Главная
Агус Дэвид
Завтра начинается сегодня. Как воспользоваться достижениями anti-age медицины
Читать онлайн бесплатно

Завтра начинается сегодня. Как воспользоваться достижениями anti-age медицины Агус Дэвид

Ни одно из этих препятствий не кажется непреодолимым. Более того, они, может быть, даже помогут нам лучше узнать о человеческом теле и о болезнях вроде рака, когда мы станем развивать новые технологии и искать способы снизить их стоимость.

В 1970 году Ричард Пето, британский эпидемиолог, показавший научному миру важность метаанализа, и ведущий эксперт по смертям, связанным с курением табака, сформулировал парадокс, названный его именем. Парадокс Пето звучит так: размер животного никак не коррелирует с его заболеваемостью раком. Слон в восемьдесят раз больше человека, соответственно, и клеток у него во столько же раз больше, но слоны болеют раком очень редко. То же можно сказать о китах и вымерших мамонтах.

Это кажется совершенно нелогичным, потому что чем больше в организме клеток, тем выше вероятность мутации и, соответственно, образования раковой опухоли. Так что этот феномен вызывается каким-то другим процессом – и в 2015 году мы наконец-то узнали, в чем может быть дело: две команды ученых независимо друг от друга обнаружили, что в слоновьих клетках 20 копий (40 аллелей) гена p53 – знаменитого ныне гена, связанного с защитой от рака. У людей всего одна копия (2 аллели) этого гена [12]. Более того, ген p53 даже называют «хранителем генома» [13]. Именно так мы называем ген, подавляющий опухоли. У него три известные функции:

1) он запускает механизмы репарации ДНК, когда чувствует, что ДНК отклонилась от первоначального генома;

2) он останавливает деление клеток, обнаружив изменения в ДНК, что делает ремонт ДНК более эффектвным;

3) он запускает механизм клеточного саморазрушения, когда в ДНК слишком много мутаций и исправить их невозможно.

Большинство опухолей у людей связано с мутацией в одной или обеих аллелях гена p53. Потеря одной из аллелей приводит к синдрому Ли – Фраумени: риск заболеть раком повышается более чем до 90 %, первичных опухолей возникает сразу несколько, причем рак может развиться уже в раннем детстве. Хотя пока еще точно не доказано, что дополнительные гены p53 повышают сопротивляемость слонов к раку, новые исследования, которые, возможно, это подтвердят, могут привести к созданию новых лекарств, имитирующих работу гена p53, и новых методов профилактики рака у людей.

Меня часто обвиняют в том, что я отношусь к любым открытиям в медицине с детским восторгом. Я радуюсь малейшим, самым тривиальным научным открытиям, заслуживающим публикации в престижном журнале, но при этом совершенно не интересным среднему человеку, потому что они ничего не лечат. Один из примеров – как раз разница в количестве генов p53 у людей и слонов. Но многие просто не понимают, что такие маленькие победы, незначительные с виду моменты, когда мы тихо кричим «Эврика!», на самом деле – нечто намного большее, чем сумма отдельных составных частей. Они цепляются одна за другую и шаг за шагом подводят нас все ближе к лекарствам, в которых мы так отчаянно нуждаемся.

Взлом кода и генов

Хоан Массаге Соле – директор Института Слоуна-Кеттеринга и председатель Программы биологии и генетики рака в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга. Я восхищаюсь им за тот вклад, что он сделал в мою отрасль – онкологию. Его работа – живое доказательство того, что радикальные перемены в лечении рака, которые продлят жизнь миллионам людей, возможны, ибо сейчас они готовятся в лабораториях по всему миру. Массаге называют «непреднамеренным ученым»; он даже не думал, что останется в Америке, когда прилетел из родной Испании в 1979 году, чтобы отработать два года постдокторантуры в Университете Брауна [14]. Но через два года он решил не возвращаться домой, где, скорее всего, стал бы работать вместе с родителями-фармацевтами в семейной аптеке. Вместо этого он решил заняться научной деятельностью в стране, которой нравился его неукротимый дух и яростная целеустремленность.

И эта настойчивость оправдалась. Он вошел в историю как человек, который сумел понять код сигнального пути TGF-бета (трансформирующего ростового фактора бета) – сложнейшего, тщательно регулируемого «разговора» молекул, с помощью которого клетки говорят друг дружке, что нужно перестать размножаться. Поскольку рак – это болезнь безумного клеточного копирования, когда клетки забывают, как перестать размножаться, Массаге понял, что нашел что-то очень важное, когда начал изучать этот важнейший «разговор».

Ростовые факторы – это биологические «вестники», которых клетки выпускают в межклеточное пространство. Потом эти химические курьеры отправляются к ближайшим клеткам и передают послание, прицепляясь к «двери» на поверхности клетки, которая называется рецептором. Но это лишь начало длинного каскада событий, за время которого послание передается ряду различных участников цепочки, и в конце концов настает кульминация – послание вызывает нужный эффект или результат. В течение долгого времени мы мало знали о TGF-бета, его послании, рецепторе и о том, что происходит после передачи послания. Все было настолько сложно, что даже ученые, постоянно работавшие в отрасли, не хотели тратить время и силы на исследование. К счастью, Массаге посвятил большую часть своей профессиональной карьеры конкретно этой «телеграмме», хотя даже этого он делать не намеревался. В один прекрасный момент он просто обнаружил, что TGF-бета ему невероятно интересен и он хочет докопаться до истины. По его словам, TGF-бета и все, что с ним связано, стало для него «игровой площадкой».

TGF-бета – белок, выделяемый клетками. У него много различных функций, но по большей части он контролирует клеточное размножение и дифференциацию – диктует, когда клеткам можно размножаться и чем они станут, когда вырастут. Он играет важную роль не только в развитии рака, но и важен для иммунитета в целом и целого спектра болезней – от сравнительно нетяжелых, вроде астмы и диабета, до тяжелейших – сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Паркинсона, рассеянного склероза и СПИДа. В нормальных клетках TGF-бета в определенный момент останавливает клеточный цикл, отправляя сообщение по своему сигнальному пути: перестать размножаться, начать дифференциацию или запустить запрограммированный механизм клеточного самоубийства (апоптоз). Но вот когда клетка становится раковой, определенные части сигнального пути TGF-бета меняются и белок больше не контролирует клетку. После этого раковые клетки словно срывает с тормозов, и они начинают размножаться и размножаться.

Массаге не только рассказал нам историю TGF-бета, но еще и неустанно трудился над другой загадкой, занимающей умы ученых не одно столетие: метастаз, процесс, при котором раковые клетки покидают опухоль, в которой зародились, добираются до далеких тканей и вторгаются в них. С Массаге по этим вопросам сотрудничал один из моих наставников, доктор Ларри Нортон, онколог, специализирующийся на раке груди и тоже работающий в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга. Совместная работа великолепных биолога Массаге и клинициста Нортона помогла узнать много нового и неожиданного об анатомии рака и его изобретательности в захвате тела.

О метастазе знали еще в Древнем Египте. Происходит это слово от греческого глагола methistanai, означающего «изменение». В конце XVI века слово «метастаз» приобрело переносный смысл: «быстрый переход от одной точки в другую». Собственно, в этом и есть главный смысл метастаза. Это по-прежнему самая большая и страшная проблема при лечении рака. Если бы не метастазы, рак был бы совсем другим: вам бы просто удаляли опухоль, как удаляют больной зуб или заусенец, и отправляли домой. Химиотерапия и радиотерапия после операции нужны именно для профилактики и лечения метастазов.

Изучать процесс метастаза не так легко, как могло бы показаться. Клетки не слишком эффективны в метастазе, так что найти ключевые клетки, контролирующие процесс, очень трудно. Исходная опухоль каждый день выбрасывает в кровеносную систему миллионы клеток, но не все эти клетки умеют метастатировать. Если человек умирает от метастазирования рака, то метастазов у него не миллионы. Массаге и Нортон сделали мышам инъекции клеток, взятых из опухоли женщины, умершей от рака груди. Эти мыши были специально модифицированы таким образом, чтобы ослабить их иммунную систему, которая не заметила бы чужеродные клетки и позволила раку разрастаться. Затем Массаге и Нортон собрали клетки, которые перебрались в кости – именно там любят укореняться клетки, ушедшие из рака груди. Затем ученые взяли клетки рака груди, которые метастазировали в кости мышей, и сделали инъекции из этих клеток другой группе мышей. Опухоли костей у второй группы мышей развились вдвое быстрее, чем ожидалось. Это означало, что Массаге и Нортон сумели изолировать клеточных «негодяев» – клетки, которые контролировали процесс метастаза.

Работа Массаге и Нортона открыла множество новых фактов об этих «злодеях». Мы когда-то думали, что клетки либо рождаются со способностью метастатировать, либо приобретают ее позже, но теперь знаем, что клетки и рождаются с этой способностью, и приобретают ее. Раковые клетки, которые покидают исходную опухоль и становятся «семенами» новых опухолей в другом месте тела, не обязательно остаются в новом обиталище. Сейчас мы знаем, что самые изобретательные из циркулирующих опухолевых клеток могут не только покидать опухоль и метастатировать, но и возвращаться в исходную опухоль – этот процесс называется «самоосеменением». Массаге и Нортон провели эксперимент на мыши: в одну молочную железу ввели клетки рака груди, окрашенные в зеленый цвет, в другую – неокрашенные. Через шестьдесят дней зеленые клетки нашли уже в обеих молочных железах. Эти раковые клетки похожи на разведчиков; они, возможно, приносят опухоли важные послания о состоянии организма пациента, когда возвращаются.

Открытие, что клетки опухолей плавают в нашей крови, проложили дорогу жидкостным биопсиям: минимально инвазивным анализам крови, с помощью которых можно найти раковые клетки или ДНК, выброшенные опухолью в кровь. Так что вместо того, чтобы отрезать образцы ткани от самой опухоли, как при традиционной биопсии, врачи просто берут кровь у почти всех больных метастазным раком и выделяют раковые клетки. Эти клетки можно подвергать такому же молекулярному профилированию, как и вышеописанные образцы из парафиновых блоков. Такую процедуру, конечно, пациенты переносят намного легче, но, что еще важнее, с помощью анализа крови можно постоянно отслеживать молекулярные изменения рака. Подобная технология поможет нам опережать на шаг любой рак, который выпустил «разведчиков» в далекий жизненно важный орган, и при обнаружении тут же менять метод лечения.

Массаге и его команда также обнаружили, что многие гены, делающие метастаз возможным, работают вместе. Если активны всего один или два из них, то главная цель – распространение рака – не достигается. В 2003 году Массаге открыл сочетание генов в клетках рака груди, которые заставляют их переходить на кости. Затем в 2007 году он опубликовал данные о четырех генах, которые контролируют рост кровеносных сосудов и, скорее всего, представляют огромную важность для перехода рака груди в легкие. Эксперименты на мышах показали, что если эти гены отключать поодиночке, то способность раковых клеток закрепляться и размножаться в легких уменьшается, а если деактивировать их все разом, то опухоль, по сути, умирает. Кроме того, его команда обнаружила, что некоторые микроРНК – маленькие молекулы РНК в клетках, которые подавляют функции генов, – в некоторых метастазных клетках встречаются очень редко. Это опять-таки говорит о том, что клетка по какой-то причине сорвалась с тормозов. Добавление микроРНК-«тормозов» обратно в клетки отключает гены, участвующие в копировании и передвижении клеток. Иными словами, микроРНК нейтрализуют способность «плохих» клеток распространяться.

Возможно, самым поразительным открытием стало то, что лекарства, которые отключают гены и останавливают их работу (и, соответственно, рост рака), на момент публикации работы Массаге уже производились. Причем некоторые из этих лекарств разрабатывались для лечения совершенно других болезней и никогда не использовались для борьбы с раком! Одно из таких лекарств – целекоксиб (целебрекс), нестероидное противовоспалительное средство, которое первоначально было одобрено для борьбы с болью и воспалениями, часто случающимися при артритах. В другом независимом исследовании, опубликованном в 2015 году, ученые обнаружили, что распространенное, хорошо известное средство от болезней сердца под названием бета-блокатор (оно действует на рецепторный белок в сердечной мышце, блокируя воздействие гормона стресса эпинефрина) увеличивает выживаемость пациенток с раком яичника [15]. Эти открытия лишь усиливают мою веру в то, что, возможно, мы уже разработали лекарства, способные справиться с подавляющим большинством болезней, в том числе и раком.

Массаге и Нортон – не единственные, кто срывают с рака покров таинственности и деконструируют гены, чтобы найти способ борьбы с ним. Сейчас известно, насколько сильно рак подвержен влиянию лекарств и даже человеческой физиологии, так что не стоит и удивляться, что ученые придумывают такие способы уничтожения рака, которые даже представить себе нельзя было, когда я только пошел в медицинский колледж. Биологи и клиницисты в Центре имени Слоуна-Кеттеринга – среди тех бесчисленных исследователей, что собирают огромные объемы новых данных для «Удачных годов». Эти целеустремленные люди будут и дальше задавать неудобные вопросы и исследовать области биологии, которые не решались трогать врачи.

Спасут ли нас стволовые клетки

Я действительно верю, что лекарства от многих недугов уже есть у нас внутри. Мы не только узнаём больше о наших молекулярных и генетических «тормозах» и «тумблерах», в том числе и в раковых клетках: мы еще и набираем ход, открывая совершенно новые метрики, например стволовые клетки. Это неспециализированные клетки, способные обновлять себя путем деления. В нашем теле они – резервуар «нулевых» клеток, из которых могут развиться специализированные: мышечные клетки, красные кровяные тельца, нейроны (нервные клетки). Когда стволовая клетка делится, каждая новая клетка может либо так и остаться стволовой, либо стать клеткой другого типа с конкретной функцией («дифференцироваться»). У взрослых стволовые клетки в основном находятся в дремлющем состоянии. По какой-то причине они все отключены и спят. Но что, если мы сможем снова их включить и лечить с их помощью различные недуги, как никогда раньше? Подобного, конечно, вряд ли удастся достичь только с помощью парабиоза, но я верю, что мы найдем и другие подходы.

Мир исследования стволовых клеток вот-вот разрастется экспоненциально. Мы только начали рассматривать их использование в терапии; возможно, однажды они помогут нам всегда оставаться на шаг впереди болезней и дегенерации – и при этом не будут вызывать раковых опухолей. В 2015 году Бен Далкен и Энн Брюне из Стэнфордского университета опубликовали статью, в которой был поставлен интересный вопрос: не упускаем ли мы чего, рассматривая разницу между тем, как стареют мужчины и женщины? В статье говорится: «Достаточно одного взгляда на список суперцентенариев – людей возрастом старше ста десяти лет, – чтобы понять самую надежную стратегию, позволяющую дожить до такого невероятного возраста: будьте женщиной. Из пятидесяти трех ныне живущих суперцентенариев пятьдесят один – женщины. Никакой другой демографический фактор не может так же хорошо, как пол, предсказать вероятность, что вы доживете до такого почтенного возраста» [16].

Самки млекопитающих вообще в целом живут дольше самцов. Почему? Теорий множество – от генетических факторов, содержащихся в Y-хромосоме (мужской), и наличия у мужчин только одной X-хромосомы (из-за чего они, возможно, становятся более уязвимы к вредоносным рецессивным признакам) до гормональных преимуществ у женщин, которые обеспечивают большую продолжительность жизни. Эволюционные гипотезы предполагают, что мужчины и женщины адаптировались для выполнения разных задач. Женщины тратят больше времени и сил на рождение и воспитание детей, чем мужчины, и, возможно, их ДНК изменились и стали кодировать их на более продолжительную жизнь. Конечно, подобные идеи трудно проверить экспериментально, и они остаются лишь догадками. Но за все годы обсуждений темы мы так ни разу и не вспомнили об одном важном факторе: отличии мужских стволовых клеток от женских.

Женщины живут дольше мужчин. Возможно, причина здесь кроется в необходимости выносить и вырастить ребенка, что требует много сил и времени. См. выделение выше.

Поскольку одна из самых характерных черт старения – спад функциональности стволовых клеток, нужно узнать, отличается ли чем-то старение стволовых клеток у мужчин и женщин и сказывается ли это как-то на болезнях и продолжительности жизни. На данный момент исследования показывают, что некоторые популяции стволовых клеток у женщин превосходят таковые у мужчин благодаря эстрогену, женскому половому гормону. Стволовых клеток, из которых получаются клетки крови, например, у самок мышей больше, чем у самцов, – этот эффект зависит от эстрогеновых сигналов. Похожая парадигма действует и в нервных стволовых клетках: эстроген ускоряет размножение этих клеток на определенных стадиях менструального цикла.

Эстрогеновые сигналы – не единственный фактор, влияющий на разницу в регулировании стволовых клеток у мужчин и женщин. Другие исследования показали, что у самок быстрее затягиваются раны и лучше регенерирует печень – эти процессы тоже, скорее всего, зависят от местных популяций стволовых клеток. В целом у самок лучше проявляется самообновление клеток, регенеративный потенциал, а в некоторых случаях и размножение. Но остается большой вопрос: влияет ли эта тенденция к лучшему самовосстановлению стволовых клеток у самок на их способность регенерировать ткани при старении? Влияет ли она на продолжительность жизни?

Что говорят теломеры

В последние годы мы немало слышим о теломерах – нитях ДНК на концах хромосом. Поскольку они защищают наши генетические данные и делают возможным размножение клеток, их стали превозносить как стержень здоровья; считается также, что они таят в себе некоторые секреты старения и развития болезней. Но, несмотря на то что первые измерения теломер многих взволновали и появились даже сильные корреляции (короче теломеры – короче жизнь), на деле информация оказалась довольно беспорядочной и непонятной. Исследование 2015 года, опубликованное в Human Molecular Genetics, где использовались данные о 50000 раковых больных и контрольной группе из 60000 здоровых людей, показало, что чем длиннее теломеры, тем больше риск развития рака легких [17]. Значение длины теломер для здоровья трудно оценить однозначно, сейчас что-то определенное говорить очень рано.

Укорачивание теломер действительно связано со старением, но мы пока не знаем, являются ли короткие теломеры просто признаком старения, как седые волосы или морщины, или же они вносят непосредственный вклад в старение. Это две очень разные вещи. После того как мы разберемся, почему пол играет такую роль в процессе старения, возможно, мы и на теломеры взглянем уже совсем иначе: возможно, они просто показывают нам, насколько быстро стареет человек, а не управляют этим процессом.

Мы настроены оптимистично

Если вы когда-нибудь бывали на встречах одноклассников, то наверняка заметили разницу между теми, кто преждевременно растолстел и облысел, и теми, кто словно и на день не постарел с тех пор, как вы последний раз виделись. Я уже давно сбился со счету, сколько раз видел семейные пары одного возраста, где один супруг выглядел заметно старше другого. И, что поразительнее всего, я обнаружил, что в девяти случаях из десяти у более молодого на вид человека есть что-то, что гораздо реже встречается у более «старого»: позитивность. Оптимизм. Жизнерадостный характер. Он видит, что стакан наполовину полон.

Это, конечно, клише, но вместе с тем это правда: позитивный взгляд на мир (и даже на будущее медицины) – это ключ к здоровью. Я каждый день вижу это в своей практике, даже среди тех, кто склонен к депрессии и изо всех сил старается с ней справиться. И оптимистом быть проще, если помнить, что вот-вот случатся прорывы во многих областях медицины (не только онкологии), которые изменят и ваше общение с врачами, и саму вашу жизнь.

Отличный пример новой технологии, которая вскоре изменит нашу жизнь и поможет продлить ее, – спектроскопия в ближней инфракрасной области (БИК-спектроскопия). Она уже довольно давно применяется в огромных, дорогих машинах, которыми пользуются крупные корпорации и лаборатории. Если описывать предельно просто, не забираясь в дебри химических и физических процессов, то можно сказать так: каждое химическое соединение в природе имеет совершенно определенный уникальный профиль в электромагнитном спектре – ряде всех возможных частот электромагнитного излучения. Это означает, что у любого предмета есть свое место в электромагнитном спектре в зависимости от химических веществ, из которых он состоит; электромагнитный профиль любого предмета – это набор электромагнитных частот, которые он испускает или поглощает. У яблока, например, не такой электромагнитный профиль, как у абрикоса или таблетки аспирина. Представьте, что у вас есть удобное маленькое устройство, которое вы подносите к предмету, и тут же получаете список всех химических веществ, из которых он состоит. Вы можете это сделать, если у вас будет база данных всех возможных профилей.

Израильская компания сделала такое устройство, собрав деньги через Kickstarter. Их недорогое ручное устройство может отсканировать, например, таблетку, сравнить профиль таблетки с облачной базой данных и выдать в ответ, например, «ибупрофен, бренд «адвил». Можно будет не только сразу определить поддельные таблетки: пациенты станут спокойнее, зная, что точно не перепутают препараты. Таким же аппаратом можно будет показать на тарелку с едой и сразу узнать, сколько белков, жиров и углеводов содержится в вашей закуске или обеде. Или проанализировать вашу мочу в туалете и узнать, нет ли у вас обезвоживания. Возможности просто безграничны, и подобные данные могут оказаться намного полезнее для медицины реального времени, чем то, что написано в вашей медицинской карте.

Даже сами таблетки будет легче проглотить. Если вы когда-нибудь давились слишком большой таблеткой, знайте: скоро все изменится благодаря технологиям трехмерной печати, которые совершили революцию в производстве лекарств. В будущем 3D-печать, с помощью которой можно делать все, что угодно, от игрушек и запчастей до новых органов, биологических тканей и протезов, сможет делать маленькие таблетки, которые будут быстро растворяться вне зависимости от дозы. Возможно, в аптеке будущего вы увидите только принтер и ящик с реактивами, с помощью которых фармацевт прямо на месте будет печатать по требованию любую таблетку, зная ее химическую структуру.

Особенно меня радует в «Удачных годах» то, что мы сталкиваемся с инновациями и откровениями в тот момент, когда меньше всего их ждем, и прошлые сенсационные заголовки теряют актуальность. В декабре 2014 года, например, я выступил в передаче CBS This Morning, записав сегмент о «конце антибиотиков» и грядущем кризисе смертоносных супербактерий, на которые не будет действовать ни один антибиотик из нашего арсенала. Британский премьер-министр Дэвид Кэмерон только что опубликовал заказанный им доклад, предупреждавший, что если антимикробную сопротивляемость не контролировать, то достижения современной медицины окажутся под угрозой и мировая экономика уменьшится на 3,5 % [18]. Далее в докладе говорилось, что рост числа инфекций, резистентных к лекарствам, к 2050 году приведет к гибели 10 миллионов человек и убыткам на сумму более 100 триллионов долларов.

На данный момент бактерии, резистентные к лекарствам, заражают в США не менее двух миллионов человек в год, из которых 23000 умирают. В 2014 году Всемирная организация здравоохранения предупредила, что подобные заражения происходят по всему миру и резистентные к лекарствам штаммы многих болезней появляются быстрее, чем успевают разработать новые антибиотики для борьбы с ними. Проблема усугубляется еще и тем, что многие фармацевтические компании просто перестали работать над новыми антибиотиками, чтобы сосредоточиться на других, более доходных видах лекарств.

Мы обвиняли в появлении резистентных к антибиотикам штаммов человеческий фактор – в частности, расточительное применение антибиотиков в медицине и зоотехнике. Но за последний год мы обнаружили, что способность сопротивляться антибиотикам, возможно, является естественной частью эволюционной истории бактерий. Антибиотики на самом деле вырабатываются бактериями: они производят их, чтобы защитить себя от других бактерий и эффективно конкурировать с ними за ограниченные пищевые и другие ресурсы. Так что развитие резистентности к антибиотикам других бактерий – вполне осмысленный оборонительный маневр. Исследование 2014 года сообщило о найденных в пещере, которой четыре миллиона лет, десятках видов бактерий, резистентных и к естественным, и к синтетическим антибиотикам [19]. Это открытие поддерживает идею, что резистентность к антибиотикам появилась одновременно с бактериями. Резистентность – естественный процесс, запрограммированный генами микробов.

Фотография из глубин пещеры Лечугилла в Мексике, до последнего времени изолированной от контакта с людьми. Именно там исследователи обнаружили десятки бактерий, резистентных к антибиотикам, и благодаря им идентифицировали многие механизмы резистентности к антибиотикам в природе.

Фрагмент записи про «конец антибиотиков» вышел, мягко говоря, немного пугающим; на тот момент он казалс вполне реалистичным и предвещал грядущие ужасы. Но всего через месяц я снова выступал в утренних новостях – на этот раз аплодировал группе ученых из Северо-Восточного университета, которые нашли новый метод добычи бактерий, живущих в грязи, и получили мощный новый антибиотик [20]. В новых бактериях, найденных на травянистой лужайке в штате Мэн (их, между прочим, удалось вырастить только в грязи!), открыли новое соединение – теиксобактин, который может вылечить серьезные бактериальные «суперинфекции». Что лучше всего, лекарство работает таким образом, что бактерии вряд ли смогут развить к нему резистентность. Более того, метод, примененный в производстве лекарства, возможно, откроет для нас целый «сундук сокровищ» с другими природными соединениями, которые помогут сражаться с инфекциями – с молекулами, до которых мы раньше не могли добраться, потому что производящие их микробы не удавалось вырастить в лаборатории – никто раньше не пытался вырастить бактерии в лаборатории, используя грязь. Одного открытия оказалось достаточно, чтобы предотвратить апокалипсис! Что же касается избыточного применения антибиотиков – я верю, что мы сможем найти альтернативные способы выращивания животных, а для людей разработаем простой, продающийся в любой аптеке тест, вроде теста на беременность, который сразу же определяет, есть ли у них бактериальная инфекция. А по результатам теста уже можно будет решить, какой метод лечения предпочтительнее.

Учеными открыт и успешно производится антибиотик для лечения бактериальных суперинфекций, к которому не возникает резистентности…Новый антибиотик обнаружили на лужайке в грязи, и только используя грязь, его можно воспроизвести в лаборатории.

Я уделяю такое внимание открытию нового антибиотика там, где мы меньше всего этого ждали, чтобы показать, что новости, особенно новости здравоохранения, могут измениться буквально за мгновение. Едва мы слышим ужасные новости, лишающие нас всякой надежды на хорошее, здоровое будущее, как тут же появляется хорошая новость, которая ее перебивает. Именно поэтому так важно оставаться оптимистом. Каждая лаборатория – это маяк надежды; каждая медицинская конференция – это возможность. Люди не доверяют «Большой фармакологии», но именно оттуда поступает большинство хороших новостей.

Оптимизм поможет вам решить, как лучше стареть, но чтобы полностью насладиться «Удачными годами», вы должны научиться пользоваться технологией, которая поможет вам контролировать ваше здоровье. Не бойтесь этого процесса. Знакомьтесь с аппаратурой и терминологией. Это чем-то напоминает разницу между ежедневными походами на ужин в кафе и самостоятельной готовкой на собственной кухне. Вы можете сами готовить себе всю еду, чувствовать себя невероятно сильными, а потом пойти в ресторан (т. е. к врачу) ради какого-нибудь деликатеса (т. е. для анализа данных о здоровье). Технология может обеспечить соблюдение режима. В прошлом врачи исполняли роль сердитых родителей, наставляя пациентов обратно на путь истинный. Но сейчас мы можем пользоваться технологией, чтобы напоминать себе, что нужно делать, и заставить себя изменить поведение.

Большинство из нас, американцев, игнорируют систему здравоохранения до тех пор, пока у нас не появляется какая-либо проблема: мы оспариваем выставленные счета, предъявляем претензии за плохое обслуживание или неверно выставленный диагноз. Реформа здравоохранения и защиты пациентов («Обамакэр») заставила многих задуматься, насколько же теперь улучшится система и снизятся ли затраты. Закон должен был «дать возможность потребителям самим управлять своим здравоохранением», но я знаю, что многим кажется, что этого так и не было сделано – по крайней мере, не так, как они себе это представляли, когда закон был еще на стадии обсуждения. Проблема состоит в том, что, пока каждый из нас не поможет изменить систему, наша система не улучшится.

Я не собираюсь здесь разбирать тонкости реформы здравоохранения или советовать, какой страховой план лучше выбрать. Тем не менее я хочу показать вам, как лично вы можете принять участие в работе системы, чтобы гарантировать, что через десять лет ваш визит к врачу пройдет именно так, как вы его себе представляете. Конечно, нам всем хочется, чтобы система не только эффективно сокращала издержки, но и продлевала нам жизнь и улучшала ее качество. А чтобы добиться этой цели, систему нужно начать менять уже сегодня.

Да, это кажется невероятно высокой, даже, может быть, нереалистичной целью. Как нам взять ответственность за систему? Как улучшить структуру, которая кажется такой сложной, аморфной и неподатливой? Давайте начнем с того, что я вам покажу, как должен выглядеть визит к доктору в будущем: это поможет вам подготовиться и самостоятельно решить, как именно вам хочется стареть.

Глава 3
Будущий вы. Как «маленькие данные» в контексте «больших данных» спасут вас

Тот, кто изучает медицину без книг, выходит в море без карт; тот же, кто изучает медицину без пациентов, вообще не выходит в море.
Сэр Уильям Ослер

Любой, кто учился в медицинском колледже или читал об истории медицины, знает имя сэра Уильяма Ослера. Его называют отцом современной медицины (в этом отношении он стоит вторым после Гиппократа). Ослер был одним из четырех профессоров, основавших госпиталь Джонса Хопкинса, который произвел революцию в преподавании медицины. Прибыв в 1888 году в госпиталь Хопкинса в качестве главного врача, он уже был хорошо известным доктором и довольно знаменитым преподавателем-клиницистом. Многим очень нравились его методики, в частности использование аллитерации, чтобы облегчить студентам запоминание информации. Например, «четыре F», которые могут привести к брюшному тифу: пальцы (fingers), пища (food), мухи (flies) и грязь (filth). Его важнейший учебник по терапии, «Принципы и практика медицины», был опубликован в 1892 году и постоянно обновляется по сей день.

Невысокий и жилистый, с пышными усами, он всегда одевался в костюмы-тройки с шелковыми галстуками. А еще Ослер был не менее, а то и более знаменит своими шутками, чем работой врача и учителя. «Ослериана» – цитаты из его письменных работ – до сих пор часто публикуется в Journal of the American Medical Association, напоминая нам о его мудрых афоризмах.

Фотография сэра Уильяма Ослера, работающего над учебником «Принципы и практика медицины» в комнате главного ординатора Хантера Робба в Доме Биллингса в госпитале Джонса Хопкинса. Ослер попросил «позаимствовать» комнату на час у доктора Робба, чтобы написать свой шедевр; в результате он переселился в эту комнату на шесть месяцев.

Возможно, главным вкладом Ослера в медицину и здравоохранение в целом стало требование, чтобы студенты учились на живых примерах – смотрели на реальных пациентов и общались с ними. Он создал первую в мире программу клинической ординатуры; эта идея, в конце концов, распространилась по всему западному миру и легла в основу работы учебных больниц. Даже сейчас, придя в учебную больницу, вы увидите, что большая часть ее сотрудников состоит из студентов-медиков. Кроме того, Ослер заложил еще одну традицию медицинских колледжей: он стал приводить студентов к постелям пациентов на довольно ранней стадии обучения. Вместо того чтобы тратить большую часть времени сидя на лекции, студенты-третьекурсники учились составлять истории болезни пациентов, проводить медосмотры и заказывать лабораторные анализы различных телесных жидкостей. Однажды он сказал, что надеется, что на его могиле будет написано только «Он привел студентов-медиков в палаты, чтобы обучать их на практике». (Тело Ослера было кремировано; его прах хранится в Ослеровской библиотеке медицины в его альма-матер, Университете Макгилла.)

Карикатура на Уильяма Ослера, вознесшегося на небо и оттуда разгоняющего болезни. Название The Saint – Johns Hopkins Hospital(«Святой Джонс Хопкинс госпиталь») – это каламбур на Ослера, который часто называл госпиталь «Сент-Джонс». Карикатура была нарисована в 1896 году Максом Бределем, знаменитым медицинским иллюстратором.

Когда я вспоминаю собственную учебу в медицинском институте, то просто не могу представить, как бы учился, если бы у меня не было возможности получить непосредственный опыт работы рядом с моими наставниками и их пациентами. Такой опыт невозможно получить, слушая лекцию в аудитории – даже с лучшим визуальным сопровождением или работой на муляжах пациентов. Получив медицинское образование в Университете Пенсильвании, я записался в Ослеровскую программу подготовки ординаторов в госпитале Джонса Хопкинса. Я до сих пор отлично помню этот опыт. В первый день мне вручили несколько пар белых полиэстеровых штанов. То была часть форменной одежды – вместе с коротким белым халатом первокурсника-ординатора. Полиэстер не впитывал телесные жидкости. Карманы были наполнены всем необходимым: шпаргалка по дозировке антибиотиков, краткий справочник по заболеваниям, стетоскоп, молоточек для проверки рефлексов, около пяти ручек, кодовый пейджер и еще один пейджер, закрепленный на поясе. Расхаживая по коридорам со всеми своими регалиями, я чувствовал себя немного Рэмбо. Еще я носил с собой несколько карточек с записями, на которых отслеживалось состояние нескольких пациентов, чтобы быть готовым к любому, даже самому неожиданному вопросу кого-нибудь из старших врачей.

Каждую пятницу ровно в 8 утра мы, студенты-медики, садились рядами в знаменитом Хёрдовском зале. Самые старшие врачи с гордостью сидели в первом ряду. Мы, мужчины-интерны, носили синие ослеровские галстуки с надписью Aequanimitas. На женщинах были ослеровские шарфики с тем же вышитым словом. Это был девиз Ослера – «Невозмутимость», качество, которое, как он считал, жизненно необходимо любому врачу. В эссе «Aequanimitas», написанном в 1889 году и обращенном к выпускникам Университета штата Пенсильвания, Ослер дал этому термину расширенное определение: «хладнокровие и присутствие ума в любых обстоятельствах, спокойствие во время бури, ясность суждений в моменты серьезной опасности». На этих ежедневных мероприятиях на сцену выводили пациента, осматривали, затем кратко опрашивали на глазах всей аудитории. Вопросы от студентов сыпались дождем, затем нам показывали результаты лабораторных анализов. После этого врач читал хорошо проработанную и отрепетированную лекцию об очередной болезни.

Мои коллеги по Ослеровской программе подготовки ординаторов в госпитале Джонса Хопкинса. Балтимор, 1992 год – мой первый год в качестве практикующего врача. Я крайний справа во втором ряду.

Сила учительской философии Ослера состояла в том, что она давала студентам-медикам контекст. Он вырывал студентов из двухмерных рамок учебников по медицине и отправлял их в реальный, трехмерный мир работы с пациентами, выслушивания их истории, наблюдения за их болезнями и лечением. Студенты не только начали учиться по-другому: они стали учиться другому.

Но зачем же я рассказываю вам историю о человеке, который уж точно никак не поможет вам стать более здоровыми в будущем? Потому что мы все, от врачей до танцоров, можем многому научиться у Ослера. Воздействие того, что мы видим, слышим, чувствуем, обоняем, осязаем и воспринимаем в тактильном мире общения с живыми людьми, не заменить ничем. Представьте разницу между чтением книги о том, как водить машину, и собственно вождением машины. Или разницу между тем, как кто-то рассказывает вам, как вкусен какой-нибудь совершенно декадентский шоколадный торт, и тем, как вы его на самом деле попробуете. Нет, читая и слушая лекции, вы, конечно, получаете знания, но этим знаниям часто не хватает ценного контекста, который сделал бы эти уроки действительно применимыми в реальной жизни.

Именно поэтому определение вашего личного контекста в вашем мире-микрокосме поможет вам пожать плоды современной технологии и жить лучше. Привнесите немного ослеровской ментальности в ваше личное здравоохранение. А теперь я расскажу вам, как это делается; начнем с простого урока по контекстам.

Здоровье превыше всего (Или почему все по-своему правы!)

Какая диета – лучшая? Неужели глютен настолько вреден? Полезны ли пробиотики? Нужно ли по достижении определенного возраста обязательно делать маммограммы и колоноскопию? Действительно ли нужно до конца жизни ежедневно принимать по маленькой таблетке аспирина? Какой уровень ртути в крови безопасен? Какие упражнения помогут избавиться от жира на животе? Вызывают ли пластмассы и мобильные телефоны рак? В какое время ложиться спать, чтобы проснуться энергичными?

Ответ: зависит от ситуации.

Летом 2014 года мне выдалась возможность с семьей съездить в Африку на сафари. То было потрясающее, незабываемое путешествие. Настоящая мечта. Я много узнал об этой красивейшей части мира и ее разрозненных культурах, но вместе с тем я немало узнал и о себе – в частности, о том, в чем был не прав. В прошлом я много говорил о том, как важно пользоваться новейшими научными рекомендациями о том, что нужно делать ежедневно, чтобы жить дольше. Я лично давал людям старше сорока лет две рекомендации, которые часто оспаривались моими оппонентами: ежедневно принимать маленькую таблетку аспирина и задуматься о приеме статинов.

Вторая рекомендация наделала много шума, и из-за нее у меня по-прежнему возникают проблемы с людьми, которые считают, что статины – это яд. Да, у некоторых людей они вызывают очень неприятные побочные эффекты, но именно поэтому они – не для всех. Но правда никуда не девается: многочисленные, известные и тщательно контролируемые крупные исследования подтвердили, что прием статинов может значительно уменьшить вероятность инфарктов и инсультов, а благодаря мощному противовоспалительному эффекту статины снижают и общую смертность.

Одно дело – принимать лекарство, чтобы вылечить болезнь или нормально с ней жить. Но вот принимать лекарство просто для того, чтобы снизить один конкретный фактор риска, – это уже совсем другое. Отчасти я теперь уважаю эту точку зрения в отношении статинов.

Вопреки общепринятому мнению, статины не вызывают сильных побочных эффектов у идеальных кандидатов на их прием. По большей части критика в адрес статинов вызвана лишь их философским неприятием. Но сейчас я готов признать, что до определенной степени могу относиться к таким философским возражениям спокойно. Почему? Для начала позвольте мне процитировать ответ моего африканского гида на вопрос, как он защищает себя от малярии – эндемичной в его стране болезни. Его слова заставили меня задуматься:

– Я не принимаю противомалярийные лекарства, потому что не хочу принимать их все время.

Малярия – редкое, но опасное для жизни заболевание крови, вызываемое паразитом, который передается людям комарами рода Anopheles. Она предотвратима и излечима, но по-прежнему терзает многие регионы мира. Большинство случаев заболевания и смерти от малярии отмечается в Африке, южнее Сахары, но от нее страдают также Латинская Америка, Азия, а также, в меньшей степени, Ближний Восток и некоторые части Европы. В 2014 году заражения малярией были зарегистрированы в девяноста семи странах и территориях. Малярийный паразит оказался очень сложным для изучения, и вакцины от малярии так до сих пор и нет. Их пробовали разрабатывать, но даже самые лучшие защищают от болезни лишь частично, а эффективность защиты снижается со временем.

Чаще всего от малярии умирают африканские дети. Противомалярийные меры значительно сократили риск заражения малярией в мировых масштабах, но вот в Африке от этой болезни каждую минуту умирает ребенок. Перед перелетом в Африку я и моя семья пару дней принимали противомалярийные препараты; мы продолжили делать это еще неделю после возвращения в Соединенные Штаты. Но у этих лекарств есть побочные эффекты, и я не могу представить, как бы пришлось принимать их всю жизнь, если бы я жил в африканской деревне, где малярия свирепствует.

Мой гид объяснил мне, что привык к постоянной угрозе малярии и каждый день принимает профилактические меры, чтобы обезопасить себя от комариных укусов. Он носит рубашки с длинными рукавами и брюки, спит в комнате, куда комары попасть не могут, и пользуется репеллентом от насекомых. Даже противомалярийные препараты сами по себе не на 100 % эффективны, так что их нужно объединять с простейшими профилактическими мерами. Моему гиду вполне хватало и мер безопасности, не связанных с приемом лекарств. Кроме того, он надеялся, что даже если заболеет малярией, то при надлежащем лечении сумеет восстановиться.

Этот диалог напомнил мне о похожих разговорах с людьми, которые говорили мне, что «не хотят принимать статины вечно», или как-то так. Они, конечно, ценили профилактическую ценность подобной меры, но в то же время не хотели, чтобы их тело зависело от ежедневного приема лекарства чисто в профилактических целях. Одно дело – принимать лекарство, чтобы вылечить болезнь или нормально с ней жить. Но вот принимать лекарство просто для того, чтобы снизить один конкретный фактор риска, который всего лишь капля в море других, не связанных с ним факторов риска, – это уже совсем другое. Отчасти я теперь уважаю эту точку зрения и признаю, что в предыдущей книге был не совсем прав.

Когда я вернулся домой из Африки, этот новый взгляд пролил свет на множество других аспектов медицинской практики и советов по здоровью. Я стал думать: «Все по-своему правы!» – и эта мысль освободила меня. Например, все рекомендации по диетам и пищевым добавкам верны – в верном контексте. В этом и есть разница между правотой и неправотой. Если смотреть на все в контексте, то уже не нужно сводить все к простейшим дихотомиям: хороший – плохой, здоровый – нездоровый, добродетель – грех. Как я уже говорил, нет «правильных» ответов на вопросы здравоохранения – хотя очень многие люди считают, что такие правильные ответы есть, и пытаются навязать свою праведность другим. Скорее можно сказать, что для большинства людей существует несколько правильных ответов и, скорее всего, несколько очень неправильных. Повторюсь: вы должны делать то, что верно для вас, в соответствии с вашими личными ценностями, состоянием здоровья и устойчивости к риску, консультируясь со своим врачом. Конечно, подобный информированный выбор возможен только в том случае, если вы обладаете всеми возможными знаниями о вашем состоянии здоровья и методах лечения, и именно такие знания вы получите в «Завтра».

Доктор примет вас (точнее ваши данные) прямо сейчас

Сейчас, когда вы идете к врачу на медосмотр, вы записываетесь к нему заранее, а потом идете в больницу, чтобы о вас собрали нужные данные: давление, вес, разные анализы. Подготовка к визиту у вас, скорее всего, чисто умственного толка: вы готовите врачу вопросы и пытаетесь не нервничать. Через несколько дней после общения с врачом вам присылают результаты анализов и обследований. Иногда, если все анализы «нормальные», вам даже и не звонят.

С другой стороны, в будущем визит к врачу будет связан, скорее, с применением данных, собранных вами, в контексте вашего организма, чтобы вы знали, что для вас лучше. Вы пойдете к доктору не для того, чтобы собирать данные. Вы придете уже с готовыми данными. Некоторые примеры, которые я предвижу: за неделю до медосмотра вы отправите вашему врачу биочип с каплей крови на анализ. Ваш смартфон и другие переносные устройства, например часы и браслеты, будут экипированы разнообразной аппаратурой, измеряющей параметры вашего тела. Они будут слушать ваше сердце и отправлять врачу ЭКГ, а также передавать звуки сердца в звуковой облачный сервис, чтобы сравнить его со звуками сердца других людей такого же возраста и с похожим образом жизни. Просканировав сетчатку, они смогут выявить впечатляющий спектр потенциальных проблем, от высокого давления и диабета до рака. Кроме того, у всех данных будет контекст. Что произошло с вашим давлением, когда вы расстроились из-за телефонного разговора? Насколько повысился пульс после зарядки? Сколько вы двигались за последние двадцать четыре часа? Насколько часто менялся пульс – это хороший показатель стресса?

Рутинные дородовые обследования беременных женщин тоже преобразятся благодаря технологии. Женщины сами смогут наблюдать за здоровьем ребенка и отправлять данные гинекологу на рассмотрение и/или обсуждение. Им даже не понадобится проходить инвазивную процедуру амниоцентеза или сбора хорионных ворсинок, чтобы исследовать хромосомы зародыша и убедиться, что все замечательно. Вместо этого простой анализ крови покажет все, что будущая мать захочет узнать о развивающемся ребенке – и даже еще больше о себе. Новый тип предродового теста, широко распространенного и направленного на поиск генетических изъянов плода с помощью крови матери, может также обнаружить ранее не диагностированный рак у матери. Это стало неожиданным открытием для ученых, которые просто искали неинвазивный способ проверки плода – вот еще один пример чистой интуитивной удачи.

Благодаря всем этим инновациям вашему врачу не понадобится много времени на сбор информации о вас во время приема. Он (или она) сядет с вами и разработает план дальнейших действий, основываясь на данных, которые вы предоставили еще до того, как переступили порог кабинета. Врач может даже рассмотреть и обдумать всю необходимую информацию еще до вашего прихода. Если данные скажут, что нужны какие-то дополнительные анализы, то их можно будет сделать на месте – вам не понадобится ехать в какое-то другое место или назначать еще один прием через две недели. В будущем медицинские центры будут делать сразу все. Вот это и есть медицина реального времени.

Собственно, сама идея того, что, заболев, нужно идти к врачу, может измениться. Если подумать, она и так выглядит довольно странно. Вы плохо себя чувствуете, но при этом едете в больницу и в ожидании приема сидите у кабинета, причем остальные посетители не слишком рады слушать, как вы постоянно сморкаетесь, распространяя инфекцию. Сейчас уже появилось несколько компаний-стартапов, занимающихся вызовом врачей на дом. В будущем медосмотры станут для вас возможностью пообщаться с врачом, когда вы хорошо себя чувствуете, чтобы обменяться информацией и разработать план действий. А когда заболеете, то сможете позвонить врачу, с которым уже в хороших отношениях, и попросить совета, как справиться с текущей проблемой. Технология, конечно, позволяет нам сохранять определенную дистанцию, но все-таки ценности личного общения с врачом преувеличить нельзя.

Старомодные звонки домой, которые я упомянул, – это часть быстрорастущей отрасли телемедицины, которая приводит врачей и медсестер к вам, а не заставляет вас ехать на прием или вызывать неотложную помощь. В некоторых случаях телемедицина – это живые видеоконсультации с сертифицированными врачами, доступными двадцать четыре часа в сутки. Они могут давать советы, прописывать лекарства и рекомендовать восстановительный уход. Телемедицина, скорее всего, никогда не сможет полностью заменить стандартный визит к врачу, но она точно сыграет определенную роль в «Завтра…». Благодаря телемедицине люди, живущие в глубинке или страдающие от серьезных хронических болезней или инвалидности, смогут мгновенно связаться со специалистом. Если добираться до поликлиники слишком тяжело и долго, то последующие «посещения» можно провести по видеосвязи, избавляя пациента от нагрузок, связанных с поездкой. Медсестра может регулярно общаться с пациентами, отвечая на вопросы и следя за соблюдением предписаний и рекомендаций. А сейчас, благодаря уже доступным технологиям, во время телемедицинского сеанса можно собрать данные и отправить их врачу. В некоторых маленьких городках установили киоски, в которых пациенты могут измерить жизненно важные параметры, общаясь с доктором из какого-нибудь далекого крупного университета. Все это поможет (при корректном использовании) добиться максимально хорошего результата.

Я отлично знаю, что даже сейчас уже идут споры, должны ли врачи обрабатывать огромное количество данных, предоставленных пациентами, но эти данные помогают уменьшить число ошибок. Не все данные равноценны, но если данных достаточно, то ошибки исчезают. Измерение артериального давления в полдень в кабинете доктора – это одна единица данных, а теперь представьте, что вы пришли с данными за три месяца, измеряя давление ночью, рано утром, после тяжелых телефонных разговоров или расслабляясь с бокалом вина. Статистика говорит, что чем данных больше, тем меньше простора для ошибки. Вы, возможно, пропустили время дня, в которое ваше давление подскакивает, если измерили его только в кабинете врача. График изменения (тренд) ваших данных намного красноречивее, чем единственная точка. К тому же количество данных не должно быть подавляюще огромным, хватит даже самых простых.

Сегодня ваш врач вряд ли ждет, что вы придете к нему со статистикой, которую ведете со времен предыдущего визита, но развить в себе привычку вести документацию не помешает. Начните собирать информацию прямо сейчас. Помните: самая важная информация – это графики изменения данных со временем. Чем больше данных вы сможете собрать и хранить, тем больше будете знать, что делать в будущем. Я бы даже посоветовал вам в ближайшем будущем начать сохранять плазму (часть анализа крови, содержащую все белки); банки крови могут замораживать плазму на срок до двадцати лет. В будущем это поможет вам сравнить текущее состояние с прошлыми данными, используя методы, в данный момент еще не разработанные.

Пример: давайте представим, что, скажем, в 2025 году у вас начался непрекращающийся кашель и врач порекомендовал рентген грудной клетки. Рентген показал уплотнение размером 0,5 см. Может быть, это шрам от предыдущей инфекции, а может быть – рак. Сейчас единственный способ определить диагноз – воткнуть в уплотнение иголку, чтобы взять образец ткани, или удалить его полностью, чтобы рассмотреть под микроскопом. Это довольно-таки значительная операция, но таких операций каждый год делают десятки тысяч – «на всякий случай». В будущем у нас появится анализ крови, умеющий отличать раковые клетки от нормальных, но для него наверняка понадобится базовая линия – данные, полученные из анализа крови в здоровом состоянии. И если появится какое-нибудь уплотнение, то вы проконсультируетесь с базовым анализом, чтобы узнать, изменилось ли что-нибудь, и на основании этого уже составите план действий. Если какой-нибудь увеличившийся показатель указывает на рак, то это, скорее всего, означает, что уплотнение нужно удалить. Если же анализ крови за десять лет не изменился, то беспокоиться не о чем. Точно так же можно будет работать с любым потенциальным заболеванием. Анализы будущего зависят от контекста: что происходит внутри вас сейчас в сравнении с тем, что происходило в прошлом. Если вы каждый год будете замораживать по пробирке с кровью, то сможете «вернуться» в прошлое. Сейчас это не является распространенным явлением, но мне представляется, что в будущем такой ежегодный анализ будет обычным делом.

Наборы статистических данных спасут вас

Еще один ключевой элемент «медосмотров будущего»: ваши данные будут собирать в централизованную базу данных, где создадут ваш профиль и будут сравнивать его с профилями других схожих с вами людей. Эта база данных может дать вам совет, что делать дальше и что может с вами случиться на основе имеющейся информации – процесс будет чем-то похож на подключение компьютера к автомобилю, чтобы диагностировать механические проблемы. Не спорю, аналогия довольно упрощенная, потому что человеческое тело намного сложнее, чем автомобиль, но, тем не менее, вполне понятна: компьютерная диагностика машины может показать какие-то серьезные проблемы (но не скажет вам о царапинах на кузове и протершихся сиденьях); точно так же работает и компьютерная диагностика тела, оценивая основные системы и фундаментальную физиологию (но не артерии и связанные с ними генетические уязвимости). Общие показатели ценны в том числе и тем, что прокладывают дорогу для будущих анализов.

Скоро в мире будет создана глобальная база данных, которая сможет не только оценить состояние человека на основе имеющейся информации, но и оценить риск возможного заболевания в будущем.

Несколько простых примеров: представьте, что вы сможете, основываясь на ваших уникальных биологических показателях в контексте гигантской базы данных, узнать, что есть (или не есть), чтобы избежать мигреней, сбалансировать уровень сахара в крови и сбросить вес, не сидя на классической диете; во сколько перестать употреблять кофеин, чтобы нормально поспать ночью; какое время дня будет идеально для прогулки или тренировки; даст ли то или иное лекарство побочные эффекты; почему вы каждый день просыпаетесь в 3:10 утра и как с этим справиться; какие песни синхронизируются с вашим пульсом; когда лучше всего расслабиться, потому что именно в это время у вас максимальный уровень стресса; насколько стоит беспокоиться из-за воспалений. Вы сможете пользоваться всеми этими ассоциациями, полученными на основании статистических данных.

Допустим, если вы 36-летняя женщина, в детстве играли в футбол, но до тридцати лет курили, то сможете сравнить свой профиль здоровья с другими людьми, у которых те же особенности поведения. Частью ваших данных будет не только ДНК, но и динамичные «разговоры», которые ведутся внутри вашего тела; их можно обнаружить с помощью различных измерений, от простого уровня гормонов, который колеблется в течение дня, до белков, найденных в вашей крови; закономерность, которой они подчиняются, может показать, например, что у вас повышенный риск заболеть X или вам нужно лечиться от Y.

Протеомика, изучение белков человеческого тела, – быстро расширяющаяся новая отрасль, лежащая в основе некоторых исследований, которые я провожу. Мы смотрим, как белки управляют языком тела и в конечном итоге формируют «язык» вашего здоровья. Протеомика позволяет нам подслушивать клеточные «разговоры», а полученная информация может подсказать нам, как лучше предотвращать и лечить расстройства и болезни. В отличие от сравнительно статичной ДНК, ваши белки невероятно динамичны. Они меняются в вашем теле каждую минуту в зависимости от того, что происходит внутри. Секвенировав вашу ДНК, я не могу сказать, какой коктейль вы только что выпили, какая еда вам нравится, когда вы в последний раз всерьез соблюдали режим тренировок, как хорошо поспали прошлой ночью, страдаете ли от серьезного стресса. А вот белки в вашем теле могут это сказать. Они говорят от имени вашего тела, выдавая такую информацию, которую очень трудно получить еще где-либо. С помощью протеомики я могу рассматривать и измерять «состояние» вашего тела. Я вижу всю картину на данный момент, словно с высоты птичьего полета. ДНК, конечно, тоже может очень многое рассказать, но вот такое – нет.

Еще одно интереснейшее исследование, в котором я участвую, сопоставляет медицинские карты миллионов людей с такими переменными, как погода и сенсационные новости. Представьте, например, такое исследование: что произошло с детьми, родившимися в ту неделю, когда на Восточном побережье США бушевал ураган Сэнди. Даже изменения погоды сами по себе уже могли оказать серьезное влияние на здоровье.

Стивен Эллидж – профессор-генетик, работающий в Гарвардской школе медицины и Браймском и Женском госпитале в Бостоне. Благодаря его исследованиям появляются инструменты для отслеживания закономерностей заболеваний в разных группах населения. Его работа помогает нам понять разницу между молодыми и пожилыми, а также между людьми, живущими в разных уголках мира. Например, он недавно разработал тест, который может определить, оказывают ли вирусы (или иммунный ответ тела на эти вирусы) влияние на хронические заболевания, в том числе рак. Этот тест, который называется VirScan, требует всего одной капли крови, но, тем не менее, может выдать информацию по почти каждому вирусу, воздействию которого пациент подвергался за всю жизнь. Впервые о VirScan сообщили в журнале Science в 2015 году; на данный момент с помощью этого анализа можно идентифицировать более тысячи штаммов вирусов 206 видов – почти весь человеческий «виром», или список вирусов, способных заразить человека: от простуды до ВИЧ [1]. Этот тест работает, обнаруживая антитела – защитные механизмы тела от непрошеных гостей. Антитела – специализированные белки, которые иммунная система вырабатывает для защиты от микробов, в том числе вирусов. После того как вы заразились вирусом и организм дал иммунный ответ, антитела остаются в крови, «сообщая», что вы когда-то перенесли вирусное заболевание.

Применение таких анализов будет просто потрясающе широким. Мы сможем генерировать самые разнообразные данные, документируя, какие болезни и когда переносили пациенты. Некоторые сравнивают эту технологию с разработкой электронного микроскопа, который позволил нам выйти на микроуровень и «увидеть» то, что раньше оставалось невидимым. Одно из возможных применений – описывать исторические и текущие закономерности болезней и определять, как болезни реагируют на разные типы антител в крови больных. Мы уже давно подозревали, что вирусы как-то влияют на хронические заболевания вроде сердечно-сосудистых болезней, астмы и аутоиммунных болезней; последние характеризуются сбоем иммунной системы, которая начинает вырабатывать антитела, путающие собственные клетки больного с чужеродными и атакующие их из-за этого.

Мы еще очень многого не знаем, например, о том, какая связь есть между перенесенным в молодости гриппом и развитием в пожилом возрасте диабета 1 типа или рассеянного склероза. Но пока что не найдено ни одного вируса или антитела, как-либо связанных с этими заболеваниями, а исследования в этой области довольно трудны. Чтобы найти что-то подобное, нужно сначала выделить подозреваемые вирусы, а потом проводить анализы на каждый из них по очереди. Но вот когда в нашем распоряжении появится тест вроде VirScan, мы сможем посмотреть на общую картину и составить базу «больших данных», чтобы найти корреляцию между некоторыми вирусными инфекциями и будущим риском заболеваний. Например, заражение вирусом X приводит к повышению риска подхватить болезнь Y. Или, может быть, антитела, выработанные при борьбе с инфекцией, наоборот, защитят вас от будущих недугов. Таким образом, тестом можно будет воспользоваться, чтобы узнать о ваших конкретных факторах риска и помочь с принятием будущих решений. Эта технология, возможно, даже сможет ответить на некоторые вопросы о раке – почему в разных людях он «работает» по-разному? Может быть, причина именно в том, какие антитела есть в крови человека и когда они выработаны, что, в свою очередь, влияет на реакцию пациента на лечение лекарствами или химиотерапию.

Что самое замечательное, этот анализ недорог (около 25 долларов), а результаты готовы уже через несколько часов. Вот такие вот универсальные анализы должны стать неотъемлемой частью вашего ежегодного медосмотра, чтобы вы как можно раньше занялись профилактикой. Причем чем больше этот анализ будут делать и чем больше станет база данных, тем быстрее, практически по экспоненте, будет расти его полезность.

Анализ данных о закономерностях болезней не всегда будет основываться только на телесных жидкостях. Мы сможем выявить связи в нашей сложной биологии даже после самых простых наблюдений. Вот один пример: в 2014 году обнаружили, что искусственные подсластители сеют в теле настоящий хаос, уничтожая его микробных обитателей [2], коллективно известных как микробиом (эту тему я затрону в следующей главе). Это, в свою очередь, влияет на обмен веществ и уровень сахара в крови. Лишь исследовав микробиом, мы наконец-то получили точную информацию, но мы бы уже много лет назад узнали о связи между употреблением диетической газировки и повышенным риском диабета, если бы у нас была соответствующая база данных. Значительное открытие можно было бы сделать намного раньше, если бы мы просто знали, что люди покупают и потребляют (множество продуктов с искусственными подсластителями) и какие у них после этого проблемы со здоровьем (инсулинорезистентность и диабет).

Еще один пример: в 2015 году появилась новость, которая наверняка вызвала панику у многих людей, принимающих лекарства от изжоги, в состав которых входят ингибиторы протонной помпы (ИПП): эзомепразол (нексиум), омепразол (прилосек) и лансопразол (превацид). В этой новости говорилось, что перечисленные лекарства, многие из которых продаются даже без рецептов, могут повысить риск сердечного приступа до 21 %, причем вне зависимости от того, есть у вас проблемы с сердцем или нет. Красота вывода – в том, что для него потребовался лишь простейший анализ данных. Ученые из Хьюстонского методистского госпиталя и Стэнфордского университета проанализировали 16 миллионов клинических документов о 2,9 миллиона пациентов [3]. Именно так они обнаружили связь между людьми, которым прописали популярные антациды с ИПП, и вероятностью получить сердечный приступ. Исследование началось после публикации в 2013 году доклада в журнале Circulation, где показали, что ИПП могут потенциально привести к хроническим сердечно-сосудистым заболеваниям на молекулярном уровне: они изменяют оболочки кровеносных сосудов [4]. Что интересно, у пациентов, которым прописали другой тип антацидов, содержащих так называемые H2-блокаторы, вероятность сердечного приступа не повысилась.

Антациды, содержащие ИПП, чаще всего прописывают при проблемах с пищеварительной системой, в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). По данным FDA, каждый 14-й американец принимает ингибиторы протонной помпы – это один из самых распространенных типов лекарств в США. Так что результаты этого исследования тревожны, но не забывайте, что они указывают только на ассоциацию, а не на причинно-следственную связь. Возможно, пациенты, принимающие ИПП и потом страдающие от сердечно-сосудистых заболеваний, имеют еще какие-нибудь проблемы со здоровьем, усугубляющие ситуацию, – например, страдают ожирением или гипертонией, или же определенную роль играют генетические факторы. Тем не менее добыча подобной информации из «больших данных» – это часть дивного нового мира медицины. Она дает нам больше знаний, которые можно использовать, чтобы следить за собой.

Давайте я приведу еще один пример – уже реально действующий и преображающий жизни миллионов людей. Всего несколько лет назад Ноттингемский университет разработал приложение под названием MyBabyFace при содействии Фонда Билла и Мелинды Гейтс. Проблема: общемировая младенческая смертность остается высокой – 22 смерти на 1000 живых новорожденных, – особенно в странах, где нет высокотехнологичных установок для УЗИ и квалифицированных врачей. Большинство из этих смертей случается из-за математических ошибок: очень трудно высчитать точный возраст младенца, если не знать даты зачатия. Соответственно, не всегда понятно, что роды преждевременные, и врачи часто упускают возможности для простого, недорогого вмешательства, которое предотвратило бы осложнения от преждевременных родов, например гипотермию. Приложение MyBabyFace использует всю мощь краудсорсинга. Родители всего мира выкладывают фотографии пяток, лица и ушей младенцев, а также неделю, на которой они были рождены. На данный момент приложение только собирает данные, но разработчики надеются, что удастся сделать базу данных, которая поможет оценить, сколько недель ребенок пробыл в утробе. Еще одно приложение, Neogest, оценивает, насколько до срока родился ребенок, используя параметры вроде глубины морщинок на пятках и округлости глаз.

Эффект Google

Знаете, почему инструменты по анализу данных вроде Google так великолепны? Это постоянно эволюционирующая гигантская система каталогизации – организации всей информации в Интернете. В компьютерном мире структуру данных, содержащую огромное количество данных, закодированных таким способом, чтобы их можно было легко найти и просмотреть, называют хеш-таблицами. Но Google работает еще лучше, чем, скажем, хеш-таблица, которая используется в огромной библиотеке, чтобы расставлять, хранить и отслеживать книги. Каждый раз, когда кто-то проводит поиск на сайте, Google улучшает выдачу результатов и сайт становится еще мощнее. Именно такая мощь придет и в мир медицины в «Завтра…»; у нас будут хеш-таблицы для геномики, протеомики, факторов окружающей среды (например, жизни возле скоростного шоссе), образа жизни (например, палеодиеты или курения), медицинских проблем (например, диабета или аллергии на моллюсков). Каждый день я лечу пациентов, похожих на тех, кто приходил ко мне на прошлой неделе; тем не менее я не улучшаю качество своего лечения или рекомендаций на основе знаний, полученных от предыдущих пациентов, потому что система для этого не подготовлена. Но вскоре она будет готова. Сила «гугловского» подхода к данным состоит в том, что качество моей работы будет улучшаться с каждым новым пациентом; в базе данных будет все больше информации, на которой можно основывать принятие решений, так что и я, и мои пациенты сможем работать лучше. Данных сейчас собирается просто колоссальное количество: по некоторым оценкам, за два дня 2015 года генерируется больше данных, чем было собрано с начала цивилизации до 2003 года.

Вот хороший вопрос: кто будет заниматься хостингом и управлением всеми этими данными, многие из которых – приватная информация? Нужно создать некую новую некоммерческую организацию, которая будет хранить все эти данные и сделает их безопасными и анонимными. Эти данные – ценнейший мировой ресурс, и их нужно охранять и защищать от предвзятости, которую, несомненно, проявят государства и коммерческие компании, получив к ним доступ. Они вполне могут злоупотребить этими данными в целях дискриминации или, хуже того, шантажа. Нам нужен только один хост, чтобы база оказалась достаточно большой, чтобы из нее можно было извлечь ответы.

Моя клиника, к примеру, и еще одиннадцать клиник по всей стране сотрудничают с суперкомпьютером IBM под названием Watson, который научили анализировать генетические данные о раковой опухоли пациента и искать в научной литературе способы его лечения. Искусственный интеллект «когнитивного» компьютера получает все больше информации и учится находить подходящее лечение для пациентов, и, таким образом, Watson помогает нам приблизиться к главной цели – по-настоящему персонализированной медицине. Эту надежду отлично сформулировали в статье Washington Post: «И, что лучше всего, Watson будет продолжать учиться в процессе работы, ища подходящее лечение для онкологических болезней. Это значит, что Watson со временем станет более ценным и знающим благодаря общению с практикующими врачами. Чем чаще учреждения, участвующие в эксперименте, будут пользоваться Watson, чтобы тот помогал клиницистам в определении мутаций, вызывающих рак, тем лучше станет и рационализм, и интуиция Watson» [5].

Уже сегодня искусственный интеллект Watson помогает искать подходящее лечение для пациентов, больных раком. Этот компьютер анализирует состояние больного и определяет оптимальный вариант терапии именно для него. основываясь на данных.

Когда-то мы боялись выкладывать в сеть свою финансовую информацию или пользоваться компьютерами, чтобы переводить деньги и хранить наши финансовые данные. Теперь мы об этом даже не задумываемся, потому что в систему встроены все нужные инструменты и гарантии. То же самое должно произойти (и произойдет) с данными о здоровье. И мы даже сможем переходить от врача к врачу, не сдавая анализы заново и не боясь, что наши медицинские карты пропадут или попадут не в те руки. В экстренных случаях мы сможем быстро и без усилий открыть все медицинские записи о себе и оптимизировать уход – особенно если чувствуем себя очень плохо, а врачу «Скорой помощи» нужно срочно узнать, есть ли у нас аллергия на лекарство, которое он собирается дать.

Когда группа банков создала в 1966 году ассоциацию, чтобы произвести революцию в деле обработки платежей и обойтись без традиционных чеков и наличных денег, родилась корпорация финансовых услуг MasterCard. Но представьте, какие препятствия этой компании (и другим банковским компаниям) пришлось преодолеть, чтобы их продукт вышел на рынок. Им пришлось создать правила авторизации, стандартизировать процесс выставления счетов, создать правила международного обмена валют, ввести правила и процедуры, чтобы минимизировать мошенничество и другие злоупотребления системой, наконец, разработать системы маркетинга, безопасности и юридической защиты для всемирной организации. А сейчас им приходится иметь дело с все более уязвимым для взлома цифровым миром, где воры, коррупционеры и пираты прячутся повсюду. Тем не менее корпорации финансовых услуг по-прежнему работают, а мы, потребители и заемщики, по-прежнему им доверяем. Просто представьте, насколько же эффективнее стала сейчас индустрия финансовых услуг – и насколько легче ваша жизнь – благодаря кредитным карточкам, цифровым выплатам и возможности просмотреть все данные о ваших деньгах с помощью одного щелчка мыши.

Трудно представить, какой была бы жизнь без этой системы. Через десять-двадцать лет мы будем говорить то же самое о доступе к данным о нашем здоровье и анонимным данным других людей, которые позволяют взглянуть на нашу собственную информацию в контексте. Сегодня вы проверяете свои сообщения, и все работает как часы; завтра вы сможете точно так же проверять уровень сахара в крови или пульс с помощью легкодоступных инструментов, в том числе вашего мобильного телефона. В «Удачные годы» ваш смартфон станет невероятно мощным дневником вашей жизни, который даст вам (зачастую – мгновенно) всю нужную информацию о здоровье. В конечном итоге это поможет вам управлять болезнью в реальном времени, не дожидаясь очередного запланированного визита к врачу; вы сможете быстрее получить помощь или договориться об изменении лечения. Одна из областей медицины, в которой такие инструменты особенно остро необходимы, – психиатрия. И помощь уже в пути.

Личный диагност и психотерапевт в кармане

Некоторые телефонные приложения, находящиеся в разработке, обещают, что смогут диагностировать клиническую депрессию с исключительной аккуратностью. Они даже будут замечать, когда вы в плохом настроении или слишком тревожитесь, но не страдаете от депрессий. Собственно, ваш телефон превратится в виртуального личного психотерапевта и скажет вам, когда у вас плохое настроение, основываясь на вашем тоне голоса, количестве отправленных эсэмэс и уровне стресса, определенном с помощью технологии распознавания лица. Больше того, он даже сможет произнести вам воодушевляющую речь, чтобы успокоить. Другие разрабатываемые приложения обещают, что смогут заметить признаки других душевных болезней, в том числе некоторых форм деменции. Они будут оценивать речевые паттерны и отмечать разницу между «нормальным» голосом человека в этом возрасте и голосом человека с симптомами дегенеративных болезней мозга.

Подобная технология поможет всем собрать своеобразную сеть поддержки. Если ваш друг благодаря приложению знает, что вам плохо, он сможет вам помочь. В то же время у вас еще и будет база данных – когда именно у вас было плохое настроение. Сейчас мы получаем данные только на основании того, что вы можете вспомнить на приеме у врача. Если у нас будет много данных, расположенных на временной оси, то мы сможем заметить закономерности и ассоциации, которые иначе остались бы незамеченными.

Сама идея, что кто-то может сказать, какое у вас настроение, считав данные с вашего смартфона, может показаться пугающей, но, с другой стороны, подобные технологии могут помочь людям, когда они находятся в уязвимом положении и бывают склонны к депрессии, например после потери работы или родов. Эти технологии убирают некоторую часть субъективности из оценки душевного здоровья, давая нам вполне реальные показатели. За последнее десятилетие произошло немало прискорбных случаев, когда люди, страдавшие психическими заболеваниями, устраивали стрельбу. Сколько жизней можно было бы спасти, если бы им вовремя, до наступления тех судьбоносных дней, оказали помощь? И я говорю не только о массовых убийствах, которые широко освещались в новостях, – хорошо известные всем репортажи из Ньютауна, Авроры, Чарльстона, Политехнического университета Виргинии. С 2006 года в США произошло более двухсот массовых убийств; в среднем они происходят каждые две недели [6].

Массовые убийства (убийства с четырьмя и более жертвами) происходят намного чаще, чем сообщает правительство, а обстоятельства этих убийств намного предсказуемее, чем можно было бы подумать. Большинство массовых убийств происходит из-за расставаний, разрывов и семейных споров; часто еще одним фактором является отсутствие «сетки безопасности». Представьте, что появилось телефонное приложение, которое дает вам такую «сетку безопасности». Вы выбираете несколько людей, и телефон отправляет им сообщение, что что-то случилось, когда замечает подобный сценарий; появляется шанс все-таки предотвратить трагедию. Лучшие варианты использования подобных устройств пока изучаются, но, тем не менее, есть надежда, что мы в будущем сможем предотвратить хотя бы некоторые из этих ужасных событий.

Благодаря «большим данным» вы – часть исцеляющей системы

Мощь «больших данных» невозможно переоценить. В 2013 году французские ученые, изучив данные почти о полумиллионе человек, обнаружили, что у тех из них, кто откладывает уход на пенсию на более поздний срок, меньше риск болезни Альцгеймера и других форм деменции [7]. Более того, на каждый дополнительный год работы риск снижается на 3,2 %. Работа не только поддерживает физическую активность; работающие люди остаются активной частью общества и постоянно решают умственные задачи. Им с большей вероятностью приходится учиться чему-то новому, что требует большей сосредоточенности и внимания для мозга, – и это все хорошо с точки зрения профилактики болезней мозга.

В том же году в еще одном исследовании обнаружилось, что жизнь неподалеку от аэропорта повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний [8]. Из 3,6 миллиона человек, живущих неподалеку от аэропорта Хитроу в Лондоне (именно на этой территории и проводилось исследование), те, кто жил в самых шумных районах, подвергались повышенному риску инсульта, коронарной недостаточности, сердечно-сосудистых болезней, госпитализации и смерти. Более того, похожий анализ данных «Медикэр» о более чем 6 миллионах человек, живущих, согласно почтовым индексам, поблизости от одного из восьмидесяти девяти аэропортов Северной Америки, показал, что люди, живущие близ аэропортов и входящие в верхние 10 % по воздействию шума, тоже подвергаются повышенному риску госпитализации из-за сердечно-сосудистых заболеваний – даже после того, как были сделаны поправки на возраст, пол, расу, социально-экономический статус и демографический состав жителей района, обозначенного почтовым индексом, загрязнение воздуха в этом районе и плотность дорожной сети [9]. Ученые даже рассчитали, что 2,3 % случаев госпитализации пожилых людей с сердечными приступами вызваны непосредственно шумом от самолетов!

Для подобных исследований ученым потребовались огромные массивы данных, которые, скорее всего, были не слишком хорошо организованы. Что, если наша гипотетическая база данных будущего, наполненная информацией об образе жизни и физиологии пациентов, сможет вынюхать все факторы риска и другие важные подробности без особых усилий? Представьте, какие инструменты по управлению здоровьем мы сможем создать, если будем знать, например, потенциальные риски для здоровья, связанные с вашим почтовым индексом или решением уйти на пенсию в 70 лет.

Еще один пример: давайте предположим, что вам за сорок, вы очень любите бегать, но в последнее время у вас постоянно болит бедро. После нескольких обращений к врачам для диагностики обнаруживается, что у вас развился артрит (точно такой же, как у вашей 75-летней матери; у нее вместо одного бедра уже протез). Вам сказали, что бегать теперь нужно перестать и найти какой-нибудь новый, неконтактный спорт. Это недопустимо, и вы клянетесь найти альтернативное решение. Это решение вы вполне сможете найти в базе данных, где десятки людей такого же возраста и с такими же хобби и диагнозом объясняют, как справиться с проблемой, не прощаясь со спортом. Разве это не изменит вашу жизнь? Неужели способность просматривать данные других людей не стоит риска, связанного с помещением вашей собственной информации в базу данных? Мне кажется, стоит.

Дело в том, что информация о вашем здоровье – это часть решения проблемы. Вы не отдаете ничего – вы просто даете. И получаете что-то в ответ. Вы получаете (пусть и косвенно) помощь от всех пациентов, которые занесли свои данные в базу до вас. Данные могут сказать, что в вашем случае болезнь даже лечить не надо. Некоторым болезням не требуется традиционная медицина, а другие заболевания, возможно, требуют иных методов, чем сейчас. Многие виды рака, например легкая форма рака простаты, дифференцированный рак щитовидной железы и некоторые опухоли груди, не требуют лечения, потому что их естественная история говорит о том, что они не причинят вам вреда. Но в нашем мире, где всех стригут под одну гребенку, их лечат точно так же, как и любой другой рак, – агрессивными методами, имеющими побочные эффекты. Нам всем говорят: после пятидесяти лет делать колоноскопию, но большинству людей она не нужна. Если во время инвазивной процедуры у вас не удалили ни одного полипа, то она вам и изначально не требовалась.

Не всякая болезнь, даже с виду тяжелая, приводит без экстренного вмешательства к печальным последствиям. Например, длина периода воспаления аппендикса никак не связана с риском его разрыва, и часто можно вылечить аппендицит антибиотиками, без удаления аппендикса.

Просить здорового мужчину сдать биопсию простаты в 50 лет чисто для профилактики тоже бессмысленно. Нам нужна технология, которая будет определять, кому нужны тесты, а кому нет. В следующие несколько лет, готов биться об заклад, мы отойдем от рекомендаций обязательной колоноскопии в 50 лет и разработаем анализ крови, который сможет распознать, есть ли у вас полипы в кишечнике. И если есть – вот тогда процедуру нужно все-таки пройти. То же самое относится и к лекарствам вроде статинов и аспирина: у них есть свое место в медицине, но мы избыточно ими пользуемся, потому что не можем точно определить, кто должен их принимать и когда начинать прием. Аналогичная ситуация, если угодно, – обязывать абсолютно всех людей выходить на улицу с зонтиками, чтобы гарантированно защитить тех немногих, у кого действительно идет дождь. У нас просто нет данных, чтобы определить, какие болезни требуют иных методов лечения. «Большие данные» помогут нам разобраться и в этом, и во многом другом.

Вот еще один пример: каждый год примерно 300000 американцам с аппендицитом делают экстренную операцию, предполагая, что, если аппендикс прямо сейчас не удалить, он лопнет – возможно, с фатальными последствиями. Аппендикс – это маленький, похожий на трубку мешочек, прикрепленный к нижней части толстой кишки справа. Без него спокойно можно жить; скорее всего, это рудиментарный орган из нашего эволюционного прошлого, хотя кто-то считает, что он помогает «перезагрузить» пищеварительную систему после диареи, выпуская хорошие бактерии. Но если вы теряете аппендикс из-за инфекции (возможно, вызванной «плохими» бактериями), то это не приводит ни к каким известным проблемам со здоровьем.

Операции по удалению аппендицита стали делать в 80-х годах XIX века. Но обязательна ли операция? Сейчас мы знаем, что длина периода воспаления аппендикса никак не связана с риском его разрыва. Во время холодной войны, когда американские матросы проводили по шесть месяцев, а то и больше, на атомных подводных лодках, которым запрещалось всплывать, тем из них, у кого развивался аппендицит, не была доступна роскошь операции. Вместо этого их лечили антибиотиками. И курс лечения в целом оказался очень успешным: не сообщалось ни об одном случае смерти или даже осложнений. Но такой подход не получил большой прессы. В 1961 году, на пике холодной войны, Леонид Рогозов, советский врач, работавший на антарктической станции, пришел в отчаяние, когда у него воспалился аппендикс, и самостоятельно удалил его. Понадобилось 54 года, чтобы мы узнали, что инвазивная хирургия не всегда обязательна. Операция на себе, спасшая Рогозову жизнь, получила широкую известность в советской прессе; доктор Рогозов стал специалистом-хирургом и умер в 2000 году от рака легких в возрасте 66 лет.

<>В 2015 году пять небольших европейских исследований, в которых участвовали около тысячи пациентов, показали, что антибиотики могут вылечить некоторую часть больных аппендицитов; примерно 70 % пациентов, принимавших антибиотики, операция не понадобилась [10]. А у тех, кому все-таки понадобилась аппендэктомия после курса антибиотиков, осложнений было не больше, чем у тех, кому операцию сделали сразу. Возможность избежать более двухсот тысяч операций в год появилась сразу после открытия антибиотиков, более восьмидесяти лет назад, но у нас не было данных, чтобы понять это. А теперь – есть.

Весной 2015 года мне попался на глаза заголовок, позволивший взглянуть на историю с данными с еще одной точки зрения. Он звучал так: «Подобно Спящей красавице, некоторые исследования могут лежать в спячке десятилетиями…» [11]. Новое исследование, проведенное Центром исследования сложных сетей и систем Блумингтонской школы информатики и компьютерной техники в Университете Индианы, попыталось ответить на вопрос, почему о некоторых исследовательских статьях и открытиях забывают на много лет, а иногда и десятилетий, а затем они внезапно получают заслуженную широкую известность.

Как ни удивительно, больше всего «спящих красавиц» публикуется в самых престижных журналах: Proceedings of the National Academy of Science (в котором опубликовали и само это исследование), Nature и Science. Отрасли, где чаще всего признание бывает запоздалым, включают в себя физику, химию, междисциплинарные науки, математику и внутреннюю медицину. Несколько статей в этих категориях находились в «спячке» более семидесяти лет. «Самая сонная спящая красавица» в исследовании принадлежала Карлу Пирсону, влиятельному статистику, работавшему на рубеже XX столетия. Его статья «On Lines and Planes of Closest Fit to Systems of Points in Space» («О линиях и плоскостях, лучше всего подходящих к системам точек в пространстве») была опубликована в 1901 году в журнале Philosophical, но «проснулась» лишь в 2002 году. Четыре из пятнадцати «самых спящих красавиц», идентифицированных в этом исследовании, были опубликованы более ста лет назад! Вывод ученых из Университета Индианы состоял в том, что статья может опередить свое время – оказаться недостойной внимания современников из-за доминирующего мировоззрения и философии тех времен.

Подобные открытия не могут не заставить задуматься, какие еще бриллианты прячутся в недрах научной литературы и как они смогут помочь решить трудности современного здравоохранения. Ранее считалось, что исследований – «спящих красавиц» – очень мало, но в новой статье убедительно показали, что это вовсе не так. Мы должны узнать, какие триггерные механизмы пробуждают их ото «сна».

Медицинские тенденции и тренды

Сбор и запись медицинских данных начались очень давно, чуть ли не с самого изобретения письменности. Но понадобилось много столетий, чтобы эти данные удалось собрать и задокументировать так, чтобы они приносили пользу людям. Лишь в Средние века появились первые публичные сборники медицинских данных – отчасти благодаря эпидемиям бубонной чумы.

В 1538 году англичане приняли закон, требующий выдачи свидетельств о смерти при похоронах. Похоже, правительство беспокоилось из-за того, что люди уклонялись от налогов, притворяясь умершими. Книгопечатание изобрели почти за столетие до этого, но лишь в 1600 году кто-то додумался собрать все свидетельства о смерти и расположить их по порядку, чтобы увидеть, от чего умирают люди. Благодаря этому король узнавал, кто недавно умер, и получал примерное представление о динамике населения – составляли и списки новорожденных. В конце концов, стали выходить одностраничные еженедельные доклады: кто и от чего умер за эти недели. Эти доклады назывались «биллями о смертности»; один из наборов этих биллей стал еще и одним из самых важнейших текстов в истории человечества.

Титульный лист «биллей о смертности», 1664–1665.

Вы вряд ли изучали «билли о смертности» в школе [12]. В них отображены рост и падение заболеваемости бубонной чумой, поразившей Англию в 1664 и 1665 годах. Судя по всему, эти документы стали первой в мире статистикой распространения заболевания. Многие причины смерти, описанные там, покажутся нам, современным людям, странными. Писцы, занимавшиеся записью смертей, не были профессиональными медиками, так что часто не понимали, как именно описать точную причину смерти, и давали очень странные или расплывчатые причины. Вот некоторые из таких причин: «боль в животе», «внезапно», «испуг», «остановка желудка». Еще по этим записям понятно, что младенческая смертность была очень высока. Умерших детей обычно категоризировали по возрастам, а не по болезням, которые их убили. Так что категория для детей, умерших в возрасте меньше месяца, называлась «хризомы»[1], а для младенцев, у которых еще не закончилось прорезывание – «зубы».

Список смертей за неделю с 7 по 14 февраля 1665 года: всего один случай смерти от чумы, самое начало эпидемии «Черной смерти».

Список смертей за неделю с 12 по 19 сентября 1665 года: 7165 случаев смерти от чумы, пик эпидемии «Черной смерти».

Пиком «Черной смерти» стало жаркое лондонское лето 1665 года. К середине июля от нее умирали тысячи человек в неделю; в общественных местах вешали листовки, предупреждающие людей, что чума распространяется. Многие богачи бежали из города, оставив бедняков умирать. На этих страницах вы увидите три «билля о смертности», составленные в том году; в каждом из них указано количество смертей в Лондоне за неделю. В первом – февральская неделя, за которую от чумы умер один человека, а от чахотки (туберкулеза) – восемьдесят девять. К сентябрю, как мы видим на втором изображении, чума убила 7165 человек за неделю. А в декабре (третье изображение) численность умерших от чумы снизилась – эпидемия пошла на убыль.

Список смертей за неделю с 5 по 12 декабря 1665 года: 243 случая смерти от чумы, спад эпидемии «Черной смерти».

Впервые за всю историю человечества собранные данные отразили закономерность: мы увидели, как чума начала свой страшный марш по городу в конце весны, убила тысячи людей в жаркие летние месяцы, а затем осенью пошла на убыль. По словам моего друга Джея Уокера, у которого есть оригиналы «биллей о смертности» – на пергаменте и в кожаном переплете (здесь отсканирован именно его экземпляр) – в его огромной частной Уокеровской библиотеке истории человеческого воображения в Коннектикуте, «всеблагой Господь забирал людей не случайным образом, а сообразуясь с эпидемическим графиком чумы». Благодаря «биллям о смертности» появилась идея, что чуму можно предсказать. Вопросы здравоохранения можно представить в виде графика, подсчитать, составить их математическую модель и предсказать.

За организацию и анализ лондонской статистики нужно поблагодарить человека по имени Джон Граунт. Многие историки считают его основоположником демографии, науки о статистическом изучении человеческих популяций. За свою работу Граунт стал членом Лондонского королевского общества, куда входят выдающиеся ученые.

Сегодня все мы знаем закономерности распространения заболеваний, особенно инфекционных. В отличие от чумы, которую переносят блохи, паразитирующие на крысах (поэтому пик эпидемии приходится на лето, когда в тепле блохи активно размножаются), вирус гриппа выходит на пик зимой, когда люди чаще находятся в помещении и близко друг к другу. Но даже мы, обладая намного более развитой техникой, чем в Средние века, все равно совершаем ошибки при интерпретации данных. Видите ли, данные без контекста бессмысленны. Несколько лет назад, когда Google попытался предсказать распространение гриппа с помощью поисковой системы, результаты получились ошибочными. Когда сравнили данные традиционных наблюдений и данные Google Flu Trends, полученные из подсчетов поисковых запросов, связанных с гриппом, обнаружилось, что Google сильно переоценивал пиковые уровни гриппа, причем три года подряд [13]. Это стало еще одним напоминанием о том, что высокотехнологичные методы, основанные на анализе данных из Интернета и социальных сетей, конечно, полезны, но пока они могут служить лишь дополнением для традиционных сетей эпидемиологического наблюдения – технология еще не готова полностью их заменить.

Проблема, с которой столкнулся Google, – типичный недостаток искусственного интеллекта: компьютеры и поисковые системы просто великолепно умеют отслеживать, что именно люди ищут («температура», «грипп», «больное горло», «озноб, температура, ломота в костях», «симптомы гриппа»), но не могут сказать, болен ли человек, который вводит в систему поисковый запрос. Так что здоровые люди, например, в Сиэтле, которые просто ищут факты о гриппе и его симптомах (например, школьники, которым задали написать реферат о гриппе, или просто кто-то, кто услышал об эпидемии гриппа по телевизору), могут привести к серьезному перекосу полученных данных. Они создают неверный контекст для работы Google. Если проще, они «посланники не с теми посланиями»: сами того не желая, саботируют систему, потому что Google отмечает их как потенциальных больных гриппом, хотя, возможно, они в тот год даже не заболели.

Подобные послания, вводящие в заблуждение, сейчас повсюду; из-за объема доступной медицинской информации и даже мнений о здравоохранении очень трудно понять, кому и чему верить. Кроме того, это затрудняет и поиск вашего собственного контекста, на основании которого вам нужно принимать решения. Я помогу вам определить ваш текущий контекст. Но для начала мы должны понять, что такое «двигаться со скоростью здоровья».

Глава 4
Расцвет персонализированной медицины. Как справиться с ее мощью и ее опасностью

Я лично считаю, что мы просто недостаточно умны – и еще очень долго не будем достаточно умны, – чтобы не бояться последствий изменений наследственности, даже у единственного человека [1].
Дэвид Балтимор, бывший президент Caltech, лауреат Нобелевской премии 1975 года по физиологии и медицине

Практически сразу после того, как мир понял, что мы теперь можем редактировать любой ген в человеческом геноме, группа ученых, в которую входят в том числе и разработчики этой технологии, призвали к всемирному мораторию на ее использование. В статье, опубликованной в журнале Science в 2015 году, они заявили, что мораторий даст всем нам время, чтобы полностью разобраться в вопросах, окружающих этот прорывной метод [2]. Дэвид Балтимор, один из авторов статьи, беспокоится из-за опасности, связанной с правкой человеческого генома; он говорит, что мы «недостаточно умны», чтобы понять потенциальные последствия изменения структуры нашего биологического вида, искусственно меняя человеческую генетику.

Изменяя геном, вы модифицируете человеческую сперму, яйцеклетки или зародыши таким образом, что эти модификации останутся у человека на всю жизнь, а затем будут переданы будущим поколениям биологических детей и их потомкам. До настоящего времени все эти беспокойства были лишь теоретического толка. Сейчас же мы живем в дивной новой реальности. Будущее медицины – а также ваше и мое – зависит от того, разберемся ли мы, какие технологии нужно сделать общедоступными, а какие – жестко ограничить в применении. Ограничения – это не так просто, как может прозвучать: предупреждение Дэвида Балтимора и его группы появилось буквально через несколько дней после того, как китайские ученые сообщили, что уже редактируют геномы человеческих зародышей.

Сам факт, что нет никаких надежных систем управления такими важными технологиями, как скрининг и редактирование ДНК, уже говорит нам о том, что большинство людей живут в чисто реактивном, а не проактивном режиме по отношению к своему здоровью. В современную эпоху, когда человек может за день добраться из Сингапура в Сан-Франциско, это огромная проблема. Эпидемии болезней вроде атипичной пневмонии (тяжелого острого респираторного синдрома), птичьего гриппа, Эболы и лихорадки Западного Нила (это лишь немногие из тех, о которых мы все хорошо помним) могут распространяться быстрее, чем когда-либо. Мы очень плохо скоординированы, чтобы справиться с внезапной реальной катастрофой в случае, если она настанет. Мы не думаем о будущем и не делаем рациональных предсказаний, основанных на известных параметрах.

В последние несколько лет резко возросло количество случаев заражения людей паразитическими амебами, поедающими мозг, при плавании в теплой озерной воде. Двое детей умерли в 2012 году, поплавав в озере Лили в Миннесоте, близ Миннеаполиса и Сент-Пола; женщина в Калифорнии умерла от амебного энцефалита в 2015 году. Этот вид амебы выживает только в теплом климате и обычно встречается в Техасе и Флориде. Но из-за потепления в последние годы вода изменилась, изменились и ее обитатели. Мы как общество должны уметь лучше предсказывать подобные изменения, чтобы быстро реагировать на незнакомых врагов. После теракта 11 сентября 2001 года в США очень быстро появилось Министерство внутренней безопасности, чтобы опережать на шаг террористов. Пришло время основать что-нибудь вроде Министерства медицинской безопасности, которое будет заниматься только предсказанием биологических угроз (многие из которых сейчас не входят в компетенцию ни Министерства здравоохранения и социальных служб США, ни Центров по контролю и профилактике заболеваний) и подготовкой к борьбе с ними.

Управление здравоохранением в будущем должно обсуждаться уже сейчас – от этики редактирования генов до разработки более надежных стратегий предсказания пандемий. Приняв эти решения, мы, возможно, сможем помочь людям вроде Шерон Бернарди, потерявшей семерых детей: шестеро умерли через несколько часов или дней после рождения, седьмой дожил до двадцати одного года.

Дети с тремя родителями

Англичанка Шерон Бернарди, как и многие молодые женщины, надеялась стать матерью и завести семью [3]. Но первые три ребенка, несмотря на отсутствие каких-либо осложнений во время беременности, умерли вскоре после рождения. Оказалось, что их хрупкие маленькие тельца после рождения по таинственным причинам начинали накапливать в крови кислоту, что и приводило к безвременной смерти. В то время никто не мог объяснить, в чем дело. Только после этого мать Шерон рассказала, что первые трое детей у нее родились мертвыми и лишь Шерон смогла выжить.

Шерон и ее мужу понадобилось немало времени, чтобы прийти в себя после смерти первого ребенка, – они были просто шокированы: во время беременности Шерон чувствовала себя отлично, роды тоже прошли нормально. Но затем и второй, и третий ребенок тоже умерли. Каждый раз, когда Шерон узнавала о беременности, она молилась, чтобы этот ужас не повторился. Врачи начали подозревать, что смерти как-то связаны между собой, но не могли понять, в чем дело. Генетическое исследование ничего не показало. Впрочем, удалось узнать, что родственницы Шерон тоже теряли детей – в общей сложности, не считая детей Шерон, они потеряли восемь младенцев при родах. А потом родился Эдвард.

Некоторые пары генетически не способны родить здоровых детей. Для решения этой проблемы сегодня разрабатывается уникальная система генетической терапии. Правда, в этом случае у малыша будет три родителя!

Эдвард был четвертой попыткой Шерон родить собственного здорового ребенка, которого не придется хоронить раньше срока. На этот раз врачи хорошо подготовились перед родами. В первые сорок восемь часов жизни Эдвард получал лекарства и переливания крови, чтобы предотвратить молочнокислый ацидоз – отравление крови, из-за которого умерли его предыдущие братья и сестры. Эдвард выжил. Через пять недель, на Рождество, Шерон и ее муж Нил отвезли Эдварда домой в Сандерленд. Развитие шло нормально: он сел, потом пополз, в четырнадцать месяцев – пошел. Эдвард был веселым, активным мальчиком, но матери все равно приходилось заботиться о нем больше обычного, да и выглядел он не таким здоровым, как ровесники.

Серьезные проблемы начались, когда Эдварду было около двух лет. Он начал постоянно падать во время ходьбы. А потом у него начались приступы эпилепсии, и благодаря этому врачи все-таки сумели понять главную причину проблемы у всех детей Шерон. В 1994 году, когда Эдварду было четыре, врачи поставили ему диагноз: синдром Лея, расстройство, поражающее центральную нервную систему. Синдром приводит к множественным трудностям: потере контроля над головой и моторными навыками, трудностям при обучении, затруднению дыхания, нарушениям функции почек. Большинство детей с синдромом Лея долго не живут, он развивается очень быстро. Врачи сказали Шерон, что, скорее всего, Эдвард не доживет до детского сада. Она узнала, что у Эдварда могут быть периоды ремиссии, которые внезапно будут сменяться приступами болезни. Особенно опасны были его приступы эпилепсии: они могли длиться несколько дней, и врачи считали, что он умрет во время одного из таких длительных припадков.

Шерон и Нил попытались все-таки родить здорового ребенка. Но ничего не вышло. Она родила еще трех детей, но ни один из них не прожил дольше двух лет. После каждой смерти Шерон и Нил утешали себя, что это всего лишь «единичный случай». Возможно, такие мысли просто свойственны человеческой природе, особенно когда вы очень хотите все-таки родить здоровое дитя. Но после того как их последний ребенок умер от сердечного приступа в 2000 году, они перестали пытаться. В конце концов, у них все еще был Эдвард, который прожил намного дольше, чем прогнозировали доктора.

Эдварду повезло: он сумел насладиться отрочеством и даже дожить до юности. Затем его организм постепенно начал слабеть, и в 2011 году он умер от остановки сердца, год прожив с хронической болью и сильнейшими мышечными спазмами, вызванными хаотической, неизлечимой болезнью мозга. Лекарства ему не помогали.

Многие критиковали Шерон и Нила, обвиняя их в эгоизме за то, что они хотели для себя того, чего получить не могли, – биологических детей, но сейчас их история находится в центре дебатов о том, что медицина наконец-то может предложить подобным парам здоровых детей. Но есть нюанс: у ребенка будет три родителя – две матери и один отец, по крайней мере, с генетической точки зрения. Шерон убедилась в необходимости разработки генетической терапии, которая искоренит митохондриальные дефекты или, по крайней мере, поможет их исправить, даже не потому, что настрадалась сама, а потому, что видела страдание детей. И эта поразительная технология сейчас уже развивается.

Структура митохондрии. Эти маленькие «органеллы» – энергетические станции клетки; они вырабатывают более 90 % энергии, необходимой телу, чтобы поддерживать жизнь и рост. Повреждение этих важных отделов клетки может привести к самым разнообразным расстройствам – от мышечных до неврологических. Митохондриальные болезни наносят наибольший урон клеткам мозга, сердца, печени, скелетных мышц, почек, эндокринной и дыхательной систем. У митохондрий есть собственная ДНК, кодирующая 37 генов, которые содержат около 16 600 базовых пар

Митохондрии, которые иногда называют энергетическими станциями клетки, – это маленькие структуры в наших клетках, у которых есть собственная ДНК, отдельная от ДНК в ядре клетки. Они содержат от 5 до 10 копий своей ДНК, когда как в ядре хранится только две копии ДНК. Митохондрии есть во всех клетках, кроме красных кровяных телец; они вырабатывают энергию в форме химического соединения, называемого АТФ (аденозинтрифосфат). Немецкий врач Карл Бенда открыл их в 1897 году, отметив, что эти частицы похожи на маленькие нитевидные зернышки. Отсюда и название митохондрия – от греческого митос («нить») и хондрин («зерно»).

В 1949 году роль митохондрий как энергостанций клетки наконец объяснили два американских ученых, Юджин Кеннеди и Альберт Ленингер. Если проще, митохондрии запускают химические реакции, которые превращают определенные молекулы и питательные вещества в энергию, благодаря которой осуществляется большинство функций клетки. Митохондрии можно назвать «клеточными батарейками». Богатый энергией АТФ, который они производят, может быть доставлен в любое место клетки по требованию в присутствии определенных ферментов. Клетки мозга, мышц, сердца, почек и печени содержат тысячи митохондрий. В некоторых клетках митохондрии составляют до 40 % всего клеточного материала.

Согласно нынешней общепринятой теории, наши митохондрии когда-то были свободно живущими бактериальными организмами, которые, в конце концов, стали частью наших клеток, чтобы вырабатывать в них энергию. В результате каждая митохондрия содержит собственный геном, но у них недостаточно генов, чтобы существовать независимо (у них всего 37 генов; сравните с примерно 20000–25000 кодирующих белки генов, содержащихся в ядре клетки). Как и бактериальные ДНК, ДНК митохондрий имеют форму кольца и совершенно не похожа на генетический материал в ядре клетки. Еще одно отличие от ядерного генома, содержащего хромосомы обоих родителей, состоит в том, что все митохондрии человеку передаются из тех тысяч, что содержатся в материнской яйцеклетке. Иными словами, митохондрии наследуются исключительно по женской линии. Во время размножения, когда ядерная ДНК спермы соединяется с ДНК яйцеклетки, мужские митохондрии в процессе не участвуют. Именно поэтому ученые используют термин «митохондриальная Ева»: это женщина, часть митохондриальной ДНК которой несут в себе все люди. Считается, что она жила около 170000 лет назад в Восточной Африке, когда мы, Homo sapiens, появились как отдельный от других гоминид вид.

Митохондриальный геном намного менее стабилен, чем ядерный. По причинам, еще до конца не понятным ученым, митохондриальные гены накапливают случайные мутации примерно в 1000 раз быстрее, чем ядерная ДНК. Практически каждый пятитысячный ребенок рождается с болезнями, вызванными подобными мутациями, которые воздействуют на клетки, которым требуется много энергии – в частности, клетки мозга и мышц. Количество больных митохондрий, переданных матерью ребенку, определяет тяжесть болезни.

Среди митохондриальных болезней есть неврологические, мышечные и метаболические расстройства; с митохондриальными проблемами связаны настолько разнообразные заболевания, как диабет, некоторые формы аутизма, болезни Паркинсона и Альцгеймера и даже рак [4]. Таким образом, встает следующий вопрос: можем ли мы искоренить митохондриальные дефекты? На него ответит Дуглас Тёрнбулл.

Исправление помарок в ДНК

Дуглас Тёрнбулл – профессор-невролог в Ньюкаслском университете (Великобритания), где занимается исследованиями и возглавляет Центр митохондриальных исследований Фонда Уэлкома. После многолетних наблюдений за пациентами с неизлечимыми и иногда смертельными митохондриальными болезнями, в том числе Шерон Бернарди и ее детьми, он поклялся найти способ предотвратить передачу митохондриальных расстройств вроде синдрома Лея по наследству. Впервые он заинтересовался митохондриальными болезнями еще сорок лет назад, когда работал в неврологическом отделении и познакомился с пациентом из Королевских ВВС, жаловавшимся на мышечную слабость во время тренировочных полетов. Тёрнбулл ошибся, предположив, что у этого конкретного пациента митохондриальная болезнь, но тема его очень заинтересовала. Он получил степени доктора медицины и кандидата биологических наук; кандидатскую диссертацию он защитил на тему молекулярных механизмов митохондриальных заболеваний. Всю свою карьеру он пытается понять, как эти жизненно важные маленькие структуры, живущие своей жизнью внутри клеток, начинают работать не так, как следует.

Именно Тёрнбулл обнаружил, что Шерон носит в себе мутировавшие митохондрии, когда познакомился с ней в середине 90-х и сделал ей биопсию мышц. Он удивился, что Шерон так прекрасно выглядит, но вовсе не удивился, узнав, что многие члены ее семьи страдают от серьезных проблем со здоровьем. У самой Шерон проблемы начались в возрасте тридцати пяти лет. У ее матери в возрасте за пятьдесят начались проблемы с сердцем. Тёрнбулл твердо вознамерился не дать детям унаследовать плхие митохондрии.

Доктор Тёрнбулл не был первым, кто захотел избавиться от мутировавших митохондрий. В 80-х годах эмбриологи, работавшие с мышами, начали исследовать различные методы подобных «избавлений». В конце концов, они открыли процедуру, которая сейчас называется «методом цитоплазматической замены»: генетический материал из ядра яйцеклетки женщины с мутировавшими митохондриями (23 пары хромосом) переносят в яйцеклетку другой, здоровой женщины. Эта процедура уничтожает дефектные митохондрии, сохраняя при этом хромосомную ДНК биологической матери. Процедуру можно выполнить двумя способами (см. далее).

Тёрнбулл и другие ученые экспериментировали с этой методикой на обезьянах, мышах и человеческих яйцеклетках в культуре. В 2009 году сотрудник Орегонского университета здравоохранения и естественных наук в Бивертоне, биолог-исследователь стволовых клеток и репродуктивного здоровья Шухрат Миталипов с коллегами объявил о рождении двух здоровых макак-резусов, ядерные и митохондриальные ДНК которых были получены из разных яйцеклеток. В пять лет они по-прежнему оставались вполне здоровыми. Миталипов и его команда продемонстрировали свою процедуру и в человеческих яйцеклетках: они создали эмбрионы, развившиеся в сформированные бластоцисты – клеточные массы из 50–200 стволовых клеток, которые потенциально могут сформировать любые ткани тела. Эти бластоцисты можно трансплантировать в матку женщины. Сейчас команда Миталипова готовится протестировать свой метод на людях.

У этих процедур есть свои критики – по очевидным причинам. Могут ли подобные методики привести к непредвиденным последствиям? Например, могут ли они вызвать небольшие изменения на молекулярном или генетическом уровне, которые мешают нормальному развитию или вызывают проблемы со здоровьем на склоне лет? Это возможно, если окажется, что митохондриальный и ядерный геномы людей, зачатых с помощью цитоплазматической замены, по какой-либо причине несовместимы между собой. Чтобы митохондрии функционировали как следует, митохондриальные гены должны быть совместимы с собственной ДНК человека. Генетические вариации в обеих структурах, скорее всего, развивались вместе. Несколько исследований показали, что замена митохондрий у мышей, дрозофил и других организмов иногда приводит к проблемам с дыханием, деторождением и когнитивными навыками. Как мы можем быть уверены, что эта методика безопасна для всех участников? Ставит ли эта технология нас на край пропасти, с которого легко можно рухнуть в производство «дизайнерских детей»?

Эта диаграмма показывает две процедуры, способные соединить больную яйцеклетку со здоровой, чтобы предотвратить редкие, но разрушительные митохондриальные болезни.

По сравнению с тем, что происходит в Великобритании, мы в США намного отстали и в обсуждении этих разработок, и в вопросе того, как их регулировать на национальном и глобальном уровнях. Тем не менее сама технология – уже на кончиках наших пальцев. Она существует дольше, чем кто-либо из нас себе представляет; даже FDA пришлось догонять практику. С 2001 года FDA требует от исследователей получать разрешения на пересадку митохондрий. Это произошло после того, как клиника репродуктивного здоровья в Нью-Джерси провела несколько процедур по пересадке цитоплазмы (и некоторых митохондрий) между человеческими яйцеклетками, чтобы женщины смогли зачать. Процедуры были проведены в середине 90-х, в то же время, когда Шерон Бернарди оплакивала своих умерших детей, а ее врачи, наконец, начали понимать, что же происходит. Специалист по фертильности по имени Жак Коэн, работавший тогда в Медицинском центре св. Варнавы в Ливингстоне, Нью-Джерси, провел эксперимент, результатом которого стала пересадка митохондрий. В то время он пытался вылечить нескольких женщин, которые не могли зачать самостоятельно. У этих женщин были яйцеклетки, еще достаточно молодые, чтобы из них развились здоровые дети, но вот цитоплазма вокруг ядер их яйцеклеток выглядела не очень хорошо.

Цитоплазма клетки – это вязкая, похожая на гель жидкость, окружающая ядро и замкнутая клеточной мембраной. Она примерно на 80 % состоит из воды и включает в себя весь материал, находящийся внутри клетки, но снаружи ядра, в том числе и митохондрии. У бесплодных пациенток Коэна цитоплазма выглядела раздробленной и заполненной какими-то «обломками»; тогда он задался вопросом, что произойдет, если добавить немного цитоплазмы из здоровой яйцеклетки другой женщины, «омолодив» таким образом яйцеклетки пациенток.

После того как первый эксперимент на мышах сработал, он проверил методику на людях в 1997 году, «омолодив» яйцеклетки 33 бесплодных женщин путем осторожного впрыскивания цитоплазмы из яйцеклетки другой женщины. Через девять месяцев родилось 17 детей. Коэн знал, что пересаженная цитоплазма, скорее всего, содержит «клеточные батарейки, которые называют митохондриями» и которые поддержат развитие плода. Но, скорее всего, он и не подозревал, что его команда изменяет митохондриальную ДНК каждой из этих яйцеклеток. Они стали первопроходцами в деле изменения генетического наследия человека и создания первых в мире генетически модифицированных людей. В 2001 году анализы подтвердили, что, по крайней мере, двое детей получили митохондрии из двух источников: от донора цитоплазмы и от биологической матери.

Что произошло – и что произойдет – с этими детьми? Мы не знаем всех возможных последствий для здоровья. Опыты на мышах показывают, что подобное смешивание митохондрий может привести к непредвиденным последствиям. У мышей к старости развивается ожирение и гипертония, они страдают от когнитивных нарушений. У одного из детей, родившихся у пациенток Коэна, развилось расстройство аутистического спектра, а у двух плодов (у одной пациентки случился выкидыш, другая сделала аборт) обнаружился серьезный генетический дефект, известный как синдром Тёрнера. Являются ли эти дефекты прямым последствием процедуры, пока неизвестно. Команда Коэна перестала делать пересадку цитоплазмы в 2001 году, когда FDA обратило на них внимание и сообщило, что требуется больше данных исследований, прежде чем эту операцию можно будет безопасно применять на людях.

В 1997 году впервые был проведен эксперимент по созданию генетически модифицированного человека. Правда, ученые даже не предполагали, что их борьба с бесплодием имеет отношение к изменению генома человека.

Эти 17 детей сейчас – подростки, и за ними не велось никакого формального наблюдения. Коэн работает директором лаборатории в Reprogenetics, компании из Ливингстона, занимающейся преимплантационной генетической диагностикой; он разыскивает этих детей, чтобы узнать, что с ними случилось, готовы ли они назвать себя и пройти обследование. Коэн и его команда надеются, что их открытия помогут добиться серьезного прогресса в этой области медицины и вывести дебаты на новый уровень ради всех нас.

От идеи, что мы можем редактировать свои гены и даже изменить весь геном будущих поколений, Дарвин бы перевернулся в гробу: именно он предположил, что природа отбирает лучшие гены, чтобы они жили и размножались, что природа, а не люди-инженеры должна служить верховным судьей. Мне даже иногда интересно, что бы он подумал о ценности секвенирования ДНК, зная, что оно не дает полной картины или, хуже того, приводит к непредвиденным последствиям вроде совершенно необязательной операции или дорогого, болезненного лечения.

Наука и искусство по-прежнему будут определяющими в персонализированной медицине

Мы должны помнить, что прецизионная медицина – это обоюдоострый меч. Она, конечно, может открыть дверь для новых, лучших способов ухода за собой, но она вовсе не настолько «точна», как считает большинство.

Давайте начнем с вымышленного персонажа, история которого вполне может произойти и в реальной жизни. Назовем его Ларри. Ему немного за тридцать, кто-то считает, что это лучшие годы жизни. В такие годы не болеют редкой, неоперабельной опухолью. Но он получает именно такой диагноз, и, несмотря на лучшие усилия обычной онкологии, болезнь стремительно прогрессирует. Он составляет завещание, где подробно описывает будущее своей семьи, в том числе двух маленьких детей, и готовится отправиться в хоспис, считая, что ему осталось жить несколько недель, а то и дней. И уже после этого он все-таки соглашается на секвенирование ДНК своей опухоли – об этой стратегии он ранее не задумывался. Секвенирование показывает мутацию в гене, из-за которого опухоль так быстро растет. Еще лучше: для таргетированного лечения его рака можно использовать определенное лекарство, но не то, которое обычно используется для опухолей этого типа. Ему нечего терять, так что он начинает принимать таблетки. И опухоль уменьшается. Через несколько месяцев он все еще жив, и его даже уже не направляют в хоспис.

Некоторые из вас скажут, что эта история – великолепный пример персонализированной, или прецизионной, медицины – медицины будущего, в которой мы будем подбирать лечение под уникальную физиологию и состояние здоровья пациента. Но такой подход совсем не нов. От Чараки, отца древних индийских практик (Аюрведы), до Гиппократа, первого отца современной медицины, многие врачи на протяжении истории практиковали до какой-то степени персонализированный подход, пользуясь доступными в то время технологиями, чтобы лечить болезнь. Сегодняшняя персонализированная медицина, впрочем, намного более точна с молекулярной точки зрения. Она фокусируется в основном на ДНК и на том, как однонуклеотидный полиморфизм (ОНП) и факторы окружающей среды влияют на биологию пациента и риск болезни. ОНП – это вариации в последовательностях ДНК, которые, как считается, дают генетические маркеры для наших реакций на болезни и лекарства. Например, вариация какого-нибудь гена может показывать на предрасположенность к повышенному холестерину. Другие варианты служат маркерами для целиакии или повышенного риска развития болезни Альцгеймера.

Важно понимать, что эти варианты ДНК не вызывают болезнь, а являются просто маркерами сравнительного риска развития болезни. После завершения проекта «Геном человека» в 2003 году в сотнях опубликованных рецензированных исследований была описана связь между ОНП и конкретными болезнями, свойствами и состоянием организма. Как вы понимаете, эти исследования открыли дверь для отрасли личной геномики: с помощью ДНК, полученной из простого образца слюны или анализа крови, можно составить индивидуальную генетическую карту. Благодаря этой же платформе мы научились секвенировать опухоли и понимать их характеристики в контексте ДНК всего тела.

У персонализированной медицины есть и ограничения, и перспективы. В конце января 2015 года президент Обама представил свою новую «Инициативу по персонализированной медицине» во время доклада «О положении в стране». Он сказал, что целью программы является «предоставить нужное лечение в нужное время нужному человеку». Для финансирования инициативы Обама попросил у Конгресса 215 миллионов долларов; более половины этой суммы должно помочь Национальному институту здравоохранения (NIH) собрать «одну из крупнейших исследовательских популяций в истории», группу не менее чем из 1 миллиона добровольцев, которые предоставят свои геномные данные, информацию об образе жизни и биологические анализы. Эти данные будут связаны с их электронными медицинскими картами. Национальный институт рака (NCI) получит еще 70 миллионов долларов на работу по идентификации генов, которые подстегивают развитие злокачественных опухолей; впервые подобный проект предложил директор NIH доктор Фрэнсис Коллинз более десяти лет назад.

Этот проект достоин всяческого уважения, но он может привести к игнорированию полной картины и преуменьшению важности простейших превентивных мер вроде диеты и физических нагрузок – безусловно, они выглядят вовсе не так привлекательно, как таблетки, которые меняют ваши гены. В этом будет состоять главная трудность прецизионной медицины: она подразумевает, что если вы знаете свой геном, то сможете найти подходящее под него лечение. Но это редукционизм – вы смотрите только на один кусок информации, большая часть которого может быть совершенно бесполезной с точки зрения распознавания настоящих факторов риска и долголетия. Кроме того, вы не учитываете всей ценности профилактики. Например, если мы хотим, чтобы 86 миллионов взрослых, которым грозит диабет в следующие десять лет, не заболели этим самым диабетом, то для этого нужно будет не секвенировать ДНК и прописывать молекулярную терапию. Достаточно будет старомодной диеты и физических упражнений.

Кардиолог Эрик Тополь, директор Института трансляционной науки имени Скриппса, дал отличную формулировку в статье для Journal of the American Medical Association: «Если вы хотите действительно изменить медицину, то должны получить всю информацию о человеке, включая окружающую среду, бактерии в кишечнике и другие характерные особенности» [6]. И он прав. Самые серьезные перспективы прецизионной медицины, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, лежат в разработке терапии и фармакогеномики рака – индивидуального подбора лекарств и доз, наиболее подходящих для генетического профиля пациента.

Сила и полезность фармакогеномики были продемонстрированы в исследовании 2015 года, в котором обнаружилось, что у детей с острым лимфобластным лейкозом (тип рака, при котором костный мозг вырабатывает слишком много незрелых белых кровяных телец) и определенной генетической вариацией в ДНК заметно выше риск получить серьезное повреждение нервов при лечении препаратом винкристин [7]. Подобное открытие может помочь подобрать безопасную дозировку для этого широко используемого противоракового лекарства. На данный момент на упаковках более 150 лекарственных средств указана фармакогенетическая информация, хотя генетическое исследование перед употреблением рекомендуется не всегда.

Очарование от лекарств, атакующих мутировавшую ДНК и, по сути, играющих с нашими внутренними «тумблерами», отрицать трудно. Но, не считая отсутствия контекста, у этого подхода есть еще одна, куда более неприятная трудность, о которой говорят очень немногие: цена. Во время презентации в Белом доме, описанной в статье JAMA, Обама рассказал об Уильяме Элдере-младшем, 27-летнем мужчине, получившем при рождении в наследство ДНК, вызывающую муковисцидоз, заболевание, развивающееся из-за редкого генетического дефекта; оно причиняет значительный вред легким и пищеварительной системе и может быть опасно для жизни. К тому моменту, как Обама представил его публике, Уильям жил с симптомами заболевания уже двадцать лет. Он учился в медицинском колледже и твердо намеревался дожить до рождения внуков. В 2012 году Уильям стал принимать новое лекарство для таргетированного лечения дефекта, вызывающего муковисцидоз, и эффект оказался почти мгновенным: дышать ему стало легче уже через несколько часов.

Но за улучшение дыхания пришлось заплатить огромную цену. Лекарство, которое он принимает, ивакафтор (калидеко), стоит 300000 долларов в год. И ведь оно даже не является универсальным средством от муковисцидоза. Калидеко одобрено для лечения пациентов с одной из десяти конкретных мутаций в гене муковисцидоза. Уильям и другие пациенты, обладающие одной из этих десяти мутаций, – это менее чем 10 % от примерно 30000 больных муковисцидозом в США, согласно данным Фонда муковисцидоза. Vertex, компания, производящая калидеко, собирается продавать лекарство вместе с еще одним экспериментальным средством, которое лечит генетический дефект, связанный с половиной случаев муковисцидоза в США. Кроме того, компания исследует сочетание лекарств на людях с другим типом мутации, тоже вызывающей муковисцидоз.

Справедлива ли цена в 300000 долларов? Как я уже говорил, я часто вижу на рынке новые противораковые средства по заоблачным ценам, которые при этом продлевают жизнь всего на несколько дней или недель. В будущем нам нужно будет определить настоящую цену этих лекарств и решить, как именно за них платить. Цена должна определяться приносимой пользой – это называется «ценностное ценообразование». Если вы разработали лекарство, продлевающее жизнь на 5–10 лет, оно должно стоить дороже, чем лекарство, не приносящее никакой аметной пользы. Нынешняя модель, при которой фармацевтические компании могут устанавливать любую цену, какую им заблагорассудится, неприемлема – особенно учитывая, что многие новые лекарства лучше всего работают в сочетании с другими лекарствами, повышая затраты еще в 2–3 раза.

Ирония ситуации в том, что технологические затраты в последнее десятилетие заметно снизились, а вот цены на лекарства – нет. А они должны снизиться, если мы действительно хотим жить в дивном новом мире медицины. Хищническая практика требовать максимально большую цену за новое лекарство неправильна; я просто призываю к созданию упорядоченной системы со строгими правилами. Мы должны давать биотехнологическим и фармацевтическим компаниям стимулы рисковать и прогрессировать. Но если их пациенты дают им временную монополию на рынке, цены не обязаны отражать это. Изменения произойдут быстрее после того, как больше врачей и больниц выступят против фармацевтической индустрии и заставят их принять более рациональный и прозрачный подход к ценообразованию. Мемориальный онкологический центр имени Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке, например, разработал интерактивный калькулятор (www.drugsabacus.com), который сравнивает текущую стоимость более 50 противораковых средств с тем, сколько они должны были бы стоить, если бы цена была связана, в частности, с тем, насколько они продлевают жизнь пациентов и насколько неприятны их побочные эффекты. Весьма умная идея: привязывать цену к реальной ценности – для пациентов это качество и продолжительность жизни. Калькулятор Мемориального госпиталя показывает, что во многих случаях цена получается заметно ниже рыночной. И, естественно, включает в себя и затраты на разработку лекарства.

Люди очень любят жаловаться на влиятельность «Большой фармакологии», но врачи и больницы тоже иногда одерживают победы. В 2012 году Мемориальный госпиталь решил не давать пациентам с раком кишечника лекарство афлиберцепт (залтрап), новое средство, разработанное Sanofi, пятой крупнейшей фармацевтической компанией в мире. Изначально лекарство стоило 11000 долларов в месяц, но врачи решили, что польза от лекарства не оправдывает такой высокой цены. Группа докторов написала редакторскую колонку в газете, где объяснила свое решение, и Sanofi уступила, снизив цену для американских онкологов вроде меня вдвое.

Впрочем, даже если учитывать возможное снижение цен, многие медики сомневаются в том, является ли работа с генетическими причинами болезни самым эффективным подходом в деле улучшения здоровья. И даже я понимаю их сомнения. Именно потому, что я – один из основателей компании, проводящей генетические скрининги, я могу сказать, что гены говорят не обо всем. На лекциях я обычно использую следующую аналогию: вы можете разобрать автомобиль и исследовать все запчасти, но из этого вы не узнаете, сколько времени машина будет ехать из пункта А в пункт Б. Нужно учитывать и то, как эти запчасти взаимодействуют в рамках сложной системы, качество масла и бензина, окружающую среду, в которой должна ехать машина. Нельзя забывать и о других переменных, определяющих функциональность автомобиля: от погоды и состояния дороги до компетентности водителя, наличия на дороге других машин и выбранного маршрута.

Инициатива персонализированной медицины, созданная Обамой, – не первая организация, которая создает базу данных для сбора и обработки медицинской информации с особым вниманием к геномике. NIH уже запустил три исследования, изучающие генетические отклонения раковых опухолей пациентов. По их итогам больных можно будет отправить на клинические испытания лекарств, которые могут исправить конкретные молекулярные помарки или переключить «тумблеры», из-за которых и развивается рак. Одно из этих исследований называется NCI – MATCH (Molecular Analysis for Therapy Choice, «Молекулярный анализ для выбора терапии»); в него принимают взрослых с раковыми опухолями, которые перестали реагировать на традиционное лечение. Pediatric MATCH – такое же исследование, но туда принимают детей. Третье исследование – Lung-MAP, «Главный протокол по плоскоклеточному раку легких»; это совместная работа частных и государственных компаний, где похожий молекулярный подход применяется для людей с плоскоклеточным раком легких, для которого сейчас нет никаких эффективных методов лечения, кроме операции. Кроме того, Онкологический институт имени Даны-Фарбера в сентябре 2011 года запустил программу Profile. Это первый госпиталь США, делающий генотипирование опухолей для всех пациентов, больных раком. Цель – создать крупную базу данных, вроде широко известного «Фреймингемского исследования», заложившего фундамент для огромного количества исследований сердечно-сосудистых заболеваний в последние полвека. Крупномасштабные исследования должны помочь нам ответить на вопросы вроде «Больные раком с вариацией в гене X живут дольше или короче?» По словам Фрэнсиса Коллинза из NIH, глобальная цель состоит в том, чтобы «создать достаточную базу знаний, чтобы прецизионную медицину можно было использовать практически во всех областях здравоохранения и лечения» [8].

Нельзя полностью положиться на изучение ДНК, чтобы полностью понять свое тело и способы его лечения. Всегда нужно помнить о конкретных обстоятельствах, в которых находится конкретный человек.

Не стоит забывать, что прецизионная медицина, какой бы развитой ни будет техника и какой полезной она ни станет во всех отраслях медицины, все равно сохранит в себе немного искусства и науки. Невозможно купить несколько устройств и следить за собой, доверяясь только их показаниям; точно так же нельзя полностью положиться на геномику, чтобы полностью понять свое тело и способы его лечения. На ДНК нужно смотреть в контексте других обстоятельств жизни. Вспомните, например, о женщине, которую я ранее упомянул: несколько лет назад ей сказали, что у нее высокая вероятность развития болезни Альцгеймера из-за редкого генетического варианта, но недавно сообщили, что у нее есть еще и защитный ген, который снижает риск до среднего. Или рассмотрим еще одну историю: одной женщине сообщили, что у нее изменен ген BRCA1 и риск развития рака груди очень высок. Пока она рассматривала вариант с удалением обеих грудей, другой врач в крупном онкоцентре сказал, что изменение в гене BRCA1, которое нашли у нее, никак не влияет на риск рака груди. Обе истории – о реальных пациентах, с которыми я работал; они подчеркивают сложную, развивающуюся природу современной медицины. Несмотря на прогресс в изучении ДНК и многообещающие возможности, открывающиеся благодаря этому, ДНК – лишь ничтожная доля всей информации, содержащейся в вашем теле.

У ваших генов есть дружелюбные соседи

Ранее я уже упоминал о том, что митохондрии, источник энергии для наших клеток, когда-то были свободно живущими бактериями, но каким-то образом превратились в часть нашей физиологии, чтобы давать топливо нашей жизни. Оказывается, что нашей жизнью и здоровьем мы обязаны большему количеству микробов, чем когда-либо себе представляли. Собственно, можно даже сказать, что мы обязаны жизнью микробам даже в большей степени, чем нашей ДНК, если смотреть чисто с числовой точки зрения: микробных клеток в нас в десять раз больше, чем наших собственных, и в них содержится более восьми миллионов генов – в 300 раз больше, чем в нашей ДНК. К счастью, наши клетки намного крупнее, так что микробы хотя бы весят не в 10 раз больше нас. Эти микробы повсюду: и вне, и внутри нас. Они живут у нас во рту, носу, ушах, кишечнике, гениталиях, на коже. Ученые на данный момент идентифицировали около 10000 видов микробов, в том числе многие из тех, которые не были известны раньше, но это число, скорее всего, будет расти и достигнет примерно 35000 тысяч. Сейчас появляются новые технологии, которые позволят идентифицировать все виды, многие из которых невозможно вырастить традиционным образом в лаборатории, так что для них требуется высокотехнологичное секвенирование ДНК.

Большинство из этих организмов живут в нашем пищеварительном тракте; среди них встречаются грибки и вирусы, но главную роль в поддержк нашего здоровья все-таки играют различные виды бактерий. Причем мы взаимодействуем не только с микробными организмами, но и с их генетическим материалом. По сравнению с двумя миллионами уникальных бактериальных генов, идентифицированных в микробиоме каждого человека, 20000–25000 кодирующих белки генов в наших клетках кажутся каплей в море. Поистине, мы в большей степени микробы, чем люди.

Даже в нашей собственной ДНК есть коды, имеющие вирусное происхождение. В течение всей нашей эволюции вирусы встраивались в геном человека; некоторые из них, возможно, виноваты в наших заболеваниях. Недавние исследования, например, показали, что смертельное мышечное дегенеративное заболевание, боковой амиотрофический склероз (ALS), также называемый «болезнью Лу Герига», может быть связано с остатками древнего вируса, который вошел в наш геном тысячи лет назад. Исследования только начались, и нужно понять еще очень многое – в частности, факторы окружающей среды, приводящие к экспрессии генов, которые вызывают болезнь, – но главное, что нужно понять, – мы состоим не только из человеческих клеток. Мы – сложная сеть микробных компонентов, которые всю жизнь влияют на нашу биологию.

Страницы:

Читать бесплатно другие книги:

Ученик убийцы. Королевский убийца (сборник)

Хобб Робин

Фитц – незаконнорожденный сын наследного принца. Воспитанный слугами, он вырос в темных коридорах ко...

Я – снайпер Рейха. На его счету 257 жизней советских солдат

Оллерберг Йозеф

На боевом счету автора этой книги 257 жизней советских солдат. Это – мемуары одного из лучших Scharf...

История одного снимка

Ломов Герман

05 марта 1960 года в Гаване, на Кубе, Альберто Корда на траурном митинге сделал рядовой снимок, изве...

Быть счастливым

Юрилина Людмила

По просьбе читателей я собрала четыре небольших книги в одну. Книги для ищущих себя и свой путь. В к...

Как включить осознанность. Техники эффективных практик и медитаций в современном мире

Ганатилейк Рохан

Эта книга для миллионов людей, которые пытаются научиться ориентироваться в современном мире техноло...

Во имя любви....

Добрая Вера

Что может причинить самую нестерпимую боль? Конечно, предательство любимого человека. Но все, что ни...