Как безопасно родить в России Саверский Александр

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:

Если вы слишком быстро тратите выданные вам пеленки, если после родов выделяемая кровь вытекает у вас струей или в ней присутствуют сгустки, появляется тахикардия [28] , бледность кожных покровов, похолодание конечностей, сильная слабость, боли в животе – необходимо срочно обратиться за помощью к врачу.

Инфекционные осложнения могут возникать как по причине инфекции, имевшейся у женщины, так и по причине внутрибольничного заражения. Инфекционное осложнение в родах – хориоамнионит — может возникать во время диагностических процедур или при преждевременном разрыве плодных оболочек. И чем больше безводный промежуток, тем более вероятно развитие инфекционного процесса и у роженицы, и у ребенка.

Если в родах повышается температура тела, появляются тахикардия и озноб, гнойные выделения из половых путей, признаки тахикардии у плода, особенно если все это наблюдается на фоне длительного (более 12 часов) безводного промежутка времени, – обратите внимание врача и присутствующих на родах ваших близких (если таковые имеются) на эти симптомы.

Послеродовой эндометрит возникает обычно на 5–12-е сутки после родов, но, к счастью, у большинства родильниц протекает легко, без тяжелых последствий. Тяжелый эндометрит возникает обычно раньше – на 2–3-й сутки. Его клиническая картина сходна с проявлениями хориоамнионита: повышенная до 38–39 °С температура тела, тахикардия, слабость, озноб, гнойные выделения, боли внизу живота. Послеродовой эндометрит может протекать и без явных проявлений, поэтому при появлении каких-либо симптомов, которые вызывают у вас сомнение, проконсультируйтесь с врачом, попросите назначить анализы крови, УЗ-исследование. После «кесарева сечения» эндометрит может протекать более тяжело, и его диагностика не представляет для врача особых сложностей.

После «кесарева сечения» возможно также инфицирование операционной раны . Кроме общих признаков инфекционного осложнения – повышенной температуры тела, слабости и других, – появляются покраснение кожи, инфильтраты в области операционной раны. При появлении подобных симптомов необходимо просить врача осмотреть послеоперационную рану, и в случае наличия проблемы он снимет швы и произведет санацию, а также назначит антибиотикотерапию и иммуностимулирующую терапию.

Послеродовой мастит также является инфекционным осложнением. Проявляется болезненностью молочных желез, нагрубанием, сложностями с выделением молока, а также другими проявлениями, характерными для инфекционных процессов.

При любом инфекционном процессе важным признаком является повышение температуры тела, поэтому вы должны обязательно сообщать врачу, если у вас поднялась температура. Локализация же инфекционного процесса выясняется по дополнительным признакам, в частности по болевым ощущениям в месте его развития.

Кроме того, вы должны знать, что плановых осмотров врачом в ночное время не предусмотрено, на посту находится только медицинская сестра, которую вы можете вызвать при помощи кнопки вызова, если таковая имеется, или при помощи соседки по палате, которую стоит разбудить в случае возникновения у вас осложнения. Не стоит дожидаться утра – в случае серьезного осложнения за несколько часов в вашем организме могут произойти необратимые процессы.

В. Выписка из родильного дома

Во избежание внутрибольничного инфицирования выписку родильницы рекомендуется проводить как можно раньше, но это не значит, что ее можно осуществлять несмотря ни на какие проблемы. Встречаются случаи, когда женщину из родильного дома выписывают даже с высокой температурой. Если вы попали в аналогичную ситуацию, требуйте перевода в другое медучреждение и письменного подтверждения – выписного эпикриза – того состояния, в котором вас выписывают. Вряд ли сотрудники роддома захотят подписывать подобный эпикриз, поскольку их действия в такой ситуации могут быть квалифицированы по ст. 124,125 УК РФ, поэтому, вероятнее всего, они организуют ваш перевод в соответствующее ЛПУ.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и при том, что у новорожденного раннего неонатального периода отпала пуповина, пупочная ранка находится в хорошем состоянии, наблюдается положительная динамика массы тела, а также при условии правильного и своевременного патронажа мать с ребенком могут быть выписаны домой на 5–6-е сутки после родов [29] .

Перед выпиской из родильного дома врач-педиатр в каждой палате должен провести с родильницами беседу об уходе и вскармливании ребенка в домашних условиях, а дежурная медицинская сестра обязана обработать и перепеленать ребенка в палате дополнительно. Она обучает мать пеленанию, рассказывает об особенностях ухода за новорожденным в домашних условиях.

В истории развития новорожденного медицинская сестра отмечает время его выписки из родильного дома и состояние кожных покровов и слизистых, знакомит мать с записью. Запись удостоверяется подписями медицинской сестры и матери.

Медицинская сестра выдает матери медицинское свидетельство о рождении и обменную карту родильного дома (отделения больницы) со сведениями о новорожденном.

В день выписки ребенка старшая медицинская сестра отделения новорожденных по телефону сообщает в детскую поликлинику по месту его проживания основные сведения о выписанном ребенке. Это делается для проведения более быстрого первого патронажа на дому.

Наиболее частые ошибки женщин в послеродовом периоде

Самое страшное – роды – позади!. – вот девиз этого периода, девиз, который часто бывает ловушкой!

На возникающие у себя или ребенка проблемы новоиспеченные мамы не очень-то обращают внимание – ведь теперь все должно быть хорошо. Врачи тоже практически на любое осложнение реагируют одинаково: «Ну, это часто бывает, через неделю все нормализуется». Да и родственники, которые уже занимаются подготовкой праздничного торжества, ждут от молодой мамы отнюдь не проблем со здоровьем, а руководства их действиями, комментариев о похожести малыша на папу или маму и т.д. Но, снова повторим, «хочешь мира – готовься к войне». Вам нужно все также быть внимательной, не нужно впадать в эйфорию «освобождения от плода». Ведь и теперь может случиться много чего неприятного и опасного.

Глава 3 Проблемная беременность

3.1. Беременность, наступившая после лечения бесплодия

Благодаря достижениям современной медицины в наше время стала возможной беременность, возникающая после искусственной инсеминации женщин спермой мужа (донора) или в результате экстракорпорального оплодотворения, что дало многим бездетным парам шанс на рождение ребенка.

В соответствии со ст. 35 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»: «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).

Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, медицинских и правовых аспектах ее последствий, данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемые врачом, осуществляющим медицинское вмешательство».

По расчетам специалистов, в России в настоящее время имеется около 3 миллионов женщин детородного возраста, которые страдают абсолютным бесплодием. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 26.02. 2003 г. № 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» терапия бесплодия может проводиться методами, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма матери. ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки матери, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, преимплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеминацию женщины спермой мужа (донора).

Проведение ВРТ возможно только при наличии письменного информированного согласия пациентов.

3.2. Аборт по медицинским показаниям

В соответствии со ст. 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»: «Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям – при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины – независимо от срока беременности».

В соответствии с приказом от 03.12.2007 г. № 736 Минздравсоцразвития России «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» перечень показаний для искусственного прерывания беременности достаточно велик. Надо понимать, что фактически это – список заболеваний женщины, при которых беременность нежелательна. Для того чтобы в случае имеющегося у вас тяжелого заболевания избежать аборта на позднем сроке беременности, стоит самостоятельно изучить специальную литературу и проконсультироваться со специалистами еще до наступления беременности или на ранних ее сроках относительно возможных для вас и вашего будущего ребенка осложнений и делать осознанный выбор, исходя из ваших приоритетов.

Если вам на позднем сроке беременности предлагают аборт по медицинским показаниям, а вы хотите сохранить ребенка, несмотря на имеющуюся для вашей жизни опасность, необходимо выяснить, возможно ли произвести не аборт, а «кесарево сечение» с целью сохранения жизни ребенку при возможности его выхаживания недоношенным, а также узнать, как снизить имеющиеся риски. Аборт, тем более на позднем сроке беременности, является травматичной для женщины операцией, и иногда совершенно неясно, почему беременной предлагают проведение аборта, а не искусственных родов, особенно в тех случаях, когда плод жизнеспособен.

Что касается патологий со стороны ребенка, то следует отметить, что они подтверждаются далеко не всегда, и женщинам часто предлагают сделать аборт без проведения исследований, достаточных для выявления пороков.

К сожалению, встречаются и случаи, когда таким образом (выполняя аборт) врачи помогают нерадивым (особенно несовершеннолетним) мамашам избавиться от нежелательной беременности.

В списке показаний к аборту в том же приказе № 736 значится: «Врожденные синдромы и аномалии плода с неблагоприятным прогнозом для жизни плода, установленные методами пренатальной диагностики (УЗИ, кардиотипирование плода, молекулярная диагностика)…». Другими словами, – отклонения должны быть подтверждены исследованиями.

К счастью, на сегодняшний день законодатели подошли к решению этого вопроса ответственно. Так, в настоящее время для решения вопроса о прерывании беременности при описанном предварительном диагнозе и неблагоприятном для жизни плода прогнозе в каждом конкретном случае должен быть собран перинатальный консилиум. Поэтому перед тем, как принимать решение, необходимо абсолютно точно установить факт наличия несовместимых с жизнью патологий у плода и помнить о том, что прерывание беременности осуществляется исключительно с согласия самой женщины.

3.3. Аборт по социальным показаниям

В соответствии со статьей 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится с согласия женщины при сроке беременности до 22 недель.

Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности утвержден постановлением Правительства РФ от 11 августа 2003 г. № 485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности».

К таким показаниям отнесены:

• наличие решения суда о лишении (или ограничении) беременной родительских прав;

• беременность в результате изнасилования;

• пребывание женщины в местах лишения свободы;

• наличие инвалидности I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

По мнению авторов, эта законодательная норма является нарушением норм общественной морали – ведь в прямом смысле совершается убийство жизнеспособного плода. Несмотря на всю трагичность указанных выше обстоятельств, трудно представить себе причины, позволяющие убить плод, – они должны быть совершенно исключительными. Отметим, что в последнее время наблюдается тенденция к сокращению количества социальных показаний к абортам после 12 и до 22 недель. Как указано выше, плод в утробе матери не имеет никаких прав, в том числе и права на охрану жизни и здоровья. Принимая решение об аборте по социальным показаниям на большом сроке беременности, вы должны отдавать себе отчет в том, что:

• ребенок к 22 неделям беременности является вполне жизнеспособным, у него развиты все органы и системы;

• дав жизнь этому ребенку, вы можете отказаться от него после родов, отдав на попечение государству.

Государство должно прилагать значительные усилия по пропаганде рождаемости и сокращению числа абортов.

3.4. Беременность при тяжелых патологиях

При каких заболеваниях беременность может быть слишком рискованной?

Гипертоническая болезнь (ГБ) II–III стадии чревата такими осложнениями, как гестоз, хроническая гипоксия плода и др. Напомним, что при III стадии ГБ беременность вообще противопоказана.

Артериальная гипотензия опасна преждевременными родами, гипоксией плода, нарушением сократительной функции матки в родах.

Варикозная болезнь нижних конечностей опасна как усугублением течения самой болезни, так и осложнениями в родах: слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечениями.

Тромбозы вен и тромбофлебиты опасны в первую очередь тромбоэмболическими осложнениями.

Пороки сердца — как врожденные, так и приобретенные – создают реальную угрозу для жизни женщины. Вопрос о беременности должен решаться совместно с врачом после выяснения степени поражения сердца.

Бронхиальная астма может способствовать развитию гестоза, недоношенности плода.

Заболевания почек опасны как усугублением самого заболевания, так и общим негативным влиянием на течение беременности и родов.

Заболевания зрения во время беременности могут прогрессировать.

Тромбоцитопатии требуют своевременной профилактики кровотечений.

Сахарный диабет опасен преждевременным излитием околоплодных вод, гипоксией плода, слабостью родовой деятельности и др. После выявления рисков осложнений беременность проходит под строгим диспансерным наблюдением.

Миома матки может привести к преждевременным родам и плацентарной недостаточности, которая в свою очередь опасна развитием гипоксии и гипотрофии плода. Беременность при миоме не противопоказана, однако вопрос о ней решается с учетом размеров миомы.

Существуют также и другие экстрагенитальные заболевания, которые могут осложнить беременность и роды.

Что необходимо предпринять в случае наличия у вас тех или иных заболеваний до беременности? Обсудить с лечащим врачом возможность беременности и появления осложнений. Если же вы уже беременны, то обсудить надо также необходимость госпитализации в специализированный родильный дом (отделение) как во время беременности, так и с целью родоразрешения.

Глава 4 Причины материнской и младенческой смертности

Познакомиться с данной малоприятной статистикой вам стоит только для того, чтобы знать наиболее опасные осложнения беременности, родов и послеродового периода. Показатель материнской смертности в России в 2–3 раза превышает тот же показатель в развитых странах, а в ряде стран – в 4–5 раз. В 2005 году в России материнская смертность составила 404 случая, или 27,7 смертей на 100 000 случаев живорождения.

4.1. Материнская смертность

Согласно классификации МКБ-10 (Международная классификация болезней X пересмотра) материнская смерть определяется как «…смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания независимо от продолжительности и локализации беременности, от какой-либо причины, связанной с беременностью или отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины».

По данным Минздравсоцразвития России, уровень материнской смертности (МС) в РФ в последние годы имеет ярко выраженную тенденцию к снижению, и за последние 7 лет он снизился с 40,3 на 100 000 родов в 2000 году до 22,0 на 100 000 родов в 2007 году (рис. 4). Для сравнения: в Норвегии и Швейцарии этот показатель равен 6, Финляндии – 11, Франции – 15, а в странах Африки – 400–800 смертям на 100 000 родов.

Рис. 4. Показатель материнской смертности в России (на 100 000 живорожденных), по данным Минздравсоцразвития России (2005)

При этом, как и ранее, подавляющее большинство материнских смертей, исключая смерть от абортов, были вызваны 4 основными причинами: кровотечениями, гестозом, экстрагенитальными заболеваниями и гнойно-воспалительными (септическими) осложнениями. Около 70% случаев материнских смертей относится к предотвратимым или условно предотвратимым. По данным главного патологоанатома г. Москвы профессора О.В. Зайратьянца, в Москве ежегодно снижается число материнских смертей (рис. 5). Так же, как и по всей стране, основными причинами смерти (исключая смерть от абортов) были кровотечения, гестозы и экстрагенитальные заболевания (доля последних ежегодно растет и в 2007 г. составила 47%).

Рис. 5. Показатель материнской смертности в Москве (на 100 000 живорожденных), по данным главного патологоанатома г. Москвы

Поздняя материнская смерть

Поздняя материнская смерть определяется как «смерть женщины от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, и наступившая в период более 42 дней, но менее чем через 1 год после родов».

Итак, случаи поздней материнской смертности подразделяют на две группы.

1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате акушерских осложнений беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.

2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности [32] .

В среднем, если учитывать данные за различные годы, на первом месте среди причин поздней материнской смерти находятся акушерские кровотечения (22–23%), на втором – токсикозы беременности (17–19%), на третьем – экстрагенитальные заболевания (14–15%), на четвертом – септические осложнения (14–15%), на пятом – анестезиологические осложнения (6–7%), на шестом – эмболия околоплодными водами и воздушная эмболия (6%), на седьмом – разрывы матки (4–5%), на восьмом – тромбоэмболия легочной артерии (3,5–4%), на девятом – другие акушерские осложнения.

По данным Минздравсоцразвития России, причины смерти беременных, рожениц и родильниц (с учетом умерших вне стационара) в 2005 году распределялись следующим образом: всего умерло беременных в сроке свыше 28 недель беременности, рожениц и родильниц – 254 женщины, из них каждая четвертая – от кровотечения (24,0%, или 61 случай), почти каждая пятая – от экстрагенитального заболевания (18,5%, или 47 случаев), каждая шестая – от позднего токсикоза беременности (17,3%, или 44 случая), каждая девятая – от гнойно-септического послеродового осложнения (11,4%, или 29 случаев).

В развитых странах структура материнской смертности сильно отличается от российской, притом что она в несколько раз меньше. На первый план там выходят тромбозы и эмболии, лечение которых представляет значительные сложности для современной медицины, на второй – другие экстрагенитальные заболевания. Это указывает на то, что в развитых странах Европы и Америки в отличие от России более широко применяются современные медицинские технологии, система оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам построена с учетом профилактики возможных осложнений, медицинская помощь оказывается более качественно.

Следует отметить, что при заболеваниях, потенциально опасных для жизни женщины и имевшихся у нее до беременности, женщина, как правило, осознанно идет на риск для своего здоровья. В таких ситуациях действия врача должны быть направлены на профилактику обострений и осложнений имеющихся заболеваний, госпитализацию в специализированный родильный дом (отделение больницы) с учетом имеющегося диагноза.

Что же касается так называемых акушерских причин, то, по мнению авторов, большая часть осложнений и летальных исходов беременных, рожениц и родильниц ложится на совесть врачей, поскольку современная медицина позволяет своевременно диагностировать и лечить практически любые осложнения беременности, родов и послеродового периода.

Исключениями являются случаи экстренного поступления женщины в стационар в тяжелом состоянии с заболеванием, которое послужило причиной смерти, и ряд осложнений, которые представляют сложности в лечении для современной медицины. Так, если роженица поступает в роддом с диагнозом «разрыв матки» и ее не удается спасти, то в ее смерти сложно обвинять врачей, если они сделали все, что было возможно, для спасения ее жизни.

Такая точка зрения подтверждается и данными проведенного в России экспертного анализа [33] предотвратимости материнской смертности, произведенного в начале 1990-х годов: в целом по России материнская смерть в 51, 7% случаев могла быть предотвращена. Есть и более новые данные. «По данным экспертной оценки, ежегодно более 70% (а по данным ряда авторов, до 86%) случаев материнской смерти относятся к предотвратимым и условно предотвратимым. При этом, по данным ряда авторов, свыше 13% летальных исходов в родах и послеродовом периоде обусловлены ятрогенными (возникшими в результате врачебного вмешательства) причинами.

Непредотвратимыми причинами материнской смерти принято считать акушерскую эмболию и некоторые виды экстрагенитальной патологии, а основными предотвратимыми причинами – кровотечения, разрыв матки, токсикоз беременности и сепсис. Таким образом, в основе проблемы снижения материнской смертности лежит предупреждение именно этих патологических состояний.

Более 70% материнских смертей в России являются предотвратимыми!

Предотвратимость смерти матерей зависит в первую очередь от уровня акушерской помощи, квалификации медицинских кадров. Сколько из погибших женщин умерли по вине медиков, достоверно сказать нельзя, – в России не ведется статистика врачебных ошибок. С уверенностью можно сказать только одно: если бы основная цель каждого акушера-гинеколога совпадала с целью беременной женщины – благополучно родить здорового ребенка, – то статистика была бы иной, поскольку все меры профилактического и лечебного характера были бы направлены на достижение этой цели.

Рассмотрим отдельно наиболее частые причины материнской смертности.

А. Акушерские кровотечения (смертность 22–23%)

Акушерские кровотечения можно разделить на три категории:

• кровотечение во время беременности;

• кровотечение в родах;

• кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение, возникшее в поздние сроки беременности, опасно для жизни матери и ребенка и требует срочной госпитализации. Такое кровотечение обусловлено, как правило, предлежанием плаценты или отслойкой нормально расположенной плаценты.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:

Если боль очень резкая и между схватками не уменьшается, пульс повышен, в случае КТГ-контроля частота сердечных сокращений плода не соответствует норме (составляющей примерно 140 ударов в минуту) [35] , возможно, у вас начинается разрыв матки.

Кровотечение, возникшее в третьем (последовом) периоде родов. Причинами его являются:

• нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки;

• травмы мягких тканей родовых путей;

• наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.

В первом случае действия врачей должны быть направлены на отделение плаценты и выделение последа, при разрывах необходимо немедленное зашивание. В связи с опасностью развития геморрагического шока врач должен действовать очень быстро.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде (в первые 2 часа после рождения последа). Причинами его являются:

• задержка части последа в полости матки;

• гипотония и атония матки;

• наследственные и приобретенные нарушения гемостаза;

• разрывы матки и мягких тканей родовых путей.

«Родильницы должны находиться под наблюдением в родовом отделении (палате) не менее 2 часов» [36] . В этот период вы должны сообщить врачу об изменениях своего состояния (см. раздел 2.2.9. «Послеродовой период»).

Отдельную группу составляют послешоковые кровотечения, которые возникают через несколько минут или часов после родов, прошедших после перенесенных экстремальных состояний, таких, как эмболия околоплодными водами, анафилактический шок, септический шок, травматический (болевой) шок, роды мертвым плодом, проведение операций без достаточного обезболивания и др. Эти кровотечения крайне опасны как внезапностью появления, так и тем, что могут возникать на фоне видимого нормализовавшегося состояния женщины, за которой уже не ведется интенсивного наблюдения.

Смерть женщин от акушерских кровотечений «лидирует» в статистике материнской смертности в России, при том что 87,2% смертей по причине кровотечений были признаны предотвратимыми. Это, несомненно, указывает на низкое качество оказываемой женщинам медицинской помощи. Так, во время беременности для лечения фетоплацентарной недостаточности врачи часто без контроля назначают препараты, нарушающие гемостаз, в родах необоснованно используют большие дозы сокращающих средств, для ускорения процесса родов применяют некоторые пособия при неотделившейся плаценте, недостаточно производят обезболивание родового акта, акушерских пособий и операций, в послеродовом периоде ведут недостаточное наблюдение за родильницами. Все это приводит к запоздалой диагностике кровотечений.

Число материнских смертей, возникших по причине акушерских кровотечений, снижается значительно медленнее, чем число материнских смертей от других причин. Так, по данным Минздравсоцразвития России, «за последние 10 лет доля умерших от кровотечения беременных, рожениц, родильниц осталась практически на прежнем уровне и составила в 2005 году 24,0% (61 случай смерти из 254 умерших беременных, рожениц, родильниц) против 25,6% (108 случаев из 421)» в 1996 году [37] .

Среди поздних токсикозов беременности различают: водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.

Водянка беременных проявляется отеками и при отсутствии других проявлений не представляет серьезной угрозы для жизни матери и ребенка.

Для нефропатии характерны отеки, гипертензия [38] , протеинурия [39] . Нередко может отмечаться сочетание двух симптомов. Обычно нефропатия развивается на фоне водянки беременных. Если у вас наблюдается хотя бы один из этих симптомов, необходимо наблюдать за развитием отеков, большим набором веса, кроме того, хорошо бы иметь дома аппарат для измерения давления и информировать врача в случае повышения АД.

Преэклампсия — переходное состояние от нефропатии к эклампсии, которое для опытного врача не представляет сложностей в диагностике.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:

Если кроме проявлений нефропатии у вас появилась тяжесть или боль в голове, тошнота, рвота, нарушение зрения, срочно вызывайте врача. Вы не должны упустить момент ухудшения состояния, поскольку преэклампсия предваряет эклампсию.

Эклампсия — самое тяжелое, завершающее проявление гестоза (токсикоза), характеризуется судорогами, остановкой дыхания и переходом в коматозное состояние. В этой ситуации уже только родственники могут организовать вызов врача.

Запоздалая диагностика токсикоза связана как с неквалифицированными действиями врачей, так и с разгильдяйским отношением женщин к своему здоровью. Ни в коем случае нельзя полагаться на «природную выносливость» и надежду, что все пройдет само по себе. Вы должны помнить, что отвечаете не только за свою жизнь, но и за жизнь вашего ребенка.

Среди женщин, умерших от экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ), выявлен самый низкий уровень предотвратимости смерти – 8,3%. Эксперты связывают это с тем, что большинству женщин при имеющихся у них заболеваниях беременность была противопоказана. В данном случае вопрос заключается только в том, информирована ли была врачом женщина о том, что ей нельзя беременеть. «Анализ случаев смерти женщин, погибших от ЭГЗ, свидетельствует о том, что более чем половине женщин беременность и роды были противопоказаны, однако тяжесть состояния женщины недооценивалась или вопрос о целесообразности пролонгации беременности не рассматривался» [40] . И «каждая четвертая из числа женщин, погибших от декомпенсации экстрагенитального заболевания, погибла от патологии сердечнососудистой системы (12 случав из 47, или 25,5% в 2005 году; 26 случаев из 59, или 47,2% в 2004 году)» [41] .

Женщины с имевшимися до беременности экстрагенитальными заболеваниями, которые сознательно идут на риск, связанный с беременностью, имеют право на такой выбор, и в случае появления впоследствии осложнений на фоне оказания качественной медицинской помощи, врачей в этих осложнениях обвинять нельзя. Однако в тех случаях, когда женщина не знает об имеющемся риске, а врач не проводит с ней разъяснительную работу, он принимает на себя большую часть ответственности в случае появления осложнений.

Предотвратимость летального исхода при гнойно-септических заболеваниях (ЭГЗ) составляет 83,8%. Это при том, что растет недоучет случаев гнойно-септических заболеваний родильниц в акушерских стационарах. Так, по данным статистической отчетности (ф. 32), в 2001 году в акушерских стационарах было зарегистрировано 0,14% случаев послеродовой инфекции у родильниц (в 2000 году – 0,18%), в то время как по выборочным исследованиям она составляет около 5,0% и более [42] .

Речь идет о послеродовых осложнениях – эндометрите, перитоните и сепсисе, возникающих вследствие наличия у женщины инфекции во время беременности или заражения в стационаре. «Недостоверность учета и регистрации гнойно-септических заболеваний затрудняет анализ эпидемиологической ситуации в акушерских стационарах. В связи с неснижающимся числом родильниц, погибших от послеродовых гнойно-септических осложнений (42 случая, или 12,5% в 2001 году), и увеличением их доли в структуре материнской смертности следует обратить особое внимание на их своевременную диагностику, а также на обязательное проведение послеродового патронажа на дому и его эффективность» [43] . Естественно, не предоставляя информации, акушерские стационары скрывают истинное положение вещей с внутрибольничным инфицированием, поскольку каждый случай ВБИ должен регистрироваться в органах Госсанэпиднадзора, а в родильном доме после регистрации случая ВБИ должна проводиться проверка. Кроме того, следует отметить, что «гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и родильниц, возникшие в период пребывания в стационаре и/или в течение 7 дней после выписки (максимальный инкубационный период), считают за акушерским стационаром» [44] и роддомам не хочется брать на себя ответственность за возникшие осложнения.

Несвоевременная диагностика гнойно-септических заболеваний у родильниц имеет место еще на этапе наблюдения женщины в женской консультации, где случаются недооценка состояния беременной, несвоевременное лечение или полное отсутствие такового при признаках инфекционного заболевания (многоводии, кольпите, лейкоцитозе в мазках), невыставление рисков возникновения гнойно-септических осложнений в родах и после них. В родильном доме отмечаются такие же недостатки диагностики и лечения инфекционных осложнений, дополнительным же фактором является ВБИ.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:

при тяжелой форме эндометрита (который начинается на 2–3-е сутки после родов) возникает болезненность матки, выделения становятся гнойными с ихорозным (неприятным) запахом, температура тела повышается до 38–39°С, развиваются тахикардия, озноб, слабость. При легкой форме эндометрита (он начинается на 5–12-е сутки после родов) также отмечается повышение температуры до 38–38,5 °С, однако увеличение матки небольшое, а выделения длительное время остаются просто кровянистыми.

При перитоните (который развивается также на 2–3-е сутки после родов) источником инфекции, как правило, являются инфекционные процессы в матке. Вначале возникают сухость во рту, жажда, слабость, тахикардия, повышение температуры тела, парез кишечника, впоследствии (5–6-й день) – рвота, жидкий и частый стул, болезненность живота.

Структура причин материнской смертности от анестезиолого-реанимационных осложнений сама по себе интересна тем, что практически все позиции, за исключением анафилаксии, – врачебные ошибки. Среди них: аспирационный синдром, осложнения интубации, осложнения катетеризации подключичных вен, реакция на анестетики (анафилаксия) и их передозировка, неправильно проведенная эпи(пери)дуральная анестезия, неадекватная инфузионная терапия.

Неслучайно А.П. Зильбер [45] говорит о том, что абсолютным противопоказанием к эпидуральной аналгезии в родах является отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала, правда, это должно являться противопоказанием к проведению любого вида анестезии. До сих пор во многих родильных домах интенсивную терапию и реанимационную помощь беременным, роженицам и родильницам оказывают врачи анестезиологи-реаниматологи «общего профиля», которые практически не знакомы с физиологическими особенностями организма беременных и особенностями интенсивной терапии в акушерстве.

Что можно предпринять. Конечно, неквалифицированность врача – это тот фактор риска, который невозможно предусмотреть, будь то анестезиолог-реаниматолог или акушер-гинеколог. Но очень важным моментом при выборе метода обезболивания родов или анестезии для проведения операции является совместное обсуждение подходящего метода с врачом, ведь лучшим является тот метод, которым анестезиолог хорошо владеет. И если вы были наслышаны об одном, а анестезиолог предлагает вам другое, стоит выяснить, может быть, дело именно в том, что он лучше владеет предлагаемым им методом и способен гарантировать качество своей работы. Кроме того, уверенность врача успокоит и вас, обсуждение метода анестезии является такой же неотъемлемой частью подготовки анестезиологом беременной женщины к родам, как и беседа, направленная на уменьшение предродовых или предоперационных страхов.

Смерть от эмболии околоплодными водами и тромбоэмболии легочной артерии считается практически непредотвратимой – смертность по различным данным достигает 60–80%. Однако авторы не согласны с такой точкой зрения уже потому, что при определении предотвратимости рассматривается уже возникшее осложнение. Действительно, для современной медицины данное осложнение, когда оно уже возникло, представляет проблему – еще не разработаны методы, гарантирующие в этой ситуации излечение.

Но следует понимать, что эмболия не появляется на ровном месте. Существуют условия ее возникновения:

• существенное превышение амниотического давления над венозным;

• зияние венозных сосудов матки.

Амниотическое давление может превысить венозное у много рожавших женщин при стремительных родах, тазовом предлежании плода, крупном плоде или многоплодной беременности, ригидной шейке матки и несвоевременно вскрытом плодном пузыре. Факторами превышения являются и наличие у беременной сахарного диабета, пороков сердца, тяжелых форм преэклампсии, а также неконтролируемое назначение диуретиков и стимуляция родовой деятельности.

Зияние сосудов матки наблюдается при предлежании и преждевременной отслойке плаценты (у которых также имеются устанавливаемые факторы риска возникновения), любом оперативном вмешательстве на матке (здесь давление в матке падает, и эмболия возникнуть не может), атонии послеродовой матки, травматических непроникающих разрывах матки.

Оба условия не представляют сложностей в установлении диагноза для квалифицированного врача. Таким образом, факторы риска возникновения эмболии околоплодными водами могут быть выявлены до возникновения родовой деятельности, после чего могут быть проведены соответствующая профилактика и контроль в родах.

Предотвратимость летального исхода при разрывах матки составляет 78,5%, а летальность за 2005 год составила 7%. Такой высокий процент обусловлен тем, что большая часть факторов, способствующих разрыву матки, таких, как крупный плод, узкий таз и другие, известна врачам заранее. При этом причинами разрыва матки могут быть и нарушения родовой деятельности, и неквалифицированная стимуляция родовой деятельности, и несвоевременное установление диагноза «клинически узкий таз».

Для беременных, относящихся к группе риска по возможному разрыву матки, очень важно составление плана ведения родов с минимальным риском для матери и ребенка. Как правило, во избежание осложнений в родах таким женщинам производят плановое или экстренное (после попытки первоначально вести роды через естественные родовые пути) «кесарево сечение». Если вы относитесь к такой группе риска и врачи с вашего, конечно, согласия решили, что роды будут производиться через естественные родовые пути, то вам необходимо контролировать действия медперсонала и следить за своим состоянием.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:

• накануне родов необходимо тщательное обследование на предмет соотношения размеров таза матери и размеров плода;

• необходимо также постоянное наблюдение за состоянием плода путем КТГ-контроля, так как гипоксия плода проявляется в первую очередь изменением частоты его сердечных сокращений (в норме составляющей около 140 уд./мин);

• если вам хотят применить метод Кристеллера (давление на живот), поворот плода при поперечном его положении, извлечение плода при тазовом предлежании или родоразрешить при неполном открытии маточного зева, предпочтительно отказаться от предложенного пособия и настоять на щадящем методе родоразрешения вплоть до проведения операции «кесарево сечение» в экстренном порядке;

• схватки при угрожающем или начавшемся разрыве матки носят судорожный характер, паузы между ними очень короткие, роженица испытывает сильную боль.

Разрывы промежности являются одним из самых частых осложнений родов, при этом у первородящих они встречаются в 2–3 раза чаще, чем у повторнородящих. Среди наиболее частых причин разрывов: неправильное оказание акушерской помощи (неприменение приемов защиты промежности); оперативные вмешательства в родах (наложение щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец); крупный плод; быстрые и стремительные роды; разгибательные вставления головки плода.

Различают несколько степеней разрыва промежности. Наиболее тяжелые разрывы приводят к нарушению целостности кожи промежности, стенки влагалища и мышц промежности до сфинктера прямой кишки, иногда разрыв захватывает сфинктер прямой кишки, а в ряде случаев и ее стенку.

4.2. Младенческая смертность

Классификация МКБ-10 определяет следующие понятия:

Недоношенность — состояние новорожденного, рожденного при сроке беременности менее 37 полных недель (менее 259 дней).

Доношенность — состояние новорожденного, рожденного при сроке беременности от 37 полных недель до менее чем 42 полных недель (259–293 дня).

Переношенность — состояние новорожденного, рожденного при сроке беременности в 42 полные недели или более (294 дня или более).

Перинатальный период — период времени, который начинается от 22 полных недель (154 дня) беременности (с того времени, когда в норме вес плода составляет примерно 500 г) и заканчивается через семь полных дней после рождения.

Неонатальный период — период времени, который начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.

Неонатальная смертность (смертность среди живорожденных в период первых полных 28 дней жизни) может быть подразделена на раннюю неонатальную смертность, т.е. смертность в течение первых семи дней жизни, и позднюю неонатальную смертность, т.е. имеющую место после 7 полных дней жизни и до 28 полных дней жизни.

Российскими медиками также применяется понятие « интранатальный период » — период времени в родах.

Причины младенческой смертности различны: на первом месте традиционно находится гипоксия плода или асфиксия в родах, на втором – респираторные расстройства, на третьем – врожденные аномалии, среди остальных причин стоит отметить родовые травмы и инфекционные заболевания.

По различным данным, предотвратимость младенческой смерти составляет от 20 до 50%. Однако такие данные сложно признать объективными. К сожалению, не единичны случаи, когда женщине, потерявшей ребенка, врачи заявляют, что это она сама во всем виновата – имела множество инфекций и т.п. (при этом никаких инфекций у женщины не обнаруживают). В таких случаях в документах, естественно, бывает указана врожденная патология плода, а не родовая травма или ВБИ или просто некачественное лечение. Только в последние годы наше акушерство (лучшая его часть) стало ориентироваться на интересы плода при ведении беременности и родов.

Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2003 году составила 12,4 смертей. При этом закончили беременность родами всего 1 307 277 женщин. Таким образом, младенческая смертность в абсолютном исчислении составила 16 210 человек, что в 35 раз превышает число случаев материнских смертей. Эти цифры потрясают: сложно предположить, что существует такая большая разница в состоянии здоровья матери и плода…

Причинами такой высокой смертности новорожденных, по существу, являются несостоятельность плода и проблемы в родах.

Что касается несостоятельности плода, то необходимо отметить, что при полноценной своевременной диагностике патологий плода можно своевременно решать вопрос об аборте или дальнейшем лечении ребенка. Другими словами, достаточно большой процент не диагностированных отклонений в развитии малыша остается на совести врачей даже в случае отсутствия необходимого оборудования у той поликлиники, в которой наблюдается беременная, поскольку всегда имеется возможность направления ее в специализированный стационар.

Проблемы в родах, как это уже обсуждалось, при правильно спланированных родах прогнозируемы и предотвратимы (за исключением экстренных ситуаций). По мнению одного из ведущих неонатологов страны, интранатальная (в родах) смерть ребенка – всегда результат врачебной ошибки, произошедшей вследствие неправильно выбранной тактики ведения родов. Смерть же доношенных здоровых детей после рождения, в раннем неонатальном периоде, как правило, результат ошибок при введении лекарственных средств, вакцин и отсутствия должного наблюдения за новорожденными.

Глава 5 Право на охрану здоровья беременных женщин, женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, и их детей. Льготы и пособия по беременности и родам

5.1. Общие права беременных и родителей

Часть 2 статьи 7 Конституции Российской Федерации закрепила в законе, что в РФ обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства. Кроме того, ст. 38 Конституции РФ провозглашает, что материнство и детство, семья находятся под защитой государства. Защита материнства, детства, семьи осуществляется путем принятия государством мер по поощрению материнства, охране интересов матери и ребенка, укреплению семьи, ее социальной поддержке, обеспечению семейных прав граждан.

Защита прав и свобод человека и гражданина (в том числе защита материнства, детства и семьи) находится в совместном ведении РФ и субъектов РФ в соответствии со ст. 72 Конституции России. Это означает совместное осуществление полномочий федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов РФ, а также их общую ответственность за решение вопросов и состояние дел в этих сферах. В связи с этим органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления наделены правом устанавливать дополнительные меры поддержки семей, имеющих детей, соответственно, за счет средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Согласно ч. 4 ст. 15 Конституции РФ общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры РФ являются составной частью ее правовой системы. Если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотрено законом, то применяются правила международного договора.

В преамбуле к Федеральному закону от 15 июля 1995 г. № 101-ФЗ «О международных договорах Российской Федерации» установлено, что Российская Федерация, выступая за соблюдение договорных и обычных норм, подтверждает свою приверженность основополагающему принципу международного права – принципу добросовестного выполнения международных обязательств.

Российская Федерация является участницей следующих международных договоров.

1. Всеобщей декларации прав человека, принятой Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций 10 декабря 1948 года, которая гласит, что: