Как безопасно родить в России Саверский Александр
Учитывая серьезность проблемы, женщина должна учитывать фактор возможного заражения ВБИ как при выборе родильного дома, так и при нахождении в нем.
Что важно знать
В соответствии с приказом Минздрава России от 26.11.97 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» для профилактики возникновения и распространения ВБИ в акушерском стационаре должны, в частности, производиться следующие мероприятия:
• «…Родильный дом (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе – при необходимости – для косметического ремонта.
• …В родильном зале и операционных медицинский персонал должен работать в масках.
• …С эпидемиологических позиций оправдан курс на раннюю выписку (на 2–4-е сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Ранняя выписка из родильного дома способствует снижению заболеваемости ВБИ.
• 3.6. Ранняя выписка (на 2–4-е сутки) после самопроизвольных родов женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (абортами, воспалительными заболеваниями женских половых органов и др.), родами крупным плодом, двойней, многоводием возможна после ультразвукового исследования матки.
Выписка после оперативного родоразрешения, в том числе «кесарева сечения», проводится по клиническим показаниям.
• 3.7. Необходимо осуществлять патронаж ребенка на дому в течение первых суток после выписки из стационара участковым педиатром с последующим патронажем участковой медицинской сестрой.
• 3.8. Аналогично патронажу на дому новорожденных врач акушер-гинеколог женской консультации (в зоне обслуживания ФАП – акушерка) осуществляет двукратный активный патронаж на дому родильниц (на 2–3-е и 7-е сутки после выписки), а после оперативного родоразрешения – по показаниям. С этой целью из роддома в женскую консультацию передается телефонограмма, аналогичная телефонограмме, передаваемой в детскую поликлинику.
• …Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и не менее одного раза в сутки – дезинфицирующих средств. Уборочный инвентарь после обработки помещения обеззараживают.
• 4.1.2. После уборки или дезинфекции для обеззараживания воздуха применяют ультрафиолетовое облучение с последующим проветриванием помещения.
• …При поступлении роженицы проводят медицинский осмотр и санитарную обработку, каждой роженице выдают индивидуальный стерильный комплект (рубашку, полотенце, подкладную пеленку, халат, мочалку), ей разрешается пользоваться собственными новыми тапочками и предметами личной гигиены.
Перед переводом в родильный зал роженицу переодевают в стерильное белье (рубашку, косынку, бахилы).
• …Акушерка (врач) перед приемом родов готовится как для хирургической операции.
• 4.3.9. Новорожденного принимают в обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток. Для первичной обработки новорожденного используют стерильный индивидуальный комплект.
• 4.3.13. В родильном зале в течение первого получаса после рождения новорожденного необходимо прикладывать к груди матери (при отсутствии противопоказаний).
Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению широкого комплекса факторов неспецифической защиты организма.
• 4.4.3. Для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются одно– или двухместные боксированные или полубоксированные палаты. Заполнение палаты происходит в течение одних суток.
• 4.5.2. Постельное белье меняются каждые 3 дня, рубашку и полотенце – ежедневно, подкладные пеленки для родильницы в первые 3 дня – 4 раза, в последующем – 2 раза в сутки. Используемые при кормлении новорожденных подкладные из клеенки меняют два раза в день, при использовании для этих целей пеленок их меняют перед каждым кормлением.
• 4.6.2. В отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка и при наличии небольшого количества детей в отделении (палате) новорожденных при раздельном пребывании рекомендуется грудное вскармливание по «требованию» младенца.
• …Вне зависимости от условий пребывания новорожденного (совместно или раздельно с матерью) следует по возможности не использовать в рационе новорожденных иную пишу или питье, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
• 4.6.3. Перед обработкой и пеленанием каждого новорожденного персонал должен мыть руки с двукратным намыливанием.
• При уходе за новорожденными используют стерильное белье».Как уберечься от внутрибольничной инфекции
Во-первых, правильно выбирать родильный дом (отделение) – с совместным пребыванием матери и ребенка и хорошими статистическими показателями; во-вторых, контролировать любые процедуры, которые производят вашему ребенку – будь то обработка пупочной раны или пеленание, требовать от медперсонала соблюдения санитарно-эпидемиологических правил, если вы видите, что они нарушаются.
Так, ультрафиолетовое облучение помещений в родильных домах производят крайне редко. Совершенно здоровых детей, особенно в ночное время, докармливают смесями. Зная это заранее, стоит позаботиться о том, чтобы ребенок находился с вами постоянно.
Конечно, персонал родильного дома, предлагая на ночь забрать ребенка в детскую, заботится о вашем отдыхе, справедливо полагая, что сразу после выписки домой покой вам будет только сниться, но… Первые дни после рождения особенно важны как для формирования иммунитета ребенка, что в большой степени обеспечивается кормлением «по требованию» и личным контактом, так и с психологической точки зрения. Важно это и с точки зрения безопасности: необходимо понимать, что в детской палате дежурная медсестра присутствует не постоянно, врачебные обходы не производятся ежечасно, и в случае возникновения ситуации, в которой вашему ребенку потребуется помощь (например, он срыгнул и его необходимо вытереть или ему нужно внимание), рядом может никого не оказаться.
Так, в наглей практике был случай, когда ребенка в тяжелом состоянии (с аспирационной пневмонией [9] ) врач обнаружил случайно во время планового обхода. Результатом такого «ухода» стали отек легких и последующая смерть малыша.
Кроме того, вы должны знать, что зачастую перевод женщины и ребенка после родов в обсервационное (инфекционное) отделение производится без должных на то показаний – на всякий случай, а иногда и для сокрытия врачебной ошибки. При этом риск заражения ВБИ в обсервационном отделении, естественно, значительно выше, чем в обычной послеродовой палате. Поэтому, если вам предлагают перевод в обсервационное отделение, необходимо выяснить, насколько это обоснованно и чем угрожает вам и вашему ребенку. Если же выставляемые диагнозы действительно указывают на имеющуюся инфекцию, то такой перевод производится как в интересах ваших и вашего ребенка, так и в интересах остальных пациентов роддома – во избежание распространения инфекции, – и вы должны отнестись к этому ответственно.
«Наиболее распространенными ВБИ в нашей стране часто называют гепатиты В и С и ВИЧ-инфекцию, что указывает на грубые нарушения санитарно-гигиенических норм или несовершенство учета внутрибольничной заболеваемости» [10] . Понятно, что случаи ВИЧ-инфекции, а также гепатитов регистрируются, а потому о них становится известно. Однако реальный масштаб заражения населения другими инфекциями, по оценкам ряда авторов, занижен примерно в 20 раз. Понятно также, что зараженные госпитальными инфекциями пациенты могут узнать о наличии своего заболевания спустя значительное время, и ни в какие статистические сводки такое заболевание не будет занесено как ВБИ.
Какие же внутрибольничные инфекции являются наиболее распространенными в России?
Традиционно таковыми считаются Escherichia coli (эшерихия) и Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), реже Clostridium Difficile (клостридии), различные виды Enterococcus (энтерококков) и Enterobacter (энтеробактерии), Candida Albicans (грибок Кандида), Klebsiellapneumoniae (клебсиелла), грамположительные анаэробы, Proteus rnirabili s (протей), Streptococcus (стрептококки), а также вирусные гепатиты В, С, D.
Можно выделить четыре группы ВБИ:
• бактерии;
• вирусы;
• простейшие;
• грибы.
Наиболее распространенными являются заражения бактериями и грибами.Что важно знать
Основные механизмы передачи бактериальных инфекций:
• контактно-бытовой – через руки медперсонала, предметы ухода за пациентами, продукты питания;
• воздушно-капельный – большая часть бактерий, как, например, Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), передается также и этим путем;
• фекально-оральный – через зараженные питье, продукты питания и отчасти – грязные руки, предметы ухода (такой путь характерен, например, для энтеробактерий, сальмонеллеза) ;
• артифициальный – связанный с инвазивными [11] процедурами.
Новорожденные, прежде всего недоношенные и с черепно-мозговой травмой, всегда относятся к группе риска по заражению ВБИ.
Инкубационный период [12] бактериальных инфекций обычно очень короткий. Так, для золотистого стафилококка он составляет от 1–2 часов до 4–5 дней, изредка до 1–2 недель.
Источниками инфекции являются обычно больные и носители.
Осложнения при заражении бактериальной инфекцией различны – воспаление может локализоваться в разных органах и тканях, иметь генерализованную форму. У родильниц наиболее частым инфекционным осложнением является энцометрит, у новорожденных инфекция может проявляться конъюктивитом, воспалением пупочной ранки (омфалитом), пневмонией, менингитом, тяжелым течением заболевания (вплоть до сепсиса), особенно у ослабленных.
По-прежнему актуальной проблемой является заболеваемость новорожденных кандидозом. Несмотря на то что инфицирование обычно происходит при прохождении через родовые пути матери и контактно-бытовым путем, кандидоз зачастую является следствием нерационального применения в родильных домах антибактериальных препаратов. Учитывая, что это заболевание может приобретать генерализованную форму, необходима его ранняя диагностика. Важно знать: появление молочницы на слизистой оболочке полости рта или сыпи на теле ребенка может говорить о кандидозе и требует врачебного осмотра.
2.2.5. Родовозбуждение и стимуляция родовой деятельности [13]
Сами по себе родовозбуждение, как и родостимуляция, проводимые по показаниям опытным врачом разрешенными препаратами в разумных дозировках и с учетом состояния и имеющихся у пациентки заболеваний, не представляют опасности для матери и ребенка. Показаниями к стимуляции и родовозбуждению являются, например, слабость родовой деятельности и переношенная беременность. Однако на практике родовозбуждение и стимуляцию проводят значительно чаще: как для вызывания схваток, так и для ускорения родов.
Если вы заранее договорились с конкретным врачом на ведение родов, вам следует понимать, что к моменту родов может быть не его смена (дежурство), и все ваши договоренности просто невозможно будет выполнить: не будет же врач объяснять главврачу, что у него платная пациентка. Как правило, речь идет о том, что вы должны подъехать в роддом во время дежурства вашего врача к концу срока беременности без родовой деятельности, и вам будет произведено родовозбуждение. В карте при этом наверняка будет написано, что вы поступили с родовой деятельностью. В чем опасность такой договоренности?
Фактически речь идет о запланированных родах, отношение к которым у акушеров-гинекологов различно. Право женщин на «запланированные роды» у нас пока не оговорено: как бы все должны рожать сами, хотя в ряде европейских стран запланированные роды практикуются уже не один год. Разница заключается в том, что официальное проведение запланированных родов осуществляется по добровольному желанию женщины, при этом учитываются все показания и противопоказания, а женщина психологически готовится ко дню родов. Впоследствии ведется статистика осложнений.
В России же данных о том, опасны ли такие роды для матери и ребенка, очень мало как раз в связи с тем, что обычно родовозбуждение и стимуляция бывают не отражены в истории родов. Поэтому, если вы договариваетесь на запланированные роды, понимая всю неофициальность данного действия, вам, по крайней мере, необходимо выяснить, имеются ли у вас противопоказания к родовозбуждению и какими препаратами оно будет произведено.Какие осложнения могут быть при стимуляции?
Если женщине стимулировали схватки, а у нее в процессе родов выявляется клинически узкий таз [14] , то возникает опасность разрыва матки и асфиксии и родовой травмы у новорожденного. Впрочем, прогнозировать клинически узкий таз заранее можно и нужно. Делают это, определяя массу плода (при помощи УЗ-исследования и расчетов) и размеры таза женщины.
Кроме того, при проведении родовозбуждения и родостимуляции возникает вероятность развития различных аномалий родовой деятельности, ведь организм женщины к родам не подготовлен. Поэтому необходимо учитывать наличие в предыдущих родах (если они были) аномалий родовой деятельности и психологически подготовить женщину к предстоящим искусственно вызванным родах.
Но если при наличии договоренности с врачом женщина осознанно идет на родовозбуждение и стимуляцию, то, к сожалению, встречаются случаи, когда беременную родовозбуждают и стимулируют, не информируя ее об этом и не получив на то ее согласия. К примеру, у врача заканчивается смена или ожидаются выходные дни, и потому он хочет все провести побыстрее. В этом случае возникновение любой неординарной ситуации будет для роженицы неожиданным и, возможно, для медицинского персонала, принявшего уже простимулированную роженицу, тоже.
Практикуется также и другой сценарий: если вы с родовой деятельностью поступили в роддом вечером или в праздники (выходные дни), то вам могут применить препараты, задерживающие родовую деятельность, чтобы не принимать роды ночью.
Напомним еще раз: любое медицинское вмешательство в соответствии с законом требует вашего предварительного информированного согласия, а применение любого лекарственного препарата является медицинским вмешательством, поэтому всегда спрашивайте, для чего вам применяют тот или иной препарат или проводят ту или иную процедуру.
Конечно, частота применения как возбуждающих, так и задерживающих родовую деятельность препаратов остается за рамками официальной статистики, но есть данные, на основании которых мы можем сделать выводы самостоятельно (рис. 1).Рис. 1. Сведения о родившихся по дням недели [15]
Как видно из приведенного рисунка, число родов в выходные дни «удивительным образом» на 10–30% ниже, чем в будние.
2.2.6. Осложнения анестезии
Наиболее частыми осложнениями анестезии являются сложности при интубации трахеи и реакция на анестетики (анафилактический шок) или их передозировка. Среди других осложнений: сложности при катетеризации подключичной вены и эпи(пери)дуральной анестезии, аспирационный синдром, неадекватная инфузионная терапия и др. Как видно из перечисленного, большая часть осложнений обусловлена неквалифицированными действиями анестезиолога-реаниматолога.Ошибки при подготовке к анестезии
При предварительном осмотре перед операцией (например, плановым «кесаревым сечением») анестезиолог-реаниматолог в первую очередь должен оценить состояние суставов шеи и челюстей. Делается это с целью выявления аномалий, при которых невозможно проведение интубации трахеи. Кроме того, он должен выяснить список перенесенных роженицей заболеваний, чтобы выявить противопоказания к проведению анестезии. К анатомическим особенностям, которые могут вести к трудностям при интубации трахеи, относят: выступающие резцы верхней челюсти, маленькую нижнюю челюсть, плохо функционирующее позвоночно-затылочное сочленение, недостаточно открывающийся рот, короткую шею и др.
При осмотре перед обезболиванием родов также необходимо выяснять список перенесенных роженицей заболеваний (также для выявления противопоказаний к проведению анестезии). Противопоказания к использованию эпидуральной аналгезии в родах делят на абсолютные и относительные.Абсолютные противопоказания:
• «…на первом месте среди абсолютных противопоказаний стоит отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для круглосуточного наблюдения как во время родов, так и в послеродовом периоде» [16] ;
• инфекционное воспаление в месте пункции, а также септицемия [17] ;
• коагулопатия [18] , подтвержденная лабораторно или ожидаемая в связи с характером имеющейся патологии;
• анатомические аномалии позвоночника.
Относительные противопоказания:
• анатомические или технические трудности выполнения пункции или катетеризации эпидурального пространства (ожирение, искривление позвоночника);
• некорригированная гиповолемия [19] ;
• неврологические заболевания, например рассеянный склероз;
• заболевания сердца при отсутствии полноценного гемодинамического мониторинга.
Ошибки при осмотре обычно связаны с осмотром «на глазок», что случается как ввиду экстренности ситуации, так и ввиду халатности врача, особенно если врач-анестезиолог имел возможность произвести осмотр заблаговременно.
К врачебной ошибке нельзя относить реакцию на анестетики, которая проявилась анафилактическим шоком, если таковая не отражена в карте или не озвучена женщиной, в силу того что невозможно предугадать реакцию конкретной женщины на лекарственное средство. Предварительные же исследования на аллергическую реакцию у беременных не являются обязательными.
Многие женщины, будучи наслышаны о возникающих осложнениях при проведении анестезии, в особенности эпи(пери)дуральной, во избежание возможных осложнений идут на роды без обезболивания. Стоит помнить, что болевые ощущения, испытываемые в родах без обезболивания, могут явиться стрессом и неблагоприятно повлиять на сам процесс родов. Также следует понимать, что в родах может возникнуть ситуация, которая потребует проведения анестезии (например, проведение операции «кесарево сечение»). Учитывая же, что аллерготесты не являются обязательными, что во время беременности женщину ни разу не осматривает анестезиолог-реаниматолог и в большинстве родильных домов (отделений) такой предварительный осмотр также не предусмотрен, а производится уже после начала родовой деятельности или непосредственно перед поступлением женщины в операционную, вам необходимо самостоятельно позаботиться о своей безопасности.
Что вы можете предпринять для предупреждения возможных осложнений от анестезии во время родов
1. Проконсультироваться с анестезиологом-реаниматологом на предмет:
• выявления у вас анатомических особенностей, которые могут препятствовать проведению интубации. Такие особенности могут иметься при ряде заболеваний, например при ревматоидном артрите суставов или наличии вставных челюстей, или являться конституциональными особенностями;
• выявления у вас заболеваний, при которых проведение анестезии может быть опасно;
• выявления у вас имевшихся ранее аллергических реакций;
• предварительного выбора вида анестезии с учетом особенностей вашего организма;
• определения перечня исследований, которые вам необходимо сделать, например порекомендует пройти аллерготест с указанием списка препаратов или выполнить гемостазиограмму для выявления анестетиков, на которые у вас нет аллергии.
По результатам обследования попросите врача дать вам выписку и письменную рекомендацию по проведению анестезии в родах.
2. Сделать гемостазиограмму и исследование на аллергические реакции на анестетики и антибиотики, применяемые в роддомах, тем более что препаратов, применяемых для анестезии, не так уж много. Делать, однако, такое исследование стоит после консультации и с акушером-гинекологом, у которого вы наблюдаетесь, с целью выяснения сроков беременности, на которых проведение такого исследования будет безопасным для вас и вашего ребенка.Виды обезболивания в родах. Спинальная анестезия Обезболивание может производиться как в первом, так и во втором периодах родов. Существует два вида спинальной анестезии: эпидуральная и субдуральная. С целью обезболивания применяют как местноанестезирующие препараты, так и наркотические аналгетики. Наркотические аналгетики в большей степени снимают болевые ощущения и дают более длительный эффект (до 24 часов), хотя их действие наступает только через 30–90 минут после введения. Однако при передозировке наркотических аналгетиков возможно негативное влияние на ребенка.
Правильно произведенное обезболивание родов не оказывает негативного воздействия на малыша.
Эпидуральная анестезия — вид обезболивания, при котором анестетик вводят в эпидуральное пространство – пространство между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и позвоночным каналом. Выполняется при положении пациентки «на боку» или «сидя».
Субдуральная анестезия — вид обезболивания, при котором анестетик вводят в пространство под твердой мозговой оболочкой спинного мозга (между твердой и паутинной мозговыми оболочками). Выполняется также при положении пациентки «на боку» или «сидя».
Осложнениями спинальной анестезии могут быть: понижение артериального давления у матери, недостаточный эффект обезболивания, случайная пункция твердой мозговой оболочки (встречается не чаще 1%); угнетение дыхания и задержка мочеиспускания при применении наркотических анальгетиков. Риск угнетения дыхания возникает в период от 4 до 8 часов после введения препарата. Некоторых осложнений врач не может предугадать заранее, в связи с этим очень важно постоянное наблюдение за состоянием роженицы. Вы, в свою очередь, должны безотлагательно сообщать врачу об изменениях своего состояния – необоснованной слабости, боли, ощущении жара и др.Анестезия при операции «кесарево сечение»
При «кесаревом сечении» применяют как спинальные методы обезболивания, так и общую анестезию.
При применении спинальных методов обезболивания женщина находится в сознании, и потому реже возникает аспирация желудочным содержимым и, естественно, нет риска повреждения трахеи или пищевода при интубации. Кроме того, вы сможете присутствовать при рождении своего ребенка и даже приложить его к груди! Этот вид обезболивания проводится практически так же, как при естественных родах, единственное отличие – увеличение дозы анестетика. Осложнением может быть падение артериального давления (гипотензия). После применения местного обезболивания вы достаточно быстро вернетесь в нормальное состояние.Виды общей анестезии
Премедикация — предоперационное применение лекарственных средств, в частности седативных препаратов. Проводится одновременно с психологической подготовкой женщины к предстоящей операции. В связи с тем что применение препаратов может вызвать депрессию новорожденного, в случае планового проведения операции обезболивание проводят примерно за 1 час до ее начала.
Вводный наркоз — введение собственно препаратов-анестетиков, необходимых для проведения операции.
После этого для проведения общей анестезии производят интубацию трахеи – установку дыхательной трубки в дыхательные пути пациентки. В последующем анестезиолог следит за состоянием женщины, регулирует добавление анестетиков.
Среди осложнений общей анестезии следует выделить ошибки при интубации трахеи и аспирацию желудочным содержимым.2.2.7. Ошибки при выборе метода родоразрешения
Собственно, методов родоразрешения немного: роды через естественные родовые пути (самостоятельные либо с применением пособия) и роды путем проведения операции.
В структуре жалоб на некачественное оказание медицинской помощи в акушерстве лидируют (около 75%) случаи, когда женщине не была проведена операция «кесарево сечение» и осложнения у нее и (или) ее ребенка были связаны именно с родами через естественные родовые пути или запоздалым проведением операции, то есть изначально неправильно выбранным методом родоразрешения.
Так, уже упоминался случай, в котором в отношении женщины с тазовым предлежанием крупного плода консилиум врачей вынес решение «рожать с применением пособия по методу Цовьянова». Отметим, что у данной пациентки имелись абсолютные показания для проведения плановой операции. Что же говорить о так называемых относительных показаниях, когда женщине просто заявили: «Будешь рожать сама». Метод родоразрешения был применен по решению врачей без учета мнения женщины. Хотя еще раз напомним, что согласно ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, а в соответствии со ст. 32 того же Закона медицинское вмешательство возможно только при наличии добровольного информированного согласия пациента.
Почему в нарушение законодательства женщине не предоставляют права выбора иного варианта медицинского вмешательства, нежели предлагаемый врачами? С чем связано такое отношение врачей?
В первую очередь идет ссылка на государственную политику в отношении демографии. Ведь женщина, которой однажды сделано «кесарево сечение», не так детородна, как родившая естественным путем: последующие роды опять производятся оперативным путем, а количество родов ограничено. При этом зачастую медики ссылаются на опыт развитых стран, где процент проведения операции «кесарево сечение» в последние годы стал падать, и нам, стало быть, надо тоже уменьшать число операций. Но нельзя перенимать опыт в процентах. Прежде всего надо понять, почему это происходит, почему в развитых странах процент нормальных родов выше, чем в России. Каждую минуту в мире одновременно проводится примерно 50 операций «кесарева сечения». Частота выполнения «кесарева сечения» в мире имеет довольно широкий диапазон: в Австрии, Болгарии, Дании, Норвегии – менее 15%, Бразилии, Мексике, Таиланде, Чили – более 30% всех родов. Считается, что оптимально, если частота выполнения «кесарева сечения» составляет до 15% всех родов, при этом соотношение плановых «кесаревых сечений» к экстренным не ниже 4:1. Для сравнения приводим данные о частоте выполнения операции «кесарево сечение» в некоторых родильных домах (отделениях) г. Москвы и в целом по России (рис. 2).
Рис. 2. Частота «кесарева сечения» в родовспомогательных учреждениях г. Москвы (%, 2006 г.)
В некоторых регионах России (Алтай, Дагестан, Тыва) частота выполнения «кесарева сечения» составляет менее 10%, в других (Алтайский край, Ивановская, Калининградская, Смоленская области, Ставропольский край) – более 20%.
По данным профессоров В.Е. Радзинского и И.Н. Костина (Российский университет дружбы народов), в РФ в сутки проводится 820 операций «кесарево сечение», при этом перинатальная смертность составляет 39 новорожденных в сутки (данные за 2007 г.).
Россия, как известно, к развитым странам не относится. Уровень жизни и состояние здоровья российских женщин отличаются от такового в развитых странах. Существенно отличается и уровень оказания медицинской помощи. Так, по данным ВОЗ, Россия находится на 130 месте по уровню оказания медицинской помощи, а Франция, Норвегия, Канада, на показатели которых обычно идет ориентация, входят в первую десятку. Поэтому нашим акушерам-гинекологам стоило бы задуматься о том, как перенять опыт ведения беременности, позволяющий квалифицированно выделять беременных в группы риска и снижать число патологических родов. Тогда обоснованными были бы и сравнения с цифрами развитых стран. Хотя, объективности ради, в ряде стран – например в США – уровень детской смертности продолжает расти (рис. 3).Рис. 3
Действительно, женщине, родившей при помощи «кесарева сечения», в последующем во избежание разрыва матки при родах снова производится операция. Рекомендуемое число операций – не более 3, но много ли у нас семей, имеющих большее число детей?
Во-вторых, это связано с мнением многих врачей, считающих, что операция опасна для жизни женщины, а у нас, как говорилось выше, интересы нерожденного ребенка вторичны. Действительно, для женщины во время операции риск возникновения осложнений выше, нежели при естественных родах. Но стоит понимать, что в ряде случаев для нее не менее опасны и естественные роды, на что указывает и статистика смертности и осложнений после родов. Кроме того, стоит разобраться, о каких именно осложнениях для женщины идет речь. Так, среди частых осложнений «кесарева сечения» значится перитонит, развивающийся на фоне имевшегося инфекционного заболевания. Но, стало быть, инфекционное заболевание не было своевременно диагностировано и пролечено в женской консультации, женщина не была своевременно госпитализирована в стационар, при выборе метода операции не была учтена имевшаяся инфекция – чья во всем этом вина?
Если у женщины есть только относительные показания к проведению «кесарева сечения», то на сегодняшний день вместо проведения этой операции в плановом порядке часто практикуют так называемые «пробные роды». Проще говоря, пытаются провести роды через естественные пути на удачу – «родит – не родит», а если не родит, то операцию производят уже в экстренном порядке.Пациентка М.
Так, у пациентки М. имелась сумма относительных показаний: крупный плод, не поддающийся медикаментозной коррекции гестоз, осложненные (с применением эпизиотомии [20] и разрывами шейки матки) предыдущие роды, возраст женщины (35 лет) и длительное бесплодие после предыдущих родов. Притом что женщина настаивала на проведении операции «кесарево сечение», ей были назначены «пробные роды» с применением стимулирующих препаратов. В итоге произошел разрыв матки, который не был своевременно диагностирован медиками. Экстренная операция «кесарево сечение» оказалась запоздалой… Матку удалили, долгожданный ребенок погиб, так и не родившись. Решением суда пациентке и ее мужу были выплачены 750 тысяч рублей.
Практика «пробных родов» чревата возникновением осложнений и у матери, и у ребенка, результаты при экстренных операциях значительно хуже, чем при плановых. При наличии абсолютных или суммы относительных показаний более правильным является проведение операции в плановом порядке, поскольку есть возможность оценить состояние женщины и адекватно подготовить ее к операции с учетом имеющихся у нее заболеваний, провести психологическую подготовку к предстоящей операции.
Кроме того, врачу акушеру-гинекологу стоит задать вопрос о том, почему при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) всегда производят «кесарево сечение». На это последует вполне однозначный ответ: «Потому что в этого ребенка вложено много сил и денег, рисковать его здоровьем никому не хочется». Вот и получается, что для ребенка риск появления осложнений при операции «кесарево сечение» значительно ниже, нежели при естественных родах, и врачи об этом знают.
Наблюдаемая в последние годы в России тенденция расширения показаний к проведению операции «кесарево сечение» связана с желанием проводить родоразрешение в интересах ребенка – во избежание травм и асфиксии в родах. Это подтверждается и статистикой: за последнее время уменьшилась доля родового травматизма у новорожденных, хотя процент родовых травм у новорожденных сложно поддается статистике, поскольку врач, ответственный за роды, практически никогда не выставляет этот диагноз в карте во избежание конфликтов с родственниками новорожденного.
Возникают родовые травмы вследствие сложностей при извлечении ребенка, связанных как с аномальным предлежанием, так и с особенностями таза женщины. В результате при применении силы на отдельные части тела ребенка происходит механическое повреждение его тканей. Чаще всего встречаются травмы ЦНС (травмы головы, перегиб глеи), переломы ключицы и повреждения мягких тканей младенца.
Одной из причин родового травматизма является до сих пор практикуемое в России наложение акушерских щипцов при извлечении ребенка. Только за 2003 год эта операция произведена в России 3134 раза [21] . Данная операция травматична для ребенка и имеет показания к применению практически такие же, как и операция «кесарево сечение». На нагл взгляд, речь идет опять-таки об ошибочно выбранной тактике ведения родов (за исключением экстренных ситуаций, когда у врача нет иного выхода, например когда ребенок уже пошел по родовым путям, но женщина не может разродиться).
Конечно, неосложненная беременность и естественные роды с положительным исходом – оптимальный вариант для женщины. Но, на взгляд авторов, если у женщины существует риск возникновения в родах осложнений для нее или ее ребенка, то она (при конструктивном взаимоотношении с врачом) вправе самостоятельно выбирать, какой риск она предпочитает.
В-третьих, есть ряд врачей, позиция которых такова: «Если женщина не помучается часов 18 и не родит сама, то она вроде как и не женщина». Эта позиция в последнее время активно обсуждается в СМИ, и, к сожалению, большое количество женщин следует ей, даже не разобравшись в существе вопроса.
Пациентка С.
Так, пациентка С. с анатомически узким тазом отказалась от предложенного ей врачом оперативного родоразрешения, что привело у нее к тяжелым разрывам промежности. Пациентка Л. при тройном тугом обвитии пуповиной плода также отказалась от операции и, хотя для нее и ее ребенка все закончилось благополучно благодаря квалифицированным действиям врача, надо понимать, что она необоснованно рисковала жизнью своего ребенка только ради того, чтобы «почувствовать себя женщиной».
С позиций современной медицины показаниями к плановому проведению операции «кесарево сечение» являются:
• полное предлежание плаценты;
• неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;
• несостоятельность рубца на матке после «кесарева сечения» или других операций на матке;
• два и более рубца на матке после «кесаревых сечений»;
• анатомически узкий таз II–IV степени сужения (истинная коньюгата – 7,5 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;
• пороки развития матки и влагалища;
• опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути;
• крупный плод в сочетании с другой патологией;
• выраженный симфизит (нарушение мышечно-связочного аппарата лонного сочленения);
• множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов;
• тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии;
• тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия (близорукость) высокой степени, особенно осложненная и др.);
• выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
• состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;
• рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах;
• выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
• поперечное положение плода;
• сросшаяся двойня;
• тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, сочетающееся с сужением таза;
• экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода;
• хроническая гипоксия или гипотрофия плода, не поддающиеся медикаментозной терапии;
• возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и (или) экстрагенитальной патологиями;
• длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягчающими факторами;
• гемолитическая болезнь новорожденного при неподготовленности родовых путей;
• сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей;
• переношенная беременность [22] при отягченном гинекологическом или акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях;
• экстрагенитальный рак и рак шейки матки ;
• обострение генитального герпеса.
Показания к экстренному проведению операции «кесарево сечение» в родах:
• клинически узкий таз [23] ;
• преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;
• аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;
• острая гипоксия плода;
• отслойка нормально или низко расположенной плаценты;
• угрожающий или начинающийся разрыв матки;
• предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;
• неправильное предлежание (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва) или вставление головки плода;
• состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.Стоит отметить, что ряд перечисленных показаний может и должен прогнозироваться заблаговременно.
Также необходимо знать противопоказания к проведению операции «кесарево сечение»:
• внутриутробная смерть плода или уродство, не совместимое с жизнью;
• глубокая недоношенность;
• гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого ребенка и его жизнеспособности (единичные сердцебиения) и нет неотложных показаний со стороны матери.Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки или аномального предлежания плаценты и др.)
Что же касается мнения врачей по поводу второго пункта среди противопоказаний к операции – «гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого ребенка и его жизнеспособности», – то в данном случае речь идет о негласном правиле «гуманизма» некоторых акушеров-гинекологов: не выхаживать детей, у которых очень высок риск инвалидности. Заметим, что подобные вопросы должна решать только сама женщина после соответствующих разъяснений.
«Кесарево сечение» осуществляется также по сумме относительных показаний, если в совокупности они угрожают здоровью или жизни матери или ребенка (обычно по сочетанию трех показаний).
Учитывая важность правильного выбора метода родоразрешения, особую роль здесь играет составленный во время беременности план ведения родов, учитывающий перенесенные и имеющиеся у вас заболевания, особенности конституции и течения беременности. Такой план необходимо обсудить с врачом женской консультации, после чего желательно получить его в письменном виде, хотя он и будет иметь лишь рекомендательную силу для врачей родильного дома. Непосредственно же с врачом, который будет вести ваши роды, план их ведения нужно обсудить или заблаговременно, или при поступлении в родильный дом.Опасные пособия в родах
Часто в тех случаях, когда роженице необходима операция «кесарево сечение», а врачи отказываются ее проводить, применяются так называемые пособия в родах.
1. Ручное пособие по методу Цовьянова. Его иногда применяют при тазовом и ножном предлежаниях плода, хотя в 80–90% подобных случаев сегодня проводится «кесарево сечение». Данное пособие опасно для плода получением в процессе естественных родов травмы, особенно это касается плодов с массой менее 2500 г и более 3500 г (при тазовом предлежании крупным считается плод с массой более 3600 г). Опасным осложнением в процессе рождения является чрезмерное разгибание головки, что может приводить к внутричерепным кровоизлияниям и травмам шейного отдела спинного мозга. Учитывая, что сами акушеры считают допустимой ошибку при определении массы плода во время беременности в 10%, вам следует внимательно следить за весом вашего будущего ребенка и, если у вас диагностировано тазовое предлежание плода, необходимо заранее совместно с врачом обсудить вопрос о проведении планового «кесарева сечения» в интересах плода.
2. Наложение щипцов — изобретение Гильома Чемберлена, сделанное им в 1569 году. В России акушерские щипцы внедрил в практику основоположник русской акушерской школы Нестор Максимович-Амбодик. В 1786 году в книге «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» он впервые в России дал подробные описания этой процедуры. В целом применение акушерских щипцов (особенно учитывая, что на дворе XXI век) в большинстве случаев свидетельствует о неверной акушерской тактике или позднем (когда головка уже вставилась) обращении пациентки в родильный дом. Данное пособие применяется достаточно редко, поскольку показания к нему те же, что и у «кесарева сечения», однако оно заведомо более травматично для плода, чем операция.
3. Вакуум-экстракция плода — также весьма травматичное для плода пособие родовспоможения. Необходимо понимать, что существуют экстренные ситуации, в которых невозможно избежать наложения щипцов и (или) вакуум-экстракции. Именно поэтому очень важно составление плана родов до госпитализации в родильный дом. А ваша осведомленность об опасностях данных пособий позволит вам даже в экстренной ситуации самостоятельно совершать выбор.
4. Прием Кристеллера — давление на дно матки. Официально считается, что данное пособие не применяется в России. Однако по многочисленным жалобам в «Лигу пациентов» можно сделать вывод об обратном – в России данный прием применяется и приводит к таким страшным последствиям, как разрыв матки у роженицы и родовые травмы у новорожденных. Таким образом, в генезе родовых травм определенная роль, несомненно, принадлежит применению древнего акушерского приема, описанного в очень старых учебниках по акушерству и известному как метод Кристеллера, или давление на живот. С 1 января 2007 года сообщение о применении врачом этого «метода» во Франции лишает его права заниматься акушерской практикой ПОЖИЗНЕННО.
Поэтому, если врач предложил вам «немножко надавить на живот», чтобы ускорить роды, настоятельно рекомендуем отказаться от такой помощи!Наиболее частые ошибки беременных при составлении плана ведения родов
Как правило, женщина полагается на мнение врача, даже не пытаясь принять участие в выборе метода родоразрешения, забывая, что речь идет не только о ней, но и о ее малыше.
Приходится сталкиваться с ситуациями, когда роженицу с патологией откровенно «забывают» на выходные дни, роды в итоге проходят тяжело, но она очень благодарна врачам. За что? За то, что осталась жива, конечно. А то, что у ребенка небольшая родовая травма, так ведь врачи сказали, что ничего страшного нет. Должна ли она была доверять медикам? Должна, но при этом стоило бы и проверять. Ей ведь не сказали при этом, что эта родовая травма может впоследствии проявиться отставанием в развитии или лет через двенадцать привести к сбою в эндокринной системе.
Что же получается с точки зрения материнской ответственности? Не настояла на нормальном наблюдении за родами, это привело к возникновению проблем у нее самой (разрывы) и асфиксии и родовой травме у ребенка. Виноваты ли врачи? Безусловно, но и мать должна была предпринять все меры для того, чтобы роды прошли безопасно для малыша.
В определенном смысле это очень удобно для женщины – не принимать на себя ответственность, переложив ее на врачей.
Только вот почувствует ли такую «заботу» ваш ребенок, когда появится на свет, и как он к этому отнесется, если узнает об этом, когда повзрослеет? Во многом жизнь вашего ребенка будет такой, какой вы ее сделали в родах.
2.2.8. Диагностические ошибки
Ошибки при выставлении диагноза в родильном доме можно разделить на две категории:а) ошибки при выставлении диагноза акушерами-гинекологами в отделении патологии
Ошибки диагностики в отделении патологии часто обоснованы отсутствием преемственности с женской консультацией. Записи в обменных картах не содержат всех необходимых данных о течении беременности и зачастую сделаны неразборчивым почерком, практики же живого общения между врачами родильного дома и женской консультации, хотя бы на уровне телефонных звонков, нет.
Частой ошибкой является выставление неправильного срока беременности. В случае завышения срока беременности это может повлечь выставление таких сопутствующих диагнозов, как внутриутробная задержка развития плода и риск внутриутробной инфекции, потому что плод будет иметь показатели развития худшие, чем существующие нормы в соответствии с выставленным сроком гестации. При таком диагнозе может быть назначена стимуляция родовой деятельности. В случае же занижения срока беременности показатели развития плода будут опережать нормы, и это может быть зафиксировано в карте как «тенденция к крупному плоду» со всеми вытекающими последствиями.
Показатели материнской смертности и осложнений указывают на то, что как в женской консультации, так и в отделении патологии родильного дома врачи не фиксируют диагнозы имеющихся у беременных инфекционных заболеваний, токсикозов беременных и другие, не определяют риска развития в родах кровотечений и других осложнений. Стало быть, и время, которое беременная проводит в стационаре, далеко не всегда используется рационально.
Можно ли самостоятельно понять, есть ли у вас риск возникновения осложнений в родах или после них или нет? В полной мере, конечно, нет. Как сказано выше, на стадии наблюдения беременности в женской консультации вам необходимо постараться как можно больше узнать о течении беременности, состоянии вашего здоровья и здоровья вашего малыша, особенностях вашей конституции, для чего нужно изучать литературу и консультироваться со специалистами. Возможный риск можно заведомо уменьшить или исключить, если он известен.
Но если вас госпитализировали в отделение патологии родильного дома (отделения), значит, уже есть основания беспокоиться, и то время, пока вы находитесь в стационаре, надо потратить наиболее эффективно, консультируясь в отношении имеющихся у вас проблем и рисков и проводимого лечения. А в случае возникновения каких-либо серьезных сомнений в отношении построенных прогнозов вы вправе просить провести консилиум (в соответствии со ст. 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»).б) ошибки при выставлении диагноза акушерами-гинекологами при поступлении женщины в родильный дом Ошибки при выставлении диагноза акушерами-гинекологами при поступлении женщины в родильный дом наиболее часто связаны с недоверием к пациентке.
Так, беременная с преждевременной отслойкой плаценты падает в обморок в присутствии врача, комментарии которого весьма красноречивы: «Что это ты мне тут устроила?» Беременной, приехавшей на «Скорой помощи» с преэклампсией, выставляют «удовлетворительное состояние», не учитывая приступ, который был снят врачами неотложки, а через несколько часов у нее развивается эклампсия. Наиболее же показательным является отношение врачей-акушеров к жалобам женщин на боль. Так, роженица М. в родах требовала безотлагательно вызвать врача в связи с очень сильными болями, на что получила вполне привычный ответ: «Рожать всегда больно, не ори!» В итоге у нее не был своевременно диагностирован начавшийся разрыв матки.
Действительно, роды – это болезненный процесс, но большинство женщин заранее к ним готовятся и представляют себе, чего ожидать, поэтому врач к предъявляемым жалобам должен отнестись настороженно, уточняя характер, локализацию боли, учитывая общее состояние женщины. И если вам по-настоящему плохо, не терпите, вызывайте врача – в конце концов, даже если вызов окажется «ложным», вы получите объяснения относительно своего состояния. Если же вам будет отказано, требуйте занесения вызова врача в карту отказа и допуска к вам кого-то из родственников для решения проблемы. Не бойтесь показаться эдакой «плаксой», ваша задача – без проблем для вас лично родить здорового ребенка и остаться для него живой и здоровой мамой, и помните, что пара часов лишнего терпения могут закончиться трагически.
2.2.9. Послеродовой период
А. Новорожденные
Зачастую в родильных домах нарушаются права родителей . Так, пациентка С. вечером благополучно родила вполне здорового ребенка, а наутро ей сообщили, что новорожденный переведен в другую больницу в связи с произошедшим ночью ухудшением состояния. И такой случай не единичен.
То, что родителям новорожденного не сообщают об ухудшении состояния его здоровья, является нарушением ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», где сказано, что «…информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, – их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении», а также приказа Минздрава СССР от 08.04.1980 г. № 360 «Об утверждении положений о работниках родильных домов и женских консультаций (отделений)», согласно которому лечащий врач должен сообщать родителям ребенка об ухудшении состояния здоровья новорожденного.
Если состояние новорожденного ухудшается, ему обычно производят медицинские манипуляции без согласия его законных представителей, что является нарушением ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», согласно которой «…необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31» этого же документа.
Кроме того, если у родителей есть основания сомневаться в качественном оказании медицинской помощи их ребенку в данном медицинском учреждении, они на основании ст. 30 «Основ законодательства об охране здоровья граждан» имеют право на выбор другого лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Не сообщая родителям об ухудшении состояния их ребенка, врачи нарушают и это право – организовать перевод ребенка в другое ЛПУ, поменять или пригласить другого врача, организовать консилиум или предпринять иные действия.
Конечно, доказать, что мать своим участием может помочь ребенку при возникших проблемах, невозможно, однако нельзя доказать и обратного. В любом случае помните, что вы являетесь законным представителем своего ребенка, и вам не только должны давать справки о состоянии здоровья новорожденного, находящегося под наблюдением, но не могут запретить вам доступ к вашему ребенку, не могут предпринимать никаких действий медицинского характера без вашего согласия.
Зачастую детям без должных на то показаний назначают антибиотики, так, на всякий случай. Необходимо знать, что назначение антибиотиков приводит к снижению иммунитета ребенка, что может вызвать рост микрофлоры, на которую данный антибиотик не действует, и потому назначать их следует только при наличии серьезных оснований.
Прививки. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок [24] новорожденным в родильном доме проводится вакцинация против вирусного гепатита в первые 12 часов жизни и вакцинация против туберкулеза (на 3–7-й день жизни). Противопоказаниями [25] к вакцинации новорожденных против туберкулеза являются:
• недоношенность II–IV степени, вес ребенка менее 2000 г;
• внутриутробная гипотрофия III–IV степени ;
• внутриутробная инфекция;
• гнойно-септические заболевания;
• гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы);
• тяжелые поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;
• генерализованные кожные поражения;
• острые заболевания;
Читать бесплатно другие книги:
