Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Верткин Аркадий

3.1. Острая дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность – это патологическое состояние, при котором не поддерживается нормальный газовый состав крови или его обеспечение достигается за счет усиления внешнего дыхания. В 20–30% случаев острая дыхательная недостаточность приводит к смерти.

Патофизиология

• Дыхательная недостаточность возникает из-за нарушения структуры альвеолярно-капиллярной мембраны.

• Изменения в мембране приводят к увеличению ее проницаемости.

• Попавшая в альвеолы жидкость нарушает работу легких.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента, его динамику.

• Оцените наличие или отсутствие одышки, сухого кашля.

• Определите частоту дыхания (ЧД), ЧСС и АД.

• Уточните наличие лихорадки.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода. Если симптомы гипоксемии не проходят, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, а при необходимости и к ИВЛ.

• Проведите ЭКГ-мониторирование.

• Возьмите кровь пациента для определения ее газового состава.

• После завершения интубации введите пациенту седативные средства (по назначению врача).

Гоичпнооксстеим.ия – важный признак дыхательной недостаточности.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры.

• Установите пациенту венозный и артериальный катетеры.

• Подготовьте пациента к рентгеновскому исследованию грудной клетки.

Превентивные меры

• Проведите с пациентами беседу о вреде курения.

• Предупредите пациентов, страдающих аллергией, что при контакте с аллергенами может возникнуть анафилаксия.

• Работающие на «вредных» предприятиях должны соблюдать технику безопасности.

Положение больного при острой дыхательной недостаточности

Больному с острой дыхательной недостаточностью прежде всего необходимо придать правильное положение. Если пациент лежит на спине, у него западает язык, который закрывает просвет гортани. Одновременно опускается надгортанник, еще более перекрывающий дыхательные пути. Появляется звучное, слышимое на расстоянии дыхание (храп, хрип). Подобные затруднения дыхания могут привести к полной его остановке, что особенно часто развивается у больных без сознания.

Чтобы предупредить западение языка, следует вывести вперед нижнюю челюсть и одновременно произвести переразгибание в затылочно-шейном сочленении. Очень простым приемом, не требующим никаких приспособлений и обеспечивающим проходимость дыхательных путей у больных, находящихся без сознания, является придание больному так называемого устойчивого бокового положения (предпочтительно на правом боку).

3.2. Остановка дыхания

Внезапная остановка дыхания происходит, когда легкие не справляются со своими функциями. Произойти это может по различным причинам: в результате поражения дыхательного центра ядами (опиатами), при травматическом и болевом шоке, при острой сердечной недостаточности и т.д.

Патофизиология

• Уменьшение дыхания или преграда для воздушного потока приводит к альвеолярной гиповентиляции.

• Развивается дыхательный ацидоз.

• Другие органы пытаются компенсировать недостаток кислорода.

• Из-за тканевой гипоксемии начинается метаболический ацидоз.

• Метаболический и тканевый ацидоз приводят к сбою работы внутренних органов.

• Причиной остановки дыхания могут быть пневмония, бронхоспазм, пневмоторакс, ателектаз, отек легких, легочная эмболия, болезни центральной нервной системы, неправильное употребление опиатов, успокоительных средств или транквилизаторов.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента.

• Оцените качество дыхания пострадавшего.

• Отметьте наличие или отсутствие дыхательной недостаточности.

• Определите наличие хрипов в легких.

• Осмотрите кожные покровы пациента (прохладные, влажные).

Если хрипы прослушиваются, возможная причина остановки дыхания – отек легких!

Первая помощь

• Обеспечьте доступ дополнительного кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.

• Уложите пациента на кровать.

• Примите меры для предотвращения коллапса.

• Возьмите кровь на анализ, чтобы проверить газовый состав крови.

• Подготовьте пациента к установке катетера.

• По назначению врача пациенту введите:

• налоксон для лечения передозировок наркотическими средствами;

• антибиотики, чтобы справиться с инфекцией;

• кортикостероиды, чтобы уменьшить воспаление;

• сердечные гликозиды, чтобы поддержать сердечную деятельность;

• вазопрессоры для нормализации давления;

• мочегонные средства для уменьшения явлений отека.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента (ЧСС, ЧД, АД).

• Сделайте ЭКГ.

• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.

• Отправьте слюну и кровь пациента на анализ.

• Обеспечьте больному покой.

Превентивные меры

Держите медицинские препараты недоступными для пациентов. Ведите строгий учет использования опиатов, успокоительных средств, транквилизаторов.

Проведите с пациентами беседу о необходимости поддерживать здоровье (не курить, не заниматься самолечением и т.д.).

3.3. Бронхиальная астма

Обструкция дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей – это частичное или полное блокирование верхних отделов воздухоносных путей. Если вовремя не начать лечение, обструкция приводит к остановке дыхания. Поэтому обструкция дыхательных путей считается опасной для жизни.

Патофизиология

Окклюзия дыхательных путей прерывает поток воздуха, поступающий в организм через нос, рот, гортань.

Кислород не попадает в легкие, ослабляется газовый обмен, наступает гипоксия.

Причинами обструкции дыхательных путей могут быть:

• западение языка;

• застревание кусочков еды;

• отек языка, гортани, ларингоспазм (анафилаксия, термический ожог);

• попадание инородного тела (в том числе зуба);

• избыток слюны;

• опухоли шеи;

• травмы лица, трахеи, гортани;

• инфекции: перитонзиллярный абсцесс, ретрофарингеальный абсцесс.

Первичный осмотр

• Оцените наличие или отсутствие дыхательной недостаточности.

• Оцените уровень сознания.

• Попытайтесь определить, что препятствует дыханию.

• Для частичной обструкции характерны:

тахикардия;

беспокойство;

частый кашель;

сухие хрипы.

• Для полной бронхообструкции характерны:

удушье;

неспособность говорить;

потеря сознания;

цианоз;

остановка сердца.

Первая помощь

• В случае возникновения препятствия поступлению воздуха за счет инородного тела выполните прием Геймлиха. Этот способ считается самым эффективным, поскольку при резком ударе, направленном под диафрагму, из нижних долей легких с силой выталкивается запас воздуха, который никогда не используется при дыхании.

• Если преграда не уменьшается, а пациент начинает терять сознание, положите его на спину и сделайте компрессию живота.

• Необходимо освободить дыхательные пути с помощью оптимальных для конкретного случая манипуляций.

• Обездвижить шейный отдел, пока рентгенологически не подтверждено отсутствие травмы.

Манипуляции на дыхательных путях

Запрокидывание головы – оттягивание подбородка: метод открытия дыхательных путей при отсутствии травмы позвоночника.

Оттягивание нижней челюсти: метод открытия дыхательных путей при подозрении на травму позвоночника.

Оро– и назофарингеальные воздуховоды: трубки, вводимые в дыхательные пути для поддержания их проходимости. Орофарингеальный воздуховод вводят только в случае, если пострадавший находится в бессознательном состоянии, иначе возникнет рвота.

Оро– и назотрахеальная интубация: наилучшее вспомогательное средство для обеспечения максимальной оксигенации и вентиляции во время реанимационных мероприятий.

Крикотиреотомия и трахеотомия: выполняются в случаях, когда невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей описанными выше методами.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте признаки жизни пациента, включая кислородную насыщенность.

• Если обструкция была связана с западением языка, вставьте воздуховод.

• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.

• Окажите психологическую поддержку.

Превентивные меры

• Необходимо вовремя определить частичную обструкцию дыхательных путей, чтобы избежать возникновения полной обструкции.

• Оцените глотательную функцию пациента, следите, чтобы у лежачих больных голова была поднята на 30°.

• Удостоверьтесь, что питание соответствует глотательным возможностям больного.

• Проведите беседу с пациентами о небезопасности держания во рту инородных предметов, например колпачков от ручек и т.д.

Бронхоспазм

Бронхоспазм – это внезапное сужение просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спастического сокращения мышц бронхиальной стенки. Если бронхоспазм не определить и не начать лечить, он препятствует дыханию.

Патофизиология

Мышцы, окружающие бронхиолы, спазмируются, поток воздуха ограничивается.

Бронхиальная астма – самая частая причина бронхоспазмов. Однако аллергия, легочные заболевания также могут стать причиной приступа удушья.

Первичный осмотр

• Оцените наличие или отсутствие дыхательной недостаточности.

• Проведите аускультацию легких на предмет выявления хрипов, уменьшения количества вдохов.

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, включая насыщение кислородом.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Оцените состояние кожи и слизистых оболочек (цианоз).

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.

• Отправьте кровь на анализ газового состава.

• Проведите ЭКГ-мониторирование.

• По показаниям врача введите пациенту:

• кортикостероиды (пульмикорт) с помощью небулайзера;

• бронхо– и муколитики, чтобы снять спазм гладкой мускулатуры бронхов через небулайзер;

• адреналин, в случае если реакция вызвана анафилаксией.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте качество дыхания пациента.

Необходимо быть готовым в любой момент предпринять экстренные меры. Если кислородная маска не помогает и пациент все равно задыхается, необходимо срочно применить интубирование или ИВЛ.

иссЛедование газового состава крови

Берут анализ крови из вены. С помощью этого анализа определяют содержание кислорода и углекислого газа в крови и оценивают дыхательную недостаточность. При выявлении недостаточности кислорода проводят кислородотерапию.

Медицинская медсестра должна приготовить:

• стерильные перчатки;

• стерильные иглы и шприц для забора крови;

• штатив с пробирками сухими или заполненными раствором;

• стерильные ватные шарики;

• 80%-ный спиртовой раствор;

• жгут, клеенку;

• раздельные емкости с дезенфицирующим раствором для использованных шариков, шприцев и игл.

Превентивные меры

Необходимо вовремя определить причину бронхоспазма и пытаться предотвратить приступ удушья.

3.4. Астматический статус

Это тяжелый приступ бронхиальной астмы, который часто развивается в случае, если болезнь плохо поддается медикаментозному лечению. Больной испытывает тяжелое недомогание и сильнейшую одышку. Если не принять срочных мер и не обеспечить пациента кислородом, не ввести ему бронхорасширяющие средства и не применить кортикостероидные лекарственные препараты, человек может умереть от острой дыхательной недостаточности. Применение седативных лекарственных препаратов в этом случае противопоказано.

Патофизиология

Среди основных факторов, приводящих к развитию астматического статуса (АС), выделяют: массивное воздействие аллергенов, бронхиальную инфекцию, инфекционные болезни, ошибки в лечении больных, психоэмоциональные нагрузки (стрессы), неблагоприятные метеорологические влияния. Почти в половине случаев не удается установить причину АС. Более половины случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой бронхиальной астмой.

Основной элемент патофизиологии АС – это выраженная бронхиальная обструкция, обусловленная отеком бронхиальной стенки, бронхоспазмом, нарушением бронхиального дренирования и обтурацией бронхов мукозными пробками.

Кроме выраженной бронхиальной обструкции в патогенезе АС значительную роль играет «перераздувание» легких. На вдохе происходит некоторое расширение бронхов, и пациент вдыхает больше воздуха, чем успевает выдохнуть через суженные, обтурированные вязким трахеобронхиальным секретом дыхательные пути. Попытки больного выдохнуть весь дыхательный объем приводят к резкому повышению внутриплеврального давления и развитию феномена экспираторного коллапса мелких бронхов, приводящего к избыточной задержке воздуха в легких. При этом прогрессирует артериальная гипоксемия, повышается легочное сосудистое сопротивление, появляются признаки правожелудочковой недостаточности, резко снижается сердечный выброс. Кроме этого, развивается синдром утомления дыхательной мускулатуры из-за огромной, но малоэффективной работы респираторных мышц. Повышается кислородная цена дыхания, развивается метаболический ацидоз. АС достаточно часто сопровождается расстройствами гемодинамики.

Первичный осмотр

• Узнайте, подвергался ли пациент в ближайшее время воздействию аллергенов.

• Оцените качество дыхания, отметьте наличие/отсутствие одышки, тахипноэ.