Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 1 Мясников Александр

6.9. Стволовые клетки

Сейчас модно рассуждать на тему стволовых клеток. Когда меня спрашивают, что я об этом думаю, то я отвечаю вопросом на вопрос: «Где? В России или в мире?».

В России и в мире ситуации в этой области совершенно разные. В мире идут интенсивные исследования и эксперименты, а в России ими уже лечат!!! Но погодите радоваться! Конечно, за стволовыми клетками будущее. Я убежден, что когда-нибудь не будет лекарств, их заменит лечение стволовыми клетками. Другой вопрос — когда это произойдет.

От повторного открытия стволовых клеток до начала клинических испытаний прошло почти 30 лет. Я думаю, что до внедрения в клиническую практику проверенных методов лечения стволовыми клетками пройдет, по меньшей мере, столько же времени.

Давайте сразу расставим точки над «i»: ни в России, ни в мире не существует лицензий на лечение стволовыми клетками. Все лечебные учреждения, которые предоставляет подобные услуги, действуют нелегально.

Доказанного лечения стволовыми клетками нет вообще. В мире идут только эксперименты, в некоторых случаях — доклинические испытания, за некоторыми исключениями, о которых я скажу несколько позже.

То, что людям вводят в частных клиниках за космические деньги, к тому же не является теми стволовыми клетками, которые могут превращаться в любую ткань.

Выделение стволовых клеток — сложная процедура, требующая очень дорогостоящего оборудования. Те же вытяжки из эмбрионов, что предлагают подпольно, стволовыми клетками в большинстве случаев не считаются. Это «не понятно что» вводится нелегально, и, с точки зрения западной медицины, это преступление. Сейчас существует только лицензия на хранение стволовых клеток, на забор крови и клеток, допустим, из пуповины. Их можно хранить, но ими НЕЛЬЗЯ ЛЕЧИТЬ.

Я клиницист, поэтому говорю с точки зрения врача общей практики, причем «испорченного» американским отношением к лечению стволовыми клетками. Если бы я был заподозрен в США в нелицензионном использовании стволовых клеток, то лишился бы американской лицензии.

Стволовые клетки, которые, как медицина ожидает, могут превращаться в любую ткань, — это клетки, взятые у эмбрионов до 12 дней развития. Обычно этим материалом служат эмбрионы, оставшиеся после искусственного оплодотворения. Во время этой процедуры всегда остается несколько эмбрионов, какие-то клетки имплантируют в матку, и они вырастают в дальнейшем в плод, а какие-то просто выбрасываются, вернее, идут на исследовательские цели.

Сейчас появились работы, в которых говорится, что можно брать околоплодные воды, амниотическую жидкость, якобы в них тоже много эмбриональных стволовых клеток. Все, что после 12 дней берут у эмбриона, уже не является пластическими клетками, которые могут превращаться в любую ткань. Они могут превращаться только в определенный тип ткани или несколько определенных типов ткани. Допустим, в мышцу, но никак не в нервную ткань, не в печень, не в поджелудочную. Эта клетка — только в мышцу. А эта — только в ткань печени. Потому что у более «старших» клеток уже совсем другая пластичность.

Стволовые клетки, которые, как медицина ожидает, могут превращаться в любую ткань, — это клетки, взятые у эмбрионов до 12 дней развития.

Стволовые клетки могут быть взяты непосредственно у самого пациента, например из костного мозга. Классическое применение лечения стволовыми клетками — пересадка костного мозга, которая производится уже 20 лет. Другой пример — клеточная терапия ожогов — тоже, грубо говоря, лечение стволовыми клетками. Но только эмбриональные стволовые клетки, способны превращаться в ЛЮБУЮ ткань. Очень сильно изменился прогноз на применение стволовых клеток в том году, когда вездесущие японцы сделали открытие, которое приведет мир к перевороту в восстановительной регенерационной медицине. В чем это открытие заключается?

В эмбриональных клетках, способных превращаться в любую клеточку нашего организма, был найден ген, который через несколько недель развития исчезает и никогда больше не появляется. При пересадке этого гена ко взрослым клеткам оказалось, что у них восстановилась способность к преображению в любую ткань! Их как бы перепрограммировали, и клетки стали такими же, как двухнедельные стволовые клетки.

Открываются фантастические перспективы. Собственные клетки не подвергают организм риску переноса болезней, несовместимости и т. д. Проблема в том, что эксперимент пока сам находится в зародыше, требуется сложная генетическая модификация клеток, огромный объем генетической работы. Но начало положено, не даром эти японские ученые получили за свою работу в прошлом году Нобелевскую премию!

Пока в мире продолжаются различные доклинические исследования и испытания. Разрешенного лечения эмбриональными клетками нет в принципе.

Первое применение стволовых клеток в лечебных целях на человеке было произведено в 2012 году. Были проведены клинические испытания эмбриональных стволовых клеток у больных с тяжелым, без вариантов печальным исходом, заболеванием глаз. В случаях необратимой дегенерации сетчатки эмбриональные клетки вводились прямо в глаз пациентов. Четкого положительного эффекта обнаружено не было, но и тех побочных эффектов, которых врачи опасались, не было тоже…

А побочных эффектов может быть много, очень много! Хорошо бы об этом задумывались те, кто за дикие деньги — 10 000–15 000$ — вводит себе инъекции якобы стволовых клеток, рассчитывая омолодиться. Спасает их только то, что на самом деле они получают совсем не те клетки, про которые я говорю. Идет борьба организма с внедренными инородными клетками, и они погибают, не нанося вреда. В противном случае жертв красоты могла бы ждать участь мышей, с которыми проводили опыты.

А у подопытных мышей очень часто возникали злокачественные опухоли. Многие работы доказывают, что раковые опухоли — груди, кишечника и другие — по сути своей стволовые клетки. Если взять клетки опухоли кишечника и имплантировать их мыши, у той разовьется опухоль кишечника. Если взять стволовые клетки у этой теперь больной мыши и ввести здоровой особи, то у нее будет точно такая же опухоль, она как бы воспроизведет эту опухоль.

Псевдо-доктора, берущиеся за подобные процедуры, вообще мало знают про стволовые клетки. Допустим, одно из официально разрешенных оснований для применения препарата на основе стволовых клеток — это подавление иммунного ответа у детей, которым нужна пересадка костного мозга. Когда мы пересаживаем больному с лейкемией костный мозг, организм ребенка отторгает чужеродное тело. А этот препарат из определенных стволовых клеток подавляет и меняет иммунитет таким образом, что эти клетки приживаются лучше. Спросите, знают ли об этом направлении те, кто предлагает вам чудо-инъекции?!

Пока в мире продолжаются различные доклинические исследования и испытания. Разрешенного лечения эмбриональными клетками нет в принципе.

Даже в развитых странах пытаются применять стволовые клетки, но речь при этом не идет о лечении. Проводятся только доклинические испытания подобных препаратов.

Например, в кардиологии в Германии вам могут предложить участвовать в эксперименте, когда во время операции на сердце вам будут вводить стволовые клетки интракоронально, т. е. внутрь сосудов сердца. Многие по наивности думают, что при этом стволовые клетки пойдут в миокард, размножатся и закроют дефект. На самом деле — ничего подобного. Да, все заживает лучше, потому что стволовые клетки выделяют цитокины — такие биологические вещества, которые моделируют ответ миокарда на воспаление, на повреждение, на ишемию, а совсем не потому, что они тупо заполняют дефект, как цементом.

Заметки на полях

Очень далеки мы до понимания всех механизмов действия стволовых клеток. Лет восемь назад я участвовал во Франции в конгрессе по стволовым клеткам. Обсуждали опыты на мышах, рассуждали про возможности клеток и т. д. Вдруг встает человек из Украины. Почему именно из Украины? Потому что во времена Советского Союза базы с клеточными технологиями находились там, и после Великого Распада они, конечно, там и остались. Сегодня весь клеточный материал идет из Украины и оттуда распространяется по миру.

Так вот он встает и говорит, мол, вы тут рассуждаете, а мы провели работы по лечению стволовыми клетками 130 больных с циррозом печени. Зал сначала не понял, а потом начался такой свист! Ученые смотрели на доктора из Украины, как на доктора Йозефа Менгеле, преступного фашистского палача. В их глазах этот человек — преступник. Потому что он вводил людям непроверенный препарат!

Я видел одну израильскую работу, в которой эмбриональные клетки вводили в череп ребенку с дегенеративным заболеванием мозга. Наверное, это кудесники из Украины добрались до Израиля. Через несколько месяцев у малыша развилась злокачественная опухоль мозга. Этот случай описан и опубликован.

Псевдо-доктора, которые заявляют, что они вводили стволовые клетки людям и наблюдали хорошие результаты, в лучшем случае не понимают, о чем идет речь. Выходцы из бывших республик СССР открыли клиники лечения эмбриональными стволовыми клетками в тех странах, где законодательство просто дремлет: в Доминиканской Республике, Барбадосе и т. д. Пытаются делать там какие-то вещи, но в глазах научно-врачебной общественности это кажется диким.

За стволовыми клетками будущее, у нас серьезные исследователи, которые этим серьезно занимаются. Но то, что сейчас предлагают подпольно вводить людям, это незаконно и безответственно. Эти «специалисты» сами не знают, что вам вводят, не отвечают за результат, и ваше счастье, что это просто не работает и вы выбросили деньги на ветер. Слава Богу, что-то, что вам вводят, не действует.

Идет дикое и безумное «разводилово» людей. Хорошо, что пока «разводят» только богатых. Не каждый позволит себе минимум 10 000$ неизвестно на что. Все это нелегально и бесполезно на сегодняшний день.

Закончу фразой, которую мне как-то сказал один из украинских исследователей клеточных технологий: «Я нигде не встречал столько жуликов, как при работе со стволовыми клетками!». Если кто обиделся, то что с него взять — сейчас этот украинский исследователь сам сидит в тюрьме в Венгрии за нелегальное применение стволовых клеток у человека…

6.10. Препараты, снижающие артериальное давление

К ним относятся препараты, вмешивающиеся в процесс сокращения мышц путем блокировки так называемых «кальциевых каналов» и в итоге приводящие к расслаблению мышц сосудистой стенки и расширению просвета сосуда. Кальций необходим для сокращения мышцы, именно поэтому несчастные больные, которым при операции по удалению щитовидной железы случайно удалили и тесно сращенные с ней паращитовидные железы, отвечающие за обмен кальция, испытывают невероятную мышечную слабость!

Эта группа препаратов тоже неоднородная, некоторые их них действуют не только и не сколько на сосуды, но и на сердце, замедляя его работу и снижая силу сокращения («Верапамил» — «Изоптин»), другие на сердце напрямую не влияют («Нифедипин» — «Коринфар», «Кордафлекс», «Адалат», «Норваск», «Фелодипин»). Есть и те, что посредине между двумя этими крайностями, например, «Дилтиазем». Из-за своего специфического действия на сердце препараты типа «Изоптина» и «Дилтиазема» применяются и для лечения аритмии.

«Коринфар» (действующее вещество «нифедипин») применяется в пролонгированной (долгоиграющей) форме и дозе от 20 мг (так привычные нам 10 мг быстрого действия из-за массы побочных явлений уже нигде, кроме нашей страны, не используется!). Действие этого препарата (так же доступного под названием «Далат», «Кордафлекс») достаточно надежное. При сочетании гипертонии и диабета хорошо предохраняют почки от преждевременного изнашивания в условиях, когда они являются мишенями обоих заболеваний. Из побочных явлений наиболее часты головная боль, покраснение лица, сердцебиение и отеки лодыжек. Сходные препараты нового поколения («Норваск» — «Амлодипин», «Фелодипин» — «Плендил») вроде как лишены такого побочного действия как сердцебиение, хотя все в мире относительно… Все кальциевые блокаторы могут усиливать склонность к запорам. Другая ветвь этой группы препаратов — к ней принадлежит «Верапамил» — «Изоптин» — действует преимущественно на сердце и наоборот — замедляет число сердечных сокращений. Он снижает силу сокращения сердечной мышцы и поэтому с большой осторожностью должен применяться при сердечной недостаточности. Из плюсов — иногда требуется замедлить пульс больным с бронхиальной астмой, а привычные в такой ситуации бета-блокаторы («Атенолол», «Беталок» и проч.) противопоказаны — они могут усилить бронхиальный спазм и только усилить одышку. Вот тут «Изоптин» и будет уместным. Кальциевые блокаторы являются препаратами выбора (наравне с мочегонными) при лечении африканцев и афроамериканцев, по-нашему, «негров» (Помните «Брат-2»? «Меня так в школе учили: в Израиле живут евреи, в Африке — негры…») Политкорректные американцы таких слов не употребляют. Все-таки мы отличаемся не только цветом кожи, но и разными механизмами развития гипертонии…

Заметки на полях

Здесь хочу почтить память доктора Джона Салка. В 1955 году он открыл вакцину от полиомиелита и умышленно не стал ее патентовать, чтобы она как можно скорее распространилась по всему миру. На этом он потерял многие миллиарды долларов (любители до сих пор подсчитывают, сколько бы он получил), но спас и сейчас спасает своей вакциной миллионы детских жизней! Другого такого примера в фармакологии я не знаю.

Другая важнейшая группа вазодилататоров — препараты, блокирующие превращения мощнейшего (самого мощного!) сосудосуживающего вещества, вырабатывающегося почками — ангиотензина — в его активную форму. Это знакомые всем «Энап» — «Эналаприл», «Капотен», «Ренитек», «Лизиноприл» — «Диратон», «Моноприл», «Престариум» и многие, многие другие. Группа так и называется: «блокаторы превращающего фермента».

Трудно переоценить пользу этих препаратов в кардиологии, между тем открытием этих лекарств мы обязаны одной ядовитой змейке из Бразилии (там много не только «диких обезьян», но и самой разнообразной фауны!). Ученые исследовали ее яд, а наткнулись на одно из самых замечательных открытий фармакологии ХХ века! Особенно показаны препараты этой группы при сочетании гипертонии и диабета. Эффект предохранения почек от повреждающего действия высокого АД и сахара так очевиден, что иногда их дают диабетикам даже без существенного повышения АД. Как хочется написать про то, что они «ремодулируют почечный кровоток, селективно расширяя приносящие артерии», но это я оставлю для лекций врачам! А еще они помогают бороться с источником всех бед при диабете — нечувствительностью к инсулину, и благоприятно воздействуют на сосудистую стенку.

Также эти препараты предпочтительнее остальным тем, у кого был перенесен инфаркт миокарда или есть утолщение (гипертрофия) сердечной мышцы. Эта самая гипертрофия может служить самостоятельным фактором риска для развития инфаркта, «ингибиторы превращающего фермента» заставляют сердечную мышцу вернуться в норму. Эти препараты применяют не только при артериальной гипертонии или диабете, но и для лечения сердечной недостаточности. Расширяя сосуды, они снижают их сопротивление кровотоку и облегчают работу ослабленной сердечной мышцы. Из-за того, что у таких больных АД часто и так понижено, эти препараты применяют в малых дозировках. При скрытой сердечной недостаточности «ингибиторы превращающего фермента» — практически единственные, которые предотвращают развитие симптомов!

При лечении мерцательной аритмии эти препараты также имеют самостоятельное значение. (Это клинические наблюдения, точный механизм действия при аритмии медики пока так и не определили!).

Из побочных явлений наиболее часто встречается и вызывает раздражение хронический сухой кашель. Причем он может развиться не сразу, а спустя месяцы применения этих лекарств и пройти лишь через месяц после их отмены.

Другая, менее безобидная вещь — возможное повышение калия. Калий — очень не простой для человека элемент, его недостаток или избыток легко может убить! Именно поэтому врачи должны следить за его уровнем, как ни за каким другим параметром! Конечно, применение препаратов-ингибиторов превращающего фермента к такому высокому уровню калия само по себе не приведет, но может послужить кирпичиком в развитии опасной гиперкалиемии. Например, если невнимательный врач выпишет больному, принимающему, например, «Энап» или «Ренитек», лекарства, в свою очередь задерживающие калий: «Верошпирон» — «Альдактон», «Триампур», антибиотик «Бисептол» — «Бактрим» или аэрозоль для снятия приступов бронхиальной астмы — тут уже и до беды не так далеко. Остальные побочные явления встречаются значительно реже, поэтому не обращайте на их описание в аннотациях внимания! Помните только, что беременным эти препараты принимать нельзя.

Механизм действия препаратов против давления делит их на 3 большие группы: те, что действуют на сосуды, на саму кровь и непосредственно на сердце. Сосудорасширяющие препараты особенно показаны диабетикам.

Не так давно появились лекарства, очень схожие с предыдущей группой. Собственно, в конечном итоге они воздействуют на то же звено патогенеза (механизма развития) артериальной гипертонии, только немного другим путем. Образно говоря, «скосили угол», при этом обошли то место, где затор мог вызвать хронический кашель. Поэтому, если он у вас был при применении «Энапа» или «Престариума» — переходите на препараты, которые называются «блокаторы рецепторов к Ангиотензину-2» — тому самому, который суживает сосуды сильнее всех! Предыдущая группа подавляет синтез этого вещества в почках, эта — делает сосуды к нему нечувствительными. К ним относятся «Валсартан» — «Диован», «Лориста», «Козаар» и другие. Одно «но» — стоят дорого!

Есть еще одна группа, применение которой приводит к расширению сосудов при гипертонии — альфа-блокаторы («Празозин», «Фламакс»). Однако при первом приеме препарата возможно резкое падение АД при перемене положения тела; при постоянном приеме они полностью проигрывают другим препаратам в плане предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому их исключили из «высшей лиги» списка препаратов первой линии и теперь дают в основном гипертоникам с сопутствующей гипертрофией простаты.

В предыдущей книге у меня была похожая глава, там в основном рассказывалось о подводных камнях бесконтрольного применения мочегонных. Мы принимаем их от всего что угодно: для снижения веса, наутро после застолья, от «мешков под глазами» или когда «не налезает кольцо»! Но при этом искренне удивляемся, когда я говорю, что мочегонные являются одним из самых эффективных и полезных лекарств первой линии для лечения артериальной гипертонии!

Любой гипертоник со стажем рано или поздно начинает принимать мочегонные, однако при подагре и диабете следует проявлять осторожность.

Копеечный «Гипотиазид», применяемый еще нашими бабушками, снижает АД ничуть не хуже, чем любой другой самый дорогой препарат первой линии! А у пожилых людей он часто даже и более эффективен! Не только уменьшает объем циркулирующей крови, но и, вымывая натрий, как бы снижает «отек» сосудистой стенки, действуя уже как сосудорасширяющее. Многие боятся принимать «Гипотиазид» ежедневно: «Что же, мне теперь каждую минуту в туалет бегать?» Нет, в применяемых для снижения АД дозах и регулярно он лишний раз в туалет бегать не заставляет. В дозе 12,5 мг часто входит в состав многих комбинированных таблеток от гипертонии. Другие мочегонные, с успехом применяемые при лечении гипертонии — «Индапамид»» и «Хлорталидон» («Гигротон»). Последний имеет то преимущество перед «Гипотиазидом», что его действие значительно дольше: до двух суток, а не 12 часов. В общем, так или иначе, любой гипертоник «со стажем» сразу ли, потом ли, принимает мочегонные для удержания своей гипертонии «в узде»! Побочные явления многим известны: снижение калия, повышение мочевой кислоты; «Гипотиазид» при длительном применении может еще повышать сахар. Так что подагрикам и диабетикам мочегонные следует применять с большой осторожностью. Последним предпочтительнее «Хлорталидон» или «Индапамид». Что касается калия, то обычно вполне достаточно восполнять его с диетой (да, правда — курага и вообще сухофрукты содержат много калия, как и томаты, апельсины, бананы и многое другие овощи и фрукты!). На самом деле калий снижается лишь у около 5–7 % людей, принимающих мочегонные для нормализации АД. Люди, склонные терять калий, могут принимать препараты, его задерживающие: так «Триампур» представляет собой сочетание гипотиазида 12,5 мг и триамтерена — вещества, задерживающего калий, «Модуретик» — сочетание той же дозы гипотиазида и амилорида, применяемого с той же целью. А вот кальций, в отличие от калия, гипотиазид наоборот задерживает и поэтому особенно показан гипертоникам со слабыми костями (остеопорозом)!

Препараты типа «Атенолола», «Обзидана» (пропранолол), «Метопролол» («Эгилок», «Спесикор», «Беталок») блокируют прохождения нервного импульса через определенную группу рецепторов и в итоге снижают силу сокращения сердечной мышцы и частоту сердечных сокращений. Это как в машине: отпускаешь педаль газа, и она едет медленнее. Здесь принял таблетку, она «сбросила обороты» сердца и АД понизилось. Не так давно бета-блокаторы были полноценными участниками первой линии препаратов для лечения гипертонии. Но дело в том, что сегодня рассматривают не только как препараты снижают АД, но и насколько их прием предохраняет от развития инфарктов и инсультов — ведь цель лечения именно в этом! Хотя, в конечном итоге, если брать глобально артериальную гипертонию без учета индивидуальных особенностей, именно уровень и надежность снижения АД и определяет сохранность органов-мишеней! Применение бета-блокаторов доказало свое превосходство над другими препаратами лишь в сочетании гипертонии и аритмий, а также при наличии ишемической болезни сердца. В остальных ситуациях они применяются лишь для коррекции сопутствующего сердцебиения. У нас пока еще об этой изменившейся благодаря доказательной медицине ситуации мало кто знает, и по-прежнему вовсю начинают лечение с «Атенолола» или «Нолипрела»… Бета-блокаторы по-прежнему высокоэффективны для лечения ишемической болезни сердца и поэтому более подробно будут рассмотрены в соответствующей главе.

У нас в стране по-прежнему популярны препараты центрального действия — «Клофелин» (клонидин), «Метилдопа», из новых — «Моксонидин» (физиотенз), «Рилменидин» (тенаксум). Старый добрый «Клофелин» обладает таким числом побочных действий, что не применяется в мире уже десятилетия. Сонливость, сухость во рту, сильный скачок давления при резкой отмене… Все это испытывают на себе и иностранцы, когда приезжают к нам и отправляются по злачным местам: сколько же я их повытаскивал, отравленных «Клофелином», ничего не помнящих, обобранных до нитки! Опыт показывает, что все-таки «Клофелин» может применяться в редких случаях пожилыми больными для предотвращения выраженных колебаний давления, когда ничто другое уже не помогает. Но это именно единичные случаи. Международная классификация гипотензивных препаратов ни «Клофелин», ни остальные лекарства этой группы даже не рассматривает. Не упоминает! Не предотвращают они ни инфаркты, ни инсульты, ни болезни почек, а побочных явлений может быть недопустимо много. Единственное исключение: применение «Метилдопы» при гипертонии беременных, там это препарат выбора вместе с другим древним и в остальном небезопасным лекарством — гидралазином («Апрессин»).

Фармофирмы пытаются протолкнуть на наш все «хавающий» рынок новые препараты центрального действия («Моксонидин», «Тенаксум») — а куда их еще девать? Хотя медицина такая вещь, что никогда не знаешь как что обернется! Вон, мы десятилетиями кололи АТФ курсами, «укрепляя сердце» под насмешки остального мира, потом оказалось, что сердце это, может, и не укрепляет, но отлично снимает приступы пароксизмальной тахикардии!

Из новых препаратов появилась группа антагонистов ренина (гормон, вырабатывающийся почками и играющий ключевую роль в образовании того самого ангиотензина), по действию схожа с уже проговоренными ингибиторами превращающего фермента («Энап» и другие).

Не за горами внедрение в клиническую практику прививки от гипертонии. Да-да! На апробации сейчас вакцина, которая воздействует на гормоны почек и блокирует их выброс! (Как апробируется сейчас вакцина для предотвращения наркотической зависимости.)

Стали принимать лекарство — не пошло, попробовали другое, опять не очень: АД все равно 160/100 мм рт. ст. и выше, значит, пора добавлять еще один препарат. Какой? Наиболее популярно сочетание любого из препаратов первой линии и мочегонных (или из уважения к мочегонным можно сказать и так: сочетание мочегонных с одним из препаратов первой линии). Их множество: «Ко-ренитек», «Энап Н», «Фозикард Н», «Берлиприл плюс», «Рами-Гексал композитум», «Липразид», «Эналозид», «Ко-Диротон», «тенуретик», «Гизаар», «Лозарел-Плюс», «Ко-Диован», «Лозап+», «Валз (Вазар) — Н», «Диокор», «Микардис-плюс» (в общем, смотрите на коробке приставки КО, Н или ПЛЮС — как правило, за ними стоит добавление гипотиазида).

Для лечения гипертонии комбинируют различные препараты. Однако сейчас проходит испытание препарат, который воздействует на гормоны почек и блокирует их выброс. Ожидаем вакцину от гипертонии?

Действительно: помимо отчетливого гипотензивного действия сочетание с мочегонными оправдано тем, что многие гипотензивные препараты склонны задерживать жидкость сами по себе. Такая комбинированная терапия работала много десятилетий, пока данные больших клинических испытаний не расставили акценты немного по — другому. И не то, чтобы опровергли правомочность многолетней практики, но выявили более эффективную в плане предотвращения поражений органов-мишеней комбинацию. Длительное наблюдение за 11000 больных артериальной гипертонией показало, что сочетание препаратов «антогонистов кальция», то есть типа «Коринфара», «Норваска», и «ингиботоров превращающего фермента» («Энап», «Ренитек» или из схожей группы — «Валсалтан», «Диован») предохраняет от инсультов и инфарктов лучше всего. Что же, теперь всем, кто успешно применял комбинацию с мочегонными, надо ее бросать и переходить на «Норваск» с «Диованом»? Нет, если предыдущая комбинация обеспечивала стойкую нормализацию АД, то можно продолжать ее принимать. Правила врача-интерниста: «Если то, что ты делаешь, работает, продолжай в том же духе! Если нет — прекрати! Если не знаешь, что делать — не делай ничего!» Правда, некоторые клиницисты резонно говорят, почему бы и не перейти на более современную комбинацию, особенно если у вас нет избыточного веса. У склонных к полноте мочегонные имеют и дополнительные преимущества! Называются эти комбинированные препараты следующим образом: «Экватор», «Гиприл-А», «Бипрестариум», «Рами-Азомекс», «Амзаар», «Эксфорж», «Ло-Азомекс».

В случаях, когда прием гипотензивных препаратов сопровождается сердцебиением или у больного сопутствующая ишемическая болезнь сердца, к комбинации подключаются бета-блокаторы. Когда артериальная гипертония запущена и необходимо сначала интенсивно его нормализовать, чаще применяют не фиксированные в одной таблетке комбинации, а каждый препарат по отдельности, чтобы оперативно манипулировать его разновидностью и дозой. Создать правильную комбинацию и удержаться между лечебным эффектом и побочными явлениями — не простая задача. Это как три кокосовых ореха поставить друг на друга и придать им устойчивое равновесие!

6.11. Лечение атеросклероза коронарных сосудов и ишемической болезни

Говоря о лечении ИБС и атеросклероза сосудов сердца нельзя не начать со статинов — лекарств от повышенного холестерина. Они во всем мире настолько популярны, что их в шутку предлагали добавлять в питьевую воду! Я уже рассказывал о них в книге «Русская рулетка» — кто читал, может здесь этот раздел пропустить, хоть и не советую: сердечнику такую информацию повторить только полезно!

Статины — основные лекарства для нормализации уровня повышенного холестерина, основного фактора риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Еще недавно большинство населения толком не знало, что это такое. Да и сейчас не знает, но уже многие слышали это слово, начинают обсуждать эту тему между собой, и уже пошли «страшилки» и мифы. Я безусловный сторонник статинов, сам принимаю их уже долгие годы. Знаю все их плюсы и, конечно, минусы — а их немало! Постараюсь объективно об этом рассказать, лучше вы будете обладать объективной (на сегодня) информацией, чем черпать фантазии, иногда весьма бурные, из соцсетей.

Не буду усложнять книгу описанием их действия, какой фермент в печени ими блокируется, как они вмешиваются в синтез холестерина — это пусть студенты-медики мучаются!

Тем более что с механизмом их действия до сих пор не все ясно. То, что мы знаем о действии статинов, не всегда может объяснить их эффект. Обратное развитие атеросклероза наблюдается лишь у очень немногих и это требует времени. А вот положительный эффект на сердечно-сосудистую систему и не только мы видим у подавляющего числа пациентов и уже совсем скоро, через полгода приема препарата. Ведутся эксперименты и клинические наблюдения, врачи говорят о «стабилизации бляшки», о благотворном действии на сосудистую стенку, о противовоспалительном эффекте, продолжают выдвигать разные теории.

Давайте сразу поставим точки над i: статины сегодня доказали свою несомненную пользу как в профилактике сердечно-сосудистых болезней, так и в их лечении. Инфаркты и инсульты стало возможно предотвратить, сердечники в эру «статинов» стали жить дольше.

В принципе, это все, что вам нужно о них знать, остальное — работа и забота врача. Но пока у нас врач не несет персональной ответственности за здоровье пациента, пока нет персонального лицензирования врачей и системы реального страхования медицинских ошибок — правильная и достоверная информация не может быть лишней! Сначала о хорошем.

Статины имеют лечебный эффект и вне сердечно-сосудистой тематики. И опять-таки не очень известно почему. Их влияние обнаружено при статистической обработке большого клинического материала многочисленных исследований. Вот принимала эта группа больных статины и смотрите: у них и рак встречается реже, чем в контрольной группе, и кости крепче… Прежде, чем искать объяснения этим явлениям, начинают «шерстить» полученные данные: биостатистика — сложная наука, сначала надо удостовериться в их безошибочности. Были (и есть) обнадеживающие данные о роли статинов в предотвращении рака — легких, кишечника и других. Теперь кто-то ищет этому рациональное объяснение, кто-то говорит о той самой ошибке в биостатистике. В любом случае работы в этом направлении продолжаются.

У пациентов, принимающих статины, достоверно ниже риск и степень остеопороза — ослабления структуры кости, наблюдающиеся в основном у женщин после менопаузы. Такая прибавка в арсенале укрепляющих кости препаратов особенно важна сегодня, когда до их пор неясна роль гормональной замещающей терапии — что в ней больше, вреда или пользы.

Исследования говорят о самостоятельном благотворном влиянии статинов на гипертонию и на функцию почек, они улучшают течение сердечной недостаточности, предотвращают образование камней желчного пузыря.

Теперь ВНИМАНИЕ МУЖЧИНАМ: статины помогают бороться с ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ и, во всяком случае, увеличивают чувствительность к «Виагре» и «Сиалесу»!

Статины доказали несомненную пользу в лечении сердечно-сосудистых болезней и их профилактике. Они также уменьшают риск развития онкологии и остеопороза. И даже усиливают эрекцию!

Но и без ложки (с «горкой»!) дегтя не обойтись! Да и то: не бывает действенных лекарств без побочных явлений! (Отсюда вывод: если реклама гласит: «пейте наш препарат, он безвреден», значит, и пользы никакой, чего деньги зря тратить!) Некоторые побочные действия статинов известны давно, некоторые выявились в ходе упомянутых исследований как раз как статистическая «находка».

1. Ну, во-первых, печень. Неудивительно, ведь статины там и работают. Повышение ферментов печени — хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги! В жизни оказывается все не совсем так. Во-первых, какое повышение? Умеренно повышенные ферменты (это известные многим АЛТ и АСТ — именно они отражают воспаление, другие — ГГТ и щелочная фосфатаза, говорят о застое желчи) не являются основанием для отмены препарата. Во внимание должно принимается трехкратное превышение нормы. (Некоторые говорят о десятикратном повышении!) Другое дело, что очень мало врачей осмелится продолжить давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени, для этого надо быть уверенным в себе профессионалом! И знать, что с 2012 года даже проверять уровень печеночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же, как и общей популяции. (Вообще не тратьте деньги на ненужные анализы!) Многие спрашивают: так что же, принимать статины людям с больной печенью (например, с инфекционным гепатитом) совсем нельзя? Это вопрос пациентов, врачи — те, кто знают про потенциально возможное побочное действие на печень, ничего не спрашивают, просто не дают. На самом деле давать и можно, и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован. Препаратов выбора здесь будет «Правастатин», «Правокол». Есть свежие работы, говорящие, что у больных с гепатитом С статины возможно УМЕНЬШАЮТ риск развития РАКА ПЕЧЕНИ! Вот так! У больных другими заболеваниями печени применение статинов так же возможно, если ферменты печени даже и незначительно повышены. Опять же это «Правокол» (у него наименьший риск), в небольших дозах или при условии приема через день. Врач тут вам нужен хороший, чтобы взвесил риски, не падал в обморок при словах: «у меня больная печень, но я хочу принимать статины!» и грамотно и плотно вас опекал!

Во-вторых, следующий классический побочный эффект — поражение мышц. Действительно, боли в мышцах могут встречаться до 10 % случаев, более серьезные проблемы, как миозиты, — очень редко. Если такое случилось — все проходит через пару-тройку недель после отмены препарата. Тут есть еще два соображения:

2. До начала лечения статинами хорошо бы проверить функцию щитовидной железы: при ее снижении вероятность развития проблем с мышцами на фоне статинов резко повышается. Более того, увеличение холестерина у больных со сниженной функцией щитовидной железы хорошо известно. В 1960-х повышение холестерина рассматривалось как один из симптомов нарушения функции щитовидки.

3. При склонности к мышечным болям давать препараты с наименьшим побочным в этом смысле потенциалом: такие как «Правастатин» («Правокол») и «Флувостатин» («Лескол»). Теоретически мышечные боли при приеме статинов может спровоцировать одновременный прием грейпфрутов — в том числе, в виде соков. На практике все едят, и если не злоупотреблять, то вроде ничего…

4. Неужели статины увеличивают риск развития диабета?! В 2010 году были опубликованы первые статистические данные большого исследования, которые и подняли этот вопрос. Сразу после их выхода у меня взорвались телефон и почта: звонили друзья-врачи (а мои друзья все следят за тем, что происходит в мировой медицине) и говорили: «Видел? Читал? И как тебе?» Как-то после публикации обескураживающих результатов другого исследования, совсем на другую тему — там речь шла о применении препаратов, разжижающих кровь, — вышла статья одного доктора с весьма выразительным названием:» Неужели все то, что мы делали до сих пор, было просто ошибкой?!» В последующие годы проблема постоянно изучалась, провели несколько больших испытаний и ретроспективный анализ десятков тысяч случаев.

Выводы:

Первое. Статины могут провоцировать подъем глюкозы в ничтожно малом числе случаев, если применять в средних дозах.

Второе. Риск повышается при использовании мощных статинов в очень высоких дозах (иногда приходиться такие дозы давать!)

В общем, и тут надо довериться хорошему врачу, который будет принимать решение вместе с вами, взвесив все «за» и «против». Моя ремарка: здесь опаснее перестраховка, чем контролируемый риск.

Третье. Некоторые исследователи указывают на возможную связь между началом приема статинов и снижением памяти и изменением поведения. В некоторых случаях такая связь может прослеживаться, во всяком случае, врачам рекомендуют при наличии приступов агрессии или при появлении проблем с памятью спрашивать, не начал ли такой больной недавно принимать статины? Ну, а если начал? А при этом холестерин снижать все — таки надо? Соображений здесь два:

связь так и не доказана, это только статистическая находка. Поэтому, если вы побьете витрины в магазине, а потом скажете: «это я лекарство от высокого холестерина начал принимать!», вас вряд ли поймут;

теоретически не все статины могут иметь подобный эффект. И если вы принимаете «Зокор» или «Липримар» и ухудшение памяти связываете с этим, то стоит поменять их на «Правакол» или «Крестор» — это разные группы статинов. (Хотя если вы придете с этим к лечащему врачу и сможете повторить здесь написанное — о каком ухудшении памяти может идти речь?)

У диабетиков выгода предохранения сосудов от развития атеросклероза (стенокардии, инфарктов, инсультов) при применении статинов многократно превышает риск негативного воздействия на метаболизм глюкозы.

Четвертое. Изначально проводились лабораторные испытания на собаках. Там, правда, статины давались не в человеческих, и даже не в собачьих, а в лошадиных дозах, что приводило к развитию катаракты. При клинических испытаниях этот факт у людей не подтвердился, но «осадочек остался!» И вот недавно подоспели новые исследования из Англии и США, по их данным — да, статистически такая склонность присутствует… И тут же данные статистики другого исследования: статины ПРЕДОТВРАЩАЮТ развитие катаракты… Может в силу такого разночтения, или все уже устали бурно реагировать, связь возможного развития катаракты и приема статинов врачебный мир как-то мало волнует, во всяком случае, такого активного обсуждения, как при диабете, и близко нет! В любом случае катаракта — это еще когда будет, и будет ли вообще (и скорее всего это окажется очередной ошибкой биостатистики), а инфаркт, если холестерин высокий (да плюс еще курение, избыточный вес, повышенное давление!) — вот он, за углом! Думаю, выбор ясен!

Советовал бы тем, кто почему-либо не может принимать статины, — аспирин и ничего более.

И все-таки наберется достаточное число людей, у которых статины по той или иной причине — неважно, объективной или нет — «не пошли!» (В основном это больные с мышечными болями.) Им-то что делать? Еще бы не так давно я стал бы рассказывать о других препаратах: о никотиновой кислоте (помните, раньше кололи такой препарат, еще потом лицо горело?), о «холестирамине», «гемфиброзиле», о некоторых других, их и сейчас полно на фармрынке. Действительно, и холестерин снижают, и заболеваемость сердечно-сосудистая падает. Все так, только данные трех очень больших и достоверных исследований убедительно показали, что в группе тех, кто принимает эти препараты для предотвращения болезней сердца, смертность от ДРУГИХ причин, в том числе и от рака, РЕЗКО ВОЗРАСТАЕТ! Это уже не катаракта, тут не те риски. Пока ученные будут выяснять и спорить, что к чему, я советую тем, кто не может принимать статины, не принимать ничего кроме аспирина (см. мои ранние книги, с аспирином тоже все не так просто!). Вести здоровый образ жизни (бросить курить, рациональное питание, физические нагрузки) — собственно то, что должны делать и те, кто статины принимать может! Другое дело, если болезнь сердца уже есть, например, был инфаркт. Тут уже врач будет решать индивидуально.

Ранее мы обсуждали разницу подходов в профилактике сердечно-сосудистых болезней у пока здоровых людей. Американцы при сочетании нескольких факторов риска для инфарктов или инсультов (курение, повышенное АД, высокий холестерин, сахар) рекомендуют профилактический прием аспирина, особенно тем, у кого здоровый желудок или наследственная предрасположенность к раку толстого кишечника (имеет определенное предохраняющее действие!). Европейцы думают иначе и считают, что при такой профилактике опасность желудочного кровотечения достаточно высока. (Доказательная база подобного утверждения весьма слаба, создается впечатление, что европейцы, неспособные вести свою независимую от имперских действий США политику, компенсируют это Фрондерскими выходками в области медицины!)

Когда болезнь уже есть, когда сосуды сердца или головного мозга уже поражены, тут все доктора единодушны: аспирин обязателен. Действует уже с дозировки в 50 мг, для применения в кардиологии выпускается в оболочке, защищающей желудок. (Обольщаться ее защитным эффектом не нужно.) Он работает через блокировку способности кровяных пластинок — тромбоцитов — слипаться. Именно эти самые тромбоциты, слипаясь, и служат причиной закупорки сосудов. Собственно тромбоциты и созданы, чтобы слипаться, работа у них такая: закрывать своими слившимися телами сосуды в месте повреждения и останавливать кровотечение. Но повреждения бывают разные — можно порезать руку и тромбоциты быстро остановят кровь, а можно в результате беспечного образа жизни спровоцировать воспалительные процессы, холестериновые бляшки, микронадрывы внутреннего слоя сосудов — и тогда излишне ретивые тромбоциты могут убить! Вот аспирин с такими и борется. Причем он блокирует эту способность тромбоцитов слипаться на всю их короткую жизнь, а живут они неделю. Вот если бы знать, когда судьба тебе приготовила ловушку в виде инфаркта, принял бы накануне аспирин и все — защищен! Но знать такие вещи нам не дано, вот мы и вынуждены годами глотать аспирин в ожидании дня, когда на этот раз будет не зря и это действительно понадобится! Как говорил один из героев моего любимого романа «капитальный ремонт»: «Десятки лет мы драим медяшку и людей, чтобы четверть часа пострелять по неприятельскому кораблю для решения острого вопроса: кому раков кормить — нам или им?» Когда сосуды уже изменены, значит, акценты Богом (судьбой, если хотите) расставлены и аспирин теперь принимать надо пожизненно!

Заметки на полях

Много лет назад, впервые попав в американский госпиталь, наблюдал, как в реанимации медсестра старательно засовывала в рот таблетку аспирина больному в полубессознательном состоянии, опутанному проводами и истыканному капельницами. Я ее спросил: «Зачем? Тут вообще непонятно — выживет ли?» «Положено!» — ответила она. — «Мы всегда так делаем!». Потом поработал, почитал и понял, что все правильно: выживаемость при таком подходе резко повышается!

При нестабильной стенокардии или инфарктах одного аспирина для блокировки слипания тромбоцитов может быть недостаточно. В таком состоянии больного обычно отправляют на ангиографию и установку стента в области сужения, а это для сосуда дополнительная травма. Поэтому сразу при поступлении больному начинают давать дополнительное лекарство для воздействия на тромбоциты: «Клопидогрель» или «Плавикс». Такой «двойной удар» обеспечивает лучшие результаты. Часто спрашивают: «вот перед постановкой стендов мне дали «Плавикс», до сих пор пью. И как долго его еще принимать?» Ответ — минимум месяц, если нет противопоказаний — 6 месяцев, а лучше год. Вместе с аспирином. Через год «Плавикс» прекратили, а аспирин уже пожизненно. Сейчас появились новые препараты («брилинта»): в чем-то они лучше, но основной побочный эффект — угроза опасных кровотечений — остается.

Заметки на полях

Относительно «Плавикса» (клопидогреля) риск опасных для жизни кровотечений оценивается меньше 0,2 %. Казалось бы — ничтожно мало… Приходит ко мне мой хороший знакомый, известный человек, бывший министр, умница и начинает жаловаться на сердце. Хочет провериться, вроде и возраст подходит, и вообще… Ну отчего же не обследоваться — пожалуйста. Ну и — повышен холестерин, сахар, словом, весь джентльменский набор. И на компьютерной томографии — почти 90 % стеноз одной из главных коронарных артерий! А это уже серьезно! Тут прямое показание для уточнения ситуации на коронарографии и при подтверждении — установки стента. На том и договорились. Еще обговорили риски процедуры и всего с ней связанного И я тогда еще пошутил: это для меня, врача, риск 0,2 %: из тысяч больных, прошедших через мои руки, единичные случаи случались. Для больного, если не дай Бог что — это всегда 100 % —пошел единственный раз и вот! Процедура прошла нормально, а вот, спустя сутки, на фоне «Плавикса» произошло кровоизлияние в мозг и пациент умер… Я неделю на работу ходить не мог… Невероятно — 0,2 %, кто их учитывает! Смертность от инфаркта без ангиографии и стентов — в 150 раз больше — 30 %! При такой арифметике вариантов нет: придет завтра ко мне хоть кто: обязан в такой ситуации послать на стол, не пошлю — нарушу долг врача! И уже с тех пор стольких послал, все живы, у всех активная жизнь, а я вот все думаю: не приди он тогда ко мне, может, и сейчас жил бы…

Не всегда побочные явления столь драматичны, и самое частое — раздражение слизистой желудка и ее изъязвление. Обычно рекомендуют принимать аспирин и «Плавикс» вместе с препаратами типа «Омеза» или «Нексиума». Они носят пугающее название «ингибиторы протонового насоса», на самом деле — очень хорошие препараты, надежно защищающие желудок. Пессимисты и здесь со своей ложкой дегтя: появились данные, что одновременный прием этих самых ингибиторов с «Плавиксом» может снижать эффективность последнего!

Мы все знаем, что при болях в сердце первым делом надо принять нитроглицерин под язык (это еще наши прабабушки знали!). И действительно, при стенокардии боль отступает уже на первых минутах. Нитроглицерин расширяет вены, в них депонируется кровь, и таким образом разгружает сердце. Расширяет он и коронарные сосуды. В общем, действительно работает. Но иногда работает излишне активно и может вызвать резкое падение АД, а это уже грозит большими неприятностями!

Много лет назад мы проводили исследование, при котором больным в вену вводили нитроглицерин и снижали давление где-то на 30 мм рт. ст. от исходного. Видели бы вы, какие изменения при этом иногда появлялись на ЭКГ! Боясь развития инфарктов и инсультов, мы эту работу прекратили!

Вот чего не надо делать — это совать в рот человеку, который потерял сознание на улице, нитроглицерин! В 99 % это обморок от духоты или тесноты, там АД и так низкое, а тут вы со своим нитроглицерином! Мы аспирантами вводили его дозировано, под монитором, во всеоружии и с письменного согласия пациента, на улице же такие эксперименты чреваты! «Добрые Самаритяне» должны помнить, что при оказании первой помощи давать человеку без сознания вообще ничего не надо! Вода — и та не в то горло пойдет!

Нитроглицерин вообще нельзя давать в следующих ситуациях:

Верхнее «систолическое» АД 90 и менее мм рт. ст.

Выраженное учащение или урежение пульса

Исходный стеноз аорты: часто сопровождает развитие стенокардии у пожилых, обычно врачи об этом информируют.

Если пациент за сутки (или ближе) принимал «Виагру», «Сиалис» или подобное.

Врач «Скорой» никогда не даст нитроглицерин, если определит на ЭКГ инфаркт не левого, а правого желудочка. Причина во всех случаях та же: потенциально опасное снижение АД.

Нироглицерин помогает во многих случаях при боли в сердце. Но не надо предлагать его человеку, потерявшему сознание на улице.

Еще: при болях в сердце не надо давать корвалол или валидол. «Как же так!», — скажете вы, — «ведь помогает!» Помогает, но если боль и правда сердечная, то избавь вас Бог от такой помощи! Ведь в состав этих капель входит древнее и сильное снотворное фенобарбитал (Люминал) с массой побочных эффектов! Именно поэтому его запретили во всех странах! В Америке на Брайтоне наши бывшие соотечественники никак не могут расстаться со своими привычками и везут его через границы из России и продают там из — под полы. Но если их ловят, то судят как наркодилеров! Принимать успокаивающее снотворное в ситуации, когда счет идет на минуты, — это все равно что принимать их при пожаре в квартире: уже шторы занялись, а ты отвернулся и прикрыл глаза! «На минуты» — это не фигура речи, это руководство к действию — если после приема нитроглицерина через 5 минут боль не прошла (через 5 по часам, доктора настоятельно рекомендуют засечь время!) — немедленно звонить в «Скорую»! Упомяну про валидол — это просто мятная таблетка: освежает дыхание, но и только! А вот что реально необходимо сделать — это по примеру американской медсестры из предыдущей главы дать разжевать аспирин! Некоторые капли: «Вотчала», «Зеленина» — содержат жидкий нитроглицерин и должны применяться с вышеуказанными предосторожностями. Еще несколько практических советов по применению нитроглицерина:

1. Если пациент — «сердечник», он никогда не знает, где его застанет приступ. Поэтому нитроглицерин должен быть рассован по всем костюмам и курткам, пижамам. Помните фразу Абдуллы из бессмертного фильма «Белое солнце пустыни»? «Хорошо тому, у кого под рукой есть кинжал, и горе тому, у кого его не окажется в нужную минуту!». Нитроглицерин всегда должен быть под рукой!

2. Помните, что он очень быстро выдыхается и еще разрушается на свету. Периодически — раз в год, а лучше дважды в год — меняйте свои запасы «держите порох сухим», это уже не Абдулла, но тоже верно!)

3. Если приступы стенокардии возникают при некоторых повторяющихся ситуациях, например, при выходе из подъезда на холод или при ходьбе против ветра, возможно, зная это, необходимо профилактически принять нитроглицерин.

4. Нитроглицерин начинает действовать через пару минут и прекращает через 15, хорошо — через 20 минут. Если вы китаец (а что?) — помните, что из-за особенностей метаболизма нитроглицерин на вас может и не подействовать!

При стабильной стенокардии, когда сердечная боль предсказуемо возникает несколько раз в день, обычно принимают нитраты другие, чем нитроглицерин — нитросорбит, «МоноМак».

Заметки на полях

Евгений Иванович Чазов как-то рассказывал историю появления нитропрепаратов в виде мазей. Он долгое время работал главным кремлевским доктором и тесно общался с членами Политбюро. Характеры у этих всесильных людей были разные, и спорить с ними не всегда было уместно. Один из них обратился к Евгению Ивановичу с жалобами на боли в левом плече. Доктор сразу понял, что речь идет о стенокардии, объяснил это своему высокопоставленному пациенту и стал настаивать на лечении. Тот ни в какую не хотел верить в свою болезнь, говорил, что это «растяжение», и нитропрепараты принимать отказывался. Тогда Евгений Иванович проявил смекалку: обратился к коллегам за рубежом и попросил фармофирму индивидуально изготовить мазь с добавлением нитроглицерина. Он был в то время один из очень немногих международное признанных медицинских авторитетов из СССР, и его просьбу незамедлительно выполнили. Он дал эту мазь пациенту, тот попробовал и остался очень Чазовым доволен: «Вот видишь — мазь помогла, болей больше нет, а ты все — сердце, сердце!» Ну а фармофирма сделала свои выводы…

Это препараты продолжительного действия и роль их в лечении стенокардии весьма скромная. Боль они снимают и предотвращают ее хорошо, но ведь конечная цель лечения — предотвратить развитие болезни и уберечь от инфаркта. Это делают бета-блокаторы, статины, аспирин, даже ингибиторы превращающего фермента («Энап» и его компания), но не нитраты! Поэтому сначала назначаются бета-блокаторы и только при недостаточной их эффективности прибавляют нитраты. Таким образом, нитраты могут рассматриваться как своего рода обезболивающие для сердца — боль снимут, но и только! Из проблем их применения: побочные явления и быстрое привыкание к препарату. Головная боль и головокружения — вот наиболее частая причина обращений к врачу рабочих динамитных заводов в прошлом. (Тогда нитроглицерин служил основой взрывчатки!) Это же часто испытывают и наши больные сегодня. Привыкание же развивается в течение часов, поэтому важно делать перерывы в приеме нитратов. Допустим, нитросорбит рекомендуют принимать в 8, 13 и 18 часов, чтобы оставалось 14 часов на восстановление чувствительности к нему. Так же и мази с итроглицерином — с 8 до 20, если приступы в основном днем или наоборот, если ночью.

Это группа препаратов, к которой относится «Атенолол», «Обзидан», «Метопролол» («Эгилок», «Спесикор», «Беталок»), «Небилет» и многие другие. Это в лечении артериальной гипертонии они выпали из препаратов первой линии, при коронарном атеросклерозе — ишемической болезни сердца — эти лекарства незаменимы! При кислородном голодании сердечной мышцы — а это и есть ишемия — сосуды сердца и так максимально расширены. Ишемия — самый мощный стимул для расширения сосудов, поэтому дальше в этом направлении мало что сделаешь. Бета-блокаторы уменьшают число сердечных сокращений и их силу, таким образом, переводят сердце в щадящий режим и усиливают работоспособность сердечной мышцы. Они приводят в соответствие потребность миокарда в кислороде и возможности его поставки через пораженные сосуды. Доказано предотвращают прогрессирование болезни и предотвращают инфаркты. Из побочных явлений — спазм бронхов, поэтому они с осторожностью должны применяться у больных бронхиальной астмой или хроническим обструктивным заболеванием легких. Правда, сегодня в кардиологии применяются в основном так называемые селективные бета-блокаторы, которые избирательно действуют на рецепторы сердца, но не бронхов. Тем не менее при выраженном спазме бронхов (одышка, свистящее дыхание) предпочтительнее применение других препаратов, например, антогонистов кальция — того же изоптина.

Так же требуется известная осторожность при применении бета-блокаторов при диабете, которые, пересекаясь с действием инсулина, могут провоцировать подъем сахара. Это ни коим образом не означает, что бета-блокаторы при диабете давать нельзя, мы говорим об осторожности и более тщательном наблюдении!

Ишемия — это кислородное голодание сердечной мышцы, когда сосуды сердца и так максимально расширены. Препараты призваны усилить работоспособность сердечной мышцы.

Другое широко известное побочное действие бета-блокаторов — нарушение сексуальной функции у мужчин. И как часто бывает, факты этой молве не соответствуют! Лишь 5 из 1000 мужчин на бета-блокаторах действительно с этим сталкиваются. У других препаратов подобная проблема проявляется значительно чаще! Вот список часто выписываемых препаратов, которые могут действительно вызывать сексуальную дисфункцию:

Антидепрессанты, особенно последнего поколения.

Мочегонное «Альдоктон» («Верошпирон»).

Тот самый «Клофелин».

Опять же мочегонные — «Гипотиазид»!

«Кетоконазол» — лекарство для лечения грибка.

«Церукал» — лекарство от тошноты и диспепсии.

Так что спокойно применяйте выписанные врачом бета-блокаторы, только помните: если «осечка» все-таки произошла и вы решили принять «Виагру» — нитраты вам принимать в течение суток нежелательно!

В принципе, ЛЮБОЙ пациент со стабильной стенокардией должен принимать следующие, уже описанные препараты (совсем не боюсь повториться, тут это только на пользу):

Статины

Аспирин

Бета-блокаторы

При сопутствующей гипертонии, или диабете, или перенесенном за последние полгода инфаркте — ингибиторы превращающего фермента («Энап», «Ренитек» и проч.)

Плюс (если бывают боли) — минус (если их нет) нитраты.

Повышенный сахар — «Метформин» («Сиафор», «Глюкофаж»)

(Только вот не надо мне все эти: «мы лечим больного, а не болезнь», «индивидуальный подход» и так далее. У нас с этим индивидуальном подходом смертность от инфаркта в ТРИ раза выше, чем на Западе!)

Заметки на полях

Плацебо — «пустышка» (дословно «понравлюсь»). Если пациенту дать таблетку, не содержащую никакого лекарственного вещества, и сказать, что она поможет, то в 30–40 % случаев она действительно помогает. Это и есть «эффект плацебо». Еще почти 400 лет назад один выдающийся француз писал: «Существуют люди, на которых лишь внимание со стороны медицины уже действенно». Теперь его именем названа улица самых дорогих магазинов высокой моды в Париже — авеню Монтень.

Так вот, не только в медицине! Почти в половине лифтов в Америке и Европе кнопка ускоренного закрытия двери никуда не подведена! Но прилежно светится при нажатии, внушая надежду, что сейчас уже поедем. Так же и 40 % светофоров у пешеходных переходов подчиняются своему таймеру, а не крупной кнопке с надписью «для перехода нажмите»! Жмите и спокойно стойте, вам точно покажется, что это вы зажгли зеленый, ну, может, он заставил себя ждать после нажатия чуть дольше, чем вы рассчитывали!

Это то, что продлит вам жизнь. Даже если вам сделали пластику, операцию и убрали тем или иным способом стенозы. Этот набор лекарств обязателен для всех больных с ишемической болезнью сердца! Если вы принимаете весь этот набор, но боли все равно есть, а порог физической нагрузки по — прежнему низкий, да и вмешательство более активное, чем лекарства, вам по разным причинам не показано — возможны варианты.

Один из них — включение в схему нового препарата «Ранолазин» («Ранекса»).

Нам не очень важно знать довольно хитрый механизм его действия, достаточно сказать, что за последние 10 лет это один из очень немногих новых препаратов, который подтвердил свою эффективность в повышении порога физической нагрузки у больных с хронической стенокардией. Другие новые препараты еще ждут положительных результатов клинических испытаний. Они уже доступны, но пока их не торопятся активно рекомендовать.

Неожиданно в группе резервных препаратов для лечения стабильной стенокардии можно увидеть старых знакомых по внутренним болезням, например, «Аллопуринол» (лишний аргумент для подагриков!) или тестостерон. Их применение оказалось доказанно выше эффекта плацебо, хотя в этом долгое время сомневались!

6.12. Лечение мерцательной аритмии

Один из самых распространенных в мире препаратов этой группы — «Варфарин». До последнего времени он был единственный, который можно было принимать внутрь в виде таблеток. Ведь, как правило, если уж необходимо принимать кроверазжижающее, то его приходиться принимать длительно, иногда всю жизнь, тут уколов не напасешься! Свертывание крови — сложный процесс, где различные факторы свертывания (а их 13, вырабатываются печенью, но не только!), раз запустившись, начинают активировать друг друга по цепочке. (Принцип домино!) Где-то что-то «сбилось» — весь последующий участок цепочки начинает функционировать плохо. Зная последовательность каскадных изменений свертываемости, уже при довольно примитивном анализе крови можно предположить, какой из факторов здесь страдает. Активация 4 факторов здесь зависят от витамина К, потому, если он не работает, не будут работать и эти факторы свертывания, соответственно повысится склонность к кровотечению (или понизится склонность к тромбообразованию, как посмотреть). «Варфарин» — антагонист витамина К, блокируя его, он блокирует сразу 4 этих самых фактора. За его действием (или неэффективностью — бездействием) можно наблюдать по тому как изменяются показатели, связанные с действием этих факторов. «Варфарин» начинает действовать лишь на 3-й день его приема, причем это его действие зависит от очень многих факторов, поэтому подобрать правильную дозу бывает иногда очень трудно! Опасность здесь в том, что определить, действует он или нет, можно лишь по тому самому анализу крови. Его бездействие в случае недостаточной дозы, либо наоборот — избыточное действие при «передозе» (а тут еще возможно влияние других лекарств или пищи) может дорого стоить! Сейчас доступны аппараты, которые, пo типу глюкометра, измеряют суммарный показатель свертываемости: так называемый МНО. Можно я не буду расшифровывать? Не для специалиста — информации ноль, а я и так чуть было не утомил вас, довольно сложными медицинскими понятиями. Но вместе мы с вами справились!

Заметки на полх

Когда я был научным сотрудником Всесоюзного кардиологического центра, ко мне прикрепили ординатора из Узбекистана. Тогда практиковалась «целевая» ординатура, и по несколько мест отдавалось в республики. Плюс он был мастером спорта по боксу. В итоге, русского почти не знает, голова — «отбита»! А в ординатуре, какие-никакие, экзамены сдавать приходилось! Понятно, что он даже на двойку сдать не мог! Мне его и дали — что хочешь, но чтобы на тройку наговорил! Когда я первый раз сказал ему, что препарат обладает «парасимпатомиметическим» действием, то увидел в глазах у парня такую тоску, что понял, действовать надо как-то иначе!

И вот тогда я сделал гениальное открытие, даже не представляя, как оно мне поможет спустя десять лет! Я понял, что у меня нет нескольких лет учить его медицинской базе. Но и во время войны не было времени учить летчиков материально — технической базе, надо было летать — сейчас! — и сбивать фрицев! И вот после курса «взлет — посадка» шли в эскадрильи и сбивали! Не зная про основы аэродинамики, летали и успешно воевали! Я создал для своего ученика систему ключевых слов. Я сказал: даже не напрягай мозг, как и почему, придешь к неправильным выводам. Просто запоминай: если у больного в сердце шум, а после удаления зуба у него поднялась и не падает температура — это бактериальный эндокардит. Если у больного внезапная одышка и сердцебиение, но при этом нормальный рентген, нет хрипов и не информативная ЭКГ — у него тромбоэмболия в легкие. Если есть аритмия и развились острые боли в животе — то это тромб в сосуды кишечника. Если дал «Коринфар» — жди головных болей и отека лодыжек, если «Обзидан» — замедлится пульс. Целыми дня я «бросал» ему задачки, включая туда ключевые слова, и у нас стало это своеобразной игрой. Так вот я поспорил, что он сдаст на пять. Меня подняли на смех. Когда он пришел с пятеркой, на нас поглядывали с большим недоверием, если не сказать, со страхом! Спустя 10 лет я уперся в стену американских лицензионных экзаменов. Чужой язык, обстановка, да и голова уже не та — возраст! И тут я вспомнил узбека! Я создал систему ключевых слов, написал их на бумажках и расклеил везде: все стены в туалете, на кухне, прихожей. Записал на пленку (да, дети, когда-то давным-давно звук записывался на магнитную пленку, кассета с ней вставлялась в специальное устройство — магнитофон!) и постоянно крутил в машине: при лекарственной волчанке — искать «гистон», пневмония и низкий натрий — болезнь легионеров, старик с сильной головной болью и падением зрения — срочно гормоны, здесь артериит и т. д. и т. д. Все тратят на сдачу подобных экзаменов от 2 до 4-х лет. Я был единственный, который все сдал за 8 месяцев!

Вам важно знать только, что для профилактики тромбоэмболии при мерцательной аритмии этот показатель должен составлять величину между 2 и 3. Если он меньше, значит, препарат не работает — это все равно, что вы просто кладете его с собой рядом на прикроватный столик, смысла так принимать нет. Влияют на действие «Варфарина», усиливая или, наоборот, подавляя его действие, очень многие лекарства и составляющие нашей диеты. Сначала о лекарствах, ведь «Варфарин» принимают годами, на этом фоне что-то случается, меняется, какие-то лекарства приходится отменять, а какие-то добавлять… Ну, например:

1. Антибиотики. Популярные амоксициллин или кларитромицин могут резко усилить действие варфарина, и в течение 2–3 дней привести к кровотечению.

2. Противоязвенные препараты — «Омепразол», «Нексиум» «Лосек» — также могут усиливать действие «Варфарина».

3. Обезболивающие препараты — «Вольтарен», «Напроксен» и многие другие. Осторожнее, риск кровотечения, свойственный этим препаратам, сам по себе здесь удваивается!

4. Аспирин. Часто малые дозы аспирина показаны больным по факту ИБС, а тут аритмия или тромбоз, нужны антикоагулянты — «Варфарин». Что делать? И то, и то разжижает кровь, разный механизм действия, но цель-то одна! И правда, совместный прием увеличивает риск кровотечения. Поэтому подобную комбинацию следует избегать, если только доктор умышленно не назначит ее вам: такое возможно при наличии у вас механического протеза сердечного клапана.

Диетические факторы тоже могут менять эффективность действия «Варфарина». Тут как раз логика четкая: раз «Варфарин» работает через подавление витамина К, то потребление продуктов, богатых этим самым витамином, приводит к увеличению его концентрации, и «Варфарина» теперь требуется больше. Какие это продукты? Кстати, очень полезные, мы как раз их не очень-то и любим: зеленые овощи — стручковая фасоль, шпинат, брюссельская капуста, лук-латук… Хотя и капуста, и морковь в больших количествах тоже содержат немалое количество витамина К.

Очень многие болезни требуют регулярного, иногда пожизненного разжижения крови — антикоагуляции. А «Варфарин» — единственный «выживший» из антагонистов витамина К, в применении не удобен, легко передозировать, требует регулярных анализов крови на свертываемость. Последнее особенно удручает и пациентов, и врачей! В поликлинике настоишься в очередях, хотя необходимо создание сети «варфариновых» клиник. Нужно-то: комната, медсестра, анализатор и компьютер! Зато больной на «Варфарине» придет, очередей там нет — людей на хронической антикоагуляции не так и много — сделает анализ, и ему можно скорректировать дозу препарата. Именно последнее и обуславливает необходимость подобных клиник: анализ сегодня можно сделать и дома.

Недавно начинали давать препарат с ударной дозой в 10 мг, после 3-х дней насыщения ее снижали до поддерживающих 5 мг. Но при таком подходе кровь часто разжижалась сверх меры, поэтому сегодня с самого начала дают 5 мг. Кому-то, конечно, нужно меньше, кому-то больше — только анализы могут сказать, кому сколько!

Сейчас доступны аппараты, которые, подобно глюкометру, показывают суммарный показатель свертываемости. Это помогает правильно подбирать дозу препаратов.

В итоге очень хлопотно! И вот «англичанин — мудрец, чтоб работе помочь, изобрел», нет, не паровую машину, а таблетки, при которых регулярные анализы делать не надо! Причем подсмотрел, что надо делать, у обычной пиявки! В ее слюне содержится вещество «гирудин», оно-то и позволяет пиявке насосаться нашей крови вдоволь — не было бы его, кровь бы свернулась! Действуют эти новые лекарства на другом уровне того самого каскада свертывания и зарекомендовали пока себя как достаточно эффективные лекарства. Есть они и у нас, дорогие правда очень! Это «Прадакса» и «Ксарелто». Основное условие их применения: сохранная функция почек у пациента. Еще, если передозировали: немедленного антидота («противоядия») для них нет! (При «Варфарине» антидот — витамин К). Клинические испытания препаратов еще идут, до их завершения в некоторых случаях (мерцательная аритмия при выраженных пороках сердца, искусственные клапаны сердца) «Варфарин» остается предпочтительным лекарством.

Лекарства, применяемые для контроля ритма и частоты сердечных сокращений у больных с мерцательной аритмией, условно делятся на группы:

обрывающие аритмию и возвращающие к нормальному ритму (помните про неоднозначность такого подхода?),

удерживающие нормальный ритм после его восстановления,

урежающие пульс.

Звучит, как нудноватая лекция? Хорошо, сейчас ключевое слово для тех, у кого мерцательная аритмия была или есть — «Кордарон» («Амиодорон»). Узнали? Конечно, у нас в стране «Кордарон» льется рекой! Трудно представить, чтобы кому-то с мерцательной аритмией не назначили этот препарат! И правда: очень эффективный (самый эффективный!), восстанавливает ритм, удерживает его лучше многих лекарств. Да еще и пульс урежает! Все три «в одном флаконе»! Тогда что же не так, дают и правильно делают! Да вот не совсем. На дно того флакона не смотрят, а зря, очень зря… Количество серьезных побочных явлений выводит этот препарат в один ряд с самыми опасными в применении. Тут надо 10 раз подумать, взвесить и подумать опять! Вот с «подумать» у нас обычно проблемы. Да и зачем? Привезли больного с притупом, «вкатили» ему «Кордарон», приступ прошел, дали еще с собой таблетки — и все счастливы! Больной принимает таблетки, пульс у него нормальный — молодцы доктора, правильно, что коньяк подарил! Вон сосед какие — то другие таблетки пьет — так у него и пульс срывается и даже аритмия опять бывает! Не к тем врачам обратился! Только через полгода — год появляются тяжелейшие проблемы со щитовидной железой, а то и необратимые изменения в легких! А сосед — все бодрячком, хоть и с перебоями!

Запомните — «Кордарон» (амиодорон) очень эффективный препарат. Для больных с ишемической болезнью сердца и снижением сократительной функции это по-прежнему лекарство номер один. Но вы должны знать, какие могут быть побочные явления при постоянном его применении, даже не в очень больших дозах. Это:

1. Как снижение, так и повышение функции щитовидной железы

2. Фиброз легких

3. Отложение препарата в роговице глаза. Обычно такие включения видны невооруженным взглядом и проходят после отмены.

4. Гепатит, печень страдает в 20 % случаев

5. Кожные проявления, так называемый, «синдром синего человечка», я однажды видел, и правда, синий!

6. Ну и как все препараты против аритмии «Кордарон» может не только их лечить, но и провоцировать!

Лечение «Кордароном» — большая ответственность и для врача, и для больного и требует постоянного внимания и тщательного контроля!

При аритмии, как ни странно, не всегда лучшим лечением является возвращение к нормальному ритму. К сожалению, у такого подхода много неприятных побочных действий.

Другие два лекарства были популярны только у нас в стране и до сих пор имеют хождение. Это «Этацизин» и «Этмозин». Они никогда не были зарегистрированы в западных странах и отсутствуют в каких-либо классификациях и рекомендациях. Возможно, никто из тех, от кого зависит включение препаратов в подобные рекомендации так и не смог прочитать и правильно выговорить химическое название:

«Диэтиламинопропионилэтоксикарбон иламинофеготиазин» (не шутка, так и называется!) По опыту работы в кардиоцентре помню, что эффект весьма слабый, а провоцирует новые аритмии легко.

Много лет для купирования приступа мерцательной аритмии применялись «Новокаинамид» и «Хинидин». От первого больные катастрофически роняли давление, а при продолжающемся приеме развивали лекарственную волчанку, второй мог вызвать смертельную аритмию. Оба практически больше не применяются при аритмиях в западных странах. Врачи «Скорых», вы знаете об этом? Нет, я просто спросил, молодцы! Еще один препарат из этой же лекарственной группы, сошедший со сцены — «Ритмодан», но он приводит к задержке мочи, аритмии, в Америке его уже и нет. Европейцы еще иногда дают его молодым пациентам со здоровым сердцем, но и только. Я посмотрел у нас в аптеке: как же, есть таблетки и «Новокаинамида», и «Хинидина», и «Ритмодана»! Парадоксальная ситуация — мы же не самая здоровая нация, лечим препаратами, которые — ВНИМАНИЕ — повышают смертность! Ведь от нас не требуют денег на клинические испытания, на дорогостоящие исследования: пользуйтесь мировым опытом! Уже проведены, уже доказали! «Хинидин» повышает смертность, витамин Е — тоже, «сосудистые» препараты как минимум бесполезны, иммуномодуляторы — обман, а валерьянка разрушает печень… Ну что, лень прочитать? Ну да, а потом еще довести до разболтанной разношерстной армии врачей, а там «Гуляйполе» еще то — как их заставишь исполнять?! Круг замкнулся — без качественного обучения, без следования ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ алгоритмам лечения, без непримиримой переаттестации и персонального лицензирования врачей нам нечего надеяться на улучшение здоровья населения.

Заметки на полях

Есть такой анекдот. Турист в Иерусалиме видит как у стены Плача верующий истово о чем-то молится. Помялся, потом все-таки подошел и спросил: «А о чем же вы так просите у Бога, я смотрю, вы очень давно здесь?».

«Да все просто: прошу мира всем, здоровья, благополучия для всех…»

«Ну и как?»

«Такое впечатление, что со стенкой разговариваю!»

Идем дальше. «Пропафенон» — «Пропанорм» как и другой антиаритмик — «Флекаинид» («Тамбакор») не должен применяться у больных с наличием ИБС и у пациентов с сердечной недостаточностью: при этих конкретных болезнях они показали себя в исследованиях не с лучшей стороны. В остальных случаях мерцательной аритмии — артериальная гипертония, болезни щитовидной железы, они хоть и менее эффективны, чем «Кордарон», но имеют значительно меньше побочных явлений.