Пока едет «Скорая». Рассказы, которые могут спасти вашу жизнь Звонков Андрей
– «Жираф большой – ему видней», – процитировала Вика любимую папину присказку из песни Владимира Высоцкого. – Как ты его заставишь?
Они смотрели вслед собиравшему вещи пострадавшему.
– Слушайте, дамочки, – обратился тот «спасатель», что выволок из воды и потом откачивал утопленника, – я понимаю, у нас разные возрастные категории, но все-таки одну жизнь мы сегодня спасли. Может быть, отметим?
– Извините, мы не пьем, – сказала Таня, не глядя на добродушного дядьку. – Мы сейчас тоже домой поедем.
– Настроения нет. Понимаете? – сказала Вика.
И дядька отстал.
– Хотя вообще-то он прав. Вы ж его спасли. Этот-то, – она показала в спину уходящего «утопленника», – совсем неживой был.
* * *
На следующий день было назначено дежурство, и Таня умудрилась записаться в ерофеевскую бригаду. Правда, Саша оказался в компании с доктором и они вместе со стажеркой сидели в салоне машины. По плану врач с фельдшером работали до шести вечера, потом врач уходила открывать ночную бригаду, а Ерофеев и Таня оставались до десяти. Все вызовы были «ничего особенного». Почти все к детям: то прыщики на попке, то кашель никак не пройдет, то температурка вроде как поднялась («мне показалось, что он горяченький») и т. п. Кого-то отвезли, кому-то мудрый совет дали… Врач – женщина большая, серьезная, властная. Ерофеев с ней – фельдшер, а Таня смотрелась как «детский сад». Вроде как ребенка оставить было не с кем, вот и катается… Ерофеев ей предложил подписать дневник и уехать домой. День такой. Одни вышли из отпусков, а другие еще не ушли. Таня отказалась. Что дома делать? Сестра притащила подруг – там дым коромыслом. Ерофеев не стал настаивать. Таня рассказала ему вчерашний эпизод на пляже. Ерофеев одобрительно выслушал. Проворчал: «Кое-чему научилась!» Таня пожаловалась, что «утопленник» отказался от скорой помощи. Что она настаивала, а он взял, собрал вещички и ушел. Но она-то знает, что вот так нельзя легкомысленно относиться. Ерофеев ее выслушал и спросил:
– А вот в чем опасность?
Таня пожала плечиками.
– Я думаю, что с грязной водой инфекция попадает, пневмония начнется наверняка.
Ерофеев кивнул.
– Ну, частично да. Но только частично. Главная опасность в том, что вода заполняет легкое, пусть даже не все, а только некоторые отделы, и доходит до конца – попадает прямо в альвеолы и разрушает сурфактант[58], – сказал Саша и поднял палец. – Это пресная вода. Морская действует несколько иначе. И когда тонут в реках и озерах или даже в ваннах и бассейнах, то главная опасность в том, что вода поступает в кровь и разводит ее. Понимаешь?
Таня кивнула в ответ, но как-то неуверенно. Ерофеев понял, что она еще не понимает смысла сказанного.
– Хорошо. Ты помнишь, что происходило с кровью, когда ты развела лекарство не физраствором, а дистиллированной водой? Ну, припомни: ты взяла преднизолон, одну ампулку, развела ее не изотоническим раствором, а водой и потом вошла в вену, потянула поршень на себя. В шприц пошла кровь – ты убедилась, что ты в вене. Что с этой кровью случилось?
– Ну, она… Я поняла! Произошел гемолиз! Клетки разрушились! – воскликнула Таня, вспомнив, что кровь тогда мгновенно «взорвалась», то есть обычная ее взвешенность – гуща – исчезла, весь раствор стал розовым – кровь превратилась в красную краску.
– Верно! Только для организма больного та капелька крови, что разрушилась у тебя в шприце, – это мелочь, пустяк. Почки этого даже не заметят. А вот когда вода из озера качается прямо в кровь, гемолиз происходит страшенный. И никто не даст гарантий, что уже вчера вечером дядька твой не затемпературил, не пожаловался, что моча идет бурая и вообще очень как-то плохо ему. А уже сегодня он может быть в реанимации и подключен к искусственной почке. Но твоей вины нет никакой – все, что должна была сделать, ты сделала. И замечание правильно сделала, и дышала правильно – не в желудок, а в легкие. Иначе бы вам его ни за что не оживить. А то, что отказался от вызова скорой, – это его дело. Дуракам закон не писан.
После полудня им дали вызов с поводом «мужчина, двадцать три года, кружится голова, теряет сознание». Вызов они получили в дороге и поэтому около подъезда стояли уже через пять минут. Вот что им рассказала мама молодого человека двадцати трех лет, который лежал на диване с грелкой у головы. (Правда, как выяснилось, вода в этой грелке оказалась заморожена.)
Парень всю ночь оттягивался в ночном клубе со своей девушкой. Много ли выпили – то неведомо, потому что девушка довезла своего ухажера до дома и уехала спать. Все, что мама знает, она буквально клещами вытягивала из сына, который заявился в одиннадцатом часу дня и сразу завалился в постель, сославшись, что ему ушибли голову и врачи сказали прикладывать холод. Кто ушиб? Он ответил, что они там немного подрались в клубе и ему дали по голове чем-то тяжелым, что он даже на пару минут отключился. Пришел в себя он в обезьяннике в отделении полиции, и оттуда девушка повезла его на такси в травмпункт – снимать побои, потому что они написали заявление на тех отморозков, которые напали.
В травмпункте его осмотрели, сказали, что есть сотрясение головного мозга и нужно непременно в больницу. Но он в больницу не хотел, от скорой отказался и поехал на такси домой. А девушка забрала его справку о травме и поехала в полицию дооформить дело, а потом к себе – отсыпаться.
На вопрос врача: «Что же сейчас послужило причиной для вызова скорой, если он не захотел этого сделать три часа назад?» – мама сказала:
– Он меня не узнает и ничего не помнит.
– То есть как ничего не помнит? – удивилась врач. – Вы же сами сказали, что он вам рассказал всю историю. А сейчас говорите – не помнит?!
