Мужское здоровье. Как у вас с ним? Витткамп Фолькер

Имя – Простата

Размер – Зависит от весовой категории

Цвет – От белого до бежевого

Вес – От 20 до 300 г

Профессия – Я простата, предстательная железа – это как привратник у двери: только я решаю, кого выпускать

Хобби – Экскурсии по порту

Любимые фрукты и овощи – Помидоры, гранаты и тыквенные семечки

Семейное положение – Убежденный холостяк

Лучшие друзья – Палец врача – чувствую к нему что-то между любовью и ненавистью

Что я не очень люблю – Микробы, рак и катетер

Любимая песня – Finger on the Trigger («Палец на спусковом крючке»)

Девиз – Меня тысячу раз касались, и тысячу раз ничего не случилось…[33]

Если простата не доставляла вам хлопот, то, значит, либо вы еще слишком молоды, либо у вас ее просто нет, поскольку вы женщина. Но вы наверняка знаете людей, обладающих этим органом, и, возможно, вам интересно больше о нем узнать. Если вы замужем, то может статься, вам когда-нибудь покажется, будто у вас у самой все-таки есть простата: когда ваш супруг будет по три раза в ночь вставать с постели и ходить в туалет. Представителям мужского пола независимо от возраста никогда не рано обратиться к этой теме.

Именно из-за простаты на молодого уролога косо смотрят на вечеринках, стоит только разговору зайти о профессии. А если беседует целевая группа, то есть мужчины около 50? Они еще только начали набираться опыта в этой области, еще могут чокаться под веселое «прост-ата»[34] и благоговейно рассказывать о своей последней прогулке по порту: простата, а иначе предстательная железа, остается самым известным и в то же время самым мистическим органом в урологии. Понятно: сердце качает кровь, легкие дышат, почки и мочевой пузырь что-то там делают с мочой, а мозг всем управляет. А какого, собственно, рожна делает простата?

Мне кажется, что толковое описание простаты для широкого круга читателей следует начать с рассмотрения различий между доброкачественно увеличенной простатой и ее раком. Пока простата с возрастом не начинает доставлять проблем, большинство мужчин вообще не замечают существования этого органа внутри таза. Если позднее простата даст о себе знать (воспалится, увеличится или образует опухоль), то ее удалить не так просто, как аппендицит или желчный пузырь. Причина в ее, скажем так, непростом с точки зрения анатомии расположении: в ее прямой связи с находящимся внизу сфинктером (в его ведении сдерживание мочеиспускания) и с нервными волокнами, отвечающими за способность пениса к эрекции, а также в близости простаты к прямой кишке, через которую ее как-никак можно прощупать.

Еще Леонардо да Винчи – гений и увлеченный анатом – отчаялся, вероятно, понять простату, поскольку в своих анатомических описаниях он ее попросту игнорировал, хотя у мужчин XV и XVI веков она, конечно же, была и порой доставляла им проблемы.

Забавно, но в наши дни самый широко применяющийся операционный робот для простаты называется «Да Винчи»; не волнуйтесь, робот разбирается в простате лучше, чем тот, чье имя он носит. Об этом подробнее позже. Давайте попробуем вместе сделать то, чего не удалось Леонардо, – понять простату.

Для начала нужно внимательнее разобраться с ее расположением. Используем для этого подручные предметы. Пусть мандарин – это простата. Он наглядно символизирует ее строение с более твердой оболочкой (кожурой), мягкой внутренностью и, что очень важно, каналом посередине. Сверху и снизу мандарина снимем немного кожуры – так, чтобы через его внутренность можно было просунуть соломинку для напитков; соломинка должна пройти там, где сидит этот белый мандариновый стебель. Теперь перевяжем соломинку под мандарином резинкой. Сверху, над мандарином, прикрепим наполненный водой воздушный шарик и соединим его с соломинкой. Конечно, в реальности все не так просто, но мы же сейчас ставим умозрительный опыт.

Итак, у нас есть наверху мочевой пузырь (воздушный шарик), соединенный с уретрой (соломинка), которая проходит через находящуюся непосредственно под пузырем простату (мандарин). Резинка внизу – это сфинктер, мускул-замыкатель. Ослабим резинку, и вода из пузыря потечет по соломинке через простату-мандарин.

Если над верхней частью слева и справа разместить по маленькому шарику, то были бы у нас в инсталляции еще и семенные пузырьки. В них накапливается не сперма, а нечто вроде «сухого пайка», который сперматозоиды получают при семяизвержении, когда отправляются в путь, – это им подкрепление на долгую дорогу к яйцеклетке. Я знаю, что все это действительно очень сложно, но зато, как уже говорилось, в конечном итоге мы сможем сказать, что понимаем гораздо больше, чем Леонардо да Винчи. Теперь, грубо обрисовав положение органа, переходим к его функциям.

В простате тоже, как и в семенном пузырьке, вырабатывается секрет, который становится компонентом спермы. Простата состоит из мышечной ткани, которая при оргазме сокращается, – это играет важную роль в выталкивании эякулята.

Секрет простаты необходим сперматозоидам для того, чтобы они вообще были способны к оплодотворению. Наряду с минералами, такими как цинк или холестерин, в этом секрете содержится фермент под названием «простатический специфический антиген» (ПСА), благодаря которому сперма имеет тягучую и скользкую консистенцию. Этот фермент можно в небольших дозах обнаружить также в крови, и он играет важную роль в профилактике рака простаты и в назначении терапии при любом раковом заболевании. К этому мы еще вернемся. Еще один компонент секрета простаты – это спермин, который, в свою очередь, отвечает за достаточную подвижность сперматозоидов.

Думаю, пора сделать маленькое обобщение, пока мы не запутались со всеми этими железами, мандаринами и простатами.

Когда дело доходит до семяизвержения, мышцы придатков яичек и семенного протока сокращаются и толкают сперму через проток по направлению к той части уретры, которая находится внутри простаты. Семенные пузырьки добавляют к сперме свой секрет, их выделительные протоки вливаются в семенной проток, образуя общий путь к уретре – семявыносящие протоки. Напоследок простата мышечным сокращением добавляет свой секрет. В простатическом узле уретры (у нас это часть соломинки, находящаяся внутри мандарина) все собирается вместе. Одновременно шейка «воздушного шарика» немного сжимается, чтобы семенная жидкость двигалась наружу, а не кратчайшим путем в пузырь. Во время этого процесса «резинка» (то есть мускул-замыкатель, сфинктер) расслаблена, иначе на этом месте эякуляция уже заканчивалась бы. Ритмические движения мускулатуры тазового дна и пещеристых тел обеспечивают дальнейшее продвижение эякулята и в конечном итоге его извержение. О скорости продвижения спермы точной информации нет, но в любом случае она не выше, чем разрешенная скорость для автомобиля в населенном пункте.

В первом разделе мы уже узнали, что тренировкой мышц тазового дна можно усилить эякуляцию. Вот, по сути, задача простаты – задача маленькая, но исключительно важная для продолжения рода.

Наряду с простатой в нижней части живота мужчины есть еще одна железа, которую нельзя обойти вниманием. Это маленькая штучка под простатой, тоже рядом с мочеиспускательным каналом, и по крошечному каналу она может добавлять в него свой секрет. Железа носит имя английского анатома Эстли Купера – куперова железа. Задача выделяемого ею секрета в том, чтобы подготовить уретру к последующему семяизвержению – покрыть ее смазочной пленкой и очистить, удалив посторонние примеси.

Продукт этой железы нам знаком по капельке, которая при сексуальном возбуждении, еще до наступления оргазма, появляется на кончике пениса. Она называется «предэякулят» и наряду с уже упомянутыми задачами действует как натуральная смазка. В секрете куперовой железы нет сперматозоидов, однако в уретре могут еще оставаться сперматозоиды от предыдущего семяизвержения, и они могут попасть в эту капельку. Еще одна причина, по которой прерванный половой акт не может считаться надежным методом контрацепции. Так что лучше надеть на своего дружка шапочку, прежде чем с него начнет капать.

Впрочем, некоторые хотят вообще избежать насаживания каких-либо шапочек и прибегают к «саксонскому приему». Вот как он работает: если перед оргазмом быстро нажать на мышцу уретры в области между мошонкой и анусом, где уретра расположена непосредственно под простатой, то это перекроет уретру, и сперма выберет путь наименьшего сопротивления – в мочевой пузырь. Ведь палец может перекрыть путь надежнее, чем шейка мочевого пузыря.

Некоторые мужчины даже утверждают, что, напрягая определенные мышцы в тазовом дне, они могут целенаправленно заблокировать семявыносящий проток – с одной стороны, это должно остановить извержение семени, и в то же время может ускорить наступление новой волны желания, поскольку мужчина экономит таким образом энергию. Соответствующая гимнастика для мышц тазового дна с урологической точки зрения, конечно же, не повредит, но я бы не рассчитывал на этот метод – если он вообще хоть как-то действует – и не стал бы полагаться на то, что он защитит от беременности.

Прежде чем перейти к заболеваниям простаты и раз уж мы коснулись темы удовольствия, стоит еще упомянуть, что простату считают мужским аналогом точки G. Легким массажем и стимуляцией предстательной железы через анальное отверстие можно вызывать ощущения, подобные оргазму, вплоть до семяизвержения, что сравнимо с клиторальным оргазмом у женщин. Этот метод используют в животноводстве: простату быка или носорога стимулируют рукой или импульсами тока через прямую кишку, чтобы получить сперму. Да, тут я, как уролог, недорабатываю. У меня на приеме еще никто не доходил до оргазма, и вообще некоторым пациентам обследование простаты приятным не кажется. Давайте обсудим это подробнее.

ПРИ

За этими тремя буквами скрывается метод исследования простаты путем прощупывания ее пальцем; в быту именно эта процедура чаще всего ассоциируется с нашей областью медицины. Почему ее в народе прозвали экскурсией по порту, этого я, к сожалению, пока еще не выяснил. А ведь я большой любитель лодочных прогулок, будь то Рейн или Гамбургский порт. Ну, по крайней мере, мое увлечение сочетается с моей профессией. Преимущество метода, в частности, в том, что инструмент всегда при себе. Кардиологу приходится таскать с собой стетоскоп, у невролога в сумке рефлекторный молоточек, а он тяжелый; у уролога таких проблем нет. Указательный палец всегда с ним. Три буквы в заголовке расшифровываются как «пальцевое ректальное исследование», и по сути это прощупывание простаты пальцем через прямую кишку. Задача – прощупать на ней злокачественную опухоль, если таковая там есть. Кроме того, таким методом можно примерно оценить размер органа и попутно обнаружить другие, не имеющие отношения к урологии заболевания прямой кишки, как, например, геморроидальный узел.

На ощупь простата должна быть немного эластичной, примерно как возвышение большого пальца на тыльной стороне ладони (в медицине его называют тенаром). Кстати, возвышение большого пальца – это превосходная эталонная мера для определения степени готовности мясного стейка. Сожмите большой и указательный пальцы; если стейк будет на ощупь как тенар в этом положении, то ваш стейк еще с кровью. Большой и средний пальцы – получился стейк средней прожарки с кровью. Большой палец с безымянным – мягкое место под большим пальцем становится как стейк средней прожарки, а с мизинцем – скоро мясо будет прожарено до состояния подошвы. Итак, здоровая простата должна быть на ощупь туго-эластичной, как средней прожарки стейк.

Во время обследования пациент может либо лежать на боку на кушетке, либо стоять, нагнувшись вперед, при этом лучше всего опираться на стул или на кушетку. Врач, проводящий обследование, должен защитить руку перчаткой. В ветеринарном варианте, то есть погружать руку до плеча, чтобы добраться до простаты быка, необходимости нет. Такой вариант вообще может вызвать недоверие у пациента, если не панику. А шутки про урологов, которые, чтобы лучше прощупать орган, отказываются от перчатки, хороши лишь для того, чтобы переброситься ими с коллегами из других отделений в столовке за обедом. При этом весь прикол в том, чтобы, отпустив такую шутку, тут же стибрить с тарелки соседа палочку картошки фри. Профи еще и палец перед этим окунают в соус. Но вернемся к пациентам.

Проводя это обследование, важно найти правильный подход к пациенту, и здесь есть разные возможности. Кто-то из пациентов, быть может, еще никогда в жизни не слышал о ПРИ, и его приходится уговаривать, прежде чем он склоняется – в буквальном смысле. Есть стреляные зайцы в части ректальных исследований и урологии, которые, не успев еще поздороваться, обнажают ягодицы и принимают на кушетке идеальную позу. И боль все по-разному воспринимают. Я обычно говорю: приятным это не назовешь, но все не так уж плохо. Причем для обоих участников процесса. Прежде чем ввести палец, на него нужно нанести смазку, а пациента коротко предупредить – мол, поехали. По счастью, пациент не видит тех немыслимых вывертов, которые иногда приходится совершать рукой при пальпации, ведь с исполненным достоинства образом врача эти телодвижения имеют мало чего общего. Чтобы прощупать максимально большую часть простаты, нужно обладать акробатическими навыками. Если посмотреть на рисунок мужской подчревной области (см. на стр. 197), особенно на расположение простаты по отношению к прямой кишке, то становится понятным, что, собственно, всю простату прощупать этим путем невозможно. Точно измерить простату, что важно для выбора правильной терапии, тоже едва ли возможно. При процедуре получается прощупывать опухолевые уплотнения, если они попадают в доступную для пальпации область. Абсцессы и воспаления тоже можно обнаружить: ткань простаты в этих местах на ощупь вязкая, как тесто. Еще важно удостовериться, что простату можно немного смещать по отношению к прямой кишке, ибо, если она сцеплена с ней, это может быть признаком воспалительных процессов или опухолей.

Для более результативного обследования простаты бывает необходимость ввести в прямую кишку щуп ультразвукового прибора. Эта процедура еще менее приятна, чем пальпация, и врачи общего профиля ее не проводят – ее делают только в урологическом кабинете или в клинике. Но если пациент хочет получить информацию о других трех буквах – тех, что стоят в следующем заголовке, то, прежде чем проводить ПРИ или ультразвуковое исследование, необходимо сделать забор крови.

ПСА

Да, снова аббревиатура, но она вам уже знакома: ПСА, или простатический специфический антиген, отвечает за разжижение спермы. Другие железы, например слюнная, тоже его производят, но только лишь в малых дозах. Анализ крови покажет, сколько ПСА наличествует в организме. Показатель до четырех нанограмм[35] считается нормой. Если брать кровь после пальпации или ультразвукового обследования, то анализ покажет повышенное значение ПСА, потому что в результате массажа ПСА попадает в кровеносное русло. И подобным же образом длительный велопробег может стать непреднамеренным массажем простаты и привести к повышенному содержанию ПСА в крови.

Общая рекомендация для мужчин от 45 лет – проходить тест на ПСА в рамках ежегодной диспансеризации. Если в семье были случаи рака простаты, то регулярные проверки нужно проводить с 40 лет. Как же взаимосвязаны ПСА и рак простаты?

Это довольно сложно, и мы подробнее рассмотрим это, когда доберемся до темы рака. В принципе, значение ПСА может быть повышено как при злокачественных, так и при доброкачественных заболеваниях простаты. Я уверен, что тест на ПСА уже не раз спасал жизни, но бывает, что пациенту наносят непреднамеренный ущерб, направляя его на операцию без серьезной на то необходимости. Имеет значение, сколько лет пациенту, у которого повышены значения ПСА, – 50 или 80. Я отнюдь не хочу сказать, что 80-летнего не стоит лечить; нет, дело в том, что лечение может принести ему больше вреда, чем пользы. А вот 50-летнему пациенту промедление может повредить. Лучший подход – комбинированная профилактика с регулярным обследованием простаты, включая пальпацию и измерение ПСА с учетом возраста пациента и других возможных заболеваний.

Индивидуальный план можно согласовать с лечащим урологом. Он будет при этом выступать в роли вашего навигатора и указывать путь, а за рулем вы уж сами сидите. Быстрый ли маршрут, короткий ли, желаете ли в дороге полюбоваться ландшафтами; велосипед, автомобиль или поезд – как и в навигационной системе, возможностей много. И методов терапии тоже много, об этом мы еще поговорим. Давайте сначала выясним, что происходит, если простата увеличена, притом что за этим не стоит злокачественное заболевание.

Простата размером с апельсин

Вспомним о мандарине с соломинкой. Это вполне нормально, если с возрастом простата увеличивается. Причина в многолетнем воздействии тестостерона, который способствует усиленному делению клеток. Простата в этом случае не раздувается равномерно, как если бы она на самом деле была воздушным шариком; в ней есть различные зоны, где образуются маленькие узелки роста. Эти ростовые зоны находятся прежде всего в центре простаты, то есть в той части, где проходит мочеиспускательный канал. Когда простата увеличена, она может начать на него давить. Обычно простата размером примерно с плод каштана (мандарин мы брали в качестве наглядного примера из-за канальца посередине), а в результате доброкачественного роста она может стать с апельсин или даже грейпфрут. В какой-то момент между этими крайностями она и на самом деле может стать как мандарин. Можно себе представить, какие проблемы влечет за собой такой рост.

Проблемы возникают, как только сдавливается мочеиспускательный канал. У меня были пациенты с огромной простатой, которые вообще ни на что не жаловались, а были и такие, кому маленькая предстательная железа доставляла массу страданий. Кому-то повезет, и она будет увеличиваться снаружи, где меньше всего мешает своему хозяину, а у кого-то довольно быстро дойдет до сужения уретры. При такой деформации обычно жалуются на увеличенное время ожидания мочеиспускания. Мы называем это явление начальной задержкой мочеиспускания. Когда струя наконец потечет, то ее силу уже не сравнить с той, что была прежде. Могут происходить и перебои, то есть струя во время мочеиспускания прерывается. И чаще всего уже невозможно написать струей свое имя на снегу. В явно выраженных случаях моча еле капает, и тогда просто нормальная струя становится для больного поводом для радости. Моча может подтекать ночами и мочить трусы. Тут опять может помочь укрепление мышц пещеристых тел: напрячь, ослабить, напрячь, ослабить…

Однако страдают не только предметы одежды, но и мочевой пузырь. Он вынужден постоянно работать с повышенной нагрузкой. Хотя у пузыря для этого достаточно толстый мышечный слой, видом которого можно наслаждаться на экране ультразвукового аппарата (а УЗИ здесь помогает оценить картину заболевания), однако этот мышечный слой проигрывает в эластичности. Как у накачанных бодибилдеров – они ведь тоже не выглядят особо подвижными. Из-за повышенной нагрузки и изменившегося соотношения между толщиной мышечного слоя и его эластичностью пузырь больше не работает так четко, как раньше. Впрочем, обижаться на него не стоит. В конце концов, большинство из нас тоже не любит работать с чрезмерными нагрузками, мы в таких условиях устаем и становимся рассеянными. Вот и пузырь недорабатывает. Так, к примеру, у некоторых пациентов определенная часть мочи остается в пузыре, он просто никогда целиком не опустошается. Остаточная моча – вот как это называется.

Недостаточную эластичность мочевого пузыря и остаточную мочу пациенты ощущают, постоянно испытывая позывы к мочеиспусканию, даже если пузырь еще не наполнен. Так что рекламные плакаты о средствах для простаты в общественных туалетах в придорожных кафе вовсе не плохая стратегия. Почему там также любят размещать рекламу каминов – этого я до сих пор понять не могу. Буду исключительно благодарен за письма от читателей, работающих в сфере их продажи.

Наряду с трудностями в планировании дневного распорядка, и особенно путешествий, частые позывы к мочеиспусканию очень сильно досаждают ночами. Иногда приходится вставать по три раза за ночь, что является обузой как для пациента, так и для его партнера. И, конечно же, пара литров пива перед сном ни к чему хорошему не приведет.

При этом частое ночное мочеиспускание не обязательно имеет урологические причины. Мы уже говорили с вами о той воде, что накапливается в тканях, когда сердце не справляется, и из-за которой набухают яички. Так вот когда человек ложится спать и принимает горизонтальное положение, жидкость отливает от ног и попадает обратно в большую систему кровообращения, а оттуда в почки, и вот нате – хочется в туалет.

Наряду с ночными позывами к мочеиспусканию и прочими жалобами сам процесс выведения мочи может стать неприятным или сопровождаться жжением. Но чаще всего такие проблемы происходят не вдруг, а подкрадываются исподволь. От единичного подъема ночью и струи, еле достигающей унитаза, до многократных ночных посещений уборной с беспорядком в ней могут пройти долгие годы. Со временем многие зрелые мужчины и их жены привыкают к этим, скажем так, неудобствам.

Хотя, что касается зрелых… В зрелом возрасте тоже могут возникать проблемы. Однако такое состояние опасности для здоровья не представляет, и, если держать бутылочку пуники[36] на прикроватной тумбочке или на случай необходимости в автомобиле, с этим можно нормально жить. А от ночного подтекания наряду с упражнениями для малого таза – напрячь, расслабить, напрячь – помогут специальные мужские прокладки. Ах, смотрите на них проще, пожалуйста!

Будучи подростком, я чувствовал себя очень неловко, когда приходилось покупать в супермаркете прокладки для матери. Тогда я еще не знал, что когда-нибудь, возможно, мне самому они понадобятся. А вот мой дедушка, человек бережливый и находчивый, покупать себе прокладки не стеснялся, но он считал их слишком дорогими. Он разрезал прокладки на восемь частей и заклеивал скотчем открытые кромки, откуда выбивалась вата. Таких восьмушек ему было вполне достаточно, чтобы все что надо впитывалось, а упаковки хватало намного дольше, точнее, в восемь раз дольше.

Поскольку люди все разные (и это прекрасно!) и жалобы пациентов не всегда можно соотнести с размером простаты, урологам необходим некий стандарт для сравнения пациентов и их проблем с мочеиспусканием. Мы с вами с подобным стандартом уже сталкивались, когда говорили об эрекции. Для приведения данных о проблемах с мочеиспусканием к единому знаменателю была разработана специальная анкета. Она не только помогает сравнивать симптомы разных пациентов, но и позволяет отслеживать состояние одного пациента, если он будет заполнять анкету, скажем, раз в год. Тест называется International Prostate Symptom Score (IPSS), что переводится как «Международная шкала оценки простатических симптомов». Международная – значит вы можете взять ее с собой в следующий отпуск, куда бы вы ни поехали (в Англию ли, Францию или Штаты), и сравнивать свои результаты с результатами своих новых друзей. Итак, вынимаем тетрадки, предстоит контрольная работа!

И вот результаты теста.

Сумма баллов от 0 до 7

У вас незначительные нарушения или вообще нет симптомов. С вашей простатой должно быть все в порядке. Если вам больше 45 лет, рекомендуется все же проходить ежегодную профилактику рака.

Сумма баллов от 8 до 19

У вас умеренные симптомы. Причиной ваших жалоб может оказаться заболевание простаты. Обратитесь к своему врачу.

Сумма баллов выше 20

Вы страдаете от тяжелых симптомов. Обязательно обратитесь к своему врачу.

Заполнять эту анкету так же просто, как и психологические тесты в девочковом журнале «Браво», который читала моя сестра. Ну хорошо, он был не только для девчонок, я тоже его читал. В тех тестах было заранее ясно, на какие вопросы как отвечать, чтобы в конечном итоге попасть – по крайней мере, на бумаге – в крутую категорию «сёрфера». Но здесь идет речь о вашем здоровье, так что рекомендую отвечать честно.

Я чуть было не утаил от вас этот последний и очень немаловажный вопрос. Ответ на него играет решающую роль при выборе терапии. Так что давайте посмотрим, как обстоит дело с качеством вашей жизни вне зависимости от суммы баллов в тесте IPSS.

Итак, если пожилой человек страдает от различных симптомов, связанных с увеличением простаты, но на качество его жизни это обстоятельство никак не влияет, то перед медиком встает вопрос, следует ли вообще вмешиваться, назначая медикаментозное лечение или операцию. Ведь мы же знаем, что лекарства могут оказывать побочные действия, а операции чреваты осложнениями.

