Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика Власова Ольга

3. Социальная теория

Антипсихиатрия рождается не только из противоречий психиатрии и ее кризиса, не только как продолжение уже высказанных кем-то идей, она – веяние времени, выражение его духа. Антипсихиатрия-в-себе есть прежде всего социальный проект.

Вообще, надо признать, что антипсихиатрия – дитя войны: эстетики абсурда потерянного поколения экзистенциалистов, теории власти и авторитаризма кочевавших при фашизме «франкфуртцев», реформистской послевоенной практики открытых дверей и терапевтических сообществ. В ней много военного и послевоенного опыта: чувство обреченности и отчаянность борьбы, гиперболизированное представление о враге и ожесточенность ко всем его ипостасям, смелость трактовок и экспериментов, окрашенная ощущением последнего средства и последней попытки. А самое главное – сама антипсихиатрия в каждом из ее вариантов порождена ощущением, что невозможно мыслить и жить по-другому. Биографии антипсихиатров в унисон воспроизводят одну и ту же историю: послевоенная биологическая, медикаментозная психиатрия, которая забывает о человеке, и попавший в нее молодой студент, стажер, врач, их конфликт, его клятва все изменить… И еще антипсихиатрия – последствие той свободы, на которую была вынуждена пойти система – государство, медицина, чтобы хоть как-то справиться с теми душевными расстройствами, с теми ранами, которые война оставила у переживших ее людей. Она – запоздалое эхо военного и послевоенного времени.

Это контрдвижение, как и вся контркультура, частью которой оно стало, предельно эмоционально, поэтому современники часто видели в нем только этот оголтелый протест против тюремных порядков, против врачей-деспотов, против убийства личности и порабощения свободы, против всего и вся. Работы антипсихиатров призывны и заразительны, в них очень много и личного опыта, и личного чувства, они увлекают и заставляют если не сопереживать, то задуматься. Просто они говорят настолько прямо, что невозможно увернуться.

Эта эмоциональность и прямота, без сомнения, способствовали популярности антипсихиатрии. К ней присоединялись иногда не только чтобы разделить идеи, но и чтобы выразить протест, не важно, против чего. Благодаря радикальности и прямоте антипсихиатрия создала вокруг себя пространство дискуссий, отхватив всех восторгающихся ею, противостоящих ей и пытающихся ее осмыслить. Эмоциональность и яркость одновременно и притягивала, и отталкивала, и так происходит до сих пор. Это то, что в те времена требовалось, чтобы обратить на себя внимание, но этим антипсихиатрия не исчерпывается.

По прошествии лет, когда уже ушли ее идеологи, когда в связи с ней стало появляться больше воспоминаний, чем сиюминутных впечатлений, можно посмотреть вглубь, оценив, почему стала возможна антипсихиатрия и что она принесла.

Антипсихиатрия возникла как критический момент в развитии психиатрии, как следствие ее собственных противоречий, но противоречия эти она не стала рассматривать в родном для себя пространстве. Перспектива антипсихиатрии не психиатрическая, а социально-антропологическая. В своих собственных теориях и методах психиатрия зашла в тупик, внутри себя она уже не могла говорить продуктивно, поэтому смещение акцентов оказалось как нельзя кстати.

Критика психиатрии разворачивается в антипсихиатрии в рамках более широкой критики общества, а общество не мыслится в отрыве от человека, поэтому вся антипсихиатрическая теория приобретает социально-антропологическое звучание. Психиатрия рассматривается как социальный институт. Споры о ее проблемах и статусе словно возвращаются во времена ее зарождения как дисциплинарной общественной институции и как института психиатрической помощи. Не зря при оценке вклада антипсихиатрии и ее предшественников иногда говорится о том времени, когда теоретическое психиатрическое пространство только складывалось, а психиатрическая больница появлялась только в проектах.

Социально-антропологическая перспектива критики способствует тому, что антипсихиатрия становится не только движением профессионалов, но и широким общественным течением. Она превращается в критическое направление не только психиатрии, но и социальной, гуманитарной, общественной мысли. И трудно определить, чего в антипсихиатрии больше: критики антипсихиатрии или критики общества, поскольку проблемы психиатрии здесь превращаются в проблемы всего общества и всех людей, которые необходимо разрешить как можно скорее.

Основанием этого перехода от психиатрии к социально-антропологической перспективе становится формирование социально ориентированной теории психического заболевания.

Возможность осмысления психического заболевания в рамках социального была связана для психиатрии с двумя важными этапами, которые способствовали вскрытию двойного отчуждения больного. Первый этап – вскрытие теоретического отчуждения был связан с развитием экзистенциально-феноменологической психиатрии. Ее представители показали, что исключительно медицинская реальность симптомов и синдромов скрывает под собой богатый внутренний мир, который может быть доступен средствами не диагностики и объяснения, а понимания. Так в психиатрии началась целая волна исследований патологической экзистенции.

Второй этап – вскрытие практического отчуждения был запущен культурными изменениями общественной ситуации и институциональными трансформациями самой психиатрии. Внимание переместилось с внутриличностного контекста психического заболевания на межличностный. Проблема психического заболевания рассматривалась теперь не внутри него самого (как это было в классической психиатрии), не внутри несущего его психически больного (как в экзистенциально-феноменологической психиатрии), а вовне. Вопрос о психическом заболевании был связан теперь с особенностями отношения к безумию других людей, групп и общества в целом.

Социальная теория антипсихиатрии предполагает два пласта: социальную теорию психического заболевания и социальную теорию групп и общества, составляющих неразрывное единство. При этом социальная теория психического заболевания является одновременно и одним из уровней обобщенной социальной теории общества, и специфическим пространством социальной рефлексии, а ее векторами предстают социальная критика и непосредственно социальная теория. Так структурировано это пространство.

Социальная теория (и социальная теория психического заболевания, и теория групп и общества) охватывает в антипсихиатрии несколько уровней социального: 1) уровень непосредственной межличностной коммуникации индивидов; 2) микросоциальный уровень группы; 3) макро-социальный уровень общественных институций; 4) макрополитический уровень общества в целом. Переходы между этими уровнями являются предметом особого интереса антипсихиатрии. Все ее представители, уделяя приоритетное внимание одному-двум уровням, всегда обобщенно охватывают все остальные.

За всеми этими уровнями стоит онтология социального. И здесь антипсихиатрия идет по пути экзистенциально-феноменологической психиатрии: для своей социальной теории она заимствует платформу у философии – марксистски ориентированную онтологию.

Общество или группа для антипсихиатрии образуются посредством усреднения поведения и переживания, которые составляет объективную реальность группы. Эта объективная реальность одновременно и похожа, и не похожа на таковую у каждого составляющего группу индивида, поскольку социальная целостность не равна сумме усредненных индивидуальных частей. Тем не менее онтологически группа зависит от своих членов: у нее нет фундамента, а ее существование поддерживается индивидуальными усредненными и отчужденными переживанием и поведением.

Поскольку усреднение гарантирует прочность структуры, антипсихиатры считают, что общество любым способом вынуждено сохранять его. Основным механизмом сохранения и поддержания усредненного социального является власть, принуждение. Всякое отклонение от среднего с помощью социальных институтов должно быть унифицировано, принуждено или исключено. Так обозначается его место в социальной структуре, а та, в свою очередь, сохраняет свою прочность.

В свете этой общей социальной теории строится многоуровневое теоретическое пространство антипсихиатрии. И на всех уровнях в основе лежит эта метафора усреднения. Антипсихиатрия психологична и всегда разбивает социальное пространство опыта и поведения на две области: подлинное личностное пространство и неподлинное, отчужденное, усредненное, ложное социальное пространство. Диалектика этих двух областей составляет коллизии не только социальной критики и социальной теории, но и выступает основой социальной практики антипсихиатрии. Начиная с самого первого уровня, на котором развертывается социальная теория, социальное мыслится антипсихиатрами преимущественно в негативном ключе, поэтому эта социальная теория неизменно носит критическую направленность.

Надо отметить, что внимание к межличностному уровню социальной теории характерно не для всей антипсихиатрии, отличается им только антипсихиатрия британская, тесным образом связанная с теорией коммуникации школы Пало-Альто и британским психоанализом с его акцентом на детско-родительских отношениях. Подробно социальная рефлексия этого уровня развивается только в работах Лэйнга, но его идеи разделяют все представители антипсихиатрии. Эта социальная теория межличностного взаимодействия является не исключительно социальной, а социально-психологической теорией, и может быть использована в теории и практике групповой работы.

Исходя из этой теории, уже на уровне межличностной коммуникации человек сталкивается с необходимостью не просто приспособления, но искажения опыта, мышления и поведения. Его переживание, внутренний мир, выражаясь вовне, претерпевает последовательные трансформации. По логике Лэйнга и его последователей, «мое» переживание никогда не остается только моим переживанием, попадая в социальное пространство оно становится «его переживанием моего переживания», «ее переживанием моего переживания», «их переживанием его переживания моего переживания», «моим переживанием их переживания его и ее переживания моего переживания» и так до бесконечности. Выйдя вовне, опыт человека ему уже не принадлежит и преломляется в бесчисленном количестве граней подобного, но чужого опыта.

Социальное пространство конституируется личным опытом, но в точке этого конституирования происходит необратимое превращение, которое невозможно повернуть вспять. Точнее, возможно только посредством полного исключения этого опыта из социального пространства, а следовательно, выходом человека из общества. Прояснение межличностного уровня вскрывает исходную сеть социального – сеть межличностных интеракций и межличностного обмена опытом и его восприятием. Эта тончайшая сеть сплетает основание общества.

Здесь развертываются тончайшие механизмы управления и принуждения – то, что Бейтсон называет двойным посланием, а Лэйнг – мистификацией. При включении в группу человек попадает в ловушку и независимо от исхода вплетается в социальную систему. Здесь же формируются основания отклонений: человек, который не может спонтанно отвечать на коммуникативные сигналы, непосредственно реагировать на стимулы, формирует косный коммуникативный горизонт, который не дает ему возможности полноценно функционировать в обществе. Психическое заболевание оказывается коммуникативным нарушением, невозможностью спонтанно и адекватно отвечать на коммуникативные сигналы.

Эти межличностные связи ложатся в основу микросоциального уровня взаимодействия, отражающегося на уровне социальной группы, в частности, на уровне семьи. При этом социальная группа не просто надстраивается над уровнем межличностного взаимодействия, а начинает выступать своеобразным мостом между непосредственным взаимодействием и общественными институциями, поэтому группа подчиняется двусторонним влияниям. Группа уже – это не просто отдельные индивиды, которые выстраивают взаимное общение, это иерархически первая социальная целостность, которая обладает собственной реальностью, поэтому именно на уровне группы появляется необходимость в управлении.

С социальной группы антипсихиатрия начинает разговор о противостоянии человека и общества. Можно даже сказать, что группа – это структурная единица ее социальной теории. Связано это не только с промежуточным статусом группы, но и с тем, что, будучи одновременно теоретически и практически ориентированной, антипсихиатрия должна учитывать и возможность терапевтической работы, основное пространство которой – не только индивид, но и группа. Антипсихиатрия здесь реализует себя не только как социальная теория, но и как психотерапевтическая практика.

Типичной социальной группой для антипсихиатрии является семья. Она – ячейка общества, она – его институция, она – образец для других социальных институций. Семья становится для антипсихиатрии средоточием всего того негатива, который несет общество, поэтому дает входящим в нее индивидам только усреднение, принуждение, исключение. Такая трактовка семьи как воплощения социального, а также пристальное внимание к семейным системам и многочисленные антипсихиатрические исследования семей шизофреников привели к тому, что с внешней стороны семья стала казаться ответственной за возникновение психического заболевания. Лэйнга и его последователей обвиняли в нападках на семью.

Подобно семье в антипсихиатрии понимаются и другие социальные образования и институции: тотальные институции, изменяющие по имеющемуся шаблону «я» человека, управляющие им, изготавливающие из него одномерный продукт. И как раз здесь оформляется критическая теория психиатрии как социальной институции, где психиатрия – не наука, а практика, причем практика дисциплинарная.

В своей критической теории антипсихиатрия обращается к исходному статусу психиатрии как дисциплинарного государственного института и пытается показать, что сама психиатрия по преимуществу не выполняет заявленных медицинских функций. Для нее это лишь санкционированная государством практика, институт принуждения и изоляции.

Микросоциальный уровень группы и макросоциальный уровень общественных институций – основное пространство социальной теории антипсихиатрии. Наибольшее внимание уделяя взаимодействию психиатрии и семьи, антипсихиатрия ограничивается в основном механизмами принуждения и отчуждения, стандартизации личности и возможности ее отделения от общества. Поэтому макрополитический уровень социальной теории здесь практически не представлен. Макрополитика, политика общества для антипсихиатрии выражается в функционировании социальных институций, поэтому в своей микро– и макросоциальной теории она рассматривает ее в конкретном пространстве.

Здесь необходимо остановиться на одном немаловажном для антипсихиатрии моменте. В работе «Грамматика жизни» Купер говорит о переходах между макрополитикой, макросоциологией и микросоциологией, о том же говорит Лэйнг в своем выступлении на конгрессе «Диалектика освобождения». Это понятие «перехода» значимо для антипсихиатрии и помогает прояснить смысл не только ее теории, но и практики. Таких наиболее значимых переходов два, и оба они конкретизируют теорию и практику.

Во-первых, основанием социальной направленности антипсихиатрии выступает своеобразный переход от макро– к микросоциологии, от медицинского смысла психического заболевания к его социально-групповому значению. Лэйнг называет это переходом от безличного и непонятного процесса к социально-осмысленной практике. На таком переходе построена теория британской антипсихиатрии.

Антипсихиатры настаивают на том, что истолкование психического заболевания в понятиях патологического процесса непродуктивно, поскольку не позволяет включить в него личность больного. Болезнь рассматривается в этом случае по инфекционной метафоре как процесс, который захватывает человека и с которым он сам справиться не в состоянии. Природа процесса в этом случае совершенно неясна. Антипсихиатрия призывает обратиться к контексту этого процесса – к социальной практике группы. Тогда патологический процесс становится понятным в рамках социальной системы, в рамках взаимодействия между людьми, и он может быть преодолен посредством изменения этого взаимодействия, более того, в эту работу может быть вовлечен и сам больной.

Во-вторых, важным элементом практики антипсихиатрии выступает переход от макрополитической работы к макросоциальной. И британская, и итальянская антипсихиатрии имеют революционный характер. Их революционность не только в радикальности идей и жесткости формулировок, но и в том, что на макроуровне антипсихиатрия совершила макрореволюцию.

Специфику этой революции проясняют идеи Базальи о статусе техника-практика и специалиста, поддерживающего в своей работе, на уровне той социальной институции, частью которой он является, доминирующий социальный и политический строй. Своей революционной деятельностью, даже на макросоциальном уровне своей институции, он расшатывает политику общества. Антипсихиатрия здесь показала успешный опыт реформирования и реорганизации психиатрии как институции, и этот опыт развивался на фоне контркультурного и леваческого бунта 1960-х, имевшего антикапиталистическую направленность. На своем уровне антипсихиатрия выполнила революционную задачу.

Для каждого из антипсихиатров и для каждой из форм антипсихиатрии социальная теория имеет собственные акценты, приоритетные темы и достижения.

Социальные идеи Лэйнга наиболее разнообразны и проработаны, поэтому основателем и родоначальником антипсихиатрии его называют не зря. Его социальная теория охватывает все уровни социальной жизни, и он единственный строит проработанную онтологию общества. Возможно, поэтому его идеи оказались наиболее популярны за границами психиатрии.

В социальной теории Лэйнга можно выделить несколько наиболее четких пластов. Это теория образования социальной группы, теория межличностного взаимодействия, теория семьи и социальная теория шизофрении. Теория образования группы Лэйнга наиболее близко связана с философской традицией, а конкретнее, с диалектическим марксизмом Сартра, и закладывает фундамент социальной онтологии антипсихиатрии. По Лэйнгу, социа льная группа возникает пу тем тотализации, она не имеет онтологического фундамента и поэтому компенсирует его жесткой структурой. Все члены общества должны разделять принятый в обществе усредненный опыт, поддержание этой ложной реальности – обязательное условие существования общества. На этой социальной онтологии, а не на медицинском фундаменте, строится у Лэйнга социальная теория шизофрении. Для него шизофрения является результатом социальной репрессии в семье и обществе. Шизофреник переживает опыт, отличный от такового у большинства, и угрожает целостности общества, поэтому общество лишает его социального и правового статуса.

Теория межличностного взаимодействия и теория семьи в такой социальной перспективе взаимодополняющие. Межличностное взаимодействие рассматривается не только как непосредственное взаимодействие людей, но и как пространство тотализации опыта, его предельная цель – поддержание целостности группы. Это точка перехода индивидуального в социальное и точка утраты подлинности. Теория семьи дополняет как онтологию социального, так и теорию межличностного взаимодействия, являясь центральным теоретическим и практическим пространством для Лэйнга. В ней сходятся его теоретические новшества и оформляется практическое пространство терапии, где семья – основная социальная институция, которая транслирует общественные нормы и правила, и функция семьи – включить индивида в общество, поэтому она деиндивидуализирует индивида и уничтожает его автономию, препятствуя реализации подлинного опыта.

Эта многоуровневая социальная теория формирует базу для всей теории и практики британской антипсихиатрии, и каждый из последователей Лэйнга берет ее за основу, расставляя свои акценты и изменяя ее совсем немного. Так, социальная теория психического заболевания у Купера становится основой для теории революционного статуса безумия. На его взгляд, психическое заболевание несет в себе возможность революционного преобразования, оно представляет собой деструктурирование отчужденных структур существования и реструктурирование подлинного бытия, такое деструктурирование преодолевает отчуждение и служит первым этапом построения нового общества равных. Весь социальный дискурс при этом носит ярко выраженную антикапиталистическую направленность. Купер нападает на развитые капиталистические страны из-за того, что они подавляют страны развивающиеся, общество в целом подавляет индивида, который вынужден разделять социальную реальность и говорить на принятом языке. Орудием этого подавления признается семья как нуклеарная единица капиталистического общества. Своеобразное противопоставление подлинного индивидуального и неподлинного социального приводит к развитию теории метанойи и практики терапевтических сообществ, характерной именно для британской антипсихиатрии.

Социальные проекты других представителей антипсихиатрии меньше акцентируют социально-психологический уровень межличностного взаимодействия и уделяют большее внимание макросоциальному и макрополитическому уровню социальной теории. Так, теоретические идеи Базальи ограничиваются в основном теорией институций и власти, а также осмыслением статуса интеллектуала в обществе. На его взгляд, буржуазное общество – это общество неравенства, где одни господствуют, другие подчиняются. Эта власть транслируется посредством социальных институций и благодаря специалистам-практикам. Так власть маскируется и реализуется не напрямую, а обходными путями, так снимается напряженность и опасность открытого сопротивления. Интеллектуал-практик играет здесь центральную роль. Будучи посредником в реализации власти, он управляет подавляемыми, укрепляя общество, но именно в силу своего статуса он имеет и большую силу. Он может сопротивляться власти, таким образом реформировав институцию, в рамках которой он функционирует, и нанеся удар по тоталитарности общества.

Общей для всех антипсихиатров социальной теории придерживается и Сас. В рамках своей критической теории он настаивает, что общественная идеология имеет тоталитарный характер, и включение в социальный организм предполагает подчинение социальной системе. Основным путем воздействия общества на индивида служит власть, она поддерживает стабильность общества, и ее механизмами сверху будет принуждение, а снизу – зависимость, автономия же противостоит власти. С таким автономным функционированием связано психическое заболевание. Оно представляет собой миф, уловку языка, используемые с целью оправдания властного насилия общества, психиатрия при этом является одним из институтов власти, изобретающим психически больного как козла отпущения общества.

В идеях всех своих представителей антипсихиатрия делает принципиально новый шаг по сравнению с психиатрией экзистенциально-феноменологической, и впервые он совершается в работах Лэйнга. Следуя за Ясперсом на пути понимания психического заболевания, Лэйнг расширяет рамки понимания психоза, предлагая иную систему координат. Если Ясперс, говоря о понимании, пользовался герменевтическим критерием понимания, т. е. говорил, что, понимая больного, мы должны постараться пережить его опыт как свой, то Лэйнг заговорил о понимании в рамках социальной ситуации и социального контекста. Лэйнг, а вслед за ним и его последователи вывели понимание из внутриличностного пространства феноменов и связей между ними в межличностное пространство отношений и социальных систем. Экзистенциально-феноменологические психиатры представили антропологическую и онтологическую реабилитацию опыта психически больного человека, антипсихиатры добавили к ней социально-философскую и социально-психологическую реабилитацию.

В рамках социальной теории у всех антипсихиатров формируется трагический и романтический образ психически больного как «козла отпущения» и развиваются социальные определения, в рамках которых и появляются известные всем антипсихиатрические метафоры, вроде «психическая болезнь – миф» Саса, «психическое заболевание – нарушение отношений» Лэйнга и проч.

Антипсихиатры стремятся описать психически больного вне этих клише и представить его как человека, заплутавшего в сложной сети социальных отношений. Таким образом, антипсихиатрия не изолирует человека, как это происходит в классической психиатрии, а, напротив, погружает его в исключительно насыщенный социальный контекст. Именно поэтому болезнь становится функцией общества, его институций, семьи и социальной группы, межличностной коммуникации, т. е. потому, что антипсихиатрия задает такой ракурс исследования. Большинство антипсихиатров не говорят о том, что за болезнью не стоит никаких изменений. Они признают, что изменяются переживания и поведение, но отказываются рассматривать их в рамках классической психиатрической парадигмы, помещая их в контекст социальных связей.

Такой ракурс рассмотрения психического заболевания и отказ признавать те изменения, которые за ним стоят, патологическими закладывает основания для развития в рамках антипсихиатрии не только социальной, но и антропологической теории. Так, дискурс психической болезни становится дискурсом о человеке: его месте в обществе, его опыте и поведении, его развитии. Поэтому в этом отношении антипсихиатрия поднимает не только и не столько медицинские, сколько антропологические проблемы свободы и ответственности, выбора и становления личностью, подлинности и необходимости подчинения. Вместе с разработанной социальной теорией антипсихиатрия, стремясь обозначить в ее рамках образ человека, развивает антропологическую рефлексию с ярко выраженной экзистенциальной направленностью.

Направляя пристальное внимание на становление человека в обществе, антипсихиатрия акцентирует узловые точки подчинения социальному и сохранения себя. Особенно остро она поднимает проблемы выбора и свободы: возможна ли свобода в обществе и можно ли в нем сохранить подлинность. Шизофреник, психически больной, становится воплощением этой подлинности и свободы, и так формируется его романтический образ. В противоположность психиатрической трактовке заболевания как дефицита и негативного феномена антипсихиатрия начинает рассматривать психическое заболевание в позитивном ключе.

С антропологической точки зрения особенно интересен здесь концепт метанойи, характерный для всей британской антипсихиатрии и в различных вариациях представленный как в ее теории, так и в практике. Для Лэйнга и Купера она – процесс возвращения к подлинному «я», избавления от ложной реальности общества, борьбы за свободу и автономию; для Подволла и Берка – кризис существования, который необходимо достойно пережить и вернуться к исходному состоянию. Выходит, для первых посредством метанойи человек получает доступ к какому-то новому опыту, который он бы не смог пережить иначе, по Лэйнгу и Куперу, метанойя обогащает человека, его опыт, хотя и сопряжена с мучительными переживаниями. Их последователи, Подволл и Берк, не рассматривают метанойю в таком позитивном ключе, на их взгляд, она не приносит человеку ничего нового, это кризис, через который он может пройти и вернуться к прежнему состоянию. И в первой, и во второй версии психическое заболевание рассматривается как принципиально иное существование, которое переживает человек и через которое он может благополучно пройти. В этой трактовке антипсихиатрия принципиально отличается от психиатрии.

Еще одна особенность теории метанойи – это признание активности личности. Все антипсихиатры отходят от характерной для психиатрии инфекционной метафоры в понимании психического заболевания как захватившего человека явления, все они признают важность активности человека в борьбе со сложившейся ситуацией. Изменение поведения и опыта признаются теперь не слепым пятном в жизни, а принципиально важным отрезком, пройдя через него человек может не только вернуться в общество, но и многому научиться. Это признание возможности возвращения к состоянию, предшествовавшему психическому заболеванию, а также понимание человека как активной силы закладывает основания социальной практики антипсихиатрии, ориентированной не на избавление, а на приобретение, не на борьбу с болезнью, а на опыт борьбы человека.

4. Социальная практика

Практика антипсихиатрии развивается не только как продолжение ее теории. Уникальность ее в том, что импульс к альтернативной практике вызревает и как событие личной истории, становится неизбежным шагом в жизни каждого из антипсихиатров. Повседневная ситуация психиатрии тех лет приводила обычных врачей к антипсихиатрическим настроениям в клинике.

Исходной точкой практики антипсихиатрии в плане личной истории становится то, что можно назвать ролевым сдвигом. Медицина вообще или психиатрия в частности, несмотря на декларируемый гуманизм, основана на достаточно четкой ролевой стратификации, и это следствие не только ее функции как социальной институции. Врач должен удерживать себя от излишней идентификации с пациентом, оберегая себя от эмоционального выгорания, а также следуя идеалу объективности и незаинтересованности для адекватного оказания медицинской помощи. Бесчувственный врач – горе для пациентов, но врач излишне эмоциональный – плохой профессионал, этот баланс и пытается уже много столетий соблюсти медицина.

Ролевой сдвиг – следствие нарушения этого баланса. Практически все антипсихиатры вспоминают эпизоды из своей жизни, когда они встали на сторону пациентов и так и не смогли вернуться к собственной идентификации как врачей. Лэйнг проводил часы со своим первым пациентом Джоном, а также навсегда запомнил студенческий разбор случая, когда он обманулся в идентификации, приняв врача за пациента. Мошер говорит о внезапном осознании факта собственной смертности и беспомощности, о том, как, будучи молодым врачом, он внезапно понял, что было бы с ним, если бы он оказался в той же больнице, где он тогда работал. Осознание необходимости чего-то другого пришло к ним не от теории, а из собственной жизни и собственного профессионального опыта. Биографии антипсихиатров изобилуют подобными рассказами о когда-то пришедших к ним откровениях.

Опыт ролевого сдвига, опыт сомнения и его рефлексия дали в плане личной истории первоначальный импульс антипсихиатрической теории, а потом и сам опыт, и эта теория вместе стали основой для вызревания социальной практики.

В рамках антипсихиатрии развиваются различные модели социальной теории, а статус и содержание психиатрии описываются исключительно с социально-гуманитарных позиций. Психиатрия перестает пониматься как наука и практика лечения и трактуется исключительно в ее изначальном смысле – как социальная институция и дисциплинарная структура. Отойти от этой неизживаемой сущности и призывает антипсихиатрия, именно эта цель лежит в основе ее социальной практики. Если говорить об эпистемологическом смысле практического поворота антипсихиатрии, то одним словом его можно обозначить как деинституционализацию, смысл которой – очищение психиатрии от ее институционального прошлого. Критика институциональной сущности психиатрии – это исходная точка всех антипсихиатрических проектов.

Это очень неоднородное по характеристикам и целям пространство условно можно разделить на несколько групп, конечно, с той оговоркой, что в этом делении неизбежно возникает ряд натяжек. В практике антипсихиатрии условно просматриваются: 1) антипсихиатрические эксперименты – «Шумная комната» Лэйнга, «Вилла 21» Купера, эксперимент Розенхана и проч.; 2) альтернативные проекты, включая англоамериканские (Кингсли-холл, «Сотерия», «Уиндхос» и др.) и французские («La Borde») терапевтические сообщества-коммуны; 3) проекты реформирования (демократическая психиатрия и деинституционализация в Италии). Разумеется, «Вилла 21» – не только эксперимент, но и коммуна, а Кингсли-холл – не только коммуна, но и проект реформирования. Условно такие группы выделить все же можно, поскольку такое разделение в плане теоретического осмысления дает гораздо больше, чем ограничивает: оно позволяет понять цели, особенности и итоги антипсихиатрической практики.

Антипсихиатрические эксперименты направлены не только на вскрытие недостатков психиатрической системы, эффектов медикализации и стигматизации, но и на демонстрацию эффективности альтернативной коммуникативной или терапевтической модели. «Шумная комната» Лэйнга показывала, что при поддержании благоприятной среды, при нормальных коммуникации и отношении больные поправляются намного быстрее: могут следить за собой, ходить в магазин, убирать помещение, вязать и готовить; таким образом, при сохранении включенности в группу и минимальной социальной адаптации патологизация сходит на нет.

Эксперименты стали продолжением критической социальной теории антипсихиатрии, и основания для них заложила уже экзистенциально-феноменологическая психиатрия. Она показала, что психически больной имеет свой мир, конечно, отличный от мира и опыта большинства, но тем не менее полноценный и целостный. Она провела онтологическую реабилитацию психического заболевания, вписав его в онтологический порядок как один из модусов существования. Одновременно в то время медицина не могла предложить разделяемой всеми гипотезы происхождения психических расстройств. Закономерно возникал вопрос о том, зачем содержать больных в столь жестком режиме, зачем лишать их человеческого статуса.

Во время зарождения психиатрии как санкционированной государством дисциплинарной практики хотя и не было сколь-либо научно обоснованного понимания психического расстройства, но существовало общепринятое представление о социальной опасности безумия и необходимости его изоляции. К середине XX в. психиатрия отошла от правовой концепции психического расстройства, но еще не выработала устойчивой медицинской теории. Одновременно стремительное развитие гуманитарных наук, активно рефлексировавших феномен безумия, привело к его онтологической и антропологической реабилитации. Медицина за гуманитарными науками не поспевала.

Психически больной был реабилитирован в своей человечности еще до антипсихиатрии. Она лишь воспользовалась результатами этой реабилитации и поставила вопрос о правомерности и цели дисциплинарной практики психиатрии. Если больной – такой же человек, как и все, но только с другим модусом существования, зачем изолировать его, зачем держать в таких условиях, зачем относиться к нему как к недочеловеку.

В своих экспериментах антипсихиатрия показала, что психиатрия является во многом еще дисциплинарной, а не медицинской практикой, и что она соответствующим образом относится к психически больному человеку, просто изолируя его, но не прилагая усилий к его лечению и психотерапии. Эти эксперименты также обнаружили, что дисциплинарные феномены, к примеру, стигматизация, в рамках психиатрии часто бывают никак не связаны с реальным состоянием больного (как это было в эксперименте Розенхана). Они мешают выздоровлению больных (как акцентировала это «Шумная комната») и без них прекрасно может обойтись сама психиатрическая больница (как в «Вилле 21»). В общем, все эти многочисленные попытки указали на то, что от многих из этих дисциплинарных феноменов психиатрия может без труда и с пользой для себя и для больного избавиться. Однако были не только позитивные, но и негативные результаты.

Большинство психиатрических экспериментов или искусственно прервали, или их итоги оказались не так уж однозначны. Вспомним, что долгосрочные результаты «Шумной комнаты» Лэйнга, о которых он сам, возможно, не знал, показали, что при отсутствии поддерживающей среды больные возвращаются к прежнему состоянию. «Вилла 21» Купера акцентировала границы, до которых возможны антидисциплинарные институциональные изменения. Вместе с положительными результатами антипсихиатрические эксперименты показали границы, за которые невозможно выйти, не оказывая воздействия на функционирование психиатрии как институции. Пока шла речь о внутрибольничной практике, путем ее гуманизации они могли что-то незначительно изменить, когда же речь зашла об институции, потребовались более сложные и масштабные меры. Так стали развиваться альтернативные антипсихиатрические проекты.

Практические терапевтические проекты антипсихиатрии очень похожи на практику терапевтических сообществ, которая ко времени зарождения антипсихиатрии уже давно и успешно развивалась в англоамериканских странах. Если очистить антипсихиатрические коммуны от теоретических и критических наслоений, их практика почти во всем подобна этим более ранним проектам. То же внимание к личности больного, такое же акцентирование роли группы в процессе выздоровления, те же постоянные групповые встречи и совместные обсуждения, та же практика организации досуга и создания групп по интересам, а еще совместное проживание, свободное перемещение, стирание ролевых различий и многое другое, что было в терапевтических сообществах Максвелла Джонса, в Нортфилде и у их последователей. Было только одно отличие в контингенте – до антипсихиатрии терапевтические сообщества редко работали с психотиками; и одно в теории – за функционированием терапевтических сообществ не стояла такая крайне критическая теория. Эти два момента и обусловили своеобразие антипсихиатрических коммун.

Критическая направленность теории, стоящей за антипсихиатрической практикой, вывела терапевтические коммуны антипсихиатрии из исключительно психиатрического пространства в культурное, а точнее, в контркультурное, пространство. Если послевоенные терапевтические сообщества были направлены на реабилитацию, на включение человека в общество, то антипсихиатрические коммуны, в особенности самые первые из них, противостояли миру в другой социальной организации, других ценностях и других формах общежития. Послевоенные сообщества были продолжением общества, антипсихиатрические развивались в противопоставлении ему, поэтому для них больше и напрашивается наименование коммун, а не сообществ.

В этом противостоянии терапевтические коммуны антипсихиатрии продолжали традицию контркультурных коммун. В противовес жесткой социальной системе, которая не может предоставить человеку в тяжелой жизненной ситуации условий для ее преодоления, коммуны были построены на иной форме отношений между «я» и другими, где устанавливался контакт между внутренним миром личности и окружающим ее миром других людей. Они культивировали отношение к психически больному как к личности, упраздняя роли врача и пациента, строили миниобщества равных.

Первые антипсихиатрические коммуны – это не только терапевтические пространства, но и центры революционной работы. Неслучайно Купер говорит о безумии как революции в жизни общества и человека, а Лэйнг связывает микрореволюции с масштабной революцией во всем обществе. В своей социальной теории антипсихиатрия полагает, что построение альтернативного сообщества для психически больных станет только первым шагом преобразований. Этот шаг должен был вылиться в леваческую активность, создав революционную ситуацию снизу – от групп профессионалов различных отраслей и институций. В своей практике антипсихиатрия боролась не только за больных, но и против общества. Невозможность совмещения этих двух задач привела эту практику к кризису.

Если мы вспомним первые антипсихиатрические проекты терапевтических сообществ, к примеру «Виллу 21» или Кингсли-холл, то будем вынуждены признать, что все они разбились о реальность, столкнувшись с проблемами внутреннего управления, предела внутренних изменений и финансирования. Все эти проблемы явились следствием их антиинституциональной направленности.

Проблемы организации управления сообществом начались еще в послевоенные годы, это отчетливо показывает история Нортфилда и итоги первого эксперимента. Проблемы с дисциплиной и организацией быта стали слабым местом коммунарной организации. Эти проблемы унаследовали и обострили антипсихиатрические коммуны. Вследствие упразднения ролевых барьеров антипсихиатрия уравняла по статусу больных и врачей, и все они получили право участия в управлении и ведении хозяйства. Коммуны стали функционировать стихийно, по своей собственной логике и ритму, Лэйнг называл такое функционирование принципом ауторитмии. Поскольку ушла обязательность и жесткие предписания, ушла и разработанная организация быта, ушло распределение повседневного труда. В большинстве таких антипсихиатрических коммун некому было сходить за едой, некому было ее приготовить, некому было убрать помещение. Классическим примером стал Кингсли-холл, обитателям которого иногда было нечего есть, так как никто не заботился о продуктах. Здание было доведено до критического состояния, поскольку за ним никто не следил.

Проблемы внутреннего управления обострялись проблемами пределов институциональных изменений. Изначально антипсихиатрические коммуны создавались в противостоянии жесткой психиатрической системе, в противоположность жесткости психиатрической институции, но они должны были развиваться и дальше. Роли были упразднены, больной принимался как личность, но что-то должно было следовать за этим, должна была идти какая-то работа, а она уже требовала организации, что было несовместимо с ценностями антипсихиатрических коммун. Именно поэтому многие коммуны так и остались своеобразными полуэкспериментами: они что-то опровергали и могли существовать только в противостоянии. Как самостоятельные и самоцельные проекты они развивались с трудом. Это было связано и с еще одним комплексом проблем.

Антипсихиатрические коммуны очень плохо финансировались. Они противопоставляли себя системе психиатрической помощи и поэтому не могли поддерживаться государством. Иногда они получали поддержку различных фондов, но и она не была достаточной и долговременной. Работали там в основном волонтеры, но необходимость пропитания и оплаты аренды помещения все равно требовали хотя бы минимальных вложений. Большинство альтернативных антипсихиатрических проектов не выдержали столкновения именно с этой проблемой, остальные были сопутствующими. Так произошло с Кингсли-холлом, Антиуниверситетом и многими другими смелыми экспериментами.

Более поздние проекты, сообщества последователей родоначальников антипсихиатрии, старались учесть этот негативный опыт, и в их организации мы видим другие черты. Сообщества Подволла, Мошера, Берка более упорядочены, хотя и отходят от жесткой институциональной организации. Они не упраздняют принципа централизованного управления, оставляют в качестве ведущей групповую работу и настаивают на необходимости активности больного, его включенности в терапевтическую работу и разнонаправленную деятельность.

Важным здесь является вопрос, возвращается ли традиция терапевтических коммун к послевоенным приоритетам или антипсихиатрия вносит в нее что-то новое. Надо признать, что основополагающих моментов практики антипсихиатрия не меняет, но своей критикой привлекает внимание к жесткости психиатрической больницы, к противостоянию больного и общества, к необходимости работы с родственниками. Вокруг первых антипсихиатров и Филадельфийской ассоциации объединилось множество людей, осознавших важность терапевтической работы в сообществах и затем продолживших ее. Филадельфийская ассоциация стала пространством обмена опытом и поддерживала много других терапевтических проектов.

Необходимо тем не менее признать, что первые антипсихиатрические коммуны Кингсли-холл и «Вилла 21» были, скорее, коммунами-утопиями, чем реальными альтернативами, они больше противостояли, чем что-то предлагали. Они не могли развиваться дальше без финансирования и организации, необходимо было, чтобы кто-то обеспечивал и двигал этот процесс. Поэтому был важен сам факт, что они были, а не то, что было в них реально достигнуто, и потому это отчасти эксперименты.

Утопизм ранних антипсихиатрических коммун только способствовал развитию в рамках антипсихиатрии реформистских тенденций. Проекты реформирования учитывали опыт организации терапевтических коммун, но в их основе – пессимистичное отношение к возможности изменения социальных институций и психиатрии в том числе. Радикальное реформирование психиатрии предполагает, что невозможно изменить сознание пациентов, их отношения с другими людьми в стенах больницы, пока сама ее социально-экономическая структура не будет радикальным образом трансформирована, т. е. разрушена. Это чисто марксистский ход: самосознание человека, в частности пациента, зависит от исполняемой им социальной роли, а в жесткой институции не может быть создано условий для свободы. Проекты по радикальному реформированию следовали за проектами по организации терапевтических сообществ, и ключевым в этом движении стало слово «деинституционализация».

Тут уместно вспомнить, что термин «деинституционализация» стал использоваться применительно к послевоенным процессам в англо-американской психиатрии, и до сих пор он имеет весьма разнообразный смысл. Одной-единственной программы деинституционализации никогда не существовало ни в антипсихиатрии, ни в других подобных течениях, потому и проблематично говорить о какой-либо специфической стратегии деинституционализации.

Майкл Доннелли выделяет несколько смыслов деинституционализации: 1) сокращение койко-мест стационарных психиатрических больниц или сокращение либо упразднение психиатрических стационаров вовсе; 2) гуманное лечение психически больных и альтернативные по отношению к психиатрической госпитализации условия; 3) психиатрическое обслуживание в рамках терапевтических сообществ, при котором терапевтические сообщества признаются противоположностью институциональной психиатрии[699]. Сам Доннелли замечает, что деинституционализация имеет смысл негативной политической критики психиатрических институций, а не выстраивания позитивных альтернативных стратегий.

Тот смысл понятия деинституционализации, о котором говорит Доннелли, отчетливо проступает в британской антипсихиатрии, и мы о нем уже говорили. Этот тупик деинституциональной критики отчетливо понимал Базалья и поэтому настаивал именно на реформировании. Основная ее ошибка – отрицание всякой возможности институциональной организации психиатрической помощи.

В своей критике психиатрии британские антипсихиатры отталкиваются от идеи, что само деструктивное понятие психического заболевания, губительная для человека практика его лечения уходят корнями в институциональный характер психиатрии. Психиатрия представлялась им социальной институцией, транслирующей дисциплинарные порядки общества, частью его репрессивного аппарата, поэтому сам термин «институциональный» всегда предполагал значение репрессивности, дисциплинарности, социальной обусловленности. Если психиатрия организована, институционализирована по модели общества, то всякая институционализация имеет негативный смысл. Так антипсихиатрия превратила институционализацию в мишень борьбы.

Все проекты, которые антипсихиатрия развивает в 1960-е годы, будь то эксперименты или терапевтические программы, направлены на одну и ту же цель – показать негативность институциональной организации психиатрии, губительность для человека ее институциональной структуры. «Шумная комната» и «Вилла 21» показывают, что терапевтические изменения возможны и вне ее, более того, они в этом случае более стремительны и результативны. Позднее эксперимент Розенхана демонстрирует, что институциональный порядок психиатрии может приводить к ложности диагноза, который не имеет ничего общего с реальным состоянием больного. Все эти проекты подчинены одной цели – сокрушить институционализацию.

В радикальной критике антипсихиатрии сама психиатрия пытается проблематизировать свое прошлое, ситуацию своего появления как дисциплинарного общественного института и ситуацию организации психиатрической помощи как общественной функции защиты населения от маргинальных элементов общества. Антипсихиатрия борется с институциональным прошлым психиатрии. Однако вскоре оказалось, что эта борьба, существующая ради самой борьбы, ни к чему не приводит: преследующие эту цель антипсихиатрические проекты один за одним терпят поражение. Единственным их достижением становится демонстрация этой институциональной сущности психиатрии, но институциональная природа вписана в историю этой науки, и изжить ее полностью невозможно. Для продолжающей протестовать антипсихиатрии остается один путь – разрабатывать альтернативные проекты, самым известным из которых становится Кингсли-холл.

Альтернативные проекты терапевтической помощи при этом должны были игнорировать принципы институционализации. Во-первых, они не должны были быть включены в систему государственной психиатрической помощи, поэтому всегда испытывали недостаток финансирования. Во-вторых, они должны были всячески избегать жестких дисциплинарных порядков, поэтому часто не имели никакой структуры и дисциплины. И наконец, в-третьих, за ними не должно было стоять никакой идеологии, поскольку всякая идеология лишь отражала интересы какого-либо класса. По этой причине терапевтические коммуны антипсихиатрии редко имели сколь-либо отчетливые цели, и поэтому их развитие было блокировано, а самым главным достижением становился протест.

Уходя от институционализации, антипсихиатрия утрачивала всякую организацию, поэтому первая волна антипсихиатрических проектов и закончилась не очень хорошими результатами. Проекты последователей антипсихиатров учли эти уроки и, не отождествляя организацию с инстит уционализацией, развили вполне успешные проекты неинституцио-нализированной психиатрической помощи.

Антипсихиатрические проекты реформирования, в частности, итальянская реформа, интуитивно нащупали цель, к которой могла бы двигаться деинституционализированная психиатрия, и этой целью стали дегоспитализация и медикализация. И здесь как раз и нужно разделить три близких, но несинонимичных понятия: деинституционализация, дегоспитализация, демедикализация.

Бенедетто Сарачено и Джанни Тоньони указывают, что понятие деинституционализации относится к психиатрии как институции, описывая разрушение научных, законодательных, административных, культурных, властных принципов ее функционирования. Понятие дегоспитализации же относится к психиатрической больнице и описывает особенности оказания психиатрической помощи. Дегоспитализация, по их мнению, есть выражение деинституализации, и второе невозможно без первого[700].

Понятно, что обычная дегоспитализация не означает деинституционализации, и антипсихиатрия не ставила ее своей целью. «Любой дурак может закрыть психиатрическую больницу»[701], – сказал один из британских чиновников в 1980-х. И он был прав. Деинституционализация имела мало общего с дегоспитализацией, поскольку первая несоизмеримо шире и глубже второй. В антипсихиатрических реформах деинституционализация и дегоспитализация не означали демедикализации, совсем наоборот.

Итальянская антипсихиатрическая реформа имеет две цели – деинституционализацию и медикализацию. Базалья ставит своей целью избавить итальянскую психиатрию от прошлого тюремной институции, с которым она тогда все еще была связана законодательно, от социальной надстройки, и вернуть психиатрии смысл помощи психически больным людям. Базалья не говорит, что психического заболевания не существует, он говорит, что это понятие и сам институт психиатрии отягощены слишком большим социально-экономическим грузом, и он ставит задачу избавиться от них.

Итальянская реформа, отходя от дисциплинарного полюса психиатрии и ее истории, обращается к ее медицинскому полюсу: деинституционализируя, она медикализирует психиатрию, обновляет ее и обращает вперед. Преодоление институционализации и выстраивание новой организационной структуры оказывается наиболее успешным как для проектов терапевтических сообществ, так и для проектов реформирования.

Выходит, что успех либо неуспех этой деинституционализации, как показала волна антипсихиатрических проектов, связан не только с конкретными мероприятиями, но и с рядом условий, которые выступают платформой всякого реформирования в психиатрии. Если их обобщить, то они таковы.

1. Системность. Основой практики должна быть проработанная теория. В европейской психиатрии таковой стала социально-философская теория происхождения психического заболевания и социального статуса психиатрии. В настоящий момент ею должна стать комплексная психиатрическо-философская теория психического заболевания, поэтому здесь психиатрам необходимы гуманитарии: философы и психологи.

2. Официальность. Практика реформирования должна развиваться под руководством специалистов-психиатров – академических психатров-исследователей и психиатров-практиков. Все успешные психиатрические реформы уходили своими корнями в академическую психи атрическую среду, а те, инициаторами которых выступали маргинальные по отношению к психиатрии слои (правозащитные движения, политические лидеры и проч.), как правило, были либо неуспешны, либо не доведены до конца.

3. Заинтересованность. Одним из главных залогов успешного реформирования явилась работа с широкими массами населения. Общество должно быть готово к реформированию, и наиболее приемлемой здесь оказывается стратегия перехода от открытых терапевтических сообществ к дальнейшей деинституционализации. Просветительская работа, вовлечение в терапевтические программы и совместная деятельность больных и окружающих их людей должны предшествовать всяким психиатрическим реформам.

4. Направленность. Практика реформирования должна быть не столько «борьбой против», сколько «борьбой за». Множество проектов терапевтических коммун оказались неуспешными только потому, что кроме критики психиатрии они ничего не предполагали.

Антипсихиатрические эксперименты, терапевтические сообщества и реформы институциональной системы психиатрии ценны не только результатом, но и своим опытом. Базалья говорил, что специфика психического заболевания состоит в том, что к собственному содержанию этой болезни всегда прибавляются социальные наслоения. Антипсихиатры считали, что, организовывая терапевтические коммуны, открывая двери психиатрических больниц, в лице психически больного они возвращают обществу его же собственные проблемы.

Многие страны Европы полностью или частично уже деинституционализировали психиатрическую систему, и уже около 20 лет разговоры о деинституционализации ведутся и в России. Поэтому надо всегда иметь в виду, что в процессе тех или иных реформ эти, тесным образом спаянные с психическим заболеванием, проблемы вновь актуализируются в обществе. Каковы они?

Во-первых, деинституционализация резко акцентирует проблемы стигматизации, которые в неподготовленном к ней обществе могут стать критическими и привести к полному неуспеху всяких попыток реформирования. Если в институционализированной психиатрии стигматизация смягчается отдаленностью психически больного от общества, то при деинституционализации непроработанность даже отдельных и незначительных аспектов этой проблемы становится сразу заметна. Работа с общественным мнением поэтому является важным залогом успешности.

Во-вторых, деинституционализация психиатрической помощи предполагает и деинституционализацию жизни психически больных людей и, следовательно, влечет за собой жилищную проблему. В Великобритании и Америке, Италии и Франции многие попытки реформирования заканчивались тем, что больные вновь возвращались в больницы или оказывались на улице, поскольку многие из них не имели жилья; в Европе эту проблему пытались смягчить организацией общежитий для экс-пациентов. Найти свое решение предстоит всякой стране, проводящей более или менее масштабные реформы, в противном случае это грозит мгновенным ухудшением состояния больных и ростом уличной преступности.

В-третьих, тесным образом связанной с первыми двумя проблемами является проблема трудоустройства экс-пациентов. Открывая двери в новую жизнь, необходимо обеспечить возможности для развития и проживания больных и без трудоустройства это невозможно. Столкнувшись с этой ситуацией, Европа пошла по пути организации трудовых кооперативов экс-пациентов, но ни одной стране мира пока еще не удалось полностью снять эту проблему, трудоустроив всех экс-пациентов при масштабной деинституционализации внутри сообщества.

В-четвертых, возвращение в общество предполагает работу с семейной ситуацией и непосредственным окружением больного. Опыт организации терапевтических коммун показал, что после кратковременного проживания в семье многие больные вновь возвращались назад, поскольку семейная ситуация не обеспечивала должного уровня принятия и заботы. Теоретические исследования антипсихиатров, проведенные среди семей психически больных, указывают на острую необходимость работы именно в рамках семейной системы.

В-пятых, сам процесс деинституционализации требует организации альтернативной амбулаторной сети, подготовки множества специалистов различного профиля, и подготовка эта должна вестись до предполагаемой деинституционализации. Примером противоположной ситуации может служить мекка деинституционализации – Италия. В силу того что закон о психиатрической помощи был подготовлен очень быстро, а ситуация психиатрической помощи была изменена им коренным образом, специалистов-психологов, социальных работников, юристов остро не хватало, и ситуация иногда выходила из-под контроля.

Это лишь основные, да и то преимущественно социальные проблемы. Антипсихиатрия в своей практике показала, что, открывая двери психиатрических больниц, нужно делать так, чтобы эти двери куда-то вели, чтобы социальный мир, в который бы выходил больной, был к нему готов. Антипсихиатры во многом изменили ситуацию принятия психического заболевания обществом, отчетливо показав, что это общая проблема для гуманитариев и медиков, для больных и здоровых, общая для всего общества. Они настаивали, что больной в своих бедах не должен быть одинок, иначе всякие благие намерения и всякие реформы закончатся провалом. Развернув масштабную критику современного им общества, антипсихиатры убедили его в том, что психическое заболевание – это социальная проблема и работать с ней нужно всем обществом. Открывая двери и обещая свободу, необходимо помнить и об ответственности.

5. Психиатрические и философские итоги

Если рассматривать антипсихиатрию эпистемологически как междисциплинарный феномен науки и культуры XX в., как критическую точку развития самой психиатрии, она включается в общенаучный контекст, позволяя прояснить отдельные моменты развития и проблемного пространства психиатрии, философии, теории культуры, социальной теории и проч. Кроме негативного значения радикального протеста, раскрывается позитивное значение антипсихиатрии, т. е. появляется возможность осмысления того, что принесла антипсихиатрия, и какие идеи, практики, проблемы благодаря ей открылись.

Антипсихиатрия стала вторым после экзистенциально-феноменологической психиатрии крупным философским направлением психиатрии XX в. Она продолжила традицию структурирования междисциплинарного пространства, еще больше акцентировала возникающие в рамках него проблемы и расширила область практики. Экзистенциально-феноменологическая психиатрия построила на базе философской онтологии и психиатрической антропологии метаонтику, в которой проблематизировала патологический опыт и его априори. Антипсихиатрия на основании философской онтологии социального, психологической и антропологической теории коммуникации и теории психического заболевания стала развивать самобытную социальную теорию, отличную как от социальной онтологии, так и от традиционной психиатрической теории.

Промежуточный статус социальной теории антипсихиатрии обусловил ее продуктивность для социально-философской теории. Антипсихиатрия поставила вопросы онтологических оснований общества и социальных групп, принципов поддержания их целостности, статуса и особенностей функционирования социальных институций, динамики социальных образований. Все эти проблемы она рассматривала в антропологическом горизонте, поверяя их отношением к психически больному человеку: как проблемы взаимоотношения человека и общества, функционирования власти, механизмов принуждения и отчуждения, как вопросы развития и сохранения подлинной личности, противостояния массе, обретения «я», саморазвития. Она обратила свое внимание на саму ситуацию столкновения человека с обществом: вхождения в него, функционирования в нем и исключения из него. И в этом ее перспектива носит социально-антропологический характер.

В своей социально-антропологической перспективе антипсихиатрия стала продуктивной для всех гуманитарных пространств, позволяя лучше понять механизмы и сущность общества, культуры, души. Ее относительно последовательная социальная теория может быть включена как в социальную философию, так и в теорию культуры, как в философскую антропологию, так и в социальную психологию, как в теорию девиации, так и в нормологию. Маргинальность антипсихиатрии, многочисленность охватываемых ею проблемных полей только способствует ее популярности, позволяя включить ее теоретические наработки в общегуманитарный дискурс.

Развивая в пространстве психиатрии теоретические достижения этнологов и антропологов, антипсихиатрия открыла для психиатрии исторический подход к проблеме нормы и патологии. Она акцентировала социальную природу психических расстройств и позволила осмыслить изменение представлений о безумии в разных обществах, культурах, эпохах. Именно антипсихиатрия сделала возможной эпистемологию психиатрии. Ее предшественница экзистенциально-феноменологическая психиатрия знала лишь общемедицинские эпистемологии (к примеру, метаблетику Я. Х. Ван Ден Берга) и содержала лишь отдельные указания на социальный смысл психического расстройства.

Появившиеся в антипсихиатрии и после нее многочисленные версии эпистемологической истории безумия, психиатрической больницы, психиатрической помощи и проч. позволяют психиатрии обратиться к своему прошлому, осмыслить свою собственную историю и таким образом уточнить свою идентификацию. По большому счету, разговор об идентификации психиатрии не только как теоретического знания, но и как практики является во многом заслугой антипсихиатрии.

Разумеется, нужно помнить, что антипсихиатрия принесла и негативные результаты. Она, как и до нее экзистенциально-феноменологическая психиатрия, показала своим развитием, что с опорой на чисто гуманитарную теорию невозможно построить терапию. Практика, основанная на социальной тории, может быть только социальной практикой, практикой леворадикального протеста, утопической, но никак не терапевтической практикой. Это ни в коем случае не означает, что антипсихиатры не вылечили ни одного больного, напротив, множество людей по всему миру вновь обрели себя благодаря антипсихиатрии, но все эти случаи были стихийны. Организованной практики у антипсихиатрии не получилось, хотя она и не ставила, вероятно, такой задачи.

Показав своим развитием сложность совмещения в пространстве заботы о психически больных естественно-научного и гуманитарного мировоззрений, антипсихиатрия привлекла внимание общественности к этой проблеме. Будучи протестным движением, она многих объединила, индуцировав рождение множества ассоциаций: радикальных психиатров, медицинских сестер и психиатрического персонала, настоящих и бывших пациентов, родственников больных и проч. Процессы гуманизации, деинституционализации, дегоспитализации поддерживались не только антипсихиатрией, и здесь, конечно, не нужно абсолютизировать ее достижения, но антипсихиатрия первоначально стала создавать пространство, в котором они были развернуты.

Важно, что антипсихиатрия оказалась крайне необходима самой психиатрии, в особенности ее практике. Выступив критической точкой ее развития и обозначив те ее противоречия, которые уже невозможно было скрыть, антипсихиатрия акцентировала в психиатрии социальный контекст. Программы социальной реабилитации, включение родственников в процесс лечения, возвращение больных к трудовой деятельности – все это стало заслугой того пространства борьбы, которое было первоначально развито антипсихиатрией.

Если посмотреть на особенности развития самой антипсихиатрии, на этапы ее практической работы, то отчетливо заметно, что вслед за волной крайнего радикализма ее родоначальников и основных представителей, вслед за крайне радикальной теорией и протестной практикой следует еще более мощная и масштабная волна несколько иных проектов. Если теория Лэйнга, Купера и соратников, их практика альтернативных коммун закончилась кризисом на исходе протестных 1960-х, то в 1970-х годах появились новые проекты, вышедшие из антипсихиатрии: «Сотерия» Мошера, «Уиндхос» Подволла, «Шатры» Берка и многие другие. Они уже были не так радикальны, они были более организованы, многие из них финансировались государственными фондами и структурами. В этой второй волне антипсихиатрии можно усмотреть своеобразное возвращение к классической психиатрии, своеобразное обновление психиатрии, пережившей антипсихиатрию.

Налицо здесь диалектический процесс с характерными для него стадиями тезиса, антитезиса и синтеза, где позитивный тезис представляет классическая психиатрия, антитезис развивает антипсихиатрия, во всем противостоя первой, а после этого отрицания наступает диалектический скачок – синтез, осмысление радикализации, отрицание отрицания. Посредством антипсихиатрии психиатрия переходит на новый виток развития, предельно радикализировав свои проблемы и снизив их напряженность, поэтому антипсихиатрия становится «иным» психиатрии.

Разумеется, антипсихиатрия не ставила своей целью развития психиатрии как медицинской науки: она не принесла ни новых исследований органических оснований психических расстройств, ни новых биологических гипотез, ни новых фармакологических разработок. Когда классическая психиатрия запуталась в противоречиях и коллизиях своей одновременно социально-дисциплинарной и медицинской природы, антипсихиатрия выбрала предметом критики и теории ее социальную составляющую. В своей критике она сокрушила теорию психиатрии, развив на ее месте новую социальную рефлексию и, что более важно, по-новому обоснованную социальную практику.

Практика антипсихиатрии была действительно не нова, но за ней стояла новая идеология социальной критики. Так старая практика получила другое обоснование и основание. Социальные стратегии психиатрии, до антипсихиатрии связанные с ее тяжелым дисциплинарным прошлым, после антипсихиатрии стали восприниматься не как практики конформизма, а как практики протеста. Они обрели возможность развития и новую жизнь уже в медицинской психиатрической парадигме.

По этим причинам для антипсихатрии просто пророческой оказалась фраза Кастеля: «…Новая проблематика, но не новая проблематизация»[702]. Антипсихиатрия стала глубокой и коренной «метаморфозой» – маскировкой, переформулировкой проблемы в других терминах, другими средствами, работой с нею с помощью других схем анализа. «…Метаморфоза, – разъясняет Кастель, – потрясает то, что было прочным, и перестраивает весь социальный пейзаж. Однако перевороты, даже фундаментальные, не представляют собой абсолютные инновации, если они вписываются в рамки той же проблематизации»[703]. Такую метаморфозу нам представила антипсихиатрия, полностью перевернув психиатрическое сознание, но тем самым актуализировав настолько же давние, как и сама антипсихиатрия, проблемы.

Антипсихиатрия-для-психиатрии, выходит, стала очередным витком обновления, на котором под новыми масками, в новых образах проигрываются старые сюжеты изоляции и маргинализации, социальной адаптации и дисциплинарного общества. Мишель Фуко в «Истории безумия», обращаясь к становлению психиатрической клиники, воскресил сюжет психиатрического освобождения Пинелем узников Бисетра и подчеркивал, что физические оковы, цепи, которые он снял с них, были заменены новой психиатрией на оковы слова, сознания, власти врача. С подобной же метаморфозой связана и антипсихиатрия.

Работа с этой метаморфозой предполагает другую стратегию. Кастель так говорит о принципах анализа социальной метаморфозы: «Необходимо обнаружить исторические трансформации модели, подчеркнуть то новое и в то же время постоянное, что заключается в главных точках ее кристаллизации, хотя и в таких формах, в каких эту модель нельзя узнать сразу»[704]. Что нового и что постоянного мы видим в социальном проекте антипсихиатрии, какие новые формы старых сюжетов открываются в эпистемологической перспективе проблематизации?

В основе антипсихиатрии и ее критики стоит исходный сюжет психиатрии – интернирование. Все пространство антипсихиатрической критики выстраивается в противостоянии дисциплинарному прошлому и дисциплинарной парадигме психиатрии. Для антипсихиатрии психиатрия поэтому – не наука, а дисциплинарная практика, не имеющая медицинских оснований, принуждающая человека, унижающая его достоинство и вплетающая его в сеть социальной власти. Однако какие основания антипсихиатрия выбирает для этой борьбы с психиатрией? В этом вопросе и состоит основная загвоздка, а ответ на него определяет судьбу не только антипсихиатрии, но и самой психиатрии.

В ответ на обвинения в маргинальности по отношению к психиатрическому пространству Лэйнг часто подчеркивал (и мы приводили его высказывания), что он критикует психиатрию от имени самой же психиатрии, он противостоит ей как психиатр, и он антипсихиатр не более, чем Пастер антиврач. И в этих неловких оправданиях собственного протеста слышится самое важное, что только мог сказать антипсихиатр. Антипсихиатрия формировалась на той же почве, что и психиатрия: в ее основе социальная теория, социальный проект и социальная практика. В ней ожило социальное прошлое психиатрии. Поэтому, нападая на психиатрию как социальный институт, антипсихиатрия для своего собственного развития выбирала социальную парадигму и ее социальный протест отчасти обернулся социальной экспансией психиатрии, экстенсивным развитием ее социальных программ.

В современных терапевтических программах Филадельфийской ассоциации, в терапевтических сообществах Мошера и Берка заметен призрак терапевтических экспериментов Максвелла Джонса. В реформистской деятельности Базальи, в секторной организации психиатрической помощи, за которую так боролись антипсихиатры Италии и Франции, мы видим отзвуки секторных программ и проектов психиатрической помощи XIX в. Противостоя психиатрии, антипсихиатрия смягчила ее социальную парадигму, но одновременно она и максимально расширила ее.

В этих двух линиях анализа и трактовках антипсихиатрии, которые мы обозначили в начале настоящей главы, нет никакого противоречия. Антипсихиатрия действительно выстроила социально-антропологическую перспективу психического заболевания, противостояла психиатрии как социальному институту власти и принуждения, критиковала тоталитарный характер психиатрических институций и развивала революционные практические проекты. Антипсихиатры на самом деле были борцами, они говорили от имени больных, они рассказывали об их опыте и делали все для их освобождения. Они ни в коем случае не были конформистами, они были революционерами. Антипсихиатрия-в-себе стала радикальным и революционным, маргинальным социальным проектом со своей социальной теорией и социальной практикой.

Коллизии начинаются, когда мы заговариваем об антипсихиатрии-для-психиатрии. И в настоящей работе мы только в общих чертах обозначили этот пласт, очертили те линии анализа, в которых он становится заметен. Просто антипсихиатрия стала частью судьбы самой психиатрии. Подобно человеческой судьбе, которой в радости сна может привидеться горе жизни, в радикальности антипсихиатрии мы видим вековую практику психиатрии.