Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии Старшенбаум Геннадий
6. Подарил – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок).
7. (Хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок) – (хлопок).
«Движение». Психолог предлагает детям несколько последовательных движений (танцевальных, гимнастических и т. д.). Дети должны повторить их как можно точнее и в той же последовательности.
«Сделай так». На столе у психолога разложены карточки с изображением человечков, выполняющих различные движения. Психолог показывает участникам карточки и объясняет, какие действия изображены на каждой из них. Затем психолог дает инструкцию: «По моему сигналу все подойдут к столу и возьмут по одной карточке. Я буду считать от одного до десяти, а вы в это время будете выполнять то, что изображает человечек на выбранной вами картинке. Например, тот, кто возьмет карточку с сидящей на стуле фигуркой, сядет на стул. Кому достанется карточка с танцующей фигуркой, будет танцевать, и т. д. На счет „десять“ все заканчивают выполнение задания и садятся в круг». Игру можно повторить несколько раз.
«Внимательные животные». Каждый сидящий в круге выбирает роль животного, которое изображает характерной позой или жестом. Первый из играющих демонстрирует свой образ, затем образ зверя, выбранного кем-то другим; тот показывает свое животное и еще чье-то. Выбывает тот, кто ошибся в жесте или позе, продержал паузу больше трех секунд либо воспроизвел образ участника, который уже выбыл.
«Герои сказки». Каждому участнику предлагается описать какой-нибудь известный сюжет или сказку от лица каждого персонажа. При этом остальные участники должны внимательно следить за тем, чтобы выступающий рассказывал именно то, в чем действительно принимал участие данный герой, и задавать провокационные вопросы, чтобы сбить рассказчика.
Тренинг торможения
«Бокс». Толстые варежки становятся боксерскими перчатками, а старая, плотно набитая подушка – боксерской грушей. Ребенок в течение 4–5 минут «боксирует», а затем 5 минут отдыхает, расслабляется. Такая игра помогает ребенку лучше контролировать свое состояние во время возбуждения и способствует развитию его саморегуляции.
«Правило СТОП!» Психолог показывает ребенку картонную карточку со знаком «кирпич» и уточняет, знает ли он, что означает данный дорожный знак. Предлагает ребенку поиграть в водителя (ребенок изображает, что он едет на машине. Когда психолог показывает карточку со знаком, водитель тормозит).
В конце занятия психолог предлагает носить карточку со знаком всегда в кармане и доставать ее, когда ребенок почувствует, что он злится.
«Светофор и машины». Психолог просит детей рассказать о светофоре, как он работает, каковы правила перехода улицы. Затем психолог говорит детям, что сейчас они будут не пешеходами, а машинами. На красный сигнал светофора машины стоят, на желтый – заводят мотор, на зеленый – едут. Психолог произносит цвета, и в зависимости от названного цвета дети «едут», «стоят» или «заводят мотор».
«Кричалки-шепталки-молчалки». Психолог вместе с детьми вырезает из разноцветного картона три силуэта детской ладошки: красный, желтый, зеленый. Затем все участники игры договариваются, что, когда психолог (сначала он, а затем кто-то из детей) поднимет зеленую ладонь – «кричалку», – можно бегать, кричать, прыгать; желтая ладонь – «шепталка» – позволяет двигаться и переговариваться шепотом; по сигналу «молчалки» – красной ладошки – дети должны замереть на месте или лечь на пол и не шевелиться. Заканчивать игру следует «молчалками».
«Шалуны». Психолог по сигналу (удар в бубен, колокольчик и т. д.) предлагает детям пошалить: бегать размахивая руками и ногами, прыгать, кувыркаться. По второму сигналу психолога все шалости должны прекратиться. Упражнение повторяется несколько раз.
«В ритме танца». Дети двигаются под музыку, ритм которой постепенно возрастает от очень медленного до очень быстрого и наоборот.
«Пчелки». Все участники превращаются в пчелок, которые «летают» и громко жужжат. По сигналу психолога: «Ночь» – «пчелки» садятся и замирают. По сигналу: «День» – «пчелки» снова летают и громко «жужжат».
«Подушечные бои». Дети разбиваются на пары. Партнеры становятся на две газеты и пытаются подушками выбить с места друг друга, не сходя со своей газеты.
«Разрывание бумаги». Для работы необходимо иметь старые газеты и журналы, либо другую ненужную бумагу. Психолог спрашивает детей, кто из них обещает убрать помещение в конце занятия, и объясняет, что это упражнение позволит им разрядиться.
Психолог вместе с детьми разрывает бумагу на мелкие кусочки и бросает их в кучу в центре комнаты. Когда куча становится большой, все вместе принимаются энергично подбрасывать кусочки бумаги в воздух. Обрывки разлетаются по всему помещению, дети делают из них кучки и прыгают на них, обсыпают друг друга кусочками бумаги или бросают их горстками в воздух.
«Говори по сигналу» (преодоление импульсивности). Психолог задает детям простые вопросы (например, как тебя зовут? какого цвета снег? и пр.), однако отвечать на вопрос можно только при наличии условного сигнала (например, определенного движения руки психологом).
«Загадки-обманки» (преодоление импульсивности). Психолог предлагает детям отгадать загадки, в которых рифма подсказывает неправильный ответ.
- Все ребята точно знают,
- Кошка очень громко…
- мяукает (лает)
- Зимой в берлоге
- Видит сон
- Лохматый, косолапый…
- медведь (слон).
«Смеяться запрещается». Инструкция. «Сядьте, пожалуйста, в круг. Кто-то один встанет посередине и будет водить. Его задача состоит в том, чтобы выбрать кого-то из сидящих и заставить его заговорить или улыбнуться. Для достижения своей цели он может пробовать все, что угодно, однако он не должен ни до кого дотрагиваться, и, разумеется, сам он не имеет права говорить. Те, кто сидят в кругу, не должны отворачиваться или закрывать глаза».
Каждый водит не более одной минуты. Если за это время водящий не сумеет рассмешить или заставить заговорить кого-либо, пусть с тем же ребенком попробуют свои силы еще 1–2 водящих. Если же водящий добивается успеха, он меняется местами с тем, кого заставил улыбнуться или заговорить.
«Камень мудрости». Инструкция: «У меня в руках камень мудрости. Пока я его держу, я могу говорить. Когда кто-то другой захочет о чем-то рассказать – он должен сообщить об этом и взять у меня камень. Пока камень находится у него в руках, остальные говорить не могут. Затем он может передать камень тому, кто хочет что-то сказать».
Анализ упражнения:
– Нравится ли тебе, когда другой человек перебивает тебя?
– Что ты чувствуешь, когда хочешь что-то сказать, а в это время все заняты своими разговорами?
– Что ты чувствуешь, когда все внимательно тебя слушают?
«Автомобиль». Дети выступают в роли деталей («колеса», «дверцы багажника, капота» и т. п.), из которых водящий «собирает» автомобиль.
«Восковая скульптура». Участники, сидящие в круге с закрытыми глазами, лепят «по цепочке» друг из друга одну и ту же скульптуру, после чего остаются в приданной позе до тех пор, пока не будет закончена последняя копия.
«Живая картина». Создав сюжетную сценку, участники замирают до тех пор, пока водящий не отгадает название картины.
«Принц на цыпочках». Дети садятся в круг. Принц на цыпочках (Принцесса на цыпочках) тихими неслышными шагами подходит к одному из участников группы, легко дотрагивается до кончика носа и направляется к следующему. Тот, до чьего носа дотронулся принц, должен так же бесшумно следовать за ним. Он становится членом королевской свиты и должен держаться с королевским достоинством, спокойно и элегантно. Королевская свита будет увеличиваться, пока в нее не войдут все участники упражнения. В этот момент принц оборачивается к своей свите, раскрывает руки и говорит: «Благодарю вас, господа!» После чего все возвращаются на свои места.
«Не проговорись». Участники по очереди загадывают друг другу загадки, но ответ на них нельзя говорить вслух, а можно только записать на бумажке. Выкрикнувший ответ получает штраф.
«30 секунд». Каждому участнику группы дается 30 секунд, в течение которых он может сказать все, что захочет. Если кто-либо из участников не хочет говорить, то отведенные ему 30 секунд проводятся в молчании. Задача игры не только в том, чтобы сделать более свободной речь участников группы, но и в том, чтобы научить их внимательно выслушивать друг друга, не перебивая говорящего.
«Черепашьи бега»
Все участники группы становятся в одну шеренгу на расстоянии примерно 10–15 м от чего-то, что назначается конечной целью движения, – это может быть любой предмет или даже какой-нибудь приз. Затем по команде психолога все одновременно начинают движение по направлению к цели – как можно медленнее, но так чтобы ни на секунду не останавливаться. Выигрывает тот, кто придет к цели последним.
Вариант: психолог встает у стены помещения, остальные участники располагаются вдоль противоположной стены. По сигналу психолога они начинают движение. Далее психолог говорит: «Представьте, что все мы черепахи. Я большая черепаха, а вы маленькие черепашки. Я пригласила вас в гости на день рождения. Я жду вас в гости. Но вот беда: праздничный торт еще не готов. По моей команде вы можете идти ко мне, нигде не останавливаясь. Помните: вы черепахи и должны идти как можно медленнее, чтобы дойти только в тот момент, когда торт будет уже готов».
Психолог следит, чтобы никто не останавливался и не спешил. Через 2–3 минуты он дает новый сигнал, по которому все «замирают». Побеждает тот, кто оказался дальше всех от черепахи-именинницы. Игра может повторяться несколько раз. Затем психолог обсуждает с группой в кругу, трудно ли им было двигаться медленно и что им помогло выполнить инструкцию.
Тренинг навыков самоконтроля
«Воздушный шарик». Участники принимают удобную позу, закрывают глаза, дышат глубоко и ровно. Инструкция: «Сейчас мы будем учиться расслабляться с помощью дыхания. Представьте себе, что в животе у вас воздушный шарик. Вы вдыхаете медленно, глубоко-глубоко, и чувствуете, как он надувается… Вот он стал большим и легким. Когда вы почувствуете, что не можете его больше надуть, задержите дыхание, не спеша, сосчитайте про себя до пяти, после чего медленно и спокойно выдыхайте. Шарик сдувается… А потом надувается вновь… Сделайте так пять-шесть раз, потом медленно откройте глаза и спокойно посидите одну-две минуты».
«Препятствия». Выбирают водящего и завязывают ему глаза. Инструкция: «Разойдитесь по комнате и сядьте на пол не очень близко друг к другу, так чтобы расстояние между вами было примерно полтора метра. Сейчас вы все будете Препятствиями. Но, к счастью, не молчаливыми: как только водящий, у которого завязаны глаза, приближается к вам, вы жужжанием или напевом предупреждаете его.
Пройдитесь между Препятствиями и объясните, что нельзя жужжать двум участникам игры одновременно. Как только вы отошли от одного Препятствия, то жужжать должен тот, к которому вы приближаетесь. Все должны голосом помогать водящему обойти помещение и нигде не удариться. Если водящий подошел к какому-то из Препятствий слишком близко, то он услышит нарастающий звук и сможет изменить направление. Водящий не должен останавливаться. Я тоже буду внимательно присматривать за тем, чтобы водящий не ударился о стенку или мебель. Кто хочет попробовать первым – идти, не видя Препятствий, „опираясь“ только на их голоса?» Анализ упражнения:
– Как ты себя чувствовал, когда был водящим?
– Был ли ты уверен, что все будут достаточно внимательны к тебе?
– Удостоверился ли ты в этом в течение игры?
– Было ли тебе в какой-то момент не по себе?
– Что ты чувствовал, когда был Препятствием?
«Когда я злюсь». Психолог просит ребенка перечислить все ситуации, когда он злится. Почему он злится? Что его злит? Как он себя ведет, когда злится? Как ведут себя другие (мама, папа, учитель, друзья), когда он злится (ведет себя соответствующим образом).
В ходе упражнения психолог помогает ребенку осознать, какие ситуации вызывают у него приступы злости или гнева. Обращает внимание ребенка на чувства других людей, когда он ведет себя агрессивно, а также на последствия агрессивного поведения.
«Драка». Психолог говорит группе следующее: «Представьте, что вы с другом поссорились. Вот-вот начнется драка. Глубоко вдохните, крепко-крепко стисните зубы. Сожмите как можно сильнее кулаки, до боли вдавите пальцы в ладони. На несколько секунд задержите дыхание. Задумайтесь: а может, не стоит драться? Выдохните и расслабьтесь. Ура! Неприятности позади! Встряхните кистями рук. Почувствовали облегчение?»
«Листок гнева». Психолог развешивает «листы гнева» и объясняет детям, что в ситуации злости они могут сорвать лист гнева, смять его и выбросить в корзину для мусора. В процессе упражнения дети научаются выражать свою агрессию допустимым (разрешенным) способом.
«Обзывалки». Участники по кругу «обзывают» своего соседа не обидными словами. Это могут быть названия овощей, фруктов, грибов, цветов. Запрещается использовать названия животных, птиц, бытовых предметов. На заключительном круге нужно сказать своему соседу что-нибудь приятное.
«Толкалки». Дети разбиваются на пары и встают на расстоянии вытянутой руки, поднимают руки и опираются ладонями о ладони напарника. По сигналу психолога дети начинают толкать своего партнера ладонями, стараясь сдвинуть его с места. Если партнеру удается сдвинуть с места участника, надо попытаться вернуться на исходную позицию.
«Попроси игрушку». Группа делится на пары, первый участник берет в руки какой-либо предмет, например, игрушку, тетрадь, карандаш и т. д. Второй участник должен попросить этот предмет.
Инструкция первому участнику: «Ты держишь в руках игрушку (тетрадь, карандаш), которая очень нужна тебе, но она нужна и твоему приятелю. Он будет у тебя ее просить. Постарайся оставить игрушку у себя и отдать ее только в том случае, если тебе действительно захочется это сделать».
Инструкция второму участнику: «Подбирая нужные слова, постарайся попросить игрушку так, чтобы тебе ее отдали». Затем участники меняются ролями.
«Давай договоримся!» Оборудование: картина для раскрашивания, нарисованная на ватмане, цветные карандаши по количеству участников. Психолог дает задание раскрасить картину. Каждый участник команды может взять только один карандаш для раскрашивания. В процессе работы дети должны договориться о цвете карандашей и последовательности раскрашивания. Во время игры психолог не вмешивается в работу, предоставляя детям возможность самим договориться и решить конфликты, если они возникают.
«Мои достижения». Оборудование: картонный цветок с 7 разноцветными лепестками. На каждом лепестке – день недели. Психолог предлагает ребенку в конце дня в течение недели записывать на лепестках цветка свои достижения. Достижения могут относиться к работе с агрессией, но можно записывать и другие достижения (в учебе, в помощи и т. д.).
В конце неделе психолог совместно с ребенком оценивают динамику достижений. Например, запись «Не подрался с Петей» является очень важным достижением в развитии саморегуляции.
Стереотипное двигательное расстройство 6A06
Стереотипное двигательное расстройство 6A06 характеризуется постоянным (например, длящимся несколько месяцев) наличием произвольных, повторяющихся, стереотипных, явно бесцельных (и часто ритмичных) движений, которые возникают в раннем периоде развития, не вызваны прямым физиологическим воздействием вещества или лекарственного средства (включая отмену) и заметно мешают нормальным действиям или приводят к тому, что ребенок наносит себе телесные повреждения. Стереотипные движения, которые не являются травмирующими, могут включать в себя раскачивание тела, покачивание головой, движения пальцев и взмахи руками. Стереотипное самоповреждающее поведение может включать в себя повторяющиеся удары головой, шлепки по лицу, тыканье в глаза и кусание рук, губ или других частей тела.
Критерии диагностики DSM-5
A. Повторяющееся, казалось бы, управляемое и, по-видимому, бесцельное двигательное поведение (например, ребенок хлопает в ладоши или размахивает руками, раскачивается всем телом, бьется головой, кусает и бьет себя).
B. Повторяющееся двигательное поведение мешает социальной, учебной или другой деятельности и может привести к самоповреждению.
C. Расстройство начинается в раннем периоде развития. Стереотипное двигательное поведение не связано с физиологическими эффектами вещества или неврологического состояния и не лучше объясняется другими нейрогенными расстройствами развития (например, тиковым расстройством) или другим психическим расстройством (например, обсессивно-компульсивным расстройством).
Дифференциальная диагностика
Простые стереотипные движения распространены в младенчестве и в раннем возрасте. При переходе от сна к бодрствованию может возникать раскачивание – поведение, которое обычно разрешается с возрастом. Сложные стереотипы реже встречаются у нормально развивающихся детей и обычно могут быть подавлены отвлечением или сенсорной стимуляцией. В таких случаях диагноз стереотипного двигательного расстройства (СДР) не ставится.
У детей старшего возраста и подростков стереотипные движения, такие как постукивание пальцами или носками ног или самостимулирующее поведение (например, мастурбация), могут наблюдаться в ответ на скуку. Эти движения отличаются от СДР тем, что не приводят к значительному вмешательству в обычную повседневную деятельность и не приводят к телесным повреждениям, причиненным самим себе, которые являются достаточно серьезными, чтобы быть независимым объектом клинического внимания.
Для детей с расстройством интеллектуального развития характерны стереотипные интересы, привязанность к нефункциональным поступкам или ритуалам в виде длительного фиксирования внимания на малодинамичных явлениях, стремление нажимать на клавишу, включая и выключая освещение, потряхивание кистями рук, предметами, подпрыгивания и простые патологические привычные действия, взмахи и сгибание-разгибание рук в локтевых и плечевых суставах, удары туловищем или головой о твердые поверхности, кружение вокруг своей оси.
При атонической форме умственной отсталости характерными для пациентов являются повторяющиеся стереотипные простые движения или действия: дети крутят шнурок, рвут на полоски бумагу, открывают и закрывают кран и т. п. У некоторых больных можно отметить склонность к повторению одних и тех же слов, гримасничанье.
Стереотипные движения могут быть симптомом расстройства аутистического спектра. Аутичные дети могут отвечать на сенсорные стимулы либо чрезвычайно сильно, либо, наоборот, слишком слабо. Вестибулярная стимуляция происходит за счет ударов, качаний или движений вверх и вниз. Некоторые дети производят шум (щелчки, звуки, хрипы или бессмысленные слоги) в стереотипной манере при отсутствии намерений к общению. Их речь обычно построена в виде эхолалий, как немедленной, так и задержанной, или в виде стереотипных фраз вне контекста.
В раннем возрасте наблюдается агрессивность, вспышки гнева, самоповреждающее поведение, включая удары головой, кусание, царапание, вырывание волос. Однако при СДР, как правило, отсутствуют проявление дефицита социального взаимодействия, ограниченное повторяющееся поведение и интересы, а также достаточно серьезные самоповреждения.
СДР, как правило, проявляется в более раннем возрасте (до 3 лет), чем тиковое расстройство, средний возраст которого составляет 5–7 лет. Наиболее часто проявляющиеся тики: гримасничанье, моргание, сморщивание носа, принюхивание, продувание воздуха через ноздри, свистящий вздох, усиленное дыхание, зевание, икота, отрыжка, сосательные или чмокающие звуки, прочищение горла. Могут быть также смотрение по сторонам, подергивания головой, потирания руками, перекручивание пальцев и сжимание рук в кулак, пожимание плечами, дергание ногами, странная походка, подпрыгивание.
СДР может затрагивать руки, кисти или все тело, в то время как тики обычно связаны с глазами, лицом, головой и плечами. Стереотипные движения по сравнению с тиками более последовательны и фиксированы в своем сценарии или локализации. Стереотипные движения более устойчивы, ритмичны и продолжительны, а тики, как правило, короткие, быстрые, случайные и изменчивые.
Стереотипии встречаются при детской шизофрении. Основными расстройствами у таких детей в возрасте 3–5 лет является малая привязанность к объектам реального мира, сдвиг пропорций чувствований, аутизм, негативизм, недостаточное пользование речью, эхолалии, раздражительность. В одиночку они играют в примитивные, однообразные игры, которые сводятся к перекладыванию, пересыпанию, верчению, трясению. Они интересуются льющейся водой, дождем, снегом, сыпучими веществами. Постепенно круг их деятельности сужается, игры повторяются, становятся все более однообразными и приобретают характер стереотипий.
Стереотипии встречаются при депрессивных расстройствах у детей раннего возраста. Депрессии у детей раннего возраста имеют преимущественно не аффективное выражение, а «маскированное» или «телесное». Анаклитическая депрессия или депрессия расставания возникает возрасте 1,5–3 лет у детей при разлуке с семьей (помещение в ясли, детский сад, детский дом). У таких детей может замедлиться психическое развитие, и анаклитическая депрессия может трансформироваться в парааутистическое расстройство развития с характерными однообразными и ритмичными раскачиваниями головой и всем телом. Моторный компонент проявляется наличием двигательных стереотипий, замещающих непосредственное сенсорное взаимодействие, в виде раскачивания телом, головой, сосания пальца и языка.
При обсессивно-компульсивном расстройстве человек чувствует, что повторяющиеся действия совершаются в ответ на навязчивую идею или в соответствии с правилами, которые должны жестко соблюдаться, тогда как при стереотипном двигательном расстройстве движения, по-видимому, произвольны, но явно бесцельны.
Трихотилломания (компульсивное выдергивание волос) и экскориативное расстройство (компульсивное самоповреждение кожи) характеризуются повторяющимся поведением, сфокусированным на теле, которое на первый взгляд может выглядеть бесцельным, но не стереотипными или ритмичными. Кроме того, эти расстройства обычно проявляются не в раннем периоде развития, а в период полового созревания или позже.
Клиника и течение
СДР может проявляться следующим образом:
• размеренное покачивание головой (ребенок, лежа на животике, может качать головой, стоя или сидя);
• верчение головой (размеренное вращение по кругу головой либо из одной стороны в противоположную);
• покачивание всем телом (также может быть в сидячем либо стоячем положении);
• движения в «борцовском мосте» (ребенок производит размеренные движения, опираясь на пятки и голову, изогнув спину);
• трение либо стуканье головой о горизонтальную поверхность либо вертикальную плоскость;
• размеренное перекатывание с боку на бок либо с животика на спину;
• раскачивания на четвереньках;
• присаживания и складывания (ребенок сгибает туловище к конечностям или присаживается, подгибая ноги);
• двустороннее махание или вращение руками;
• щелчки или шевеление пальцами перед лицом и т. д.
В качестве отдельного вида стереотипного поведения также можно выделить однообразные манипуляции с объектами, такие как верчение предметов в руках, потряхивание ими, царапание поверхностей предметов, облизывание, постукивание предметом по зубам. Может наблюдаться комбинация нескольких движений (например, кивание головой и раскачивание туловища, размахивание маленькой веревочкой перед лицом и верчение головой).
У маленьких детей стереотипное поведение, как правило, проявляется в сосании пальцев, в старшем возрасте оно замещается раскачиванием тела или биением головой, а в дошкольном возрасте преобладает кусание ногтей и постукивание пальцами или ногой.
Стереотипные движения продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут или дольше могут происходить много раз в течение дня. Частота может варьироваться от одного эпизода в месяц до множества случаев за один день. Стереотипные движения могут быть остановлены, если обратить на них внимание ребенка или отвлечь его от их выполнения. Дети с нейрогенными нарушениями развития, как правило, меньше реагируют на такие усилия.
Выраженность стереотипных движений, не причиняющих ребенку вреда, варьируется от легких проявлений, которые легко подавляются сенсорным раздражителем или отвлечением, до непрерывных движений, которые заметно мешают повседневной деятельности. Тяжесть телесных повреждений варьируется от покраснения кожи или легкого синяка от удара рукой о тело до перелома пальцев или отслоения сетчатки в результате ударов головой.
Наиболее известной генетической болезнью, сопряженной со стереотипным поведением, является синдром Ретта с характерными «моющими» движениями рук, а также их облизыванием и постукиванием пальцами. Дети с синдромом Прадера-Вилли щипают себя, демонстрируют склонность раскладывать предметы в ровные ряды и задавать взрослым одни и те же вопросы.
Дети с синдромом Ангельмана совершают бесцельные движения губами и челюстями, взмахи кистями, самоагрессию, имеют аномальное пристрастие к воде, многократно повторяют одни и те же слова и фразы. Дети с синдромом Шри ду Чат отличаются аномальной привязанностью к некоторым предметам и навязчивой потребностью постоянно поправлять детали своей одежды, прическу, раскладывать предметы по порядку.
Многие дети с синдромом Смита-Магениса облизывают предметы или свои руки, хлопают или машут кистями, наносят себе удары или укусы. У детей с окулоцереброренальным синдромом Лоу наряду с врожденной катарактой и дисфункцией почечных канальцев наблюдаются комплексные двигательные стереотипии.
Мальчики с синдромом ломкой хромосомы X демонстрируют навязчивые взмахи руками и кистями, а также производят стереотипные движения пальцами, наносят себе удары и кусают себя. Дети с синдромом Леша-Нихана наносят себе повреждения, особенно кусанием губ до такой степени, что для многих из них единственным способом предотвратить травматизм остается только удаление зубов.
Стереотипные движения могут указывать на необнаруженную проблему развития нервной системы, особенно у детей в возрасте от 1 до 3 лет. У людей с умственной отсталостью стереотипное самоповреждающее поведение может сохраняться в течение многих лет, даже если типография или схема членовредительства могут измениться.
СДР может быть результатом следующих причин:
• перенесенная гипоксия в родах;
• повышенное внутричерепное давление;
• инфекция среднего уха;
• режутся зубки или болит голова;
• напряжение в мышцах;
• тренировка вестибулярного аппарата;
• недостаток ритмической стимуляции;
• ограничение физической активности;
• физическое или умственное перенапряжение;
• разлучение с мамой;
• конфликты в семье.
Группу риска составляют дети с тяжелым детством (из домов ребенка либо семей психологически неблагополучных: конфликтных, неполных, многодетных). Это случаи, когда ребенку не дают проявить свою индивидуальность, пресекая его действия строгими запретами, наказанием либо игнорированием его запросов. Ребенок выражает свое несогласие, совершая при этом нецелесообразные движения телом.
Кататония 6А4
Кататония 6А4 (греч. catateino – напряжение) – синдром преимущественно психомоторных нарушений, характеризующийся сопутствующим возникновением нескольких симптомов пониженной, повышенной или анормальной психомоторной активности. Кататонические симптомы могут наблюдаться в рамках следующих расстройств: расстройство нейропсихического развития, шизофрения и другие первичные психотические расстройства, биполярное расстройство, расстройство, вызванное психоактивным веществом или лекарством, а также в клинике различных соматических состояний.
Диагностические критерии DSM-5
В клинической картине преобладают три или более из следующих симптомов:
1. Ступор (отсутствие спонтанной подвижности и активности; отчетливое снижение реакции на окружающее).
2. Каталепсия (оцепенение, продолжительное пребывание в неудобной позе).
3. Восковая гибкость (очень слабое равномерное сопротивление попыткам другого человека изменить позу пациента).
4. Мутизм (молчание или очень слабая вербальная реакция на происходящее).
5. Негативизм (противодействие или отсутствие реакции на инструкции или внешние раздражители, выполнение противоположного требуемому).
6. Позирование (спонтанное и активное удерживание позы против силы тяжести).
7. Манерность (странная, вычурная карикатура на нормальные действия).
8. Гримасничанье (карикатура на нормальную мимику).
9. Стереотипность (повторяющиеся, ненормально частые, однообразные нецеленаправленные движения).
10. Эхолалия (автоматическое повторение услышанных слов и фраз).
11. Эхопраксия (автоматическое повторение увиденных движений другого человека).
12. Импульсивность (речедвигательное возбуждение, не подверженное влиянию внешних раздражителей и не имеющее смысла).
В DSM-5 кататония рассматривается не как самостоятельное расстройство, а как синдром, связанный с другим психическим или соматическим расстройством. Симптомы кататонии могут присутствовать при нейрогенных расстройствах развития, при шизофрении и кратковременных психотических расстройствах, при расстройствах настроения, при психотических расстройствах, вызванных психоактивными веществами или лекарствами, а также при неврологических, аутоиммунных заболеваниях и нарушениях обмена веществ. Кататония связана с риском высокой температуры, недоедания и истощения. При утяжелении течения пациенту может потребоваться строгий надзор, чтобы избежать самоповреждений или причинения вреда другим.
Клинические особенности
Пациент, находящийся в кататоническом ступоре, неподвижен, но может устанавливать зрительный контакт с окружающими и открывать рот для приема даваемой пищи.
Фиксированный взор направлен прямо вперед или автоматически отслеживает какой-либо объект. Взгляд пациента остается фиксированным даже при переворачивании в постели. К фиксированному взору относятся также бесцельно блуждающие и плотно закрытые глаза.
При каталепсии определенные части тела неподвижны, в то время как другие части тела могут свободно двигаться или взаимодействовать с окружающей средой (например, человек идет, но его руки находятся в причудливом положении).
Восковая гибкость заключается в первоначальном сопротивлении попыткам изменить положение, которое затем уступает дальнейшему давлению, как будто восковая свеча сгибается и становится все более податливой по мере нагревания.
Мутизм представляет собой молчание в ответ на обращение к пациенту, при этом иногда он автоматически отвечает на вопрос словом или короткой фразой.
Негативизм – это активное противодействие воздействию (например, сопротивление попыткам попытки переместить пациента, открыть закрытые глаза или рот) или выполнение действий, противоположных тем, о которых его просят.
Пассивное послушание – легкое надавливание под рукой при инструкции «Не давай мне поднять твою руку» приводит к тому, что рука легко поднимается вверх.
Позирование обеспечивается длительным напряжением мышц, удерживающих от падения тело, находящееся в нелепой позе.
Манерность и гримасничанье проявляются в странной и неуместной мимике и жестах. Это может быть также прыгающая походка или манерная речь (например, роботизированные или певучие интонации, необычные акценты и т. д.).
Стереотипность заключается в многократном повторении движений, которые ограничиваются одной частью тела (например, руками, кистями или туловищем). Движения обычно выполняются спонтанно, без связи с предшествующими событиями.
При двигательной персеверации стереотипно продолжается действие, запущенное извне (например, человек пожимает руку пациента, и пациент долго продолжает пожимать его руку).
Вербальная персеверация (вербигерация) представляет собой стереотипное повторение слов или коротких фраз. Например, пациент говорит «в больнице»» в ответ на вопрос «Где мы находимся?», а затем снова «в больнице» в ответ на последующие вопросы «Какой сейчас год?» и «Как тебя зовут?».
При эхопраксии и эхолалии копирование действий и слов другого человека происходит спонтанно в отличие от автоматического послушания, когда пациента просят выполнить какое-либо действие или провоцируют его (например, протягивают руку для рукопожатия).
Импульсивность отличается внезапностью действий и их несоответствием ситуации.
Агрессивное возбуждение ограничивается неспровоцированной, немотивированной, спонтанной агрессией по отношению к случайному человеку.
Акатизия (греч. a– нет, kathisis – сидение) характеризуется неусидчивостью, двигательным беспокойством, которое обычно больше затрагивает нижние конечности, чем верхние. Пациенты шаркают ногами, переступают с ноги на ногу, топчутся на месте. Иногда они осознают внутреннее «стремление двигаться» и могут его сформулировать.
Шкала оценки кататонии Буша-Фрэнсиса The Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS)[19] является наиболее широко используемой на сегодняшний день методикой, предназначенной для диагностики и оценки тяжести кататонии.
Инструкция[20]
Оценка пациента производится на основе наблюдения за его поведением. Оценки по пунктам «отказ от сотрудничества» и «состояние жизненно важных показателей» могут быть основаны как на непосредственном наблюдении за пациентом, так и на данных медицинской документации. Симптом оценивается как положительный только в случае ясности, если она сомнительна, то оценивается как «0». Для констатации симптомов кататонии необходимо наличия двух и более критериев постоянно, на протяжении 24 часов.
Начните оценку с наблюдения за пациентом, прежде чем вступать с ним в разговор. Если неясно, спит ли пациент, попытайтесь разбудить его, прежде чем оценивать его состояние.
Возбуждение-неподвижность. Обратите внимание на общую степень двигательной активности: проявляет ли пациент возбуждение или неподвижен? Если пациент неподвижен, для оценки степени психологического ступора может потребоваться болевой раздражитель.
Стереотипность и манерность. Делает ли пациент повторяющиеся жесты или производит другие действия в странной манере?
Гримасничанье. Наблюдается ли у пациента искаженное выражение лица или чрезмерные движения мимической мускулатуры?
Фиксированный взор. Следите за глазами, не уставились ли они в одну точку и не отсутствует ли зрительный контакт?
Мутизм и манерность. Вовлеките пациента в разговор. Оцените количество и качество речи: не молчит ли пациент или говорит ненормальным голосом?
Вербигерация. Повторяет ли пациент фразу или фразы?
Эхолалия. Повторяет ли пациент то, что слышит?
Эхопраксия. Во время обследования преувеличенно почешите голову. Если пациент стоит, повернитесь кругом. Подражает ли пациент вашим движениям?
Позирование. Принимает ли пациент причудливую позу или сохраняет обычную позу в течение длительного периода времени?
Каталепсия. Скажите пациенту: «Держи руки расслабленными, пока я их осматриваю». Затем попытайтесь изменить положение его рук. Сохраняет ли пациент приданные ему позы? Затем сгибайте и разгибайте каждую руку, чередуя легкие и большие усилия. Аналогично обследуйте нижние конечности.
Восковая гибкость. Оцените при этом мышечный тонус на предмет начального сопротивления, которое уменьшается: похоже ли это на сгибание теплой свечи?
Ригидность. Оцените также мышечный тонус на предмет тугоподвижности по дуге движения: Повышен ли тонус? Оцените, повышается ли тонус мышц пропорционально приложенной силе?
Хватательный рефлекс. Оказывайте сильное давление на ладонь пациента по направлению от мизинца к большому пальцу. Сжимается ли рефлекторно рука пациента?
Негативизм. Наблюдайте за реакцией на попытку обследования: сопротивлялся ли пациент обследованию рукой или другому способу обследования (например, попыткам открыть его закрытые глаза)? Наблюдайте за реакцией на инструкции: следовал пациент инструкциям (например, «Открой глаза»)? Или пациент сделал противоположное тому, что было предложено?
В случае отгороженности узнайте у родителей или медсестры, был ли у пациента минимальный пероральный прием пищи в течение последних 1–2 дней?
Пассивное послушание. Попросите пациента вытянуть руку. Затем скажите: «Не давай мне поднять твою руку». Попытайтесь поднять его руку, подложив под нее один палец и прилагая легкое усилие. Если пациент не вытягивает руку, попытайтесь поднять руку из положения покоя аналогичным образом. Оцените ответ на вопрос: «Поднимается ли рука, как будто ее тянет вверх какая-то невидимая сила?»
Автоматическое подчинение. Протяните руку и скажите: «Пожми мне руку». Через 1–2 секунды расслабьте кисть и прекратите пожатие. Продолжает ли пациент пожимать вашу руку после того, как вы прекратили пожатие? Наблюдайте за движением, когда он отпускает вашу руку: продолжает ли он совершать дрожащие движения в воздухе? Подчинялся ли пациент командам в течение всего исследования рефлекторно или преувеличенно?
Амбитендентность. Скажите: «А теперь не пожимай мне руку» и протяните руку. Протягивает ли пациент руку, как бы замирая или неуверенно? Аналогично, оцените, не кажется ли пациенту, что он застрял, начиная или выполняя действия?
Персеверация. Проанализируйте содержание речи на предмет повторений: был ли пациент не в состоянии изменить содержание темы от одного вопроса к другому (вербальная персеверация)? Аналогично, упорствовал ли пациент в выполнении какого-либо вызванного поведения (моторная персеверация)?
Импульсивность. Проявлял ли пациент внезапное, неадекватное поведение?
Агрессивность. Нападал ли пациент на вас или окружающих?
Оцените жизненные показатели во время обследования. Укажите, если у пациента наблюдается вегетативная возбудимость (например, потливость, гипервентиляция, красный цвет лица или жирная кожа из-за чрезмерной активности сальных желез).
Вегетативная патология. Проверьте температуру, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, потоотделение. Есть ли у пациента вегетативные нарушения?
1. Возбуждение – усиление и ускорение мышления, речи, моторики, не являющиеся проявлением акатизии или целью направленного влияния.
0 – проявления отсутствуют;
1 – чрезмерная двигательная активность, перемежающаяся периодами нормальной активности;
2 – постоянная чрезмерная двигательная активность, без периодов отдыха;
3 – развернутое кататоническое возбуждение с хаотичностью и бессмысленностью движений.
2. Неподвижность/ступор – чрезмерное снижение активности вплоть до полной обездвиженности, отсутствие или минимальные реакции на внешние раздражители.
0 – проявления отсутствуют;
1 – пациент принимает неестественные позы, с ним возможен недлительный контакт;
2 – фактически не реагирует на внешние стимулы;
3 – собственно ступор, состояние полной обездвиженности, отсутствует реакция на болевые стимулы.
3. Мутизм – отсутствие речевого контакта при сохранении способности пациента разговаривать и понимать обращенную к нему речь.
0 – проявления отсутствуют;
1 – отсутствие вербального ответа на большинство вопросов, иногда неясно различимый шепот;
2 – пациент употребляет менее 20 слов за 5 минут;
3 – полное отсутствие речевого контакта.
4. Фиксированный взор – минимальный визуальный контакт с окружающей средой или его отсутствие, снижение частоты моргания.
0 – проявления отсутствуют;
1 – недостаточный зрительный контакт, при переключении внимания фиксация взора на другом объекте длится менее 20 секунд, редкое моргание;
2 – фиксация взора на объекте длится более 20 секунд, изредка возможно переключение внимания;
3 – фиксация взора без реакции на внешние раздражители.
5. Позирование/каталепсия – способность к длительному сохранению странных, причудливых или обычных поз без изменений (в том числе пациент может сидеть или стоять длительное время без реакции).
0 – проявления отсутствуют;
1 – менее 1 минуты;
2 – от 1 до 15 минут;
3 – более 15 минут.
6. Гримасничанье – странная, вычурная, причудливая мимика пациента.
0 – проявления отсутствуют;
1 – длятся менее 10 секунд;
Читать бесплатно другие книги:
