Массаж и лечебная физкультура Макарова Ирина

Общие рекомендации к проведению логопедического массажа

Наиболее эффективным методом восстановления функций центральной и периферической нервной системы является лечебный массаж.

Лечебный массаж имеет несколько видов, однако не каждый может быть использован в логопедической практике.

1. Классический массаж не учитывает рефлекторного воздействия, а используется непосредственно на том участке или вблизи него, где отмечается нарушение функционирования мышц. Его можно применять как с помощью массажных зондов, так и без них. Самое главное – не нарушать последовательности воздействия на мышечный орган и учитывать изначальное функциональное состояние мышц.

При работе с детьми, имеющими нарушения речи, обычно назначается массаж шеи, верхней части спины и массаж кистей и пальцев рук. Последнее особенно необходимо потому, что корковое представительство зон, отвечающих за дифференцированные движения пальцев рук и моторику артикуляционного аппарата, находится в непосредственной близости. Поэтому массаж, гимнастика, игры и упражнения на развитие мелкой моторики оказывают опосредованное влияние на развитие артикуляционной моторики и речевой активности детей. Об этом писали в своих исследованиях А.Р. Лурия и др. Однако этим не исчерпываются возможности использования классического массажа в логопедической практике. Элементы и отдельные приемы классического массажа, применяемые в массаже языка, описаны в пособиях Е.В. Новиковой, Г.В. Дедюхиной и др.

2. Сегментарно-рефлекторный массаж выполняется с целью рефлекторного воздействия на функциональное состояние внутренних органов и систем, тканей. Методика сегментарно-рефлекторного массажа языка разработана Ю.В. Микляевой.

3. Соединительно-тканный массаж воздействует в основном на соединительную ткань, подкожную клетчатку. Например, приемы данного массажа Н.А. Абрашина рекомендует использовать при работе с детьми, имеющими различные нарушения речи, в случаях, когда «мышечный панцирь» на височно-теменной и затылочной зонах головы настолько выражен, что вызывает перенапряжение лестничных и трапециевидной мышц, что, в свою очередь, негативно влияет на функционирование глубоких мышц языка, связанных с ними.

4. Периостальный массаж воздействует на точки в определенной последовательности с целью рефлекторного изменения в надкостнице. Например, использование приемов периостального массажа рекомендуется при массаже лопаток у детей, имеющих тики в данной области, при невротическом заикании.

5. Точечный массаж локально воздействует расслабляющим или стимулирующим способом на биологически активные точки (зоны) соответственно показаниям при заболевании либо нарушении функции или при боли, локализованной в определенной части тела. Приемы использования точечного массажа в логопедической практике, при работе с детьми, имеющими нарушения речи, описаны К.А. Семеновой, Е.Ф. Архиповой, Дедюхиной Г.В. и др.

6. Аппаратный массаж осуществляется с помощью различных массажных приборов.

7. Лечебный самомассаж используется самим больным по рекомендации специалиста.

Таким образом, в логопедической практике возможно применение лишь элементов классического, точечного, рефлекторно-сегментарного и соединительно-тканного массажа. В силу ограниченного поля воздействия на мышцы языка также возможно применение специальных массажных приборов (зондов).

Основные цели и задачи логопедического массажа:

• устранение мышечного дисбаланса, включая мимическую и артикуляционную мускулатуру;

• уменьшение проявления парезов и параличей мышц артикуляционного аппарата;

• снижение патологических двигательных проявлений мышц речевого аппарата (синкинезии, гиперкинезы, судороги и т.п.);

• стимуляция проприоцептивных импульсаций в центральную нервную систему;

• увеличение объема и амплитуды артикуляционных движений;

• активизация тех групп мышц периферического речевого аппарата, у которых имелась недостаточная сократительная активность;

• формирование произвольных, координированных движений органов артикуляции.

Перед началом курса массажа необходимо получить заключение невролога и педиатра об отсутствии противопоказаний.

Противопоказаниями к назначению логопедического массажа являются: любое соматическое или инфекционное заболевание в остром периоде, конъюнктивиты, острые и хронические заболевания кожных покровов, гингивиты, стоматиты, наличие герпеса на губах или другие инфекции полости рта, наличие увеличенных лимфатических желез, резко выраженная пульсация сонных артерий, кровотечения, болезни крови, онкологические заболевания.

Противопоказаниями также могут являться нестерпимые боли при прикосновении, некоторые психические заболевания, недостаточность кровообращения III степени, гипертензивные и гипотензивные кризы, тошнота, рвота, бронхоэктазы и обострение хронических заболеваний.

Перед проведением логопедического массажа проводится осмотр ребенка.

Осмотр. При осмотре отмечаются признаки нарушения осанки, положения головы. На лице могут появиться асимметрии в виде сглаженной носогубной складки, опущенного уголка рта, расширенной или суженной глазной щели. Рот может быть постоянно приоткрыт, наблюдаться слюнотечение.

Представление о характере кожных изменений дают следующие показатели.

Окраска кожи. Выраженная бледность слизистых оболочек, бледность кожи может наблюдаться при плохом наполнении сосудов кожи, что часто сочетается с пониженным тонусом мышц. Покраснение кожи может свидетельствовать о местном воспалении, а также о нарушении сосудистого тонуса капилляров. Временное покраснение кожи на лице, шее может быть проявлением волнения. Синюшность кожных покровов губ, кончика носа, кончиков пальцев рук указывает на выраженную недостаточность кровообращения.

Кожные воспаления. Могут быть вызваны различными причинами. Наличие у ребенка сыпи на коже, диатеза, герпеса является противопоказанием к проведению массажа.

Кожные кровоизлияния. Кровоизлияния в кожу могут возникать при передозировке массажа, особенно если отмечается повышенная хрупкость стенок капилляров. При таких состояниях из массажных приемов можно использовать только легкое поглаживание.

Путем пальпации определяются следующие характеристики.

Эластичность кожи. В норме кожа гладкая, плотная, упругая, легко захватывается в складку, которая потом разглаживается. Нарушение эластичности кожи приводит к ее дряблости.

Отечность кожи. Отечность кожи лица может быть вызвана различными заболеваниями внутренних органов. При воспалительном отеке наблюдается повышение температуры и возникают болезненные ощущения при пальпации. В этом случае проведение массажа не рекомендуется.

Состояние лимфатических узлов. В норме лимфатические узлы не пальпируются. Если они видны и хорошо прощупываются, это свидетельствует о наличии инфекции в организме, что является противопоказанием для проведения массажа. Усиление лимфотока может способствовать распространению инфекции.

Состояние мышц. В норме мышцы находятся в состоянии некоторого напряжения (оптимального тонуса). Консистенция здоровой мышцы мягкая, упругая и эластичная, а ощупывание ее безболезненно. При повышении тонуса мышцы более плотные, могут быть ригидными, пассивные движения совершаются с трудом. При пониженном мышечном тонусе мышцы на ощупь вялые и дряблые. Если приложить ладонь к передней части шеи, то можно ощутить напряжение мышц и отсутствие смещения гортани вверх при глотании.

Особенности состояния движений (общих и артикуляционных) оцениваются при выполнении двигательных проб, используемых в традиционных логопедических методиках. Оцениваются: объем, скорость, динамика, истощаемость, сила и координация движений.

При поражении круговой мышцы рта нарушается правильное произнесение тех звуков, при артикуляции которых необходимо участие губ: губно-губные, смычные согласные «п», «б», «м» и их мягкие варианты. Также может нарушаться произнесение лабиализованных гласных «о», «у», произнесение которых требует активных движений губ.

При парезах мышц языка, а также шейных мышц, особенно группы надподъязычных, нарушаются движения языка, способность изменять его конфигурацию, выдвигать вперед, оттягивать назад, совершать боковые движения. Это приводит к нарушению произношения большинства согласных звуков, особенно группы переднеязычных, требующих активного движения кончика языка.

При поражении шилоязычной, шилоподъязычной, двубрюшной и других мышц, обеспечивающих движения корня языка назад и вверх, нарушается артикуляция заднеязычных звуков «г», «к», «х», а также четкость произнесения гласных среднего и нижнего подъема «э», «о», «а».

При поражении мышц языка с правой или левой стороны может наблюдаться боковое произнесение ряда согласных.

При поражении мышц мягкого неба (небно-язычной, небно-глоточной дуг и др.) голос приобретает носовой оттенок.

Учитывая все вышесказанное, даже при наличии медицинского заключения логопед должен уметь самостоятельно провести диагностику состояния мышц. Обследование мышц артикуляционного аппарата должно выявить степень подвижности, переключаемости, гибкости, эластичности, утомляемости и точности движений мышц артикуляционного аппарата. Необходимо также помнить, что подвижность и переключаемость обеспечивается не только состоянием мышц, но и действием их иннервации. Это поможет определить тактику массажа в каждом конкретном случае.

Изменяя характер, силу, продолжительность и области воздействия, можно изменять функциональное состояние коры головного мозга в зависимости от стоящих перед специалистом по массажу задач – повышать общую нервную возбудимость или восстанавливать утраченные рефлексы, улучшать трофику тканей, деятельность отдельных внутренних органов и тканей.

Поверхностный массаж и быстрый темп его выполнения повышает возбудимость нервных процессов. При неграмотно проведенном массаже может наступить ухудшение общего состояния, появиться нервозность, перевозбуждение, усиление боли, неприятные ощущения.

Более глубокий массаж с постепенным увеличением силы, а также средний и медленный темп воздействия способствуют развитию тормозных процессов, т.е. снижает возбудимость нервной системы. Чем более длительный массаж, тем больше он влияет на снижение возбудимости нервной системы. Это необходимо учитывать при проведении как классического, так и рефлекторно-сегментарного массажа языка при работе с детьми, имеющими различные нарушения речи.

Если в дальнейшем используется рефлекторно-сегментарный массаж языка, то рекомендуется провести диагностику состояния артикуляционного аппарата и мышц языка по предлагаемой нами методике (методика Ю.В. Микляевой).

При обследовании артикуляционного аппарата в речевой карте отмечаются особенности строения верхней и нижней челюсти, губ, языка, твердого и мягкого неба, а также наличие произвольных и непроизвольных движений губ и языка. При анализе артикуляционной моторики оцениваются координация движений, объем движений, удержание позы, переключаемость с одного движения на другое. В дополнение к этому прилагаются рисунки, изображающие контур языка с нормальным мышечным тонусом в трех положениях: язык, вытянутый вперед, приведенный вправо и влево. По мере зондового обследования на рисунках отмечаются изменения длины, толщины и ширины языка в каждой его части, а также делаются пометки о наличии мышечных синдромов (гипотония и гипертония, миофасциальные тригерные пункты, реактивные мышечные паттерны, синдром миофасциального спаяния).

Методика предлагаемого нами зондового обследования проводится следующим образом.

Для определения мышечной гипотонии и гипертонии вдоль средней линии языка проводится поверхностное поглаживание по всей длине языка (зонд № 1). Во время своего движения зонд не отрывается от поверхности языка, но при появлении рвотного рефлекса зона воздействия сокращается. Затем сила давления увеличивается, оценивается реакция мышц на глубокое воздействие. При пониженном тонусе язык немного напрягается, хотя в целом остается тонким и слабым; при повышенном – еще более напрягается, как бы отталкивая зонд. В норме язык остается рыхлым, но упругим, т.е. восстанавливает свою форму и тонус при окончании давления на него. Изменения тонуса отмечаются знаками «>», «<» на индивидуальном рисунке в каждой части языка.

Наличие миофасциальных триггерных точек (МФТТ) не позволяет мышце равномерно сократиться. Выявление МФТТ осуществляется с помощью зонда № 2 (две линии соприкосновения), но движения носят другой характер. Необходимо сначала войти в глубь мышцы, надавливая на переднюю часть языка (так, чтобы у ребенка не возникало резкой, сильной боли), затем, оставаясь на этой глубине, продвинуть зонд в глубь рта, совершая спиралевидные, круговые движения. По мере продвижения выявляются максимально болевые точки, которые затем отмечаются на рисунке.

Реактивные мышечные паттерны обнаруживаются при осуществлении повторных движений возникновением чувства слабости. Чем чаще ребенок пытается повторить определенный звук, тем более его артикуляция становится нечеткой.

Миофасциальное спаяние часто наблюдается у детей с дизартрией. При проведении спиралевидного растирания (зонд № 3 с тремя линиями прикосновения) оно проявляется в виде тонкого уплотнения, ниточки, струны, при смещении издающей небольшой хруст.

Проведение логопедического массажа

Перед началом логопедического массажа ребенок должен принять правильную позу – позу покоя. Принятие правильной позы способствует расслаблению мышц, делает свободным дыхание ребенка, а также обеспечивает удобную позу логопеда при проведении массажа.

Применение силы и давления со стороны взрослого противопоказано.

Ребенок сидит, раздвинув ноги, руки разогнуты в локтевых суставах и приведены к средней линии так, чтобы взрослый мог одной рукой захватить и удержать вместе его кисти. Если возникает опасность потери контроля движений головы пациента, взрослый подвигает стул и ребенка ближе к себе. Основными точками фиксации в этом случае должны быть плечи. При необходимости взрослый кладет руки в подмышечные впадины ребенка, вытягивает пальцы, чтобы иметь возможность контролировать и положение лопаток. Таким путем преодолевается сгибательная и разгибательная спастичность, которая препятствует расслаблению языка перед массажем. Если голова пациента опущена, то следует распрямить плечи ребенка назад, разгибая спину. Ответная реакция – поднимание головы.

Если ребенок во время массажа сжимает руки в кулаки, возникает общее мышечное напряжение, которое мешает проведению массажа. В этом случае необходимо попытаться раскрыть его ладонь так, чтобы пальцы были выпрямлены, большой палец отведен, а запястье разогнуто. Если ребенок маленький, то может быть достаточно провести пальцем по тыльной поверхности ладони от большого пальца к мизинцу. У ребенка постарше можно прижать основание ладони выпрямленной в локтевом суставе руки к твердой поверхности, одновременно разгибая пальцы во всех суставах.

Иногда у детей отмечается гиперчувствительность лицевой или артикуляционной области, и стимуляция этих зон вызывает у них неприятные ощущения, отрицательные эмоции, повышение общего мышечного тонуса. В этих случаях массаж особо чувствительных зон не проводится.

Рекомендуется использовать точечный массаж. Руки массажиста при этом должны быть обязательно теплыми и мягкими, чтобы не вызывать раздражения и рвотного рефлекса у ребенка. Кроме того, следует избегать прикосновения к шее, так как это усиливает рвотный рефлекс. Если все же позывы к рвоте появились, то рекомендуется провести несколько граблеобразных поглаживаний лестничной мышцы и перейти к точечному массажу[2]:

• В центре яремной вырезки у верхнего края грудины под гортанью и пищеводом находится угол, образованный внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренним краем двух грудино-щитовидных мышц. Мышцы иннервируются ветвями XI–XII пар ч.м.н., кожной покров иннервируется нервом С₃.

• Между грудино-мышечным пучком и пучком грудино-ключично-сосцевидной мышцы на поперечной линии, проведенной через верхний край щитовидного хряща, находятся подкожная мышца шеи, грудинный мышечный пучок и пучок грудино-ключично-сосцевидной мышцы, трапецевидная мышца и место прикрепления к кости мышцы, поднимающей лопатку. Мышцы иннервируются нервом подкожной мышцы шеи, латеральной ветвью XI пары ч.м.н., ветвями глубокого шейного нервного сплетения. Кожа иннервируется нервом С₃.

• Под ушной раковиной в наиболее выпуклом месте жевательной мышцы (попросить стиснуть зубы) перед вершиной угла нижней челюсти, на один поперечный палец над нижним краем нижней челюсти находятся жевательная мышца. Мышца и кожный покров иннервируются V парой ч.м.н.

• На боковой поверхности шеи, на пересечении заднего пучка грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поперечной линии, проведенной в середине шеи, на уровне нижнего края щитовидного хряща находятся подкожная мышца шеи, задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, лестничные мышцы. Мышцы иннервируются нервом подкожной мышцы, латеральной ветвью XI пары ч.м.н. и ветвями глубокого шейного нервного сплетения.

Как уже было сказано, дети с повышенной чувствительностью к прикосновению (гиперестезией) неадекватно реагируют на прикосновения, поэтому любая тактильная стимуляция должна быть очень мягкой и не вызывать неприятных ощущений. Только тогда, когда ребенок научится переносить какой-то стимул, воздействие можно постепенно усиливать.

Приемы стимуляции:

1. Погладьте ладонями ребенка его лицо, голову и живот. Потом позвольте ему погладить ваше лицо двумя ладонями. Начиная от ладонной и тыльной поверхностей кисти, легонько щекочите ручки ребенка и «переступайте» по ним своими пальцами, поднимаясь на наружную и внутреннюю поверхности предплечья.

2. Дайте ребенку подержать в руках шершавый, гладкий, влажный, сухой, теплый, холодный и липкий предметы. Спросите у него, какой из них самый приятный на ощупь. Затем пусть он выберет самый приятный на ощупь из оставшихся предметов и т.д., пока не выстроится ряд.

3. Игрушки, которые надевают на палец или на руку, прекрасно отвлекают внимание ребенка от неприятных ощущений. В этом случае удобно использовать перчаточные или куклы-игрушки, которые легко надеваются на палец и позволяют разыграть маленькое представление.

В целях психотерапии можно показать выполнение массажа на другом ребенке, уже прошедшем эту процедуру, а также развлечь ребенка яркой игрушкой или занимательной историей. Если ребенок излишне расторможен или негативно настроен, первые процедуры должны быть очень короткими и ограничиваться только поглаживанием кончика языка, губ, верхней и нижней челюстей. Никогда не следует начинать массаж с наиболее пораженного участка – к этому месту надо подходить исподволь. Кроме того, можно рекомендовать до проведения массажа использовать марлевые обкладки языка в течение 5–7 мин, при этом используется сложенная в виде длинного прямоугольника часть марлевой салфетки (в 2–3 слоя), которая опускается в теплый отвар мяты. Ребенок высовывает наполовину язык, под него подкладывается марлевая салфетка и ею оборачивается язык. Затем ребенок убирает его в рот. Через 2–3 мин «обкладку» меняют. Этот прием способствует снятию гиперестезии и гипертонуса мышц языка, обостренного рвотного рефлекса, особенно у детей с дизартриями, гидроцефальным и гипертензионным синдромами, тиками.

При тиках специалисты рекомендуют массаж следующих точек.

• В центре верхнего края верхней губы, под вертикальной носогубной бороздой, на границе кожного покрова и слизистой оболочки верхней губы находится нижний край верхней круглой мышцы рта. Мышцы иннервируются VII парой ч.м.н., кожной покров иннервируется V парой ч.м.н. Показания: контрактура мимики лицевого нерва, тики.

• В ямке на дне борозды верхней губы, прямо под носом располагается верхняя часть круговой мышцы рта. Мышца иннервируется VII парой ч.м.н., кожной покров иннервируется V парой ч.м.н. Показания: опущение угла рта, тик и контрактура верхней губы.

• На внутренней стороне верхней губы, в месте соединения губы и десны по средней линии у верхнего конца носогубной складки, находятся верхняя часть круговой мышцы рта. Мышца иннервируется ветвью VII пары ч.м.н., а кожа – V парой ч.м.н. Показания: тики, контрактура мышц лица.

Для подавления гиперкинезов, которые проявляются в мимической мускулатуре, особенно в языке, предлагается перед массажем проводить упражнения, предложенные К.А. Семеновой: потряхивая руку и ногу ребенка, сближают их в области колена и локтя (правый локоть с левым коленом и наоборот). Несколько движений (2–3 раза) попеременно справа и слева способствуют ослаблению гиперкинезов. Затем проводится перекрестный точечный массаж:

1. Перекрестный точечный массаж в области губ. Указательный палец левой руки помещается в середине левой носогубной складки, а указательный палец правой руки – под углом губ справа. Производят одновременно вращательные движения указательными пальцами в указанных точках. Затем указательные пальцы перемещаются. Указательный палец правой руки помещается на правую носогубную складку, а указательный палец левой руки опускается под угол губ слева и производит те же движения.

2. Следующий прием точечного массажа – при гиперкинезах. Указательный палец левой руки располагается в области середины носогубной складки слева, а указательный палец правой руки помещается под угол нижней челюсти справа. Производятся вращательные движения в этих точках. Затем движения проводятся на противоположной стороне.

3. Указательный палец левой руки располагается в той же точке, что и при упражнениях 1 и 2, или же в точке под углом губ слева, а указательный палец правой руки фиксируется в точке под сосцевидным отростком за ухом. Установив пальцы в данных точках, проводят глубокий точечный массаж. Затем то же упражнение проводят на противоположной стороне.

4. При резко выраженных гиперкинезах используются следующие точки. Если палец левой руки фиксируется в зоне носогубной складки или под углом губ слева, то палец правой руки занимает точку под внутренним углом правой лопатки и осуществляются вращательные движения в данных точках. Затем это упражнение повторяется с противоположной стороны;

5. При стойких гиперкинезах используют точки, находящиеся под коленкой, и точку в области одной из носогубных складок и делают точечный перекрестный массаж. Эти упражнения не должны вызывать у ребенка чувства болезненности, неудобства, дискомфорта.

Каждое движение повторяется 3–4 раза. Приемы подбираются индивидуально и осторожно, так как неправильное выполнение может еще более усилить гиперкинезы. Кроме того, проведение массажа осложняется тем, что дети с тиками, гиперкинезами с трудом сохраняют позу (за счет преобладания низкого мышечного тонуса), что затрудняет выполнение массажных приемов и ослабляет у ребенка ощущение необходимого артикуляционного уклада и движений языка. Необходима, с одной стороны, частая активная смена поз, с другой – специальные приспособления для фиксации позы, а также упражнения с отягощением и сопротивлением. Чтобы такому ребенку было легче сосредоточиться на мышечных ощущениях, артикуляционные упражнения выполняются поочередно с открытыми и закрытыми глазами.

Кроме гиперкинезов, проведение логопедического массажа может затрудняться из-за повышенной саливации, которая сопровождает любое массажное воздействие на язык, губы и щеки ребенка. В этом случае рекомендуется точечное воздействие на специальные биологически активные точки.

Для успокаивающего эффекта точечный массаж начинают с легкого поглаживания по разворачивающейся спирали: для того чтобы расслабить мышцы и связанные с ними слюнные железы, нужны круговые движения, как ни мал их радиус. Их делают от центра точки к ее периферии по разворачивающейся спирали.

Затем, не меняя точку воздействия, постепенно увеличивают давление, и поглаживание плавно переходит в растирание, потом в разминание. Заключительный прием – сильное надавливание, которое длится 20–30 сек. Затем круговые движения пальца или шарикового зонда возобновляются, но в обратную сторону, по сходящейся спирали. Все приемы повторяют в обратном порядке, постепенно убавляя силу. Заканчивают легким поглаживанием. Вся процедура длится на одной точке 1,5–3 мин. За один раз массируют 2–4 места. Результатом такого воздействия является тормозный эффект.

Примеры биологически активных точек, воздействие на которые оказывает успокаивающее действие, следующие.

• Прямо под нижней губой между двумя квадратными подбородочными мышцами (иннервируются ветвями VII пары черепно-мозговых нервов) на дне выемки в середине подбородка (кожа в районе точки иннервируется V парой черепно-мозговых нервов) находится биологически активная точка, массаж которой употребляется при опущении угла рта, потери голоса, гиперсаливации, заикании и параличе лицевого нерва.

• На пересечении вертикальной прямой, проведенной через центр зрачка, и щечно-губной складки под кожным покровом (иннервируется V парой черепно-мозговых нервов) находится малая скуловая мышца, мышцы, поднимающие носовые крылья и угол рта (иннервируются ветвями VII пары черепно-мозговых нервов). Массаж данной точки применяют при гиперсаливации и глазных тиках.

• В углублении скуловой дуги под скуловой костью находится передний край жевательной мышцы, место ее прикрепления к скуловой кости. Мышцы и кожной покров иннервируются V парой ч.м.н. Показания: гиперсаливация.

• На уровне нижней челюсти, под углом за челюстной костью, располагаются передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, задний край угла нижней челюсти, нижняя сторона двубрюшной мышцы. Мышцы иннервируются ветвями XI–XII пар ч.м.н. и глубокого шейного сплетения, кожной покров иннервируется нервами С₂ и С₃. Показания: гиперсаливация, расстройства глотания.

• Под подбородком на возвышении выступа гортани под основанием языка находится щель между подъязычной костью и щитовидным хрящом, далее вглубь – грудино-ключично-сосцевидная, шилоподъязычная мышцы, за ними гортань и пищевод. Мышцы иннервируются ветвями глубокого шейного нервного сплетения и XII парой ч.м.н. Кожа иннервируется нервом С₃. Показания: западения языка, пониженный тонус языка, затрудненное дыхание, гиперсаливация, дисфагия (расстройства глотания, потеря речи).

Возбуждающий метод точечного массажа используют, когда необходимо преодолеть мышечную гипотонию, слабость (парезы, параличи). Массаж проводится к центру точки по сходящейся спирали.

Приемы точечного массажа в основном те же, что и для успокаивающего варианта. Они проводятся в учащенном темпе, резче, но не сильнее, прерывисто и более поверхностно – не глубже мышц. Часто применяется вибрация. На каждую точку отводится 30–40 сек. За один раз массируют 6–8 точек.

Примеры биологически активных точек, воздействие на которые оказывает возбуждающее действие.

• Массаж точки под носовым отверстием (кожа иннервируется нижней глазничной ветвью V пары ч.м.н.), на месте которой находится верхняя часть круговой мышцы рта (иннервируются ветвями VII пары черепно-мозговых нервов), употребляется при опущении угла рта.

• Под кожным покровом (иннервируется нижней глазничной ветвью V пары ч.м.н.) на пересечении горизонтальной линии, проведенной через основание крыльев носа и щечно-губной складки (попросить улыбнуться), находится наружный край крыльной части носовой мышцы и мышцы, поднимающей верхнюю губу, внутренний край малой скуловой мышцы и мышцы, поднимающей углы рта, а также верхний край круговой мышцы рта. Эти мышцы иннервируются ветвями VII пары черепно-мозговых нервов. Массаж данной области применяют при опущении угла рта, заложенности носа, носовом кровотечении, параличе лицевого нерва и насморке.

• На пересечении горизонтальной линии, проведенной через углы рта, со щечно-губной складкой под кожным покровом (иннервируется V парой черепно-мозговых нервов) находится место прикрепления волокон круговой мышцы рта, большой скуловой мышцы, мышцы смеха, мышцы, опускающей угол рта, и далее вглубь – сосательная мышца и мышца, поднимающая угол рта (иннервируются ветвями VII пары черепно-мозговых нервов), применяется при параличе лицевого нерва.

• Перед челюстной костью, в углублении на кости, где проходит кровеносный сосуд, на один поперечный палец выше нижнего края нижней челюсти под кожным покровом (иннервируется V парой черепно-мозговых нервов) находятся мышцы смеха, сосательная мышца, вплотную к точке – передний край жевательной мышцы (иннервируются ветвями VII и V пар черепно-мозговых нервов). Массаж точки применяется при нарушении подвижности лицевого нерва.

• В углу, образованном передней стороной скулового отростка височной кости и мышелковым отростком нижней челюсти (попросить стиснуть зубы), находятся околоушная железа, место прикрепления заднего края жевательной мышцы, далее вглубь – латеральная крыловидная мышца. Мышцы и кожной покров иннервируются V парой ч.м.н. Показания: нарушение подвижности лицевого нерва, контрактура, зубная боль.

Массаж лицевых и артикуляционных мышц

После выбора позы, адекватной для логопедического занятия, и снятия симптомов, затрудняющих массаж, проводят дифференцированный массаж лицевых и артикуляционных мышц, который направлен как на нормализацию тонуса мышц, так и на стимуляцию кинестетических ощущений.

Расслабление лицевой и губной мускулатуры проводится методом разглаживания:

• в направлении от середины лба к вискам;

• от бровей к волосистой части головы;

• от линии лба вниз через все лицо к шее;

• от мочек уха по щекам к крыльям носа;

• по верхней губе от угла рта к середине;

• по нижней губе от угла рта к середине.

Движения должны быть легкими, поглаживающими, в замедленном темпе. Каждое движение повторяется 5–7 раз, по подолжительности массаж не превышает 3 мин.

Расслабление языка и коррекция патологической его формы проводится после общего расслабления при положении ребенка в позе «рефлекс запрещающие позиции».

Для расслабления языка и его корня используется:

• точечный массаж в области подчелюстной ямки, который производят в течение 15 сек, вибрирующие движения указательным пальцем под нижней челюстью;

• вибрация двумя указательными пальцами обеих рук под углами челюсти (также в течение 15 сек);

• легкое похлопывание, поглаживание, вибрация в течение 15 сек. языка деревянным шпателем, который накладывается на кончик языка.

Каждый прием проводится по 3 раза.

Расслабление оральной мускулатуры достигается легким постукиванием, поглаживанием мышц лба, шеи, щек, губ, языка. Движения проводятся двумя руками в направлении от периферии к центру. Каждое движение повторяется 6–8 раз.

Расслабление губ предполагает проведение следующих упражнений:

• поглаживание носогубных складок от крыльев носа к углам губ,

• поглаживание верхней и нижней губ к центру,

• постукивание губ,

• точечный массаж губ.

Каждое движение повторяется 6–8 раз.

Расслабление мышц шеи. После легких расслабляющих движений по лицевой, губной мускулатуре проводят пассивные движения головы. Для этого правая рука логопеда помещается под голову ребенка и медленными, плавными движениями поворачивает его голову в одну и другую сторону, покачивает вперед (3–5 раз). Расслабление шейной мускулатуры вызывает некоторое расслабление корня языка.

При выраженной вялости оральной мускулатуры проводят специальные приемы массажа, направленные на укрепление мышц этой зоны. Укрепление лицевой и язычной мускулатуры проводится путем поглаживания, растирания, глубокого разминания, вибрации. Массаж начинается с легкого поглаживания по направлению от средней линии к ушам – к «периферии».

Укрепление лицевой мускулатуры осуществляется путем проведения следующих упражнений:

• поглаживание лба от середины к вискам,

• поглаживание щек от носа к ушам и от подбородка к ушам,

• разминание скуловой и щечной мышцы; поместив указательные средние пальцы обеих рук в нижней части виска, производят спиралевидные движения по скуловой и щечной мышцам к подбородку.

После 4–5 легких движений сила движений нарастает. Они становятся надавливающими, но не болезненными и не вызывают отрицательных реакций ребенка. Движения повторяют 8–10 раз.

Укреплению губной мускулатуры способствуют такие приемы, как поглаживание, растирание, разминание:

• от середины верхней губы к углам,

• от середины нижней губы к углам,

• поглаживание носогубных складок к крыльям носа,

• пощипывание губ.

Движения повторяют 8–10 раз.

Иногда у детей отмечается гиперчувствительность лицевой или артикуляционной областей; стимуляция этих зон вызывает у них неприятные ощущения, отрицательные эмоции, повышение общего мышечного тонуса. В этих случаях массаж особо чувствительных зон не проводится.

Массаж мышц языка

Классический массаж мышц языка проводят циклом по 10–20 процедур. В среднем для детей с нарушениями речи может быть достаточно двух-трех процедур в неделю, проводимых ежедневно или через день. Эти циклы можно повторять с перерывом от двух недель до двух месяцев. При выраженных нарушениях тонуса мышц массаж может проводиться в течение года и более.

Длительность одной процедуры может меняется в зависимости от степени поражения, возраста пациента и т.п. Начальная длительность процедуры обычно составляет 5–7 мин, а конечная – 20–25 мин.

К массажным зондам, используемым для массажа мышц языка, применяются те же требования, что и к шпателям, а также постановочным зондам. В соответствии с приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. и дополнения к нему № 408 от 12.07.89 г. они должны быть изготовлены из антикоррозийного (пищевого) материала ГОСТ 5632-72 п. 2.1. Перед употреблением зонды необходимо поместить на 2 ч в 3% р-р хлорамина, затем вымыть проточной водой и подготовить следующий раствор. Залить 5 г стирального порошка «Биолот» 1 л дистиллированной воды и нагреть до 50°С. Продержать в этом растворе зонды 15 мин, затем вымыть проточной водой и промыть дистиллированной. Просушить и обработать в сухожаровом шкафу 1 ч при температуре 180°С. Как показывает логопедическая практика, осуществление этой процедуры довольно трудоемко и занимает много времени, поэтому используются более усовершенствованные способы термообработки зондов.

Для проведения зондового массажа языка по методике Новиковой Е.В. логопед должен иметь следующие материалы:

• медицинский спирт (для дезинфицирования зондов, шпателей и т.п.);

• стерильные салфетки 3030 см;

• гексорал (после массажа мышц полости рта ребенок может в целях гигиены прополоскать раствором рот);

• защитную маску (применение ее желательно во избежание попадания капельной инфекции).

Руки логопеда должны быть чистыми и теплыми, без ссадин и царапин или каких-либо очагов воспаления, с коротко остриженными ногтями, без украшений, мешающих проведению массажа.

Процедура массажа обычно состоит из трех этапов:

• вводный – в течение 1–3 мин щадящими приемами подготавливают пациента к основной части процедуры;

• основной – в течение 5–20 мин и более применяют дифференцированный целенаправленный массаж, соответствующий клинико-физиологическим особенностям заболевания;

• заключительный – в течение 1–3 мин снижают интенсивность специального воздействия, при этом нормализуются все функции организма, проводят дыхательные упражнения, пассивные движения, в случае неврита применят идеомоторные упражнения с посылом волевых импульсов, артикуляторную гимнастику.

Курс рефлекторно-сегментарного массажа включает от 7 до 10 процедур. Перерывы между курсами могут длиться от 10 дней до 2–3 месяцев в зависимости от тяжести заболевания и состояния ребенка с нарушениями речи. Данный вид массажа рекомендуется употреблять в сочетании с гимнастикой и постизометрической релаксацией (ПИР).

В основе рефлекторно-сегментарного массажа лежит положение о необходимости стимуляции речевых центров головного мозга посредством активизации нервной проводимости проводящих двигательных и чувствительных путей, идущих от рецепторов мышц языка к зонам головного мозга, благодаря массажу мышц языка. Стимуляция периферических звеньев речедвигательной системы способствует функциональному и анатомическому дозреванию ее корковых отделов.

За основу разработанного нами массажно-гимнастического комплекса были взяты: рефлекторно-сегментарный массаж, приемы устранения мышечных синдромов, постизометрическая релаксация, артикуляционная гимнастика, традиционные методы и приемы постановки звуков. Методика классического массажа, отдельные приемы которого применяет Е.В. Новикова (2000), не использовалась нами в силу того, что данный вид массажа малоэффективен в массажной практике при заболеваниях нервной системы и не имеет на данный момент научных обоснований.

В связи с тем что нервы, иннервирующие наружные и собственные мышцы языка, парные (подъязычный и язычный нервы) и расходятся симметрично в стороны от средней линии языка к его латеральным краям, все массажные приемы проводятся сначала на одной половине языка, затем – на другой. Массаж мышц языка начинается с той половины языка, которая является более слабой (язык при вытянутом вперед положении отклоняется в более напряженную сторону).

Каждый массажный прием выполняется от переднего отдела языка к заднему, т.е. зоны массируются снизу вверх, от кончика языка к максимально возвышенной точке его подъема (не дальше). При появлении рвотного рефлекса зона воздействия сокращается. Направление массажных движений выбирается в зависимости от состояния тонуса мышц на данном участке языка. Например, при пониженном тонусе мышц языка в переднем отделе движения зондом направлены в глубь языка, при повышенном тонусе в среднем отделе – к его кончику.

Интенсивность воздействия уменьшается в зависимости от чувствительности языка. При возникновении болевых ощущений сила воздействия тоже уменьшается.

Учитывая особенности состояния нервной системы при разных нарушениях мышечного тонуса, темп проведения массажных приемов также определяется состоянием мышц языка в каждом из его отделов. При синдроме мышечной гипертонии поглаживание и растирание осуществляется в быстром темпе, разминание и надавливание – в медленном, при синдроме мышечной гипотонии – наоборот.

Процедура рефлекторно-сегментарного массажа проводится в несколько этапов. Охарактеризуем их подробнее.

I. Подготовительный этап.

Подготовительный этап проводится с целью подготовки органов артикуляции к проведению массажа и постановке звуков. На данном этапе преодолеваются негативные реакции ребенка по отношению к логопедическому вмешательству, уточняются его представления о возможностях языка, формируется умение пользоваться ими. С помощью специальных массажных приемов корригируются те мышечные синдромы, которые мешают проведению массажа и постановке звуков.

Устранение МФТТ достигается следующим образом. Языку придается такое положение, которое позволяет достигнуть минимальной болезненности мышцы и МФТТ. В этом положении проводится мягкое прерывистое надавливание (зонд № 3) на МФТТ в течение 30 сек., затем мышца возвращается в нормальное положение после небольшого ее сопротивления для активизации антагониста.

Если все перечисленные меры не помогают, то это свидетельствует о наличии хронических МФТТ, описанных L.M. Jones [13], которые отличаются тем, что боль при давлении на них нарастает в течение всего времени воздействия.

Для устранения МФТТ данного типа, а также для устранения реактивных мышечных паттернов, используется техника напряжения и противонапряжения. Для этого в течение 40–50 сек используется ротация («Нарисуем языком круг»), флексия («Собачка высунула язык») или экстензия («Дотянемся до носа») языка. Движения выполняются с помощью зонда № 6 (язык вставляется в зонд, которым осуществляются указанные движения при широко открытом рте), затем проводится прерывистое надавливание зондом № 7.

Для коррекции миофасциальных спаяний зондом № 2 интенсивно разглаживают мышцу от начала к концу или, наоборот, в течение нескольких минут. После процедуры проводится повторное тестирование с целью определения восстановления силы мышцы и устранения ее болезненности. Если зондовое воздействие оказывается недостаточным, рекомендуется получение консультации у психоневролога для решения вопроса о необходимости специального медицинского сопровождения логопедического массажа (химической поддержки).

II. Основной этап.

На основном этапе проводится специальный зондовый массаж, направленный на активизацию центральной нервной системы и восстановление мышечного тонуса.

Кончик языка придерживается салфеткой. Если гипотонус отмечается в переднем отделе, то движения зондом осуществляются от его кончика к границе со средним отделом; если наблюдается гипертонус, движения зондом осуществляются от границы со средним отделом к его кончику и т.д. При повышенном тонусе мышц языка массажные приемы, осуществляемые зондом № 2, выполняются другим зондом (зонд № 3).

Продолжительность массажа в зависимости от возраста и индивидуальной переносимости составляет от 5 до 20 мин.

План массажа:

I. Плоскостное поверхностное поглаживание всего языка зондом № 1 («Катимся с горки»).

II. Массаж одной половины языка.

1. Спиралевидное растирание зондом № 2 с 3 линиями прикосновения («Легковая машина»). Зонд описывает круг за кругом вдоль средней линии. Каждый круг накладывается на предыдущий. Давление на язык равномерное. Прием выполняется передним или задним ходом.

2. Штрихование зондом № 2(3) с 2 линиями прикосновения («Велосипед»). Движения короткие, направлены по косой линии от боковых отделов к середине при широком языке, от середины к боковым отделам при узком языке. Прием выполняется передним или задним ходом.

3. Пиление зондом № 2(3) с 3–2 линиями прикосновения («Грузовая машина»). Движения похожи на предыдущие, но осуществляются параллельно средней линии языка. При повторе приема давление на язык немного увеличивается.

4. Растяжение в поперечном направлении («Канат»). Язык захватывается с боковых краев и растягивается в направлении, перпендикулярном средней линии языка. Растяжение делается в три приема: в переднем, передне-среднем и среднем отделе языка снизу вверх.

5. Растяжение в продольном направлении зондом № 1 («Уборка»). Зонд погружается в глубь языка, начиная с максимально возвышенной точки заднего отдела языка или с его кончика. Осуществляется безотрывное движение сверху вниз либо снизу вверх со средней силой давления.

6. Накатывание на палец («Поезд»). Пальцы располагаются с боковых краев языка таким образом, чтобы большие пальцы лежали на наружной поверхности языка, а указательные с внутренней. Осуществляется перетирание мышцы благодаря сдвиганию верхних или нижних слоев мышц в продольном направлении. При повышенном тонусе большой и указательный пальцы максимально разводятся в стороны в верхне-нижнем направлении. Указательный палец стоит на месте, а большой накатывает захваченные мышцы сверху вниз на указательный палец. При пониженном тонусе указательный палец приводится в верхнее положение, а большой в нижнее. Пальцы по-прежнему располагаются с внутренней и наружной поверхности языка. Большой палец накатывает захваченные мышцы снизу вверх на указательный палец.

7. Разминание.

А. Глубокое растяжение мышц в продольном направлении (зонд № 1).

Б. Сдвигание мышц от средней линии к боковому краю зондом № 4 («Лопата»); зонд располагается на средней линии языка, осуществляется надавливание и сдвигание мышц.

В. Сдвигание мышц к средней линии (обратно); зонд № 5 располагается в горизонтальном положении около губ ребенка. Ребенок просовывает язык между параллельно идущими ребрами зонда и захватывается платком. Затем массажист осуществляет давление на боковой край языка концевым отделом зонда и прокатывает зонд к кончику языка по всей боковой поверхности языка («Рыбка»).

III. Массаж второй половины языка.

IV. Воздействие на срединную линию и обе половины языка одновременно.

А. Зонд № 4 располагается на срединной линии языка. Осуществляются короткие растирающие движение, перпендикулярные средней линии («Стирка»). Прием выполняется передним или задним ходом.

Б. Отрывистое надавливание зондом № 7 по обе стороны средней линии языка («Зайчик»).

В. Язык вставляется в зонд № 6 и остается там во время выполнения зондом следующих движений: вправо, влево, вверх, вниз, круговые движения («Крокодил Гена»).

При выявлении рвотного рефлекса используется зонд № 1 с обширной поверхностью. Раздражение одновременно большого количества нервных окончаний подавляет рвотный рефлекс. Движения зондом начинаются с кончика языка, охватывая постепенно всю спинку. Необходимо следить за тем, чтобы зонд не отрывался от поверхности языка. Продвижение вперед запрещается, пока зона воздействия не будет увеличена.

После проведения данного вида массажа осуществляются специфические приемы воздействия на определенные группы мышц, специальная артикуляционная гимнастика, постизометрическая релаксация и непосредственно постановка, автоматизация или дифференциация звуков.