Умный пациент. Как выйти здоровым из больницы Архипов Вячеслав

15

КАК ПАЦИЕНТ МОЖЕТ ИЗБЕЖАТЬ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Инфицирование пациента в ЛПУ может произойти разными путями, а именно:

1) через проколы, разрезы кожных покровов;

2) через трубки, вводимые через естественные пути либо проколы;

3) путем введения в кровяное русло инфицированной жидкости;

4) через дыхательные пути.

Я уже отмечал, что в медицине 2+2 не всегда равняется 4. Например, экстренную операцию вынужденно можно сделать нестерильными инструментами, не обработав соответствующим образом даже операционное поле и руки, а инфекционных осложнений у пациента может и не наступить. И наоборот, хирург во время вмешательства педантично выполняет все правила асептики и антисептики, делает все, чтобы избежать нагноения раны, а оно все-таки происходит. Такое, к сожалению, встречается нередко. Правила асептики и антисептики лишь снижают вероятность развития инфекции в ране. И чем более педантично эти правила соблюдаются, тем вероятность нагноения меньше. Но стопроцентной гарантии здесь нет.

Чем меньше микробов и чем более выражены защитные силы организма, тем вероятность развития инфекционных осложнений меньше.

Медицинский работник, выполняя требования асептики и антисептики, уменьшает число микроорганизмов в ране.

Однако и у пациента здесь тоже есть возможности. Прежде всего, он должен быть чистым, элементарно чистым в бытовом плане. Соблюдая правила личной гигиены, пациент уменьшает число бактерий на своем теле и тем самым снижает вероятность развития инфекции в ране. Особенно это касается времени непосредственно перед операцией. Кроме того, соблюдая некоторые правила здорового образа жизни, пациент может включить, усилить защитные механизмы своего организма (например, отказ от курения и спиртных напитков, рациональное питание). У тучных больных вероятность развития инфекционных осложнений выше. Если таким пациентам перед операцией удастся снизить свой вес, они, таким образом, уменьшат и операционные риски. Больные сахарным диабетом также склонны к инфекционным осложнениям. Удерживание сахара крови диабетиками в пределах нормы помогает снизить вероятность развития инфекций.

На операционном поле не должно быть волос, поэтому перед вмешательством волосы на месте операции удаляются. Лучше их состригать, а не брить. Бритье повреждает кожу. Некоторые же пациенты бреют операционное поле перед госпитализацией, что является неправильным. Бритье сопровождается микротравмами кожи. А если это осуществить еще и за много часов до операции, эти микротравмы успевают инфицироваться со всеми вытекающими последствиями. Поэтому волосы с операционного поля следует удалять непосредственно перед вмешательством.

Старайтесь, чтобы ваша палата была чистой. Посетителей не должно быть много. Приносить вам надо только необходимое (это касается и продуктов). Цветы в палате — это нехорошо, так как они нестерильны, а кроме того, у многих людей на цветочную пыльцу есть аллергия.

Если у вашего близкого есть признаки острой респираторной инфекции, пусть он воздержится от посещения вас в больнице. Не надо обниматься и целоваться с посетителями, даже если это близкие вам люди. Содержите себя в тепле. Это особенно актуально зимой. Не всегда отопительная система в наших ЛПУ работает адекватно.

Палата должна ежедневно подвергаться влажной уборке. Если это не делается, дайте об этом знать старшей медсестре отделения.

Медицинский работник должен работать с пациентом чистыми руками. Это предполагает, что перед каждым новым больным, перед каждой манипуляцией он должен мыть руки. Но так происходит не всегда.

Пациент имеет право попросить помыть руки любого медика, который к нему прикасается. Даже если ваш врач перед осмотром скажет, что он только что свои руки помыл, будет правильным, если вы его попросите, чтобы он это сделал перед вашими глазами. Особенно это касается медицинских работников, которые ухаживают за вашей раной, осматривают полость рта, интимные части тела, планируют осуществить вам инвазивную манипуляцию, например внутримышечную инъекцию. Медсестра перед каждой новой подкожной, внутримышечной инъекцией, перед каждым прокалыванием вены должна либо надеть новые резиновые одноразовые перчатки, либо тщательно вымыть руки. Если она этого не делает, напомните ей об этом. Если она отказывается помыть руки, дайте об этом знать лечащему врачу либо старшей медсестре отделения.

Если наложенная вам повязка «слетела», стала грязной, промокла кровью или иным раневым отделяемым — сообщите об этом врачу. Не ждите.

Если у вас стоит внутривенный катетер для длительного введения медицинских препаратов, при появлении красноты кожи вокруг него, болезненности, промокания повязки — уведомите своего врача.

Через установленный внутривенный катетер удобно и просто вводить лекарственные препараты. Но он и опасен, так как может быть воротами для инфекции и причиной тромбообразования. Если через внутривенный катетер вам более суток ничего не вводят, дайте об этом знать. Ваш доктор либо забыл его удалить, либо не продлил проводимое лечение.

Отдельно остановимся на катетерах, дренажах, зондах.

Наиболее актуален для пациентов урокатетер. Это тонкая пластиковая трубка, которая устанавливается через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь на определенное время. Это система должна быть закрытой. К самому катетеру присоединяется пластиковый контейнер, в который собирается моча. Пациенту необходимо следить за правильностью работы этой системы. Конечно же, за функционированием урокатетера должны осуществлять надзор, прежде всего, медицинские работники. Но постоянно, ежесекундно они возле конкретного больного находиться не могут. Поэтому элементарно принцип работы такой системы пациент должен знать. Моча из приемника, то есть контейнера, не должна попадать обратно в мочевой пузырь, так как она считается уже инфицированной. В связи с этим приемник должен находиться ниже уровня тела, точнее, ниже уровня мочевого пузыря. Если человек лежит, то контейнер фиксируется к кровати в виде свисающего пакета. Но на пол из гигиенических соображений его лучше не класть. При ходьбе этот приемник фиксируется к бедру. Выше мочевого пузыря его поднимать нельзя.

Дренажные трубки устанавливаются после операции в полостях тела или в ране для оттока скапливающейся жидкости. Эта жидкость должна уходить из организма, удаляться из него, так как и она может инфицироваться. К наружному концу катетера прикрепляется пластиковый пакет, который, как и в случае урокатетера, принимая жидкость, не должен быть выше места операции. Пациенту необходимо знать, зачем ему поставлен дренаж и как он работает. Даже самый ответственный медицинский работник не сможет находиться рядом с вами круглосуточно и следить за вами ежеминутно. Например, после холецистэктомии, как правило, устанавливается дренажная трубка в правом подреберье в месте удаленного желчного пузыря для оттока скапливающегося раневого отделяемого. Поэтому пациенту здесь следует лежать на правом боку, но не передавливая трубку, преодолевая некоторые неудобства. В этом случае раневое отделяемое будет стекать по дренажной трубке и удаляться из организма. При положении же пациента на здоровом левом боку дренаж работать не будет, в лучшем случае при такой позиции пациента он будет бесполезен. Жидкость — это не дым, и она не будет подниматься вверх, а под действием силы тяжести будет стекать вниз и скапливаться. Скопившаяся жидкость может инфицироваться и привести к необходимости повторной операции. Все, казалось бы, очевидно. Но в реальной жизни сплошь и рядом обнаруживаешь пациентов после холецистэктомии, уютно лежащих на левом боку с дренажем, торчащим вверх из правого подреберья.

Нередко в месте операции оставляется вакуумный (активный) дренаж. Это трубка, присоединенная к устройству, создающему отрицательное давление. Как правило, таким устройством является небольшая пластиковая «гармошка» (дренаж Редона). В сжатом состоянии она прикрепляется к трубке, один конец которой заведен в место операции. Такое устройство «высасывает» из раны скапливающееся отделяемое. Пациенту надо следить, чтобы «гармошка» была постоянно в сжатом, то есть рабочем состоянии. При скапливании в ней большого количества раневого отделяемого «гармошку» следует отсоединить и вылить из нее накопившуюся жидкость. Затем ее надо вновь сжать и прикрепить к трубке. Устройство должно быть герметичным. Расправившаяся «гармошка» свидетельствует о нарушении герметичности. Такой дренаж прекращает выполнять свою функцию.

Естественно, пациенту необходимо следить и за тем, что выходит по катетеру или дренажу. Например, если моча по урокатетеру пошла с кровью или стала мутной, если по заведенному дренажу пошла кровь или объем отделяющейся жидкости возрос, следует уведомить доктора, а не быть пассивным наблюдателем.

Иногда пациентам через носовые ходы в просвет желудочно-кишечного тракта вводится на определенное время зонд. Здесь сложнее. Такая введенная тонкая пластиковая трубка может использоваться для дренирования, для кормления или для контроля при желудочно-кишечных кровотечениях. Для наблюдения за таким зондом следует получить подробную инструкцию у своего доктора. Следует усвоить, для каких целей установлен этот зонд и, стало быть, каковы ваши действия, то есть за чем вам надо следить и что следует делать в том или ином случае. Нередко пациенты самостоятельно, самовольно удаляют желудочный зонд, объясняя свои действия тем, что зонд им неприятен. В клинической медицине вообще мало приятных процедур. Как бы зонд вам ни досаждал, самостоятельно его извлекать нельзя. Во-первых, в ряде ситуаций он жизненно необходим, во-вторых, удаление таких конструкций непрофессионалом сопряжено с риском травмы.

Если введенная трубка выпала или что-то в системе разъединилось, уведомите об этом медицинского работника.

Большая проблема современной медицины — инфекции, передающиеся через кровь. Это, прежде всего, СПИД, вирусные гепатиты, сифилис. Здесь, как правило, болезнь передается через инфицированные инструменты, через переливаемую донорскую кровь. Возможности пациента в таких случаях ограничены. Он не может сам себе заготавливать кровь, соответствующим образом обрабатывать инструменты перед вмешательством. Проконтролировать эти процессы больной теоретически, наверное, может, но практически это вряд ли осуществимо.

Что все-таки в состоянии сделать пациент в плане снижения риска быть инфицированным в больнице СПИДом или гепатитом С?

Если есть возможность выбора, выбирайте для лечения чистую больницу с хорошим рейтингом. Находясь в ЛПУ, держите глаза и уши открытыми. Если, например, вы увидели, что медицинский работник одним и тем же шприцом делает инъекции разным пациентам, не молчите. Если в больнице, куда вы попали, имеются трудности со снабжением, лучше необходимые одноразовые инструменты принести самому. Это неправильно, но ваше здоровье важнее.

Одной из причин инфекционных осложнений являются пролежни. При длительном вынужденном положении в кровати у больного вследствие постоянного давления могут развиться трофические нарушения с некрозом кожи на крестце и ягодицах, пятках, локтях, в области лопаток. Как правило, сам пациент в таких случаях мало что может сделать из-за его состояния. Родственники его могут делать следующее. Ежедневно осматривать указанные места на теле пациента. При появлении покраснения, отека, изменения цвета кожи следует сообщить об этом медицинскому работнику. Больной должен быть сухим и чистым в бытовом плане настолько, насколько это возможно. Следует постоянно менять его положение в постели по согласованию с врачом. Имеются специальные матрацы для пациентов, длительно находящихся в постели. Проявите инициативу. Главное в предупреждении пролежней — надлежащий уход. Возможности наших ЛПУ здесь ограничены. Поэтому очень важна роль близких пациента, от них зависит многое.

16

КОГДА ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ МЕНЯТЬ ВРАЧА

Пациент проделал определенную работу по выбору врача. Если он выполнил при этом рекомендации, данные в главе 4, то менять ему своего врача в процессе лечения вряд ли придется.

К сожалению, наши пациенты далеко не всегда знают то, что им надо делать для улучшения результатов лечения.

Бывает и так, что терапевтическое сотрудничество между врачом и пациентом установить не удается, и у больного возникает вопрос: «А тот ли это доктор, который мне нужен? Сможет ли он сделать то, что мне необходимо?» У пациента резонно могут возникнуть мысли о замене своего медицинского работника. И такое право у него есть.

Надо понимать, что не пациенты существуют для врачей, а врачи для пациентов. Сейчас, когда медицина стала видом бизнеса, иногда создается впечатление, что больные стали существовать для врачей, больниц, поликлиник, медицинских чиновников, что они стали «материалом» для зарабатывания денег. Это не так, несмотря на все изменения, произошедшие в нашей стране.

Пациент — тот, кто дает работу врачам, всей медицинской отрасли в целом. Без больных не было бы медицины и ее работников. Центральной фигурой в лечебном деле является пациент. Он не проситель в больнице, а потребитель. Он тот, для кого ЛПУ существует.

Менять врача в процессе лечения нехорошо. Здесь можно привести известную русскую поговорку: «Коней на переправе не меняют». Кроме того, жизнь у отечественного врача не сахар. Как уже отмечалось, порой для того, чтобы по-человечески жить, он должен нечеловечески работать. Врачом пациент может быть недоволен не потому, что он «плохой», а, например, потому что объем работы доктора не укладывается в его рабочие часы. Новый врач необязательно будет лучшим. Основания для расставания с доктором должны быть вескими.

Когда же пациенту все-таки следует воспользоваться правом по замене лечащего врача?

Patient Safety Partnership здесь дает следующие рекомендации.

1. Ваш врач кажется озабоченным и незаинтересованным тогда, когда вы говорите ему о своих жалобах, проявлениях заболевания. Свои рекомендации он начинает давать до того, как выслушает вас.

2. Ваш доктор вдруг рекомендует вам только что появившееся новое и «очень хорошее» лекарство, не объясняя, почему это лекарство лучше предыдущего, почему вы в нем нуждаетесь. Вы замечаете у него в кабинете множество рекламных проспектов об этом лекарстве. Он сообщает, что может помочь вам купить это лекарство по более низкой цене.

3. Вам кажется, что вы знаете по поводу вашего заболевания больше, чем ваш доктор.

4. Ваш врач снисходителен к вам, даже юморит, когда вы описываете проявления своего заболевания, симптомы или когда вы говорите об определенном виде лечения. Доктор не относится серьезно к тому, что вы говорите. Он скептичен к информации, которую вы ему даете, и не объясняет, почему он скептичен или сомневается.

5. Ваш врач забывает продлевать необходимое лечение. Вы не можете его найти, когда он срочно нужен. На экстренный вызов он приходит поздно или вообще не приходит.

6. Ваш врач не верит вам, когда вы испытываете сильную боль, и не назначает вам болеутоляющих средств, несмотря на то, что у него нет оснований считать вас пациентом, злоупотребляющим сильными обезболивающими препаратами.

7. Ваш врач раздражается, когда вы хотите узнать второе мнение или проконсультироваться у другого специалиста.

8. Ваш врач ведет себя так, как будто он «полууволился». Когда он вам нужен, то бывает очень трудно его найти. И даже когда вы его находите, у вас остается ряд вопросов.

9. Ваш доктор не помнит существенную информацию о вас. При повторном (или повторных) осмотре он не помнит ваших предыдущих данных, забывает свои рекомендации.

К советам Patient Safety Partnership по замене своего доктора можно, пожалуй, добавить еще и следующие:

а) у вас нет уверенности, что ваш врач способен решить вашу проблему (например, у него нет достаточного опыта в данной конкретной области);

б) ваш доктор холоден с вами, вы видите, что ваши проблемы ему безразличны;

в) ваш врач неуважительно относится к вам (в том числе и к вашему времени);

г) ваш врач не приветствует ваши вопросы, негативно реагирует на них;

д) ваш врач не координирует, не согласовывает с вами свои действия: не объясняет необходимость того или иного назначения, не говорит о результатах анализов, действует автономно от вас;

е) ваш врач начинает говорить (или намекать) о деньгах, о дополнительной оплате своего труда;

ж) ваш врач при встречах рассеян и на вас не концентрируется, он с вами, но мыслями он где-то в другом месте, он куда-то все время торопится;

з) вы интуитивно чувствуете, что с вашим доктором ваше здоровье не под контролем.

Вышеизложенное умного пациента должно заставить задуматься. Необязательно надо срочно менять в этих случаях врача. Подобные действия (или бездействия) могут быть и просто «рабочим моментом». Кроме того, в России бывают ЛПУ, где имеется только один врач необходимого профиля.

Опыт показывает, что наши пациенты меняют своих лечащих врачей редко. На мой взгляд, более рационально, когда пациент не наблюдает настораживающее поведение доктора, а говорит ему об этом. Как правило, это срабатывает. Если не помогает, следует сообщить об этом руководителю вашего врача. Если и это не дает результатов, врача следует сменить. Решение за пациентом.

Отметим, что пациент может поменять не только лечащего врача, но и любого доктора, который имеет отношение к его лечению и диагностике и включен в его медицинскую команду. Например, если вам назначили ультразвуковое исследование брюшной полости и вы обоснованно считаете, что специалист по ультразвуковой диагностике, который будет вам проводить исследование, недостаточно компетентен или невнимателен, вы вправе потребовать, чтобы вам делал исследование доктор, которому вы доверяете.

Пациент может поменять не только врача, но и любого медицинского работника. Например, если у вас «плохие» вены и для постановки внутривенной системы (капельницы) вам нужна опытная медсестра, вы имеете право попросить, чтобы прокол вены вам не делала начинающая сестра без опыта, которая, скажем, сегодня дежурит. Вы все-таки не тренажер для отработки практических навыков. В ЛПУ всегда имеются опытные медсестры. Если надо, если венепункция технически сложна, квалифицированную медсестру вам найдут. Здесь стесняться не надо.

Пациент может поменять и лечебное учреждение. Чаще в наших условиях это происходит тогда, когда пациент госпитализируется в больницу по скорой, экстренно. Его на месте выводят из состояния, угрожающего жизни, а дальше при желании он может быть переведен в другое ЛПУ.

К сожалению, у нас медицина «в глубинке» отличается от медицины больших городов. Возможности маленьких сельских больниц сильно отличаются от возможностей крупных областных или краевых больниц. Столичный житель, попав после ДТП где-нибудь в деревне в местную больницу, обычно сильно хочет вернуться в Москву. Конечно, всегда лечиться лучше дома. Но, кроме того, известно, что в сельских больницах есть кадровый голод, и их оснащение порой оставляет желать лучшего. Нередко в таких ЛПУ нет того, что больному необходимо. Понятно стремление пациентов в таких случаях попасть в более продвинутую больницу. Рекомендация здесь такая: перевод, эвакуацию пострадавшего необходимо проводить после стабилизации состояния, то есть тогда, когда нет непосредственной угрозы жизни. Возможности сделать это есть практически в любой больнице. При необходимости для этих целей в сельские ЛПУ могут прибыть специально оснащенные специализированные врачебные бригады из регионарных центров. Без стабилизации состояния пациента в другую больницу могут и не довезти. Здесь правом пациента на выбор лечебного учреждения надо пользоваться с умом. Настаивание на переводе «во что бы то ни стало» не всегда является оптимальным для больного. Для оказания экстренной медицинской помощи в подавляющем числе наших ЛПУ есть все, для этих целей они оснащены достаточно. Лечиться лучше в одних руках. Этапное лечение обычно применяется в военное время как мера вынужденная. Если привередливому пострадавшему не нравится экстерьер, интерьер больницы и что ее врачи не очень стильно выглядят, на это можно закрыть глаза. Главное, чтобы здесь смогли сделать в полном объеме то, что необходимо. Врачи небольших больниц честно и добросовестно делают свою работу. Оптимально, если экстренный пациент будет выписан, а не переведен в другое ЛПУ. Если все-таки пострадавший переводится, то в обязательном порядке необходимо позаботиться о том, чтобы у него была подробная выписка из его истории болезни, так как врачу, который получит такого переведенного пациента, необходимо в деталях знать, что произошло и что сделано передаваемому больному.

В больших городах, если в конкретной больнице нет чего-то, что нужно пациенту (например, ядерно-магнитного томографа), как правило, есть возможность организовать для вас необходимые процедуры без выписки из конкретной больницы (например, сделать ядерно-магнитную томографию в другом ЛПУ). В крупных городах это несложно. Поэтому при наличии надежной медицинской команды в региональных центрах прыгать из одного ЛПУ в другое не стоит. Главное здесь, чтобы вас устраивали больничные врачи, которые вами занимаются. Оснащение ЛПУ важно, но о нем здесь надо думать во вторую очередь.

17

ДЕЙСТВИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ БОЛЬНИЦЫ

Момент выписки из больницы очень важен. Опыт показывает, что большинство пациентов его недооценивают и вследствие этого нередко вновь оказываются на больничной койке.

В подавляющем большинстве случаев пациенты из стационара не выписываются абсолютно выздоровевшими. Как правило, они нуждаются в амбулаторном долечивании, реабилитации. Выписанный больной от больничного врача переходит к врачу поликлиники. Лечебно-реабилитационный процесс не должен обрываться после выхода из больницы, даже если пациент считает себя уже здоровым.

Ваш стационарный доктор в выписном эпикризе (справке, которую он дает при выписке) указывает название вашей болезни и то, что с вами сделано в больнице. В конце этого документа даются рекомендации пациенту. На эти рекомендации, на то, что написано в выписном эпикризе, ориентируется ваш амбулаторный доктор. Он продолжает вами заниматься, «получая» вас из стационара. Это некая идеальная схема. Но жизнь, как известно, далека от идеалов. Поэтому и здесь пациенту не следует быть наивным.

Обычно врачи считают, что выписывающиеся из больницы знают о своем состоянии намного больше, чем есть на самом деле. То есть доктор уверен в том, что пациенту все понятно и он знает, что ему делать после выписки. Реально же больному ничего не понятно, и что ему делать дальше, он не знает. То, что врачу кажется элементарным, для пациента часто таковым не является.

Далее, чем больше больных пролечивается в ЛПУ, тем больше, как правило, ЛПУ получает денег. Чем больше людей пройдет через данную больничную койку, тем стационару лучше (так называемый оборот койки). В связи с этим в больницах идет борьба за сокращение числа койко-дней. Эта борьба не всегда идет во благо больному.

Готовность пациента к выписке определяет его лечащий врач, который согласует это с заведующим лечебным отделением. Умный пациент всегда должен точно знать где, на каком этапе лечебно-диагностического процесса он находится, а при выписке особенно.

Как правило, о дате выписки больному сообщается заранее. Пациенту надо четко себе представлять, что ему предстоит, что ему необходимо делать после выхода из больницы. И второй момент — возможно ли осуществление этого намеченного плана, учитывая условия жизни конкретного пациента. Например, пациент из краевой клинической больницы выписывается на амбулаторное долечивание домой в сельский населенный пункт, где оказывается, нет никаких ЛПУ. Ваш доктор, выписывая вас, не знает, что вы живете там, где врачей нет. Такому пациенту надо проявить активность. Число койко-дней для него следует увеличить, часть работы амбулаторных врачей придется выполнить стационарному доктору. Или, например, пациента выписывают с рекомендацией снять швы после операции в поликлинике по месту жительства. Но в поликлинике, где получает амбулаторную помощь пациент, нет хирурга. Это вопрос должен быть пациентом поднят заранее до выписки. Врач стационара не может знать возможности всех поликлиник и обо всех условиях жизни пациента, деталях его жизненной ситуации. Например, то, что больной прописан по паспорту в одном месте, а живет в другом или у него нет финансовых возможностей продолжить долечивание и реабилитацию после инфаркта миокарда на рекомендуемом вами курорте и т. п.

Умный пациент начинает думать о выписке при поступлении в больницу. Если вы считаете, что не готовы к выписке, сообщите об этом доктору. Проинформируйте лечащего врача о том, что вас беспокоит, заботит. Не стоит полагать, что все вокруг о вас всё знают и мысли сотрудников больницы заняты только вами. Даже если врачу положено по должностной инструкции что-то с вами делать, это еще не значит, что так оно и будет (и необязательно из-за халатности врача, а просто, например, после бессонной ночи в операционной он может элементарно забыть об этом или включиться в неотложную ситуацию другого пациента).

Планировать клиническую работу сложно. Форс-мажоры для полноценно работающего лечебного отделения — почти норма. Это могут быть внезапно отяжелевший больной (или больные), отсутствие необходимых медикаментов (или крови), письменные жалобы пациентов (например, президенту), внезапное отключение электричества (или отопления), выход из строя сразу нескольких сотрудников отделения (например, при эпидемии гриппа). Порой приходится ходить по ЛПУ, как по минному полю. То там, то здесь что-то «взрывается». Нередко врач вынужден переключаться и делать срочную работу, отставляя плановою. Умный пациент это должен понимать.

Перед выпиской вы обязательно должны побеседовать с лечащим врачом и получить от него четкие инструкции. Проявите инициативу. Если вы не задаете вопросов, молчите, врач считает, что вы все знаете, вам все понятно (в настоящее время у пациентов есть много возможностей получить информацию и помимо своего доктора).

Внимательно изучите справку, которую вам выдают при выписке. Если при этом у вас возникли вопросы, спрашивайте. Убедитесь, что в этой справке отображено все, что с вами было, все, что с вами делали. Это особенно касается сложных дорогостоящих исследований, которые, как правило, являются наиболее важными.

В авиации при сборке самолетов один и тот же узел проверяют один за другим 5 технических работников для повышения надежности аппарата. Такой пятикратный контроль значительно уменьшал влияние человеческого фактора на безопасность полетов. В банковском деле до появления вычислительной техники был специальный штат сотрудников, которые правильность одних и тех же цифр проверяли по 5–7 раз, так как речь шла о деньгах.

Учитывая вал бумажной работы, который обрушивается на наших врачей, времени на оформление выписки отдельного пациента у доктора немного. Предполагается, что выписную справку лечащего врача проверяет еще заведующий отделением. Но в реальной жизни так происходит не всегда. Времени у заведующего зачастую хватает на чтение выписных документов у пациентов с неблагоприятным исходом, у сложных больных, у склочных людей. Поэтому в подавляющем большинстве случаев то, что доктор в потоке бумажной работы быстро написал, то выписывающийся и получает. По этим причинам умный пациент обязательно изучит получаемую справку и убедится, что в ней отображено все, что с ним было и что ему нужно выполнять в дальнейшем. И не потому, что доктор плохой или он ему не доверяет, а потому что таково положение дел, так организована работа, и пятикратного контроля здесь нет. И если вы увидите, что врач что-то упустил, попросите его внести важные для вас данные в справку.

В отношении того, что вам следует делать по выходе из больницы, ясность должна быть абсолютно полная. При выписке следует задать следующие вопросы.

Как вы будете (должны) себя чувствовать сразу после выписки, в последующие дни?

Что можно делать, а что нельзя, каковы ваши ограничения (физическая нагрузка, работа по дому, вождение машины, другие виды активности)?

Какие лекарства следует продолжить принимать и как долго? В случае амбулаторного продолжения медикаментозного лечения каким образом вы будете обеспечиваться назначенными медикаментами?

Какой контроль и за чем необходимо осуществлять, когда необходимо делать контрольные анализы?

Какой диеты следует придерживаться?

К какому специалисту (специалистам) и когда следует прибыть после выписки? Для чего необходим этот визит (визиты) и какие медицинские документы, информацию необходимо для этого визита (визитов) иметь с собой?

Какие медицинские проблемы могут возникнуть, за чем вам необходимо следить?

К кому обращаться при возникновении этих проблем?

Как ухаживать за местом операции, когда можно мыться и как (ванна, душ), как долго следует носить бандаж, корсет после операции?

Когда можно вернуться к обычной жизни, работе?

Нужен ли вам после выписки уход и если нужен, то в каком объеме и как долго?

Нуждаетесь ли вы в дополнительном медицинском оборудовании дома (например, кресле-каталке)?

Есть ли для вас какие-либо специальные инструкции (например, ношение ортопедической обуви)?

Намного сложней бывает больным и их близким тогда, когда пациенты выписываются с неизлечимыми болезнями или болезнями, при которых врачи могут помочь только частично. Здесь больничные доктора делают все и более того, чтобы помочь страдающим, но пациенты остаются тяжелобольными и после полного объема лечения, который может предложить стационар. Это больные, например, в терминальной стадии рака, пациенты после нарушения мозгового кровообращения. Родственники таких пациентов перевозят их домой и организовывают дальнейшую медицинскую помощь уже там. Многие организационные вопросы в таких ситуациях в России не решены. Безнадежных больных положено лечить в хосписах, мест в которых хронически не хватает, да и условия в них далеки от идеальных. Родственникам тяжело наблюдать за тем, как у них дома умирает близкий им человек. Облегчить страдания у пациентов с неблагоприятным прогнозом могут, как правило, медицинские работники. Организовать в домашних условиях непрерывную, постоянную медицинскую помощь, уход за такими пациентами могут не все родственники. В связи с этим, зная реальное положение дел, не все близкие охотно забирают подготовленных к выписке тяжелобольных. На больничной койке должен лежать пациент, которому врачи помочь могут. Если эту койку занимает больной, для которого медицина бессильна, — это нерационально. Вышеуказанные организационные вопросы врачи-лечебники не решают. Во многом в нашей стране забота о тяжелобольных, выписанных из больниц, ложится на плечи родственников. Это, бесспорно, неправильно, но и врачи больниц в этом не виноваты. Мы нередко кладем смертельнобольных, заведомо неперспективных больных, где сделать практически ничего невозможно, уступая просьбам родственников, и в практически таком же или худшем состоянии отдаем их обратно.

К выписке надо готовиться. Если пациент (или его представитель) это делает, проблем у него после выхода из больницы, как правило, не возникает. Он сохраняет свое здоровье и деньги.

18

ЧТО ЗАВИСИТ ОТ РОДСТВЕННИКА ПАЦИЕНТА

Главная идея этой книги состоит в том, что в лечении больного многое зависит от него самого. Эффективность, качество медицинской помощи, ее результат во многом определяются его позицией. Если она будет активной, если он будет биться со своей болезнью, стоя рядом со своим доктором, выздоровление наступит раньше и с меньшим числом осложнений. В ряде случаев активная позиция пациента может спасти ему жизнь. У пассивного же больного проблем всегда больше.

Но, как известно, люди есть разные. Равно как и болезни бывают разные. Поэтому не все пациенты могут активно включаться в процесс оказания им медицинской помощи. В развитых странах в таких случаях пациент может нанять специально подготовленного профессионала, который будет «работать», контролировать ситуацию за него. В США такой работник называется а personal medical care advocate (дословно — персональный адвокат по медицинской помощи). Этому сотруднику пациент делегирует часть своих прав, и an advocate далее помогает больному взаимодействовать с медицинскими работниками, отчасти исполняя функции пациента, профессионально действует в его интересах. Подчеркну, что эти работники не являются врачами. Они также не являются юристами. Это специалисты, обученные работать «по другую сторону баррикады» в интересах больного. В развитых странах приглашение такого сотрудника в больницу является распространенной практикой. В России это находится в зачаточном состоянии.

У нас, если пациент свои функции исполнять по какой-то причине не может, это за него может делать его родственник. Да и на Западе не всем по карману оплачивать услуги personal medical care advocate. Поэтому и там роль близких пациента существенна.

Что может сделать для пациента его родственник?

Присутствовать вместе на приеме у врача (особенно на первичном). Это особенно актуальнов случае тяжелой болезни, когда пациенту трудно думать, принимать решения, когда услышанный от врача диагноз может казаться приговором (например, при подозрении на рак).

В больнице принимать участие в решении наиболее значимых вопросов (например, принятие решения об операции).

Следить за тем, чтобы у пациента все было в порядке, чтобы в полном объеме и должным образом осуществлялась выработанная и назначенная лечебно-диагностическая программа.

Если больной забывает выполнить какие-либо врачебные рекомендации, напоминать ему об этом.

Помогать пациенту общаться с медицинскими работниками, с его медицинской командой (см. главу 10).

Оперативно реагировать в случае, если что-то пошло не так.

Задавать вопросы врачу, когда пациент этого делать не может.

При необходимости ухода за пациентом помогать с его организацией.

В случае отсутствия определенных лечебно-диагностических возможностей в данном ЛПУ (например, в маленькой сельской больнице) помогать в организации проведения необходимой диагностики и лечения.

Оказывать помощь в организации лечебного питания.

Включаться в решение проблемы транспортировки пациента домой или из одного стационара в другой.

Осуществлять моральную поддержку пациента.

Чем пассивнее пациент, тем активнее должен быть родственник. Последний становится глазами, ушами и даже его мозгом. Если пациент полностью устраняется от решения проблем (просто лежит на кровати) или находится в состоянии, когда он думать, принимать решений не может, для родственника становится актуальным все изложенное в этой книге. Во многом роль умного пациента в таких случаях начинает выполнять близкий больному человек.

Практика показывает, что наиболее часто родственники в больнице нужны тогда, когда возникает надобность в медикаментах, показанных пациенту, но которых на данный момент нет в конкретном ЛПУ, и тогда, когда необходим уход за пациентом. Но в целом, если родственники хотят помочь своему близкому, их роль может быть намного шире. Ведь для того, например, чтобы дать правильный совет при принятии решения, касающегося лечения, родственнику самому необходимо во все вникать.

Нередко бывает так, что изменение в состоянии пациента первым видит пришедший к нему родственник. В этом случае близкий человек, сообщив об этом доктору, может сделать медицинскую помощь более своевременной и более эффективной.

Часто «забота» о близком ограничивается звонком по телефону с вопросом, как у него дела. Как работает медицина, не знают не только наши пациенты, но и их родственники. Когда сообщаешь звонящему родственнику, что конкретные сведения о состоянии здоровья человека являются врачебной тайной и по телефону сообщены быть не могут, этот звонящий искренне возмущается, обвиняя врачей в бездушии. Родственник должен помогать врачу, а не мешать ему. Он должен работать с ним «в одной упряжке», а не наоборот.

Правильный родственник должен быть спокойным, внимательным к деталям, уметь задавать четкие вопросы, знать нужды и то, что прежде всего беспокоит больного человека.

Близкий пациенту человек может сделать для него многое, но он не может быть круглосуточно у его постели, почувствовать за него его болезнь, и поэтому полностью активную роль пациента он выполнить не может. Даже при наличии помощника умный пациент не будет полностью устраняться из лечебно-диагностического процесса.

Пока есть возможность думать, видеть, слышать — есть смысл контролировать ситуацию даже тогда, когда рядом есть любящий человек. Пока пациент официально не признан недееспособным и находится в сознании, решения по своему лечению все-таки принимает он.

19

8 ПРИЧИН ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ ПОМОЩЬ

НЕМЕДЛЯ В ЛЮБОЕ ВРЕМЯ СУТОК

Я уже останавливался на детской наивности пациентов, которая им вредит.

Нередко изумляешься больному, которой, например, сутками находится дома с признаками тяжелого внутреннего кровотечения и не обращается за помощью в надежде на то, что «само пройдет». Или когда другой больной в 3 часа ночи бодро поступает в больницу, поднимая всю дежурную службу на ноги, с фурункулом на ягодичной области, который никакой угрозы его жизни не представляет.

Порой слышишь от больных высказывания подобные следующему: «Я не обязан знать, как работает ваша медицина». Действительно, такой обязанности у пациента нет. Равно, как нет обязанности у гражданина РФ жить дольше. Эта книга посвящена тому, каким образом пациент может за ту же самую страховку, за те же самые деньги, у того же самого врача получить более добротную медицинскую помощь. Здесь излагается то, что зависит от пациента в эффективности его собственного лечения. И именно поэтому здесь приводятся данные, используя которые, заболевший человек может спасти свою жизнь. Вот причины вызвать скорую медицинскую помощь немедля.

1. Рвота коричневым содержимым, напоминающим по внешнему виду кофейную гущу.

2. Кал черного цвета, напоминающий по внешнему виду черный гуталин, деготь.

3. Потеря сознания, обморок.

4. Острая, сильная боль в животе.

5. Внезапно развившееся нарушение дыхания.

6. Острая сильная боль в области сердца.

7. Продолжающееся кровотечение.

8. Внезапно развившиеся неврологические расстройства: онемение и слабость в ноге, руке, лице (особенно с одной стороны), нарушение речи, зрения, понимания.

В общем, это то немногое, что должен знать пациент и что поможет при развитии критической ситуации в буквальном смысле слова спасти его от смерти. При появлении указанных признаков сидеть дома в надежде, что «само пройдет», нельзя. Такого пациента необходимо тотчас доставить в больницу, так как здесь очевидна угроза жизни.

Первые три пункта (рвота коричневым, черный кал, потеря сознания) — это признаки кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Излившаяся кровь изменяет свой цвет в такой ситуации. Поэтому при рвоте и дефекации пациент не видит классической красной крови, что его уводит в сторону, дезориентирует. При наличии признаков внутреннего кровотечения больной должен быть в больнице, а не дома.

Потеря сознания — тоже грозный признак. Даже если пациент быстро пришел в себя, его место в стационаре. К тому же потеря сознания может быть не только при кровотечении, но и при инсульте.

Острая сильная боль в животе может свидетельствовать о нарушении целостности стенки желудка или кишечника либо о механической непроходимости желудочно-кишечного тракта. И в том, и в другом случае необходима экстренная операция, спасающая жизнь.

В большинстве случаев к внезапным нарушениям дыхания приводит механическая причина. То есть когда в дыхательных путях появляется препятствие, которое мешает дышать. Такого пациента необходимо срочно доставить в больницу для устранения этого препятствия.

Острая сильная боль в области сердца — признак инфаркта миокарда, который может закончиться летальным исходом. Место такому пациенту в кардиореанимации.

В быту у людей часто бывают кровотечения, и в большинстве случаев они останавливаются самостоятельно. Подавляющее число людей понимает, что если кровотечение (любое кровотечение) не останавливается, то надо обращаться за медицинской помощью. Если человек видит, что из него вытекает кровь, он понимает, что она может вытечь вся. Внутреннее кровотечение может проявляться рвотой кровью, кровохарканьем. И даже если рвота кровью и кровохарканье не повторяются — это не значит, что кровотечение остановилось. Кровь может изливаться вовнутрь. Поэтому даже при однократной рвоте кровью, кровохаркании, которые больше не повторяются, необходима срочная госпитализация.

Признаки, перечисленные в пункте восьмом, бывают при инсульте, который является частой причиной летальных исходов. О развитии этого состояния, кроме указанных проявлений, может свидетельствовать также сильная головная боль, нарушение походки, координации. Здесь ждать нельзя, необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь.

Срочно, в том числе и ночью, направляясь в дежурный стационар, не забудьтезахватить с собой данные о состоянии вашего здоровья (справки, выписки из историй болезни, данные о ваших предыдущих госпитализациях, сделанных вам операциях, результаты недавних исследований, список принимаемых медикаментов, данные о ваших аллергических реакциях, полис медицинского страхования). Лучше взять больше, чем меньше. При плановом визите для того, чтобы представить вашему доктору необходимые для вашего лечения данные, которые вы оставили дома, есть время, чтобы вернуться и принести оставленное. В неотложной ситуации такого времени нет. Поэтому если вы не предоставите врачу, оказывающему экстренную помощь, необходимых медицинских документов, он будет действовать без них, то есть вслепую, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Его опыт, знания, медицинская аппаратура больницы полностью компенсировать отсутствие ваших медицинских документов не смогут.

Одной из типичных ошибок больных является то, что они наедаются перед экстренной госпитализацией. Вероятно, они руководствуются здесь следующими соображениями: «Еда в больнице хуже домашней, когда и как там будут кормить неизвестно, поэтому напоследок дома надо как следует насытиться».

Дело в том, что исследования и анализы делаются, как правило, на пустой желудок. Хирургические же операции следует делать всегда на голодный желудок. Прием пищи мешает лечебно-диагностическому процессу, причем порой весьма существенно. Нередко любителям покушать перед исследованием или операцией в экстренном порядке приходится промывать желудок, извлекать из него то, что пациент съел. Рекомендация здесь такая — перед экстренной госпитализацией не есть.

Никому не хочется болеть, и нормальный человек надеется, что если он и заболеет, то это будет в далеком будущем и редко. Но умный человек понимает: без медицины в современной жизни ему не обойтись. Нет таких людей, которые не имели бы контактов с врачами. И умный пациент понимает, что искусство врача наивность, пассивность пациента может компенсировать только частично. К работе с доктором надо быть готовым. Например, на Западе гражданам рекомендуют всегда при себе иметь краткую, сжатую медицинскую информацию на случай экстренной госпитализации. Она может быть в письменной форме, скажем в бумажнике гражданина, или в электронной форме, например в его мобильном телефоне. Эти данные приобретают особую ценность, если пациента в больницу доставляют в критическом состоянии без сознания.

20

КАК ПАЦИЕНТ МОЖЕТ УПРАВЛЯТЬ ПРОЦЕССОМ ОКАЗАНИЯ ЕМУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Современное отечественное законодательство дает нашим пациентам возможность влиять на лечение, управлять процессом оказания им медицинской помощи.

Россиянин может выбрать себе врача, лечебное учреждение, страховую медицинскую организацию по своему усмотрению. Выбрав доктора, больницу, страховую компанию, пациент может их поменять, если работа его не устраивает.

Далее, для того чтобы больной мог управлять конкретным лечебно-диагностическим процессом, ему прежде всего надо знать, что с ним, какой болезнью он болеет, знать ее опасности, осложнения. Пациент четко должен представлять, что будет, если ничего не делать, а просто наблюдать и ждать. Какие проблемы возникнут, каким образом проявления, развитие заболевания повлияют на его жизнь? Как болезнь на него подействует?

Например, у человека выявили паховую грыжу. Это значит, что у него на передней брюшной стенке образовался дефект, через который выходят под кожу внутренние органы живота. Если вышедшая через этот дефект кишка ущемится (например, при натуживании), это может привести к ее некрозу (омертвению), затем к перитониту и через некоторое время к летальному исходу. Это сценарий, если больной с грыжей ничего предпринимать не будет.

После уяснения опасностей выявленной болезни пациент изучает возможные пути избавления от нее. В подавляющем большинстве случаев в медицине существует не один метод лечения конкретной болезни. Как правило, их бывает несколько. Пациент тщательно изучает имеющиеся опции.

Продолжаем пример с грыжей. Для того чтобы при выявленной паховой грыже органы брюшной полости не выходили через дефект брюшной стенки под кожу, может быть применен специальный бандаж, который пациент особым образом укрепляет на животе. Это устройство давит на слабое место брюшной стенки и препятствует выходу брюшных органов из живота. Более надежный способ — операция, целью которой является закрытие, устранение дефекта брюшной стенки. Сейчас существуют две категории вмешательств при паховых грыжах: традиционные и лапароскопические. Как видно, при паховой грыже у пациента есть три пути решения проблемы: ношение бандажа, традиционная операция, лапароскопическая операция.

На следующем этапе пациент оценивает все за и против имеющихся для данной болезни методов лечения. Здесь, изучая каждую опцию, он задает следующие вопросы.

Какой эффект от данного вида лечения можно ожидать (избавление от болезни; смягчение ее проявлений; предупреждение ее осложнений)?

Каким образом и когда от этого вида лечения наступит лечебный эффект?

Как долго будет длиться лечебный эффект от этого вида лечения?

Насколько эффективен, надежен данный вид лечения? В скольких процентах случаев удается достичь решения проблемы с помощью этого вида лечения? Каков процент неудач?

Какие осложнения могут быть у этого вида лечения? Насколько они тяжелы и как часто возникают?

Насколько дорогим этот вид лечения является?

Сколько времени занимает этот вид лечения?

Этот вид лечения предполагает госпитализацию или с его помощью можно решить проблему амбулаторно?

Продолжаем пример с грыжей. Бандаж при грыже применяют как альтернативу операции. Любая операция это риски. И то, что здесь не надо делать операции, — это хорошо. Здесь не нужна госпитализация. Но ношение бандажа далеко не всегда предотвращает ущемление грыжи. Далее, долгое постоянное давление бандажом на ткани в области дефекта приводит к их рубцовым изменениям, что затрудняет выполнение жизнеспасающей операции, когда ущемление грыжи все-таки происходит. Кроме того, этот путь решения проблемы предполагает постоянное ношение довольно неудобного бандажа в течение всей жизни.

Для выполнения операции по поводу грыжи, как правило, необходима госпитализация. Традиционные (открытые) операции при паховой грыже делаются под местной анестезией. Они дешевле, более просты в исполнении и здесь нет рисков общего наркоза. Рецидив грыжи после традиционных операций может достичь 10 %. Наиболее частое осложнение здесь — нагноение раны, частоту которого при соблюдении определенных правил можно значительно снизить. Самое неприятное при традиционных операциях — возможность повреждения семявыносящего протока. Но бывает оно очень редко, как правило, при измененной анатомии либо при повторных операциях.

При лапароскопических операциях рецидив наблюдается реже, то есть от заболевания такие вмешательства избавляют более надежно, но в случае рецидива (а такое бывает и здесь) устранить рецидивную паховую грыжу здесь бывает сложнее. Плюсом таких операций является то, что при них возможность повреждения семявыносящих протоков практически сведена к нулю. После этих вмешательств меньше инфекционных осложнений. Пациенты возвращаются к обычной жизни быстрее. Но лапароскопическое устранение грыжи имеет наркозные риски и эта операция более дорогая.

Оценив все за и против имеющихся лечебных опций, пациент их примеряет на себя. Как уже отмечалось, если для одного пациента хорош данный метод лечения, это совсем не значит, что он будет так же хорош для другого больного. Один и тот же фасон костюма может прекрасно подходить одному человеку, а на другом будет сидеть как на корове седло. Приблизительно так же и с методами лечения.

У пожилого больного с тяжелой сопутствующей патологией при грыже может быть разумным ношение бандажа, так как сопутствующая патология всегда увеличивает операционные риски. Ущемления при грыжах случаются далеко не всегда. Если пациент ограничит свои физические усилия, при натуживании будет рукой страховать сабое место в брюшной стенке, вероятность развития ущемления он может снизить. И даже в случае развития этого грозного осложнения возможно выполнение экстренной операции. Правда, результаты экстренных операций намного хуже плановых, и больной при ношении бандажа, кроме того, не должен далеко убывать от больницы, где такую операцию ему могут сделать. Многие люди ходят с неоперированными грыжами многие годы и доживают до старости.

Но если вы, скажем, машинист электропоезда, то вы не сможете работать с грыжей, так как при ее ущемлении вы подвергнете опасности людей, которых возите. Вы должны быть прооперированы, для вас альтернативы нет. Ношение бандажа здесь исключается. Это же касается людей, которые не могут ограничить свою физическую активность (люди физического труда, спортсмены).

Теперь об операциях. Может быть так, что ваша страховка покрывает стоимость выполнения лишь более дешевой традиционной операции. Если вы молодой человек и желаете все-таки выполнения лапароскопической операции и при этом не страшитесь рисков наркоза, вам нужно будет изыскивать средства для этого. Далее, во время лапароскопической операции чаще всего для закрытия дефекта используются специальные сетки. Если вы аллергик, у вас может быть непереносимость к материалу, из которого изготовлена сетка. В этом случае для вас возможно выполнение только традиционной операции, которую можно выполнить без применения сетки.

Как видно, чтобы подобрать наиболее оптимальный для конкретной ситуации способ лечения паховой грыжи с минимальным числом побочных эффектов и осложнений, пациенту необходимо проделать определенную работу. Практически то же самое пациент, стремящийся управлять процессом оказания ему медицинской помощи, делает при любом другом заболевании.

Выявить грыжу у больного несложно. Каких-либо дополнительных, дорогостоящих методов исследования здесь не требуется. Но бывают ситуации, при которых поставить правильный диагноз бывает очень проблематично. В таких случаях часто применяются сложные, инвазивные (травматичные), затратные методы диагностики. Здесь действия пациента следующие. Как и в случае с грыжей, больной узнает, какими методами, каким образом в его сложном случае может быть установлен «преступник» (болезнь). После выявления опций, изучаются все за и против у тех методов диагностики, которые может предложить современная медицина конкретному больному в данной ситуации. Затем пациент примеряет этот диагностический план на себя и определяет наиболее оптимальный для него диагностический путь. У разных людей с одной и той же проблемой он может быть разным.

Откуда же больной, который, например, с медициной встречается в данной ситуации впервые, может знать подобные тонкости? Прежде всего, от своего лечащего врача, который является профессионалом в медицине и которому больной передает все данные, все подробности о себе. Пациент имеет право получить максимально полную и в доступной для него форме информацию о своем здоровье. Врач, проанализировав полученные данные, обязан детально, подробно ответить на все интересующие больного вопросы. Но если пациент не хочет знать, что с ним (а такое бывает), доктор насильно сообщить ему информацию о его здоровье не имеет права, закон запрещает это делать. Поэтому пациенту, который хочет управлять своим лечением, надо проявить инициативу, а не ждать, пока врач заговорит. Если вы молчите, медицинский работник считает, что вам все ясно либо вы не хотите знать, что с вашим здоровьем.

Кроме информации, полученной от своего доктора, пациент имеет возможность многое узнать из надежных, независимых сайтов Интернета, из письменных источников, от групп поддержки (объединений пациентов по заболеваниям). Чем больше больной будет знать о своем заболевании и его лечении, тем для него лучше. В общем-то, информация, касающаяся конкретной ситуации, не является обширной. Всю медицину больному знать не требуется. Ему необходимо ориентироваться только в той ее частичке, которая касается его. Пациент должен знать только то, от чего зависит его жизнь.

Известный хирург, профессор А. А. Курыгин в свое время мне как-то сказал: «Суть любой, самой сложной научной работы можно объяснить несколькими простыми словами». Это можно отнести и к самым сложным методам диагностики, лечения, большим операциям. Их суть можно объяснить несколькими простыми предложениями. Пациенту совсем необязательно спускаться на субмолекулярный уровень, входить во все детали. Это дело профессионалов. Больным сложности медицины пугаться не следует. Умному пациенту знать много не надо. Для того чтобы чувствовать себя уверенно, действовать грамотно, чаще всего достаточно знать только суть.

Пример с паховой грыжей я привел как типичный. Этим заболеванием болеют миллионы. Но и в нестандартных ситуациях, когда нет ясности, алгоритм действий остается тем же, теория та же. Для того чтобы управлять процессом, надо знать, где вы находитесь, и затем определить для себя наиболее оптимальный путь (пути) выхода из проблемы. Делаете это вы со своим доктором. Обязательным моментом здесь является знание прав пациента (см. главу 24).

21

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Главной особенностью нашего здравоохранения является то, что оно в течение последних двадцати с лишним лет находится в процессе постоянного реформирования. Меняются законы, подзаконные акты, регламентирующие документы. Порой четко правила игры не знают не только пациенты, но и врачи.

В общем-то, законы, регулирующие систему здравоохранения, принимаются правильные, но в ряде случаев нет механизмов реализации их положений. Например, у пациента есть право на выбор больницы. Но если вдруг все пациенты захотят лечь, скажем, в лучшую больницу региона, то вряд ли эта больница с таким потоком справится. Это во-первых. Во-вторых, что будут делать другие больницы? Механизма регулирования потоков больных пока нет. Таких примеров можно привести множество. Ряд положений у нас только декларирован. Кроме того, одной из особенностей нашего законодательства является то, что порой положение одного закона может противоречить положению другого. Например, то, что медицинский работник порой обязан делать согласно медицинским законам, не всегда согласуется с трудовым законодательством.

Мы сейчас построили общество, где люди с разным достав ком имеют разные возможности в области здравоохранения. Люди небогатые лечатся по полису обязательного медицинского страхования, гарантированного государством. Люди побогаче имеют возможность купить полис добровольного медицинского страхования, куда включен более широкий перечень медицинских услуг, либо такие люди полностью сами оплачивают свое лечение в ЛПУ. Богатые люди имеют возможность лечиться в знаменитых клиниках за рубежом.

В свое время Анатолий Собчак говорил о том, что это безнравственно, когда в обществе у разных людей имеются разные возможности в получении медицинской помощи. К сожалению, в наш век победившего цинизма ситуация выглядит именно так. Человек с деньгами имеет возможность получить более качественную, более продвинутую медицинскую помощь.

Я уже отмечал то, что в России нет структур, которые помогали бы пациенту включиться в процесс оказания ему медицинской помощи. Наши пациенты вынуждены самостоятельно барахтаться в бурном море отечественного здравоохранения.

Законом пациентам действительно дано право вступать в общественные организации с целью решения задач, которые они считают для себя актуальными. Но, во-первых, наши пациенты не знают, что от них многое зависит в их собственном лечении (им об этом никто не сообщает), а во-вторых, в России общественные организации реальной силы не имеют, их возможности очень скромны. Уполномоченного же по правам пациента у нас нет, омбудсмен в этой области отсутствует.

Имеющиеся сейчас структуры по защите прав пациентов работают с обиженными пациентами, у которых нарушены права, то есть «бьют по хвостам». Да и бьют, говоря откровенно, не очень сильно.