Ранее уже говорилось, что сдавленный простатой мочеиспускательный канал – это не опасно, разве что исключительно неприятно и причиняет определенные неудобства. В принципе это так, но без лечения дело может когда-нибудь обернуться бедой. Из-за остаточной мочи в пузыре могут образовываться камни, и они могут вырастать до таких размеров, что уже не выйдут сами через и без того уже относительно узкий мочеиспускательный канал; следствие – проблемы с мочеиспусканием. У камней могут скапливаться бактерии и приводить к сильным воспалениям мочевого пузыря. Если мочевой пузырь сильно ослаблен и моча практически перестает сливаться, то она застаивается даже в почках, и, как мы уже знаем, это может помешать им нормально функционировать.

Кроме того, бывает, что вследствие повышенного давления внутри пузыря (поскольку он вынужден противодействовать сужению своего объема) на его стенке образуются выпуклости. Представьте себе воздушный шарик, у которого есть дефектное место. Там из-за внутреннего давления вспучивается бугорок с более тонкой стенкой. В этих мешковидных выпячиваниях может собираться моча, и, застаиваясь, она портится. По сравнению с этой заразой детский бассейн-лягушатник покажется чистейшим, дезинфицированным местом. Когда-нибудь уретра может настолько сузиться, что уже ничего не сможет через себя пропустить. Катастрофа вселенского масштаба, или задержка мочи, как это называют урологи. Хочу сразу упомянуть: для меня это любимейший из всех возможных неотложных случаев в урологии.

Индекс качества жизни (L)

При задержке мочи у пациента сильные боли. Вы легко можете себе это представить, если когда-то были в ситуации с переполненным пузырем, но без возможности его опорожнить. У худого пациента можно наблюдать значительное набухание в нижней части живота – это перегруженный мочевой пузырь. В менее очевидных случаях для правильного диагноза достаточно быстрого взгляда через ультразвуковой аппарат. Задержку мочи лечат с помощью катетера, с которым мы уже познакомились в разделе о мочевом пузыре; его вводят через мочеиспускательный канал. В большинстве случаев, несмотря на давящую простату, это получается без проблем. Редко когда еще можно наблюдать на человеческом лице такое облегчение, как на лице пациента в тот момент, когда моча наконец прокладывает дорогу на свободу или соответственно в пакет для сбора мочи. Простая и действенная терапия с моментальным успехом – замечательно! Кстати, среди моих пациентов рекорд по количеству слитого принадлежит одному пожилому господину; оказалось, что он вынужден был носить в себе четыре литра мочи!

Когда дело доходит до задержки мочи, необходимо что-то срочно предпринимать против аденомы простаты (аденомой называют доброкачественное новообразование). Хотя после удаления катетера во многих случаях восстанавливается более или менее нормальное мочеиспускание, задержка мочи может произойти в любое время. К факторам риска, как это часто бывает, относится потребление алкоголя и повышенное поступление жидкости. С избытком алкоголя в организм воды поступает больше, чем обычно, к тому же алкоголь оказывает непосредственное воздействие на мочевой пузырь, из-за чего тот теряет чувствительность и не замечает, насколько он полон на самом деле. В целом понятно. Операции под общим наркозом, постельный режим и некоторые медикаменты также провоцируют задержки мочи.

Однажды пациент, которому я вставил катетер, спросил меня, что бы я делал, не окажись под рукой этого приспособления, в какой-нибудь глухой местности, например. Хороший вопрос. Возможно, урологи – люди не без странностей, но катетер в дорожной аптечке мы не носим. Иногда бывает, что и в больнице не удается вставить его в уретру. В разделе о мочевом пузыре уже описывался способ введения катетера через брюшную стенку. Поскольку под ней при задержке мочи так и так можно прощупать пузырь, то с технической точки зрения пункция канюлей – дело несложное. В крайнем случае, попади я в джунгли, я бы попытался решить проблему с помощью шариковой руки и камышовой трубки. Секретный агент МакГайвер отдыхает[37].

Миссия: свободу уретре!

Тыквенные семечки, ржаная мука, африканские сливы, некоторые виды пальм и щепотка африканских травок. Это не рецепт новой смеси для биовыпечки от соседнего пекаря, а различные фитосредства (то есть растительные лекарственные препараты) для простаты, которыми полон рынок. А неплохая идея – хлеб для предстательной железы! Во всяком случае, я знаю, где бы я разместил его рекламу. Сначала хорошая новость: вреда от этих средств не будет. А вот помогают ли они и как помогают, это еще недостаточно выяснено. Растительные средства рекомендуют, когда пациент отказывается от химических препаратов. Медикаменты растительного происхождения ни в коем случае нельзя недооценивать, и сбалансированное питание, преимущественно с малым содержанием мяса и жиров, тоже всегда кстати. Вот бы раньше начать за этим следить, да еще и спортом больше заниматься, возможно, сейчас жилось бы лучше и не приходилось бы опять и опять заниматься тренировкой мышц малого таза. Напрячь и расслабить, напрячь и расслабить… Конечно, болезни настигают и тех, кто всю жизнь образцово питался, а есть и такие люди, как Гельмут Шмидт[38].

Но вернемся к натуральным лечебным средствам. Многие химические таблетки имеют природное происхождение. Так, аспирин встречается в бобровой струе – это секрет анальной железы этого животного. Вопрос, однако, в том, сколько бобров нужно посадить себе с утра на голову, чтобы она перестала болеть, если кому-то вообще захочется это делать. У меня уже были пациенты, которые намеревались вылечить рак методами системной семейной психотерапии и чаем, и это плохо заканчивалось. Но были и такие раковые пациенты, которые проживали остаток дней своих на химиотерапии – увы, без желаемого результата. Но это опять отдельная тема, которой можно посвятить целую книгу. Как уже упоминалось, при доброкачественном увеличении простаты фитосредства могут облегчить страдания, но их рекомендуют только при умеренных жалобах в случаях, когда пациент отказывается от нижеперечисленных препаратов.

Из препаратов в первую очередь следует упомянуть блокаторы альфа-рецепторов. Альфа-рецепторы находятся в гладких мышцах; их мы, в отличие от бицепсов, можем напрягать неосознанно. Такие мышцы есть в кишечнике, кровеносных сосудах или как раз в простате. Альфа-блокатор расслабляет мышцы в предстательной железе, что облегчает мочеиспускание. Иногда это приводит к падению кровяного давления, потому что мышцы в кровеносных сосудах тоже расслабляются. Но в отличие от «нормальных» медикаментов для понижения давления они могут вызвать резкое падение, что нежелательно. К сожалению, на размер простаты этот медикамент не влияет, зато в редких случаях сказывается на эякуляции – еще одно побочное действие. Так, может случиться ситуация, когда семяизвержение будет перенаправлено в мочевой пузырь. Причина – расслабление мышц шейки пузыря, которые при семяизвержении обычно сведены, чтобы сперма направлялась наружу. Это абсолютно безопасно, но пациента следует предупредить, не то будет ему сюрприз. Как мне докладывали удовлетворенные пациенты, на уровне ощущений оргазм с ретроградной эякуляцией почти равноценен обычному. Однако в качестве средства предохранения альфа-блокаторы использовать не стоит, ибо не каждый пациент, приняв это лекарство, получит «сухой» оргазм. Вероятность наткнуться на «пулю», как в русской рулетке, намного выше.

Еще один медикамент способствует уменьшению простаты. Он носит красивое название «блокатор активности 5-альфа-редуктазы» и влияет на образование тестостерона в организме, который способствует увеличению простаты. Препарат предотвращает преобразование тестостерона в дигидротестостерон – его активную форму.

В результате уменьшается простата и вдвое снижается показатель ПСА. Благодаря этому расширяется мочеиспускательный канал, и проблемы с мочеиспусканием отступают. Впрочем, эффект наступает лишь через полгода как минимум. К тому же мужчины, принимающие это лекарство, иногда жалуются на побочные действия, как то: нарушения потенции или пониженное либидо. В более редких случаях бывают депрессии. Кстати, то же действующее вещество входит в состав средств против выпадения волос, поскольку в некоторых случаях волосы выпадают из-за повышенной восприимчивости их корней к дигидротестостерону. Так что тут может проявиться и весьма отрадное побочное действие.

То, что значения ПСА уменьшаются вполовину, имеет большое значение для профилактики рака простаты. Но вам, как пациенту, не следует забивать себе этим голову, это должен иметь в виду уролог. Иногда бывает целесообразно начинать лечение обоими вышеупомянутыми медикаментами, чтобы скоротать полгода, пока уменьшается простата, или же на тот случай, если расслабляющий мышцы медикамент перестанет действовать, потому что простата еще больше увеличилась.

Даже если лекарства поначалу работают хорошо, к сожалению, когда-то наступает момент, когда они теряют эффективность. То есть, несмотря на сочетание медикаментов, симптомы усложняются или возникает задержка мочи. Самое позднее в этот момент нужно обсудить с урологом перспективу операции доброкачественного новообразования. Цель такой операции – устранить сужение той части уретры, что проходит через простату, и на сей раз навсегда.

Не беспокойтесь, следующие действия проводят под общим или спинальным наркозом, и пациент вообще ничего не чувствует. По мочеиспускательному каналу эндоскопом добираются до разросшихся тканей простаты. С помощью электрической петли или лазера их извлекают и таким образом расширяют проход.

При этом мочеиспускательный канал на высоте простаты нарушается, но так и задумано. Важно не повредить расположенный под простатой и обжимающий уретру сфинктер – этого пациенты часто опасаются. Обычно такое не происходит, но возможность подобного осложнения необходимо предварительно озвучивать. По статистике, вероятность спровоцированного таким образом недержания очень мала.

После операции пациент обычно на пару дней остается в больнице, ему вводят катетер, оберегая травмированную область от постоянного протока мочи. Кроме того, мочевому пузырю нужно некоторое время, чтобы привыкнуть к новым обстоятельствам. Иногда он поначалу еще работает с повышенной нагрузкой, к которой он привык до операции. Из-за этого случаются внезапные и очень настоятельные позывы к мочеиспусканию, иногда, прежде чем пациент доберется до туалета, моча немного протекает в штаны. Здесь снова помогут прокладки, покуда пузырь не привыкнет к новым условиям. Примерно через шесть недель щадящего режима, в течение которого нельзя поднимать тяжести и принимать горячие ванны – это повышает кровообращение и чревато вторичными кровотечениями, можно сказать, что операция увенчалась успехом, и многие пациенты говорят о существенном повышении качества жизни. В редких случаях позднее может появиться необходимость снова очистить возобновившую рост простату либо взяться за нее всерьез, приняв оперативные меры (пароль – апельсин).

Итак, покинем больничную койку и займемся повседневными делами. Ну, почти повседневными. Мы совершим небольшую экскурсию к прямой кишке, находящейся в непосредственном соседстве с простатой, через которую якобы можно стимулировать предполагаемую мужскую точку G.

Крышка от дезодоранта

Возможно, вы видели в приемных покоях «Скорой помощи» маленькие ящики с игрушками – их ставят для того, чтобы детям было чем развлечься. В них лежат машинки, кубики, пластиковые мячики, фигурки из киндер-сюрпризов – короче, всякая всячина, которую сотрудники больницы не смогли продать на рождественском блошином рынке. И в нашей клинике была коробка с подобным содержимым, правда, ее запирали в амбулаторном шкафу. Там также хранились игрушки, но в них никто не хотел играть, хотя все предметы были тщательно вымыты и продезинфицированы. Все они были одного происхождения: их вынули у пациентов из прямой кишки. Машинки Matchbox, деревянные и пластиковые предметы самых разнообразных форм… Были там и вовсе уникальные предметы; мне, например, запомнилась большая свеча для причастия. В какой-то степени логично, ибо это была католическая больница. Но если свеча для причастия застряла в заднице, то найти этому вразумительное объяснение довольно сложно. Если же речь идет о крышке от баллончика с дезодорантом, то можно попытаться как-то сохранить лицо и придумать нечто правдоподобное. «Носитель» крышки был немногословен и предоставил своей жене докладывать обстоятельства несчастного случая. Представьте себя на их месте, это несложно: вы, конечно же, ежедневно моете губкой интимную зону вашего мужа, а губка обычно лежит на краю ванны. Но вот недавно нанятая уборщица оставила на этой губке крышку от дезодоранта. Мало того что она, очевидно, пользуется вашим дорогим дезодорантом, так это еще и приводит к весьма неприятной ситуации. Вы несете губку к области заднего прохода своего мужа, естественно, не замечая, что на губке крышка. Интимное место, ясное дело, нужно как следует потереть, чтобы удалить все эти противные остатки туалетной бумаги, застрявшие в волосках, и – хлоп! – крышка оказывается в самом драгоценном месте супруга – в его заднице. Он коротко всхлипывает и дает понять, что нынче с губкой что-то не в порядке. Предмет, волшебным образом оказавшийся в попе, сам оттуда выбраться, однако, не может, и вы отправляетесь в больницу, где крышку быстро удаляют. Для наблюдения мужчину оставляют на ночь в больнице. И все это время он твердо стоит на версии с губкой.

Кто знает, может, в конце концов, так оно и было, и эти двое не занимались поисками мужской точки G. Где именно эта точка находится, я, к сожалению, при всем желании объяснить не смогу. И все-таки не рекомендую проталкивать в сторону простаты предметы, для нее не предназначенные. Вообще-то, вы можете попасть к урологу на массаж простаты, это будет бесплатно и под контролем (коллеги меня сейчас убьют). Массаж простаты как метод диагностики бактериальных проблем с предстательной железой – наша следующая тема.

Воспаление простаты

Как и любой другой орган, простата, естественно, может воспаляться. Чаще всего это происходит при заражении мочевыводящих путей, распространяющемся на простату. Острое воспаление (простатит) проявляется температурой, болью при мочеиспускании, а также из-за тесной связи простаты и прямой кишки болями при дефекации. Впрочем, в этом случае массаж простаты был бы контрпродуктивен. Во-первых, массаж воспаленных тканей исключительно болезнен, во-вторых, есть опасность вмассировать бактерии в кровеносные пути и этим лишь усугубить проблему. В худшем случае грозит даже заражение крови. Правда, при подозрении на простатит пациенту придется один раз подвергнуться прощупыванию, чтобы исключить абсцесс.

Простатит лечат антибиотиком. В посеве предварительно сданного анализа мочи определяются вызвавшие воспаление бактерии, и можно выяснить, на какой антибиотик они реагируют. В ожидании результатов посева пациенту поначалу прописывают препарат, основываясь только на опыте. Если потом оказывается, что это лекарство неэффективно, его меняют.

Но такое воспаление простаты может стать хроническим. В отличие от острого воспаления температура спадает, а симптомы остаются ниже абсолютного порога чувствительности. Помимо боли при мочеиспускании или при оргазме, может ощущаться пощипывание по всей площади промежности. В противоположность острому воспалению бактерии часто сидят глубоко в простате, и их не так легко обнаружить в моче. И вот здесь в игру вступает массаж.

Может, вы еще помните телевизионное шоу с Хуго Эгоном Бальдером[39], в котором звезды должны были угадывать значение забавных терминов или объяснять курьезные случаи? К сожалению, я опоздал послать на эту передачу вот такой вопрос: что такое двухстаканная проба? В отличие от звезд из телеящика у вас решающее преимущество: вы знаете, из какой области вопрос. Или вы бы и так догадались, что это из урологии?

Как уже упоминалось, при хроническом простатите бактерии уютно устраиваются внутри органа и доставляют неприятности хозяину организма.

Мы, медики, всегда хотим знать, с кем имеем дело, и нам нужно добраться до бактерий, чтобы иметь возможность исключить воспаление мочевого пузыря, поскольку симптомы обоих заболеваний идентичны. Итак, нам нужны два стакана, можно пластиковые. Сначала пациент отливает мочу на пробу в первый стаканчик. Затем ему массируют простату, чтобы выманить из нее секрет и обосновавшиеся в ней бактерии. Затем пациент писает во второй стаканчик – в нем будет смесь секрета простаты и мочи. В лаборатории установят, в какой из проб есть бактерии. Если они только во втором стакане, то с большой вероятностью дело в простатите, и пациенту прописывают антибиотик, направленный на этот вид бактерий. Антибиотик чаще всего надо принимать продолжительное время, чтобы полностью победить засевшие внутри простаты бактерии.

Если у пациента жалобы, похожие на симптомы хронического простатита, а воспаление не обнаруживается, то это синдром хронической тазовой боли (chronic pelvic pain syndrome, CPPS). Слово pelvic означает «таз» и описывает область, где может проявляться недуг. Это заболевание лечить довольно трудно, потому что неизвестно его происхождение. И здесь тоже начинают с антибиотика. Ведь если бактерий не нашли, это еще не значит, что их нет. Иногда они просто очень хорошо прячутся.

Если начать прием антибиотика на ранней стадии заболевания, то во многих случаях это помогает. В качестве поддержки может помочь массаж простаты. Он способствует кровоснабжению и локальной эффективности медикаментов. Кроме того, массаж поможет прочистить засоренные протоки предстательной железы. То же относится и к частой эякуляции. Ну наконец-то хорошие новости!

Уже только по множеству методов лечения – а это и микроволновая терапия, и упражнения для мышц тазового дна, и попытки успокоить простату с помощью ботокса (мы уже знаем, что его применяют и к сверхактивному пузырю) – видно, насколько многоплановым и неявным может быть это заболевание.

Нередко роль играет и психическая составляющая, причем не всегда ясно, является ли она причиной или следствием постоянных жалоб.

Многие пациенты, у которых проблемы с простатой, разумеется, не могут не думать о ее раке.

Рак простаты

С возрастом клетки теряют способность к регенерации и могут вырождаться. Некоторые формы рака растут очень медленно, годами, не давая метастазов и не представляя угрозы для жизни. Этакие хорошие злокачественные опухоли.

Но есть и очень агрессивные и жизненно опасные. Вся сложность в том, чтобы как можно раньше распознавать скверные варианты и удалять их, а не заниматься лечением менее агрессивных опухолей без особой необходимости – это только ограничивает качество жизни пациента и может оказаться излишней нагрузкой.

Рак простаты представляет собой самый частый вид рака у мужчин, и поэтому у любого уролога достаточно шансов с ним столкнуться. Несмотря на огромное число заболеваний, в списке причин смерти мужчин карцинома простаты находится «лишь» на третьем месте, уступая первенство раку легких и опухолям в области кишечника. Причина прежде всего в большом количестве относительно неагрессивных опухолей.

О каком бы виде рака ни шла речь, когда человек сталкивается с таким диагнозом, важную роль играет психика. Само только слово «рак» у многих людей с полным основанием вызывает чувство дискомфорта. Люди задаются тремя основными вопросами:

1. Как я могу предотвратить рак?

2. Как я замечу, что у меня рак?

3. Что я могу против рака предпринять?

Давайте ответим на эти три вопроса в приложении к простате. Каковы факторы риска? Хорошо бы не иметь родственников, у которых когда-то был рак простаты. Если все же такие были, вы должны серьезно отнестись к профилактике, потому что повышенная вероятность заболевания может быть обусловлена генетически. Было бы неплохо, если бы вы были азиатом и жили на своей родине. Жители азиатских стран меньше подвержены риску заболевания этим видом рака, но, оказывается, мужчины азиатского происхождения, живущие в США, столь же рискуют заболеть этим видом рака, как и белые американцы. То есть для них риск значительно выше, чем для азиатов, живущих в своей стране. Получается, что окружающая среда тоже влияет на вероятность заболевания. Похоже, что и питание имеет значение. Так, к примеру, содержащемуся в помидорах ликопину приписывают противораковые защитные свойства. И действительно, в таких южноевропейских странах, как Италия и Греция, количество заболеваний раком простаты и уровень смертности от него сравнительно невысоки. Хотя это не Япония, где уровень заболеваемости самый низкий. Все-таки там превосходная рыба, а ей приписывают защитные свойства, чего не скажешь о мясе и жирах.

Считается, что позитивно влияет также витамин D, вырабатывающийся в организме под воздействием ультрафиолетовых лучей. Так что греческий образ жизни – питаться преимущественно рыбой, есть помидоры, а днем работать на солнце – никак не повредит.

Что касается рака простаты, даже стакан ракии вечером вреда не принесет. Впрочем, гранатовый сок предпочтительнее алкоголя, ему приписывают положительное воздействие на организм.

Сложнее дело обстоит с курением. Хотя табакокурение не считается причиной, вызывающей рак простаты, но все же в случае заболевания оно негативно влияет на прогноз. Так что разумное питание и умеренные занятия спортом способствуют понижению риска рака простаты. Нет таких веществ, которые непосредственно вызывали бы этот вид болезни, как, например, табак для рака легких или мочевого пузыря. Или их пока еще не идентифицировали.

Чуть не забыл о самом большом риске: возраст, разумеется. Помните, с возрастом клетки теряют способность к регенерации. Средний возраст пациента с раком простаты – 70 лет. Статистика результатов вскрытия показала, что почти у половины мужчин в возрасте от 70 до 80 лет рак предстательной железы обнаруживается только после смерти, то есть умирают они по другим причинам. Так что возраст играет очень значимую роль как при возникновении рака предстательной железы, так и при назначении терапии.

Переходим к следующему вопросу. Как заметить этот рак? К сожалению, в большинстве случаев, как и многие другие раковые заболевания, относительно поздно и по общим симптомам, таким как вялость и потеря веса, или же когда опухоль уже выросла настолько, что вызывает проблемы с мочеиспусканием и дефекацией. Тогда чаще всего речь идет об агрессивном варианте заболевания.

Средний возраст пациента с раком простаты – 70 лет

Давайте коротко вспомним строение простаты: «мандарин», через который по центру проходит мочеиспускательный канал.

В отличие от доброкачественных опухолей, которые увеличивают простату изнутри и в связи с сужением уретры быстрее проявляются симптомами, злокачественные изменения образуются чаще всего в периферийных областях простаты, то есть у кожуры мандарина. Там рак может беспрепятственно расти, и проблемы обнаруживаются позднее.

Если опухоль дала о себе знать симптомами, значит, вероятнее всего, она уже запущена, а следовательно, есть необходимость как можно раньше диагностировать рак. В этом урологам помогает показатель уровня ПСА. Как уже говорилось, норма этого показателя составляет до четырех нанограмм на миллилитр, все что выше – уже тревожный сигнал. Мужчина должен сам принимать решение о прохождении профилактики рака простаты с определением ПСА. Не только потому, что анализ крови в большинстве случаев он должен оплачивать из собственного кармана, но и потому, что лабораторные данные могут обнаруживать опухоли, которые вообще не надо лечить. Это основной аргумент противников ПСА. Кроме того, значение ПСА может быть повышенным, даже если никакого рака нет. Однако при значении десять и выше вероятность агрессивной формы очень велика.

Активная профилактика, помимо отслеживания значений ПСА, подразумевает также прощупывание простаты. Поскольку раковые опухоли более вероятны у краев железы, то при этом обследовании они прощупываются как ощутимое уплотнение ткани. Это позволяет высказать подозрение на рак, но подтвердить диагноз можно лишь пробами тканей, которые под местным обезболиванием берут через прямую кишку. Для максимальной достоверности результата чаще всего берут 12 проб с мест, расположенных по всей простате. Затем пробы посылают на патологический анализ, и врач-патолог определяет, рак ли это, сколько процентов тканевых проб им поражены и насколько он агрессивен. Степень агрессивности патолог указывает в единицах по шкале Глисона, где сумма баллов в шесть единиц – это мало агрессивный рак, а десять – очень агрессивный.

На заметку

• Простату можно прощупать через прямую кишку.

• Она производит секрет с «сухим пайком» для сперматозоидов, так сказать, на дорогу; такой «провиант» составляет 30 % эякулята.

• В простате могут быть как доброкачественные, так и злокачественные опухоли.

• Проблемы с мочеиспусканием обычно вызваны доброкачественными изменениями.

• Говорят, что в простате якобы находится мужской аналог точки G.

• Таблетками или операцией семяизвержение можно перенаправить в мочевой пузырь.