Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Верткин Аркадий

2.9. Гипертонический криз

Гипертонический криз проявляется резким увеличением АД, как правило, более 220/120 мм рт. ст.

Патофизиология

Схема 2

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента.

• Оцените жизненно важные параметры пациента, измерьте артериальное давление.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Определите АД, ЧСС и частоту дыхания.

• Сделайте ЭКГ.

• Подготовьте пациента к постановке артериального катетера.

• Проведите антигипертензивную терапию (дигидропиридиновые антагонисты кальция, неселективные -адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, стимуляторы адренергических рецепторов центрального действия).

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Следите за признаками перегрузки сердца (одышка, выбухание шейных вен).

• Следите за количестом потребляемой и выделяемой жидкости.

• Проведите анализ мочи, чтобы проследить за работой почек.

• Спросите, не двоится ли у пациента в глазах.

• Соблюдайте тишину. Следите, чтобы освещение в палате было неярким, тусклым.

Превентивные меры

• Расскажите пациентам о пользе здорового образа жизни, необходимости правильного питания, уменьшении усталости, стресса, поддержании веса в норме, прекращении курения и воздержания от алкоголя.

• Необходимо своевременное лечение первичной гипертонии.

• Следует устранить условия, провоцирующие вторичную гипертонию (например, болезнь Кушинга).

2.10. Окклюзия периферических артерий

Острая окклюзия периферических артерий – обструкция в здоровой артерии или в артерии с прогрессирующим атеросклерозом в результате эмболии, тромбоза, травмы. Поток артериальной крови при окклюзии приостанавливается, дистальные ткани лишаются поставки кислорода. Следствием таких нарушений становятся ишемия и инфаркт конечности.

Патофизиология

Сгусток в периферической артерии препятствует или останавливает кровоток в определенной области. Область, испытывающая недостаток кислорода, начинает переживать клеточные и тканевые изменения, которые могут привести к некрозу и смерти. К факторам риска относятся курение, возраст, перемежающаяся хромота, сахарный диабет, хронические аритмии, гипертензия, гиперлипидемия, принимаемые лекарственные препараты, которые могут вызывать образование тромбов или эмболов (например, гормональные контрацептивы).

Первичный осмотр

Исследуйте пораженные конечности. Существует пять основных признаков окклюзии:

• боль – обычно сильная и резкая боль в руке или ноге (или в обеих ногах у пациента с седалищной эмболией);

• пульс – сниженный или отсутствующий артериальный пульс при допплерографии и уменьшенное или отсутствующее капиллярное наполнение;

• парестезия – онемение, покалывание, парез, ощущение холода в пораженной конечности;

• бледность – цветовая линия и температурная демаркация на уровне обструкции;

• паралич – некоторая степень паралича.

Выясните у пациента, имеется ли у него:

• перемежающаяся хромота;

• гипертензия;

• гиперлипидемия;

• сахарный диабет;

• хроническая или мерцательная аритмия.

Также узнайте:

• курит ли пациент;

• принимает ли лекарства, вызывающие образование тромбов или эмболов (например, гормональные контрацептивы).

Первая помощь

Если есть подозрения на острую артериальную окклюзию:

• вызовите сосудистого хирурга и кардиолога;

• назначьте постельный режим;

• поврежденную область расположите в вынужденном положении для улучшения доступа крови;

• подайте дополнительный кислород;

• подсоедините к непораженной конечности внутривенный катетер;

• возьмите кровь для диагностики;

• по назначению врача введите морфин, антикоагулянты (гепарин, для предупреждения дальнейшего тромбообразования) и тромболитики (для лизиса вновь образуемых тромбов).

Последующие действия

• Отметьте область на конечности пациента, где пальпируется или прослушивается пульс – записывайте показания каждого измерения пульса, сравнивайте данные, об изменениях немедленно сообщайте врачу.

• Отметьте области с изменением цвета или пятнистостью на конечности пациента и сообщите врачу об областях их распространения.

• Наблюдайте за набухающими тканями после успешной тромболитической терапии.

• Проверьте коагуляционные пробы, сообщайте о показателях выше нормальных уровней.

• Отметьте признаки кровотечения.

• Подготовьте пациента для инвазивного введения изотопа, а также возможной ангиопластики или хирургического вмешательства в виде тромбоэктомии, артериального шунтирования или ампутации.

• Следите, чтобы одежда больного не ограничивала кровоснабжение пораженной области.

• Старайтесь предупредить травмирование пораженной области, используя мягкие матрасы, хлопковые покрывала или протекторы для пяток, опору для ног и овчину.

• Не используйте грелки и охлаждающие обертывания, чтобы избежать термических повреждений (ожогов).

• Расскажите пациенту о мерах предосторожности при кровотечениях, эффекте антикоагулянтов и тромболитиков.

• Назначьте больному диету с низким содержанием витамина К.

Превентивные меры

Помните, что профилактическая антикоагуляция необходима пациентам с повышенным риском окклюзии. Предупредите пациентов, что прекращение курения может предотвратить окклюзию артерий.

2.11. Разрыв аневризмы аорты

Разрыв аневризмы аорты – это аневризма аорты в виде внутристеночного канала, образующегося вследствие надрыва внутренней оболочки и расслоения стенки сосуда кровью, поступающей через дефект. Кровь входит в стенки, отделяет слои аорты и создает заполненную кровью впадину. Чаще всего это происходит в восходящей или грудной аорте, но может возникнуть и в брюшной области. Острая расслаивающая аневризма требует срочного хирургического вмешательства.

Патофизиология

• Кровь накапливается в стенках аорты, разделяя ее слои.

• Под давлением крови аневризма расширяется.

• Вследствие нарушения циркуляции крови нарушается сердечная деятельность.

• К факторам риска относятся гипертония, атеросклероз, врожденные дефекты и болезни соединительной ткани, такие как синдром Марфана.

Первичный осмотр

• Проверьте дыхание – глубину, частоту, качество.

• Проверьте уровень сознания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента.

• Проверьте сердечно-сосудистый статус, определите, какой у пациента периферический пульс – слабый или нитевидный, проверьте пульсацию верхушки сердца, сравните частоту и силу.

• Проверьте, прослушиваются ли шумы в сердце.

• Попросите пациента охарактеризовать характер боли (для данной аневризмы характерна боль, описываемая как внезапная, мучительная, рвущая изнутри).

Первая помощь

• Постоянно контролируйте работу сердца, сделайте 12-строчную электрокардиограмму.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, при необходимости примените эндотрахеальную интубацию или ИВЛ.

• Для оценки потери крови сделайте анализ крови на уровень гемоглобина и гематокрит.

• Обеспечьте адекватную циркуляцию крови и жидкостей, чтобы нормализовать работу сердца.

• Примените антигипертензивные средства, чтобы уменьшить артериальное давление и нормализовать систолическое.

• Чтобы уменьшить боль, примените морфий.

• Примените инотропные вещества, например пропранолол, чтобы уменьшить нагрузку на сердце.

Последующие действия

• Постоянно следите за признаками жизни пациента.

• Следите за изменениями в состоянии больного. Срочно вызовите врача при появлении гипотонии, тахикардии, цианоза, нитевидного пульса.

• Подготовьте пациента к эхокардиограмме, рентгену грудной клетки, магнитно-резонансной томографии.

• Для оценки работы почек необходимо сделать анализы (клиренс мочевины, креатинина, уровень электролитов).

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

• При профилактических осмотрах необходимо выявлять группу риска – пациентов с гипертонией и синдромом Марфана.

• Необходимо вести строгий контроль приема лекарств, чтобы не было передозировки, контролировать частоту ультразвуковых обследований. Каждые 3–4 месяца необходимо осматривать пациентов с хроническими аневризмами.

2.12. Ушиб сердца

Ушиб сердца – это ушиб сердечной мышцы или миокардиальная контузия, вызванная тупой травмой груди. Сердечная мышца обычно возвращается к нормальному функционированию.

Патофизиология

• Травма груди может привести к контузии миокарда вследствие сдавливания сердца между грудиной и позвоночником.

• Это вызывает капиллярное кровоизлияние, которое может варьировать от небольшого (петехиальное кровоизлияние) до обильного (на полную толщину миокарда).

• Если функции миокарда сильно нарушены, контузия миокарда может стать травмой, несовместимой с жизнью.

• Обычно контузия затрагивает правый желудочек (это связано с его местоположением).

• Контузия миокарда, как правило, бывает вызвана:

– ДТП (например, вследствие удара о руль), несчастными случаями;

– падениями с большой высоты;

– легочно-сердечной реанимацией.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, включая насыщение крови кислородом.

• Осмотрите травмированную область.

• Узнайте, какие у пациента жалобы (есть ли среди них боль в груди и подобные признаки ушиба сердца).

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.

• Следите за сердечной деятельностью и возможным появлением аритмии.

• Уложите пациента в положение Фовлера для облегчения дыхания.

• Примените антиаритмические, анальгезирующие средства и антикоагулянты (для предотвращения формирования тромбов) и сердечные гликозиды (чтобы увеличить сократительную способность).

Последующие действия

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Следите за жизненно важными параметрами пациента, включая центральное венозное давление и давление в легочной артерии.

• Сделайте ЭКГ в 12 отведениях.

• Следите за появлением признаков осложнений (таких как кардиогенный шок и сердечная тампонада).

• Возьмите кровь на тропонин.

• Подготовьте пациента к эхокардиограмме, томографии, рентгеновскому исследованию органов грудной клетки.

• В случае необходимости подготовьте пациента к установке кардиостимулятора.

Превентивные меры

• Проводите профилактические беседы о соблюдении личной безопасности, в частности о том, что при езде в автомобиле необходимо пользоваться ремнями безопасности и по возможности приобретать машины с подушками безопасности.

2.13. Эндокардит

Эндокардит – инфицирование или воспаление внутренней оболочки сердца, выстилающей его полости и образующей стенки клапанов. При заболевании поражаются клапаны. При отсутствии лечения развивается порок сердца, что приводит к летальному исходу. При своевременном лечении выздоравливают около 70% больных.

Патофизиология

• Инфицирование происходит в эндокарде.

• Самый частый возбудитель заболевания – болезнетворные бактерии – негемолитические стрептоккоки и энтероциты. Также возбудителями могут быть вирусы, риккетсии и грибок.

• Инфицирование может затронуть не только сердце, но и почки, легкие, центральную нервную систему.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, включая температуру (отметьте наличие лихорадки).

• Осмотрите кожу и слизистые оболочки на наличие петехий.

• Сделайте электрокардиограмму (отметьте, выявляется ли на ней аритмия).

Первая помощь

• Вызовите врача.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.

• Возьмите кровь на клинический анализ.

• До времени, пока не получены результаты анализов, проводите антибактериальную терапию, основанную на наличии признаков инфицирования.

• Следите, чтобы пациент соблюдал постельный режим.

• Назначьте жаропонижающее.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Сделайте 12-строчную ЭКГ.

• Следите за сердечной деятельностью (признаки неэффективной работы сердца – набухание шейных вен, одышка).

• Наблюдайте, появляются ли признаки эмболии – гематурия, плевральная боль в груди, парез.

• Возьмите кровь на анализы и проверьте результаты – количество лейкоцитов, эритроцитов, ревматоидный фактор.

• По результатам анализа мочи следите за работой почек.

• На протяжении 4–6 недель проводите антибактериальную терапию.

• Подготовьте пациента к эхокардиографии.

• При необходимости (при тяжелых, осложненных случаях) подготовьте пациента к операции.

Превентивные меры

• Пациенты из группы риска должны пройти курс антибактериальной терапии перед хирургическим вмешательством и стоматологическими процедурами.

• Необходимо соблюдать личную гигиену, в том числе тщательно мыть руки перед едой, по возвращении с улицы и т.д. (отдельную беседу о личной гигиене следует проводить с поварами).