– Ну да, – сказала мать очень встревоженным голосом, – в одиннадцать он все мне рассказал, а сейчас он не понимает, где находится, кто я, а только отзывается на имя. И вообще он выглядит намного хуже, чем пару часов назад. Мне кажется, что с ним что-то происходит.
Врач повернулась к Тане:
– У тебя, кажется, есть фонарик. Ну-ка, посвети ему в глаза.
Таня выполнила приказ и увидела, что левый глаз широкий и на свет фонарика сужается зрачок, а вот правый – чуть отклонен кнаружи[59] и узкий (рис. 8).
Рис. 8. Анизокория
Доктор похлопала парня по щекам и потребовала: «Язык покажи, зубы оскаль». Парень, лежа на диване, что-то непонятное изобразил лицом. Он не отвечал на команды. Когда врач попыталась проверить мышечную силу в руках, он подтянулся и сел на постели. Посмотрел одним глазом на синюю форму медиков и произнес что-то типа: «Выбл, слабля, фафлу, пала».
Врач ощупала здоровенную шишку справа на темени и ближе к затылку.
– Так, ребятки… Так, мамаша… В общем, срочно повезем его мы. Прямо очень срочненько, потому что все меньше времени остается. Саша, давай звони – бери место на травму черепно-мозговую закрытую, а ты, солнце мое, краса ненаглядная, – врач обратилась к Тане, – беги к машине и волокушу с водителем вместе принеси. Бегом! – Потом Таня узнала, что эта врач всегда, когда волнуется, начинает говорить, как мастер Йода из «Звездных войн».
Таня рванула к лифту, но успела услышать ответ врача на вопрос матери пострадавшего:
– Серьезно очень все! Если его на операцию не отвезти сейчас же – он умрет. Там растет гематома под черепом. Надо ехать было еще тогда – все было бы намного проще и легче, а что будет сейчас – ведомо одному богу!
Когда стажерка примчалась с волокушей в квартиру, она застала Ерофеева, вводящего внутривенно лекарство пострадавшему. Тот закрывал-открывал глаза и фыркал, словно морж.
– Магнезия? – догадалась она.
– Да, – сказала врач, – десять в вену, пять в задницу[60] и микседол в вену. Саша, лед не забудьте – пусть будет у головы. – Несмотря на давнее знакомство, врач эта всегда и ко всем обращалась исключительно на «вы». Таня слышала, будто сын доктора – известный байкер. И он очень любит свою маму.
Долетели с мигалками и сиреной за десять минут. Врач и Ерофеев стажерку посадили вперед, а сами остались с пострадавшим. Заранее приготовили мешок АМБУ, если вдруг остановится дыхание.
В НИИ им. Н. В. Склифосовского в приемном отделении стоял гвалт. Обычный день. Таня не пошла с Ерофеевым и врачом сдавать парня. Осталась в коридоре. Напротив нее стояла высокая красивая девушка в синем платье и плакала. Девушку утешал парень: он ей что-то говорил тихо и гладил по руке. Таня встретилась глазами с плачущей.
– Что у вас случилось?
– А вы тут врач? – спросил парень.
– Нет, – смутилась Таня. – Я на скорой, на практике, мы парня привезли с головой.
– А мы побои снимаем, для полиции, – ответил молодой человек, сопровождающий девушку в синем. – Вику по голове стукнул какой-то дурак.
– То есть как? За что?
– Ни за что, – всхлипнула девушка. – Мы шли в ГУМе. Там народу очень много. Я немножко толкнула там, даже не видела кого, и говорю: «Извините». А он мне как даст кулаком по голове – в глазах аж потемнело.
– Этого «чудака» полиция задержала, а нам велели обратиться сюда, чтобы справку дали о побоях, а они спрашивают полис и паспорт. Ну какой полис? Мы приехали на неделю, а паспорт в квартире остался – ждем, пока нам привезут. – Сопровождающий Вику молодой человек говорил немного возмущенно.
– А вы как хотели? – спросил оказавшийся рядом Ерофеев. – Кому справка нужна?
– Вот Вике, – сказал парень, уже понимая, что говорит глупость.
– А откуда известно, что она – это она? – усмехнулся Ерофеев.
– Ну, паспорт – ясно, нужен. А без полиса что, нельзя?
– Без полиса можно, – сказал Ерофеев. – Пока можно. Но с полисом лучше – сразу можно оформить оказание услуг. Все ж денег стоит. И осмотр, и перевязка, и обследование. Зарплата медикам и финансирование больницы собираются из этих денег. Не забывайте, мы уже не при социализме живем. Халява кончилась. Все стоит денег. Только туалет бесплатный, и то не везде.
Таня хихикнула.
– Ничего смешного, – сказал Ерофеев, – мы живем при коммунизме. А что такое коммунизм?
Таня покачала головой, как бы говоря: «Не знаю», а девушка в синем платье и парень улыбнулись.
– Правильно, не знаете. «Коммунизм есть учет и контроль, а также электрификация всей страны»[61]. Поехали на подстанцию – нам велено возвращаться и отзвониться из района.
Таня не ушла до шести. Им дали немного передохнуть – попить чаю. И она вспомнила «мудрые мысли», которыми Ерофеев делился в Склифе.
– Разве у нас коммунизм? Ты ведь шутил?
– Ну конечно, шутил. У нас самый обычный капитализм – и мы наблюдаем его звериный оскал… живем в обществе стяжательства, накопительства, обмана и выгоды…
– А ты застал социализм?
– Совсем чуть-чуть… Я при нем родился и ходил в детский садик, а в школе уже только слышал о пионерах и октябрятах. А последние комсомольцы при мне становились современными олигархами или главарями ОПГ. – Ерофеев допивал чай. – Ты домой собираешься?
– Ну да, вот еще на вызов съездим – и сразу домой.
Комментарий специалиста
Две важные темы: реанимация утопшего и закрытая черепно-мозговая травма.
При утоплении существует несколько вариантов развития состояния клинической смерти:
1. Рефлекторная остановка дыхания. В этом случае вода не сразу проникает в дыхательные пути, и шансов оживить такого спасенного из водной пучины больше.
2. Утопление в пресной воде или утопление в морской (соленой) воде. Эти виды утопления протекают несколько по-разному и с разным прогнозом.
При утоплении в пресной воде (если вода заливает легкие) происходит проникновение воды в кровь, а там пресная вода вызывает гемолиз – разрушение эритроцитов и развитие острой почечной недостаточности, если пострадавший долго пробыл в воде (например, его долго транспортировали к берегу и не сразу произвели реанимационные мероприятия), а также отсроченного (несколько часов) отека легких. Даже в случае успеха сердечно-легочной реанимации (СЛР) такой человек обречен на длительное лечение в больнице с пневмонией и почечной недостаточностью.
Утопление в соленой воде (например, в море) тоже вызывает тяжелые осложнения, так как соленая вода вызывает отек легких сразу. Поэтому утопление в соленой воде поддается лечению труднее. Главное в реанимации утопленника – не совершить самую распространенную ошибку, из-за которой многих можно было бы, но не удалось оживить. Ошибка в том, что большинство забывает первым делом выдавить или выбить из бронхов и легких воду, а уже только после этого при необходимости начинать массаж сердца и искусственное дыхание (30:2)[62]. Нередки случаи, когда для приведения человека в чувство достаточно освободить ему бронхи от воды. Все-таки если изначально человек здоров, то он весьма живуч, а удаление воды – это то малое, чего хватает для возвращения с того света.
Во всех случаях удачной доврачебной помощи, оказанной даже профессиональными спасателями, пострадавший должен быть госпитализирован, ибо прогноз всегда непредсказуем. Осложнения же очень вероятны.
Закрытая черепно-мозговая травма частенько оказывается нераспознанной, и человек доставляется в нейрохирургию, когда уже упущено время.
На что нужно обращать внимание при ушибе головы в первые минуты или час после постановки диагноза «сотрясение головного мозга» или «ушиб мозга»?
1. Была ли хотя бы кратковременная потеря сознания после удара по голове или головой?
2. Появились ли тошнота, рвота или головокружение сразу после травмы или спустя некоторое время?
3. Нарастает ли ухудшение самочувствия со временем – с момента возвращения сознания и спустя полчаса-час? Необходимо знать, что мозг – субстанция желеобразная и очень инерционная, то есть удар головой о твердую поверхность или по голове каким-либо предметом может не привести к повреждению костей черепа, но при этом сам мозг подвергнется удару, и, возможно, при этом произойдет повреждение небольших сосудов, а как следствие – кровоизлияние. Учитывая малый диаметр сосудов, гематома будет нарастать постепенно, и, соответственно, клиническая картина тоже будет развиваться небыстро. Вероятно и повреждение костей черепа – вдавление (которого под подкожной гематомой не видно), и развитие кровотечений либо под твердую мозговую оболочку (ТМО) – субдуральное (dura mater), либо между костью и ТМО – эпидуральное, клиника закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) и кровоизлияние нарастают быстро, за минуты человек погружается в кому, а затем наступает остановка дыхания и сердца. У бригады скорой помощи буквально 10–30 минут, чтобы успеть доставить пострадавшего в нейрохирургию, где его экстренно прооперируют.
Кровоизлияние под ТМО развивается постепенно и намного медленнее, чем эпидуральное. Гематома нарастает в течение нескольких часов и по достижении объема более 150 мл уже приводит к смерти.
Поэтому единственная мера спасения при ЗЧМТ – это своевременное ее определение, а сделать это можно только с помощью специальных инструментальных методов.
УЗИ – эхоэнцефалограмма, которая показывает смещение срединных структур головного мозга и косвенно указывает на некий лишний объем под черепом – метод несложный, но ясной картины, где и какая гематома или опухоль, не дает. Его удобство в том, что необходим небольшой и недорогой прибор, научиться пользоваться которым может и немедик (например, спасатель или полицейский).
Более информативны рентгеновские методы: снимок черепа в двух проекциях покажет и повреждение костей, и эпидуральную и субдуральную гематомы.
Однако нужно еще определить, где же расположена ЗЧМТ. Наиболее точно на этот вопрос ответит компьютерная томограмма (КТ) или магниторезонансная (МРТ). Оба эти исследования однозначно укажут и место кровоизлияния, и расположение гематомы, и повреждение черепа.
Информация для немедиков – участников событий
Что нужно делать?
ПРИ СПАСЕНИИ УТОПАЮЩЕГО сразу после вытаскивания его из воды на сушу необходимо перевернуть пострадавшего лицом вниз, лучше всего положить животом на бедро и выбить-выдавить воду из легких. На это должно уйти не больше 30 секунд. После чего пострадавшего надо перевернуть на спину и определить наличие или отсутствие пульса на сонных артериях и дыхания (приложившись щекой к его рту). Это займет еще 10–15 секунд. И только убедившись, что пульс и дыхание НЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ, а диаметр зрачков не превышает диаметра радужки, начать сердечно-легочную реанимацию: 30 нажатий на грудину двумя руками и два выдоха в рот. Если есть возможность провести электродефибрилляцию[63] (а происшествие произошло в людном месте, где может быть спасательная станция и необходимое оборудование), сделайте это по инструкции на ЭДФ. Только помните: кругом сырость, а разряд не должен поразить спасателя и окружающих волонтеров и зевак. Пострадавшего положите на сухое полотенце. Перед началом СЛР необходимо вызвать скорую (поручите кому-нибудь из свидетелей, не занятых в оказании помощи) с поводом «УТОПЛЕНИЕ». Реанимацию следует проводить до приезда бригады «03».
ПРИ УДАРЕ ПО ГОЛОВЕ ЛИБО ГОЛОВОЙ и ОЧЕВИДНОМ СОТРЯСЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА, то есть при наличии симптомов: потеря сознания на несколько минут, головокружение, тошнота, рвота, ретроградная амнезия (потеря памяти), – свидетелю-спасателю необходимо убедить пострадавшего, что нужна немедленная медицинская помощь (не исключена дезориентация и неадекватная оценка состояния у пострадавшего). Следует помнить, что до проведения объективного обследования и исключения закрытой черепно-мозговой травмы этот диагноз должен стоять на первом месте в тактике оказания помощи. А значит, необходимо вызвать бригаду «03» с поводом «ТРАВМА ГОЛОВЫ, ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА». Этот повод требует от бригады скорой помощи обязательной госпитализации пострадавшего с целью осмотра нейрохирургом. Бригада не имеет права принимать отказы. Напомните медикам, что пострадавший неадекватен, и на себя ответственности за отказ от госпитализации не берите. До тех пор пока диагноз ЗЧМТ не будет исключен ИНСТРУМЕНТАЛЬНО, то есть по результатам КТ или МРТ, он не может быть снят. А значит, любой медик, взявший на себя ответственность за такое действие, в случае смерти пострадавшего будет нести уголовную ответственность.
Тягомотина
История одиннадцатая, в которой Таня обсуждает с Ерофеевым тягомотину, стандарты лечения гипертонической болезни, а потом знакомится с доктором Бармалеем и встречает отек Квинке.
Большинство дежурств в составе фельдшерской бригады – это поездки по квартирам, где пожилые люди не могут справиться с высоким артериальным давлением, маются с больными животами мужчины и женщины разных возрастов, иногда требующие госпитализации, чаще – нет. Несмотря на жару, случалось немало вызовов на высокую температуру и боли в горле – ангину. И Таня, которая первые дни записывала в свою тетрадку все вызовы, в середине практики решила сохранить в дневнике только необычные, интересные случаи, внимательно перечитав перед этим свои записи.
Вот вызов к бабушке восьмидесяти трех лет по фамилии Поварова. Формально она проживала одна. Фактически же с ней проживали шестнадцать кошек и две собачки неопределенной породы. Бабушка эта наотрез отказывалась не то что в больницу лечь, но и даже в поликлинику сходить. Участковый врач посещать ее не любил из-за характерного амбре, которое густо насыщало подъезд уже на первом этаже. К Поваровой два раза в неделю ходила соцработник, которая приносила еду из магазина и покупала лекарства по рецептам. Раз в месяц эта отчаянная женщина вызывала бригаду клининговой компании, и бойкие азиаты приводили квартиру немощной старушки в более-менее приличный вид, попеременно загоняя животных то в кухню, то в ванную. Поварова в эти часы стенала, заламывая тощие, похожие на паучьи лапки руки, и по окончании «экзекуции» непременно вызывала скорую помощь. «Мене очэнь плохо! – говорила она в черную трубку древнего телефонного аппарата. – У мене высокое давлэние». Приезжавшей бригаде бабка Поварова сообщала, что «это монгольское нашествие причинило дикий стресс ее нежным кошечкам»! Антисанитария возвращалась в квартиру Поваровой уже на следующий день.
Ерофеев, перед тем как войти в квартиру, сказал Тане:
– Смотри под ноги, там может быть кошачье дерьмо. Ни на что не садись. Я ее осмотрю, дам лекарство – и уходим!
Таня уже в подъезде надела масочку, и Саша оценил, что глаза ее так стали как бы больше.
– Тебе идет маска, – отвесил он весьма сомнительный комплимент, но Таня не обиделась. Она узнала об этом «эффекте хиджаба»[64], когда ездила с родителями и Викой отдыхать в Дубай.
Давление было повышенное. Поварова получила две таблетки капотена под язык, пять таблеток глицина. На предложение попить чаю с печеньками медики ответили вежливым отказом. Ерофеев подтолкнул стажерку к выходу. Отзваниваться они стали уже в машине, предварительно постояв на ветерке, чтобы выветрился мощный кошачий дух. Пока стояли и проветривались, Таня спросила:
– У нее ведь было сто восемьдесят на сто. Ты ей дал пятьдесят миллиграммов капотена.
Ерофеев кивнул.
– Но через четыре часа действие препарата кончится, и она снова вызовет.
– Не вызовет, – сказал Саша, – там, кроме глицина, я ей еще две таблетки мочегонного дал. Она часа два побегает по-маленькому, и будет ей хорошо. Да, когда будем на подстанции, запиши в журнал активов на завтра вызов участковому врачу. Хотя тут нужнее участковый полиции. Фанатизм пагубен в любой форме.
Потом, через две недели, Таня узнала, что Поварова спустя несколько дней поскользнулась на кошачьей какашке, упала и сломала себе бедренную кость. Нашла женщину спустя двое суток соцработница, которая отправила вопящую старушку в больницу. Поварова причитала: «Как же мои кошки? Оны жэ бэз мэня погибнут!» Соцработница поступила наиболее гуманно – выпустила всех кошек на улицу. Освобожденное зверье некоторое время табуном ходило вокруг дома, потом куда-то рассосалось по квартирам сердобольных соседей.
Большинство вызовов с поводом «плохо гипертонику, артериальное давление, головокружение» были, конечно, не настолько колоритными, а будто писанными под копирку: пациенты и пациентки по каким-то одним им понятным мотивам самовольно меняли схему приема лекарств или наедались соленых огурцов, селедки, икры – и в результате получали повышение артериального давления. Все медики бригад скорой помощи поступали одинаково: капотен под язык (одну или две таблетки) и глицин. Лишь однажды, работая с врачом, Таня увидела другой подход. Доктор ввела в вену раствор магнезии и пару ампул мочегонного. Когда Таня, набравшись смелости, спросила: «А почему не по стандарту?» – доктор объяснила, что сегодня стандарт этот больной уже получал и нужно было применить следующий шаг: использовать более сильные средства для снижения давления. Вот тогда стажерка вспомнила про «военную хитрость» фельдшера Ерофеева и пристала к нему с допросом: как это он решил дать вместо глицина Поваровой мочегонное? Саша объяснил, что лекарство он купил сам, и именно для таких вот случев. Что однократное применение фуросемида никаких вредностей не влечет, только пользу. Но так как в стандарте это не указано, то «мотай на ус». «Не все нужно записывать в карту. Главное, не забывай спрашивать про аллергию на лекарства», – сказал фельдшер.
Таня в тетрадке записала все способы неотложной помощи для снижения артериального давления. Запись эта выглядела так: «Высокое АД и низкий пульс (до 70 ударов в минуту) – капотена 25 или 50 мг и 5–6 таблеток глицина (+ 2 таблетки фуросемида). Высокое АД и частый пульс (от 76 и до 100 ударов в минуту) – анаприлин 40 мг (1 таблетку) и 40 капель валокордина (если высокое ДАД[65] – 2 таблетки фуросемида).!!! – анаприлин нельзя, если есть заболевания бронхов и легких: БА, ХОБЛ[66], хронический бронхит!!!»
В красную рамочку Таня обвела следующее:
«Многие больные принимают курсом препараты, содержащие гипотиазид (в комбинированных препаратах стоит буква «Н»). Это мочегонное сильно выгоняет из организма калий!!! В жаркую погоду у таких больных могут случиться приступы тахикардии или аритмии!!! Если повышение АД у таких больных сочетается с частым и/или неритмичным пульсом, прежде чем дать анаприлин, обязательно нужно снять ЭКГ (ЭКП)[67]!»
После одного вызова Таня дописала рядышком: «Некоторые дураки пьют ежедневно фуросемид. Это нельзя!!! Расспрашивать! Если давление не снижается, расценивать как гипертонический криз и предлагать ехать в больницу!!! Можно вводить в вену магнезию. Медленно!!! Снимать ЭКГ, если слишком частый или аритмичный пульс. Актив на неотложку или участковому врачу – в случае отказа от больницы!!!»
Вообще вся работа в фельдшерской бригаде у Тани превратилась в борьбу с давлением и обострениями гастрита-дуоденита. К этому присоединялось немного случаев с радикулитными болями в спине и бытовыми травмами: ожоги, порезы, ушибы, падения с велосипедов и переломы рук-ног. Среди этой, как говорили Ерофеев, Сомов и многие другие работники «03», рутины подобно ярким событиям приходили вызовы на автокатастрофы, инфаркты, острые состояния у детей. И Таня видела, что такие случаи возвращают медикам ощущение смысла их работы. Да, именно для этого и нужна скорая помощь, а не запоры лечить и не с давлением бороться! И однажды она сказала об этом Ерофееву. Мол, что ж это творится? Восемьдесят процентов всех вызовов непрофильные? А уж когда скучающие матроны вызывают глухой ночью на жалобы: «Доктор, я не могу уснуть! Вы послушайте, как сердце бьется! А снимите мне ЭКГ!» – это вообще без комментариев. Сама Таня ночами еще не работала, но ей рассказывали. Ерофеев молча ее выслушал. Не улыбаясь и не перебивая. Когда Таня замолчала, он сказал:
– Если из ста вызовов с поводом «плохо с сердцем» я приеду только на один инфаркт, а все остальные будут невралгиями, неврозами, истериями, ипохондрией и мнительностью или, извини, сексуальной недостаточностью, то я согласен так работать. Потому что если эти вызовы не отдавать нам, а инфаркт, не осознанный больным и его родней, приведет к смерти, то какой смысл в нас? Нужно менять всю систему. Понимаешь? И поликлиническую службу, и неотложку, и диспетчерскую, потому что девяносто процентов всей глупости, с которой нам приходится сталкиваться, зарождается именно там. На этапе диалога звонящего в скорую помощь и диспетчера. Когда один не может объяснить, что происходит, а другой не может понять, что ему говорят. Если хочешь смысла – иди на спецбригаду. Там все ясно. Я думаю, тебе стоит поработать на «детях». С педиатром. Там у тебя вопросов не будет возникать.
На следующее же дежурство она подошла к педиатру и попросилась в бригаду.
Доктор детский походил на Бармалея. На голове его была черная бандана с черепами. На носу – кругленькие очочки в железной оправе, под носом торчали черные пиратские усы – и все это дополнялось черной же подстриженной бородой. Однако, несмотря на грозный вид, глаза у него были добрые, а пухлые губы, выглядывающие сквозь черные заросли усов и бороды, улыбались и вкусненько причмокивали. Дети сами к нему шли на руки. Взвизгивали от хохота, когда он их ощупывал и осматривал. Под халатом педиатр носил настоящую тельняшку. Его знали в районе и любили и дети, и мамаши. Когда-то он работал в поликлинике участковым, но какой-то вредной тетке не понравился его пиратский вид, и она накатала жалобу в Департамент здравоохранения. Главный врач потребовал сменить имидж. Доктор Бармалей наотрез отказался и в конце концов уволился. Прижился он на подстанции скорой помощи.
Тане он тоже понравился. Она припомнила мультик про Айболита, где Бармалей был маленького роста, с огромными усами и совершенно нестрашным тоном сообщал, что «он ужасный, опасный, злой разбойник Бармалей» и ему «не надо ни шоколада, ни мармелада, а только маленьких, да, очень маленьких детей». При этом «злой разбойник» рассказывал об этом неуверенным, шепелявым голосом, будто стесняясь собственных слов. Педиатр, казалось, использовал именно этот образ.
Что еще понравилось Тане – это отзывчивость доктора Бармалея и его желание объяснять все, что ее интересовало. Так, уже в конце дежурства девушка спросила, почему обычные врачи, которые тоже ездили на детские вызовы, всех детишек возили в больницу, а Бармалей спокойно оставлял дома. Доктор распушил усы и сказал:
– Это потому, что я – педиатр. А они возят к педиатрам. Поняла?
Таня покачала головой:
– Нет. Вы хотите сказать, что обычные взрослые врачи не решаются взять на себя ответственность и оставить ребенка дома?
– Ну да. Дети – они же инопланетяне. У них все не так, как у взрослых.
– Ну, я это понимаю, – уверенно сказала Таня. Но если бы Бармалей спросил: «А что не так?» – она бы не смогла толком объяснить. Вот, с одной стороны, все понятно и очевидно, а с другой – попробуй объяснить!
– Вот тебе первое и главное отличие ребенка от взрослого – масса тела. Ребенок, ну, в год весит около десяти-одиннадцати килограммов. И если его атакует инфекция, то он нагревается мгновенно. За несколько минут. В отличие от взрослого, он избавиться от лишнего тепла не может. Терморегуляция несовершенная. Если взрослый температуру от тридцати девяти до сорока еще может перенести, то у ребенка судороги и кома наступают уже через полчаса.
– А как охладить? – Таня в первый момент подумала о лекарствах. – Парацетамол?
– А он у тебя всегда при себе, мамаша? – Бармалей подмигнул, увидев, как смутилась Таня. – Проще всего обернуть ребенка в мокрую пеленку, а к голове приложить лед. Идеально – это колотый лед в пакетике. Чтобы, как шапочка, прилегал к темени и шее, сзади, где холка.
– А еще чем отличается?
– А еще площадью слизистых оболочек и их чувствительностью к разным бациллам. У детей иммунитет находится в стадии формирования – обучения. Поэтому чем больше грязи они тащат в рот, тем крепче и «обученнее» будет их защита от инфекций к зрелости. Смешно? Но это правда. Цивилизация и гигиена с санитарией, с одной стороны, снизили детскую смертность – тоже правда, а с другой – убивают человечество, которое с каждым поколением теряет все, что накопило со времен пещерного периода.
– А что же делать?
– Ничего, – сказал «Бармалей», – просто жить в гармонии с природой и людьми. Идеальная среда для детей от года до семи лет – деревня. И чем больше там будет других детей и домашнего зверья, тем лучше. Главное – регулярно гнать глистов!
Таня вспомнила, что ее к бабушкам отправляли каждое лето: до шести лет – в Рязанскую область к бабушке по папиной линии, а в школьные годы – на север к маминой бабушке Татьяне. И там, и там всегда были и куры, и гуси, и свиньи, и коровы. И все лето она плескалась или в Пырке[68], которую курица вброд перейдет, или в ледяной Вели[69]. А потом они переплывали на спор и наперегонки лесное озеро, в котором относительно теплым был только самый верхний слой воды. Наверное, поэтому ни она, ни ее сестра Вика почти никогда не болели в учебный период.
– Ну, еще отличие в том, что скорость обмена веществ в клетках и тканях у детей настолько высокая, а кости еще настолько мягкие и гибкие, что переломов почти не бывает. Чаще трещины и надломы. Но это не значит, что детьми можно в футбол играть, – подмигнул Бармалей.
Этот разговор происходил в машине по пути с вызова на вызов. Внутри «детская» машина сильно отличалась от «взрослой». Она больше походила на реанимационный автомобиль: здесь были пластиковый кувез для грудничков и новорожденных, кислородная аппаратура, кардиомонитор, а главное, очень много ярких игрушек. С Бармалеем постоянно работала женщина, за которой закрепилось прозвище «няня Вика». Невысокая, такая же худенькая, как Таня, обладательница чудного детского «чебурашкинского» голоса, она, словно извиняясь, сказала Тане, что пробовала работать на линейной, но тетки и дядьки ее не воспринимают всерьез. А с детьми нормально договаривается. Таня случайно узнала, что прозвище это женщина получила за то, что действительно работала няней, пока сидела со своими детьми. Это был небольшой приработок к ее декретному пособию. На подстанции об этом однажды узнали и так стали звать.
Вечером пришел вызов «детям»[70] – «девочка, четыре года, задыхается». Таня, для которой этот выезд был «крайний»[71], взяла с собой вещички, чтобы после вызова выскочить у станции метро.
Когда открылась дверь, педиатры увидели совершенно безумную картину: с ребенком на руках по комнатам носилась растрепанная женщина, которая трясла девочку; чуть сбоку от нее металась другая – ярко накрашенная тетка лет тридцати пяти – пятидесяти с огромными губами и глазами. В квартире было душно и до приторности пахло косметикой.
«Бармалей» поставил ящик на стол и страшным голосом закричал:
– Положите ребенка! Отворите окна! – Он чуть сбавил тон и, сдержавшись, произнес, обращаясь к накрашенной женщине: – Пожалуйста, подождите на кухне. – Кричал он таким голосом, каким отчаянные капитаны-корсары орут: «На абордаж!» или «Убрать паруса!», а вот обратившись к гостье, он произнес все тихо и нарочито очень вежливо, хотя Татьяна почувствовала, что доктор-пират мог бы повесить ее на рее или выбросить за борт в открытое море. Дама, не возражая, удалилась.
Девочка задыхалась. Ее глаза заплыли. Все личико будто наливалось изнутри водой. Воздух с сипением втягивался в широко открытый ротик. Бармалей строго сказал няне Вике:
– Адреналина полкубика в мышцу. Две ампулы преднизолона и одну ампулу супрастина.
Фельдшерица все делала молча и очень быстро: не прошло и десяти секунд, а у нее в руке было три маленьких шприца. И раз-раз-раз… три укола сделаны. «Душистая» дама курила на кухне. Мамаша пометалась оттуда сюда и наконец, заметив, что ее чадо начало дышать спокойно, спросила:
– Что это было?
Бармалей послушал девочку, дал ей потрогать усы и бороду, убедиться, что они самые настоящие, оставил в ее руках фонендоскоп, а сам пересел к столу – заполнять карту.
– А вот нам Таня скажет сейчас, что она увидела.
Таня икнула от страха и неожиданности. Голос у нее вдруг стал писклявым.
– Отек Квинке?
– Молодец! – объявил Бармалей. – Он самый! И я сейчас вам даже расскажу, как и отчего он развился. Хотите?
– Я, кажется, понимаю, – покраснела мама. – Мы все так сильно перепугались.
– Нет, я все-таки расскажу, – сказал Бармалей. – К вам приехала подруга. – Доктор показал в сторону кухни. – Дама яркая и душистая. У меня аж глаза заслезились от ее «духа». Она, наверное, потискала девочку? Обнимала, целовала?
Мамаша кивнула.
– Ну, вот на ее косметику ребенок и выдал отек Квинке, – сказал педиатр и повернулся к Тане: – Скажите, девушка, какие меры первой помощи нужно было оказать в случае развития отека Квинке? Не стесняйтесь, двойку не поставлю. Эти элементарные вещи нужно знать и будущим мамам. Вы ведь планируете когда-нибудь стать мамой?
Таня потерла лобик. Нужно вспомнить. Нет, нужно сообразить! В квартире пахло духами, и первое, что закричал доктор, – «Отворите окна!».
– Нужно проветрить помещение, чтобы убрать аллерген, – сказала она.
Педиатр кивнул.
– А еще… – На этом объем знаний кончился. Речь шла о первой доврачебной помощи. Лекарства, если есть, и дурак даст. А что делать, если не знаешь, какие лекарства, и вообще ничего нет?
– Хорошо, в данном случае аллерген воздушный, тут все ясно – проветри и жди бригаду. А если бы отек Квинке развился на ореховую пасту «Нутелла» или шоколад с арахисом? Или на укус насекомого? Оса, пчела… долгоносик какой-нибудь?
– Лед к месту укуса, – сказала Таня.
Бармалей кивнул.
– Жгут можно наложить венозный, если укусил кто-то в руку или ногу.
Доктор-пират опять согласился:
– Верно. Нужно ограничить всасывание аллергена. Если же он пищевой – нужно промыть желудок, пока это возможно. Дать содовый раствор – очень слабый, типа минералки «Нарзан» или «Боржоми». Можно дать глюконат кальция, если есть, или любое антиаллергическое средство, какое найдется. А если рядом окажется астматик с симбикортом[72], то надо сделать один впрыск в рот этим препаратом. Но это если уж очень повезет или отек Квинке разовьется в каком-то очень людном месте, – объяснял Бармалей и маме девочки, и Тане. Потом понизил голос и сказал: – Вы сейчас проводите подругу, или нам придется отвезти девочку в больницу – второго приступа она так легко уже не перенесет. И предупредите ее, чтоб приезжала к вам в гости без косметики! Пожалейте дочку!
– Не надо в больницу! – сказала мама, чуть не заплакав. – Я поговорю с Олей. Она поймет. Вы не ругайте ее! В красоте вся ее жизнь!
В машине Татьяна спросила педиатра: «А шестьдесят миллиграммов преднизолона такой малышке не много?» Бармалей улыбнулся. Ответил серьезно: «Молодец! Ты первая, кто удивился. Объясню. У нас индийский преднизолон, не венгерский от «Гедеон Рихтер», а он слабее. Я не знаю почему. Но явно – слабее. Поэтому я делаю по две. По эффекту эти шестьдесят примерно равны сорока обычного преднизолона. Это бывает с дженериками. И всегда определяется личным опытом».
Дома Таня тщательно записала случай с отеком Квинке в свою тетрадку с названием «Практика на скорой».
Комментарий специалиста
Вся работа скорой помощи регламентирована «Стандартами оказания медицинской помощи» – комплексом разработок методистов из Министерства здравоохранения на основании методических указаний международных организаций врачей различных специальностей. Каждое заболевание, несчастный случай или другая ситуация разрешаются согласно этим стандартам. И медицинские работники их выполняют. Может ли врач или фельдшер отклониться от стандарта? Да. Но он обязан обосновать причины этого отклонения. Одной из объективных причин, к примеру, является аллергия на указанные в стандартах медикаменты. В этом случае работник бригады может использовать альтернативные разработки и инструкции Минздрава. Желания и просьбы пациентов ввести тот или иной препарат не являются аргументом для отклонения от стандарта[73]. Оказание помощи при повышении артериального давления или хронической цереброваскулярной болезни[74] тоже стандартизовано, а по статистике службы «03» в мегаполисах эта патология, отягощенная хронической ишемией головного мозга и присоединившейся к ней энцефалопатией, – наиболее частая причина обращения за помощью к службе скорой или неотложной помощи.
Отек Квинке – острая аллергическая реакция, характеризующаяся отеком кожи и слизистых оболочек головы, лица, дыхательных путей. При критическом сужении гортани и трахеи может привести к смерти от удушья. Аллергены подразделяются на пылевые, или ингаляционные (пахучие вещества, пыльца растений, шерсть животных, косметика), пищевые и трансмиссивные (в результате повреждения кожи или слизистой и попадания аллергена в кровь). В оказании помощи важнейшая мера – удаление аллергена. Если он в воздухе, то нужно или перейти в другое место, или закрыть дыхательные пути влажной ветошью и дышать через нее. Если аллерген пищевой – необходимо сразу, как только стало ясно, что развивается аллергия (при пищевой реакции она может проявиться болью в животе, рвотой, спазмами и позже развитием крапивницы или отека Квинке), сделать промывание желудка 2–3 литрами прохладной воды. При укусе насекомого или рептилии или уколе шипом плавника рыбы необходимо попытаться высосать яд-аллерген из раны (важно, чтобы во рту не было ран и язвочек), после чего место выше укуса перетянуть венозным жгутом[75] и приложить лед. В любом случае, если имеется аллергическая реакция, нужно обратиться к скорой помощи или в медицинское учреждение.
Информация для немедиков – участников событий
Что нужно делать?
В «рутинных» ситуациях ухудшения самочувствия больным ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ необходимо первым делом измерить артериальное давление и пульс. Если нет угрожающего жизни состояния (слишком высокого АД, слишком частого или неритмичного пульса), можно оказать первую помощь тем, что успокоить пациента, воспользовавшись распространенными успокаивающими: валокордином или его синонимами (валосердином, корвалолом), афобазолом, персеном, экстрактом валерианы в таблетках или глицином, которого можно без опаски дать и 5, и 8, и даже 10 таблеток. Если нет ничего, а артериальная гипертония вызвана стрессом, допустимо употребление 25–50 мл алкоголя (норма – 0,5–1 мл на 1 кг веса). Если давление превышает привычные цифры систолического (верхнего) на 20–30 или 40 мм рт. ст., прежде чем обратиться к службе «03», можно дать двойную дозу назначенных лечащим врачом препаратов. Затем следует подождать 30 минут, и, если давление не начало снижаться, надо обратиться к службе скорой помощи или неотложной помощи при поликлинике. Повод к вызову – «ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ». В этом случае к вам приедет бригада НМП[76] или «03» по возможности и при наличии.
При ухудшении самочувствия у больного с ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ, обычно на фоне нормального или пониженного АД, наблюдаются сильное головокружение, тошнота, может быть рвота. Необходимо начать помощь с обеспечения притока свежего воздуха. Можно дать выпить полстакана сладкого некрепкого чая, напомнить принять назначенные препараты (часто ухудшение связано с тем, что больной или забывает их принять, или отказывается, капризничая). Следует дать выпить любое успокаивающее из свободно продающихся в аптеках (см. выше). И если в течение 30–50 минут самочувствие не улучшится, необходимо обратиться за помощью к службам «03» или НМП. Повод к вызову – «ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ».
При развитии ОСТРОЙ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ на известный или неизвестный аллерген, которая проявляется или крапивницей, или отеком Квинке, необходимо:
1. Первым делом вызвать бригаду «03» с поводом «АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА…».
2. Точно отвечать на вопросы диспетчера.
3. По окончании разговора с диспетчером, если аллерген пищевой или лекарственный, то есть был принят внутрь через рот, промыть желудок.
4. Затем дать любой антиаллергический препарат[77], который имеется под рукой.
5. Открыть окна, обеспечив приток свежего воздуха пострадавшему.
6. Если происшествие случилось в людном месте – обратиться к окружающим с вопросом, нет ли у кого-нибудь при себе ингалятора с кортикостероидными гормонами[78] (больные бронхиальной астмой всегда носят с собой), и если есть – дать 1 дозу препарата.
Солянка сборная по-студенчески
История двенадцатая, в которой Таня встречается с ложным крупом и беспечными родителями-студентами, а также еще раз получает урок «нарушения правил техники безопасности».
Педиатр по прозвищу Бармалей любит ездить рядом с водителем. Он отлично знает город. Район обслуживания детской бригады огромен и покрывает территорию сразу четырех подстанций, а частенько приходится ездить и к соседям[79]. Таня однажды прикинула, что количество вызовов к детям за сутки по всей подстанции составляет не меньше трети от общего числа вызовов и выполняют их в основном обычные врачебные бригады, которым отдают поводы «температура» и «болит живот». Зато Бармалею доставались все случаи с «задыхается», «сыпь» и «болит сердце»… На педиатрической бригаде работают еще три доктора, но Бармалей – самый колоритный и обаятельный.
После отека Квинке педиатр получил вызов с поводом «задыхается мальчик, два с половиной года» в общежитие сельхозакадемии. С маячком и сиреной машина скорой помощи «долетела» до старинного трехэтажного особняка – семейного общежития аспирантов.
Доктор взял ящик, фельдшер Виктория Викторовна, которую все на подстанции звали или няня Вика, или по имени-отчеству, повесила на плечо сумку с кислородным прибором, но Бармалей отобрал и его. Велел взять небулайзер[80] и мешок АМБУ.
Таня растерянно сказала:
– А что же я понесу?
– Вот, возьми карточку, телефон и рацию, – сказал педиатр. – Ну, полетели, птички мои!
И они действительно полетели. На третий этаж. Педиатр шагал через ступеньку, за ним бежали дамы. На этаже их встретила девушка.
– Идите за мной!
И они полетели дальше по широкому коридору с дверями по обе стороны. Впорхнули в тесную комнатку. Несмотря на лето, все окна закрыты, душно. Повернуться негде. Кровать полуторная, детская кроватка, письменный стол, книжные полки. Прямо над головой под потолком натянуты веревки с бельем. На стенах плакаты с рок-группами, какие-то схемы. На кровати сидит зареванная молодая мама и держит малыша, который с трудом дышит. Сип стоит такой, что слышно в коридоре.
Бармалей скинул ящик и амуницию на пол. Подбежал к окошку и приоткрыл форточку.
– Температурку мерили?
– Дааа, – отвечала мамаша ноющим голосом, – тридцать сееемь и двеее…
– Не реви, – сказал педиатр. – Врач уже был? – Он заметил больничный на письменном столе.
– Быыыл, была. Сказала пить сиропчик вот этот… и вот этот… А что у него?
Бармалей осмотрел флакончики. Няня Вика записывала в карточку данные больного мальчика, а педиатр взялся ощупывать ребенка. Не спрашивая, забрал его на руки. Потребовал:
– Открой рот, скажи «а».
Мальчик заорал «ааааааа» толстым и хриплым басом.
Педиатр положил его на кровать. Пацан завопил благим матом. Бармалей, как и положено пирату, не обращая внимания на вопль, ощупал живот, погнул руки-ноги, покачал мальчишке голову, стараясь прижать подбородок к груди. Попросил:
– Не мешай мне. – Мальчик уже не орал, а сипел. Бармалей запустил ему руку под колготки. – Паховое кольцо в норме, – сказал он, – но если будешь так тужиться – грыжу наорешь. Сколько дней он уже болеет? – Парень перестал кричать, удивился такой фамильярности и хрипло захихикал.
– Сегодня второй, – ответила мама и хлюпнула носом.
– Вика, дай ему сиропчик с валерианой, и у меня там в ящике был флакончик с аскорилом – тоже ложечку, – сказал Бармалей фельдшеру. – Он успокоится, и ему дышать будет полегче. Но вообще-то, мамаша, я предлагаю вам съездить в больницу. Мне его рефлексы не нравятся. Лекарства вам доктор хорошие назначил, только они подействовать не успели. У мальчонки вашего отек гортани – ложный круп. Степень невелика пока, но стоит ли дожидаться ухудшения? Я предлагаю вам на пару дней переселиться в больничку. Так будет безопаснее для него.
У мамаши округлились глаза.
– У мужа защита завтра!
Она лепетала еще что-то, но Бармалей разъярился:
– Да вы с ума, что ли, сошли?! Вам защита мужа важнее здоровья и жизни сына? Ну, немного придите в сознание! У мальчика ложный круп. Сейчас он дышит, но ему трудно. Если отек усилится – он начнет задыхаться сильнее, а если совсем связки голосовые закроются – он умрет. Зато муж станет кандидатом наук. Он у вас кто?
– Коневод, генетик. У него тема… Вы поймите, там докторскую можно сразу… – женщина все говорила что-то непонятное.
– Охренеть! Мамаша, вы себя слышите? Вам что важнее – живой сын или посидеть на защите мужа и поздравить его? Ну, включите мозг или материнский инстинкт хотя бы! Он без вас не защитится? Где он, кстати?
– Он с научным руководителем в зале готовит оборудование к защите.
– Он знает, что сын болен?
– Даааа, – опять заныла мамаша.
Та девушка, что встречала, наклонилась к ней:
– Доктор прав. Надо ехать. Все будет хорошо. Не волнуйся.
– А можно мужа подождать? Он придет скоро, я не могу без него. Пожалуйста.
Бармалей сказал спокойно:
– Позвоните ему. Мы не можем сидеть просто так. Позвоните, скажите, что ситуация серьезная, если может, пусть придет.
– Он будет нервничать и завтра не сможет доложиться, – заревела снова мамаша.
Читать бесплатно другие книги:
