Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии Старшенбаум Геннадий

Депрессивный эпизод 6A70 характеризуется периодом подавленного настроения или снижения интереса к деятельности, происходящей большую часть дня, почти каждый день в течение периода продолжительностью не менее двух недель, сопровождаемого другими симптомами, такими как трудности с концентрацией внимания, чувство бесполезности или чрезмерной или неуместной вины, безнадежность, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, изменения аппетита или сна, психомоторное возбуждение или заторможенность, а также снижение энергии или усталость. Ранее никогда не было маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые указывали бы на наличие биполярного расстройства.

Диагностические критерии DSM-5

A. В течение одного и того же 2-недельного периода присутствовали пять (или более) следующих симптомов, которые представляют собой изменение предыдущего функционирования; по крайней мере один из симптомов – либо подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия.

1. Подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день, как указано в субъективном сообщении (например, грустное, пустое, безнадежное) или наблюдение, сделанное другими (например, кажется слезливым).

Примечание: у детей и подростков может быть раздражительное настроение.

2. Заметно уменьшенный интерес или удовольствие во всех или почти во всех действиях большую часть дня, почти каждый день (о чем свидетельствует либо субъективный отчет, либо наблюдение).

3. Значительная потеря веса при отсутствии диеты или прибавка веса (например, изменение более чем на 5 % массы тела в месяц) или снижение или увеличение аппетита почти каждый день.

Примечание. У детей считается нарушением, если не удалось добиться ожидаемого увеличения веса.

4. Бессонница или избыточный сон почти каждый день.

5. Психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день (наблюдаемые другими, а не только субъективные чувства беспокойства или вялости).

6. Усталость или потеря энергии почти каждый день.

7. Чувство никчемности или чрезмерной или неадекватной вины (которое может быть бредовым) почти каждый день (не просто снижение самооценки или чувство вины из-за того, что он болен).

8. Снижение способности думать или концентрироваться или нерешительность, почти каждый день (либо субъективное, либо наблюдаемое другими).

9. Рецидивирующие мысли о смерти (а не только страх перед смертью), повторяющиеся суицидальные мысли без конкретного плана, или попытки самоубийства, или конкретный план самоубийства.

B. Симптомы вызывают клинически значимые расстройства или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

C. Эпизод не связан с физиологическим действием вещества или другим медицинским состоянием.

Примечание: Критерии A – C представляют собой большой депрессивный эпизод.

D. Наступление основного депрессивного эпизода не объясняется лучше шизофренией, бредовым расстройством или другими психотическими расстройствами.

E. Никогда не было маниакального эпизода или эпизода гипомании.

Примечание. Это исключение не применяется, если все маниакально-подобные или гипоманиакальные эпизоды вызваны веществом или обусловлены физиологическими эффектами другого медицинского состоянии.

Дифференциальная диагностика

Отвлекаемость и низкая выносливость фрустрации могут возникать как при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, так и при депрессивном эпизоде. Если критерии удовлетворяются для обоих расстройств, в дополнение к расстройству настроения может быть диагностирован синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Тем не менее, клиницист должен быть осторожным, чтобы не переоценить депрессивный эпизод у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, при котором нарушение настроения характеризуется раздражительностью, а не печалью или потерей интереса.

Реакции на значительные потери (например, тяжелая утрата, финансовый крах, потери от стихийного бедствия, серьезная соматическая болезнь или инвалидность) могут включать в себя ощущения сильной печали, навязчивые мысли об утрате, бессонницу, плохой аппетит и потерю веса, что может напоминать депрессивный эпизод. Хотя такие симптомы могут быть понятны или считаться адекватными потере, необходимо также тщательно рассмотреть наличие депрессивного эпизода в дополнение к нормальному ответу на важные потери. Это решение неизбежно требует применения клинических оценок, основанных на истории человека и культурных нормах выражения дистресса в контексте потери.

В горе преобладающим аффектом являются чувства пустоты и потери, в то время как в депрессии это постоянное подавленное настроение и невозможность предвидеть счастье или удовольствие. Дисфория в горе, вероятно, будет уменьшаться по интенсивности в течение нескольких дней или недель и встречается волнами, так называемыми муками горя. Эти волны, как правило, связаны с мыслями или напоминаниями о покойном. Подавленное настроение в депрессии более устойчиво и не привязано к конкретным мыслям или озабоченностям.

Боль скорби может сопровождаться положительными эмоциями и юмором, которые нехарактерны для переживания тотального несчастья и страдания, характерного для депрессии. Содержание мышления, связанное с печалью, в целом характеризуется озабоченностью мыслями и воспоминаниями об умершем, а не самокритическими или пессимистическими размышлениями, наблюдаемыми в депрессии.

В горе самооценка в целом сохраняется, тогда как в депрессии имеются чувства никчемности и ненависти к себе. Если самоуничижительные идеи присутствуют в горе, они обычно включают в себя ощущаемые недостатки по отношению к умершему (например, не посещал достаточно часто, не сообщал умершему, как сильно его любил).

Если человек, потерявший близких, думает о смерти, такие мысли обычно сосредоточены на покойном и, возможно, о «воссоединении» с умершим, тогда как в депрессии эти мысли сосредоточены на том, чтобы покончить с собственной жизнью из-за представления о себе, как о бесполезном, недостойном жизни или неспособным справиться с болью депрессии.

Отличие шизофренической депрессии состоит в быстро наступающей слабости, охватывающей и психическую, и физическую сферу и проявляющейся в течение всего дня. Кроме того, отчетливо выражены нарушения мышления: наплывы, путаница и блокада мыслей, их отсутствие с ощущением пустоты в голове. Ослаблена также способность к концентрации внимания.

Ипохондрическая шизофрения отличается постепенным нарастанием в структуре депрессивного синдрома болей необычного характера, галлюцинаций с локализацией во внутренних органах, а также расширением круга ипохондрических фобий, присоединением навязчивостей повторного контроля и ипохондрического бреда. При этом наблюдается разработка нелепых или небезопасных способов самолечения.

Оценка симптомов депрессивного эпизода особенно сложна, когда они происходят у человека, который также имеет соматическую болезнь (например, рак или диабет). Некоторые из признаков депрессивного эпизода идентичны симптомам общего расстройства здоровья (например, астения при раке или потеря веса при нелеченом диабете). Такие симптомы следует отнести к депрессивному эпизоду, когда исключено, что они четко и полностью обусловлены соматической болезнью.

Отличия психогенной и эндогенной депрессии

Клиника и течение

Исходя из преобладающего аффекта у детей и подростков выделяют тоскливый, тревожный, астенический и тревожно-астенический варианты депрессии.

Пациенты с тоскливой депрессией жалуются на скуку, грусть, печаль. Эти чувства отражаются у них на лице, или оно амимичное. Дети вялые, редко вовлекаются в игры и с трудом понимают правила игры. Часто наблюдается социальное отстранение или пренебрежение удовольствиями (например, подросток, увлекавшийся футболом, находит оправдания для отказа от игры). У некоторых детей и подростков вместо уныния и грусти может развиться раздражительное или капризное настроение. Это состояние необходимо отличать от раздражительности при переживании фрустрации.

Тревожная депрессия – пониженное настроение с чувством беспокойства, тревоги, иногда страха за свою жизнь и жизнь родителей – отмечается чаще во второй половине дня и более выражена к вечеру. У этих детей и подростков настроение колеблется по пустякам, и нередко на фоне отрицательных эмоций отмечаются колебания АД, головные боли и боли в области сердца. Обсессивно-фобические расстройства затрудняют наступление сна, он часто прерывается.

Астенический вариант депрессии наряду с пониженным настроением характеризуется утомляемостью, вялостью и относительно низкой активностью уже с утра. На физическое и психическое напряжение и громкие звуки больные реагируют появлением или усилением слабости, головной боли, иногда сердцебиением и чувством покалывания в сердце.

Тревожно-астеническая депрессия характеризуется повышенной утомляемостью, вялостью, гиперчувствительностью к различным раздражителям, в том числе и нейтральным. Тревожный компонент синдрома выявляется в меньшей степени, в основном к вечеру. При позднем засыпании сон у пациентов поверхностный, без достаточного отдыха и быстрой утомляемостью вскоре после подъема.

Психомоторные нарушения включают в себя возбуждение (например, невозможность спокойно сидеть, хождение взад и вперед, потирание рук, пощипывание и трение кожи, одежды или других предметов) или задержки (например, замедленные движения тела, мышление и речь, увеличение пауз перед ответом, лаконичность, монотонность, ограниченное количество или однообразие тем или молчание).

Пациент может жаловаться на постоянное ощущение усталости без физических нагрузок. Даже самые маленькие задачи, по его ощущениям, требуют значительных усилий. Эффективность, с которой выполняются задачи, может быть понижена. Например, пациент может жаловаться на то, что утреннее умывание и одевание выматывают его и продолжаются в два раза дольше обычного.

Пациенты больше не занимаются тем, что ранее считали приятным, или не испытывают удовольствия от этих занятий. У подростков наблюдается значительное снижение уровня сексуального интереса или желания.

Очень распространенным явлением является обвинение пациентом себя в том, что он болен и в результате депрессии не справляется со своими обязанностями. Такие люди часто неверно интерпретируют нейтральные или тривиальные повседневные события в качестве доказательства личных недостатков и преувеличивают чувство ответственности за неблагоприятные события. Чувство никчемности или вины, связанное с большим депрессивным эпизодом, может включать в себя нереалистичные негативные оценки своей ценности, или озабоченность виной, или размышления о незначительных прошлых ошибках.

Многие пациенты сообщают о нарушении способности думать, концентрироваться или принимать даже незначительные решения. Они могут легко отвлекаться или жаловаться на трудности с памятью. Те, кто занимается деятельностью, требующей когнитивных функций, часто не могут выполнять ее. У детей плохая концентрация внимания приводит к резкому снижению успеваемости. После прекращения депрессивного эпизода проблемы с вниманием и памятью обычно полностью исчезают.

Частым явлением являются суицидальные тенденции. Они могут варьироваться от пассивного желания не просыпаться утром или веры в то, что другим было бы лучше, если бы он умер, до преходящих, но повторяющихся мыслей о самоубийстве и конкретных планов самоубийства.

Восстановление обычно начинается в течение 3 месяцев с момента начала заболевания. Риск рецидива постепенно снижается по мере увеличения продолжительности ремиссии. Риск выше у лиц, у которых предыдущий эпизод был тяжелым, у молодых людей и у лиц, уже испытавших несколько эпизодов. Сохранение даже мягких депрессивных симптомов во время ремиссии указывает на возможность рецидива.

Дистимическое расстройство 6A72 характеризуется стойким депрессивным настроением (то есть длящимся 2 года и более), в течение большей части дня, на протяжении большинства дней. У детей и подростков подавленное настроение может проявляться как постоянная раздражительность.

Подавленное настроение сопровождается дополнительными симптомами, такими как заметно сниженный интерес к деятельности или удовольствие от нее, снижение концентрации и внимания или нерешительность, низкая самооценка или чрезмерное или неуместное чувство вины, безнадежность в отношении будущего, нарушение сна или увеличение сна, снижение или повышение аппетита, малая энергия или усталость.

В течение первых 2 лет расстройства никогда не было 2-недельного периода, за который количество и продолжительность симптомов были достаточными для удовлетворения диагностических требований для депрессивного эпизода. Нет истории маниакального, смешанного или гипоманиакального эпизода.

Диагностические критерии DSM-5

А. Подавленное настроение большую часть дня, в течение большинства дней, о чем свидетельствует либо субъективный отчет, либо наблюдение со стороны других, по меньшей мере в течение 2 лет.

Примечание: у детей и подростков настроение может быть раздражительным, а продолжительность должна быть не менее 1 года.

B. Присутствие во время депрессии двух (или более) из следующих признаков:

1. Плохой аппетит или переедание.

2. Бессонница или избыточный сон.

3. Низкая энергия или усталость.

4. Низкая самооценка.

5. Плохая концентрация или трудность в принятии решений.

6. Чувство безнадежности.

C. В течение 2-летнего периода (1 год для детей или подростков) расстройства индивидуум никогда не был без симптомов одновременно по критериям A и B более двух месяцев.

D. Критерии для основного депрессивного расстройства могут постоянно присутствовать в течение 2 лет.

E. Никогда не было маниакального эпизода или эпизода гипомании.

F. Нарушение не лучше объясняется шизофренией и другим психотическим расстройством.

G. Симптомы не относятся к физиологическим эффектам вещества (например, наркотика или лекарства) или к соматическому состоянию (например, гипотиреозу).

H. Симптомы вызывают клинически значимый стресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

Дифференциальный диагноз

Некоторое снижение настроения является нормальной реакцией на тяжелые жизненные события и проблемы и часто встречается в популяции. Дистимическое расстройство отличается от таких обычных переживаний тяжестью, диапазоном и продолжительностью симптоматики. Оценка наличия или отсутствия признаков или симптомов должна проводиться относительно уровня нормального функционирования человека.

При генерализованном тревожном расстройстве и дистимическом расстройстве могут встречаться некоторые общие признаки, такие как соматические симптомы тревоги, трудности концентрации внимания, нарушения сна и чувство страха, связанное с пессимистическими мыслями. Дистимическое расстройство отличается наличием пониженного настроения или потерей удовольствия от ранее приятных видов деятельности и другими своими характерными симптомами (например, изменение аппетита; чувство собственной неполноценности; повторяющиеся мысли о смерти).

При генерализованном тревожном расстройстве пациенты сосредоточены на потенциальных негативных последствиях, которые могут возникнуть в ходе различных повседневных жизненных событий (например, в области семейных отношений, финансов, работы), а не на мыслях о никчемности или безнадежности. Навязчивые размышления часто встречаются при дистимическом расстройстве, но, в отличие от таковых, при генерализованном тревожном расстройстве они обычно не сопровождаются навязчивой тревогой и опасениями о повседневных жизненных событиях.

От депрессивной реакции адаптации дистимия отличается продолжительностью и рецидивирующим течением. От реактивной депрессии дистимия отличается отсутствием четкого начала, меньшей глубиной аффективных расстройств, большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с выраженной слезливостью, гипотонией, обмороками и другими вегетативными кризами.

Клиника и течение

Дистимия часто имеет раннее и малозаметное начало (то есть в детстве, отрочестве или молодости) и хроническое течение. Поскольку эти симптомы стали частью повседневного опыта человека, особенно в случае раннего начала (например, «Я всегда был таким»), он может не сообщать о них, если только ему не будет задан прямой вопрос. Раннее начало связано с более высокой вероятностью сопутствующих расстройств личности и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

Течение расстройства весьма изменчиво, так что некоторые пациенты редко или когда-либо испытывают ремиссию (период в 2 или более месяцев без симптомов или только один или два симптома не более чем в легкой степени), в то время как другие болеют много лет с небольшим количеством симптомов или без них между отдельными эпизодами.

Важно отличать пациентов, которые получают лечение во время обострения дистимии, от лиц, у которых симптомы развились в последнее время. Хроничность депрессивных симптомов существенно увеличивается расстройствами личности, тревогой и употреблением психоактивных веществ и снижает вероятность того, что лечение будет сопровождаться полным разрешением симптомов. Поэтому полезно попросить индивидов с депрессивными симптомами идентифицировать последний период (по крайней мере 2 месяца), в течение которых они были полностью свободны от депрессивных симптомов.

Чаще дистимия развивается на фоне длительной психотравмирующей ситуации, как правило, субъективно значимой и неразрешимой. Хотя высказывания пациентов отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Расстройство обычно начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе, переходящими в самоупреки. Затем появляются соматические симптомы. Отмечаются стойкая гипотония, неприятные ощущения в области сердца, головная боль по утрам, слабость, разбитость, спастический колит (однако запоры реже, чем при эндогенной депрессии) и сенестопатически-ипохондрические проявления. Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. На этом фоне нарастает субдепрессивная симптоматика.

Нарастают раздражительность и навязчивая озабоченность прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Пациентам трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения. Они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Появляется заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни, понижается самооценка. На высоте переживания возникает чувство безнадежности и отчаяния.

Расстройство протекает на фоне пониженного настроения, которое пациенты обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены. Пациенты склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают себя в беспомощности. Характерны навязчивые опасения нанести своими невольными действиями или неосмотрительными упущениями ущерб близким людям и навязчивые самопроверки.

Пациенты охотно и оживленно рассказывают о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно ищут помощи. У них сохраняется способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляют интерес к окружающему, а к себе – даже повышенный: они плачут от жалости к себе, девушки вскоре после поступления в стационар начинают усиленно следить за своей внешностью.

Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции. У них формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются театрально скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с грубыми притязаниями, упреками и сарказмом.

Возможны эпизоды повышенной активности, пациенты много работают со специальной литературой, добиваются консультации ведущих специалистов. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.

Через 2–3 года у истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности.

У пассивно подчиняемых людей с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое обсессивное развитие личности.

Во многих случаях дистимия переходит в рецидивирующее депрессивное расстройство или в циклотимию со сменой гипоманиакальных и субдепрессивных эпизодов. Нередко отмечается компульсивное употребление психоактивных веществ, что может приводить к развитию алкоголизма и наркомании. Риск суицида среди пациентов с диагнозом дистимия значительно выше, чем в населении в целом.

Смешанное депрессивное и тревожное расстройство 6A73 характеризуется симптомами как тревоги, так и депрессии большинство дней в течение двух недель или более. Депрессивные симптомы включают подавленное настроение или заметно сниженный интерес к деятельности или удовольствие от нее. Существует множество симптомов тревоги, которые могут включать в себя чувство нервозности, беспокойства или на грани, неспособность контролировать тревожные мысли, страх, что произойдет что-то ужасное, проблемы с расслаблением, мышечное напряжение или симпатические вегетативные симптомы. Ни один из наборов симптомов, рассматриваемых отдельно, не является достаточно тяжелым, многочисленным или постоянным, чтобы оправдать диагноз другого депрессивного расстройства или расстройства, связанного с тревогой или страхом. Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования. В анамнезе нет маниакального или смешанного эпизода, который указывал бы на наличие биполярного расстройства.

Больной депрессией функционирует на уровне дооперационного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобное мышление имеет следующие особенности:

• глобальность и алогичность мышления;

• мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других;

• глубокий эгоцентризм в видении себя и других;

• вербальная коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога;

• неспособность проявлять подлинную эмпатию;

• плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.

Джудит Бек, 2018, выделяет в происхождении депрессии патогенную роль следующих когнитивных нарушений.

• Функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом).