Практика управления Mayo Clinic. Уроки лучшей в мире сервисной организации Берри Леонард

В пятницу вечером я вернулся с конференции авиарейсом раньше запланированного, чтобы увидеть жену и дочь, прежде чем я отправлюсь спать. Я пробыл дома всего 45 минут, когда позвонили из клиники и сказали, что срочно нужна моя помощь в операционной. Один из хирургов испытывал затруднения с молодым пациентом. У того был васкулит из разряда коллагенозов, который делал стенки кровеносных сосудов слабыми и предрасположенными к формированию и расширению аневризм. Молодой человек ехал домой в смокинге, взятом напрокат к венчанию, которое должно было состояться на следующий день. Внезапно он почувствовал слабость и острую боль в животе. Его отправили в ближайшую больницу во Флэгстаффе, и там его сердце остановилось. После реанимации он был транспортирован в клинику Мэйо, где у него вновь остановилось сердце еще до того, как его доставили в операционную. После 23 переливаний крови медики все еще не могли контролировать расширившуюся аневризму в левой печеночной артерии.

Приехав в больницу, я сумел взять под контроль артерию, не причиняя вреда правой доле печени. На следующий день пациент был отключен от аппарата искусственного дыхания и разговаривал с медсестрой в реанимационной, как будто накануне ничего не произошло. Еще через день наш капеллан провел обряд венчания в палате интенсивной терапии, а неделю спустя пациента выписали, потому что у него не было никаких проблем.

Я был счастлив помочь этому молодому человеку. Если возникает необходимость в сотрудничестве, я без всяких сомнений предлагаю поддержку [28].

История, рассказанная доктором Дэвидом Маллиганом, заведующим отделением трансплантологии и специалистом по хирургии печени, не единична. Она связана с корпоративной культурой Мэйо и работой в командах, которая является одним из основных видов компетенции клиники. Сотрудники Мэйо – специалисты высокой квалификации, но такой же квалификацией обладают и медики, работающие в других организациях. Однако именно работа в командах является отличительной особенностью медицинского персонала клиники Мэйо. И клиника добилась преимущества перед многими медицинскими организациями в том, что касается умения найти и  объединитьталантливых специалистов на благо пациентов.

В клинике Мэйо доминирует сотрудничество с гибким регламентом, позволяющим подобрать команду экспертов для индивидуального лечения людей. Представьте себе гигантский супермаркет, в котором продается буквально все и в каждом отделе имеется команда экспертов, помогающая покупателям. По такой же схеме работает клиника Мэйо, обслуживающая потребителей медицинских услуг. Люди попадают не просто к доктору: их лечит команда специалистов. Нередко пациентам приходится иметь дело с несколькими врачами. Как правило, первый лечащий врач отвечает за составление плана взаимодействия с другими клиницистами Мэйо, а также с доктором, который обслуживает человека у него дома. Большинство пациентов клиники встречаются только с одним врачом, который неформально консультируется с другими специалистами при постановке диагноза и назначении курса лечения. В зависимости от индивидуальных нужд пациента в команду, проводящую лечение, могут включаться хирургические сестры и техники, медсестры особой специализации, диетологи, специалисты по физической реабилитации, социальные работники и другие. Обеспечив необходимое лечение, группы трансформируются в соответствии с нуждами других пациентов.

Доктор Маллиган рассказывает о другом случае из своей практики, который иллюстрирует, каким образом система клиники Мэйо поддерживает работу команд.

Один из наших онкологов позвонил и попросил меня просмотреть рентгеновские снимки пациента, у которого было подозрение на метастазы рака кишечника в печень. Мы оба сели перед мониторами (он в клинике, а я в больнице) и стали одновременно просматривать снимки. Затем я проконсультировался с одним из наших радиологов, чтобы подробно выяснить его мнение о некоторых деталях, отображенных на снимках. После этого мы составили план хирургического вмешательства в целях удаления большей части пораженных метастазами тканей. Далее я должен был установить внутриартериальный катетер и помпу, с помощью которых через две недели после операции онколог мог провести химиотерапию, снижающую вероятность распространения метастазов в печени пациента.

Система клиники Мэйо, призванная обеспечить эффективное лечение стационарных и амбулаторных больных с участием многих специалистов, не всегда срабатывает так, как планируется. Но чаще она все же действует, создавая важнейшее для клиники конкурентное преимущество.

В этой главе рассказывается о значении и практическом применении важнейшего для Мэйо принципа кооперации врачей, связанного с работой в командах и логически следующего из принципа «Нужды пациента превыше всего» (см. главу 2). Основные принципы определяют стандарты лечения, которые сформулированы одним из основателей клиники доктором Уильямом Дж. Мэйо в его послании 1910 года, адресованном Медицинскому колледжу Раша. В нем доктор Мэйо говорил о том, что наилучшим способом обслуживания пациентов является «объединение сил». Здесь уместно привести цитату из указанного послания: «Наступила необходимость развивать медицину как науку кооперации; клиницист, специалист и лаборант объединяются на благо пациента, и каждый вносит свой вклад в решение проблемы, каждый зависит от поддержки другого» [29]. Доктор Уилл сформулировал два основных принципа Мэйо: то, к чему нужно стремиться (во благо пациента), и практический принцип (медицина как наука кооперации). Клиника не только живет, но и процветает в течение века, так как сформулированные ее основателями принципы продолжают вдохновлять сотрудников и руководить их действиями. О клинике можно сказать, что это организация, которую ведут вперед ее принципы. И если она утратит их, то превратится в заурядное медицинское учреждение.

Томас Уотсон-младший, бывший генеральный директор IBM и член попечительского совета Благотворительного фонда Мэйо с 1970 по 1980 год, однажды сказал: «Фундаментальная философия, дух и целеустремленность организации играют в ее успехе большую роль, чем технологические или экономические ресурсы, организационная структура, инновации и синхронность действий. Все эти вещи, конечно, очень важны, но их перевешивает вера сотрудников организации в ее главные принципы и то, насколько честно они их соблюдают» [30]. Наверное, не найдется организации, которая более точно отражала бы суть этого утверждения, чем клиника. В течение долгого времени принципы Мэйо указывают не только на то, чегожелательно достичь, но и на то, какэто сделать путем работы в команде.

Командная работа обязательна

«Командная работа обязательна» – гласит заголовок статьи о клинике Мэйо в журнале Fast Company [31]. И это правда. Многие превосходные клиницисты не соответствуют требованиям Мэйо, в частности те, которые предпочитают работать независимо, жаждут славы или хотят как можно больше заработать. Клиника хорошо известна в медицинских академических кругах тем, что у нее есть, и тем, чего у нее нет. Самостоятельный отбор определяет, кто именно работает в Мэйо. Гастроэнтеролог Джонатан Лейтон говорит: «Культура Мэйо привлекает людей, которые рассматривают медицинскую практику как интеграцию специалистов, работающих в команде. Это мы делаем лучше всего, и большинство из нас любят делать это. Но более всего вдохновляют случаи, когда успех достигается благодаря работе команды, включающей врачей разных специальностей. Такое же радостное чувство возникает, кога твоя любимая команда забивает гол в ворота соперника».

Клиника настойчиво ищет командных игроков. Она принимает их на работу, а затем поддерживает сотрудничество между ними при помощи значительных инвестиций в коммуникационные технологии и медицинское оборудование (см. главы 6 и 9). Сотрудничество стимулируется также принципом оплаты труда: зарплата сотрудника не зависит от количества пациентов, которых он осмотрел или которым оказал помощь. У врачей клиники нет финансовых причин, по которым они стремились бы удержать пациента у себя и не отправлять его на лечение к коллеге, который способен лучше удовлетворить нужды больного. Это же относится и ко времени, затрачиваемому на консультирование коллег (см. главу 5).

Сотрудников Мэйо знакомят с принципом работы в команде в первый же день их появления в клинике. Доктор Джеймс Ли, специалист по аллергическим и инфекционным заболеваниям, говорит: «За те 20 лет, что я здесь работаю, наша корпоративная культура не изменилась. Я прошел культурную ассимиляцию в первый год работы, и с течением времени она только укрепилась». Возможно, самым замечательным достижением клиники является то, что, будучи очень сложной организацией, она, приняв в штат тысячи специалистов за многие годы, сумела связать их друг с другом и с организационной миссией [32]. Один британский хирург, проходивший обучение в клинике, говорит по этому поводу: «Самым удивительным здесь является тот факт, что сотни представителей профессии, в которой высок фактор личной ответственности, могут жить и работать вместе в пределах небольшого городка, да и еще любить такую жизнь» [33]. Действительно, как написала в 1941 году историк Хелен Клейпсэттл, «не только доктора, но и вся клиника Мэйо заслуживает внимания как эксперимент кооперирующего индивидуализма» [34].

Здесь я вырос профессионально

Предоставление медицинских услуг – необычайно сложная работа, сопряженная с большими физическими и эмоциональными нагрузками. Пациент ожидает, что врач будет знать все, никогда не совершит ошибку (поскольку ее последствия могут быть катастрофическими) и при необходимости сотворит чудо. Работать в клинике Мэйо особенно сложно еще и потому, что она притягивает к себе тысячи пациентов, которые страдают тяжелыми комплексными заболеваниями. Довольно часто доктора могут услышать от приехавшего сюда в первый раз пациента: «Вы моя последняя надежда».

Работа в команде обусловлена не только корпоративной стратегией интегрированной многопрофильной медицины, но и тяжестью и сложностью заболеваний пациентов. Дух сотрудничества, доминирующий в клинике, является мощным механизмом обучения. Профессиональный уровень врачей здесь повышается со временем, поскольку они сталкиваются с необходимостью собственного развития, без которого не смогут эффективно работать в этой системе. Аналогично этому наблюдается профессиональное развитие всего остального персонала. Клиника многого ожидает от своих сотрудников, и работа в команде помогает им оправдать эти ожидания.

Клиника представляет собой обучающую организацию в традиционном понимании: она учит новых врачей. Однако здесь используются также и особые методы, характерные только для Мэйо. Сотрудники инструктируют друг друга. Доктор Кирк Родисилл, терапевт по специальности, отмечает: «Клинические комментарии, тесты и назначения, которые я каждый день письменно фиксирую, регулярно прочитываются экспертами почти всех областей медицины. Если в моих записях что-либо неверно, мне тут же звонят и я узнаю что-то новое. Возможно, предписание, которое я сделал, или обследование, которое я провел, не соответствуют современным требованиям. И все это повышает мой профессиональный уровень».

Доктора Нину Швенк, тоже терапевта, спросили, стала ли она здесь лучше как врач по сравнению с другими местами ее работы. На что она ответила: «В сотни раз лучше благодаря системе поддержки. Эта система подобна организму: в случае отсутствия знаний ты не становишься изолированной клеткой. Не обладая глубокими знаниями по узким проблемам, я имею возможность консультироваться на любую тему с лучшими специалистами. Какое бы заболевание меня ни интересовало, с какой бы проблемой мне ни пришлось столкнуться, я могу позвонить коллегам, и они помогут мне». Эндокринолог доктор Роберт Ризза добавляет: «Я никогда не испытываю одиночества, даже если рядом никого нет».

Мне нужна ваша помощь

Культура клиники замечательна не только тем, что предоставляет сотрудникам возможность обращаться за помощью, но еще и тем, что поощряет делать это. Необращение за консультацией или содействием в случае необходимости представляет угрозу для карьерного роста. От сотрудника ожидают, что он будет просить помощи. Элейн Густетик, социальный работник отделения трансплантологии, говорит: «Я могу позвонить кому угодно в любое время и попросить сделать то, что необходимо для пациента».

Пульмонолог Эрик Эделл вспоминает, как доктор Уилл на собственном примере обучал тому, что медицина является наукой кооперирования: «Если Уилл понимал, что для оказания помощи пациенту ему необходимо участие Генри Пламмера, он брал телефонную трубку и говорил: “Генри, приходи. Ты мне нужен, чтобы кое-что выяснить”. Он не говорил этого в присутствии пациентов. Затем они уединялись и работали вместе. После этого Уилл возвращался в палату».

Однажды гастроэнтеролог доктор Расселл Хей должен был осмотреть за день 13 пациентов. Он спланировал работу так, чтобы принять тяжелых больных в первую очередь. Но тяжелыми оказались почти все. Самый сложный случай представляла 94-летняя пациентка, у которой помимо всех прочих симптомов была острая абдоминальная боль. Расселл немедленно проконсультировался с двумя врачами, в том числе с хирургом, который сказал: «Этот случай меня очень беспокоит, потому что жизнь 94-летней пациентки находится под угрозой. Вопрос только в том, выдержит ли она операцию». Доктор Хей и хирург не хотели начинать операцию, пока у них не будет полной уверенности в благополучном исходе.

После того как доктор Хей осмотрел еще нескольких тяжелых больных, его спросили о том, как он принимал сложные решения и как ему удалось справиться со стрессом. На что он ответил: «У меня замечательные коллеги, и они мне очень помогли. В сложных ситуациях я обращаюсь к ним. Специалисты, к которым я могу обратиться в трудных случаях, позволяют повышать эффективность лечения».

Доктор Кейт Келли, работавшая хирургом в клинике и вышедшая сейчас на пенсию, рассказала удивительную историю, которая не могла бы произойти во многих других медицинских учреждениях:

Один хирург вспомнил случай, произошедший с ним вскоре после его зачисления в штат, где он стал самым молодым сотрудником. Во время осмотра пациента ему позвонил самый опытный и авторитетный хирург клиники и сказал, что при проведении сложной процедуры во время операции столкнулся с серьезной проблемой. Объяснив детали, опытный хирург спросил молодого коллегу, что, по его мнению, наиболее приемлемо в данной ситуации. Тот был потрясен: к нему, новичку, обратился специалист, которым он восхищался и который, как ему казалось, знал ответы на все, даже самые сложные вопросы. Тем не менее через несколько минут после начала обсуждения было принято решение, и опытный хирург продолжил операцию. Проблема, возникшая у пациента, была благополучно решена, и он прошел послеоперационное восстановление без осложнений. Главным следствием всего этого было то, что молодой хирург осознал значение интерактивного консультирования на благо пациента. Он также понял, что к такому консультированию прибегают даже самые опытные и признанные специалисты.

Доктор Виктор Трастек, генеральный директор кампуса в Аризоне, постоянно поддерживает принцип «Обучай, но не обвиняй». Ошибка сотрудника рассматривается как повод для обучения и улучшения работы. Всегда ли конструктивное обучение избавляет от ответственности за ошибку? Нет. Однако доктор Трастек отстаивает принцип, который укрепляет в людях уверенность в себе, повышает их самооценку и поддерживает подлинное сотрудничество.

Именно это мы и делаем

Большинство специальностей сферы услуг предполагают действия работника на свое усмотрение. Эти действия ограничены, с одной стороны, максимумом энергии, которую человек может приложить, чтобы предоставить услугу, с другой – минимумом усилий, необходимых для того, чтобы не подвергнуться наказанию (это может быть выговор, снижение зарплаты или даже увольнение). И сотрудник добровольно выбирает, вкладывать ему в работу максимум или минимум энергии. По-настоящему преуспевающие организации сферы услуг по сравнению со всеми остальными получают больше добровольной отдачи от своих работников. И эти дополнительные усилия обеспечивают их превосходство [35].

Добрая воля сотрудников клиники Мэйо приносит благо пациентам. Приложение дополнительных усилий, направленных на оказание помощи пациентам или участникам команды, представляет суть корпоративной культуры. Большинство сотрудников Мэйо тратят немало сил, чтобы проявить добрую волю. Их ежедневный «волюнтаризм» не всегда бывает драматичен, он не всегда связан со спасением жизни, как в той истории, с которой начинается эта глава. Но дополнительные усилия, которые ежедневно затрачивают сотрудники различными способами, превращают стратегию работы в командах в реальность работы в командах. Елена Хендерсон – администратор ортопедического отделения, проработавшая в клинике 25 лет. Когда ее спросили, что ей больше всего нравится в ее работе, она ответила: «Мне нравится возвращаться вечером домой, зная, что сделала все, чтобы помочь больному. Это замечательно. Составлять график приема пациентов – довольно трудная задача. Иногда мы вписываем лишнего пациента, а доктор не возражает или даже не замечает этого».

Конечно, не все сотрудники Мэйо проявляют добрую волю, но клиника активно ищет тех, кто способен на это. Элейн Густетик, социальный работник отделения трансплантологии, участвующая в принятии решений при зачислении сотрудников в штат, говорит: «Мы стараемся найти людей, умеющих проявить сочувствие к пациенту, – тех, кто делает свою работу, а не смотрит на часы». Густетик работает с каждым тяжелобольным и его семьей в отделении трансплантологии кампуса в Джексонвиле. Она может рассказать много историй о своей работе. Однажды в отделение поступил пациент (назовем его Тед), которому не удавалось попасть в другие центры трансплантации органов. Ему требовался легочный трансплантат. В клинике рассмотрели его ситуацию и приняли решение оказать помощь. Вскоре в Джексонвиль приехали родственники больного, чтобы поддержать его. Теду сделали пересадку легкого, и в течение нескольких месяцев он чувствовал себя хорошо. Но затем, как говорит Густетик, «возникла серьезная проблема». У Теда развился рак в другом легком, и вскоре он умер.

Густетик помогла организовать панихиду, как она всегда делает в подобных случаях. «Мы устраиваем панихиды по умершим пациентам. Мы стараемся поддержать их семьи, а они нас. И родственники специально приезжают в клинику, чтобы принять участие в поминальной службе, которая проводится в нашей часовне. На службе присутствуют врачи и персонал среднего уровня. Обычно врач произносит речь, а после службы бывают поминки. Это очень важно. Люди, эмоционально не связанные со своей работой, не делают подобных вещей».

Как рассказывалось в истории в начале главы, клиника проводит и венчания. Однажды в больницу Феникса (входящую в состав Мэйо) поступила тяжело больная пациентка. Вскоре ее дочь должна была выйти замуж, но пациентка была столь слаба, что вряд ли дожила бы до свадьбы дочери. Та рассказала капеллану больницы, как ее мать хочет увидеть венчание, и он обсудил данную проблему с менеджером больницы. В течение нескольких часов внутренний двор больницы преобразился для проведения обряда венчания. Он был украшен цветами, воздушными шарами и конфетти. Сотрудники принесли торт и пригласили пианиста, а медсестры сделали прическу и макияж пациентке, одели ее и выкатили на койке во дворик. Капеллан провел обряд венчания. Находившиеся в больнице пациенты и посетители вышли на балконы и наблюдали за венчанием, «словно ангелы с небес», как сказала новобрачная. Этот эпизод показывает, как заботятся в клинике о пациентах и их семьях. Он также напоминает сотрудникам о том, что «нужды пациента превыше всего» [36], и иллюстрирует проявление доброй воли.

Панихиды и венчания проводятся в клинике, конечно же, не каждый день. Мэттью Макелрат, который уже 16 лет работает директором по персоналу кампуса Аризоны, рассказывает историю, которую можно рассматривать как типичный пример проявления доброй воли:

Мой тесть был госпитализирован в наш кампус для оказания неотложной помощи. Он живет в Калифорнии и поступил в клинику через отделение скорой помощи. Его поместили в отделение интенсивной терапии. Это произошло поздно вечером. Мы с женой пришли, увидели в палате восемь медсестер, ухаживающих за ним, и поинтересовались, которая из них прикреплена к нему. И услышали в ответ: «Никто из нас к нему не прикреплен». Я спросил, что это значит. Мне объяснили, что прикрепленная к моему тестю медсестра находится в соседней палате, проводит процедуру другому пациенту. А присутствующие здесь сестры пришли, чтобы подменить ее. Было уже два часа ночи, и они явились из соседних отделений, чтобы сделать все, что было необходимо новому пациенту. Через 15 минут пришла прикрепленная к моему тестю медсестра, закончившая оказывать помощь больному в соседней палате. Это удивительно, но именно так мы и работаем.

Сила уважения

«Взаимное уважение имеет очень большое значение, – утверждает Бриджит Яблонски, возглавляющая команду медсестер отделений онкологии и трансплантологии в больнице Феникса. – От вас ожидают проявления уважения к каждому человеку, с которым вы имеете дело, будь то пациент, медсестра-коллега, врач, представитель обслуживающего персонала или кто-то еще. Вы должны относиться к нему как к члену своей команды. Никто из нас не сможет выполнить свою работу без помощи других людей».

Культура Мэйо увеличивает присущую ей силу уважения. Проявление уважения вообще необходимо в рабочей среде. Если вас уважают на работе, значит вам доверяют, вас внимательно выслушивают, вовлекают в производственный процесс, ценят ваш вклад и относятся к вам честно. Деятельность команды немыслима без взаимного уважения, и она также зависит от доверия партнеров, их умения внимательно слушать собеседника, вовлеченности в работу и внесения в нее своего вклада, честного отношения к коллегам. Все это составляет уважение.

Корпоративная культура, поддерживающая принцип взаимного уважения, подчеркивает ценность работы людей и наполняет их чувством собственного достоинства. Уважение поднимает дух человека, питает его энергией, необходимой для проявления доброй воли. Уважение коллег укрепляет уверенность в себе, что мотивирует сотрудника и улучшает его взаимодействие в команде.

Доктор Анни Садости из отделения неотложной помощи, говоря о лечебной работе в команде, практикующейся в клинике Мэйо, не использует слово «уважение», хотя именно его имеет в виду:

Многие работники, обладающие различными талантами, объединяются, чтобы выполнить общую миссию. Они могут быть или не быть непосредственно связаны с лечением пациента. Некоторые его даже не видят, но все они имеют уникальные знания и навыки, которые используют на благо больного. Они могут не входить в группу, проводящую лечение, – это административно-хозяйственные работники, обслуживающий и технический персонал. Если, например, сотрудники, занимающиеся уборкой помещений, не выполняют свою работу, это способно негативно сказаться на лечении пациента в санитарном и временном аспектах. Всех, кто занимается уборкой в отделении неотложной помощи, я знаю поименно и ценюих так же, как своих коллег-врачей.

В нашем отделении мы ежедневно проводим консилиумы, посвященные пересадке костного мозга. Мы собираемся, чтобы обсудить, как идет выздоровление наших пациентов. Каждый участник высказывает мнение с позиции своей профессиональной компетенции. Врачи, санитары, координирующие трансплантацию специалисты, технические менеджеры, социальные работники, диетологи, фармацевты, капелланы, физиотерапевты, медсестры – все вносят свою лепту, чтобы найти лучший способ лечения пациента. Мнение каждого важно, и оно в конечном счете способствует улучшению лечения и его результатов.

Примечательно, что отделение неотложной помощи и отделение трансплантологии формируют совместные группы, участники которых постоянно взаимодействуют. Они хорошо знают друг друга, что способствует установлению дружеских отношений. Однако, как говорилось выше, работа в командах в клинике Мэйо выходит за рамки отделов и не ограничивается географически, поэтому здесь далеко не всегда присутствуют личные знакомства и дружеские отношения. Корпоративная культура клиники, поддерживающая принцип взаимного уважения, должна быть достаточно устойчивой, чтобы преодолевать границы различных должностных званий, отделов, кампусов и объединять незнакомых друг с другом людей. Понятие «коллега» в клинике Мэйо означает, что даже незнакомого или нового человека, входящего в состав команды, воспринимают как компетентного специалиста, имеющего право голоса. Более того, взаимное уважение должно одинаково проявляться как по вертикали (например, между врачами и медсестрами), так и по горизонтали (например, между врачами-коллегами).

Уважение – одна из сильных сторон клиники Мэйо, но организация должна решительно пресекать проявления неуважения на всех иерархических уровнях. Такие случаи бывают, но не часто. Ставки при этом очень высоки, поскольку клиника Мэйо не была бы таковой, если бы не взаимное уважение. От этого зависит командная лечебная работа.

Практическая медицина на виду у всех

С самого начала своей врачебной практики доктора Уилл и Чарли вели медицинские записи обследования и лечения пациентов. Они составлялись вручную, и каждый отдельно заносил их в толстые регистрационные книги, хранившиеся в его кабинете. Поначалу такие записи были исчерпывающими, и они стали основой для многих научных статей, опубликованных братьями Мэйо. Но увеличение числа пациентов и расширение штата выявило недостатки такой системы. Иногда повторный визит фиксировался на полях листа, на котором было зарегистрировано предыдущее посещение, что усложняло изучение хронологии. Кроме того, если два или три врача лечили одного пациента, история его болезни разбивалась на разрозненные заметки в нескольких регистрационных книгах, хранившихся в разных кабинетах.

Доктор Генри Пламмер вскоре после того как в 1901 году поступил работать в клинику, предложил изменить регистрационную систему. Он ссылался на то, что врачи принимали важные решения, не имея доступа ко всей информации о пациенте, которая хранилась в разрозненных книгах. При поддержке братьев Мэйо Генри Пламмер создал улучшенную систему. Предварительно он изучил аналогичный опыт в других клиниках, а также в организациях других отраслей. Пламмер разработал единую систему регистрации, так что вся информация о пациенте, включая сведения о предыдущих курсах лечения, диагностических обследованиях и хирургических операциях, проведенных в клинике и за ее пределами, оказывалась при необходимости доступной. Эта интегрированная система регистрации пациентов была введена в клинике в 1907 году и используется до сих пор, правда в современном электронном формате.

Главный принцип здесь заключается в том, что записи организуются более пациентом, чем врачом. Каждому присваивается индивидуальный идентификационный номер, который представляет собой простую последовательность, начиная с цифры 1, обозначившей первого пациента в 1907 году. Сейчас их число достигло 7 миллионов. Регистрационные книги были заменены индивидуальными карточками, в которых хранится вся необходимая информация.

Текущие подробные медицинские записи для каждого пациента были прорывом сто лет назад, это теперь они стали обычным делом. Но даже сегодня объединенные амбулаторные и больничные записи встречаются довольно редко, за исключением интегрированных медицинских учреждений, созданных «выпускниками» клиники Мэйо. В середине 1990-х начался переход от бумажного формата к электронному, и в настоящее время все записи хранятся в электронном виде.

В течение многих лет карточка регистрации поддерживала высокое качество медицинского обслуживания в клинике. Она отражает концепцию Генри Пламмера и братьев Мэйо, призванную улучшить диагностику и лечение за счет более полной информации. При этом концепция дала больше положительных результатов, чем ожидали ее авторы. Она позволяет оценить качество предоставляемых клиникой медицинских услуг. Доктор Джордж Бартли, генеральный директор кампуса в Джексонвиле, в своем обращении к сотрудникам в 2004 году писал: «Наша общая система регистрации почти не оставляет места для ошибок».

Сочетание интегрированной медицинской практики (когда различные специалисты лечат одного пациента), интегрированных медицинских записей (когда все специалисты имеют доступ к любой необходимой информации) и высокой репутации клиники Мэйо оказывает давление на сотрудников со стороны коллег, которое заставляет их улучшать качество медицинских услуг. Навыки и знания каждого врача постоянно отражаются на внутренних дисплеях. Требования коллег учиться или оставить клинику являются реальной практикой. В сущности, медицинские записи становятся одновременно инструментом (электронным учебником) и стимулом к обучению.

Доктор Хью Смит, в 2005 году ушедший на пенсию с поста генерального директора кампуса в Рочестере, указывает на молчаливую роль интегрированных медицинских записей, которую те играют в улучшении системы контроля:

Когда я работаю с пациентом, то составляю историю его болезни и одновременно лечу его. Я рассматриваю возможные причины заболевания, обдумываю тесты, которые помогли бы упорядочить информацию и поставить диагноз. И все это отражается в записях, которые могут увидеть мои коллеги. Читая мои записи, они имеют возможность взглянуть на проблему пациента с точки зрения собственных уникальных экспертных знаний. Они оценивают уровень моей врачебной компетенции. Правильно ли я составил историю болезни? Корректно ли провел обследование? Рассмотрел ли все возможные диагнозы? Верно ли я систематизировал информацию? Правильно ли я провел тесты и достоверны ли их результаты? Обратился ли я к кому-нибудь за помощью? Эффективно ли осуществил диспансерное наблюдение, закончил ли полностью курс лечения и был ли пациент во всех деталях оповещен об этом? Иными словами, вся моя работа в клинике Мэйо была всегда открыта для общего обозрения коллег.

Модель групповой медицины не могла бы работать эффективно, если бы игроки команды не были уверены в своих партнерах. Существенно модифицированная, идея доктора Пламмера укрепляет эту уверенность. Доктор Садости говорит, что, с ее точки зрения, клинику Мэйо отличает от других медицинских учреждений то, что сотрудники, работающие в команде, верят в нее.

Я никогда не беспокоилась о качестве обслуживания, когда переводила пациента из отделения неотложной помощи в другое отделение. Независимо от того, что его ожидало (хирургическая операция, общее обследование или интенсивная терапия), я была уверена в своих коллегах и всей команде настолько, что могла твердо сказать пациенту: «Вам будет предоставлено лучшее лечение, не волнуйтесь…» Если бы заболела я или кто-то из моих близких, у меня не было бы сомнений в том, куда следует обратиться за помощью.

Уроки для менеджеров

Клиника Мэйо примечательна стабильностью своего успеха и принципов, которые делают этот успех возможным. У всемирно признанного учреждения, начавшего свое существование сто лет назад с формулировки двух принципов, на которые оно до сих пор опирается, есть чему поучиться. Материал этой главы позволяет менеджерам извлечь следующие уроки.

Урок 1. Организация должна работать, как малое предприятие, даже если она имеет большие размеры.Клиника Мэйо является крупным предприятием, которое в своих лучших проявлениях похоже на малое. Большие размеры организации имеют конкурентные преимущества: более полный перечень предоставляемых услуг, широкая сеть дистрибьюторов, мощная поддерживающая инфраструктура. Но возникают и обратные эффекты: бюрократизм, неэффективная внутренняя коммуникация, слабая координация, лишенный индивидуализации сервис. Задача крупных организаций заключается в том, чтобы с максимальной выгодой использовать достоинства своей величины, сводя к минимуму ее недостатки. Несмотря на присущий клинике бюрократизм (см. обсуждение системы комитетов клиники в главе 5), она способна действовать и как крупное, и как малое предприятие, получая от этого преимущества – отличный пример для других организаций.

Обслуживать потребителей подобно малому предприятию означает действовать быстро, рационально, ответственно, гибко, индивидуально. Это означает находить способы удовлетворения необычных запросов потребителей, как это демонстрирует клиника Мэйо, формируя уникальные команды, которые удовлетворяют нужды пациентов путем использования различных профессиональных знаний и навыков. Это означает прилагать дополнительные усилия, проявлять творческое начало и «стремиться выполнить работу, а не смотреть на часы».

Обращаться с сотрудниками подобно малому предприятию означает объединять их, создавать общую концепцию, поддерживать дух сотрудничества. Это означает устанавливать личную и коллективную ответственность и формировать культуру, поддерживающую взаимное доверие, взаимопомощь и чувство сопричастности [37].

Конечно, размеры «настоящих» малых предприятий дают им не только преимущества. Особенности их деятельности отражаются в психологических установках и формах поведения сотрудников, которые поддерживаются корпоративными принципами, сформулированными в специальных заявлениях организации. Клиника Мэйо усвоила этот урок. Ее главный принцип («Нужды пациента превыше всего») делает услуги индивидуализированными, даже если за день принимается 13 тысяч пациентов. Другой принцип («Медицина как наука кооперации») позволяет сформировать команду специально для отдельного пациента. Команда становится визитной карточкой клиники – маленькая компания внутри крупной. Поддерживая работу команд, клиника тратит финансовые ресурсы на инструменты, технологии, системы предоставления высококачественных индивидуальных услуг, где важную роль играют интегрированные медицинские записи. Крупные эффективные компании, действующие по принципам малых, одинаково поддерживают близкие контакты с потребителями и высокотехнологичные системы, примером чему может служить клиника Мэйо.

Урок 2. Стимулирование культуры безграничности.История Мэйо раскрывает позитивный эффект безграничности (этот термин был введен бывшим генеральным директором General Electric Джеком Уэлчем [38]). Стимулирование безграничности – это поощрение сотрудников согласно принципам корпоративной культуры, направленное на то, чтобы они выходили за рамки организационной структуры и при выполнении своей работы контактировали со специалистами из других частей организации, чьи знания способны помочь решить возникшую проблему. В то время как «замкнутость» опирается на жестко определенные роли и полномочия и строгое разделение функций при организации работы, безграничность предполагает разрушение искусственных барьеров с целью кооперации, проявление интереса к мнениям различных специалистов, использование технологии, позволяющей собрать рассредоточенную информацию, и формирование специальных групп (таких как команды, оперативные и исследовательские группы).

Безграничность делает организацию открытой и позволяет ей высвобождать свои мощности и ресурсы, чтобы использовать их в лучших целях. Безграничность создает возможность для работы команды вне зависимости от рамок организационных структур. Клиника Мэйо доказывает ценность такой работы. В этой гигантской организации, сравнимой с «супермаркетом» медицинских услуг, доступны различные специалисты и различные экспертные знания, которые используются при необходимости. Безграничность означает разрушение рамок отделов «супермаркета», чтобы специалисты и знания нашли применение в том месте, где это более всего нужно. Многие более крупные организации, работающие в других отраслях, тоже имеет структуру, аналогичную супермаркету, и у них также есть специалисты, действия которых не ограничиваются их рабочим местом. Но потенциал рабочих групп здесь реализуется не полностью, поскольку в процессе решения проблем в достаточной мере не используется возможность взаимного обучения специалистов, представляющих различные отделы.

В клинике Мэйо сотрудников поощряют обращаться за помощью к своим коллегам, что в других организациях оценивается как признак слабости. Одним из важнейших достижений корпоративной культуры клиники является то, что обращение за помощью здесь рассматривается как норма и ожидаемая форма поведения.

По словам профессора Ноэля Тичи, культура Мэйо подготовила организацию к «игре в регби». «Это очень динамичный вид спорта, – объясняет профессор. – На первый взгляд, он хаотичен, однако требует очень тесного общения, постоянной оценки неопределенной внешней среды и решения проблем без опоры на иерархию» [39].

Урок 3. Принцип «как» не равнозначен принципу «что».Два главных принципа клиники Мэйо («Нужды пациента превыше всего» и «Медицина должна работать на принципах кооперации») с самого начала и до настоящего времени определяют все остальные принципы, в том числе то, к чему и как нужно стремиться. Это вдохновляет и достойно подражания. Мы надеемся, что менеджеры других организаций извлекут для себя урок из многоаспектной структуры главных принципов Мэйо.

В бизнесе принято считать, что главные принципы компании остаются незыблемыми, тогда как ее тактика и стратегия со временем меняются. Однако пример клиники Мэйо доказывает, что можно иметь одну или несколько стратегий, которые столь важны для системы ценностей, столь значимы для тех, кто их использует, что дорастают до уровня основополагающего принципа. Объединение талантливых специалистов показывает, какМэйо удовлетворяет нужды пациентов. Это одновременно и главный принцип, и главная стратегия. Устойчивый успех клиники основывается не только на неизменности главного принципа, но и на его постоянном практическом применении. С самого начала и на века клиника Мэйо определила, каким образом она хочет вести дела, и это определение остается актуальным, хотя за прошедшее время она превратилась в современную медицинскую организацию.

Резюме

Сотрудничество, кооперация и координация – три силы, поддерживающие практику групповой медицины в клинике Мэйо. Эти три силы определяют индивидуальные принципы лечения применительно к каждому пациенту, хотя ежедневно здесь обслуживается несколько тысяч. Отдельные сотрудники – от врачей до уборщиц – становятся активными игроками команды, чтобы удовлетворить нужды пациентов, поскольку для лечения сложных заболеваний необходимы экспертные знания и навыки различных специалистов, а также поддерживающая инфраструктура. Быть в штате клиники Мэйо – значит работать в команде. Для всех своих сфер организация четко определяет не только то, чтоделает, но и  какона это делает. Модель Мэйо демонстрирует принципы и практики, достойные подражания в бизнесе в рамках здравоохранения и за его пределами.

[40]

«Занимаясь прополкой у себя в саду, моя мама повредила спину, но, конечно же, мне она ничего не сказала, – вспоминает врач клиники Мэйо. – Она пролежала три часа дома и не смогла попасть на самолет. Боль перешла в ногу, стало невозможно передвигаться. Через три дня мама позвонила и сказала, что ее состояние не улучшилось. Похоже, у нее сместился позвоночный диск, поэтому я посоветовала ей обратиться к врачу и провести обследование». Мать последовала совету дочери. Она оказалась в одной из лучших больниц США. «За пять недель, которые она провела там, маму никто толком и не выслушал. Врачи делали ей уколы в колено, потому что она испытывала сильную боль. И я подумала: что происходит на этом свете? Ведь проблема в спине. У нее смещен позвоночный диск, а они делают уколы в ногу». Доктора стали использовать наркотические обезболивающие препараты, потому что им никак не удавалось снять боль в колене. «Беседуя с мамой по телефону, я поняла, что ее “залечили”. Она больше не говорила по-английски, а перешла на свой родной язык. Она плохо ориентировалась в реальности и путала слова. Я попросила сестру посадить маму на самолет и доставить ее к нам в клинику. Попав сюда, мама на следующее утро была обследована неврологом, а уже в обед ее осмотрел нейрохирург, и вечером ее поместили в больничную палату. На следующий день ей сделали операцию. Боль исчезла, и через четыре дня маму выписали. Через три недели она уже путешествовала по Африке на джипе, и ее самочувствие было великолепным!»

Эта история показывает, как реализуется деловая стратегия клиники Мэйо, задуманная для обслуживания всех без исключения пациентов; и здесь вовсе не обязательно быть матерью сотрудницы, чтобы получить срочную помощь.

Один молодой бизнес-консультант впервые почувствовал слабость в левой руке еще во время учебы в старших классах школы. В следующие четыре года в четырех разных городах его осмотрели более дюжины специалистов, в том числе хирурги и неврологи. Один доктор, признавая свое бессилие, сказал: «Сдаюсь. Мы ничего не можем обнаружить». Другой, специализирующийся на хирургии руки, сделал надрез от запястья до локтя, чтобы ослабить давление на нерв, которое, по его мнению, вызывало слабость. Но после операции симптомы остались без изменений, а позже начала слабеть и правая рука.

Невролог из другого крупного города поставил предварительный диагноз «мультифокальная моторная нейропатия (ММН) с блоком проведения», хотя симптомы блока проведения отсутствовали. Пациент сообщает: «У него не было достаточных аргументов, чтобы с уверенностью сказать, что это ММН, но он не хотел рассмотреть возможность другого, более серьезного и опасного заболевания, например бокового амиотрофического склероза (БАС), который еще называют болезнью Лью Герига». Самый безопасный способ лечения ММН при выраженных симптомах блока проведения предполагает внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ), и пациент прошел шестимесячный курс лечения, хотя признаков блока проведения у него не было. «Радовало только то, что результаты такого лечения проявляются быстро и ощутимо, но его, естественно, не было», – поясняет пациент.

В конце концов молодой человек сам связался с клиникой Мэйо и пролетел на самолете полстраны, чтобы получить помощь. Первые же пять дней пребывания в клинике изменили его жизнь. «За очень короткий срок были рассмотрены возможности различных диагнозов и результаты обследований, что позволило доктору провести новые тесты, которые помогли нам быстро поставить точный диагноз», – сообщает пациент, у которого обнаружилась мультифокальная моторная нейропатия (ММН) с блоком проведения. Это заболевание встречается гораздо реже, чем ММН без блока проведения, но невролог клиники не раз сталкивался с ним. Молодой человек говорит: «Особенно важно то, что он посмотрел мне в глаза и уверенно сказал: это не БАС». Пациент заканчивает свой рассказ следующим образом:

Врач самостоятельно провел одно из обследований. Рассматривая снимки нервов, он произнес: «Удивительно! Это очень похоже на полиомиелит, но, поверьте, у вас его нет». Затем он указал на очень высокий уровень креатинкиназы и сказал: «Если бы я не видел всей остальной картины, я мог бы подумать, что у вас мышечная дистрофия. Но мы отчетливо видим, что у вас только переутомление мышц, причем не только в левой руке, а во всем теле. Вы даете чрезмерную нагрузку всем вашим мышцам. И все, что вам необходимо сделать, – это значительно снизить физическую активность». Мне было очень важно это узнать. Если бы не специалисты клиники Мэйо, я продолжал бы играть в футбол, не подозревая о том, что причиняю себе вред, и продолжал бы мучиться от бессонницы каждую ночь, теряясь в догадках, не поражен ли мой организм боковым амиотрофическим склерозом.

Пациент искренне выражал свою благодарность: «Это лучший врач из тех, кого я когда-либо встречал. Я сужу по тому, как он проводит обследования, как держится и общается с пациентами. Он действительно лучший врач из всех, кого я встречал». У молодого человека осталось очень хорошее впечатление от клиники, однако ему не хотелось бы сюда возвращаться. В течение пяти дней этот пациент получил информацию, которая, по его мнению, послужит ему долгие годы. Он заключает: «Надеюсь, состояние моего здоровья не ухудшится в будущем. Мне дали некоторые рекомендации, руководствуясь которыми я буду вести более здоровый образ жизни. Я узнал то, что мне было необходимо знать. Теперь по выходным мне не нужно тратить время на внутривенные инъекции и я могу вздохнуть с облегчением». Этот пациент испытал на себе эффективность целевой медицины. И конечно, он обратится в клинику в случае возникновения серьезных проблем со здоровьем.

Целевая медицина представляет собой интегрированную систему всестороннего лечения, которая призвана рационально и своевременно решить медицинские проблемы пациента. Практика целевой медицины позволяет пациентам и их семьям, приезжающим издалека или живущим неподалеку, получать полную и быструю помощь. Целевая медицина может включать высокоспециализированные услуги: однополюсное эндопротезирование сустава, косметическую хирургию, герниопластику. Однако клиника Мэйо не специализированный бутик, а скорее супермаркет медицинских услуг, в котором удовлетворяются практически все нужды – от лечения рака до косметической хирургии и от однополюсного эндопротезирования сустава до трансплантации органов.

Две приведенные выше истории позволяют судить об особенностях целевой медицины и о том, как она практикуется в клинике Мэйо на благо пациентов. В первом случае медицинские услуги были предоставлены быстро и квалифицированно. В течение 24 часов был поставлен диагноз и сделана операция (многим пациентам клиники делают операцию на следующий день после госпитализации). Во втором случае молодой человек, испытавший на себе действенность целевой медицины, выразил восхищение тем, что «за очень короткий срок были рассмотрены возможности различных диагнозов и результаты обследований, что позволило врачу провести новые тесты, которые помогли быстро поставить точный диагноз».

Ежегодно более 140 тысяч пациентов преодолевают более 180 км, тратя на дорогу более двух часов, чтобы попасть на лечение в клинику Мэйо. Получение медицинской помощи становится целью их путешествия, и они обычно останавливаются в гостиницах на три – пять дней, пока медики определяют диагноз. Они могут задержаться и на более длительный срок в случае госпитализации. Клиника предполагает, что у пациента дома имеется врач (или врачи), который будет проводить дальнейшее лечение. Не у всех пациентов лечение в клинике проходит столь же гладко и удачно, как в тех двух случаях, о которых мы рассказали, хотя они довольно типичны. И устные рекомендации от таких пациентов поддерживают имидж клиники Мэйо.

В этой главе мы выйдем за пределы медицинских услуг, предоставляемых клиникой, чтобы понять роль вспомогательных систем и структур, поддерживающих эффективное и индивидуализированное обслуживание пациентов. Сначала мы поговорим об особенностях интегрированной практики, в рамках которой все сотрудники (в том числе врачи) и все стационарные и амбулаторные услуги становятся частью единой организации. Затем мы выясним, какую роль играют комплексные медицинские записи в обеспечении оперативного и эффективного лечения. После этого обсудим особенности инфраструктуры, которая требуется для того, чтобы составить график ежедневного индивидуального приема нескольких тысяч больных. Далее мы проанализируем, каким образом клиника использует имеющиеся у нее средства, чтобы удовлетворять растущие требования пациентов. Наконец рассмотрим своевременные системы составления отчетов, которые необходимы для незамедлительного лечения. Однако начнем с истории целевой медицины в Рочестере.

Цель путешествия – Рочестер

Репутация докторов Мэйо сделала Рочестер целью путешествия многих пациентов еще за два десятилетия до открытия клиники в 1914 году. С конца 1880-х новые поселенцы Дакоты приезжали поездом в Рочестер, чтобы излечиться от серьезных заболеваний. Многие из них проезжали через Рочестер, мигрируя на запад. Истории, которые они слышали от других людей, заставляли их обращаться к докторам Мэйо. Молва о них быстро распространялась по всей стране, и в 1893 году пациентами больницы Святой Марии были представители 11 штатов: Миннесоты, Иллинойса, Канзаса, Миссури, Небраски, Нью-Йорка, Огайо, Висконсина, Северной и Южной Дакоты, Монтаны [41]. За сто с лишним лет клиника в Рочестере превратилась в медицинский центр, который стал целью путешествия миллионов людей.

В экспозиции Зала наследия можно увидеть заключенную в рамку надпись – афоризм, принадлежащий Ральфу Уолдо Эмерсону: «Если человек способен лучше, чем его сосед – написать книгу, прочесть проповедь или сделать мышеловку, – то люди протопчут к его дому торную дорогу, живи он хоть в лесу». Такая же надпись много лет висела на стене последнего рабочего кабинета доктора Уильяма Дж. Мэйо. И этот факт свидетельствует о том, что доктора Мэйо расценивали свою практику в провинциальном городке как выполнение задачи, которую поставил Эмерсон перед Америкой в XIX веке. Местоположение Рочестера, казалось, менее всего способствовало тому, чтобы он стал медицинской Меккой. Но в конце XIX века мало кто из конкурентов мог похвастаться результатами, подобными тем, каких удалось добиться докторам Мэйо, – в глазах многих американцев, в том числе и медиков, они были представителями авангарда современной хирургии. И хотя их клиника имела неудобное расположение, пациенты «протоптали торную дорогу» к ее двери.

Спустя столетие конкуренция усилилась. Теперь качественные услуги, которые оказывают местные и региональные медицинские центры, доступны большинству американцев. Но, несмотря на это, ежегодно в клинику Мэйо приезжают американцы из всех 50 штатов и граждане еще 150 стран мира. Конечно, не все они направляются в Рочестер: кампусы во Флориде и Аризоне ежегодно принимают соответственно 20 тысяч и 25 тысяч пациентов – соотечественников и иностранцев. Рочестер, небольшой город с населением 100 тысяч человек, имеет более 5 тысяч гостиничных номеров. Около 65 % из них заполняются пациентами, которые ежегодно в количестве 95 тысяч приезжают в клинику Мэйо, преодолевая расстояние более 180 км.

Клиника создала систему обслуживания, которая обеспечивает эффективное и своевременное лечение приезжающих сюда пациентов с серьезными заболеваниями. Однако президент и генеральный директор клиники Денис Кортезе подчеркивает, что местные пациенты не должны подолгу с тревогой ожидать постановки диагноза, даже если они могут отправиться ночевать к себе домой. В среднем пациент проходит обследование, узнает свой диагноз и получает медицинскую помощь, включая начальный лечебный курс или сложную операцию, в течение трех – пяти дней.

После обработки спонтанных комментариев участников фокус-группы, касающихся неожиданной для них оперативности лечения, маркетинговый отдел клиники добавил еще один вопрос о том, насколько удовлетворены обслуживанием постоянные пациенты. Результаты показали, что системы и процессы, которые эффективно контролируют формирование у пациентов впечатления о клинике, столь же важны, как и предлагаемые им медицинские услуги, удовлетворяющие их нужды. Опрос 36 тысяч человек показал, что оперативность столь же сильно коррелирует с общей удовлетворенностью пациентов, как и их взаимоотношения с врачами и даже результаты лечения. Это не стало сюрпризом для Лори Вилшузен, директора по маркетингу клиники Мэйо, ответственной за проведение исследований, выясняющих уровень удовлетворенности пациентов. Она говорит: «Пациенты могут быть не способны оценить навыки врача или точность тестов, но они чутко реагируют на системы, которые удовлетворяют их нужды и экономят их время. И чем оперативнее мы принимаем решения, тем с большим доверием люди относятся к тем компонентам услуги, которые они не могут оценить».

Под одним зонтом

«В клинике Мэйо господствует концепция, согласно которой пациент занимает центральное место в том, что мы делаем. Помня об этом, мы все выстраиваем вокруг пациента», – объясняет доктор Кортезе. Как говорилось выше, клиника в своей практике использует рабочие группы, которые объединяют экспертов практически всех медицинских общих и узких специальностей. Все эти эксперты собраны «под одним зонтиком» организации, управляемой врачами. Она включает клиники для амбулаторных больных, диагностические лаборатории и больницы. С каждым пациентом работает медицинская группа, которая призвана удовлетворить его потребности в лечении. И все действия единой организации направлены на то, чтобы предоставить пациенту не только эффективное, но и безотлагательное лечение.

Крейг Смолдт, руководитель отдела технического оборудования и вспомогательных услуг кампуса в Рочестере, указывает на то, что клиника Мэйо способна предложить незамедлительное лечение (это краеугольный камень целевой медицины), поскольку функционирует как единая организация. Он отмечает: «Тот факт, что все, как говорится, работают под одной крышей, находясь в штате единой организации, меняет суть дела. Другой фактор – накопление критической массы того, чем мы обладаем. Немногие медицинские учреждения в США имеют столько специалистов широкого и узкого профиля, работающих в одной организации». Таким образом, пациенты клиники Мэйо, приезжающие в один из трех кампусов, проходят диагностическое обследование и лечение за довольно короткий срок.

Большинство американских медицинских учреждений не в состоянии обеспечить подобную степень интеграции действий в рамках своей организационной структуры. Пациенты не могут лечиться «под одной крышей», потому что обычно офисы необходимых им врачей расположены в разных частях города. А клинические и рентгеновские лаборатории могут находиться либо в местной больнице, либо вообще в другом городе. Согласно докладу, представленному Институтом медицины и Национальной академией инжиниринга, «усиление специализации в медицине укрепляет коттеджную структуру здравоохранения США и способствует формированию системы, характеризующейся разъединенностью функций и специализаций» [42].

Доктор Кортезе, входивший в комитет, который готовил указанный доклад, иллюстрирует отсутствие интеграции на примере гипотетической пациентки из Филадельфии: «Представьте больную женщину, у которой четыре медицинских проблемы. Это означает, что ей нужны как минимум пять врачей». Например, эта пациентка должна обратиться: 1) к врачу первичного звена, который проводит регулярное обследование и назначает общее лечение; 2) к ортопеду, который лечит острый артрит колена; 3) к кардиологу, наблюдающему за клапаном аорты, который, возможно, потребуется заменить в ближайшее время; 4) к психиатру, который поможет пациентке избавиться от депрессии; 5) к эндокринологу, который проводит лечение диабета. Далее доктор Кортезе отмечает: «За исключением первичного врача, остальные, скорее всего, не знают о посещении пациенткой других докторов. Но даже если знают, маловероятно, чтобы им были известны мнения коллег, их рекомендации, медицинские записи, предписания и дозировки используемых медикаментов». В случае госпитализации пациентки указанная информация, возможно, будет доступна только лечащему врачу и врачу первичного звена.

Клиника Мэйо представляет собой полную противоположность этой модели. Ее система предоставления медицинских услуг удивляет многих, поскольку она слишком непохожа на то, с чем им приходилось сталкиваться до сих пор. Например, хозяйка небольшой гостиницы на Среднем Западе в течение нескольких лет страдала кистозно-фиброзной мастопатией. Она довольно долго ходила к врачам, пока не обнаружила у себя новую крупную опухоль. Встревоженная, она обратилась в клинику Мэйо, проехав несколько часов на машине, хотя местная больница находилась в получасе, а региональный медицинский центр – в часе езды. Однако больная предпочла клинику Мэйо, полагая, что так будет удобнее для нее. И ее предположения подтвердились.

Несколько лет назад женщина впервые обратилась в местную больницу по поводу возникшего заболевания. Но предложенные услуги вызвали у нее разочарование. Радиолог мог обработать утренние маммограммы только к вечеру, хотя весь день находился на рабочем месте. Поскольку качество снимков не проверялось сразу после их снятия, через несколько дней после маммографии пациентку вызвали на повторную процедуру. Последней каплей, переполнившей ее чашу терпения, стал еще один дополнительный вызов по причине плохого качества теперь уже повторной маммограммы. На этом ее лечение в местной больнице закончилось.

В региональном центре, находившемся в часе езды, все оказалось несколько лучше. Пациентке удалось попасть на прием к гинекологу, который помог быстро сделать маммографию. При необходимости (а таковая чаще всего возникала) она могла сделать ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез во время визита к лечащему врачу. Но такой сервис стал возможен только благодаря проявленной пациенткой инициативе; это не было стандартом применительно к людям с подобными заболеваниями.

Пациентка обратилась в клинику Мэйо, когда узнала, что ее лечащий врач ушел в отпуск и образовавшуюся у нее недавно опухоль будет исследовать «случайный» врач. Однако новый доктор не сумел помочь пациентке сделать снимки так же быстро, как прежде. Поэтому она предпочла клинику Мэйо. Имея заболевание молочной железы, пациентка начала с маммолога, который рассмотрел историю болезни и провел обследование. Маммография была сделана в ближайшем радиологическом центре. Сразу после этого было проведено УЗИ, чтобы изучить некоторые пораженные участки груди.

Радиологу, делавшему УЗИ, благодаря системе электронных медицинских записей была доступна вся информация, касавшаяся истории болезни и рекомендаций врачей. Исследование показало, что опухоль была просто кистой, а не злокачественным новообразованием. Радиолог сообщил об этом пациентке и предложил ей аспирацию содержимого кисты, чтобы удалить накопившуюся жидкость и устранить возможные боли. Но киста не причиняла пациентке боль, поэтому она отказалась от аспирации, радуясь обнадежившему ее диагнозу. Через час после УЗИ радиолог устно сообщил о полученных результатах маммологу. Тот вновь принял пациентку и дал ей рекомендации относительно дальнейшего лечения. Визит, занявший всего три с половиной часа, включая все осмотры и процедуры, был завершен до обеда.

Аналогичные истории могут рассказать многие пациенты клиники и члены их семей. Владелица небольшого предприятия на Среднем Западе объяснила администратору Мэйо, что она проехала несколько сотен километров со своими престарелыми родителями, чтобы предоставить им возможность быстро пройти комплексное медицинское обследование и получить соответствующие рекомендации по лечению. «Я могу специально выделить неделю в своем графике, чтобы за это время мы сделали все необходимое для моих родителей. Если бы мы попытались получить подобные услуги дома, нам пришлось бы посещать различные кабинеты, и каждый визит отнял бы у меня как минимум половину рабочего дня. В результате я потратила бы больше времени. Хуже всего, что обследование растянулось бы на два или три месяца». Отлаженная и надежная система обслуживания пациентов клиники Мэйо позволила этой женщине повысить продуктивность собственного бизнеса.

Тросы, подъемные и опускающие устройства и компьютеры

Благодарные отзывы пациентов и их родственников не случайны. Их можно услышать не только потому, что клиника ведет жесткий отбор персонала. Высокая степень удовлетворенности пациентов объясняется ежегодными стратегическими вложениями миллионов долларов в промышленный инжиниринг с целью налаживания процессов и создания инфраструктуры, которая повышает качество, безопасность и продуктивность лечения.

Доктор Генри Пламмер натолкнулся на серьезные препятствия, когда в 1907 году начал внедрять созданную им интегрированную систему медицинских записей (см. главу 3). Некоторым его коллегам-врачам не нравилась новая идея, и они не хотели отдавать свои регистрационные книги. Они были убеждены в том, что эти книги всегда должны оставаться у них в кабинетах; действительно, в первые семь-восемь лет использования системы Пламмера интегрированные медицинские записи, содержащие историю болезни, иногда доставлялись слишком поздно, уже после того, как пациент уходил. Здание, в котором велась медицинская практика, не имело механических приспособлений, которые помогали бы перемещать документы.

Механические конвейеры для перемещения записей были внедрены в 1914 году в новом здании клиники Мэйо. Это было первое в США устройство, специально разработанное для поддержания практики интегрированной групповой медицины. Цель заключалась в том, чтобы доставить историю болезни в кабинет, где врач принимал пациента, в соответствии с составленным графиком. Чтобы перемещать по зданию отдельные экземпляры, доктор Генри Пламмер и архитектор Франклин Эллерб из Миннеаполиса придумали специальный контейнер, крепившийся к тросам под потолком. Это было не очень удобно, потому что документы перемещались в пределах каждого из четырех этажей здания, но не между этажами. В 1928 году опять же Пламмер и Эллерб внесли усовершенствование в систему в новом 14-этажном здании клиники (получившем название «здание Пламмера»), установив подъемные и опускающие устройства. Первые поднимали документы в распределительный центр, где сотрудники сортировали их и складывали в спускающее устройство, которое доставляло истории болезней на любой из этажей. Какие-то из документов затем помещались на горизонтальный конвейер и с его помощью попадали на рабочий стол врача. С некоторыми доработками эта система действовала и в 20-этажном здании клиники Мэйо, состоявшем из двух десятиэтажных проектов, реализованных в 1950 и 1964 годах. Однако механическая система перемещения документов сейчас полностью вытеснена электронными медицинскими записями (ЭМЗ).

В 1990-е годы клиника Мэйо начала переходить от бумажного делопроизводства к электронному. Этот переход является самым сложным и дорогим инженерным проектом клиники за всю ее историю. Практика электронных записей была введена сначала в Джексонвиле и Аризоне, затем в Рочестере. Теперь история болезни должна попадать к врачу раньше пациента. В эпоху бумажных записей даже при использовании поднимающих и опускающих устройств больным приходилось ожидать до четырех с половиной часов, пока врач не убедится в том, что ему доставлена история болезни. Опубликованные ЭМЗ постоянно доступны во всей клинике. Таким образом, график приема формируется исходя из того, сколько времени понадобится больному, чтобы добраться до врача (самостоятельно или с помощью обслуживающего персонала). Вооруженные секундомерами, штатные промышленные инженеры катают между этажами и от здания к зданию кресла с манекенами, чтобы определить продолжительность сотен различных маршрутов. Затем, обработав данные, они составляют соответствующие алгоритмы и вводят их в компьютер, который разрабатывает график приема пациентов.

Система ЭМЗ позволяет врачу легко и быстро проконсультироваться с коллегами. Когда медицинские записи велись на бумаге, врачи должны были находиться в одном кабинете. Теперь же двое и более медиков могут сидеть за рабочими столами у себя в кабинетах и одновременно рассматривать ЭМЗ, выведенные на экран монитора, проводя «собрание команды» по телефону. Для качественного обслуживания пациентов необходим обмен самой последней информацией, и этот обмен должен быть более оперативным и эффективным, чем в прошлом веке.

Правильное составление графика приема пациентов

Каждый рабочий день пациентам клиники Мэйо выдаются графики тысяч различных назначений, включая лабораторные исследования, клинические процедуры и консультации с врачами. Их распределение мало напоминает заполнение мест в театре или самолете. Многие назначения должны иметь строгую последовательность, другие необходимо проводить с интервалом в несколько часов, третьим непременно предшествуют специальные процедуры. Составление графика назначений нельзя назвать романтическим делом, но эта функция, возможно, самая фундаментальная, поскольку с нее начинается оказание медицинских услуг.

Эволюция централизованной системы назначений, произошедшая за 40 лет после введения интегрированных медицинских записей, представляет второй пример инжиниринга встроенных систем клиники Мэйо. Переход к централизованным назначениям случился благодаря системному мышлению, которое стало доминировать в клинике с появлением в ее штате доктора Генри Пламмера в 1901 году. Первоначальное и последующее использование промышленного инжиниринга, или, как его сейчас называют, системного инжиниринга,позволило создать инфраструктуру, которая интегрирует крупные и комплексные процессы клиники Мэйо. Ежедневное составление графика приема пациентов – сложнейшая задача, но при этом клиника должна действовать, как малое предприятие, поскольку каждый «маршрут назначений» планируется индивидуально.

Система назначений является краеугольным камнем целевой медицины. Как показывает 60-летняя эволюция этой системы, новые технологии оптимизируют процесс составления графика приема пациентов, повышают организационную продуктивность и качество медицинского обслуживания, что, в конечном счете, является самым важным. Когда после Второй мировой войны в клинику хлынула волна пациентов, существовавшая система назначений дала сбой. В рамках той системы каждый врач мог составлять свой график приема пациентов, что создавало некое подобие коттеджной модели. Это означало, что когда врач направлял своего пациента на анализ крови, на рентген либо к кому-то из коллег, больной должен был самостоятельно прийти в отделение или лабораторию и получить назначение. После войны в клинику пришло работать много врачей, имевших практику военной медицины. Соответственно возросло и количество пациентов. Чтобы предоставить новым врачам и пациентам лечебное пространство, клиника возвела несколько пристроек в центре кампуса в Рочестере. Это несколько сбивало с толку пациентов, подолгу разыскивавших кабинеты врачей, которые должны были назначить им время приема. Руководители клиники, видя эти трудности, сформировали координационный комитет, перед которым поставили задачу создать централизованный отдел назначений (ЦОН), то есть организационную единицу, ответственную за составление графика лабораторных исследований и врачебных консультаций, которые назначались пациентам их лечащими врачами. ЦОН снял значительный груз с плеч пациентов.

Несколько лет назад функции ЦОН были переданы новой административной группе, названной отделом рационализации процессов. Сегодня в эту важную административную группу входит 50 промышленных инженеров и аналитиков деловой активности, работающих в трех кампусах. Как рассказывает Ричард Клиреманс, пришедший работать в отдел рационализации процессов в 1950 году и возглавлявший его в течение многих лет, первоначально клиника использовала систему составления графика, заимствованную у Pullman Company, которая имела дело с пульмановскими вагонами [43]на железных дорогах. Система была примитивная, однако она работала. Для каждого пульмана имелась карта, в которой указывались все свободные спальные места. Когда пассажир просил забронировать место, его имя заносилось в карту. О применении этой системы в клинике Мэйо Клиреманс говорит: «Мы знали, например, сколько анализов крови можно сделать за час, поскольку проводили хронометраж. И количество направлений на анализ крови в течение часа было ограничено. Все это фиксировалось в ЦОН. Курьеры относили заполненные карты к соответствующим стойкам регистрации». Для различных назначений требовались десятки карт. Пациенты узнавали график назначений, когда возвращались через несколько часов к регистрационной стойке, где они получили первое назначение. Здесь им вручали пакет назначений, содержащий небольшие конверты, на которых указывалось время и место приема, а внутрь вкладывались инструкции. Для каждого назначения был отдельный конверт. Эта система, требовавшая много ручной работы, значительно повысила качество обслуживания пациентов.

По мере развития технологий ЦОН модифицировался, а в 2005 году после 50 лет работы был закрыт. В 1960-е годы он стал использовать вместо карточек телефонную связь. Сотрудники ЦОН звонили в лаборатории и отделения, где были собственные координаторы, подтверждавшие правильность графика. Система во многом зависела от информированности сотрудников на обоих концах телефонного провода. Марк Хейворд, начальник отдела рационализации процессов, так описывает действия ЦОН в то время:

Там работали опытные сотрудники, хорошо знавшие клинику. Они держали в уме множество правил, определявших последовательность или одновременность операций. Рассматривая поступившие запросы о назначениях и направлениях, они, исходя из собственного опыта, решали, что должно быть в первую очередь, а что во вторую. Клиника отбирала лучших специалистов для работы в этой группе, понимая, насколько важна данная функция для того, чтобы у пациента осталось хорошее впечатление.

В 1970-е годы стали доступны компьютерные технологии, способные значительно облегчить составление графика приема пациентов. Однако ни одну из систем, предложенных на рынке предприятиям здравоохранения, нельзя было адаптировать к сложным правилам составления графиков приема, которые использовались в клинике Мэйо. Хейворд рассказывает, что в конце концов клиника заимствовала идеи программного обеспечения у Boeing и NASA. Обе организации руководствовались определенными правилами, согласно которым управляли циклами производства и технического обслуживания, и эти правила были подобны тем, что использовались в клинике при составлении графика назначений. «Все делалось для того, чтобы проявить заботу о людях, приезжающих в клинику из других городов. Мы хотели оказывать им помощь как можно быстрее, в течение нескольких дней. Мы создали виртуозную систему, ее уровень был очень высок для 1970-х годов».

Это программное обеспечение с некоторыми усовершенствованиями прослужило около 30 лет. Однако саму систему было сложно использовать на практике. Она могла управляться только сотрудниками ЦОН, но даже их нужно было предварительно обучать около полугода. В 2005 году ей на смену пришла новая система, которая составляет график назначений за несколько минут с помощью компьютерного метода, использующегося в данной отрасли. Этот метод, называющийся генетическим алгоритмом, представляет собой механизм поиска, который выстраивает возможные варианты маршрута пациента исходя из заложенных в систему правил, охватывающих 8 тысяч различных типов назначений, практикующихся в клинике Мэйо. Шэрон Габриельсон, заведующая секцией поддержки административных процессов отдела рационализации процессов, объясняет: «В этой системе используется компьютерная программа, анализирующая многие переменные. Например, возраст и пол пациента, имеющиеся у него хронические заболевания. С учетом этих данных составляется график назначений, в котором предусмотрено посещение различных специалистов и процедурных кабинетов». С самого начала система включала такие параметры, как промежуток времени между назначениями, время прохождения процедуры (переодевание в пижаму, собственно процедура, восстановление сил при необходимости, переодевание в свою одежду). Эти изменения значительно сократили опоздания пациентов, ранее происходившие из-за того, что предыдущие назначения были недостаточно отдалены друг от друга во времени.

Но особенно важно то, что новая система базируется на интернет-технологиях и легко осваивается пользователями электронной сети. Она столь проста, что все сотрудники, занимающиеся регистрацией, могут работать с ней после минимального обучения. В результате ЦОН был полностью расформирован за ненадобностью. Шэрон Габриельсон говорит по этому поводу: «Мы смогли вернуть институту 44 штатные позиции и освободить 4 тыс. кв. футов, которые занимал ЦОН. Кроме того, на 60 % сократили время прохождения пациентами всех назначений».

Возможно, самым главным преимуществом новой системы составления графика приема является то, что она может учитывать предпочтения пациентов. Система 1970-х годов просто сообщала больным, когда они должны быть в лаборатории или у врача. Как отмечает Габриельсон, «нам приходилось вручную вносить улучшения в график приема пациентов, потому что он не всегда работал». Подобные изменения графика увеличивали расходы клиники на сотни тысяч долларов в год. Теперь в этих расходах нет необходимости, поскольку информационная технология позволяет выполнять технические требования клиники Мэйо, касающиеся назначений, и в то же время учитывать нужды пациентов.

Но несмотря на улучшения, вносившиеся в систему составления графиков в течение 60 лет, она по-прежнему несовершенна (особенно это касается начальных назначений). Действительно, мнимые пациенты [44], приглашенные клиникой для исследований, были вынуждены повторно обращаться за назначениями, даже если они уже побывали у них согласно сценарию. Кроме того, не все врачи и даже клинические отделения уверены в том, что новая система сделает назначения в соответствии с их графиками приема пациентов. Как и сто лет назад, когда доктор Пламмер пытался внести изменения в принципы ведения истории болезни, некоторые медики оказывают сопротивление новой системе. Они блокируют автоматический доступ к их графикам приема пациентов. Но, как показывает история, клиника Мэйо способна преодолеть сопротивление скептиков, доказав им, что система работает.

Повышение качества и оперативности обслуживания

Каждую субботу при составлении графика приема пациентов на следующую неделю многие лаборатории и специалисты оставляют большое количество открытых позиций. Это не должно никого тревожить, потому что так предусмотрено самой системой. В течение 60 лет в клинике Мэйо стремились заранее заполнять расписание клинических тестов и консультаций на всю неделю, начиная с понедельника.

Сейчас в клинике выделяются два типа назначений: 1) внешние, связанные с направлением пациентов их местными врачами; 2) внутренние, которые называются также основным трафиком и выдаются пациентам, уже находящимся на лечении. Как отмечалось в главе 2, клиника не может принять всех больных, которых направляют сюда их лечащие врачи, хотя эти направления внимательно рассматриваются. Но когда больной попадает в клинику, здесь стараются как можно быстрее провести необходимые обследования и консультации (что является стратегическим приоритетом), поэтому система должна обеспечить максимальную оперативность и качество начальных этапов лечения. Этим объясняются открытые позиции в графиках приема.

Отдел рационализации процессов и работающие в нем системные инженеры в течение нескольких десятилетий проводят исследования, чтобы сбалансировать пропускную способность клиники, особенно в соответствии с потребностями основного трафика, так, чтобы пациенты могли почувствовать оперативность обслуживания. До появления компьютеров большая часть работы была связана со статистическими подсчетами. Таким образом, промышленные инженеры придумали коэффициенты, которые до начала каждой процедуры показывают ожидаемую потребность в прохождении рентгена грудной клетки, анализов крови, консультаций ортопеда или уролога и т. д. В графике приема собственных пациентов (основного трафика) ежедневно оставляются открытые позиции для больных, которые приедут в клинику по направлениям своих лечащих врачей.

Сегодня все эти подсчеты, конечно, делают компьютеры. Новая система не только оптимизирует график приема, но и предоставляет менеджменту лучших аналитиков за всю историю клиники. Прежде отчеты о выполненных назначениях основывались на старых данных, показывающих заполнение позиций 30 или 60 днями ранее. Менеджеры мало что могли сделать, имея эти сведения. Теперь же аналитики прогнозируют будущие потребности. Имея информацию за несколько лет, аналитики отдела рационализации процессов могут создавать модели будущих потребностей на основе текущей информации. Джон Осборн, один из аналитиков, говорит:

Поскольку система содержит график приема врачей на 12 недель вперед, мы можем прогнозировать назначения общей терапии и другие в форме запросов на консультации. Зная общее количество назначений для новых больных на предстоящую неделю, мы можем, например, сказать неврологу, сколько человек ему нужно будет принять за указанный период. Невролог, в свою очередь, составляет график приема своих пациентов с учетом прогнозируемого поступления новых в течение предстоящей недели. Система даже позволяет предсказать, сколько назначений потребуется для новых пациентов со специфическими неврологическими заболеваниями.

По мере использования модель позволяет делать более точные прогнозы, что обеспечивает двойную выгоду. Во-первых, пациенты тратят меньше времени на ожидание приема. Во-вторых, возрастает производительность врачей, лабораторий и процедурных кабинетов, что выгодно клинике. Такой анализ характерен для различных отраслей, но не типичен для здравоохранения.

«Новейшая история» отдела радиологии в Рочестере позволяет понять, почему описанная выше модель имеет столь большое значение. В середине 1990-х годов развитие рынка обусловило необходимость увеличения пропускной способности кампуса в Рочестере. На фоне возросшего потока пациентов к отделу радиологии стали предъявлять более строгие требования другие отделы. Требования ужесточились потому, что появились новые методы лучевой диагностики. Темпы развития отдела отставали от внутренних и внешних рыночных требований, что приводило к огромным «пробкам».

У отдела была хорошая репутация благодаря качеству работы. Однако в 1998 году, когда его возглавил доктор Стивен Свенсон, в адрес отдела раздавалась серьезная критика со стороны сотрудников и пациентов по причине многочисленных задержек назначенных обследований. «Компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) приходилось ожидать неделями, а иногда и месяцами», – вспоминает Свенсон. Пациенты не могли пройти диагностическое обследование, поскольку не имели возможности жить в гостинице по две-три недели в ожидании обследования или повторно приезжать с этой целью в Рочестер. В результате стратегия целевой медицины переставала работать.

Доктор Свенсон инициировал проект, призванный улучшить систему обслуживания. Наиболее важным было то, что в рамках этого проекта ставилась задача проводить все обследования в тот же день, когда отделы выдают направления, или на следующий день. «Если бы мы были ориентированы на пациентов, им не приходилось бы много дней ожидать КТ или МРТ», – объясняет Свенсон. Отдел сформировал команды, перед которыми ставилась задача использовать имевшиеся сканеры более оперативно и эффективно. С учетом специфики проекта в состав команд включались специалисты различного профиля: технологи, медсестры, регистраторы, администраторы, радиологи. Команды применяли методы улучшения процессов: Lean [45], разработанный Toyota для устранения необязательных потерь, и «Шесть сигм» [46], созданный Motorola для определения и устранения дефектов.

Результаты оказались впечатляющми.

– Чистая операционная прибыль увеличилась за три года на 40 %.

– Количество бракованных снимков существенно уменьшилось.

– Сокращение времени обслуживания каждого пациента на 6 минут (благодаря методу «Шесть сигм») увеличило количество ежедневных назначений, что дало дополнительный доход более 4 млн долл. в год.

– Круглосуточная работа диагностических лабораторий ускорила постановку диагнозов и сократила время госпитализации [47].

– Техники, проводящие рентгенографию органов грудной клетки, сократили на 90 % время обслуживания пациентов-мужчин и в пять раз время, которое пациенты проводят в отделе.

– Уровень удовлетворенности пациентов услугами лучевой диагностики значительно возрос.

Результатом работы команд стало повышение оперативности, соответствующее принципам Мэйо. «Они были мотивированы улучшить обслуживание пациентов. После завершения проекта мы аплодировали друг другу за тот успех, которого нам удалось добиться», – сообщает доктор Свенсон.

Однако оперативность сама по себе не смогла устранить очередей. Чтобы увеличить пропускную способность отдела, пришлось изменить график работы лабораторий, которые стали принимать пациентов даже по выходным. В конце концов понадобилось дополнительное медицинское оборудование и специалисты-радиологи. За восемь лет, в течение которых доктор Свенсон возглавлял отдел, штат радиологов удвоился, увеличившись с 75 до 150 человек. Сегодня в 99 % случаев отдел выполняет КТ и МРТ в день выдачи пациенту направления или на следующий день, а количество обследований удвоилось с 500 тысяч в 1998 году до 1,1 миллиона в 2007 году.

Марк Хейворд надеется, что заторы, которые были раньше, больше не повторятся, поскольку система, оснащенная аналитическими инструментами, способна отслеживать тенденции увеличения количества запросов. «Если нам будет требоваться 12 устройств, а мы будем иметь только 10, мы снова окажемся в той ситуации, с которой доктор Свенсон столкнулся в 1998 году», – говорит Хейворд. Таким образом, отдел рационализации процессов помогает прогнозировать будущие объемы деятельности. По словам Хейворда, «новые компьютерные томографы невозможно установить за день», поскольку для них (как и для другого медицинского оборудования) нужно подготовить место.

Сохранение баланса между общим ростом и развитием внутренних подразделений представляет сложную задачу, однако ее решение необходимо для высокого качества сервиса и хороших финансовых результатов. В настоящее время организация имеет доступ к электронным технологиям, которые так или иначе помогают поддерживать целесообразный рост. Клиника Мэйо одной из первых стала использовать эти технологии. «Наш рост был бы невозможен без электроники, – говорит Крейг Смолдт, руководитель отдела технического оборудования и службы поддержки. – С тем, что у нас было, когда я пришел работать сюда в 1970 году, мы не смогли бы вырасти до таких размеров. Документы печатались на машинках, у нас не было электронной почты; направления и счета выписывались вручную, все медицинские записи фиксировались на бумаге. То количество пациентов и сотрудников, которое имеется сегодня, было бы невозможно без электронной системы». Используя новейшие технологии, клиника Мэйо добилась результатов, которые трудно было даже вообразить еще 10–20 лет назад. Примером может служить система назначений. По этому поводу Смолдт говорит: «Я не вижу ограничений в обслуживании пациентов для каких-либо отделов, так как мы не знаем, что принесут нам новые технологии».

Пациенты на собственном опыте убедились в преимуществах быстрого и эффективного обслуживания, которое стремится поддерживать клиника Мэйо. Все три кампуса отслеживают, сколько времени требуется отечественным и зарубежным пациентам для прохождения всех назначений, и размеры всех кампусов немного недостаточны для того, чтобы достичь поставленных целей. Рочестер, например, стремится к тому, чтобы пациенты в 95 % случаев проходили все назначения в течение календарной недели. Однако в действительности этот показатель составляет 80–85 %. Абсолютный показатель (100 %) не может быть достигнут по той причине, что у некоторых пациентов обнаруживаются тяжелые заболевания. Например, на третий день обследований врачи могут обнаружить у больного рак. Такому пациенту приходится задержаться в клинике еще на некоторое время. И все же клиника стремится организовать все свои действия так, чтобы предложить сервис, ориентированный на пациента, в рамках которого практически все больные могут пройти диагностику и лечение. Это позволяет оказывать помощь не только проживающим в зоне обслуживания пациентам, но и тем, кто не уверен в своих местных и региональных врачах.

Без промедлений

Интегрированные медицинские записи и оптимизированная система назначений являются видимым проявлением усилий клиники Мэйо, направленных на обеспечение эффективности обслуживания пациентов. Но за всем этим кроется невидимая внешнему наблюдателю работа тысяч технологов, техников, специалистов по транскрибированию данных, врачей – все они применяют свои знания, чтобы делать сотни томографий, проводить многочисленные клинические тесты и диагностические процедуры и составлять отчеты. Во многих случаях умение работника быстро составить отчет и перевести его в форму электронных медицинских записей (ЭМЗ) не менее важно, чем осуществление его основных функций.

Например, при снятии эхокардиограммы стандартная процедура состоит в том, что кардиолог рассматривает результаты исследования, проведенного специалистом по ультразвуковой эхокардиографии, до того, как пациент закончит проходить тест. Сразу после анализа данных кардиолог составляет отчет. Данные для отчета записываются в основном стандартными терминами, выбранными из раскрывающегося списка меню, который хранится в электронном формате, предназначенном для данных целей. В течение пяти минут после того, как завершается обследование, его результаты фиксируются в электронных медицинских записях (ЭМЗ). Для сравнения: в большинстве лабораторий эхокардиографии результаты исследований становятся доступны кардиологу только к концу дня. В клинике Мэйо другие кардиологические исследования (например, стандартная ЭКГ или ЭКГ, снятая во время физической нагрузки) тоже прочитываются в течение дня дежурными кардиологами. Результаты, как правило, фиксируются в ЭМЗ в течение часа и крайне редко в течение более чем двух часов после того, как пациент завершает процедуру.

В клинической лаборатории результаты анализов крови заносятся в электронные медицинские записи в среднем через 96 минут после процедуры. В операционном блоке присутствуют патологоанатомы, чтобы провести быстрый анализ замороженных участков ткани, которые будут пересаживаться во время операции. Отчеты составляются через десять минут после поступления ткани в лабораторию. Затем вся ткань готовится для пересадки, а отчет об этом составляется на следующий день.

Радиологи тоже быстро обрабатывают результаты исследований. В настоящее время практически все снимки хранятся в цифровом формате. Для незамедлительного составления отчетов применяется компьютерный распознаватель голоса, с помощью которого фиксируются и накапливаются устные и транскрибированные сообщения. При этом радиолог может видеть электронную версию своего отчета сразу после того, как он продиктует его компьютеру. В срочных случаях по запросу врача отчеты и снимки редактируются вручную и отправляются в течение 15 минут. Системы диктовки/транскрибирования, которые совершенствовались в клинике Мэйо в течение 80 лет, позволяют в экстренных ситуациях еще быстрее составлять отчеты, включающие обычные плоскостные рентген-снимки. По словам доктора Джона М. Кнудсена, возглавляющего отдел радиологии, на составление отчета в обычных обстоятельствах, как правило, уходит от 30 до 90 минут. Здесь необходимо больше времени, поскольку при трехмерном сканировании обследование не завершается сразу после того, как пациент покидает томограф. Для обработки информации требуется около часа или чуть более того. Поэтому отчеты, включающие более сложные образцы КТ и МРТ, готовятся в течение двух-трех часов после завершения обследования.

Приведенные выше примеры согласуются с положительными оценками пациентов, которые, говоря о сервисе клиники Мэйо, всегда сравнивают его с хорошо отлаженным механизмом. Многие больные, особенно те, кто наносит повторный визит, прежде чем попасть к врачу, проходят предварительные обследования. «Эти пациенты часто бывают приятно удивлены тем, что, возвращаясь ко мне через час или два на консультацию, они обнаруживают готовые результаты обследований», – говорит доктор Карл Лундстром, консультант в отделении общей терапии. Подобная оперативность предвосхищает ожидания пациентов и повышает уровень их удовлетворенности обслуживанием в клинике Мэйо.

Уроки для менеджеров

В клинике Мэйо культивируется системное мышление, которое помогает обеспечить оперативное и эффективное лечение, позволяющее практиковать целевую медицину. Хорошо интегрированные процессы, собранные «под одним зонтом», а не рассредоточенные в пространстве, облегчают реализацию стратегии целевой медицины. Менее интегрированные предприятия, даже работающие по «коттеджному» принципу, могут извлечь из опыта клиники Мэйо ценные уроки.

Урок 1. Исчерпывающее решение проблем потребителей.Клинику Мэйо можно назвать продавцом системных решений, конкурентным преимуществом которого является единое скоординированное обслуживание. Такие продавцы предлагают исчерпывающее, целостное, а не частичное решение проблем потребителей. В рамках системных продаж рыночный игрок объединяет все услуги, необходимые потребителям, не вынуждая их делать это самостоятельно. Клиника использует системное мышление, чтобы осуществлять системные продажи, которые приятно удивляют пациентов (и членов их семей) и предвосхищают их ожидания.

Системы составления графика приема пациентов и системы предоставления услуг в клинике Мэйо создали особый продукт – целевую медицину, которым могут похвастаться немногие конкуренты. Даже если пациенты доверяют местным врачам и больницам, они отдают предпочтение оперативному медицинскому обслуживанию, а не тому, которое тянется неделями и месяцами. Медицинские записи, ведущиеся в клинике, не лишены недостатков, о чем свидетельствует пример отделения радиологии, приведенный в этой главе. Отделение кампуса в Рочестере столкнулось с серьезным затором, который долго не удавалось ликвидировать. Однако новый руководитель, разработавший оригинальную концепцию обслуживания, сумел решить проблему, основываясь на системном мышлении.

Пациенты ожидают не только конкурентного, но также скоординированного и оперативного обслуживания. И сервис в клинике Мэйо обладает именно этими качествами. В небольшом провинциальном городке на Среднем Западе был создан крупный медицинский центр, предлагающий системные решения, которые порождают добрую славу и укрепляют бренд. Результатом укрепления бренда стало воспроизведение модели в виде новых кампусов в Аризоне и Флориде.

Урок 2. Используйте новые технологии для поддержания главной стратегии и принципов.Новые технологии – это инструмент, помогающий организации стать такой, какой она хочет быть. Их цель состоит в том, чтобы принести пользу потребителям, помочь им преуспеть и сделать их жизнь лучше. Инвестиции в технологии, которые не дают пользы потребителям, мешают их преуспеванию и ухудшают их жизнь, дорого обходятся организации-инвестору. Технологии, применяемые ради экономии денег, обычно приводят к выбрасыванию их на ветер, что ничего, кроме глубокого разочарования, дать не может. Все технологии должны решать насущные проблемы в контексте главных принципов и стратегии организации.

Клиника Мэйо извлекла колоссальные долгосрочные выгоды из крупных технологических инвестиций. Эти инвестиции были тесно связаны с основными принципами и стратегией клиники. Интегрированные медицинские записи для каждого пациента, тросы, подъемные и опускающие устройства и компьютеры, централизованный отдел назначений, компьютерные алгоритмы для прогнозирования внутренних назначений – все эти технологии использовались для того, чтобы расширить возможности и улучшить работу команд и поддержать целевую медицину на благо пациентов. В результате использования новых технологий экономились деньги, но это редко было целью – если вообще когда-либо было. Не обязательно работать в здравоохранении, чтобы выучить технологические уроки, преподанные клиникой Мэйо.

Урок 3. Инновации – путь к прогрессу.Клиника Мэйо планирует свою деятельность на ближайшие три – пять лет, но эта деятельность стремится к бесконечности. Здания клиники строились на века, а может быть, навсегда. Доктор Уилл десять лет терпел нескольких врачей, которые упорно сопротивлялись системе централизованных медицинских записей, созданной Генри Пламмером. Потом врачи в Рочестере тоже десять лет переходили от бумажных записей к электронным, и делалось это постепенно, шаг за шагом. Но, конечно, бумажное делопроизводство было обречено, и с марта 2005 года электронные записи их полностью вытеснили. Технология распознавания голоса, использующаяся для транскрибирования устных сообщений, сейчас поддерживается далеко не всеми, хотя, как показывает опыт, она оказывается полезной во многих ситуациях. Клиника Мэйо не склонна принуждать врачей, и особенно ведущих специалистов, заставляя их отказываться от привычных методов. Вместо принуждения используется убеждение – демонстрация реальных результатов.

Системный инжиниринг позволял добиваться постепенных улучшений, необходимость которых диктовалась рынком. В 1950-е годы централизованный отдел назначений казался удивительным новшеством. Но в течение десятилетий он постепенно обновлялся параллельно с развитием компьютерных технологий. В конце концов появление нового программного обеспечения, позволяющего автоматически составлять график приема пациентов и повышать качество обслуживания, сделало экономически бессмысленным существование этого отдела. Аналогична история бумажных медицинских записей, вытесненных электронными. Но никто в клинике не думает, будто нынешние электронные медицинские записи – это предел совершенства. Клиника Мэйо никогда не останавливается на достигнутом.

Резюме

Даже в условиях жесткой конкуренции клиника Мэйо является целью путешествия многих тысяч людей, стремящихся получить оперативную и эффективную медицинскую помощь. Но имидж клиники поддерживается не только легендами, которые распространяет людская молва. Профессионализм сотрудников, проявляющийся на всех уровнях, неуклонное соблюдение основных принципов, следование стратегии – все это и рождает волшебные истории, которые так любят рассказывать пациенты клиники.

Мэйо, будучи интегрированной организацией, которой руководят врачи, предлагает незамедлительное лечение, что является краеугольным камнем целевой медицины. Системное мышление и технологические инновации способствуют оперативному ведению и доступности медицинских записей, а также рациональному составлению графика приема пациентов и синхронизации процедур. В результате повышения оперативности решения всех проблем неудобства для пациентов сводятся к минимуму, а специалистам, участвующим в лечении, обеспечивается свободный доступ к информации. Эта системная поддержка позволяет клинике Мэйо оправдывать ожидания своих пациентов.

Исчерпывающее решение проблем потребителей, использование технологий для поддержки основных принципов и стратегии организации – все эти базовые составляющие открывают пути для различных предприятий и организаций, которые хотят стать лучшими в своей отрасли.

«В первые же десять дней работы на новом месте я понял, что совершил ошибку», – признается Джонатан Кертрайт, который снова занимает должность администратора клиники Мэйо. Он рассказывает о том, как в 2000 году покинул клинику ради работы, о которой, казалось, можно было только мечтать. Бывший врач клиники, который занял должность декана медицинской школы при университете и знал административные способности Кертрайта, предложил ему стать заместителем декана по вопросам менеджмента. Для Кертрайта и его семьи это было все равно что вернуться к себе домой. Его родители жили здесь же в городе; в двух часах езды находилась ферма, принадлежащая его семье с 1826 года. И сам Кертрайт, и его жена учились в этом университете. Джонатан получил тут две ученые степени: магистра медицинского администрирования и магистра делового администрирования. «Здесь можно было работать до самой пенсии», – говорит Кертрайт.

Но через десять месяцев он все же вернулся в клинику Мэйо. «Работа в команде, партнерство, интеграция, воспринимавшиеся как само собой разумеющееся, сама атмосфера и культура клиники Мэйо делают это место уникальным», – объясняет Кертрайт. Далее он указывает на то, что заставило его вернуться: «Работа в команде и партнерство. Все в клинике Мэйо – врачи, младший медицинский персонал, исследователи, инструкторы, администраторы – полагаются на командную работу. И безропотно взаимодействуют друг с другом. Я не преувеличиваю. Кому-то это может показаться фантастикой, но здесь есть некоторая доля культурного смирения, которое позволяет людям работать вместе как членам единой команды, как партнерам. Не будь смирения, не было бы и партнерства. Уйдя из клиники, я почувствовал себя на грани жизни и смерти, если так можно сказать. И я намерен остаться здесь до самой пенсии», – говорит Кертрайт.

Командная работа во время лечения позволяет на практике реализовать главный принцип клиники: «Нужды пациента превыше всего». Когда доктор Уилл публично признал важность команды в лечении пациентов в 1910 году, он еще не применял ее в своей работе (кроме сотрудничества с братом) в том, что касается управления клинической практикой, которая неуклонно росла. Однако спустя десятилетие пришло время долгосрочного планирования, и командная работа в руководстве стала заметной вехой в истории клиники Мэйо.

Кооперация и сотрудничество были естественны для братьев Мэйо, особенно в лечении пациентов. Однако и по личным, и по профессиональным качествам братья различались. Эти различия обусловили разделение труда между ними. Их опыт говорил о том, что доктор Уилл должен был занять позицию лидера. Сын доктора Чарли, доктор Чарльз Мэйо, говорит по этому поводу: «Отца мало интересовали вопросы управления… Дядюшка Уилл был лидером, он обладал целеустремленностью и мог реализовывать идеи, хотя генератором этих идей часто был мой отец» [48]. Гарри Харвик, который проработал около 30 лет первым администратором клиники и хорошо знал обоих братьев, поясняет: