Открытия, которые изменили мир. Как 10 величайших открытий в медицине спасли миллионы жизней и изменили наше видение мира Кейжу Джон

Jon Queijo

Breakthrough!

How the 10 Greatest Discoveries in Medicine Saved Millions and Changed Our View of the World

PEARSON EDUCATION

Эту книгу хорошо дополняют:

Лидеры, которые изменили мир

Брайан Муни

Компании, которые изменили мир

Джонатан Мэнтл

Речи, которые изменили Россию

Радислав Гандапас

С любовью и благодарностью посвящаю эту книгу моим родителям — Энтони Кейжу и Джун Дадли Кейжу. Особая благодарность Руши Хаснен, которая на каждом шагу помогала мне новыми идеями, безграничным одобрением, поддержкой и заботой

Самое волнующее слово в области науки, возвещающее о новом открытии, вовсе не «Эврика!». Это слово «занятно».

Айзек Азимов, американский писатель и биохимик

Занятно…

Александр Флеминг, после находки плесневых выростов, приведшей к открытию пенициллина

Введение

Велик соблазн сразу начать с извинений за словосочетание «величайшие открытия». Оно может быть и пафосным, как кричащий заголовок, и соблазнительным, как подарок в яркой упаковке (тут уж вам решать). Но трудно не задать себе вопрос: о каких именно величайших открытиях речь? Что это — лекарство от рака, легкий способ похудеть, секрет вечной жизни? Нет, наша книга вовсе не из таких. Пожалуй, раз мы говорим о десяти величайших открытиях в истории медицины, извинения вообще не нужны. Увы, ни о легкой потере веса, ни о вечной жизни вы здесь не прочтете. Но все эти открытия намного важнее, поскольку отвечают трем главным критериям: они спасли, улучшили или избавили от страданий жизни миллионов человек; они изменили медицинскую практику своего времени; они преобразили наши представления о мире. Последний пункт слишком часто упускают из вида. Величайшие открытия в медицине влияют в основном на общее состояние здоровья людей и практику. Намного реже случаются события, которые открывают нам глаза, предлагают фундаментально новый способ восприятия мира и не только дают новые ответы на вопросы «Почему мы болеем?» и «Как мы умираем?», но и заставляют задуматься о том, как мы устроены и что общего у нас с живой природой.

Каждый из десяти прорывов, о которых пойдет речь, в свое время поразил человечество подобно удару молнии. Это были пробуждения, за которыми следовал мощный подъем. Как, болезнь вызвана естественными причинами, а не злыми духами и не гневом богов? Вдыхание определенных газов может снять боль и не убить пациента? Аппарат способен делать снимки изнутри человеческого тела? Сегодня мы принимаем все это как должное. Но было время, когда миллионы людей, услышав об этом, не могли поверить своим ушам. Они отказывались в это верить. Пока наконец не сдавались перед лицом фактов. И тогда мир необратимо менялся.

Критики обычно с удовольствием громят разнообразные «десятки лучших». Они подозревают составителей в скрытых мотивах, скрупулезно изучают каждую выборку, предлагают много «более подходящих» вариантов. Сравнивая и оценивая, какую роль сыграло то или иное открытие в истории страданий, болезней и смертей, трудно сохранять объективность. Но в критике есть рациональное зерно: такие списки нередко слишком упрощены. В наше время, когда все обращают внимание только на знаменитостей, прожектор нашего внимания выхватывает из темноты лишь горстку самых ярких звезд и зачастую не дает разглядеть заслуги множества людей, которые прокладывали для них путь. А самое интересное в истории великих открытий — именно маленькие шаги, которые сделали возможным финальный победный «прыжок». В этой книге речь пойдет как раз о таких шагах, о том, как веха за вехой они привели человечество к десяти величайшим прорывам в медицине.

Здесь вы не найдете историй о гениях, которые все заранее просчитали и легко добились успеха. Каждый крупный медицинский прорыв — дикий, непредсказуемый коллаж из человеческих историй и эмоций. Даже если вас не удивит количество открытий, которые были сделаны из одного упрямства людьми, продолжавшими двигаться вперед невзирая на неудачи и постоянную критику, вас наверняка поразит, сколькими откровениями мы обязаны случайному стечению обстоятельств, удаче, если не сказать больше. «Совпадения», которые привели Александра Флеминга к открытию пенициллина, способны заставить некоторых атеистов пересмотреть свои убеждения. Не менее удивительно и то, сколько людей понятия не имели, что однажды их работа приобретет огромное значение. Так, шведский врач Фридрих Мишер открыл ДНК в 1869 г. — за 80 с лишним лет до того, как ученые определили ее роль в наследственности.

Впрочем, невежество в поисках правды простительно. Гораздо труднее симпатизировать тем историческим личностям, которые высмеивали новые открытия, потому что страх или косность мышления не позволяли им отринуть отжившие убеждения и традиции. Примеров множество: от отрицания новаторских исследований Джона Сноу и Игнаца Земмельвейса в области микробной теории заболеваний в первой половине XIX в. до пренебрежительных отзывов о законах генетики, открытых Грегором Менделем в 1860-х. Мендель упорно трудился десять лет, но один видный ученый пренебрежительно заметил, что его работа «на самом деле только началась». Многие великие открытия в области медицины совершены отважными исследователями, которые осмелились потрясти основы устоявшихся и чаще всего неверных представлений о мире. Неудивительно, что после того, как открытие наконец было принято обществом, мир менялся до неузнаваемости.

И все же навязчивый вопрос так и остался без ответа: почему именно эти десять открытий и именно в таком порядке? Если у вас есть другие идеи и немного свободного времени, вы можете попытаться составить свою «десятку», например, задав в Google запрос «прорыв в медицине». Не исключено, что у вас уйдет еще полдня на то, чтобы сократить до разумных пределов список из 2,1 млн результатов. Столько страниц выпадало по этому запросу в 2009 г. К счастью, для меня задачу упростил опрос, проведенный в 2006 г. журналом British Medical Journal (BMJ). Читателей просили сообщить, какие достижения медицины они считают самыми великими, начиная с 1840 г. (в этот год вышел первый номер BMJ). Из 11 тыс. полученных ответов были выбраны 15 самых популярных.

Варианты, которые не вошли в окончательный список BMJ, варьировались от нерелевантных (пластик, железная каркасная кровать, гигиенические тампоны, «виагра» и развитая государственная система социальной защиты) до глубоко личных (анализ крови, дефибриллятор, антикоагулянты, инсулин, помощь сиделок и уход за неизлечимыми больными). Окончательный список получился довольно любопытным. Он был одновременно и специфическим, и в целом вполне соответствующим действительности: 1) санитария (чистая вода и канализация); 2) антибиотики; 3) анестезия; 4) вакцины; 5) открытие структуры ДНК; 6) микробная теория заболеваний; 7) оральные контрацептивы; 8) доказательная медицина; 9) диагностическая визуализация (например, рентген-диагностика); 10) компьютер; 11) пероральная регидратация (возмещение жидкости, потерянной организмом в результате рвоты и диареи); 12) вред курения; 13) иммунология; 14) хлорпромазин (первое нейролептическое средство); 15) выращивание тканей.

Список BMJ неплох, но его вряд ли можно считать окончательным. Еще один список, опубликованный в 1999 г. журналом Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) Центра контроля и профилактики заболеваемости США, предложил свою версию «Десяти крупнейших достижений в области общественного здравоохранения» за период с 1900 по 1999 г. MMWR не стал ранжировать свою выборку, некоторые пункты совпали со списком BMJ (например, вакцинация и контроль инфекционных заболеваний), но вместе с тем было предложено несколько ценных дополнений, в том числе повышение безопасности при управлении транспортным средством и на рабочем месте, более безопасное и здоровое питание, сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также признание табака вредным для здоровья.

Списки BMJ и Центра контроля и профилактики заболеваемости повлияли на мой выбор десяти величайших прорывов в медицине, но у обоих есть один недостаток. Из них исключены медицинские достижения человечества до 1840 г. (это вряд ли сочли бы справедливым Гиппократ и ряд других знаменитых медиков). Кроме того, мне показалось более интересным и разумным включить предложенное BMJ открытие хлорпромазина в более широкую группу «Лекарства для ума». В главе 9 рассказано об одном из самых замечательных десятилетий в истории медицины. Начиная с 1948 г. и в 1950-е ученым удалось найти лекарства от четырех самых серьезных психических расстройств, преследующих человеческий род: шизофрении, биполярного аффективного расстройства, депрессии и тревожных расстройств.

Еще один вопрос, неизбежно возникающий, когда мы изучаем «лучшую десятку» чего угодно: а как это сюда попало? Например, многие связывают понятие «прорыв в медицине» с чудесами техники (магнитно-резонансная визуализация, лазер, искусственные органы), достижениями хирургии (трансплантация органов, удаление опухолей, пластика сосудов) или волшебными таблетками (аспирин, химиотерапия, препараты, снижающие уровень холестерина). Каждый может перечислить много подобных примеров, но если вспомнить приведенные выше три основных критерия, становится ясно, что они не могут претендовать на место на вершине списка. Более того, интересно отметить, что два пункта из списка BMJ весьма далеки от высоких технологий: это санитария (№ 1) и пероральная регидратация (№ 11). Вместе с тем их роль в спасении человеческих жизней очевидна и неоспорима. Согласно общим оценкам, за последние 25 лет пероральная регидратация спасла около 50 млн детей в развивающихся странах.

А кто-то может возразить против включения в наш список отдельных пунктов, например возрождения альтернативной медицины. Мне вспоминается бывший редактор журнала New England Journal of Medicine, который отказался писать рецензию на книгу, аргументировав это, в частности, так: «Никакой “альтернативной медицины” не существует — есть медицинские методы, которые работают или не работают». Я понимаю эту точку зрения, но, при всем уважении, позволю себе с ней не согласиться. Есть много способов оценить плюсы и минусы альтернативной медицины. Некоторые из них, надеюсь, мне удалось адекватно осветить в главе 10. Но если рассматривать все факторы в более широкой перспективе — практически за всю историю человечества, — я за ее включение в список.

Первый и самый простой довод в пользу включения в список альтернативной медицины — партнерство, которое сейчас формируется между альтернативной и научной медициной, и появившаяся не так давно философия, заимствующая лучшее от обеих традиций. Эта новая, быстро развивающаяся область под названием «интеграционная медицина» сейчас поддерживается множеством врачей из сфер альтернативной и научной медицины. Второй довод таков: альтернативная медицина, хотя и не может похвастаться методологией научной медицины, оказывает благотворное воздействие на здоровье и состояние духа миллионов людей, которые не обязательно придерживаются западной модели здоровья. Третий и, пожалуй, самый важный довод: консервативный подход к медицине основательно дискредитировал себя в ходе истории. Достаточно вспомнить уроки, которые преподали нам люди, отрицавшие важность и обоснованность теории о циркуляции крови Уильяма Гарвея, значение стетоскопа Рене Лаэннека, вакцину от натуральной оспы Эдварда Дженнера, микробную теорию заболеваний, законы генетики Менделя, значение эфира в хирургии, идею о том, что пенициллин может остановить бактериальную инфекцию…

Думаю, комментарии излишни.

Пожалуй, самое интересное в списке десяти величайших медицинских открытий — связанные с ними истории о людях самого разного общественного положения: врачах, ученых, пациентах. Они полны разнообразных эмоций: от недоверия или благоговения при виде внезапно открывшейся глубокой тайны природы до ликования, которое приносит появление нового средства, способного избавить больного от страданий или неминуемой смерти. Но так или иначе это всегда истории о том, как человеческий дух новыми и удивительными способами раздвигает границы познания. Приведем несколько примеров.

Гиппократ положил начало клинической медицине, сформировав практику скрупулезного наблюдения за состоянием пациентов. Одним из них был юноша из Мелибеи, который умирал медленной мучительной смертью «вследствие пьянства и плотской невоздержанности».

Врач Игнац Земмельвейс вернулся из путешествия и обнаружил, что его близкий друг скончался от болезни, которая, как считали раньше, поражает только женщин. После этого его настигло озарение, в будущем позволившее спасти бесчисленное количество жизней.

Молодые люди в начале XIX в. вдыхали ради забавы «веселящие газы», не подозревая о том, что их развлечения станут первым шагом к открытию анестезии.

Фермер Бенджамин Джести за 20 лет до Эдварда Дженнера «открыл» вакцинацию. Он вывел свою семью на пастбище и привил их от оспы, полагаясь на собственную интуицию и деревенские поверья.

Истории людей, которые и представить не могли, как их усилия и страдания однажды повлияют на миллионы других жизней и изменят представления о мире, трогают до глубины души. Но, как ни парадоксально, мы и сегодня не можем предсказать, какое из новых открытий, о котором мы узнали из новостей или одной из двух миллионов ссылок, выпавших в поиске Google, будет по-прежнему считаться настоящим прорывом через два года, а тем более через два столетия. Вполне вероятно, это будет открытое не сегодня-завтра новое лекарство от рака, секрет легкой потери веса или долголетия. Но давайте обратимся к десяти открытиям, которые, как нам уже известно, прошли испытание временем. Без них мы, пожалуй, не могли бы позволить себе роскошь всех этих размышлений. Не исключено, что нас вообще не было бы на свете.

ГЛАВА 1. Первый в мире врач: Гиппократ и зарождение медицины

Греческий остров Кос в чистых прозрачных водах Эгейского моря, окаймленный бесконечными золотыми пляжами, — одно из лучших мест на Земле. Здесь хорошо болеть и еще лучше оставаться здоровым.

Кос, входящий в архипелаг из 12 островов, находится в 322 километрах к юго-востоку от Афин и всего в нескольких километрах от юго-западного побережья Турции. Это длинный и узкий, покрытый пышной растительностью остров, преимущественно плоский, за исключением двух невысоких гор на южном берегу. Именно здесь, в городке Кос, древнем поселении на северо-восточном берегу, зародились магические поверья и медицина.

Конечно, есть соблазн пуститься в рассуждения о том, как легендарная история Коса связана с его благодатной почвой и изобильными подземными водами. Прибывающих в селение встречает роскошный пейзаж: высокие пальмы, кипарисы, пинии, кусты жасмина. Всполохи цвета добавляют ярко-алые, розовые и оранжевые гибискусы. Но если вы хотите найти подлинное сердце Коса и глубже изучить его 2500-летнее наследие, вы должны двигаться дальше…

Для начала повернитесь на запад и отойдите от селения на 4 километра. Вы приблизитесь к пологому склону, утопающему в зелени. Поднимаясь по нему, вы минуете множество древних руин. Умерьте свое любопытство и продолжайте путь наверх. Вскоре вы достигнете вершины. Оглядывая окрестности с возвышенности, вы замрете в изумлении: мир раскололся.

Перед вами захватывающий пейзаж побережья Эгейского моря. Вдыхая свежий морской воздух, вы чувствуете древнюю атмосферу острова, где загадочным образом соприкасаются два мира. Один, внутренний, — это вы, ваше тело, сосуд из плоти и крови, заключающий в себе эмоции и разум. Другой, внешний, — вся окружающая вас физическая вселенная.

Если вы хоть на мгновение задумались о существовании и, более того, о сосуществовании этих двух миров, пусть детали вам не до конца понятны, — что ж, поздравляю. Вы прибыли на остров Кос, в реальном и метафорическом смысле. Именно здесь, в этом месте, по мнению первого в мире «рационального врача», берут начало жизнь и смерть, здоровье и болезни. А значит, здесь начинается и работа целителя.

Это древнее место называется Асклепион, в переводе с греческого — «храм исцеления». Но он не похож на другие храмы. Сегодня от него остались только руины: разрушенные стены без крыш и колонны, подпирающие небо. Но в пору расцвета это был оживленный центр целительского мастерства. Здесь пациенты, страдающие от разных болезней, могли найти лучшую по тем временам врачебную помощь.

Если бы вы, страдая от болезни или ран, прибыли сюда в V веке до н. э., вас проводили бы на самую вершину горы. Затем вы постепенно спускались бы с одной террасы на другую: каждая из них посвящена определенным недугам и этапам выздоровления. Кроме отдыха, ваше лечение состояло бы из купания в больших прудах, массажа с ароматными маслами и мазями, а также физических и умственных упражнений, умеренного питания, лечения травами и обращения к древним духам с молитвами об исцелении.

Да, и вот еще что. Если бы вы приехали сюда между 490 и 377 гг. до н. э., вы бы получили дополнительное преимущество: консультацию первого в мире профессионального врача, которому принадлежит заслуга изобретения медицинской практики и чья философия привлекает людей даже спустя 2000 лет.

Большинство из нас имеют четкое и вместе с тем довольно расплывчатое представление о том, кем был Гиппократ. На ум сразу приходят слова «отец медицины» (что отчасти справедливо). Есть еще клятва Гиппократа, которая, как нам известно, как-то побуждает врачей вести себя достойно. С другой стороны, его имя не имеет никакого отношения к сходно звучащему слову hypocrisy — «лицемерие». Это слово, также греческого происхождения, происходит от hypokrisis, что значит «играть роль», и сегодня используется для обозначения притворщика или жулика.

Чего никак нельзя сказать о Гиппократе[1].

Кем же он был, как заслужил титул «отца медицины» и почему ему приписывают заслугу «изобретения медицины»?

О величии этого человека говорит, пожалуй, то, что мы не пытаемся оценить, какое место его «прорыв» занимает по отношению к остальным достижениям. Скорее мы пытаемся выбрать, какой из его многочисленных прорывов лучше всего подойдет для сравнения. Список заслуг Гиппократа весьма обширен. Он был первым врачом, который:

признал, что болезнь вызывают естественные причины, а не сверхъестественные силы или злые духи;

изобрел «клиническую медицину» и «отношения доктора и пациента»;

в его честь названа врачебная клятва, определяющая поведение врача и не утратившая своего значения даже через 2200 лет;

перевел врачебную практику в число уважаемых профессий — до этого целитель считался таким же ремесленником, как водопроводчик или кровельщик;

сделал множество инновационных медицинских открытий, в том числе признал, что мысли и эмоции возникают в мозге, а не в сердце.

И все же…

Около 440 г. до н. э. ищущий знаний молодой врач пересек узкий пролив, отделяющий его родной остров от берега, который сегодня находится на территории юго-западной Турции. Достигнув суши, он преодолел 80 километров к северу в область под названием Иония. Там, в городе Милете, он встретился со знаменитым философом Анаксагором. Тот прославился тем, что познакомил с философией жителей Афин. Кроме того, он первым догадался, что свет луны — не что иное, как отраженный свет солнца. Состоявшаяся между ними беседа, должно быть, была весьма интересной. Гиппократ считался потомком Асклепия, бога исцеления и сына Аполлона. Но Анаксагор вряд ли испытывал почтительный трепет перед религиозными традициями: в 450 г. до н. э. его бросили в тюрьму после того, как он объявил, что солнце — не божество. У любого другого целителя с Коса от этого возмутительного заявления встали бы дыбом волосы, но у молодого Гиппократа только заблестели глаза. И он пригласил философа присесть и побеседовать…

Среди множества открытий, которые традиционно приписывают Гиппократу, нередко забывают о том, которое легло в основу его учения. Возможно, это связано с парадоксальной природой открытия: оно одновременно и перекликается с современной медицинской практикой, и противоречит ей. Что же это было? Прежде чем ответить, мы должны больше узнать об этом человеке и его роли в истории.

Рождение героя: 19 поколений целителей и три захватывающие легенды

В современном мире высоких технологий, компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии, гамма-томографии и других загадочных изображений, где медицинские специальности становятся все более узконаправленными; в мире всевозможных лекарственных средств, от благотворных до смертельно опасных, мы привыкли доверять ритуалам современной медицины. Нас успокаивает вид больничной палаты, где пациенты лежат в идеально чистых кроватях, соединенные проводками и трубками с высокотехнологичной аппаратурой. Если бы вы вдруг перенеслись в V век до н. э., очнулись в темном помещении, едва освещенном масляной лампой, и услышали, как жрец поет заунывные заклинания над вашим терзаемым болью телом, вы, скорее всего, ощутили бы резкий недостаток уверенности, если не сказать панический ужас.

Вполне возможно, Гиппократ чувствовал то же.

Но он родился около 460 г. до н. э. на Косе и вырос в этом мире. Как многие сегодняшние профессионалы, Гиппократ принадлежал к династии потомственных целителей, не первое столетие занимавшихся медициной (в тогдашнем смысле слова). Первые уроки ему преподал отец Гераклид, затем его учили дед и другие знаменитые врачеватели того времени. Мало того, согласно легенде, традиции врачевания передавались в семье Гиппократа уже 19 поколений, а основателем рода был сам Асклепий, полубог и легендарный целитель. Впрочем, даже если забыть о божественном предке, несомненно, что ранние взгляды Гиппократа на медицину сформировались под влиянием предшественников — целителей и жрецов.

Если вы думаете, что, написав в заявлении о приеме на медицинский факультет «потомок бога врачевания в девятнадцатом колене», вы вызовете недоумение — или, наоборот, именно это окажется решающим доводом в пользу вашего зачисления, — позвольте кое-что вам объяснить. Во-первых, как ни удивительно, нам совсем немного известно о жизни Гиппократа. Хотя до нас дошло множество приписываемых ему трудов (около 60, под общим названием Corpus Hippocraticum, или просто «Гиппократов сборник»), не утихают споры о том, какие из них действительно принадлежат ему, а какие — многочисленным последователям, которые развивали его философию многие десятилетия и даже столетия после его смерти. Однако, сопоставляя и анализируя эти документы, историки смогли собрать достаточно убедительные сведения о Гиппократе и его достижениях.

Три самые живописные истории о Гиппократе, скорее всего, относятся к разряду легенд, а не исторических фактов. Но даже если они правдивы лишь отчасти, они дают представление о том, каким человеком был Гиппократ, чья репутация вышла далеко за пределы его маленького островка и достигла даже тех отдаленных земель, где жили его враги.

Первая и, пожалуй, самая известная история произошла в 430 г. до н. э. во время Пелопоннесской войны. Вскоре после разорения Афин спартанцами в городе разразилась чума. Гиппократ с учениками прибыли в Афины, чтобы помочь жителям. Заметив, что единственными, кого болезнь обходила стороной, были кузнецы, Гиппократ сделал мудрый вывод: избежать заразы им помогал сухой горячий воздух кузниц. Он быстро записал свои рекомендации. Жители Афин должны были разжечь во всех домах огни, чтобы сделать воздух сухим, сжечь трупы и кипятить воду перед употреблением. Чума отступила, Афины были спасены.

Вторую историю обычно рассказывают, чтобы продемонстрировать необыкновенный диагностический талант Гиппократа, который одинаково хорошо разбирался и в телесных недугах, и в душевных. Вскоре после случая с чумой в Афинах македонский царь Пердикка, до которого дошли слухи о славе Гиппократа, вызвал его к себе. Царь чувствовал себя нездоровым, но другие врачеватели не могли сказать, что за болезнь его одолевает. Гиппократ согласился и приехал в Македонию, чтобы осмотреть царя. Во время осмотра Пердикка краснел каждый раз, когда поблизости оказывалась красивая девушка по имени Фила, наложница его отца. Гиппократ заметил это. Расспрашивая пациента, он выяснил, что тот вырос вместе с Филой и мечтал однажды взять ее в жены. Однако эта мечта разбилась, когда его отец сделал девушку своей наложницей. После недавней смерти отца в душе царя снова всколыхнулась буря противоречивых чувств, что и стало причиной болезни. Получив от Гиппократа подобающие случаю рекомендации, царь исцелился.

Третья история, свидетельствующая о верности Гиппократа, произошла в годы войны Греции с Персией. К этому времени слава его была так велика, что персидский царь Артаксеркс попросил его приехать в Персию и спасти ее жителей от чумы. Царь предложил Гиппократу дорогие подарки и богатство, «равное собственному», но тот вежливо отказался. Он сопереживал жителям Персии, но помогать врагам своей страны было не в его правилах. В ответ разгневанный царь поклялся, что уничтожит остров Кос. Впрочем, угроза так и не была осуществлена: царь умер.

Но легенды в сторону. Если мы хотим узнать, как на самом деле происходило зарождение медицины, стоит обратиться к более серьезным свидетельствам о достижениях Гиппократа, отраженным в научных документах. Историки продолжают спорить о подлинности «Гиппократова сборника», но мы, учитывая сделанные выше оговорки, смело можем вступить на территорию, где Гиппократ «изобрел медицину», отметив в этом процессе шесть крупных вех.

И все же…

Разговор Гиппократа с Анаксагором в древнем городе Милете не был записан, но нетрудно представить, что к тому времени молодой врач начал сомневаться в медицинских традициях своей семьи, мудрости божественных предков и суевериях жрецов-целителей. Нельзя сказать, что Гиппократ полностью отрицал сложившийся подход к врачеванию, но он чувствовал, что в вопросах болезней и их лечения необходимо отталкиваться от других предпосылок. Репутация Анаксагора и его философия, достигшая даже маленького острова Кос, привела к нему Гиппократа, который хотел задавать вопросы и учиться. Они уселись в тени дерева за городом, и Гиппократ сказал: «Ты знаешь, откуда я родом и чем занимаюсь, Анаксагор. Теперь расскажи мне свою историю…»

Веха № 1

Ближе к реальности: болезнь имеет естественные причины

[Эпилепсия] представляется мне не более священной, чем любой другой недуг… Люди полагают, будто ее насылают боги, из невежества и страха.

Гиппократов сборник, «О священном недуге», 420–350 гг. до н. э.

Во времена Гиппократа любую болезнь объясняли просто и безыскусно: это наказание. Если человек совершил дурной поступок или был нечист помыслами, боги либо злые духи вершили правосудие, насылая на него хворь. Искупление, или «лечение», как мы назвали бы это сегодня, заключалось в посещении ближайшего храма Асклепия, где местные жрецы пытались исцелить страждущего с помощью заклинаний, молитв и жертвоприношений.

С самого начала Гиппократ изменил эти правила. Он отказался от традиционной практики жрецов Асклепия и теократического подхода к лечению, настаивая на том, что болезни вызваны не богами, а естественными причинами. Наиболее емко взгляды Гиппократа выражает часто цитируемый отрывок из приписываемого ему сочинения «О священном недуге». Название этой первой книги об эпилепсии отсылает нас к бытовавшему в те времена убеждению, будто припадки вызваны «священной» рукой разгневанного бога.

Гиппократ был с этим решительно не согласен.

Она представляется мне не более священной, чем любой другой недуг, и, подобно прочим болезням, имеет естественные причины. Люди полагают, будто эпилепсию насылают боги, из невежества и страха, поскольку она не похожа на другие болезни. Домыслы о ее божественной природе подкрепляются неспособностью ее понять… Тот, кто первым объяснил этот недуг гневом богов, представляется мне таким же шарлатаном, как уличные заклинатели… Подобные люди, оправдывая божественной волей собственную неспособность доставить больному помощь, провозгласили болезнь священной…

В этом и других описаниях мы слышим не только твердую уверенность Гиппократа в естественном происхождении болезней, но и раздражение, и даже открытое презрение к «шарлатанам», утверждающим обратное. С помощью этих рассуждений, подкрепленных практически одной только силой воли, Гиппократ вывел болезнь как явление из области сверхъестественного в область природного и рационального.

Веха № 2

Да это же пациент! Возникновение клинической медицины

Его симптомы были: дрожь, тошнота, бессонница и отсутствие жажды… Он был в забытьи, но спокоен, вел себя хорошо, молчал.

Гиппократов сборник, «Эпидемии 3», 420–350 гг. до н. э.

Термин «клиническая медицина» заключает в себе все то, что, по нашим нынешним представлениям, должен делать хороший врач. Это и подробное изучение истории пациента, и внимательный осмотр с записью симптомов, и постановка диагноза, и лечение, и добросовестная оценка реакции пациента. До Гиппократа врачеватели не слишком заботились обо всех этих мелочах. Древнегреческие врачи, вместо того чтобы сосредоточиться на болях и горестях конкретного пациента, относились ко всем одинаково. Они подвергали пациентов ритуальным, заранее определенным и в высшей степени обезличенным видам лечения. Попытки Гиппократа изменить этот подход положили начало клинической медицине.

Как же человек может изобрести «клиническую» медицину? Некоторые утверждают, что Гиппократу помогло близкое знакомство с любопытной давней традицией Асклепиона на Косе. Долгие годы пациенты, оправляющиеся от болезней, оставляли в храме письменный отчет о помощи, которую получили. Впоследствии эти записи могли оказаться полезными будущим пациентам. Согласно этой версии, Гиппократ взял на себя труд переписать эти заметки и, вооруженный знаниями, положил начало практике клинической медицины.

Более вероятно, впрочем, что выдающиеся клинические навыки были приобретены Гиппократом и его последователями за многие годы упорного труда и в результате знакомства с множеством пациентов. Живой пример можно найти в книге «Эпидемии 3». Записки касаются юноши из Мелибеи, который, судя по всему, отнюдь не был образцом греческой добродетели. Согласно заметкам Гиппократа, молодой человек «долгое время страдал от лихорадки, возникшей вследствие пьянства и плотской невоздержанности… Его симптомы были: дрожь, тошнота, бессонница и отсутствие жажды». Приведенное ниже описание медленного угасания юноши заставит содрогнуться чувствительных людей. Однако оно демонстрирует свойственное Гиппократу искусство клинического наблюдения, которое может послужить примером и сегодняшним студентам-медикам.

Первый день: Он изверг из себя большое количество твердого стула и много жидкости. В следующие дни вышло много водянистых зеленоватых экскрементов. Его моча скудна и дурного цвета. Его дыхание замедленное и глубокое. В верхней части живота мягкое уплотнение, расширяющееся по бокам в обе стороны. Сердцебиение непрерывное… Десятый день: Он был в забытьи, но вел себя хорошо, молчал. Кожа сухая и натянутая; стул обильный и жидкий либо желчный и маслянистый. Четырнадцатый день: Все симптомы обострились. Бредит, много бессвязной речи. Двадцатый день: Выжил из ума, мечется. Не испускает мочу; в нем мало жидкости. Двадцать четвертый день: Умер.

Клиническое наблюдение за пациентом и его индивидуальными симптомами помогло Гиппократу поднять медицину из сумрачного царства демонов и ритуалов к яркому свету разума и логики. И это полностью соответствовало новой философии, основы которой он же и заложил: если болезнь вызвана естественными причинами, почему бы не понаблюдать более пристально за ее симптомами и не выяснить, что это могут быть за причины? Более того, внимательное наблюдение за пациентом привело к развитию еще одного аспекта врачебной практики, который мы сейчас считаем неотъемлемым в хорошей медицине, — отношений врача и пациента.

Веха № 3

Этический кодекс, проверенный временем

Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости.

Гиппократов сборник, «Клятва», 420–350 гг. до н. э.

Среди знаменитых сочинений античности клятва имени Гиппократа, по некоторым оценкам, уступает в авторитетности только Библии. Принятая как руководство к действию врачами прошлого, она и сегодня остается мерилом действий врача и часто цитируется в научных журналах и популярных СМИ как незыблемый кодекс врачебной этики.

Клятва представляет собой текст длиной в одну страницу и начинается словами: «Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием… всеми богами и богинями, призывая их в свидетели». Так произносящий клятву привлекает к себе внимание высших сил и просит их оказать поддержку в его начинании. В следующих абзацах врач обязуется придерживаться разнообразных этических и поведенческих норм.

Уважать своего учителя «наравне с моими родителями» и охотно «наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным клятвой медицинскою».

«Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».

«В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами».

Сохранять в тайне «что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской».

Некоторые биографы утверждают, что Гиппократ требовал произнести клятву еще до того, как соглашался принять человека в ученики, однако происхождение «Клятвы» в ее современном виде не вполне ясно. Не исключено, что с годами ее неоднократно переписывали, приспосабливая к нуждам разных культур. В любом случае это далеко не единственное высказывание Гиппократа об этике и надлежащем поведении врача. Например, в книге «Эпидемии» он выводит известный принцип, который и в наши дни не прочь бы напомнить своим врачам пациенты, въезжающие на каталке в операционную:

Что касается болезней, придерживайся двух правил: помогай или, по крайней мере, не вреди.

Веха № 4

Играй свою роль: профессионализм в медицинской практике

Он должен содержать себя в чистоте, одеваться опрятно и умащиваться ароматными маслами, не вызывающими ни малейшего подозрения…

Гиппократов сборник, «О враче», 420–350 гг. до н. э.

Нам, людям XXI века, трудно представить, как врачеватели V века до н. э. делали свою повседневную работу. Но, вспомнив жрецов с заклинаниями, бродячих целителей и продавцов сомнительных мазей, мы можем предположить, что тогдашнее состояние медицины было довольно жалким по современным стандартам. Это положение Гиппократ также смог изменить с помощью своих произведений. Он возвысил работу врачевателя от простого ремесла до профессии со строгими правилами и оставил множество советов из самых разных областей медицины.

Например, в одной из своих книг Гиппократ признает, что далеко не каждый может выучиться на врача, и предостерегает читателей.

Вознамерившемуся приобрести глубокие познания в медицине длжно иметь в своем распоряжении следующее: природное дарование, наставления учителя, пригодное для учебы место, прилежание и много времени. Обучение следует начинать с детства. Но прежде всего требуется одаренность, ибо, если природа этому противоречит, все учение окажется тщетным.

В другом сочинении он описывает ряд физических и личных качеств, которыми должен обладать врач, чтобы его практика была успешной.

Чтобы врачеватель мог пользоваться уважением, он должен быть здорового сложения, крепким, как задумано природой… Он должен содержать себя в чистоте, одеваться опрятно и умащиваться ароматными маслами, не вызывающими ни малейшего подозрения.

Однако в третьем тексте Гиппократ предостерегает своих последователей от тщеславия.

Следует избегать слишком роскошных головных украшений, а также изысканных благовоний.

Врач должен следить за своим поведением и понимать уместность выражения разных эмоций.

Наружность его должна быть глубокомысленной, но не суровой, ибо суровость заставляет предположить в человеке упрямство и мизантропию. Вместе с тем человека много смеющегося и излишне веселого нетрудно принять за простолюдина. Подобного поведения следует особенно избегать.

Какой пациент сегодня не почувствовал бы себя увереннее, если бы к нему пришел врач, следующий Гиппократовым рекомендациям о поведении у постели больного?

Входя в покой к больному, подумай прежде, как будешь себя вести… Войдя, не забывай о манере сидеть, о сдержанности и благопристойности, держи себя уверенно, говори кратко, спокойно отвечай на возражения и сохраняй самообладание даже в трудных случаях.

С непослушными пациентами Гиппократ советует вести себя так.

Необходимо бдительно следить за проступками больных. Часто они лгут, будто приняли назначенное лекарство, но не принимают его, если оно неприятно на вкус, и от этого умирают.

Несмотря на суровый тон советов, не вызывает сомнений стоящая за ними доброжелательность Гиппократа.

Поощрение, необходимое больному, высказывай спокойно и охотно, отвлекая его внимание от его трудных обстоятельств. Порой можешь строго упрекнуть его, в другой раз утешь его внимательно и заботливо.

И, наконец, когда дело доходит до щепетильного вопроса оплаты за труды, Гиппократ демонстрирует и сочувствие…

Не следует слишком заботиться о назначении платы за труды, ибо я считаю озабоченность такого рода вредной для больного. Лучше упрекнуть позже пациента, которого смог вылечить, чем вымогать деньги у того, кто стоит на грани отчаяния.

…и щедрость…

Принимай во внимание денежные обстоятельства своего пациента. При случае оказывай свои услуги бесплатно, вспоминая о прежних долгах благодарности…

Веха № 5

Загадочный сборник: 72 сочинения и множество медицинских откровений

Следует знать, что источник нашего удовольствия, веселья, смеха и радости, равно как и наших горестей, боли, беспокойства и слез, есть не что иное, как наш мозг.

Гиппократов сборник, «О священной болезни», 42–350 гг. до н. э.

Почти все, что нам известно о медицине Гиппократа, мы знаем из «Гиппократова сборника». Он состоит из 72 манускриптов, посвященных самым разным аспектам здоровья, в том числе внутреннему (тело и разум) и внешнему (окружающая среда), а также случаям, где они соприкасаются (дыхание и питание). «Сборник» в известном нам виде датируется 1525 годом[2], то есть насчитывает всего 500 лет, однако определить, где он находился в предшествующие 2000 лет, несколько сложнее. Некоторые историки считают, что изначально эти манускрипты хранились в Александрийской библиотеке, возможно, переправленные туда около 280 г. до н. э. вместе с остатками библиотеки медицинской школы на Косе.

Что еще мы знаем об этих манускриптах? С одной стороны, это объединение разных тем, стилей, хронологии и противоречивых взглядов. Можно предположить, что у «Сборника» было множество авторов — современников и дальних последователей Гиппократа. С другой стороны, хотя ни одно из этих сочинеий нельзя уверенно приписать Гиппократу, большая их часть создана в 420–350 гг. до н. э., то есть в период его жизни. Больше всего интригует, несмотря на полное отсутствие внутренней согласованности, общее для всех манускриптов смысловое звено — вера в рациональное и презрение к магии и суевериям.

Чтобы понять, почему историки затрудняются хоть как-то обобщить приведенные в «Сборнике» сведения, достаточно взглянуть на заголовки вошедших в него сочинений: «О природе человека», «О дыхании», «О пище», «Афоризмы», «О прорезывании зубов», «О воздухе, водах и местностях», «О склонностях», «О суставах», «О болезнях», «О благоприличии», «О ранах головы», «О природе ребенка», «О женских болезнях» и т. д. Произведения радикально различаются не только по содержанию, но и по форме: от набора легко запоминающихся правил («О прорезывании зубов») до глубокомысленных медицинских наблюдений («О священной болезни») и простого списка-перечисления («О болезнях»).

Тем не менее из этих текстов мы можем уяснить, что Гиппократ и его последователи имели на удивление верные представления об анатомии, полученные, возможно, в ходе наблюдения за военными ранами и вскрытия животных (вскрытие человеческих трупов в то время считалось неприемлемым и строго запрещалось). Иногда описания слишком витиеваты, например, когда глаз сравнивают с фонарем, а желудок уподобляют печи. Но порой анатомические и клинические наблюдения так точны, что вызывают восхищение врачей и хирургов даже сейчас, в XXI веке.

Некоторые любопытные наблюдения «Сборника» вытекают из фактов, которые мы сегодня воспринимаем как сами собой разумеющиеся. Но для того времени они были квантовым скачком и гениальным прозрением. Один из лучших примеров можно найти в сочинении «О священном недуге». Автор убедительно рассуждает о том, что мысли и эмоции возникают в мозге, а не в сердце, как полагали в то время.

Следует знать, что источник нашего удовольствия, веселья, смеха и радости, равно как и нашего горя, боли, беспокойства и слез, есть не что иное, как наш мозг. Посредством этого органа мы мыслим, видим, слышим и отличаем уродливое от прекрасного… Этот же орган в ответе за то, что мы впадаем в безумие или беспамятство, испытываем страх, терпим приступы паники, бессонницы или лунатизма…

Среди анатомических и клинических описаний, которые впечатляют даже современных врачей, отдельное место занимают заметки, посвященные ранениям головы и деформации суставов. Некоторые даже утверждают, что трактат Гиппократа «О ранах головы» заложил основы современной нейрохирургии. Он начинается с весьма подробного рассуждения об анатомии черепа, его строении, толщине, форме, разнице в текстуре и плотности между черепами взрослых и детей. Затем Гиппократ описывает 6 видов черепных травм, в том числе трещины, возникающие после удара оружием, вдавленные переломы и раны, вызывающие расхождение швов черепа. Его обширный опыт в лечении ран головы подтверждают и другие детали, например описание травм черепа, которые «так малы, что не могут быть обнаружены… в то время, когда это еще принесло бы больному пользу».

Не менее тонкое медицинское чутье Гиппократ демонстрирует в сочинении «О суставах», описывая методы лечения болезней позвоночника, в том числе искривлений и травм. Особенный интерес представляет Гиппократов стол, разработанный для лечения травм спины. Этот стол, к которому пациента привязывали, чтобы врач мог расположить в определенных точках его тела груз и таким образом корректировать возникшую деформацию, фактически считается предшественником современного ортопедического стола.

Но одним из самых интригующих аспектов медицины Гиппократа был его вывод о необходимости понимать природу тела и окружающей среды для сохранения здоровья или исцеления. Иными словами, тело необходимо рассматривать как целое, а не набор разрозненных частей. Этот взгляд, в свою очередь, был тесно связан с концепцией равновесия. Хотя в сочинениях Гиппократа равновесие описывается по-разному, в основе всегда лежит одна мысль: человек здоров, когда заключенные в его теле силы уравновешены. Следовательно, цель врача, назначающего лечение пациенту, — определить, где нарушено равновесие, и исправить ситуацию.

Из концепции равновесия возникла еще одна знаменитая — но ошибочная — медицинская теория Гиппократа. Согласно ей, в теле человека циркулируют четыре гумора, или жидкости: лимфа, желчь, черная желчь и кровь. Состояние человека зависит от того, насколько сбалансированы в его организме эти жидкости, а также от их соотношения с четырьмя временами года (зима, весна, лето, осень) и четырьмя стихиями (воздух, вода, огонь и земля).

Гуморальная теория отсутствует в современных учебниках по патофизиологии, но можно поспорить, что в ней лежат метафизические корни чего-то более глубокого, пока не объясненного до конца нынешней медициной.

Согласившись на предложение обсудить с Гиппократом свою философию, Анаксагор молча кивнул и поднял с земли палку. Медленно и неторопливо он начал говорить, рисуя в пыли круги и линии, чтобы лучше объяснить свои мысли…

— Вещи в единой вселенной не отделены друг от друга и не отрезаны, — он умолк, чтобы проверить, следит ли Гиппократ за его мыслью. Тот внимательно слушал.

— Тем самым, — продолжал философ, — все вещи заключаются во всем… и каждая вещь заключает в себе частицу всего… Ничто не может быть отделено, и ничто не может произойти само по себе. И в самом начале, и ныне все вещи равно объединены между собой…

Веха № 6

Соприкосновение двух миров: холистический подход к медицине

Врач должен знать об устройстве природы и охотно учиться, если хочет хорошо выполнять свои обязанности… Каким делают человека употребленные пища и питье, каковы его привычки в целом и какое воздействие все это оказывает на каждого человека в отдельности.

Гиппократов сборник, «Древняя медицина», 420–350 гг. до н. э.

Не требуется много усилий, чтобы соединить философию Анаксагора с холистическими взглядами, лежащими в основе медицины Гиппократа. Согласно некоторым свидетельствам, вскоре после того, как Гиппократ встретил Анаксагора в древнем городе Милете и познакомился с теорией философа о материи и бесконечности, он стал развивать свою теорию: состояние здоровья человека неразрывно связано с тем, что его окружает. Правдива эта история или нет, она указывает на важнейший постулат, лежащий в основе Гиппократовой медицины. Его можно найти в конкретных лечебных предписаниях, оставленных Гиппократом, и в общих рассуждениях о медицине и сохранении здоровья. Он отмечает важность внутреннего мира, собственного тела человека, или «конституции», и внешнего мира, окружающей среды. Кроме того, он указывает и на то место, где эти два мира соприкасаются.

Где же? С точки зрения пациентов, имеющих определенный контроль над своим здоровьем, есть по меньшей мере три точки, где внутреннее (их тело) встречается с внешним (миром извне): пища (диета), движения (физические упражнения) и воздух (дыхание). Излагая свои холистические взгляды на медицину, Гиппократ часто обращается к этим факторам. Но, конечно, независимо от того, какой из них он обсуждает в каждый конкретный момент, общая цель в том, чтобы с их помощью восстановить равновесие.

Например, в тексте «О диете I» Гиппократ замечает, что врач должен учитывать не только индивидуальную конституцию пациента, но и роль пищи и упражнений в его жизни.

Тот, кто намерен правильно писать о диете, должен прежде всего приобрести знания и рассуждения о природе человека в целом… и о влиянии, которое имеют вся пища и питье, что мы употребляем… Но одна лишь пища не может поддерживать в человеке здоровье, если он пренебрегает упражнениями. Ибо пища и упражнения, обладая противоположным действием, вносят общий вклад в поддержание здоровья.

В других сочинениях Гиппократ, в духе своего времени, рассматривает диету как один из способов лечения наряду с лекарственными препаратами и кровопусканием. Например, в книге «О диете II» он перечисляет различные качества продуктов, а в книге «О древней медицине» обсуждает бесчисленные «силы» пищи.

Кроме того, Гиппократ часто пишет о важности воздуха и дыхания. В трактате «О дыхании» он замечает: «Все деяния человека имеют начало и конец, ибо жизнь полна перемен, одно лишь дыхание продолжается для всех смертных существ непрерывно». В другом сочинении он добавляет: «Воздух питает рассудок… ибо все тело соотносится с рассудком в той же степени, в какой он соотносится с воздухом… Когда человек делает вдох, воздух прежде всего достигает мозга, затем распространяется по всему телу, оставив в мозге свою суть и тот рассудок, которым он обладает».

Теории Гиппократа об окружающей среде сложно подтвердить, даже имея в распоряжении всю мощь технологий XXI века, но в его концепциях ощущается зерно холистической истины. Он разъясняет ключевую роль времен года в состоянии человека, а также утверждает, что важную роль играют местность, преобладающие в ней холодные или теплые ветры, свойства воды и даже то, в каком направлении обращен город. В сочинении «О воздухе, водах и местностях» он пишет следующее:

Приехав в незнакомый город, врачу следует рассмотреть его положение относительно ветров и восхода солнца… он также должен изучить со всевозможным тщанием природу воды: пьют ли жители города воду мягкую и болотистую, или сходящую с высоких каменистых гор, или солоноватую, вызывающую запоры.

Наконец, следует заметить, что, несмотря на все сказанное о рациональном подходе Гиппократа к медицине и развенчание им сверхъестественных сил как причины возникновения болезней, он вовсе не был атеистом. Из уважения к традициям своей семьи — потомственных жрецов Асклепиона, или прислушиваясь к интуиции, на основе которой он строил и другие свои теории, Гиппократ продолжал считать участие высших сил необходимым условием хорошего здоровья.

Таким образом, хотя немногие сегодня до конца осознают значение вклада Гиппократа в медицину, мы не должны забывать, что он первым предложил уникальный холистический подход к врачеванию. Фактически его взгляды включали те элементы, которые мы сегодня относим к западной и восточной медицине. Особенное значение он придавал следующим факторам.

Рациональное мышление и естественные причины заболеваний.

Индивидуальные причины здоровья и болезни.

Роль диеты, упражнений и окружающей среды.

Ценность этики и сострадания.

Уважение к высшим силам.

Пациенты стали безликими… Они выздоравливают в помещениях, которые похожи на кабину космического корабля…

Константин Орфанос, 2007 г.

Хотя Гиппократ покинул этот мир около 23 столетий назад, его труды — коллективные сочинения и учение, благодаря которому мы приписываем ему честь «изобретения медицины», — в XXI веке по-прежнему актуальны. Студенты-медики повторяют клятву, названную в его честь; врачи и хирурги превозносят его анатомические и клинические наблюдения; множество людей черпает вдохновение в его работах.

И все же…

Тем, кто не видит (или почти не видит) связи между древней и современной медициной, можно предложить подумать тщательнее о том, где мы находимся сегодня и куда направляемся. На открытии медицинской конференции, состоявшейся недавно на греческом острове Родос, один врач выступил с лекцией, в которой представил обзор истории и достижений Гиппократа. Он заметил, что после расцвета греческой и римской медицины и после того, как в средние века эти знания благодаря арабским ученым вернулись на Запад, медицина стала меняться. В следующие 400 лет, от Возрождения до урбанизации, индустриализации и молекуляризации медицины в XIX и XX веках, фокус медицины сместился. От рутинной заботы и облегчения страданий отдельных больных врачи перешли к высоким технологиям, экономике и бизнес-ориентированному администрированию.

«Пациенты стали безликими, — замечает Константин Орфанос в своем обращении 2006 г. к Европейской академии дерматологии и венерологии. — Хирургическое вмешательство теперь представляет собой рутинную процедуру с определенным кодовым номером, чрезвычайные случаи решаются, и пациенты выздоравливают в помещениях, которые похожи на кабину космического корабля, напичканную высокоточной электроникой…»

По мнению многих, чтобы предотвратить индустриализацию медицины и превращение ее в чистый бизнес, нам нужно обратиться к далекому прошлому, традициям врачевания, которые возникли давным-давно на маленьком острове в Эгейском море. Возможно, нам поможет переосмысление высказываний и сочинений человека, чья врачебная практика была по-настоящему холистической и включала не только рациональность и клиническое наблюдение, но и этику, сострадание и даже веру в высшие силы.

Гиппократ наверняка не стал бы обесценивать невероятные завоевания медицины последних четырех столетий. Но, возможно, он посоветовал бы нам сбавить темпы в погоне за прогрессом и обратиться к философии, которая привела его самого к прорыву, обусловившему существование современной медицины. Он мог бы предложить нам внимательнее взглянуть на вещи и присмотреться к концепции, которую открыл для себя и своих последователей, — концепции соприкосновения внутреннего и внешнего миров, где болезнь и здоровье находятся в идеальном равновесии.

ГЛАВА 2. Как холера спасла цивилизацию: открытие санитарии

Крупнейшая речная дельта мира — широко раскинувшийся лабиринт заболоченных солончаковых протоков с берегами, поросшими высокой травой и мангровыми лесами. Образованная слиянием Ганга и Брахмапутры, она занимает 104 тыс. км² на территории южного Бангладеша, захватывает небольшую часть Индии и впадает в Бенгальский залив. Дельта Ганга не просто огромна. Это один из самых плодородных регионов мира. Здесь буквально кипит жизнь, принимающая самые разные формы: от микроскопического планктона до сомов, выбирающихся из воды на берег; от попугаев, питонов и крокодилов до исчезающих бенгальских тигров. В 1816 г. здесь встретились и заключили стратегический союз две менее экзотические формы жизни, чья деятельность вскоре разрослась до смертельно опасных масштабов. За 15 лет они унесли жизни сотен тысяч человек, прокатились по Индии, отдельным территориям Китая и России, и устремились в Европу. В октябре 1831 г. они прибыли на северо-западное побережье Англии и начали быстро завоевывать новые территории…

25 декабря 1832 г. Джон Барнс, житель деревни, расположенной в 322 километрах севернее Лондона, получил худший рождественский подарок в истории человечества. Ему прислали коробку из дома сестры, проживавшей в 35 километрах от него, в Лидсе.

Барнс открыл коробку. Она не была похожа на рождественский подарок, и не ясно, догадывался ли Барнс, что найдет внутри. Там лежала одежда его сестры, умершей две недели назад. У нее не было детей, поэтому одежду аккуратно сложили и отослали Барнсу. Может быть, он взял какие-то вещи в руки и рассматривал их пару минут, с нежностью вспоминая, как последний раз видел в них сестру на семейном празднике. Может быть, его жена приложила к себе одно из платьев, чтобы посмотреть, будет ли оно ей впору. Так или иначе, прежде чем сесть ужинать, оба заметили кое-что странное: одежда была не выстирана. К тому времени, как они закончили ужин, ничто не могло предотвратить дальнейшего развития событий.

На следующий день у Барнса начались сильные спазмы и диарея. В следующие два дня она становилась все сильнее. На четвертый день Барнс умер.

Вскоре после этого такая же болезнь поразила его жену. Эту новость передали ее матери, живущей в одной из соседних деревень, и та поспешила к дочери на помощь. Жена Барнса выжила, а ее матери повезло меньше. Она провела два дня с дочерью, стирая ее белье, затем отправилась домой. Ей нужно было пройти всего несколько километров, но по дороге она упала, и ее отнесли в деревню, где ее ждали муж и вторая дочь.

Через два дня мать, ее муж и вторая дочь были мертвы.

В каком-то смысле в этих смертях не было ничего загадочного. Местные врачи установили, что семью поразила холера, которая уже год свирепствовала в Англии. С другой стороны, в них не было ничего, кроме загадок. Как болезнь могла так стремительно и безжалостно уничтожить две семьи, если до этого ни в одной из деревень не было ни одного случая холеры? Даже установив, что Барнс получил нестираные вещи сестры (умершей от холеры), никто не догадался, в чем дело. Ведь в те времена все прекрасно знали, как распространяется недуг. До открытия болезнетворных бактерий оставалось несколько десятков лет, и люди были уверены, как столетия назад, что большинство болезней вызывает вдыхание миазмов — невидимых частиц, которые выделяют разлагающиеся органические вещества. Источником миазмов могло стать что угодно: от стоячей воды и сырой почвы до мусорной ямы, открытой могилы и извержения вулкана.

Но один просвещенный врач того времени, услышав историю Барнса, все же понял ее истинное значение. И хотя уважаемые медики еще полвека упрямо отвергали теорию Джона Сноу, он в конце концов не только оказался прав, но и сыграл ключевую роль в одном из величайших медицинских прорывов в истории.

Промышленная революция: инновации, новые профессии — и торжество грязи

В 1832 г. город Лидс, как и многие города Европы и США, ощутил на себе все неоспоримые плюсы и не менее очевидные минусы промышленной революции. Всего за пару десятилетий идиллические пастбища, бескрайние холмы и леса сменились суровыми пейзажами, расчерченными на квадраты кирпичными громадами прядильных и ткацких фабрик, чьи высокие трубы выпускали облака густого дыма в небеса новой урбанистической эпохи. Стремительный рост промышленности создавал новые рабочие места и приносил больше денег. Но в города в поисках заработка хлынуло множество людей — огромное множество. Всего за 30 лет население Лидса увеличилось более чем вдвое, создав невиданные до тех пор жилищные проблемы. Тысячи рабочих с семьями ютились в крошечных комнатках набитых битком домов в перенаселенных кварталах.

Если вам тревожно думать о том, какую нагрузку на городскую инфраструктуру создает подобный рост, попробуйте представить себе, к чему он привел в те времена, когда никакой городской инфраструктуры не существовало. До Великой индустриальной революции экскременты и бытовые отходы из жилых домов и организаций столетиями сбрасывали в ямы на заднем дворе, в ближайший тупик или прямо на улицу. Оттуда их периодически удаляли золотари или сборщики мусора, которые затем продавали отходы фермерам в качестве удобрения или корма для свиней, коров и других домашних животных. Но на фоне взрывного роста городского населения в начале XIX века предложение быстро превысило спрос. Улицы, переулки и выгребные ямы оказались переполнены и уже не могли удержать в себе нечистоты.

По словам одного встревоженного чиновника, исследовавшего санитарные условия в Лидсе в то время, «уровень улиц значительно поднялся благодаря утрамбованной золе и отходам… грязная вода ручьями течет по улицам и затекает под двери домов бедняков, которым не приходит в голову жаловаться на это; отхожие места перегружены нечистотами и непригодны для дальнейшего использования…». Нередко содержимое переполненных выгребных ям поднималось и просачивалось сквозь доски пола в доме или проникало в расположенные поблизости водосборные резервуары и частные колодцы, откуда брали питьевую воду.

Общественная система водоснабжения была немногим лучше. В одном из отчетов сообщается, что река Эйр, источник питьевой воды для жителей Лидса, «несет содержимое 200 частных ватерклозетов (туалетов) и множества общественных сточных труб, мертвых пиявок и использованные бинты из больницы, мыло, синюю и черную краску, свиной навоз и разлагающиеся останки всевозможных животных и растений».

Таким было положение в мае 1832 г., когда холера прибыла в Лидс и забрала первую жертву — двухлетнего ребенка ткачихи, проживавшей в «маленьком грязном тупике, населенном бедняками». В следующие 6 месяцев (притом что никто не понимал, что это за болезнь и как от нее уберечься) холера унесла еще 702 жизни. В следующем году, до того как вспышка заболевания пошла на спад, в Англии погибло 60 тыс. человек. Врачи и представители власти прикладывали лихорадочные усилия, пытаясь обнаружить невидимого врага и положить конец его преступлениям, но в следующие 35 лет разразились еще три эпидемии, унесшие более 100 тыс. жизней.

Однако задолго до начала эпидемии один не слишком любезный адвокат начал подготовительную работу, которая помогла положить конец разбушевавшейся болезни и потере человеческих жизней. Эдвин Чедвик отличался крутым нравом и не пользовался любовью современников, но он, как и Джон Сноу, сыграл ключевую роль в величайшем медицинском прорыве в истории.

Если спросить у людей, какое из достижений медицины за прошедшие 200 лет они считают самым важным, они ненадолго нахмурятся, а потом предложат вполне разумные и обоснованные версии: антибиотики, вакцины, рентгеновские лучи и даже аспирин. Читатели British Medical Journal, которым недавно задали этот вопрос, в основном ответили так же, но добавили и несколько удивительных вариантов: оральная регидратация, кровать с железным каркасом и салютогенез[3]. Но когда BMJ обработал ответы более 11 тыс. читателей по всему миру, оказалось, что одно медицинское достижение далеко опережает все остальные — санитария.

Санитарией называют создание здоровой окружающей среды: подачу чистой воды, безопасную утилизацию отходов и другие гигиенические мероприятия. Возможно, с технической стороны санитария не производит такого сильного впечатления, как вакцина от полиомиелита или компьютерная томография. Но можно утверждать, что это действительно одно из самых важных медицинских достижений. После ее внедрения люди получили возможность не бороться с болезнями, а предотвращать их. Принципы санитарии могут показаться очевидными (большинство из нас учится пользоваться горшком еще в младенчестве), но на заре индустриальной эры невозможность обеспечить санитарию в широких масштабах привела к возникновению серьезной угрозы для будущего современных городов. Потребовалось несколько десятилетий, чтобы хотя бы задуматься о разумном решении этой проблемы, и еще несколько десятилетий, прежде чем решение было найдено и воплощено в жизнь.

В развитие санитарии внесли свой вклад многие, но два человека, благодаря своим уникальным озарениям и достижениям, занимают среди них особое место. В истории Джона Сноу и Эдвина Чедвика есть кое-что общее — бесконечные споры со скептически настроенными современниками, — но в остальном это были два совершенно разных человека. Сноу обладал, по свидетельствам очевидцев, «благожелательной натурой» и был «всегда открытым и приятным в обхождении», а адвокат Эдвин Чедвик считался «самым ненавистным человеком в Англии», которого «никто не мог бы обвинить в том, что у него есть сердце».

Тем не менее в 1830–1850-х оба работали над решением одной и той же проблемы, зародившейся на другом краю света, и пытались найти ответ на один и тот же вопрос: что убивает тысячи людей и как это остановить?

Болезнь нередко начинается с внезапного пробуждения среди ночи. В животе все бурлит, заставляя человека опрометью бежать в туалет. Оказавшись там, он быстро чувствует, как первоначальное облегчение сменяется тревогой. Водянистая диарея поначалу не причиняет особой боли, но вызывает беспокойство своей обильностью. Тело извергает жидкость с мощностью пожарного шланга. За один день человек может потерять более 9 литров жидкости. Напор так силен, что буквально смывает внутреннюю оболочку кишечника. Частицы ткани придают стулу характерный вид «рисового отвара». Вскоре появляются первые признаки смертельной опасности — обезвоживания: мышечные судороги, сморщенная синевато-лиловая кожа, запавшие глаза и заострившиеся черты лица, голос, упавший до хриплого шепота. Болезнь развивается так стремительно, что смерть может наступить уже через несколько часов. Но даже после смерти в водянистых выделениях продолжает кипеть жизнь, стремящаяся завоевать новые территории и ищущая новые жертвы…

Веха № 1

Первая эпидемия: урок из глубины угольной шахты

Зимой 1831–1832 гг. Джону Сноу было всего 18 лет, и он едва начал учиться медицине, когда его учитель-хирург дал ему незавидное задание. Юноша должен был отправиться в центр холерной эпидемии, угольную шахту Киллингворт близ Ньюкасла, чтобы помочь углекопам справиться со смертельной болезнью, от которой тогда не было ни лечения, ни спасения. Сноу неуклонно следовал инструкциям, и в конце концов его усилия принесли положительный результат: эпидемия среди шахтеров пошла на спад. Однако гораздо важнее то, что этот случай натолкнул его на мысль, которая затем привела его к первому судьбоносному озарению. Если холеру действительно вызывают миазмы, как болезнь распространялась среди шахтеров, работавших глубоко под землей, где нет ни сточных канав, ни болот, ни других источников вредоносных испарений?

Позже Сноу в подтверждение своей теории о том, что холеру вызывают не миазмы, а неблагоприятные санитарные условия, заметил следующее:

В шахтах не оборудованы отхожие места, экскременты рабочих лежат повсюду, и неудивительно, что кто-нибудь может испачкать в них руки. Углекопы проводят под землей по 8–9 часов, они берут с собой в шахту пищу и едят немытыми руками… Таким образом, стоит хоть одному из них подхватить холеру, и болезнь получает необычайно благоприятные условия для распространения…

После окончания первой эпидемии Сноу отправился в Лондон, где завершил медицинское образование и обратился к изучению совершенно другой проблемы — использования эфира для обезболивания пациентов при хирургических операциях. Его работа получила мировое признание — об этом мы поговорим подробнее в другой главе, — но он не забывал и о своем интересе к холере. Изучение свойств вдыхаемых газов только усилило его сомнения в том, что холеру вызывают миазмы. Однако после окончания первой эпидемии у него было недостаточно материала, чтобы развить свою теорию и доказать, что переносчиком холеры становятся водянистые кишечные испражнения больных.

Сноу не пришлось долго ждать новой возможности собрать больше сведений по этой теме. Но будет ли их достаточно?

Веха № 2

Отказ от теории миазмов и знакомство с новым убийцей

В 1848 г., когда в Лондоне вспыхнула вторая эпидемия холеры, у тридцатипятилетнего Сноу было достаточно опыта, чтобы усмотреть в этом событии одновременно и знак судьбы, и благоприятную возможность. Люди начали гибнуть от болезни, которая в итоге унесла еще 55 тыс. жизней, а Сноу стал выслеживать невидимого убийцу со страстью, граничащей с одержимостью. Он выяснил, что первой жертвой эпидемии оказался матрос торгового судна, прибывшего из Гамбурга в Лондон 22 сентября 1848 г. Этот человек снял комнату и вскоре умер от холеры. Расспросив врача жертвы, Сноу выяснил, что после смерти матроса комнату занял другой человек, который через 8 дней тоже умер от холеры. Сноу предположил, что второго погибшего заразило то, что осталось после первого, например невыстиранное постельное белье.

Сноу продолжал вести расследование и собирать данные, опровергающие распространенные в медицинских кругах убеждения. Он хотел доказать, что холера заразна и передается через загрязненную воду. Например, он выяснил, что на одной из лондонских улиц в жилых домах по одной стороне насчитывалось много случаев холеры, а на другой заболел всего один человек. Сноу изучил все обстоятельства и обнаружил, что там, где свирепствовала болезнь, «жители смывали помои и нечистоты в сточную канаву, проходящую перед домами, откуда они проникали в колодец с питьевой водой…».