Умный пациент. Как выйти здоровым из больницы Архипов Вячеслав

4

КАК НАЙТИ НУЖНОГО ВАМ ВРАЧА

Наше законодательство дает пациенту право на выбор врача (п. 1, ч. 5, ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), Право декларировано. Но как это сделать? Как найти того доктора, который вернет вам здоровье, выведет из состояния, при котором вашей жизни угрожает опасность? Как не попасть в руки к некомпетентному, неграмотному, неопытному, неответственному врачу, который, как минимум, вам не поможет?

Первым шагом на этом пути может быть совет человека, которому вы доверяете (родственник, товарищ, коллега по работе, врач, к которому вы обращались ранее). Рекомендация — это старый, проверенный метод.

Не будьте наивным, читая разного рода рекламу, например списки лучших врачей с лучезарными, голливудскими улыбками. Медицинский бизнес жесток и имеет свои законы.

Появление рекламы о возможности исцеления от трудноизлечимой болезни за совсем небольшую плату с применением какой-нибудь авторской (порой засекреченной) методики должно пациента насторожить.

Информацию, касающуюся вашего здоровья, надо добывать, а затем подвергать тщательному анализу.

Как пациент может оценить медицинского работника? Здесь надо обращать внимание на следующее.

Условием приема врача на работу в лечебно-профилактическое учреждение в РФ является наличие двух документов: диплома врача и сертификата специалиста. Главный врач не возьмет на работу человека, у которого нет этих документов. Здесь руководитель ЛПУ гарантирует пациенту то, что его будет обследовать и лечить специалист, имеющий право это делать. Теоретически пациент может потребовать и проверить у доктора документы, дающие последнему право оказывать медицинскую помощь. Но практически вряд ли это целесообразно делать, так как эту работу за пациента уже сделал руководитель ЛПУ. Ошибаются, конечно, все. Но вероятность того, что в российском лечебно-профилактическом учреждении будет работать человек, не являющийся сертифицированным специалистом, очень низка. На этом этапе умный пациент может начать оценку своего доктора с уточнения, какое учреждение выдало ему диплом и сертификат. Рейтинг медицинских вузов известен. Школа, которую прошел ваш доктор, для вас имеет значение. Известно, что учреждения с вековыми традициями, где работали врачи, являющиеся гордостью отечественного здравоохранения, где трудились ученые, создавшие целые направления в медицине, готовят лучших специалистов. Сам факт пребывания в стенах известного вуза заставляет соответствовать.

Узнать в разговоре, что оканчивал ваш врач, несложно. Выпускники престижных медицинских вузов гордятся своими дипломами и с удовольствием об этом рассказывают. Не лишним бывает узнать, как учился ваш доктор. Если он закончил вуз с золотой медалью, красным дипломом или хотя бы у него не было троек на экзаменах — это несомненный плюс.

Проработав определенное время, получив опыт в своей профессии, медицинский работник в России может претендовать на квалификационную категорию по своей специальности. У нас существует три врачебных категории: вторая, первая и высшая. Диплом врача и сертификат специалиста выдается федеральными учреждениями. Категория же по специальности присваивается региональной аттестационной комиссией, куда входят наиболее авторитетные врачи, работающие в данной конкретной области. На вторую категорию специалист может претендовать, проработав не менее 3 лет, на первую — не менее 7 лет и на высшую — не менее 10 лет. Врач подает в аттестационную комиссию довольно большой перечень документов, куда в том числе входит и отчет о проделанной им работе. В назначенное время он предстает перед этой комиссией, и она решает, какой врачебной категории достоин доктор.

Для оценки уровня врача пациенту целесообразно узнать, какую врачебную категорию имеет доктор. Оптимальным будет ответ «высшая квалификационная категория».

Касательно ученой степени и ученого звания. Они присваиваются за достижения в научной и педагогической деятельности. Врач-клиницист, врач-исследователь, врач-педагог — это разные виды деятельности. Доктор может быть прекрасным клиницистом, но плохим педагогом или научным работа ником. И наоборот, врач может быть прекрасным исследователем, его могут любить студенты, но в лечебной практике у него успехов может и не быть. Я с большим уважением отношусь к ученым и педагогам, являясь и тем и другим. Здесь же я об этом упоминаю для того, чтобы пациенты понимали, что не всегда профессор или доктор медицинских наук лечит лучше, чем обычный практикующий врач. Известно, что острый аппендицит лучше оперировать у рядового хирурга, который подобные операции делает каждый день, чем у профессора, который последнюю свою аппендэктомию, может быть, делал лет 20 назад. Но в целом при вашей оценке, если доктор имеет ученую степень, ученое звание — это плюс. Если у врача есть книги, научные работы, публикации по вашей болезни, вам лучше выбрать этого врача.

Кроме медицинской школы, давшей диплом и сертификат специалисту, квалификационной категории, ученой степени и звания, значение имеют и последипломные усовершенствования врача. В каком учреждении, в каком объеме, в каком качестве прошел последипломную подготовку ваш врач? В настоящее время у некоторых докторов есть возможность стажироваться и за рубежом. Рейтинг наиболее престижных западных медицинских центров также хорошо известен.

Наше законодательство обязывает врача проходить усовершенствование один раз в 5 лет. Если ваш доктор делает это чаще, да еще в клиниках известных вузов — это ему еще один плюс при вашей оценке.

Пациент может самостоятельно прозондировать уровень подготовки доктора, задав ему вопрос, касающийся своего здоровья, на который он знает ответ. Вряд ли специалисту понравится, если он увидит, что его экзаменуют. Поэтому умный пациент вплетает вопрос в беседу с доктором. Получив грамотный ответ, он общается дальше.

Уровень специалиста во многом зависит от общего уровня человека. Врач должен быть умным. Если у вас есть или появляются в этом сомнения, надо принять меры к эвакуации из врачебного кабинета. Мне приходилось встречаться с глупыми людьми, у которых был диплом врача и сертификат специалиста и которые работали в ЛПУ. Умному пациенту вычислить дурака несложно.

Моральный облик доктора столь же важен. Сейчас, к сожалению, воспитанию врачей придается все меньшее и меньшее значение. Слово «стыдно» стало немодным. Как-то знакомый мне директор средней школы сказал: «Страшно себе представить до какой степени порядочным человеком должен быть врач». При выборе между более совестливым и менее совестливым доктором следует выбирать того, у которого совести больше. Насторожитесь, если врач услужлив. Если он прямо начинает говорить о деньгах, то лучше с ним расстаться. Нравственность доктора — это не только гарантия от поборов. Порядочный врач не сбросит на дежурную службу проблемы, остро возникшие у его больного в нерабочее время. Он не будет относиться формально к пациенту, получающему платную медицинскую услугу, когда у последнего закончились деньги. Или когда у больного, получающего медицинскую помощь по страховому полису, нет возможности оплатить необходимое исследование, не входящее в его страховку.

Знание специалистом иностранного языка — плюс. Это дает ему дополнительную возможность быть в курсе достижений мировой медицины.

Возраст врача тоже стоит учитывать. Чаще всего, чем старше врач, тем больше у него врачебный опыт. Но бывает и так, что в процессе работы в силу разных причин врач меняет специализацию или у него был большой перерыв в работе по специальности. В связи с этим обстоятельством и доктора, который не выглядит молодым, пациенту стоит порасспросить о его опыте в интересующей области медицины. Больному с хроническим заболеванием, которому предстоят многие годы борьбы с болезнью, лучше иметь врача не предпенсионного возраста.

У молодых врачей есть свои преимущества. Они только что вышли из крупных, передовых медицинских центров, которыми являются медицинские вузы. Они в курсе всего нового, полны идей, энергичны, в них еще нет профессиональной усталости, и они более доступны.

В свое время мне посчастливилось слушать лекции крупного отечественного ученого, известного военно-полевого хирурга профессора А. Н. Беркутова. Как-то он нам, слушателям Военно-медицинской академии, рассказывал о гениальном Н. И. Пирогове: «Пирогов с возрастом стал мудрым. Умный человек, взрослея, становится мудрым. Глупый же человек к старости становится просто старым дураком».

Особенностью врачебной профессии является то, что на подготовку специалиста уходят многие годы, порой не один десяток лет. Только книжных знаний врачу-клиницисту недостаточно. С полученными теоретическими знаниями он еще должен пройти через ряд клинических ситуаций, проработать много лет. (Это, кстати, отталкивает от медицинских вузов определенную категорию молодежи, которая, видя это, понимает, что в медицине честно зарабатывать какие-то деньги появляется возможность только после 30–35 лет). Клинический опыт врача — гарантия более качественной медицинской помощи. Высказывание же профессора А. Н. Беркутова я привел для того, чтобы умный пациент понимал: седовласый врач — не всегда лучший врач.

Люди так устроены, что они быстрей находят общий язык, чувствуют себя более комфортно со своими сверстниками. Если выбранный вами врач одного с вами возраста, это ему дополнительный плюс.

Если вы пациент с трудным диагнозом, то вам нужен умудренный опытом специалист, практикующий много лет в интересующей вас области медицины, имеющий в этой области имя, научные работы. Если же ваша проблема стандартна и у вас болезнь, которой страдают многие тысячи, вам лучше обратиться к обычному практикующему доктору.

Для людей застенчивых имеет значение пол врача. В таких ситуациях лучше выбирать доктора одного с пациентом пола. Но квалификация, уровень подготовки специалиста и здесь должны быть на первом месте. Даже стеснительному мужчине надо обращаться за помощью к более умелой женщине-урологу, а не дожидаться, когда появится мужчина-уролог такой же квалификации.

Оптимально, когда врач и пациент ментально совпадают, думают одинаково, имеют общую культуру. Общий язык в таких ситуациях находится быстрее. Если для вас имеет значение национальность врача, его религия, его расовая принадлежность, то об этом надо позаботиться заранее и выбрать себе доктора одной с вами национальности, веры, расы. Это поможет вам создать во взаимоотношениях с врачом необходимую атмосферу доверия.

Обращайте внимание на то, как с вашим врачом общаются его коллеги, медсестры, даже санитарки. Если он ими уважаем, вы это увидите. Авторитет врача среди коллег — важный признак того, что ваш доктор «хороший».

Внешний вид при выборе специалиста также имеет значение. Приличный, благообразный внешний вид — это не просто признак хорошего тона, культуры, но и обязанность медицинского работника. Если доктор выглядит неопрятным, то вы не можете быть уверены в том, что ваше лечение будет чистым и что ваш доктор сделает все, чтобы вы не стали инфицированным, скажем, гепатитом С. Нередко люди, которые небрежны к себе, небрежны и к работе. Вычурность внешнего вида также должна вас насторожить. Если у доктора серьга в ухе, а врач женского пола слишком оголена — значит, они не очень понимают, чем является их профессия. Классика во внешнем виде — оптимум. Как сказал один мой коллега, грамотный и успешный терапевт, своему помощнику: «Вне больницы делай все, что хочешь. В лечебном учреждении ты должен соответствовать».

Доступность врача — немаловажный фактор для пациента. Оптимально, если вы живете недалеко от места его работы. Но более важным является его занятость. Например, известный терапевт, преподающий в вузе, у которого «все хотят лечиться», может быть постоянно, хронически занят вдобавок и педагогической, и научной работой. Вам, когда необходимо, не всегда удастся попасть к нему на прием, этот прием может не один раз откладываться.

У вашего врача в больнице помимо лечебной работы могут оказаться еще и другие обязанности (профсоюзная работа, например). Для вас у него не всегда может хватать времени.

Небесполезной является информация о том, где и кем работал доктор ранее. Например, возможно здесь, в столичной клинике, врач работает рядовым специалистом, но до этого, скажем, он лет десять проработал ведущим хирургом крупной больницы где-нибудь в регионе на периферии. Это одна ситуация. Если же вы узнаете, что доктор устроился в эту больницу, вынужденно уволившись из другого стационара, где по его вине умер больной, это другая ситуация. У нас часто случаются и «устраивания» на работу по блату. Такого доктора могут держать в больнице только из-за его высокопоставленных родственников, покровителей. До поры до времени его обычно прикрывают более опытные врачи, заведующий отделением (пока он не совершит ляп или не будет переведен на более хлебное место). Не думаю, что такой доктор будет лучшим для вас выбором.

Администрация больницы старается не выносить «сор из избы». Узнать, были ли у доктора взыскания, и если были, то какие и за что, непросто, но возможно. Если, например, вы узнаете, что у врача есть выговор за появление на работе в нетрезвом виде, насторожитесь. В России пьют, это общеизвестно. Жизнь врача-лечебника — не сахар, это тоже известно. К людям пьющим у нас относятся снисходительно. Но если врачу у нас объявляют взыскание за то, что он выпил — это значит, что на работе он постоянно напивается сверх всякой меры. Вряд ли такой специалист вам подойдет.

Поощрения сотрудников администрация больницы не скрывает. Если вы увидите лицо вашего доктора на Доске почета или грамоту, где отмечены его достижения, это веская причина для повышения его рейтинга.

В настоящее время некоторые лечебные учреждения на своих сайтах в Интернете дают информацию о работающих у них врачах. Эти данные для умного пациента могут быть полезными.

Многое зависит от того, какого врача вы ищете. Если вам нужна медицинская справка в бассейн, то здесь можно не напрягаться. Но если вам нужен, например, хирург для полостной операции, тут надо поработать.

Спросите у вашего хирурга, каков его опыт в лечении заболевания подобного вашему. Сколько он самостоятельно выполнил таких операций, какая вам планируется. Каковы результаты этих операций. Как часто у него были осложнения, неуспех. Мог бы он сравнить результаты своих операций с результатами своих коллег. Вы не эксперт по медицине, но по реакции хирурга на эти вопросы, по его ответам, вы можете решить, можно ему доверить работу с вашим телом или нет. Если доктора раздражают ваши вопросы, он уходит от ответа или отвечает общими фразами: «Я сделал очень много таких операций, а осложнений у меня не было», насторожитесь. Если хирург конкретен и говорит, что он сделал десятки, сотни этих операций, что в его практике были такие-то и такие-то осложнения и что это вполне допустимый процент осложнений, который имеют хирурги во всем мире, что подавляющее число им оперированных практически здоровы, и если вы хотите, то можете пообщаться с им оперированными пациентами, — такому хирургу можете довериться. В большой хирургии, то есть там, где делаются стационарные, многочасовые, полостные, сложные операции, оптимальным для хирурга считается возраст от 40 до 50 лет. К этому возрасту специалист накапливает достаточный опыт, и у него сохраняются силы для тяжелой работы в операционной.

При выборе врача терапевтического профиля умному пациенту также следует узнать, какой опыт в лечении вашего заболевания имеет данный специалист. Сколько больных он пролечил с такой болезнью, сколько из них выздоровели, какие осложнения были у этих пациентов, какие результаты по лечению вашего заболевания имеются у его коллег, насколько они лучше или хуже его собственных, почему они лучше или хуже.

Если вы стеснительны, информацию о хирурге или терапевте вы можете собрать, не задавая в лоб специалисту указанные вопросы, а беседуя с опытными пациентами, медсестрами, коллегами вашего доктора, руководителями лечебного учреждения.

Любопытство — хорошее качество для врача. Чем больше он пытается узнать о вас, тем вам лучше.

Помните, задавая вопросы своему врачу, вы можете спасти свою жизнь.

5

КАК НАЙТИ НУЖНУЮ ВАМ БОЛЬНИЦУ

Наше законодательство дает пациенту право на выбор медицинской организации (п. 1, ч. 5, ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Даже если талант вашего врача такой, что «валит деревья», если вам посчастливилось и ваш врач лучший, то все равно вашему доктору для работы нужны условия, он должен быть соответствующим образом оснащен. Кроме того, врач всегда работает в команде. В одиночку даже чудо-специалист мало что может сделать. Поэтому уровень лечебного учреждения, куда вы обращаетесь за медицинской помощью, не менее важен, чем уровень вашего врача.

Здесь, как и при выборе специалиста, начать поиски целесообразно с совета человека, которому вы доверяете. В разных больницах лечат по-разному. На местах рейтинг лечебно-профилактических учреждений чаще известен.

На что умному пациенту следует обращать внимание при выборе больницы?

Действия пациента зависят от того, для каких целей ему необходимо ЛПУ.

Если речь идет об экстренной или неотложной медицинской помощи, то следует обращаться в ближайшую больницу. Пациент, у которого есть патология, угрожающая жизни, до «любимой» больницы, находящейся далеко, может и не добраться. Здесь возможно следующее — стабилизация состояния в ближайшей больнице с последующим переводом по желанию пациента или его родственников в другое лечебное учреждение.

Если вы нуждаетесь в плановой медицинской помощи, у вас есть время для выбора.

Крупные ЛПУ, как правило, оснащены лучше и имеют возможность оказывать больший объем помощи (не надо будет ездить на дополнительные исследования в другие больницы, искать специалистов узкого профиля, долечиваться в других местах). Чем больше, крупнее ЛПУ, тем больше у него должно быть возможностей. В связи с этим слово «многопрофильная» в названии больницы — плюс.

Существуют больницы, специализирующиеся на определенном виде патологии, где есть центры по лечению тех или иных заболеваний. В таких ЛПУ у врачей имеется больший опыт и, как правило, лучшие результаты лечения таких заболеваний. Если ваша болезнь в ЛПУ на потоке — это плюс.

Нередко бывает так, что в городе или регионе имеются две одинаковые типовые больницы, с одним и тем же оргштатным расписанием, одинаково оснащенные, даже в одинаковых зданиях, но лечат в них совсем по-разному. Большое значение имеет климат в коллективе. В клинической медицине один в поле не воин. Как уже отмечалось, даже самый продвинутый доктор-лечебник самостоятельно вылечить пациента не сможет. Ему для этого нужны врачи-диагносты, консультации коллег-клиницистов, фармацевты, слаженная и эффективная работа среднего медицинского и младшего персонала, административно-хозяйственной части. Вот почему сейчас в ЛПУ много внимания уделяется работе в команде. Если больница в целом работает как хорошо отлаженный механизм, пациенты чаще выходят из нее живыми и здоровыми. В таких лечебных учреждениях намного реже встречаются случаи вымогательства денег, и больные чувствуют себя в них лучше, комфортнее. Атмосферу в больнице можно почувствовать, войдя в нее. Если медицинский персонал приветлив, внимателен, опрятен, если в подразделениях больницы чисто, нешумно — умный пациент сделает правильные выводы. Слава об учреждении среди активных граждан в городе или регионе распространяется быстро. Как-то в электричке я случайно услышал разговор двух солидного вида граждан о медицине. Один из них охарактеризовал одну из больниц города следующим образом: «У них там по сути лишь два работающих отделения: приемное и морг».

Пациенту есть смысл перед госпитализацией выполнить небольшую домашнюю работу по оценке рейтинга больницы. Выписавшиеся из нее пациенты, их родственники не будут скрывать ни негатива, ни позитива. В Интернете, в СМИ в этом плане можно добыть много полезной информации.

Выбор пациентом медицинского учреждения зависит и от его медицинской страховки. Вид страхования, страховую медицинскую организацию гражданин имеет право в России выбрать самостоятельно. Если пациент имеет полис обязательного медицинского страхования (ОМС), то ЛПУ он выбирает себе сам. В случае добровольного медицинского страхования (ДМС) лечебно-профилактическое учреждение для пациента в основном выбирает страховая медицинская организация. Практически это выглядит таким образом. При ОМС амбулаторная помощь, как правило, оказывается поликлиникой по месту жительства. Базовое ЛПУ, то есть поликлинику, гражданин имеет право сменить один раз в год. Теоретически гражданин по заявлению может получать медицинскую помощь и в другой, более продвинутой, по его мнению, поликлинике. Но руководитель этой поликлиники под благовидным предлогом может такому гражданину и отказать.

Застрахованному по ОМС врач поликлиники выдает заключение о заболевании, требующем стационарного лечения. Дальше такой пациент решает, в какую больницу он будет госпитализироваться. Часто врач поликлиники в такой ситуации рекомендует (только рекомендует) больницу. Здесь умный пациент должен понимать, что ваш поликлинический доктор может быть ангажирован этой больницей. За пациентов идет борьба среди ЛПУ. Чем больше больных больница пролечит, тем больше денег она получит. Поликлинический доктор может быть «в доле». Поэтому рекомендацией поликлинического доктора следует воспользоваться, только если вы ему полностью доверяете. Уточните, почему он рекомендует эту больницу, чем эта больница лучше прочих. Особенно следует насторожиться, если вам рекомендуют ЛПУ с низким рейтингом.

В случае ДМС в зависимости от вида страховки страховая организация заключает договор на оказание медицинских услуг с конкретными ЛПУ. Такие договоры страховая компания стремится заключать с больницами, рейтинг которых весьма высок. Страховщики, знающие рынок медицинских услуг, при выборе больницы проделывают определенную работу за пациента. Но и здесь пациент может выбирать более продвинутую, по его мнению, больницу, так как страховая компания заключает договоры не с одним лечебным учреждением. Естественно, в этой ситуации он выбирает среди тех лечебных учреждений, с которыми страховая компания уже заключила договор.

Таким образом, и при ОМС, и при ДМС пациенту есть смысл проявлять активность при выборе больницы. Однако при ОМС эта активность должна быть большей.

В России в соответствии с действующим законодательством все лечебно-профилактические учреждения лицензируются. Лицензия выдается на определенный вид медицинской деятельности. Для того чтобы лечить то или иное заболевание, необходим ряд условий. Наличия квалифицированного врача или врачей, умеющих это делать, часто бывает недостаточно. Необходимо иметь соответствующее (нередко очень дорогое) диагностическое оборудование. Врач должен быть оснащен всем, что ему требуется. Если чего-то необходимого для диагностики и лечения конкретного заболевания в ЛПУ не окажется, медицинская помощь не будет качественной. Учитывая то, что лечебные учреждения заинтересованы в количестве пролеченных больных, они могут принимать пациентов с заболеваниями, на лечение которых у них нет лицензии. Человека лечить будут, но качество медицинской помощи в такой больнице ниже. Умному пациенту имеет смысл ознакомиться с лицензией ЛПУ. Например, если вы страдаете ишемической болезнью сердца, то ваша больница должна иметь лицензию по кардиологии. Если у вас мочекаменная болезнь — по урологии и т. п. Обычно лицензия для больницы — большой документ, состоящий из многих листов, каждый из которых подписывает руководитель здравоохранения региона. На лечебных отделениях обычно находится та часть лицензионного документа, которая касается деятельности конкретного отделения больницы (обычно 1–2 страницы). Эту часть документа и следует изучить умному пациенту. В подразделениях продвинутых ЛПУ обычно ксерокс лицензионного документа представлен на настенном стенде. Ознакомиться с ним — дело пары минут.

Слово «клиническая» в названии больницы — очевидный плюс. Такие больницы являются клиническими базами для кафедр медицинских вузов. В них есть больше возможностей для трудных пациентов, так как имеется непосредственная связь с профессорско-преподавательским составом вуза, здесь чаще внедряются новые технологии, сотрудники такого ЛПУ ближе к инновациям в медицине.

Лучше выбирать больницу, где у медицинских работников заработная плата выше. Должный оклад на месте не вынуждает врачей искать дополнительный заработок на стороне. Обеспеченный врач, работающий в одной организации, имеет больше возможностей, не торопясь, сконцентрироваться на проблемах конкретного пациента. Но, как и все в жизни, эта рекомендация не универсальна. Можно и в частной, дорогой клинике натолкнуться на дельца от медицины, у которого в глазах видны только нули от денежных купюр. А можно в обычной районной больнице попасть в руки доктору, для которого наградой является его лечебная работа, вне которой он себя не мыслит.

6

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ВРАЧЕБНОМУ ВИЗИТУ

Для того чтобы получить качественную медицинскую помощь (не абы какую, а именно качественную), просто привести себя в лечебно-профилактическое учреждение недостаточно. Аналогию можно найти в кулинарии.

Настоящий, качественный украинский борщ состоит не менее чем из двух десятков ингредиентов, причем эти составляющие должны быть свежими, хорошего качества. Но в некоторых столовых борщ готовят из 5–6 ингредиентов, да еще не первой свежести. И в первом, и во втором случае изделие будет называться борщом. Разница — в качестве продукта. Так же и с лечением. Когда пациент заранее готовится к врачебному визиту, это полноценный, полезный для здоровья, настоящий украинский борщ. Когда пациент просто «приносит себя» в ЛПУ — это борщ из столовки.

Если пациент намерен получить от медицины все, что она может дать, к врачебному визиту надо подготовиться. И это касается не только плановых больных, но и пациентов, поступающих в ЛПУ по скорой.

Прежде всего, необходимо иметь с собой все, что относится к вашему здоровью. Нет таких людей, которые бы не болели и не имели контактов с медицинскими работниками. У каждого человека есть своя медицинская история.

Для того чтобы ваш визит к врачу был полноценным, с собой необходимо иметь:

а) заключения всех специалистов, у которых вы были;

б) все ваши анализы, данные обо всех сделанных вам исследованиях;

в) все выписки из историй болезней, то есть результаты ваших предыдущих госпитализаций, стационарного лечения;

г) подробные данные о выполненных вам операциях;

д) список всех медикаментов, витаминов, пищевых добавок, которые вы принимаете. Вспомните, были ли у вас какие-либо аллергические реакции, возникали ли иные проблемы при приеме лекарств.

Будет лучше, если вы принесете что-то лишнее, чем что-то не принесете, посчитав это ненужным. Ваш врач разберется, что нужно, а что нет. Если у вас медицинских документов много, неплохо будет, если вы классифицируете их, облегчите восприятие большого объема информации вашим доктором. Время врача ограничено. Медицинские документы можно распределить по имеющимся у вас заболеваниям, по датам, по лечебным учреждениям. Если вы выполните такое домашнее задание, ваш врач это оценит. Нередко пациент кладет на стол свою объемистую медицинскую карту, которую врачу непросто бывает поднять из-за ее веса, и говорит: «Ищите, что вам нужно». В таком талмуде, который ведется порой на протяжении десятилетий, врачу не всегда удается найти то, что необходимо для лечения. Столь же часто пациенты приносят то, что с ними было десятилетия назад, а последние их данные отсутствуют. На вопрос: «А где последние исследования?», они отвечают: «Что дали, то и принес» или «Что было, то и принес». Это типичная позиция инфантильного пациента.

Составьте список вопросов, которые хотите задать врачу. Самые главные, наиболее важные вопросы должны быть в списке первыми. У вашего врача вы не один. Во время первого визита доктор может не иметь возможности ответить на все ваши вопросы.

Такой список целесообразно иметь даже людям с очень хорошей памятью. Общаясь с врачом, который может сообщить негативную, меняющую жизнь информацию, даже умный, мужественный пациент может забыть то, что хотел спросить.

Если вы не очень уверены в себе, обеспокоены — приходите на прием к врачу с близким вам человеком, которому вы доверяете. Этот человек не болен и будет контролировать ситуацию вместо вас. Передать возможность управления процессом оказания вам медицинской помощи другому, близкому человеку — ваше право. Используйте его, если считаете нужным.

Если вы языком врача владеете не в совершенстве, позаботьтесь о том, чтобы между вами и вашим доктором не было языкового барьера, чтобы между вами было полное понимание. Придите на прием с переводчиком.

Большинство пациентов стремятся произвести благоприятное впечатление на доктора. Например, пациенты женского пола нередко прибегают к испытанным средствам: макияж, парфюмерные изделия, украшения, маникюр, педикюр и т. п. Врачу нужна правда, реальное положение дел. Стремление улучшить свои внешние данные может скрыть проявления заболевания. А дорогие украшения, кстати, могут и исчезнуть в больнице. Именно поэтому пациенту выгоднее предстать перед доктором в естественном виде — таким каков он есть. Умный пациент приходит к врачу просто опрятным и чистым.

Собираясь к врачу, современный пациент должен иметь с собой документы, дающие право получать медицинскую помощь в конкретном ЛПУ, у конкретного доктора. Как правило, таким документом является страховой полис. Умный пациент заботится о том, чтобы работа его доктора была оплачена.

Имейте при себе ручку и бумагу. Некоторые особо продвинутые пациенты приходят на прием даже с диктофоном.

Лучшее время для приема — это быть у врача первым в списке. И здесь дело не только в том, что в конце рабочего дня доктор устанет. Клиническая медицина труднопрогнозируема. На пациента врачу отводится определенное среднее количество времени. Но некоторые больные могут занять больше времени. Поэтому пациент, находящийся в середине или в конце списка, может прождать приема дольше запланированного, и порой значительно дольше.

Если доктор только сегодня вышел из отпуска или вернулся из командировки, лучше отложить визит, если позволяет ваше состояние. У вашего врача после долгого отсутствия могут оказаться срочные дела. Эти дела могут его отвлекать от вас.

Если позволяет состояние, стремитесь не попадать в больницу в то время, когда идет смена врачей (пересмена). В России, как правило, это происходит в 9:00. Если вы поступите, скажем, в 8:30, доктор поработает с вами полчаса и уйдет домой (или на другую работу). Нередко пациент просто ждет в таких ситуациях новую смену. Следующая смена по объективным причинам может не сразу вами заняться (врачам необходимо время, для того чтобы сориентироваться в конкретной ситуации в ЛПУ). Если уходящий доктор с вами все-таки поработал, представления о вас у новых врачей могут оказаться иными, и они могут назначить что-то другое, могут решить что-то переделать (и это «что-то» не всегда приятно для пациента). Первый принявший вас доктор в таком случае осуществляет мартышкин труд, то есть делает пустую работу. Пациент же подвергается лишним исследованиям.

Подготовившись к врачебному визиту, вы используете время общения с вашим доктором наиболее эффективно и имеете возможность получить от врача ad maximum.

7

ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ВО ВРЕМЯ ВИЗИТА К ВРАЧУ

Будучи умным пациентом, вы прибыли в ЛПУ соответствующим образом подготовившись (см. предыдущую главу). Что дальше?

Врачи могут многое, но они не могут почувствовать болезнь за пациента, изнутри ощутить ее проявления. Врачи не знают, как ваша болезнь влияет на вашу жизнь. Каждый человек индивидуален, условия жизни человека еще более индивидуальны. На одни и те же патологические изменения в организме разные люди реагируют по-разному. Как следствие, задачей номер один для заболевшего человека является наиболее точная, полная и объективная передача проявлений заболевания своему доктору. Конечно же, болезнь негативным образом влияет на человека, в том числе и на его душевное состояние, но пациенту важно понимать, что для постановки диагноза нужны не его эмоции, а объективные данные. Слезы мешают в этой ситуации. Пациенту следует задуматься над тем, как передать, как транслировать то, что с ним происходит.

Например, если вас беспокоит боль, то постарайтесь точно, четко ее локализовать. Где болит? Важно точно знать, когда началась боль. Затем задумайтесь, как болит. Острая это боль или тупая? Боль сильная, умеренная или это легкие болевые ощущения? Какова «окраска» боли: жгучая, колющая, схваткообразная, пульсирующая, ноющая, волнообразная? Боль постоянная или периодически возникающая? Что ее усиливает? Что ее облегчает? Что провоцирует болевой приступ? В какое время суток болит больше? Что сопровождает боль, какие кроме боли есть еще проявления заболевания? Как связана боль с физической активностью, приемом пищи, другими видами активности?

Лучше всего, если вы свои жалобы, проявления заболевания перед визитом к врачу изложите на бумаге и вместе со списком вопросов к своему доктору, на котором я останавливался выше, придете к нему на прием.

Кроме симптомов, то есть информации, связанной с проявлениями заболевания, пациент предоставляет полный перечень медицинских документов, на котором я подробно останавливался в предыдущей главе. Оптимальным является, когда пациент сам хорошо ориентируется в этих данных и может их прокомментировать, акцентирует внимание на наиболее важном, помогает доктору разобраться.

Для того чтобы понять, как строится совместная работа врача и пациента, можно провести аналогию с детской развивающей игрой puzzle (головоломка), когда ребенок из маленьких цветных кусочков составляет, создает большую, красивую картину. Так вот, пациент обеспечивает доктора этими маленькими цветными кусочками (данными о проявлениях заболевания), а затем врач, решая головоломку, составляет из этих кусочков полную картину (ставит диагноз). Если больной эти составляющие не предоставит или представит их не полностью, красивой картины сложить не удастся. То есть если пациент будет безучастным, то, несмотря на все усилия врача, диагноз не будет точным со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Искусство врача может лишь частично заменить неучастие пациента в процессе оказания ему медицинской помощи. Если доктор не получит от пациента необходимой информации, качественного лечения не будет.

Умный пациент проявляет инициативу, не ждет вопросов от врача, а сам своему доктору излагает информацию, на основании которой последний строит диагноз. Пациент и врач вместе работают над диагнозом. Такой тандем — залог наиболее точного в данной ситуации диагноза. Если во время беседы доктор по какой-то причине перебил вас, постарайтесь чуть позже все-таки донести важную с вашей точки зрения информацию до него. Вы имеете право быть выслушанным и понятым.

Сообщите врачу о ваших приоритетах.

Например, если вы водитель автобуса, при назначении амбулаторного лечения вам не должны выписываться медикаменты, снижающие быстроту реакции. Если вы фотомодель, на вашем кожном покрове не должно остаться грубых следов медицинского вмешательства (рубцов).

При оперативных вмешательствах доступы к патологическому очагу могут быть разными. (Как правило, вмешательства, оставляющие меньший след на коже, сопровождаются большими рисками, то есть они более опасны.)

Помните, что назначенная доктором лечебно-диагностическая программа может существенно повлиять на вашу жизнь, на вашу работу. Врач не знает, как и чем вы живете. Сообщите ему об этом. Каждый человек индивидуален. Что хорошо одному пациенту, совсем необязательно будет хорошим для другого в той же ситуации.

Между вами и вашим доктором должно быть абсолютное понимание. Если вам непонятно то, что говорит врач, спрашивайте! Если вы молчите, ваш доктор думает, что вы все понимаете, вам все ясно. Не бойтесь показаться непонятливым, даже глупым. Ваши вопросы помогут врачу лучше вас узнать, понять ваши приоритеты, нужды. От ваших вопросов может зависеть жизнь. Обязанность врача — дать понятное вам объяснение, ответить на все ваши вопросы. Если какие-то термины, используемые доктором в беседе, вам неясны, не бойтесь об этом сказать. Для того чтобы понимание было полным, вы можете попросить специалиста нарисовать или сделать схему, например, операции или метода исследования. Если непонятно слово, произнесенное врачом, например название лекарственного препарата, попросите написать его на бумаге. Уяснение того, что с вами происходит, очень важно, так как от этого зависит качество и безопасность вашего лечения. Ответы врача помогут вам принять более правильное решение (решения), чувствовать себя более уверенно.

Если вы видите, что исчерпали лимит времени, но полной ясности все-таки нет, а ваш врач должен переключиться на другого пациента, спросите его, когда он сможет пообщаться с вами в следующий раз.

Для того чтобы врач вам помог, ему необходима полная картина происходящего. Пациенту надо сообщать и то, что его не красит. Например, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, курение или даже наличие психиатрических заболеваний у него или у его близких родственников. Пациенту надо быть готовым обсуждать вопросы, связанные с интимной жизнью, ее особенностями.

Если вы из боязни, что вас не госпитализируют в обычную больницу, где нет инфекционистов, скроете то, что у вас, например, есть понос, то вы навредите не только себе, но и окружающим.

Если вы беременны, планируете беременность, кормите грудью, врач обязан об этом знать, так как это вносит существенные коррективы в лечебные и диагностические назначения.

Если при врачебном осмотре вы стесняетесь, чувствуете себя неловко, попросите, чтобы в кабинете был член вашей семьи или медсестра, так как зажатость не способствует продуктивному сотрудничеству, атмосфере доверия.

Если вы являетесь «сложным случаем» и вашему доктору неясно, что с вами, — спросите, что еще можно сделать для уточнения диагноза? К кому еще можно обратиться? Какие анализы, исследования следует выполнить? Постановка диагноза порой бывает долгим и многотрудным процессом.

Не стесняйтесь во время беседы делать пометки на бумаге. Если вы принесли диктофон, лучше проинформировать об этом своего доктора. Не все врачи стремятся, чтобы их разговор записывали.

После осмотра больного, оценки принесенных данных врач обычно выносит предварительный диагноз. Далее для уточнения диагноза он делает диагностические назначения и, если ясность по больному у врача уже есть, лечебные назначения. Умному пациенту следует знать, для чего необходимо каждое из этих назначений. Например, зачем делается общий анализ крови или рентгенологическое исследование легких, почему врач назначил антибиотик или препарат, повышающий свертываемость крови. Инструкции врача должны быть ясными для пациента. Если пациент, выполняя назначения врача, что-то делает, он должен знать, понимать, зачем он это делает. Слепое выполнение врачебных рекомендаций — не лучший путь получения медицинской помощи.

Иногда религия, культура пациента вносят коррективы в план диагностики и лечения. Наше законодательство дает право пациенту при лечении в стационарных условиях на предоставление условий для отправления религиозных обрядов (п. 1, ч. 5, ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). После того как вы уяснили, что с вами и что вам предстоит, и если вы хотите, чтобы то, что вам предстоит, не шло вразрез с вашими религиозными взглядами, сообщите об этом врачу. Он внесет соответствующие изменения в лечебно-диагностическую программу. Душевное, моральное состояние больного важно для выздоровления. Если пациенту в больнице комфортно, он быстрее из нее выйдет.

Уточните у вашего доктора, из каких источников вы можете получить больше информации о вашем заболевании. Нередко у врачей есть брошюры, буклеты для пациентов. Воспользуйтесь ими.

При общении с доктором не отвлекайтесь на темы, не имеющие отношения к вашему здоровью. Будьте точны и кратки. Не сбивайте врача с толку вопросами, которые не имеют непосредственного отношения к оказанию вам медицинской помощи. Например, не нужно спрашивать: «А где тут у вас находится больничная парковка?», «Когда пускают посетителей в больницу?», «Как пройти в гардероб?» и т. п. В ЛПУ кроме врачей есть персонал, который может дать исчерпывающие ответы на подобные вопросы.

Будьте уважительны к своему доктору. Казалось бы, излишнее напоминание. Но на практике проявления неуважения пациентов к врачам варьируют от разговора по мобильному телефону во время приема до физического оскорбления доктора. Многие относятся к медицинским работникам как к обслуживающему персоналу. Мне один пациент полушутя как-то сказал так: «Какая у вас зарплата, так мы к вам и относимся». Совет такой. Общаясь с врачом, выключите мобильный телефон. Не будьте слишком требовательны, особенно в мелочах. Покажите доктору, что вы понимаете ответственность, сложность, благородность, тяжесть труда врача-клинициста. Покажите, что вы хотите помочь доктору поставить правильный диагноз и назначить оптимальное для вас лечение, что вы готовы к сотрудничеству. Не забывайте говорить «спасибо» и «пожалуйста». Постарайтесь действовать так, чтобы вашему доктору было работать с вами легко. Он это оценит. Будьте послушным пациентом, но не забывайте того, ради чего вы пришли на прием. И не бойтесь своего врача. Если что, вы можете его поменять.

После визита к врачу найдите время все хорошо обдумать. Возможно, вам придется что-то менять в жизни. Например, если у вас выявлено заболевание сердца или сахарный диабет, образ жизни придется изменить. Не делайте скоропалительных выводов и решений. Постарайтесь узнать о своем заболевании как можно больше. После анализа полученной информации у вас могут появиться новые вопросы к врачу, и возникнет необходимость повторного визита. Сделайте это.

8

АНАЛИЗЫ. ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ

После осмотра пациента и изучения представленных им данных врач устанавливает предварительный диагноз и назначает обследование с целью постановки окончательного диагноза.

Данный этап крайне важен, так как он определяет лечение. Успешность этого этапа во многом зависит от пациента. В медицине никогда не бывает стопроцентной гарантии. Даже самые современные методы исследования, самые дорогие диагностические установки не гарантируют стопроцентной точности. Если пациент будет активно участвовать в обследовании, его диагноз окажется более точным.

Каким образом пациент может улучшить качество оказываемой ему медицинской помощи на этапе обследования?

Прежде всего, надо знать, зачем вам назначается тот или иной вид исследования. Не существует абсолютно безопасных диагностических методов. Любое вмешательство во внутреннюю среду организма таит опасность. (Правда, эта опасность иногда бывает существенной, а иногда лишь теоретической.) Каждое обследование должно быть обосновано. Больше диагностических назначений не значит лучше. Ваш врач не должен назначать исследований, которые вам не показаны. Просто посмотреть «все ли нормально» — это, во-первых, небезопасно, а во-вторых, недешево. (Здесь я не имею в виду исследования, которые проводятся при плановых диспансеризациях. Например, ежегодное рентгенологическое исследование легких, а также профилактические контрольные исследования, которые положено проводить, учитывая вашу профессию, возраст, пол.)

Я уже говорил о том, что чем больше пациент оставит денег в лечебном учреждении, тем учреждению лучше. В связи с этим в некоторых ЛПУ диагностическая программа может расширяться, пациенту могут назначаться исследования, которые ему не требуются. Элементарный контроль ситуации со стороны пациента должен быть. Здесь поможет следующий вопрос врачу: «Что будет, если я не пройду это исследование?» При ответе: «Тогда мы не сможем узнать, что с вами, и поставить правильный окончательный диагноз», — исследование необходимо делать. Если же доктор скажет что-то неопределенное, например: «Мы посмотрим, как функционирует ваш организм, все ли там в порядке», в этом случае особой необходимости в исследовании нет.

В настоящее время правомочным будет вопрос пациента, входит ли назначенное исследование в его медицинскую страховку. И если не входит, то сколько оно стоит?

Надо знать, какую информацию ваш врач и вы получите, осуществив назначенное исследование. Например, назначив рентгенологическое исследование легких, ваш доктор, заподозрив на основании характерного симптомокомплекса у вас пневмонию (воспаление легких), подтверждает свои подозрения при наличии характерного затемнения в легких на рентгенснимках либо отвергает их в случае отсутствия такового. Проведение исследования в подобной ситуации обосновано.

Пациенту надо знать, как осуществляется назначенное исследование и в связи с этим как к нему готовиться, какие риски есть у него, чем оно опасно и т. д. Необходима ли для его проведения госпитализация или это можно сделать амбулаторно? Как я себя буду чувствовать после исследования, смогу ли я, скажем, сразу приступить к работе? Нужен ли контрольный осмотр врача после проведения исследования? Например, фиброгастродуоденоскопия назначается при подозрении на патологию желудка. Выполняется она введением через рот тонкого, длинного, гибкого оптического устройства, с помощью которого врач видит желудок изнутри. Пациенту на это исследование следует прибыть с пустым желудком (как правило, утром натощак). Опасностью этого исследования является возможность повреждения стенки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, вплоть до перфорации (разрыва) органа. Такое осложнение, как правило, требует оперативного вмешательства. Хотя подобные осложнения встречаются крайне редко, к неблагоприятному развитию событий надо быть готовым. Данное исследование можно выполнить амбулаторно, но при развитии осложнений потребуется госпитализация. Если фиброгастродуоденоскопия проходила технически сложно, необходим контрольный осмотр пациента через 2–3 часа после ее проведения (или динамическое наблюдение врача за больным, если исследование проводилось госпитализированному пациенту).

Логичным и справедливым будет вопрос пациента: насколько болезненно, неприятно исследование? Если получение необходимых данных сопряжено с дискомфортом, болевыми ощущениями — больному целесообразно подготовиться к этому.

В связи с вышеизложенным пациенту следует выяснить, есть ли альтернатива опасному и болезненному исследованию. Например, альтернативой упомянутой уже фиброгастродуоденоскопии может быть менее опасное и безболезненное рентгенологическое исследование желудка. Но последнее исследование менее точно, поэтому зачастую врачи пациенту назначают первое.

Пациенту следует узнать, насколько точным является назначенное исследование. Это знание дает понимание того, насколько правильным будет окончательный диагноз и, следовательно, насколько адекватным лечение. Чаще всего, чем точнее диагностический метод, тем он более опасный, дискомфортный. Например, при подозрении на острый аппендицит наиболее эффективным диагностическим методом является лапароскопия, когда через прокол брюшной стеки в брюшную полость вводится тонкая оптическая трубка и с помощью видеокамеры на мониторе хирург видит «заболевший» орган. По сути это уже небольшая операция, которая при выявлении патологических изменений переходит в аппендэктомию (удаление червеобразного отростка). Здесь можно провести понятную нашим гражданам аналогию с банковскими вкладами. Чем выше процент по вкладу, тем выше финансовые риски. Так и с диагностическими методиками. Чем они точнее, тем, как правило, они более дорогие, более опасные и болезненные.

Пациент у врача должен спросить: сколько времени занимает исследование, как долго ждать его результатов, как скоро это исследование можно будет получить. Для любого человека, особенно работающего, время дорого. Сколько времени надо выделить для исследования, необходимо знать заранее. Кроме того, полноценное лечение не может быть начато до получения всех данных. Некоторые виды исследований, например бактериологические, занимают много дней, а некоторые, например определение уровня глюкозы в крови, несколько минут.

Для умного пациента не будет лишним проверить лицензию лаборатории или иного диагностического подразделения на осуществление необходимого вида медицинской деятельности. Это особенно актуально, если вы обследуетесь в частной, коммерческой лаборатории или диагностическом центре, которых сейчас появилось множество. При назначении сложных, дорогостоящих исследований целесообразно узнать, сколько таких исследований врач-диагност выполнил, каков его опыт и результаты в данной области медицины, не будете ли вы у него первым пациентом (см. главу 4).

Если перед проведением исследования необходимо получить ваше добровольное информированное согласие, перед тем как подписать соответствующую форму, внимательно ее прочтите. Если вам что-то непонятно — спрашивайте. Не подписывайте того, чего не понимаете.

Если вы постоянно принимаете назначенное вам лекарство, уточните, можете ли вы его принимать перед исследованием.

При проведении любого исследования четко себя идентифицируйте. Вы должны быть правильно зафиксированы. Везде представляйтесь. Не бойтесь показаться необычным человеком, даже странным. Постарайтесь, чтобы медицинский работник вас запомнил (например, с помощью шутки). Если ваши фамилия, имя и отчество необычные, напишите их на бумаге и передайте соответствующему медицинскому работнику. В лабораториях, диагностических подразделениях идет поток пациентов. Возможны сбои в работе, ошибки. Проводящий исследование диагност обязан правильно идентифицировать вас, спросить ваши фамилию, имя, отчество, иногда и дополнительные персональные данные. Если он этого не делает, спросите — почему? Убедитесь, что на соответствующей печатной форме или бирке на контейнере, в котором находятся ваши образцы, есть все ваши данные. Контейнеры должны быть сразу плотно закрыты, чтобы в них не попало ничего лишнего. Убедитесь в том, что вам проводится назначенное исследование, а не какое-то другое, и что его результаты получите вы, а не кто-то другой. Не бойтесь высказать медицинскому работнику свои сомнения: то ли исследование вам делается, которое назначено? Не перепутали ли вас с кем-либо иным?

Доверяйте своим инстинктам. Если вы не понимаете, что и для чего в процессе исследования происходит, если вы видите или чувствуете, что что-то идет не так, попросите диагноста остановить исследование. У вас есть на это право.

Порой бывает, что в отношении качества выполненного исследования при изучении его результатов возникают сомнения. Технические трудности могут быть на любом этапе диагностики. Вопросы, насколько правильно это исследование проведено, могут возникнуть у лечащего врача не только к врачу-диагносту, но и непосредственно к исследуемому. Поэтому пациенту всегда следует держать глаза и уши открытыми, а разум включенным.

Если при рентгенологическом исследовании с контрастным веществом, которое вводится внутривенно и позволяет видеть внутренние органы, вы почувствовали кожный зуд, затруднения при дыхании, сердцебиение — не дожидайтесь окончания исследования! Незамедлительно сообщите об этом рентгенологу. Подобным образом проявляет себя опасная для жизни аллергия. При развитии анафилактического шока в таких ситуациях пациенту необходима экстренная медицинская помощь.

Находясь на этапе обследования, каждый раз уточняйте у врача свои действия после выполнения того или иного вида исследования, каким будет ваш следующий шаг. Проявляйте инициативу, не теряйте ее. Это позволит избежать потерь времени на диагностическом этапе и даст возможность быстрее начать лечение.

Если вам назначено много исследований, ранжируйте их с вашим доктором. Наиболее важные исследования должны быть выполнены первыми. Здесь также учитываются продолжительность самого исследования и очередь на него. Необходимое исследование может выполняться в другой больнице или даже в другом городе. Учитываются стоимость, сложность, инвазивность (опасность) его.

Если врач при последующих встречах не говорит о результатах исследований, это не значит, что анализы нормальные и с вами все в порядке. Ваши анализы могут потеряться, быть вклеены в историю болезни другого пациента, исследование может не получиться или данные окажутся некорректными. Ваш доктор может думать, что результаты вам уже известны. В данной ситуации отсутствие новостей не есть хорошая новость. Поэтому после выполненного исследования в положенное время получите добытую информацию, узнайте результат и обсудите его со своим врачом. При сомнительных (некорректных) полученных данных исследование необходимо пройти повторно. Повторное исследование в таких случаях помогает внести ясность.

Не забывайте о том, что пациент имеет право узнать о результатах исследований не только у лечащего доктора, который его на них направил, но и непосредственно у врача-диагноста, производившего эти исследования. Пациент имеет право получить информацию из первых рук. Доктора, выполняющие исследования, при вопросе больного о результатах нередко говорят, что результаты будут у лечащего врача. Вы имеете право проявить настойчивость и получить информацию непосредственно от автора, а затем обсудить полученные данные со своим доктором. Инициатива будет в ваших руках, и это позволит не откладывать и ускорить назначение лечения.

Будет не лишним, если при амбулаторном обследовании вы попросите диагноста срочно сообщить вам результат исследования, если полученные данные будут свидетельствовать о состоянии, при котором необходима экстренная или неотложная помощь. При нахождении в стационаре попросите срочно сообщить такой результат вам и вашему лечащему врачу.

Как и везде в медицине, в диагностике есть доля неопределенности. Результаты одного и того же исследования разными врачами могут быть истолкованы по-разному. Например, изучая под микроскопом образец взятой у пациента ткани, один патологоанатом видит в нем раковые клетки, а другой нет. Такое случается.

Проведу аналогию с живописью. Два художника обсуждают полотно своего коллеги. Один говорит: «Гениально!» Оценка второго: «Мазня». Такое происходит сплошь и рядом. Известное изречение живописцев «я так вижу» вполне приемлемо и к работе врачей. Один рентгенолог, смотря на рентгенограмму, например легких, видит одну болезнь, его же коллега, изучая тот же снимок, обнаруживает совсем другую (или считает, что болезни вообще нет). В клинической практике это не редкость.

Если при трактовке результатов возникают сложности, лучше прибегнуть ко второму, а иногда и к третьему мнению. Узнав мнение нескольких докторов-диагностов, пациент совместно со своим врачом имеет возможность в конечном итоге принять оптимальное для себя решение.

Спрашивая своего врача об исследованиях, которые он вам назначает, узнавая результаты этих исследований, обсуждая эти результаты с ним, вы получаете информацию, необходимую для принятия правильных решений, касающихся медицинской помощи, в которой вы нуждаетесь.

9

ВАШ ПРАВИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Самым важным в лечебном деле является выявление причины, которая разрушает здоровье человека. Врачу вместе с пациентом надо установить, идентифицировать, найти «преступника». Если ясно, какая болезнь вызывает страдания, то есть ясность и в лечении. Когда диагноз поставлен, дальше действовать проще. Но постановка правильного диагноза — это не только самое главное в клинического медицине, но и самое сложное. Несмотря на достижения современной медицины, появление дорогостоящих диагностических комплексов, несмотря на все усилия медицинских работников, к сожалению, нередко бывает так, что уличить «преступника» нам не удается. Когда же нет точного, корректного диагноза, врачу приходится действовать вслепую, и назначаемое в таких ситуациях лечение часто оказывается неэффективным.

Человек порой болеет так сложно, что иногда даже патологоанатом на секции после летального исхода, имея возможность заглянуть в любой уголок организма, не может сказать, чем болел человек. Иногда и патологоанатом, являющийся последней инстанцией, не может установить правильный окончательный диагноз. Причина смерти в таких ситуациях устанавливается как наиболее вероятная.

Опытный клиницист отличается от менее опытного тем, что менее опытный получает наибольшее удовлетворение от работы тогда, когда он вылечивает больного. Более опытный врач так же радуется выздоровлению большого, но наибольшее удовлетворение он испытывает тогда, когда ставит правильный диагноз у трудного больного, когда он ловит «преступника» и «сажает его за решетку».

Подавляющее число пациентов убеждения в том, что постановка правильного диагноза — это дело исключительно врачей. Они уверены, что от них здесь ровным счетом ничего не зависит. Это типичная ошибка, досадное заблуждение.

Если врач и пациент над диагнозом работают вместе, то диагноз получается более точным, более правильным.

Что же может пациент, не имеющий медицинского образования, сделать для того, чтобы диагноз был поставлен верно?

Прежде всего, он должен включить себя в команду медицинских работников, которая оказывает ему помощь. Он должен стать полноправным, полноценным партнером, членом команды, он должен играть активную роль в лечебно-диагностическом процессе, а не быть пассивным наблюдателем. Именно от пациента зависит качество информации, точность тех данных, на основании которых врач ставит диагноз. Насколько правильно пациенту удастся транслировать доктору то, что происходит в его организме, настолько правильным будет его диагноз. Если эти данные будут кривыми, таким же будет и диагноз. Уже отмечалось, что неопределенность — часть медицины. Пациент может уменьшить эту неопределенность.

В предыдущих главах я уже подробно останавливался на том, что и как пациент должен дать врачу с тем, чтобы доктор поставил полноценный, правильный диагноз. Здесь я умышленно употребил глагол «дать», понимая, что фраза может быть истолкована двояко. Дать точную, объективную, полную информацию о своем заболевании и о себе. Никто лучше вас не знает ваше тело, особенности его реакций. Только вы знаете, что наиболее важно для вас. Как отмечалось, почувствовать болезнь врач за вас не может. Доктор лишь помогает передать пациенту проявления заболевания. Ясность изложения того, что с вами происходит, очень важна. Порой это сделать пациенту бывает непросто. Чаще всего больные дают либо слишком мало информации, либо перегружают свою речь деталями, абсолютно не относящимися к делу.

Стремиться к ясности изложения пациенту необходимо, так как от нее зависит правильность диагноза.

После того как доктор, проанализировав полученные данные, сообщил вам ваш диагноз, спросите, на основании чего, каких данных он пришел к такому заключению. Пусть он убедит вас, что вы болеете именно той болезнью, о которой он говорит. В подавляющем большинстве случаев это можно сделать двумя-тремя простыми предложениями. Если врач говорит твердо и понятными вам словами — «преступник» изловлен. Если вы видите сомнения, колебания, неудовлетворенность, порой многословие добросовестного, грамотного, опытного доктора, то диагностический поиск, возможно, придется продолжить. Здесь, даже не вникая в смысл сказанного, но по тому, как врач ответит на ваш вопрос о достоверности вашего диагноза, можно судить с большой долей вероятности о его валидности.

Спокойная уверенность — это то, что умный пациент должен увидеть у своего доктора, попросив убедить его в правильности своего диагноза.

Если вы являетесь «сложным случаем» и диагноз вам устанавливается как наиболее вероятный, не стесняйтесь спросить у доктора, какие еще заболевания могут вызвать такие симптомы. Это поможет доктору шире посмотреть на проблему, «раскинуть сеть» более широко, проделать дополнительную работу по дифференциальному диагнозу, быть более креативным. Пусть его мыслительный процесс, его «мучения» при постановке диагноза будут перед вами. Это позволит и вам включиться в процесс поиска. Спросите у вашего доктора, что еще можно сделать для уточнения диагноза. Какими должны быть ваши следующие шаги по поимке «преступника».

Важным и хорошо себя зарекомендовавшим приемом при трудных диагнозах является второе мнение. Если вам выставляется наиболее вероятный (приблизительный) диагноз и нет полной ясности, что именно происходит с вами, целесообразно обратиться к другому врачу. Это не значит, что первый врач плохой. Клиническая медицина состоит из неопределенностей. У разных врачей — разный опыт, разные школы, они по-разному думают. Вполне может быть так, что у второго доктора уже был пациент с подобными проблемами, которые ему удалось решить. Второй доктор может оказаться более «въедливым» или более интересующимся данным разделом медицины. В сложных ситуациях не исключается и третье, и четвертое мнение. По данным американских врачей, второе мнение меняет лечебно-диагностическую тактику в 1/3 случаев! Хороший клиницист никогда не обидится, если вы скажете ему о своем желании проконсультироваться у другого врача.

При особо трудных диагнозах целесообразно консультироваться у специалистов узкого профиля, имеющих большой опыт. Как правило, в таких случаях пациенту следует обращаться в крупные медицинские научно-исследовательские центры, которые специализируются на определенных разделах медицины. Такие центры пациенту лучше всего искать вместе со своим лечащим врачом. Иногда проблему удается решить только в наших столицах, а порой — лишь за рубежом.

Следите за реакциями своего тела. Проявите активность, если назначенное вам лечение не помогает или вам становится хуже. Дайте знать об этом вашему доктору. Между вами и вашим лечащим врачом должна быть прочная обратная связь. Не стремитесь в такой ситуации пройти весь назначенный курс лечения, довести его до конца. Причиной этого может быть то, что вас лечат от другой болезни. Такое бывает. Выясните вместе с вашим врачом причину, почему лечение не дает результата. Возможно, ждать улучшения еще рано, а ухудшение связано с работой препарата. А возможно, ваш диагноз неверен и вам следует продолжать диагностический поиск.

В нашей стране организаций, реально защищающих права пациента, немного, а структур, помогающих пациентам включаться в лечебно-диагностический процесс, совсем нет. В связи с этим наши пациенты должны быть намного более активны, чем, скажем, в развитых странах, где такие структуры есть. Пока же все наоборот.

Медицинские работники в западных странах лучше подготовлены, более мотивированы, лучше оснащены, но их пациенты, которым казалось можно было бы расслабиться, значительно более активны в сравнению с нашими. Поэтому на Западе и живут дольше.

Понимание того, что в выявлении заболевания многое зависит от пациента, дает ему возможность дольше жить.

10

ВАША МЕДИЦИНСКАЯ КОМАНДА

Пациенту, для того чтобы включиться в процесс оказания ему медицинской помощи, необходимо знать, с кем он имеет дело, кто эту помощь ему оказывает. Большинство больных, пребывающих в патерналистской модели взаимоотношений с медицинскими работниками, скажет: а чего тут знать, медицинскую помощь оказывает врач, что здесь непонятного?

Как ребенок, попавший в трудную ситуацию, обращается к любому взрослому с уверенностью в том, что взрослые дядя или тетя обязательно ему помогут, так и многие пациенты, видя белый халат, обращаются за помощью с уверенностью, что человек в белом обязательно решит их проблему (синдром белого халата). И когда этого не происходит (по объективным причинам), наши пациенты искренне разочаровываются.

В медицине, как и в любой другой отрасли, «каждый несет свой чемодан». В лечебно-профилактических учреждениях помимо врачей-лечебников есть врачи-диагносты, врачи-организаторы, обучающиеся врачи, фармацевты, медицинские сестры, студенты-медики, работники страховых медицинских компаний. Все они включены в процесс оказания медицинской помощи пациенту, но каждый выполняет свою определенную функцию.

Центральной фигурой в клинической практике является лечащий врач. Это диктуется и здравым медицинским смыслом, и нашим законодательством (ст. 70 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). Именно лечащий врач лечит и несет всю полноту юридической ответственности. За больного человека должна отвечать не «группа товарищей», а кто-то один. Именно таким одним и является лечащий врач. (Здесь как нигде актуальна русская поговорка «У семи нянек дите без догляду».)

Приведу пример. Профессор А. И. Нечай любил рассказывать нам о своем учителе — знаменитом хирурге, академике АМН СССР, лауреате Ленинской премии, крупном организаторе отечественного здравоохранения В. Н. Шамове. Он не любил консилиумов, так как консилиум, считал академик, «размазывает» ответственность за больного среди «группы товарищей», а за больного должен отвечать один человек, а именно лечащий врач!

Практика же показывает, что наши пациенты очень часто не знают элементарного. А именно своего лечащего врача.

Лечащий врач, используя все полученные данные, устанавливает диагноз и на основании этого вырабатывает лечебную программу. Все консультации специалистов, все рекомендации консилиумов идут через него. В его руках сосредоточиваются все нити, все рычаги. Мнения консультантов могут быть разными и нередко противоречивыми. Назначения приглашенных докторов лечащий врач может включить в лечебную программу, а может (имеет право) и отменить (естественно, обоснованно). Сложным лечебно-диагностическим процессом управляет лечащий врач. Успешность сотрудничества пациента прежде всего со своим лечащим врачом во многом определяет успешность медицинской помощи в целом.

Когда человек попадает в больницу, он видит вокруг себя множество людей, которых встречает впервые. К нему подходят, общаются с ним, что-то делают или что-то предлагают сделать ему. Первым и наиболее важным шагом пациента в ЛПУ является идентификация своего лечащего врача. Все свои последующие действия он согласовывает с ним.

В процессе пребывания пациента в стационаре лечащий врач у него может меняться (отпуск, командировка, болезнь врача). Предыдущий доктор должен передать новому всю информацию по пациенту. Но лишним не будет, если пациент в такой ситуации сообщит своему новому лечащему врачу наиболее важные факты, касающиеся его здоровья.

Как уже отмечалось, в клинической практике один в поле не воин. Даже самый хороший, самый продвинутый и компетентный лечащий врач самостоятельно, в одиночку помочь больному не может.

Есть целая плеяда врачей-диагностов. Ваш доктор посылает вас к ним и просит их о помощи. Работа диагностов крайне важна, так как именно они добывают те данные, которые ложатся в основу правильного диагноза.

У вас могут быть сопутствующие заболевания, по поводу которых ваш лечащий врач может пригласить консультантов. Врачи-консультанты, как правило, дополняют лечебно-диагностическую программу. Ваш доктор может пригласить физиотерапевта, специалиста по реабилитации, которые помогут быстрее встать на ноги.

Естественно, лечащий врач не может быть круглые сутки у вашей постели. В нерабочее время медицинскую помощь оказывает дежурный врач. Как правило, это коллега вашего доктора. Здесь важно понимать, что дежурный врач ни в коем случае не заменяет лечащего. Прежде всего, потому, что он один остается на несколько десятков, а иногда и сотен больных. Решить все проблемы, вылечить всех он не может. Поэтому его работа ограничивается, как правило, экстренной или неотложной медицинской помощью. Нередко дежурант является совместителем. Такой доктор приходит из другой больницы, и пациентов, находящихся на лечении в данном стационаре, видит впервые. Утром он из больницы уходит и этих больных он может больше и не увидеть.

Вопросы плановой медицинской помощи надо решать с лечащим врачом. По этой причине умному пациенту перед выходными, праздничными днями необходимо детально, пошагово обсудить свои действия с лечащим доктором на период его отсутствия в больнице. Пациент должен четко представлять свои действия. И только если что-то пошло не так, как вы спланировали с вашим лечащим врачом, надо обращаться за помощью к дежурному.

Врачи-организаторы обеспечивают функционирование ЛПУ как единого целого. Эти специалисты работают над тем, чтобы все подразделения больницы были обеспечены необходимым и действовали как хорошо отлаженный механизм. Учитывая непрерывное реформирование нашего здравоохранения, работа организаторов не является простой. Им надо исхитриться при том финансировании, которое получает больница, при той коррупции, которая существует в стране, организовать приемлемое качество медицинской помощи.

Фармацевты готовят лекарства, обеспечивают лечебное учреждение необходимыми медикаментами. Они, как правило, мало заметны в больнице, но без них работа ЛПУ невозможна. Они отвечают за качество лекарственных препаратов.

Средний медицинский персонал осуществляет врачебные назначения, он, так сказать, непосредственно лечит пациентов и следит за их состоянием. Ближе всего к больному медицинские сестры. Они — связующее и очень важное звено между пациентом и остальными медицинскими работниками.

Сотрудники страховых медицинских организаций обеспечивают финансирование вашего лечения, при необходимости они и контролируют его. Они информируют лечащих врачей, что ваша страховка покрывает из назначенной лечебно-диагностической программы, а на что вам надо самостоятельно изыскивать средства.

Особенностью медицинской профессии является то, что ею нельзя овладеть только в учебном заведении, читая книги и постигая теорию. Будущий врач должен видеть больных, принимать участие в их лечении. Это он может сделать только в лечебном учреждении. В связи с этим обстоятельством в больницах есть много обучающихся. Естественно, у них должны быть наставники. Обучающиеся врачи, студенты могут что-то делать с больным только под контролем опытного врача-педагога. Следует иметь в виду, что пациент имеет право не только отказаться от того, чтобы с ним работал обучающийся (даже под контролем врача-педагога), но и от того, чтобы с ним работал его лечащий врач в присутствии обучающихся.

Умный, активный пациент обязательно уточняет, кто перед ним. Какую функцию несет подошедший к нему медицинский работник, что он собирается с ним делать. И самое главное, может ли он это делать (например, если к вашей койке подошел студент). Если человек в белом халате не представился, попросите его это сделать. Здесь не надо стесняться. Это ваше тело, ваш организм, и вы вправе знать, что сотрудник больницы намеревается с ним делать (если он еще и сотрудник больницы). Даже если медицинский работник имеет прикрепленную к халату идентификационную пластиковую карту, есть смысл уточнить его функцию, не говоря уже о той ситуации, когда на нем этой карты нет.

Что собирается сделать данный медицинский работник? Зачем он это планирует делать? Когда он собирается это делать? Какой эффект это на вас окажет? Вот вопросы, которые умный пациент задает подошедшему к нему человеку в белом халате.

Не следует думать о том, что все в вашей медицинской команде все о вас знают (даже если они обязаны это знать). Не следует считать, что все, кто вовлечен в процесс оказания вам медицинской помощи, в курсе ваших проблем и всех деталей. Например, вы предупредили своего лечащего врача, что не переносите йод. Но медсестра, которая не видит вашу историю болезни, где этот факт зафиксирован, может при заборе крови из вены все-таки обработать вам кожу йодной настойкой со всеми вытекающими для вас последствиями. Если у вас есть подобная проблема, следует перед любой обработкой кожи сообщать об этом медицинским работникам. Не надейтесь на то, что им о вашей проблеме уже каким-то образом известно. Медсестру, обработавшую йодом кожу больного, у которого есть аллергия на йод, наверное, пожурят. Но вряд ли вам от этого физически будет легче.

Вот другой пример. Пациент обращается к дежурному врачу с плановым вопросом. Например: «Что мне можно съесть сегодня на ужин?» Этот вопрос больной, зная, что вечером будет принимать пищу, должен был задать накануне своему лечащему врачу, который действительно в курсе всех его проблем, а не дежуранту, которого он впервые видит и после окончания дежурства последнего, возможно, больше не увидит никогда.

Как уже отмечалось, центральной фигурой в клинической практике является лечащий врач. Но бывает так, что сотрудничество между доктором и пациентом установить не удается. Пациент может поменять врача (так же как и доктор может отказаться от ведения пациента). В таких ситуациях следует обращаться к руководителю лечебного отделения, который организует его работу. Заведующий отделением — это, как правило, наиболее опытный клиницист. Он в курсе основных проблем пациентов, находящихся на его отделении. Лечащий врач согласовывает свои действия с ним. В нестандартных ситуациях они принимают решения совместно. Если ваш лечащий врач, скажем, занят, а вам надо решить какой-либо вопрос, вы вполне можете обратиться к заведующему.

Поговорка «Один в поле не воин» наиболее актуальна при хирургическом лечении. Если вам предстоит обычная полостная операция (например, резекция желудка), то команда медицинских работников обычно состоит из 7 человек, а именно:

1) хирург-оператор;

2) хирург-ассистент (первый);

3) хирург-ассистент (второй);

4) операционная сестра;

5) анестезиолог;