То ли свет, то ли тьма Юнусов Рустем
Помимо бюджетников и целевиков, в университете обучаются коммерческие студенты. Ежегодно за обучение они вносят на счет университета кругленькие суммы.
В отличие от бюджетников, целевики и коммерческие студенты поступают в университет по символическому конкурсу.
Если же рассматривать отдельно бюджетников, то конкурс, к примеру, на лечфак может быть на первый взгляд и не очень большой – три-четыре абитуриента на место. Но среди этих абитуриентов многие заблаговременно бронируют себе место: одним зеленый свет включает ректор, другие – каким-то образом еще до экзаменов достают экзаменационные задачки, третьим родители нанимают репетиторов из числа преподавателей, которые состоят членами экзаменационной комиссии. Поэтому, будь хоть ты семи пядей во лбу, но если у тебя нет денег или «мохнатой руки», то поступить такому абитуриенту в наш медицинский университет сможет помочь только счастливый случай.
Основная масса студентов у нас из Республики Татарстан, но медицинские кадры наш университет готовит и для Республики Марий Эл. Вступительные экзамены проходят для марийцев в Йошкар-Оле. Одно время на потоке формировали группы студентов из марийцев, и следует признать, что по интеллекту они на голову выше наших студентов, очевидно, потому, что на вступительных экзаменах там нет той степени коррупции, которая существует в нашем университете.
Что же до студентов из Чечни, Ингушетии и других южных республик, то интеллектуальный уровень у них такой, что можно говорить о слабоумии этих студентов. Им бы стоять за прилавком, а они – в медицинский.
Кроме того, уже много лет у нас на потоке формируется группа из восьми-десяти иностранных студентов. Как правило, это парни из Ливана, Нигерии, Мозамбика, Уганды и других стран Африки и Ближнего Востока, а также некоторых «подбрюшных» среднеазиатских республик.
В отличие от наших студентов, они раньше более уважительно относились к преподавателям. Почтение к старшим у них в крови. Но в последние годы у них появился ресторанный бизнес. Они, вместо того, чтобы заниматься науками, распространяют по ресторанам кальян. Приходят такие иностранцы на занятия после ночи в ресторане с затуманенной головой с большим опозданием или же вообще не ходят на занятия. В один год они проигнорировали цикл по гематологии. Приходит Саяр Файзыллович на занятия, а студентов нет. «Баба с возу – возу легче!» – подумал он. Но студенты не пришли на занятия на другой и на третий день. Тогда он стал писать докладные заведующему кафедрой. В подобных ситуациях у нас выходит, что прав студент, а не преподаватель. Насмотревшись всего в ресторанах, они перестали с почтением смотреть на преподавателей. Таким студентам ничего не стоит обхамить преподавателя даже на госэкзамене. Как-то по циклу, где изучают заболевания почек, преподаватель не поставила иностранному студенту зачет, так он ей стал угрожать и чуть ли не полез на нее с кулаками. А когда на кафедральном мы обсуждали, как быть с иностранными студентами, то исполняющая обязанности завкафедрой, «стоя по ветру», недвусмысленно произнесла, что проректор университета сказал, что эти студенты платят валюту, и за это мы должны им выдать диплом. Так же думают и иностранные студенты: раз они заплатили, то какие еще должны быть разговоры! И никто не задает себе вопрос: нравственно это или безнравственно. Помню, в один год, выдерживая атаки студентов, я один из всей кафедры, никому из иностранцев не поставил зачет, но это ни на что не повлияло. Лишь только у декана и его заместителя, когда они со мной здоровались, по лицу пробегала тень. Каждый из них мысленно как бы мне говорил: не выкобенивайся, «раз попал в стаю, лай не лай, а хвостом виляй». За иностранцев руководство университета – горой, как, впрочем, и за наших неуспевающих студентов. Перед сессией, к примеру, ректор издает приказ о том, что преподаватели в период погашения задолженностей неуспевающими студентами, все как один должны быть на рабочих местах и в любое время, когда студент явится, должны быть готовы принять у студента отработки и поставить ему зачет. Не хватает только еще приписки о том, что убеленный сединами преподаватель во время принятия у полоумного студента – бездельника зачета, должен стоять перед ним навытяжку.
Когда впервые появились иностранные студенты, то ректор нашему шефу дал указание: повысить требовательность к иностранным студентам и кому попало из преподавателей иностранные группы не давать, а то подумают, что у нас в университете к студентам предъявляются слишком слабее требования. Но вскоре выяснилось, что в практическом здравоохранении этих стран могут работать, так же, как и у нас, любые специалисты. Более того, руководство университета стало считать, что если кто-то из иностранных студентов останется на второй год, то это отпугнет будущих студентов, а это чревато непоступлением в университет валюты. Поэтому если у нас иностранец на зачете или экзамене мало-мало что-то лепечет, то получает тройку, а если говорит членораздельно, то четверку. Они, к примеру, без понятий, какое лечебное действие на организм оказывает преднизолон, а об антибиотиках любая бабуля, сидящая вечером у подъезда на лавке, знает значительно больше, нежели иностранные студенты.
Как-то мне на госэкзаменах пришлось наблюдать такую картину: сдает иностранец вопрос по туберкулезу. Внешне он похож на наших студентов из Чечни. На нем не по размеру короткий и узкий халат с вытачками – видимо, взял его, чтобы сдать госэкзамен, у знакомой студентки. Ответ на вопрос он не знает совершенно: не может определить по снимку, где левое, а где правое легкое, не знает, сколько в левом и правом легком долей. Для него темный лес, что изучают студенты на цикле по фтизиатрии.
«Скажите, кто у вас вел занятие?» – спрашивает студента женщина-экзаменатор. Студент молчит. «Вы что, не посещали занятия?» – «Был». – «Тогда скажите, кто у вас вел занятие: женщина или мужчина?» – «Мужик», – после длительной паузы отвечает студент. «А вот я кто, по-вашему, мужчина или женщина?» – «Баба». – «Пошел прочь от меня, наглец…» – «Обижаешь, я тоже могу», – огрызнулся студент.
В этот момент словно из-под земли перед студентом вырос заместитель декана, который контролировал на экзамене ситуацию. «Ставьте три», – сказал он экзаменатору и подальше от греха повел студента к другому столу.
А при обсуждении иностранных студентов заместитель декана сказал, что они слабо отвечают, потому что преподаватели не работают с ними индивидуально. «Если подходить принципиально, то бывают годы, когда из иностранной группы в десять человек нет ни одного студента, которого можно бы было допустить до госэкзаменов, а между тем к шестому курсу они вполне прилично говорят по-русски и занимались бы значительно лучше, если бы руководство университета не тянуло бы их за уши. Негативно влияют иностранные студенты и на наших студентов, проживая в одном общежитии».
Впрочем, бывают и исключения: несколько лет назад у нас обучался очень способный студент из Ливана. Внешне он отличался от наших студентов смуглым цветом кожи, но умные у него были черные глаза, заглянешь в них – их выражения не позабудешь. Учебники на русском языке он читал, но этим не ограничивался. Владея английским, он штудировал иностранную медицинскую литературу в подлиннике. На четвертом курсе он влюбился в русскую студентку сокурсницу и женился. После получения красного диплома, он получил российское гражданство и поступил в ординатуру на кафедру акушерства и гинекологии нашего университета.
Случайно встречаясь с этим студентом, я здоровался с ним за руку, что льстило ему, и между нами завязывался разговор.
К моему удивлению он интересовался серьезной художественной литературой и, говоря, что у нас в стране рынок победил искусство, спрашивал, что бы ему почитать из классики. «А современные детективы вас не интересуют?» – спросил я как-то его. «Нет, – не колеблясь, ответил он. – Они для приблудного читателя и ничего не вызывают у меня, кроме чувства нравственной тошноты. Их с медицинской точки зрения вообще нужно запретить. Американские ученые-психиатры установили, что подобная бандитская литература и снятые по ней фильмы вызывают у читателей и зрителей с неустойчивой психикой не только агрессию, но и депрессию».
В обоюдно интересной беседе я ему как-то сказал: «У вас недюжинные способности и целеустремленность к знаниям. Вы бы могли продолжить обучение в Америке или Европе. Зачем вы поступили к нам в ординатуру? Там уровень медицины несколько иной». На что он мне ответил: «Я стеснен в средствах. Получив российское гражданство, я учусь в ординатуре бесплатно. Но важно еще и то, что в Америке или, к примеру, в Англии мне бы еще в течение трех-четырех лет не разрешали бы брать в руки скальпель, а здесь ваши интерны и ординаторы в операционную не рвутся, а это мне на руку. Я оперирую, и не только ассистентом, но и первым номером почти каждый день. Практически научился всему. А теорию можно выучить и самостоятельно». – «У вас легкая рука? Послеоперационных осложнений не было?» – «Пока хорошо». – «А теща не обижает?» – «Хвалит», – ответил он, улыбаясь, и сплюнул через левое плечо. «А дальше-то как? Поедете к себе?» – «Наверно. У нас к докторам относятся уважительно, – и, поскольку мы ехали в автобусе, добавил: – Никто из них не ездит в общественном транспорте».
19
Сегодня у меня с группой третий день занятий. С утра студенты пойдут к больным, каждый в свою палату. Им нужно у больных с бронхиальной астмой, с хронической обструктивной болезнью легких и у больного с редкой патологией собрать анамнез: выяснить, на что они жалуются, как хронологически развивалось заболевание, где и как они лечились, какие принимали лекарства и многое другое.
Эти данные студент запишет себе в тетрадку и перейдет к объективному обследованию больного: простукает и прослушает сердце и легкие; в ряду прочего, определяя нижний край печени, намнет больному до боли живот; определит, выявляются ли у пациента те или иные симптомы. Кроме того, из истории болезни себе в тетрадку он выпишет данные лабораторных и инструментальных методов обследования и на основании этого напишет историю болезни. Кстати сказать, теперь многие студенты приносит цифровой фотоаппарат для того, чтобы не списывать с истории анализы, описания рентгенограмм и результаты прочих методов обследования. Все, что ему нужно, он фотографирует, в том числе и мобильником.
Обычно наши больные охотно идут на контакт со студентами. Это разнообразит их больничную жизнь, а вот доктора неохотно дают студентам истории болезни, говоря, что они мешают им работать.
Мне нужно проследить, чтобы все студенты пошли к больным, поэтому я обхожу палаты и контролирую, как они работают. Конечно же, ни Баскетболиста, ни Петрова в палатах нет. Захожу в учебную комнату и застаю там двух размалеванных девиц. У них в голове не учеба, а нечто другое.
Они посмотрели на меня и переглянулись между собой в том смысле, что я ненормальный – ни им, ни себе покоя не даю.
Я выпроваживаю их из учебной комнаты. Студентки вешают на шею фонендоскопы и нехотя, вразвалочку идут к больным, но сразу в палаты не заходят, останавливаются в коридоре и о чем-то еще судачат.
Через два часа работы в палатах студенты собираются в учебной комнате.
– Почему вы не работали с больными? – спрашиваю я Баскетболиста и Петрова?
– Мы были на обследовании со своими больными в кабинете УЗИ на первом этаже, – не моргнув глазом, отвечает Петров. Баскетболист не смотрит на меня, прячет глаза.
У меня образное мышление, но мне трудно представить этих студентов у постели больных, а тем более в темном кабинете УЗИ.
– Какие вопросы по больным? – спрашиваю я группу.
– Вот у меня больной Иванов с бронхиальной астмой, я у него анамнез собрал, а историю мне лечащий врач не дал, – с претензией ко мне, говорит один из студентов.
– Я тоже историю заполучить не смогла, – произносит студентка, сидящая рядом с ним.
– Обычно у нас, если студент просит вежливо историю у лечащего врача, то не возникает проблем. К тому же на первом месте в клинике не студент, а больной. У вас будет возможность поработать с историями завтра, – отвечаю я студентам.
Вопросов больше нет, и я направляю студентов к Анатолию Викторовичу в бронхологический кабинет.
Бронхоскопия – это все равно что ФГДС, только зонд бронхоскопа с лампочкой на конце проталкивается не в желудок и двенадцатиперстную кишку, а до шестого колена в бронхиальное дерево легких. На экране дисплея видна картинка слизистой и просвет бронха. Если на стенке бронха имеются наросты, то бронхолог отщипнет от «понравившегося» ему бугорочка кусочек ткани и направит его на гистологическое исследование. Кроме того, если у больного нет при кашле мокроты, то он сделает смыв с бронхов. Его направляют в лабораторию на различные исследования. Если у больного имеется абсцесс легкого, то при помощи бронхоскопа, контролируя ситуацию рентгенологически, в полость абсцесса вводится микроирригатор – проще говоря, это трубочка, через которую полость абсцесса промывается различными антисептиками. Данная процедура в несколько раз сокращает сроки выздоровления. Об этом и других возможностях бронхоскопии Анатолий Викторович увлеченно рассказывает студентам. От рождения он педагог. Ему интересно общаться с умными студентами, делиться опытом и знаниями.
Если студенты его заинтересованно слушают и задают интересные вопросы, то рассказ Анатолия Викторовича может длиться часа полтора, а то и два, но на этот раз минут через пятнадцать он звонит мне и говорит:
– Ты кого мне прислал?! Я вообще не понимаю, как ты можешь с ними заниматься целый день? Я им показываю такого интересного больного, а они не слушают. Стал спрашивать: кого ни возьми, в голове – шаром покати. Мне твои студенты испортили настроение на целый день, имей это в виду на будущее.
– Так вот и занимаюсь, – отвечаю я, – считаю дни, когда они на другой цикл уйдут.
Студенты из бронхологического кабинета возвращаются в учебную комнату с постными лицами, и я даже их не спрашиваю, было ли им интересно.
– Вам на дом была задана тема «лихорадка неясного происхождения», – говорю я студентам. – Вы должны были проштудировать методичку, которую я вам подарил. Вопрос ко всем такой: что вы понимаете под лихорадкой неясного происхождения?
Студенты словно набрали в рот воды. Все угрюмо молчат и не смотрят на меня.
– Читать вы умеете, тема за вами.
20
У нас четвертый день занятий. Скоро зачет, и некоторые студенты стали слушать меня более внимательно. Они знают: на зачете я спрашиваю только то, что мы проходим на занятии. Тема занятия «дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома и лечение бронхиальной астмы». Лечение бронхиальной астмы знакомо студентам с четвертого курса. На пятом курсе они сдавали по этой теме зачет, курсовой экзамен, но многое уже позабыли.
В учебниках по педагогике написано о том, что через три месяца после изучения темы среднестатистический студент шестьдесят процентов материала забывает.
Уже лет восемь у нас на шестом курсе лечфака цикловой метод: в течение семи дней студент изучает болезни легких, столько же времени отводится на изучение болезней суставов, болезней крови, болезней почек; в течение десяти дней два раза в году у студента поликлинический цикл, на нем изучаются различные, практически значимые, наиболее часто встречающиеся в поликлинике заболевания; по две недели отпущено на гастроэнтерологию и кардиологию. Вот и вся терапия! Не успеет студент освоиться на одном цикле, ему уже нужно бежать на другой цикл. А между тем в Институте усовершенствования врачей на каждый из этих циклов отводится два, а то и четыре месяца.
Таким же образом студенты проходят на шестом курсе хирургию и акушерство с гинекологией. Кроме того, отдельно выделены циклы по инфекционным болезням, лечебной физкультуре, организации здравоохранения и СПИДу.
Циклов так много, что разбегаются глаза. Студент получает так много информации, что не может удержать ее в голове. В конце учебного года в зачетке у студента преподаватель ищет свободную строку, где бы он мог написать свой предмет. Тогда как раньше все было иначе. На шестом курсе была субординатура, студент уже на пятом курсе определялся, кем он будет: терапевтом, хирургом или акушером-гинекологом.
На нашей кафедре будущие терапевты проходили внутренние болезни более длительно и углубленно. Субординаторы на шестом курсе, словно доктора, под руководством преподавателей заполняли истории болезни и лечили больных. Когда отменили субординатуру, то практически у всех преподавателей мнение было одно: напрасно.
«Почему вы не готовитесь к занятиям?» – порой спрашиваю я студентов. «А мы не будем терапевтами», – в большинстве случаев отвечают они.
Так происходит, потому что терапевтам менее всего перепадает от больных.
Один знакомый участковый врач мне до повышения окладов рассказывал: «Я получаю шесть тысяч рублей и столько же делаю на справках, на больничных листах, продаже пищевых добавок. Кручусь с утра до вечера, как белка в колесе. В душе страдаю от того, что грешу, ибо я в первую очередь гляжу больному на руки, а уж потом ставлю диагноз и лечу, но иначе не могу. У меня больная жена и двое детей».
Повысили до пятнадцати тысяч оклады участковым врачам, но от этого они не стали умней, да и психология докторов от этого не изменилась.
А между тем в Москве чиновники Министерства высшего образования полагают, что раз наши студенты прошли на шестом курсе так много циклов, то знают все. Впрочем, так оно и есть по отчетам на бумаге.
При этом следует заметить: наши студенты ничем не хуже студентов столичных вузов. Система одна. До перестройки, когда были деньги для командировок, мы, преподаватели, один раз в пять лет ездили в Москву, чтобы повысить квалификацию, и знаем о столичных студентах не понаслышке. Мне даже пришлось проводить со столичными студентами практическое занятие. В столице у студентов выпендреж, они выше задирают сопливый нос, а в остальном они ничем не отличается от наших студентов.
21
Повторение – мать учения. Мы штудируем лечение бронхиальной астмы. Практически штудирование сводится к тому, что я, начитываю, как на лекции, тут же задаю вопросы, чтобы разнообразить занятие, сам же на вопросы отвечаю, демонстрирую снимки, провожу клинический разбор больных, а студенты записывают, что считают нужным, в тетрадки. «Так вести занятие не педагогично, – говорит наш шеф. – На шестом курсе студент должен теорию знать, а вы только должны показывать симптоматику заболеваний на больном и проводить дифференциальный диагноз».
Он словно в неведении, что у среднестатистического студента в голове пусто, и если с ним разбирать сложного больного, то в лучшем случае он будет глупо смотреть на тебя. Поэтому студентам нравится, когда преподаватель раскрывает тему, причем не по учебнику.
Акцент на теорию я еще делаю потому, что шестой курс это практически последний рубеж. В дальнейшем будущий доктор будет предоставлен сам себе, и никто уже ему не будет начитывать лекции, по крайней мере в течение ближайших пяти лет, а затем он может попасть, при благоприятных обстоятельствах, на курсы в институт усовершенствования врачей. Кафедра постдипломной подготовки имеется и в нашем университете. На цикл там набирается до сорока и более врачей, как городских, так и из районов республики. Но как только начинаются занятия, врачи, словно нерадивые студенты, разбегаются. Из сорока лекции слушают десять-двенадцать курсантов. По окончании цикла докторам выдается бумага, что они по определенной дисциплине прошли специализацию. Бумага эта необходима, чтобы доктор прошел переаттестацию, к примеру на высшую врачебную категорию.
Что же до учебников, по которым занимаются наши студенты, то написаны они дубовым языком и в профессиональном отношении не лучшим образом.
К примеру, раздел по пульмонологии написан нашим профессором-фтизиатром, который сам никогда не работал практическим врачом и не лечил от начала до выздоровления больных, болевших, к примеру, пневмонией или бронхиальной астмой. Он теоретик и не знает нюансов клинического течения и лечения многих заболеваний.
Наши преподаватели в большинстве своем не владеют пером, но зуд написать учебник – у многих, в том числе и у нашего шефа, большой. К тому же при переизбрании по конкурсу на очередной пятилетний срок, написание учебника идет в зачет.
Когда наш шеф стал заведовать кафедрой, а было это еще до перестройки, то вызвал к себе ассистентов, которые преподавали студентам поликлиническую терапию и многозначительно вполне серьезно произнес: «Вы уже созрели до написания учебника, пишите, чем больше, тем лучше. Я буду у вас соавтором и рецензентом».
Недолго думая, преподаватели обложились литературой и все что попало под руку слизали в свой учебник. В конечном итоге получилась пухлая папка. Шеф, от удовольствия шмыгая носом, прочитал и одобрил. Учебное пособие отослали на рецензию в Москву. Тогда с изданием учебной литературы было намного строже. Через три месяца на имя ректора возвращается почтой пухлая папка и рецензия, в которой замечаний – на десять страниц машинописного текста. В конце рецензии заключение: «Авторы учебного пособия сами в достаточной степени не владеют материалом. Данное учебное пособие не научит, а только запутает студентов и его публиковать не следует». Ректор заключение рецензентов прочитал и в адрес шефа красным фломастером поперек папки большими буквами нелитературным языком написал несколько нелицеприятных предложений.
Теперь же, тот, кто задался целью написать учебное пособие или даже монографию, свою мечту осуществит, были бы деньги, и за примером ходить далеко не нужно.
Звонит мне как-то редактор Казанского медицинского журнала Виталий Сергеевич Давыдов и говорит: «У нас в редакции был некто Накип Каштанов. Он работает у вас в поликлинике РКБ и, кстати сказать, член Союза писателей Республики Татарстан, член Союза журналистов Российской Федерации. Принес для публикации статью, но мы ее даже не стали отсылать рецензентам. Пробовали читать и сверху вниз, и задом наперед – филькина грамота, даже обладая большим воображением, ничего не поймешь. То, что он путает падежи – это еще объяснимо, видимо, подражает Шаймиеву, но то, что он в статье написал, смахивает на бред душевнобольного». – «А о чем статья?» – «Судя по названию, про храп». – «Про какой храп?» – «Надо понимать, он хочет с научной точки зрения объяснить, почему во время сна люди храпят, накатал максимальный объем – двенадцать машинописных страниц». – «Так это же давно известно». – «Да. Я автору статью возвратил, что было для него полной неожиданностью, и порекомендовал обратиться к тебе. Прочитай статью и, если есть возможность, изложи ее русским языком, вдвое сократи. Он включит тебя в число соавторов».
Каштанова Накипа мы в РКБ знаем как никчемного врача. Его аттестовал на категорию главный пульмонолог Республики Татарстан профессор Визель и после принародно говорил: «Такого, что он говорил, я еще не слышал даже от двоечников студентов!»
Когда я бегло прочитал статью Накипа, то сразу же понял, что он безграмотно списал весь материал с чужой статьи, опубликованной лет пятьдесят назад, из какого-то ненаучного журнала. Но не просто списал, а перелопатил материал, чтобы его осовременить, на свой лад так, что получилась лабуда, которую при всем желании, задавшись целью, не напишешь. Статью я Накипу возвратил, но этим его зуд к писательству на медицинскую тему не поубавил. Через несколько месяцев он приходит ко мне и кладет на стол талмуд.
«Что это?» – спрашиваю я его. «Написал книгу по медицине. Для меня это ничего не стоит». – «На какую тему?» – «Про инфаркт, эмболию. Тебя все знают, напиши положительную рецензию».
Рецензию, конечно же, я писать не стал и тут же автору его «научный труд» возвратил. Через несколько месяцев захожу я к Анатолию Викторовичу в рентгенологический кабинет. Он в расстроенных чувствах мне показывает книгу Накипа Каштанова и говорит: «Я сделал глупость, подмахнул Никипу, не читая его галиматьи, рецензию, а он даже название книги безграмотно написал. Как только ее опубликовал, мне с глупой дарственной подписью подарил экземпляр. Книга называется «Гангрена легких. Эмболия легких. Тромбоз. Инфаркт легких». Ну, разве может быть эмболия легких! Нужно было написать: эмболия сосудов легочной артерии. А он эту книгу распространяет среди врачей и студентов. Делает бизнес». «Ты вообще не имел оснований писать на его книгу рецензию. Ведь ты же рентгенолог, а не клиницист. Сапоги должен тачать сапожник…» – заметил я, на что Анатолий Викторович сказал: «Да как-то было неудобно отказать. Ведь мы часто по работе встречаемся, здороваемся за руку».
Проходит еще несколько месяцев и появляется очередная книга Накипа Каштанова: «Трактат о врачевателе». В ней в восторженных тонах повествуется о нашем шефе как о «замечательном ученом, враче, человеке, о его жизненном и трудовом пути и творческой деятельности». Надо полагать, книгу про себя написал шеф, затем над ней работал редактор, а подписал трактат Накип. Ключевые слова «мертвого текста»: талантливый, честнейший, выдающийся, всемирно известный, гениальный. Когда проходили очередные госэкзамены, книгу студентам и преподавателям раздавала старшая дочь шефа.
22
Во второй половине занятия староста группы докладывает в учебной комнате историю болезни больного, страдающего бронхиальной астмой. Докладывает бессвязно, корявым языком. Слушать его – мука. Современная молодежь в большинстве своем не читает художественной литературы – отсюда и косноязычие.
Затем мы идем в палату и разбираем симптоматику на больном.
Когда заканчивается занятие, я в очередной раз думаю: «Слава те господи, еще один день занятий с этой группой прошел!» На душе становится легче. Завтра мы разберем тему «дифференциальный диагноз диссеминированных процессов в легких». В последний день цикла я устрою группе с пристрастием зачет, и они уйдут на нефрологию изучать болезни бочек.
На следующий день я занятие веду совсем не так, как изложена тема в учебнике. При наличии диссеминированного процесса в легких перво-наперво следует исключить мелкоочаговую двухстороннюю пневмонию, а в учебнике про пневмонию ни слова. Не найдете вы в учебнике и алгоритма постановки диагноза, когда диссеминированный процесс протекает с высокой лихорадкой, а ведь это неотложные состояния, когда действия доктора должны быть выверены до мелочей, иначе все может закончиться летально.
Обо всем этом мне приходится студентам говорить, а затем я показываю на стопку рентгенограмм и после многозначительной паузы продолжаю:
– Перед вами подборка рентгенограмм больных, страдающих диссеминированными процессами легких. Почти все они были направлены в РКБ из районов республики, и ни в одном случае не был поставлен своевременно и верно диагноз. Очевидно, вы думаете, что у меня деструктивный склад ума, но я не могу сказать иначе. При неясном диагнозе больные направляются в РКБ, как правило, не раньше чем через три месяца от начала заболевания. За это время в легких уже происходят необратимые изменения, возникает пневмосклероз, который приводит к необратимой тяжелой дыхательной недостаточности.
Далее я привожу клинический случай:
– Престижный пациент – директор одного из предприятий Альметьевска, кстати сказать, это его и погубило, поскольку с пристрастием к нему отнеслись доктора. Так вот, у этого пациента возникли боли за грудиной. Врачи заподозрили стенокардию и направили его на коронарографию. При введении контрастного вещества в сосуды сердца было выявлено их сужение. Больному была проведена операция аортокоронарного шунтирования, но после операции стала по нарастающей подниматься температура. Отчего она возникла, долго не могли понять, но когда на очередном рентгенологическом снимке легких были выявлены мелкие очаги затенения, то доктора пришли к заключению, что у больного возникло осложнение – послеоперационная мелкоочаговая пневмония. Больного направили на долечивание в терапевтическое отделение медсанчасти нефтяников города Альметьевска, которое оборудовано по последнему слову техники. Больной пролежал в стационаре четыре месяца. За это время какие только обследования ему, большей частью без показаний, не проводили, какие только лекарства не назначали. Он похудел на двадцать килограмм. А когда стало видно, что больной погибает, его направили в РКБ. В пульмонологическом отделении РКБ больному был выставлен диагноз «системный васкулит».
По глазам студентов, которые молча, исподлобья смотрят на меня, я вижу, что они мало чего знают об этом заболевании, и говорю о том, что в основе системного васкулита лежит аутоиммунное поражение, в данном случае сосудов сердца и легочной артерии, что васкулит, а не атеросклероз, привел у больного к сужению коронарных сосудов, а операция привела к обострению заболевания.
– Если бы больной был простой мужик, его бы четыре месяца в стационаре не держали, сразу бы направили в РКБ, – подал голос Петров. Лица студентов оживились.
– В продолжение вашей мысли скажу, – глядя на Петрова, говорю я, – В ежегодном послании Президент нашей Республики сказал, что наибольшее количество жалоб от населения в прошлом году в аппарат Президента поступило не на милицию, не на гаишников, а на наше здравоохранение. Причем жалобы поступают в большинстве своем не потому, что имеет место сложность или запутанность клинических случаев, в которых доктора не смогли разобраться, хотя и это имеет место, а вследствие невнимательности докторов к больным, халатности и взяточничества.
Студенты, молча, угрюмо, но с пониманием, о чем я говорю, продолжают смотреть на меня.
– Поставить диагноз больному, тем более своевременно, с диссеминированным процессом в легких вы не сможете. Знаний у вас нет, опыта нет, ума – «палата номер шесть», – при этом по губам студентов не пробегает улыбка, не потому, что у них отсутствует чувство юмора, а потому, что никто из них не читал А. Чехова. – Поэтому ваша задача перво-наперво исключить у больного пневмонию, назначив антибиотики. Если в течение двух-трех недель нет положительной динамики, направляйте больного в РКБ. Если же вы считаете, что у больного возможен онкологический процесс, то направляйте больного в онкологический диспансер. Там больного обследуют и, при отсутствии онкопатологии, опять же направят в РКБ. Если вы заподозрили туберкулез, направляйте в Республиканский тубдиспансер. Главное, поступить верно тактически, а не смотреть, ничего не предпринимая, бездумно на больного. При очень тяжелом состоянии пациента вызывайте, если вы работаете в районе, консультанта из РКБ на себя по линии санавиации.
Студенты со мной соглашаются, а студент Петров, не моргнув глазом, говорит:
– Это мы сейчас плохо соображаем, а проработаем лет пять, будем щелкать диагнозы как орешки.
– «Рожденный ползать, летать не может!» – говорю я, глядя на подпухшее лицо студента.
Петров угрюмо смотрит на меня. У двоечников и троечников в фаворе другие преподаватели.
23
В последний день занятий у нас зачет. Если я буду задавать вопросы по всей пульмонологии, то некоторые студенты из этой группы будут ходить ко мне весь год. Поэтому я спрашиваю только те темы, которые мы проходили на занятии. У студентов темы законспектированы в тетрадках. Казалось бы, прочитай свои записи, материал по предыдущим курсам знакомый, практически значимый, и ответь. Ан нет! Все упирается в способности. Известно, что слабоумие бывает не только врожденное, но и приобретенное. Оно развивается от бездеятельности и лени, и это видно на наших студентах. У многих из них детренирован мозг, но есть и такие, у которых слабоумие врожденное.
А между тем у нас в больницах нередко среди медсестер можно встретить расторопных, умных, работающих за мизерную зарплату, на одном энтузиазме, девушек.
Я знал медсестру, которая поставила перед собою цель стать врачом и раз за разом поступала в мединститут шесть лет подряд, наконец, поступила.
Помимо способностей к наукам у нее был талант человечности. Антон Павлович Чехов писал о том, что, не имея таланта человеческого, а в основе его – доброе, откликающееся на чужую беду сердце, нельзя быть, будь ты семи пядей во лбу, хорошим врачом. Как хороший актер отражает в себе чужие движения и голос, так и доктор должен отражать в своей душе чужую боль. К сожалению, этот талант совершенно не учитывается при поступлении абитуриентов в медуниверситет. Тогда как во многих медицинских университетах Европы студент ежегодно подписывает хартию, где прописаны деонтологические основы поведения врача.
Знал я также еще одну медсестру. Это была редкой красоты девушка. В ее умных выразительных глазах так и светилась чистая душа. Она мне говорила: «Из нашего школьного выпуска к вам в институт поступили двое ребят. Оба учились с грехом пополам на тройки, а у меня в аттестате всего одна четверка. Я три года уже поступаю и все не могу набрать нужного балла».
Но затем она купила билет в Москву и попала на прием к министру здравоохранения. Было это в начале восьмидесятых. Зашла она к министру в кабинет, стала рассказывать и разрыдалась. И он, убеленный сединой академик, растерялся, стал ее по-отечески отпаивать чаем, успокаивать. Она ему прямо сказала: «Проэкзаменуйте честно меня». Министр задал ей только один вопрос: «Кто у вас родители?» – «Папа инвалид войны, а мама работает медсестрой в больнице».
Министр вызвал секретаря и распорядился издать приказ о зачислении ее студенткой мединститута на первый курс.
Когда она показала приказ декану, то он ничего вначале не мог понять, побежал к ректору. Приказ они оспаривать не стали.
Закончила она, как и следовало ожидать, институт с красным дипломом и стала прекрасным врачом.
24
Я не случайно говорю студентам:
– Заходите ко мне в кабинет сдавать зачет по двое или же по трое – это для того, чтобы каждый мне отвечал не с глазу на глаз, а на виду у товарищей, и не было кривотолков.
В течение получаса никто не заходит. Студенты сидят в учебной комнате и, уткнувшись в свои записи, зубрят, словно у них до этого не было ни минутки свободного времени.
Наконец в дверь робкий, тихий стук. Она медленно открывается. Обычно первыми идут сдавать зачет отличники. Они держатся уверенно, раскованно. Я с ними на равных люблю поговорить не только о пульмонологии, но и о том, какую они выбрали в медицине специальность, где будут по окончании университета проходить интернатуру, где работать. Но в этой группе нет таких студентов.
В кабинет робко входят, словно напуганные, со столбняком в лицах, две невысокого роста, нескладные, некрасивые девицы. Про таких студентов Салават Зарифович говорит: «Пристукнуты несильно за углом мешком!»
– Проходите смелее, присаживайтесь.
Они кладут передо мною на стол истории болезни, написанные от руки.
Я бегло просматриваю исписанные листки. Почерк, как курица лапой, но диагнозы написаны верно. Это потому, что они зашли в ординаторскую, взяли истории болезни и с титульного листа диагнозы списали. Лечение тоже таким же образом верно написали. Если девушек по историям болезней поглубже спросить, что к чему, то они запутаются и не смогут ответить, но я не придираюсь, истории им, беря грех на душу, зачитываю, хотя знаю, какие из них получатся врачи. В большинстве своем об интеллекте студента можно судить по выражению его лица, внешнему виду, а уж как откроет он рот и начнет говорить, можно ставить оценку.
– Вот вам простейший вопрос, – обращаюсь я к ним, – каков спектр действия на патогенную флору пенициллина?
Обе, словно глухонемые, смотрят перед собой.
– Вопрос понятен?
– Понятен.
– Я вас слушаю.
Молчание затягивается.
– На грамположительную или грамотрицательную флору действует пенициллин? – задаю я наводящий вопрос.
– На грамотрицательную, – отвечает одна из студенток.
– Вон даже как!
– На грамположительную, – отвечает другая студентка.
– Ну, хорошо, – не без иронии говорю я и задаю им вопрос на засыпку: – Скажите, пожалуйста, какие бактерии относятся к грамположительной и какие к грамотрицательной флоре?
Обе молчат, и для меня все с этими студентками ясно, но я еще их не выпроваживаю из кабинета, ибо в этом случае они будут говорить, что я их толком не спрашивал и завалил, а они учили и пульмонологию знают.
– Мы не думали, что вы нас так будете про антибиотики спрашивать, спросите нас лучше про бронхиальную астму. Честное слово, мы вчера не как другие – и учебник, и записи свои в тетрадке читали, – говорит одна из студенток.
– Зубрежка – хорошо, но нужно и понятие.
На вопросы по тромбоэмболии, по бронхиальной астме девочки мне с грехом пополам совместно отвечают. Темы эти я им зачитываю, но не за знания, а за удовлетворительное прилежание. На занятиях они сидели тихо, как мышки, что я ни говорил, записывали и истории болезни большие по объему написали. К тому же из группы я должен кому-то зачесть, иначе меня просто не поймут, будут говорить, что я придираюсь, спрашиваю тенденциозно.
– Антибиотики остаются за вами, – говорю я девочкам на прощание и делаю в учебном журнале пометки.
Уходят они от меня, кажется, довольные.
С четверть часа никто в кабинет на зачет не заходит. Но вот дверь открывается и появляется нечесаная голова студента.
– К вам можно?
– Заходите, заходите, не бойтесь.
– Слишком строго спрашиваете.
– Если я буду строго спрашивать, то вы будете ходить ко мне до госэкзаменов.
Я указываю парню на стул. Он садится напротив меня. Большой рот, кривой нос, лицо в угрях, а глаза то бегают, то глядят под ноги или в сторону. Вся его фигура, долговязая, нестройная, с большой головой на сутулых узких плечах возбуждает чувство неприятное. Раньше такие парни проходили обучение в ПТУ, а теперь – в университете. На занятиях он сидел рядом с Петровым и Баскетболистом и, беря с них пример, практически ничего не записывал в тетрадку.
На нем помятый халат, сам он не брился несколько дней, длинные волосы не причесаны, коричневая вельветовая рубашка на две пуговицы не застегнута, ворот ее завернулся. Сейчас практически никто из студентов не ходит на занятия в белой рубашке, а уж про галстук и говорить не приходится. Глядя на него, я думаю: «Завалю».
– Ваша фамилия?
– Мочалкин.
Студент кладет на стол передо мною написанные им истории болезни. Написаны они, чтобы был объем, крупными буквами, на каждую историю неполные две странички. Конечно же, все это он с девочек списал.
– Вот вы пишете, – говорю я ему, просматривая истории болезни, – что при бронхиальной астме назначается сальбутамол.
– Пишу.
– К какой группе препаратов он относится? – спрашиваю я дружелюбно.
– Сальбутамол?
Я киваю головой.
– Он эта… в ингаляциях.
– Вопрос не об этом.
Студент шарит в своей пустой голове, но ответа не находит; при этом на его лице нет игры чувств.
– Вам вопрос понятен?
– Вы меня в каком смысле спрашиваете?
– В фармакологическом.
– Вы спросите меня по-другому, – говорит студент. По его лицу пробегает плутоватая улыбка.
«А ты не совсем такой глупый, как на первый взгляд кажешься», – думаю я про студента и спрашиваю:
– Тогда скажите, сальбутамол купирует или предупреждает развитие приступа бронхиальной астмы?
Мочалкин нахмурился, его губы беззвучно шевелятся. Он вспоминает то, о чем мы говорили на занятиях, но вспомнить не может.
– Предупреждает, – отвечает он наугад и смотрит на меня, определяя по выражению моего лица, правильно он ответил или нет.
Я смотрю на него, как на неинтересного для меня человека.
– Нет, купирует, – изменяет он ответ.
– Прыгаете.
«Прогнать или еще поспрашивать?» – мысленно задаюсь я вопросом.
– Все знать невозможно.
– Тогда еще вам вопрос: в чем различие между внебольничной и больничной пневмонией.
Мочалкин молчит. Он сознает, что «на шару» проскочить пульмонологию ему не удалось и смотрит на меня неприязненно. Обычно такие нахалы-студенты раз за разом приходят неподготовленными к преподавателю на зачет и берут его измором.
– Ну, что ж, – спокойно говорю я, как о нечто само собой разумеющемся, – к сожалению, нам придется еще раз встретиться.
По губам Мочалкина пробегает плутоватая улыбка. Наверняка он в это время думает, что глупый я человек, что другой на моем месте расписался бы в зачетке и не тратил на него зря лишнего времени.
– А вообще как вы учитесь? – спрашиваю я его.
– Я?
– Какие у вас оценки в зачетке?
– Международные.
– Как это понимать?
– Тройки. Мне больше не надо.
– У нас тройка все равно что двойка.
– Преподаватели ставят.
– А ведь вы, если бы не лень, могли бы заниматься значительно лучше.
– Мог бы. Некоторые у нас вообще дураки, а глядишь, который раз получают на экзаменах даже пятерки.
– А работать с такими знаниями как будете? Вы об этом думали?
– Как все. Я не хуже других.
– Вы уже определились со специальностью?
– К себе поеду, в Челны. У меня отец в горздраве, пусть думает.
«Папаня тебя и пристроил в университет. У нас дети начальников от здравоохранения, как правило, идут по стопам родителей», – подумал я, в то время как студент разболтанной походкой направился к двери.
25
Входят сразу четыре студентки.
– Можно мы вместе? – спрашивает одна из них.
– Проходите, рассаживайтесь.
Я к девочкам в очередной раз приглядываюсь. Одна из них среднего роста, хорошо сложена, миловидная, немного косенькая, с вздернутым носиком, красными аккуратными губками, белокурая, пухленькая; остальные – серые мышки.
Девочки плечом к плечу, садятся на диван, который стоит у дальней стены. Я предлагаю студенткам пересесть поближе ко мне на стулья, но они дружно:
– Нам так удобнее.
– Хорошо. Кто из вас может назвать основные группы антибиотиков, а также по два-три антибиотика из каждой группы и сказать, на какую флору они действуют.
Коллегиально девочки группы антибиотиков назвали и набрали в рот воды.
– Какие антибиотики относятся к аминогликозидам и спектр их действия? – более конкретно задаю я вопрос.
Отвечают студентки в несколько голосов, но невпопад.
– Почему плохо подготовились?
– Мы учили, – говорит белокурая студентка.
– Названия у всех антибиотиков разные, – вторит ей подружка.
– Разумеется, разные.
– Чтобы выговорить, язык поломаешь, так плохо запоминаются.
– Вы уже шесть лет учитесь. Начиная с четвертого курса, на фармакологии и на всех клинических кафедрах речь идет о лечении тех или иных заболеваний антибиотиками. Вопрос этот важный и для вас не новый. Антибиотики вы должны знать как таблицу умножения. Без этого вы не сможете грамотно лечить не только пневмонию, но и другие заболевания, в основе которых лежит бактериальная агрессия.
– Нас до этого про антибиотики так не спрашивали.
– Это не имеет значения.
Наступает пауза. Девочки между собой переглядываются. Наконец одна из них, делая мне глазки, говорит:
– Мы вас очень просим, поставьте нам зачет авансом, а мы обещаем вам, антибиотики к госэкзаменам выучим.
– Выучим к госэкзаменам, обязательно выучим, – поддерживают ее подруги, – ну, уж поставьте.
– Свежо предание… – говорю я, не без усилия сгоняя с лица набегающую улыбку.
Девочки улавливают перемену в моем настроении и продолжают просить.
– Ну, хорошо. Я вас просил сфотографировать таблицу с антибиотиками и вклеить фото себе в рабочие тетрадки. Вы сделали это?
Девочки потупили взгляд, затем вполголоса начинают между собой обсуждать, у кого есть цифровой фотоаппарат. Они начинают меня заверять, что таблицу обязательно сфотографируют.
– Как будут фотографии, вы их мне покажете.
Читать бесплатно другие книги:
