Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика Власова Ольга

1. Путь практика

Франко Базалья родился 11 марта 1924 г. в Венеции в весьма состоятельной семье. Там же, в самом сердце Венеции, в ослепительном по своей красоте районе Сан-Поло он провел детство и юность. В 1943 г., окончив школу, поступил в Университет Падуи на факультет медицины и хирургии, который закончил в 1949 г. Уже в студенческие годы Базалья отличается радикализмом взглядов и действий. В частности, во время режима Муссолини он контактирует с группой студентов-антифашистов и в это же время впервые сталкивается с тотальными институциями: по доносу одного из его товарищей за антигосударственную деятельность его арестовывают и приговаривают к шести месяцам тюремного заключения. Он отбывает его как раз до окончания войны.

Во время войны Базалья впервые приходит мысль о том, что психиатрическая больница помимо лечения выполняет и другие функции и что за пределами ее стен некоторые психически больные могут успешно существовать в обществе. Тогда в психиатрическую больницу небольшого городка Анконы попадает бомба, уцелевшие пациенты разбегаются, и в напряженное военное время искать их начинают не сразу, а когда начинают, то с удивлением обнаруживают, что многие из них работают и живут неподалеку как обычные люди[382]. Так ужасы военного времени открывают Базалье ужасы психиатрической системы.

После окончания университета, с 1949 по 1961 г., там же в Падуе Базалья работает ассистентом в университетской Клинике нервных и психических заболеваний. В это время он пишет и публикует свои первые статьи и выступает с первыми докладами. Их тематика чисто психиатрическая: он говорит о шизофрении и навязчивостях, ипохондрии и депрессии, анорексии и параноидном синдроме и др. Наряду с исследованием классической психиатрической проблематики он обращается к философии и подпадает под обаяние феноменологии. Особенно его привлекает опыт ее взаимодействия с его «родной» наукой – т. е. экзистенциально-феноменологическая психиатрия, которая оставит неизгладимый отпечаток в его творчестве.

В 1952 г. Базалья завершает специализацию по нервным и психическим болезням, а в 1953 г. женится на Франке Онгаро, которая становится для него не только супругой, но и товарищем в идейной борьбе и соавтором многих его работ. В 1958 г. он получает звание приват-доцента психиатрии, таким образом достигая весьма высокой ступени академической карьеры. Однако радикальный и всегда жаждущий нового Базалья не очень вписывался в жесткую и архаичную академическую среду, всем было ясно, что университетская система не для него.

В 1961 г. в жизни Базальи происходит коренной перелом – он получает должность директора психиатрической больницы в Гориции, первого психиатрического стационара на его профессиональном пути. За более чем десятилетнюю профессиональную деятельность он никогда не работал в психиатрических стационарах, и поэтому, зайдя в больницу Гориции, он пережил шок. Это был, как он вспоминал, настоящий свинарник, и он сразу же понял, что необходимо менять ситуацию: с группой единомышленников он стал проводить мероприятия по реформированию режима больницы и изменению отношений между врачами и пациентами.

Параллельно реформаторской деятельности развиваются и идеи Базальи. Он начинает постепенно отходить от феноменологии и экзистенциализма и развивает своеобразную критическую теорию психиатрии как социальной институции. Поворотным в этом отношении становится 1964 г., когда на Первом международном конгрессе по социальной психиатрии в Лондоне Базалья выступает с докладом «Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции», в котором впервые артикулирует идею о том, что психиатрическая больница как институт изоляции не может быть преобразована, а может быть лишь ликвидирована. В 1969 г. в течение полугода он работает приглашенным профессором-экспертом в Муниципальном центре психиатрической помощи больницы Маймонида в Бруклине (Нью-Йорк).

В Гориции в своих реформах он добивается немалых успехов, но местные власти не дают этому проекту развиваться дальше, и Базалья принимает должность директора психиатрической больницы Колорно в провинции Парма. И снова его реформаторская деятельность сталкивается с экономическими и политическими интересами местных властей. В 1971–1972 гг. он работает внештатным преподавателем психической гигиены на педагогическом факультете Университета Пармы.

В 1971 г. Базалья опять перемещается из больницы в больницу. На сей раз он становится директором психиатрической больницы Триеста. При поддержке местных властей он начинает реализовывать проект реформ, который становится самым успешным за всю его практическую деятельность. Своего пика реформы и деятельность Базальи достигают к 1973 г., когда Триест, по данным мониторинга ВОЗ, признается лучшим районом Италии по состоянию психиатрической службы. Тогда же вместе с соратниками он организует движение «Демократическая психиатрия», призванное способствовать гуманизации и демократизации отношения к психически больным и поддерживать реформаторские инициативы. Событием того времени становится и конференция «Практика безумия», проведенная Базальей в Гориции и укрепившая связи психиатрических активистов с левыми политическими и профсоюзными организациями.

К концу 1977 г. психиатрическая больница Триеста окончательно упраздняется. А 13 мая 1978 г. итальянский парламент принимает Закон № 180 о психиатрической реформе, который предписывает упразднение психиатрических стационаров. Базалья становится всемирно известным, он принимает участие в международных конференциях по всей Европе. В ноябре 1979 г. Базалья отходит от руководства психиатрической больницей Триеста и принимает должность координатора психиатрической службы региона Лацио в Риме и представляет несколько программ деинституционализации. Однако весной 1980 г. у Базальи обнаруживают опухоль головного мозга, он быстро сгорает и 29 августа 1980 г. в своем доме в Венеции умирает.

Соратники Базальи говорят, что успешность его проектов была связана не только с политической и социальной одаренностью, не только со способностью увидеть суть проблемы, но и с его личным обаянием и честностью. Для них он был человеком, за которым хотелось следовать. Базалья, безусловно, был героем и фигурой своей эпохи. Он был и похож на всех остальных лидеров антипсихиатрии, и отличался от них.

Изначальной точкой профессионального теоретического развития Базальи стала, как и у множества его коллег, экзистенциально-феноменологическая психиатрия. Во время работы в Клинике нервных и психических болезней Падуи он увлекается идеями феноменологов Гуссерля и Хайдеггера, Мерло-Понти и Сартра, а также психиатров Карла Ясперса, Эжена Минковски, Людвига Бинсвангера и Эрвина Штрауса. Разумеется, в начале 1960-х он читал «Историю безумия» Мишеля Фуко (итальянский перевод этой работы вышел в 1963 г.), и это влияние заметно во всех его работах и практической деятельности. Надо признать, что в те годы итальянская психиатрия как раз знакомилась с традицией экзистенциально-феноменологической психиатрии, фрейдомарксизма и эпистемологии. Как пишет Патриция Гварньери в своей статье «История психиатрии в Италии», «преодолев изоляцию и монополизацию, однородный образ итальянской психиатрии разбился на фрагменты. Быстро распространялись ранее считавшиеся маргинальными аналитическая антропология и экзистенциальная феноменология, идеи Ясперса и Бинсвангера; становились все более и более популярными альтернативные эксперименты по организации сообществ и терапевтических хозяйств. Психиатрия охотно пропитывалась философией и гуманитарными науками, эпистемологией, марксизмом, Франкфуртской школой, точно так же, как и довольно поздно (хотя и с противоречиями) вошедшим в нее психоанализом, ранее блокируемым фашизмом и церковью и довольно безразлично встречаемым марксизмом вплоть до шестидесятых (итальянское издание “Трудов” Фрейда датируется 1967 г.), когда возникло фрейдомарксистское слияние»[383].

Экзистенциально-феноменологическая психиатрия дает Базалье новый взгляд, распространенный тогда в среде интеллектуалов-психиатров: он понимает, что нужно как можно пристальнее вглядеться в саму болезнь, в самого больного, отбросив социальные и теоретические наслоения. Гуссерлев метод «заключения в скобки», феноменологическая редукция, становится определяющей в представлении Базальи о психическом заболевании. Он говорит: «Не то чтобы мы отбрасываем болезнь в сторону, мы скорее считаем, что, чтобы установить отношения с человеком, необходимо рассматривать его независимо от навешенного на него ярлыка. Я выстраиваю отношения не исходя из диагноза, а исходя из самого человека. В тот момент, когда я говорю: “Этот человек – шизофреник” (со всеми культурными отсылками, которые при этом предполагаются), я начинаю вести себя с ним совершенно специфическим образом, т. е. прекрасно представляя, что шизофрения является болезнью, с которой ничего нельзя поделать. Мои отношения станут отношениями человека, который только и делает, что ожидает от другого “шизофреничности”. Мы видим, как, следуя этому пути, прежняя психиатрия отвергла, поработила и отстранилась от больного человека, который, как кажется, даже не может обратиться за помощью, для которого нет никаких методов лечения. Именно потому так необходимо придвинуться к нему ближе, заключить болезнь в скобки, поскольку диагностический ярлык приобрел вес морального суждения, которое совершенно не относится к реальности самой болезни»[384].

Одновременно с отказом от излишних определений, социальных практик и концептов, т. е. одновременно с негативным ракурсом феноменологической редукции, экзистенциально-феноменологическая психиатрия приносит мировоззрению Базальи и позитивный смысл. Даже его ранние практические проекты реформирования движимы предельным вниманием к субъективности, индивидуальности, личности больных. Исходный посыл всех его практических реформ – страдающая личность самого больного, которая практически не видна за разветвленной структурой психиатрической больницы, практики психиатрической изоляции и стигматизации. Базалья призывал построить такую систему психиатрической помощи, которая бы существовала не для общества, не для семьи, не для государства, а для самого больного. И здесь, несомненно, также заметен феноменологический оттенок.

Как и у многих психиатров того времени, увлеченность феноменологией и экзистенциально-феноменологической психиатрией сменяется у Базальи критической к ней настроенностью. Он понимает, что феноменология дает слишком мало для исследования институциональных форм общества, классовой природы болезни и широкого социального и политического контекста: «Как и психоанализ, феноменология, движимая целями исследования, изменяет природу отношений человека, он [больной человек] остается на расстоянии, в том же самом объективном и а-диалектическом измерении, куда его уже определила классическая психиатрия. Обе эти теории могут понять институциональные практики лишь в очень незначительной степени»[385]. Для Базальи феноменология, движимая поиском человеческой субъективности, не может спасти людей от объектификации, поскольку рассматривает их сознание как факт, который не может быть изменен, но может быть лишь понят. На анализе различных форм объектификации патологического сознания феноменология останавливается, не двигаясь дальше»[386].

Идеи и деятельность Базальи стимулировались социально-экономическими процессами в Италии. В конце 1950-х годов под влиянием стремительного экономического роста в стране назревает потребность в модернизации социальных учреждений. Именно на этом фоне в 1969 г. активизируется рабочее движение. Происходят многочисленные забастовки, итальянская коммунистическая партия берет курс на социальные преобразования. На этой волне внимания к социальным преобразованиям Базалья и отходит от феноменологии к социальной теории и социальной практике, но теплое отношение к теоретическому увлечению молодости он сохраняет на всю жизнь.

Если говорить о специфике творчества и деятельности Базальи, то необходимо отметить центральную черту, отличающую его от всех остальных антипсихиатров. Это выраженная практическая направленность идей и проектов.

В отличие от других его соратников по антипсихиатрии Базалья почти никогда не развивал теорий ради теорий. Даже если мы посмотрим на его исключительно теоретические работы, то сразу же заметим, что его идеи практически не объединяются в теорию вокруг теоретического же стержня. Их стержень – практика. Для Лэйнга и Купера стержнем теоретических представлений и практических проектов была онтология социального, позаимствованная у Сартра и творчески переработанная в пространстве психиатрии, для Саса – теория метафорической природы психического заболевания и экономико-политическая по своей сути теория терапевтического государства, у Базальи мы ничего подобного не находим. Практически невозможно описать его идеи в отрыве от деятельности, невозможно проанализировать его работы, не упомянув при этом Гориции, Триеста, движения «Демократическая психиатрия» и Закона № 180. Его теоретические представления без практики принципиально незавершенны.

Исходя из этого, Э. М. Ловелл и Н. Шепер-Хьюз считают проект Базальи практической утопией. Они предлагают рассматривать историю европейской психиатрии как чередование противоположных моделей заботы о больных. Первая – тоталитарная модель старого режима, при которой больные изолировались в определенном месте и перевоспитывались исходя из моральных и религиозных принципов. Вторая модель – капиллярная утопия, цель которой зафиксировать отклонение в том месте, где оно появляется, чтобы избежать его проникновения в социальный порядок. «Путь итальянского психиатра Франко Базальи (1924–1980), – пишут они, – отмечает эпистемологический разрыв и потому новую главу в новейшей истории европейской психиатрии. В 1960-х, когда в западных странах маятник качнулся к капиллярным утопиям коммунарной модели, Базалья придал утопии новое значение. До этого предлагались утопии, которые продуцировали идеологии, и в рамках каждой из них в скором будущем должны были укрепиться и усовершенствоваться существующие паттерны управления и контроля исключаемых обществом групп. Альтернатива, предложенная Базальей, представляла собой, как он говорил, практическую утопию, предлагающую новые стратегии реагирования на нужды психиатрических пациентов, инвалидов и умственно отсталых»[387]. Несмотря на изначально психиатрическую направленность этой утопии, проект Базальи вышел за пределы психиатрического контекста и вовлек в себя различные социальные группы и категории граждан, приобретя широкий социальный и политический контекст.

Очень трудно описать, как Базалья всегда связывал практику с теорией, и то, как его мировоззрение мгновенно преломлялось исходя из конкретных проблем, с которыми он сталкивался. Дать определение методу Базальи, определить специфику его подхода крайне затруднительно. В какой-то мере этот метод был марксистским, даже сартрианским и состоял в непосредственной реакции на практику, на актуальную ситуацию. Этот подход не только невозможно описать, ему невозможно научить, поскольку единичность ситуации противостоит повторению. Невозможно также сказать, что техника Базальи эффективнее, чем другие, поскольку она настолько уникальна, что использовалась только применительно к конкретным явлениям, она была не фундаментальна, а ситуативна. Базалья подчеркивал: «Сегодняшняя реальность отличается от завтрашней, и в попытке представить ее застывшей она или искажается, или вовсе утрачивает связь с действительностью. Наши зарисовки – это лишь осмысление нашей постепенно развивающейся практики, в которой на место исходной ситуации концентрационного лагеря пришли более человеческие отношения»[388].

Марио Томмазини так описывал первую встречу с ним: «Я оказался перед человеком, который обладал широчайшей культурной открытостью и который мог связать этот общий взгляд с повседневной жизнью, приспосабливая его к повседневному поведению и практическим инициативам, и это – казалось бы, не имеющее значения – становилось стимулом для участия других людей в социальных трансформациях»[389]. Базалья считал, что реальная ситуация, реальная практика вскрывает противоречия, посредством работы над которыми и можно изменить систему. «Когда вы указываете на противоречие, – говорил он, – вы вскрываете раскол. К примеру, когда мы демонстрируем, что психиатрические институции существуют лишь как аппарат социального контроля государства, мы должны создать взамен его что-то еще. Начиная с того момента, когда противоречие впервые всплывает в сознании, до того, когда оно неизбежно скрывается вновь, есть момент, шанс, что люди поймут, что система здравоохранения не соответствует их потребностям, поскольку само общество не готово эти потребности воспринять»[390].

Кроме реакции на конкретную ситуацию печатью марксизма была отмечена и «базисная» направленность творчества и деятельности Базальи. Невозможно, считал он, просто изменить парадигму психиатрии, ее научную идеологию, нужно изменить поддерживающую ее систему. Отношение к психически больному как внутри психиатрии, так и внутри общества в целом отражает специфическую политико-экономически детерминированную систему властного исключения маргинальных элементов. По Базалье, нужно изменить систему, базис психиатрии, тогда изменится и ее надстройка. На это изменение он и направил всю свою творческую энергию.

2. Теория институций

Практически все исследователи в один голос говорят, что Базалья был практиком, а не теоретиком. Действительно, его первые работы, осмысляющие теорию институционализации, появились уже после его первого опыта деинституализации. «Он не любил писать, он больше любил говорить, и часто его идеи записывали другие»[391], – отмечает Шуламит Рамон. Эта позиция оправдывает исключение идей Базальи из анализа его творческой деятельности. В большинстве работ Базальи-теоретика словно не существует, он практик-психиатр, он инноватор и реформатор. Но все же его идеи – теория социальной власти и ее институций, теория класса техников как класса посредников, теория обусловленной производством идеологии и теория психического заболевания как маргинального пространства капиталистического общества – это ключ к его практике. Их всегда не хватает, когда говорят о реформе, поскольку начинает казаться, что, освобождая больных из стен психиатрических больниц, Базалья был движим какой-то непонятной теплотою сердца или подчинялся распространенной тогда в Европе и Америке интеллектуальной моде. Идеи Базальи – единственное, что способно сделать его проект целостным.

Отправной точкой для идей Базальи является социально-политическая проблематизация психического заболевания. Для него социально-политический ракурс является приоритетным и главенствующим в исследовании безумия. Эту исходную позицию можно обозначить словами его супруги и соавтора Франки Онгаро Базальи: «Проблема психического заболевания и институций психиатрии развивалась в нашем обществе, прежде всего, как вопрос общественного порядка. Она появилась как социо-политическая проблема, а именно как проблема защиты здорового и работоспособного сообщества от элементов, которые не соответствуют приоритетным моделям поведения и правилам производительности»[392].

Базалья, практически шаг за шагом следуя за Фуко, отмечает, что «не существует никакой истории безумия, которая при этом не являлась бы историей разума». Однако разум он рассматривает не в историческом, как Фуко, а в социально-политическом ракурсе. Для него «история безумия есть история постепенной эволюции ценностей, правил, верований и систем власти; последние конституируют взгляды, на которых основывается группа и которые несут отпечаток всех затрагивающих процесс организации социальной жизни феноменов»[393].

История безумия так же, как у Фуко, уходит корнями в трагическую эпоху, когда голос безумия вместе с голосом других отверженных элементов общества нес печать порока и греха. Переломным моментом для этой истории, опять-таки как у Фуко, становится конец XVIII – начало XIX столетия, когда трагический голос безумия был заточен в тюрьму психиатрической институции. В этот момент безумие из страдания превратилось в болезнь, подлежащую не только изоляции, но и лечению, а в число задач медицины и психиатрии вошел контроль и сдерживание психически больных как потенциально опасных элементов общества. Именно в этой исторической точке, по Базалье, психиатрия превратилась в науку, основанную на договоре между медициной и государством. Психическое заболевание превратилось в угрозу, которую необходимо сдерживать. Психиатрия стала ветвью закона, и он должен наказывать всякого, кто эту угрозу несет, а психиатрическая больница – тюрьмой, в которой эта угроза локализуется и изолируется. Так, по мнению Базальи, безумие обрело свое собственное место в логике социального строя и научной мысли, в логике разума и его порядке. Утратив свой трагический голос и субъективный смысл, оторвавшись от жизни, которой принадлежало и которую выражало, безумие теперь обрело определенное, четко очерченное стенами психиатрической больницы пристанище. По этим причинам «проблема безумия – это всегда проблема отношений между человеком и организацией. Это проблема места – физического или психологического, – которое человек занимает в группе»[394]. А сама история психиатрии в таком случае может трактоваться как диалектика человека и группы, субъективности и общности, человека и организации.

Ключевым понятием для описания стратификации общества у Базальи, как и у других антипсихиатров, является власть. Власть – это основное достояние общества, к которому оно подпускает некоторых своих членов, это то, благодаря чему общество поддерживает свое существование и осуществляет регулирующие функции. Отношения власти реализуются благодаря насилию и исключению. «Насилие и исключение, – пишет Базалья, – лежат в основе социальных отношений нашего общества. Распределение насилия зависит от потребности тех, кто обладает властью замаскировать и сокрыть его, для этого создаются институции, начиная от патриархальной семьи и публичных школ и кончая тюрьмами и лечебницами. Насилие и исключение оправдываются как то, что необходимым образом сопровождает реализацию предписываемых законом образовательных задач (семьи и школы) или регулятивных функций (тюрьмы и лечебницы)»[395].

Базалья вписывает проблему психического заболевания в широкую перспективу идеологии отклонения и представляет ее как одну из важнейших проблем капиталистического общества. Традиция насилия и исключения – это давняя традиция европейской истории и европейского общества, всегда основанного на разделении между бедными и богатыми. Это исключительно экономическое разделение во все времена приводит к появлению ложных дихотомий – «хорошее и плохое», «здоровое и больное», «приемлемое и недопустимое». Только насилие, на его взгляд, заставляет общество производить эти дихотомии, и это насилие реализуется на всех уровнях социальной системы.

Базалья подчеркивает, что понятие нормы и отклонения тесным образом связано с идеологией производства и логикой капиталистического общества. Носители отклонения, как правило, не поддерживают ценности капиталистического общества и поэтому вытесняются на его окраину. «Чернокожие, психически больные, девианты и бедняки, все они представляют различные формы одной и той же проблемы»[396], – указывает он. И это неслучайно, что психиатрическая больница как социальная институция появляется с началом промышленной революции. Она является продуктом отделения производительного населения от непроизводительного. В такой ситуации свобода становится прерогативой лишь тех, кто работает и производит. Так Базалья формирует один из важнейших концептов своего творчества – концепт ненормативного большинства, развитие которого наиболее последовательно представлено в его одноименной работе 1971 г.

В современном обществе, как он отмечает, понятие отклонения несколько смягчается именно вследствие смягчения идеологии производства. Во-первых, одна из форм производительности открывается в самой болезни, поскольку рассматривающие болезнь институции включаются в производственный цикл. Во-вторых, производство постепенно принимает форму социального контроля, и так болезнь подпадает под его юрисдикцию. В-третьих, человек больше не рассматривается как обладатель мышечной силы, поэтому стандарты для рассмотрения его поведения смягчаются, и развивается терпимое отношение к психическим отклонениям. Тем не менее, проблема до сих пор остается. Поскольку общество с помощью идеологии поддерживает свою целостность (для Базальи институции – один из самых мощных механизмов социальной интеграции), проблема будет актуальной еще долго: «Бедность стала индустрией. И это вопрос внутренней колонизации с различными тактиками одной и той же стратегии: сохранение общего экономического статус-кво»[397].

Более того, промышленно развитые общества, как, например, Америка, уже не могут довольствоваться контролем посредством изоляции, поскольку вместе с обилием товаров они производят и обилие противоречий. Институции здесь перестают быть исключительным инструментом контроля, хотя и продолжают существовать. Появляются новые, более мягкие средства: профилактика, ранняя диагностика, медицинский сервис, медикализация поведения и проч. Вспомним, что именно о таких средствах контроля говорит Томас Сас, когда обсуждает тотальность фармакратии в Америке.

Поскольку социальные институции уже не являются единственными средствами контроля, они могут быть частично преобразованы: реорганизованы, модернизированы, их репрессивный характер может стать менее открытым. Однако, по Базалье, модернизация бессмысленна, социальные институции как средства контроля могут быть только упразднены. «Не имеет значения, – подчеркивает он, – усовершенствованы ли пытки или нет, реальные ли цепи или символические, как в технически более развитых странах. Цель всегда состоит в том, чтобы защищать доминирующую группу, разрушая все, что противоречит социальному порядку»[398].

Сам переход к закрытым формам власти в современном обществе, по Базалье, связан с появившейся возможностью делегирования функции насилия: от общества и государства к посредникам. Делается это для того, чтобы обойти противоречия, возникающие при открытой демонстрации насилия. Посредники через обходные формы технического насилия способствуют реализации власти и творят новых отверженных и изгоев. Базалья указывает: «Задача этих посредников состоит в том, чтобы посредством технологизма мистифицировать насилие, при этом не изменяя его настоящей природы. Они заботятся о том, чтобы те, кто подвергается насилию, приспособились к нему и уже не могли развить сознание, которое позволило бы им повернуть насилие против своих правителей. Их задача в том, чтобы отыскать новые формы отклонения, которые прежде считали нормой, и таким образом расширить основания для исключения»[399].

Современное капиталистическое общество переходит к цивилизованным формам насилия. Именно это имеет в виду Базалья. Насилие никуда не исчезает, просто на место грубым формам его реализации приходят замаскированные и едва заметные формы: на место кнуту приходит лечение. Главное – чтобы в насилии исключенный больше не мог распознать насилие, главное, чтобы он думал, что это он виноват в том, что с ним проделывают и проделывают для его же блага. Это позволяют обществу сделать и многочисленные посредники – социальные психиатры и психотерапевты, социальные работники и индустриальные социологи – новые администраторы насилия. «Их задача, обозначенная как руководство и терапия, заключается в том, чтобы адаптировать людей к принятию ими положения “объектов насилия”. Пути адаптации могут быть разными, но единственной реальностью, которая допускается, является насилие»[400].

Более детально проблему посредников в реализации власти правящего класса Базалья обсуждает в серии публикаций конца 1960 – начала 1970-х годов. Одна из центральных статей при этом – статья «Преступления мирного времени», опубликованная в одноименном сборнике под редакцией Базальи и Франки Онгаро Базальи, где были собраны работы виднейших интеллектуалов того времени – Фуко, Хомского, Лэйнга, Саса и др., в которых обсуждалась проблема власти. В своей статье Базалья развивает идеи А. Грамши о роли интеллигенции в осуществлении власти правящего класса и рассматривает эту роль на примере психиатров как специалистов-практиков.

Базалья говорит о двух войнах, которые в последнее время идут повсюду: международная империалистическая война, идущая бок о бок с антиимпериалистическими движениями, и ежедневная мирная война, сопровождающаяся собственными преступлениями и имеющая собственные орудия. Последняя все больше и больше приучает людей к мысли, что беспорядки, насилие и жестокость – неотъемлемые атрибуты мирной жизни. Больницы, тюрьмы, лечебницы, фабрики и школы – места, где ведется война, а специалист – главный преступник[401]. Для Базальи «специалист-профессионал – предумышленный или непред умышленный функционер преступлений мирного времени, совершаемых в наших институциях: от имени идеологии здравоохранения, лечения и профилактики или от имени идеологии наказания и исправления»[402].

Опираясь на определение интеллигенции, данное Грамши, Базалья противопоставляет две эпохи, в которых роль и положение интеллигенции были противоположны. Он отмечает, что после окончания Второй мировой войны интеллигенция полагала, будто мир возможно изменить к лучшему, можно даже построить новый мир, считая, что в этом процессе она будет играть ведущую созидательную роль. Эти надежды очень скоро были разрушены, поскольку практически сразу же, возвратившись к профессиональной карьере, интеллигенты стали исполнять свои традиционные роли.

Таким образом, положение буржуазии было восстановлено, рабочие и люмпены вновь вернулись на позиции угнетаемого класса, а интеллигенты и интеллектуалы приняли роль среднего класса, класса посредников, обеспечивающего идеологию, позволяющего угнетаемому классу идентифицироваться с буржуазными ценностями, примиряющего угнетателей и угнетаемых. Базалья пишет: «Интеллектуал или специалист, ранее бывший активистом левой партии, продолжил свою профессиональную жизнь, и она противоречила его политической активности. Инженер на фабрике, врач в больнице, психиатр в лечебнице, судья, учитель – каждый из них в профессиональной жизни поддерживал то, что отрицали в других местах, не понимая того, что это значит быть функционером доминирующей идеологии в своей собственной работе. Интеллектуалы снова были теоретиками, а специалисты – практиками доминирующей идеологии; но ни их политическое сознание, ни их политическая активность не влияли на идеологический характер их теории и практики»[403].

Сама функция легитимации власти правящего класса появилась у интеллектуалов и специалистов, на взгляд Базальи, как печать эпохи равноправия и гуманизма. Как говорит он сам, в прежние времена слуга и господин находились на столь далеком расстоянии, что последний мог осуществлять свою власть открыто, не имея необходимости оправдываться за жестокость и злоупотребления. Эпоха равноправия и гуманизма лишила его такой возможности, не избавив от потребности править слабыми. Когда слуга стал выступать против господина, тот был вынужден признать принципы равенства и демократии и перестать осуществлять свою власть прямо. Здесь и возникла потребность в интеллектуалах и специалистах как в классе посредников в осуществлении власти.

Приблизительно в то же время уходит своими корнями изоляция противоречий человеческой жизни с целью наилучшего управления. Базалья отмечает, что раньше все неугодные обществу и правящему классу элементы принадлежали к одной группе преступников и содержались в одной и той же институции – тюрьме. Развитие науки сделало возможным выделение различных областей маргинальности: появились преступники и сумасшедшие, юриспруденция и психиатрия. Эти похожие научные пространства были разделены, а их предметы в процессе этой изоляции из человеческих противоречий превратились в естественные феномены: «Преступность и психическое заболевание – это человеческие противоречия. Они могут являться и естественными [т. е. биологическими] фактами, но чаще всего они социально и исторически обусловлены»[404].

По Базалье, наиболее явной эта двойственная роль специалистов стала в тех областях, где они имеют право законного осуществления силы над группами, которые на эту силу не согласны, и маскируют это право благодаря научным теориям. Одной из таких областей и является психиатрия. В психиатрии эта роль специалистов заметна и по причине видимого зазора между идеологией, опирающейся на заботу и лечение, и практикой, основанной на исключении и насилии. Становится понятно, что психиатрическая больница – это не место лечения людей с психическим заболеванием, а место управления поведением представителей рабочего класса. Это приводит, как выражается Базалья, к эрозии научных истин и поднимает вопросы об их отношении к социальной структуре и ценностях доминирующего класса. Он подчеркивает: «Специалисты, обычно представлявшие эти ценности, стали отвергать свои роли лояльных функционеров, отказываясь поддерживать и узаконивать классовую дискриминацию и превращать свою работу и помощь в насилие»[405].

Базалья считает, что в революции против буржуазного общества специалистам принадлежит центральная роль. Это они должны показать, что психиатрическая больница производит болезнь, тюрьма – преступность, школы – неграмотность, разрушив, таким образом, свое единство с буржуазным классом. Только тогда станет понятно, что наука и техника являются ложной опорой правящей идеологии, а реальные потребности будут очищены от искусственных потребностей, с помощью которых осуществляется контроль правящего класса. «Задача специалиста, – подчеркивает Базалья, – ускорить понимание того, каким образом идеология заставляет зависимый класс принять то, что, казалось бы, соответствует его потребностям, но на самом деле является разрушительным. Может быть, это даже политически более действенно, чем подражать рабочим, которыми мы все равно не являемся, и заимствовать для борьбы их мотивы, тогда как наша профессия часто делает нас тайными пособниками. Отклонить нашу роль и власть означает использовать эту роль и власть диалектически, как критику науки и идеологии, которую как специалисты мы уже не поддерживаем»[406].

Базалья указывает, что специалисты и интеллектуалы должны направить свои силы на выяснение процессов, посредством которых доминирующая группа делегирует власть и использует научную идеологию. Для того чтобы достичь на этом пути успеха, на его взгляд, критика науки должна дополняться политической активностью, с ее помощью специалисты помогут зависимому классу понять происходящие социальные процессы и выступить против власти и манипуляции. Специалисты, интеллектуалы, студенты и другие революционные группы должны бороться не ради угнетаемого класса, а с угнетаемым классом. Они должны не заимствовать побуждения других групп, а бороться в своей собственной сфере. Только тогда эта общая революция будет успешной.

Если посредники превышают лимит терапевтических действий, насилие становится заметным. Точно так же оно становится заметным, когда появляются бреши в мистифицированной системе научно-теоретического оправдания насилия. В обоих случаях институция входит в кризис. Это, по мнению Базальи, происходит в психиатрии: обращение к функционированию психиатрических институций показывает, что происходящие в них процессы имеют мало общего с болезнью и ее лечением. Параллельно происходит кризис в теоретическом осмыслении психического заболевания, и это обнажает социальные, экономические и политические процессы, которые стоят за функционированием психиатрии.

Основной механизм борьбы с правящей идеологией, по Базалье, – опора на единичные ситуации, на конкретного человека с его потребностями и жизнью в обществе, уход от абстрактного человечества. «Это значит, – поясняет он, – что ценность человека, здорового или больного, лежит вне ценностей здоровья или болезни, и что болезнь как всякое человеческое противоречие может использоваться как инструмент для самообладания или самоотчуждения, как инструмент освобождения или доминирования»[407]. Здоровье и болезнь, таким образом, могут быть как положительными, так и отрицательными ценностями, а если за отправную точку выбирается человек, он не может однозначно описываться в пределах нормы, поскольку человеческое бытие постоянно балансирует между здоровьем и болезнью.

Болезнь необходимо рассматривать в другом ракурсе. Базалья подчеркивает: «Это не значит, что психической болезни не существует…»[408]. Для него психическое расстройство является болезнью, но к ней прибавляются лишние социальные наслоения, которые являются ее следствиями, ее признаками, но на самом деле таковыми не являются, а представляются социально-экономическими проблемами. Он лишь говорит, что болезнь как свидетельство противоречия может использоваться в пределах системы власти и эксплуатации: к реальному значению понятия болезни прибавляется социальное и политическое значение, на него и опирается служба здравоохранения. При этом врачи и другие специалисты не лечат болезнь, а реализуют свою роль посредников доминирующего класса. Следовательно, необходимо уйти от болезни как однозначно отрицательной ценности и строить стратегии помощи людям, ориентированные на их реальные потребности. Это очень важная мысль Базальи: психическое заболевание несет наслоение социальных проблем, отношения власти и зависимости. Необходимо очистить его от этих наслоений, вернуть социальные проблемы обществу и дать ему понять, что психическое заболевание в том виде, в котором оно сейчас существует, является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

Психиатрия и психиатр для осуществления своей функции посредничества нуждаются в объективных определениях, и они их и получают, объективируя болезнь в диагноз. Так психиатрия скрывает насилие под лицемерной маской терапии, защищается от психически больного и решает проблему его присутствия в обществе. «Такой подход, подчеркивает Базалья, – показывает нам перевернутую вверх ногами реальность, в которой проблемой теперь является не болезнь как таковая, а скорее те отношения, что с ней устанавливаются. Врач, пациент и общество, которые ее определяют и судят, все вовлечены в эти отношения. Объектификация коренится не в объективном состоянии пациента, а в отношениях между пациентом и врачом, отношениях между пациентами и обществом, которое делегирует свою заботу и защиту врачам»[409].

Попадая в больницу, пациент погружается в отчуждение. От становится психически больным, психиатрическим пациентом со всеми атрибутами этого нового статуса, которыми его наделяет психиатрия и психиатрическая больница. Базалья указывает: «В тот момент, когда пациент входит в лечебницу, он погружается в новый эмоциональный вакуум… Он попадает в место, изначально призванное вылечить его и обезопасить, но теперь, кажется, предназначенное полностью разрушить его индивидуальность и объективировать его…»[410]. Человек становится объективированным и признается больным.

Единственный путь избавить пациента от этой пустоты – вскрыть ложь институциональной системы. Базалья подчеркивает: «Психически больной – это изгой, но в современном обществе он никогда не сможет выступить против тех, кто его отвергает, поскольку все его действия ограничены, очерчены и, в конце концов, отчуждены его болезнью. Все же психиатрия, следуя своей двойной – медицинской и социальной – роли, может помочь пациенту понять как свою болезнь, так и то, почему общество за эту болезнь его исключило. Психически больной может реабилитировать себя из институционализации, лишь если узнает, что он отвержен и исключен из общества…»[411].

Центральным моментом в смене роли пациента, в возвращении ему его человеческого облика Базалья считал поощрение активности, напряженности, агрессивности. Когда пациент узнает о своей отверженности обществом и о ее причинах, по мнению Базальи, внутренний эмоциональный вакуум сменяется у него на гнев униженного. Его полная подчиненность институции сменяется открытой оппозицией, и он пытается вернуть назад свою собственную свободу. Медикаментозная терапия освобождает только отчасти: она делает больного менее зависимым от своих симптомов, расширяет его перспективу и дает ему возможность установления устойчивых отношений. Однако она все еще оставляет больного в рамках институциональной и обезличивающей структуры больницы.

Никакой врач, даже гуманно настроенный к пациенту, никогда не сможет вернуть ему его идентичность и свободу, сделать это может только сам пациент. Именно поэтому в реформе Базальи такое большое значение имело символическое и реальное разрушение дверей, окон, стен больницы. Недостаток активности пациента – это основное следствие институционализации. И Базалья провозглашает задачу последовательной деструкции лечебницы и организации психиатрической больницы как места лечения больных. Именно эту задачу он будет реализовывать во всей своей практике.

3. Проект и ход реформы

Как уже отмечалось, ситуация с психиатрической системой в Италии была крайне неблагополучной. Государственные психиатрические больницы функционировали по тюремным законам, и никакие предложения модернизации не встречали отклика в итальянском парламенте. Примечательно, что университетская психиатрия, располагаясь на некотором отдалении от психиатрии государственной и находясь в лучшем состоянии, никаких инициатив также не высказывала. Структура нейропсихиатрических отделений лишь укрепляла ригидность и безынициативность. Университетскими психиатрическими клиниками заведовали профессора, находившиеся на вершине иерархической структуры университета, поэтому располагающаяся внизу молодежь редко осмеливалась предлагать смелые инициативы.

Специфика этой ситуации начала постепенно приводить к тому, что сколь-либо значимые альтернативы и инициативы могли предлагаться только на местах: в провинциальных государственных психиатрических больницах. Они были свободны от сети университетского образования и психиатрического обслуживания и одновременно остро испытывали все тяготы системы. Институциональное движение в Италии поэтому стартовало как разрозненные реформистские проекты в провинциальных государственных психиатрических больницах. И первой в этом ряду стала психиатрическая больница в Гориции.

Эта была небольшая провинциальная психиатрическая больница, располагавшаяся близ югославской границы. Когда Базалья впервые вошел в нее, его сразу же поразил запах, который напомнил ему тот, что сопровождал его пребывание в тюрьме в студенческие времена. Психиатрическая больница встретила его тюремным запахом и тюремными порядками. Базалья стремился в корне изменить ситуацию. Как вспоминал один из его коллег, он привнес в работу «такие энтузиазм и храбрость, которые в те годы не были свойственны больше никому»[412].

Базалья задумал своего рода эксперимент: «В Гориции мы попытались обнажить функции психиатрической идеологии – маскировку социальных противоречий, и указать на политическую природу трактовок нормы, которые все чаще устанавливаются за пределами психиатрии и которые психиатрия лишь признает валидными»[413]. Он хотел произвести нечто вроде феноменологической редукции психиатрической больницы как институции: очистить ее порядки и процесс лечения от институциональных (политических и социальных) наслоений, от излишних шаблонов и стереотипов, не касающихся болезни и самого больного. Надо признать, что подобных экспериментов в Италии тогда не проводилось, и поэтому Базалья адаптировал американский, английский, французский опыт на итальянской почве.

Первоначальным этапом эксперимента стало улучшение условий жизни пациентов, гуманизация отношения персонала и формирование своеобразного терапевтического сообщества, функционирующего по принципу открытых дверей. Базалья просто пытался повторить то, что уже было успешно сделано в других странах.

Постепенно больница стала переходить к открытой системе функционирования и домашнему проживанию, где для пациентов пытались создать благоприятные условия жизни. Отказались от электрошока и сократили или пристально контролировали медикаментозное лечение. Была отменена система физических ограничений, у каждого пациента появился собственный шкаф, куда он мог складывать личные вещи, и сами эти вещи теперь ничем не напоминали больничные рубашки и пижамы. Было открыто кафе, в котором работали сами пациенты, и часто оно становилось местом встреч и собраний. Женщины теперь следили за своей внешностью и пользовались косметикой, мужчинам разрешили не брить головы наголо, и вместе с шевелюрой и ухоженной внешностью к людям возвращалось их достоинство[414].

Базалья отталкивался от положения о том, что психиатрическую больницу и то, что в ней происходит, определяет институциональная структура ролей, поэтому одной из первейших задач реформы была задача разрушения всякой ролевой определенности. Это отражалось в конкретных изменениях (так, врачи, к примеру, сняли отличавшие их от больных белые халаты) и в долгосрочных целях. Необходимо было создать ситуацию, в которой ролевая идентификация будет минимальна, что и позволит избежать напряженности отношений между врачами и пациентами. Возможность развития неинституциональной структуры и обеспечила форма терапевтического сообщества.

Теперь в центре больницы стоял больной, а не врачи, поэтому врачам прибавилось работы. Пациенты больше не были зафиксированы, буйных уже не привязывали к кроватям, и за ними нужен был глаз да глаз. Все свое время врачи посвящали пациентам. В новой ролевой модели отношений пациент постоянно противостоял врачу, и врач больше не мог проигнорировать его проблемы. Теперь врач сталкивался с пациентом и его болезнью как с наличной ситуацией, противоречия которой он должен был разрешить. Пациенты же, напротив, стали более свободными, они организовывали группы по интересам: мастерили, занимались спортом и рукодельничали, они свободно общались друг с другом и с врачами.

Терапевтическим аспектом разрушения ролевой структуры для Базальи выступала актуализация имеющихся противоречий, их диалектический опыт. Он отталкивался от того, что диалектика существует только тогда, когда у пациента есть больше, чем одна возможность, больше, чем одна альтернатива. При жесткой ролевой структуре этого достичь невозможно, поскольку единственная возможность для пациента – это повиновение врачу. В такую же жесткую сетку отношений пациент погружен и во внешнем к больнице мире. Пациент поэтому не может противостоять ни реальности, ни психиатрической институции, ибо они не предоставляют ему никаких альтернатив поведения. А для Базальи там, где нет альтернатив, нет диалектики и нет противоречий[415].

Именно пациент явился для реформы изначальной точкой движения. «Пациент, – подчеркивал Базалья, – наша единственная контрольная точка, и мы должны учитывать оба аспекта его реальности, он – пациент с диалектической последовательностью психопатологических проблем, и он – стигматизированный обществом изгой»[416]. Эти два аспекта реальности пациента вскрывают как его собственные личные проблемы, так и кризис социальных институций, который общество предпочитает решать посредством исключения некоторых своих членов.

Кроме гуманизации отношения к больным и организации их досуга для Базальи, как для истинного марксиста и коммуниста, чрезвычайно важным моментом оказалась организация труда пациентов. Если в классической психиатрической больнице пациенты (и так было до его появления в Гориции) работали либо по обязанности, либо за мелкие вознаграждения вроде сигарет, то Базалья предложил сделать труд больных в стенах больницы оплачиваемым. Он считал, что оплаченный труд выводит пациента психиатрической больницы за ее стены, практически воспроизводя ситуацию трудящегося на заводе рабочего. Пациенты дистанцировались от больницы и вступали с ней в двусторонние отношения.

Введение оплаты труда пациентов актуализировало новые противоречия, запущенные, в частности, несравненно меньшим по сравнению с «застенным» размером заработка. Так назрела необходимость организации рабочих кооперативов, которыми как раз и отличается итальянская психиатрическая реформа и итальянская психиатрия сегодня. Многие пациенты больницы стали устраиваться на работу за ее пределами, в стенах больницы они лишь жили, и из тюрьмы больница превращалась в родной дом.

Одним из центральных механизмов работы над ситуацией в Гориции стали также и общие собрания персонала и пациентов, так называемые assemblee, которые проводились ежедневно под председательством одного из участников, и председатель каждый раз менялся. На этих собраниях не только устанавливались доверительные отношения между психиатрами и больными, но решались текущие проблемы и обсуждался ход реформы. Изначальным посылом организации этих собраний стала убежденность Базальи в том, что всякие изменения, будь они социальные или экономические, возможны только благодаря включенности в их ход всех членов группы. На каждом из членов сообщества лежала ответственность за проводимые реформы.

Модель собраний была позаимствована Базальей из англо-американской традиции социальной психологии и организации терапевтических сообществ, но в Гориции собрания имели свою специфику. Как отмечает М. Доннелли, в какой-то мере они были подобны массовым уличным собраниям рабочих и студентов, которые имели центральное значение в рабочем и студенческом движении[417]. Можно добавить также, что именно эти собрания стали прототипом движения «Демократическая психиатрия», группы единомышленников, объединенных общей целью борьбы. Как отмечал один из соратников Базалья, ассамблеи «делали каждого причастным больнице и представляли открытую возможность встретиться друг с другом, давали голос ранее отверженным и задействовали новую эпистемологию, основанную на коллективной декодификации страдания, его истории и тех ответов, что были даны, будут даны или были отвергнуты в его связи»[418].

Эти собрания тоже прошли определенную эволюцию. На первых из них царили хаос и неразбериха: каждый стремился высказаться, и пациенты всячески пользовались этим, чтобы поведать о своих личных проблемах. Один из сотрудников Базальи вспоминал: «Первые assemblee были хаотичны. Они были переполнены отчаянной борьбой за власть, озлобленностью и враждебностью, выражавшихся как в словесном, так и в физическом противоборстве. Некоторые администраторы относились с презрением к этому мероприятию, где кто угодно мог говорить все, что придет в голову, где находили отклик первые запинающиеся высказывания наиболее принижаемых и регрессировавших пациентов, где даже бредовая речь принималась без стигматизации»[419]. Постепенно на место личным проблемам пришли политические и социальные, и именно в рамках этих встреч принималось большинство решений о дальнейшем ходе реформы, оценивались пройденные этапы. К 1968 г. лечебница стала терапевтическим сообществом, а число больных за счет выписки поправившихся было сокращено вполовину.

Важным этапом и в самой реформе, и в функционировании общих собраний стал 1968 г., когда один из выпущенных из больницы пациентов, вернувшись домой, убил жену. Власти стали указывать на тот факт, что Базалья с его новыми методами работы нес ответственность за действия пациента. Больницу попытались закрыть и перевести пациентов в другую или назначить нового директора. Инцидент удалось разрешить без жертв как со стороны больницы, так и со стороны Базальи. Это событие еще больше сплотило сообщество, еще активнее стала вестись борьба, и под угрозой лишиться своего лидера, того, что было достигнуто совместными усилиями, пациенты отчетливо осознали групповую и личную ответственность за все, что происходило внутри. «Мы не можем молчать, когда он должен расплачиваться за то, за что ответственны все мы»[420], – говорили больные.

Уже на примере этой ситуации стало заметно, что Базалье удалось создать из больных и врачей группу единомышленников, которые совместно осуществляли терапевтическую активность и боролись за свои права. Уже тогда, ближе к концу эксперимента, ему стало понятно, что терапевтическое сообщество, которое тогда успешно функционировало, может являться лишь начальным этапом реформирования.

Несмотря на большие симпатии к деятельности Максвела Джонса и подходу французской институциональной психиатрии, Базалья весьма пессимистично относился к возможности преобразования и изменения социальных институций и психиатрии в том числе. Он считал терапевтическое сообщество своеобразной общей контрольной точкой, из которой можно начать отрицание институциональной системы лечебницы. Но если модель терапевтического сообщества останется включена в систему, она утратит свою позитивную оппозиционную функцию и не сможет вести к дальнейшим изменениям.

Система открытых дверей лишь напоминала пациентам об их заточении и отвержении их внешним миром. Ничего не менялось, и пациенты не испытывали желания развиваться. Они, конечно, становились более благожелательными и добродушными, но это не вело ни к каким дальнейшим социальным изменениям. Они все еще оставались рабами и не выказывали никакого участия в собственной судьбе. Базалья описывал эту ситуацию так: «Они сидят спокойно и ждут кого-либо, кто скажет им, что делать дальше, кто решит за них, поскольку они не представляют, как вернуть свои силы, ответственность, свою собственную свободу. Пока они принимают свободу как дар от врача, они остаются покорными рабами»[421].

Базалья приходит к выводу о том, что невозможно изменить сознание пациентов, их отношения с другими людьми внутри и вне стен больницы, пока сама ее социально-экономическая структура не будет радикальным образом трансформирована. Он видел, что сама структура больницы, сами ее стены по-прежнему угнетают активность больных и не дают им окончательно адаптироваться в обществе. Базалья понял, что коммунарная организация представляла лишь альтернативу психиатрической больницы и была хотя и более мягким, но все же вариантом институциональной структуры. Он был убежден, что, несмотря на все отличия терапевтического сообщества от психиатрической больницы, оно ограничено своей институциональной идентификацией. Как он считал, необходимо было прорвать эту границу.

Инициатива Базальи, нацеленная на дальнейшее развитие эксперимента, встретила сопротивление у местной администрации, и конфликт так и не удалось преодолеть. Поэтому уже в 1969 г. Базалья постепенно отходит от реформы и покидает Горицию. Своеобразным итогом его деятельности на том этапе становится публикация отредактированного им сборника «L’istituzione negata», вышедшего в 1968 г. и содержащего теоретические работы как самого Базальи, так и его соратников, а также включавшего описание реформы и ее осмысление. Сборник стал одним из самых известных итальянских текстов конца 1968–1969-х годов, так называемых biennio rosso, «красных лет», всколыхнул психиатров в других провинциях и сделал опыт Гориции достоянием широких масс. Именно с момента его выхода начинается отсчет деинституционального психиатрического движения в Италии.

Тем временем в 1971 г. в ходе массовой отставки врачей Базалья оставляет Горицию и принимает предложение Марио Томмазини, главы службы здравоохранения провинции Парма, возглавить психиатрическую больницу в Колорно. При поддержке Томмазини Базалья повторяет свой эксперимент с несколькими новшествами. Томмазини был настроен весьма радикально, выступая против всех тотальных институций без исключения, поэтому психиатрия стала в Парме лишь одной из линий борьбы. Здесь Базалья столкнулся и с проблемой, которая столь остро в Гориции не стояла, – с проблемой реинтеграции экс-пациентов в свои собственные семьи. Как правило, родные и близкие больных весьма неумело приспосабливались к возвратившемуся члену семьи, даже если в его психике и поведении и произошли изменения к лучшему. Базалья и его команда остро почувствовали необходимость работы с семьями пациентов.

Однако развернуть широкомасштабные реформы Базалье здесь было не суждено. В 1971 г. он оставляет Парму и принимает пост директора психиатрической больницы в Триесте. Это назначение стало центральным в его карьере, поскольку именно в Триесте он наконец-то реализует свои замыслы до конца.

Тогда, в 1971 г., в Италии уже вовсю развивалось антиинституциональное психиатрическое движение[422].

В самой Парме, которую Базалья только что оставил, Томмазини продолжал реформаторскую деятельность. В частности, организовал коммунарные дома для экс-пациентов, содержавшие около 250 квартир, ферму, рабочие кооперативы – все, чтобы обеспечить интеграцию больных в общество.

Близ Пармы, в городке Реджо-Эмилии, психиатрической больницей заведовал Джованни Джервис, бывший коллега Базальи по больнице в Гориции. Джервис отталкивался от противоположной по сравнению с Базальей точки зрения: в своей больнице он не предпринимал никаких коренных изменений, считая, что организация сообщества или рабочие кооперативы пациентов в конце концов обернутся той же институциональной структурой. Он, напротив, стремился предотвратить госпитализацию, поэтому вся работа была сосредоточена за стенами больницы.

Джервис действовал при поддержке местной администрации. Городок принадлежал к «красному поясу», поэтому подобные инициативы всячески приветствовались. Он сразу же сплотил вокруг себя команду единомышленников: пригласил революционно настроенных психиатров, психологов, социальных работников, многие из которых прибыли из других областей Италии или из других стран. Он взял на работу местных жителей, прошедших медицинскую подготовку. Команда была разбита на шесть групп по территориальному принципу, седьмая группа специализировалась в детской психиатрии и работала со школами. Акцент ставился на работе не только с самими больными, но главным образом с социальным окружением. Команды посещали семью, родственников, соседей, коллег и начальников заболевших. Большое внимание уделялось и профилактической работе, в частности, активисты группы посещали фабрики и заводы, обсуждая там проблемы тревоги и напряжения, страха и рабочей усталости, не давая таким образом разрастись им до масштабов расстройства.

Деятельность группы Джервиса осуществлялась начиная с 1969 г. до середины 1970-х годов. Примерно с 1973 г. внутренние изменения в местной администрации привели к прекращению поддержки эксперимента. И постепенно инициативы были оставлены[423].

В Ареццо тогда работал Агостино Пирелла, который когда-то сменил Базалью на директорском посту в Гориции. Реформы поддерживала местная администрация, и Пирелла удалось совместить трансформации внутри и снаружи больницы. Экс-пациентам были предоставлены рабочие места, а активность медсестер привела к коренным изменениям в функционировании больницы. Параллельно велась работа и с горожанами, которые постепенно стали проникаться пониманием тяжелого положения пациентов. В Ареццо был открыт социальный центр, а сама психиатрическая больница постепенно закрылась. Но не все оказалось так просто. Выписанные из больницы пациенты столкнулись с острейшей проблемой нехватки жилья и были вынуждены вернуться в то здание, которое они оставили. Они организовали нечто вроде домашнего хозяйства, выращивали живность, обустроили поле для гольфа, открыли кафе, которое даже стало приносить какую-то прибыль, устраивали киносеансы. Клуб для гольфа вскоре был официально признан как спортивная ассоциация.

Начиная с 1965 г. курс на гуманизацию и деинституционализацию взяла и психиатрическая больница в Перудже. Она наследовала модель собраний, уже апробированную Базальей в Гориции, и стала организовывать как совместные встречи пациентов со штатом, так и встречи обитателей больницы с городскими жителями. Реформы оказались отчасти успешными: были открыты девять центров психического здоровья, но деинституализация обернулась ре-институционализацией. Команда реформистов опиралась на положение о том, что психическое заболевание имеет свою специфику и требует специфического ответа, поэтому многие психиатры продолжили реформы организацией групповой, психоаналитически ориентированной работы[424].

Институциональное движение развивалось также в Неаполе, Ферраре, Порденоне и других городах, но оно сталкивалось с многочисленными проблемами, преодолеть которые пока было не в состоянии. Уже к 1978 г., по данным некоторых исследователей, 10 из 20 итальянских провинций развивали в области психиатрической помощи стратегии терапевтических сообществ[425].

В Триесте для продолжения этого движения сложились весьма благоприятные условия. Население Триеста составляло около 300 тыс. человек, и большинство из них жило в городе. Район охвата психиатрической больницы совпадал с административными границами области. Больницу и сам город контролировала местная администрация, поэтому административные условия были в этом отношении идеальными. Как отмечает Дуглас Беннетт, структура напоминала структуру небольших английских городов до 1948 г., в которых и были реализованы самые успешные эксперименты по организации терапевтических сообществ[426].

Реформы длительное время поддерживала и местная администрация во главе с Микеле Дзанетти. Последний, во всем помогая Базалье, ввел многие его идеи и проекты в политические программы. Да и сами пациенты были весьма податливы. В Гориции, к примеру, был высок процент пожилых и физически немощных, а также хронических психотических пациентов в острой фазе, которые «затрудняли» реформирование. В Триесте таких больных было гораздо меньше. А это само по себе уже было залогом успеха.

На момент вступления Базальи в должность директора в больнице находились 1182 пациента, более 90 % которых проходили принудительное лечение. Врачей и сестер было мало, поэтому он сразу же нанимает новых сотрудников. Реформы поддержала радикально настроенная молодежь, и молодые люди прибывали в больницу, чтобы работать добровольцами. Стены больницы и смежных помещений часто украшались революционными лозунгами. «Свобода исцеляет!» («La liberta e terapeutica»), – писали они[427]. Вообще, интеграция со студенческими и другими молодежными движениями, с рабочим движением, с движением маргинальных групп была одной из отличительных особенностей реформистской психиатрии в Италии. Во многом такая интеграция обеспечила успех борьбы.

При поддержке молодежи Базалья начинает реформу сразу по двум направлениям: внутри самой больницы и в городе. Основой этой двунаправленной работы стало секторное разделение областей обслуживания: больницу поделили на пять секторов по территориальному признаку (мужчин и женщин поместили в совместные отделения), соответственно им были созданы и центры внебольничной работы. Основной целью пяти групп врачей, управляющих этими секторами, было установление отношений между территориальными отделениями больницы и соответствующими районами города. Больница стала постепенно освобождаться от своей централизующей роли. И новые больные принимались уже территориальными психиатрическими центрами.

Базалья не просто хотел повторить эксперимент, успешно реализованный в Гориции, он вовсе не ставил задачи организации сообщества. Он был настроен довести реформу до конца и, основываясь на ранее достигнутых результатах, попытаться ликвидировать психиатрическую больницу как тюремную институцию. Кроме того, он не ставил своей целью полностью вылечить пациентов, его задачей было показать, что психически больные, так же как и больные соматическими заболеваниями, могут успешно адаптироваться и жить в сообществе, что их не обязательно изолировать. Он намеревался реинтегрировать больных в социальную среду, из которой они были исключены, или предотвратить это исключение, т. е. вновь адаптировать их и поддерживать эту социальную адаптацию. Больной тем самым возвращался обществу.

После предварительных реформ (отмены электрошока, физических ограничений, смягчения ролевой дифференциации и других изменений, ранее уже проводившихся в Гориции) больница практически сразу же превратилась в открытое сообщество. Больные получала лекарственную терапию, но она расценивалась лишь как средство установления контакта и устойчивых отношений при стабильном состоянии больного. Началась тщательная работа с пациентами с целью выяснения особенностей их болезни и определения наиболее подходящих условий проживания в больнице и работы с ними. Особое значение при этом имело введение в больнице статуса гостя, или ospite. Это были люди, восстановленные в гражданских правах, но по разным причинам не способные жить нигде, кроме больницы. Некоторые работали в городе, но не имели жилья, некоторые были пожилыми или требовали за собой ухода. Для всех гостей больница была настоящим домом: они могли работать и питаться за ее пределами, однако всегда приходили туда ночевать. В 1972 г. в больнице оставались 980 пациентов, 430 из них проходили добровольное лечение, а 50-ти присвоили статус гостя[428]. Сама больница уже не была так централизована, поскольку все ее помещения использовались для проживания.

Были приняты и достаточно радикальные экономические решения. Нехватка денег в больнице и у больных подвигла Базалью потребовать восстановления для некоторых пациентов пенсионного обеспечения и отмены опекунства. И это стало важным этапом на пути обретения ими социальной свободы. После договоренности с местной администрацией трудоспособные пациенты получили право организовываться в трудовые кооперативы, управляемые пациентами и экс-пациентами, и заключать оплачиваемые администрацией договоры на уборку территории больницы. Первый такой кооператив был организован в 1973 г. и состоял из 60 человек, убиравших по контракту отделения, кухню и территорию больницы.

Территориальная организация работы быстро дала свои плоды. Уже в 1974 г. в трех районах области были открыты территориальные центры психического здоровья, в 1976 и 1977 гг. открыли еще по одному. Центры работали семь дней в неделю, иногда до 12 часов в день и с дежурным сестринским постом по ночам. Таким образом, на 50 тыс. населения приходился один территориальный центр. Для острых пациентов организовали специальное отделение, которое административно больнице не принадлежало. С вновь прибывающими теперь работали центры психического здоровья. При этом финансово такая организация психиатрической службы оказалась не намного затратнее. С 1972 по 1977 г. расходы увеличились лишь на 13,5 %[429].

За пределами больницы также велась масштабная деятельность. Команда Базальи посещала семьи больных, их возможных работодателей, местную администрацию, да и просто встречалась с горожанами. Неоценимое значение для этого направления работы имело сотрудничество больницы с художниками, скульпторами, музыкантами. Искусство стало мостом к страдающей душе больного, путем объединения, рупором, через который социальные и личные проблемы обитателей больницы доносились до общественности.

Базалья установил близкие контакты с сообществами артистов, художниками-постимпрессионистами и сюрреалистами, кинематографистами, уличными театральными труппами, скульпторами. Местом для их самовыражения и стала больница: в ней организовывались кинопоказы и театральные постановки, художественные выставки и музыкальные концерты, которые привлекали горожан. Многие творили вместе с обитателями больницы, и их работы сразу же выносились на суд общественности. На стенах появились художественные граффити-лозунги, вроде «Психиатрия – это машина мирных преступлений!», иронические рисунки с призывными или обличающими надписями, вроде «Подходи и получи свой электрошок вместе с нами, как завещал Пиночет».

Экс-пациенты вместе с актерами создали труппу театра кукол, которая устраивала представления на улицах и площадях города, рассказывающие об истории больницы и ходе ее реформирования. В бывшем отделении выставлялись скульптуры-коллажи Уго Гварино, сооруженные из обломков, оставшихся от разрушения отдельных больничных объектов (Базалья считал, что разрушение является одним из механизмов обретения свободы). Это были сломанная мебель с пятнами крови, мочи и экскрементов, куски прогнившего дерева.

В 1973 г. группа художников вместе с пациентами соорудили Марко Кавалло – огромную синюю лошадь на колесах из папье-маше и дерева. Ее прототипом стала старая лошадь Марко, которая возила тележку с грязным бельем: она была единственной, кому, как шутили пациенты, удавалось выбраться из больницы. Марко Кавалло по аналогии с троянским конем стала символом освобождения из заточения сокрытых внутри нее пленников. В животе сооруженной лошади была сконструирована специальная полость, которую пациенты наполнили листочками со своими мечтами и пожеланиями. Это была лошадь-символ, лошадь желаний пациентов. Ее катали вокруг ворот больницы, а потом выкатили в город, и она посетила школы и площади.

В последнее воскресенье марта 1973 г. Марко Кавалло торжественно вывезли на улицы города, за ней шли около 400 человек – артисты, художники, музыканты, радикально настроенная молодежь. Медсестры поддержали это шествие забастовкой против тяжелых условий труда и низкой заработной платы, против ущемления прав пациентов. К ним присоединились и рабочие. Марко Кавалло стала настоящим символом надежд и желаний, символом реформы, и по сей день на логотипе Центра психического здоровья Триеста можно увидеть ее изображение.

В январе 1977 г. Базалья объявил о том, что к концу года психиатрическая больница Триеста будет закрыта. Из прежних пациентов 42 % оставались в территориальных отделениях больницы, 30 % вернулись домой, 14 % находились в больницах общесоматического профиля и 8 % были направлены в центры психического здоровья. За пять лет реформ 700 пациентов были выписаны из больницы и успешно адаптированы в социальную среду[430]. К концу 1979 г., когда Базалья оставил пост директора, психиатрическая больница Триеста была полностью реформирована, и вместо нее было открыто шесть центров психического здоровья.

4. «Демократическая психиатрия» и закон № 180

Эксперименты и реформы в больницах были только одной стороной борьбы, которая разворачивалась во всех сферах и объединяла множество единомышленников. Как справедливо отмечают, опираясь на слова Л. Мошера, Алекс Коэн и Бенедетто Сарачено, «не нужно все же думать, что за реформы был ответственен один лишь Франко Базалья. Он был значимым лидером и катализатором изменений, но он работал в таком социальном и политическом климате, который уже сам по себе индуцировал изменения»[431].

В 1973 г. Базалья и его соратники организовывают движение «Демократическая психиатрия» (Psychiatria Democratica) – группу деятелей системы здравоохранения, заинтересованных в деструкции психиатрических институций как средств социального контроля и подавления. Как отмечает Шуламит Рамон, это движение «не только бросило вызов научно-профессиональному большинству, по отношению к которому находилось в меньшинстве. Оно представило также весьма интересный для западного мира прецедент создания скорее противоборствующего, а не охраняющего границы и содействующего дисциплинарному большинству, движения. “Демократическая психиатрия” не является ни профсоюзной, ни профессиональной организацией. Она построена на взаимной поддержке, объединении и создании образовательных возможностей для своих участников, и функционирует как группа противодействия»[432].

Ядро организации составили Франко Базалья, Франка Онгаро Базалья, Доменико Казагранде, Франко ди Чекко, Туллио Фраджиакомо, Виери Марци, Джанфранко Мингуцци, Пиера Пиатти, Агостино Пирелла, Микеле Риссо, Лучио Шиттар, Антонио Славич. В октябре 1973 г. они собрались в Болонье и приняли программу движения, которая предполагала целый ряд действий, направленных на борьбу с существующей системой психиатрической помощи.

Активисты движения подчеркивали, что терапия и социальное перевоспитание, практикующиеся в психиатрических больницах, являются формальными оправданиями интернирования – противоречащей конституции практики. В задачи активистов движения как раз и входило вскрытие контролирующего и разрушающего характера психиатрических институций и строительство новой системы психиатрической помощи, которая бы наиболее адекватно отвечала потребностям людей. Необходимо было депсихиатризировать психиатрическую помощь и восстановить возможность подлинной терапии психических расстройств. В программе отмечалось: «Помещение в психиатрическую больницу и лишение свободы представляют собой один и тот же ответ на события человеческой жизни, болезнь и преступление, которые имеют различные истоки и должны рассматриваться по-разному. На самом деле, в нашей социальной системе на эти явления никак не воздействуют; их реальность затуманена репрессивными мерами, которые, придавая им институциональную форму, скрепляют их общей социальной судьбой. Одинаковая реакция на “болезнь” и “преступность” отражает позицию, исходя из которой каждый из этих феноменов оценивается лишь по отношению к социальному строю, как нарушение границ установленных норм»[433].

Движение «Демократическая психиатрия» преследовало следующие цели.

1. Продолжение борьбы против исключения, поиск и ликвидация его источников в социальной структуре (социальные отношения производства) и надстройке (нормы и ценности) общества. Эта борьба может идти, лишь объединяя все силы и движения, которые, осуществляя этот анализ, направляют свою активность на конкретные изменения социального порядка.

2. Продолжение борьбы против «лечебницы» как пространства, в котором исключение, наравне с практическими средствами репродукции механизмов социальной маргинализации, выражается наиболее очевидно и остро. <…>

3. Акцентирование опасности воспроизведения сегрегационной институциональной структуры в нестационарном психиатрическом обслуживании. Всякая альтернативная структура выстраивается по образцу доминирующей институциональной формы и принимает ее форму до тех пор, пока она существует. <…>

4. Прояснение на практике связи между функционированием специфического психиатрического пространства и более общими проблемами медицинского обслуживания, что предполагает призыв к совместной активности (без разделения труда и профессиональных навыков), которая в нашей конкретной борьбе за психическое здоровье вовлекает нас в масштабную борьбу за реальную и необходимую реформу здравоохранения, основанную на новой социальной логике и выражающуюся в ней. Именно эта необходимость новой социальной логики должна двигать группу к объединению со всеми силами, преследующими конкретно эту цель[434].

Реализация основной цели «Демократической психиатрии» для психиатров-практиков предполагала: 1) осознание собственной власти над «адресатами» своей деятельности и борьбу против этой власти; 2) обнаружение в пациенте неудовлетворенных социальных потребностей, которые подавляются заточением под маской диагноза болезни; 3) идентификацию терапевтических инструментов, доступных в наличной социальной роли, поскольку однажды эта роль будет освобождена от мандата социального контроля; 4) идентификацию и объединение с людьми и социальными силами, которые либо уже вовлечены, либо могут вовлечься в эту борьбу[435].

Таким образом, посредством следования указанным стратегиям специалист-практик, работающий в психиатрии, выходит за рамки своего конкретного практического пространства и включается в широкую политическую борьбу. Вскрывая социальные структуры, стоящие за функционированием психиатрической институции, он начинает не только психиатрическую, но и социальную борьбу, объединяясь с больными и медсестрами и выступая как единый класс, он развивает классовую политическую борьбу. Один психиатрический протест приведет лишь к технической реформе, сохраняющей в неизменной виде структуры власти и практики доминирования, а потому будет бесполезным. Именно психиатрическая борьба, которая вовлекалась в масштабный политический протест, и была основной задачей «Демократической психиатрии».

Как движение, «Демократическая психиатрия» оказалась намного успешнее, чем его антипсихиатрические аналоги в Америке и Великобритании. М. Доннелли отмечает, что такому успеху, возможно, способствовали два фактора. Во-первых, в Италии почти не было указаний на мифологическую природу психического заболевания, сторонники «Демократической психиатрии» практически не вовлекались в дискуссии о том, является или нет психическое расстройство заболеванием. Во-вторых, в этом движении не было напряженности и противоречия между медицинскими и социальными терапевтическими подходами, как в тех движениях и теориях, которые придерживались мифологической трактовки психического заболевания[436]. Все это, по мнению Доннелли, способствовало тому, что это движение несло широкие перспективы.

«Демократическая психиатрия» напоминала другие революционные движения того времени и в этом целостном комплексе функционировало по модели революции против диктатуры. Бенедетто Сарачено и Джанни Тоньони указывают, что так же, как и революции против диктатуры, она была направлена на создание новых условий и новой культуры, противопоставленной старым моделям и методам. Движение приспосабливало к конкретным условиям утопическую идею возвращения прав и реабилитировало ранее униженный класс. Сарачено и Тоньони пишут: «Основной результат революции – это обнаружение группы населения, чье существование игнорируется или принижается. Общая цель радикального итальянского движения состояла в том, чтобы предоставить психиатрической группе населения возможность выйти на первый план и заявить об абсурде ее предшествующего формального не-существования»[437].

Как и все революционные движения, это сотрудничало с другими потенциально революционными силами. «Демократическая психи атрия» налаживала отношения с профсоюзами и левыми политическими партиями, ее курс поддерживало доминирующее тогда в итальянской психиатрии Итальянское психиатрическое общество, которое в 1975 г. выразило свой протест против имеющейся организации психиатрической службы и настаивало на реформе. Немалое значение в деятельности движения и достигнутых результатах имела Итальянская коммунистическая партия. В частности, еще в 1969 г. ею была организована конференция по проблеме власти в психологии и психиатрии, а в середине 1970-х Коммунистическая партия широко поддерживала реформистские инициативы и немало способствовала осознанию важности проблемы психического здоровья на государственном уровне. Поддерживала «Демократическую психиатрию» и правоцентристская Христианско-демократическая партия, к которой принадлежал, в частности, Микеле Дзанетти, глава провинции Триест, поддерживающий реформы Базальи в местной психиатрической больнице.

Без профсоюзной, профессиональной и политической поддержки Базалья вряд ли смог бы так широко развернуть свою деятельность и успешно провести эксперименты в психиатрических больницах. Без этого вряд ли стала бы возможной и дальнейшая кампания за психиатрическую реформу. Особенностью итальянской антипсихиатрии, в отличие от американской и английской, был ее выраженный политический характер.

Начиная с 1973 г. вопрос о реформе психиатрической службы неоднократно обсуждался в итальянском парламенте, но дальше обсуждения так и не шло. Помогла здесь Радикальная партия, стабильно набиравшая в парламенте 5–7 % голосов и широко известная своей борьбой за права человека. В начале 1977 г. Радикальная партия начинает собирать подписи за проведение национального референдума по отмене ряда статей закона 1904 г. о психиатрической помощи. Уже в июне в парламент были представлены более 700 тыс. подписей при необходимых 500 тыс., чего было более чем достаточно. Проведение референдума было крайне невыгодно, поскольку грозило возможностью нарастания недовольства в адрес правящей партии, поэтому правительство в спешке начало готовить новый закон[438]. Тогда же, в 1977 г., большинство партий внесли в парламент свои предложения по развитию итальянской службы здравоохранения. Базалья на протяжении всех этапов подготовки закона был одним из основных его разработчиков. Сам закон получил неофициальное название «закон Базальи».

Проект нового закона был внесен в парламент в апреле 1978 г. И уже 13 мая при минимальном обсуждении и практически без разногласий он был принят, получив поддержку всех парламентских партий. Тогда же, 31 декабря 1978 г., этот закон с незначительными изменениями был включен в Закон № 833 (как ст. 33, 34, 35, 64), регламентирующий реформу системы здравоохранения и принципы работы Национальной службы здравоохранения. Такое спешное принятие закона означало, как справедливо подчеркивает Леа Макдональд, что никаких исследований возможного эффекта реформы не велось, и не было обеспечено никакого аппарата, который мог бы контролировать выполнение закона[439]. До 1985 г. не проводилось никаких масштабных независимых исследований, и у Министерства здравоохранения вообще не было никаких данных о ситуации в психиатрической системе[440]. Очень скоро эта спешка скажется на практике.

Закон № 180 «Добровольное и принудительное медицинское освидетельствование и лечение» от 13 мая 1978 г. предписывал оказание психиатрической помощи «вне больницы», в центрах психического здоровья[441], т. е. психиатрические больницы прекращали принимать новых больных и постепенно перераспределяли старых. Единовременного закрытия и упразднения всех психиатрических больниц разом закон не предполагал, но психиатрической больницы как структурной единицы психиатрической системы по новому законодательству больше не предполагалось. Закон не затрагивал шесть судебных больниц, частные больницы (хотя недобровольная госпитализация в них также была запрещена) и учреждения для лиц с алкогольной и наркотической зависимостью[442].

Первичная госпитализация больных в психиатрические больницы с мая 1978 г. была запрещена, с декабря 1980 г. запрещалась и повторная госпитализация. В случае необходимости стационарного лечения в больницах общесоматического профиля открывались отделения психиатрической диагностики и лечения, которые должны были включать не более 15 койко-мест. Постепенно психиатрические больницы закрывались.

Закон запрещал строительство новых психиатрических больниц. Кроме того, административное преобразование психиатрических больниц в новые структурные единицы, в центры психического здоровья, в специализированные психиатрические отделения больниц общесоматического профиля было запрещено, в их зданиях появлялись новые службы. Так, здания больницы Триеста были отданы муниципалитету и использовались для размещения в них других социальных учреждений и служб. В частности, в них были организованы косметический кабинет, средняя школа, общежитие для студентов колледжа, радиостанция и детский сад. Последний занял помещение бывшего психиатрического отделения, и теперь уже с детских лет итальянцы получали представление о ненужности высоких заборов больниц. Одна из работавших там воспитательниц говорила: «Присутствие детей в психиатрической больнице дает нам надежду на то, что когда-нибудь мы перестанем возводить психиатрические больницы и в умах детей. Это противоречие, когда “нормальные” дети теперь находятся в месте для “сумасшедших” людей… могло бы быть использовано взрослыми, чтобы научиться жить с детьми»[443].

Исходя из закона, психиатрическая помощь гражданам должна оказываться на принципах добровольности. Статья 1 закона гласит, что «оценка здоровья (диагностика) и лечение добровольны». Забота о психическом здоровье по-прежнему возлагалась на государство, в частности, на центры психического здоровья и муниципальные власти. Они должны были осуществлять наблюдение за больными и их лечение на добровольных основах амбулаторно. В особых случаях, если требуется госпитализация, закон разрешал таковую сроком не более чем на семь дней. Госпитализация должна проводиться по оправдательному декрету суда, извещаемого больницей в срок 48 часов после госпитализации пациента и с разрешения мэра.

Принудительное лечение может проводиться, по закону, в исключительных случаях, «когда психическое состояние человека требует безотлагательного лечения, от которого человек отказывается». И даже в этом случае человеку гарантируются все гражданские и политические права и предписывается постараться обеспечить как можно более активное участие самого больного в процессе лечения. В ситуации неоправданной госпитализации как суд, так и мэр вправе прервать лечение и госпитализацию. При необходимости лечения в течение более семи дней должен был направляться запрос в суд и мэрию для разрешения. Статья 4 предполагает право любого человека на обращение к мэру с просьбой о прекращении лечения и госпитализации или изменения условий таковых. Лечение и госпитализация проводятся за счет государства Министерством здравоохранения с уважением достоинства человека, сохранением гарантированных конституцией гражданских и политических прав и свобод, включая свободу выбирать врача и центр здравоохранения (ст. 1).

Как подчеркивает Франка Онгаро Базалья, «реформа провозгласила новый подход, который порывал с культурой сепарации и сегрегации, рассеивая иллюзию того, что такие меры были эффективным лечением или способствовали реабилитации, иллюзию возможности лечения и реабилитации посредством тотального унижения человека в процессе лечения»[444]. Для самого Базальи было очень значимо, что закон сосредоточивался не на определении и классификации заболеваний, но на их лечении, и при этом лечение рассматривалось в рамках общей программы здравоохранения. Лечение теперь было добровольным, и это – радикальное изменение по сравнению с законом 1904 г. В своей лекции в Оксфорде на Международном конгрессе по законодательству в сфере психиатрии в июле 1979 г. он подчеркивает: «Итальянский закон… переносит акцент с поведения больного человека на доступные ему услуги. Его основа… – это услуги, которые должны идентифицировать болезнь и определить ее степень»[445]. Базалья указывает на изменение ракурса: раньше больной был в зависимости и подчинении у общества, теперь общество обязано диагностировать и лечить, оказывать услуги, общество оказывается на службе у больного, и это его государственная обязанность. Если закон 1904 г. проводил четкую границу между гражданином, вместе с другими правами обладающим правом получать защиту от общества, и больным, представляющим для этого общества угрозу, то новый закон даровал больному статус гражданина, а вместе с ним и право на помощь, защиту и лечение.

Тем не менее, закон был достаточно противоречив по своему статусу и значению, поэтому остановимся на некоторых его самых значимых моментах.

1. Революционность закона состояла в том, что он полностью снимал с психиатрии и психиатрической больницы функцию контроля социально опасного поведения. Угроза больного для общества вообще не фигурирует в тексте закона, в противоположность закону 1904 г., где таковая была основным критерием психического расстройства и, следовательно, основным показанием к помещению в психиатрическую больницу. Психиатрия поэтому утрачивала свой юридический статус и юридическую ответственность за социальный контроль. В этом смысле революционная деятельность Базальи напоминала деятельность Пинеля, и история со снятием Пинелем цепей с заключенных больницы Бисетра неизменно всплывает в памяти, когда рассказывают о триестском коне и Законе № 180.

Действительно, закон говорил о психически больных как о людях, которым необходимо лечение, а не как о преступниках, которые угрожают другим гражданам и которых необходимо изолировать и держать в заточении. В других странах – в Америке, Англии и Франции – подобные законы были приняты уже давно. Италия значительно отставала именно в законодательном плане, следствием чего и были проблемы, которые пришлось преодолевать Базалье.

2. Закон полностью медикализировал психическое заболевание и говорил о необходимости его освидетельствования и лечения. Это, надо признать, один из самых важных моментов, который при оценке закона и реформы часто опускается.

Надо начать с того, что Базалья ни разу в жизни не сказал, что психическое расстройство – не болезнь, что это миф и символическое наименование. Он всегда настаивал, что человек с такого рода расстройством болен, и практически в каждой из своих работ, разъясняя свои идеи о власти правящего класса, о роли психиатрических институций и психиатров-практиков, а также о проблемах современного общества, он оговаривается, что «это не означает, что психического заболевания не существует». Эта фраза, словно магическая формула, повторяется из работы в работу.

Базалья – это своеобразный Пинель XX в., снявший оковы с пациентов и приведший их из тюрьмы в психиатрическую больницу. Он, несомненно, учитывал опыт других стран, других реформаторов и понимал, что лишь изменение закона и исключение слова «социально опасный» не изменит положение дел внутри психиатрической больницы. Практика была для него ключевой. Поэтому вместе с законодательным реформированием он производит реформирование в практике, и именно поэтому вводятся как структурные единицы психиатрической службы центры психического здоровья. Именно поэтому после 1978 г. запрещалось использование зданий бывших психиатрических больниц для психиатрических служб и открывающихся центров.

На медикализацию психического заболевания указывает и тот факт, что закон в случае госпитализации определяет в качестве ее пространства больницы общесоматического профиля. Именно туда направляются больные при необходимости стационарного лечения. Эту медикализацию и включение психиатрического обслуживания в практику общесоматической медицины поддерживало и Итальянское психиатрическое общество, которое, как мы отмечали выше, сыграло важную роль в разработке закона. Поэтому важно учитывать, что как для самого Базальи, так и для Закона № 180 деинституализация не означала демедикализацию.

3. Следствием медикализации явилось предписание обязательного лечения. Принудительное лечение допускалось законом. В этом моменте наравне с тем, что ответственность за психически больных по-прежнему приписывалась государству, многие критики усматривали печать старых порядков. Однако закон говорил о необходимости усилий по получению согласия и участия от пациента, об уважении к его достоинству и правам. Вводилось ограничение по срокам стационарного лечения. Было важно и то, что опекунский судья, принимающий решение об обязательном принудительном лечении, не мог принимать решения о социальной опасности больного и ограничении его свободы, поскольку принадлежал к опекунской, а не пенитенциарной системе[446]. Допущение законом того, что любой человек может обжаловать процедуру принудительного лечения, способствовало открытости системы психического здоровья.

4. Одним из наиболее спорных правовых моментов закона явилось закрепление за больным полной юридической дееспособности. Статья 1 закона подчеркивает, что даже при принудительном лечении больной сохраняет все гарантированные ему конституцией права. Следовательно, при совершении преступления больной несет полную уголовную ответственность за свои действия на общих правах. Его ответственность не делегируется его лечащему врачу и не смягчается психическим заболеванием.

Закон не совсем удовлетворил Базалью и его соратников по «Демократической психиатрии», но тем не менее он был радикальным шагом вперед.

Начиная с 1978 г. психиатрическая система Италии становится частью системы общего здравоохранения, и психиатрические больницы заменяются центрами психического здоровья. В связи с закрытием больницы в Триесте в 1979 г. Базалья перемещается в Рим на должность директора Службы психического здоровья региона Лацио, которая вместе с Римом включала еще четыре провинции. Еще при его жизни стало понятно, что до того, как все психиатрические службы начнут функционировать по новому законодательству, пройдет еще очень много времени.

Закон носил характер рекомендации и настаивал на постепенном отказе от психиатрических больниц, на переходе к сети центров психического здоровья и не предполагал одномоментного их упразднения. По этой причине в различных провинциях Италии переход на новую систему проходил по-разному и в разные сроки. Базалья, затевая свою психиатрическую реформу, говорил о том, что психически больной воплощает различные противоречия общества и что, исключая его, общество пытается о них забыть. Психиатрическая реформа трактовалась им не только как возвращение психически больного в общество, его реинтеграция в социум, но и как возвращение обществу его же проблем, от ответственности за которые ранее оно успешно избавлялось. Эти проблемы не замедлили появиться.

Кроме того, закон был направлен и на преодоление стигматизации психически больных и выработку более терпимого отношения к ним со стороны общества. Несмотря на то что в некоторых провинциях была проведена обширная подготовительная работа, предубеждение против психически больных сохранялось. В больницах общесоматического профиля, где теперь должны были размещаться психически больные, персонал лабораторий отказывался проводить анализы и держать их кровь вместе с кровью обычных больных[447]. Не все было просто и с их адаптацией в обществе.

Часто говорят, что юридически закон продуцировал «вакуум между упразднением психиатрических больниц и внедрением территориальных терапевтических услуг»[448]. Требовалась переквалификация персонала и дополнительные ставки: в 1979–1980 гг. штат системы психиатрической помощи увеличился в три раза, с 6203 до 16 790 работников[449]. Действительно, тогда итальянская психиатрия оказалась совершенно не готова к таким новшествам. Как подчеркивал соратник Базальи Агостино Пирелла: «Просто изменив закон, нельзя по взмаху волшебной палочки изменить практику психиатров, отношение населения или заинтересованность политических деятелей и чиновников, в особенности если при этом нет детальной программы»[450]. Итальянская психиатрия находилась на уровне психиатрии XIX в., а предстояло ей стать психиатрией века XXI. Базалья прекрасно понимал, что закон не может быть принят как данность, что он может функционировать только в постоянной работе: «Даже являясь плодом борьбы, закон может реализовываться лишь как рационализация протеста. Но он может также развиваться, распространяя идею практики, включая ее в коллективное наследие… он может расширять и гомогенизировать дискурс, создавая единый фундамент для дальнейшего движения»[451]. Это движение шло различным образом.

Если на севере Италии закон был принят достаточно активно, то на юге он или не выполнялся, или психиатрические службы и вовсе функционировали в противоречии с ним. В 1978–1979 гг., по данным Национального исследовательского совета, в Италии насчитывались 564 территориальных центра психического здоровья, из них только 80 располагались в южных провинциях[452]. В Турине и Венеции реформы были поддержаны, но их реализация была ограничена. На юге наблюдалась наихудшая ситуация. Те города, в которых уже развивалось антиинституциональное движение, т. е. Ареццо, Феррара, Перуджа, провели реформу наиболее мягко и успешно. В целом больницы не закрывались, а продолжали свое функционирование по старой системе, и даже открывались новые. Часто в попытке следовать закону больные выписывались без разбора, с наличием острых симптомов, не проводилось мероприятий по их социальной адаптации[453].

Мы не будем погружаться в обширную медицинскую статистику, поскольку большинство работ о следствиях реформы – это именно статистические работы. Эти противоречивые данные для наших целей ничего не дадут, поэтому предоставим это психиатрам и историкам медицины. Приведем только краткие общие данные. Показатели Национального исследовательского совета говорят о сокращении в период с 1977 по 1979 г. числа недобровольно госпитализированных больных на 58,9 % и об увеличении проходивших добровольное лечение на 32 %. По данным Центрального института статистики, в период с 1978 по 1983 г. число коек в психиатрических больницах ежегодно сокращалось в среднем на 4140 ед., что соответствовало общеевропейским тенденциям. Данных о судьбе пациентов, освобожденных из психиатрических больниц, крайне мало. Известно, что, например, в провинции Венето приблизительно 1 % из них совершили самоубийства, 60 % жили в семье, 74 % работали или получали пенсию, 54 % получали областное социальное обеспечение, 84 % получали психотропное лечение. Статистика преступности среди психически больных, вопреки расхожему мнению, не продемонстрировала прироста: с 1976 по 1978 г. число больных в судебных психиатрических больницах увеличилось лишь на 3,5 %, а с 1980 по 1985 г. уменьшилось на 5,6 % при общем увеличении заключенных на 32 %[454].

Бенедетто Сарачено и Джанни Тоньони в своей статье «Методологические уроки психиатрического опыта Италии» отмечают, что неоднозначность результатов реформы связана с рассогласованием движения, закона и реформы. На их взгляд, движение за упразднение психиатрической больницы, возглавляемое Базальей, Закон № 180 и психиатрическая реформа в Италии представляют собой радикально отличные феномены с разнородными событиями и различными участниками. То, что происходило в Италии, становится, по их мнению, понятно, если не абсолютизировать последовательность событий и пытаться выстроить четкую хронологию от движения через закон к реформе.

Сарачено и Тоньони подчеркивают, что движение за упразднение психиатрических больниц было начато институциональным меньшинством по отношению к институализированному или академическому большинству психиатров. Когда движение создало такую ситуацию, которая потребовала разработки закона, проблема вошла в пространство официальной формализованной политики, борьбы политических партий и стратегий. После принятия закона на этапе реализации реформы бразды правления были отданы не психиатрам-практикам и психиатрам-исследователям, а психиатрам-администраторам, мало знакомым с реальной ситуацией и проблемами. Именно поэтому на выходе увидели несколько иной эффект, чем хотели.

Поскольку психиатрическое движение, закон о психиатрическом обслуживании и психиатрическая реформа назревали длительное время в различных профессиональных группах и пространствах, их собственные стратегии и методология отчасти противоречат друг другу. Сарачено и Тоньони заключают: «“Движение”, Закон и реформа не взаимозаменяемы: они даже не отмечают различные моменты эволюции. Скорее, в своем историческом контексте они связаны с контрастирующими ожиданиями, методами и приверженцами. Закон есть тот рубеж, где взаимодействие исследовательского меньшинства с утопическими ожиданиями со скептически настроенным административным большинством показало недостаток культурных и этических связей, являющихся необходимым основанием научного базиса реформы здравоохранения»[455].

Сам Базалья прекрасно сознавал, что закон не может считаться результатом, что он процесс, который дает новые перспективы. В 1979 г., через год после его принятия, говоря о переорганизации психиатрической системы, системы здравоохранения, государственного аппарата и о масштабе реформы, он подчеркивает: «Закон может позволить этого достичь, но не может гарантировать, что так будет. Проблема остается нерешенной, поскольку законы или группы законов принадлежат к такому типу процессов, которые открывают радикально новую стадию в отношении к безумию и определении его социального смысла»[456].

Действительно, важно помнить, что итальянская реформа была не просто опытом дегоспитализации. Она основывалась на перестраивании всего аппарата психиатрии с целью наиболее эффективного лечения больных и социальной адаптации их в обществе. Реформа не просто предполагала закрытие психиатрических больниц, она в гуссерлианском духе снимала излишние наслоения, ненужные для эффективного лечения и представляющие собой выражение идеологии капиталистического общества, направленной на подавление его маргинальных элементов.

Майкл Доннелли, описывая вклад Италии в политику психического здоровья, отмечает: «Италия, во-первых, дала радикальное движение психического здоровья, беспрецедентной мощи и масштаба; а во-вторых, это движение стало весьма успешным в законном упразднении психиатрической больницы, запустив тем самым самый радикальный до настоящего времени эксперимент по “деинституционализации” психического заболевания»[457]. В других странах, даже в странах «антипсихиатрического пояса», таких как Великобритания и США, вопрос о полном упразднении психиатрической больницы как институции на практическом уровне почти не поднимался, а уж тем более не было таких успешных экспериментов по претворению этого проекта в жизнь. Поэтому итальянская антипсихиатрия стала наиболее радикальной в практическом отношении ветвью.

Надо, впрочем, помнить, что сама реформа при этом имела совершенно другой смысл и совершенно другую исходную ситуацию по сравнению с таковой в англоязычных странах: Базалья шел к медикализации, британские психиатры стремились, напротив, уйти от нее. Они вскрывали тюремные корни психиатрии, обвиняли ее в жесткости методов, называя тюрьмой все общество, но только в Италии, где практика психиатрии функционировала по тюремным законам, было видно, что на самом деле эта «тюремная» психиатрия из себя представляет. В этой системе Базалья боялся даже предлагать альтернативы, зная, что это не изменит ситуации. Ему было совершенно ясно, что нужно менять законодательство, необходимо уходить из больниц, стены которых – это стены тюрьмы, нужно преодолевать отношение к больным как к врагам, опасным для общества элементам. Во многом радикальность итальянского протеста была обусловлена тем, сколь большое расстояние нужно было преодолеть, чтобы сравняться хотя бы с миром англоязычной психиатрии.

Несмотря на противоречивые оценки итогов итальянской реформы, в антипсихиатрическом мире она оказалась не только самой успешной в своей практике, но и самой продуманной, организованной и слаженной. Противопоставляя себя порядку психиатрии и общества, британская антипсихиатрия провалила большинство из своих практических проектов именно в силу стихийности протеста и неорганизованности проектов, хотя за ней стояли не меньшие силы, чем за антипсихиатрией итальянской. Здесь оказалось, что не очень одобряемый антипсихиатрами порядок может способствовать даже самой антипсихиатрии.

1. Ценностный фундамент критики

Томас Сас[458] родился 15 апреля 1920 г. в Будапеште. Семья его была достаточно обеспеченной, во всяком случае намного более обеспеченной, чем те, в которых появлялись на свет другие антипсихиатры. Отец – очень успешный адвокат, занимавшийся земельным бизнесом, мать – домохозяйка: она управляла хозяйством и поддерживала своего мужа. В доме была прислуга, гувернантки и няни. Томас Сас был вторым ребенком в семье, и интеллектуальное соперничество с братом Георгом (старше Томаса на два года) весьма способствовало его развитию. Впоследствии Георг стал химиком и осел в Цюрихе.

В течение восьми лет Сас посещал гимназию, где показал себя не только как хороший ученик, но и как успешный спортсмен. В большом и настольном теннисе он неоднократно становился чемпионом гимназии. Несмотря на занятия спортом, крепким здоровьем с самого детства Сас не отличался. Он переболел всеми детскими инфекционными болезнями: ветряной оспой, коклюшем, корью, скарлатиной и дифтерией. Врачи постоянно говорили о возможной сердечной болезни. Правда, что на самом деле с его сердцем, так и не выяснили.

Сасу, как и большинству детей, отчасти нравилось болеть: можно было не ходить на занятия, быть в центре внимания и валяться в постели. Многочисленные недомогания, по его собственному признанию, научили его притворяться больным. Он частенько оттягивал свое выздоровление: научился врать, что чувствует себя плохо, симулировал кашель и тошноту, притворялся, что у него температура, поднося градусник к лампе. Таким образом, интуитивно он довольно рано начал понимать разницу между симуляцией и настоящей болезнью[459].

В 1938 г. после прихода к власти Гитлера родители Саса стали задумываться об эмиграции. Несмотря на то что семья была атеистической еврейской семьей, и даже отец не отличался религиозностью, перспективы семейного бизнеса, образования детей, да и собственной безопасности вызывали сомнения. Брат отца, дядя Отто, был математиком и несколькими годами ранее перебрался в Америку, в Цинциннати. Так же решил поступить и отец Саса. 25 октября 1938 г. Сасы высадились в Новом Свете. Этот день Сас всегда будет называть днем своего второго рождения.