Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии Старшенбаум Геннадий
• понимание механизмов получения информации;
• игра.
Каждая из трех частей программы разделена на этапы, которые включают перечень упражнений и набор стимульного материала. Для выполнения упражнений необходимы материалы – это обычные предметы, которые всегда есть дома и в школе.
Формирование понимания эмоций и причин их возникновения проходит в четыре этапа. Первый этап – подготовительный, когда ребенок должен научиться узнавать и называть основные эмоции (радость, грусть, страх, гнев) на фотографиях и пиктограммах. На следующем этапе детям предлагают схематично изображенные жизненные ситуации, которые вызывают у них различные эмоции. Ребенок должен усвоить, какую эмоцию должна вызывать та или иная ситуация. Третий этап – формирование понимания эмоций, обусловленных желанием. И последний – понимание эмоций, обусловленных мнением.
Стенли Гринспен, 2018, разработал концепцию DIR (Developmental, Individual-diff erence, Relationship-based)[15]. Эта концепция фокусирует внимание не на аутистических симптомах, а на глубинных нарушениях, которые приводят к их появлению. Ребенок с РАС застревает на одной из шести базовых стадий развития:
1. Стадия приспособления и заинтересованности окружающей действительностью – возраст: 3 месяца.
2. Стадия формирования привязанностей и межличностных отношений – возраст: 5 месяцев.
3. Стадия обоюдного общения – возраст: 9 месяцев.
4. Стадия осознания собственного я и организация поведения – возраст: 13–18 месяцев.
5. Стадия осознания и выражения собственных эмоций – возраст: 24-30 месяцев.
6. Стадия эмоционального мышления – возраст: 36–48 месяцев.
Цели терапевтической программы, основанной на концепции DIR:
1) помочь ребенку ощутить себя целеустремленной и взаимодействующей с другими личностью;
2) развить когнитивные, языковые и социальные навыки на основе этого важнейшего ощущения целеустремленности;
3) последовательно освоить базовые стадии развития, а затем и более высокие уровни.
Задачи терапевтической программы определяются следующими вопросами:
• Какие виды поведения свидетельствуют о проблемах?
• Как у ребенка обстоит дело с базовыми навыками участия в отношениях, мышления и общения? Как он справляется с разными видами обработки информации и какие факторы (включая биомедицинские отклонения) влияют на его способности в этой области?
• Какие обучающие ситуации помогают ребенку, а какие – нет?
• Насколько семья способна делать то, что приносит пользу?
Аутичным детям нужно помочь пройти через все стадии с помощью «игрового времени». Прийти к двусторонней коммуникации можно в том случае, когда ребенок будет реагировать на действия, совершаемые терапевтом. При такой реакции один круг коммуникации закрывается. Тот, кто занимается с ребенком, должен стремиться к тому, чтобы закрытых кругов было как можно больше. При этом терапевт выступает в роли помощника ребенка, а сам малыш становится главным, что способствует развитию его личности.
Терапевт в игре развивает идеи, которые предлагает ребенок, притворяется не понимающим и побуждает этим ребенка объяснять правила игры. Таким образом, происходит анализ действий и развивается эмоциональное мышление.
Основополагающей стратегией концепции является методика Floortime[16]. Цель этой методики – формирование эмоционально значимого взаимодействия в различных ситуациях, способствующего развитию базовых уровней развития. Основные принципы терапии: подбирать способы взаимодействия в соответствии с особенностями нервной системы ребенка, взаимодействовать спонтанно и использовать естественные интересы и эмоции ребенка как основу этого взаимодействия.
Важнейшие направления психотерапии:
1. Продвижение ребенка по стадиям эмоционального развития.
2. Ориентация на индивидуальные особенности работы нервной системы с акцентом на том, как эти особенности затрагивают обработку информации и планирование ответных действий.
3. Взаимодействие ребенка с родителями или воспитателями, семьей, сообществом и более широкими социальными системами.
4. Командный подход к терапии: специалисты в областях, связанных с имеющимися у ребенка отклонениями, сообща работают над тем, чтобы ускорить прогресс.
Терапевт предлагает свои идеи в игре только тогда, когда малыш прерывает общение. Он не останавливает ребенка, когда в игре появляются агрессивные мотивы. В результате ребенок начинает проявлять себя, не опасаясь собственных эмоций и реакций терапевта, а тот помогает обыграть эти действия и таким образом контролирует ситуацию.
Дети, которые в ходе прохождения индивидуальной работы научились принимать в свою игру родителей, включаются в групповые занятия. На этих занятиях применяются ритмичные, сенсорные, сюжетно-ролевые, динамичные игры, где малыши танцуют в парах под музыку, бегают, веселятся. Дети вступают в телесный контакт, взаимодействуют, при этом терапевт становится образцом поведения для них.
Каролина Грей, 2018, разработала методику «Социальные истории», применяемую для объяснения ребенку социальных ситуаций, которые ему трудно понять. Адекватное социальное поведение преподносится в форме истории, придуманной специально для ребенка. Цель методики – предоставить аутичному человеку ответы на вопросы о том, как взаимодействовать с другими людьми подобающим образом (например, ответы на вопросы «кто?», «что?», «когда?», «где?» и «почему?» в различных социальных ситуациях).
Автор выделяет компоненты, необходимые для успешной социальной истории:
• история должна быть написана в ответ на конкретные нужды ребенка;
• ребенок должен хотеть читать историю сам (в зависимости от уровня его возможностей);
• история должна соответствовать способностям и уровню понимания ребенка;
• история должна содержать менее указательные «могу» или «мог бы» вместо «буду» и «должен».
Социальные истории разрабатываются индивидуально для конкретного ребенка и могут включать вещи, которые ребенок ценит, или которыми он интересуется. Например, если ребенку нравятся динозавры, то именно динозавров делают персонажами истории про учебу в школе и т. д. Схема социальной истории включает несколько описательных, перспективных, директивных и контролирующих предложений.
Описательные предложения рассказывают о том, что люди делают в конкретных социальных ситуациях, и определяют, где эти ситуации происходят, кто в них участвует, что эти люди делают и почему. Пример описательных предложений: «Иногда в школе включается пожарная тревога. Пожарная тревога – это очень громкий звонок, который включают, когда в школе настоящий пожар, или когда все тренируются выходить из здания в случае пожара. Учителя, уборщики и директор помогают нам всем построиться и быстрее выйти из здания. Пожарная тревога очень громкая, чтобы все ее услышали. Иногда я думаю, что она слишком громкая».
Перспективные предложения описывают реакции других людей, чтобы аутичный человек узнал точку зрения окружающих на эту ситуацию. Пример перспективного предложения: «Пожарная тревога не беспокоит всех людей. Учителя, уборщики и директор могут не понимать, почему меня беспокоит пожарная тревога. Иногда они могут разозлиться, потому что я не выхожу достаточно быстро или не понимаю, что делать. Их работа состоит в том, чтобы вывести меня из здания как можно скорее, чтобы я был в безопасности в случае настоящего пожара».
Директивные предложения описывают желательный или подходящий образ действий в данной ситуации. Директивные предложения формулируются позитивно и от первого лица. Они начинаются так: «Я могу попытаться…», «Я попытаюсь…» или «Я буду работать над…» Пример директивного предложения: «Я попытаюсь оставаться спокойным, когда звучит пожарная тревога».
Контролирующие предложения определяют стратегии, которые человек может использовать, чтобы вспомнить или понять социальную историю. Контролирующее предложение пишется ребенком либо составляется по его подсказке. Пример контролирующего предложения: «Когда звучит пожарная тревога, думай о динозаврах и о том, как они идут друг за другом из леса, чтобы спастись от огненных метеоритов».
Когда история написана, можно дополнить ее картинками, которые значимы для ребенка, и которые помогут ему запомнить историю. Историю можно использовать в качестве «сказки на ночь», читать вместе с ребенком вместо книги и так далее.
Примеры социальных историй
Я здороваюсь. Взрослым и незнакомым людям я говорю: «Здравствуйте!» Так же можно сказать: «Доброе утро!», «Добрый день!», «Добрый вечер!» Друзьям и родственникам можно сказать: «Привет!» Если человек находится вдалеке, чтобы с ним поздороваться, можно помахать рукой. Если невозможно сказать вслух слова приветствия, то можно просто улыбнуться.
Игра вместе. Я говорю с детьми, с которыми я играю. Очень важно не говорить с детьми, которые играют с другими детьми. Если я буду говорить с детьми, которые играют в другие игры, то мои друзья расстроятся, они подумают, что я их игнорирую. Возможно, в следующий раз они уже не захотят играть со мною. Если я говорю только с моими друзьями, то мы веселимся вместе. В следующий раз они снова будут со мной играть.
Когда меня зовет взрослый. Когда взрослый зовет меня, то мне нужно прекратить то, что я делаю, и подойти к нему. Возможно, что взрослый хочет сказать мне то, что мне нужно срочно узнать. Если я не подойду, то я не узнаю то, что мне нужно знать. Взрослым не нравятся дети, которые их не слушают. Я буду слушать взрослых.
Барри и Самария Кауфман разработали методику терапии «оптимальными условиями» Son-rise[17], изложенную Холмогоровой Н. Л., 2005.
Основные принципы программы Son-Rise:
• Присоединение взрослого к стереотипному поведению ребенка дает ключ к пониманию такого поведения. Это облегчает установление глазного контакта, развивает взаимодействие и дает возможность включиться в игру ребенка.
• В основе обучения и освоения навыков лежит опора на собственную мотивацию ребенка.
• Обучение через игру приводит к эффективному и осмысленному взаимодействию и коммуникации.
• Энтузиазм и заинтересованность взрослого вовлекают ребенка в общение и пробуждают у него устойчивый интерес к взаимодействию и обучению.
• Безоценочное и оптимистическое отношение взрослого дает ребенку ощущение радости, усиливает его внимание и мотивацию в течение всей программы.
• Умение родителей посмотреть на ситуацию глазами ребенка – наиболее важное и безотказное средство, способное поддерживать обучение и вдохновлять ребенка.
• Создание безопасного пространства для работы и игры, в котором ничто не отвлекает внимание ребенка, поддерживает атмосферу, наиболее благоприятную для обучения и развития.
А. С. Спиваковская, 2000, подчеркивает, что для установления контакта прежде всего необходимо создать условия для ослабления тревожности. Устанавливать контакты с ребенком необходимо только в доступной его возможностям деятельности. На первом этапе психотерапевтической работы выявляются эти сохранные формы контактов и общение с ребенком строится на их основе. Для этого терапевт использует тактику выжидания с отказом от речевых контактов.
Ласковая, одобряющая улыбка, поощрительный кивок головой в описанной ситуации действуют эффективнее. Терапевт следует за ребенком, повторяя все его действия: перебирает посуду и другие игрушки, постукивает одной о другую, рассаживает кукол и т. д. Переход к речевым контактам начинается только вслед за тем, как сам ребенок начал использовать речь.
Эффективным способом продуцирования речевых контактов является называние предметов и действий. Например, ребенок перебирает игрушки, что-то неясно шепчет при этом, рассматривает некоторые из них, держит в руках. Терапевт берет один за другим заинтересовавшие ребенка предметы и внятно, но тихим голосом или шепотом называет их. Когда дети задают стереотипные вопросы, не адресуя их терапевту, тот повторяет вопросы, копируя интонации ребенка.
На втором этапе игротерапии ребенку предлагаются яркие или светящиеся предметы, звуковые игрушки. В игру включаются глина, вода, песок, которые стабилизируют беспорядочную активность ребенка. Сюжет игры строится вокруг любимого предмета. В дальнейшем к игре с привлекательными игрушками подключаются новые предметы, терапевт побуждает ребенка к действиям с ними.
Постепенно расширяется диапазон предметов, с которыми дети постоянно играют. Терапевт помогает организовать сюжетную игру, привлекает ребенка к адекватному использованию функциональных игрушек. Одновременно осуществляется переход к более совершенным способам взаимодействия, формируются речевые контакты в процессе совместной игры с терапевтом или с другим ребенком. Вначале привлекают здоровых дети, которые на предварительном игровом сеансе ознакомились с игрушками.
Никольская О. С., 2017, выделяет четыре основные группы аутичных детей.
В первой группе аутизм предстает как полная отрешенность от окружающего. Такие дети как бы не видят и не слышат, часто не реагируют на боль, холод и голод. Они самодостаточны и невозмутимы, ничего не боятся и ничего не любят. При попытке их удержать они стараются вырваться, кричат, но как только их оставляют в покое, снова становятся отрешенными.
Эти дети пользуются в основном периферическим зрением, воспринимая происходящее в целом, и почти не фиксируют взгляд на объекте с помощью центрального зрения. Они смотрят сквозь человека, могут карабкаться по нему, как по мебели, опираясь о его лицо. Такие дети обычно молчат, могут неожиданно, ни к кому не обращаясь, повторить сложное слово, как эхо. При нажиме со стороны взрослых, когда ребенок не в состоянии немедленно ускользнуть от них, на короткое время проявляются разряды стереотипных движений и эпизоды аутоагрессии.
Дети подолгу неподвижно созерцают поток машин за окном, движение облаков, мелькание огней или бесцельно лазают, вертятся, перепрыгивают, карабкаются. Им нравится, когда их подбрасывают, кружат, но они не радуются вместе со взрослыми и быстро пресыщаются. К чужим людям они поворачиваются спиной, а родного иногда могут взять за руку, подвести к нужному им объекту и положить на него руку взрослого.
Вторая группа включает детей, которые говорят о себе во втором или третьем лице, используют глаголы в инфинитиве и повторяющиеся речевые штампы. Они могут быть предельно избирательны в еде. При малейшем изменении обстановки или обычного порядка действий их лицо искажается гримасой страха, движения становятся судорожными, они закрывают руками глаза и уши, кричат и хаотически отбиваются руками и ногами.
Наблюдается стереотипное напряжение определенных мышц и суставов, взмахи рук, прыжки, онанизм. Сжавшись и пригнувшись, они рывком перебегают «опасное» пространство и застывают в однообразных позах. Подолгу обнюхивают и облизывают предметы, трясут и вертят их, разрывают и ломают. Скандируют, повторяют определенные аффективно заряженные слова, фразы, стереотипно декламируют и поют.
Все это усиливается при изменении обстановки, при обращении к ребенку. В состоянии паники самостимуляция переходит в опасную аутоагрессию. Контакт с чужим человеком вызывает у ребенка ужас. Он требует постоянного присутствия матери, протестует при попытке оставить его.
Дети третьей группы однообразно возвращаются к ситуациям, связанным с прошлым испугом. Например, ребенок с хохотом на секунду заглядывает в темный подвал или подходит постоять рядом с работающим отбойным молотком. Годами такой ребенок продолжает проговаривать, проигрывать, прорисовывать одни и те же сюжеты: пожары, кладбища, крысы, бандиты, автомобильные катастрофы и т. п. Иногда может отождествлять себя с пугающим персонажем.
Часто эти дети имеют не только хороший запас слов, но и правильную, развернутую фразовую речь, которая производит впечатление блестящей, хотя и слишком взрослой, фонографической. Они могут накопить энциклопедическую информацию, не имеющую никакой связи с их реальной жизнью. Они получают удовольствие от самого выстраивания информации в ряды, ее систематизации. Такие стереотипные умственные действия становятся для них родом аутостимуляции.
Характерны застывшая улыбка, блестящие глаза, экзальтированные жесты и громкая, быстрая, захлебывающаяся речь. Они могут смотреть прямо в лицо собеседнику, но не отслеживают его реакцию, и их аффективно напряженный монолог разворачивается вне учета реакции слушателя. Часто эти дети дразнят своих близких, провоцируя их на взрывы гнева.
Аутизм детей четвертой группы наименее глубок. Внешне это несколько заторможенные, патологически застенчивые дети. Выражение лица часто застывшее или растерянное, в то же время возможны минуты адекватной мимики, хотя и немного утрированной, механистической. Они почти не могут смотреть в глаза, стараются отвернуться, закрыться, но, тем не менее, очевидно их особое внимание к людям, интерес, с которым они иногда смотрят на человека. Поражает пронзительная младенческая открытость этих коротких взглядов.
Движения этих детей скованны и неровны, моторные стереотипии минимальны, появляются только в особенно напряженных ситуациях и исчезают в комфортной обстановке. Обычно это простые покачивания, перебирание случайно подвернувшихся предметов, подергивание плечами, некоторая излишняя суетливость движений.
Голос тихий, интонации затухающие, но иногда приобретающие характер скандированной эмоциональной выразительности. Характерна задержка становления речи, ее нечеткость, неартикулированность, поздно появляющаяся, аграмматичная фраза, бедность активного словарного запаса, медлительность, неровность в интеллектуальной деятельности.
Эти дети стремится строить свои отношения с миром только опосредованно, через взрослого человека. Им трудно усвоить навыки самообслуживания. Они стремятся ригидно воспроизводить знакомые программы поведения и страдают от малейшего вынужденного отступления от них. Обычно эти сверхправильные, педантичные дети производят тяжелое впечатление из-за своей пунктуальности. Ребенок легко заражается тревогой матери, опасается за состояние своего здоровья и здоровье близких.
Такие дети кажутся туповатыми, рассеянными, растерянными. Педагогическое обследование часто обнаруживает у них состояние, пограничное между задержкой психического развития и умственной отсталостью. Потеряв связь с эмоциональным донором, «переводчиком» смыслов происходящего вокруг, такой ребенок останавливается в развитии и может регрессировать к уровню, характерному для второй группы. Однако при адекватном коррекционном подходе именно эти дети имеют наилучший прогноз психического развития и социальной адаптации.
Работа со страхами
Ребенок первой группы может снимать напряжение, прибегая к примитивным способам аутостимуляции (раскачиванию, постукиванию, крику). Следует обучить его более сложным формам протеста: стукнуть по столу, крикнуть, оттолкнуть руку взрослого, бросить игрушку.
Ребенок второй группы практически постоянно пребывает в состоянии страха. Можно подстроиться к стереотипному постукиванию ребенка, обыгрывая его как стук колес поезда, при этом приговаривая или ритмично подпевая в такт его раскачиваниям. При разыгрывании ситуации «острой безопасности» взрослый вместе с ребенком прячутся в безопасное укрытие, надежность которого подчеркивается противопоставлением его другим местам, где может «бушевать вьюга».
Полезно уговорить ребенка выскочить на секунду под «дождь и ветер», чтобы тут же вернуться в теплое и надежное укрытие. Необходимо поддержать ребенка в коротких агрессивных действиях, направленных на испугавший его объект, предлагая разрешающий комментарий по поводу происходящего, заражая ребенка своей спокойной интонацией, подчеркивая незначительность пугающего предмета или ситуации.
Ребенок третьей группы постоянно говорит о своих страхах, тянется к тому, чего боится, провоцирует близких на угрозу наказания. Не следует аффективно подкреплять провокационные действия ребенка. Можно предложить ему разобраться с пугающим персонажем после «кругосветного путешествия». По дороге ребенок может производить полезные агрессивные действия (например, «расчистить дорогу в джунглях») и совершать подвиги. В итоге оказывается, что «мы так устали, что не хотим даже разговаривать с этим разбойником».
Дети четвертой группы боятся сделать что-то не так, оказаться «плохими», не оправдать ожиданий мамы, быть несостоятельными. Ребенка включают в игры с быстрым разрешением напряженной ситуации (например, провести игрушечный поезд через «темный тоннель», «нырнуть» на секунду, как большая рыба, и сразу «вынырнуть»). Его качают на качелях, кружат на руках («тренировка для космонавта»).
Ребенка мотивируют на прыжки с небольшой высоты, залезание на лесенку, на агрессивные действия, необходимые «будущему герою». Обыгрывают благополучное завершение ситуации потенциальной опасности, в которой «чуть было» что-то не произошло. Вводят в сюжет игры «проказника», «глупого малыша» (Буратино, Карлсона, Незнайку), которого можно поругать и даже иногда наказать за небольшие провинности. Наконец, сочиняют истории про самого ребенка, в которых он предстает помощником, защитником, героем.
Такого ребенка необходимо постоянно подбадривать, «заражать» своим ощущением уверенности в нем, не оставлять его один на один с чувством несостоятельности. Помогая ему преодолеть трудную для него ситуацию, надо напоминать ему о положительном опыте: «Вот это ты делаешь замечательно, а над этим нам надо с тобой еще поработать: пока это у нас еще не очень получается, но непременно получится».
Обеспечение безопасности ребенка
Ребенок первой группы берет в рот все подряд. Нужно следить, чтобы в комнате не было разбросанной мозаики, кусочков пластилина, хрупких елочных игрушек, каких-то случайных осколков, острых вещей и т. п. Не испытывая страха, ребенок может стоять на краю подоконника, полезть на шаткую лестницу, балансировать на перилах, уйти далеко в воду, убежать без оглядки в глубь лесопарка. Окна высоких этажей должны быть закрыты, мебель в комнате устойчива; недопустим также неконтролируемый выход ребенка из квартиры.
Ребенок второй группы часто натыкается на углы; разгибаясь под столом или полкой, он может стукнуться головой. Причем ударившись один раз, он часто начинает исступленно биться ушибленным местом еще и еще. Может импульсивно кусать собственную руку (у многих детей на запястье образуется характерная мозоль). Он успокоится, если начать «голосить» вместе с ним, обозначая его состояние подходящими словами («ой-ой-ой, какая беда»). Ребенка, с которым уже налажен тактильный контакт, крепко обнимают и удерживают со словами: «Ни за что не позволю, чтобы такому хорошему мальчику было больно».
Возбудившись во время игры, ребенок может порывисто прыгнуть на руки играющего с ним взрослого, не учитывая позиции последнего и разделяющей их дистанции. В моменты агрессии он может кинуть, не глядя, любой лежащий у него под рукой предмет, который может упасть на самого ребенка или, например, разбить лампу. Испугавшись скрипа качелей, ребенок может импульсивно броситься в находящийся рядом пруд.
Необходимо подкладывать свои руки на опасные места, о которые можно удариться (угол мебели; перекладина закрытого сиденья качелей, когда ребенок залезает на них либо порывается слезть; шея лошадки-качалки, о которую легко при раскачивании стукнуться подбородком, и т. д.). Нужно быть готовым поймать, подхватить ребенка в любую минуту.
Ребенок третьей группы в поисках острых ощущений, для провокации тревожной реакции взрослых может свеситься из окна, выскочить на проезжую часть улицы, носиться по краю железнодорожной платформы. При этом он сам пугается, возбуждается, хохочет, становясь крайне неосторожным.
Чтобы не подкреплять провокационное поведение ребенка своей бурной эмоциональной реакцией, взрослый не должен показывать ребенку, что он расстроился, испугался, рассердился. Необходимо приучать малыша ходить со взрослым за руку. Руку следует держать достаточно крепко, а при попытках ребенка ее вырвать – спокойно зажать еще сильнее, передавая ему уверенность в том, что его ни за что не выпустят.
В более старшем возрасте представляет опасность стремление к путешествиям на транспорте, к бродяжничеству. Полезно совместно с ребенком разрабатывать и испытывать наиболее удобные и интересные транспортные маршруты, организовывать походы, туристические поездки.
Ребенок четвертой группы может проявить физическую аутоагрессию на фоне серьезной обиды, неудачи, понимания собственной неуспешности. Из-за социальной наивности ребенок, не понимая, что над ним издеваются, может сделать какой-то неразумный поступок, потому что его об этом попросили.
Формирование у такого ребенка стремления к преодолению страхов в процессе коррекционной работы может сопровождаться желанием испытать свои возможности в слишком опасной ситуации. Поэтому здесь нужна постоянная профилактическая работа по обучению наиболее правильным способам поведения в различных ситуациях, формированию адекватной самооценки, рационального контроля, позволяющего найти разумные пути отступления от непреодолимого препятствия.
Расстройство развития координации движений 6A04
Расстройство развития координации движений 6A04 характеризуется значительной задержкой в приобретении грубой и мелкой моторики и нарушениями в выполнении скоординированных двигательных навыков, которые проявляются в неуклюжести, медлительности или неточности двигательных работ. Скоординированные двигательные навыки заметно ниже ожидаемых, учитывая хронологический возраст человека и уровень интеллектуального функционирования. Возникновение проблем с координацией движений происходит в период развития и, как правило, проявляется с раннего детства. Трудности с координацией движений приводят к значительным и постоянным ограничениям в функционировании (например, в повседневной жизни, школьной работе, профессионально-технической и досуговой деятельности). Эти трудности не связаны исключительно с заболеванием нервной системы, опорно-двигательного аппарата или соединительной ткани, сенсорными нарушениями и не лучше объясняются расстройством интеллектуального развития.
Диагностические критерии DSM-5
A. Приобретение и выполнение координированных двигательных навыков значительно ниже того уровня, который ожидается с учетом хронологического возраста человека и возможностей обучения использования этих навыков. Трудности проявляются в виде неуклюжести (например, падение или столкновение с предметами), а также медлительности и неточности выполнения двигательных навыков (например, ловля предметов, использование ножниц или столовых приборов, письмо, езда на велосипеде или занятия спортом).
B. Дефицит двигательных навыков по критерию А значительно и устойчиво мешает деятельности, связанной с повседневной жизнью, соответствующей хронологическому возрасту (например, уход за собой и самообслуживание), и влияет на успеваемость в школе и обучение профессии, досуг и игры.
C. Начало симптомов приходится на ранний период развития.
D. Дефицит двигательных навыков не может быть лучше объяснен расстройством интеллектуального развития или нарушением зрения и не связан с неврологическим заболеванием, влияющим на движение (например, церебральный паралич, мышечная дистрофия, дегенеративное заболевание).
Дифференциальная диагностика
Двигательные трудности могут быть связаны с расстройством интеллектуального развития. Однако, если они превышают те, которые могут быть обусловлены указанным расстройством, а критерии расстройства развития координации движений (РРКД) соблюдены, должно быть диагностировано РРКД.
Дети с расстройством аутистического спектра бывают не способны участвовать в занятиях, требующих сложных координационных навыков, например, в играх с мячом, что может быть связано с коммуникативными проблемами, а не с двигательной компетенцией. В то же время совместное возникновение расстройства аутистического спектра и РРКД является обычным явлением. Если соблюдены критерии обоих расстройств, могут быть поставлены оба диагноза.
Дети с синдром дефицита внимания и гиперактивности могут падать, натыкаться на предметы или опрокидывать их. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы установить, является ли отсутствие двигательной компетентности следствием отвлекаемости и импульсивности, а не РРКД. Если имеются критерии как синдрома дефицита внимания и гиперактивности, так и РРКД, могут быть поставлены оба диагноза.
Проблемы с координацией могут быть связаны с другим медицинским состоянием (например, церебральным параличом, прогрессирующим поражением мозжечка, нервно-мышечными расстройствами, нарушениям зрения). В таких случаях проводятся дополнительные неврологические и другие обследования.
Клиника и течение
Маленькие дети с РРКД могут отставать в достижении двигательных навыков (например, сидеть, ползать, ходить). Они с опозданием научаются преодолевать лестницы, крутить педали, застегивать молнии. Даже когда эти навыки образуются, движения детей выглядят более медленными или менее точными, чем у сверстников. Дети старшего возраста могут обнаруживать замедленную скорость или неточность при сборке пазлов, построении моделей, играх с мячом (особенно в командах), написании и наборе текста, езде на велосипеде или выполнении действий по уходу за собой.
Детям с РРКД трудно одеваться, принимать пищу с использованием соответствующей возрасту посуды, участвовать в физических играх с другими и групповых упражнениях в школе, использовать в классе такие инструменты, как линейки и ножницы. Мало того, что нарушена способность правильно выполнять эти действия, но они еще и замедлены. Неразборчивость почерка и медленная скорость письма ухудшают успеваемость.
У детей с РРКД нередко развиваются координационные синкинезии – непроизвольные движения, дополняющие произвольные. Например, при письме у ребенка двигается язык и напрягаются ноги, при слежении глазами за предметом он задерживает дыхание, одновременно с движениями руки двигает бровями, подбородком и т. п.
Нарушение координации развития чаще встречается после пренатального воздействия алкоголя, а также у недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении. Начало заболевания приходится на ранний детский возраст. Первыми признаками могут быть задержка двигательных навыков, или нарушение впервые распознается, когда ребенок пытается пользоваться вилкой и ножом, надевать одежду или играть в мяч. В среднем детстве возникают трудности с двигательными аспектами письма, сборки пазлов, построения моделей, игры в мяч, а также с упорядочиванием вещей, когда требуются последовательность и координация движений.
Нарушения, которые обычно сочетаются с РРКД, включают: расстройство развития речи и языка; расстройство аутистического спектра; расстройство развития навыков обучения (особенно чтения и письма); синдром дефицита внимания и интерактивности (наиболее частое сопутствующее расстройство, встречающееся примерно в 50 % случаев); оппозиционно-вызывающее расстройство; синдром избыточного разгибания суставов. Присутствие других расстройств не исключает нарушения координации развития, но может затруднить диагностику и самостоятельно препятствовать выполнению действий в повседневной жизни.
Течение РРКД вариабельно, но стабильно, по крайней мере в течение года. Хотя в долгосрочной перспективе может наблюдаться улучшение, проблемы с координацией движений сохраняются до подросткового возраста у 50–70 % детей.
Последствия РРКД: плохая физическая подготовка, проблемы с участием в спортивных и командных играх, снижение физической активности и ожирение, ухудшение успеваемости, низкая самооценка и чувство неполноценности, эмоциональные и поведенческие расстройства.
Нарушение речи MA81 характеризуется частым или повсеместным нарушением ритмического течения речи, которое возникает после периода развития (это может включать повторение звуков, слогов или слов, удлинение, разрывы слов, блокировку производства, чрезмерное использование междометий и быстрые короткие всплески речи).
Диагностика психомоторного развития дошкольника
Задания для детей 4 лет
Задание 1. Оценка функции равновесия.
Ребенок занимает исходное положение: пятка правой (левой) ноги примыкает к носку левой (правой) ноги, стопы расположены по прямой линии, руки – вдоль туловища. Необходимо сохранять данную позицию в течение 15 секунд с закрытыми глазами. Смещение ног с первоначальной позиции, схождение с места, балансирование расцениваются как минус (задание не выполнено). Сформированность движений позволяет судить о благополучии или отставании его нервно-психического развития от возрастных норм.
Задание 2. Оценка координации («Пальчик с носиком здороваются»).
После предварительного показа ребенку предлагается закрыть глаза и коснуться указательным пальцем правой руки: а) кончика носа; б) мочки левого уха. Затем задание повторяется в той же последовательности и для другой руки. Если ребенок допускает неточности (дотрагивается до середины или верхней части носа, уха), это свидетельствует о незрелости его координационных механизмов и несоответствии возрастной норме развития.
Задание 3. Оценка тонкой моторики рук («Уложи монетки в коробку»).
На стол ставится картонная коробка размером 10 10 см, перед которой на расстоянии 5 см раскладывают в беспорядке 20 монет (диаметром 2 см). По сигналу исследователя ребенок должен уложить как можно быстрее все монеты по одной в коробку. Задание выполняется поочередно левой и правой рукой. Время выполнения для ведущей руки – 15 секунд, для второй руки – 20 секунд.
Задание 4. Оценка моторики пальцев рук («Нарисуй пальчиками кружочки»).
В течение 10 секунд указательными пальцами горизонтально вытянутых вперед рук ребенок должен описывать в воздухе круги любого размера, но одинаковые для обеих рук, в противоположных направлениях. Задание не выполнено, если ребенок осуществляет вращение одновременно в одну сторону или делает круги разной величины.
Задание 5.
Оценка механизмов автоматизации движений ведущей руки («Давай поздороваемся»).
Взрослый предлагает ребенку протянуть руку для приветствия (поздороваться): сначала правую руку, затем левую руку, затем обе руки. Оценивается наличие лишних движений (сжимание кисти противоположной руки, приподнимание плеч, сокращение мышцлица, открывание рта и др.), которые указывают на низкий уровень коррекции произвольных действий.
Задания для детей 5 лет
Задание 1. Оценка функции равновесия.
Ребенку предлагается сохранять заданную позу (устоять на носках) с закрытыми глазами. Для детей этого возраста нормативным считается удерживание позы в течение 10 секунд.
Задание 2. Оценка тонкой моторики пальцев («Скатай шарики»).
Ребенку дается задание – скатать шарики из листа папиросной бумаги размером 5 5 см. Рука вытянута вперед, помощь другой руки отсутствует. Для ведущей руки норма – 15 секунд, для второй – 20 секунд.
Задание 3. Оценка пространственных двигательных автоматизмов и функции равновесия.
Ребенку предлагается преодолеть расстояние 5 м прыжками на одной ноге (другая нога согнута в колене), сохраняя прямолинейность движения. Отклонение от воображаемой прямой не должно быть более 50 см.
Задание 4. Оценка моторики рук («Смотай клубок»).
Задача ребенка – намотать нитку (2 м) на катушку. Для ведущей руки норма – 15 секунд, для второй – 20 секунд.
Задание 5. Оценка тонкой моторики пальцев рук.
На столе лежат 2 спичечные коробки и по 10 спичек около них. По сигналу исследователя ребенок укладывает одновременно двумя руками спички в две коробки. Время выполнения задания ограничивается (20 секунд).
Задания для детей 6 лет
Задание 1. Оценка статического равновесия.
В течение 10 секунд ребенок должен устоять на одной ноге; другая нога согнута, приставлена стопой к колену и отведена под углом 90°. После 30 секунд отдыха ту же позицию предлагается повторить с опорой на противоположную ногу.
Задание 2. Оценка точности и координации движений.
Ребенок должен поразить мячом цель размером 25 25 см с расстояния 1,5 м (диаметр мяча 8 см).
Задание 3. Оценка тонкой моторики рук.
Ребенку предлагается разложить 36 игральных карт (или им подобных) одной рукой на 4 кучки. Нормой для ведущей руки считается 35 секунд, для второй – 45 секунд.
Задания для детей 7 лет
Задание 1. Оценка статического равновесия.
Ребенку дается задание сохранять равновесие в течение 10 секунд, сидя на корточках на носках с закрытыми глазами и вытянутыми горизонтально вперед руками.
Задание 2. Оценка динамического равновесия.
Ребенок должен преодолеть расстояние 5 м прыжками на одной ноге, продвигая перед собой носком ноги коробок спичек. Отклонение от воображаемой прямой не должно превышать 50 см.
Задание 3. Оценка общего уровня психомоторного развития.
Ребенку предлагается пробежать 5 м до стола, взять из спичечной коробки 4 спички, выложить из них на столе квадрат, взять со стола лист бумаги и сложить его пополам; затем вернуться назад, в исходное положение. Время выполнения задания – 15 секунд.
Для оценки физической готовности ребенка к школе можно использовать вышеприведенные методы определения физического развития и физической работоспособности. Для определения биологической зрелости ребенка применяется «Филиппинский тест»: поднять правую руку над головой и захватить пальцами левое ухо.
Упражнения. Тренинг пространственных представлений и крупной моторики
При освоении этих упражнений можно положить ребенку на плечи плоский предмет (например, книгу) и поставить задачу его не уронить. При этом отрабатывается ощущение положения тела в пространстве, координация и плавность движений.
1. Исходное положение (И. п.) лежа на полу, ноги вместе, руки по швам. На вдохе руки поднимаются над головой, касаясь пола, на выдохе – медленно возвращаются в исходное положение. Одновременно с выдохом ребенок говорит: «Вни-и-и-з!» После освоения ребенком этого упражнения проговаривание отменяется.
2. И. п. сидя на полу, скрестив ночи (варианты: сидя на коленях или на пятках, ноги вместе). Спина прямая. Поднимать руки вверх над головой с вдохом и опускать вниз, на пол перед собой с выдохом, немного сгибаясь при этом.
3. И. п. то же. Руки вытянуты над головой. На выдохе ребенок наклоняется вперед, доставая ладонями и головой пола, на вдохе распрямляется, возвращаясь в исходное положение.
4. И. п. то же. Прямые руки вытянуты вперед или в стороны на уровне плеч, ладони смотрят вниз. С вдохом левая кисть поднимается вверх, правая опускается вниз. С выдохом – левая кисть вниз, правая вверх.
5. Лежа на полу, ребенок касается рукой колена, слегка приподнимая и сгибая ногу. Выполняются сначала односторонние, затем перекрестные движения. То же, но ребенок касается коленей не кистью руки, а локтем. Психолог задает ребенку ритм (хлопками, счетом и т. п.).
6. Ребенок, лежа на животе, приподнимается на прямых руках и поворачивает голову, стараясь рассмотреть свои ноги.
7. Ребенок берет в руки мяч и по команде психолога должен поднять его вверх, вниз, вправо, влево; положить его под, на, перед, за стол или стул.
8. Ребенок прыгает по команде вперед, назад, вправо, влево.
«Колобок». И. п. лежа на спине, подтянуть колени к груди, обхватить их руками, голову подтянуть к коленям. В таком положении перекатиться несколько раз сначала в одну, затем в другую сторону.
«Лиса и ежик». Один ребенок (ежик) сворачивается клубком, поджимая ноги и обхватывая их руками. Голову прижать к коленям. Другой ребенок (лиса) должен разжать свернувшегося ежика и добраться до его «гладкого, без колючек животика». Запрещается щекотать и делать болевые приемы.
«Велосипед». И. п. лежа на спине, совершаем круговые движения ногами, имитируя езду на велосипеде. При затруднении можно делать «велосипед» в парах: ступни ребенка и партнера (психолога или другого ребенка) касаются друг друга, толкательные движения совершаются с некоторым нажимом.
«Сарделька». И. п. сидя на коленях или стоя. Для этого упражнения нужен тугой, но не упругий продолговатый предмет (тряпочная «сарделька»). Психолог бросает предмет ребенку, тот его ловит, при этом двигая только руками. Затем предмет нужно поймать одной рукой. Когда упражнение освоено, ребенку дается задание поочередно закрывать то один, то другой глаз и ловить предмет то правой, то левой рукой.
«Червячок». Из положения лежа на животе изобразить червячка: выпрямляя руки, лечь на пол. Согнуть руки в локтях, ладонями упереться в пол на уровне плеч, ноги расслаблены. Поднять таз и подтянуть колени к локтям. Ползти на животе сначала по-пластунски. Затем только на руках, при этом нога от колена поднимается вертикально вверх (одновременно с ведущей рукой, затем с противоположной). Затем только при помощи ног, руки за головой, локти в сторону. Ползать на спине без помощи рук и ног.
«Пловец». И. п. сидя на коленях и на пятках, спина прямая. Верхней частью туловища имитируем пловца кролем. Руками поочередно гребем, вдох с поворотом головы на 90 %, выдох на три взмаха руками, голова – прямо.
«Море». Ребенок вместе с терапевтом рассказывает историю и сопровождает ее соответствующими движениями: «На море плещутся волны маленькие и большие (сначала одной, а затем другой рукой в воздухе рисует маленькие волны; руки сцеплены в замок – рисует в воздухе большую волну). По волнам плывут дельфины (совершает синхронные волнообразные движения рукой вперед). Они сначала вместе, а потом по очереди ныряют в воду – один нырнул, другой нырнул (совершает поочередные волнообразные движения руками). За ними плывут их дельфинята (руки согнуты в локтях, прижаты к груди, кисти выполняют синхронные волнообразные движения вперед). Они ныряют вместе и по очереди (выполняет одновременные и поочередные волнообразные движения кистями рук). Вот так двигаются их хвостики (каждый палец поочередно совершает волнообразные движения). Вместе с дельфинами плавают медузы (руки, сжатые в кулаки, резко разжимаются). Все они танцуют и смеются (вращение рук в лучезапястных суставах)».
«Письмо в вздухе». И. п. лежа на спине, руки вытянуты вперед перед грудью. Одновременно (в одну сторону) руки в воздухе «прописывают» буквы, цифры, а также целые слова. Затем ребенок поднимает (вместе) ноги и пишет ими в воздухе цифры или буквы. Этот же прием применяется при коррекции письма при пропуске букв, их заменах, зеркальном написании и других ошибках. Вначале психолог может вместе с ребенком выполнять необходимые упражнения, взяв его ладони в свои.
«Сидя на полу». Ребенок вытягивает ноги и передвигается вперед и назад с помощью рук, поочередно выдвигая ноги, не сгибая их в коленях.
«На четвереньках». Ребенок встает на четвереньки и ползает, не задевая расставленные на полу предметы. Ребенок ползет вперед, назад, вправо и влево, передвигая одновременно сначала левые руку и ногу, затем правые. При этом руки сначала располагаются параллельно друг другу; затем перекрещиваются, то есть при движении с каждым шагом правая рука заходит за левую, затем левая заходит за правую и т. д.
Ребенок выпрямляет и приподнимает над полом одну ногу, отводит ее сначала в одну, потом в другую сторону. Остальные части тела при этом неподвижны. То же с закрытыми глазами. После освоения одновременно с ногой вытягивается вперед разноименная рука, затем одноименная.
Ребенок ползет на четвереньках, руки крест-накрест. Затем с движениями рук совмещаются движения головы, языка и глаз: они двигаются за рукой, а потом – в противоположную сторону.
«Паучок». Ребенок садится на пол, руки ставит немного позади себя. Ноги сгибает в коленях и приподнимается над полом, опираясь на ладони и стопы. Шагает одновременно правой рукой и правой ногой, затем левой рукой и левой ногой (упражнение выполняется по четырем направлениям вперед, назад, вправо, влево). То же, только шагают одновременно разноименная рука и нога. После освоения добавляются движения головы, глаз и языка в различных сочетаниях.
«Ласточка». И. п. стоя на одной ноге, вторая нога вытянута назад параллельно полу, туловище наклонено вперед, руки в стороны. То же с закрытыми глазами. Сменить ногу.
«Бревнышко по стене». И. п. стоя, ноги вместе, прямые руки вытянуты над головой, спина соприкасается со стеной. Ребенок делает несколько поворотов сначала в одну сторону, затем в другую так, чтобы постоянно прикасаться к стене. То же с закрытыми глазами.
Встать у стены, ноги на ширине плеч, ладони лежат на стене на уровне глаз; передвигаться вдоль стены вправо (3–5 м), а затем влево. То же приставным шагом, двигаются одноименные рука и нога (руки параллельно нотам). Затем разноименные рука и нота. То же скрестным шагом с перекрестом рук (двигаются одноименные рука и нога).
«На месте шагом марш!» Ребенок марширует на месте, высоко поднимая колени. Руки висят вдоль тела. Затем надо вытянуть прямые руки вперед, одна рука ладонью вверх, другая вниз. Ребенок начинает маршировать, на каждый шаг меняя положение ладоней. То же, но смена ладоней через шаг, затем через два. После освоения добавляются различные глазодвигательные упражнения в различных сочетаниях.
«Слоник». Ребенок становится на четыре конечности так, чтобы вес был распределен поровну между руками и ногами. Одновременные шаги правой стороной, затем левой. На следующем этапе ноги идут параллельно, а руки наперекрест. Затем руки параллельно, ноги наперекрест.
«Гусята». Отрабатывается «гусиный» шаг с прямой спиной по четырем направлениям (вперед, назад, вправо, влево). После отработки включаются разнонаправленные движения головы, языка, глаз.
«Найди клад». В комнате нужно спрятать игрушку или конфету. Ребенок должен найти ее, ориентируясь на команды психолога (он говорит: «Сделай два шага вперед, один направо…» и т. п.). Найденную вещь ребенок получает в подарок.
«План местности». Терапевт рисует план, по которому ребенок должен найти предмет в комнате или здании. Затем ребенок сам рисует план комнаты, квартиры и т. д.
«Тройки с шариками». Дети разбиваются на команды по три человека, берутся за руки, замыкая круг. В каждый круг психолог бросает воздушный шарик. Цель тройки – не уронить шарик на пол и не дать ему вылететь за пределы круга. Руки разъединять нельзя.
«Гонка за лидером». Двое участников берут старт, стоя на противоположных концах диаметра круга из стульев, и бегут змейкой вперед спиной, стараясь догнать соперника. Через пять кругов определяется победитель (тот, кто настиг соперника или приблизился к нему). Если до этого кто-то три раза задел за стул, то он считается побежденным.
«Слалом-гигант». Из стульев делаются две параллельные «трассы» слалома, которые соревнующиеся команды должны преодолеть, двигаясь вперед спиной. Тот, кто лавируя между стульями, заденет один из них, возвращается на старт для повторной попытки. Побеждает та команда, все члены которой первыми преодолеют трассу без ошибок.
«Муха». Каждый из участников представляет себе поле для «крестиков-ноликов» размером 3 3, в центре которого сидит «муха». Игра состоит в том, что каждый из участников по очереди перегоняет муху по клеткам: ходить можно вверх, вниз, вправо, влево, нельзя ходить по диагонали и делать ход, противоположный предыдущему. Проигрывает тот, кто выпускает муху за поле. Важно, чтобы участники игры были заинтересованы в победе, для этого объявляют, например, что проигравший должен будет что-то сделать, а выигравший получит приз.
«Зеркало». Упражнение выполняется либо в паре с психологом, либо двумя детьми. На первом этапе упражнение нужно делать в положении сидя на коленях и на пятках. Сначала психолог совершает медленные движения одной рукой, затем другой, затем двумя. Ребенок зеркально повторяет его движения. Когда упражнение освоено, можно переходить в положение стоя и подключать движения всего тела.
«Телевизор». Это упражнение выполняется аналогично предыдущему, только движения повторяются той же рукой, какой показывает психолог (если он берется правой рукой за левое ухо, ребенок тоже берется правой рукой за левое ухо).
«Живые буквы». Группа делится на команды. Психолог выдает каждой команде карточку со словом, предупредив, что они не должны говорить другим командам, какое у них слово. Количество букв в слове должно совпадать с количеством участников команды. Команды, рассредоточившись по всему помещению, тренируются в изображении букв, так чтобы другие смогли «прочесть» их слово. Затем все собираются и «пишут» свои слова «живыми» буквами.
«Ладушки». Дети встают друг напротив друг в парах. Согнутые в локтях руки поднимают к плечам таким образом, что ладони обеих рук смотрят на ладони партнера. Выполняют сначала хлопок своими руками, возвращают руки в исходное положение. Затем хлопок по рукам партнера.
И. п. Хлопок своими руками.
И. п. Хлопок правой рукой по правой руке партнера.
И. п. Хлопок своими руками.
И. п. Хлопок левой рукой по левой руке партнера.
Повторять цикл, постепенно увеличивая темп, пока кто-либо из партнеров не нарушит последовательность.
«Хлопки». Дети свободно двигаются по комнате. На один хлопок психолога они должны подпрыгнуть, на два присесть, на три встать с поднятыми вверх руками (или любые другие варианты движений).
«38 попугаев». Ребенку предлагается вспомнить мультфильм про слоненка, мартышку и удава. Затем – измерить несколько предметов или расстояний при помощи различных частей своего тела. Вслед за этим ребенку дают мелкие предметы (буквы, цифры) и просят разложить их так, чтобы между ними было расстояние в его ладонь, а от каждого из них до края стола – его указательный палец.
Предложите как можно большее количество вариантв расположения предметов (на расстоянии стопы, от колена до пятки, от локтя до кисти и т. д.).
Читать бесплатно другие книги:
