Здоровье мужчины. Энциклопедия Бауман Илья
IV. Неуточненная астма:
• астматический бронхит;
• поздно возникшая астма.
Различают легкое, среднее и тяжелое течение заболевания.
Легкое течение заболевания характеризуется слабыми, недлительными приступами удушья. Они случаются редко: несколько раз в месяц, быстро снимаются специальными препаратами. В промежутках между приступами никаких синдромов бронхиальной астмы не наблюдается.
Бронхиальная астма средней тяжести уже более опасна и ощутима (часто она встречается при инфекционно-аллергической форме астмы). Для больного в этой стадии характерны постепенный выход из приступа удушья, замедление одышки. Обострения болезни наблюдаются 1–2 раза в неделю. У таких больных между приступами остается тяжелое дыхание, нарушаются его функции.
Обследования показывают нарушения бронхиальной проходимости, низкую мощность вдоха, обструкцию малых и средних бронхов. Частое обострение и долгое течение бронхиальной астмы у больного приводит во многих случаях к развитию эмфиземы легких, а затем и к легочной недостаточности.
Для тяжелой степени заболевания характерны частые обострения, стойкие симптомы, снижение физической активности.
Нарушения в работе бронхов – прямая дорога к астме. Утолщение слизистой бронхов, изменения тонуса или эластичности – все это приводит к тому, что просвет в бронхах меняется, как правило, становится уже. Естественно, вдохнуть воздух становится труднее, труднее его и выдохнуть. Слизистая оболочка бронхов отекает, утолщается, снижается транспортная функция эпителия бронхов, образуются «слизистые пробки» в просвете бронхов – все это проявляется в виде одышки, затруднения дыхания, непродуктивного кашля. Просвет бронхов суживается не только за счет спазма мышц, но и за счет отека и скопления слизи.
Таким образом, на пути свободного движения воздуха по бронхам образуется препятствие в виде сужения просвета бронхов и слизистых пробок. Причем воздуху легче войти в легочные альвеолы, чем выйти обратно. Вот откуда одышка, страшное чувство нехватки воздуха. Ведь чтобы «проталкивать» его через суженные бронхи, приходится тратить много сил. Кроме того, изменение тонуса бронхиальных мышц приводит к большим потерям давления в бронхах, а значит, воздушный поток нарушается, слабеет, из альвеол воздух выходит совсем плохо.
Параллельно с нарушением проходимости бронхов может изменяться структура объема легких. Тогда развиваются еще более тяжелые осложнения, как легочные (эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и др.), так и внелегочные (дистрофия миокарда, сердечная недостаточность и т. д.).
Причины возникновения
В современной медицине существует термин «триггер», обозначающий раздражитель, который провоцирует приступы удушья. Для каждого больного может быть свой набор триггеров: пыль, дым, выхлопные газы, резкие колебания температуры и влажности воздуха, аэрозольные средства бытовой химии и т. д. Вообще, это обычные и как бы не очень заметные для здорового человека раздражители. Но на больные, воспаленные бронхи, которые очень чувствительны и легко поддаются раздражению, триггеры действуют как неосторожное прикосновение к обожженной коже, вызывая резкую реакцию, боль, спазм.
Такую астму называют аллергической, или атопической, астмой.
Известны и другие случаи, когда приступ возникает под воздействием холодного влажного воздуха, меняющихся метеоусловий или необычной физической нагрузки. Такая астма называется астмой физического напряжения.
Последние исследования показывают, что если один из родителей страдает каким-либо аллергическим заболеванием, то возможность развития его у ребенка составляет 25 %, если же оба родителя – то цифра возрастает до 40 %.
Кроме того, существует четкая взаимосвязь между дисбактериозом кишечника и развитием пищевой аллергии. Нормальная микрофлора тормозит рост патогенных микробов, стимулирует иммунную систему, что препятствует развитию сенсибилизации. Поэтому любое аллергическое заболевание, в том числе и бронхиальная астма, всегда будет усиливаться при наличии дисбактериоза кишечника. Конечно, это наиболее характерно для детей первых лет жизни, хотя ни в каком возрасте нельзя рассчитывать на полное избавление от аллергических процессов, если не позаботиться о кишечнике.
Аллергия (от гр. «аллос» – другой и «эргон» – действие) – это необычная повышенная чувствительность организма к воздействию некоторых, порой самых неожиданных, факторов окружающей среды. Их называют аллергенами.
Аллергены – вещества, вызывающие аллергию. Аллергены, провоцирующие бронхиальную астму, принято делить на две большие категории.
К первой категории относятся самые обычные вещества, например домашняя пыль. Пыль эта неоднородна. Она состоит из самых разных компонентов. Чрезвычайно опасным компонентом-аллергеном может быть книжная пыль.
Ко второй категории относятся аллергены животного и растительного происхождения: шерсть животных, перья и пух птиц, пыльца деревьев и трав. Именно такие на первый взгляд безобидные дары природы могут спровоцировать тяжелейшие и массовые вспышки заболевания.
Кроме этого, сильными раздражающими свойствами обладают аэрозоли, пудра, тальк, стиральный порошок.
Очень резкие запахи могут вызвать кашель даже у вполне здорового человека, а бронхи астматика в десятки раз более чувствительны к подобным раздражителям. Запах краски, духов, дым от отапливаемых деревом печей или табачный дым также способны вызвать острый бронхоспазм.
Большую группу аллергенов составляют пищевые продукты, действующие на иммунную систему через желудочно-кишечный тракт, особенно если он не в порядке. У больных с пищевой аллергией часто обнаруживают симптомы холецистита, холецистопанкреатита, гастрита или колита.
Наиболее аллергенными считаются следующие продукты: яйца, рыба, цитрусовые, шоколад, молоко, некоторые ягоды (малина, клубника), хлебные злаки, растительные масла.
К категории аллергенов можно также отнести следующие лекарственные препараты:
1) лекарства, принимаемые внутрь, в их числе: ацетилсалициловая кислота, анальгин, йодсодержащие препараты и др.;
2) инъекционно вводимые антибиотики: пенициллин, тетрациклин, левомицетин и др. Инъекционно вводимые АКТГ, витамин В1, никотинамид, новокаин, сульфаниламидные препараты, вакцины, сыворотки, протеолитические ферменты и т. д.;
3) ингалируемые с лечебной целью антибиотики, протеолитические ферменты, витамины, антигистаминные препараты, гидрокортизон, обезболивающие средства и др.
Довольно серьезную тревогу сегодня внушают и поллютанты – различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызывать ухудшение здоровья человека и животных.
Различают два основных вида загрязнений окружающей среды: промышленный и фотохимический смог.
Первый доминирует в крупных индустриальных районах и является результатом неполного сгорания жидкого и твердого топлива. Второй возникает в местах скопления автотранспорта при действии солнечного света, активирующего фотохимические реакции в выхлопных газах.
Как правило, эти два вида загрязнений одновременно присутствуют в крупных городах и индустриальных центрах. Химическими ингредиентами смога являются двуокись серы, диоксид азота, окись углерода, озон, кислоты, твердые частицы.
Источниками поллютантов в жилищах человека служат нагревательные приборы, кухонные печи, камины, синтетические и прессованные покрытия, клеи, лаки, краски. Помимо окислов азота, окиси углерода и двуокиси серы они выделяют формальдегид и изоцианаты.
К числу важнейших поллютантов относится табачный дым, содержащий более 4,5 тыс. различных соединений (углеводороды, окись углерода, диоксид азота, никотин и др.). Эти вещества оказывают наибольшее влияние на детей, инвалидов и пожилых людей, проводящих в квартирах много времени.
Развитию астматического состояния наиболее часто способствуют:
1) присоединившаяся инфекция:
• пневмония;
• острый бронхит бактериальной, вирусной или микотической (грибковой) этиологии;
• инфекция придаточных пазух носа;
• острая респираторная инфекция, в том числе грипп;
• туберкулез легких;
2) контакт с аллергенами:
• массивный, постоянный контакт с бытовыми аллергенами, например во время ремонта в квартире;
• массивный контакт с эпидермальными аллергенами (аллергенами животных), например в гостях;
• массивный контакт с пыльцой у больных пыльцевой бронхиальной астмой;
• употребление непереносимой пищи в случае пищевой аллергии;
• астматическое состояние развивается на фоне крапивницы, отека Квинке, болей в животе;
• прием непереносимых лекарственных препаратов или резкая отмена уже привычных;
• укусы перепончатокрылых насекомых в случае инсектной аллергии;
• специфическая иммунотерапия при несоблюдении методики ее проведения или нарушении определенного режима пациентом;
3) другие причины:
• прием неселективных бета-адреноблокаторов (обзидан) для лечения сопутствующих заболеваний;
• несоблюдение больным врачебных назначений в приеме противоастматических лекарств, особенно отказ от приема кортикостероидов системного действия.
Профессиональную астму можно определить как обратимое обструктивное заболевание легких, обусловленное воздействием на больного веществ-аллергенов на его рабочем месте. Такая астма может развиться как у больных, ранее страдавших астмой, так и у людей, никогда не болевших ею.
При профессиональной астме могут отмечаться приступы свистящего дыхания, которые отчетливо связаны с условиями работы, но могут также иметь место лишь ночные астматические приступы. Таким образом, взаимосвязь между симптомами астмы и профессиональным воздействием может быть завуалированной, поэтому при таком виде астмы, так же как при бронхолегочном аспергиллезе и при аспиринчувствительной астме, врач должен быть предельно внимателен, чтобы поставить правильный диагноз.
В любом случае, менять профессию нужно не раздумывая.
Инфекционную астму могут вызвать проявление или обострение бронхиальной астмы, различные инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы). Чаще всего это происходит у взрослых людей – примерно 35–40 лет.
Непосредственной причиной обычно становится возникновение или обострение хронических заболеваний органов дыхания, острый и хронический бронхит, пневмония, тонзиллит, гайморит, острые респираторные вирусные заболевания и др.
Приступы удушья у больных с инфекционной бронхиальной астмой возникают постепенно, продолжаются дольше, хуже купируются (снимаются) адреностимуляторами.
Приступы удушья возникают преимущественно ночью. Часто симптомы астмы сочетаются с симптомами хронического бронхита. У таких больных имеется постоянный кашель, иногда со слизисто-гнойной мокротой, температура тела повышена. Нередко вечером появляется озноб, чувство зябкости между лопатками, и ночью – потливость, преимущественно в области верхней части спины, шеи и затылка.
Бронхолегочный аспергиллез встречается почти исключительно у больных с эндогенной астмой. Этот синдром вызывает внутрибронхиальный рост грибов Aspergillus. Грибы не внедряются в ткани хозяина, но остаются жизнеспособными, находясь в просвете бронхов; по-видимому, питательной средой для них служит бронхиальный секрет. Наличие грибов в таком изобилии провоцирует развитие у человека реакции гиперчувствительности.
Подозрение на наличие бронхолегочного аспергиллеза должно возникать всегда, когда у больного эндогенной астмой ухудшается симптоматика, появляются летучие легочные инфильтраты, признаки центрального бронхоэктаза и т. д. Заболевание протекает тяжело, требует тщательности лабораторных анализов и длительного наблюдения врача.
Наиболее опасная форма обострения бронхиальной астмы – развитие астматического статуса, который характеризуется стойкой и долгой бронхиальной обструкцией, то есть спазмами бронхов с нарушением их дренажной функции (выделения и отхождения мокроты) и нарастанием дыхательной недостаточности. Упорное и тяжелое течение бронхиального синдрома при астматическом статусе определено в первую очередь отеками слизистой оболочки мелких бронхиол и их закупоркой густой слизью.
Симптомы
Основной симптом бронхиальной астмы – приступ удушья, который возникает как при воздействии на организм аллергена, так и при раздражении рецепторов трахеи и больших бронхов каким-нибудь неаллергическим фактором (холод, резкий запах и др.). Как правило, приступу удушья предшествует так называемый бронхоспазм, который начинается с чувства заложенности в носу, тяжести в груди и сопровождается сухим кашлем. При наличии сопутствующих заболеваний приступ удушья развивается постепенно, с ухудшением течения бронхита или пневмонии, на фоне которых возникает бронхиальная астма.
Приступ состоит из трех периодов – периода предвестников, периода разгара и периода обратного развития.
1. Период предвестников приступа наступает за несколько минут, часов, а иногда и дней до приступа и проявляется различными по характеру и интенсивности симптомами: вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа, часто проявляющимися обильным отделением жидкого водянистого секрета и чиханьем, иногда ощущением сухости в носовой полости, зудом глаз, приступообразным кашлем, затруднением отхождения мокроты, одышкой, иногда своеобразным ощущением «легкого и свободного дыхания».
Кроме того, в этот период может появиться кожный зуд в области подбородка, шеи, межлопаточной области с непреодолимым желанием почесать. Указанные выше симптомы могут сопровождаться головной болью, усталостью, тошнотой и расстройством пищеварения, чрезмерным диурезом.
Приступу бронхиальной астмы могут предшествовать раздражительность, изменения настроения, депрессия и мрачные предчувствия. У некоторых больных, наоборот, появляется веселое настроение.
2. Удушье часто сопровождается ощущением сжатия, сдавления за грудиной, которое не дает возможности свободно дышать. Ощущения одышки и сжатия в груди могут возникать внезапно, среди ночи или в другое время суток и за несколько минут достигать очень большой силы. В этом случае приступ бронхиальной астмы развивается без периода предвестников. Вдох становится коротким, выдох обычно медленным, судорожным, в 2–4 раза длиннее вдоха. Выдох сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. У некоторых больных во время приступа затрудняется как вдох, так и выдох.
Пытаясь облегчить дыхание, больной принимает вынужденное положение, при котором ощущение нехватки воздуха и удушье меньше беспокоят его. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени или уперев руки в край стула или кровати, ловя воздух при дыхании. Речь почти невозможна, за исключением коротких, отрывистых фраз.
Больной обеспокоен, испуган и страдает. Лицо одутловатое, бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает страх и беспокойство. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха. В дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены расширены.
Хрипы во время приступа прерываются кашлем, который у некоторых больных сопровождается отхождением мокроты, после чего дыхание становится более легким. В других случаях мокроты совсем нет или она густая, вязкая, в небольшом количестве, выделяется с трудом.
Мокрота, как правило, клейкая и вязкая, иногда пенистая. Она может содержать белые плотные шарики («жемчужная» мокрота) и нити, которые иногда имеют ветвящийся вид и представляют собой слепки слизи, которая находилась в мельчайших бронхах и выделилась при стихании приступа.
Иногда во время приступа удушья температура повышается до 37–37,5°.
Дыхание замедлено до 10–12 вдохов в минуту, у некоторых больных, наоборот, ускорено, без выраженной паузы между вдохом и выдохом.
Пульс слабый, учащен. Иногда на 20–30 мм рт. ст. снижается систолическое артериальное давление и довольно часто на 10–12 мм рт. ст. повышается диастолическое давление. У некоторых больных артериальное давление имеет тенденцию к повышению.
При длительно протекающих приступах удушья может быть увеличение печени, край которой становится болезненным при пальпации. Часто наблюдается вздутие живота и метеоризм.
3. Обратное развитие приступа может закончиться быстро, без каких-либо видимых последствий для легких и сердца. После приступа напряжение ослабляется, настроение поднимается. Хочется пить, некоторые больные испытывают сильный голод, хотят отдохнуть. В других случаях обратное развитие приступа может продолжаться несколько часов и даже суток, когда сохраняются затрудненное дыхание, общее недомогание, сонливость, слабость, депрессия.
Диагностика
Очень важно определить давность заболевания. Заболевание диагностируется только в том случае, если было не менее трех приступов. Не меньшее значение имеет выяснение причин и обстоятельств, приведших к последнему обострению.
Кроме этого, существует комплекс начального исследования. Он включает исследование органов грудной клетки, электрокардиографию, клиническое и бактериологическое исследование мокроты. Каждый больной, страдающий заболеванием органов дыхания, проходит спирографическое исследование для установления степени нарушения функции внешнего дыхания, в период обострения неоднократно исследуется щелочно-кислотное равновесие. Измеряют ОФВ (объем форсированного выдоха за 1 секунду).
Особое распространение в последнее время получили специальные тесты дыхательных функций. Среди них наиболее показательный и в то же время несложный тест пик-флоу.
При проведении исследования больной вдыхает максимально возможный объем и затем делает максимальный выдох в прибор. Измерение производится в течение первых 100 мс выдоха, поэтому больному не нужно выдыхать до конца. Недостатком прибора является то, что выдох надо делать с большим усилием, поэтому пикфлоуметр не используют для исследования неконтактных и тяжелобольных пациентов.
Аллергическая природа бронхиальной астмы подтверждается изменениями анализов крови и мокроты.
Клиническая картина в сопоставлении с данными рентгенологического, электрокардиографического и спирографического исследований позволяет решить вопрос о степени выраженности легочной и сердечной недостаточности.
Если больной не может установить связь приступов астмы с аллергеном, применяются аллергологические методы исследования, которые по существу можно разделить на две группы.
Одни из них практикуются для подтверждения аллергической природы астмы, другие для выявления аллергенов, провоцирующих астму. Иногда проводится провокация ингаляционным антигеном.
Лечение
Лечение астмы независимо от причин, ее вызывающих, имеет одинаковую методику. Оно подразделяется на два раздела: терапия приступа и стратегическая поддерживающая терапия.
Для купирования (снятия) приступа бронхиальной астмы чаще всего используются лекарственные препараты – бронхоспазмолитики, позволяющие быстро снять спазм, расслабить гладкую мускулатуру бронхов и устранить отечность. Среди этих лекарств лидируют препараты, объединенные названием симпатомиметики.
Они делятся на четыре группы в зависимости от их действия на рецепторы вегетативной нервной системы.
I группа – адреналин и эфедрин. Они быстро снимают спазмы гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают повышенную секрецию мокроты и отек слизистой оболочки. Однако у некоторых они вызывают повышение артериального давления, сердцебиение, боль в сердце и другие нежелательные реакции. Особенно часто это наблюдается у детей и у людей старше 60 лет.
II группа – норадреналин, мезатон, фенилэфрин, симпатол. В небольших дозах они уменьшают отек и блокируют спазмы. Но опасна их передозировка, и потому в клинической практике эти средства пока применяют редко.
III группа – неселективные бета-стимуляторы, в основном они являются производными изопропилнорадреналина. Для них характерен высокий эффект бронходилатации, то есть расширения просвета бронхов, получаемой при ингаляционном способе введения. Действие этой группы средств начинается быстро и продолжается в среднем 3–4 часа.
Однако эта группа препаратов вызывает серьезное побочное действие, получившее название «синдром рикошета». Его возникновение также связывают с употреблением чрезвычайно высоких доз препарата. Клиническим проявлением «синдрома рикошета» является нарастающее по своей интенсивности удушье.
IV группа cамая перспективная – селективные бета-2-стимуляторы. Они хорошо переносятся при ингаляционном способе применения. Это лекарства: тербуталин, беротек и сальбутамол (вентолин). Особенно популярен тербуталин. Он дает выраженный бронхорасширяющий эффект при использовании его в виде таблеток, а также при подкожном и внутривенном введении.
В качестве препаратов, снимающих спазмы бронхов, применяются ксантиновые производные – кофеин, теобромин и теофиллин (эуфиллин).
Они обладают широким спектром действия, оказывая влияние на центральную нервную систему, периферическое кровообращение, повышают секрецию желудочного сока, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают диурез. Лучшим в этом ряду считается теофиллин. Под действием его быстрее и глубже происходит релаксация гладкой мускулатуры бронхов.
При легком приступе чаще всего применяется ингаляция симпатомиметика через дозированный ингалятор или распылитель (небулайзер). Для этих целей подходит какой-нибудь один препарат, например тербуталин, беротек или сальбутамол.
Небулайзер – ингалятор с компрессором, позволяет получить максимальную эффективность от введения лекарственных веществ. Он позволяет ввести в организм максимальную дозу и сразу доставить ее до места назначения. Поэтому небулайзеры рекомендовано использовать при тяжелых обострениях бронхиальной астмы и только после точной формулировки клинического диагноза.
При применении небулайзеров обязательна ежедневная пикфлоуметрия и регулярное врачебное наблюдение, так как они, повышая эффективность лечения, создают возможность для передозировки, что может быть опасным.
В случае тяжелого приступа нужно срочно вызвать «скорую помощь», врач которой должен сразу же сделать инъекцию (внутривенно или внутримышечно) стероидных препаратов, а потом уже ингаляцию сальбутамола или тербуталина.
Если состояние стабилизируется плохо, показатель пик-флоу меньше 100 л/мин, больной должен быть отправлен в больницу.
Стратегическая поддерживающая терапия начинается при затихании выраженного обострения и проводится в фазу ремиссии. Основными задачами стратегической терапии являются профилактика обострений заболевания, достижение максимально полной и длительной ремиссии, поддержание нормальной жизнедеятельности больного. Здесь при необходимости применяется поддерживающая (базисная) медикаментозная терапия.
Кроме того, широко используются немедикаментозные методы лечения (специфическая гипосенсибилизация – уменьшение повышенной чувствительности к аллергенам, иглорефлексотерапия, хронотерапия, физиотерапия, спелеотерапия, санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура и т. д.).
Для выработки устойчивости организма к аллергенам микробов-сенсибилизаторов применяют многоразовое введение бактериальных аллергенов (аутовакцин) в минимальных дозах, а также антигистаминные препараты, снимающие проявление аллергии: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед), кетотифен. Все они являются хорошими средствами биохимической профилактики бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма представляет собой воспалительный процесс, только причина этого воспаления не инфекция, а нарушение проницаемости клеточных мембран. Поэтому наибольшее значение для предотвращения обострения имеют противовоспалительные препараты. К ним относятся гормональные препараты, в том числе для аэрозольного применения, и антагонисты лейкотриеновых рецепторов, такие как зафирлукаст, монтелукаст, пранлукаст и ингибитор синтеза лейкотриенов зилеутон.
Аколат может использоваться при любой степени тяжести бронхиальной астмы как средство, предупреждающее приступы и облегчающее их течение.
Несмотря на базисную терапию, иногда сохраняется необходимость использования бета-2-агонистов пролонгированного действия. Это препараты форадил и сервент.
Их назначают для длительного контроля над симптомами бронхиальной астмы, для профилактики приступов удушья при астме «физического усилия», а также ночных приступов.
В ряде случаев для лечения детей и взрослых используется кленбутерол, который является стимулятором бета-2-адренорецепторов продолжительного действия и одновременно способствует отхождению мокроты.
Гомеопатическая терапия, как и любой метод лечения больных бронхиальной астмой, включает в себя лечебные мероприятия, проводимые в фазе обострения, и постепенный переход к реабилитационным и профилактическим воздействиям в фазе ремиссии.
Все гомеопатические средства подразделяются на группы: конституциональные, этиотропные, патогенетические и дренажные.
Самые важные средства – конституциональные, то есть те, которые максимально подходят конкретному типу людей.
С этими лекарственными средствами в близком соседстве находится другая группа – этиотропные препараты. Их обычно назначают в случае, если заболевание возникает вследствие каких-то неблагоприятных воздействий – физических, психических или социальных. Все они также имеют строго конкретное назначение.
Прямое назначение патогенетических средств – восстановить бронхиальную проводимость, а дренажных – терапия эндогенной (внутренней) интоксикации.
Растения, применяемые для лечения бронхиальной астмы: багульник, бузина черная, вероника, иссоп, крапива, клевер, солодка, шалфей, череда. При длительном лечении составы сборов необходимо периодически менять, удлиняя перерывы.
Если заболевание связано с инфекционно-воспалительным процессом в бронхах и легких, то необходим комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на подавление этого процесса. В первую очередь это, конечно, лекарственная терапия. При выявлении признаков обострения хронического бронхита или хронической пневмонии особенно необходимы антибактериальные препараты широкого спектра действия.
Кроме антибиотиков показаны сульфаниламидные препараты, пролонгированные (сульфадиметоксин и др.) и комбинированные (бисептол, бактрим), а также нитрофураны. При воздействии вирусной инфекции на течение бронхиальной астмы можно применять противовирусные препараты: интерферон, виферон, арбидол, эпсилон-аминокапроновую кислоту, ремантадин.
Назначение муколитических и отхаркивающих средств: мукосола, мукалтина, мукодина, бромгексина, амброгексола, трисолвина, минеральных солей и др. – позволяет значительно улучшить дренажную функцию бронхов и легких и содействует уменьшению воспалительного процесса и улучшению дыхания.
Туберкулез
Туберкулез (от лат. «туберкулум» – бугорок) – это инфекционное заболевание человека, вызываемое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии (устаревшее название – палочка Коха, названная так по имени немецкого микробиолога Р. Коха, открывшего этот возбудитель в 1882 г.).
Туберкулезная микобактерия может поражать различные органы и ткани человеческого организма: лимфатические узлы, кожу, кости, почки, кишечник и пр. Из органов дыхания туберкулезная микобактерия наиболее часто поражает легкие.
Туберкулез легких возникает в основном в результате попадания микобактерии в органы дыхания извне, как правило, от больного туберкулезом человека, так как он выделяет при кашле мокроту с микобактериями. Таким образом, туберкулез легких распространяется преимущественно воздушно-капельным путем. Заболевание характеризуется образованием в ткани легких мелких бугорков со склонностью к их дальнейшему «творожистому» распаду.
Симптомы
Проявляется туберкулез легких кашлем с выделением мокроты, в запущенных случаях – с кровью, затрудненным дыханием, общей слабостью, головокружениями. Поскольку в легких нет нервных окончаний, никаких болезненных ощущений заболевание обычно не вызывает. Выявляется туберкулез только при рентгеноскопическом обследовании.
При отсутствии лечения может развиться абсцесс (от лат. «абскессус» – гнойник, нарыв) легких, который завершается полным разрушением ткани легких и летальным исходом.
Лечение
Лечение туберкулеза легких производится только в лечебных учреждениях. Больные туберкулезом должны быть обязательно изолированы от здоровых людей.
Для лечения используются стрептомицин и различные противотуберкулезные препараты в сочетании со строгим гигиеническим режимом. При особо запущенных случаях производится операция с удалением части легкого. Лечение длительное, иногда до нескольких лет, с обязательным проведением реабилитационных мероприятий. По окончании лечения переболевшие туберкулезом легких люди в течение долгих лет находятся на учете в туберкулезном диспансере и проходят обязательную ежегодную проверку легких.
Также рекомендуется ежегодный отдых в специальных противотуберкулезных санаториях.
Часть III. Опорно-двигательный аппарат
Строение и функции опорно-двигательного аппарата
Основой человеческого тела является скелет. Он состоит из множества костей. Места их соединения между собой называются суставами. У младенцев кости мягкие, поскольку состоят из хрящевой ткани. Но постепенно хрящики превращаются в твердые кости. С возрастом кости становятся тверже и растут – у мальчиков до 17 лет. У взрослых хрящевая ткань остается только на суставах, то есть в местах соединения костей друг с другом.
Хрящевая ткань, выстилая суставные поверхности, позволяет костям скользить относительно друг друга, не стирая при этом костной ткани. Для того чтобы костная ткань не стиралась, существует также специальная смазка – суставная жидкость. Если этой жидкости недостаточно, сустав становится малоподвижным и начинает поскрипывать при движениях. А хрящ в малоподвижном суставе может начать постепенно превращаться в кость.
Кроме хряща и суставной жидкости в местах соединения костей друг с другом есть связки, которые прикрепляются непосредственно к костям.
Связки состоят из прочной соединительной ткани и служат для обеспечения прочности скрепления костей в суставе. В силу этого они, естественно, ограничивают подвижность сустава определенно направленным образом. Если постоянно совершать движения, дающие сильное напряжение в неестественном для работы сустава направлении, связки могут порваться. Доводить до этого нежелательно, поскольку восстановить порванные связки намного сложнее, чем срастить сломанные кости. Кроме того, если связки слабые или постоянно перенапряжены, они растягиваются, теряют упругость, не держат кости и, соответственно, вес тела. У людей со слабостью связок часто бывают мелкие травмы, растяжения, подвывихи суставов.
Частью опорно-двигательного аппарата являются также и сухожилия, но они, в отличие от связок, скрепляют не кости с костями, а мышцы с костями.
Скелет человека имеет сложное строение. Раньше считалось, что скелет имеет только механическую функцию, то есть является опорой тела и способствует передвижению. Отсюда произошел термин «опорно-двигательный аппарат». Однако скелет выполняет и целый ряд других жизненно важных функций.
Кость представляет собой настоящую живую ткань с высокой чувствительностью к различным регуляторным и контролирующим механизмам. Прежде всего эта ткань активно участвует в обмене веществ, в частности в поддержании на определенном уровне минерального состава крови. Таким образом, костная система является хранилищем неорганических соединений и служит одним из основных регуляторов внутренней среды организма.
Костные клетки обладают высокой активностью и осуществляют сложные биохимические процессы синтеза и разложения костной ткани с помощью множества биологических катализаторов – ферментов. Костная ткань постоянно меняется, активно участвуя во всей внутренней жизни организма. Регуляция же процессов, происходящих в костях, осуществляется гормонами. Одни гормоны, например кальцитонин, стимулируют процессы биосинтеза, другие вызывают противоположное действие – расщепление (растворение) костной ткани (например, гормоны околощитовидных желез). Кроме этого, огромную роль в регуляции метаболизма (внутреннего обмена веществ) костной ткани играют витамины, особенно A, C и D.
В здоровом организме все биохимические процессы, происходящие в костной ткани, строго сбалансированы. Нарушение даже одного из многочисленных звеньев внутренних обменных процессов может привести к нарушению саморегуляции скелетной ткани.
Кости начинают либо отдавать больше веществ, чем следует, и становятся хрупкими (остеопороз), либо, наоборот, начинают «разрастаться», превращая в кости хрящи и связки, что как раз и является одной из самых распространенных причин ухудшения работы суставов и возникновения боли в них. По этой же причине развивается и столь распространенный в последнее время остеохондроз.
Заболевания позвоночника
Позвоночник, или позвоночный столб, – важнейшая часть скелета – состоит из ряда располагающихся один над другим позвонков (рис. 10). Совокупность двух позвонков, связок, мышц и находящийся между ними межпозвонковый диск составляют так называемый позвоночно-двигательный сегмент (рис. 11).
Рис. 10. Естественные изгибы и «критические зоны» позвоночника: 1 – шейный лордоз; 2 – грудной кифоз; 3 – поясничный лордоз
Рис. 11. Строение позвоночно-двигательного сегмента: 1 – тело позвонка; 2 – пульпозное ядро; 3 – межпозвонковый диск; 4 – передняя продольная связка; 5 – дуральный мешок и спинной мозг; 6 – корешок спинного мозга; 7 – задняя продольная связка; 8 – межпозвонковый сустав; 9 – межостистая связка
От массивного тела каждого позвонка кзади отходят отростки, которые, смыкаясь, образуют кольцо, окаймляющее отверстие округлой формы. Эти расположенные одно над другим кольца образуют своеобразный костный канал, называемый позвоночным каналом.
Между телами позвонков имеются своеобразные хрящевые диски. Эти упругие, эластичные хрящевые «вкладыши» выполняют, с одной стороны, функцию своего рода амортизаторов, смягчающих сотрясения туловища при движениях, с другой – значительно повышают общую подвижность позвоночного столба. Весь этот позвоночный столб соединяется целой системой плотных связок, мышц и мелких суставов.
Внутри позвоночного столба, в его канале, помещается чрезвычайно важный орган центральной нервной системы, регулирующий всю жизнедеятельность внутренних органов и функции конечностей – спинной мозг. Он надежно защищен костной системой позвоночника от внешних воздействий и повреждений.
Таким образом, позвоночник выполняет в организме человека две важные функции – опорно-двигательную и защитную.
Межпозвонковые диски – это уникальные амортизаторы, позволяющие позвоночнику совершать движения в различных плоскостях. Дополнительные амортизирующие свойства позвоночнику придает S-образная изогнутость и наличие физиологических изгибов – шейный лордоз (изгиб кпереди), грудной кифоз (изгиб кзади) и поясничный лордоз (изгиб кпереди). Они формируются по мере развития человека. Когда ребенок начинает поднимать голову – формируется шейный изгиб, при сидении (в 6–8 месяцев) – грудной изгиб, а при ходьбе (после года) – поясничный изгиб позвоночника.
Существует своеобразный биомеханический закон – нагрузки по оси распределяются таким образом, что максимальное давление происходит на сегменты, находящиеся в месте перехода одной кривизны в другую.
Существует специальная маркировка тел позвонков и корешков. Каждый позвонок (vertebrae) имеет свой номер, который обозначается римской цифрой. Для обозначения позвонков шейного отдела вводится буква С (от лат. vertebrae cervicalis), для грудного отдела – Т (от лат. vertebrae thoracicales), для поясничного отдела L (oт лат. vertebrae lumbales) и т. д. Например, при повреждении корешка, выходящего на уровне IV–V поясничного позвонка (он будет обозначен как L5 корешок), чувствительность будет нарушена по наружной поверхности стопы и большого пальца.
Можно выделить несколько критических зон, где возникают максимальные нагрузки в позвоночнике. В шейном отделе – это уровень V–VI позвонков (вершина шейного лордоза), в грудном отделе – уровень VII–VIII позвонков (вершина грудного кифоза), в пояснично-крестцовом отделе – уровень IV–V поясничного и I крестцового позвонков.
В течение жизни диски теряют свою эластичность, происходит нарушение структуры не только дисков, но и смежных с ними тканей (тел позвонков, суставов, связок и т. д.). Уже у 20-летних межпозвонковые диски начинают уменьшаться, терять жидкость, эластичность, связь между позвонками нарушается, позвоночник перестает быть гибким.
После 30 лет даже здоровый позвоночник нуждается в вытяжении и тренировке мышц, суставов и соединительной ткани. К 50 годам количество жидкости составляет лишь 60–70 % от необходимого и диск-прокладка уже не может выступать в качестве прочного и надежного амортизатора. Трудно найти человека, который к 40–50 годам ни разу не испытывал болей в поясничной области. С годами межпозвонковый диск теряет свои гидравлические свойства и как бы усыхает. Пульпозное ядро утрачивает эластичность и воду и уже не гасит нагрузки и удары.
Если вовремя не обратить внимания на болезненные проявления и не приступить к лечению, могут развиться опасные заболевания. Например, пульпозное ядро может сместиться в сторону позвоночного канала и образовать так называемую грыжу межпозвонкового диска (рис. 12).
В этом случае на пораженных позвонках появляется костный нарост, из-за которого как раз и происходит ущемление нервных корешков. Это ущемление проявляется сильными болями. Как защитная реакция на боль у человека рефлекторно сокращаются мышцы спины и даже живота. Больной как бы перекашивается, и у него постепенно развивается острый рефлекторный сколиоз (искривление позвоночника).
Кроме того, смещение одного или нескольких позвонков (спондилолистез) может вообще закончиться параличом из-за нарушения целостности нервной структуры спинного мозга.
Рис. 12. Грыжа межпозвонкового диска, сдавливающая корешок спинного мозга: 1 – тело позвонка; 2 – диск; 3 – корешок спинного мозга; 4 – грыжа межпозвонкового диска; 5 – оболочки спинного мозга
Диск может сдавливать находящиеся рядом нервные образования (спинной мозг или его корешок) и сосуды, что приводит к выраженным болям в спине или нарушениям чувствительности и движений в конечностях. Именно в этих критических зонах с возрастом или в результате каких-либо других причин возникают наибольшие дегенеративные изменения позвоночно-двигательных сегментов (снижается высота дисков, происходит обызвествление связок, разрастаются костные шипы – остеофиты и т. д.).
Максимальная нагрузка ложится на основание позвоночника, особенно на нижне-поясничные позвонки и диски. При наклоне тела вперед нагрузки на диск между V поясничным и I крестцовым позвонками увеличиваются в десять раз. Поэтому именно в этой зоне и происходит наибольшее количество заболеваний и травм позвоночника.
В последнее время специалисты все чаще ставят диагноз остеохондроз детям, подросткам, юношам. У детей корешковый синдром, как еще называют остеохондроз, проявляется периодической тупой, ноющей болью в пояснице или в пояснице и ноге. Иногда ребенок испытывает по утрам скованность в движениях, ему трудно долго находиться в одной позе, особенно в согнутом положении. На уроках физкультуры такие дети с трудом выполняют упражнения.
Проблема заключается в том, что в детском возрасте остеохондроз могут определить не сразу. Дети, не зная своего организма, часто не реагируют на болезнь, не рассказывают о ее симптомах родителям. Поэтому она приобретает хронический характер, а с хроническими заболеваниями всегда труднее бороться.
Остеохондроз – это заболевание костей, проявляющееся болями и ограничивающее свободу передвижений. В основе заболевания лежат разрушительные процессы в суставах длинных трубчатых костей. Особенно опасен остеохондроз позвоночных дисков (дискоз), как следствие которого развивается радикулит.
Остеохондроз является достаточно распространенным заболеванием. Ему подвержено в нашей стране более 25 млн человек. Из этих 25 млн от 0,3 до 0,6 % становятся инвалидами.
Само название болезни происходит от греческих слов «остеон» – кость и «хондрос» – хрящ. Таким образом, слово «остеохондроз» означает «окостенение хряща».
Процесс «окостенения» происходит последовательно. Сначала связка в месте прикрепления к кости заменяется так называемым волокнистым хрящом. Затем этот хрящ все больше и больше обызвествляется и, наконец, сам превращается в кость (одним из проявлений этого процесса является «отложение солей»). Теперь уже место соединения связки с хрящом передвинулось далее, и если процесс не будет остановлен, то постепенно вся связка может превратиться сначала в хрящ, а затем и в кость.
Такое «отложение солей», а по сути дела своеобразное рефлекторное «усиление» наиболее подверженных нагрузке органов, может происходить в любой части тела. Но поскольку в позвоночнике больше всего суставов (около ста), а соответственно, и мелких соединений тканей с костями, то там такие новообразования и возникают чаще всего.
Остеохондроз позвоночника
«Остеохондроз есть наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата» (Юмашев и Фурман).
Определение дегенеративный означает, что происходит замещение рабочих тканей на функционально неполноценные.
Определение дистрофический указывает, что это происходит из-за нарушения питания тканей и органов, которым не хватает силы поддерживать позвоночный столб.
Болезненные изменения при остеохондрозе происходят сначала в центральной части диска, в студенистом ядре, особенно в условиях сильной нагрузки на позвоночник. Межпозвоночные отверстия сужаются, и выходящие через них спинномозговые нервные корешки ущемляются. Нервные стволы и волокна ведут к конечностям. Они и обусловливают появление болевых ощущений, когда из-за сдавления или перерастяжения при неудобных положениях рук или ног нерв травмируется.
Затем наступает вторая стадия развития болезни, когда изменения происходят в окружающем ядро фиброзном кольце. Если меры вовремя не принимаются, то фиброзное кольцо разрывается и через трещины часть массы студенистого ядра выпячивается в сторону позвоночного канала и корешков спинномозговых нервов, то есть образуются грыжи.
В результате того, что межпозвоночные прокладки истончаются, нагрузки на позвонки увеличиваются в несколько раз, а их края все больше сближаются, на телах позвонков могут образоваться наросты. Костные разрастания позвонков, которые называют остеофитами, шипами, усиками, нарушают кровообращение, вызывают венозный застой и своеобразную реакцию тканей в ответ на раздражение – отек, сдавливающий нервные волокна и вызывающий приступ боли. Вот почему лечение в основном направлено на устранение отека.
Таким образом, в основе остеохондроза лежат костные разрастания, грыжи, смещение позвоночного диска и нарушение структур позвоночника – суставов, связок, кровеносных сосудов, нервных окончаний.
Грыжа межпозвонкового диска развивается следующим образом. Грыжевые выпячивания сдавливают корешки спинномозговых нервов, вызывая острую боль, возникают микротрещины межпозвонкового диска. Появляется отек, венозный застой, спайки в окружающих тканях. Это приводит к постепенному смещению студенистого ядра (протрузия диска) и формированию патологической подвижности между позвонками. Они, в свою очередь, усиливают сдавление корешков и, соответственно, увеличивают боли. А если человек к тому же еще и переохладится, заболеет гриппом либо еще каким-нибудь инфекционным заболеванием, все может закончиться очень плохо. Межпозвоночные грыжи способны привести к самым тяжким последствиям – парезам, параличам. Иногда требуется даже оперативное вмешательство.
Как правило, грыжи возникают в возрастном промежутке от 20 до 60 лет. После 60 лет они образуются реже, поскольку к этому времени диски пропитаны солями кальция, почти совсем теряют свою эластичность и трутся друг о друга. Масса студенистого ядра практически отсутствует, а значит, выходить здесь уже нечему. В данный период велик риск переломов.
Парез (от гр. «парезис» – ослабление) – ослабление произвольных движений; неполный паралич.
Причины возникновения
Остеохондроз называют «горем от ума». Действительно, только разумная деятельность человека порождает ситуации, чреватые возникновением этого заболевания. Животные им не страдают, хотя описаны случаи развития остеохондроза у диких млекопитающих из-за гиподинамии при постоянном содержании их в тесной клетке.
Гиподинамия – далеко не единственный и не самый важный фактор риска. Главное – обилие вредных для позвоночника видов труда, при которых неизбежно длительное пребывание в неудобных (нефизиологичных) позах. Нейрохирург Санкт-Петербургского центра хирургии позвоночника Вишневский А. А. выделяет три группы факторов максимального риска.
I – профессиональный риск. Существует целый ряд профессий, требующих особенно грубого и длительного ущемления межпозвоночных дисков: грузчики, военные, каменщики, откатчики пород в шахтах… Сюда же относятся два вида спорта – тяжелая атлетика и спортивная ходьба.
Длительное сидение перед экраном компьютера в одном и том же положении также создает предпосылки для развития остеохондроза. Нет никакой разницы между ученым, редактором, чертежником, которые способны просидеть целый день, не меняя позы, или рабочим, весь день простоявшим у станка, или продавцом, который в течение дня стоял за прилавком. Способствуют развитию остеохондроза некоторые виды профессиональной деятельности, связанные с чрезмерными вибрационными нагрузками на позвоночник (стоматологи, люди, работающие с пескоструйными аппаратами и отбойными молотками).
Как показали исследования, наибольшее давление на позвонки и позвоночные диски происходит, когда человек сидит. Надо научиться сидеть правильно. Часто можно видеть, что у сидящего одно плечо поднято выше другого, позвоночник искривлен. При сидячей работе происходит сдавление нижней части живота и вообще туловища, что ведет к запорам, геморрою и даже к психическим заболеваниям.
Снизить влияние такого образа жизни на здоровье можно с помощью физических упражнений на свежем воздухе или в том же помещении при открытой форточке. Необходимо приучить себя время от времени прерывать работу и выполнять упражнения для различных частей тела.
Недостаток двигательной активности вызывает 3/4 всех заболеваний позвоночника.
Однако и занятие видами спорта, которые односторонне развивают опорно-двигательный аппарат человека, также вредно. Прежде всего, чрезмерные однообразные нагрузки ведут к появлению остеохондроза у подростков, у которых еще продолжается процесс роста.
II группа факторов риска развития остеохондроза зависит от правильного поведения человека. Дурная привычка горбиться или сутулиться – уже причина для возникновения этого заболевания.
Очень немногие люди умеют стоять прямо и двигаться раскованно. Большинство не обладают той легкостью движений, которая вполне им доступна. Причина в том, что однообразные действия, повторяющиеся изо дня в день, навязывают нам определенные стереотипы движения, которые мешают использовать весь диапазон двигательных возможностей человеческого тела. При этом незаметно, но неотвратимо портится осанка, появляется мышечная скованность.
III группа – риск лечения. Многие клиенты центров мануальной терапии жалуются, что после процедур у них усиливаются боли. Костоправы обычно отвечают им: ничего, мол, не волнуйтесь, это в вашем организме мобилизуются защитные резервы, которые до того дремали, потерпите еще немного, и боль пойдет на спад. Больной послушно терпит, резервы «продолжают мобилизовываться», а самочувствие упорно не желает меняться к лучшему…
Дело в том, что прямолинейные вытягивания при остеохондрозе не только малоэффективны, но нередко просто вредны. Достаточно лишь слегка переусердствовать, вытягивая позвоночник, – и ущемление межпозвоночных дисков становится еще болезненнее.
Среди других причин, способствующих развитию остеохондроза, можно назвать травмы. Например, часто вызывают травмы позвоночника занятия некоторыми видами спорта (фигурное катание, парашютный спорт, тяжелая атлетика и т. д.).
Среди факторов, способствующих дегенерации дисков, следует назвать также и наследственность.
В последние годы доказывается нарушение формирования одной из основных составляющих межпозвонковых дисков и связок – коллагена II и III типа. Выделяется даже так называемый MASS-фенотип (по первым буквам английских слов mussels, skin, skeletal), при котором отмечено наследственное нарушение формирования мышц, кожи, скелета. У этих пациентов отмечаются не только проблемы с развитием позвоночника, но и пороки развития тазобедренных суставов, стоп, сердца, почек и т. д. По данным разных авторов, у 20–30 % оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника родители также имели это заболевание.
Таким образом, остеохондроз – это системное, многофакторное заболевание, обусловленное участием как наследственных, так и приобретенных факторов: травматических, возрастных, обменных, которые приводят к дегенеративно-дистрофическим изменениям в позвоночно-двигательном сегменте и нервно-мышечном аппарате.
Читать бесплатно другие книги:
