9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин Березовская Елена
Ранний фактор беременности можно обнаружить в крови женщины в течение 24–48 часов после зачатия. Уровень этого фактора растет в первом триместре, однако он полностью исчезает перед родами. Исследования показали, что у здоровых женщин репродуктивного возраста, при менструальном цикле в 18–28 дней, этот фактор был обнаружен после незащищенного полового акта в 67 % случаев. Таким образом, шанс зачатия ребенка у здоровой молодой женщины – 67 % в месяц.
Другие данные подтвердили эти показатели с небольшими колебаниями процента. Однако фактор ранней беременности понижается сразу же после гибели эмбриона. Поэтому выяснилось, что в 78 % случаев зачатия эмбрионы гибнут по причине своей неполноценности. Это означает, что только 22 % возникших эмбрионов успешно имплантируются, и беременность будет подтверждена появлением в крови женщины хорионического гонадотропина. Или, другими словами, около 80 % всех зачатий не завершаются беременностью.
Почему гибнут эмбрионы
Почему эмбрионы гибнут в таких больших количествах? По закону естественного отбора. Чаще всего это получается из-за дефектного генетического материала, а также из-за дефекта плодного яйца. В 90–92 % случаев замерших и абортированных имплантированных беременностей (от 4 до 12 недель) причина потерь беременности кроется в дефектах плодного яйца. Чем старше женщина, тем у нее меньший шанс не просто зачать ребенка, но и иметь нормально прогрессирующую беременность.
Если эмбрион гибнет, уровень раннего фактора беременности понижается и исчезает из организма женщины в течение суток. Низкие уровни фактора находят у женщин с внематочной беременностью, а также при неудачной имплантации эмбрионов после ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Если у беременной женщины ранний фактор беременности не определяется, то прогноз такой беременности отрицательный.
Казалось бы, наконец-то можно узнать, беременна женщина или нет уже в первые часы после зачатия. Однако метод определения раннего фактора беременности не нашел практического применения. Во-первых, до сих пор нет четкого представления о том, что собой представляет этот фактор. Во-вторых, этично ли говорить женщине о произошедшем зачатии, когда еще не состоялась успешная имплантация и существует 80 %-ная угроза потери эмбриона?
Ученые и врачи не в состоянии повлиять на закон естественного отбора, да и нужно ли вмешиваться в этот закон? Преждевременная радость может обернуться колоссальным разочарованием для женщин, особенно для тех, кто имеет проблемы в репродуктивной системе. Это, в свою очередь, может усугубить еще один фактор бесплодия – стрессовый, если женщина будет бегать по лабораториям после каждого полового акта в поисках раннего фактора беременности.
Прогестерон беременности
Во время беременности вырабатывается большое количество гормонов, но материнские гормоны (за исключением гормона щитовидной железы) играют важную роль только первые несколько недель. Природа сделала плодное яйцо автономным от гормонов матери практически с первых недель имплантации, как только начнет формироваться плацента, ибо плодное место является самым важным производителем гормонов для плода. Давайте обсудим значение некоторых гормонов.
Начнем со всем известного гормона беременности (и не только беременности) – прогестерона. Откуда он берется? Его вырабатывают яичники, особенно тот участок, где произошла овуляция. Фолликул лопнул, яйцеклетка из него вышла, объем лопнувшего фолликула быстро заполняется кровью (мы называем это геморрагическим телом), и, пока яйцеклетка путешествует по маточной трубе, в этом фолликуле формируется два основных вида клеток, и он преобразуется в желтое тело. Одни клетки начинают интенсивно вырабатывать прогестерон, чтобы матка успела подготовиться к приему яйцеклетки. Другие же производят женские (эстрогены) и мужские половые гормоны (андрогены). Благодаря тому, что уровень прогестерона растет, эндометрий матки становится «сочным», рыхлым, наполненным большим количеством веществ, важных для имплантации плодного яйца.
Уровень прогестерона в крови достигает пика приблизительно на пятый – седьмой день после овуляции, и в этом проявляется удивительная рациональность женской природы. На четвертый – шестой день после овуляции и зачатия (в современном понимании – третья неделя беременности) плодное яйцо добирается до полости матки и от одних до трех суток пребывает там в «подвешенном состоянии», то есть остается не прикрепленным к стенке матки. Получается, беременность вроде бы есть, но в то же время ее пока нет, потому что матка может удалить плодное яйцо до его имплантации, и женщина об этом даже не узнает. Все не настолько страшно, как вам может показаться. Чаще всего удаляются неполноценные плодные яйца, которые не способны прикрепиться к стенке матки.
Пока плодное яйцо не прикреплено к матке, источником его питания служит внутриматочная жидкость, выделяемая клетками эндометрия под влиянием высокого уровня прогестерона.
Необходимо понимать, что максимальное повышение уровня прогестерона наблюдается не на 21–22-й день менструального цикла, а на 5–7-й день после овуляции. Уловили разницу? При 28-дневном цикле это будет 21-й день, а при более коротких или длинных циклах пик будет выпадать на другие дни.
Прогестерон, который вырабатывается желтым телом яичника, называется яичниковым или лютеиновым. Желтое тело начинает постепенно угасать с 4–й недели беременности, а в 7–8 недель выработку прогестерона берет на себя полностью будущая плацента (трофобласт). Такой прогестерон называется плацентарным. Желтое тело рассасывается, а яичники входят в инертное состояние – созревание яйцеклеток в период беременности не происходит. Беременную женщину можно смело называть женщиной в менопаузе длиною в 9 месяцев.
Важно понимать, что, хотя по химическому строению яичниковый и плацентарный прогестерон идентичны, их функции различны. Яичниковый прогестерон не усваивается плодом после 7–8 недель беременности, как и плацентарный прогестерон не усваивается женским организмом, хотя небольшая его часть попадает в кровеносное русло матери.
Мало кто знает, что вне беременности прогестероновое действие – это свойство прогестерона подавлять созревание яйцеклеток, то есть оказывать контрацептивный эффект. Недостаточность желтого тела – чрезвычайно редкое заболевание (встречается меньше, чем у 1 % женщин), характеризуется очень короткими менструальными циклами (меньше 21 дня) и потерями беременности на ранних сроках.
Прогестерон и прогноз беременности
До сих пор существует ошибочный подход к оцениванию уровня прогестерона, который якобы определяет прогноз беременности. В действительности определение уровня этого гормона до беременности и в первые недели беременности не имеет практического значения, так как:
• уровни прогестерона колеблются в течение всего менструального цикла
• уровень яичникового прогестерона может быть низким в нормальных менструальных циклах и не влиять на зачатие и имплантацию
• менструальные циклы у здоровых женщин могут сопровождаться совершенно разными уровнями прогестерона – от низкого до высокого
• желтое тело беременности и выработка прогестерона регулируется рядом факторов беременности и сигналами, поступающими из здорового плодного яйца. Это означает, что при патологическом зачатии и нарушении процесса имплантации дополнительное назначение прогестерона ситуацию в лучшую сторону не меняет
• регуляция выработки плацентарного прогестерона не зависит от организма женщины, а является прерогативой плаценты. Он также не зависит от плода, потому что это автономный процесс
• дополнительное введение экзогенного прогестерона не влияет на уровень плацентарного прогестерона и не используется плацентой и плодом.
Анализ многочисленных клинических исследований показывает, что за нормальные показатели прогестерона до 14 недель беременности большинством врачей приняты уровни от 3,2 до 11 нг/мл (10–35 нмоль/л), но часто минимальным нормальным показателем считают уровень 5 нг/мл (16 нмоль/л). У беременных женщин, которые жаловались на кровянистые выделения или на боль, а УЗИ показало наличие внутриматочной беременности, за средний минимальный нормальный показатель уровня прогестерона был принят уровень в 10 нг/мл. Оказалось, что почти у 97 % женщин с прогестероном ниже 10 нг/мл была обнаружена замершая беременность, и у 37 % – больше 10 нг/мл.
Чем выше уровень прогестерона, тем труднее выяснить, развивается беременность или замерла. И чем меньше уровень прогестерона, тем труднее его определить точно, но также тем большая вероятность отсутствия беременности, в том числе из-за гибели плодного яйца.
Одноразовое определение уровня прогестерона может иметь практическое значение только в диагностике замершей беременности при кровянистых выделениях и боли внизу живота и «непонятных» результатах УЗИ. Однако это определение оказалось совершенно неэффективным (недостоверным) в диагностике внематочной беременности, нормальной беременности и спонтанного выкидыша.
Таким образом, определение уровня прогестерона до возникновения беременности и с возникновением беременности имеет низкое прогностическое значение. Если имплантация нарушена, естественно, желтое тело и плацента будут вырабатывать меньше прогестерона. Но нарушение имплантации не бывает без причины, и чаще всего эта причина кроется в плохом плодном яйце.
А вот определение не менее важного гормона беременности – хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) имеет большее практическое применение, и об этом читайте в следующей главе.
Биохимическая беременность
Благодаря изучению раннего фактора беременности выяснилось, что значительное количество зачатий не завершится развитием беременности, которая будет характеризоваться определенными признаками, в том числе изменением ряда лабораторных показателей крови. Такая беременность называется клинической, и она появляется после успешного прикрепления плодного яйца к стенке матки.
Часть плодных яиц погибает еще до первого деления или сразу после него при продвижении через маточную трубу. А дальше начинается имплантация. Наибольшее количество эмбрионов гибнет именно в этот период – в первые семь дней имплантации, что называют биохимической беременностью. С точки зрения медицины биохимическая беременность не является прогрессирующей беременностью и означает прекращение имплантации. При этом в крови женщины может повышаться уровень ХГЧ, но незначительно и кратковременно.
Биохимическая беременность встречается практически у каждой женщины, хотя часто задержки менструации нет или она составляет всего несколько дней. Практическое значение биохимическая беременность может иметь только в группе бесплодных женщин, у которых происходит зачатие, но не происходит имплантация. Однако чаще всего этот изъян связан с генетикой, и поэтому такие случаи поддаются лечению очень тяжело.
Феномен первой беременности
Существует еще один феномен: чаще всего прерываются первые беременности (до 50 % случаев). Другими словами, у большинства женщин первая беременность неудачная. Такой феномен объясняется слишком агрессивным иммунологическим ответом материнского организма, который все еще не научился «строить дипломатические отношения» с получужеродным плодным яйцом.
Хотя потеря любой желанной беременности, в том числе первой, сопровождается негативными эмоциями и чувствами, важно не отчаиваться и не паниковать по этому поводу, как и не копаться в себе, пытаясь отыскать причину потери беременности. Можно потратить массу времени, денег и даже здоровья, упустив не один шанс забеременеть. Иногда такие попытки «выяснения причины» заканчиваются потерей времени и вредом для здоровья из-за необоснованного вмешательства и лечения.
Глава 3. Диагноз «беременность»
Считается, что беременность в норме длится от 266 (38 недель) до 294 дней (42 недели), то есть в среднем 280 дней (40 недель), начиная с первого дня последней менструации. Этот срок занимает девять календарных месяцев, однако в акушерстве один месяц составляет четыре недели – так называемый лунный, или акушерский, месяц. Врачи не любят слово «месяц», предпочитая слово «неделя», поэтому указывают срок беременности в неделях и днях (например, 20 недель 5 дней).
Имейте в виду: не только женщины, но и многие медики, особенно старой школы, определяют срок беременности по-разному, что подчас вносит неразбериху в интерпретацию многих данных. Некоторые отсчитают срок от дня зачатия (концепции), но не все женщины точно знают день зачатия, так как не всегда следят за менструальным циклом.
Мы с вами будем отсчитывать срок беременности от первого дня последней менструации при условии, что у вас регулярный менструальный цикл, то есть его продолжительность составляет 26–30 дней, а в среднем 28 дней. Если ваш цикл длится 35–40 дней, тогда следует вычесть определенное количество дней, но чаще всего врачи прибегают к УЗИ в 11–14 недель для уточнения срока беременности и проведения перинатального генетического скрининга (о нем читайте дальше).
Традиционно акушеры используют три метода, чтобы диагностировать беременность:
• определение клинических признаков беременности (жалобы и осмотр женщины)
• определение гормонов беременности в сыворотке крови и моче
• ультразвуковое исследование (УЗИ). Часто применяют комбинацию нескольких методов.
Само понятие «диагноз «беременность» не совсем точное, потому что беременность не болезнь, а всего лишь временное состояние женщины. Это нормальный физиологический процесс воспроизведения потомства. Многие врачи пользуются термином «гестация», который тоже обозначает состояние беременности. Поэтому срок беременности называется гестационным возрастом, а весь период беременности – гестационным периодом. Еще одно название беременности – «гравида». Его часто применяют для указания количества беременностей у женщины. Например, запись «гравида 3» означает, что у женщины было три беременности.
Итак, беременность – особое состояние женщины, однако это не патологическое состояние (прилагательное «патологический» произошло от греческого слова «патос», что значит «страдание»). Даже если беременность сопровождается дискомфортом, неприятными ощущениями, это не болезнь, о чем важно помнить как женщинам, так и врачам.
Признаки беременности
Многие женщины прислушиваются к себе буквально сразу же после полового акта. Но зная из предыдущей главы, когда и как происходит зачатие и прикрепление плодного яйца в матке, вы можете понять факт, что признаки беременности появляются не сразу.
Первый признак беременности – задержка месячных. С этого и начнем. Впрочем, у 25 % женщин есть кровянистые выделения и даже кровотечение в первые 12 недель беременности, что может быть кровотечением имплантации, ложной менструацией или признаком прерывания беременности.
Менструация также может запаздывать – частое и вполне нормальное явление в жизни многих женщин (до 7 дней – это норма). В таких случаях необходимо подождать 7–14 дней, а потом провести тест на беременность. Если беременность желанная, то спешить в поисках чего бы то ни было страшного и ужасного (например, внематочной беременности) не стоит. Кто ищет, тот всегда найдет! Поэтому ищите нормальную беременность, а точнее, принимайте ее терпеливо и с радостью.
У некоторых женщин появляется болезненность в груди, иногда ощущение покалывания, грудь наливается и становится чувствительной к прикосновениям. Обычно это происходит после 6 недель беременности. Но перед менструацией грудь тоже бывает болезненной. Использовать такой признак, как изменения в молочных железах, для постановки диагноза «беременность» нежелательно.
Возможны частые позывы к мочеиспусканию, особенно ночью, что некоторые женщины и врачи воспринимают как воспаление мочевого пузыря. Проблема не в росте матке: она еще нормальных размеров или слегка увеличена. Однако при этом она посылает огромное количество сигналов по нервным волокнам в поясничный отдел спинного мозга. Особенность нервных сплетений в области малого таза заключается в том, что сигналы, поступающие от органов малого таза, «перемешиваются» на уровне этих сплетений, из-за чего головной мозг не всегда правильно воспринимает их. Таким образом, матка, входя в совершенно новое состояние, бомбардирует головной мозг нервными импульсами – и женщина ощущает дискомфорт в области мочевого пузыря, придатков, поясницы. Боль обычно мигрирующая, меняющая локализацию несколько раз в день: то в правом боку кольнуло, то в левом, то спереди, то сзади (о боли мы поговорим далее).
Небольшое число женщин жалуется на общую слабость, сонливость, усталость, изменения в восприятии запахов и вкуса. Ставить диагноз лишь по этим признакам до задержки месячных или при незначительной задержке не стоит, однако беременность вполне вероятна.
Базальная температура тела
Абсолютно бессмысленно измерять базальную температуру (температура тела при отдыхе) и на ее основании прогнозировать наличие беременности или ее прерывание. Для женщин нормальной считается следующая температура тела:
• 33,2–38,1 °C – при измерении в ротовой полости;
• 35,5–37,0 °C – при измерении в подмышечной области;
• 36,8–37,1 °C – при измерении в прямой кишке.
Температура чаще всего поднимается к вечеру, но нередко она оказывается более высокой и по утрам. Уровень температуры тела колеблется в течение суток и зависит от многих факторов, но, как правило, колебания не превышают 1 °C.
Уровень прогестерона во второй фазе цикла растет, поэтому и температура тела обычно повышается на 0,5–0,8 °C, что можно зафиксировать на температурном графике. Но точный день овуляции таким методом предсказать нельзя. Температура может подняться на следующий день и даже через несколько дней после овуляции либо вовсе будет практически такой же, как в первой фазе, – все эти варианты нормальны, если результаты УЗИ и гормоны в норме. У трети женщин температура тела понижается до уровня первой фазы через три – семь дней после овуляции.
Некоторые врачи рекомендуют женщинам измерять температуру в первые недели беременности, с тем чтобы предсказать ее исход: якобы с понижением базальной температуры тела повышается угроза прерывания беременности, так как не хватает прогестерона. Это ошибочное утверждение. Старайтесь жить без градусника по утрам.
Измерение базальной температуры тела не поможет предсказать исход беременности (нормальное развитие или угроза потери), а тем более определить, насколько организм насыщен прогестероном.
Врачебный осмотр
Врачебный осмотр может внести ясность в постановку диагноза, если проводится не слишком рано, то есть не сразу после зачатия и не через один-два дня после задержки менструации.
Шейка матки начинает размягчаться в 4–6 недель беременности, однако не каждому врачу удается это определить.
В срок около 6 недель шейка становится синюшной за счет увеличения кровоснабжения матки.
В 6–8 недель врач может обнаружить размягчение перешейка между телом и шейкой матки.
Матка находится в малом тазу, верхняя граница которого – уровень лобка. До 12 недель беременности (три месяца) размеры матки не выходят за пределы малого таза, и только к 12 неделям верхняя граница матки (дно) достигает уровня лобка. К этому времени матка по размерам напоминает мужской кулак. Но поскольку в малом тазу много места, окружность живота/талии фактически не изменяется. К тому же если у женщины отмечаются тошнота, рвота, понижение аппетита, что бывает часто, особенно при первой беременности, то не исключена даже незначительная потеря веса. Изменяется также наклон матки: ее тело выпрямляется, и к 12 неделям уже нет наклона ни вперед, ни назад (загиб). К 20 неделям дно матки достигает уровня пупка.
Какова роль ХГЧ
Определение гормонов беременности – метод, которым врачи пользуются не столько для того, чтобы установить наличие беременности, сколько для того, чтобы убедиться в ее прогрессе, и в большинстве случаев для диагностики внематочной беременности.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) производится клетками плодного яйца, из которых потом формируется плацента. Даже при отсутствии эмбриона в плодном яйце (пустое плодное яйцо) уровень ХГЧ у женщины может быть повышен. При ряде опухолей яичников и иногда других органов может также вырабатываться ХГЧ.
Особенность ХГЧ в том, что он состоит из двух субъединиц – альфа и бета:
• субъединица -ХГЧ имеет такое же строение, как и аналогичные субъединицы других гормонов женского организма: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного;
• субъединица -ХГЧ отличается уникальным строением и характерна для ХГЧ беременности. Поэтому чаще всего в сыворотке крови определяется именно -ХГЧ.
Этот гормон должен достичь определенной концентрации, чтобы его можно было обнаружить в сыворотке крови. Уровень -ХГЧ измеряют в тысячных долях международной (интернациональной) единицы на 1 мл плазмы крови (мЕд/мл, mIU/ml). В крови он появляется на 7–8-й день после зачатия, то есть на 21–23-й день менструального цикла, а в моче – на 8–9-й день после зачатия.
Уровень ХГЧ повышается до 10–12-й недели, после чего его рост замедляется, а потом наблюдается новый подъем после 22 недель (рис. 2).
Рисунок 2. Зависимость уровня ХГЧ от срока беременности
У 5 % женщин -ХГЧ может быть обнаружен в крови на 8-й день после зачатия и у 98 % женщин – на 11-й день.
Показатели ниже 5 мЕд/мл считаются отрицательными в отношении беременности, а все показатели выше 25 мЕд/мл – положительными. Но опять же повторю: единичное измерение уровня ХГЧ в сыворотке крови не имеет важного практического значения и крайне редко применяется врачами для постановки диагноза «беременность».
Удвоение ХГЧ
В первые четыре недели после зачатия уровень ХГЧ растет быстро, удваиваясь каждые два дня. Если точнее, в этот период его количество увеличивается по формуле 2,2 + 0,8 дня. После 6–7 недель скорость роста несколько замедляется и количество гормона может удваиваться уже каждые 3,5–4 дня. У 85 % беременных женщин удвоение уровня ХГЧ происходит каждые 48–72 часа. Однако он может повышаться и медленнее, что отнюдь не означает отсутствия прогресса беременности и проблем с будущим ребенком.
Содержание ХГЧ достигает максимума в 9–10 недель, а затем его выработка уменьшается – после 16 недель в организме женщины столько же этого гормона, сколько было на 6–7-й неделе. Во второй половине беременности уровень ХГЧ составляет всего 10 % от максимума. Перед родами он снова незначительно повышается.
Понижение уровня ХГЧ после 10 недель характеризует трансформацию плаценты в орган, транспортирующий питательные вещества. Другими словами, основная роль плаценты не гормональная, а транспортная: это мостик между матерью и плодом, благодаря которому ребенок получает необходимые питательные вещества.
Диапазон нормальных уровней ХГЧ на ранних сроках беременности настолько широк, что до сих пор нет четких стандартов нормы. Важно понимать, что по уровню ХГЧ срок беременности не определяется. Мы можем говорить только о том, есть ли беременность и развивается ли она. Мы также не можем определить по ХГЧ локализацию плодного яйца – в матке или за ее пределами.
Все диагностические лабораторные методы могут выдать ложноположительный или ложноотрицательный результат, и определение уровня ХГЧ в крови не является исключением. Ложноположительные результаты встречаются редко (0,01–1 %) и наблюдаются при наличии в крови некоторых видов антител (у работников животноводческих ферм, зоосадов), ревматоидного фактора, лютеинизирующего гормона (ЛГ). Обычно для уточнения диагноза определяют уровень ХГЧ в моче. Ложноотрицательные результаты при анализе крови встречаются еще реже и связаны с техническими погрешностями.
При определении уровня ХГЧ в моче ложноотрицательный результат бывает чаще, он связан со слабой концентрацией мочи или со слишком ранним проведением теста. Ложноположительный результат может быть следствием приема ряда медицинских препаратов, например ХГЧ для индукции овуляции.
Плацента и плод вырабатывают немало других веществ, однако их появление в крови женщины не служит достоверным признаком беременности, так как они могут вырабатываться организмом матери или же их уровень на ранних сроках беременности настолько низкий, что технически трудно обнаружить наличие этих веществ в крови матери либо прочих жидкостях и тканях.
Нужно ли УЗИ на ранних сроках
Третьим методом, которым врачи пользуются для диагностики беременности, является ультразвуковое исследование. Вокруг него в последние годы наблюдается настоящий ажиотаж, который во многом создали сами женщины, превратив УЗИ чуть ли не в предмет преклонения и панацею.
Профессиональные сообщества акушеров-гинекологов не рекомендуют проводить УЗИ на ранних сроках беременности лишь для определения ее наличия или срока, за исключением ряда показаний. На ранних сроках УЗИ малоинформативно, поэтому велик риск получить много ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Представление о том, что чем раньше сделать УЗИ, тем точнее удастся установить срок беременности, совершенно ложное.
Влагалищным датчиком плодный мешок диаметром 2–3 мм можно обнаружить через 4 недели и 3 дня (трехдневная задержка менструации при 28-дневном цикле). Желточный мешок – это первая структурная часть плодного яйца, которая подтверждает наличие внутриматочной беременности. Он становится заметен при размерах плодного мешка 5–6 мм, то есть не раньше 5 недель. С 5-й по 7-ю неделю плодный мешок должен расти на 1 мм в день. Обнаружить влагалищным датчиком эмбрион можно только тогда, когда его размеры составляют 1–2 мм, что соответствует 5 неделям беременности.
Врачи ультразвуковой диагностики пользуются другими критериями постановки диагноза «беременность», учитывая уровень ХГЧ в крови. Увидеть плодное яйцо можно при содержании ХГЧ не ниже 1000–2000 мЕд/мл. Поэтому согласно рекомендациям большинства медицинских ассоциаций желательно проводить УЗИ, когда величина этого показателя превышает 2000 мЕд/мл.
Как правило, четкое сердцебиение эмбриона можно обнаружить только после того, как он увеличится до 5 мм, что соответствует 6–7 неделям беременности. В 5,5–6,5 недели сердечный ритм эмбриона должен составлять 100 ударов в минуту. В течение последующих трех недель ритм ускоряется и достигает 180 ударов в минуту.
Самый точный срок беременности, который можно определить с помощью УЗИ с наименьшим уровнем ошибок (+/– 3 дня) – это 8,5–9,5 недель.
Термический и механический индексы УЗИ-аппаратов
Немало споров ведется и о безопасности УЗИ на ранних сроках беременности. Современное акушерство учитывает два основных показателя УЗИ-аппаратов: термический (термальный) индекс и механический индекс.
Рисунок 3. Проведение ультразвукового исследования
Ультразвуковые волны, ударяясь о поверхность биологических тканей и отражаясь от нее, приводят к нагреванию клеток. Сильнее нагреваются ткани и клетки, которые содержат больше воды. Если для матки, размеры которой равняются нескольким сантиметрам, такое нагревание несущественно, то размеры эмбриона и его частей составляют миллиметры и доли миллиметров. Самой «водной» частью эмбриона является мозг – совсем еще крохотный. Поэтому есть предположение, что при УЗИ мозговая ткань эмбриона нагревается больше остальных органов и частей тела.
Термический индекс характеризует силу ультразвука (акустическую силу), которая вызывает нагревание тканей на 1 °C. Это не значит, что чем выше термический индекс, тем больше нагревание: как вы уже знаете, степень нагревания зависит от вида биологической ткани. Некоторые ткани (мозг) нагреваются и при невысоком термическом индексе. УЗИ считается безопасным для плода, если термический индекс не превышает 2. При доплер-УЗИ термический индекс увеличивается, поэтому до 12 недель его следует проводить только по строгим показаниям или же не более одного раза (обычно его проводят после 24–26 недель беременности).
Ультразвук не только нагревает клетки при соприкосновении с ними, но и оказывает на них давление. Механический индекс определяет амплитуду негативного акустического (звукового) пульсового давления. При проведении УЗИ на ранних сроках беременности он должен составлять от 0,05 до 1,9, но не больше.
Условно УЗИ считается безопасной процедурой, однако, если для ее проведения нет строгих показаний (кровотечение, боли, подозрение на внематочную беременность и др.), делать УЗИ до 11–12 недель не рекомендовано.
Не стоит делать поспешных выводов. Диагноз «беременность» считается подтвержденным только если у вас имеется один или несколько признаков беременности и к тому же получен положительный результат при использовании одного из диагностических методов.
Глава 4. На приеме у врача
Считается, что чем раньше беременная женщина придет к врачу на осмотр и станет на учет, тем лучше. Но это не совсем так. Во-первых, слишком ранние визиты бывают неинформативными – врач может прийти к неверным выводам, а следовательно, принять ошибочные меры. Во-вторых, для самой женщины такое посещение врача может закончиться стрессом, напрасными переживаниями, негативными эмоциями. Многие женщины сразу же бегут на УЗИ, что тоже неправильно.
Первый визит к врачу
Если у вас нет жалоб на усиливающиеся кровянистые выделения и на боль в малом тазу, если отсутствуют другие симптомы, которые доставляют значительный дискомфорт (сильная рвота), то первый визит к женскому врачу должен состояться в 8–10 недель. Это оптимальный период для диагностики беременности и определения ее срока. В 11–14 недель женщине могут предложить пройти перинатальный генетический скрининг, о котором мы поговорим в другой главе.
Какова цель этого визита? Прежде всего важно установить наличие признаков беременности и самой беременности, а также гестационный срок; выяснить, есть ли факторы, которые могут повлиять на ход беременности; составить и обсудить план ведения беременности; провести гинекологический и физический осмотр; обсудить питание и ряд других важных вопросов.
Обычно первый визит должен длиться 30–45 минут, хотя в реальности женщина проводит несколько часов в очереди у кабинета врача, а у самого врача – всего лишь 5–10 минут.
Врач обязан задать вам ряд вопросов, то есть собрать историю вашей беременности, как и историю жизни (успокойтесь, не всей жизни, иначе визит продлился бы целый день). После этого он должен провести гинекологический осмотр, а также осмотр вашей кожи и молочных желез. Кроме того, врач выяснит такие показатели, как ваше кровяное давление (это очень важно для прогноза беременности), рост и вес тела. Наконец, вас направят на сдачу нескольких анализов.
Гинекологический осмотр
В современном акушерстве гинекологический осмотр беременной женщины проводится редко, так как он имеет слишком ограниченное практическое значение. Результаты УЗИ имеют значительно большее значение, чем ручной осмотр врача.
Гинекологический осмотр предусматривает обследование с применением зеркал; при правильном проведении он совершенно безопасен. Многие спрашивают, должен ли врач при первом визите брать какие-либо мазки, даже если незадолго до того женщина проходила обследование. Уважаемые читательницы, нам важно знать ваше состояние на момент беременности, а не до ее возникновения. Чаще всего вам могут предложить забор мазка на микроскопическое исследование (мазок на флору). Цитологическое исследования (выявление предракового состояния шейки матки) не обязательно. Оно может проводиться по согласию женщины, если с момента предыдущего нормального результата обследования прошло 2–3 года или же в предыдущих результатах были отклонения.
Введение инструментов в канал шейки матки может спровоцировать выкидыш, поэтому забор выделений и взятие мазков проводится с поверхности шейки матки.
Современные щеточки (цитобраш) позволяют брать материал из канала и наружной части шейки матки совершенно безболезненно и безопасно. Желательно спросить и уточнить у врача, какие именно анализы будут браться из влагалища. Женщина имеет право отказаться от них, а врач не имеет право делать забор материала против воли и без разрешения пациента.
Частота визитов к врачу
После осмотра врач должен обсудить с вами план дальнейших визитов. Как часто беременная женщина должна посещать врача? Если беременность протекает нормально, без осложнений, то до 28 недель беременности женщина может посещать врача один раз в 4 недели, с 28 до 36 недель – каждые две недели, а после 36 недель – каждую неделю. После 40 недель количество визитов может быть увеличено. При многоплодной беременности, появлении заболеваний и осложнений беременности частота визитов может варьироваться.
В некоторых прогрессивных клиниках ряда стран при нормально протекающей беременности количество посещений врача сократилось до 3 визитов в течение всей беременности. Во всем мире усиливается тенденция отношения к беременности как к нормальному физиологическому процессу женской жизни.
Предполагаемая дата родов
Во время первого визита важно установить предполагаемую дату родов (ПДР). Существует немало методов ее определения. Например, созданы компьютерные программы, которые вычисляют эту дату исходя из даты последних месячных и продолжительности менструальных циклов.
Современные УЗИ-аппараты также оснащены программами, которые определяют ПДР на основании измеряемых параметров – величины плодного яйца и частей плода.
Ни одна из программ не обладает преимуществом перед другими, все имеют ограничения и погрешности.
Проще всего определить ПДР, если к первому дню последней менструации добавить 7 дней и отнять 3 месяца. Например, если у вас последняя менструация началась 10 апреля, значит, предполагаемая дата родов – 17 января следующего года. К сожалению, погрешность этого способа составляет 2–3 недели в обе стороны!
С точностью до одного дня можно установить ПДР при искусственном оплодотворении, так как известна дата подсадки эмбрионов.
Если в течение месяца был всего лишь один половой акт, точность определения ПДР составляет ±3 дня. УЗИ на ранних сроках имеет погрешность, равную ±1 неделе.
Точнее всего – с погрешностью ±3 дня – удается установить дату наступления беременности и ПДР на 8–10-недельном сроке.
Чем больше срок беременности, тем выше погрешность, которая составляет 8 % от срока (так, в 30 недель срок беременности может быть определен с точностью до ±2,4 недели). Диапазон погрешности всегда необходимо учитывать, в том числе при определении срока беременности на основании размеров плода. Точный срок беременности не ставят по размерам плода со второй половины беременности.
Определение факторов риска
Что такое факторы риска и почему беременная женщина должна о них знать? Любые заболевания возникают не просто так, а потому что на то были конкретные причины. Например, воспалительные процессы часто возникают из-за наличия определенных микроорганизмов – возбудителей воспаления. Однако даже при наличии причины болезнь развивается не всегда, так как человеческий организм умеет очень быстро справляться с ней на начальных этапах. Если же дополнительно существуют обстоятельства – как внутренние, так и внешние, – которые могут спровоцировать развитие болезни на фоне реальной причины, то их и называют факторами риска. Например, курение может спровоцировать рак легких, а повышенное давление – множество других заболеваний. Факторы риска фактически подготавливают почву для развития болезни, тогда как причина является семенем, из которого и прорастают болезни.
В акушерстве от наличия тех или иных факторов риска зависит, с какой вероятностью возникнут осложнения беременности – с низкой или высокой. Иногда провести границу между низкой и высокой степенью риска непросто, особенно при сочетании нескольких факторов низкого риска. Определение факторов риска у беременной женщины позволяет организовать правильное и своевременное наблюдение за ее здоровьем в течение беременности. Бывает, что из группы низкого риска женщина переходит в группу высокого, если усугубляется ее заболевание или ухудшается состояние плода.
Таким образом, для врача очень важно наладить правильное наблюдение беременной женщины, не делая предварительных выводов из-за чрезмерной перестраховки. Это позволит предотвратить осложнения беременности, а также создать положительный психоэмоциональный фон у пациентки.
На исход беременности влияют семейная история (часто женщины «наследуют» характер беременностей и родов своих матерей), перенесенные в прошлом, а также существующие на момент беременности острые и хронические заболевания, гинекологическая и акушерская история, физические и биохимические показатели состояния организма, ряд других факторов.
В большинстве случаев беременность у женщин из группы высокого риска протекает нормально, без осложнений.
Некоторые учреждения пользуются балльной системой подсчета факторов риска, чтобы правильно выбрать стратегию и тактику ведения беременной женщины и предотвратить возможные осложнения. Но с практической точки зрения в прогностическом отношении подсчет баллов оказывается полезнее для второй половины беременности, чем для первой. Также количество баллов может меняться в ходе беременности.
Главная же проблема выявления и оценки факторов риска состоит в том, что если концентрировать на них внимание в начале беременности, то прогноз ее исхода может быть ложным, а соответственно часто нагнетается страх еще до того, как возникли проблемы.
Лабораторные анализы после первого визита
Несмотря на то, что многие женщины проходят обследование и сдают многочисленные лабораторные анализы в ходе планирования беременности, для постановки на учет беременная женщина будет направлена в лабораторию для сдачи новых анализов. Это не всегда оправдано.
Какие именно анализы рекомендованы женщинам в первом триместре беременности, помимо влагалищного мазка?
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение группы и резус крови, у резус-негативных женщин – титр антирезусных антител.
4. IgG антитела к краснухе и токсоплазмозу.
5. Тестирование на сифилис, ВИЧ.
6. Обследование щитовидной железы – ТТГ (ТСГ).
Все другие анализы зависят от перенесенных в прошлом или присутствующих в настоящем заболеваний, жалоб, результатов осмотров, иногда от рекомендаций и правил тех лечебных учреждений, в которых женщина будет стоять на учете. Важно понимать, что обязательных анализов не существует – решение всегда за женщиной.
Консультирование другими специалистами
Во многих странах мира, особенно в городских лечебных учреждениях, проводится коллективное ведение беременных женщин, когда помимо акушера-гинеколога или семейного врача пренатальное консультирование проводят другие специалисты.
Кто определяет необходимость таких консультаций? Обычно это делает врач при первом визите беременной женщины или по ходу беременности, с учетом факторов риска, результатов обследования, осложнений беременности. Это не означает, что женщина обязательно будет направлена к другим врачам, но индивидуальный подход в наблюдении беременной помогает устранить дополнительный стресс и решить многие другие вопросы.
Из специалистов чаще всего в ведении беременной женщины участвуют терапевты, урологи, гастроэнтерологи, кардиологи, хирурги, генетики, неонатологи, диетологи (нутрициологи), социальные работники, психологи и ряд других. Практически все эти специалисты имеют определенную подготовку в работе с беременными женщинами, поэтому хорошо осведомлены об особенностях осложнений беременности и о протекании различных заболеваний матери в период беременности.
Участие родственников в посещении женских консультаций
Во многих клиниках первый визит к врачу беременной женщины проходит в присутствии ее мужа, так как ряд вопросов необходимо обсудить не только с женщиной, но и с отцом будущего ребенка. Параллельно выясняется, насколько здоровы отношения между супругами, существуют ли элементы насилия в такой семье и много других важных вопросов, в том числе, касающиеся здоровья мужчины.
Осмотр женщины всегда проводится без присутствия посторонних лиц, в том числе самых близких родственников, в первую очередь потому, что конфиденциальность информации – это прерогатива и обязанность любого врача. Также во время осмотра у врача могут возникнуть дополнительные вопросы (например, для уточнения срока беременности), обнаружения некоторых отклонений от нормы, которые могут вызвать у женщины напряжение и всплеск негативных эмоций, что не всегда может быть принято с должным пониманием другими людьми (мужем, родителями, родными). Женщина сама должна принимать решение, в каком объеме информация о ее текущей беременности может быть предоставлена другим людям. Во многих зарубежных лечебных учреждениях передача в другие учреждения информации о состоянии женщины и о ходе ее беременности без согласия самой женщины запрещена.
Пренатальные классы
Для многих женщин беременность, особенно первая, является совершенно новым этапом, к которому большинство будущих мам оказывается не готово, несмотря на прочитанную литературу, разговоры с подругами, обсуждение темы с матерями. Это также новое эмоциональное состояние, сопровождающееся страхами и непредсказуемыми всплесками негативных эмоций из-за переживаний за здоровье будущего малыша.
В прошлом во многих странах проводилось обучение беременных. На занятиях преимущественно затрагивались лишь две основные темы: психоэмоциональная подготовка к родам и подготовка к лактации. Современное обучение беременных женщин включает в себя не только непосредственно подготовку к родам, но и несколько дополнительных программ. Среди них антистрессовая программа, обучение профилактике послеродовой депрессии, улучшению семейных отношений, правильному кормлению ребенка, планированию семьи, улучшению образа жизни и многое другое. В перинатальных школах для беременных предоставляют информацию о влиянии медикаментов и вредных привычек на развивающийся плод, обучают технике безболезненных родов, родительским навыкам, проводят занятия физкультурой, йогой, и т. д.
Серьезные исследования, которые изучали бы эффективность таких школ и классов, не проводились, поэтому нелегко оценить, какую помощь они реально оказывают беременным женщинам. Однако, вне всяких сомнений, эти школы выполняют как минимум одну важнейшую функцию – коммуникативную. Женщинам легче вынашивать беременность, когда они не оторваны от общества и могут своевременно получать моральную и психологическую поддержку от других женщин и медиков. Не всегда преподаватели школ (а обычно это медсестры или врачи) умеют правильно подать информацию и научить женщину всему, что ей необходимо знать, но сам факт поддержки положительно отражается на протекании беременности и на ее исходе. Кроме того, такие школы предоставляют немало дополнительной информации в виде печатных материалов, видео- и аудиозаписей, а также в электронном виде (веб-сайты).
Лучше всего, когда женщина не разыскивает информацию по интересующим ее вопросам в разных источниках (в большинстве случаев эта информация оказывается неточной или ложной), а получает ее непосредственно на курсах для беременных.
Очень популярными в Северной Америке и Европе стали собрания будущих матерей «за чашкой чая». Во время таких посиделок группы женщин обсуждают важные вопросы, касающиеся беременности, родов и послеродового периода. Подобные неформальные курсы очень легко организовать, они помогают беременным женщинам снять напряжение и узнать немало полезной информации.
Если в вашей поликлинике или женской консультации организованы классы, занятия, курсы для беременных женщин, обязательно начните посещать их.
Глава 5. Беременность как естественное состояние женщины
Периоды беременности
Любой женщине важно понимать, какие существуют периоды беременности, потому что принятие многих решений в отношении диагностики, лечения, продолжения или прерывания беременности, а также ведения родов определяются периодом и сроком беременности.
Ребенок до 12 недель называется эмбрионом, а после 12 недель и до родов – плодом.
Весь срок беременности делят на три части – триместры. Это обусловлено тем, что каждый триместр характеризуется своими особенностями в развитии плода и изменениями в женском организме, а также специфическими осложнениями беременности и причинами их возникновения.
• Первый триместр длится от зачатия до 12 недель (некоторые врачи продлевают этот период до 14 недель).
• Второй триместр длится от 12 до 28 недель.
• Третий триместр длится от 28 недель до родов (38–40 недель).
Наибольшее количество потерь беременности выпадает на первый триместр, что объясняется естественным отбором, когда сама природа отбрасывает неполноценные плодные яйца и эмбрионы. Чем ближе к родам, тем больше осложнений может возникать со стороны матери, в то время как со стороны плода частота осложнений уменьшается.
Особенности триместров беременности
В каждом триместре проводится специфический набор исследований, которые помогают определить, нормально ли протекает беременность.
Первый триместр опасен тем, что на закладку органов эмбриона и их начальное развитие влияют многие факторы, связанные как с состоянием здоровья женщины, так и условиями внешней среды. Соответственно в данный период опасны вещества, которые могут нарушить развитие эмбриона (о них мы поговорим в других главах).
Большинство женщин не знают о своей беременности до задержки менструации, а порой и дольше, так как не обращают на задержку внимания. В это время они употребляют алкоголь, принимают медикаменты, курят. Но не это самое страшное. Что хуже всего, некоторые из них спешат прервать беременность, потому что неопытный или малограмотный врач советует сделать это как можно быстрее: «Раз принимала антибиотики, нужно прерывать беременность, потому что родится неполноценный ребенок». Крайне вредное и ложное суждение! Если беременность желанная, ее нужно вынашивать и дальше. У вас будет достаточно времени, чтобы определить, нормально или ненормально она протекает.
Второй триместр, как правило, самый спокойный период беременности, хотя ближе к 24–26 неделям у некоторых женщин появляются проблемы со здоровьем: повышается давление, уровень сахара в крови и др. Плод достигает таких размеров, когда уже удается хорошо рассмотреть строение органов и их систем. До 20 недель беременности многие пороки развития плода, особенно незначительные, можно и не обнаружить. Чем больше срок беременности, тем легче диагностировать отклонения в развитии со стороны плода. Обычно после 24 недель можно точно определить пол ребенка.
В 28 недель плод вполне сформирован, поэтому 90 % детей, рожденных на таком сроке, выживают.
Третий триместр – это время подготовки женского организма к родам, а также наибольших нагрузок на него. Тем не менее большинство женщин никаких проблем не испытывают. От 90 до 97 % детей, рожденных в этот период, выживают без осложнений для здоровья. У некоторых женщин и даже врачей сложилось весьма ложное представление, что якобы семимесячные дети выживают лучше, чем восьмимесячные. Это абсолютно неверно. Чем старше плод, тем выше у него шанс выжить. Поэтому восьмимесячные дети выживают в 97 % случаев.
Об осложнениях беременности, которые возникают в разные триместры беременности, мы поговорим ниже.
Беременность не болезнь!
Отношение многих современных женщин к беременности поменялось не в лучшую сторону. Если в прошлом воспроизведение потомства воспринималось как определенный закономерный этап семейной жизни человека и для многих людей беременность была нормальным физиологическим (и природным) явлением в жизни зрелой женщины, с началом нового тысячелетия женщины столкнулись с серьезным негативным давлением общества и современных врачей. Это привело к тому, что кардинально поменялось восприятие беременности, как и эмоционально-психологический фон, в котором доминируют выраженный страх и паническое состояние. Слухи и мифы насаждаются в сознание женщин задолго до планирования беременности.
В акушерстве существует классическая база подхода к беременности – неизменные знания, фактически постулаты, которые были сформулированы десятки и сотни лет тому назад. Но таких «стабильных» утверждений не так уж много.
С прогрессом науки и медицины взгляды на процессы, проистекающие в женском организме при беременности, значительно поменялись. Многие постулаты перестали быть постулатами, а немало старых утверждений оказались ошибочными и даже вредными. Таким образом, ниша «классики» на фоне растущей ниши «современности» уменьшается с каждым годом. Точно так же как люди давно уже не пользуются мобильными телефонами 90-х годов или компьютерами 80-х годов, в современном акушерстве уже не существует многих понятий, которыми пользовались врачи прошлого.
И, казалось бы, при таком количестве знаний и опыта, при таких скоростных методах обмена информацией человечество наконец-то должно получать максимум правдивой и точной информации. Однако парадокс современной информационной эры состоит в том, что средствами массовой информации распространяются часто непроверенные, неточные сведения, а запугивание и обман стали привычным рычагом любой рекламы товаров и услуг. И сфера медицины, в которой начала доминировать коммерческая сторона дела, далеко не исключение.
Беременная женщина хочет не просто выносить беременность, но в итоге получить здорового ребенка. Однако страх за исход беременности парализует мышление многих женщин, и они готовы ввести в свой организм все, что только посоветует им врач (или другое доверенное лицо), пройти через любые процедуры, тесты, манипуляции, лишь бы родить вовремя. При этом будущие мамы чаще всего не задумываются над отрицательными последствиями подобных экспериментов.
Беременность – не болезнь, хотя сопровождается определенными нагрузками на женский организм, начиная от физических и заканчивая эмоциональными, поэтому не удивительно, что нормы, характерные для не беременных женщин, зачастую не могут быть нормами для беременных женщин. И как раз на непонимании и незнании этого отличия ставится немало ошибочных диагнозов и назначается ненужное лечение.
Важно понять, что с момента наступления беременности до рождения ребенка женский организм должен выполнить следующие функции:
• обеспечение нормального роста и развития плода необходимым количеством энергии и питательных веществ
• приспособление (адаптация) женского организма к физиологическим нагрузкам при беременности с помощью использования дополнительных источников энергии и дополнительных питательных веществ. При этом должно произойти изменение ряда обменных процессов для лучшей утилизации энергии и веществ.
Таким образом, все обменные и биохимические процессы при беременности направлены на обеспечение не только сохранности матери и плода, но и на нормальное функционирование обоих, а также на нормальный рост и развитие плода. Поэтому закономерно, что все без исключения органы и системы органов «подстраиваются» под беременность, а значит, многие показатели функционирования женского организма будут кардинально отличаться во время беременности от этих же показателей вне беременности.
Давайте пройдемся по основным системам органов, чтобы узнать, что происходит с женским организмом во время беременности.
Сердечно-сосудистая система
Сердечно-сосудистая система постепенно подстраивается под беременность одновременно в трех направлениях:
• увеличивается частота сердечных сокращений (на 120 %)
• увеличивается выброс сердцем крови (на 30–50 %)
• увеличивается объем крови (на 25–50 %).
Посмотрите на эти цифры и задумайтесь: при столь существенной разнице могут ли у беременной и небеременной женщины совпадать нормальные показатели физиологического состояния организма?
Чтобы компенсировать нагрузку на сердце, объем крови перераспределяется и концентрируется в области матки, почек, молочных желез, а также по всему кожному покрову. Кровяное давление при этом чаще всего понижается, особенно во втором триместре, так как мелкие сосуды – капилляры – расширяются (поэтому у многих беременных женщин наблюдается покраснение кожи и они легко потеют). С ростом матки нередко сдавливаются нижняя полая вена и другие вены малого таза, что может привести к понижению кровяного давления, появлению варикозного расширения вен, геморроя и отечности ног.
Поскольку количество перегоняемой сердцем крови увеличивается, при его выслушивании можно обнаружить шумы, что в большинстве случаев (97 %) не является признаком заболевания. Также с 12 недель наблюдается повышенная частота сердечных сокращений (ударов) – физиологическая тахикардия беременных. К 32 неделям частота возрастает на 120 % от базальной (средней) в начале беременности.
Чрезвычайно важно отличать физиологическую тахикардию беременных от патологической и не назначать опасные для здоровья матери и плода лекарства.
Свойства крови тоже значительно меняются. Из-за того что объем плазмы крови увеличивается быстрее (40–50 %), чем количество красных кровяных телец – эритроцитов (20 %), уровень гемоглобина понижается и возникает физиологическое малокровие (анемия) беременных.
Чем больше срок и чем ближе к родам, тем сильнее меняются свойства крови. В частности, увеличивается уровень ряда факторов свертывания крови. Содержание некоторых из них повышается на 20–200 % по сравнению с нормой для небеременных женщин! Как правило, это неопасно, но при наличии заболеваний глубоких венозных сосудов ног может начаться тромбообразование (образование сгустков крови). Поэтому очень важно своевременно назначить таким женщинам антикоагулянты – препараты, понижающие свертываемость крови и предотвращающие образование тромбов. Но самый высокий риск тромбообразования существует в первые 8 недель после родов.
Единственным антикоагулянтом, который разрешается принимать беременным женщинам, является гепарин и его аналоги. Все остальные лечебные препараты противопоказаны или нежелательны.
Читать бесплатно другие книги:
