Особенности национального лечения: в историях пациентов и ответах юриста Саверский Александр

Я работаю в обычной муниципальной поликлинике врачом-кардиологом. Все перечисленные вопросы актуальные. Но почему никогда и нигде не поднимается вопрос о загруженности врачей?

 Чтобы врач мог качественно оказать медицинскую услугу, необходимо, чтобы у него было достаточно для этого времени. Мне, чтобы выполнить план приема, нужно в месяц принять примерно 520 человек, по 25 человек в день. Это примерно 15 минут на человека. Как можно за это время качественно что-то сделать?

Пациенты у меня в основном пожилые и старые люди, часто с тугоухостью, с ослабленной памятью и т. д. Где бы мы этот вопрос ни поднимали, всегда отвечают: главным врачам дано право устанавливать нормы нагрузки врачей. Но ФОМС перечисляет денежные средства лечебным учреждениям по своим нормативам. Вот и вынуждены главные врачи по максимуму устанавливать нагрузку, а страдает качество. Я считаю, что необходимо на федеральном уровне гарантировать пациенту, что для оказания качественной медицинской услуги врачу будет выделено достаточное для этого время (для терапевтического приема – не менее 30 минут). (Евгения Николаевна)

Уважаемая Евгения Николаевна! Конечно, наше здравоохранение нездорово, и стимуляция на количество пациентов, а не на качество, – безобразие. Ведь эти пациенты к вам вернутся и потратят десять раз по 12 минут вашего времени. Но создать эффективные стимулы для врача трудно. Задача парадоксальная: платить врачу больше тогда, когда его пациенты не болеют, – заметьте, не когда вы их вылечиваете (т. е. платить за результат, как предлагают некоторые реформаторы), а когда не болеют. Это совсем уж какая-то неведомая пока модель профилактики, но в этом интерес и людей, и государства… должен быть. Стационары в таком количестве были построены в послевоенные годы, когда было много больных и раненых и негде было жить. От этой модели тяжело избавляться, но надо, потому что именно она не дает вам – амбулаторному звену – нормально работать. Надеюсь, что Концепция развития здравоохранения до 2020 года и ее реализация хотя бы в какой-то степени решат эти проблемы.

При этом главные врачи не вправе нарушать нормы ТК РФ.

Я гинекологженской консультации. Нередко бывает ситуация, когда назначаешь беременной лечение в стационаре, а она отказывается. Что правильно делать в такой ситуации? (Ольга Сергеевна)

Ольга Сергеевна, согласно ст. 33 Основ законодательства об охране здоровья граждан пациент, как вы, должно быть, знаете, в таких случаях должен написать расписку об отказе, но после того, как вы проинформировали пациентку о последствиях отказа (риски, прогнозы, развитие патологии и т. п.).

Возникает первый вопрос: как потом доказать, что вы информировали о последствиях отказа? Очевидно, надо иметь либо письменный документ об этом, либо показания свидетелей, либо аудио-, видеозапись.

И второй вопрос: если пациентка отказалась подписывать что-либо после информирования, как доказать, что он отказалась?

Здесь надо понимать, что женщина нарушает закон (указанную статью), а вам опять же надлежит позаботиться о доказательствах отказа. Рекомендую такой минимум: запись об отказе в индивидуальной карте беременной и родильницы с вашей подписью и подписью еще двух коллег, включая заведующую. Но в суде эти последние – плохие свидетели, поскольку их подписи могли появиться и позднее. Поэтому лучше иметь подписи сторонних свидетелей (даже охранника) или аудиозапись.

Приложение

КРАТКИЕ КОММЕНТАРИИ К ПРАВАМ ПАЦИЕНТОВ

Согласно ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан пациент при получении медицинской помощи имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала ; (2)

Комментарий. На первый взгляд данная норма права кажется декларативной, поскольку невозможно заставить врача быть внимательным, гуманным и т. п., и уж совсем не просто заставить медицинский персонал отвечать за хамство, грубость и невнимательность.

На самом деле это не совсем так…

За нарушение этих норм может следовать дисциплинарная ответственность вплоть до увольнения. Нарушение этой нормы может служить основанием для иска о компенсации морального вреда (нравственных страданий), вызванных хамством и грубостью врача.

В таком иске возрастает роль доказательств, к которым относятся как показания свидетелей, так и аудио– и видеозаписи.

2)  выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

Комментарий. Если вы столкнулись с грубостью и хамством, взаимным недопониманием в отношениях с врачом, его неквалифицированностью или не можете построить с врачом партнерскую (договорную) модель отношений, у вас есть право выбрать другого врача. Однако это право имеет условия реализации: другой врач должен быть согласен стать вашим лечащим врачом. Для этого необходимо обратиться к нему лично, однако без решения главного врача медучреждения этот вопрос также не решится, поэтому придется обращаться с заявлением и к администрации. Руководитель учреждения (заведующий отделением) согласно ст. 58 Основ обязан оказать содействие в вопросе замены лечащего врача по просьбе пациента.

В том случае, если вы понимаете, что учреждение здравоохранения вас не устраивает, и вы хотите его поменять, или вы поменяли место жительства, вам необходимо обратиться с этим вопросом в ту страховую компанию, с которой ЛПУ, где вы хотите лечиться, имеет договор. Об этом вам сообщат в самом ЛПУ. Отмечу, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения вам не вправе отказать в оказании медицинской помощи. Любые отказы на основе отсутствия регистрации по месту жительства (в районе ЛПУ) или иных причин могут быть расценены как отказ в медицинской помощи или оставление в опасности (ст. 124, 125 УК РФ).

3)  обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

Комментарий. В ст. 11 Закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» сказано: «…юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны:

– обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг…»

В ст. 8 того же Закона сказано, что «граждане имеют право:

– на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека».

Таким образом, смысл права на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (то есть это такое обследование, лечение и т. д., которое обеспечивает безопасность для здоровья человека оказываемых услуг), раскрывается через норму о том, что содержание в ЛПУ не должно оказывать вредного воздействия на человека.

Существуют тысячи приказов, семьсот стандартов, методических указаний и рекомендаций, писем и т. п., действующих еще со времен СССР и дополненных (измененных) уже в наше время, которые направлены на санитарно-гигиеническую безопасность пациента (и персонала, что немаловажно).

Немалое их количество посвящено такой проблеме, как внутрибольничная инфекция (ВБИ). Здесь, пользуясь случаем, нужно отметить, что выработанное в СССР отношение наших граждан к больнице, как к месту отдыха (типа пансионата), неверно и опасно для них самих. Между некоторыми видами инфекции и Фарминдустрией ведется многолетняя борьба, в результате которой инфекция мутирует и приспосабливается к новым видам антибиотиков и воздействующих на нее лекарств, что делает ее устойчивой к этим препаратам, вызывая необходимость в создании новых. Эта мутация делает такие штаммы весьма опасными для пациентов и затрудняет лечение заболеваний.

В частности, в развитых странах максимальное количество медицинской помощи оказывается не в стационарах, а в амбулаторных условиях (у нас наоборот), это не только экономически целесообразно, но и наиболее безопасно для пациентов с точки зрения опасности заражения ВБИ. Считается, что относительно безопасным считается пребывание в стационаре не более 5 дней.

В последние 10 лет разработано около 800 стандартов медицинской помощи при различных заболеваниях и состояниях. Почти все они содержат элементы санитарно-гигиенической безопасности.

Важнейшим документом является Инструкция по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений), утвержденная приказом Минздрава СССР от 4 августа 1983 г. № 916.

4) проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;

Комментарий. Об этой норме мало кто из пациентов знает, однако просьба о проведении консилиума или консультаций других специалистов, как очевидно, вполне законна. Важно, что данная норма права не имеет условий и ограничений. Для ее реализации необходимо обратиться к своему лечащему врачу; если вопрос не решается – к заведующему отделением; если вопрос не решается – к главному врачу; если вопрос не решается – в управление здравоохранения; если вопрос не решается на любом этапе после главного врача – в прокуратуру в порядке надзора или в суд с жалобой на действия должностных лиц и нарушение права. Суд может обязать выполнить норму закона, а прокуратура вынести представление об устранении нарушенного права.

–  облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

Комментарий. Сфера действий этой нормы понятна: врач всегда должен использовать обезболивающее, когда есть боль или когда она может возникнуть, и при этом вред от применения обезболивающего не должен превышать вред самой боли (последствия болевого шока).

Обезболивание является необходимой частью алгоритма оказания медицинских услуг, упоминаемое в ряде приказов, стандартов, инструкций и рекомендаций Минздравсоцразвития.

Например, обезболивание для беременных женщин, больных рассеянным склерозом, не отличается от обезболивания для обычных беременных женщин. А согласно Инструкции «О порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям», утвержденной приказом Минздрава России от 14 октября 2003 г. № 484:

«Объем квалифицированной медицинской помощи при искусственном прерывании беременности должен включать эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта».

–  сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента;

Комментарий. Приведенная норма имеет развитие в ст. 61 тех же Основ:

Статья 61. Врачебная тайна

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

–  в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

–  при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

–  по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

–  в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;

–  при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

–  в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.

Комментарий. Приведенная статья содержит исчерпывающий (закрытый) перечень случаев, когда допускается передача сведений третьим лицам. Под третьим лицом следует понимать любое лицо, которому переданы указанные сведения без согласия пациента. К таким случаям следует относить даже случаи приглашения врачей-консультантов, работу страховых компаний по экспертизе качества медицинской помощи, приглашение студентов-медиков для обучения на конкретном пациенте и т. п. Все эти случаи и подобные им, если происходят без согласия пациента, следует расценивать как нарушение врачебной тайны. В подобных ситуациях врач, страховщики обязаны испрашивать согласия пациента.

Отмечу, что трактовка приведенных норм, как «тайна от всех, включая самого пациента», которая нередко используется врачами, является абсурдной и впрямую нарушает права пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, диагнозе, прогнозе и т. п.

–  информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

–  отказ от медицинского вмешательства;

–  получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

Комментарий. Об информировании смотрите ответы на соответствующие вопросы и комментарии ниже.

Обязанности пациента – исключение, а не правило. Это обосновано тем, что медицина – область интересов граждан, а не их обязанностей. Предполагается, что пациент в своих интересах будет добровольно и без понуждения исполнять предписания врача, в частности, выполнять ту часть внутреннего распорядка, которая продиктована удобством и безопасностью пациентов. Граждан нельзя обязать лечиться, если только они не представляют опасности для себя или для других людей.

Но правила внутреннего распорядка не могут противоречить закону, нормативным правовым актам и основным свободам граждан. Если обнаружится, что это так, они подлежат в этой части отмене.

Так, режим посещения большинства ЛПУ формально, когда речь идет «О часах посещений», противоречит свободе передвижения граждан, а также противоречит праву членов семьи находиться рядом друг с другом или вообще быть рядом с людьми, которых любишь или которые важны для человека.

В случае выявления таких обстоятельств следует указать на это главному врачу ЛПУ, написав соответствующее заявление, а в случае отсутствия ожидаемой реакции обжаловать правила внутреннего распорядка в суде или в прокуратуре.

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения…

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли.

Комментарий. Обращает на себя внимание то, что не врач обязан информировать, а пациент имеет право получить… Чтобы получить, нужно заявить о своем праве, попросить. Здесь предполагается активность и желание самого пациента знать то, что перечислено в норме. Правильный алгоритм реализации этой нормы выглядит как алгоритм «вопрос—ответ». Это увеличивает значение культуры самого пациента, знание им своей болезни, чтобы уметь задать правильные вопросы врачу. Согласие пациента на вмешательство является своего рода презумпцией достаточности информирования. В любом случае против воли пациента информирование происходить не может, что и доказывает диалоговую модель информирования.

Врачам же, как правило, когда они сформировали свое мнение о назначениях, следует продолжить общение с пациентом с вопроса: что вы хотели бы знать о своих правах, здоровье и назначениях?

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ (старше 15 лет. – Прим. авт.), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, – их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Комментарий. Законный представитель – гражданин, который в силу закона выступает во всех учреждениях, в том числе судебных, в защиту личных и имущественных прав и законных интересов недееспособных, ограниченно дееспособных либо дееспособных, но в силу физического состояния (по старости, болезни и т. п.) не могущих лично осуществлять свои права и выполнять свои обязанности.

В уголовном процессе законными представителями являются родители, опекуны, попечители подозреваемого (обвиняемого), потерпевшего, свидетеля, а также представители таких учреждений, как детский дом, дом инвалидов и т. п., на попечении которых находится не полностью дееспособный участник процесса, представители органов опеки и попечительства (если не полностью дееспособный участник процесса не имеет других законных представителей или они не допущены к процессу).

В гражданском процессе – родители, усыновители, опекуны и попечители. (3)

В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Комментарий. Бытует ошибочное представление, основанное, в частности, на том, что во многих поликлиниках медицинская карта находится на руках у пациента, – представление о том, что пациент имеет право получить оригиналы документов. Как видно из приведенной нормы закона, это не так, а с учетом того, что меддокументы хранятся в архивах медучреждений от 5 лет до бессрочного хранения (в зависимости от статуса и важности), наличие документов на руках пациента является формальным нарушением со стороны ЛПУ приказов Минздравсоцразвития. В то же время очевидно, что по запросу пациента ему обязаны предоставить копии всех медицинских документов и дать ознакомиться с оригиналами. К сожалению, родственники даже после смерти близкого человека, кроме как в суде или в прокуратуре, не вправе получить его документы, если они не имеют доверенности или не являются законными представителями.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Комментарий. Как видно из статьи, норма не требует письменного согласия. Трудность состоит в том, что врачи впоследствии не могут доказать того, что информированность была надлежащей. Поэтому в ЛПУ появляются различные формы письменных «согласий на медицинское вмешательство». Среди них встречаются и такие, которые трактуются так: согласен на все, включая летальный исход. Такие расписки, как правило, свидетельствуют как раз о том, что надлежащего информирования не было, но при любом исходе никто не должен давать согласия на оказание медицинской помощи с дефектом, результатом которого стало ухудшение здоровья или даже смерть. Это означает, что при наличии дефектов медицинской помощи наличие такой расписки не препятствует обращению пациента или родственников в суд.

Интересно, что законным представителям перед медицинским вмешательством в отношении их подопечных сведения должны сообщаться в полном объеме безотносительно их вопросов об этом, как это действует в отношении процедуры информирования взрослых лиц. Но против воли даже и законного представителя (а автономия воли – основа гражданских прав вообще) никто не вправе сообщать ему информацию, которую он не хочет знать, хотя в этой ситуации может возникнуть вопрос, а может ли такое лицо быть полноценным представителем, но это – уже другой вопрос.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Комментарий. В этой статье мы как раз видим одну из редких обязанностей пациентов – обязанность подписать отказ от медицинского вмешательства. В том случае, если пациент отказывается и от медицинской помощи, и от расписки об этом, у врачей появляется полное право позаботиться о доказательствах данных обстоятельств, дабы не быть позднее обвиненными в безосновательном неоказании медицинской помощи. Такими доказательствами могут быть свидетели (соседи по палате, врачи, охрана, администрация, подписавшие соответствующую запись в истории болезни), аудио– и видеозаписи. В то же время пациенту в редких случаях может быть оказана помощь без учета его согласия.

Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан

Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей – судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.

10)  получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

Комментарий. Согласно ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

То есть добровольное страхование не может быть использовано для видов помощи, которые гражданин имеет право получить бесплатно. В реальности мы постоянно видим программы ДМС, которые включают в себя полный набор медицинской помощи, который входит в перечень бесплатных видов.

11)  возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;

Комментарий. Эта норма дублирует нормы гражданского законодательства. В наиболее полном объеме этот вопрос урегулирован главой 59 Гражданского кодекса РФ.

12)  допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента;

13)  допуск священнослужителя, а в больничном учреждении – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Комментарий. Обращает на себя внимание бесправие родственников и близких людей в вопросе допуска к пациенту. К сожалению, обосновать свое право на свидание, например с супругой, можно только лишь через общие нормы права.

Согласно ч. 1 ст. 27 Конституции РФ: «Каждый, кто законно находится на территории Российской Федерации, имеет право свободно передвигаться, выбирать место пребывания и жительства».

Согласно ст. 18 Конституции РФ: «Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими».

Согласно ст. 1 Семейного кодекса РФ: «Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав».

Так, согласно ст. 31 Семейного кодекса РФ: «2. Вопросы материнства, отцовства, воспитания, образования детей и другие вопросы жизни семьи решаются супругами совместно, исходя из принципа равенства супругов.

3. Супруги обязаны строить свои отношения в семье на основе взаимоуважения и взаимопомощи, содействовать благополучию и укреплению семьи, заботиться о благосостоянии и развитии своих детей».

Из этой нормы следует, что препятствие доступа одного супруга к другому будет нарушением возможности оказать помощь, нарушением равенства супругов в решении различных семейных вопросов, которые, кстати, относятся к основополагающему праву – праву частной жизни, личной и семейной тайне, которые объявлены ч. 1 ст. 23 Конституции РФ неприкосновенными. Таким образом, то, что в Основах не указаны родственники… не может ущемлять их права и обязанности.

Статья 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»: Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования

Граждане Российской Федерации имеют право на:

•  обязательное и добровольное медицинское страхование;

•  выбор медицинской страховой организации;

•  выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

•  получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

•  получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

•  предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

•  возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Согласно ст. 15 ФЗ РФ от 28 июня 1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховые компании обязаны: контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных. Согласно той же статье СМО обязаны «заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию».

Налицо прямой конфликт интересов: необходимость иметь договор с медицинской организацией предопределяет поведение СМО в случае конфликта пациента с этой медицинской организацией, – СМО займет сторону ЛПУ, но использует при этом право контроля качества медицинской помощи и наложения на него штрафа, но это никоим образом не касается защиты прав пациента.

Ежегодно СМО выявляют около 800 тысяч дефектов медицинской помощи (10 % в структуре всех экспертиз), но пациентам об этом не сообщают. По данным ФФОМС, в 2006 году СМО участвовали в 21 (!) судебном разбирательстве на стороне пациентов, и это при 782, 4 тыс. выявленных дефектов . (4)

Одновременно следует отметить, что у СМО имеются две конфликтные функции контроля – объемов и качества медицинской помощи, причем они вправе штрафовать ЛПУ как за то, так и за другое. Проблема в том, что снижение объема затрат (естественный интерес СМО) противоречит повышению качества, поскольку здесь требуется увеличение затрат. Поэтому ждать от СМО, что они станут реальными защитниками пациентов, не стоит.

Примечания

1

Самые уважаемые профессии в России – это профессии врача и учителя. К такому выводу пришел Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ) по итогам сентябрьского опроса россиян. От 29 до 32 % опрошенных назвали эти профессии вызывающими наибольшее уважение. 19 сентября 2007 г. http://top.rbc.ru/society/19/09/2007/119307.shtml

2

Здесь и далее жирным косым шрифтом выделены права пациентов, перечисленные в ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан.

3

Большой юридический словарь / Под ред. А.Я. Сухарева, В.Е. Крутских. Изд. 2-е, перераб. и доп. – М.: ИНФРА-М, 2002. – 704 с. – (Б-ка слов. «ИНФРА-М»).

4

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 июня 2007 г. № 4848/30-3/и «О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС в 2006 году», Информационно-аналитическая справка «О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2006 году».