9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин Березовская Елена
Важно разъяснить ложное объяснение потери беременности из-за действия антиспермальных антител – якобы аллергии на сперму мужчины. Коль зачатие произошло, это говорит о том, что у женщины нет никакой «аллергии» на мужскую сперму. К тому же антиспермальные антитела есть у всех без исключения женщин, ведущих половую жизнь. Они не имеют никакого отношения к потерям беременности.
Не имеют отношения к потерям беременности и антитела к ХГЧ, которые не определяют в современном акушерстве.
Инфекционные факторы. Считается, что в 2–5 % случаев причиной выкидышей, особенно повторных, служат различные инфекции репродуктивной системы и органов малого таза. Первичное инфицирование рядом вирусных заболеваний действительно может вызвать прерывание беременности. О мифах, касающихся инфекций, мы поговорим в отдельной главе.
Другие факторы. Приблизительно у 3 % женщин причину выкидыша установить не удается. К этой же категории относится прием некоторых лекарственных препаратов, наркотиков, алкоголя и др.
Угроза прерывания беременности – диагноз или выдумка?
Я упоминала о том, что в акушерстве существует диагноз «угрожающий аборт» (а не угроза!). Теме угрожающего аборта врачи посвятили ряд исследований в 40–60-х годах прошлого столетия, когда репродуктивная медицина практически не существовала. Основная цель изучения случаев угрожающего аборта состояла в профилактике потери беременности назначением прогестерона. Сотни статей были опубликованы в разных профессиональных журналах по всему миру. Но все серьезные клинические исследования показали неэффективность прогестерона в профилактике потери беременности на ранних сроках.
Три четверти женщин на гормональной поддержке прогестероном теряют беременности, но с задержкой почти в 20 дней после постановки диагноза угрожающего выкидыша по УЗИ, требуя при этом инструментального вмешательства для эвакуации мертвого плодного яйца (чистки) больше и чаще, чем женщины, не принимавшие прогестерон. Женщины без прогестерона в 67 % случаев теряли беременности обычно на 5-й день после диагностики угрожающего аборта и в большинстве случаев не требовали инструментального вмешательства. Назначение прогестерона не улучшало и не улучшает исход беременностей при угрозе ее прерывания, однако тормозит процесс эвакуации мертвого плодного яйца.
Исследования также показали, что место имплантации плодного яйца в потере беременности на ранних сроках роли не играло – уровни выкидышей были одинаковы и для низкого прикрепления плодного яйца, и для нормального – по задней стенке и по бокам матки или дну матки. Хотя женщины с низким прикреплением плодного яйца кровили чаще, уровень потерь беременности у них был одинаков с теми, кто кровил реже.
Что с точки зрения современного акушерства называется угрожающим абортом и когда ставится этот диагноз? Диагностические критерии, по которым делается вывод об угрозе потери беременности (до 20 недель) следующие:
• кровянистые выделения из влагалища
• наличие плодного мешка с живым эмбрионом (плодом), подтвержденным сердцебиением
• наличие закрытой шейки матки.
Ни тонус матки, ни определение кровотока в маточных артериях, ни наличие кровоизлияния в месте прикрепления плодного яйца (гематомы), ни боль внизу живота не являются диагностическими критериями для постановки диагноза угрожающего аборта.
Подтверждение беременности диагностическими методами – это прерогатива в постановке диагноза угрозы прерывания беременности.
Пресловутый «гипертонус»
Как кто-то верно подметил, «акушер-гинеколог – это человек, который ищет проблемы там, где остальные ищут счастье». На чем основывают свои диагнозы врачи, запугивающие женщин возможной потерей беременности? Они преимущественно опираются на четыре критерия (порознь или вместе): «гипертонус», обнаруженный при помощи УЗИ; боли внизу живота; гематома и кровянистые выделения.
Поговорим о «гипертонусе». На самом деле такого понятия в акушерстве нет (за исключением редких случаев гипертонуса матки в родах, в основном за счет злоупотреблением препаратами, сокращающими матку). Этот термин – порождение отсталых УЗИстов, основан на ошибочном понимании того, что они видят при проведении УЗИ органов малого таза.
Во-первых, матка является мышечным органом, поэтому мышцы должны быть в определенном тонусе, а не полностью расслабленными или, наоборот, сжатыми, сокращенными.
Во-вторых, повышенный тонус, или локальное сокращение мышц матки, не является гипертонусом. Это норма беременности! Говорить о гипертонусе матки или ее участков – значит демонстрировать незнание процессов сокращения матки.
В-третьих, сокращения матки, особенно интенсивные, когда речь идет о «гипертонусе», сопровождаются болью, к тому же очень сильной.
Повышенный тонус, или сократительность матки может быть как при беременности, так и вне беременности – главное, понимать причину и правильно видеть в этом норму или патологию.
Например, чем ближе к овуляции и месячным, тем чаще бывают сокращения матки (а женщинам нередко ночью снятся эротические сны), что является нормой. При воспалительных процессах органов малого таза матка может быть напряжена – в состоянии повышенного мышечного тонуса. Нервное напряжение и эмоциональный стресс, при котором в кровь выбрасывается большое количество активных биологических веществ (гормоны стресса), тоже может сопровождаться повышенной сократительностью матки.
С началом беременности матка входит в состояние повышенного тонуса по многим причинам.
С 11–12 недель беременности матка начинает сокращаться чаще, что является нормой. Такие сокращения называют сокращениями Брекстона-Хикса, (они названы так в честь английского врача, который в 1871 году первым описал сократительную деятельность матки беременной женщины). К концу беременности их часто называют ложными схватками.
Чем больше срок, тем больше сокращений. После 20 недель многие женщины могут ощущать эти сокращения в виде внезапной несильной кратковременной боли внизу живота, или в виде чувства затвердения, тяжести, которое проходит через несколько секунд («как будто матка сжалась»). Эти сокращения матки не являются подготовкой к родам, и фактически никакой особой подготовки матки к родам не существует вплоть до последних недель беременности. Это нормальная физиологическая активность матки в период беременности.
Чем больший срок беременности, тем матка чувствительней к поворотам плода, прикосновению рук или датчиков к передней стенке живота или шейке матки, стимуляции сосков. В таких случаях она отвечает сокращением, похожим на схватки. Опять же, важно помнить, что такие сокращения – норма, если они нерегулярные, спорадические.
Ошибки постановки «гипертонуса» при УЗИ
Большинство женщин узнает, что у них «гипертонус», только после прохождения УЗИ. «Гипертонус матки» – это всегда диагностическая ошибка, а не реальный диагноз.
При проведении УЗИ на ранних сроках необходимо помнить следующее:
1. Задняя стенка матки толще передней, так как кровоснабжение там лучше, поэтому чаще всего прикрепление эмбриона происходит по задней стенке. Эта анатомическая особенность ошибочно принимается за «гипертонус».
2. Принимая плодное яйцо, его ворсины, которые внедряются в стенку матки, участок матки, где происходит имплантация, воспаляется. Воспаление это не означает наличие инфекции. Под воспалением в медицине понимают процесс определенных биохимических реакций, приводящих к физическому проявлению на уровне биологических тканей. В участке прикрепления плодного яйца (плаценты) усиливается кровообращение, поэтому на УЗИ он может выглядеть отечным, что ошибочно принимается за «гипертонус».
3. Механический фактор – раздражение шейки матки датчиком УЗИ аппарата или же давление на переднюю стенку живота может спровоцировать сокращения матки, что опять же принимается за «гипертонус». Чем больший срок беременности, тем чаще матка сокращается, в том числе в определенных участках стенки (локально). Локальные сокращения матки не являются гипертонусом.
Утверждение, что гипертонус матки у беременных женщин прямиком ведет к выкидышу, является неточным и более того – неверным.
Боль внизу живота
Следующий признак угрозы прерывания беременности – болевые ощущения внизу живота. И здесь тоже имеется очень много нюансов. Боль субъективна; к тому же такие признаки, как учащенное сердцебиение, повышение кровяного давления, одышка появляются чаще при острой, сильной боли.
Однако реакции беременной женщины нередко оказываются преувеличенными, особенно если она ждет первого ребенка. Любое ощущение дискомфорта внизу живота воспринимается как угроза выкидыша, сам выкидыш или внематочная беременность. При этом женщина часто не задумывается над тем, регулярный ли у нее стул, отмечались ли такие ощущения до беременности, насколько тяжело их переносить.
Для матки и для всего женского организма беременность является совершенно новым состоянием, поэтому каждая женщина по-разному реагирует на развивающийся в матке эмбрион. Интенсивные потоки нервных импульсов, поступающие в поясничный отдел позвоночника, приводят к его перенапряжению, что, в свою очередь, вызывает неприятные ощущения внизу живота. Боль при этом бывает покалывающая, неусиливающаяся, мигрирующая (то там кольнет, то здесь). Иногда возможна ноющая боль внизу живота и в пояснице, чем-то похожая на боль перед менструацией или во время нее. Боль может ощущаться при движениях, наклонах, приседаниях.
Основная особенность нормальной боли: она не нарастает по силе и частоте, не является схваткоподобной, возникает нерегулярно, не сопровождается кровянистыми выделениями или их увеличением. Принимать обезболивающие препараты не нужно, потому что переносится такая боль довольно легко.
С 16–17 недели беременности могут появляться связочные боли (синдром круглых связок), чаще всего при смене положения тела. Со второй половины беременности многие женщины испытывают боль в позвоночнике, особенно в поясничном отделе, что связано со смещением центра тяжести.
Когда необходимо обратиться за помощью к врачу?
Если боль нарастает по интенсивности и частоте возникновения.
Если боль локализуется в одной точке (одном месте).
Если боль сопровождается кровянистыми выделениями.
Если боль сопровождается общей слабостью, ухудшением состояния женщины, появлением других симптомов (тошнота, рвота, головокружение и т. д.).
Если боль создает выраженный дискомфорт (женщина не может передвигаться, сидеть, лежать).
В таких случаях до посещения врача прием обезболивающих не желателен.
Повышающийся уровень прогестерона приводит к снижению моторики кишечника. Из-за этого, тем более на фоне несбалансированного питания, многие женщины начинают страдать запорами. Ухудшает ситуацию малоподвижность: зачастую женщины почти перестают двигаться и «прирастают» к кровати, едва узнав, что забеременели. В результате вздутие и тяжесть в кишечнике часто сопровождаются коликами внизу живота, что ошибочно принимается за угрозу выкидыша или внематочную беременность.
С первых же недель беременности необходимо урегулировать работу кишечника, поэтому желательны здоровое питания и регулярная физическая активность.
Гематомы
Еще один признак, который часто принимаю за угрозу потери беременности, – это гематома. Само слово «гематома» означает скопление крови. Внутриматочные гематомы – это скопление крови в основном между стенкой матки и плодными оболочками или плацентой.
При распространенном повсеместно использовании УЗИ гематомы можно наблюдать в от 3 до 40 % случаев беременности (данные так сильно разнятся из-за разницы в подходе к оценке признаков гематомы при проведении УЗИ), особенно в первом триместре, но основная проблема в оценке прогноза такой УЗИ-находки состоит в том, что четкой классификации гематом нет и зачастую УЗИ-специалисты интерпретируют гематомы неправильно. Чаще всего гематомы встречаются при лечении бесплодия (без ЭКО – 11 %, после ЭКО – 22 %).
Самой распространенной является субхорионическая гематома – скопление крови между стенкой матки и плолдовыми/плацентарными оболочками (более 80 % случаев). Реже встречаются ретроплацентарные гематомы (более 15 %), которые образуются между стенкой матки и плацентой. В 4 % случаев можно обнаружить интраамниотическую или преплацентарную гематому, когда кровь накапливается между плодными оболочками. Такой вид гематомы можно чаще обнаружить во втором и третьем триместре.
Наличие гематомы говорит о свершившемся уже факте кровотечения, и, если размеры этого образования увеличиваются, это говорит о том, что кровотечение продолжается. Только в 25 % случаев, а возможно, и реже, гематома может сопровождаться кровянистыми выделениями разной интенсивности.
В медицинской литературе чрезвычайно мало достоверной информации о влиянии гематомы на исход беременности. Эта информация противоречива, так как часто отсутствуют хорошо организованные клинические исследования.
Казалось бы: чем больше гематома, тем худший прогноз беременности. Но определить истинный размер гематомы с помощью УЗИ чрезвычайно трудно. Поэтому размеры гематомы обычно сравнивают с размерами плодного яйца. Большими считаются гематомы, если их размер составляет 50 % размеров плодного яйца или больше 50 процентов, средними – 20-50 % и маленькими – меньше 20 %. Маленькие гематомы рассасываются самостоятельно и обычно через 1–2 недели от них не остается ни следа.
Большие гематомы ухудшают исход беременности, но чаще всего они бывают при дефектном зачатии и являются признаком того, что имеется нарушение образования сосудов плаценты и прикрепления плодного яйца. Другими словами, не сами по себе гематомы опасны для прогресса беременности. Опасно то, что в некоторых случаях они сигнализируют, что есть какие-то нарушения со стороны матки или плодного яйца. Чаще всего на ранних сроках беременности появляются маленькие гематомы, а большие обычно в конце первого – начале второго триместров, и прогноз у таких гематом хуже. Большие гематомы, возникающие на более поздних сроках, фактически могут быть локальными отслоениями плаценты, поэтому ассоциируются с риском преждевременных родов.
Лечения гематом не существует. Постельный режим не помогает улучшить исход беременности. Хотя наличие гематомы может быть связано с возможной потерей беременности, достоверно неизвестно, в каких случаях произойдет потеря беременности, а также через какое время после появления гематомы это может случиться.
Если у вас обнаружили на УЗИ гематому, необходимо спокойно подождать 1–2 недели и повторить УЗИ.
Еще один признак спонтанного выкидыша – кровянистые выделения и кровотечение (о чем мы поговорим в следующей главе).
Кровянистыми выделениями сопровождается до 25 % беременностей. Это может быть позднее имплантационное кровотечение, ложная менструация, частичное отслоение плодного яйца и другие возможные проблемы. Важно помнить, что в преимущественном большинстве случаев беременность будет прогрессировать.
Давайте подведем некоторые итоги.
• До 80 % беременностей может теряться сразу после зачатия и на биохимическом уровне, то есть до задержки менструации, о чем большинство женщин даже не догадывается. Из уцелевших беременностей, подтвержденных диагностическими методами, 15–25 % прерывается в виде спонтанных выкидышей, причем 75 % из них – на сроке до 8 недель.
• Первая беременность прерывается чаще (до 50 %), чем последующие.
• Вернемся к 15–25 % прерванных диагностированных беременностей. До 80–90 % из них прерываются в результате наличия дефектного плодного яйца из-за генетически хромосомных аномалий. Так природа отбраковывает нежизнеспособное потомство.
Современные врачи, впрочем, как и врачи прошлого, не акцентируют внимание на спонтанных выкидышах (если только это не повторные потери беременности), позволяя природе самой разобраться с тем, какой эмбрион можно считать здоровым, а какой – нет, и заодно избавиться от таких погрешностей зачатия. Поэтому во многих странах медики чрезвычайно редко прибегают к искусственному удалению замершей беременности или вмешиваются в процесс начавшегося выкидыша.
Если беременность замерла в первом триместре, как правило плодное яйцо абортируется самостоятельно (в 60–70 %). Осложнения в виде сильных кровотечений и нарушений свертываемости крови встречаются крайне редко. Поспешное инструментальное удаление мертвого плодного яйца неоправданно. Только если беременность замерла на более поздних сроках, необходимо удалить плодное яйцо и плод.
Определение прогресса или регресса беременности
Как же все-таки понять, существует ли у вас опасность потери беременности? А если существует, то как ее предотвратить? Здесь на помощь могут прийти два метода диагностики – УЗИ и определение уровня ХГЧ. Но должна вас предупредить: при отсутствии болей и кровянистых выделений ни тот ни другой применять не следует.
Как обнаружить замершую беременность с помощью УЗИ? Существует несколько признаков, по которым можно предположить назревающее прерывание беременности:
• сердечный ритм эмбриона замедляется (меньше 85 ударов в минуту с 7 недель беременности)
• соотношение размеров плодного мешка и эмбриона не соответствует норме
• желточный мешок увеличен (больше 5–6 мм) и деформирован
• имеется кровоизлияние (гематома) в месте прикрепления плодного яйца. Чем больше кровоизлияние, тем ниже шансы на нормальный прогресс беременности.
Не всегда частичная отслойка плодного яйца сопровождается кровотечением и болевыми ощущениями внизу живота.
Если отслойка произошла по центру прикрепления плодного яйца, то в 50 % случаев такая беременность закончится гибелью эмбриона и прерыванием беременности.
Если отслойка произошла по краю хориона, то беременность прерывается в 7 % случаев. Отслойка по центру чаще всего протекает без признаков кровотечения, в то время как краевая отслойка сопровождается кровянистыми выделениями.
Однако делать поспешные выводы только после одного УЗИ нельзя – через три-семь дней нужно пройти повторное обследование.
Другой важный диагностический метод – определение уровня ХГЧ в сыворотке крови. Но надо оценить не один образец, а динамику этого показателя. Я упоминала, что при нормальной беременности уровень ХГЧ повышается приблизительно в два раза каждые два дня. Даже увеличение в 1,4 раза – хороший прогностический признак.
В течение недели каждый второй день (итого, три-четыре образца крови за неделю) определяют уровень ХГЧ в сыворотке крови. Однако чувствительность этого метода низкая. Определение гиперглюколизованного ХГЧ-Г (hCG-H) в моче беременной женщины для прогноза беременности при угрожающем аборте пока что повсеместного практического применения не имеет.
Если наблюдается равновесие (плато), то есть рост уровня ХГЧ не происходит, или идет понижение уровня ХГЧ, это говорит о том, что беременность замирает или по определенным причинам уже замерла, и никакая «сохраняющая» терапия здесь не поможет.
Если же рост уровня ХГЧ в норме, то это признак нормального развития беременности, и, естественно, о какой-то «сохраняющей» терапии здесь говорить неуместно.
Клинические исследования за последние 10–15 лет показали, что определение уровня ХГЧ в динамике может быть диагностическим (но не прогностическим) методом выявления замершей (замирающей) и внематочной беременности.
Что предпринять при болях и кровотечении?
Что должна предпринять женщина при появлении кровянистых выделений и/или болей внизу живота?
Если интенсивность выделений и болей не нарастает, надо просто прилечь и отдохнуть несколько часов. Если количество выделений увеличивается, а боль усиливается, желательно обратиться непосредственно в больницу.
Пока вы лежите, кровянистые выделения накапливаются во влагалище, но едва начинаете двигаться, они усиливаются – естественный процесс, подчиняющийся закону гравитации (все физические тела «падают» вниз). Обычно такие выделения темно-коричневого цвета. Паниковать в подобных случаях не нужно – лучше внимательно следите за количеством и качеством выделений. При появлении алой (свежей) крови желательно сразу же направиться в стационар.
Важно ограничить физические нагрузки, половую жизнь, пройти УЗИ повторно через несколько дней или неделю. В случае возникновения кровотечения или острой боли женщина должна вызвать карету «скорой помощи» и быть госпитализирована. Если у женщины есть факторы риска, которые могут спровоцировать прерывание беременности (ряд заболеваний, курение, алкоголь), необходимо устранить влияние этих факторов.
Практика и многолетние клинические исследования показали, что постельный режим, а тем более в стационарных условиях, с целью сохранения беременности на ранних сроках, прогноз беременности не улучшает. Другое дело, что немало женщин стало «стационарно-зависимыми», потому что многолетнее неправильное, ненаучное, нерациональное ведение беременностей научило их быть зависимыми от гормонов, кроватей, капельниц.
Пока есть сердцебиение у эмбриона, прерывание беременности на очень ранних сроках не рекомендовано.
Замершая беременность
Огромное количество беременностей на ранних сроках прерывается без болей и кровянистых выделений. О замершей беременности говорят тогда, когда на УЗИ обнаружено плодное яйцо, эмбрион в котором мертв. Так как хорион присутствует и выработка ХГЧ все же наблюдается, хотя уровни его не растут, многие женщины могут продолжать жаловаться на тошноту и рвоту, слабость и другие неприятные симптомы, сопровождающие беременность.
В природе прерывание беременностей на ранних сроках происходит обычно следующим путем: неудачная имплантация, которая приводит к отслойке плодного яйца и его самоудалению из полости матки. Гибель эмбриона при этом может быть до, одновременно или после отслойки хориона. Четкого разграничения с абортом (прерыванием беременности) и замершей беременностью не существует, потому что в преимущественном большинстве случаев мертвое плодное яйцо отторгается и удаляется из матки по типу самопроизвольного аборта, не обязательно с наличием кровотечения или кровянистой мазни. Но при обнаружении нежизнеспособного эмбриона в прикрепленном к стенке матки плодном яйце врачи обычно говорят не о спутанном выкидыше, а о замершей беременности.
УЗИ признаки замершей беременности следующие:
• отсутствие желточного мешка при размерах плодного яйца в 13 мм
• отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца в 18 мм
• отсутствие сердечной активности у эмбриона размерами 5 мм и более.
Современное акушерство не рекомендует поспешное инструментальное удаление мертвого плодного яйца (выскабливание), а отдает предпочтение наблюдению за состоянием женщины. Обычно ей предлагают прийти на повторное УЗИ через неделю. Также врачи следят за уровнем ХГЧ в крови и/или моче женщины.
Как долго следует ожидать самостоятельного удаления плодного яйца перед тем, как прибегнуть к применению инструментального или медикаментозного вмешательства? Ответ на этот вопрос будет индивидуальным и зависит от срока беременности и общего состояния женщины. Чем меньше срок беременности, тем меньше вмешательство врачей. При появлении кровотечения и болей следят, в первую очередь, за общим состоянием женщины, и в преимущественном большинстве случаев женщина в помощи не нуждается – плодное яйцо абортируется и выходит вместе с кровянистыми выделениями или без них из матки. Контрольное УЗИ может подтвердить этот процесс.
На больших сроках процесс выжидания не превышает 2 недель (очень редко 3 недель). Все чаще для удаления мертвого плодного яйца используют препараты простагландинов (медикаментозный аборт).
Часто ли повторяются спонтанные выкидыши после первой потери беременности?
Если причина выкидыша установлена и приняты соответствующие меры, то вероятность благополучного вынашивания следующей беременности достигает 90 %. Подчеркну: не нужно искать причину выкидыша в абортированном материале. Речь идет прежде всего о факторах, влияние которых можно предотвратить или устранить (заболевания или вредные привычки матери, плохие условия работы или проживания и т. д.). Если причина спонтанного выкидыша неизвестна (особенно повторных выкидышей), то шанс выносить последующую беременность составляет до 80 %.
После двух спонтанных выкидышей третья беременность может завершиться рождением ребенка в 70–77 % случаев. Только 5 % женщин имеет два спонтанных выкидыша. Как видите, показатели не настолько плохие, чтобы смотреть в будущее со страхом.
Женщина может начать планирование беременности с новым циклом после завершения беременности и восстановления менструации. Прием гормональных контрацептивов не нужен, если сама женщина не заинтересована в контрацепции.
Повторные спонтанные выкидыши
Ситуация с повторными спонтанными выкидышами кардинально отличается от первой потери беременности, и к решению этой проблемы требуется иной подход. Здесь простым назначением прогестерона не обойтись.
К счастью, повторные спонтанные выкидыши встречаются только у 1 % беременных женщин, так что не спешите зачислять себя в эту категорию.
Под повторными потерями беременности (это более современный термин, чем «повторные спонтанные выкидыши») понимают три или больше непроизвольных спонтанных выкидыша при сроке беременности до 20 недель или при весе плода меньше 500 г. Если у женщины было три спонтанных выкидыша, то шанс потерять следующую беременность составляет 30–45 %. Если же четвертая беременность закончилась рождением живого ребенка (что бывает в 55–60 % случаев), то шанс успешно выносить и родить еще одного ребенка повышается до 70 %. То есть существует прямая зависимость между успешным завершением беременности и возможностью благополучно выносить последующие беременности.
С практической точки зрения в отношении определения причин спонтанных потерь беременности и назначения эффективного лечения важна категоризация этих потерь в зависимости от срока беременности:
• спонтанные повторные потери (до 6 недель беременности) встречаются чаще всего, но также причины таких потерь в большинстве случаев неизвестны, а лечения не существует
• спонтанные повторные потери беременности с 7–8 недель до 13–14 недель беременности нередко связаны с заболеваниями матери, которые во многих случаях можно лечить (антифосфолипидный синдром, заболевания щитовидной железы), реже с генетическими и хромосомными поломками на уровне плода
• спонтанные повторные потери беременности с 14 до 20–22 недель беременности – часто шеечный фактор играет важную роль в потере таких беременностей, реже – гемолитическая болезнь плода и ряд других причин.
В большинстве публикаций на тему повторных спонтанных выкидышей такое разделение случаев на группы не проводится, но индивидуальный подбор лечения с учетом особенностей потерь на разных сроках беременности кардинально улучшает прогноз будущих беременностей.
Особенности повторных спонтанных выкидышей на ранних сроках
Большинство случаев повторных потерь беременностей диагностировать не удается, потому что в 50–70 % случаев они возникают до задержки менструального цикла и связаны с дефектами плодного яйца, а следовательно, дефектами имплантации. Порой женщина жалуется на бесплодие, не подозревая, что оплодотворение у нее проходит регулярно, но по каким-то причинам не проходит имплантация оплодотворенного яйца. У многих женщин при этом могут быть задержки менструаций несколько дней, и врачи ставят им всевозможные диагнозы, связанные с нарушением менструального цикла, хотя нарушений как таковых нет. И только у 12 % таких женщин наличие беременности подтверждено положительным тестом на беременность. Таким образом, большинство случаев повторных потерь беременности остается не диагностированными.
Но не следует спекулировать тем, что любая задержка менструального цикла является потерянной беременностью, иначе каждая женщина, у которой хотя бы раз в жизни была задержка менструации, может пожаловаться на прерванную беременность, что совершенно неправильно. Подход в решении вопроса повторных спонтанных выкидышей должен быть только в случаях диагностированных беременностей, и не иначе. Важно понимать, что диагноз беременности по положительному коммерческому тесту на беременность, часто проведенному до задержки месячных или при 2–3 днях задержки, будет считаться недостоверным диагнозом, поэтому правильнее диагностировать беременность по определению уровня ХГЧ в крови.
Причины спонтанных выкидышей
Причины повторных потерь беременностей во многом зависят от срока беременности. На очень ранних сроках беременности проблема связана чаще всего с дефектами плодного яйца, которые могут быть хромосомного или генетического характера.
Причины со стороны матери – это те состояния и заболевания, которые можно лечить, а значит, повысить шанс зачатия и вынашивания ребенка:
• анатомические дефекты матки и шейки матки
• эндокринные заболевания (чаще всего заболевания щитовидной железы)
• заболевания крови
• аутоиммунные заболевания
• хронические инфекционные процессы
• генетические дефекты
• низкий вес
• ожирение
• хронический эмоциональный стресс
• большие физические нагрузки.
Некоторые особенности окружающей среды тоже могут быть причастны к повторным потерям беременности (например, вибрационные шумы, интенсивные электромагнитные поля и др.).
О роли инфекционных возбудителей в возникновении выкидышей ходит немало нелепых и необоснованных слухов. Опасность для успешного оплодотворения и развития беременности представляет первичное заражение (первый раз, впервые в жизни женщины), особенно когда вовлечены органы репродуктивной системы. Возбудитель может быть разный – начиная от вирусов и заканчивая простейшими. Губительное воздействие на плод способны оказать все микроорганизмы, попавшие в кровяное русло матки и плаценты. Но первичная инфекция – кратковременный эпизод в жизни женщины, который не может вызывать повторные потери беременности.
На эту тему было проведено много исследований по всему миру. И результаты получены весьма утешительные:
• обострения токсоплазмоза (как и хроническое носительство токсоплазмы) не связаны со спонтанными выкидышами первого триместра. Однако при первичном заражении может наблюдаться раннее прерывание беременности
• листерия (возбудитель листериоза) способна вызвать спонтанные выкидыши только у крупного рогатого скота. У людей изредка происходят потери беременности во втором и третьем триместрах
• уреаплазма может приводить к спонтанным выкидышам у животных. Данные же о том, что она является причиной повторных выкидышей у людей, не подтверждаются
• о вреде цитомегаловируса говорят многие, но взаимосвязи между вирусоносительством и повторными потерями беременности не найдено, тем более что ЦМВ поражено 90–100 % взрослого населения по всему миру
• герпес-вирусная инфекция не является причиной повторных выкидышей
• вирус Эпштейна-Барра не приводит к выкидышам, в том числе повторным.
Выясняя причины повторных потерь беременности, врачи должны уделять больше внимания совершенно другим факторам и не спешить с назначением противовирусных и антимикробных препаратов.
Диагностика повторных потерь беременности является сложной и нередко длительной и требует от врача подготовки в вопросах бесплодия и репродуктивной медицины. Часто требуется консультирование других специалистов (эндокринолога, гематолога, генетика). Точное определение причины повторных спонтанных выкидышей позволит подобрать правильное лечение или же предпринять меры по устранению факторов, провоцирующих потери беременности.
Мы с вами не будем концентрироваться на потерях беременностей, поскольку ваша цель – выносить ребенка до срока и родить здорового малыша.
Прогестероновая недостаточность
Злоупотребление препаратами прогестерона в ряде стран основано на совершенно ложных утверждениях, что (1) чуть ли не у всех женщин, особенно потерявших первую беременность, или с длительными/нерегулярными менструальными циклами имеется недостаточность второй (лютеиновой или прогестероновой) фазы; (2) назначение прогестерона помогает «сохранить» беременность и предотвратить спонтанное прерывание беременности.
Мною было уже упомянуто, что определение уровня прогестерона ни до беременности, ни при беременности не имеет практического и прогностического значения.
Недостаточность прогестероновой фазы – чрезвычайно редкий диагноз, и он не признается многими прогрессивными врачами. Такое отношение врачей объясняется тем, что, если первая фаза менструального цикла (о фазах цикла читайте выше) проходит естественным путем и заканчивается овуляцией, то маловероятно, что вторая фаза будет протекать с нарушениями. Ведь вторая фаза значительно зависит от качества первой фазы. О недостаточности лютеиновой фазы или желтого тела чаще всего говорят в контексте яичниковой недостаточности, первичной или вторичной, когда менструальные циклы и созревание половых клеток нарушено.
Особенность функционирования желтого тела беременности состоит в том, что при нормальной имплантации, которая возможна при наличии здорового плодного яйца, оно вырабатывает достаточное количество прогестерона до тех пор, пока будущая плацента не возьмет на себя эту роль и повышающийся значительно уровень ХГЧ не заблокирует работу желтого тела. Если плодное яйцо дефектное, имплантация нарушается, уровень ХГЧ растет плохо – желтое тело перестает функционировать.
Частота лютеиновой недостаточности среди женщин репродуктивного возраста неизвестна, но по некоторым данным предполагается, что она обнаруживается у 1–8 % женщин. Основной механизм развития этого состояния состоит в дисбалансе между гормонами гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролактина и других) и яичниковой функцией, а также в нарушении процесса формирования желтого тела, нередко из-за генетической поломки.
Современный взгляд на прогестероновую недостаточность
В преимущественном большинстве случаев недостаточность лютеиновой фазы является закономерным проявлением нарушения процесса овуляции и недостаточности первой фазы. Менструальные циклы при этом чаще всего длительные (более 35–40 дней). Ановуляторные циклы не имеют фазности, поэтому диагноз недостаточности лютеиновой фазы в таких случаях не ставится.
У женщин с низким весом (худых) первая фаза удлиненная, обычно больше 35–40 дней, что является физиологической реакцией на низкий вес тела и нехватку жировой ткани, участвующей в усвоении и обмене половых гормонов. У таких женщин уровень кислородного и энергетического голодания тканей, в том числе яичников, выше по сравнению с женщинами нормального веса, и созревание яйцеклеток может быть нарушено.
Недостаточность лютеиновой фазы при нормальном уровне эстрогенов проявляется укорочением второй фазы цикла, а не ее удлинением. В норме продолжительность лютеиновой фазы составляет 12–16 дней (в среднем 14 дней). При недостаточности лютеиновой фазы ее продолжительность составляет от 3 до 10 дней (в среднем 9 дней).
Хотя нормальный уровень прогестерона важен для развития беременности, чаще всего прерывание беременности происходит не из-за нехватки прогестерона, а по следующим причинам: дефектное зачатие (дефектное плодное яйцо), поздняя имплантация (тоже нередко из-за дефекта плодного яйца).
Недостаточность лютеиновой фазы, когда уровень прогестерона ниже нормальных показателей, наблюдается как физиологическая реакция самозащиты, препятствующая процессам размножения (а поэтому и имплантации возможного продукта зачатия) при следующих состояниях женщины: голодание, анорексия, булимия, расстройства питания, быстрая потеря веса, интенсивные занятия спортом и большие физические нагрузки, стресс, ожирение, старение (старший возраст), в послеродовом периоде. Периодически недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться в нормальных менструальных циклах.
Недостаточность лютеиновой фазы наблюдается как вторичный признак при следующих заболеваниях: синдром поликистозных яичников, эндометриоз, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, после стимуляции и индукции овуляции, при ряде нарушений обменных процессов. Однако в большинстве случаев дополнительный прием прогестерона при этих заболеваниях не улучшает исход беременности.
Лютеиновая недостаточность может проявляться укорочением второй фазы, кровомазаньем перед менструацией, повторными спонтанными выкидышами, бесплодием. Важно понимать, что как самостоятельный диагноз недостаточность прогестерона встречается чрезвычайно редко. В постановке диагноза необходимо подтвердить или исключить все вышеперечисленные состояния, которые могут быть причастны к появлению недостаточности желтого тела.
Измерение базальной температуры тела для постановки диагноза лютеиновой недостаточности считается устаревшим, неточным и недостоверным методом, поэтому в современном акушерстве не используется. Наличие спонтанных выкидышей в прошлом не является критерием для постановки этого диагноза, но учитывается как важный дополнительный фактор.
Нормальные уровни прогестерона
Важно понимать, что пик уровня прогестерона в крови достигается приблизительно на 6–8 день после овуляции, когда в полости матки появляется плодное яйцо, и в этом проявляется удивительная рациональность женской природы. Это приблизительно 20–22 день цикла при 28-дневном цикле. При более длительных циклах пик прогестерона будет наблюдаться позже. Определение уровня прогестерона на 21 день цикла у женщин с циклами в 35–42 дня является диагностической ошибкой. Лютеиновая недостаточность сопровождается короткими циклами (меньше 21 дня).
Прогестерон у небеременных женщин вырабатывается в пульсирующем режиме, отражая пульсирующую выработку ЛГ. Его уровень колеблется каждые 90 минут и может увеличиться в 8 раз по сравнению с минимальным уровнем. Поэтому одноразовое определение прогестерона не отражает истинную картину уровня прогестерона.
Если процесс выработки прогестерона у небеременных женщин изучен детально, то о процессе выработки прогестерона у беременных женщин известно мало. Не существует также стандартных характеристик для определения функции желтого тела у женщин, страдающих бесплодием и невынашиванием, и наоборот, не страдающих бесплодием.
Как показывают исследования, у женщин с нормальной репродуктивной функцией имеются большие колебания в выработке прогестерона от цикла к циклу, и концентрация в сыворотке крови в разные циклы бывает совершенно разной. Поэтому случайное единичное измерение уровня прогестерона в одном менструальном цикле не является достаточным показателем уровня прогестерона и не имеет практического значения.
На сегодняшний момент не существует практических стандартов (репродуктивных, физиологических, лабораторных) для постановки такого диагноза.
Отсутствие данных о норме и отклонениях от нормы уровня прогестерона фертильной группы женщин и беременных женщин на ранних сроках, как и отсутствие таких данных в отношении бесплодных женщин, и наоборот, наличие огромного количества различий в уровнях прогестерона у женщин репродуктивного возраста, в том числе и беременных женщин, привело современных врачей к мысли, что желтое тело и прогестерон не являются первичными факторами, определяющими прогноз беременности. И клинические исследования по использованию прогестерона после ЭКО подтвердили эти предположения.
Достоверных данных о том, что препараты прогестерона улучшают исход беременности при повторных спонтанных выкидышах, не хватает. Прогестерон может назначаться ограниченному числу таких женщин, но до сих пор нет устоявшихся стандартов, какой вид прогестерона выбрать, в какой дозе, каким путем вводить, как долго проводить лечение.
Пустое плодное яйцо и ложная беременность
Изобретение УЗИ позволило диагностировать беременность на ранних сроках. И одной из самых частых находок на ранних сроках беременности является пустое плодное яйцо.
Как я упоминала раньше, большинство беременностей прерывается на ранних сроках, зачастую еще на биохимической стадии. И причина этого – дефект зачатия. Но не стоит думать, что речь всегда идет об эмбрионе с пороками развития, который природа решила выбросить из матки. Первые этапы деления оплодотворенной яйцеклетки не связаны с наличием эмбриона, а представляют собой всего лишь обычное деление клеток. Часть этих клеток потом образует плод, а часть – другие важные компоненты плодного яйца, в том числе хорион и трофобласт, из котороых сформируется плацента (плацента – это не производное матери, а производное ребенка).
Если первое и последующие деления клеток прошли неправильно, то набор хромосом в клетках может быть не таким, каким должен быть в норме. Чаще возникают повторения хромосом (трисомии), реже – их нехватка, а иногда в клетках оказывается разный набор хромосом, что называется мозаицизмом. В результате эмбрион из дефектного материала не развивается, но другие клетки продолжают делиться, создавая остальные части плодного яйца, включая хорион. Такое плодное яйцо способно имплантироваться в стенку матки, но в большинстве случаев удаляется ею до имплантации.
Изредка внутри плодного яйца может быть эмбрион, который погиб на ранних сроках беременности и настолько уменьшился в размерах, что его трудно заметить на УЗИ. Такую беременность называют анэмбрионической (без эмбриона).
Проблема в том, что хорион пустого плодного яйца вырабатывает ХГЧ, как и при любой беременности, поэтому тесты на беременность будут положительные. Конечно, матка старается выбросить дефектное плодное яйцо, что может проявляться кровомазаньем. До 40 % всех замерших беременностей на ранних сроках являются анэмбрионическими.
Заключение УЗИ, которое проводят на ранних сроках беременности, может быть ошибочным, ведь чем раньше оно сделано, тем меньше шансов увидеть эмбрион. Чтобы подтвердить наличие пустого плодного яйца, требуется повторить УЗИ через 7–10 дней.
Как правило, беременность прерывается самостоятельно отслойкой и гибелью плодного яйца на сроке до 8 недель. Инструментальное удаление плодного яйца проводится в крайне редких случаях.
Предотвратить образование пустого плодного яйца невозможно. Но делать из этого трагедию тоже не нужно – необходимо радоваться, что ненормальная беременность прервалась, и чем раньше, тем лучше: меньше осложнений для организма матери.
Важно понять, что пустое плодное яйцо в преимущественном большинстве случаев – случайное спорадическое явление, не требующее дальнейшего обследования женщины. При повторении случаев пустого плодного яйца более трех раз требуется обследование женщины и генетическая консультация супругов.
Ложная беременность
Состояние, которое порой путают с пустым плодным яйцом, – ложная беременность. При этом женщина может испытывать все симптомы беременности, однако беременность отсутствует, то есть отсутствует плодное яйцо.
Предполагается, что английская королева Мэри I, которую называли также Кровавой Мэри, страдала случаями ложной беременности. У животных подобное состояние не редкость, тогда как у людей отмечаются лишь единичные случаи. Зачастую данная проблема имеет психологическое происхождение: она возникает у мнительных женщин, отчаянно мечтающих забеременеть. Такие женщины ищут у себя признаки беременности чуть ли не круглосуточно, и фактически самовнушение приводит к тому, что эти признаки действительно появляются. Наш мозг принимает не только внешние сигналы, но и внутренние в виде мыслей, и его можно запрограммировать как на хороший исход, так и на плохой (поэтому, кстати, негативное мышление может спровоцировать выкидыш).
Ложная беременность – результат внутреннего психоэмоционального конфликта.
При ложной беременности менструации прекращаются, грудь «наливается» и увеличивается в размерах, появляются утренняя тошнота и рвота, живот тоже может увеличиваться, а некоторые женщины утверждают, что ощущают движения плода. У 1 % женщин могут быть даже псевдороды (ложные роды). Ребенок, понятное дело, не рождается.
Диагностируют ложную беременность с помощью УЗИ и определения уровня ХГЧ в крови. При этом в матке будет отсутствовать плодное яйцо, а уровень ХГЧ не будет превышать норму, допустимую для небеременных женщин.
Глава 9. Кровотечения во время беременности
Говоря о кровотечениях во время беременности, необходимо четко различать их по сроку беременности, количеству, динамике проявления, интенсивности, окраске, потому что причины у таких кровотечений могут быть разные и не всегда кровотечение служит признаком осложнения беременности.
Кровянистые выделения и кровотечения первого триместра встречаются у 25–30 % беременных женщин и могут быть проявлением как нормы, так и патологии.
Кровотечения первого триместра могут быть безболезненными и являться признаками следующих состояний:
• нормальная беременность
• частичная отслойка плодного яйца
• полная отслойка плодного яйца (спонтанный выкидыш)
• внематочная беременность
• трофобластическая болезнь
• пустое плодное яйцо
• наследственные заболевания крови, сопровождающиеся кровотечением.
О выкидышах и пустом плодном яйце я упоминала в предыдущей главе, а в этой мы рассмотрим другие осложнения беременности, которые могут сопровождаться кровотечениями.
Причинами кровянистых выделений на ранних сроках беременности могут быть травма наружных половых органов, влагалища, шейки матки, в том числе истинная эрозия и эктопия шейки матки, полип канала шейки матки (при беременности появляются у многих женщин). Наличие фиброматозных узлов, низкое прикрепление плодного яйца (у внутреннего зева шейки матки), сильные физические и эмоциональные нагрузки, выраженная рвота беременных и неукротимая рвота беременных тоже могут сопровождаться появлением кровянистых выделений. Хламидийная инфекция и ряд других могут сопровождаться кровянистой мазней.
С ростом и формированием плаценты кровотечения бывают из-за неправильного ее прикрепления (о предлежании плаценты читайте дальше) или, наоборот, отслойки, но такие случаи встречаются чаще со второй половины беременности.
Таким образом, причины кровотечений в первой и во второй половинах беременности различаются, поэтому и к диагностике, и к лечению требуются разные подходы.
Что современное акушерство знает о кровотечениях на ранних сроках беременности?
• Больше половины случаев кровотечения наблюдается между 27 и 31-й днем менструального цикла, что принимается женщинами за нормальную менструацию, ложную менструацию, кровотечение имплантации:
• большинство замерших беременностей и спонтанных потерь беременностей не сопровождается кровотечением
• у женщин с обильными менструальными выделениями шанс потери беременности на ранних сроках ниже по сравнению с женщинами, у которых менструации нормальные или скудные. У таких женщин не велик и риск возникновения кровотечения
• наличие нерегулярных менструальных циклов не влияет на появление кровотечения во время беременности
• женщины с первой беременностью кровят реже, чем женщины с повторными беременностями
Читать бесплатно другие книги:
