрессовым для родителей в связи с максимальной выраженностью двигательной гиперактивности и «неуправляемости» поведения; многие родители в это время не обращаются за профессиональной помощью, ожидая, что трудности пройдут.

• Очень важно выявить СДВГ в дошкольном возрасте, до возникновения вторичных осложнений и проблем, и начать оказывать помощь семье и ребенку как можно раньше.

• В школьном возрасте СДВГ выявляется чаще всего в связи с выраженностью проблем в новых (школьных) условиях. Основные проблемы этого периода связаны с поведением в школе и дома, академической неуспеваемостью и отношениями с ровесниками.

• В случае отсутствия правильной помощи проблемы школьника с СДВГ будут нарастать и со временем могут развиться вторичные осложнения: негативная самооценка, социальная изоляция, агрессивное поведение и др.

• В подростковом возрасте симптомы двигательной гиперактивности в отличие от других симптомов СДВГ обычно значительно уменьшаются, но у части подростков возникают другие проблемы, связанные с рискованным поведением, принадлежностью к антисоциальным группировкам, вторичными эмоциональными расстройствами и др.

• 70 % детей с СДВГ будут иметь признаки этого расстройства и в зрелом возрасте – это по меньшей мере 3 % взрослого населения.

• В зрелом возрасте СДВГ является одним из наиболее скрытых и замаскированных расстройств: его «масками» обычно становятся другие социальные и психические нарушения.

• При условии надлежащей социальной поддержки и компетентной профессиональной помощи человек с СДВГ может полноценно себя реализовать на каждом возрастном этапе жизни.

Опыт семьи, где есть ребенок с СДВГ

Семья является основной средой жизни ребенка и определяющим фактором формирования его личности, а соответственно и его будущего. И это, без сомнения, особенно относится к ребенку с СДВГ – для него семейный опыт является действительно решающим. Исследования показали (см. Barkley, 1996. С. 130–168), что главными факторами, которые определяют прогноз, возможность полноценного развития ребенка с СДВГ, его самоактуализации, являются характеристики семьи ребенка. Именно от них зависит риск формирования у ребенка вторичных психосоциальных проблем. Как уже не раз отмечалось, СДВГ – это своего рода катализатор, который в одной среде способствует реакциям, приводящим к одним последствиям, а в другой – к другим. Социальная среда определяет характер и следствие этих реакций – будут ли они положительно или отрицательно влиять на судьбу ребенка и его семьи, и в какой мере. Именно поэтому внимание к характеристикам семьи, понимание ее опыта и тесное сотрудничество с родителями в рамках семейно-центрированного подход необходимы для обеспечения эффективной помощи.

Ребенок с СДВГ – это стресс и совершенно особый опыт для всей семьи. Это ребенок, который требует постоянного присмотра, часто попадает в переплеты, все переворачивает, ломает, разбивает. Этот ребенок еще и неподатлив – вопреки множеству объяснений, разъяснений, нотаций, замечаний он продолжает делать то, чего нельзя, – а то что нужно не делает (перечеркивая своим поведением все ожидания родителей и ближайшего окружения). А если учесть, что родителям никто не объяснял, что это особенный ребенок, который нуждается в особом подходе, то становятся понятными фрустрации и разочарования, переживаемые семьей.

Но это еще не весь негативный опыт: следует добавить советы и комментарии близкого окружения и просто прохожих, соседей и т. д. «лучше воспитывать ребенка», «это вы его/ее так разбаловали, это ваша вина», замечания из школы, вызовы к директору, советы перевести в другую школу, постоянный стыд и страх («что еще натворит мой ребенок?»). Постоянные возмещения стоимости разбитых окон, сломанных игрушек и т. д. Извинения перед другими за поведение ребенка. Злость на других за недостаток толерантности и понимания, за отказ гулять вместе, за нежелание приглашать в гости вместе с ребенком. А коллективные петиции родителей одноклассников с требованием перевести этого ребенка в другой класс или школу…

Также стоит вспомнить супружеские конфликты с выяснениями, кто виноват и кто и как должен воспитывать. И отчаяние из-за проблем с успеваемостью, многочасовые общие «сидения» над домашним заданием. И конфликты с ребенком – нервные срывы с криками и побоями, а потом злость на себя и стыд за свое поведение. И ощущение потери контакта с ребенком, непонимание друг друга. Страх за будущее ребенка. Страх за будущее его братьев и сестер. Недостаток поддержки. Отчаяние, одиночество, безысходность. Как с болью высказалась одна мама: «Я теряю своего ребенка…»

Неудивительно, что исследования родителей детей с СДВГ показали высокий уровень стресса – один из самых высоких по сравнению с родителями детей с другими формами ограничений у ребенка (Mash, Johnston, 1983; Breen, Barkley, 1988). СДВГ является в действительности одним из наиболее стрессогенных для родителей расстройств. А последствия высокого уровня хронического стресса хорошо известны: это и снижение иммунитета, и развитие психосоматических заболеваний, и расстройства психического здоровья. Поэтому чрезвычайно важным компонентом программы помощи семье ребенка является обучение методам «совладания» со стрессом и непосредственное решение тех проблем, которые служат причиной стресса.

Особенностью опыта семьи в связи с существованием большого количества мифов и недоразумений вокруг СДВГ является стресс от непонимания того, что происходит с ребенком и как ему эффективно помочь. Многие семьи в Украине имеют опыт отрицательного взаимодействия со специалистами – разные, противоречивые и неразъясненные диагнозы, противоположные по смыслу советы, разнообразные методы лечения и реабилитации (и, к сожалению, подавляющее большинство из них – методы и средства, не имеющие никаких научных и клинических доказательств эффективности); финансовые затраты, связанные с этим; негативное восприятие ребенка специалистами, обвинение родителей в неумении контролировать ребенка, иногда настоящая война между родителями и учителями и т. п. Споры вокруг того, что происходит с ребенком и как ему помочь, часто присутствуют в самой семье, где муж и жена по-разному воспринимают ситуацию и предлагают разные подходы к ее решению. Отсюда – непоследовательность в воспитании и как следствие углубление поведенческих проблем. Недостаток информации, понимания происходящего, отсутствие эффективного сотрудничества со специалистами является одним из самых существенных источников стресса для семьи, в которой растет ребенок с СДВГ. Это подтверждает важность информирования, образования родителей.

Понятно, что получение реальной информации о состоянии ребенка и о том, в чем заключаются его «невидимые ограничения», бывает эмоционально нелегким для родителей. Ведь вместе с ним приходит осознание ограничений ребенка, реальности пожизненного расстройства и потеря надежды на попытки вылечить СДВГ «одним курсом медикаментозной терапии». Эмоционально примириться с этой реальностью – задача не из легких. Возникают эмоциональные реакции, типичные для ситуаций, когда родители узнают о других формах расстройств развития ребенка, например, ДЦП, умственной отсталости: отрицание реальности диагноза и прогноза, поиск «чудодейственного» исцеления, злость, чувство вины, страх за будущее, отчаяние, подавленность. Можно сказать, что задача принятия реальности включает в себя задачу примирения с потерей того, что, возможно, ожидалось и хотелось от жизни – как для своего ребенка, так и для своей семьи. Это также примирение с тем, что в жизни будут специфические трудности и испытания, далеко не все из которых можно будет обойти или избежать. Примирение с реальностью, как и ее осознание, происходит не одномоментно, оно длится в течение жизни. Но, безусловно, без принятия диагноза невозможно работать с реальностью. Ведь только тогда, когда эмоционально мы можем «отпустить» то, что невозможно, мы можем «инвестировать» в развитие возможного, в помощь ребенку в развитии и самоактуализации. И потому в клинической работе с родителями нужно быть внимательным к их чувствам, к их эмоциональной реакции на осознание особых потребностей своего ребенка. Примирение нуждается во времени. При этом необходимо сопровождение, и поддержка на этом пути, и помощь в том, чтобы увидеть положительное как в ребенке, так и в жизни, увидеть возможности развития, то, что можно изменить – и сосредоточить всю энергию на достижении возможных изменений.

К сожалению, не все родители находят силы, поддержку и необходимые знания, чтобы справиться с трудностями, связанными с воспитанием ребенка с СДВГ. Исследования показывают, что для части семей, которые не имеют необходимых собственных ресурсов и внешней помощи, этот опыт иногда приводит к негативным последствиям. У родителей детей с СДВГ по сравнению с родителями из «контрольной группы» чаще наблюдается заниженная самооценка – в частности в сфере родительства, и это особенно касается матерей; также выявлены более высокие показатели депрессии (Lahey, Piacentini, McBurnett et al., 1988; Mash, Johnston, 1983). Развитие депрессии является прогностически неблагоприятным фактором, так как приводит к углублению нарушений в сфере родительства и в жизни семьи в целом, образуя замкнутый круг: нарастание поведенческих проблем у ребенка – самообвинение – низкая самооценка – развитие депрессии – углубление нарушений в контакте с ребенком – дальнейшее нарастание поведенческих трудностей. Поэтому выявление данных проблем и эффективное вмешательство становятся чрезвычайно важными. Необходимо учитывать, что преждевременные попытки научить родителей методам поведенческой терапии (которая, как уже упоминалось выше, является одним из основных методов помощи детям с СДВГ) в случае невыявления депрессии, например у матери, приводят к ухудшению ситуации: ведь в состоянии депрессии мать будет неспособна внедрять новые методы поведенческого влияния и, следовательно, потерпит очередную неудачу и испытает еще большее разочарование и страх.

Более высокие показатели стресса, заниженной самооценки, самообвинений и депрессии у матерей по сравнению с отцами понятны в силу существующей гендерной роли женщины как ответственной за воспитание детей в первую очередь в отличие от мужчин, которые преимущественно беспокоятся о финансовом обеспечении семьи. Дисфункциональность и негативные последствия для обоих полов такого ригидного определения гендерной роли доказаны социологами и психологами, но общество еще далеко от осознания данного факта как проблемы, которая нуждается в решении на уровне общественного и индивидуального сознания. Вследствие таких представлений о роли мужчины и женщины в семье страдают как женщины (из-за отсутствия надлежащей поддержки со стороны мужчины, его более пассивной и отстраненной роли в воспитании детей), так и мужчины (т. к. их отношения с детьми часто более отстраненные, прохладные, источником стресса для мужчин также становится чрезмерная самоидентификация с размером собственного заработка). Разумеется, данная картина наблюдается далеко не во всех семьях. Тем не менее, с клинической точки зрения чрезвычайно важно не только поддерживать матерей, но и активно привлекать отцов, давая им возможность осознать собственную значимость для детей, важность их присутствия в семье и ответственность за достижение перемен к лучшему. Прочные супружеские отношения, активное участие обоих родителей в воспитании детей – один из наиболее весомых факторов позитивного прогноза развития ребенка с СДВГ.

Другой проблемой семей является социальная изоляция. Это также вполне понятно и является следствием негативного опыта взаимодействия семьи с окружающей средой и отторжения семьи социальным окружением, самоизоляции семьи с целью избегания неприятных ситуаций. Отсутствие социальной поддержки как со стороны ближайших членов семьи, так и от друзей, соседей и т. п. является неблагоприятным фактором, ведь, как известно из исследований последствий хронического стресса, наличие социальной поддержки является важнейшим фактором, защищающим от негативного влияния стресса на физическое, психическое и социальное здоровье (Greenberg., 1999). Более того, отрицательное взаимодействие с социальным окружением может быть само по себе фактором стресса для семьи и ребенка. Следовательно, в процессе диагностики важно выявить характер взаимодействия семьи с социальным окружением, наличие социальной поддержки, и в «пакет» помощи следует включать группы взаимоподдержки «родители для родителей», программы волонтеров и т. п. Без сомнения, не менее важным является и общее просвещение общества относительно детей с СДВГ и их особых потребностей – что способствовало бы как усилению понимания, толерантности, так и ослаблению предубеждений и негативного отношения.

Более высокие показатели распространенности психической патологии у родителей детей с СДВГ, к сожалению, касаются не только депрессии. В связи с генетической природой этого расстройства у родителей также часто наблюдается СДВГ или по крайней мере резидуальные, «остаточные» симптомы. Если у ребенка СДВГ, то по статистике 20–35 % родителей также имеют это расстройство (Biederman Faraone, Micket al., 1986). Иногда, когда родителям передается информация об СДВГ, они узнают в себе или в супруге его признаки. Это создает для них дополнительные трудности, в частности в воспитании ребенка: импульсивные реакции могут препятствовать внедрению последовательной дисциплины, вспышки неконтролируемой злости с физическим насилием не только моделируют в ребенке агрессивное поведение, но и вредят взаимоотношениям между родителями и ребенком. Поэтому выявление СДВГ у родителей, их просвещение относительно особенностей этого расстройства в зрелом возрасте и специфическая помощь, в частности в сфере родительства, в контроле над «импульсивным воспитанием» чрезвычайно важны.

У родителей с СДВГ статистически повышены показатели и других расстройств, связанных с СДВГ: наблюдаются депрессия, биполярное расстройство, тревожные расстройства, расстройства личности (в частности антисоциальное), зависимость от алкоголя и наркотиков, проблемы с контролем агрессивного поведения, интеллектуальная недостаточность и прочие (Biederman Faraone, Mick et al., 1986). Это же касается и социальных проблем, таких как безработица, низкий социально-экономический статус, трудности в межличностных отношениях.

Наличие у родителей проблем с психическим здоровьем нуждается в повышенном клиническом внимании и в силу того, что это является прогностически неблагоприятным фактором. Помощь ребенку с СДВГ возможна лишь в контексте семейно-центрированных услуг, где именно вся семья, а не только ребенок является фокусом терапевтических воздействий.

Другим распространенным явлением в семьях, где есть ребенок с СДВГ, бывает нарушение отношений между родителями и ребенком. В некоторых семьях оно может носить злокачественно-прогрессирующий характер. Barkley (1996. С. 132–146) описывает типичную спираль ухудшения отношений: сначала родители стараются игнорировать поведенческие проблемы, думая, что ребенок так ведет себя, чтобы привлечь внимание. Потом, в связи с тем, что проблемы усиливаются, родители начинают больше внимания уделять ребенку: объяснять, ругать, стыдить, делать замечания или же стараются воспитывать «методом пряника» – уговорить ребенка, «купить» и т. п. Но и эти методы не помогают или же дают лишь незначительный эффект. В отчаянии родители могут прибегнуть к крайним формам дисциплинирования: запугиванию («отдадим тебя в интернат, милиционеру» и т. п.), эмоциональному шантажу («не будем любить тебя, если ты будешь так себя вести»), физическому наказанию. Наконец начинают «сдавать нервы» и появляются «взрывы» жестокого отношения к ребенку, физического воздействия, эмоциональных обид. У родителей может развиться негативное восприятие ребенка как злого, нехорошего, с «ужасным» характером. Такое восприятие может оправдывать жестокое или отчужденное отношение к ребенку, его отвержение. Может нарастать желание избегать ребенка, «освободить» себя от родительской роли. Конечно, не все родители доходят до этого. Есть множество семей, которые любят и понимают своего ребенка, ищут пути помощи и собственными усилиями или с помощью специалистов достигают значительных успехов. Но есть и такие семьи, где спираль негативных взаимодействий приводит лишь к нарастанию поведенческих проблем ребенка, к ухудшению отношений. Наконец, в части семей может развиться неверие в то, что ребенку можно помочь и что родители могут как-то повлиять на его поведение. Соответственно исчезают или же становятся непоследовательными попытки поддерживать дисциплину. В некоторых семьях имеет место прямое или косвенное отчуждение ребенка, эмоциональное и физическое воздействие: риск испытать такое отношение у детей с СДВГ в 2–4 раза выше, чем у ровесников из контрольной группы (см. Goldstein, Goldstein, 1998. С 110–112).

Таким образом, и в диагностическом процессе, и в подходах к помощи большое внимание должно уделяться характеру отношений между родителями и ребенком – качество этих отношений является определяющим в психологическом развитии ребенка, формировании его личности.

Описывая опыт семьи, нельзя обойти вниманием братьев и сестер ребенка с СДВГ. Вспоминаю одного мальчика, который признался, что, когда вырастет, мечтает переехать жить в Африку – «подальше от Андрея» (своего гиперактивного брата). Стресс негативных взаимодействий, как непосредственно с гиперактивным братом или сестрой, так и с родителями для братьев и сестер такого ребенка также высок. Нелегко и родителям, перегруженным проблемами гиперактивного ребенка, оставаться внимательными к потребностям других детей. А иногда конфликты между братьями и сестрами становятся дополнительным источником стресса для родителей. Поэтому с клинической точки зрения важно сохранять системное восприятие семьи и быть чуткими к тому, как все члены семьи реагируют на присутствие ребенка с СДВГ, как это отражается на жизни каждого члена семьи, какие реакции порождает. Следует также помнить, что если в семье есть один ребенок с СДВГ, риск наличия расстройства у родных братьев и сестер довольно высок – от 25 до 35 % (Biederman Faraone, Mick et al., 1986) – поэтому при обследовании важно хотя бы скрининговыми вопросами исследовать характеристики всех детей.

В завершение хочется еще раз отметить силу двустороннего влияния – как ребенка с СДВГ на других членов семьи, так и наоборот. Это влияние может иметь положительные, защитные, ресурсные компоненты и вместе с тем факторы стресса и травматизации. Как уже не раз отмечалось, СДВГ – это особенное расстройство, в котором главные этиологические факторы являются биологическими, а прогностические – социальными. Положительное влияние семьи на ребенка – тот главнейший фактор, который может предупредить возникновение вторичных проблем и содействовать полноценному развитию и самоактуализации ребенка. Однако влияние семьи может быть и отрицательным и соответственно определять прогноз будущего ребенка. Выделено по меньшей мере несколько отрицательных прогностических семейных факторов: неадекватные методы поведенческого контроля и дисциплины со стороны родителей, наличие психических расстройств у родителей, дисфункциональные супружеские отношения, агрессивное/антисоциальное поведение родителей (Barkley, 1996. С. 151). Помощь ребенку с СДВГ возможна лишь при условии помощи его семье в преодолении тех специфических трудностей, с которыми она сталкивается.

Эта глава была сфокусирована преимущественно на особых трудностях, с которыми сталкивается в своем опыте семья с гиперактивным ребенком. Тем не менее важно помнить, что опыт воспитания ребенка с особыми потребностями, и в частности гиперактивного, несет в себе и много положительных возможностей, о которых часто говорят сами родители. Статистически повышенные показатели специфических проблем в семьях детей с СДВГ не должны приводить к стереотипному восприятию этих семей как патологических или дисфункциональных. Как и каждая семья, семья ребенка с СДВГ может иметь свои трудности, и свои сильные стороны, и положительный опыт. Многие родители отмечают опыт личностного роста, открытие особого смысла жизни, любви, более глубокого единства и взаимной поддержки между членами семьи – как следствие столкновения с испытаниями и опытом их преодоления…

Выводы

Главные прогностические факторы СДВГ, вопреки его биологической природе, социальны – в частности, прогноз дальнейшего развития ребенка в значительной мере определяется характеристиками семьи.

• Существует сильное двустороннее влияние как семьи на ребенка, так и ребенка на семью – это влияние имеет как отрицательные, так и положительные аспекты.

• Исследования показали повышенные показатели стресса у родителей детей с СДВГ, занижение самооценки, в частности в сфере родительства, и более высокую распространенность депрессии. Часты также супружеские конфликты и нарушения отношений между родителями и ребенком.

• Статистически повышен и риск определенных психических расстройств у родителей – наличия СДВГ, а также расстройств настроения, антисоциального поведения, личностных расстройств, интеллектуальной недостаточности, зависимости от алкоголя и др. Это касается далеко не всех родителей и не должно быть основанием к их предубежденному восприятию.

• Для многих семей большой проблемой является социальная изоляция и отрицательное взаимодействие с социальным окружением.

• В особом внимании нуждается не только ребенок с СДВГ, но и его братья и сестры, которые сталкиваются со специфическими трудностями и часто имеют опыт негативного взаимодействия, а соответственно и риск нарушения отношений с братом или сестрой с СДВГ.

• Семейный контекст ребенка с СДВГ очень важен также и с точки зрения обеспечения эффективных клинических вмешательств: обследование ребенка необходимо всегда проводить в семейно-центрированном фокусе; семья должна быть активно вовлечена в процесс терапии ребенка, а часто и сама нуждается в специфической помощи.

• Важно не патологизировать семью и осознавать, что, как сам ребенок с СДВГ может иметь много положительных черт, так и опыт его воспитания для многих родителей может быть положительным, содействовать личностному развитию, единению и взаимной поддержке между членами семьи.

Целостное видение ребенка с СДВГ

Первую часть книги, в которой обсуждается природа СДВГ, описываются особенности этого расстройства, обусловленные им трудности (для самого ребенка и для его ближайшего социального окружения), хочется подытожить отдельной главой. Цель этой главы – помочь преодолеть взгляд на ребенка лишь сквозь призму ярлыка-диагноза, а риск такого видения, к сожалению, достаточно велик. Между тем каждый ребенок – это целая вселенная, более того, вселенная, которая расширяется, находится в беспрерывном развитии…

Да, с одной стороны, важно признавать СДВГ как реальное расстройство, сопровождающееся пожизненными ограничениями определенных функций. Попытки минимизировать его, свести лишь к «потребности ребенка в движении» могут привести к недооценке значительных проблем будущего развития ребенка и препятствовать своевременному применению эффективных вмешательств. С другой стороны, многое зависит от того, какое значение мы придаем термину «расстройство», как мы воспринимаем ребенка с нарушениями психологического развития. Восприятие ребенка с СДВГ как «дефективного», «неполноценного», стигматизация, предубежденное отношение к нему как к неисправимому, «злому» по характеру, генетически запрограммированному на агрессивность и антисоциальность представляет большую опасность как для ребенка, так и для общества. К счастью, сегодня заметна тенденция к отходу от отрицательно окрашенной лексики и замене ее терминами, которые отражают особые нужды таких детей и скорее подчеркивают их потребность в особой помощи, чем акцентируют неполноценность («дети с особыми потребностями», «дети с интеллектуальными ограничениями»). Эти изменения в терминологическом поле отображают тенденцию к восприятию ребенка прежде всего как человека, который имеет свои сильные стороны, возможности, который является не «дефективным», а скорее особенным, как и каждый ребенок, и при этом имеет свои ограничения в определенной сфере, а значит, нуждается в особой помощи.

Как уже не раз отмечалось, СДВГ – это «невидимые ограничения», они не так заметны, как, например, при ДЦП, а потому дети с СДВГ не рассматриваются как инвалиды и не пользуются социальными льготами. Тем не менее это не должно вводить в заблуждения и приводить к недооценке биологически обусловленных ограничений ребенка в сфере развития контроля над собственным поведением и необходимости поддержки и помощи. Как для детей с ДЦП нужно адаптировать среду, чтобы по возможности свести к минимуму имеющиеся ограничения в движении (например обеспечить свободу передвижения для детей и взрослых в колясках, построив пандусы и другие специальные приспособления), так и для детей с СДВГ необходимо адаптировать среду – учебную, семейную и т. п. – для минимизации поведенческих проблем и риска развития вторичных осложнений. Наиболее эффективны те виды помощи, которые оптимизируют среду и компенсируют дефицит самоконтроля у ребенка за счет более интенсивного внимания, более четких «рамок», последовательных поощрений и наказаний и т. д. Суть любого расстройства развития состоит в том, что, вопреки немалым потенциальным способностям ребенка, есть определенные дефициты, которые ликвидировать невозможно, но можно реально уменьшить их отрицательные последствия, подобрав эффективные адаптационные и компенсационные средства. Чрезвычайно важно осознавать, что поведение ребенка, его психологическое развитие, хотя и имеет безусловно биологическую почву, является следствием комплексного взаимодействия биопсихосоциальных факторов. Не существует никакой «запрограммированности» детей с СДВГ на развитие антисоциального или агрессивного поведения. Биологические особенности обусловливают лишь трудности в соблюдении установленных правил и развитии контроля, и это создает определенные проблемы, но личность ребенка формируется только во взаимодействии с социальной средой, и это во многом определяет прогноз его дальнейшего развития. Поэтому родители должны понимать: хотя дети с СДВГ и требуют дополнительных усилий в воспитании, но именно родители своей последовательностью, мудростью, любовью и преданностью ребенку могут в полной мере помочь ему расти, развиваться и самоактуализироваться. Важно воспринимать ребенка с СДВГ целостно, а это возможно лишь при условии осознания многообразия и важности взаимодействия всех биопсихосоциальных факторов. Вселенная ребенка расширяется и развивается не только согласно определенной внутренней программе, но и в беспрерывном взаимодействии с другими мирами – других людей вокруг, общества в целом…

Необходимо отметить социальное значение проблемы СДВГ, учитывать важность макросоциальных факторов. Помощь ребенку с СДВГ будет неполной, если речь идет лишь о реабилитации ребенка и его семьи – чрезвычайно важна также реабилитация общества – как в плане образования, уменьшения предубеждений, так и в плане необходимых реформ в сферах образования, охраны психического здоровья, политики в отношении поддержки семьи и многих других областях. Социальный вес вопроса СДВГ весьма велик: дети с этим расстройством потенциально могут быть совершенно полноценными, активными членами общества, однако они представляют и группу риска, и без оказания соответствующей помощи могут развиваться по негативному сценарию и отрицательно влиять на здоровье общества в целом, усугубляя такие проблемы, как зависимость от алкоголя и наркотиков, криминальные действия, насилие, агрессивное поведение, безработица и др. Поэтому именно в этом месте хочется еще раз повторить слова Ахмеда Окаши, приведенные в эпиграфе, о том, что «будущее нашего общества определяется тем, какое внимание мы уделяем проблеме охраны психического здоровья детей сегодня». Во многих странах действуют национальные программы оказания помощи детям с СДВГ, в такой программе нуждаются и все страны бывшего СССР.

Еще раз подчеркнем важность целостного видения ребенка с СДВГ: СДВГ – лишь один из аспектов его существования. В каждом ребенке столько индивидуального, столько неповторимых особенностей – способностей, талантов, сильных сторон; у каждого свои возрастные задачи развития, свой неповторимый жизненный путь. И, безусловно, помочь ребенку мы можем лишь тогда, когда видим конкретно его во всей его целостности, уникальную личность в неповторимом социальном контексте, а не «типичный случай СДВГ». Целостное видение ребенка является предпосылкой эффективной помощи родителям: ведь часто подобная задача возникает перед специалистом и в работе с родителями – помочь им расширить фокус восприятия ребенка, увидеть его положительные стороны и способности, а не только проблемное поведение. Ведь, раскрывая положительные стороны ребенка и развивая его способности, мы помогаем формированию его нормальной самооценки и успешной социальной интеграции – два чрезвычайно весомых прогностических фактора.

СДВГ – парадоксальное расстройство. Оно не только создает ребенку проблемы, но и дает определенные сильные стороны и положительные качества. Обусловленная СДВГ слабость импульс-контроля зачастую предотвращает возникновение типичных для многих людей проблем с чрезмерным самоконтролем, сдержанностью, чрезмерной «зацикленностью» на прошлом или будущем, недостатком спонтанности, эмоциональности и открытости в отношениях. Многие родители отмечают, что в определенных ситуациях особенности ребенка дают ему особые возможности и становятся скорее положительными характеристиками.

К положительным качествам детей с СДВГ (понятно, что мы говорим обобщенно, без учета индивидуальных различий, в силу возможности вторичных нарушений психологического развития эти черты проявляются не у всех детей) можно прежде всего отнести их искренность, сердечность, непосредственность в отношениях. То, что в одних ситуациях воспринимается как чрезмерная раскованность, может развиться в такую хорошую черту, как открытость, коммуникабельность, отсутствие сильной стеснительности или шаблонности в общении. Дети с СДВГ часто характеризуются как честные, непосредственные, настоящие. Эти черты придают им социальную привлекательность в общении и частично могут компенсировать их социальные и коммуникативные дефициты. Слабость системы торможения, контроля может также содействовать развитию особых способностей детей в тех сферах, где нужны быстрые, творческие, непосредственные реакции, и может стать их сильной стороной, способствуя развитию креативности, спонтанности, умения действовать нешаблонно, импровизировать. Многие самоактуализированные взрослые с СДВГ отличаются творческими способностями, нестандартным подходом к решению проблем, именно им приходят в голову смелые, «немыслимые» идеи, которые могут оказаться действительно эвристическими. Высокий уровень активности детей и взрослых с СДВГ при условии интегрированного развития личности может проявляться в таком положительном аспекте, как энергичность, энтузиазм, неисчерпаемая жажда жизни и деятельности. При условии фокусирования энергии на том, что интересно и важно, это будет приводить к высокой производительности труда. Если человека с СДВГ заинтересовать, «зажечь» каким-то делом, он может отдаться ему полностью, всецело посвящая ему себя.

«Узкое окно внутреннего времени» также имеет и свои преимущества. В частности, оно дает возможность жить «здесь и сейчас», не сожалеть чрезмерно ни о прошлом, ни о будущем, полностью отдаваться той реальности, которая есть в данный момент, – глубоко ощущать настоящий миг и полностью жить в нем. И хотя, без сомнения, детям с СДВГ важно учиться действовать, опираясь на прошлый опыт и думая о последствиях, тем не менее во многих жизненных ситуациях не менее важно уметь полностью «погружаться» в настоящее. В современном мире мы часто настолько озабочены тревогами о будущем или переосмыслением прошлого, что просто расходимся с настоящим, оно пролетает мимо нас, будто пейзажи за окном автомобиля, мчащегося на большой скорости. Порой мы просто не замечаем жизни, не видим, как проходят весна, лето, осень, зима, как проходят мимо нас люди, события, годы… И возможно, жизнерадостность, умение жить и чувствовать сегодня – это дар детей с СДВГ.

С «узким окном времени» связана и способность быстро «отходить», не держать зла, не погружаться надолго в прошлые обиды и негативные переживания. Еще одно позитивное качество детей с СДВГ – это их смелость, отвага, которые во многих случаях позволяют им действовать мужественно, бесстрашно – как настоящим героям (но вспомним, что иногда при чрезмерной рискованности, отсутствии целесообразной осторожности это может иметь и негативные последствия).

Отсутствие чрезмерного долгосрочного прогнозирования дает детям с СДВГ мужество рисковать, быстро реагировать на события и возможности. В зрелом возрасте это также дает им возможность ловить те быстротечные шансы фортуны, которые другие люди часто упускают, слишком долго колеблясь и взвешивая все «за и против». А отсутствие стремления к подробному анализу, долгому интеллектуальному осмыслению информации открывает многим детям и взрослым с СДВГ лучший доступ к интуитивному знанию, ощущению. Интуиция – это действительно большой дар и важнейший способ познания.

Эмоциональность, экспрессивность детей с СДВГ также во многих ситуациях может рассматриваться как положительная черта – их отзывчивость, веселый характер, энергия, позитивная театральность, умение веселить других может стать основой социального успеха, как в отношениях с близким окружением, так и в профессиональной самореализации.

В консультировании родителей детей с СДВГ мы часто прибегаем к метафоре садовника и дерева: садовник не может изменить природу молодого деревца – акация не может стать вербой, а сосна тополем. Но мудрый, заботливый садовник беспокоится о дереве, чтобы оно не заболело, не было повреждено ненастьем и развилось согласно своей природе, чтобы в назначенное время принести плоды. Так и забота о детях с СДВГ должна исходить из веры, что они имеют свой неповторимый дар, который является частью их уникальной индивидуальной природы, и задача родителей – разглядеть зародыши ценных плодов, чтобы взлелеять их и помочь им созреть.

Выводы

• Хотя использование диагностических категорий важно во многих аспектах, оно порождает и риск стигматизации детей с СДВГ, восприятие их исключительно через призму ярлыка-диагноза.

• Существует опасность предубежденного восприятия ребенка с СДВГ как неисправимого, с плохим характером, генетически запрограммированного на агрессивность и антисоциальность.

• Биопсихосоциальная модель является основой целостного видения ребенка с СДВГ и фундаментом для комплекса диагностических и терапевтических мер.

• Модель «невидимых ограничений» имеет большую клиническую ценность и помогает лучше осознавать особые потребности детей с СДВГ и содействовать большей толерантности социального окружения по отношению к их поведенческим особенностям.

• Проблема СДВГ имеет большое социальное значение и требует реабилитации общества в целом, принятия реформ и целенаправленного комплекса мероприятий на государственном уровне. От эффективности и своевременной помощи детям с СДВГ и их семьям зависят возможность решения многих социальных проблем в государстве, а также социальное здоровье нации в целом.

• Особенности темперамента ребенка с СДВГ дают ему шанс развить много положительных личностных качеств, которые могут стать основой его позитивной самооценки, социального и профессионального успеха.