Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика Власова Ольга

1. Социология и ее место в психиатрии

Творчество Томаса Шеффа объединяет сразу несколько исследовательских областей: социологию и психологию, психиатрию и философию. Его идеи принципиальным образом отличаются как от идей Гофмана, так и вообще от идей социологов, критически настроенных по отношению к психиатрии. Он изначально ориентирован на разработку социологической теории психического заболевания, и она возникает в пространстве его интереса не магистральным вектором, а центральным исследовательским пространством. Эту теорию нельзя назвать революционной или социологически оригинальной. Но она конституирована вокруг пространства психической ненормальности, и поэтому занимает важное место в антипсихиатрическом и околоантипсихиатрическом дискурсе, включаясь одновременно в комплекс социологических теорий девиации и стигматизации. «Шефф, – пишет Леонард Бауэрз, – расширил теорию стигматизации до всеобъемлющей, систематической этиологической теории психического заболевания»[609].

Шефф родился в 1929 г., в 1950 г. получил степень бакалавра физики в Университете штата Аризона, в 1960 г. – степень доктора социологии в Калифорнийском университете, в Беркли. В 1959–1963 гг. работал в Университете штата Висконсин, а затем – в Калифорнийском университете в Санта-Барбаре, где по настоящее время занимает должность почетного профессора. Опубликовав свои наиболее значимые работы по теории стигматизации еще в 1960–1970 гг., Шефф и поныне остается классиком американской социологии. Он был председателем секции социологии эмоций Американской социологической ассоциации, президентом Тихоокеанской социологической ассоциации, исполнял обязанности советника Законодательного собрания Калифорнии при подготовке закона Лантермана – Петриса – Шорта, подписанного в 1969 г. Рональдом Рейганом и регулирующего недобровольную госпитализацию психически больных.

Идеи Шеффа, в частности те, что касаются психического заболевания, развиваются в общем контексте критических социальных теорий антипсихиатрии. Сам Шефф всячески настаивал, что не собирался опровергать и доказывать необоснованность психиатрических и психологических теорий. Скорее, он стремился разработать модель, которая могла бы послужить дополнением к уже имеющимся моделям и объединить существующие наработки. Психиатрические и психологические теории, на его взгляд, играли и продолжают играть положительную роль в теории и практике психиатрии, но эта новая модель, возможно, представила бы иной и более совершенный ракурс. Его теория для него самого – попытка изменить общую модель, а не избавиться от отдельных понятий[610].

Исходной точкой идей Шеффа является более или менее разработанная теория психического заболевания, которой он уделяет особое внимание. Именно эту черту он указывает в качестве отличительной, когда сравнивает свою теорию с другими подходами антипсихиатрии[611]. Он действительно говорит о «других» подходах, имея в виду воззрения Гофмана, Лэйнга и Саса, и не отделяет себя, как принято в этом кругу, от антипсихиатрии.

Никто из представителей антипсихиатрии, на взгляд Шеффа, не предлагает разработанной теории и, следовательно, научного решения проблемы определения и исследования психического заболевания. По его мнению, подход Гофмана, несмотря на свою социологическую сложность, дает лишь концептуальное описание психического заболевания с опорой на многочисленные примеры. Действительно, здесь с Шеффом поспорить трудно, ведь Гофман нигде в своих работах даже не задается целью представить такую теорию. Подход Лэйнга, по его мнению, психологически сложен, но содержит еще меньше концептуального объяснения. Подход Саса и вовсе не привлекает концептов, он выражен на обыденном языке.

Отказ включать социальные процессы в динамику психических расстройств Шефф называет одним из самых частых недочетов психиатрических теорий. И на его взгляд, несмотря на признание важности этих процессов, концептуальные социальные модели все еще редко используются при выработке теорий психических заболеваний. И это совершенно необоснованно, поскольку социологический подход может открыть новые перспективы: «Социологи смотрят на девиации по-другому, чем все остальные члены общества. Они настаивают, что, чтобы объективно понять девиацию…, необходимо сначала понять более общие феномены социального контроля, процессы, обусловливающие согласованность человеческих групп»[612].

Социология соприкасается с психиатрией в задаче формулирования теории психического заболевания в одном центральном, на взгляд Шеффа, пространстве – теории социального контроля. Эта теория – основная модель интерпретации социологии, и именно поэтому девиации в ней рассматриваются как разновидность неподчинения. Шефф подчеркивает, что социологический подход в этом случае выгодно отличается от подхода экспертов в области психического здоровья, обывателей и служителей закона в силу трех обстоятельств. Во-первых, обыватели и эксперты часто рассматривают девиации как обособленную проблему, выстраивая закрытую перспективу исследования. Они задаются вопросами о том, какие черты характера могут привести к девиации, что необходимо с ней делать и проч. Эти вопросы не забывают и социологи, но перспектива социального контроля позволяет включить в общую систему не только самого девианта, но и общество, в котором он функционирует. Во-вторых, в социологическом подходе понятие девиации используется беспристрастно вне зависимости от моральных коннотаций. Это достигается благодаря тому отношению отчуждения, которое выстраивает к этому понятию социолог, находясь за пределами системы психического здоровья (в отличие от психиатров-экспертов), но будучи членом социальной общности. В-третьих, так девиация включается в общую всеохватывающую систему описания и исследования социальной реальности, она как часть этой системы обладает рядом специфических признаков, но являясь ее частью, должна изучаться комплексно[613].

В качестве лейтмотива теории стигматизации Шеффа можно привести следующее его высказывание: «Если психиатрия желает развиваться, она должна рассматривать не только микромир биологии, но и множество масштабных миров, в частности, миры эмоций, отношений и социальных систем. Люди – это не только тела, но также эмоциональные и межличностные системы, и они сами включены в социальные системы. Чтобы понять эти системы, я предлагаю глубже исследовать внутриличностный и межличностный диалог. Описывающая социальные системы теория стигматизации при этом должна быть объединена с теорией эмоциональной/межличностной динамики, которая имеет место во внутриличностном и межличностном пространстве»[614].

В этом призыве заметно отчетливое влияние британской психиатрии с ее трактовкой человека как включенной в социальную общность, с ее вниманием к межличностному диалогу и даже с ее двойственной социально-психологической теорией. Шефф, правда, обращает внимание не столько на сам процесс социального взаимодействия, сколько на его устойчивые паттерны. И если антипсихиатрия в этом социально-психологическом пространстве коммуникации и коммуницирующего общества акцентирует психологическую составляющую, то Шефф больше сосредоточивается на социальной.

2. Контроль девиаций и концепт остаточного отклонения

Выстраивая теорию психического заболевания, Шефф основывает ее на исключительно социологическом понимании психического заболевания как девиации, которая зависима и возникает как производное системы социального контроля. Структура этой системы, особенности ее функционирования в обществе имеют центральное значение для понимания как девиаций в общем, так и психического заболевания в частности.

Ядром системы социального контроля является совокупность норм и санкций, причем вторые обеспечивают функционирование первых. «…Эта система состоит из масштабного набора норм, с одной стороны, и ряда поддерживающих нормы санкций, наказаний и поощрений – с другой»[615], – подчеркивает Шефф. Социальные нормы и есть то исходное основание, которое определяет возникновение девиации. Нормы и санкции функционируют по принципу согласованности: то поведение, которое оправдывает нормативные ожидания, получает позитивное подкрепление и санкционирование, а то, что противоречит им, – отрицательное. Причем функционирует она как через реальные, так и через возможные санкции.

Норма, по Шеффу, – это разделяемое членами социальной группы ожидание. Устойчивость или изменчивость норм обусловливается их внутренней и внешней стороной, при этом внутренняя сторона представляется как моральное обязательство и нравственность, а внешняя – как разделение одного морального порядка с окружающими людьми. И внешняя, и внутренняя стороны норм поддерживаются благодаря системе непрерывного контроля, соблюдение норм является реакцией на возможные или воображаемые санкции. Социальный контроль предполагает своеобразную репетицию санкций, лежащую в основе непрерывного самоконтроля, и устойчив именно потому, что непрерывен и отчасти автоматичен процесс санкционирования.

Важная черта системы социального контроля, которая и обусловливает возможность девиаций, – это то, что она может существовать, лишь будучи поддержанной всеми или большинством членов общества. Шефф подчеркивает: «Социальный порядок устойчив, поскольку он постоянно получает подтверждение в жизни и поведении своих членов. <…> Причастность социальному порядку требует непрерывного воссоздания этого порядка его членами». Поэтому все понятия в рамках социального контроля ни в коем случае не являются абсолютными, «нет такой вещи как преступление per se или <…> психическое заболевание, психиатрические симптомы per se»[616]. Это всегда понятия, возникшие в пределах договоренности, интерпретации и переинтерпретации.

В реакции взаимной поддержки первоначально вписывается и девиация. Шефф определяет девиацию в традиционном социологическом смысле как нарушение нормативных ожиданий, влекущее со стороны группы негодование и моральное осуждение. Однако, как он замечает, не все отклонения от нормативных ожиданий расцениваются как девиации. Шефф предлагает следующий критерий: девиацией является только то нормативное нарушение, которое получает от группы все три ответа: клеймение, сегрегацию, стигматизацию. Как мы видим, девиация определяется не сама по себе, а в отношении ответа на нее группы; это определение не по сущности и содержанию, а по реакции.

При этом самым противоречивым и важным аспектом реакции на девиацию является, по мнению Шеффа, клеймение. Сегрегация и стигматизация – это более прямой и менее противоречивый ответ. Сегрегация основана на специфических процедурах, развиваемых по отношению к девиантам: процедурах понижения социального статуса, проводимых для того, чтобы в таком статусе их наконец можно было включить в общество. В процессе сегрегации девианты попадают в тюрьмы и лечебницы, проходят процедуры судебных разбирательств и медикаментозного лечения. Стигматизация, или клеймение (labeling), есть специфический аспект сегрегации. На основании особых процедур сегрегации девиант получает специфический статус и клеймо, например, вора, шизофреника и т. д. Клеймо имеет прямое отношение к стигматизации и отягощено моральным осуждением. Стигматизация является ядром социальной реакции на девиацию, и основным ее механизмом становится превращение интенсивной эмоциональной реакции и морального осуждения в стигму.

Пусковым моментом социального ответа, который приводит к констатации девиации, выступает избыточный эмоциональный ответ. Все дело, по мнению Шеффа, в том, что социальный порядок основан на предсказуемом поведении и более или менее предсказуемых ответах. Отклоняющееся от общепринятого поведение и есть поведение непредсказуемое, которое не может вызвать предсказуемой социальной реакции. Непредсказуемый ответ, в отличие от предсказуемого, сопровождается ситуацией дезориентации и потому интенсивной эмоциональной реакцией, несущей совершенно различные и иногда даже противоречивые эмоции, преобладающими среди которых являются страх, гнев и замешательство. «Эти ярлыки – поверхностные выражения глубокого и интенсивного эмоционального ответа, включающего страх, гнев и/или замешательство, – подчеркивает он. – В принципе, мы реагируем страхом, замешательством и гневом даже на незначительно отклоняющееся поведение, например, на нарушителя на дороге, поэтому здесь наши реакции закономерны»[617].

Почему Шефф называет именно эти эмоции в качестве центральных? Он говорит, что мы живем в стабильном и предсказуемом социальном мире, в принципе стабильность и предсказуемость – его платформа, поэтому предсказуемость для члена социальной группы – залог эмоционального спокойствия. Неожиданное поведение разрушает этот стабильный порядок и провоцирует в этой ситуации неопределенности реакцию испуга и страха. Гнев и замешательство имеют более сложное происхождение. В их основе, по Шеффу, неизбежная для членов социальной группы идентификация друг с другом. Чтобы скоординировать совместные действия в общности, необходимо видеть их ход и результат не только своими глазами, но и с позиции другого или других участников. Первоначально это не этическая и эмоциональная, а практическая идентификация. Благодаря процессам идентификации правила социального поведения соблюдаются нами не просто как внешние правила, но становятся частью нашей социальной роли и частью нас. Поэтому, когда мы сталкиваемся с отклоняющимся от принятого поведением, мы чувствуем себя оскорбленными и преданными.

В контексте теории девиации Шефф развивает социологическую теорию психического заболевания. Как мы уже отмечали, он изменяет перспективу исследования с медицинской на социологическую и задается целью формулирования целостной теории. Это он проделывает в одной из самых известных своих работ «Быть психически больным: социологическая теория», вышедшей в 1966 г.

Шефф сразу же замечает, что всякое социальное исследование психического заболевания (можно бы было добавить, всякое исследование вообще) сталкивается с одной трудностью: термины, обычно используемые по отношению к этому феномену, уже заранее предопределяют определенный ракурс проблемы. Когда мы говорим о психическом заболевании, мы неизменно прибегаем к медицинской метафоре и начинаем рассматривать исследуемый феномен как происходящий в человеке специфический процесс – развитие болезни. Поэтому Шефф изменяет терминологию и использует социологические понятия, такие как «нарушение правил» (rule-breaking) и «остаточное отклонение» (residual deviance).

Обобщенно представляя свои идеи, Шефф отмечает, что его теория «заключается в том, что симптомы психического заболевания рассматриваются как нарушение остаточных социальных норм, и что карьеру девиантов с остаточным отклонением адекватнее трактовать как связанную с социальной реакцией и процессом исполнения ролей, где исполнение ролей рассматривается не как отдельная система, а как часть социальной»[618]. Такой подход позволяет сместить ракурс исследования с медицинского и индивидуального на социологический и межличностный, поскольку «изымает движущие силы из отдельного пациента и включает их в систему, состоящую из пациента, реагирующих на него людей и официальных социальных органов контроля и заботы»[619]. Как подчеркивают Мифануи Морган, Майкл Кальнан и Ник Майнин, «поэтому, по Шеффу, психическому заболеванию приписывается статус, содержание которого отличается, главным образом, от содержания внешних по отношению к индивиду условий»[620].

Понятие «нарушения правил» описывает сам факт нарушения тех норм и предписаний, которые основываются на согласованных правилах социальной группы, т. е. социальных нормах. Для того чтобы определить, какие нормы нарушает человек, когда его стигматизируют как психически больного, и чем эти нормы отличаются от других, за нарушение которых не стигматизируют, Шефф использует уже понятие «остаточное отклонение». Надо признать, понятие довольно расплывчатое.

Шефф отталкивается от определения девиации и отклонения Говарда Беккера, который характеризует девиацию не как особенность поведенческого акта самого по себе, а как специфику ответа других людей на этот поведенческий акт, как специфику, качество реакции на поведение. Отклонением социальная группа при этом считает нарушение тех правил, которые приняты в ней как социальные нормы, т. е. отклонение – это реакция социальной группы на поведение отдельного индивида, члена группы. «Таким образом, – заключают Бернайси Пескосолидо и Джек Мартин, – центральное отличие между нарушением правил и девиантностью Шефф связывает с различием между нарушением социальных норм и той совокупностью, которая считается и клеймится как нарушение норм»[621]. Так Шефф переводит проблему психического заболевания из внутриличностного пространства в пространство межличностное: психическое заболевание трактуется в соотношении с поведением других членов социальной группы.

Какие нормы нарушает тот, кого впоследствии идентифицируют в обществе как психически больного? При ответе на этот вопрос нас, как отмечает Шефф, ожидают самые большие трудности. Все дело в том, что большинство отклонений являются нарушением определенных норм: преступление, в частности кража, убийство и т. д., алкоголизм и наркомания – это неконтролируемое и систематическое употребление вредных веществ, но какие правила нарушает будущий психически больной? Ответ Шеффа, на первый взгляд, парадоксален: те, которым в культуре не хватило названия и именования, те, которые в культуре и обществе так и остались не артикулированы, но не утратили свой статус норм. «Культура группы, – пишет он, – для категоризации большинства нарушений норм использует определенный словарь терминов: преступление, извращение, пьянство, невоспитанность – это наиболее известные примеры. Каждое из этих понятий обозначает тип нарушенной нормы или, в крайнем случае, соответствующий тип поведения. Когда эти категории исчерпываются, всегда еще есть остаток множества разнообразных нарушений, для которых культура не дала определенного имени»[622]. Все эти нарушения и объединяются в понятие «остаточное отклонение».

Остаток норм, который связан с психическим заболеванием, при этом по отношению ко всем остальным артикулированным нормам не второстепенен. Да и вряд ли в пространстве социальной системы вообще возможно разграничение на первичное и вторичное. Остаточные нормы, как и все остальные, поддерживают статус-кво группы: «Есть такое социальное, культурное и межличностное статус-кво, которое становится заметно только когда исчезает»[623], – разъясняет Шефф.

Таким образом, Шефф дает психическому заболеванию негативное определение. В остаточные нормы им включаются нормы не названные и не артикулированные, т. е. остаточные нормы – тот остаток, который остается после определения нормы запрета убийства, воровства, блуда и прелюбодеяния, пьянства и проч. Большинство этих остаточных норм функционируют невербально. «К примеру, – пишет он, – по крайней мере, в современных обществах принято, чтобы при разговоре взгляд был направлен в глаза собеседника, а не на лоб или ухо. Никто не объясняет эти правила, и это считается само собой разумеющимся. <…> Если кто-то смотрит на ухо или лоб, он выбивается из общепринятого. В этом случае мы не просто думаем, что человек невежлив, но что он живет в другом мире»[624].

Особенное внимание Шеффа привлекает понятие шизофрении. Он подчеркивает, что из всех самых распространенных психиатрических диагнозов диагноз шизофрении является самым неопределенным, т. е. связан с самой неясной этиологией и имеет непредсказуемый прогноз. На его взгляд, в отличие от большинства заболеваний шизофрения не имеет обыденного эквивалента, подобного печали для депрессии и других эквивалентов для мании и навязчивости. Такой статус шизофрении становится понятен исходя из социального ракурса, в рамках теории остаточного отклонения.

Он предполагает, что шизофрения как никакое другое психическое заболевание показывает нормативные границы того общества, в котором она возникает и существует как диагноз. Внутренняя дифференциация пространства психического здоровья и психической патологии и появление системы диагнозов – истерии, меланхолии и т. д. – привела к определению и вербализации многих остаточных норм. Однако при этом культура всегда должна предполагать невербализуемый остаток, нормы, которые нельзя описать и четко обозначить словами, – остаток остатка, как выражается Шефф. Он связан с основаниями мировоззрения и глубинными социальными паттернами поведения, этот остаток, по его мнению, и объединяется вокруг максимально расплывчатого и неопределенного понятия шизофрении. Таким образом, многочисленные белые пятна в этиологии, патогенезе, терапии шизофрении становятся социально понятными. «Расплывчатость границ и неясность понятия шизофрении указывает на то, что оно служит для обозначения остатка остатков»[625], – подчеркивает он.

Понимание психического заболевания как остаточного отклонения помещает его в ракурс социологических и антропологических исследований, и, реализуя этот подход, Шефф выдвигает несколько положений, которые характеризуют эту новую социологическую концепцию.

1. Источники нарушения правил при остаточном отклонении весьма разнообразны. Они могут быть органическими или психологическими, это может быть результат внешнего напряжения или внутреннего волевого акта. При этом большинство исследований до сих пор сосредоточиваются преимущественно на органических или психологических источниках.

2. По сравнению с процентом зафиксированных случаев психических заболеваний процент не замеченных медициной остаточных отклонений существенно выше. Такие нарушения часто не замечаются, а если и фиксируются, то могут рационализироваться как выражение оригинальности. Так проявляется нормализация.

3. Большинство случаев остаточного нарушения правил нормализованы и временны. Такие отклонения распространены среди «нормальных» людей и не достигают момента медикализации, поскольку быстро проходят и не воспринимаются при этом как признаки психического заболевания.

4. Стереотипные образцы психических расстройств закладываются в раннем детстве. На основании некоторых наблюдений можно говорить, что базис для последующего развития отклонения закладывается в раннем школьном возрасте. Большую часть образцов поведения дети при этом заимствуют не от взрослых, как принято считать, а от своих сверстников, немалое значение также имеют образы, пришедшие из детских страхов.

5. Стереотипы безумия непреднамеренно, но постоянно подкрепляются в социальном взаимодействии. Несмотря на то что многие взрослые не знакомы с медицинским понятием психического заболевания, стереотипы безумия постоянно поддерживаются средствами массовой информации и в обычном социальном взаимодействии. По отношению к социальному порядку они выполняют функцию стабилизации и поэтому интегрируются в психологию всех членов группы. Возможно, они играют также роль контрастной концепции или контрастного характера для социального сравнения и самооценки. В ответ на стереотипы безумия могут развиваться две разновидности социальной реакции: нормализация и стигматизация. Реакция нормализации возникает в большинстве случаев, иногда же запускается реакция стигматизации. В этом случае она идет по пути не приуменьшения, а преувеличения. В ряде случаев за поведением, которое основано на остаточном отклонении, не артикулированном культурой, закрепляется стереотип психического расстройства и таким образом культура наконец-то артикулирует и определяет его, а само отклонение посредством этой артикуляции и стереотипизации стабилизируется.

6. Стигматизированные девианты могут поощряться за то, что они играют стереотипную ожидаемую роль. Формирование идентификации психически больного связано с ролевым поведением. Окружение может определенным образом вынудить человека играть ожидаемую от него роль, даже если при этом ему самому она не очень импонирует. Важным моментом развития психического заболевания поэтому является моделирование роли психически больного, основанное на развитии защитной реакции на внешнее напряжение. И психическое заболевание понимается исключительно в социологическом ключе как реакция на социальное воздействие, как вторичное отклонение.

7. Стигматизированные девианты в том случае, если предпринимают попытку вернуться к обычной роли, наказываются. Необходимой составляющей процесса стигматизации, таким образом, становится блокирование возможности возвращения к недевиантной роли после того, как клеймо было публично идентифицировано. Не существует бывших психически больных, эта роль закрепляется за человеком надолго, если не навсегда, и она постоянно влияет на жизнь человека в обществе.

8. В ситуации кризиса, когда нарушитель остаточных правил уже подвергнут стигматизации, девиант становится крайне внушаемым и может принять навязываемую роль безумца как единственную альтернативу. Девиант переживает в ситуации стигматизации смущение, стыд и состояние безысходности, но в таком же кризисе и безвыходной ситуации находится и окружение девианта, поскольку его поведение, его нарушения не поддаются определению в данной культуре, и что с этим делать, непонятно. Роль психически больного оказывается выходом для обеих сторон. Девиант принимает роль психически больного и идентифицируется с ней. С позиций этой роли он начинает оценивать себя, она становится частью его ролевого словаря, его поведение начинает следовать стереотипам безумия и органично отвечает теперь на реакции других. Так все становится на свои места. Шефф подчеркивает: «Помещая причины остаточного отклонения внутрь девианта, она [концепция психического заболевания] поддерживает существующее эмоциональное/межличностное статус-кво»[626].

9. Как и остаточное нарушение правил, стигматизация является одним из самых важных моментов жизни человека с остаточным отклонением. Не всякое остаточное отклонение может привести к тому, что человек становится психически больным. Только если происходит достаточно интенсивная социальная реакция, запускается процесс стигматизации.

Социальная роль психически больного, как отмечает Шефф, может выполнять различные функции на самых разных стадиях процесса остаточного нарушения. В самом начале клеймения она лишь дает название нарушению правил. Его корни другие, но иначе их определить нельзя. Когда нарушение правил становится проблемой, которая не снимается нормализацией, клеймение приводит к конституированию образца поведения, органично согласовывающегося со стереотипными ожиданиями других. Когда человек принимает роль психически больного, эта роль становится частью его «я»-концепции.

Самым важным вопросом, который касается остаточного отклонения и который, по признанию Шеффа, социологам еще предстоит решить, является вопрос об условиях, влияющих на интенсивность социальной реакции и способствующих переходу от остаточного отклонения к клеймению, поскольку социальная реакция – ключевой момент становления человека психически больным.

Шефф отмечает, что все разнообразие приводящих к клеймению условий может быть классифицировано с позиции природы нарушения правил, нарушающего их человека и группы, где это нарушение происходит. При этом интенсивность социальной реакции на остаточное нарушение правил зависит от: 1) степени, объема и заметности нарушения правил; 2) силы преступающего правила и расстояния между ним и агентами социального контроля; 3) уровня толерантности общества и 4) наличия в культуре альтернативных недевиантных ролей[627]. Все эти четыре условия становятся причинами запуска клеймения, только являясь частью единой динамической системы взаимосвязи между нарушителем остаточных правил и социальной реакции. Шефф замечает, чем больше нарушающий правила входит в роль психически больного, тем больше он признается психически больным другими; но чем больше он идентифицируется с ролью психически больного другими, тем больше он входит в эту роль и т. д.

Процесс клеймения и стигматизации являе тся, таким образом, порочным кругом, само остаточное нарушение представляется Шеффом как система составных модулей-подсистем[628]: модуль нарушения остаточных правил; вариативный модуль, который отфильтровывает большинство случаев; кризисный модуль; модуль «я»-концепции нарушителяправил; модуль социального контроля, который принуждает девианта исполнять стереотипную социальную роль; модуль навязанного поведения. При этом все модули системы взаимодействуют друг с другом (рис. 4).

Несмотря на достаточную проработанность модели, в ней, по признанию Шеффа, еще есть белые пятна, которые предстоит прояснить. Поэтому необходимы исследования: 1) выраженности и распространенности нарушений остаточных правил; 2) стереотипных представлений о психических расстройствах; 3) подкрепления стереотипной девиации, блокирования возвращения к обычным ролям и внушаемости нарушающих правила в ситуации кризиса; 4) условий нормализации и клеймения остаточного отклонения[629]. Однако Шефф отмечает, что, несмотря на рудиментарность утверждений и множество белых пятен, его теория представляет собой социологическую альтернативу медицинской гипотезе.

РИС. 4. Блок-схема развития остаточного отклонения

Теория нормализации – одно из самых проблемных мест не только теории Шеффа, но и теории стигматизации вообще. Если механизмы стигматизации можно понять благодаря выраженным случаям девиантности, то понимание механизмов нормализации сталкивается с трудностями. В частности, для того чтобы исследовать нормализацию, нужно своевременно выделить случаи отклонений, до включения ее механизмов, а это проблематично. Действительно, и в социологии, и в психиатрии описаний нормализации в отличие от картин стигматизации не так уж много.

Множество противоречий теории остаточного отклонения привело к критике самой концепции. Причина тому – множество белых пятен и рассогласований теоретических постулатов и практических следствий. Центральной здесь явилась дискуссия Шеффа с Уолтером Гоувом, продолжавшаяся около 15 лет и нашедшая отражение в серии публикаций[630]. Гоув в ряде работ указывает, что толкование психического заболевания как социальной реакции подтверждается лишь некоторыми эмпирическими данными, и даже те ставят эту теоретическую перспективу под вопрос. На его взгляд, госпитализируемые индивиды еще до госпитализации имеют серьезные психические нарушения, и даже если и есть данные, указывающие на действительное влияние стигматизации на течение психического расстройства, то они требуют прояснения. Гоув настаивает, что «имеющиеся данные о том, как люди становятся психически больными, показывают, что формирование социальной реакции идет совершенно не так, как описал Шефф»[631].

Не уставали критиковать Шеффа за недостаточность фактической и исследовательской базы и другие исследователи. Так, Лори Резнек называет его теорию жесткой теорией клеймения, в основе которой лежит отрицание реальности психического заболевания и постулирование: то, что считается психическим заболеванием, определяется несоответствием социальным стереотипам и представляет собой выражение социальной роли. Резнек опровергает эту теорию по семи пунктам (он подкрепляет эти опровержения ссылками на конкретные клинические исследования, которые мы опускаем).

1. Данная теория предполагает, что поведение человека должно оставаться нормальным, пока он не стигматизирован и не заклеймен. Если психическое заболевание – это ролевое поведение до начала разыгрывания роли, оно не развивается. Однако клинические данные показывают, что те, кто был признан психически больным и госпитализирован, показывает патологическое поведение еще до этого.

2. Предполагается, что поведение не становится хронически патологическим, пока человек не клеймится. Однако часто больные с хроническими психическими недугами имеют длительный догоспитальный промежуток.

3. Если бы клеймение усиливало отклонения, то после госпитализации и диагностики у психически больных наблюдалось бы ухудшение самочувствия, но так не происходит.

4. Если клеймение является причиной психического заболевания, то других причин существовать не должно, но существуют подтвержденные данные о влиянии генетики и жизненных обстоятельств.

5. Предполагается, что заклейменные люди находятся в подавленном социальном положении, что те из них, кто принадлежит к более низким социальным классам, будут чаще страдать психическими заболеваниями. Однако данные по шизофрении опровергают эти утверждения.

6. Если психическое заболевание представляет собой лишь разыгрывание ролей, трудно понять, почему человек продолжает играть эту роль даже тогда, когда она уже несовместима с его интеллектуальной, профессиональной и социальной жизнью.

7. Предполагается, что симптомы психического заболевания определяются социальными стереотипами, но, если это так, то они должны различаться в разнообразных культурах. Исследования опровергают этот факт: симптомы психических заболеваний приблизительно одинаковы вне зависимости от культуры[632].

Резнек приходит к следующему выводу: Шефф так и не доказал, что психического заболевания не существует, а лишь показал, что культурные стереотипы влияют на его форму и прогноз. Это не подрывает, а дополняет медицинскую парадигму, поэтому теория Шеффа функционирует внутри нее[633].

Теория Шеффа была воспринята и в позитивном ключе. Как отмечают Маршалл Клинард и Роберт Мейер в своей работе «Социология отклоняющегося поведения», эта теория имеет ряд преимуществ: 1) в ней учтены нормативные аспекты психических расстройств, а само психическое заболевание трактуется как отклонение от остаточных норм; 2) она акцентирует внимание на том, как люди осознают и воспринимают нормы и образы, связанные с безумным поведением; 3) она предлагает убедительную трактовку психических расстройств как развития привычной ролевой деятельности, изменяя только содержание роли. Авторы делают вывод о том, что «эта перспектива не отрицает, что люди могут показывать расстройства, а лишь описывает их социальный контекст»[634].

Многочисленная критика и дискуссии, развернувшиеся вокруг теории, заставляют Шеффа дополнить ее: он привносит в нее ценностный аспект. Аргументируя включение нового пространства в уже разработанную теорию, он отмечает: то, что считается психическим заболеванием, основано не на фактах, а на ценностях. При этом он абсолютизирует аспект культурной обусловленности норм, который он развивал применительно к остаточному отклонению, и говорит о социальном и культурном характере психического заболевания.

Его взгляд традиционен для критической социальной теории. Он подчеркивает, что в современной культуре все люди должны разделять определенный образ мысли, определенные нормы и ценности. Усвоение общепринятых норм и правил происходит в детстве, и это первая точка релятивизма норм, поскольку то, от чего в одной культуре ребенок должен отказаться, в другой может быть общепринятым. Шефф отмечает: «Чтобы проиллюстрировать нормы реальности, давайте посмотрим на те усилия, которые западные родители прикладывают для того, чтобы убедить своих детей, что их сны и кошмары нереальны, но реальны микробы и болезни. Ребенок видел и переживал кошмары, но никогда не видел микробов. После некоторого сопротивления родители все же убеждают его. Но в некоторых традиционных культурах схема противоположна: сны реальны, а микробы нет»[635].

Для Шеффа психическое заболевание отражает акт ценностного выбора, причем точно такой же, как выбор поведения и ценностей, считающихся нормальными: выбор традиционно западных идеалов самоактуализации. «По-видимому, – пишет он, – психическое здоровье является не физическим фактом, но ценностным выбором в отношении того, какими людьми мы должны быть и какие ценности мы должны поощрять в нашем обществе»[636]. Мир психически больных и их ценности, как констатирует Шефф, отличаются от мира, в котором живет большинство, но какая из этих реальностей лучше, для него вопрос неоднозначный: «Согласно общепринятому взгляду на шизофреников, они неспособны или не желают бомбить мирных граждан, вырубать леса и уничтожать рисовые поля и нажать на кнопку, которая разрушит большую часть знакомого нам мира. Эти действия совершаются нормальными по общепринятому определению людьми… <…> Быть может, пришло время задуматься над тем, что, возможно, реальность, с которой не могут наладить связь так называемые шизофреники, настолько ужасна, что их взгляд на мир более жизнеутверждающ, чем наша обычная действительность»[637]. Шефф так же переворачивает ориентиры и оценки, как это делали практически все антипсихиатры.

3. Социология эмоций

Шефф не останавливается на инструментальном подходе и инструментальной теории и пробует посмотреть на психическое заболевание сквозь призму социологии эмоций – более традиционного для него пространства интереса, которое он разрабатывал на протяжении всей жизни. В предисловии к сборнику «Стигматизованное безумие» он так объясняет этот поворот: «После выхода “Быть психически больным” я стал размышлять над тем, как можно было бы изменить ту систему, которую я описал. Я понял, что для того чтобы воздействовать на социальную институцию безумия, нужно рассматривать эту проблему не только на уровне социальной системы, как это делает теория стигматизации, но и на психологическом уровне. Поэтому я стал искать психологическую теорию, которая могла бы дополнять теорию стигматизации, а не противоречить ей, и обеспечивать таким образом более комплексный подход к проблеме»[638].

Шефф всячески подчеркивает, что рассмотрение психического заболевания с какой-то одной из этих сторон приводит не только к теоретическим, но и к практическим ошибкам. Индивидуальный подход и индивидуально ориентированная терапия поддерживаются психологической ошибкой, поскольку ясно, что посредством исследования индивидуального проблему безумия разрешить нельзя, необходимо вовлечение социального пласта. Исключительно социально-ориентированный подход к этой проблеме, основанный на социологической ошибке, также приводит к тупику. В эту ошибку, на его взгляд, отчасти впали идеологи движения терапевтических сообществ, в нее также впадают политические лидеры и революционеры. По убеждению Шеффа, нельзя просто изменить социальные структуры, не меняя людей, точно так же, как невозможно менять людей, не меняя социальных структур. Следствием этой социологической ошибки становится то, что старые социальные структуры автоматически переходят в новое общество как закрепленные и автоматические социальные паттерны строящих это общество участников. «Для долгосрочных фундаментальных изменений социальных институций, – подчеркивает Шефф, – необходимо сочетание индивидуальных и социальных изменений. Индивидуальные изменения должны осуществляться в контексте, который способствует соответствующим изменениям социальной структуры. Точно так же программы, предусматривающие институциональные изменения, должны касаться личности индивидов, которые будут проживать в новых институциях. Понятно, что сочетать эти два уровня изменений совсем не просто»[639].

Обращаясь к эмоциональной составляющей развития отклонения, в частности, психического заболевания, Шефф отмечает, что социология традиционно сосредоточивала свое внимание на инструментальных аспектах функционирования девианта в обществе и самого развития девиации. Упоминание же эмоций, как правило, фрагментарно; но, на его взгляд, циркуляция эмоций в социуме, в том числе и по отношению к формированию девиации, требует подробного исследования.

Задаваясь целью совмещения теории эмоций и теории стигматизации, Шефф ставит две задачи: попытаться определить девиацию как процесс и описать этот процесс посредством основных социологических и психологических понятий[640]. Надо признать, что Шефф осознает все ограничения теории стигматизации, отмечая, что она является лишь линейной теорией чрезвычайно сложного и многогранного пространства человеческого опыта, поэтому по большей части ценна как альтернативная по отношению к медицинской модели истолкования психического заболевания. Поэтому-то он и стремится дополнить ее психологическим пластом. И здесь он находит связующую нить – психологически-социологическую дихотомию клеймения (labeling) и отвержения (denial).

Центральным пространством манипуляций и управления в жизни человека, в особенности в детстве, является эмоциональная сфера. Именно в этой сфере ребенок получает опыт первого социально-психологического конфликта и первый опыт отвержения. Шефф переосмысляет фрейдовскую идею исходного для личностного развития конфликта между желанием ребенка и родительскими запретами и говорит, что первой ситуацией, которая может его спровоцировать, является крик и плач младенца. Посредством крика и плача младенец непосредственно выражает свои чувства, сообщает их родителям и одновременно может ими управлять: привлечь их внимание и лишить сна, а также вызвать чувство вины. Родители как-то реагируют на плач младенца, и, по Шеффу, тип этого реагирования закладывает не только платформу будущих детско-родительских отношений, но и формирует базис индивидуальности ребенка.

Здесь два традиционных пути социализации плача, социализации чувств ребенка: 1) игнорирование и подавление плача, наказание ребенка; 2) поиск источника эмоционального дискомфорта и его устранение, отзывчивость. Эти две реакции на детский плач, как отмечает Шефф, соответствуют двум типам коммуникативных стратегий по М. Буберу, отношениям «я – оно» и «я – ты». В первом случае родители овеществляют ребенка и воспринимают его как проблему, игнорируя его уникальный эмоциональный опыт, во втором случае эмоционально откликаются на чувства ребенка, взаимодействуя с ним как личность с личностью. Первая стратегия оказывается губительной для формирования личности ребенка и его поведения во взрослом возрасте: такой человек привыкает подавлять свои эмоции и внешне начинает казаться бесчувственным, одновременно развивается нетерпимость к эмоциям других людей, такая же, какую когда-то демонстрировали его родители. Стало быть, ребенок, крик которого игнорируют, может вырасти отчужденным взрослым, который не чувствует эмоциональной близости с другими людьми и сам демонстрирует эмоциональную холодность.

Принципы социализации младенческого плача, по Шеффу, тесным образом связаны с принципами социальной организации общества, поэтому преодоление репрессии эмоций как на социальном, так и на индивидуальном уровне может привести к социальной спонтанности, развитию солидарности и изменению параметров социальной стратификации общества, т. е. к смягчению жестких социальных структур.

Во взрослом возрасте принятие и отвержение, которые первоначально являются ответом на младенческий плач, выражаются как эмоции гордости и стыда, и эти эмоции Шефф называет центральными в цикле развития остаточного отклонения. На его взгляд, именно нераспознаваемый стыд может стать причиной как основного, так и вторичного отклонения. Внутри самой семейной системы он приводит к основному отклонению, при взаимодействии семьи и общества индуцируется вторичное отклонение[641]. В качестве парной к стыду Шефф называет эмоцию гордости. Гордость – это признак сохранных социальных связей, а стыд, чувство позора – признак связей нарушенных.

Гордость и стыд выступают не только эмоциями, но и своеобразными сигналами: гордость отмечает прямой взгляд, уверенность и уважение, стыд показывает уход от взгляда и стремление спрятаться от других. В ответ мы так же автоматически реагируем. Шефф отмечает: «Гордость и стыд тем самым служат инстинктивными сигналами как самому себе, так и другим, которые говорят о состоянии связи. Под состоянием связи я подразумеваю сочетание сплоченности и отчуждения в специфических социальных отношениях. Надежная связь сопровождается взаимопониманием и взаимной идентификацией. Разрушенная связь отмечена их отсутствием. Реальные отношения проходят где-то между этими двумя крайностями»[642]. Начиная с детского возраста сигналы гордости и стыда маскируются и игнорируются и распознать их во взрослом возрасте уже проблематично.

Эмоции гордости и стыда и механизмы их дифференциации включаются в сложную систему социальных санкций. Функционируя практически непрерывно, эта система опирается в основном не на официальные и вербальные награды и наказания, но на повседневные невербальные поощрения и запреты. Эта система санкций может носить воображаемый характер и действовать даже когда человек находится один. Психическое заболевание как раз и запускает такие эмоциональные санкции[643].

Здесь имеет место своеобразная цепная реакция: отклонение в поведении вызывает реакцию стыда со стороны других, стыд провоцирует гнев, который усиливает стыд и гнев в семейной системе. Реакция идет в три стадии: разрушенная связь; дисфункциональная коммуникация; разрушительный конфликт. Выбраться из этого круга практически невозможно. Циркулярность стыда и гнева, по Шеффу, указывает на то, что реакция стыда является вдвойне социальной: во-первых, стыд возникает вследствие социального самоконтроля, а во-вторых, стыд становится источником последующего стыда[644]. На его взгляд, неосознаваемый стыд блокирует возможность восстановления разрушенных социальных связей, запуская при такой попытке еще большее отчуждение. «Неразличимый стыд и отчуждение – эмоциональные и коммуникационные стороны одной и той же динамической системы, цикла насилия»[645], – подчеркивает Шефф.

Социальные исследования эмоций при психических расстройствах Шефф развивал на примере депрессии. В 1964–1965 гг. в качестве исследователя-наблюдателя он работает в психиатрической больнице Шенли (присутствует при общении психиатров с пациентами) и на основании 85 случаев формулирует свою социологическую теорию депрессии.

Шефф основывает свои теоретические построения на том, что корень депрессии в недостатке надежных социальных связей. На его взгляд, социальные связи депрессивных больных, как правило, разрушены или ненадежны[646]. Слабость социальных связей ведет к недостатку обратных связей и отчуждению, а это, в свою очередь, ведет к развитию у депрессивных больных определенного эмоционального фона. И здесь Шефф опровергает расхожее мнение о том, что основными эмоциями депрессии являются горе или гнев, и говорит о том, что на основании его наблюдений можно заключить, что депрессивные больные демонстрируют проявления стыда: мягкий неуверенный голос, отсутствие зрительного контакта, медлительность, тревожность и самообвинения. Как отмечает Гарри Холлоуэй в своем комментарии на теорию Шеффа, «стыд и его следствия пронизывают нашу культуру. Депрессия является одним из самых распространенных выражений эмоционального дистресса и психических заболеваний в нашем обществе. Поэтому закономерно, что они должны быть связаны»[647]. По Шеффу, депрессия развивается от социальной интеграции к индивидуализации, и индивид постепенно дистанцируется от общества.

Теория депрессии Шеффа, опубликованная в журнале «Психиатрия», вызвала множество откликов. Психиатры, опираясь на свои собственные клинические исследования, подтверждали и дополняли его выводы. Так, израильский психиатр Голан Шахар отмечал: «Статья Шеффа, принадлежа к нарастающей волне качественных исследований депрессии, важна не только потому, что она представляет из первых уст “голос депрессии”, но также и потому, что она налаживает связь между исследованиями депрессии и социологией эмоций»[648]. Так, несмотря на исключительно социологическую направленность, эта теория послужила важным дополнением к клиническим выводам психиатров.

4. Социальная теория клеймения

Шефф предложил достаточно проработанную теорию стигматизации[649]. Согласно ей, психическое заболевание понимается не как индивидуальное психическое нарушение, но как результат социальных процессов, вовлекающих как самого человека, так и окружающих, которые реагируют на его поведение и стигматизируют его. В этом отношении он следовал уже сложившейся в социологии традиции. Еще в первой половине XX в. начинает развиваться так называемая теория навешивания ярлыков, теория клеймения, или теория стигматизации, – именно так переводятся на русский язык «labeling theory» и «theory of stigmatization». Основоположники этой теории Говард Беккер, Эдвин Лемерт, Кай Эриксон и др. начинают объяснять факты девиации и исключения из общества в социальном контексте: не как индивидуальные, психологические феномены, а как феномены, порожденные группой.

Первоначально теория клеймения развивается в рамках социологии девиаций и криминологии, в область психиатрии ее переводят главным образом Гофман и Шефф, тем самым способствуя обращению и других социологов к проблематике психических отклонений. В 1967 г. под редакцией Шеффа выходит сборник «Психическое заболевание и социальные процессы», где он собирает знаменитых и начинающих социологов и врачей, которые представляют наброски теории психического заболевания как результата стигматизации. Особенно любопытными в этом ряду оказываются работы классиков этого направления Эдвина Лемерта и Кая Эриксона, развивающих свои уже принятые сообществом идеи в пространстве психиатрии.

Эдвин Лемерт, один из основоположников социального подхода к девиациям, предлагает социально-ориентированную теорию паранойи. Он задается целью выйти за пределы концепции паранойи как болезни, состояния и синдрома и переместить локус теории с индивида на межличностные отношения и социальные процессы. В этом случае, на его взгляд, можно отказаться от концепций ранней детской травмы, а также теории блокировки психосексуального развития. Лемерт основывает свою теорию на ряде социологических работ и исследований, подчеркивая, что его идеи не являются лишь априорными допущениями, а базируются на масштабном теоретическом и эмпирическом материале. Он, если можно так сказать, встает на сторону параноика, утверждая, что многие качества, которые больной приписывает окружению и обществу, действительно объективны, и социальная группа со своей враждебностью играет немалую роль в формировании параноидной стратегии поведения.

Лемерт выделяет взаимосвязанные полюсы отношений, в перспективе которых одни и те же явления могут представляться различными и даже противоречащими трактовками, – это полюсы самого параноика и окружающей его социальной группы. При этом в перспективе других отношения с участием параноика характеризуются: 1) игнорированием ценностей и норм группы, приоритетным вниманием к вербальным, а не к само собой разумеющимся и не озвучиваемым ценностям, идеями преследования и страхом; 2) игнорированием глубинной структуры группы и вниманием к формальному[650].

Параноик представляется группой как неоднозначная, противоречивая фигура, которая вследствие непонимания имплицитных ценностей и глубинной структуры не может понять, что нужно группе и на что она ориентирована, поэтому не может, как большинство ее членов, быть лояльным к ней. Так параноик выделяется из общей социальной массы. Следствием этого и является представление об опасности параноика для социальной группы. Параноик не выказывает социального доверия и лояльности, неся угрозу разоблачения неформальных властных структур.

Исходя из перспективы отношения параноика к группе, заметными становятся следующие ее качества: 1) иллюзорность и лживость отношений как внутри группы, так и между группой и им самим; 2) нескрываемая неприязнь группы по отношению к нему; 3) структурное исключение самого себя из группового взаимодействия[651].

Наложение этих двух перспектив приводит к взаимному недоверию и нарушению отношений. При этом ложное взаимодействие проявляется в: 1) блокировании потока информации к эго; 2) несоответствии между выражаемыми человеком идеями и аффектами собеседников; 3) противоречивости ситуации и группового образа в том виде, в каком они предстают для эго и других[652]. Ложные отношения и запускают сопровождающий паранойю процесс исключения.

Этот процесс начинается с малых групп, в которые включен индивид: с семьи, ближайшего окружения – друзей, соседей, сослуживцев. Он часто запускается событиями, которые приводят к изменению социального или психологического статуса индивида: потеря близкого человека, изменения в профессиональной сфере, физиологические изменения (в частности, старение), изменение семейного статуса и проч. Сам процесс не однозначен и не целостен. Он сопровождается многочисленными трансформациями восприятия и реакции на параноика со стороны различных членов группы, нерешительностью, чувством жалости и проч., которые иногда временно инвертируют процесс.

На первых этапах процесс исключения является неформальным и неофициальным, и социальный статус параноика какое-то время остается неизменным. Он просто постепенно исключается из сети межличностных отношений. Однако в силу различных причин, приводящих к организационному кризису группы, исключение может стать официальным. В результате социальный статус параноика меняется: он теряет работу, семью, друзей или перемещается на другую должность и получает в ответ качественно другие отношения.

Формальное официальное исключение сопровождается образованием заговорщицкой коалиции, которая начинает выступать против параноика. Лемерт это всячески подчеркивает: паранойя имеет социальные основания, у параноика не просто формируется бред преследования, он имеет под собой социальную основу, поскольку сам процесс исключения предполагает нечто вроде социального заговора. Результатом социального заговора становится помещение человека в психиатрическую больницу.

После акта исключения параноик практически никогда не может вновь вернуться в группу. Для него закрываются все каналы коммуникации: он не может ни сообщить что-либо социальной группе, ни получить от нее обратную связь. Следствием этого становится то, что для параноика закрываются все пути к исправлению и возвращению в группу, поскольку он больше никак не может получить информацию о ценностях и эталонах поведения группы, чтобы откорректировать собственный опыт и поведение. Таким образом, по Лемерту, неизлечимость паранойи – следствие социального исключения.

Поддерживает точку зрения Лемерта Кай Эриксон, который рассматривает девиацию, в том числе психическое заболевание, в свете ее функционального значения для социальной системы. Он отходит от описания девиации как дисфункции и настаивает на ее позитивном значении для общества. На его взгляд, многочисленные девиации указывают на институциональные границы, границы контроля и пределы управления системой. «Поэтому границы, – подчеркивает он, – это достаточно жесткий ориентир для человека в любой системе, выражающийся на специфическом для группы языке и в рамках ее традиции»[653]. Именно посредством обозначения границ группа очерчивает свои исходные и окончательные пределы, а также выделяет разновидности опыта и поведения, которые допускает внутри своего социального пространства.

Это представление о границах описывается посредством социальных отношений – центрального социального языка. Поэтому образцы отношений, устойчивые паттерны социального поведения и образуют область явления и закрепления представлений о дозволенных границах. Важным моментом здесь, как подчеркивает Эриксон, является то, что, несмотря на видимую форму и устоявшиеся представления, социальная норма очень редко является устойчивым и неизменным образованием. Она – абстрактный синтез чувств и поведения в какой-либо ситуации. «Таким образом, – указывает Эриксон, – история нормы подобна истории законодательной статьи: она представляет собой аккумуляцию решений, принятых в сообществе за длительный промежуток времени, которая постепенно приобретает достаточный моральный вес для того, чтобы служить прецедентом для будущих решений»[654]. И кроме того, норма всегда остается нормой только если регулярно используется как основание для новых суждений и решений.

Девиация является обратной стороной нормы и, так же как норма, для того чтобы сохраняться, должна постоянно использоваться, присутствие девиации подчеркивает границы норм и границы социальной группы. Поэтому, как считает Эриксон, так часты сообщения о девиациях – убийствах, кражах и проч. в новостях: газетные, радио– и телесводки являются основным источником знаний о нормативных системах социальной группы.

Развивая эту логику, Эриксон задается очень важным в социальном плане вопросом: означает ли это, что общество постоянно поддерживает определенную долю девиаций? Пока на этот вопрос, на его взгляд, ответить невозможно: социология не располагает еще соответствующим языком и концептами, но некоторые факты указывают на это. «…Множество институций, призванных сдерживать девиации, – отмечает он, – в действительности функционируют так, что поддерживают их»[655]. Например, тюрьмы и больницы вместо того чтобы уничтожать девиацию, помогают и дают приют огромному количеству людей с отклонениями от нормы. Более того, как подчеркивает он, подобные институции способствуют объединению девиантов в сплоченные и обособленные группы, где передаются, применяются и культивируются паттерны девиантного поведения. Так закрепляется отчужденность групп и индивидов с отклонениями от общества.

В свете такой трактовки превращение индивида с отклонениями в опыте и поведении в девианта является не актом наказания, а своеобразным ритуалом перехода. Человек в этом случае относится к определенной группе девиантов и часто направляется в специально предназначенное для людей с подобным статусом место. По прохождении ритуала перехода индивид получает новую социальную роль, которая в отличие от большинства социальных ролей не может быть заменена другой: обряд перехода и получение социального статуса девианта, как правило, необратимый процесс. На обыденном уровне устойчивость социальной роли девианта отражается в расхожем представлении о том, что девиант не может измениться. Все эти маркеры, по Эриксону, указывают на то, что общество не только наказывает и вытесняет девиантов, но и поддерживает постоянство их группы. Он заключает: «Этого, конечно, недостаточно, чтобы утверждать, что в целом девиантное поведение “функционально” в том или ином смысле этого термина, но это вынуждает нас усомниться в том, что контролирующие учреждения организованы для предупреждения девиантного поведения или “исправления” проступков девиантов»[656].

Как мы видим, даже в сопоставлении с классиками теории стигматизации Шефф предлагает наиболее инструментально ориентированную теорию. Если Лемерт говорит о ценностях, то Шефф первоначально пытается определить не основания, а социальные механизмы исключения психически больных. В какой-то мере теория позитивной ценности отклонения Эриксона является по отношению к ней дополнением. Несмотря на то что Шефф неоднократно дополнял ее, теория остаточного отклонения прижилась именно в ее первоначальном смысле. Еще в 1973–1974 гг. в лекционном курсе «Психиатрическая власть» М. Фуко, исследуя диспозитивы власти и дисциплинарные практики, говорил: «Что же касается душевнобольного, то в его лице мы имеем дело, несомненно, с остатком из остатков, с остатком всех дисциплин, с тем, кто не приспосабливается ни к школьным, ни к каким иным дисциплинам, имеющимся в обществе»[657]. Это понимание безумия как остатка остатков до сих пор воспринимается как одна из основных социологических теорий психического заболевания.

В теориях американских социологов – и в теории Гофмана, и в теории Шеффа – мы видим продолжение антипсихиатрической траектории. Направленность их идей, конечно, различна: Гофмана интересует то, что он сам метко называет карьерой психически больного, и те социальные образования, которые его окружают на этом пути; Шефф сосредоточивает свое внимание на социальных истоках психического заболевания как девиации. Если кратко, Шеффа интересует то, что в социальном плане предшествует психическому заболеванию, Гофмана – то, что следует за ним, поэтому их идеи в какой-то степени дополняют друг друга, а вместе они дополняют обобщенную социальную теорию антипсихиатрии.

1. Антиалиенизм и институциональная психиатрия

Франция, страна реформаторов Ф. Пинеля и Ж.-Э.-Д. Эскироля, имела свою антипсихиатрическую историю. Восприняв идеи британской антипсихиатрии на пике ее развития, она строила свою традицию борьбы с психиатрическими институциями. Если британские антипсихиатры были нацелены преимущественно на альтернативные, по отношению к традиционной психиатрии, проекты, то французские активисты всегда работали и реализовывали свои проекты в рамках обычных психиатрических больниц.

Пространство собственного антипсихиатрического протеста было связано во Франции с движением институциональной психиатрии, и начало его формирования, как и в других странах, пришлось на послевоенные годы. В это время под началом коммуниста Люсьена Боннафе (1912–2003) развивается так называемое антиалиенистское движение, направленное против идентификации людей как «своих» и «чуждых», «нормальных» и «ненормальных». Его сторонники ратуют за смягчение психиатрических порядков и за разработку «другой психиатрии», в которой больничная среда использовалась бы как средство лечения и социальной реабилитации. Современная психиатрическая больница, по утверждениям критиков, напротив, превратилась в патогенный институт, наследующий приемы подавления у больниц эпохи «великой изоляции»[658].

В 1942 г. Боннафе становится директором больницы св. Альбана в Лозере, где предпринимает одну из первых во Франции попыток реформирования. Через некоторое время к его коллективу присоединяется Жорж Кангийем. В годы войны больные голодают, и чтобы спасти их от смерти, Боннафе активизирует персонал и население. В период оккупации он присоединяется к движению Сопротивления и укрывает подпольщиков (в частности, поэта Поля Элюара) в своей больнице. Антиалиенизм приобретает политическое звучание. После войны Боннафе занимает должность консультанта Министерства здравоохранения и ведет активную деятельность по привлечению внимания общественности к проблеме психического заболевания и психиатрических больниц: организует национальные дни психиатрии, проводит выставки творчества душевнобольных. С конца 1940-х до конца 1950-х годов он разрабатывает и внедряет секторную модель психиатрической помощи, впоследствии принятую и на официальном уровне.

Вокруг Боннафе объединяются Жорж Домезон, Луи Ле Гиллан, Франсуа Тоскель. Это движение и получает название институциональной психиатрии[659].

Сам термин «институциональная психотерапия» вводит в 1952 г. Жорж Домезон (1912–1979). С 1938 г. он работает директором психиатрической больницы Флери-лез-Обре в Луаре (Орлеан). Начиная с первых шагов в психиатрии Домезон критикует психиатрическую больницу как тоталитарную институцию, основанную на иерархической организации, в которой больной занимает лишь самую нижнюю статусную ступень. Он подчеркивает важность исследований среды, атмосферы больницы и важность выстраивания в ней активного межличностного пространства. Работу своей больницы он строит по примеру скаутских организаций: в ней создаются различные пространства возможной активности (культурной, спортивной и проч.), в которые вовлекаются все – от пациентов до врачей и технического персонала, и проводятся постоянные встречи коллектива.

В рамках деятельности Учебного центра методов активного обучения (Centres d’Entranement par les Methodes d’Education Actives, C.E.M.E.A.) Домезон организует вечерние курсы и стажировки для врачей и среднего медицинского персонала. Стажировки длились обычно около 10 дней и привлекали по 50–100 человек, обычно персонал 15 различных психиатрических больниц. В рамках этих занятий и встреч Домезон развивает и продвигает модель гуманного отношения к больным: люди обмениваются проблемами и опытом, а потом, разъезжаясь по разным регионам, начинают менять традиционные устои. Многим эти стажировки дают новый взгляд на свою профессию, поэтому они становятся настоящим прорывом в практике психиатрической помощи.

Франсуа Тоскель сменяет Боннафе на посту директора психиатрической больницы св. Альбана, и вместе с больницей во Флери-лез-Обре она становится первым центром зарождающейся из институциональной критики антиалиенизма новой психиатрии – психиатрии институциональной. Тоскель, каталонец, убегая от режима Виши, прибывает в больницу в 1941 г. Его любимыми книгами были диссертация Лакана о паранойе и отчет Германа Симона об эксперименте в немецком Гютерсло. По прибытии в больницу он практически сразу напечатал их в типографии Клуба больных. Эти две работы определили взгляд Тоскеля на психически больного и психиатрическую больницу. Заболевание и его симптомы (бред и галлюцинации), как он считал, следуя за Лаканом, имеют свой смысл, этот смысл нужно уметь понять и обеспечить пространство для его проговаривания. От Симона он заимствовал идею о том, что необходимо концентрироваться одновременно на институции и на больных, заботясь о каждом из них. Специфическое сочетание этих влияний сформирует характерный для Тоскеля акцент на среде, эрго– и социотерапии. Именно из стен больницы св. Альбана выйдут другие активисты институциональной психиатрии, в частности, Франц Фанон и Жан Ори.

Жан Ори присоединился к группе психиатров психиатрической больницы св. Альбана в 1947 г. В 1953 г., покинув вместе с больными и санитарами больницу Сомери, Ори организует в особняке «La Borde» одноименную клинику, которая начинает функционировать по принципам институциональной психотерапии: демократического централизма, взаимоперехода умственного и ручного труда и антибюрократизма. Все это выражалось в клинике «La Borde» в сломе традиционной ролевой структуры, постоянной смене рода деятельности и институциональном хаосе. В чем-то жизнь этой клиники напоминала жизнь всякого терапевтического сообщества. Врачи и пациенты часто менялись ролями и занимались разнородной деятельностью, каждый день сменяя друг друга: они работали на кухне и в типографии, сторожили здание и присматривали за порядком. Практиковались общие собрания коллектива, проводились семинары и лекции. «La Borde» так же, как и Кингсли-холл, был еще и культурным центром.

Вокруг Тоскеля, Домезона и Ори постепенно начинают складываться союзы активистов и антипсихиатрические группы. В 1951 г. на организованном Анри Эем и тогда уже ставшем традиционным конгрессе в Бонневале обсуждаются проблемы и достижения групповой психотерапии. Тоскель презентует свой опыт работы и реформирования в больнице св. Альбана. После доклада разгорается бурное обсуждение используемых им методов и техник. В 1957 г. на конгрессе в Цюрихе Ори говорит о социальном окружении больного и его роли в институциональной психотерапии. В 1957 г. по инициативе Домезона организуется группа сторонников институциональных трансформаций, психиатров и психоаналитиков, исследующих и использующих групповые феномены в практике терапии и переструктурирования психиатрических институций. В течение двух лет группа проводит активные встречи и мероприятия.

В 1960 г. Ори организует Рабочую группу институциональной психотерапии и социотерапии. В 1965 г. на ее место приходит Общество институциональной психотерапии. Это общество, объединяющее сеть региональных групп, движимо целью преодоления традиционных отношений «врач – пациент» и культивации новых спонтанных общностей – групп-субъектов. Его первым президентомстановится Тоскель, который говорит, что «институциональная психотерапия стоит на двух ногах: психоанализе и политике». В этом отношении институциональная психиатрия и психотерапия, к разработке идеи которой присоединяется и Феликс Гваттари, больше напоминает британские доантипсихиатрические терапевтические сообщества. Она точно так же базируется на идее создания множественных пересекающихся рабочих групп и групп по интересам.

Франция знакомится с английской антипсихиатрией осенью 1967 г. на коллоквиуме Федерации групп институциональных исследований, где с докладами выступают Лэйнг и Купер. После этого события французские исследователи начинают активно осваивать и усваивать эту традицию, появляются переводы. Свой собственный политический и социальный антипсихиатрический активизм в пространстве психиатрии во Франции оформляется в начале 1970-х, а точнее в 1972 г., когда несколько молодых психиатров по образцу Группы информации по тюрьмам формируют Группу информации о лечебницах (GIA), деятельность которой была связана с разоблачением случаев недобровольной госпитализации. С апреля 1970 г. начинает выходить журнал «Тетради безумия» (Cahiers pour la folie), приблизительно тогда же стартует газета «Пострадавшие от психиатрии борются» (Psychiatrises en lutte). Появляются и другие протестные движения и издания.

Во Франции в это антипсихиатрическое движение втягиваются не только психиатры, но и психоаналитики, социологи, философы. В целом даже в своих основных деятелях оно более разношерстно, чем в Великобритании. Французская волна точно так же оформляется вокруг критики психиатрии как институции и практики деинституционализации, но к этим общим элементам добавляется акцент на макрополитике власти и эпистемологии психиатрии. Французская критика развивается уже после британской антипсихиатрии, поэтому она не может не рефлексировать этот виток движения, она словно продолжает антипсихиатрию. Наиболее значимыми фигурами здесь оказываются Феликс Гваттари и Жиль Делёз, Мишель Фуко и Робер Кастель.

2. Делёз и Гваттари: критика фамилиализма и персонализма антипсихиатрии

Тандему «Делёз – Гваттари» антипсихиатрическую нотку придавал второй. В 1955 г. Гваттари присоединяется к психиатру Жану Ори в клинике «La Borde». Позднее он участвует в деятельности Международной сети альтернатив в психиатрии, где в содружестве с другими не менее известными деятелями радикальной психиатрии (Базальей, Купером, Ротелли и др.) инспектирует психиатрические больницы по всему миру и ратует за введение человеческих условий проживания для психически больных. Уже после смерти Базальи и Купера, в 1987 г., эта группа посещает Салоники, а в 1989 г. отправляется на остров Додеканес, посещая местную психиатрическую больницу.

Гваттари пересекался практически со всеми антипсихиатрами. В 1965 г. Франко Базалья вместе с Джованни Джервисом посетил «La Borde» и, разумее тся, счел практику этой клиники чересчур конформистской, таким же конформистским, как мы помним, он считал и Кингсли-холл. Однако и Гваттари не во всем разделял идеи и радикальную практику Базальи, и в этом его всячески поддерживал Ори, оценивая этот лагерь как «опаснейших эстетов». В своем трансверсальном проекте деструктурирования психиатрической больницы Гваттари доходил до предела: в «La Borde» менялись ролями и обязанностями, проблемами и комнатами, но одно оставалось незыблемым – само пространство клиники. Клинику как институт в «La Borde» никто упразднять не собирался: ее пространство подлежало реформированию, но не упразднению[660]. В этом и состояло основное расхождение Гваттари с Базальей. Несмотря на то что Гваттари ценил Базалью, занимавшегося реальной практической работой и не впадавшего в излишний теоретический догматизм, для Гваттари он был чересчур радикален, и его деятельность была излишне экстремистской, слишком безнадежной, слишком опережающей события[661]. Поэтому ближе ему была линия британской антипсихиатрии. С Лэйнгом и Купером он познакомился на одной из конференций в 1967 г., когда Франция начала знакомство с антипсихиатрией.

Подобно другим радикальным критикам психиатрии, Гваттари всегда воспринимал психическое заболевание одновременно в медицинском и социальном смысле и всячески подчеркивал, что институциональная психиатрия «никогда не отделяет изучение психической болезни от ее социального и институционального контекста»[662]. И наравне с антипсихиатрической практикой он развивал и антипсихиатрическую критику.

Гваттари отмечает конструктивный вклад Лэйнга в понимание психоза и говорит, что Лэйнг один из немногих смог понять психоз как позитивный процесс, как процесс в Ясперсовом смысле – феномен, имеющий собственную ценность, никак не связанную с предшествующей ему жизнью. В «Анти-Эдипе» они с Делёзом подчеркивают: «Во всей психиатрии только Ясперс, а потом Лэйнг, представляли, что означает процесс, каково его выполнение (вот почему они смогли ускользнуть от фамилиализма, который представляет собой общее русло психоанализа и психиатрии)»[663]. И в то же самое время они отмечают, говоря о шизофрении: «Итак, вопрос в первую очередь в том, этим ли он болен – или же, напротив, здесь налицо шизофренический процесс, который является не болезнью и не “крушением”, а “прорывом”, каким бы тревожным и рискованным он ни был: пройти сквозь стену, преодолеть предел, который определяет желающее производство, пропустить потоки желания. Величие Лэйнга в том, что он, отправляясь от некоторых интуиций, остававшихся у Ясперса довольно смутными, сумел отметить невероятную значимость этого путешествия»[664].

Таким образом, понимая психоз как процесс, Лэйнг первоначально сумел уйти от того, что Р. Кастель назвал «психоанализмом», – от стремления отыскивать глубинные слои, а Делёз и Гваттари обозначали как фамилиализм – стремление интерпретировать психоз в понятиях семьи, в понятиях Эдипова треугольника. Однако такая продуктивная идея, на их взгляд, обернулась своей противоположностью. Всячески стремясь описать психоз как самостоятельный процесс, Лэйнг и его соратники, напротив, с головой уходят в фамилиализм – и в теории, и в своих практических проектах. Лэйнг одновременно и вскрывает, и обличает фамилиализм, и погрязает в нем: «Быть может, это противоречие особенно заметно у Лэйнга, поскольку он – самый революционный антипсихиатр. Но именно в тот момент, когда он порывает с психиатрической практикой и собирается определить действительный общественный генезис психоза, требуя в качестве условия лечения необходимость продолжения “путешествия” как процесса и как растворения “нормального Эго”, он снова возвращается к наихудшим фамилиалистским, персонологическим и эгологическим постулатам, говоря о том, например, что единственным лекарством может быть “искреннее согласие родителей”, “признание личностей” и открытие подлинного Эго или подлинной самости в стиле Мартина Бубера»[665].

Краеугольным персонажем в критике фамилиализма становится для Гваттари Мэри Барнс. Именно она, на его взгляд, показала, что антипсихиатрия Лэйнга и Кингсли-холл, как его основной проект, погрязли в фамилиализме и «психоанализме». «…Мэри Барнс, – подчеркивает Гваттари, – была реальным боссом Кингсли-холла. Она это хорошо понимала. Все вращалось вокруг нее. Она лишь играла с Эдипом, тогда как остальные накрепко и без тени сомнения увязли в нем»[666]. Мэри, по убеждению Гваттари, в своем психозе разыгрывает сцены классического Эдипова треугольника, вовлекая в него любящих родителей – Лэйнга и Берка, процессы инфантилизации, сцены кормления из бутылочки и игры со своими экскрементами. Мэри все подвергает интерпретации и движется к глубинам подлинности, за собой в фамилиализм и психоанализ затягивая и весь Кингсли-холл, в том числе и Лэйнга.

Поэтому в глазах Гваттари Лэйнг, а всед за ним и вся антипсихиатрия предстают словно бы «расколотыми»: революционная практика антипсихиатрии полностью порывает с психиатрической практикой, однако теория антипсихиатрии остается порабощенной идеологией гуманизма и персонализма. Теория антипсихиатрии, идеи Лэйнга, на взгляд Гваттари, несут смысл, чуждый изначальным целям проекта[667]. Это противоречие, как Гваттари пишет в 1972 г., вряд ли осознает и сам Лэйнг, и, на его взгляд, остается только надеяться, что он выберется из этого раскола теории и практики: «Возможно ли это, укрыться в персоналистической и мистической мудрости, не став невольно заложником идеологии, миссия которой – подавление и пресечение свободы желания любыми доступными средствами? Будем надеяться, что Лэйнг, который так образцово стремился дистанцироваться от традиционной роли психиатра, опять вернется к реальной борьбе против репрессии психически больных и что он сможет более строго определить условия революционной психиатрической практики, той а-утопичной психиатрии, к которой смогут присоединиться массы передовых работников психиатрической системы и сами психически больные»[668]. Как мы помним, этого Лэйнг сделать так и не смог.

Критикуя фамилиализм антипсихиатрии, Гваттари указывает на очень важное ее противоречие и важную черту развития. Если первоначально она была движима целью бунта против социальных институций и целями реформирования, уличала семью в психотизации своих членов, то на выходе обернулась новыми формами социальной реабилитации и семейной психотерапии. Говоря о фамилиализме, Делёз и Гваттари в «Анти-Эдипе» отмечают: «Быть может, это, а не только враждебность традиционных властей как раз и является причиной наблюдающегося сейчас провала инициатив антипсихиатрии, причиной их встраивания в нацеленные на адаптацию формы семейной психотерапии и секторной психиатрии, бегства самого Лэйнга на Восток»[669].

Гваттари указывает, что Лэйнг так и не смог выйти за рамки антропологии Бейтсона, и во многом его обвинения справедливы. Лэйнг, Купер и вся британская антипсихиатрия в своих критических теориях обличали семью как социальную институцию, выступали против порабощения ею, но когда назрела потребность в практике, они вновь возвратились к наработанным формам терапевтических сообществ, а их последователи обратились к работе с семьей, стимулировав в рамках самой психиатрии развитие социальной и психологической работы с семьями и ближайшим окружением больных шизофренией.

3. Мишель Фуко: сеть психиатрической власти

В несколько ином ключе оценивает антипсихиатрию Мишель Фуко. Начиная с первых шагов в философии, его творчество связано с психиатрией, и уже первая книга «Психическая болезнь и личность» посвящена истории ее проекта[670]. Эту линию он продолжает и в «Истории безумия в классическую эпоху». В ней он, все еще находясь под влиянием экзистенциально-феноменологической психиатрии и не расставаясь с надеждой отыскать истину безумия, подобно антипсихиатрам, пытается посмотреть уже поверх него: на исторические и социальные корни его отчуждения[671].

Более близким к антипсихиатрии оказывается курс Фуко «Психиатрическая власть», прочитанный им в 1973/74 г. Здесь он совершает поворот от самого безумия и его голоса к диспозитиву власти, который разворачивается в рамках институционального пространства психиатрических институций, тому диспозитиву, который для Фуко так же, как для антипсихиатров, отмечен непрекращающейся игрой победы и покорения. Власть оказывается здесь центральным феноменом, конституирующим психиатрическое клиническое пространство. Она определяет статус врача, запускает развитие психиатрических теорий, концептов и объяснительных гипотез и, наконец, задает специфический образ больного, который был наблюдаем вплоть до середины XX в. И антипсихиатрия, несмотря на то что Фуко всячески подчеркивает, что ни в коем случае не собирается говорить о современности, оказывается тем элементом, который поверяет историю с современной ситуацией, той призмой, через которую прошлое смотрит на настоящее, а настоящее пытается оценить минувшее. Несмотря на то что Фуко всячески дистанцируется от антипсихиатрии, последняя оказывается чуть ли не центральным действующим лицом курса.

В этом курсе Фуко пытается обрисовать диспозитив власти, направляя свое внимание на пространство ее отношений, а не на уровень ее оснований. Поэтому его интересуют и формы лечения, и административные законы и предписания, и архитектурные планы, и конкретные отношения. Все оказывается значимым в этом пространстве, сотканном нитями власти. При этом Фуко отходит от анализа институций, отмечая при этом свои расхождения с анализом психиатрии как социальной институции в антипсихиатрии. На его взгляд, анализ институций дает исследователю лишь готовые объекты, не представляет динамики анализируемого пространства и заставляет так или иначе сосредоточиваться на готовых группах (пациентах, врачах), а не на сети власти. Поэтому Фуко обращается к анализу силовых отношений власти[672]. «Такое рассмотрение психиатрического диспозитива в связке с механизмами власти подтачивает саму сердцевину психиатрии, откуда берут начало ее теоретические и практические завоевания, – ее притязания на специфичность»[673], – подчеркивает Ж. Лагранж.

Продолжая линию институциональной критики, Фуко задается вопросом, каким образом функционирует институт психиатрии, на самом деле не могущий вылечить психическое заболевание. Парадоксальное отношение к болезни внутри психиатрической больницы обусловлено, на его взгляд, двойным функционированием власти в психиатрии. С одной стороны, пространство психиатрии способствует ее реализации, поскольку именно в психиатрической больнице больной показывает свою болезнь, с другой – психиатрия, как дисциплинарный институт, сглаживает проявления и симптомы безумия. Психиатрия позволяет, таким образом, безумию проявляться, но проявляться особенным образом: на тех условиях, которые она допускает и диктует. Фуко подчеркивает: «Институт психиатрической лечебницы как таковой – вот в чем мой анализ расходится с институциональной критикой, – этот дисциплинарный институт имеет своими действительными целью и следствием устранить не безумие, но симптомы безумия, а психиатрическая власть, действующая внутри него и удерживающая индивидов в лечебнице, имеет функцией реализовать безумие»[674]. Власть и управление являются не только силой, объединяющей все пространство психиатрической больницы, но и основным механизмом лечения. Терапевтический эффект достигается за счет эффекта паноптизма, а больница функционирует как настоящая паноптическая машина. «…Больница, – подчеркивает Фуко, – лечит потому, что она – паноптическая машина, лечит как паноптический аппарат. Ведь в самом деле, больница – это машина осуществления власти, введения, распределения, приложения власти по бентамовской схеме…»[675].

Средоточием различных аспектов проблемы власти, образом ее диспозитива становится у Фуко фигура врача. Он снимает с него романтический ореол, ореол человека, несущего исцеление, и рассматривает его как проводника реальности власти, руки которого несут не здоровье, а болезнь. Фуко также отмечает, что постепенно на врача перестает возлагаться ответственность за истину болезни, и оказывается, что врач не продуцирует истину болезни, а демонстрирует лишь ее подделку, как это делает Шарко, когда больные истерией («первые бойцы антипсихиатрического фронта», как называет их Фуко) разыгрывают большие истерические припадки, чтобы ублажить властное сознание своего доктора. Ситуация с истерией как раз открывает истинное лицо врача – врача-господина и властителя. Этот статус врача как фигуры власти, ее средоточия, на взгляд Фуко, и является центральным в коллизиях психиатрических теорий и реформ XX в.

Очерчивая краткое содержание читаемого курса, Фуко пишет: «Во всяком случае мне кажется, что все катаклизмы, сотрясавшие психиатрию с конца XIX века, затрагивали в первую очередь власть врача – его власть и действие этой власти на больного – куда больше, чем его знание и истинность его утверждений о болезни. От Бернхейма до Лэйнга и Базальи под вопросом всякий раз оказывалось именно то, каким образом за истинностью того, что говорит врач, скрывается его власть, и, обратно, каким образом эта истинность фабрикуется и компрометируется его властью. <…> Все крупные реформы не только в психиатрической практике, но и в мысли сосредоточены вокруг этого властного отношения: все они суть попытки перенести, замаскировать, устранить, аннулировать его. Вся современная психиатрия в целом глубоко пронизана антипсихиатрией, если понимать последнюю как пересмотр функции психиатра, призванного некогда продуцировать истину болезни в больничном пространстве»[676].

Власть врача поддерживает сам больной: поскольку в психиатрии диагноз не гарантируется анатомическим субстратом, как это происходит в медицине, он подтверждается больным. Больной, становясь больным и начиная вести себя как больной, подтверждает статус врача как врача. «…Мы видим невероятную сверхвласть больного, поскольку именно он, подвергаясь психиатрическому выпытыванию, проходя через него, тем самым провозглашает или не провозглашает психиатра врачом, возвращает того к его обычной дисциплинарной функции или, наоборот, облекает его ролью врача…»[677], – подчеркивает Фуко. Поэтому, следуя за этой мыслью Фуко, можно сказать, что пока существуют больные, существуют и врачи, а значит – и психиатрическая больница как дисциплинарная властная система. В свете этого пересмотр статуса больного, проделанный в антипсихиатрии, напрямую ударяет и по статусу психиатра.

Поэтому все многообразие антипсихиатрии, как считает Фуко, можно разделить исходя из стратегий борьбы с властью институции: 1) уклонение от власти посредством двустороннего и свободного договора между сторонами (Сас); 2) построение специфического пространства, в котором игра власти прекращается и пресекаются ее рецидивы (Лэйнг и его Кингсли-холл); 3) отслеживание различных аспектов властной игры и искоренение их в психиатрической институции (Купер и его «Вилла 21»); 4) поиск взаимосвязи психиатрической власти с другими типами властных отношений, предопределяющих изоляцию больного (Базалья).

Фуко совершенно справедливо оценивает значение антипсихиатрии. «Сердцевиной антипсихиатрии является борьба с институцией, внутри институции и против нее»[678], – подчеркивает он. Антипсихиатрия, на его взгляд, противостоит характерному для классической психиатрии XX в. упрочиванию власти, разрушая больничное пространство изнутри. Таким образом, задачей антипсихиатрии становится не противостояние институции, а деструкция ее для того, чтобы передать власть над безумием самому больному, вернуть ему активность и освободить его. Антипсихиатрия словно бы разрывает порочный круг властных отношений, помещает их в центр проблематики, а проблематизируя, ставит их под вопрос. Так безумие возвращается к себе самому и получает право развернуть себя до конца, не останавливаясь препаратами, воспитательными практиками, врачебной властью. Безумие демедекализируется, и, если пользоваться терминологией «Истории безумия», вновь обретает свой голос, ранее замолкнувший пред властью врача.

4. Робер Кастель: эпистемология психиатрического попечительства

Эпистемологическую линию Фуко продолжает Робер Кастель (1933–2013). Кастель всегда характеризовал себя как единомышленника итальянской антипсихиатрии и настаивал на том, что ему ближе проблема законодательной, социальной заботы о психически больных. В 1969 г. вместе с Базальей и другими коллегами он организует группу, сосредоточившую свою активность на борьбе с психиатрическим принуждением и беззаконием, из которой впоследствии вырастает Международная сеть альтернатив в психиатрии. Поэтому Кастель одновременно и близок к французской критическо-эпистемологической традиции, и стоит по отношению к ней особняком. Большое влияние в теоретическом отношении оказал на него Гофман с его социологией психиатрии, можно даже сказать, что Кастель отталкивался от идей Гофмана: его первым текстом было предисловие к французскому переводу «Приютов»[679].

Фуко же оказал на Кастеля достаточно противоречивое влияние: прочитав «Историю безумия» сразу же после ее выхода, он воспринял ее как философское исследование, а не как работу по психиатрии, поэтому всегда несколько дистанцировался от него, повторяя: «…Я не рассматриваю себя как ортодоксального последователя Фуко»[680], «…я никогда не был “фукианцем” (как не являюсь им и сейчас) – т. е. я не старался работать на основе понятий, предложенных Мишелем Фуко, и не задавался вопросом, что я пытаюсь делать, в рамках фукианской ортодоксии»[681]. Однако в пространстве психиатрии Кастель всегда признавал фундаментальный вклад Фуко и Гофмана, сравнивая их подходы и подчеркивая общность методологии. «Идя совершенно другой дорогой, – указывает он, – Фуко смещает акценты, подобно Ирвингу Гофману в “Приютах”. Каждый из них открывает исследовательское направление, позволяющее рассматривать в совокупности институциональные практики и профессиональные идеологии, ориентированные на терапевтические цели медицинского лечения душевных болезней»[682].

На основании социологических и эпистемологических подходов своих великих предшественников – Фуко, Гофмана, Бурдье (учеником которого он был), благодаря творческому продолжению этих идей, благодаря тому, что он сам называет «правильным использованием выдающихся людей», Кастель развивает проект «истории настоящего» в отношении различных социальных практик современности, и одной из таких практик становится, как и у великих предшественников, психиатрия. Правда, его эпистемологические исследования психиатрии отличаются от таковых у Фуко. Если раннего Фуко интересует безумие само по себе и отношение к его истине в различные исторические эпохи, а позднего – дисциплинарные практики и диспозитивы власти, в рамках которых функционирует психиатрическая больница, то Кастель направляет свое внимание в первую очередь на социальный уход за безумными, выстраивая своеобразную социологию попечительства.

Ключевой датой этой истории Кастель называет 27 марта 1790 г. В этот день во Франции декретом Учредительного собрания (ст. 9) было закреплены обязательное медицинское освидетельствование и медицинская опека для безумцев. Именно тогда впервые сошлись воедино социальная ответственность за безумие и его антропологический статус, конституировав современное пространство восприятия безумия и социальное пространство для его функционирования. Кастель отмечает, что первоначально это, тогда еще не совсем единое, пространство предполагало четыре элемента, заложивших основание института психиатрии: 1) политический контекст юридического посредничества; 2) появление новых властных агентов; 3) закрепление за безумцем статуса пациента; 4) конституирование новой институциональной структуры.

Исходя из этих аспектов Кастель разъясняет специфику современной трактовки проблемы безумия и ее историю. Толчком к ее развитию выступает распад прежних оснований политической легитимности с последующим разделением контроля за поведенческими девиациями между королевской администрацией, судебным аппаратом и семьей. Необходимость решения проблемы безумия приводит к необходимости заполнения властного по отношению к нему пространства и развития институтов правосудия, местной власти и медицины, устойчивые отношения в этом новом пространстве будут установлены только тогда, когда функции исходного основания этого проблемного пространства возьмет на себя медицина. Поскольку безумец в новом властном пространстве начинает рассматриваться по аналогии с другими девиантами: преступниками, нищими, бродягами и др., возникает потребность отделить его как отличного от других социальных маргиналов; постепенно с нарастанием мощи медицины за ним закрепляется статус пациента. Необходимость нейтрализации безумцев как нежелательных элементов общества привносит новую специфику в уже сформированный корпус больницы, которая начинает совмещать функции специализированной институции (приюта) и институции, поддерживающей терапевтическую среду, так формируется пространство психиатрических институций[683].

За всеми этими элементами и изменениями, по Кастелю, стоит специфическая «политика психического здоровья», включающая теоретический стандарт (классическое понятие болезни, как это было в XIX в.), технологию воздействия (моральное лечение), институциональную организацию (приют), корпус профессионалов (врачи, старшие консультанты, надзиратели и проч.), законодательно определенный статус безумца (несовершеннолетний, преступник, больной и др.). «Таким образом, – подчеркивает он, – мы увидим, что синтетическое единство элементов, группирующихся вокруг приюта, являет собой весьма странную последовательность, поскольку каждая из этих частей конституируется только в отношении ко всем остальным, на основании общего для них паттерна интернирования»[684].

Для более точного определения процессов, происходящих в социальном пространстве опеки над психически больными, Кастель предлагает использовать понятие «метаморфоза». Метаморфоза, противостоя обычным изменениям отдельных элементов, отмечает трансформацию всех элементов системы и переход к новой форме единства и связи, выражающей принципиально другую политику. Для него это не просто внутреннее реструктурирование, но принципиальное перераспределение властных связей внутри системы. Причем это не революционные изменения, как отмечает Кастель, психиатрия уже пережила свою революцию, это обновление, aggiornamento, которое все еще продолжается.

Кастель настаивает на том, что современная психиатрия с ее более гуманными теориями и либеральными методами – всего лишь продолжение той психиатрии, которая сформировалась в середине XIX в., все ее элементы имеют свои аналоги в истории, и суть таких, казалось бы, противоположных элементов едина. Он следующим образом описывает современность психиатрии: «Многочисленные профессионалы продолжают работать в институциях, которые перевернули теоретические стандарты, и те теперь стали более мягкими; разнообразные технологии встречают контингент, который только разросся и чьи особенности теперь определяются более тонко. Появляется много новшеств, но все это еще не опровергает гипотезу, что в этом процессе модернизации все тот же аппарат доминирования скорее обновляет свой авторитет, закрепляет свою власть и умножает свою силу»[685]. В этом обновленном дискурсе больничные оковы и смирительные рубашки оборачиваются практикой открытых дверей, изоляция – лечением в заживляющем повседневном окружении, дуализм нормального и патологического – зыбкостью современных психопатологических категорий, авторитаризм, патернализм и директивность – терпимостью, принятием и внимательностью, индивидуальная направленность власти – циркуляцией информации в команде и обратимостью ролей врача и пациента, но настоящей революции, на взгляд Кастеля, не происходит. Все это лишь обновление в новых образах старых сюжетов.

Период aggiornamento психиатрии длится и по сей день. Перераспределение властных отношений, о котором говорит Кастель, начало происходить во второй половине XIX в., и эти процессы по интенсивности и отчетливости он сравнивает с процессами, которые уже в XX в. запустили антипсихиатрические критики. Так он стремится осмыслить не только ситуацию возникновения современной психиатрии, но и современную ситуацию ее развития. Он говорит о том, что сегодня исследователи меньше связаны понятиями XIX столетия, одновременно эти понятия и связи между ними, образующие сеть теории и практики психиатрической помощи, настолько истончились, что без труда можно показать их последовательность. Ситуация обновления только способствует тому, чтобы использовать результаты этих исследований для толкования современных процессов в психоанализе и психиатрии. Это длинный путь, но, по Кастелю, он сегодня является наиболее верным: он смотрит на вторую половину XX в. через век XIX. Теоретические стандарты и стандарты практики, институциональные процессы, профессиональные и политические фигуры, особенности статуса безумцев – все это, как он считает, соткет сеть связей и отношений между двумя эпохами психиатрии, и все это поможет понять истоки и современность психиатрической помощи. При этом для Кастеля «психиатрия является действительно политической наукой, поскольку отвечает на проблему управления. Благодаря ей безумие стало “управляемым”»[686]. Именно психиатрия, по его мнению, включила безумие в общество. До ее развития безумец был абсолютно маргинальным элементом, он не мог нести наказания, поскольку признавался недееспособным, не мог быть вылечен и исправлен, поскольку признавался неизлечимым.

Вокруг потребности управления безумием и безумцами структурируются сферы интернирования: система государственных указов и делегированное государством местным властям и семье право управления безум цами. Репрессия при этом носит как общественный, так и частный (в случае семьи) характер. В этом пространстве наблюдается двойное движение, двойное делегирование. С одной стороны, государство, разрабатывая стандартные процедуры и законы контроля и управления, делегирует свои функции специализированным институциям: тюрьмам, общим больницам, исправительно-трудовым лагерям и проч. вплоть до появления специализированной институции психиатрической лечебницы. С другой – семья, изначально обладающая правом частного контроля своих членов, начинает делегировать заботу о тех из них, которые становятся безумными, внешней – административной или судебной – власти. Этому сопутствуют многообразные процедуры отчуждения от семьи: лишение права наследования, имущества, отречение от безумцев и проч.

Кастель указывает, что именно на пересечении двух этих векторов делегирования власти и формируется институт психиатрической помощи, становясь превентивным институтом попечения. Психиатрическая лечебница занимает пространство между социальной репрессией и семейной, стремясь как бы перехватить больного до того, как семья откажется от него и передаст в ведение репрессивным государственным институциям.

Рассматривая безумца в одной группе с нищими и бедняками, зарождающаяся психиатрия становится, по Кастелю, одной из разновидностей, авангардом, филантропии. Безумец входит в масштабную группу людей, исключенных из производства, и представляется как обобщенный образ асоциальности и маргинальности: «Безумец оживляет образ кочевника, скитающегося по необжитым землям, подрывая все те правила, по которым организуется общество»[687]. Он уподобляется даже дикому животному, которое, будучи на свободе, в возбужденном состоянии может напасть на поселян. Утративший разум безумец уподобляется бродяге и нищему, преступнику и ребенку, поэтому, по Кастелю, всегда вызывает двойственное чувство – ужас и жалость. Эта двойственность закладывает фундамент института психиатрической помощи. Как отмечает Кастель, это только после О. Мореля и теории дегенерации психиатрия впадает в своеобразный расизм, первоначально же она несет печать филантропического гуманизма и патернализма.

Однако статус безумца отличался от статуса других маргинальных персонажей. Подобно преступнику, безумец рассматривался как нарушитель общественных норм. Он подлежал изоляции и исправлению, но объективного основания для репрессии, в отличие от юридического основания в случае преступника, для безумца в XIX в. не существовало. Последующее развитие психиатрии только акцентировало это различие: в ряде случаев психически больные могут быть признаны невменяемыми и недееспособными, поэтому основанием для изоляции не могут служить юридические нормы. Этим жестом они исключаются из юридического порядка. Поэтому, как справедливо отмечает Кастель, «договорная система для репрессии безумца должна будет выстроить медицинский фундамент, в то время как для репрессии преступника изначально уже имеются юридические основания»[688].

Кастель отмечает и еще один интересный момент. Психиатрия, ставя в основу репрессии медицинский фундамент, развивает институт психиатрической лечебницы, который, как по своей структуре, так и по своим методам, будет напоминать тюремные институции. В силу совершенно иных оснований (психическая болезнь – это не намеренный проступок, а часто не зависящая от человека болезнь), которые она превратит в принцип организации своих институций, центральным противоречием психиатрической практики станет противоречие «между правом наказывать и обязанностью помочь». Уже в XX в. это противоречие станет двигателем развития антипсихиатрии.

Столь же любопытные нюансы обнаруживаются и при сопоставлении статуса безумца со статусом ребенка. Ответственность за безумца так же, как и за ребенка, делегируется семье, но когда безумец отчуждается от семьи и передается психиатрической институции, «арбитром решений» для него становится врач. Это право передается врачу вместе с опекунством. Такая ломка традиционного института опеки и «вторжение врача в интимное пространство семьи», по мнению Кастеля, становится своеобразным фундаментом для развития в будущем семейной терапии в психоанализе и психиатрии XX в. Пока безумец подобен ребенку, заключает он, пока он еще не обрел юридического опекуна, вместо него будет принимать решения врач. Отождествление безумца и ребенка станет для зарождающейся практики психиатрической помощи основной аналогией. По Кастелю, сравнение безумного с ребенком есть «великая педагогическая аналогия медицины психического здоровья, в рамках которой развивается вся ее история»[689]. В сложной сети судейского аппарата и тюремных институций, семьи и муниципальных властей и развивается психиатрия как практика опеки безумцев, как наследница всех противоречий этой педагогической аналогии.

Кастель указывает, что в процессе формирования психиатрического пространства на поверхность одновременно с тенденцией госпитализации и медикализации выходило множество различных тенденций, одновременное сосуществование которых в чем-то напоминает развитие антипсихиатрии. Процессы конституирования психиатрии как практики заботы ни в коем случае, на его взгляд, не были однозначными. Параллельно с этими процессами развивалась практика домашней опеки и тенденции дегоспитализации и профилактической работы, разрабатывался проект помощи на местах в пределах амбулаторного сектора. И долгое время эти две парадигмы – интернирования и помощи на местах – сосуществовали. Однако, несмотря на все дискуссии, медицина сдалась под натиском старой тоталитарной традиции всеобщего интернирования безумцев.

Кастель связывает этот шаг назад не только с медицинской, но и с политической ситуацией. Только что свершившаяся во Франции революция, ратовавшая за братство и счастье граждан, не могла признать и открыто показать, что достаточно большая их группа так этого счастья и не обрела. Безумцы и другие асоциальные элементы угрожали признанию успешности революционного проекта и образовавшегося государства. Одновременно необходимость помощи безумцам была заменена сочувствием и опекой. Так формирующийся институт психиатрической помощи обрел свое лицо: «Либеральное общество и тоталитарное учреждение на самом деле функционировали как диалектическая пара. <…> Помощь становилась все более и более контролируемой»[690].

Современная Пинелю и постпинелевская практика заботы о безумцах демонстрирует несколько черт, отчетливо проступающих, по Кастелю, и в психиатрии XX в. Во-первых, требование изолировать безумца от внешнего мира, от тех факторов, которые вызвали и усугубляли болезнь. Такое оправдание изоляции способствовало ее терапевтической трактовке, и госпитализация стала основной терапевтической стратегией, аннулировав ранее предлагавшиеся де-госпитальные меры помощи.

Во-вторых, конституирование порядка психиатрической лечебницы как совокупности пространств, режима, специфической деятельности, иерархии и структуры, которые определяли повседневную жизнь пациента, и правила, по которым она проходила. Безумец изымался из внешнего мира и погружался в искусственную реальность, как ее называет Кастель, «социальную лабораторию, в которой все человеческое существование могло быть запрограммировано»[691]. В-третьих, отношения власти, связывающие невзаимными связями врача и пациента. Врач нес порядок рациональности, которому должен был подчиниться пациент, выражением этого подчинения стало моральное лечение.

Опекунство в такой структуре и в таких отношениях имело не только терапевтический, но и политический смысл. Больной признавался утратившим разум, и потому не мог вновь обрести его сам. Он мог возвратить свою человечность, свое человеческое лицо только в акте подчинения воплощенной во враче верховной власти. Опекунство выступило своеобразной моделью всеобщего контроля за социальными отношениями, и институт психиатрической помощи и опеки стал наследником политического абсолютизма. В тех слоях населения, которые он опекал, в своих дисциплинарных методах и политических целях институт психиатрии представлял обновленную прежнюю политику опеки.

Однако институт опеки безумцев столкнулся с многочисленными проблемами: необходимо было оправдание для интернирования безумцев, жестких дисциплинарных мер и объяснения случаев исправления и неисправления. В попытках разрешить эти противоречия и появилась психиатрия не просто как пространство опеки, но и как медицинское пространство.

Безумие не просто окружается медицинской практикой, а посредством конституирования медицинской институции происходит очерчивание нового юридического, социального и гражданского статуса безумца. Появляются многочисленные работы о безумии, начинают предлагаться авторские классификации, и в последних посредством сравнения и сопоставления различных форм уточняется новое определение статуса безумия. Центральной фигурой в формировании института психиатрической помощи Кастель, как и большинство историков медицины, называет Филиппа Пинеля, воплотившего в своей деятельности основные тенденции зарождающейся госпитальной психиатрии.

Статус безумца формируется, по Кастелю, на основании разрабатываемой в рамках практики психиатрической помощи картины безумия и программы его коррекции. Первым элементом этой картины становится симптомология, образующая теоретический корпус медицины психического здоровья, как называет это пространство Кастель. В рамках нозографических классификаций очерчивается преимущественно антропологически-психологический портрет безумца. Его описывают как эгоцентричного и необщительного, погруженного в нереальный мир, лишенного самообладания и не контролирующего свои эмоции и поступки. Вторым элементом выступает социальное понимание расстройства, описание безумия как социального нарушения. Проводятся многочисленные исследования взаимосвязи безумия и общества, безумия и цивилизации, безумия и периодов социальной и политической нестабильности, и Кастель отмечает, что в этом смысле ошибочно говорить, будто медицина до XX в. двигалась лишь в направлении органической гипотезы. На его взгляд, в историческом отношении медицина психического здоровья является первой формой социальной психиатрии, представившей социальный портрет безумного человека.

Третий элемент выступал связующим звеном между первым и вторым элементами, между антропологическим и социальным уровнями учения о безумии, и описывал этический компонент – доминирование моральных причин в происхождении безумия. В те времена безумие признается порожденным моралью, а не какими-то внешними физическими причинами. И этот третий элемент упрочивал связь нарождающейся теории и устоявшейся практики. Четвертый элемент представлял саму практику морального лечения. Закономерно, что если моральные причины доминируют в происхождении безумия, то инструментом избавления от него должно стать моральное лечение. Оно к тому же связывает безумца нерушимыми связями с врачом, который этим исправлением руководит и подкрепляет необходимость института контроля.

Пятый элемент очерчивал пространство практики и предполагал лечебницу, в которой под руководством врача осуществляется моральное лечение и перевоспитание. Считалось, что в лечебнице безумец ограждается от тех губительных факторов внешней среды, которые привели к развитию расстройства. Эта пятичленная структура психиатрической помощи, как отмечает Кастель, воплощенная в практике морального лечения, предполагает возможность обновления, однако обновление это ставит весьма важный вопрос, оказавшийся, как мы показали, решающим для практики антипсихиатрии: «Существенным вопросом для будущего, поскольку с ним связана возможность aggiornamento психиатрии в моделях сообщества, секторной модели и проч., становится вопрос о том, обречена ли такая политика всегда пользоваться инструментом замкнутого пространства»[692]. И Кастель отмечает, что все, кто развивал революционную практику вне стен больницы и лечебницы, так или иначе вновь возвратились к институциональной практике.

Кроме того, при вскрытии этой структуры психиатрической помощи и психиатрии, как подчеркивает Кастель, становится понятно, что «вопрос о “научной природе” психиатрии поэтому является лишь псевдопроблемой»[693]. Психиатрия не привнесла ничего нового в медицинское знание, она первоначально не связана с медицинскими открытиями, а, используя медицинские достижения, просто-напросто упорядочила традиционные дисциплинарные методы и дисциплинарную практику. На своих первых этапах психиатрия была чрезвычайно уязвима теоретически и развивалась преимущественно как практика.

По Кастелю, медицина психического здоровья никогда не соответствовала современной ей медицине: во время своего рождения как нового пространства социальной помощи она взяла в качестве основания уже устаревающую тогда систему нозографических классификаций. В пространстве практики она очертила терапевтическую область в терминах авторитарной педагогики вне связи с лечебной работой, таким образом обозначив разрыв как с современной медицинской теорией, так и с современной медицинской практикой. Эту печать двойного разрыва психиатрия несет до сих пор.

Медицинское обоснование интернирования запускает не только развитие теории, но и нарастание мощи практики, которая становится не просто практикой помощи, но также практикой управления безумцами, политической практикой. Формирование обособленного пространства интернирования безумцев приводит, по Кастелю, к появлению трех феноменов, особенно остро обсуждавшихся уже в психиатрии XX в. Во-первых, безумие становится стигмой, она закрепляется за человеком на всю его жизнь и от нее невозможно избавиться. Во-вторых, наступает эра всеобщей подозрительности: поскольку практика помощи сопутствует теперь практике поддержания психического здоровья, обычным для нее становится отслеживание и интернирование лиц с асоциальным поведением, безумцев. Поскольку начинают появляться специализированные учреждения для интернирования безумцев и профессионалы, которые отвечают за эти цели, формируется практика поиска безумцев как выслеживания. В-третьих, лечебница утрачивает надежду стать лучшим пространством для исправления безумцев[694].

Но любопытно в этом развитии и еще одно: практика психиатрической помощи становится политической практикой. Развивающиеся психиатрические институции налаживают тесный контакт с государством и с местной администрацией, и как наследники старых дисциплинарных учреждений, развивают в своих стенах и за их пределами практику управления безумием и контроля безумцев. В рамках практики интернирования переплетаются между собой две своеобразные стратегии обращения с безумцем: полицейская и медицинская. Причем, если первая выражается в последовательности «охрана общественного порядка – арест – конфискация имущества», вторая выражается в последовательности «забота о больном человеке – изоляция – направление в специализированное учреждение – уход – возможно, лечение»[695]. Эти два вектора сливаются воедино в психиатрических институциях.

Для Кастеля нововведения психиатрии XX в. являются закономерными попытками преодолеть противоречия, оформившиеся в ее предшествующей истории и бурно дискутировавшиеся в XX в.[696]

Во-первых, это противоречие между законодательством и проблемой природы психического заболевания, которое приводило к излишне ограниченному определению психического расстройства и, как следствие, постоянно усиливало путаницу между юридическим и медицинским векторами психиатрической помощи. Как мы помним, итальянская антипсихиатрия и ее радикальная реформа стали попыткой преодоления этого противоречия там, где оно было выражено более, чем в других странах.

Во-вторых, институциональная природа психиатрических лечебниц входила в противоречие с целями лечения и реабилитации и находила отражение в повседневной практике психиатрической помощи. Первые дискуссии об институциональном порядке в психиатрических лечебницах, как отмечает Кастель, поднялись еще в 1860-е годы в связи с полемикой по поводу бельгийского сельскохозяйственного поселения в Гиле, где безумцы еще со времен Средневековья находились только под присмотром крестьян и вели обычную крестьянскую жизнь. Корнями в эти дискуссии уходят и антипсихиатрические дискуссии 1960-х.

В-третьих, по причине теоретической слабости психиатрии в ней всегда конфликтовали между собой учения о моральных и органических причинах безумия. Развитие учения об органических причинах подталкивалось стремлением приблизить это пространство к медицине, учение о моральных причинах связывало его с практикой. Это противоречие нашло свое отражение и в формировании психиатрической этиологии, и в разработке методов лечения.

В-четвертых, в практике и технологии психиатрической помощи образовался непреодолимый разрыв между филантропическими стратегиями и технологиями психиатрической лечебницы. Моральное лечение сформировало своеобразный дисциплинарный треугольник, включающий врача, пациента и институцию, поддерживаемый режимом и порядком психиатрической лечебницы, но сама институциональная установка и концепция болезни подрывала такую стройную систему. С развитием органической гипотезы и признанием неизлечимости психического заболевания отпадала необходимость в лечении, и акценты психиатрической помощи сместились с лечения и перевоспитания на профилактику, а врач перестал быть постоянным элементом терапевтического треугольника.

Мы видим, что все эти противоречия вновь всплывают в психиатрии XX в. и приводят к развитию антипсихиатрии, а эпистемологическое исследование Кастеля показывает нам их исторические истоки. Несмотря на то что его эпистемология сформирована без прямого влияния Фуко, по своей мировоззренческой направленности их взгляд очень похож. Стремясь вскрыть противоречия современной психиатрической практики, оба они обращаются к исходной ситуации ее формирования. В «Истории безумия» Фуко обращается к истории появления психиатрической больницы как пространства изоляции и следит за отношениями разума и неразумия, в «Психиатрической власти» он обращает свое внимание на властные отношения и связи и рассматривает историю отношений врача и больного. Кастель в «Управлении безумием» пытается вернуться к истокам попечения и заботы о безумцах, обозначить грани этой заботы, обоснование ее необходимости, ее противоречия и ее подводные камни. Хотя антипсихиатрия в этих эпистемологиях редко становится предметом рефлексии, в них отчетливо заметна ситуация современности и постсовременности антипсихиатрии.

Этим и примечательно постструктуралистское развитие антипсихиатрии. Постструктурализм в своем психиатрическом дискурсе не то что бы мыслит в унисон антипсихиатрии или мыслит по-другому, не то что бы продолжает антипсихиатрический проект или предлагает что-то новое – здесь невозможно оперировать линейными понятиями и связями. Постструктуралисты в своих психиатрических штудиях идут вслед за открытой антипсихиатрами перспективой. Указания на антипсихиатрию не всегда присутствуют в соответствующих текстах, и мы не всегда можем увидеть четкие маркеры, свидетельствующие о влиянии идей и методов, но образы антипсихиатров имплицитно просматриваются во всех постструктуралистских «психиатрических» работах. Психиатрический дискурс постструктурализма ведет непрекращающийся диалог с антипсихиатрией.

Темами этого диалога оказываются семья и личность безумца, властные механизмы общества и властные отношения, институциональные особенности психиатрической практики и ее история. В критическом психиатрическом дискурсе постструктурализма практически ни слова не говорится о теории психиатрии, она неизменно понимается не как наука со своей теорией, а как институция и как институциональная практика. Среди постструктуралистов не было ни психиатров-теоретиков, ни психиатров-практиков, поэтому дисциплинарную связь с психиатрией постструктурализм разрывает окончательно. Если антипсихиатрия подпадала под определение движения профессионалов, то в плане психиатрического дискурса постструктурализм становится исключительно критическим движением.

В философском отношении антипсихиатрия и постструктурализм – это течения из различных философских эпох. Антипсихиатрия ближе к модерну – к экзистенциализму и марксизму, постструктурализм знаменует постмодерное мироощущение и постмодерную философию, поэтому закономерно, что он критически осмысляет и антипсихиатрию. Так или иначе практически все постструктуралисты указывают на излишнюю персоналистичность антипсихиатрии, ее центрированность на семье. Если для постструктурализма во вскрываемой им игре власти нет истины, нет правды и нет подлинности, то антипсихиатрия, будучи еще экзистенциально ориентированным движением, всегда оставляет право на свободу, на подлинность, на теплоту домашнего и семейного очага, она оставляет возможность на обращение движения и восстановление имевшегося, но утраченного равновесия, гармонии, «я».

Антипсихиатрия персоналистична в силу своего психологизма, в силу своей практической психотерапевтической направленности и преданности традиции. Постструктурализм, разумеется, а-персоналистичен, и здесь он ближе к социологии Гофмана, чем к социальной феноменологии Лэйнга. Однако следует признать, что без антипсихиатрии психиатрический дискурс постструктурализма был бы другим. Антипсихиатрия для него – критическая точка, критический этап, посредством которого он намечает стратегии продуктивной критики и возможного движения. Любопытно, что практически такой же статус антипсихиатрия играет и для самой психиатрии.

1. Антипсихиатрия как пространство проблематизации

Будучи мощным культурным и научным феноменом, антипсихиатрия увлекала за собой всякого, кто с ней соприкасался, будь то последователь, исследователь или критик. Она очень долго стимулировала пристрастную реакцию, в рамках которой вне зависимости от занимаемой негативной или симпатизирующей позиции виделась лишь как крайне радикальный протест. Так пристрастный взгляд сужал рамки возможного понимания и интерпретации итогов. Однако со временем, с развитием биологически ориентированной психиатрии, с отходом культуры от радикальности к реакции, антипсихиатрия становилась более нейтральным феноменом. Идеи антипсихиатров проникали в учебники и классические монографии, цитировались в работах по смежной проблематике, а проекты анализировались как имевший место опыт, который должен был быть учтен в будущем. Разумеется, отбунтовавшие бунтари больше не представляли угрозы ни для психиатрии, ни для общества в целом. Так настало время не для критики, а для анализа антипсихиатрии.

В методологической, эпистемологической перспективе этот возможный анализ может развертываться сразу на двух уровнях: на уровне теоретического осмысления антипсихиатрического проекта – его направленности, концептуальной сетки, проблематики, стратегий, практической составляющей; а также на уровне эпистемологического осмысления – в прояснении той роли, которую антипсихиатрия играет в интерпретации современности психиатрии. Анализ первого уровня тогда будет говорить об антипсихиатрии как таковой, антипсихиатрии-в-себе, анализ второго уровня откроет антипсихиатрию-для-психиатрии. Поскольку в таких формулировках все это не очень понятно, позволим себе подробнее разъяснить, что имеется в виду.

Говоря об эпистемологическом осмыслении, эпистемологической рефлексии, мы имеем в виду то, что принято называть эпистемологией, историей систем мысли, историей позитивностей, историей настоящего во французской фукольдиански ориентированной традиции. Это та история и тот анализ, который говорит о проблематизации. Сам Фуко в одном из поздних интервью определял это понятие следующим образом: «Проблематизация – это не репрезентация некоего предсуществующего объекта или создание с помощью дискурса несуществующего объекта. Это совокупность дискурсивных или недискурсивных практик, которая вводит ту или иную вещь в игру истинного и ложного и конституирует ее в качестве объекта для мысли»[697]. Это то, что Фуко показывает в «Рождении биополитики» в политико-экономических практиках, в «Истории сексуальности» – в практиках удовольствия, в «Истории безумия» и «Психиатрической власти» – в практиках надзора за безумцами.

Отправной точкой проблематизации всегда становится ситуация современности: эпистемология говорит о прошлом ради настоящего и выстраивания его истории. Робер Кастель называет это пространство «историей настоящего». «Нужно, – пишет он, – обратиться к прошлому с нашим сегодняшним вопросом и написать рассказ о его появлении и его перипетиях. …Поскольку настоящее – не только современное. Есть еще эффект наследования, а память об этом наследстве нам необходима, чтобы понимать настоящее и действовать сегодня»[698].

История настоящего связана с прочтением и дешифровкой того, что тот же Кастель называет «проблематичные конфигурации». Проблематизации не постоянны: они актуализируются и затушевываются, они оформляются в определенный период, при определенных условиях, по прошествии времени – на отдалении, и просматриваются в совершенно различных проблемах, за различными по своим формулировкам вопросами.

Для Фуко проблематизация связана с системами мысли, с регулированием практик истинного и ложного, со складыванием того, что принято называть эпистемами. Она развертывается для него исключительно в пространстве практики рациональности. Несколько другой подход к проблематизации предлагает Робер Кастель, который, говоря об истории настоящего, направляет свое внимание не на практики рациональности, а на социальные практики: сначала на практику психиатрической помощи, а затем на практику наемного труда.

Этот метод, которым можно схватить проблематизацию, очень трудно описать: Фуко не оставил нам никакого методологического «завещания», Кастель попытался сделать это в паре своих работ, где говорит о его возможных негативных следствиях, о том, с чем он работает, но не о том, как. Связано это с тем, что работающая с проблематизациями эпистемология есть своеобразный взгляд, оптика, в которой привычные нам вещи видятся одновременно и так, как их видит большинство людей, и совершенно по-другому. Практиковать этот метод может только тот, кто обладает этим взглядом, но научить взгляду невозможно.

Таким взглядом мы в настоящей работе пытаемся окинуть антипсихиатрию, ее историю, ее теорию, ее практику, и даже не столько антипсихиатрию, сколько то, что проблематизируется благодаря ей. Сюжет этой проблематизации начинает разыгрываться задолго до появления антипсихиатрии, он акцентируется в послевоенной психиатрии, и основным пространством его воплощения становится антипсихиатрический проект. Развитие этого сюжета не прекращается и после затухания антипсихиатрии: он всплывает в ее постструктуралистской критике, в эпистемологических штудиях Фуко и Кастеля, в терапевтических проектах и теориях пост-антипсихиатрического времени. И сегодня он, наконец, становится явен. Что это за сюжет, и что проблематизирует антипсихиатрия, а также чем является антипсихиатрия в себе самой?

В логике своего собственного исторического развития антипсихиатрия предстает радикальным социальным проектом со своей социальной теорией и практикой. В своей социальной направленности антипсихиатрия – это не совсем психиатрия, скорее, это ее маргинальное пространство. Благодаря этому статусу антипсихиатрия и обладает потенциалом проблематизации. В ней мы видим то же, что в самой психиатрии: многовековой сюжет дисциплинарного прошлого, игру власти, принуждения, зависимости, практики исключения и заточения. Антипсихиатрия превращает этот сюжет в предмет своей критики, и в этой критике антипсихиатрии психиатрия осмысляет свое прошлое, свои истоки, свое происхождение. Антипсихиатрия критикует прошлое и настоящее психиатрии, она модернизирует и наделяет другим смыслом ее практику, психиатрия же в этой ситуации вольна принять эту критику или отвергнуть ее, вольна развиваться в противостоянии или в принятии, или, как это и произошло, используя оба этих сценария.

Антипсихиатрия оказалась, таким образом, одной из критических точек психиатрии, благодаря прохождению которой психиатрия гуманизировала свой образ и обновила свою практику. Воздействие ее на этиологическую теорию психиатрии было минимально, точнее, его не было вовсе. Психиатрия взрастила в себе антипсихиатрию, чтобы разрешить разрывавшие ее изнутри противоречия, она исторгла ее из себя, объявив маргинальным течением, чтобы заговорить о них как бы со стороны. Но самое парадоксальное в том, что бунтовавшая против психиатрии антипсихиатрия только способствовала ее собственному развитию. Она примирила ее двойственную природу, она придала новый смысл ее традиционной практике, она сработала в отдаленной перспективе не во вред, а во благо. И эта парадоксальная, полная коллизий история есть уже не только история антипсихиатрии и прошлое психиатрии, она – ее современность и, возможно даже, не только ее ближайшее будущее, но и ее судьба.

2. Критические основания: история и судьба психиатрии

Если посмотреть на процесс развития антипсихиатрии в связи с историей самой психиатрии, на то, чем является антипсихиатрия-для-психиатрии, то сразу видно, что антипсихиатрия оформляется как маргинальное пространство психиатрии с не совсем классической проблематикой и практическими стратегиями. Она отражает общенаучные тенденции междисциплинарности и характерную для 1960-х годов политизированность наук. Антипсихиатрия одновременно и врастает в психиатрию и стоит по отношению к ней особняком.

Вслед за экзистенциально-феноменологической психиатрией антипсихиатрия становится масштабным проектом, критикующим онтологические и методологические основания психиатрии. Однако эта критика носит более радикальный характер и направлена в сторону не только психиатрии как теории, но и в адрес ее практики и институциональных устоев.

Антипсихиатрия, как и предшествующий ей философско-клинический проект феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа, развивается как междисциплинарное пространство. В силу преимущественных влияний, а также благодаря учету наработок предшественников, она актуализирует уже не экзистенциально, а социально ориентированную критику. Социальная направленность критической теории антипсихиатрии задается множеством факторов: во-первых, социально-культурной ситуацией, ведь, появившись в начале 1960-х, антипсихиатрия впитывает в себя всю послевоенную депрессию и чувство утраты оснований; во-вторых, мощным развитием марксизма и леваческих тенденций, поскольку возникает она в пространстве левой критики и имеет с ней много общего; в-третьих, увлечением самой психиатрии социальными проектами – 1950-е годы оказываются временем развития социальной психиатрии, практики терапевтических сообществ, групповой и семейной психотерапии, психоанализа отношений.

В антипсихиатрическом проекте сходятся воедино все те теории и практические эксперименты, которые развивались в 1930–1950-е годы. Собственно, сама связка «психическое заболевание – социальные структуры» заимствуется психиатрией. Она приходит к ней извне – от этнологии и антропологии, от теории игр и теории коммуникации. Возможно, в собственном пространстве психиатрия не могла, а, может быть, даже и не хотела заговаривать о социальной теории.

Теоретическое и практическое пространство психиатрия (и множество трудов по ее истории показывают это очень отчетливо) появляется первоначально как дисциплинарный институт, занимающийся надзором за безумцами и их интернированием. Впоследствии она развивает педагогический по своей направленности проект морального лечения и уже достаточно поздно обращается к медицине, а именно к ее теории. Психиатрия начинает осознавать себя как медицинское пространство, но ее практика еще долгое время продолжает оставаться и остается до сих пор практикой дисциплинарной, сходной с таковой в пенитенциарной системе.

Пожалуй, то, что практика психиатрии сродни тюремной, это не хорошо и не плохо. Не хорошо потому, что у медицинской науки (каковой психиатрия является) просто не может быть такой практики, оправдываемой целями лечения. Это не плохо не потому, что хорошо или не потому, что так и должно быть, а потому, что психиатрия по своему рождению есть тюремная практика. Такова ее история, такова исходная ситуация ее зарождения как практического, дисциплинарного, научного пространства.

С тех пор несколько веков психиатрия пыталась уйти от своего прошлого, поэтому и упрекать ее в том, что она всегда тяготела к тюремным порядкам, по меньшей мере несправедливо. Психиатрия всегда тянулась к медицине, она всегда старалась стать медицинской наукой. Именно поэтому она хотела забыть свое прошлое, очень осторожно обращаясь со всем тем, что хотя бы отдаленно указывало на социальный контекст. Неудивительно, что эта связка «психическое заболевание – социальные структуры» далась психиатрии XX в. извне, поскольку со стороны было отчетливее видно то, что самой ей признавать не хотелось.

Психиатрия, конечно, говорила о социальном, но в этих разговорах не было ничего радикального: говорилось, что социальные условия влияют на психическое заболевание и его развитие. Однако то, что психическое заболевание создается людьми, провоцируется обществом, возможно, намеренно, что социальная группа нуждается в безумце, – об этом даже если и говорилось, то редко.

Неудивительно, что первопроходцами здесь оказались этнологи и антропологи: они радикально расширили горизонт, и в поле их зрения попало то, что раньше не было видно. Вдруг оказалось, что примитивные общества не знают психических расстройств в их цивилизационном смысле, что иногда то, что считается расстройством в развитых цивилизациях, даже почитается в примитивных обществах. Этнологи и антропологи начинают говорить, что нормальность и ненормальность детерминировали культурой, и что культура по непонятным причинам принимает или исключает своих членов. Уже Рут Бенедикт говорила, что общества нуждаются в отклонениях, так они определяют свои границы, и это прозрение позволяет включить полевые наблюдения в широкую социально-гуманитарную рефлексию: эти идеи начинают распространяться в гуманитарных науках.

От общества к человеку и его индивидуальной жизни эти наблюдения переносятся в контексте теорий коммуникации, и центральной фигурой становится здесь Грегори Бейтсон. Не зря его влияние значимо для всей британской антипсихиатрии. Бейтсон показывает, что шизофрения имеет социальную природу и выражает неспособность ориентироваться в коммуникации. Он возлагает вину за это расстройство на мать, на семью и говорит, что они сами «творят» шизофреников, чтобы уберечь себя и группу. Разумеется, такая радикальная трактовка была для психиатрии неприемлема, поскольку была построена на гуманитарной, а не на медицинской проблематизации. Эта гуманитарная проблематизация и легла в основу антипсихиатрии, сформировав ее радикальную (для психиатрии) теорию.