То ли свет, то ли тьма Юнусов Рустем

32

Как только оппонент сошел с трибуны, все, ожидая, что скажет шеф, притихли.

– Вам трудно выслушать, а Владимир Иванович диссертацию от корки до корки принципиально прорецензировал, – заметил шеф.

Он встал и с заднего ряда вышел вперед, думая занять по привычке председательское кресло, но передумал. По положению при апробации, а он уже про себя решил, что это обсуждение диссертации следует документально оформить как апробацию, научный руководитель не мог быть председателем, поэтому он присел на первый ряд и произнес:

– Приступим к обсуждению. У кого имеются к Раису Идрисовичу вопросы?

– У меня вопрос, – сказала тут же Лариса Леонидовна, средних лет женщина.

Из всех учеников шефа она была самая способная, но им не управляемая. В свое время, когда шеф пришел на кафедру доцентом и ему нужна была докторская, а в то время диссертации, как блины, не пекли – и ему нужны были способные ученики, то выбор шефа пал на Ларису. Теперь бы он ее не взял к себе на кафедру ни за какие коврижки.

Про Ларису Леонидовну в свое время мне шеф говорил: «Способная, и воля к достижению поставленной цели есть, но характер – в рот палец не клади, к тому же и терпения – ни на грош. Когда она защищала в Ярославле, где был по ревматологии ученый совет, кандидатскую диссертацию, то убеленным сединой профессорам, когда ее о чем-то спросили, заносчиво ответила: “Да что вам об этом говорить, вы все равно ничего не поймете!”»

Но тогда она была белокурая, с голубыми глубокими глазами девушка. Какой-то ласковой и мягкой силой веяло от ее лица, двигалась она быстро и ловко, как ласточка в воздухе, и мужчины-профессора, а их в ученом совете было большинство, нетактичную выходку ей простили – проголосовали «за». С тех пор прошло около двадцати пяти лет, и годы на облик ее наложили отпечаток, но характер не изменили. «Я здесь прозябаю», – сказала она как-то мне. А через год она вышла замуж за немца и с сыном уехала в Германию.

– Я прочитала седьмой и восьмой выводы вашей работы, – сказала Лариса Леонидовна, обращаясь к Раису Идрисовичу. – Получается, что вы в течение семи дней сможете зарубцевать язву?! Как же вам удалось добиться таких результатов, применяя всем известные антибиотики: амоксициллин и кларитромицин, а также препараты висмута. В Московском научно-исследовательском институте гастроэнтерологии, да и во всем мире у лучших специалистов, язва рубцуется в зависимости от ее размеров в течение трех-четырех недель, а у вас, словно по мановению волшебной палочки, в течение недели? Причем нет корреляции между размерами язвы и сроками заживления!

Раис Идрисович, глядя на Ларису Леонидовну, часто-часто заморгал, а затем преобразился и, словно ребенок, которого незаслуженно обидели, сказал:

– А я виноват, что ли, что они выздоровели!

Ларису Леонидовну его ответ не удовлетворил, видно было, что душа ее кипит и не находит выхода. Все ожидали, что она сейчас назовет вещи своими именами.

– Тогда, – уже глядя с укором на шефа, сказала она, – мы так и будем студентам говорить, зачем нам учебники. Пускай семь дней полечат больных с язвенной болезнью вашим методом и выпишут из стационара.

По лицу шефа пробежала тень. «Мне бы нужно было заблаговременно отправить Ларису в командировку. Читала бы она сейчас лекции сельским докторам. Как это я не предусмотрел», – подумал он и, нахмурившись, нажимая на голос, нравоучительно сказал:

– Лариса Леонидовна, не нужно торопиться и впадать в крайности! Докторская диссертация предполагает написание практических рекомендаций для врачей. В них мы все, что нужно, подкорректируем.

– «Свежо предание, да верится с трудом», – уже ни к кому не обращаясь, сказала Лариса.

Впоследствии мы действительно не видели как своих ушей каких-либо практических рекомендаций.

Рядом с Ларисой Леонидовной сидела Фаина Гениатовна – новоиспеченный под руководством шефа доктор эндокринологических наук. Это была неинтересная, с одутловатым, пастозным, без признаков духовной и интеллектуальной жизни лицом женщина. «Ларису Леонидовну, пока ее совсем не занесло, нужно забуферить», – подумала она и правой рукой взяла ее под локоть, но Лариса Леонидовна резко дернулась и освободилась от нее.

– У нас все так, – ни к кому не обращаясь, произнесла в сердцах Лариса Леонидовна и попросила диссертацию.

– Она еще мне нужна, – ответил ей весомо Владимир Иванович и, с укором посмотрев на нее, добавил: – Диссертация освободится после апробации.

– Тогда она мне будет не нужна, – не глядя на Владимира Ивановича, произнесла Лариса Леонидовна и в сердцах закусила нижнюю губку.

– Прошу еще вопросы, – обратился к аудитории шеф и выразительно посмотрел на Фаину Гениатовну.

Фаина Гениатовна говорила, что для нее шеф – что родной отец, что он широко открыл перед ней дверь в науку, и она по своей ограниченности, но с инициативой, искренно верила в то, что, будучи научным руководителем, выпекая диссертации, как блины, она занимается путным делом. Фаина Гениатовна не заставила себя долго ждать и сразу же задала три малозначащих вопроса.

Судя по тому, как, словно по написанному, Раис Идрисович на них уверенно отвечал, можно было предположить, что Фаина Гениатовна с ним заранее согласовала эти вопросы.

Затем последовало еще несколько не принципиальных вопросов от преподавателей, которые всегда смотрели шефу в рот.

Но вот встала Лариса Константиновна. Она сделала кандидатскую не под руководством шефа, пришла к нам при объединении кафедр. Нельзя было сказать, что она была большого ума, но при том Лариса Константиновна была очень прямолинейной, порой даже принципиальной женщиной и не имела понятия о дипломатии. «Упертая», – называл ее шеф и часто, когда она на него наседала, давал задний ход. Студентов на зачете она спрашивала педантично, и двоечники боялись ее. С ней трудно было договориться, и часто к концу года шеф «по звонку» расписывался по ее предмету у двоечников в зачетках.

– Вы у больных, – произнесла Лариса Константиновна, глядя с недоверием на соискателя, – определяли в биоптате полимеразную цепную реакцию. Скажите, где вы это делали? В Первой городской лаборатория находится на допотопном уровне.

Раис Идрисович, не глядя на Ларису Константиновну, вновь часто-часто заморгал, но, видимо, он этого вопроса ожидал, к нему был готов и потому сразу ответил:

– Я направлял больных в «Биомед» – это коммерческая, оснащенная по последнему слову техники, клиническая лаборатория.

– Так это же для больных было очень дорого!

– Здоровье дороже.

– Раис Идрисович овцу дважды остриг. «Биомед» заключает с докторами близлежащих поликлиник негласные договоры: если доктор направляет к ним больного, то фирма с каждого простого анализа отстегивает доктору пятнадцать рублей. Если Раис Идрисович направлял в «Биомед» больных на сложный анализ, то фирма, надо полагать, отстегивала ему за каждый анализ значительно больше, – сказал мне на ухо Салават.

– А в роли овцы выступали больные, – заметил я.

– Получается, что вы диссертацию сделали за счет больных, – сказала Лариса Константиновна.

– Для их же блага.

– Ну, это бабушка еще надвое сказала.

Затем последовало еще много малозначащих вопросов, и по тому, как преподаватели задавали их, по выражению их лиц, по отдельным репликам создавалось впечатление, что это не апробация докторской диссертации, а что-то несерьезное, напоминающее игру в поддавки.

Наконец, настал черед выступлениям. Поднялась Фаина Гениатовна. Ей бы стоять на рынке за прилавком, а она на кафедре после шефа играла вторую скрипку.

Когда Фаина Гениатовна спала, то часто видела во сне, как шеф выдвигает ее кандидатуру на профессора, и, понимала, что для того, чтобы ей еще на одну ступень подняться по карьерной лестнице, нужно еще не раз на цылках станцевать перед ним.

Говорила она и об актуальности проблемы, за которую, засучив рукава, взялся Раис Идрисович, и о современных методах обследования, которые были использованы в работе, и о результатах работы, которые поразили ее воображение, и о том, какой выход имеет диссертация для практического здравоохранения.

– Подумать только! – с пафосом в заключение своей речи произнесла Фаина Гениатовна. – Раис Идрисович язвенную болезнь лечит не в течение трех-четырех недель, а в течение семи дней! Даже в уме, навскидку, можно подсчитать, какой от этого получится экономический эффект!

Пока Фаина Гениатовна говорила, шеф, накинув на свою физиономию постную мину, с удовлетворением слушал ее и думал: «А как станет профессором, так хвостом передо мною не будет крутить, станет нос воротить. Это со всеми происходит, кто из грязи попадает в князи. Поэтому я не буду в ближайшей перспективе ее на профессора представлять. Пусть еще она вокруг меня потанцует».

После выступления Фаины Гениатовны в том же ключе было еще два выступления, а затем вдруг, неожиданно для меня, пламенную речь, словно кто-то его тянул за язык, произнес Салават.

– И ты лизнул, – после апробации сказал я ему.

– Ну что ты, – лукаво ответил он, – просто поддержал в нужный момент человека. При случае и он в мой адрес скажет веское слово. Такова жизнь.

– То, что он при случае поддержит тебя, я в этом глубоко сомневаюсь, – заметил я. Впоследствии это подтвердилось.

– Кстати, ты тоже мог выступить и диссертацию в пух-прах разнести, – сказал мне Салават.

– Выступить экспромтом на уровне, не будучи гастроэнтерологом, мне не по плечу. Я даже не успел прочитать и вникнуть в две странички выводов. И потом, мое выступление ничего бы не решило, в протокол они его не внесут. Помнишь, апробировался Радченко. У него была кандидатская по функциональным методам обследования. Тогда я его спросил: на каком этаже в РКБ находится отделение функциональной диагностики, и он ничего вразумительного не смог ответить. И вообще, нечего им подсказывать, как исправлять работу. Диссертацию еще нужно защитить на ученом совете. Пусть все видят, какой на нашей кафедре выпускается субпродукт, – ответил я.

Впоследствии я вникнул в выводы, которые нам раздал перед апробацией Раис Идрисович. Впечатление от них можно выразить одним словом: дивлюсь!

Во всем мире, если испытывается клиническая эффективность лекарственного препарата или нового метода лечения, то параллельно, для получения достоверных результатов, проводится эксперимент на контрольных группах больных; они вместо лекарств получают пустышку, например крахмал. В выводах диссертации о контрольных группах – ни слова. Более того, язва язве рознь, поэтому в подобных случаях в научной литературе выделяют, среди прочего, язвы крупного размера, язвы средних размеров и мелкие язвы. Больных, в зависимости от величины язвы, определяют по группам. Ничего подобного, судя по выводам, в диссертации не сделано. И большую язву, и маленькую язвочку Раис Идрисович «вылечивал» за одну неделю! Кроме того, будущий доктор наук не прописал, а его научный руководитель не обратил внимания на то, что в выводах не указано, в каких дозах и сколько раз в день следует принимать лекарственные препараты. А ведь об этом на поликлиническом приеме доктора спросит каждая далекая от медицины пациентка.

Казалось бы, эту диссертацию должны были на ученом совете прокатить, но ничего подобного не произошло. Раис Идрисович подал диссертацию на защиту в Казанский государственный институт усовершенствования врачей и защитился. Прошла диссертация и через ВАК. В настоящее время никто в Высшей аттестационной комиссии диссертации серьезно не рецензирует. Там, не вникая в суть, ставят печати и расписываются. После этого невольно подумаешь, что не наука, а нечто иное в головах у большинства наших профессоров. Впрочем, о чем они думают, порой бывает трудно предугадать – «чужие мысли, что воши, их не сочтеши!».

Я как-то зашел к академику Диляверу Абдулловичу Зубаирову. Под его руководством я сделал кандидатскую. Зубаиров известен своей принципиальностью и честностью.

«Я, – сказал он мне, – уже с девяносто пятого года учеников не беру. И дело не только в том, что не стало реактивов…» – «А у нас на кафедре одиннадцать аспирантов», – сказал я, на что он с огорчением заметил: «Ничего удивительного. Многие в сложившейся ситуации чувствуют себя как рыба в воде».

Промеж наших профессоров, как нигде, корпоративная солидарность: ты мне – я тебе. Ты мне – я тебе, и невольно вспоминаются гениальные строки Баратынского:

33

Захожу я как-то в зимнее время в Центральную научно – исследовательскую лабораторию университета (ЦНИЛ). Заведует лабораторией Неля Марсовна – очень интересная во всех отношениях, продвинутая в своей области средних лет женщина, доктор фармацевтических наук. Она сидит, как нахохлившийся в зимнюю стужу воробей, в своем кабинете в валенках и шубе. В ногах у нее плохо греющий допотопный калорифер. В помещении не работает отопительная система.

– Проректору по АХЧ я шлю заявки, в течение всей зимы, чуть ли не каждый день, а воз и ныне там, – жалуется она мне на жизнь.

Когда-то сотрудники института, делая диссертации своими руками, продвигая науку вперед, здесь копошились как муравьи, а ныне наш разговор откликается эхом. Никто уж, так как раньше не грызет гранит науки.

Я прошелся по лаборатории и сказал:

– Здесь, как у Плюшкина в чулане, одна рухлядь с незапамятных времен. Все нужно давно списать и сдать на металлолом.

– Не говорите, и все числится на мне, – сказала Неля Марсовна и после паузы с глубокой грустью добавила: – До нас никому дела нет. Очень обидно также то, что кандидатам и докторам наук, занимающимися со студентами, накинули за кандидатскую три, за докторскую семь тысяч, а нас, научных работников, при этом обделили.

– Так вы получаете гроши! С вас и науку за такие деньги грешно требовать. Ваша деятельность оценивается на уровне поликлинической медсестры.

– Не говорите. Но я ведь докторскую – это было самое начало перестройки – своими руками в столице сделала. Как перспективного работника, меня оставляли в Москве, но здесь у меня родители, к тому же я прельстилась заведованием. А как увидела, что к чему, так впала в депрессию. Сейчас только понемногу отхожу. Надеюсь и даже часто вижу во сне, что здесь будет капитальный ремонт, а нас переведут в новое здание.

Кстати сказать, через несколько лет ее сон сбылся.

– А диссертаций стало больше, – заметил я.

– Как же не больше. Три года назад мне навязали в аспиранты одну блатную соплюшку. Целый год я с ней маялась, а у нее не наука, совсем иное на уме. Потом, чтобы с рук своих ее сбыть и не нажить «доброжелателей», я ей дипломатично говорю: «Для тебя будет лучше, если ты подыщешь другого научного руководителя». Целый год она мне не появлялась на глаза, а затем заявилась, вся из себя, кладет передо мною на стол уже переплетенную диссертацию и мне, не моргнув глазом, говорит: «Не могли бы вы быть моим вторым научным руководителем?» Я глянула диссертацию и лишилась дара речи. Она буква к букве, вместе с графиками, таблицами, рисунками, слизала мою докторскую. А я на нее несколько лет жизни положила.

Кстати сказать, в скором времени Нелю Марсовну убрали с заведования ЦНИЛом. И стала она работать на четверть ставки на одной из фармакологических кафедр. Заведует этой кафедрой профессор Поцелуева. Ей уж седьмой десяток лет, и она, видя в Неле Марсовне конкурента, не дает ей ходу.

– Такая уж у меня судьба, – говорит мне Неля Марсовна при встрече. – Ушла в отпуск, стыдно сказать, получила отпускных семь тысяч. У меня сосед в подъезде без образования, работает охранником на автостоянке – получает десять. Ходила и к старому ректору, и к новому – никому я не нужна.

– У вас ведь чудесный голос. Вы могли бы стать певицей.

– В свое время я думала, что пение – это не столь серьезно, как занятие наукой.

34

Перед Новым годом судьба мне преподнесла подарок: на цикл по пульмонологии пришла сильная группа.

Я вхожу в учебную комнату. Студенты встают. Они приглядываются ко мне не в том смысле, хороший ли я мужик, которому без проблем можно сдать зачет, а интересно ли им будет со мною на пульмонологическом цикле в течение семи дней.

Я делаю небрежный жест рукою, чтоб они сели. Антураж и формальности любят наши молодые преподаватели. Как обычно, прошу убрать со столов пакеты, сумки и портфели.

Четырнадцать пар глаз смотрят на меня, кто пытливо, кто с любопытством, кто с интересом, причем все доброжелательно. Это, конечно же, нравится мне. «Половина группы – способные студенты, а остальные – подстраиваются под них», – думаю я. За последние пятнадцать лет мне всего лишь раз встретилась группа, в которой не было ни одного слабого студента. А то бывает так: глядишь, способный студент, но задирает нос. Я к таким студентам отношусь негативно и обычно сразу стараюсь поставить их на место. Особенно в первые годы врачебной практики они могут наделать много диагностических и тактических ошибок.

– Сегодня у нас тема «тромбоэмболия сосудов легочной артерии».

Студенты кладут перед собою тетрадки, достают ручки.

– Мы готовы, – говорит студентка. Она сидит в метре от меня. Лицо у студентки бледное, красивое, но выражение его холодное, деловое, строго смотрят на все ее карие глаза. Она редко улыбается, но и не хмурится, и я невольно думаю: «Жизнь для нее – это искусство самоограничения, она словно не от мира сего. Наверняка она желает стать хирургом, но из нее получился бы и хороший администратор. Только очень многое, к сожалению, в наше время решают не способности. Главными врачами у нас становятся Халиковы и Гатауллины. Взять, к примеру, нашего главного врача РКБ: в кабинете у него, даже в присутствии женщин, мат-перемат». Впоследствии нашего главврача перевели заведовать другой клиникой.

Рядом с этой студенткой – ее подружка, полная ей противоположность: меленькое хорошенькое создание с черными кудрями. У нее милое улыбчивое лицо. Она живыми лукавыми глазками смотрит в мою сторону и поднимает тем самым мне настроение.

По другую сторону стола – тоже прелестная девушка: темные волнистые волосы до плеч, черные с искорками глаза, чуть подкрашенные губы и что-то непередаваемое словами в выражении лица, так, что я, взглянув на нее, подумал: «Вот девушка, в которую можно влюбиться с первого взгляда».

Она прочла мои мысли и, зная, что ее профиль еще более красив, нежели фас, стала смотреть не на меня, а на стену, на которой были развешаны таблицы.

Будучи в таком окружении, невольно подумаешь: как же повезло тебе с профессией. Только бывает это, к сожалению, далеко не с каждой группой и даже не каждый учебный год.

У нас на потоке из пятнадцати групп всего лишь три сильные группы, у студентов остальных групп в большинстве своем неинтересные, наводящие на меня уныние лица. Из них, возможно бы, получились не плохие монтажники, сварщики, токари и повара, и они, не будучи докторами, приносили бы больше пользы обществу.

Я веду тему и, объясняя, задаю студентам вопросы. Знакомство наше взаимно углубляется.

Неожиданно после робкого стука открывается дверь. В учебную комнату входит представительный доктор из торакального отделения. Он извиняется, что прервал занятие и, обращаясь ко мне, говорит:

– У нас к вам большая просьба. В третьей палате лежит непонятная больная. Обследуется она у нас уже более месяца, но диагноз до сих пор не ясен. Все сроки пребывания больной в стационаре вышли. Мы уже с ней зациклились. Не могли бы вы взглянуть на нее свежим взглядом?

– А вы к ней официально терапевта вызывали?

– Дважды по заявке. Но как ведь у нас, сами знаете: гони зайца дальше – прибежал впопыхах с пустой головой, не разобрался, сделал в истории запись о том, что нужно еще повторить или сделать кучу обследований, хотя изначально очевидно, что эти обследовании ясности в диагноз не внесут, и убежал, не принимая на себя за судьбу больной никакой ответственности, а нам – бегай по всей больнице, организуй обследования! Сизифов труд! Сколько специалистов эту больную не смотрели и все от нее открещиваются, говорят: «Нашего нет».

Я думаю: «Как быть? У меня же занятие». Хотя смотреть сложных больных мне нравится. Это в частных клиниках за каждый чих приходится выписывать счет, мы же все делаем за просто так. Скажу более того, когда я только что из участковой больницы пришел в клинику, то сам выискивал таких больных, на которых можно было бы чему-то научиться, набить руку, тогда как многие в подобных ситуациях, в том числе и профессора, «прячутся под стол». Для тех, кто желает обогатить свой клинический опыт, у нас двери открыты, тогда как В. Вересаев в «Записках врача» написал, что ему, чтобы посмотреть историю интересного больного, приходилось порой по ночам прокрадываться в клинику.

У нас официально существует рабочая программа, где по часам расписаны темы, которые мы должны пройти во время цикла. Но я не могу отказать, если вдруг меня попросят посмотреть неотложного тяжелого не тематического больного, поэтому в программу приходится вносить коррективы. Где еще студенты увидят таких сложных, интересных в диагностическом плане больных, как не в РКБ. Про них – ни слова в учебнике.

– Давайте вместе посмотрим, нам интересно, – сразу в несколько голосов говорят студенты.

– Можно и со студентами, пускай помозгуют. Больная контактная, возражать не будет, – говорит торакальный хирург.

Обычно преподаватель, прежде чем показать студентам даже не сложную в диагностическом плане больную, чтобы не сесть самому при них в лужу, сам изучит историю болезни, а уж после представит ее студентам. И я на первых порах поступал именно так. Теперь же о том, что, не разобравшись со сложной больной, могу в глазах студентов потерять авторитет, я и не думаю. А между тем студент, не имея клинического опыта, может оценить клинический разбор преподавателя не объективно.

– Нам предлагают не студенческий случай, – обращаюсь я к группе.

– Мы все поймем, разберемся, – отвечают студенты.

– Хорошо, – говорю я хирургу, и мы дружно идем в отделение торакальной хирургии. При этом некоторые студенты, обгоняя меня, забегают вперед.

35

Доктор подвел нас к кровати, на которой лежала больная пятидесяти лет, но выглядела она значительно старше. Ее бескровное вследствие анемии лицо осунулось и покрылось сеткой мелких морщин. Тусклые глаза запали и беспредметно смотрели в потолок. Больная в прострации – можно было подумать, глядя на нее. У нее были ознобы, поэтому она полностью укрывалась одеялом.

Когда мы обступили кровать, под правым глазом у больной вдруг задергалось, посиневшие губы повело, она почувствовала, что внутри живота у нее стала дергать судорога. Страшным усилием воли, найдя определенное положение тела, она подавила судорогу, обвела нас взглядом и страдальчески улыбнулась.

– Больная работает старшей медсестрой в Республиканской детской клинической больнице, – по памяти докладывал историю болезни торакальный хирург, обращаясь ко мне и совсем не обращая внимания на студентов. А между тем те из них, у кого не было пусто в голове, ловили каждое его слово. На шестом курсе им уже казалось, что они про болезни знают все, могут поставить трудный диагноз и теперь горели желанием доказать это. – Болезнь развивалась постепенно. Три месяца назад появились недомогание, слабость, незначительное повышение температуры, кашель, насморк. Через неделю респираторные симптомы прошли, но температура до тридцати семи и пяти, слабость, отсутствие аппетита сохранялись, появились ознобы, и больная заметила, что стала худеть. Всего же она за три месяца потеряла в весе четырнадцать килограмм. Кроме того, через месяц от начала заболевания у нее стал увеличиваться живот. Ультразвуковое исследование показало, что в брюшной полости скапливается жидкость. Все это привело докторов к диагностической версии, что у больной где-то в животе опухоль, и ее направили в онкологический диспансер. Там провели всестороннее обследование, включая компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости. При этом, кроме жидкости в животе, ничего, за что можно было бы зацепиться, выявить не удалось. Три литра жидкости из брюшной полости откачали. При лапароскопии осмотрели печень, сальник, другие органы, но патологии не нашли. Сделали заключение о том, что онкологическим заболеванием больная не страдает, и по знакомству непрофильную больную направили к нам. Здесь многое из того, что сделали в онкологии, мы продублировали, но больная до сих пор без диагноза. Что касается крови, то СОЭ все время под семьдесят, выраженный лейкоцитоз, анемия, моча – без особенностей.

– Жидкость в брюшной полости воспалительная? – спросил я.

– Да, – ответил хирург, порылся в истории болезни и зачитал биохимический анализ.

– Пожалуйста, у кого к доктору имеются вопросы? – обратился я к студентам.

– УЗИ сердца делали? – спросила одна из студенток.

– И в онкологии, и в динамике у нас. Если бы было что-либо интересное, я бы об этом сказал, – взглянув на студентку, ответил доктор с чуть заметной, пробежавшей по его губам, улыбкой.

– Гистологическое исследование не проводили? – самоуверенно спросил высокий, с узким лицом в очках блондин.

– Какого органа?

– Какого-нибудь, например печени.

Доктор пожал плечами, посчитав, что этот вопрос задан наобум и не достоин ответа.

– У вас вообще нет никакой диагностической версии? – спросил я хирурга.

– В последнее время появилась. Лично я думаю, что у больной ложная киста поджелудочной железы. В онкологии не выявили, а мы при повторной томографии, проведенной в нашей клинике, около поджелудочной железы обнаружили тонкостенное образование. Буквально сегодня-завтра мы вновь проведем лапароскопию.

– Уже замучили, – подала слабый голос больная, но доктор оставил ее возглас без внимания.

– Зачем лапароскопию? – спросил коренастый, любознательный, умный студент.

– Чтобы эвакуировать жидкость из брюшной полости и определить в ней содержание ферментов поджелудочной железы. При ложной кисте их содержание будет зашкаливать. Кроме того, при лапароскопии в брюшную полость мы накачаем воздух, введем лапароскоп и осмотрим внутренние органы. Возможно, увидим что-нибудь интересное, – пояснил доктор.

– Всю клинику мы все равно наличием кисты поджелудочной железы не объясним, – заметил я.

– Но все же зацепка.

– Я все-таки не поняла, почему в брюшной полости скапливается жидкость! – сказала одна из студенток с той непосредственностью, которая бывает в детстве и поджала губки.

Доктор с оживлением на лице посмотрел на нее и нравоучительно произнес:

– Кабы знать бы. В этом и состоит загадка.

– Загадка, которая имеет непростую отгадку, – поддерживая доктора, заметил я.

36

Доктор удалился, оставив нас наедине с больной.

– Чтобы раскрутить сложную больную, нужно всегда не с чьих-то слов, чтобы не попасть в глупую ситуацию, а самому заново собрать анамнез. Хирурги смотрят на больную со своей колокольни, они важные для нас детали в истории развития заболевания могли опустить, – тихо говорю я студентам, сажусь на стул у кровати и прошу больную подробно рассказать, с чего началось ее заболевание и как в дальнейшем оно протекало.

Больная доверчиво посмотрела на нас, произнесла тихим голосом всего лишь несколько слов, но тут, неожиданно ее голову потянуло к плечу как вывернутую, открытые глаза закатились, и стали глядеть белками в потолок, губы задергались, ноги судорожно свело, выворачивая колени.

Через две-три минуты судороги сами собой прошли, но больная впала в оцепенение, стала заторможенной, словно ее, как психически буйную больную, накачали снотворными препаратами и нейролептиками.

– Устала, – чуть слышно прошептала она, глядя на нас потухшим взглядом, и закрыла глаза.

Нам заново не удалось у нее собрать анамнез.

Студенты смотрели на больную растерянно и с недоумением. Одно дело ставить диагнозы тематическим несложным больным по учебнику – совсем другое дело, когда перед тобою не студенческий случай.

– Чтобы не рецидивировал судорожный синдром, попросим доктора назначить седуксен. Дальнейшее обсуждение истории болезни продолжим в учебной комнате, – говорю я уверенно студентам, словно мне относительно диагноза больной все понятно, и мы выходим из палаты.

Студенты идут по коридору не торопясь. Неуверенность у них не только в суждениях о клинических проявлениях болезни, но и в походке. Никто из них вперед меня не забегает. Мне же сейчас, при обсуждении больной, нужно будет если не выставить диагноз, то представить на суд студентов убедительную диагностическую версию.

Я думаю о том, что у больной два синдрома: абдоминальный, который клинически проявляется накоплением воспалительной жидкости в брюшной полости, и церебральный – проявлением его явились возникшие на наших глазах судороги. Такая симптоматика возможна при васкулите. Васкулиты – это большая группа заболеваний, в основе которых лежит аутоиммунное поражение сосудов. В данном случае речь идет о поражении сосудов головного мозга и органов брюшной полости, но это еще нужно доказать.

Студенты рассаживаются, с любопытством поглядывая на меня, – ожидают, что я им сейчас скажу. Но, если я им сразу же выскажу свои мысли, это будет не педагогично. Пускай сами голову поломают.

Поначалу я кладу перед собой историю болезни и занимаюсь прозой жизни: в течение длительного времени зачитываю результаты всех, проведенных в клинике лабораторных и инструментальных обследований. Студенты слушают внимательно. Если бы передо мною была обычная группа, то студенты переговаривались бы между собой, да и я не демонстрировал бы им этот клинический случай. Не в коня корм. Слушать же мнение смышленых студентов о больной порой бывает очень интересно. Редко, но иной студент, мысля не шаблонно, может подойти к диагнозу совсем с иной стороны, нежели опытный клиницист, или же натолкнуть его на правильную мысль.

– Нельзя сказать, что больной не оказывается внимание, проведено много обследований – выдав всю информацию, говорю я. – У кого по данному клиническому случаю имеются вопросы?

Несмотря на то что все было озвучено, следуют вопросы: что на ЭКГ, какой анализ крови, мочи – это оттого, что студенты еще не способны схватывать информацию на лету, а уж о профессиональной памяти я и не говорю. Если голова опытного квалифицированного доктора как компьютер – он месяцами держит в памяти в деталях информацию о больном, то студент за редким исключением забывает о ней на другой день.

– Непонятно, почему у больной судороги, почему она заторможена? – произносит одна из студенток, словно рассуждая сама с собой.

– Да, судороги, – говорю я, – в своих рассуждениях и догадках вы на правильном пути. Напрягите мозжечок, сопоставьте факты.

Студенты, рассуждая вслух, сопоставляют симптомы, но ничего, что бы шло в актив диагноза, не находят. Они не высказывают даже диагностические версии – боятся показать свою некомпетентность. Подобных больных им еще никогда не приходилось видеть.

– Еще раз все обмозгуйте в течение десяти минут, а затем продолжим обсуждение, – говорю я и покидаю группу; при этом знаю: студенты в диагностическом плане ничего вразумительного не родят – не тот случай. У них еще нет клинического мышления, которое вырабатывается, даже если доктор способный малый, с годами. «Им по одежке нужно протягивать ножки», – думаю я, глядя на них. Над этой больной уже много докторов, и в онкодиспансере, где имеются консультанты-терапевты, и в РКБ ломали головы, но так и не выставили диагноз.

Я покидаю группу еще для того, чтобы студенты на этот раз сообща поломали голову без оглядки на меня, как в игре «Что, где, когда?». При этом, что также пойдет им на пользу, у каждого есть возможности оценить критически свои умственные способности.

– Мы не знаем, что у больной. Нам таких сложных больных обычно не показывают, – отвечают студенты через десять минут.

– Чистосердечное признание – это уже хорошо.

Далее я говорю им о двух синдромах, которые вертятся у меня в голове, и в заключении закидываю удочку:

– Я уже подвел вас к диагностической версии…

– Васкулит, – произносит с умными глазами молчаливый, сосредоточенный студент.

– Сообразил, молодец.

– А вот профессор Сметнев пишет, что для того, чтобы поставить диагноз «системный васкулит», нужно как минимум из пяти три больших синдрома, – возражает, держа перед собой учебник, один из студентов.

У него черные, зачесанные назад волосы, небольшая голова на длинной тонкой шее, мелкие черты лица, с круглыми линзами очки. Студенты его кличут Очкарик. Несмотря на то, что он молод, спина его согнута в дугу, колени подогнуты, и невольно, глядя на него, думаешь: «Ничего, что грудь вогнута, зато спина колесом». Это оттого, что он заучился, не знает свежего воздуха, не поднимает от книжек головы. В настоящее время среди студентов это редкий тип. Таких студентов про себя я называю «книжник». Читает он медицинской литературы много и не знает других радостей жизни, черпает информацию из книг, журналов, Интернета и верит всему. И эта часто противоречивая информация так перемешалась в его голове, что получилась каша, которую ему не расхлебать одному. Я ему говорю:

– Наша задача поставить диагноз на самом раннем этапе заболевания, когда еще нет значительной функциональной недостаточности органов и систем, а когда появятся три синдрома, нам трудно уже будет сдержать прогрессирование болезни.

– Вызовем плотника, – неудачно сострил один из студентов.

– Зачем? – спросил его «книжник».

– Чтобы плотник сколотил ящик.

Слова студента вызывают оживление в группе.

– То, что у больной васкулит – это всего лишь правдоподобная версия. Вполне возможно, что он осложнил другое заболевание, которое еще скрыто от нас.

Далее я объясняю студентам, что такое первичный и вторичный васкулит, а в перерыве вновь иду к больной – в истории болезни не оказалось выписки из онкологического диспансера.

Больная держит выписку в целлофановом пакете под подушкой. Меня прежде всего интересуют посевы крови и жидкости из брюшной полости и нет ли у больной лямблий в желчном пузыре. Ведь если мы выставим диагноз «васкулит» и назначим преднизолон, то скрытая инфекция на фоне гормонов вспыхнет, и нам это пламя уже не погасить!

В онкодиспансере ответственно подошли к обследованию больной и написали подробную выписку. Посевы крови на стерильность были отрицательные. Исследование желчи не проводили, зато взяли на посев жидкость из брюшной полости. При этом был высеян стафилококк, но не обычный, а метициллинрезистентный. У него отсутствует чувствительность ко многим антибиотикам. Обнаружение стафилококка в жидкости из брюшной полости – это ключик к диагнозу, но в онкодиспансере этим ключиком почему-то не воспользовались.

– Вы докторам говорили, что у вас из жидкости, полученной из брюшной полости, высеян стафилококк? – спрашиваю я больную.

– А никто и не спрашивал.

– Ну, вы же сами медик, работаете старшей медсестрой, должны понимать, что к чему.

– Какой же я медик, получаю-отпускаю лекарства да воюю с сестрами и санитарками.

– Вы выписку докторам показывали?

– Лечащему врачу. Он бегло ее при мне прочитал и тут же вернул, а больше никто не спрашивал.

В дальнейшем, чтобы выяснить, нет ли у больной ложной кисты поджелудочной железы, хирурги ввели в брюшную полость гибкий зонд, пропунктировали обе полости, которые оказались и не полостями – их симулировали спайки, взяли из них на анализ жидкость, но в ней ферментов поджелудочной железы не нашли. Таким образом был снят диагноз о ложной кисте поджелудочной железы.

Мы же со студентами решили, что больная на работе «подцепила» стафилококк, произошло заражение крови, которое осложнилось вторичным васкулитом. Клинику определял васкулит, а корень болезни не был виден. Особенностью случая было то, что стафилококк был высеян не из крови, а из жидкости, скопившейся в брюшной полости.

Написали мы в историю болезни свое заключение, назначили должную терапию. Хирурги нас поблагодарили, особенно за то, что сложную, непрофильную для них больную мы рекомендовали перевести в терапию.

Но скоро у нас сказка сказывается, да долго дело делается. Заведующий кардиоревматологическим отделением стал косо посматривать на меня. У нас перевести сложную больную из отделения в отделение – проблема. Вот если бы она была престижной пациенткой или бизнес-леди, тогда бы другое дело. А так заведующий кардиоревматологическим отделением ознакомился с нашим заключением, встал в позу и написал в истории болезни, что больной следует еще раз переповторить большой перечень исследований.

Хирурги ко мне! Чтобы довести вопрос до логического конца, я иду к шефу. У него большой административный ресурс: все схвачено – вплоть до того, что и дочка министра здравоохранения под его руководством сделала диссертацию.

Когда я изложил шефу историю заболевания больной, то он со мною во всем согласился и даже в заключении сказал:

– Случай весьма интересный, ты его из поля зрения не упускай, что дык обсудим его на утренней конференции. Можно также его описать и толкнуть статью в журнал.

Мнение шефа о целесообразности перевода больной в терапию я в историю болезни записал.

– Вот, прочитай и готовь место, – сказали хирурги заведующему кардиоревматологическим отделением, но в вопросе перевода больной наш заведующий всегда стоит насмерть.

Он побежал к шефу и сказал, что я в истории болезни упомянул его имя. Разразился скандал.

– Ты почему в истории болезни упомянул мою фамилию? Свое мнение о больной в историю болезни могу записать только я, – не своим голосом сказал мне шеф, при этом его лицо перекосилось так, что я даже подумал: «Уж не хватил ли тебя апоплексический удар!»

– В интересах больной как было, так и записал. Мы же этот случай с вами обсудили.

На повышенных тонах состоялся напряженный диалог, но в конечном итоге больную в терапию перевели и вылечили. Только вот заведующий кардиоревматологическим отделением после этого случая полгода не разговаривал со мной.

37

Почему шеф не засвечивается в историях болезни – понятно. За ним не один грешок, и он боится в очередной раз ошибиться. Одно дело читать лекции студентам и внушать, как следует ставить диагнозы и лечить, и совсем другое – самому принимать решения у постели сложных в диагностическом плане и тяжелых больных.